Num_ero d'identi_cation

ACAD E M I E D E PAR I S U N I V E R S I TE PAR I S V I T H E S E

pr_esent_ee a l'Universit_e Paris VI
pour obtenir le dipl^ome de DOCTORAT
Sp_ecialit_e: SCIENCES DE LA VIE ET DE LA SANT
Ecole Doctorale: Cerveau-Comportement-Cognition
DEFICIT D'ATTRIBUTION D'INTENTIONS A AUTRUI
ET SCHIZOPHRENIE
Apport de l'imagerie cerebrale fonctionnelle
par
Eric BRUNET
Soutenue le 17 octobre 2003 devant le jury compos_e de:
Abstract
Las atribuciones de las intenciones a los dems es una funcin cognitiva que pertenece al marco
conceptual de la TOM. Varios estudios han demostrado que esta funcin esta deteriorada en
condiciones como el autismo o la esquizofrenia. Usando una tarea de vietas, Sarfati et al
demostraron un dficit en TOM entre pacientes con esquizofrenia. Nuestra contribucin consiste en
valorar la especificidad de los dficits diseando dos tareas de control que requieren slo el
entendimiento de la causalidad fsica. Hemos demostrado que los pacientes esquizofrnicos estn
deteriorados slo en la condicin de atribucin de intenciones. Este dficit disminuye despus de un
ao con medicacin. Usando PET, en sujetos normales, el cortex prefrontal medial derecho estaba
altamente activado, esta actividad no se encontr en pacientes esquizofrnicos.
Introduccion
Las investigaciones sobre el dficit en TOM en esquizofrenia comenzaron en los aos 1990
en el Servicio de Psiquiatra de Adultos del Hospital de Versalles bajo la direccin del profesor
Hardy-Bayle. Menciona a Sarfati y los aportes experimentales de Frith en Londres.
La tesis es un trabajo de aplicacin de la PET (tomografa por emisin de positrones).
L'approche choisie (Un acercamiento terico)
La prevalencia entre la poblacin general es de 2 a 10 por 1000 (Terra et Alexandre, 1995). Desde
una expresn clnica variada se observa un deterioro de la globalidad del paciente: funcionamiento
social, familiar, fsica, y psicomotriz. Tambin hay deterioro de mecanismos psquicos como la
iniciacin de la accin, la organizacin del pensamiento.
D'une expression clinique variee, souvent uctuante chez un meme patient, elle touche le
fonctionnement de l'individu dans sa globalite: fonctionnement social, familial, psychique, voire
psychomoteur. Elle remet en cause l'integrite de la vie mentale d'une personne au sein meme de la
conscience de soi et de sa representation de la frontiere entre realites exterieures et interieures.
Touchant les aspects les plus intimes du psychisme comme l'initiation de l'action, l'organisation de
la pensee, la maladie reagit fortement aux modications neurochimiques apportees par les

medicaments neuroleptiques. Bien que le poids genetique dans la genese de la maladie soit
important, la pratique clinique et les recherches sur les attitudes des familles vis a vis de la maladie
d'un de leurs proches demontrent que le pronostic est fortement lie a des aspects interpersonnels. Du
point de vue du chercheur, il existe autant de points d'attaque pertinents que d'approches possibles:
neurobiologie, pharmacologie, sciences cognitives, psychodynamique, approche familiale,
genetique... Or, la prise en charge des malades a connu des progres incontestables fortement
acceleres par l'arrivee des traitements antipsychotiques qui constituent sans doute le levier le plus
regulierement et rapidement ecace pour modifier la symptomatologie active d'un patient. A ce jour,
il existe une situation paradoxale1 ou l'approche therapeutique, la prise en charge des patients
devance la comprehension intime des processus pathologiques. Dans ce contexte, il n'est pas
etonnant que le modele le plus consensuel repose sur la triade bio-psycho-sociale, laissant ouvert
tous types d'interactions causales entre des niveaux de natures diferentes. Cependant, une approche
aussi tolerante pourrait exonerer le chercheur de la necessite de reduire les incoherences entre les
niveaux explicatifs:
Les modeles multifactoriels comme le modele \bio-psycho-social" ont le merite de
proteger, sans obligation \d'aller plus loin", l'interet de l'ensemble de ces modeles
quitte a en accepter les termes contradictoires
[Hardy-Bayle, 2002b].
Au risque d'etre pol_emiques, ajoutons que l'avance apparente de la pratique sur la theorie
psychopathologique ne tient ni a une pratique clinique elaboree et subtile ni a une indigence des
modeles psychopathologiques. Au contraire, la tendance ressentie par nombre de professionnels est
a un appauvrissement de la lecture clinique qui peut a l'extreme se resumer a une clinique du
m_edicament. Par ailleurs, les ecrits sur la schizophrenie couvrent un nombre de modeles
considerable, souvent extremement documentes et complexes quand aux objets theoriques
consideres. Mais souvent leurs implications en termes d'aide aux praticiens, de recomposition de la
clinique sont maigres.
C'est justement ce constat qui a motive les recherches des equipes mentionnees au debut de cette
introduction afin \d'aller plus loin". La reference au cadre de la neuropsychologie cognitive a permis
de degager des concepts repondant aux besoins d'une validation scientique objective par le biais
d'investigations sur le cerveau et de repondre aux questions cliniques de la genese de certains
symptomes. La neuropsychologie cognitive est globalement compatible avec les termes du modele
bio-psychosocial mais apporte des contraintes theoriques et une approche experimentale.
L'introduction des concepts de theorie de l'esprit, de mentalisation, d'attribution d'etats mentaux a
soi ou a autrui, est une illustration remarquable de cette demarche. La defaillance hypothetique de
ces capacites produit logiquement un ensemble de dereglements de la communication, de la
comprehension du comportement des autres et de la representation de ses propres actions
conduisant a un tableau clinique proche de celui observe chez les patients schizophrenes [Frith,
1996a; Hardy-Bayle, 1994]. La description clinique s'en trouve remaniee en consequence, puisque
organis_ee autour d'un de ces deficits, en tant qu'expression comportementale de processus
pathologiques speciques. Notre travail va tenter de relier ce couple dficit cognitif-symptomes a
l'analyse des processus cerebraux sous-jacents. De plus nous nous somme interesses a la question de
la specificite en termes cognitifs du dficit ainsi qu'aux variations dans le temps qu'il pouvait
presenter chez les patients traites. Ces questions doivent etre abordees dans le but de mieux situer la
place des troubles de la theorie de l'esprit dans le contexte general des deficits cognitifs de la
schizophrenie.
Premiere partie
Cadre theorique

Chapitre 1
La neuropsychologie cognitive comme approche de la schizophrenie
La schizophrenie se definit selon une logique criteriologique comme une maladie chronique
caracterisee par la presence d'idees delirantes, d'hallucinations, d'une desorganisation du discours et
du comportement, de deficits sociaux, emotionnels et volitionnels. Du fait de la variabilite clinique
et du manque de specificite des symptomes, la comprehension de la maladie necessite une relecture
de la clinique adoptant une logique comprehensive. La neuropsychologie cognitive reposant sur
l'articulation des processus mentaux avec la matrice cerebrale ore un cadre conceptuel adapte a cette
logique. Le modele de Frith et le modele de Hardy-Bayle sont proposes comme base de travail car
ils mettent tous deux en evidence l'importance de la representation des etats mentaux dans la
pathologie.
La reference theorique de ce travail est la neuropsychologie cognitive. Dans ce chapitre, nous
allons donner un apercu des arguments plaidant en faveur de cette approche dans la
psychopathologie de la schizophrenie. Pour situer cette approche, nous avons choisi de decrire ses
caracteristiques par rapport a d'autres approches cliniques et theoriques. En particulier nous
aborderons la clinique criteriologique atheorique d'usage incontournable en recherche et la notion
de clinique explicative ou comprehensive. Nous indiquerons aussi l'importance de l'approche
cognitive par rapport a la neuropsychologie classique.
1.1 Approche criteriologique de la schizophrenie
Donner une classification consensuelle et operationnelle des troubles mentaux a ete l'objet de
plusieurs tentatives collectives menees entre autres par l'Organisation Mondiale de la Sante et
l'Association de Psychiatrie Americaine. Le probleme pose etait de xer des categories diagnostiques
independantes des courants theoriques (psychanalytiques, systemiques, biologiques, etc.) compte
tenu des divergences des pratiques diagnostiques constatees d'un pays a l'autre (l'etude Cooper et
collaborateurs a montre que sur un meme groupe de patients les psychiatres londoniens portaient
deux fois moins de diagnostics de schizophrenie que les psychiatres newyorkais [Cooper et al.,
1972]). Considerons les criteres diagnostiques de la schizophrenie indiques par l'Association
Psychiatrique Americaine dans son ouvrage de reference, le DSM-IV [American Psychiatric
Association, 1994]. La figure 1.1 indique ces criteres pour l'ensemble des symptomes communs a
chacune des sous-categories de schizophrenie. Les symptomes cites ont la propriete d'etre
facilement mis en evidence et d'avoir une bonne fidelite inter-juge. D'ailleurs les proprietes de cet
instrument en ont rendu l'usage incontournable en recherche et, dans notre travail, nous l'utiliserons
comme critere d'inclusion des patients schizophrenes. La lecture des criteres du DSM-IV montre la
diversite des symptomes mis a un niveau d'egalite pour le diagnostic. Or un examen plus attentif de
chacun d'entre eux rend evidente leur absence de specificite. Aucun des signes ainsi defini n'est
pathognomonique de la schizophrenie puisque frequemment retrouve dans d'autres categories
diagnostiques telles que, par exemple, les troubles de l'humeur pour les troubles du cours de la
pensee et les symptomes delirants. De plus, on constate en clinique courante la variabilite des
symptomes entre les patients et au sein d'un meme patient au cours de sa vie [Frith, 1996a]. Selon
l'approche du DSM-IV, la schizophrenie se definit par la coexistence de signes non specifiques avec
une repartition quantitative definie et une evolution chronique. Le symptome est en quelque sorte
l'unite atomique du trouble: il n'est pas necessaire d'en comprendre la genese pour en utiliser la
definition ou pour le classer. Plus fondamentalement, les limites tiennent en la necessite de rester
atheorique, ce qui met cette clinique en contradiction avec une approche scientique de la
psychopathologie reposant sur la confrontation d'une theorie (d'un modele) avec des resultats
experimentaux propres a la conrmer ou l'inrmer.

1.2 La n_ecessit_e d'une recomposition de la clinique

Frith a longuement decrit une tentative de reorganisation de la clinique afin que la structure de
celle-ci corresponde a une theorie psychopathologique: Afin de decider quels signes et symptomes
doivent etre cotes en vue d'une factorisation, on a besoin d'hypotheses theoriques quant aux
categories vraisemblables ([Frith, 1996a] p. 29). Deux tentatives de reorganisation des symptomes
se sont montrees particulierement fructueuses et furent reprises abondamment par de nombreux
chercheurs (et continuent de l'etre). Tout d'abord, mentionnons le travail de Crow et collaborateurs
mettant en opposition un syndrome dit positif a un syndrome dit negatif [Crow, 1980]. Le constat
initial est que ces deux dimensions peuvent varier de maniere independante chez les patients selon
leur etat symptomatique. Par definition, l'axe positif recueille les symptomes associes a un exces
d'un processus ou a la presence d'un signe normalement absent chez le sujet normal (les
hallucinations, le delire et les troubles du cours de la pensee). L'axe negatif regroupe les symptomes
lies a une reduction quantitative d'une fonction ou bien a l'absence totale d'une fonction
normalement presente (la pauvrete du discours, l'emoussement aectif, le repli social). L'interet de
cette approche tient aux liens statistiques entre l'importance de chacun de ces syndromes chez un
patient et, d'une part, son fonctionnement cognitif et, d'autre part, l'evolution de sa pathologie. Les
symptomes positifs repondraient aux neuroleptiques et seraient donc le reet d'une anomalie du
systeme dopaminergique. Les symptomes dits negatifs seraient correles a un faible fonctionnement
cognitif et a une maladie precoce avec une evolution chronique. De plus, des anomalies de la
structure cerebrale seraient associees a cette dimension. Cependant, la dichotomie positif contre
negatif se revele a l'examen attentif assez artificielle, et manque d'une theorie psychopathologique
coherente puisque certains symptomes tels que les stereotypies echouent a se classer dans l'un ou
l'autre des syndromes. La stereotypie motrice, symptome present chez certains patients
schizophrenes, correspond a la repetition sans objet de mouvements. Elle s'insere en tant que
symptome positif comme mouvement surnumeraire mais peut aussi s'integrer dans le syndrome
negatif car elle traduit une absence de motricite dirigee. Seule une prise en compte des mecanismes
cerebraux dysfonctionnels aboutissant a la stereotypie pourrait, chez le patient schizophrenes,
trancher cette question. Le second exemple de reorganisation de la symptomatologie repose sur une
analyse statistique de l'occurrence des symptomes. Liddle a procede a une analyse en composantes
principales, chez un groupe de patients schizophrenes, de l'ensemble des symptomes evalues par les
echelles PSE et CASH (respectivement Present State Examination et Comprehensive Assessment of
Symptoms and History) [Liddle, 1987].
L'interet de cette demarche est d'avoir extrait trois composantes independantes auxquelles
des noms ont ete donnes a posteriori en reference a la clinique classique: la distorsion de la realite,
la pauvrete psychomotrice et la desorganisation. L'interet de cette approche est d'avoir pu ensuite
extraire des correlations avec des prols neuropsychologiques [Johnstone et Frith, 1996] et des prols
d'activation cerebrale fonctionnelle differents [Liddle et al., 1992; Friston et al., 1992; Kaplan et al.,
1993; Schroder et al., 1995; Sabri et al., 1997b; Sabri et al., 1997a]. La mise en evidence de
l'importance de ce troisieme syndrome, la desorganisation, longtemps neglige dans les etudes car
juge dificile a operationnaliser, rend compte, la encore, des risques issus d'une lecture clinique sans
modele psychopathologique explicatif. Hardy-Bayle ajoute au sujet de ces travaux:
[...] si les regions specifiques de dysfonctionnement cerebral prevues sur la seule base
des prols neuropsychologiques et cliniques presentent des anomalies, elles ne sont
pas limitees a de simples loci mais impliquent des reseaux neuronaux etendus, a la
fois corticaux et sous-corticaux. [...] Plusieurs regions cerebrales participant sans
doute a une meme fonction, l'etape integrative ulterieure doit en passer par la prise en
compte d'hypotheses cognitives impliquant ces fonctions et leurs confrontations aux
resultats de l'analyse fonctionnelle ([Hardy-Bayle, 1995] p. 14).

A ce stade il existe deux enjeux. Tout d'abord, pouvoir expliquer l'existence des diferentes
dimensions, expressions d'une variabilite symptomatique. D'autre part, pouvoir expliquer la nature
des symptomes, les redefinir et mieux les rechercher. C'est justement l'objet d'une autre approche
qui se reclame d'une clinique dite comprehensive. Il est etonnant que l'un des meilleurs
representants de cette logique soit Eugen Bleuler qui a introduit le terme de schizophrenie en 1911
dans son ouvrage Dementia Praecox oder gruppe der schizophrenien [Bleuler, 1993]. Selon lui,
certains symptomes de la maladie sont la consequence d'un trouble dit de dissociation mentale (ou
spaltung), que l'on situerai de nos jours dans la sphere cognitive. L'approche de Bleuler etait, a son
epoque, resolument originale puisqu'elle postulait qu'un dysfonctionnement unique du
fonctionnement mental se manifestait au travers de symptomes divers. Cependant, une approche
purement psychologique ne tenant pas compte des connaissances sur l'implementation cerebrale des
processus mentaux, ou pire ne cherchant pas a definir cette implementation, court le risqu
d'evoquer des objets purement theoriques sans lien avec la realite. A l'epoque de Bleuler le cerveau
restait un organe inaccessible in vivo et la necessite d'une relation bijective entre les objets
psychologiques tels que les representations ou les processus de traitement de l'information et la
structure cerebrale ne se posait pas avec tant de force. Cependant, l'approche consistant a postuler
un ou des deficits cognitifs fondamentaux est a nouveau envisageable du fait des avancees dans les
sciences du cerveau, notamment en termes methodologiques. Si la dissociation, telle que Bleuler la
definissait, ne repose pas sur des concepts actuels, la demarche partant d'une hypothese
psychopathologique pour aller vers la description et la definition du symptome semble decouler
naturellement de la mise en evidence par les neurosciences de l'existence de processus mentaux et
de leur implementation cerebrale. La neuropsychologie cognitive ore un cadre de travail approprie a
cette demarche qu'on peut qualier de neo-Bleulerienne".
Plus fondamentalement, il est necessaire de reconnatre que l'observation clinique ne permet
pas d'acceder au fonctionnement mental dans toute sa complexite. Dans un article decrivant
l'approche explicative de la schizophrenie, Georgie positionne ainsi l'approche cognitive:
L'approche cognitive propose ainsi d'autres criteres d'observation et une autre
semiologie, selon une perspective infraclinique et non nosographique, mais
complementaire de la lecture clinique. Ce niveau d'analyse est suppose compatible
avec la neurobiologie en meme temps qu'avec la clinique, constituant une possible
interface fonctionnelle entre elles
[Georgie_, 1996].
1.2 De la neuropsychologie a la neuropsychologie cognitive
L'usage banalise du terme de neuropsychologie a propos de la schizophrenie laisse souvent
penser qu'il s'agit d'un cadre conceptuel ancien, dont l'existence serait justifiee de fait. Bien au
contraire, comme le remarquent David et Cutting, la rencontre du champ conceptuel et de la
maladie fut bien plus tardif puisque le terme meme de neuropsychologie date des annees 1910 mais
que les principales references a la schizophrenie ne sont pas plus anciennes que les annees 1990
[David et Cutting, 1994]. L'originalite principale de l'approche est de considerer le comportement et
ses deviances en relation avec le substrat organique cerebral. Des methodes specifiques decoulent
de la necessite de definir la matrice cerebrale associee a chaque objet mental comme, chez l'animal,
l'usage d'agents pharmacologiques ou de lesions cerebral es provoquees. Chez l'homme, c'est le
champ large des tests, dont les variations de performances sont connues dans les populations
cerebrolesees, qui a connu le developpement le plus impressionnant (voir la methodique collection
de tests repertoriee dans [Lezak, 1995] pour s'en convaincre). De meme, l'analyse des signes
neurologiques ns (neural soft signs) participe de cette lecture qui applique les connaissances des
lesions cerebral es a la comprehension de la schizophrenie selon le principe d'analogie [Cox et
Ludwig, 1979; Heinrichs et Buchanan, 1988]. Cependant, la reference directe a la matrice cerebrale

semble insusante dans la comprehension de la pathologie schizophrenique pour plusieurs raisons.

Nombreuses sont les etudes reposant sur l'application des batteries de tests issues de l'etude des
lesions cerebral es (citons la batterie de Luria, par exemple). La baisse de performances des
patients, ou d'une sous-categorie, dans un test habituellement altere quand telle region corticale est
lesee, est interpretee comme l'existence d'une alteration de la fonction de cette region dans la
schizophrenie. Premierement, il est dangereux d'assimiler l'association d'un deficit a un test et d'une
lesion dans une localisation cerebrale a la preuve de l'existence d'une fonction cerebrale
specifiquement liee a ce test. Deuxiemement, une dificulte liee a ce type d'interpretations directes
tient au fait que les patients schizophrenes ont des performances anormales dans de multiples
categories de tests relatifs a la plupart des regions cerebral es [Hardy-Bayle, 2002b]. Enn, certaines
atteintes sont instables dans le temps. Il apparat ainsi qu'un niveau theorique propre a decrire des
phenomenes interm ediaires entre le comportement et la matrice cerebrale soit requis dans la
schizophrenie. L'approche cognitive reposant sur l'etude des processus mentaux et des
representations qu'ils traitent, fournit precisement un outillage conceptuel et experimental
s'articulant aux niveaux decrits precedemment, constituant alors une neuropsychopathologie
cognitive". Il faut alors abandonner la logique lesionnelle" qui associe a une lesion cerebrale des
symptomes et qui, inversement, relie la clinique schizophrenique a des troubles cerebraux localises.
L'eventualite de l'existence de lesions n'est pas exclue mais ne constitue plus un presuppose.
Deux modeles se reclamant de la neuropsychologie cognitive semblent particuli erement
eclairants pour comprendre la pathologie schizophrenique. Ils ne sont pas les seuls modeles
existants4 et l'objet de notre travail n'est pas de decrire la totalite des contributions. Le premier
decrit par Frith notamment dans son ouvrage de reference The cognitive neuropsychology of
schizophrenia" constitue un jalon dans la comprehension de la symptomatologie schizophrenique
[Frith, 1996a]. En effet, Frith ore une explication des differents syndromes schizophreniques en
termes a la fois de pathologie de l'action et d'incapacite a traiter des representations de second ordre
ou metarepresentations. Frith defend que sa theorie s'articule avec les connaissances sur
l'implementation cerebrale des processus mis en cause. En second lieu nous evoquerons le modele
soutenu par Hardy-Bayle auquel nous nous refererons dans notre travail experimental. Ce modele
est oriente plus specifiquement vers la comprehension des symptomes de desorganisation.
L'articulation avec la matrice cerebrale repose initialement sur l'existence d'un deficit de traitement
du contexte associe a des anomalies electrophysiologiques chez les patients schizophrenes. Au sein
du meme modele, notre travail consistera a etudier un autre paradigme reposant sur les
dysfonctionnements cerebraux survenant durant l'attribution d'intentions a autrui. L'interet de ces
deux modeles dans notre travail est justement d'introduire le maillon cognitif de l'attribution d'etats
mentaux.
1.3 Conclusions
Au terme de ce premier chapitre nous avons decrit plusieurs approches de la clinique de la
schizophrenie partant de l'approche criteriologique atheorique pour aller vers une neuropsychologie
cognitive et montre l'utilite d'introduire un modele psychopathologique puis de le relier aux
connaissances sur le cerveau. Hardy-Bayle enonce ainsi les principales questions posees [HardyBayle, 2002b]:
- Quels sont les processus cognitifs sous-tendant ces activites mentales complexes [la conscience,
l'intentionnalite, le controle et la representation de l'action...]? Sur un plan psychopathologique la
question est: comment expliquer cette dificulte cognitive" chez les sujets schizophrenes et
qu'explique-t-elle de la clinique?
- Comment ces operations sont-elles realisees" au niveau de la matrice cerebrale"? En termes
physiopathologiques la question est: quels sont les reseaux neuronaux et les systemes
neurochimiques dysfonctionnels chez les sujets schizophrenes?

Deux modeles ont constitue notre cadre de pensee, celui de Frith et celui de Hardy-Bayle. Dans les
chapitres 2 et 5 nous allons les decrire et montrer de quelle maniere ils introduisent chacun a sa
maniere les concepts relatifs a la theorie de l'esprit.
Chapitre 2
Deux modeles de la schizophrenie
Deux modeles de la psychopathologie de la schizophrenie mettent en avant l'incapacite a se
representer des etats mentaux d'autrui comme dysfonctionnement a l'origine de certains symptomes
de la maladie. Nous decrivons dans ce chapitre le modele propose par Frith et le modele soutenu par
Hardy-Bayle dans lequel notre travail s'inscrit plus particulierement. Le premier met en evidence un
lien entre une incapacite a se representer ses propres actions et les symptomes de la maladie. Dans
une generalisation de ce modele introduisant le concept de deficits en metarepresentations, Frith fait
l'hypothese que les patients schizophrenes echouent a constituer et/ou a maintenir des
representations du second ordre comprenant, entre autres, les etats mentaux d'autrui. Le modele de
Hardy-Bayle insiste sur les rapports entre desorganisation, troubles du traitement du contexte et
troubles de l'attribution d'intentions a autrui. Il postule que les troubles de la communication et la
desorganisation sont les reets cliniques de ces troubles cognitifs elementaires. L'un et l'autre
modeles font les hypotheses que l'attribution d'etats mentaux a autrui echoue et que ce deficit est
associe, au niveau cerebral , a des anomalies d'activation.

