BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal April 2016 telah dipresentasikan portofolio oleh :
Nama Peserta

: dr. Desy Ayu Permitasari

Dengan Judul/Topik :Anemia Sedang Hipokromik Mikrositer dan Gastritis

Nama Pendamping

: dr. Dian Aviyanti, M.Kes

Nama Wahana

: RS Roemani Muhammadiyah Semarang

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Peserta Presentasi

dr. Bima Valentino
dr. D Nina S
dr. Amelia M
dr. Desy Ayu
dr. Amira A
dr. Marisa R

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(dr. Dian Aviyanti, M.Kes)

Borang Portofolio
1

Anemia Sedang Hipokromik Mikrositer dan Gastritis

No. ID dan Nama Peserta : dr. Desy Ayu Permitasari
No. ID dan Nama Wahana : RS Muhammadiyah Roemani, Kota Semarang
Topik :Anemia Sedang Hipokromik Mikrositer dan Gastritis
Tanggal (kasus) :2 Februari 2016
Nama pasien :Nn. W
No. RM :403843
Tanggal presentasi :5 April 2016
Nama pendamping : dr. Dian Aviyanti, M.Kes
Tempat presentasi : RS Muhammadiyah Roemani, Kota Semarang
Objektif presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegara
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Neonatus
Deskripsi:

Manajemen
Bayi

Anak

Masalah
Remaja

Istimewa
Dewasa

Lansia

Bumil

Seorang perempuan 19 tahun dibawa ke IGD RS Muhammadiyah Roemani pukul

15.00 WIB dengan keluhan seluruh tubuhnya lemas. Lemas mengganggu aktivitas seharihari. Lemas dirasakan terus-menerus dan semakin memberat, memberat terutama 1 minggu
ini. Nyeri ulu hati (+), pusing (+), mata berkunang-kunang (+), mual (+). Tidak ada mimisan,
gusi berdarah, bintik merah di kulit, badan lebam, pandangan mata kabur, demam, pingsan,
keringat dingin, muntah, berat badan menurun, nyeri tulang, BAB hitam, BAK berwarna
merah.Menstruasi jumlah cukup, lama menstruasi 5 hari.
Pasien memiliki riwayat kurang darah, 1 minggu yang lalu periksa ke RS
Telogorejo dikatakan anemia dengan Hb 7,4 dan diberi tablet penambah darah SF. 5 tahun
yang lalu pasien pernah transfusi darah karena Hb 5. Pasien tidak rutin kontrol dan minum
obat.
Tujuan:

Menganalisis etiologi timbulnya manifestasi keluhan penderita.

Menentukan diagnosis yang tepat sehingga mendapatkan penanganan yang tepat pula.

Menentukan faktor yang memperparah kesakitan.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka
Riset
Cara membahas Diskusi
Presentasi dan diskusi
Data pasien:
Nama: Nn. W
Nama klinik:
Telp: Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / gambaran klinis :

Kasus
Email

Audit
Pos

Nomor Registrasi: 403843

Terdaftar sejak: Mei 2015

3 minggu ini seluruh tubuh lemas. Lemas mengganggu aktivitas sehari-hari. Lemas
dirasakan terus-menerus dan semakin memberat, memberat terutama 1 minggu ini. Nyeri
ulu hati (+), pusing (+), mata berkunang-kunang (+), mual (+). Tidak ada mimisan, gusi
2

berdarah, bintik merah di kulit, badan lebam, pandangan mata kabur, demam, pingsan,
keringat dingin, muntah, berat badan menurun, nyeri tulang, BAB hitam, BAK berwarna
merah. Menstruasi jumlah cukup, lama menstruasi 5 hari.Kemudian pasien dibawa ke IGD
RS Roemani Semarang.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah berobat ke RS Telogorejo 1 minggu SMRS dikatakan anemia dengan Hb 7,4
dan diberi tablet penambah darah SF.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat transfusi darah 5 tahun yang lalu karena anemia, dengan Hb 5. Pasien tidak
rutin kontrol dan minum obat.
b. Riwayatgusi berdarah disangkal
c. Riwayat mimisandisangkal
d. Riwayat BAB hitam disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
a. Riwayat transfusi darah berulang pada keluarga disangkal
b. Riwayatkeluarga sakit kelainan darah disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien merupakan seorang mahasiswa. Biaya pengobatan
ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.
6. Pemeriksaan Fisik
Status present
Keadaan umum

