Excmo. Ayto.

de Martos

ANEXO V.
Autorizacin para someterse al examen y pruebas mdicas
Apellidos y nombre ..........................................................................................................................
DNI : .................................................................
Fecha de nacimiento: ............................................... Edad: ....................
Autorizo por la presente al equipo del reconocimiento mdico del proceso selectivo para la cobertura de 11
plazas de Bombero-Conductor del Excmo. Ayuntamiento para la prestacin del Servicio de Prevencin y
Extincin de Incendios y Salvamento de Martos, a que me efecten la exploraciones y exmenes mdicos
necesarios, as como las extraccin y analtica de sangre y analtica de orina de los parmetros que a
continuacin se determinan, y de cualquier otro que a juicio del responsable mdico sean precisos a efectos de
comprobar mi aptitud fsica para el desempeo de las funciones de las plazas convocadas:
Anlisis de sangre:
Hemograma completo, frmula leucocitaria, glucosa, colesterol total. HDL colesterol, triglicridos, urea,
creatinina, cido rico, bilirrubina total. GOT (AST), GPT (ALT), gamma glutamil transpeptidasa (CGT),
fosfatasa alcalina, hierro.
En caso de dar elevada la tasa de transaminasas, se efectuar la determinacin del anti Hbc y del Ag. Hbs.
Anlisis de orina: Densidad, pH, anormales.
Sedimento: Anlisis citolgico.
Deteccin de drogas opiceos, cannabis, metabolitos de cocana. Sustancias estimulantes prohibidas por el
Consejo Superior de Deportes.

Al mismo tiempo declaro que me estoy administrando la siguiente medicacin (indicar el nombre comercial de
los medicamentos o indicar la composicin en caso de no recordarlo):

Y para que as conste, firmo el presente en .................................... a .............. de ................... de 2015

Firmado:............................................................

AYUNTAMIENTO DE MARTOS * Plaza de la Constitucin, 1 * Tel. 953 70 40 05 * 23600 - MARTOS * JAEN