Deux modeles de la pathologie schizophrenique s'inscrivant dans l'approche de la

neuropsychologie cognitive ont mis en evidence le lien entre les symptomes et certains
dysfonctionnements cognitifs. Nous avons choisi de presenter ces deux modeles car ils ont postul_e
que la representation des etats mentaux d'autrui (capacite a laquelle on se refere souvent sous le
terme de theorie de l'esprit) est alteree expliquant certains aspects de la clinique. Dans ce chapitre
nous allons donner une description theorique de l'un et l'autre modeles permettant de degager les
grandes differences. Nous nirons en indiquant les principales predictions de chacun de ces modeles.
2.1 Deux modeles de la pathologie schizophrenique
2.1.1 Le modele de Frith
Frith s'est inscrit dans la demarche ambitieuse de proposer un modele neuropsychologique
cognitif pouvant rendre compte de l'ensemble des symptomes, de leur variabilite au sein de
dimensions syndromiques independantes et de leur lien avec la matrice cerebrale:
L'un de mes objectifs dans cet ouvrage est de proposer une telle hypothese theorique
permettant de predire des associations de symptomes en fonction de deficits cognitifs
sous-jacents ([Frith, 1996a] p. 29).
Partant d'un modele elementaire de la generation des actions et de leurs representations, il aboutit
nalement a un modele unifie reposant sur le concept de metarepresentation. Nous allons decrire l'un
puis l'autre.
2.1.1.1 Modele de l'action
Dans son approche initiale, Frith s'appuie sur un modele cognitif de la generation et de la
representation de l'action. Il s'inspire de deux idees generales. Tout d'abord, la generation d'une
action d_epend de deux sources: l'une endogene, l'autre exogene. La figure 2.1 proposee par Frith

donne une idee claire du modele de la double source de l'action. La source endogene des actions,
generatrice des willed intentions correspondrait a la voie classique des actes soumis aux buts et aux
plans de l'individu. La source exogene, stimulus driven, serait a l'origine des actes engendres par les
stimulations de l'environnement. Les principaux arguments pour distinguer ces deux routes sont
l'existence des comportements stereotypes et des comportements d'utilisation. Dans cette theorie,
ces signes retrouv_es chez les patients frontaux [Lhermitte, 1983] mais aussi chez certains patients
schizophrenes sont issus de l'aaiblissement de la source d'action endogene au prot de la voie
exogene.

buts / plans
moniteur
intention issue dun
stimulus

action

intention volantaire

reponse
perception

stimulus
Fig. 2.1
{ Les deux voies de l'action intentionnelle selon Frith (ce diagramme est une compilation des
schemas donn_es dans [Frith, 1996a] aux pages 70 et 113). Dans ce modele, l'action est declenchee par deux
categories d'intentions: les intentions liees a un stimulus ( stimulus intentions) et les intentions liees de la
volonte ( willed intentions). Les premieres sont provoquees directement par les perceptions formant une
boucle perception-action autonome alors que les secondes sont endogenes. L'instance cognitive maintenant
les buts et les plans de l'individu (buts / plans") produitles intentions liees a la volonte tout en inhibant les
intentions liees a des stimuli. Enn, une instance de monitorage (moniteur") tenant compte des informations
intentionnelles quelqu'en soit la source serait essentielle a la conscience de la source des actions. Les
dysfonctionnements representes par les eclairs" seraient responsables de symptomes differents de la
schizophrenie.
En second lieu, Frith suppose l'existence d'un moniteur central dont le role est de determiner
la source des actions en fonction des informations provenant des instances de generation des actions
endogenes ou exogenes. Ce systeme de monitorage est en quelque sorte la base cognitive de
lexperience consciente de la source des actions. Pour argumenter l'existence de ce systeme Frith
part de la notion de decharge corollaire ou de copie de reafference correspondant a un aspect tres
elementaire du monitorage de ses propres actions (self-monitoring). L'exemple classique de ce
phenomene est le fait que l'on ait l'impression que le monde reste stable quand on tourne les yeux
alors meme que l'image du monde sur la retine change. L'explication souvent donnee et reprise par
Frith est qu'une information sur le feedback visuel prevu est adressee au systeme de monitorage
alors meme que la commande motrice est envoyee aux muscles oculomoteurs. Cette approche a ete
reprise plus recemment dans les travaux de Blakemore et collaborateurs qui ont montre que l'eet de
diminution de l'impression subjective lorsqu'un stimulus tactile est produit par le sujet lui-meme est
reduit chez les patients schizophrenes par rapport aux sujets normaux [Blakemore et al., 2000a;
Blakemore et al., 2000b; Blakemore, 2000; Frith et al., 2000a; Frith et al., 2000b]. Dans le cadre de
la pathologie schizophrenique, Frith suppose que plusieurs des systemes mis en jeu dans la
generation de l'action peuventetre atteints. Selon le niveau de l'atteinte, la symptomatologie
resultante est d'allure positive ou negative. Le syndrome deficitaire serait lie a une incapacite de

transformer les buts et les plans en actions volontaires. Les symptomes productifs sont quand a eux
associes a un dficit de l'inhibition des actions issues de stimuli exterieurs et/ou a un defaut de prise
en compte des actions endogenes par le moniteur central. A ce sujet, Frith ne donne pas d'indication
univoque quand a l'origine de ces symptomes. Cependant, il insiste sur le fait que la faillite du
monitorage central aboutit a l'impression subjective que les actions endogenes proviennent de
l'exterieur, ce qui ressemble lorsqu'on songe aux actions de production verbale aux hallucinations
auditives et d'une maniere plus generale, si l'on considere l'acte de penser, aux symptomes dits de
passivite tels que les pensees imposees:
J'ai propose precedemment [...] qu'une defaillance du monitoring des intentions d'agir
pouvait induire un syndrome d'inuence ou d'autres experiences xenopathiques. Penser,
comme toutes nos actions, est normalement accompagne d'un sentiment d'eort, et d'une
impression de choix delibere lorsque nous passons d'une pensee a une autre. Si nous
nous trouvions en train de penser sans eprouver cette sensation d'eort qui reete ce
monitoring central, nous pourrions ressentir ces pensees comme etant etrangeres et
donc comme ayant ete inserees dans notre esprit. De la meme maniere, nos actions
nous apparatraient determines par des forces ext_erieures si nous n'avions aucune
conscience de notre intention d'agir ([Frith, 1996a] p. 113-114).
Ainsi que nous l'avons vu sur le schema de la figure 2.1, les niveaux des anomalies cognitives
explicatives des symptomes sont a la fois multiples et manquent de precision. Frith evoque alors la
possibilite de constituer un modele uniant les deficits rendant necessaire l'introduction du concept
de metarepresentation.
2.1.1.2 Modele de la metarepresentation
Le terme de metarepresentation correspond aux representations portant sur d'autres
representations. Un exemple de metarepresentation correspond au fait de se representer en train
d'observer un objet. Voir un objet correspond a avoir la representation mentale de cet objet. Se
savoir en train d'observer un objet equivaut a avoir la representation de soi en tant que porteur d'une
representation de l'objet. On comprend que le concept de metarepresentation soit envisage comme
un fondement des mecanismes de la conscience reexive puisque permettant au sujet de s'attribuer
une representation. Plus generalement, l'attribution d'une representation peut etre faite, par ce biais,
a autrui. Frith postule que des dysfonctionnements des mecanismes de constitution ou de maintien
des metarepresentations pourraient expliquer les differents syndromes de la schizophrenie. La table
2.1 proposee par Frith montre comment trois types de dysfonctionnement (perte du contenu d'une
metarepresentation, alt_eration du contenu d'une metarepresentation, detachement" du contenu
d'une metarepresentation) pourraient provoquer des symptomes differents selon qu'ils porteraient
sur des representations de ses propres buts, de ses propres intentions ou bien des intentions des
autres. C'est a ce dernier niveau que le modele de Frith introduit clairement la notion de
representation des etats mentaux d'autrui. Dans son approche, le patient schizophrene, du fait de son
deficit en metarepresentation, ne parviendrait plus a comprendre, interpreter et predire le
comportement des autres en tenant compte de leurs intentions et croyances. Les dificultes de
communication et plus generalement a aborder les relations sociales chez les patients trouveraient
leur origine dans ce deficit:
L'inaptitude au monitoring des pensees et intentions d'autrui permet de rendre compte
des idees delirantes de reference ou de persecution, de certaines formes d'incoherence
et des hallucinations en troisieme personne
([Frith, 1996a] p. 153).

Il faut noter ici que Frith positionne le concept d'intention au niveau metarepresentationne et
considere l'intention comme prealable a l'action. Nous allons voir dans la suite de ce chapitre que
ces caract_eristiques ne sont pas postulees dans le modele de Hardy-Bayle.
2.1.2 Le modele de Hardy-Bayle
Le modele propose par Hardy-Bayle ambitionne d'expliquer les symptomes de
desorganisation en termes de cascade pathogenique liant a la source un trouble cognitif elementaire
et ses consequences cliniques. L'importance donnee a la desorganisation tient au constat que les
patients schizophrenes presentent des troubles de la communication tres specifiques tout en
reconnaissant que les tentatives d'operationnalisation de ces symptomes ont conduit a des ecueils
[Hardy-Bayle et al., 1994]. En eet, la definition classique du trouble formel de la pensee ne
discrimine pas la schizophrenie des troubles de l'humeur [Andreasen, 1979b]. Le trouble cognitif
primaire dans cette approche serait une incapacite a traiter une information en fonction de son
contexte. Le contexte etant le resultat de l'integration progressive des evenements successifs,
exterieurs a l'individu ou interieurs (evenements mentaux), sa prise en compte serait necessaire a la
comprehension de tout evenement. La comprehension d'un mot polysemique par la selection du
sens exact est l'exemple typique des situations ou la prise en compte du contexte phrastique est
imperative. Diferentes taches ont montre l'importance de la prise en compte du contexte. A l'aide
d'une tache de comptage de stimuli visuels, Schwartz Place et Gilmore, ont montr_e que les patients
schizophrenes sont moins sensibles que les sujets temoins (c'est a dire, que leurs performances se
deteriorent moins) lorsque le contexte visuel se complexie [Place et Gilmore, 1980]. Des resultats
similaires ont ete retrouves a l'aide d'une tache de detection de cible [Silverstein et al., 1996] et
d'une tache d'appariement visuel de cartes [Stratta et al., 1999].
La figure 2.2 resume les differents elements que le modele tente d'articuler. La faillite du
traitement contextuel se declinerait a l'echelon cognitif en deux principaux types d'anomalies: les
troubles dans la sph_ere du langage, les troubles dans la representation des etats mentaux d'autrui.
En eet, la comprehension des intentions repose sur l'integration d'un ensemble d'informations
permettant de selectionner parmi un ensemble d'hypotheses sur le comportement d'autrui celle qui
est la plus vraisemblable. Hardy-Bayle fait l'hypothese que \es schizophrenes ont la capacite a
attribuer des intentions a autrui, mais qu'ils ne savent pas, parmi l'ensemble des hypotheses que l'on
peut faire sur l'intention de son interlocuteur, choisir celle qui est la plus plausible par rapport au
contexte de l'echange" [Hardy-Bayle, 2002a; Hardy-Bayle et al., 2003]. Le lien theorique entre
trouble du traitement du contexte et trouble de la representation des etats mentaux d'autrui reste
cependant sujet a debat. En eet, les resultats exp_erimentaux manquent pour a_rmer ou inrmer ce
lien.
Nivel Clnico:

Desorganizacin

Nivel Cognitivo: Problema de tratamiento del contexto Problema de atribucin de intenciones

Nivel Cerebral: Anomalas de la N400

Anomalas de la actividad cerebral

Fig. 2.2 { Representation sch_ematique du modele de la desorganisation schizophrenique propose par HardyBayle [Hardy-Bayle, 1994]. Les anomalies cognitives sont le pivot articulant les anomalies cerebral es
fonctionnelles et les signes cliniques de desorganisation du discours. Les anomalies de l'activite cerebrale sont
mesurees avec les taches d'attribution d'intentions a autrui en imagerie cerebrale fonctionnelle. Les anomalies
electrophysiologiques de la N400 sont relevees au cours de taches de decision lexicale .

10

La relation entre ces anomalies cognitives et les troubles de la communication est

clairement exprimee dans le modele si l'on se refere aux travaux de Sperber et Wilson comme le
propose Hardy-Bayle [Hardy-Bayle, 1992]. Ces auteurs ont propose que l'eort cognitif d'un locuteur
en situation de communication correspond a la satisfaction d'un principe dit de pertinence.
Lorsqu'un locuteur emet un discours a l'endroit d'un recepteur il cherche a maximiser l'eet cognitif
produit chez ce dernier, en d'autre terme la pertinence cognitive de son discours. De meme, en
miroir de l'emetteur, le recepteur du discours interprete l'information recue comme satisfaisant ce
principe, ce qui lui permet, selon Sperber et Wilson, de selectionner le sens le plus probable.
Moeschler et Reboul resument ainsi le processus de construction d'un contexte et ses rapports avec
le principe de pertinence:
Chaque enonce est [...] interprete relativement a un contexte qui n'est pas donn_e, mais
construit enonce apres enonce. Ce contexte est selectionne via le principe de
pertinence: il est celui qui est le plus consistent avec ce principe. [...] Le principe de
pertinence gouverne donc tout a la fois le choix des propositions qui entrent dans le
contexte et la decision d'arret du processus interpretatif: celui-ci s'arrete lorsqu'une
interpretation consistante avec le principe de pertinence a ete obtenue ([Moeschler et
Reboul, 1998] p. 306).
On voit l'importance de la construction progressive du contexte dans cette approche. Un autre
aspect de la theorie de la pertinence est l'importance de l'intention communicative du locuteur en
tant qu'indicateur du fait que le discours satisfait le principe de pertinence:
Tout acte de communication ostensive communique la presomption de sa propre
pertinence optimale ([Sperber et Wilson, 1989] p. 237).
Ainsi, la prise en compte de l'intention du locuteur est porteuse d'une des clefs de la comprehension
de son discours. Au dela de l'intention communicative, la prise en compte des intentions et des
connaissances d'un interlocuteur est fondamentale pour que la communication repose sur un savoir
mutuel ([Sperber et Wilson, 1989] p. 35). Dans le cas de la schizophrenie, le modele de HardyBayle predit la faillite de ces differents niveaux. Le principe de pertinence est mis a mal par 1o
l'incapacite a traiter un contexte de communication, 2o l'incapacite d'utiliser l'intention
communicative et plus generalement la connaissance des etats mentaux de l'interlocuteur [HardyBayle et al., 1994].
D'autre part, le patient l schizophrene aurait des dificulte a maintenir sa propre intention
communicative dans son discours du fait d'un trouble de l'organisation de son action [Hardy-Bayle,
1991]. La pauvrete du discours serait le resultat d'une absence d'axe thematique organisateur de la
communication du patient. Il est necessaire ici de mentionner que dans ce modele, contrairement a
celui de Frith, l'intention est consideree comme posterieure a l'action [Hardy-Bayle et al., 1996]. Le
modele de Frith postule que l'intention est le moteur" aboutissant a la production d'une serie
d'actions. Sans nier que l'individu dispose de representations de ses buts, Hardy-Bayle et
collaborateurs font reference aux arguments de Livet selon lesquels les actions s'ajustent en
permanence a la situation reelle et donc a un contexte se construisant progressivement de maniere
imprevisible a priori. L'individu, en cours de realisation de son action, construit ainsi une
representation de son intention tenant compte de tous les ajustements survenus. Les anomalies du
traitement du contexte conduiraient a des desajustements et a des anomalies de la representation de
ses propres intentions. Par ailleurs, la caracteristique metarepresentationnelle de l'intention est
abandonnee dans le modele de Hardy-Bayle. En clinique, les troubles de la communication se
manifesteraient par la desorganisation du discours et par le relachement des associations". Nous
retrouvons la le point central de la description clinique de Bleuler qui mettait au centre de son
approche ce rel^achement associatif. Enn, le modele de Hardy-Bayle propose d'articuler les
anomalies cognitives avec le niveau cerebral grace a deux approches experimentales. Les troubles
de traitement du contexte dans la sphere du langage sont mis en evidence grace aux techniques

11

d'electrophysiologie (potentiels evoques cognitifs) appliquees a des taches de descisin lexicale

(figure 2.2, [Passerieux et al., 2000]). Les troubles de l'attribution d'intentions sont etudies avec des
taches non-verbales en bandes dessinees et la technique de la tomographie par emission de
positrons.
2.2 Les principales predictions des modeles de la schizophrenie
L'importance de la description des modeles presentes ici tient dans en leur capacite a
generer des hypotheses veriables. Nous allons voir ici les principales predictions de chacun de ces
modeles et plus particulierement celles qui sont en rapport avec l'attribution d'etats mentaux.
2.2.1 Le modele de Frith
Le modele de Frith, nous l'avons vu, cherche a expliquer l'ensemble de la variabilite
clinique observee chez les patients. Cependant, nous avons aussi note que certains points theoriques
restent assez ous car les niveaux des atteintes cognitives potetielles sont multiples. Nous donnons
ici les principales predictions concernant l'attribution d'etats mentaux retrouvees dans les
contributions de Frith et dans des articles experimentaux se reclamant de ce modele: Les
symptomes de passivite (insertion de pensee, syndrome d'inuence):
Frith fait l'hypothese que ces symptomes sont lies a la perte de la conscience", du
sens de l'eort" ou de l'intention prealable qui accompagne normalement l'action
deliberee ([Frith, 1996a] p. 152-153). Des lors, les patients eprouvent leurs actions et
leurs pensees comme n'etant pas caus_ees par eux-memes, mais par une force
etrangere". Dans les articles exp_erimentaux tires du modele de Frith, Corcoran
reprend ce point de vue et propose que ces symptomes sont associes a l'incapacite des
patients a representer leurs propres intentions d'agir [Corcoran et Frith, 1996] et qu'ils
pourraient etre associes a des performances normales aux t^aches d'attribution d'etats
mentaux [Corcoran et al., 1997].
Les symptomes a type d'idees de reference et de persecution: Ces symptomes sont le reet d'une
incapacite specifique a l representer les etats mentaux d'autrui independamment de tout deficit
neuropsychologique generalise [Corcoran et Frith, 1996; Corcoran et al., 1997]. Les symptomes dits
comportementaux", correspondant au syndrome negatif et a l'incoherence du discours, sont
associes a un deficit neuropsychologique generalise englobant le trouble de l'attribution d'etats
mentaux [Corcoran et Frith, 1996; Corcoran et al., 1997]. Frith propose que, dans le delire de
reference, le patient pense a tort que les autres ont l'intention de communiquer avec lui et que, dans
le delire de persecution, le patient infere de mani_ere erron_ee que les autres lui veulent du mal.
Enn, Frith propose que certaines formes de discours incoherents" soient associees a une
incapacite du patient a fournir l'information necessaire pour que les autres comprennent ce dont il
parle" ([Frith, 1996a] p. 153). Le lien avec la matrice cerebrale: Les troubles de representation des
etats mentaux sont associees a des anomalies fonctionnelles dans les regions frontales (notamment
orbito-frontales) connues pour participer au fonctionnement social de l'individu. Cette prediction
repose sur les hypotheses de Brothers et, entre autres, xe au sillon temporal superieur un role dans la
perception sociale et au cortex orbito-frontal un role dans les interactions sociales ([Frith, 1996a]
p.169).
2.2.2 Le modele de Hardy-Bayle
Le modele de Hardy-Bayle enonce directement un lien entre symptomes de desorganisation,
anomalies cognitives et anomalies du fonctionnement cerebral. Ainsi, on s'attend a ce que les

12

patients ayant des troubles de la communication importants presentent comparativement aux autres
(et ce ind_ependamment des autres dimensions syndromiques):
1. Des anomalies du traitement du contexte mises en evidence dans les taches de decision lexicale et
de traitement phrastique.
2. Des anomalies de l'activite cerebrale evoquee par l'incongruite d'un stimulus vis a vis de son
contexte lors de ces t^aches (mesure de l'onde N400 en potentiels voqu_es);
3. Une incapacite a se representer les etats mentaux d'autrui et plus particuli erement les intentions
mesuree par un deficit des performances en attribution d'intentions;
4. Des anomalies de l'activite cerebrale evoquee par l'attribution d'intentions a autrui (imagerie
cerebrale fonctionnelle).
Dans notre travail, nous decrirons les investigations portant sur les deux derniers points.
2.3 Conclusions
Nous avons donne ici deux descriptions de modeles se reclamant de la neuropsychologie
cognitive evoquant chacun l'existence d'anomalies de l'attribution d'etats mentaux a autrui dans la
schizophrenie. La comparaison des predictions de ces deux modeles demontre qu'ils ne divergent
pas tant sur les correlations cognitif-cerveau que sur les rapports avec la symptomatologie. En eet,
les deux modeles attendent des anomalies cerebral es fonctionnelles lors de la realisation de taches
impliquant la comprehension des etats mentaux d'autrui. Conformement a l'approche
neuropsychologique cognitive, les deux modeles attendent, de plus, que le sujet normal presente une
activite cerebrale mesurable dans lorsqu'il accomplit ce type de taches. Concernant les aspects
cliniques, le modele de Frith met l'accent sur les symptomes productifs et opere une distinction
entre, d'une part, phenomenes de passivite et, d'autre part, delire de persecution et idees de
reference. La desorganisation ne fait pas l'objet d'hypotheses specifiques et est correlee avec la
presence d'un deficit cognitif generalise. Au contraire, Hardy-Bayle predit un deficit plus marque
dans la representation des etats mentaux chez les patients desorganises et ce independamment de
l'exitence d'un trouble cognitif generalise. A ce stade il semble possible de degager plusieurs
questions auxquelles notre travail va tenter de donner des reponses soit par l'experimentation soit
par l'analyse de la litterature. Tout d'abord, se posent des questions generales relatives a la validite
des concepts, aux relations entre les theories psychologiques et les modeles psychopathologiques et
a la faisabilit_e des etudes:
Que savons-nous de la validite du concept de theorie de l'esprit en ce qui concerne la
possibilite de l'operationnaliser, et les mecanismes cognitifs mis en jeu? (voir chapitre 3).
La theorie de l'esprit est elle associee a une activite cerebrale particuliere chez le sujet
normal? (voir chapitre 4 et partie IV).
Nous aborderons aussi les questions directement issues de la necessite de confronter les
modeles que nous venons de presenter aux donnees experimentales:
Le trouble de la theorie de l'esprit est-il lie aux symptomes productifs, negatifs ou a la
desorganisation?
Comment se situe-t-il vis a vis des autres deficits cognitifs de la schizophrenie? (voir
chapitre 5 et partie II).
Le deficit en theorie de l'esprit connat-il des variations au cours du temps chez les patients,
notamment en fonction du traitement medicamenteux? (voir chapitre 8)
Chez les patients, y-a-t-il des anomalies de l'activite cerebrale durant l'attribution d'etats
mentaux a autrui? (voir partie IV et en particulier le chapitre 10)
Dans le chapitre suivant nous allons evoquer les recherches sur la theorie de l'esprit et tenter d'en
extraire des informations sur ce que recouvre ce concept, les mecanismes qui le sous-tendent.