: tampak lemah, terlihat pucat

Kesadaran

: GCS E4M6V5

Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
HR

: 92 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

Pernafasan

: 23x/menit

SpO2

:98%

Suhu

: 36,5 C (per axiler)

Status Generalisata
Kulit

:pucat (+), sianosis(-), ikterus(-), petekie(-), ekimosis(-), purpura (-),

Kepala

:Mesosefal, turgor dahi cukup

Mata

:Konjungtivapalpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), Conjungtiva

suffusion (-/-)

Hidung

:Bentuk normal, epistaksis (-/-), discharge (-)

Leher

:Simetris, pergerakan bebas, pembesaran kelenjar limfe (-), JVP tidak

3

meningkat
Mulut

: mukosapucat (+),sianosis (-), bibir pecah-pecah (+), lidahkotor (-),

hipertrofi ginggiva (-), perdarahangusi (-),atrofi papil lidah (-),
stomatitis (-), pembesaran kelenjar parotis (-), pursed lip breathing (-)

Thorax

:normothorax, gerakan simetris kanan kiri

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

:Iktus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea Mid Clavicularis

Sinistra, kuat

angkat (-), melebar (-),

Perkusi

:Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (+)

Pulmo
Inspeksi

: simetris statis dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan= kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

Abdomen
Inspeksi

:datar, venektasi tidak ada

Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-),

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium, turgor cukup, hepar dan lien tak teraba

Urogenital

: dalam batas normal

Ekstremitas
superior

inferior

Pucat

+/+

+/+

Oedema

- /-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Petechie

-/-

-/-

Ekimosis

-/-

-/-

Purpura

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/4

Warna telapak kaki seperti jerami -/-

-/-

Koilonychia

-/-

-/-

Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan darah rutin (2 Februari 2016)
HEMATOLOGI
Pemeriksaan
Darah Rutin
Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
N. Segmen
Limfosit
Monosit
Laju Endap Darah
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil

Satuan

Nilai Normal

7,7
5400
400000
26,2

g/dL
/mm3
/mm3
%

11,7 15,5
3.800 - 10.000
150.000 440.000
40 - 52

3,7
0,6
57,3
34
4,4
4,15
63
19
32

%
%
%
%
%
mm/jam
juta/uL
fL
pg
%

24
01
50 70
25 40
2-8
0 - 20
3,8 5,2
80 100
26 34
32 - 36

KIMIA KLINIK
Pemeriksaan
Serum Iron (Fe)
TIBC

Hasil
37
350

Satuan
ug/dL
mg/dL

Nilai Normal
37-145
250-410

MORFOLOGI DARAH TEPI

Eritrosit: anisositosis ringan (mikrosit, normosit)
poikilositosis sedang (ovalosit, eliptosit, sel cerutu, tear drop cell)
Hipokrom sedang
Distribusi eritrosit ringan
Leukosit: Estimasi jumlah normal
tidak dijumpai kelainan morfologi
Trombosit: estimasi jumlah normal
bentuk dan ukuran normal
Kesan: Anemia hipokromik mikrositik
5

DD: Anemia defisiensi Fe

Anemia ec penyakit kronis
Daftar Pustaka :
1. Anaemia [Internet]. World Health Organization; 2012 [cited 2012 Jan 20. Available from :
http://www.who.int /topics/anaemia/en
2. Benoist BD, McLean E, Egli I, Cogswell M. Worldwide Prevalence of Anaemia 1993-2005.
WHO Global Database of Anaemia. 2008
3. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity.
Available from: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf
4. Lityani, Indranila. Diktat Pegangan Kuliah Patologi Klinik II. Bagian Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Undip. 2010.
5. Oehadian A. Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia. Available from:
http://www.kalbemed.com/Portals/6/04_194CME-Pendekatan%20Klinis%20dan
%20Diagnosis%20Anemia.pdf
6. Bakta IM. Pendekatan Terhadap Pasien Anemia. Dalam: Sudoyo A,dkk, editor. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. InternaPublishing:2009.
7. Muhammad A, Sianipar O. PENENTUAN DEFISIENSI BESI ANEMIA PENYAKIT
KRONIS MENGGUNAKAN PERAN INDEKS sTfR-F. Bagian Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada /RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
8. Riaz K. Hypertension. 2012 [cited : Jan 2, 2013]. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/241381-overview
9. Indonesian Society of Hypertension. Konsensus Penanggulangan Krisis hipertensi. 2008.
10. Johnson-Wimbey TD, Graham DY. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in
the 21st century. Ther Adv Gastroenterol. 2011:4(3):177-84