13

Chapitre 3
La theorie de l'esprit
Le concept de theorie de l'esprit concerne la capacite d'un individu a interpreter et predire le
comportement d'autrui en utilisant des concepts mentaux tels que les intentions, les desirs ou les
croyances. L'analyse de la litterature accumulee sur le sujet de theorie de l'esprit met en lumiere des
donnees considerees comme sures mais aussi d'importantes controverses concernant notamment les
processus mis en jeu par cette fonction cognitive. Il est maintenant acquis que la theorie de l'esprit
est inscrite dans le champ experimental notamment en psychopathologie. Les nombreuses etudes de
l'autisme infantile ont demontre qu'il etait possible d'operationnaliser les concepts issus de la theorie
de l'esprit. Par ailleurs, nous abordons ici le debat theorique portant sur la modularite. Nous faisons
le parallele avec les questions que pose notre approche psychopathologique: specificite des
systemes cerebraux concernes, specificite des symptomes issus d'une defaillance de la fonction.
Enn, nous abordons la controverse entre l'approche de la theorie de la theorie et l'approche
simulationniste. Nous posons les problemes de ces deux modeles de fonctionnement de la theorie de
l'esprit lorsqu'il s'agit de les rattacher a une approche psychopathologique. La theorie de la theorie
postule que les concepts mentaux sont inclus dans un corpus de connaissances organise. Ce modele
pourrait s'accorder assez aisement avec des predictions psychopathologiques. La theorie de la
simulation postule qu'attribuer un etat mental a autrui repose sur la capacite de se mettre a sa place.
Si les modeles de Frith ou de Hardy-Bayle n'ont pas aborde cette theories explicitement, il n'en reste
pas moins qu'il recoit un appui important des etudes recentes en imagerie cerebrale fonctionnelle.

3.1. Le concept de theorie de l'esprit: de l'approche philosophique a l'exp_erimentation

Le terme de theorie de l'esprit fut introduit en 1978 par Premack et Woodru alors qu'ils
s'interrogeaient sur l'existence d'une capacite chez le chimpanze a expliquer et predire les actions
d'autres agents intelligents [Premack et Woodru, 1978]. La controverse fut et reste encore intense
puisqu'elle porte sur un sujet complexe a plusieurs niveaux comme en temoignent les nombreuses
disciplines engag ees dans le debat: ethologie, philosophie de l'esprit, psychologie evolutionniste,
psychologie du developpement, psychologie cognitive, neurobiologie, neuropsychologie,
psychopathologie, intelligence arti_cielle. Malgre la diversite des approches, il n'existe encore
aucun consensus sur nombre de sujets concernant la theorie de l'esprit.
Nous avons vu dans les chapitres 1 et 2 que les concepts relatifs a l'attribution d'etats
mentaux a autrui etaient entres dans le domaine de la psychopathologie de la schizophrenie. Les
debats ayant eu lieu au sujet de la theorie de l'esprit sont des lors hautement informatifs et nous
allons essayer d'en degager des donnees pertinentes pour ce travail dans ce chapitre et le suivant.
Dans ce chapitre plusieurs questions seront abordees successivement puisque pertinentes pour la
comprehension de la psychopathologie schizophrenique:
La theorie de l'esprit repose-t-elle sur des concepts valides des points de vue
epistemologiques et experimentaux?
La theorie de l'esprit a-t-elle des caracteristiques de modularite?
Comment fonctionne la theorie de l'esprit? Sur quels mecanismes cognitifs ou
representations repose-t-elle?
Existe-t-il des anomalies de la theorie de l'esprit chez certains sujets hors la schizophrenie?

14

Y-a-t-il un substrat neurologique specifique mobilis_e par la theorie de l'esprit? Cette

question sera abordee dans le chapitre 4.

3.1 Le concept de theorie de l'esprit: de l'approche philosophique a l'exp_erimentation

Bien que reconnue depuis les annees 60 par Piaget, les capacites cognitives de
representation et de traitement des etats mentaux n'ont fait l'objet d'experimentations en tant que
telles que depuis une vingtaine d'annees. Deux facteurs importants expliquent l'importance
recemment reconnue de cette thematique: la confrontation pluridisciplinaire entrant dans le cadre
general des neurosciences et l'approche experimentale basee sur l'operationnalisation des concepts
et la conception de taches specifiques. Les disciplines citees se sont confrontees de maniere
particulierement feconde sur un certain nombre de debats dont nous allons tenter de donner un
apercu ici. Tout d'abord, un questionnement profond et permanent dans toute la litterature existe sur
la nature meme des etats mentaux, tels que, par exemple, les intentions et les croyances. Le
philosophe de l'esprit Daniel Dennett donna une definition exemplaire d'une conception
rationalisante1 de ce que signi_ent posseder des etats mentaux et attribuer des etats mentaux:
En premiere approximation, [la] strategie intentionnelle consiste a traiter l'objet dont
vous voulez predire le comportement comme un agent rationnel dote de croyances et de
desirs et d'autres etats mentaux [...] N'importe quel objet - ou je dirai, n'importe quel
systeme - dont cette strategie predit bien le comportement est, au sens le plus plein du
terme, un sujet doue de croyances. Ce que c'est qu'etre un vrai sujet doue de croyances,
c'est ^etre un systeme intentionnel, un systeme dont on peut predire le comportement
de facon able et detaille a travers la strategie intentionnelle ([Dennett, 1990] p. 27).
Une telle definition a le merite de ne pas faire d'hypothese sur la nature psychique des etats
mentaux ni sur leur implementation biologique. Dans ce contexte, posseder une theorie de l'esprit
signie etre capable de predire le comportement d'autrui en utilisant une grille de comprehension
basee sur les concepts mentaux. On voit clairement qu'une approche philosophique aussi depouillee
de references a l'humain (Dennett parle indiffieremment d'objet, de systeme, d'agent rationnel, de
sujet...) apporte plus une garantie de validite epistemologique" a l'etude de la theorie de l'esprit
qu'un cadre conceptuel propre a conduire a des experimentations. Or, la lecture de l'abondante
litterature du domaine revele rapidement que le debat sur l'existence de etats mentaux se mele
inevitablement a celui concernant les processus de traitement operant sur ceux-ci.De plus,
l'introduction de la theorie de l'esprit dans le champ de la psychopathologie, initialement dans le
cadre de recherches sur l'autisme infantile, rend necessaire de mieux definir le fonctionnement de
celle-ci. L'experimentation sur l'autisme infantile et le developpement de l'enfant a ainsi ete une des
principales sources de creation de taches experimentales mesurant les capacites d'attribution d'etats
mentaux a autrui. Le paradigme dit d'attribution de fausses croyances est le plus classique et sans
doute le plus ancien. Il est base sur le fait qu'une personne puisse avoir une croyance erronee sur
l'etat de son environnement. La premiere tache concue pour les enfants met en jeu l'attribution de
fauces croyances a un personnage nomme Maxi" [Wimmer et Perner, 1983]. Maxi cache du
chocolat en un endroit dans une piece puis quitte cette piece. En son absence, le chocolat est
deplace et dissimule en un autre endroit. L'enfant doit alors predire a quel endroit Maxi va chercher
le chocolat. Interpretee dans le cadre de la theorie de l'esprit, la tache met conit la realite (la position
actuelle du chocolat) et la representation mentale de Maxi (la position ou Maxi a laisse le chocolat).
L'enfant est ainsi teste sur sa capacite a tenir compte d'une fausse croyance, ce qui devient possible
vers 4 a 5 ans.
Une autre tache celebre fut proposee par Baron-Cohen, Leslie et Frith [Baron-Cohen et al.,
1985] basee sur deux personnages Ann et Sally. De meme que dans la tache precedente, un des
personnages deplace un objet a l'insu de l'autre personnage. On verie alors que l'enfant a bien
compris que ce personnage est porteur d'une fausse croyance sur l'etat de son environnement. Ces

15

deux taches sont tres proches de la tache de la boite de Smarties proposee par Perner tant au niveau
des etats mentaux mis en jeux que des resultats experimentaux [Perner et al., 1987]. D'autres etudes
ont repos_e sur l'utilisation de mat_eriels en bandes dessin_ees.
Ainsi Baron-Cohen et coll. ont propose une tache durant laquelle l'enfant devait arranger
par ordre chronologique plusieurs images mettant en sc_ene des personages dont le comportement
etait sous-tendu par des etats mentaux (Intentional condition, voir figure 3.1) [Baron-Cohen et al.,
1986]. L'interet de cette tache est de proposer deux conditions de comparaison, l'une basee sur le
comportement d'un personage (Behavioural condition), l'autre sur la comprehension de la logique
physique et les proprietes des objets (Mechanical condition). Cette tache a pu etre proposee a trios
groupes d'enfants: 21 enfants autistes ages de 12.4 ans en moyenne, 15 enfants ayant le syndrome
de Down ages de 10.5 ans et 27 enfants normaux ages de 4.5 ans. Le resultat remarquable de cette
etude est la d_emonstration d'une dissociation entre les groupes specialement dans la condition
intentionnelle (figure 3.2). On observe en eet chez les enfants autistes un deficit tres net dans la
condition intentionnelle avec un niveau de performance preserve dans les conditions de logique
physique ou comportementale. En conclusion, l'approche philosophique de la theorie de l'esprit a
largement mis en evidence la validite des concepts sur lesquels elle repose. Mieux, elle a mis en
lumiere une approche du probleme aboutissant aisement a l'experimentation. Il en sera d'ailleurs
ainsi tout au long de ce chapitre, car les debats entre experimentateurs et theoriciens ont ete
extremement fructueux. L'operationnalisation des concepts de theorie de l'esprit a ainsi conduit a
une certaine diversite dans les approaches experimentales dont les resultats ont d'ailleurs permis en
retour un large renouvellement des debats philosophiques. Dans le cadre de notre travail, nous
proposons un materiel experimental proche de celui de Baron-Cohen et collaborateurs. La tache que
nous utiliserons contrastera en eet, par le moyen d'un materiel non-verbal en bandes dessinees,
l'attribution d'intentions a la comprehension de la logique physique.
3.2 La question de la modularit_e
Le fait de reconnatre en tant que fonction cognitive la capacite d'attribuer des etats mentaux
a autrui ne conduit pas necessairement a postuler qu'elle constitue un module a part entiere au sein

16

Fig. 3.1 { Un exemple de la t^ache d'arrangement d'images proposee par Baron-Cohen et collaborateurs pour
la condition intentionnelle [Baron-Cohen et al., 1986]. On presente a l'enfant ces images dans le desordre puis
on lui demande de les remettre par ordre temporel. Source: Autism Research Centre, University of
Cambridge, http://www.autismresearchcentre.com/instruments/research instruments.asp

6
5
4
3
2
1
0

Autistas
Normales
Down
Mechanical

Behavioural

Intentional

Fig. 3.2 { Resultats donnes par Baron-Cohen et collaborateurs dans les 3 conditions de la tache d'arrangement
d'images (maximum = 6) pour les 3 groupes d'enfants (autistes, syndrome de Down et temoins sains) [BaronCohen et al., 1986].

de l'appareil psychique. Pourtant la question s'est pose regulierement car les arguments pour
reconnatre la specificite de la reconnaissance des etats mentaux et les donnees experimentales sont
nombreux en faveur d'un certain degre de modularite. La notion de module, theorisee par Fodor,
epond a une dichotomie entre le domaine des fonctions cognitives specialisees cloisonnees (les
systemes peripheriques) et ce qui releve des fonctions cognitives generales qui sont capables de
tenir compte de toute information sans limitation de type (les systemes centraux). Fodor definit
comme modulaire une fonction cognitive repondant a l'ensemble des caracteristiques suivantes
([Fodor, 1986] p. 67-132):
1. Specificite a un domaine;
2. Encapsulation des informations ou cloisonnement;
3. Automaticite du traitement (le traitement est irrepressible);
4. Rapidite du traitement;
5. La sortie des systemes peripheriques est supercielle;
6. Acces limite des systemes centraux aux representations calculees par les systemes
peripheriques;
7. L'ontogenese suit un rythme respectant des etapes specifiques;
8. L'architecture neuronale est xe;
9. Les defaillances sont caracteristiques.

17

Si certains auteurs soutiennent directement l'idee selon laquelle la theorie de l'esprit serait
modulaire [Fodor, 1992; Brothers et Ring, 1992], la presence de ces diferentes caracteristiques fait
encore debat (la specificite du domaine, l'encapsulation, le cloisonnement et l'acces limite des
systemes centraux sont des caracteristiques discutees). Le fait que les informations prises en compte
pour l'attribution d'etats mentaux soient illimitees en terme de domaine (on pourrait dire que la
theorie de l'esprit est une fonction holistique") questionne fondamentalement la these modulariste.
Quant a lui, le probleme de l'ontogenese de la capacite pose encore question. Dans la table 3.1, nous
avons indique les principaux resultats de nombreuses etudes ayant demontre l'evolution progressive
des capacites de mentalisation chez l'enfant. Il n'est pas possible ici de decrire l'ensemble des
methodes et resultats car cela sortirait du cadre de notre travail. Cependant, deux principaux
enseignements peuvent etre tires de cette litterature: 1o il existe une regularite d'acquisition de la
theorie de l'esprit d'un enfant a l'autre, 2o l'acquisition de l'attribution d'intentions est plus precoce
que la comprehension des fausses croyances (voir une discussion detaillee dans [Sarfati, 1997]). En
somme, si les etudes chez l'enfant ne prouvent pas la modularite, elles suggerent que la theorie de
l'esprit et plus specialement l'attribution d'intentions a autrui est acquise tot du fait d'un biais
irrepressible de l'enfant a traiter ce type de representations.
Dans le champ experimental, lequipe de J. Nadel a con_cu un materiel adapte aux enfants
de 3 a 6 ans (annexe G). Leur contribution, basee sur l'_evaluation des performances en attribution
d'intentions et en comprehension de la causalit_e physique, chez des enfants ^ag_es de 3, 4, 5 et 6
ans a ete de montrer l'_evolution parall_ele de ces deux comp_etences [Lefebvre et Nadel, 1999].
Ce type de travail d_emontre la grande pr_ecocit_e du d_eveloppement de l'attribution d'intentions
chez l'enfant. Cependant, le constat de l'acquisition parall_ele de la comprehension de la causalit_e
physique n'est pas directement un argument en faveur de la th_ese modulaire. Dans le cadre de
notre travail sur la psychopathologie de la schizophrenie, la th_ese modulaire pr_esente un int_er^et
important car elle est directement compatible avec les notions de d_efaillance caract_eristique et
d'inscription neuronale _xe. Dans le chapitre 1, nous avons insist_e sur l'importance de ces
caract_eristiques dans le cadre de la psychopathologie. L'autisme infantile, nous l'avons d_eja dit,
constitue une condition exemplaire de ce type de deficits [Frith, 1996b]. Baron-Cohen a d'ailleurs
invent_e une formule devenue c_el_ebre disant que les patients autistes sont aveugles a l'esprit
(blind to mind) ou encore qu'ils sou_rent de c_ecit_e mentale (mindblindness) [Baron-Cohen,
1995]. De nombreux auteurs ont d_emontr_e avec des paradigmes tr_es vari_es l'existence d'un
deficit chez les jeunes autistes ou des adultes sou_rant du syndrome d'Asperger [Baron-Cohen et al.,
1994; Happ_e et al., 1996; Baron-Cohen et al., 1997; Charman et Baron-Cohen, 1992; Pilowsky et
al., 2000]. Il est clair que si la theorie de l'esprit _etait pleinement modulaire et que le
dysfonctionnement de ce module _etait prouv_e chez les patients schizophrenes alors nous
3.2. La question de la modularite
Periode Capacite acquise
2 mois Differenciation entre un visage avec yeux ou sans yeux
6 mois Inter^et accentue pour les visages dont les yeux sont diriges vers l'enfant
9 a 14 mois D_eveloppement de l'attention partagee 18 mois Capacit_e a jouer a faire semblant
Capacite de re-executer un comportement intentionnel d'autrui qui qui n'est pas arrive a son
terme
24 mois Prise en compte des d_esirs d'autrui
Apparition de mots li_es aux perceptions, aux _emotions, aux desirs
Comprehension du lien entre r_ealisation d'un desir etetat emotionnel d'autrui
3 ans Capacite a distinguer le monde reel et le monde mental (un biscuit reel permet de se rassasier,
mais un biscuit imaginaire permet d'en changer la forme ou la couleur)

18

Debut de la representation des intentions d'autrui

Prediction du comportement d'autrui en fonction de ce qu'il pense tant que cela n'entre pas
en contradiction avec ce que l'on sait soi-meme
Apparition de mots en rapport avec les etats mentaux de haut niveau (se souvenir, savoir,
penser...)
Capacite de se rappeler ses propres changements de desirs, d'intentions mais pas de
croyances
3 a 4 ans References dans le langage aux croyances et fausses croyances
4 ans Capacit_e a passer les tests d'attribution de fausses croyances (Maxi; Ann et Sally; les
Smarties)
Apparition de comportements de tromperie tactique
Comprehension que plusieurs personnes ont des representations diferentes de la realite
selon leurs points de vue 4 a 5 ans Capacit_e de comprendre que les autres peuvent avoir
des actions non-intentionnelles, commettre des erreurs
5 ans Capacite d'imaginer que les croyances peuvent induire des etats emotionnels chez autrui
Capacite a app_ehender une realite differente des apparences
6 ans Capacit_e de comprendre qu'un message ambigu ne puisse ^etre compris par autrui
Tab. 3.1 (Chronologie de l'apparition des indices du developpement de la theorie de l'esprit durant
l'enfance).
Chapitre 3. La theorie de l'esprit
aurions une reponse aux questions que nous posons dans notre travail. A l'inverse, prouver un
dysfonctionnement chez les patients schizophrenes accompagne d'une anomalie de la fonction
cerebrale apporte necessairement des arguments en faveur de la theorie d'un certain degre de
modularit_e de la theorie de l'esprit.
3.3 Les hypotheses sur le fonctionnement de la theorie de l'esprit et leurs applications en
psychopathologie
Deux grands courants theoriques ont fortement polarise les debats sur la theorie
de l'esprit. Tous les auteurs dans le domaine ont d^u a un moment ou un autre se situer
par rapport a l'un ou l'autre. La theorie de la theorie est historiquement le courant
le plus ancien reposant sur des concepts admis largement dans la seconde moiti_e du
vingti_eme si_ecle, comme les attitudes propositionnelles. Se mettant en rupture avec
la theorie de la theorie, la theorie de la simulation remettait en cause la n_ecessit_e
de disposer de representations organis_ees en un savoir pour attribuer des etats mentaux.
Nous allons ici _evoquer sans entrer dans le d_etail des debats (dont la richesse
ne permet plus d'en faire _etat en un espace restreint) chacune de ces theories. Paradoxalement,
l'impact sur la psychopathologie de la schizophrenie de ces courants est
rest_e relativement modeste pour ne pas dire nul. En revanche, les references a l'autisme
infantile sont extr^emement fr_equentes au sein de la litt_erature sur la theorie
de l'esprit comme si cette pathologie _etait devenue le prototype de l'alt_eration de la
theorie de l'esprit. Dans notre approche, m^eme si les grandes predictions des theories
de la simulation et de la theorie de la theorie sont \orthogonales", il est toutefois
important 1o d'en v_eri_er la compatibilit_e avec l'hypothese d'un deficit dans la schizophr
_enie, 2o de conna^_tre les bases scienti_ques et les principales predictions de ces
theories.
3.3.1 Theorie de la theorie
La theorie de la theorie soutient que la representation de ses propres etats mentaux
ou de ceux d'autrui est sous-tendue par un ensemble organis_e de concepts,

19

autrement dit, une theorie dont le contenu est specifiquement d_edi_e au domaine des
etats mentaux [Astington et Gopnick, 1991]. Carruthers, un des tenant de la theorie
de la theorie, propose que la capacit_e de predire le comportement d'autrui repose
sur un corpus de connaissances organis_e:
Our understanding of mentalistic notions of belief, desire, perception,
intention, and the rest is largely given by the positions those notions occupy
within a folk-psychological theory of the structure and functioning
of the mind ([Carruthers, 1996] p. 22).
3.3. Les hypotheses sur le fonctionnement de la theorie de l'esprit et leurs applications en
psychopathologie43
Au centre de cette approche r_eside le concept de folk psychology, que l'on peut
traduire par psychologie de sens commun, psychologie na _ve ou encore psychologie
populaire (selon P. Engel), qui englobe les connaissances d'un individu portant sur les
relations existant entre differents types d'objets mentaux: la perception, l'attention,
les croyances, les d_esirs, les intentions. Horgan et Woodward donnent explicitement
un exemple des r_egles d'inference contenues dans ce corpus de connaissances:
If someone desires that p, and this desire is not overridden by other desires,
and he believes that an action of kind K will bring it about that
p, and he believes that such an action is within his power and is a preferable
way to bring it about that p, then ceteris paribus, the desire and
the belief will cause him to perform an action of kind K ([Horgan et
Woodward, 1999] p. 271).
Dans une version extr^eme de la theorie de la theorie, l'^etre humain acquiert cette
psychologie de sens commun comme une science. Les interactions avec autrui, les
v_eri_cations ou les in_rmations d'hypotheses concernant le comportement d'autrui
forgent progressivement une theorie de la m^eme mani_ere qu'un scienti_que modi_e
ou con_rme un modele. Bien entendu, cette version de la theorie de la theorie sou_re
de son caract_ere caricatural et s'av_ere faible pour expliquer certains ph_enom_enes
[Carruthers, 1996]: 1o Comment expliquer que les enfants partant de leurs propres
observations sur le comportement d'autrui se construisent une m^eme theorie de
l'esprit? 2o La m^eme question concernant l'invariance de la theorie de l'esprit existe
par rapport aux facteurs de culture ou d'_epoque. 3o Comment ce processus peut-il
exister en l'absence d'explicitation des concepts par les adultes? 4o Il para^_t peut
probable que la confrontation a la r_ealit_e soit su_sante pour que l'ensemble des
r_egles de mentalisation et de leur exceptions soient acquises, notamment lorsque des
concepts abstraits sont en jeu (argument dit de la pauvret_e des stimuli).
Au contraire, les \nativistes" consid_erent que l'_evolution de l'esp_ece a dot_e
chaque ^etre humain d'un corpus de connaissances inn_e comprenant une psychologie
de sens commun [Carruthers, 1996]. Cette vision est coh_erente avec l'existence
probable chez les grands singes de capacit_es de mentalisation et d'autre part d'un
deficit chez les enfants autistes d_es les premi_eres ann_ees de la vie. Cette position
conduit tr_es rapidement a consid_erer la theorie de l'esprit comme un module [Fodor,
1992] et a rechercher le substrat neuronal a l'origine de ces capacit_es.
Dans le cadre de la psychopathologie, la theorie de la theorie pr_esente plusieurs
avantages:
{ La theorie de la theorie s'articule ais_ement avec les termes des modeles neuropsychologiques
de la schizophrenie qui postulent soit des deficits des representations
mentales (voir la theorie des metarepresentations de Frith, chapitre2)
soit des troubles du traitement contextuel (voir modele de Hardy-Bayle). Heal
constate la nature holistique du raisonnement mentaliste qui n'exclut a priori
44 Chapitre 3. La theorie de l'esprit

20

aucune information pouvant ^etre utile pour aboutir a la d_etermination des

etats mentaux d'autrui. Dans la mesure o_u la theorie de la theorie repose sur
un ensemble de concepts et de relations entre concepts, il existe une forme
d'explosion combinatoire lorsque l'on tente d'inf_erer l'_etat mental d'une personne
partant des faits objectifs. Pour r_eduire la combinatoire mise en jeu par
le raisonnement, il est necessaire de ne consid_erer que les concepts, les r_egles
et les informations pertinentes [Heal, 1996]. La theorie de la theorie requiert
donc l'existence d'un processus de s_election et de contextualisation dont nous
postulons la faillite dans la schizophrenie.
{ Elle pr_edit le non-acc_es privil_egi_e d'un sujet a ses propres etats mentaux. Une
exp_erimentation en faveur de la theorie de la theorie est celle proposee par
Carruthers (1996): un sujet plac_e devant deux objets identiques a qui l'on
demande d'en saisir un va le plus souvent choisir celui de droite. Ceci fait,
si on lui demande les raisons de son choix, il r_epondra en termes mentalistes
disant par exemple avoir trouv_e l'objet de droite \plus attractif". La conclusion
de cette _epreuve est que le sujet ne dispose pas d'un acc_es privil_egi_e a ses
propres etats mentaux. Dans ce cadre, la faillite des capacit_es de mentalisation
retentirait a la fois sur les attributions a autrui et a soi, ce qui dans une certaine
mesure correspond au modele du trouble des metarepresentations propose par
Frith (voir table 2.1).
3.3.2 Theorie de la simulation
La theorie de la simulation est n_ee d'une vision radicalement di__erente des
mecanismes sous-tendant la pr_ediction du comportement d'autrui. Pour Gordon puis
Goldman, l'^etre humain ne recours pas a un savoir organis_e pour predire le comportement
des autres, mais utilise plut^ot les resources de son propre esprit [Gordon,
1986; Goldman, 1989]. Gordon part du constat que nous avons une capacit_e importante
a predire notre comportement futur dans une situation hypoth_etique et que
nous utilisons souvent cette capacit_e avant d'agir. Cette capacit_e peut ^etre utilis_ee
pour simuler l'action d'autrui d_es lors que l'on est capable de se mettre virtuellement
a sa place en ce qui concerne sa situation mais aussi ses traits psychologiques,
ses connaissances... Le processus de simulation vise a ^etre isomorphe au processus
de la cible. L'attribution d'etats mentaux devient plus un probl_eme de savoir faire
(know-how) que de th_eorisation.
Selon la theorie de la simulation, la pr_ediction du comportement d'un individu
repose sur plusieurs _etapes:
1. mettre son systeme de prise de decision hors ligne (o_ line);
2. alimenter ce systeme avec les pr_etendues croyances ou d_esirs de l'individu;
3. faire fonctionner le systeme de decision;
4. recueillir la decision en tant que resultat de la pr_ediction.
3.4. Conclusions 45
On comprend que la theorie de la simulation est _economique dans le sens o_u elle
postule que l'on utilise ses propres capacit_es de decision et d'action pour predire
le comportement d'autrui, sans n_ecessiter un acc_es privil_egi_e aux concepts d'etats
mentaux. Le module de decision reste globalement opaque a l'individu m^eme qui
l'utilise pour simuler autrui. La principale rupture avec la theorie de la theorie
est que la capacit_e ne d_epend pas des connaissances dont dispose l'individu sur le
domaine des etats mentaux.
L'int_er^et de cette approche en psychopathologie reste encore hypoth_etique. A
notre connaissance, les deux theories psychopathologiques que nous avons abord_ees
ne font pas reference a la question de la simulation. Pourtant il existe un support
experimental important reposant notamment sur le concept de representations partag

21

_ee. Plusieurs etudes sur la representation de l'action soit ex_ecut_ee, soit imagin_ee
et la perception des mouvement biologique (perception visuelle des mouvements
r_ealis_es par autrui), ont mis en evidence l'importance des systemes cerebraux communs
a ces trois activites mentales [Perani et al., 2001; Decety et al., 1994; Decety,
1999; Rizzolatti et al., 1996; Grafton et al., 1996]. Percevoir l'action d'autrui sollicite
les propres representations motrices d'un individu. Selon Blakemore et Decety,
l'activation de ces representations permettrait d'estimer l'intention qui pr_ec_ederait
normalement une telle action [Blakemore et Decety, 2001]. Cette forme de \simulation
invers_ee" ne requiert aucune representation organis_ee des concepts mentalistes,
mais seulement une representation isomorphe de soi et d'autrui.
Il nous semble a ce stade important de consid_erer l'approche simulationniste en
ce qu'elle a conduit a de tr_es importants resultats en imagerie fonctionnelle. Mais en
l'absence d'un modele psychopathologique portant sur les representations partag_ees,
les ph_enom_enes d'imitation, voire d'empathie, elle ne permet pas a ce jour de faire
d'hypotheses sur la nature du deficit en theorie de l'esprit survenant chez certains
patients schizophrenes.
3.4 Conclusions
Apr_es cette revue de certaines positions et recherches sur le concept de theorie
de l'esprit, nous pouvons formuler certaines conclusions constituant le cadre du reste
de notre travail:
{ L'op_erationnalisation des concepts de la theorie de l'esprit est possible.
{ Le debat opposant la theorie de la simulation a la theorie de la theorie n'est
pas r_esolu mais pourrait alimenter de mani_ere fructueuse les modeles psychopathologiques
de la schizophrenie.
{ L'attribution d'intentions a autrui est parmi les activites de mentalisation l'une
des plus pr_ecoces.
{ Les deficits en theorie de l'esprit observ_es dans l'autisme renforcent la vision
modulaire de la theorie de l'esprit: dans cette perspective, 1o il est tout a fait
46 Chapitre 3. La theorie de l'esprit
important de decrire d'autres conditions pathologiques o_u ce deficit existe,
telle que la schizophrenie (voir chapitre 5), 2o il est necessaire de d_eterminer
le substrat neuronal sous-tendant cette fonction (voir chapitre 4).
Chapitre 4
Apport de la neuroimagerie a
l'_etude de la theorie de l'esprit
Le domaine de la theorie de l'esprit a b_en_e_ci_e depuis une dizaine d'ann_ees
des techniques d'imagerie cerebrale fonctionnelle qui ont permis de d_eterminer des
regions cerebral es dont l'activite est augment_ee lors de l'attribution d'etats mentaux
a autrui. La region m_ediale pr_efrontale est constamment retrouv_ee d'une _etude a
l'autre. Cependant la lat_eralisation et la localisation pr_ecise de cette activite depend
de facteurs intriqu_es li_es a la t^ache (verbalisation, categories d'etats mentaux, type de
t^aches de soustraction...). La participation de ces facteurs est encore mal comprise.
Par ailleurs, d'autres regions cerebral es sont impliqu_ees conduisant a l'hypothese
que la theorie de l'esprit mobilise un ensemble de regions chacune associ_ee a des
representations particuli_eres. Ainsi, le sillon temporal sup_erieur est activ_e lors de la
perception d'indices sociaux explicites. Il est le si_ege d'activations lors de certaines
t^aches de theorie de l'esprit mais ne semble pas requis par l'activite d'inf_erence sur
les etats mentaux en elle-m^eme. Il semble hasardeux de faire des predictions tr_es
pr_ecises sur les activites cerebral es associ_ees a la t^ache non-verbale d'attribution
d'intentions a autrui que nous proposons dans cette th_ese. En cons_equence, nous
devrons r_ealiser des experiences en imagerie fonctionnelle specifiquement d_edi_ees a

22

cette t^ache.
Sommaire
4.1 L'approche neuropsychologique . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.1.1 E_et de la lat_eralisation: r^ole de l'h_emisph_ere droit . . . 50
4.1.2 R^ole du cortex pr_efrontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
47
48 Chapitre 4. Apport de la neuroimagerie a l'_etude de la theorie de l'esprit
4.2 Etudes en imagerie cerebrale fonctionnelle de la theorie
de l'esprit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.2.1 Le cortex pr_efrontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.2.2 Les regions occipitales, temporales et pari_etales . . . . . . 55
4.2.2.1 Les recherches chez le singe . . . . . . . . . . . . 56
4.2.2.2 De la perception des mouvements du visage a la
perception des indices sociaux . . . . . . . . . . 57
4.2.2.3 La perception des mouvements biologiques . . . 59
4.3 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.1. L'approche neuropsychologique 49
La theorie de l'esprit a ete d_e_nie dans les pr_ec_edents chapitres comme la
capacit_e a interpr_eter, a predire le comportement d'autrui en utilisant les
concepts d'etats mentaux tels que les d_esirs, les intentions, ou les croyances.
Dans le chapitre 3, nous avons montr_e que ce concept est op_erationnalisable gr^ace
a la conception de t^aches experimentales et que se pose la question de l'inscription
cerebrale des processus cognitifs sous-tendant la theorie de l'esprit. Cette question
se pose avec d'autant plus de vigueur que certains auteurs ont postul_e que ces fonctions
ont un haut degr_e de modularit_e. Elle rejoint clairement les interrogations que
nous avons formul_ees dans le cadre de la psychopathologie de la schizophrenie. Pour
prouver que les systemes cerebraux mis en jeux par l'attribution d'etats mentaux
sont anormalement activ_es alors que les performances sont diminu_ees chez les patients,
il faut pr_ealablement d_eterminer les regions activ_ees par cette fonction chez
les sujets normaux.
Dans ce chapitre, nous allons aborder cette question sous deux angles: 1o la
neuropsychologie qui porte son regard sur les cons_equences cognitives et comportementales
des lesions cerebral es, 2o la neuroimagerie fonctionnelle. Il est important
de noter que la convergence des resultats des deux approches est, en elle-m^eme, un
resultat majeur liant la theorie de l'esprit a son substrat cerebral . En e_et, l'imagerie
cerebrale fonctionnelle met en evidence les r_eponses neuronales a un certain type de
t^aches. Elle ne permet pas de prouver que ces r_eponses sont necessaires la fonction.
De m^eme, la neuropsychologie d_etermine les regions dont les lesions entra^_nent la
faillite d'une fonction, mais sans indiquer s'il s'agit d'une causalit_e directe ou bien
de perturbations indirectes, non-specifiques. En donnant les resultats convergents
des deux approches, il sera possible de mieux definir les regions les plus impliqu_ees
dans la theorie de l'esprit.
4.1 L'approche neuropsychologique
Deux types d'e_ets sur les capacit_es de mentalisation ont ete particuli_erement
_etudi_es chez les patients c_er_ebrol_es_es: la lat_eralisation de l'atteinte, la pr_esence d'une
atteinte pr_efrontale.
Les cons_equences comportementales des atteintes cerebral es frontales ont ete
decrites depuis longtemps notamment dans ce que l'on nomme le syndrome frontal.
Ces atteintes sont connues pour provoquer des modi_cations comportementales
telles qu'un _egocentrisme, une indi__erence aux r_egles sociales et aux opinions des
autres, un manque de retenue, un manque de pr_evoyance, une atteinte du contr^ole

23

de soi (self-monitoring), des expressions a_ectives inopportunes et un retrait social

[Damasio, 1995; Rowe et al., 2001]. Le cort_ege symptomatique associ_e a ces atteintes
ne pr_esente pas de caract_ere de specificite: nombre d'auteurs ont d'ailleurs fait un
parall_ele avec certains signes de la schizophrenie.
50 Chapitre 4. Apport de la neuroimagerie a l'_etude de la theorie de l'esprit
4.1.1 E_et de la lat_eralisation: r^ole de l'h_emisph_ere droit
Beeman propose sur la base d'une exp_erimentation que les patients atteint de
lesions de l'h_emisph_ere droit ont une alt_eration de leur capacit_e a r_epondre a des
questions n_ecessitant des inf_erences portant sur une courte histoire mettant en
jeu des relations sociales [Beeman, 1993]. Selon cet auteur le r^ole pr_ef_erentiel de
l'h_emisph_ere droit tiendrait a une di__erence de codage s_emantique entre les deux
h_emisph_eres. Pour des raisons de faible \interconnectivit_e" neuronale l'h_emisph_ere
gauche serait le si_ege d'un codage s_emantique _n (_ne semantic coding) alors que
l'h_emisph_ere droit disposerait d'un codage grossier particuli_erement sollicit_e pour le
traitement d'informations sociales (coarse semantic coding).
Happ_e et collaborateurs ont fait passer deux t^aches de theorie de l'esprit a un
groupe de 14 patients ayant eu un accident vasculaire cerebral de l'h_emisph_ere droit
[Happ_e et al., 1999]. La premi_ere t^ache consistait en un ensemble d'histoires mettant
en jeu des mensonges, des erreurs, des tentatives de persuasion, la r_eponse
portant sur les pensees ou les sentiments d'un personnage. Alors que les patients
pr_esentaient des performances normales a une t^ache contr^ole ne mettant pas en jeu
l'attribution d'etats mentaux, ils avaient une r_eduction signi_cative de leurs performances
a la t^ache de theorie de l'esprit. La m^eme dissociation de performances _etait
retrouv_ee pour une t^ache de comprehension de vignettes humoristiques dont le trait
d'esprit requerrait ou non une attribution d'etats mentaux aux personnages1. Il est
int_eressant de constater que ces dissociations, ind_ependantes de la modalit_e, verbale
ou non-verbale, ne sont pas retrouv_ees dans un groupe de cinq patients victimes
d'accidents vasculaires de l'h_emisph_ere gauche.
4.1.2 R^ole du cortex pr_efrontal
Rowe et coll. d_ecrivent une _etude portant sur 31 patients ayant subi une lobectomie
concernant le lobe pr_efrontal de mani_ere plus ou moins importante (regions
dorsolat_erales, m_ediales ou orbitales) [Rowe et al., 2001]. Les patients ont ete r_epartis
en deux groupes selon la lat_eralisation de la r_esection et compar_es a un groupe de 31
sujets t_emoins sains. En moyenne 3 mois apr_es l'op_eration, les patients ont ete test_es
a l'aide d'une batterie de tests des fonctions intellectuelles, de la m_emoire (Wechsler
Memory Scale, WAIS-R Digit Span), des fonctions ex_ecutives (Stroop test, Wisconsin
Card Sorting Test). Les performances de la theorie de l'esprit _etaient mesur
_ees a l'aide de t^aches verbales de fausses-croyances des premiers et des deuxi_emes
ordres. Les resultats montrent que les deux groupes de patients ont des performances
r_eduites aux t^aches de theorie de l'esprit de premier ordre et de deuxi_eme
1Deux versions _etaient pr_esent_ees: dans la premi_ere une seule vignette _etait pr_esent_ee et le
sujet devait expliquer le trait d'humour. Dans la seconde, deux vignettes _etaient pr_esent_ees, l'une
d'entre elles _etant une version alt_er_ee dont l'e_et comique _etait retir_e. Le sujet devait choisir la
vignette comique.
4.1. L'approche neuropsychologique 51
ordre. Malgre les anomalies aux fonctions ex_ecutives et mn_esiques constat_ees chez
les patients, celles-ci n'annulent pas le deficit de performances des t^aches de theorie
de l'esprit lorsqu'elles sont prises en compte en tant que covariables.
Happ_e, selon une approche similaire, rapporte un cas unique d'un patient de
76 ans trait_e par psychochirurgie2 pour un trouble de l'humeur bipolaire r_esistant
[Happ_e et al., 2001]. Le patient a r_ealis_e deux t^aches de theorie de l'esprit: une

24

t^ache verbale pr_esentant par exemple des situations de mensonge et une t^ache de
comprehension d'humour. Le patient s'est montr_e handicap_e sur les deux t^aches de
theorie de l'esprit, son score d_eviant de 3 _ecarts-types de la normale. De plus, des
t^aches contr^oles (questions de r_ealit_e, t^ache verbale de causalit_e physique, t^ache nonverbale
pr_esentant une situation humoristique sans intentions) ne sont pas associ_ees
a un deficit chez ce patient.
Dans une autre _etude, 32 patients ayant des lesions focales frontales (accidents
vasculaires, lobectomies, tumeurs ou traumatismes) devaient r_ealiser plusieurs t^aches
(basees sur une mise en sc_ene) mettant en jeu la prise de perspective et la tromperie
3 [Stuss et al., 2001]. Concernant, la prise de perspective, les patients pr_esentant
des lesions droites ou bilat_erales pr_esentaient des performances alt_er_ees. La t^ache
mettant en jeu une tromperie se trouvait alt_er_ee chez les patients ayant des lesions
bilat_erales avec une corr_elation avec la pr_esence de lesions m_ediales droites.
Dans un _editorial de 2001, T. Shallice reprenant les resultats d'etudes de patients
c_er_ebrol_es_es fait l'hypothese que la region pr_efrontale la plus importante pour
la comprehension de la tromperie (understanding of deception) est le cortex m_edial
pr_efrontal droit [Shallice, 2001]. D'une mani_ere plus generale, la theorie de l'esprit
requiert, ind_ependamment d'autres fonction cognitives, certaines regions cerebral es
telles que le cortex pr_efrontal m_edian et particuli_erement l'h_emisph_ere droit. Cependant,
les donn_ees fournies par l'approche neuropsychologique sont insu_samment
pr_ecises pour definir les r_eseaux cerebraux impliqu_es dans la theorie de l'esprit. Il
nous semble que l'association de ces resultats a ceux obtenus par l'imagerie cerebral e
fonctionnelle permet de d_eterminer de mani_ere plus pr_ecise la corr_elation fonctionsubstrat
cerebral .
2Le traitement consistait en une capsulotomie ant_erieure bilat_erale par localisation
st_er_eotaxique
l_esant les _bres fronto-thalamiques partant du noyau thalamique m_edian et rejoignant le cortex
fronto-orbitaire.
3Pour gagner une pi_ece de monnaie, le sujet devait deviner o_u celle-ci se cachait parmi deux
endroits. Un second exp_erimentateur, au courant de la localisation r_eelle de la pi_ece, donnait
syst_ematiquement des informations erron_ees au sujet. Il s'agissait donc de percevoir l'intention de
tromper afin de ne pas tenir compte des conseils.
52 Chapitre 4. Apport de la neuroimagerie a l'_etude de la theorie de l'esprit
4.2 Etudes en imagerie cerebrale fonctionnelle de
la theorie de l'esprit
Les _etude en neuroimagerie fonctionnelle portant sur la theorie de l'esprit sont
en nombre maintenant su_sant pour mieux definir les regions cerebral es mobilis_ees
par cette fonction. La table 4.1 indique les references de ces etudes, les techniques
d'imagerie utilis_ees ainsi que les types de conditions contrast_ees pour faire appara^_tre
l'activite cerebrale associ_ee a la theorie de l'esprit. Toutes ces etudes sont basees sur
la m_ethode soustractive.
La premi_ere _etude a ete pr_esent_ee par Baron-Cohen et collaborateurs. Elle est
basee sur une t^ache durant laquelle les sujets devaient d_ecider si un mot se rapportait
a l'esprit (vouloir, penser...) ou ou bien, dans la condition de soustraction, au corps
(courir, marcher...) [Baron-Cohen et al., 1994]. Ils ont ainsi montr_e que la premi_ere
condition est associ_ee a une _el_evation des d_ebits dans le cortex orbito-frontal droit
par rapport au cortex fronto-polaire gauche. L'impr_ecision anatomique des resultats
est due a l'utilisation de la SPECT avec une analyse tr_es restrictive en regions
d'int_er^ets.
La seconde _etude, r_ealis_ee par Fletcher et collaborateurs, constitue une reference
du fait d'une m_ethodologie tr_es classique en recherche sur la theorie de l'esprit

25

et de l'utilisation de conditions de soustraction proches de la condition theorie de

l'esprit [Fletcher et al., 1995]. Les sujets lisaient, pendant l'enregistrement de l'activit
_e cerebral e, de courtes histoires mettant en jeu, respectivement, dans la condition
theorie de l'esprit (\Theory of mind stories"), des etats mentaux explicitement
_evoqu_es (intentions, croyances, fausses croyances), dans la condition physique (\Physical
stories"), le comportement d'un individu sans reference a ses etats mentaux, et
en_n dans la condition phrases non-liees (\Unlinked sentences"), des phrases sans
lien les unes par rapport aux autres. La soustraction condition theorie de l'esprit
moins condition physique a mis en evidence l'activation du cortex m_edial pr_efrontal
gauche (BA 8), des gyri cingulaires anterieurs (BA 32) et post_erieurs droits (BA
23/31) et du cortex pari_etal inf_erieur droit (BA 40). La comparaison de la condition
theorie de l'esprit et de la lecture de phrases non-liees met en jeu, en suppl_ement, les
p^oles temporaux droits et gauches (BA 38) et le gyrus temporal sup_erieur gauche
(BA 22/39). Des resultats proches sont obtenus dans plusieurs etudes reprenant la
m^eme t^ache [Happ_e et al., 1996; Gallagher et al., 2000; Vogeley et al., 2001].
Reprenant ces resultats Frith et Frith concluent que le cortex m_edial pr_efrontal, le
cortex cingulaire ant_erieur, le cortex frontal inf_erieur lat_eral et la partie post_erieure
du cortex temporal sup_erieur participent a l'activite de mentalisation. Partant d'une
revue des donn_ees obtenues chez le singe et en dressant l'analogie avec l'homme, ils
_evoquent les fonctions respectives de ces regions: representation des etats mentaux
de soi pour le cortex pr_efrontal m_edial et le gyrus cingulaire ant_erieur, representation
des actions et des buts pour le cortex frontal inf_erieur, d_etection des comportements
4.2. Etudes en imagerie cerebrale fonctionnelle de la theorie de l'esprit 53
[Reference] Conditions theorie Conditions de
M_ethode/Modalit_e de l'esprit soustraction
[Baron-Cohen et al., 1994] D_etecter des mots en D_etecter des mots en
SPECT/Verbal rapport avec l'esprit rapport avec le corps
[Fletcher et al., 1995] Histoires mettant en jeu Histoires mettant en jeu
[Happ_e et al., 1996] les etats mentaux de des comportements, des
[Vogeley et al., 2001] personnages r_eactions physiques;
TEP/Texte Phrases non-liees
[Goel et al., 1995] Attribution du savoir sur Utilisation directe de
TEP/Visuel l'utilisation des objets ce savoir par le sujet
a une personne imaginaire
[Baron-Cohen et al., 1999] D_eterminer l'_etat mental D_eterminer le sexe
[Russell et al., 2000] d'une personne dont on d'une personne dont on
IRMf/Visuel+Texte ne voit que les yeux ne voit que les yeux
[Gallagher et al., 2000] Humour avec mentalisation Humour sans mentalisation
TEP/Visuel + cf. [Fletcher et al., 1995] + cf. [Fletcher et al., 1995]
[Castelli et al., 2000] Formes en mouvement avec Formes en mouvement avec
[Castelli et al., 2002] comportement social int_eractions physiques
TEP/Anim_e ou intentionnel
[Gallagher et al., 2002] Jeu (ciseau, caillou, M^eme jeu contre ce que
TEP/Visuel pierre) contre ce que l'on l'on croit ^etre un
croit ^etre un humain ordinateur
[Iacoboni et al., 2002] Vid_eo d'interaction sociale Repos
IRMf/Anim_e (coop_eration ou relation
d'autorit_e)
Tab. 4.1 { Etudes de la theorie de l'esprit en imagerie cerebrale fonctionnelle chez le sujet sain.
Abr_eviations: Visuel =

26

mat_eriel visuel statique, Anim_e = mat_eriel visuel anim_e, Verbal = mat_eriel verbal entendu,
Texte = mat_eriel verbal lu sous
forme de texte.
54 Chapitre 4. Apport de la neuroimagerie a l'_etude de la theorie de l'esprit
et analyse des buts et resultats pour le cortex temporal sup_erieur ([Frith et Frith,
1999] p. 1694). Gallagher et collaborateurs _evoquent, de plus, le r^ole des p^oles temporaux
[Gallagher et al., 2002]. Ainsi, l'activite de mentalisation semble _emerger du
fonctionnement synergique de plusieurs regions.
4.2.1 Le cortex pr_efrontal
La lecture des etudes en neuroimagerie fonctionnelle montre que le resultat le
plus solide retrouv_e au travers des etudes en imagerie fonctionnelle est en accord avec
les etudes neuropsychologiques [Shallice, 2001]: l'attribution d'intentions mobilise
dans la plupart des etudes la region m_ediale du cortex pr_efrontal.
-10
0
10
20
30
40
50
60
0 10 20 30 40 50 60 70
Y (mm)
Z (mm)
Gallagher 2000, stories, left
Gallagher 2000, cartoons,
right
Baron-Cohen 1999, midline
(right)
Goel 1995, left
Fletcher 1995, left and midline
Castelli 2000, left
Vogeley 2001, right
Fig. 4.1 { Activites cerebral es signi_catives retrouv_ees dans diferentes etudes de la
theorie de l'esprit chez le sujet sain [Fletcher et al., 1995; Goel et al., 1995; BaronCohen et al., 1999; Gallagher et al., 2000; Castelli et al., 2000; Vogeley et al., 2001].
Les points d'activation lat_eralis_es a gauche sont _gur_es en noir alors que les activites
retrouv_ees a droite sont en blanc.
La figure 4.1 positionne les activites cerebral es de plusieurs etudes retrouv_ees a
proximit_e de la ligne m_ediane. Ce diagramme montre que toutes les etudes mettent
en jeu cette region. Mais, en revanche l'_etendue des regions activ_ees est grande et la
4.2. Etudes en imagerie cerebrale fonctionnelle de la theorie de l'esprit 55
lat_eralisation des foci est variable sans que des di__erences m_ethodologiques (verbalisation
ou non, explicitation ou non des etats mentaux) ne permettent clairement
de les expliquer. Ainsi que l'indique la table 4.2, reprenant plusieurs r_eplications de
l'_etude initiale de Fletcher et collaborateurs [Fletcher et al., 1995], des di__erences
anatomiques sont retrouv_ees au sein d'un m^eme paradigme d'un enregistrement a
l'autre probablement caus_es par 1o la variabilite anatomo-fonctionnelle inter-sujet
2o la faible taille des groupes 3o les di__erences cognitives des t^aches de soustraction.
[Reference] (X; Y;Z)Talairach
[Fletcher et al., 1995] (_12; 42; 40)