SOAP
1. SUBJEKTIF.
3 minggu ini seluruh tubuh lemas. Lemas mengganggu aktivitas sehari-hari.
Lemas dirasakan terus-menerus dan semakin memberat, memberat terutama 1 minggu ini.
Nyeri ulu hati (+), pusing (+), mata berkunang-kunang (+), mual (+). Tidak ada mimisan,
gusi berdarah, bintik merah di kulit, badan lebam, pandangan mata kabur, demam,
pingsan, keringat dingin, muntah, berat badan menurun, nyeri tulang, BAB hitam, BAK
berwarna merah. Menstruasi jumlah cukup, lama menstruasi 5 hari. Kemudian pasien
dibawa ke IGD RS Roemani Semarang.
2. OBJEKTIF : hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan :

Gejala klinis :
Lemas
6

Nyeri ulu hati

Pusing
Mata berkunang-kunang
Mual

Tanda vital :
HR

: 92 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Pernafasan

: 23 x/menit

SpO2

:98%

Suhu

: 36,5 C (per axiler)

Pemeriksaan fisik :
Kulit :pucat (+)
Mata :Konjungtiva palpebra pucat (+/+)
Mulut: mukosapucat (+),bibir pecah-pecah (+)
Cor: Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (+)
Abdomen: Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium, turgor cukup

Pemeriksaan lab

:Anemia sedang hipokromik mikrositik

3. ASSESMENT :
Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa 3 minggu ini seluruh tubuh lemas. Lemas
mengganggu aktivitas sehari-hari. Lemas dirasakan terus-menerus dan semakin memberat,
memberat terutama 1 minggu ini. Nyeri ulu hati (+), pusing (+), mata berkunang-kunang (+),
mual (+). Tidak ada mimisan, gusi berdarah, bintik merah di kulit, badan lebam, pandangan
mata kabur, demam, pingsan, keringat dingin, muntah, berat badan menurun, nyeri tulang,
BAB hitam, BAK berwarna merah. Menstruasi jumlah cukup, lama menstruasi 5 hari. Hal
tersebut sesuai dengan gejala umum anemia (sindrom anemia) yang merupakan gejala yang
timbul pada setiap kasus anemia, apapun penyebabnya, apabila kadar hemoglobin turun di
bawah nilai tertentu. Gejala umum anemia ini timbul karena: anoksia organ, mekanisme
kompensasi tubuh terhadap berkurangnya daya angkut oksigen. Gejala umum anemia
menjadi jelas (anemia simptomatik) apabila kadar hemoglobin telah turun di bawah 7 g/dL.
Berat ringannya gejala umum anemia tergantung pada: derajat penurunan hemoglobin,
kecepatan penurunan hemoglobin, usia, adanya kelainan jantung paru sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu aksiler 36,5 C, tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 92 x permenit regular isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 23 x permenit. Kulit
7

tampak pucat, pada mulut terdapat mukosa pucat dan bibir pecah-pecah. Pada pemeriksaan
jantung didepatkan bising pada semua ostea.Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan epigastrium dan turgor kulit cukup. Dari pemeriksaan fisik abdomen didapatkan tanda
gejala gastritis.
Pada pemeriksaan darah rutin (2 Februari 2016) didapatkan hasil penurunan
hemoglobin (7,7 gr%), hematokrit (26,2%), MCH (19 pg), MCV (63 fL) sehingga didapatkan
kesan anemia mikrositik hipokromik MCV < 80fl dan MCH < 27 pg. Berdasarkan derajat
anemia yang ditentukan oleh kadar hemoglobin, pasien ini termasuk ke dalam anemia
sedang. Anemia mikrositik hipokromik dapat disebabkan anemia defisiensi besi, penyakit
kronik dan pada pasien thalasemia. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan besi serum dan TIBC
dengan hasil pada pasien ini TIBC dalam batas normal 350ug/dL ,Serum Iron 37 ug/dL
dimana kadarnya merupakan batas bawah normal. Pada pasien ini seharusnya dilakukan
pemeriksaan feses rutin, namun tidak dapat dilakukan karena pasien mengalami konstipasi.
Hal tersebut dapat disebabkan oleh karena efek samping konsumsi suplemen besi.
Menurut WHO, anemia didefinisikan sebagai suatu kondisi dimana jumlah sel darah
merah atau kapasitas pengikatan oksigen lebih rendah daripada kebutuhan
fisiologisseseorang, dimana bervariasi menurut umur, jenis kelamin, kebiasaan merokok dan
status kehamilan.1
Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ kriteria National Cancer Institute, anemia
adalah kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita.
Kriteria ini digunakan untuk evaluasi anemia pada penderita dengan keganasan. Anemia
merupakan tanda adanya penyakit. Anemia selalu merupakan keadaan tidak normal dan harus
dicari penyebabnya. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana
berguna dalam evaluasi penderita anemia
Batas kadar hemoglobin normal menurut WHO (Geneva 1968):2