27

(0; 38; 24)

[Happ_e et al., 1996] (_12; 36; 36)
[Gallagher et al., 2000] (_8; 50; 10)
[Vogeley et al., 2001] (4; 28; 30)
(6; 56; 2)
Tab. 4.2 { Localisations dans l'espace de Talairach et Tournoux des regions
pr_efrontales proches de la ligne m_ediane retrouv_ees dans les soustractions des conditions
mettant en jeu la theorie de l'esprit avec les conditions decrites dans [Fletcher
et al., 1995].
Du fait de l'existence d'autres activites mentales mettant en jeu cette region
(comprehension des m_etaphores [Bottini et al., 1994], perception des _emotions [Lane
et al., 1997], etc.), Gallagher et collaborateurs rappellent que plusieurs explications
concurrentes peuvent ^etre donn_ees pour cette activite [Gallagher et al., 2002]:
{ Niveau d'anxiete accru dans les conditions mettant en jeu la theorie de l'esprit;
{ Reet d'un _etat _emotionnel particulier associ_e au fait d'^etre en pr_esence d'un
autre personnage;
{ Di__erence de dificulte entre les t^aches, mise en jeu d'un niveau attentionnel
sup_erieur dans la condition theorie de l'esprit.
A ce jour, il ne semble pas possible de trancher entre ces diferentes hypotheses.
Cependant, on peut en tirer la pr_ediction qu'une t^ache d'attribution d'intentions
a autrui sera associ_ee a une _el_evation des d_ebits sanguins regionaux dans le cortex
m_edial pr_efrontal.
Une autre region est r_eguli_erement retrouv_ee activ_ee dans les t^aches de mentalisation
: le gyrus frontal inf_erieur. Son implication est cependant moins bien document_ee
que celle de la region pr_efrontale m_ediale.
4.2.2 Les regions occipitales, temporales et pari_etales
Des activations sont retrouv_ees dans les t^aches de mentalisation dans la region du
cortex temporo-pari_etal de mani_ere inconstante avec une importance variable selon
56 Chapitre 4. Apport de la neuroimagerie a l'_etude de la theorie de l'esprit
la nature des conditions de soustraction. Cette region est proche du sillon temporal
sup_erieur dont nous allons voir l'importance dans la perception de indices sociaux
tant chez le singe que chez l'homme.
Plusieurs etudes trouvent des activations dans cette region dans leur soustraction
principale associ_ee a l'e_et theorie de l'esprit [Goel et al., 1995; Baron-Cohen et al.,
1999; Castelli et al., 2000]. L'_etude de Gallagher et collaborateurs montre la pr_esence
de ces activations (BA 39/40) dans la soustraction de la condition theorie de l'esprit
et de la condition _equivalente d_enu_ee de mentalisation. Elles sont pr_esentes aussi
dans la soustraction de cette derni_ere condition avec une t^ache perceptive ou verbale
de plus bas niveau (voir des images m_elang_ees, ou lire des phrases non-liees)
[Gallagher et al., 2000]. Ce m^eme ph_enom_ene est constat_e dans l'_etude de Fletcher
et collaborateurs qui n'utilisent qu'un mat_eriel verbal [Fletcher et al., 1995].
Dans un article plus r_ecent Gallagher et collaborateurs, proposent que cette
region traite des informations utiles a la mentalisation m^eme si celle-ci n'est pas
requise:
It seems plausible that this region of temporoparietal cortex is activated
by the presentation of signals important for mentalizing even when the
subject is not adopting an intentional stance. [...] Presumably the region
of the temporal pole also activated in many studies of mentalizing has
a similar role to temporoparietal junction; it is concerned with signals
important for mentalizing, but not with mentalizing per se ([Gallagher
et al., 2002] p. 819).

28

Trois types de resultats sont en faveur de ce point de vue: les recherches chez le
singe, les recherches sur la perception des visages, les recherches sur la perception
des mouvements biologiques. Nous allons aborder chacun de ces sujets.
4.2.2.1 Les recherches chez le singe
Les recherches sur l'animal apportent des donn_ees quant au r^ole des regions
occipito-temporales dans le traitement des stimuli sociaux et la perception des visages.
Chez le singe, les neurones r_epondant a l'identit_e d'un visage (cortex temporal
inf_erieur) se dissocient anatomiquement des neurones sensibles a l'_emotion, a l'angle
de vue ou a la direction du regard (sillon temporal sup_erieur) [Tov_ee, 1995]. Dans
une _etude des activites neuronales du sillon temporal sup_erieur chez le macaque,
Perrett et collaborateurs montrent que certaines cellules r_epondent s_electivement a
la direction du regard et de la face4 [Perrett et al., 1992]. Mais c'est la direction du
regard, que l'on peut en premi_ere approximation assimiler a la direction de l'attention
du sujet observ_e, qui semble expliquer au mieux l'activite de ces neurones. Plus
4Certains neurones s'activent quand un visage est pench_e vers le sol ou bien quand le regard
seul se dirige vers le sol.
4.2. Etudes en imagerie cerebrale fonctionnelle de la theorie de l'esprit 57
remarquable encore est lexperience de Jellema et collaborateurs, toujours chez le
macaque, qui ont d_emontr_e la r_eponse de neurones de la partie ant_erieure du sillon
temporal sup_erieur s_elective a la vue d'un individu op_erant un geste de pr_ehension
seulement s'il regarde la region cible [Jellema et al., 2000]. Ainsi, dans cette region,
l'information concernant la direction de l'attention d'autrui et le mouvement dirig
_e vers une region de l'espace sont combin_ees pour constituer un indicateur de la
r_ealisation par autrui d'une action intentionnelle:
The cells are selective for actions where the agent's attention is focused
on the goal of the action. As such the cells can be seen as selective
for the movements of the agent which appear purposive and intentional
([Jellema et al., 2000] p. 296).
4.2.2.2 De la perception des mouvements du visage a la perception des
indices sociaux
Des etudes chez l'homme ont cherch_e a contraster la perception d'un visage
statique avec celle d'un visage anim_e. De mani_ere plus marqu_ee dans l'h_emisph_ere
droit que dans le gauche, le sillon temporal sup_erieur dans sa portion post_erieure
est activ_e lorsqu'un sujet voit un visage anim_e de mouvements des yeux ou bien de
mouvements de la bouche [Puce et al., 1998]. Dans ce cas, les variations d'activite
dans la region du gyrus fusiforme sont minimes car le sujet per_coit le visage de
mani_ere continue. En revanche l'activite cerebrale _evoqu_ee est li_ee a la pr_esence
d'une variation de la mimique. Selon Puce et collaborateurs, il semblerait qu'il existe
deux voies, la premi_ere serait mobilis_ee par l'identi_cation des visages [Sergent et
Signoret, 1992; Kanwisher et al., 1997] et la seconde par les composants de la face
ou leur mouvement.
Dans une revue de la litt_erature, Allison et collaborateurs rapportent que le sillon
temporal sup_erieur est mis en jeu dans la d_etermination de la direction du regard,
la prise en compte des mouvements de la t^ete, la perception des mouvements de la
bouche5 mais aussi l'observation des mouvements des mains6 [Allison et al., 2000].
La figure 4.2 rend compte de certaines de ces localisations.
Ces auteurs proposent un modele fonctionnel faisant intervenir les connexions
mutuelles entre plusieurs regions: le sillon temporal sup_erieur, l'amygdale codant
pour la saillance _emotionnelle des stimuli et le cortex fronto-orbitaire. Ils soutiennent
qu'une distinction peut ^etre faite avec le systeme ventral dont fait partie le gyrus fusiforme
associ_e a l'identi_cation des visages plus qu'a la perception des mouvements

29

de la bouche et des yeux. Cependant ce systeme entretient des relations avec le sillon
temporal sup_erieur qui re_coit aussi des a__erences du cortex pari_etal impliqu_e dans
5Les etudes portent sur la perception des mouvements de la bouche et la lecture sur les l_evres.
6Chez le singe, des cellules r_epondent a la vue de certains types de mouvements
ind_ependamment
de l'objet sur lequel ils portent, des param_etres du mouvement (tels que la vitesse), mais avec une
preference quand le mouvement a un but tel qu'apporter l'objet a la bouche.
58 Chapitre 4. Apport de la neuroimagerie a l'_etude de la theorie de l'esprit
Fig. 4.2 { Representation sch_ematique du sillon temporal sup_erieur (polygone bleu).
En rouge, les regions en rapport avec la perception du direction du regard indiqu_ees
dans la revue de Allison et collaborateurs En vert, des regions activ_ees par la perception
des mouvements de la bouche (illustration modi__ee a partir de [Allison et al.,
2000]).
4.3. Conclusions 59
les representations spatiales. La region du sillon temporal sup_erieur aurait alors un
r^ole important dans l'encodage des stimuli sociaux.
4.2.2.3 La perception des mouvements biologiques
Les psychologues ont depuis longtemps reconnu que le mouvement biologique
_etait specifiquement trait_e d'un point de vue cognitif: le mouvements de sources
lumineuses attach_ees aux articulations d'un humain plac_e dans une pi_ece sombre
permet d'identi_er le mouvement, le sexe de la personne mais donne aussi des informations
sur son _etat _emotionnel.
Plusieurs protocoles ont d_emontr_e que la perception du mouvement chez autrui
mettait en jeu la region du sillon temporal sup_erieur [Gr_ezes et al., 1998; Gr_ezes
et al., 2001; Gr_ezes et Decety, 2001]. La encore, ces resultats convergent indiquer
l'implication de cette region dans le traitement d'indices sociaux.
4.3 Conclusions
A partir des donn_ees que nous avons abord_ees dans ce chapitre nous pouvons
dresser une liste de regions cerebral es participant a la theorie de l'esprit. Leurs
degr_es d'activation, leurs lat_eralisations, leurs positions anatomiques pr_ecises sont
probablement d_e_nies pour un m^eme sujet en fonction de multiples param_etres li_es
a la t^ache:
{ importance du contenu verbal ou visuel;
{ pr_esence d'animations ou non;
{ cat_egorie d'etats mentaux mis en jeu;
{ caract_ere explicite ou implicite de la t^ache;
{ pr_esence de representation d'actions et de comportements explicites;
{ caract_eristiques des conditions de soustractions.
Sur la figure 4.3 sont indiqu_ees plusieurs de ces regions: le cortex m_edial pr_efrontal
/ gyrus para-cingulaire ant_erieur, le cortex frontal inf_erieur, les p^oles temporaux, et
le sillon temporal sup_erieur. La participation fonctionnelle de chacune de ces regions
reste sujette a debat.
Dans l'_etude de la schizophrenie, on peut noter que les t^aches specifiques de
l'attribution d'intentions a autrui n'ont pas ete l'objet de recherches en imagerie
cerebrale fonctionnelle. On peut, sur la base des resultats _evoqu_es faire l'hypothese
que l'attribution d'intentions a autrui mettrait en jeu plus ou moins l'ensemble de
ces regions sans qu'il soit possible d'en predire _nement la localisation. Seule une
mesure experimentale permettra de r_epondre a cette question. On peut aussi faire
l'hypothese que, chez les patients, ce pattern d'activation sera plus ou moins alt_er_e
60 Chapitre 4. Apport de la neuroimagerie a l'_etude de la theorie de l'esprit
Fig. 4.3 { Representation sch_ematique des principales regions cerebral es mobilis_ees

30

dans les activites de theorie de l'esprit (repr_esent_ees en rouge). Attention: sur ce

sch_ema la lat_eralisation pr_ef_erentielle de certaines des activites n'est pas respect_ee.
MPFC: cortex pr_efrontal m_edial, IFG: gyrus frontal inf_erieur, STS: sillon temporal
sup_erieur, TP: p^ole temporal.
4.3. Conclusions 61
ce qui serait le reet des anomalies de performances. Compte tenu de l'importance
de l'aire m_ediale pr_efrontale dans l'activite de theorie de l'esprit et de la pr_esence de
deficits d'activations pr_efrontaux souvent rencontr_es chez les patients schizophrenes,
nous faisons l'hypothese que l'anomalie d'activation portera entre autres sur cette
region.
Les chapitres 9 et 10 seront consacr_es aux resultats de notre _etude en imagerie
cerebrale fonctionnelle chez les sujets normaux et chez les patients schizophrenes.
62
Deuxi_eme partie
Op_erationnalisation du concept de
theorie de l'esprit dans la
schizophrenie
63
Chapitre 5
Le deficit en theorie de l'esprit
dans la schizophrenie
Dans le cadre des modeles psychopathologiques de la schizophrenie proposes par
Frith et de Hardy-Bayle le deficit en theorie de l'esprit trouve sa place aux niveaux
cliniques, cognitifs et cerebraux. Nous allons passer en revue chacun de ces niveaux
pour situer les modeles les uns par rapport aux autres et montrer la mani_ere dont
les concepts de theorie de l'esprit sont op_erationnalis_es. Nous verrons dans chaque
cas les donn_ees qui semblent acquises et les _el_ements qui demeurent au niveau d'hypoth
_ese. L'_etude des cognitions sociales et de la communication des patients schizophr
_enes o_re un ensemble d'indices en faveur d'alt_erations dans plusieurs domaines:
perception des indices sociaux, dificultes de r_esolution de probl_emes interpersonnels,
troubles de la communication au niveau pragmatique. Les concepts de theorie de l'esprit
permettent, nous semble-t-il, d'a_ner l'analyse fonctionnelle de ces t^aches. Des
protocoles ont d_emontr_e que les patients schizophrenes ont un deficit aux t^aches de
theorie de l'esprit, en particulier s'ils sont d_esorganis_es. Ce deficit varierait en fonction
de l'_etat clinique et du traitement. Il existerait un lien avec le QI sans que ce
dernier ne puisse expliquer totalement le trouble de la mentalisation. En_n, au niveau
du fonctionnement cerebral , des etudes indiquent que les t^aches de theorie de
l'esprit seraient associ_ees a une activite anormale chez les patients.
Sommaire
5.1 Niveau de la clinique, des comp_etences sociales et conversationnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
5.1.1 La pauvret_e informative du discours et les anomalies de
la communication dans la schizophrenie . . . . . . . . . . 67
65
66 Chapitre 5. Le deficit en theorie de l'esprit dans la schizophrenie
5.1.2 Les anomalies des comp_etences sociales . . . . . . . . . . 69
5.1.2.1 Comprehension des situations interpersonnelles
et traitement des indices sociaux . . . . . . . . . 70
5.1.2.2 R_esolution des probl_emes sociaux . . . . . . . . 70
5.1.2.3 Liens entre r_esolution de probl_emes et perception

31

sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.3 Evaluation des connaissances sociales . . . . . . . . . . . . 71
5.2 Exp_erimentations au niveau cognitif introduisant les
concepts de theorie de l'esprit . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.2.1 Particularit_es des etudes se rapportant au modele de Frith 74
5.2.2 Particularit_es des etudes se rapportant au modele de HardyBayle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.2.3 Existence d'un trouble de la theorie de l'esprit dans la
schizophrenie; La question de la specificite vis a vis de la
schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.2.4 Lien entre le deficit en theorie de l'esprit et sympt^omes . 76
5.2.5 Variabilite du deficit dans le temps: le deficit en theorie
de l'esprit est-il une variable _etat ou variable trait? . . . . 77
5.2.6 R^ole du traitement m_edicamenteux . . . . . . . . . . . . . 78
5.2.7 Specificite du trouble, relations avec le QI . . . . . . . . . 79
5.3 Exp_erimentation au niveau cerebral . . . . . . . . . . . . 80
5.4 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.1. Niveau de la clinique, des comp_etences sociales et conversationnelles 67
L'hypothese d'un deficit en theorie de l'esprit dans la schizophrenie s'appuie,
nous l'avons vu au chapitre 2, sur un solide corpus th_eorique. Mais plusieurs
niveaux d'observations forment des arguments convergents que nous allons
_evoquer tour a tour dans la suite:
{ L'observation clinique et la mesure des performances sociales des patients;
{ Le niveau des processus cognitifs portant specifiquement sur les performances
en theorie de l'esprit se r_ef_erant soit au modele de Frith soit au modele de
Hardy-Bayle;
{ L'articulation avec le cerveau par les techniques d'imagerie cerebrale fonctionnelle
appliqu_ees a la theorie de l'esprit chez les patients schizophrenes.
La riche litt_erature issue de ces niveaux d'observation permettra d'aborder certaines
questions:
{ L'existence d'un trouble de la theorie de l'esprit dans la schizophrenie;
{ Le lien entre le deficit en theorie de l'esprit et sympt^omes;
{ La variabilite du deficit dans le temps;
{ Le r^ole du traitement;
{ La specificite du trouble et ses relations avec le QI;
{ Les relations avec le fonctionnement cerebral .
Nous conclurons ce chapitre en d_egageant les probl_ematiques n'ayant pas encore
trouv_e de r_eponse consensuelle.
5.1 Niveau de la clinique, des comp_etences sociales
et conversationnelles
Au niveau de l'observation clinique de nombreux faits permettent d'_etayer l'hypoth
_ese du trouble de la theorie de l'esprit. Nous allons aussi _etendre cette description
a des resultats exp_erimentaux portant sur les comp_etences sociales de l'individu
ou sur ses capacit_es conversationnelles. Sans se r_ef_erer directement aux concepts de
theorie de l'esprit (pour des raisons chronologiques ou theoriques), des auteurs ont
suspect_es l'existence d'un tel deficit [Harrow et Miller, 1980]. Nous pensons pertinent
de faire reference a ce type de contribution dans ce travail.
5.1.1 La pauvret_e informative du discours et les anomalies
de la communication dans la schizophrenie
Les modeles theoriques que nous avons _evoqu_es se sont appuy_es sur la n_ecessit_e
d'une recomposition de la clinique aboutissant a l'hypothese qu'une partie de la

32

symptomatologie schizophrenique s'explique par l'absence de prise en compte des

etats mentaux d'autrui. Dans cette section, nous allons rapidement suivre le chemin
68 Chapitre 5. Le deficit en theorie de l'esprit dans la schizophrenie
inverse et rassembler autour d'un deficit putatif en theorie de l'esprit les sympt^omes
qui pourraient lui ^etre rattach_es.
La communication entre individus repose sur les capacit_es de chacun a coder
et a d_ecoder alternativement des messages verbaux et non-verbaux. L'usage
fr_equent, voire pr_edominant, dans la vie quotidienne de formes d'expression polys
_emiques, de raccourcis et de sous-entendus implique que les individus inf_erent
le sens le plus probable des messages re_cus en fonction de l'intention pr_esum_ee de
l'_emetteur. En situation de production d'un discours, les individus doivent maintenir
a jour une representation des connaissances de l'auditeur afin d'envoyer un message
compr_ehensible et informatif.
En situation d'entretien clinique, plusieurs signes class_es dans les troubles formels
de la pens_ee sont decrits comme comportant une r_eduction du contenu informatif
sans modi_cation du volume du discours. D'apr_es la description donn_ee par Andreasen
dans son _echelle Thought, Language and Communication (TLC; [Andreasen,
1979a]) l'item pauvret_e du contenu du discours est retrouv_e chez 40 % des patients
schizophrenes, signi_cativement plus fr_equemment que chez les patients maniaques
ou d_eprim_es [Andreasen, 1979b]. La definition de l'item est la suivante:
Bien que les r_eponses soient su_samment longues, que la parole soit
quantitativement ad_equate, elles contiennent peu d'information. Le langage
tend a ^etre vague, souvent trop abstrait ou trop concret, r_ep_etitif
et st_er_eotyp_e. L'interviewer peut le d_eceler en remarquant que le patient
a parl_e une certaine dur_ee mais n'a pas donn_e l'information requise par
la question. Le patient peut aussi fournir su_samment d'informations
pour r_epondre a la question, mais utiliser beaucoup de mots, si bien que
la longue r_eponse peut ^etre r_esum_ee en une phrase ou deux. [...].
Docherty et collaborateurs ont _evalu_e, par enregistrement des r_eponses a des
questions ouvertes, la pr_esence de propos vagues, confus, ambigus, manquant d'informations,
chez 38 patients schizophrenes, 24 patients maniaques et 40 sujets sains
[Docherty et al., 1996]. Les resultats montrent que les deux groupes de patients ont
des anomalies a ces indices sans que les di__erences discriminent les groupes. En
termes de frequence, les principales anomalies rencontr_ees chez les patients schizophr
_enes sont la pr_esence de mots ambigus (34 %), des references a des informations
manquant a l'interlocuteur (21 %).
Une telle alt_eration du discours du patient peut relever d'une incapacite a fournir
a l'interlocuteur l'information qui lui manque. Une exp_erimentation a l'aide
d'une t^ache de communication r_ef_erentielle a montre que les patients schizophrenes
ne parviennent pas a fournir a un interlocuteur les informations necessaires pour
que celui-ci choisisse une pastille d'une couleur particuli_ere parmi un ensemble de
pastilles de couleurs diferentes [Cohen, 1978]. En revanche, les patients _etaient capables
de suivre les instructions de sujets sains. Cutting et Murphy conduisirent une
exp_erimentation durant laquelle les sujets devaient choisir parmi quatre phrases celle
5.1. Niveau de la clinique, des comp_etences sociales et conversationnelles 69
qu'aurait du prononcer un individu pour provoquer une r_eponse d_etermin_ee chez un
interlocuteur [Cutting et Murphy, 1988]. Les patients pr_esentant des troubles du
cours de la pens_ee avaient signi_cativement des performances moindres que les patients
non-d_esorganis_es.
Afin d'_etudier de mani_ere plus pr_ecise les anomalies de la communication des patients,
Corcoran et Frith, ont propose a des patients schizophrenes non d_esorganis_es

33

un test visant a mesurer leur capacit_e a tenir compte des maximes de Grice1 qui
sont des r_egles generales s'appliquant aux _echanges conversationnels. Elles stipulent
que l'information est correcte qualitativement, quantitativement, non-ambigu e et
pertinente [Corcoran et Frith, 1996]. Les sujets lisaient un court dialogue entre deux
personnages puis devaient choisir, parmi deux solutions, la _n du dialogue qu'ils
consid_eraient comme le plus probable. Les solutions possibles _etaient con_cues pour
tester specifiquement chaque maxime. Le principal resultat est que les patients schizophr
_enes enfreignent les r_egles de quantit_e, de pertinence et de politesse/tact. Les
patients ayant des signes negatifs ont des performances alt_er_ees sur l'ensemble des
maximes.
Ainsi les patients schizophrenes lorsqu'ils communiquent sont en dificulte pour
informer leur interlocuteur mais aussi pour obtenir la r_eponse souhait_ee. Leur discours
enfreint les r_egles classiques de la communication.
5.1.2 Les anomalies des comp_etences sociales
La s_emiologie de la schizophrenie comprend plusieurs _el_ements en rapport avec
l'adaptation sociale de l'individu. Si l'on s'en tient aux criteres de l'axe I du DSM
IV, on trouve d'une part les sympt^omes caract_eristiques tels que le comportement
grossi_erement d_esorganis_e et d'autre part le dysfonctionnement social qui comprend
des perturbations de la capacit_e a travailler et des relations interpersonnelles [American
Psychiatric Association, 1994]. L'axe V consiste en la cotation de l'_echelle G.A.F
(Global Assessment of Functioning Scale). Cette _echelle mono-dimensionnelle rend
compte du fonctionnement psychologique, de la qualit_e des rapports interpersonnels
et du fonctionnement social et professionnel.
C'est dans le domaine de la r_ehabilitation cognitive que les e_orts de mesure des
comp_etences sociales ont sans doute ete les plus importants. Un modele de reference
a ete propose par Corrigan divisant le processus d'interaction sociale en trois _etapes:
perception et recherche d'indices sociaux, analyse de la situation et s_election d'une
r_eponse (voir revue dans [Corrigan, 1997]). L'attribution d'etats mentaux n'appara^_t
pas explicitement dans le modele de Corrigan. Mais la perception d'indices tels que
1Grice propose ce qu'il appelle le principe de coop_eration qui se d_ecline en 9 maximes
regroup_ees
en quatre categories. Les maximes de quantit_e: n'^etre trop, ni trop peu informatif; les maximes de
qualit_e: ne pas dire ce que l'on croit ^etre faux ou ce dont on n'est pas s^ur; la maxime de relation:
^etre pertinent; les maximes de mani_ere: _eviter d'^etre obscur ou ambigu, ^etre bref et ordonn_e.
A
ces maximes, on peut ajouter la politesse et le tact.
70 Chapitre 5. Le deficit en theorie de l'esprit dans la schizophrenie
les buts des personnes peut ^etre assimil_ee a l'attribution d'une intention. De plus, la
r_esolution de probl_emes sociaux (social problem solving) repose aussi sur une activite
apparent_ee a l'attribution d'etats mentaux, car elle n_ecessite de predire les r_eactions
d'autrui afin d'_evaluer les avantages et les inconv_enients de chaque solution.
5.1.2.1 Comprehension des situations interpersonnelles et traitement
des indices sociaux
La perception d'indices sociaux comprend les tests _evaluant la capacit_e du sujet
a extraire les _el_ements pertinents d'une situation d'interaction sociale.
Corrigan rapporte une _etude dans laquelle des patients schizophrenes devaient
r_epondre a des questions faisant suite a la pr_esentation de huit _lms de deux a trois
minutes mettant en sc_ene deux ou trois protagonistes en situation de conversation
(Social Cue Recognition Test) [Corrigan, 1997]. Les sujets devaient r_epondre a 35
questions concernant les indices sociaux contenus dans le _lm. Les patients non
parano_des avaient specifiquement des performances alt_er_ees.

34

Dans une _etude ult_erieure, les patients _etaient moins sensibles aux indices abstraits
qu'aux indices concrets, aussi bien en phase aigue qu'en remission et ceci
ind_ependamment du quotient intellectuel verbal. Le test utilis_e (Situational Feature
Recognition Test) n_ecessitait de d_eterminer les actions, les r^oles, les r_egles et les
buts de personnages dans des situations courantes (conduire une voiture, aller chez le
coi_eur...) ou rares (construire un igloo...). Les patients schizophrenes reconnaissent
avec plus de facilit_e les _el_ements familiers.
Le niveau perceptif de traitement des stimuli sociaux pr_esente ainsi des anomalies
qui sont d'autant plus claires que le niveau d'int_egration d'un contexte general est
_elev_e. Cependant, nous notons que l'analyse fonctionnelle des deficits perceptifs est
complexe, et que l'introduction de concepts relatifs a la theorie de l'esprit permet
de mieux rendre compte des deficits observ_es.
5.1.2.2 R_esolution des probl_emes sociaux
La capacit_e a r_esoudre les probl_emes li_es aux situations sociales a fait l'objet de
protocoles n_ecessitant l'usage de techniques d'_evaluation complexes. En general, les
etudes reposent soit sur la pr_esentation aux patients de sc_enes _lm_ees pr_esentant
plusieurs protagonistes soit sur des jeux de r^oles. L'_evaluation est r_ealis_ee gr^ace a
une cotation des r_eponses ou des comportements par les exp_erimentateurs. Green
conclue d'une revue de la litt_erature que les capacit_es de r_esolution de probl_emes
sociaux sont diminu_ees chez les patients pr_esentant des sympt^omes negatifs [Green,
1996]. Les sympt^omes productifs ne sont pas corr_el_es aux resultats. Addington et
Addington ont test_e 80 patients, vivant hors institution, avec l'AIPSS (Assessment
of Interpersonal Problem Solving) [Addington et Addington, 1999]. Les scores de
5.1. Niveau de la clinique, des comp_etences sociales et conversationnelles 71
l'AIPSS _etaient corr_el_es aux sympt^omes negatifs et a la qualit_e de vie (Quality of
Life Scale).
5.1.2.3 Liens entre r_esolution de probl_emes et perception sociale
Corrigan et Toomey (1995) ont fait passer a 25 patients schizophrenes une batterie
de tests de r_esolution de probl_emes interpersonnels (Assessment of Interpersonal
Problem Solving) et un test de perception d'indices sociaux (Social Cue Recognition
Test) [Corrigan et Toomey, 1995]. Les resultats montrent qu'au sein des mesures des
cognitions sociales, la r_esolution de probl_emes est corr_el_ee aux tests de perception
d'indices sociaux.
La m^eme equipe poursuivi ce protocole afin d'a_ner les resultats concernant la
relation entre la r_esolution de probl_emes et les aspects perceptifs [Toomey et al.,
1997]. Vingt-neuf patients pass_erent le test de r_esolution de probl_emes interpersonnels
et un test de perception sociale complexe, non-verbale. Ce test (Pro_le of
Nonverbal Sensitivity) consiste a reconna^_tre parmi deux propositions celle qui quali
_e le mieux l'attitude et les gestes d'un individu pr_esent_e sur une vid_eo d'une dur_ee
de 2 secondes dont le son est d_egrad_e. Contrairement a un groupe de sujets sains les
patients schizophrenes pr_esentent une corr_elation des scores de perception sociale
a l'ensemble des scores de r_esolution de probl_emes interpersonnels. Les patients,
dont les performances sont alt_er_ees, seraient donc beaucoup plus d_ependants que les
sujets normaux de leurs capacit_es perceptives.
D'apr_es l'ensemble de ces etudes, la r_esolution de probl_emes sociaux pr_esente des
corr_elations avec les tests de perception des indices sociaux. Comme nous l'avons dit
pr_ec_edemment ce type de resultats rend compte du manque de specificite de t^aches
pour lesquelles l'analyse fonctionnelle ne para^_t pas ad_equate. Nous postulons qu'il
faut introduire clairement le maillon cognitif de l'attribution d'etats mentaux a
autrui pour construire des t^aches plus specifiques.
5.1.3 Evaluation des connaissances sociales

35

Le corpus de connaissances sur lequel repose le jugement du sujet dans les t^aches
de r_esolution de probl_emes a ete l'objet d'une _evaluation. La connaissance des faits
de societe, de leurs causes, des usages et r_egles de politesse a ete _evalu_ee gr^ace a un
questionnaire a choix multiples chez des patients schizophrenes, des sujets maniaques
et des sujets sains [Cutting et Murphy, 1990]. Les sujets schizophrenes pr_esentent
une alt_eration de leurs scores comparativement aux sujets maniaques ou normaux.
Leurs performances a un test de connaissances de faits non sociaux sont identiques
a celles des patients maniaques.
Les auteurs, qualiant ce deficit de na_vet_e sociale, proposent deux explications
non exclusives. L'isolement social des patients et les hospitalisations r_epetees
72 Chapitre 5. Le deficit en theorie de l'esprit dans la schizophrenie
pourraient contribuer a une r_eduction des connaissances par un m_ecanisme \carentiel"
non-specifique. Comme le propose Silverstein, ce processus s'apparenterait a la
r_eduction des performances perceptives sociales retrouv_ee chez les prisonniers purgeant
de longues peines [Silverstein, 1997]. L'autre explication serait que le deficit
en connaissances sociales soit une caract_eristique propre a la maladie. Les modeles
psychopathologiques de Frith et de Hardy-Bayle penchent en faveur de la seconde
alternative.
5.2 Exp_erimentations au niveau cognitif introduisant
les concepts de theorie de l'esprit
Nous l'avons vu au chapitre 3, les concepts relatifs a la theorie de l'esprit ont
ete _evalu_es sur le plan experimental dans de nombreuses etudes sur l'autisme infantile.
La transposition des m_ethodes experimentales a ete faite de mani_ere plus
ou moins directe parfois m^eme sans r_eellement tenir compte de la di__erence d'^age
entre des populations d'enfants autistes et d'adultes schizophrenes. Comme dans
l'exp_erimentation sur l'autisme, les experiences se distinguent fortement sur un certain
nombre de points d'importance theorique consid_erable:
{ Le type d'etats mentaux attribu_es est tr_es variable (intentions, croyances,
fausses croyances...) ainsi que leur ordre (au sens donn_e en annexe A). Certaines
equipes insistent sur la n_ecessit_e de pr_esenter des categories d'etats
mentaux \pures" telles que les intentions [Sarfati, 1997]. D'autres _elargissent
leur champ d'investigation en proposant des t^aches portant sur des etats mentaux
complexes ou m_elang_es.
{ Les techniques de pr_esentation sont soit basees sur des situations concr_etes soit
sur des representations de celles-ci (bandes dessin_ees par exemple ou textes
lus).
{ Le mat_eriel peut ^etre verbal, visuel ou mixte. De m^eme, la r_eponse peut ^etre
exig_ee verbalement ou bien par une s_election manuelle.
{ La t^ache peut ^etre explicite ou implicite selon la pr_esence ou non de references
aux concepts mentaux dans les consignes ou les questions pos_ees aux sujets.
A ces distinctions ajoutons les di__erences relatives aux cat_egorisations des patients
liees aux modeles psychopathologiques de reference. Nous commencerons cette
section par deux parties se r_ef_erant d'abord au modele de Frith puis au modele
de Hardy-Bayle. Puis nous aborderons les questions \transversales" auxquelles les
etudes peuvent apporter leurs contributions quelqu'en soient les references theoriques.
5.2. Exp_erimentations au niveau cognitif introduisant les concepts de theorie de l'esprit73
References T^aches Modalit_es
[Corcoran et al., 1995] Comprehension de sous-entendus Verbal
intentions, (hinting task )
[Frith et Corcoran, 1996] Fausses croyances 1er et 2nd ordres Texte+Images
\Mensonges" 1er et 2nd ordres

36

[Stephenson et al., 1996] Sous-entendus, ironie, m_etaphores

Humour (mensonge, fausses croyances)
[Corcoran et al., 1997] Humour (fausses croyances) Images
[Pickup et Frith, 1997] Comprehension de sous-entendus Verbal
[Drury et al., 1998] Fausses croyances 2nd ordre Verbal+Figurines
Substitution terme co-r_ef_erentiel Verbal+Images
M_etaphores Verbal
[Doody et al., 1998] Fausses croyances 1er et 2nd ordres Verbal+Figurines
[Pickup et Frith, 2001] Fausses croyances 1er et 2nd ordres Auditif+Figurines
Tab. 5.1 { Exp_erimentations portant sur la theorie de l'esprit men_ees dans le cadre du modele de
Frith. Abr_eviations: Verbal
= texte lu au patient, Texte = histoire pr_esent_ee sur support _ecrit, Images = support en images
dessin_ees, Figurines = support
a type de _gurines (Playmobils).
74 Chapitre 5. Le deficit en theorie de l'esprit dans la schizophrenie
5.2.1 Particularit_es des etudes se rapportant au modele de
Frith
La table 5.1 donne une liste de plusieurs experiences men_ees par lequipe de Frith
en Angleterre et qui ont abord_e de mani_eres tr_es diversi__ees l'atteinte de la theorie
de l'esprit chez les patients schizophrenes. Les categories et l'ordre des etats mentaux
attribu_es sont tr_es vari_es. On remarque aussi que les modalit_es de pr_esentation
sont souvent mixtes, verbales et visuelles. Plusieurs de ces etudes utilisent une classi
_cation clinique des patients directement issue du modele de Frith distinguant les
formes suivantes [Corcoran et al., 1995; Frith et Corcoran, 1996; Corcoran et al.,
1997; Pickup et Frith, 2001]:
Caract_eristiques n_egatives: Signes negatifs (comportement asocial, pauvret_e du
discours, _emoussement a_ectif);
Incoh_erence: Discours incoh_erent, a_ects incongrus;
Sympt^omes parano_des: Delire de persecution, delire de reference, hallucinations
a la troisi_eme personne;
Experiences de passivit_e: Syndrome d'inuence, pensees impos_ees, di_usion de
la pens_ee;
Autres: Sympt^omes rares sans lien avec les etats mentaux (delire fantastique,
expansif, hallucinations musicales);
Remission: Absence de sympt^omes lors du test.
5.2.2 Particularit_es des etudes se rapportant au modele de
Hardy-Bayle
Les travaux men_es par Sarfati dans le cadre de son travail sur le modele de HardyBayle se sont principalement concentr_es sur l'attribution des intentions a autrui
a l'exception de [Sarfati et al., 1997b] o_u sont aussi test_ees les fausses croyances.
Les t^aches de theorie de l'esprit utilis_ees reposent sur un mat_eriel non-verbal en
bandes dessin_ees sans _evocation explicite de concepts mentaux. Ce mat_eriel, que
nous reprenons dans notre travail sera decrit plus pr_ecis_ement dans le chapitre 6.
Par ailleurs, la classification clinique des patients est r_ealis_ee sur la base de
la TLC [Andreasen, 1979a; Andreasen, 1979b] mesurant l'importance des troubles
formels de la pens_ee. Le plus souvent les patients sont divis_es en deux groupes, le
groupe d_esorganis_e _etant defini par un score global a la TLC sup_erieur ou _egal a
7 ou bien par l'existence d'un score a un item de la TLC sup_erieur ou _egal a 2.
Nous r_ef_ererons ici aux travaux suivants partageant le m^eme modele: [Sarfati, 1995;
Sarfati, 1997; Sarfati et al., 1997a; Sarfati et al., 1997b; Sarfati et Hardy-Bayle, 1999;
Sarfati et al., 1999].

37

5.2. Exp_erimentations au niveau cognitif introduisant les concepts de theorie de l'esprit75

En_n, un outil specifique de mesure des troubles de la communication a ete
con_cu partant des hypotheses cognitives du modele [Olivier et al., 1997]. Olivier et
collaborateurs ont propose une _echelle en 15 items, la SCD (Scale of communication
disorders), cot_ee par un exp_erimentateur entra^_n_e suite a un entretien avec le patient,
mettant le sujet dans une situation conversationnelle requ_erant les mecanismes de
prise en compte du contexte, d'organisation du discours et d'attribution d'etats
mentaux a autrui. Par exemple, lorsque le discours du patient devient vague ou
confus, l'exp_erimentateur demande des clari_cations sur ce qu'il a voulu dire. En
l'absence d'une prise en compte du contexte conversationnel et du savoir de son
interlocuteur, le patient n'est pas en mesure de fournir le compl_ement d'informations
pertinent. Un autre item _evalue la capacit_e du patient a d_eterminer l'opinion de ses
proches a son sujet. Des resultats obtenus avec cette _echelle seront cit_es dans le
chapitre 8.
5.2.3 Existence d'un trouble de la theorie de l'esprit dans
la schizophrenie; La question de la specificite vis a vis
de la schizophrenie
Les articles cit_es en 5.2.1 et 5.2.2 d_emontrent de mani_ere convergente que les patients
schizophrenes ont une r_eduction signi_cative de leurs performances aux t^aches
de theorie de l'esprit comparativement aux sujets sains. Cette alt_eration touche tous
les types d'etats mentaux et les differents ordres. De plus, une incapacite a attribuer
des fausses croyances est observ_ee d_es l'enfance dans le cas de schizophrenie a d_ebut
pr_ecoce [Pilowsky et al., 2000].
La comparaison avec d'autres populations psychiatriques a ete r_ealis_ee dans plusieurs
etudes. Les groupes de patients anxieux et d_eprim_es ont ete inclus dans plusieurs
protocoles [Corcoran et al., 1995; Corcoran et al., 1997; Frith et Corcoran,
1996; Drury et al., 1998; Pickup et Frith, 2001; Sarfati et al., 1997a; Sarfati et al.,
1997b; Sarfati et al., 1999]. Les resultats de ces etudes, a l'exception de [Sarfati et al.,
1997b], montrent que les patients schizophrenes ont des performances inf_erieures a
ce groupe pathologique.
D'autres etudes ont porte sur des groupes t_emoins psychiatriques \psychotiques"
ou thymiques. Drury et collaborateurs ont compar_e un groupe de patients schizophr
_enes en phase aigue a un groupe de patients trait_es sou_rant de troubles schizophr
_eniformes ou schizo-a_ectifs exprimant des idees de persecution [Drury et al.,
1998]. Le groupe schizophrenie avait des performances inf_erieures aux tests de fausses
croyances de second ordre. Sarfati et collaborateurs ont montr_e que les patients schizophr
_enes d_esorganis_es (par opposition aux non-d_esorganis_es) ont des performances
inf_erieures aux patients maniaques a une t^ache d'attribution d'intentions [Sarfati
et Hardy-Bayle, 1999]2. Mais d'apr_es Kerr et collaborateurs les patients ayant un
2Notons que les auteurs de cette _etude indiquent que les patients maniaques pr_esentaient un
76 Chapitre 5. Le deficit en theorie de l'esprit dans la schizophrenie
trouble bipolaire en phase maniaque ou en phase d_epressive pr_esentent aussi un
deficit en theorie de l'esprit indiquant, selon ces auteurs, un \m_ecanisme commun
avec la schizophrenie" [Kerr et al., 2003].
Ces resultats semblent indiquer qu'il n'existe pas de specificite absolue des troubles
de la theorie de l'esprit, ne serait-ce que de par leur pr_esence tr_es document_ee
dans l'autisme infantile [Baron-Cohen et al., 1986]. Dans la pathologie de l'adulte,
les troubles de l'humeur pourraient potentiellement constituer une autre condition
o_u l'on observerait de tels troubles. Des exp_erimentations approfondies seraient
necessaires. Mais, a ce jour, la desorganisation schizophrenique reste la condition
psychologique la plus indiscutablement li_ee aux deficits en theorie de l'esprit.

38

5.2.4 Lien entre le deficit en theorie de l'esprit et sympt^omes

Les relations entre sympt^omes et performances en theorie de l'esprit sont un
point important car les modeles psychopathologiques aboutissent a des predictions
diferentes a ce sujet. Les predictions du modele de Frith n'ont re_cu qu'une con_rmation
partielle comme le notent Pickup et Frith [Pickup et Frith, 2001]:
Research to date has provided partial support for Frith's model, showing
that impaired ToM is clearly associated with the behavioural signs
of schizophrenia (p. 208).
En e_et, il existe un resultat commun a l'ensemble des etudes d_emontrant que
parmi les patients schizophrenes ceux qui pr_esentent le plus de sympt^omes a type de
desorganisation sont aussi ceux qui ont les plus basses performances aux t^aches de
theorie de l'esprit. Dans certaines etudes ces patients sont regroup_es dans la cat_egorie
signes comportementaux (behavioural signs) [Corcoran et al., 1995; Corcoran et
Frith, 1996; Frith et Corcoran, 1996; Corcoran et al., 1997; Doody et al., 1998;
Drury et al., 1998; Pickup et Frith, 2001]. Le m^eme type de resultats est d_emontr_e
clairement en divisant les patients selon leur degr_e bas ou _elev_e de desorganisation
de la pens_ee [Sarfati, 1995; Sarfati et al., 1997a; Sarfati et al., 1997b; Sarfati et
Hardy-Bayle, 1999; Sarfati et al., 1999]. Langdon et collaborateurs d_emontrent pour
leur part que les patients ayant des troubles formels de la pens_ee dits positifs ont
des performances r_eduites dans la comprehension des fausses croyances (false-belief
picture-sequencing task ) mais aussi une alt_eration de leur comprehension du langage
pragmatique (appr_eciation de l'ironie) [Langdon et al., 2002].
Les sympt^omes de type parano_de sont soit associ_es a une moindre diminution
des scores [Corcoran et al., 1995; Corcoran et Frith, 1996; Frith et Corcoran, 1996;
Corcoran et al., 1997] soit ne sont pas li_es a une alt_eration [Stephenson et al., 1996;
Drury et al., 1998; Sarfati et al., 1997a; Sarfati et al., 1997b]. Le syndrome de
passivit_e n'est pas associ_e a une diminution des performances [Corcoran et al., 1995;
faible niveau de pathologie et un score mod_er_e a la TLC.
5.2. Exp_erimentations au niveau cognitif introduisant les concepts de theorie de l'esprit77
Corcoran et al., 1997; Friston et al., 1996]. Pickup et Frith pour leur part constatent
que les signes parano_des et de passivit_e ne pr_edisent pas l'alt_eration de la theorie de
l'esprit alors que les signes comportementaux le permettent [Pickup et Frith, 2001].
En_n, les signes negatifs ne sont pas, dans plusieurs etudes, trait_es en tant que
tels car les patients qui en sou_rent sont int_egr_es a des categories diagnostiques
comme les \signes comportementaux". Corcoran et Frith, cependant les associent a
un deficit en theorie de l'esprit [Corcoran et al., 1995] ainsi que Mazza et collaborateurs
[Mazza et al., 2001] ce qui n'est pas retrouv_e par [Sarfati et al., 1997a].
En conclusion, le deficit en theorie de l'esprit est retrouv_e couramment chez les
patients pr_esentant des signes de desorganisation ce qui est conforme aux predictions
des modeles de Hardy-Bayle et de Frith. En revanche, le manque d'association
avec les signes parano_des peut ^etre consid_er_e comme contradictoire avec le second
modele.
5.2.5 Variabilite du deficit dans le temps: le deficit en
theorie de l'esprit est-il une variable _etat ou variable
trait?
Le lien entre l'alt_eration de la theorie de l'esprit et la symptomatologie, qui est
uctuante, ne permet pas a lui seul d'a_rmer que le deficit conna^_t une variabilit
_e au cours de la pathologie. Cependant, on observe dans plusieurs etudes que les
patients dits \en remission" ont des niveaux de performances ne di__erant pas signi_cativement des sujets normaux, et sup_erieurs a ceux des patients symptomatiques
[Corcoran et al., 1995; Corcoran et al., 1997; Frith et Corcoran, 1996; Pickup et

39

Frith, 2001]. Partant de cette observation les auteurs concluent que les capacit_es
de mentalisation sont une variable _etat plut^ot que trait ([Corcoran et al., 1995],
[Sarfati, 1997] p. 234).
Drury et collaborateurs ont tent_e de r_epondre a cette question en testant, avec
une t^ache de fausses croyances du second ordre, 14 patients schizophrenes en phase
aigue puis 10 de ces patients en p_eriode de remission symptomatique [Drury et al.,
1998]. Le deficit de performances observ_e en phase aigu e dispara^_t en phase de
remission. Cependant, Herold et collaborateurs retrouvent des signes discrets de
deficit en theorie de l'esprit chez 20 patients en remission portant essentiellement
sur la comprehension de l'ironie [Herold et al., 2002].
Ces resultats en faveur du statut de variable _etat sont coh_erents avec le modele
de Frith. Dans son approche Frith d_eclare que, sur le plan des capacit_es de mentalisation,
les schizophrenes se di__erencient des autistes car les premiers tentent d'utiliser
des capacit_es qu'ils ont acquises durant l'enfance puis perdues alors que les
seconds n'ont jamais acquis ces capacit_es ni aucun concept mental ([Frith, 1996a]
p. 165). Ainsi la variabilite des performances avec le temps et l'_eventualit_e d'une
78 Chapitre 5. Le deficit en theorie de l'esprit dans la schizophrenie
r_ecup_eration compl_ete des performances associ_ee a la remission des sympt^omes
impliqueraient
que les capacit_es alt_er_ees restent \muettes". Une rapide am_elioration
symptomatique induite par les traitements antipsychotiques serait le principal facteur
de restauration ind_ependamment d'un r_e-apprentissage des capacit_es sociales
survenant apr_es la phase aigue.
Dans le cadre des exp_erimentations men_ees sur l'attribution d'intentions, il n'y
a pas eu a notre connaissance de donn_ee experimentale a_rmant une variabilit_e
des performances des patients. Le statut trait-_etat reste ainsi en question. Nous
aborderons ce sujet dans les resultats pr_eliminaires de l'_etude pr_esent_ee au chapitre
8.
5.2.6 R^ole du traitement m_edicamenteux
Si la theorie de l'esprit conna^_t des variations de performances parall_eles aux
_evolutions symptomatiques, et donc inuenc_ees par les m_edications3, les resultats
de nombreuses etudes ont montr_e que le traitement n'_etait pas le facteur explicatif
du trouble cognitif. En e_et, dans ces etudes les patients schizophrenes ont ete
compar_es entre eux (selon les cat_egorisations utilis_ees par chaque auteur) a niveaux
statistiquement _egaux de traitements [Frith et Corcoran, 1996; Pickup et Frith, 2001;
Sarfati et al., 1997a; Sarfati et al., 1997b].
Le traitement semble ainsi participer aux changements de performances sans
toutefois expliquer le deficit en theorie de l'esprit. De plus, au plan qualitatif, les
donn_ees concernant l'e_et du type d'antipsychotique sur les cognitions sociales sont
peu nombreuses. Les antipsychotiques atypiques tels que la Risperidone produiraient
des am_eliorations des performances cognitives plus importantes que les traitements
dits classiques [Sharma et Mockler, 1998]. Ce constat s'_etendrait aux cognitions
sociales comme a pu le montrer une _etude en test-retest chez 20 patients trait_es
soit par Risperidone soit par Haloperidol avec des _evaluations cognitives par un
test d'identi_cation des _emotions faciales sur des photographies (Facial Emotion
Identi_cation Test) ou des _lms (Videotape A_ect Perception Test), ou encore un
test d'identi_cation des _emotions vocales (Voice Emotion Identi_cation Test) [Kee
et al., 1998].
La r_ealisation d'etudes avec un strict appariement (en doses, en types) des
m_edications re_cues et la r_ealisation de mesures r_epetees pourrait r_epondre a la
question de l'inuence des traitements. Nous proposons au chapitre 8 les donn_ees

40

pr_eliminaires d'une _etude disposant d'une m_ethodologie de ce type.