Laki laki dewasa : Hb 13 g/dl

Perempuan dewasa tak hamil : Hb 12 g/dl
Perempuan hamil : Hb 11 g/dl
Anak umur 6-14 tahun : Hb 12 g/dl
Anak umur 6 bulan 6 bulan :Hb 11 g/dl

Klasifikasi anemia berdasarkan etiologi yaitu:4

1. Penurunan produksi sel darah merah
- Anemia aplastik
- Defisiensi besi
- Penyakit kronik
8

- Anemia mieloptisik
- Toksin
2. Destruksi/kehilangan berlebihan sel darah merah
-Anemia hemolitik
- Anemia akibat perdarahan
3. Pematangan abnormal
- Anemia megaloblastik
- Preleukemi
- Anemia sideroblastik
- Thalasemia
- Defisiensi Besi
Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi Eritrosit:3,5
Penyebab anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah pada
apu- san darah tepi dan parameter automatic cell counter. Sel darah merah normal
mempunyai vo-lume 80-96 femtoliter (1 fL = 10-15 liter) de- ngan diameter kira-kira 7-8
micron, sama dengan inti limfosit kecil. Sel darah merah yang berukuran lebih besar dari
inti limfosit kecil pada apus darah tepi disebut makrositik.1 Sel darah merah yang
berukuran lebih kecil dari inti limfosit kecil disebut mikrositik. Automatic cell counter
memperkirakan volume sel darah merah dengan sampel jutaan sel darah merah dengan
mengeluarkan angka mean corpus- cular volume (MCV) dan angka dispersi mean
tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan koefisien variasi volume sel darah merah
atau RBC distribution width (RDW). RDW normal berkisar antara 11,5-14,5%.
Peningkatan RDW menunjukkan adanya variasi ukuran sel.
A. Anemia hipokromik mikrositer (MCV < 80fl; MCH < 27 pg)
1. Anemia defisiensi besi
2. Thalassemia
3. Anemia akibat penyakit kronik
4. Anemia sideroblastik
B. Anemia normokromik normositer (MCV 80-95 fl; MCH 27-34 pg)
1. Anemia pascaperdarahan akut
2. Anemia aplastik hipoplastik
3. Anemia hemolitik terutama bentuk yang didapat
4. Anemia akibat penyakit kronik
5. Anemia mieloptisik
6. Anemia pada gagal ginjal kronik
7. Anemia pada mieolofibrosis
8. Anemia pada sindrom mielodisplastik
9

9. Anemia pada leukemia akut

C. Anemia makrositer (MCV > 95)
1. Megaloblastik
a. Anemia defisiensi folat
b. Anemia defisiensi vitamin B12
2. Nonmegaloblastik
a. Anemia pada penyakit hati kronik
b. Anemia pada hipotiroid
c. Anemia pada sindroma mielodisplastik
Anemia timbul karena :
a. Anoksia organ target, karena berkurangnya jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh
darah ke jaringan menimbulkan gejala pada organ yang terkena.
b. Mekanisme kompesasi tubuh terhadap anemia:
- Penurunan afinitas Hb terhadap oksigen dengan meningkat enzim 2,3 DPG (2,3
-

diphospho glycerate)
Meningkatkan curah jantung
Redistribusi aliran darah
Menurunkan tekanan oksigen darah
Eritrosit/hemoglobin menurun
Kapasitas angkut oksigen menurun
Anoksia organ target