3Dans toutes les etudes, les patients sont trait_es de mani_ere classique par antipsychotiques.
Nous limitons notre expos_e a ce type de medicaments.
5.2. Exp_erimentations au niveau cognitif introduisant les concepts de theorie de l'esprit79
5.2.7 Specificite du trouble, relations avec le QI
La question de la specificite du trouble de la theorie de l'esprit a ete pos_ee dans
plusieurs travaux. La question est de savoir si, chez les patients schizophrenes, les
dificultes de mentalisation s'observent de mani_ere isol_ee ou bien si elles sont liees
a un deficit cognitif generalise. Notons que dans le contexte d'une vision modulaire
des capacit_es d'attribution d'etats mentaux (voir chapitre 3.2), on peut tout a fait
concevoir une atteinte isol_ee.
Une mani_ere d'aborder le probl_eme est d'_etudier les relations entre theorie de
l'esprit et QI. Un constat retrouv_e dans plusieurs etudes est que le QI est corr_el_e
avec les performances en attribution d'intentions chez les patients mais que, lorsqu'on
en tient compte en tant que covariable, le deficit des patients schizophrenes
persiste [Corcoran et al., 1995; Sarfati et al., 1997a; Drury et al., 1998]. Notons
que Stephenson et collaborateurs trouvent au contraire une relation directe entre
trouble aux t^aches de theorie de l'esprit et QI (NART) [Stephenson et al., 1996].
Brune trouve aussi, a l'aide de t^aches de fausses croyances du premier et du second
ordre, que la prise en compte du QI verbal (Mehrfachwahlwortschatztest, MWT)
annule les di__erences observ_ees entre patients schizophrenes d_esorganis_es et sujets
sains [Brune, 2003].
Partant de telles divergences de resultats, Doody et collaborateurs se sont pench_es
sur les performances de patients ayant des troubles des apprentissages (50 _ QI <
70) et de patients schizophrenes avec ou sans troubles des apprentissages [Doody
et al., 1998]. Seuls les patients ayant un trouble des apprentissages _echouent aux
t^aches de fausses croyances du premier ordre. Concernant les t^aches de fausses
croyances du second ordre, il existerait, selon ces auteurs, un \e_et cumulatif" de la
psychose et du QI: les patients schizophrenes avec trouble des apprentissages ont des
performances inf_erieures aux patients schizophrenes sans trouble des apprentissages
et aux personnes avec trouble des apprentissages indemnes de pathologie psychiatrique.
Ces deux derniers groupes ont des performances proches mais inf_erieures aux
sujets normaux et aux patients d_eprim_es.
Une autre mani_ere d'aborder le probl_eme est de s'assurer que les mauvaises
performances des patients ne sont pas expliqu_ees par une incapacite generale a tenir
compte de la r_ealit_e. Dans plusieurs protocoles, des analyses restreintes aux sujets
r_eussissant des t^aches pr_eliminaires testant la compr_ehension, la m_emorisation des
situations ont montr_e que le deficit persiste [Frith et Corcoran, 1996; Doody et al.,
1998; Drury et al., 1998; Pickup et Frith, 2001].
De ces diferentes etudes, il n'est pas possible de definir sans ambigu _t_e les parts
respectives d'un deficit specifique en theorie de l'esprit et d'un deficit generalise
chez les patients. De plus, l'hypothese qu'un deficit specifique puisse contraindre
les patients a utiliser leurs comp_etences generales pour s'ajuster aux etats mentaux
d'autrui et donc g_en_erer une corr_elation avec le QI est globalement coh_erente avec ces
resultats. En_n, le r^ole du type d'etats mentaux et de la m_ethodologie nous para^_t
80 Chapitre 5. Le deficit en theorie de l'esprit dans la schizophrenie
fondamentale: nous aborderons au chapitre 6.1 la question de la charge cognitive
associ_ee a chaque type de t^aches notamment dans les t^aches de fausses croyances. A
ce sujet, nous proposons dans ce travail de comparer les performances en theorie de
l'esprit aux performances aux t^aches de comprehension de la logique physique. Nous
donnerons plus d'informations sur cette approche et ses resultats exp_erimentaux aux

41

chapitres 6 et 7.
En_n, mentionnons un resultat bri_evement rapporte par Pickup et Frith indiquant
que les performances des patients schizophrenes aux t^aches de compr_ehension
des sous-entendus (Hints test) sont corr_el_ees a la capacit_e a d_enommer des objets
dans un contexte visuel4 [Pickup et Frith, 1997]. On peut consid_erer ce resultat isol_e
comme _etant en faveur du modele du deficit du traitement du contexte propose par
Hardy-Bayle.
5.3 Exp_erimentation au niveau cerebral
Nous avons vu un large _eventail d'arguments indiquant la place des troubles de
l'attribution d'etats mentaux dans la schizophrenie. Nous avons aussi vu au chapitre
4 que cette capacit_e mobilise des regions cerebral es d_etermin_ees. Dans le cadre de la
neuropsychologie cognitive, l'alt_eration d'une fonction doit se re_eter par des anomalies
du fonctionnement cerebral . Rappelons que ce lien fonction-substrat cerebral
n'implique pas d'interpr_etation en termes de causalit_e ni d'_etiologie.
Fig. 5.1 { Exemple tir_e de l'Eyes Task decrite par Baron-Cohen et collaborateurs
[Baron-Cohen et al., 1997]. On demande au sujet de choisir l'_etat
mental reete par la photo parmi les quatre suivants: angry, daydreaming,
sad, interested. Source: Autism Research Centre, University of Cambridge,
http://www.autismresearchcentre.com/instruments/research instruments.asp
A notre connaissance la premi_ere _etude en imagerie fonctionnelle concernant
la theorie de l'esprit a porte sur le syndrome d'Asperger [Happ_e et al., 1996].
4Par opposition a la d_enomination d'objets isol_es.
5.3. Exp_erimentation au niveau cerebral 81
Bas_e sur la t^ache verbale de comprehension des etats mentaux d_eja utilis_ee par
[Fletcher et al., 1995], cette _etude a montre une di__erence d'activation qualitative
entre patients et t_emoins sains. Dans la soustraction de la condition attribution
d'intentions et de la condition comprehension physique, les patients ont une activation
m_ediale pr_efrontale gauche a la jonction des aires 9 et 10 de Brodmann
(X; Y;Z)Talairach = (_10; 44; 16) alors que les sujets sains ont une activation plus
post_erieure et sup_erieure entre les aires 8 et 9 (X; Y;Z)Talairach = (_12; 36; 36).
Une autre _etude chez des patients sou_rant du syndrome d'Asperger a utilis_e un
mat_eriel de lecture des etats mentaux a partir de photographies des yeux d'un acteur
(Eyes task, voir figure 5.1) [Baron-Cohen et al., 1999]. L'activite cerebrale des
patients di__ere de celle des sujets t_emoins dans plusieurs regions: gyri temporaux
sup_erieurs droits et gauches (BA 22), gyrus frontal inf_erieur gauche (BA 44/45),
insula droite, amygdale gauche. En_n, Castelli et collaborateurs retrouvent des activit
_es r_eduites dans le cortex m_edian pr_efrontal, les sillons temporaux sup_erieurs,
la jonction temporo-pari_etale et les p^oles temporaux dans le syndrome d'Asperger
lors de la r_ealisation d'une t^ache d'observation de formes g_eom_etriques dont les
mouvements suivent un pattern intentionnel [Castelli et al., 2002].
De ces etudes chez les patients ayant le syndrome d'Asperger, deux enseignements
peuvent ^etre retenus. Tout d'abord, le lien dysfonctionnement cognitif-anomalie du
fonctionnement cerebral est respect_e. D'autre part, ces anomalies peuvent se retrouver
soit de mani_ere qualitative (anomalies anatomiques) soit de mani_ere quantitative
(anomalies des d_ebits sanguins regionaux) lorsque les techniques d'imagerie cerebral e
fonctionnelle sont utilis_ees.
La premi_ere _etude chez les patients schizophrenes a ete r_ealis_ee par Russel et
collaborateurs en utilisant l'Eyes Task [Russell et al., 2000]. Cinq patients schizophr
_enes ont ete compar_es a sept sujets sains en utilisant l'IMRf. Alors que les
patients ont commis plus d'erreurs que les t_emoins, leur d_ebits sanguins regionaux
sont r_eduits dans le gyrus frontal inf_erieur gauche (BA 44/45/47), le lobe frontal

42

m_edial gauche (BA 9/45), les gyri temporaux m_edians et sup_erieurs gauches (BA
21 et BA 22).
Plus r_ecemment plusieurs etudes ont porte sur des t^aches engendrant une activit
_e d'attribution d'etats mentaux plus ou moins directement. Calarge et Andreasen
ont demand_e a des sujets malades et sains de s'imaginer assis dans un parc a c^ot_e
d'une personne qui pleure et d'inventer une histoire expliquant les raisons de ce
chagrin alors qu'une mesure de leur activite cerebrale _etait faite en TEP [Calarge
et al., 2003]. La t^ache contr^ole consistait a lire tout haut une histoire \neutre". Chez
les sujets sains, des activites ont ete retrouv_ees dans les regions cingulaires et paracingulaires
ant_erieures, le cortex pr_efrontal ant_erieur gauche, le cortex temporal
ant_erieur gauche et le cervelet droit. Les activations des patients di__erent de celles
des t_emoins du fait d'hypoactivations dans le cervelet, dans le cortex associatif visuel
et de mani_ere non-signi_cative dans le thalamus. Des hyperactivations sont trouv_ees
dans l'h_emisph_ere droit au niveau frontal inf_erieur, dorsolat_eral pr_efrontal, pari_etal
82 Chapitre 5. Le deficit en theorie de l'esprit dans la schizophrenie
et du putamen. Les resultats de cette _etude sont globalement en faveur d'anomalies
fonctionnelles lors des activites de mentalisation sans toutefois montrer clairement
un deficit pr_efrontal. On peut critiquer la complexit_e de la t^ache qui fait intervenir
des processus d'imagerie mentale, de production verbale de haut niveau, d'imagination.
La condition de soustraction _etant relativement _eloign_ee, la contribution des
anomalies fonctionnelles liees specifiquement a la theorie de l'esprit est di_cile a
inf_erer.
Une autre _etude s'est int_eress_ee a la capacit_e de jugement moral au sujet des
actions d'autrui. Dans la t^ache index les sujets devaient d_ecider si une action est
pardonnable en tenant compte d'un contexte, alors que la t^ache contr^ole consistait
en un raisonnement sur des situations de la vie quotidienne [Green et al., 2003]. Les
patients schizophrenes pr_esentaient une moindre activation que les t_emoins sains
dans le gyrus frontal inf_erieur droit (BA 47), le gyrus frontal m_edian droit (BA 11),
et le cervelet ant_erieur droit. Le m^eme principe a ete utilis_e avec une t^ache index de
jugement sur les causes d'un _etat _emotionnel (empathy judgements) [Lee et al., 2003].
La encore, les patients se caract_erisent par plusieurs regions de moindre activation
que les sujets sains: gyrus frontal sup_erieur gauche (BA 10), gyrus frontal moyen
gauche (BA 8), gyrus temporal gauche (BA 21), precuneus gauche (BA 31).
Ces quelques etudes font ressortir l'existence d'une tr_es probable alt_eration fonctionnelle
durant les activites de mentalisation chez les patients schizophrenes. Cependant
aucune d'entre elles ne s'int_egre explicitement dans l'un des modeles psychopathologiques
expliquant le deficit en theorie de l'esprit. En e_et, les t^aches se
r_ef_erent a la theorie de l'esprit sans toutefois ^etre typiquement des t^aches d'attribution
d'intentions ou de croyances qui en sont les paradigmes classiques. Aucune
d'entre elles ne demande au sujet de predire le comportement d'une personne mise
dans une situation impliquant un _etat mental pr_ecis ni n'indique clairement les types
d'etats mentaux potentiellement mis en jeu. Les t^aches de soustraction sont plus ou
moins complexes, posant des probl_emes d'interpr_etation car _etant _eloign_ees de la
t^ache index. De plus, les t^aches utilis_ees ne sont pas validees chez les patients et
ne constituent donc pas des t^aches dont les niveaux de performances sont connues
dans differents groupes de sujets (t_emoins sains, populations psychiatriques nonschizophr
_eniques).
Du fait de ces diferentes limitations m_ethodologiques ou theoriques, il semble que
la question du lien direct entre deficit en theorie de l'esprit et anomalies cerebral es
fonctionnelles demeure. Plus pr_ecis_ement, dans le cadre du modele de Hardy-Bayle
et de l'_etude de l'attribution d'intentions a autrui, il n'existe a notre connaissance

43

aucune donn_ee con_rmant ce lien.

5.4. Conclusions 83
5.4 Conclusions
Dans ce chapitre, nous avons donn_e un aper_cu des diferentes m_ethodes et des
principaux resultats concernant les troubles de l'attribution d'etats mentaux chez les
patients schizophrenes. Nous avons vu que l'op_erationnalisation de ces concepts permettait
d'appr_ehender les anomalies des cognitions sociales et de la communication
retrouv_ees chez les patients. Les donn_ees les plus claires concernent l'importance
du trouble chez les patients pr_esentant des signes de desorganisation. Cependant
plusieurs probl_emes restent non-r_esolus. Nous allons en aborder plusieurs dans la
partie experimentale:
{ La question de la specificite du trouble peut ^etre abord_ee par la conception
d'une t^ache contr^ole originale (chapitres 6 et 7);
{ La question de la variabilite dans le temps du deficit en attribution d'intentions
peut ^etre abord_ee par des mesures r_epetees des performances des patients
(chapitre 8);
{ La question du lien entre le deficit en attribution d'intentions et une anomalie
hypoth_etique de l'activite cerebrale sera abord_ee en utilisant les techniques
d'imagerie cerebrale fonctionnelle (partie IV).
84
Chapitre 6
Construction d'une t^ache
d'attribution d'intentions et de
t^aches contr^oles
De nombreux paradigmes exp_erimentaux ont ete con_cus pour les recherches sur
la theorie de l'esprit. Cependant, d'importants probl_emes m_ethodologiques sont rencontr
_es dans la conception de t^aches experimentales: non-specificite des etats mentaux
mis en jeu, mauvais contr^ole de la dificulte de la t^ache, absence de t^aches
contr^oles. La restriction de l'_etude a l'attribution d'intentions a autrui, l'utilisation
d'un mat_eriel non-verbal en bandes dessin_ees, la conception de t^aches contr^oles reposant
sur la comprehension de la causalit_e physique sont des r_eponses aux dificultes
m_ethodologiques couramment rencontr_ees. Nous proposons ici deux t^aches contr^oles
permettant la comparaison avec la t^ache d'attribution d'intentions en bandes dessin
_ees (AI) decrite par [Sarfati, 1995]. Ces deux t^aches sollicitent la compr_ehension
de la causalit_e physique. La premi_ere ne met en sc_ene que des objets (PC OBJ) alors
que la seconde represente des personnages (PC CH).
Sommaire
6.1 Probl_emes m_ethodologiques rencontr_es dans l'_etude de
la schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.2 Pr_esentation de la t^ache d'attribution d'intentions en
bandes dessin_ees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.3 Pr_esentation des t^aches de soustraction . . . . . . . . . . 90
6.4 Adaptations du mat_eriel pour diferentes populations
et diferentes conditions experimentales . . . . . . . . . . 92
85
86 Chapitre 6. Construction des t^aches d'attribution d'intentions et contr^oles
6.5 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
6.1. Probl_emes m_ethodologiques rencontr_es dans l'_etude de la schizophrenie 87
Nous avons decrit dans le chapitre 5 plusieurs protocoles exp_erimentaux ayant
d_emontr_e avec succ_es l'alt_eration de l'attribution d'etats mentaux dans la
schizophrenie. Cependant, nous n'avons pas abord_e certains probl_emes m_ethodologiques

44

rencontr_es dans la plupart de ces etudes. Dans ce chapitre, nous allons

decrire pr_ecis_ement le mat_eriel que nous proposons et montrer a quelles dificultes
il r_epond.
On peut distinguer plusieurs objectifs de recherche concernant la theorie de l'esprit
chez le sujet sain et dans la pathologie schizophrenique:
{ Definir la place de la theorie de l'esprit dans l'appareil cognitif general de
l'individu sain;
{ A_rmer l'existence d'une r_eduction de performances chez les patients schizophr
_enes;
{ Tester l'hypothese d'une specificite du trouble chez les patients.
On voit ainsi que le mat_eriel experimental doit id_ealement ^etre con_cu avec un
objectif de mesure de performances mais aussi avec des conditions contr^oles permettant
de comparer les performances en theorie de l'esprit avec d'autres capacit_es
cognitives.
6.1 Probl_emes m_ethodologiques rencontr_es dans
l'_etude de la schizophrenie
Chez les patients schizophrenes, plusieurs protocoles ont compar_e les performances
des patients a celles des sujets normaux afin d'a_rmer l'existence d'une
atteinte cognitive concernant la theorie de l'esprit. Le paradigme le plus classique, issus
des recherches inaugurales sur l'autisme, repose sur la comprehension des fausses
croyances. Les _evolutions m_ethodologiques faites avec ce paradigme sont exemplaires
car un certain nombre de dificultes ont ete relev_ees.
La principale dificulte tient a la charge cognitive engendr_ee par la t^ache experimentale.
Souvent trop lourde, les sujets ne parviennent a r_esoudre la t^ache qui pert
toute specificite cognitive puisque faisant fortement appel au domaine general. Dans
les protocoles a base de fausses croyances, la charge cognitive est importance car
plusieurs _etapes sont necessaires:
1. La t^ache decrit une situation mat_erielle ou interpersonnelle impliquant un
personnage qui prend connaissance de certaines informations;
2. A l'insu du personnage, la situation _evolue;
3. On questionne le sujet sur les r_eactions attendues du personnage qui est donc
porteur de croyances erron_ees sur son environnement.
Du fait de l'existence de plusieurs _etapes requ_erant soit des descriptions _ecrites
88 Chapitre 6. Construction des t^aches d'attribution d'intentions et contr^oles
ou verbales longues soit de multiples images, on comprend que de tels protocoles imposent
une charge importante a la m_emoire de travail et a l'attention. Cette charge
augmente progressivement avec l'ordre des etats mentaux qui doivent ^etre attribu_es.
Ainsi, les fausses croyances du second ordre qui requi_erent l'attribution a un premier
personnage d'une croyance erron_ee sur l'_etat mental d'un second personnage
augmente le nombre d'_etapes dans la t^ache. Plusieurs auteurs ont d'ailleurs conclu
que la t^ache de fausse croyance qu'ils utilisaient engendrait une trop forte charge
pour la m_emoire de travail [Frith et Corcoran, 1996; Pickup et Frith, 2001; Drury
et al., 1998].
Un autre probl_eme li_e aux protocoles de fausses croyances tient au fait que les
etats mentaux attribu_es soient m_elang_es. En e_et, dans nombre de paradigmes un
personnage trompe intentionnellement un autre personnage, ce qui implique, d'une
part, une intention et, d'autre part, une fausse croyance. Ce m_elange de categories
d'etats mentaux aaiblit les conclusions de ces etudes.
Pour faire face a ces probl_emes, des strat_egies diferentes, consistant a simpli_er
la t^ache et a faciliter la comprehension des sujets, ont ete proposees:
{ Les situations pr_esent_ees ont ete choisies afin de ressembler a celles couramment

45

rencontr_ees par les sujets [Pickup et Frith, 2001];

{ Les histoires sont r_epetees a la demande des patients [Frith et Corcoran, 1996;
Drury et al., 1998];
{ Simultan_ement a l'_enonc_e de l'histoire, un accompagnement visuel _etait fourni
sous forme de dessins [Frith et Corcoran, 1996], de _gurines [Drury et al., 1998]
ou de jouets [Pickup et Frith, 2001];
{ Les r_eponses des sujets pouvaient ^etre fournies verbalement, une grille de cotation
des r_eponses incompl_etes _etant utilis_ee;
{ Les questions se r_ef_eraient explicitement aux etats mentaux des personnages,
en utilisant, par exemple, le verbe \penser" [Pickup et Frith, 2001].
Dans certaines etudes, la comprehension du sujet est _evalu_ee afin de v_eri_er
qu'un niveau d'encodage su_sant des informations a ete atteint [Frith et Corcoran,
1996]. Typiquement des questions concernant des aspects mat_eriels ou physiques ne
faisant pas appel aux notions d'etats mentaux sont pos_ees aux sujets parmi les questions
_evaluant la theorie de l'esprit. Seuls les sujets r_epondant correctement a ces
questions sont pris en compte dans l'analyse des performances. Ce biais de s_election
volontaire permet de comparer des groupes de sujets pr_esentant un niveau optimal
d'encodage de l'information et de \comprehension de la r_ealit_e". Le probl_eme pos_e
par cette strat_egie se r_ev_ele concr_etement lorsque 50% des patients se trouvent exclus
[Friston et al., 1996] voire 100% dans le groupe des patients ayant des signes comportementaux
decrits dans l'_etude de Pickup et Frith [Pickup et Frith, 2001]. Dans ces
situations, les e_ectifs des patients pr_esentant des sympt^omes de desorganisation
sont faibles voire nuls interdisant toute analyse statistique a leur sujet. Or, nous
l'avons vu dans le chapitre 5, c'est pr_ecis_ement chez ces patients qu'il parait le plus
pertinent de mesurer les performances en theorie de l'esprit.
6.2. Pr_esentation de la t^ache d'attribution d'intentions en bandes dessin_ees 89
Les m^emes dificultes m_ethodologiques existent dans l'_etude de l'attribution d'intentions
a autrui. Un des premiers protocoles de theorie de l'esprit chez les patients
schizophrenes consistait a comprendre des sous-entendus (hinting task ) [Corcoran
et al., 1995]. Plusieurs strat_egies mentionn_ees ci-dessus ont ete employ_ees pour renforcer
la comprehension des sujets (l'exp_erimentateur lisait plusieurs fois les histoires
avec une prosodie adapt_ee; les questions portaient explicitement sur les intentions
des personnages). Cependant aucune t^ache contr^ole n'_etait proposee afin de tester
l'hypothese de la specificite du trouble chez les patients schizophrenes.
Compte tenu de ces differents points, la conception d'une t^ache de theorie de
l'esprit repose sur la definition pr_ecise de plusieurs caract_eristiques:
{ L'utilisation ou non de biais de s_election des patients;
{ Le type d'etats mentaux mis en jeu (intentions et/ou croyances) et l'ordre des
etats mentaux (premier ou deuxi_eme ordre);
{ Le type de support (verbal et/ou visuel, _xe ou anim_e);
{ Le caract_ere explicite ou non de la t^ache (reference ou non aux concepts d'etats
mentaux);
{ La pr_esence ou non de t^aches contr^oles dont la nature, le cas _ech_eant, doit ^etre
pr_ecis_ee.
6.2 Pr_esentation de la t^ache d'attribution d'intentions
en bandes dessin_ees
Sarfati et collaborateurs ont propose en 1995 un mat_eriel non-verbal en bandes
dessin_ees requ_erant l'attribution soit d'intentions soit de fausses croyances [Sarfati,
1995; Sarfati, 1997; Sarfati et al., 1997b]. Dans plusieurs autres etudes seule la t^ache
d'attribution d'intentions a ete conserv_ee car elle pr_esentait, entre autres avantages,
une grande simplicit_e. Un tel mat_eriel s'est av_er_e generalement utilisable quelque soit

46

l'_etat clinique du patient et a donc permis de r_eduire les biais d'_echantillonnage.