Mekanisme kompensasi tubuh

Gejala anemia

Gejala anemia dapat digolongkan menjadi tiga jenia gejala yaitu:

1. Gejala umum anemia. Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia,
timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap
penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah
penurunan heoglobin <7g/dL. Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah,
telinga mendengin, mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas, dan
dispepsia. Pada pemeriksaan pasien tampak pucat, dilihat dari konjunctiva, mukosa
mulut, telapak tangan dan jaringan di bawah kuku. Sindrom anemia bersifat tidak
spesifik.
2. Gejala khas masing-masing anemia.
- Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis dan kuku sendok.
- Anemia megaloblastik: glositis, gangguan neurologik pada defisiensi vitamin B12.
10

- Anemia hemolitik: ikterus, splenomegali, hepatomegali.

3. Gejala Penyakit Dasar.
Terapi yang diberikan pada pasien ini yaitu Infus NaCl 0.9% 20 tpm dan dilakukan
transfusi darah. Transfusi darah dilakukan dengan menggunakan Packed Red Cell hingga Hb
10. Setelah diketahui terdapat penurunan cadangan besi, maka pasien diberikan terapi besi.
Pada pasien yang stabil hemodinamik dengan anemia defisiensi besi biasanya diberikan
terapi oral besi. Terdapat 2 kategori suplemen besi yaitu dalam bentuk ferrous dan bentuk
ferric. Pada umumnya digunakan bentuk ferrous karena lebih mudah diabsorpsi dibandingkan
bentuk ferri. Terdapat 3 macam suplemen besi yaitu ferrous fumarate, ferrous sulfat dan
ferrous gluconate dimana terdapat perbedaan jumlah elemen besi masing-masing 33%, 20%
dan 12%. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan dosis harian
terapi mulai dari 150 mg/hari hingga 180 mg/hari dibagi ke dalam 3 dosis sehari. Jumlah
retikulosit mulai meningkat dalam minggu pertama terapi besi, dan hemoglobin biasanya
meningkat dalam 1-2 minggu. Suplemen besi oral merupakan terapi lini pertama karena
aman, murah dan efektif dalam mengembalikan keseimbangan besi. Efek samping dari
suplemen besi yaitu gejala gastrointestinal seperti rasa tidak enak di perut, mual, muntal,
konstipasi dan BAB gelap.
4.

Plan :

DiagnosisKerja:1. Anemia Sedang Hipokromik Mikrositer

DD/ Anemia Defisiensi Fe
Anemia Penyakit Kronis
2. Gastritis

Penatalaksanaan

Farmakologis :
- IVFD NaCl 20 tpm
-Injeksi :
o Ranitidine 2x1 amp
- Per oral :
o Sulfat Ferosus 1 tab/12 jam
o Vit B12 1 tab/8 jam
o Vit C 100 mg/8jam
o Anemolat 1 tab/12 jam
11

-Transfusi PRC 3 kolf

Non Farmakologis
- Istirahat tirah baring
- Diet nasi dan lauk pauk / sayur yang mengandung tinggi besi, seperti daging sapi,
bayam, dsb.
Monitoring
- Keadaan umum
- Tanda vital
- Hb post transfusi
Edukasi
-

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien terkena anemia, kurang
darah, sehingga dianjurkan untuk istirahat bed rest dan akan dilakukan transfusi

darah
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan reaksi transfusi

darah yang akan terjadi, seperti demam, alergi, gatal-gatal, dan sesak nafas.
Menjelaskan kepada keluarga bahwa setelah sembuh pasien harus selalu makan
makanan yang mengandung zat besi tinggi seperti daging sapi, brokoli, bayam dan
juga mengandung vitamin C seperti jeruk, melon, untuk meningkatkan penyerapan
besi.
Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

12

PORTOFOLIO
SEORANG PEREMPUAN 19 TAHUN DENGAN ANEMIA SEDANG
HIPOKROMIK MIKROSITER DAN GASTRITIS
Diajukan guna melengkapi tugas Program Internship Dokter Indonesia
RS Muhammadiyah Roemani

Disusun oleh :
dr. Desy Ayu Permitasari

Pembimbing :
dr. Dian Aviyanti, M.Kes

PROGRAM INTERNSHIP ANGKATAN II PERIODE MEI

RS MUHAMMADIYAH ROEMANI
SEMARANG
13

2015

14