La t^ache consiste en une s_erie de bandes dessin_ees compos_ees de trois images
repr_esentant une courte histoire et de trois ou quatre cartons-r_eponses. Chaque
histoire met en sc_ene un personnage dont le comportement est sous-tendu par une
intention (voir annexe C). Le sujet doit d_esigner parmi les r_eponses celle qui _nit de
mani_ere logique l'histoire. Il re_coit la consigne de faire un choix rapide, spontan_e sans
chercher de pi_ege ou une r_eponse humoristique (voir annexe B). En revanche, il n'est
pas fait mention des etats mentaux mis en jeu dans l'histoire. En ce sens, la t^ache
est implicite puisque le sujet choisit la strat_egie de r_eponse qu'il juge appropri_ee
sans recevoir d'indications. La charge cognitive impos_ee a la m_emoire de travail est
r_eduite au maximum, tout le mat_eriel _etant visible sur la m^eme page lorsque le sujet
r_epond.
Plus pr_ecis_ement la construction des bandes dessin_ees r_epond a des criteres de
90 Chapitre 6. Construction des t^aches d'attribution d'intentions et contr^oles
structuration:
{ Les deux premi_eres images pr_esentent un personnage et une situation. Elles
_xent le contexte.
{ La troisi_eme image apporte une information suppl_ementaire qui n'_etait pas
sp_eci__ee dans le contexte, d_e_nissant l'intention la plus probable.
{ Le carton r_eponse correct di__ere d'un point de vue perceptif de la troisi_eme
image et pr_esente une cons_equence de la mise en action de l'intention du personnage.
{ Le premier carton r_eponse incorrect, d_e_nissant la r_eponse par frequence d'usage,
montre une situation, en rapport avec la troisi_eme image, caract_eris_ee par
une grande frequence dans la vie quotidienne. Cette r_eponse constitue selon
l'hypothese du deficit en attribution d'intentions un choix privil_egi_e par les patients.
En e_et, plusieurs protocoles anterieurs laissent penser que les patients
choisissent pr_ef_erentiellement ce type de r_eponse montrant qu'ils usent d'une
strat_egie de r_eponse alternative et non pas de r_eponses al_eatoires [Sarfati, 1997;
Sarfati et Hardy-Bayle, 1999].
{ Le second carton r_eponse incorrect, d_e_nissant la r_eponse absurde, montre une
situation n'ayant aucun rapport avec le contexte.
La figure 6.1 montre la structure typique d'une bande dessin_ee.
6.3 Pr_esentation des t^aches de soustraction
Deux autres t^aches servant de comparaison ont ete construites. Compte tenu
des probl_emes m_ethodologiques abord_es au chapitre 6.1, nous avons conserv_e une
structure aussi proche que possible, les criteres de structuration des bandes dessin_ees
cit_es au chapitre 6.2 _etant conserv_es.
Le probl_eme du choix de t^aches appropri_ees en vue d'une comparaison avec
l'attribution d'intentions a ete abord_e avec des solutions int_eressantes par BaronCohen et collaborateurs [Baron-Cohen et al., 1986]. Dans leur travail comparant
les performances d'enfants autistes, d'enfants sou_rant d'un deficit intellectuel et
d'enfants sains, ces auteurs ont utilis_e un mat_eriel en bandes dessin_ees, non-verbal
(voir figure 3.1). La t^ache proposee consistait a arranger par ordre chronologique
plusieurs images issues d'une courte histoire. Dans la condition \Mechanical ", la
logique proposee ne faisait appel qu'a la comprehension de ph_enom_enes physiques
tels que la gravit_e et l'inertie des objets mat_eriels.
Cette utilisation de la comprehension de la causalit_e physique propose une extension
de la t^ache contr^ole a des processus physiques qui ne sont pas mis en jeu dans
les protocole de fausses croyances tels que Maxi, Sally et Ann ou le test des Smarties.
Dans ces derniers paradigmes, c'est la localisation des objets (par exemple, un stylo
dans le tube de Smarties) qui doit ^etre m_emoris_ee par le sujet lorsqu'on l'interroge.

47

6.3. Pr_esentation des t^aches de soustraction 91

Images-contexte
Image 1 Image 2
Image 3
cible
Images-rponses (ordre alatoire)
Rponse
correcte
Rponse par
frquence
dusage
Rponse
absurde
Fig. 6.1 { Modele de construction des bandes dessin_ees.
92 Chapitre 6. Construction des t^aches d'attribution d'intentions et contr^oles
En revanche, Baron-Cohen et collaborateurs imposent aux sujets l'usage de leurs
connaissances de la r_ealit_e physique afin d'inf_erer le comportement des objets et
d'extraire des relations de causalit_e. Il est int_eressant de noter que ces connaissances
et ainsi que l'aptitude d'un enfant a traiter les proprietes physiques des objets sont
acquises tr_es t^ot durant le d_eveloppement [Spelke et al., 1996] et pourraient avoir
des caract_eristiques de modularit_e [Schlottmann, 2000].
Selon une approche similaire, nous avons construit deux t^aches contr^oles basees
sur la comprehension de la causalit_e physique. Par ce dernier terme nous entendons
tout raisonnement portant, entre autres, sur les principes et proprietes suivants
relatifs aux objets mat_eriels:
{ Principe de coh_esion;
{ Principe de contact;
{ Principe de gravit_e;
{ Position, vitesse;
{ Masse;
{ Contenu.
La premi_ere t^ache dite de causalit_e physique sans personnages (PC OBJ) ne met
en sc_ene que des objets (voir annexe E). Dans ce cas, l'absence de personnages rend
peu op_erante l'application d'une logique intentionnelle.
La seconde t^ache dite de causalit_e physique avec personnages (PC CH) met en
sc_ene des personnages (voir annexe D). Le personnage peut ^etre passif ou bien engag_e
dans une action. La pr_ediction de la r_eponse ne peut se limiter a l'identi_cation d'un
but ou d'une intention: la _n de l'histoire n'est pas modi__ee si le personnage change
d'intention. En ce sens, la strat_egie intentionnelle est inop_erante pour trouver la _n
logique de l'histoire. De plus, nous nous sommes assur_es que les etats mentaux
pr_esent_es par les personnages soient moins vari_es dans cette condition que dans la
t^ache d'attribution d'intentions.
Ce modele de construction du mat_eriel autorise la mise en jeu de principes logiques
differents selon les s_eries de bandes dessin_ees alors m^eme que la consigne
donn_ee au sujet reste la m^eme et ne fait ni reference a une strat_egie de r_eponse ni
a aucun concept d'intentionnalit_e. Il s'agit donc d'une t^ache indirecte \a stimulus
variable et a t^ache constante".
6.4 Adaptations du mat_eriel pour diferentes populations
et diferentes conditions experimentales
Le mat_eriel ainsi constitu_e peut ^etre facilement adapt_e a des conditions experimentales
vari_ees. Tout d'abord, pr_esent_e en version papier, imprim_e sur des feuilles

48

6.5. Conclusions 93
A3 sur lesquelles sont ajout_ees des volets opaques cachant les images-r_eponses, la
t^ache peut ^etre utilis_ee par un exp_erimentateur \au lit du malade". Ensuite, la
num_erisation des bandes dessin_ees a permis l'informatisation de la t^ache en vue de
l'usage de l'imagerie cerebrale fonctionnelle. Dans ce cas, decrit aux chapitres 9 et
10, les rythmes de passation sont strictement contr^ol_es.
Il faut mentionner ici l'adaptation r_ealis_ee par Fran_cois Lefebvre de lequipe de
Jacqueline Nadel (CNRS) ayant coloris_e les bandes dessin_ees en vue de la passation
par des enfants de 3 a 6 ans [Lefebvre et Nadel, 1999] et des sujets ^ag_es atteints de la
maladie d'Alzheimer. L'annexe G donne un exemple d'une bande dessin_ee modi__ee
issue de la condition d'attribution d'intentions.
6.5 Conclusions
Les questions se posant sur le statut de l'atteinte des capacit_es d'attribution
d'etats mentaux a autrui dans la pathologie schizophrenique n'ont que partiellement
eu des r_eponses du fait de probl_emes m_ethodologiques importants. L'utilisation d'un
mat_eriel non-verbal comportant des t^aches contr^oles, permet de r_epondre a certaines
critiques faites aux travaux anterieurs et d'aborder di__eremment la question de la
specificite du trouble en termes cognitifs et neurofonctionnels.
Ces aspects ont ete publi_es dans Cognitive Neuropsychiatry en 2003.
94
Troisi_eme partie
Resultats comportementaux
95
Chapitre 7
Comparaison des performances
chez les sujets sains et les patients
schizophrenes
Dans ce chapitre est decrite une _etude comparant les performances de 25 patients
schizophrenes trait_es et de 25 sujets sains lors de la passation de trois t^aches:
1o t^ache d'attribution d'intentions (AI), 2o t^ache de comprehension de la causalit_e
physique en l'absence de personnages (PC OBJ) et 3o t^ache de comprehension de la
causalit_e physique en pr_esence de personnages (PC CH). Les resultats montrent que
les patients ont une r_eduction signi_cative des performances dans la t^ache d'attribution
d'intentions uniquement. De plus, cette alt_eration reste signi_cative lorsqu'on
tient compte du QI verbal en covariable ou quand on restreint l'analyse aux seuls
sujets ayant des performances optimales dans les deux conditions basees sur la causalit
_e physique. Ces resultats sont en faveur de l'hypothese d'une alt_eration specifique
de l'attribution d'intentions a autrui chez les patients schizophrenes. La t^ache est
par ailleurs validee en vue d'une utilisation en imagerie cerebrale fonctionnelle.
Sommaire
7.1 M_ethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.1.1 Sujets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.1.2 Mat_eriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.2 Resultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.2.1 Donn_ees socio-d_emographiques . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.2.2 Donn_ees cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.2.3 Evaluations cognitives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
97
98 Chapitre 7. Comparaison des performances des patients et t_emoins
7.3 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

49

7.4 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

7.1. M_ethode 99
Dans les chapitres pr_ec_edents, nous avons _evoqu_e les arguments en faveur d'un
trouble de l'attribution d'etats mentaux a autrui dans la schizophrenie. Nous
avons vu que de nombreuses etudes experimentales ont con_rm_e l'existence
de ce trouble partant soit des predictions du modele de Frith soit d'autres approches
theoriques. En particulier, nous avons fait reference au modele de Hardy-Bayle qui a
conduit a plusieurs exp_erimentations basees sur une t^ache d'attribution d'intentions
a autrui en bandes dessin_ees. Cependant, les resultats de ces etudes n'ont pas abord_e
de mani_ere pr_ecise la question de la specificite du trouble en termes de deficit cognitif.
Pour cela, nous avons con_cu un mat_eriel propre a aborder cette question gr^ace a
l'utilisation de deux t^aches contr^oles (voir chapitre 6). Ces t^aches contr^oles reposent
sur la comprehension de la logique physique. Nous faisons l'hypothese que les patients
schizophrenes ne pr_esenteront pas de di__erences de performances lors de la
r_ealisation de ces t^aches alors qu'ils auront un deficit de performances dans la condition
d'attribution d'intentions a autrui. De plus, ce deficit ne sera pas remis en cause
si l'on tient compte du QI verbal. En_n, conform_ement a l'hypothese d'un deficit
specifique, nous devrions retrouver des performances alt_er_ees chez le sous-groupe de
patients ayant des performances maximales dans la comprehension de la causalit_e
physique.
L'objectif secondaire de cette _etude est de valider le mat_eriel en vue de son
utilisation en imagerie cerebrale fonctionnelle. En e_et, pour que son utilisation soit
possible dans ce cadre, il faut que les deux t^aches contr^oles soient correctement
realisees tant par les patients que par les t_emoins.
7.1 M_ethode
7.1.1 Sujets
Nous avons inclus dans cette _etude deux groupes de 25 sujets. Le premier groupe,
dit groupe contr^ole, est compos_e de volontaires sains. Le second groupe est compos_e
de patients schizophrenes. Les criteres d'exclusion communs aux deux groupes sont:
{ ant_ec_edents de pathologie neurologique;
{ consommation de toxiques;
{ ^age inf_erieur a 18 ans ou sup_erieur a 65 ans.
Dans le groupe contr^ole, deux criteres d'exclusion suppl_ementaires sont la pr_esence
d'ant_ec_edents psychiatriques et la prise de traitements psychotropes.
Les patients inclus doivent satisfaire les criteres diagnostiques DSM-IV pour la
schizophrenie [American Psychiatric Association, 1994]. Les patients issus de plusieurs
centres ont ete _evalu_es dans le Service de Psychiatrie Adulte de l'H^opital de
Versailles par un psychiatre ne participant pas a leur suivi m_edical. Les patients
100 Chapitre 7. Comparaison des performances des patients et t_emoins
_etaient tous trait_es par loxapine a des doses diferentes.
Les _evaluations cliniques _etaient les suivantes:
{ Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Cette _echelle d'_evaluation
des sympt^omes psychotiques regroupe ceux-ci en trois sous-scores, le score des
signes positifs, le score des signes negatifs et le facteur general [Kay et al.,
1987];
{ Scale for Thought, Language and Communication disorders (TLC). Cette _echelle
_evalue l'intensit_e des sympt^omes de desorganisation du discours et de la
pens_ee [Andreasen, 1979a; Andreasen, 1979b]. Elle a ete validee dans sa traduction
fran_caise [Bazin et al., 2002]. Il s'agit d'une _echelle \ath_eorique" compos_ee
de 18 items reposant sur l'_evaluation des anomalies du langage des patients
qualitatives et quantitatives.

50

Dans les deux groupes, les sujets _etaient _evalu_es avec le test de vocabulaire de
Binois et Pichot afin d'estimer leur QI verbal [Binois et Pichot, 1947].
Chaque sujet a donn_e son consentement _eclair_e avant de participer a l'_etude.
7.1.2 Mat_eriel
Le mat_eriel utilis_e dans ce protocole reprend celui construit par Sarfati et collaborateurs
constitu_e de bandes dessin_ees [Sarfati, 1997]. Conform_ement a la m_ethodologie
generale decrite au chapitre 6, trois conditions experimentales ont ete proposees:
1. Attribution d'intentions a autrui (AI);
2. Causalit_e physique avec personnages (PC CH);
3. Causalit_e physique sans personnages (PC OBJ).
Chaque condition comporte 14 bandes dessin_ees d'un m^eme type repr_esent_ees sur
des cahiers au format A3. Le sujet regarde dans un premier temps les trois images
constituant une courte histoire, puis l'exp_erimentateur d_ecouvre les trois imagesr
_eponses possibles. Le sujet doit alors d_esigner l'image constituant la _n logique de
l'histoire. Une phase d'entra^_nement constituee de douze bandes dessin_ees permet
de s'assurer de la bonne comprehension des consignes.
L'ordre de passation des conditions est randomis_e ainsi que l'ordre des bandes
dessin_ees a l'int_erieur d'une condition.
7.2. Resultats 101
7.2 Resultats
7.2.1 Donn_ees socio-d_emographiques
Les donn_ees socio-d_emographiques des deux groupes de sujets sont report_ees
dans la table 7.1. Ni l'^age ni le niveau d'_education ne distinguent les deux groupes.
En revanche, le QI verbal estim_e est signi_cativement inf_erieur chez les patients
schizophrenes (F(1; 48) = 8:2, P < 0:01).
Donn_ees Patients schizophrenes T_emoins F(1, 48)
N = 25 N = 25
Sexe: M/F 19 / 6 17 / 8
Age 31.2 (8.7) 34.2 (10.3) .9, N.S
Niveau _educatif 11.8 (2.2) 12.9 (2.5) 2.8, N.S
Score de Binois et Pichot 22.3 (5.5) 26.5 (4.8) 8.2, P<0.01
Tab. 7.1 { Donn_ees socio-d_emographiques des participants et _evaluation du niveau
verbal. Les moyennes et, entre parenth_eses, les _ecarts-types sont indiqu_es. La colonne
de droite indique les valeurs de F et la signi_cativit_e des tests de F intergroupes.
7.2.2 Donn_ees cliniques
La distribution des patients selon les sous-categories diagnostiques du DSM-IV
est la suivante:
{ schizophrenie parano_de: 16 %;
{ schizophrenie d_esorganis_ee: 32 %;
{ schizophrenie indi__erenci_ee: 24 %;
{ schizophrenie r_esiduelle: 16 %;
{ schizophrenie groupe non-sp_eci__e: 12 %.
Les donn_ees cliniques concernant le groupe de patients sont inscrites dans la table
7.2. Les patients pr_esentaient tous une desorganisation av_er_ee, comme l'indique un
score a la TLC minimal sur l'ensemble du groupe _egal a 10.
7.2.3 Evaluations cognitives
La table 7.3 indique les performances des patients et des sujets normaux dans les
trois conditions cognitives. On observe que les patients schizophrenes pr_esentent des
performances r_eduites dans la condition AI par rapport aux deux autres conditions
et par rapport au groupe t_emoin. Le groupe t_emoin ne pr_esente pas de r_eduction
nette des performances dans la condition AI.

51

102 Chapitre 7. Comparaison des performances des patients et t_emoins

Variable Moyenne (e.t.) Etendue
N = 25
Dur_ee de la maladie (ann_ees) 21.6 (4.7) 16-32
Age lors de la premi_ere hospitalisation 24.8 (5.4) 16-37
PANSS _echelle n_egative 24.6 (8.0) 14-42
PANSS _echelle positive 22.0 (6.7) 9-36
PANSS _echelle generale 43.5 (10) 27-70
TLC 17 (7.0) 10-31
Tab. 7.2 { Evaluation clinique des patients schizophrenes. Les moyennes et les
_ecarts-types, entre parenth_eses, sont donn_es.
Condition Patients schizophrenes T_emoins sains
N = 25 N = 25
AI 11.1 (2.8) 13 (1.2)
PC CH 13 (1.7) 13.7 (.9)
PC OBJ 13.4 (1.8) 13.8 (.5)
Tab. 7.3 { Performances cognitives des patients et des t_emoins. Les moyennes et
les _ecarts-types (entre parenth_eses) sont donn_es.
Une ANOVA avec mesures r_epetees a ete conduite sur les performances tenant
compte des facteurs groupes et conditions (table 7.4). L'e_et condition et l'e_et
groupe sont tous deux signi_catifs. De plus, l'interaction groupe * condition est
aussi nettement signi_cative.
E_et F Degr_es de libert_e P
Groupe 6.4 1, 48 .01
Condition 27.6 2, 96 .000
Groupe * Condition 6.9 2, 96 .001
Tab. 7.4 { ANOVA en mesures r_epetees sur les performances. Nous donnons les
valeurs de F, les degr_es de libert_e pour les e_ets et les erreurs ainsi que les degr_es
de signi_cation.
Des comparaisons plani__ees ont ete faites pour contraster les performances entre
chaque groupe au sein d'une condition. Dans la condition AI, une di__erence signi_cative
a ete retrouv_ee entre les patients et les t_emoins (F(1; 48) = 10:2, P <:005). En
revanche, les conditions PC CH et PC OBJ ne sont pas associ_ees a des di__erences
signi_catives (respectivement F(1; 48) = 3:0, P =:09 et F(1; 48) = 1:1, P =:30).
La figure 7.1 represente cette dissociation des performances sous forme d'intervalles
de conance de la moyenne pour chaque condition et chaque groupe.
Compte tenu des di__erences signi_catives de QI verbal entre les deux groupes,
cette analyse a ete renouvel_ee en tenant compte du score au test de vocabulaire de
7.2. Resultats 103
Intervalle de confiance  95 %
15
14
13
12
11
10
9
Sujets sains Patients schizophr!nes
AI
PC_OBJ
PC_CH

52

Fig. 7.1 { Performances des sujets sains et des patients dans les trois conditions.
Les intervalles de conance a 95 % de la moyenne sont repr_esent_es.
104 Chapitre 7. Comparaison des performances des patients et t_emoins
Binois et Pichot comme covariable. La di__erence entre les groupes concernant la
condition AI reste signi_cative (F(1; 47) = 8:4, P <:05).
En_n, nous avons test_e cette m^eme di__erence en restreignant les groupes aux
sujets ayant des performances optimales dans les conditions PC CH et PC OBJ
(c'est a dire des scores de 14/14 dans les deux conditions). Celle-ci reste signi_cative
(ANOVA a un facteur, P <:05, F(1; 31) = 5:4, nombre de patients = 13, nombre
de t_emoins = 20).
7.3 Discussion
Cette _etude montre, conform_ement aux hypotheses et aux resultats des protocoles
anterieurs que les patients schizophrenes pr_esentent une r_eduction des performances
dans la condition d'attribution d'intentions. Dans le cadre de cette _etude
une attention particuli_ere a ete port_ee a la specificite de l'alt_eration, en prenant en
compte le QI verbal estim_e comme covariable puis en mesurant les performances de
deux conditions contr^oles impliquant la comprehension de la causalit_e physique.
Tout d'abord, les groupes de patients et des t_emoins ne di__erent pas signi_cativement
dans les conditions de causalit_e physique. La pr_esence de personnages dans la
condition PC CH n'implique pas, par cons_equent, une d_egradation signi_cative des
performances. On observe que les performances dans cette condition sont l_eg_erement
inf_erieures a celle de la condition PC OBJ probablement du fait de la complexit_e
sup_erieure des sc_enes mettant en jeu des personnages. Cependant, les donn_ees recueillies
rendent compte nettement de l'importance du deficit de performances d_es
lors que la comprehension de l'histoire requiert la lecture intentionnelle.
La restriction des groupes aux seuls sujets pr_esentant des performances optimales
dans les deux conditions de causalit_e physique permet d'_eliminer de l'analyse
la variabilite des resultats occasionn_ee par l'incapacite des sujets a lire les bandes dessin
_ees ou a se representer une s_equence temporelle. Il sort de cette analyse que les patients
ayant une capacit_e pr_eserv_ee de r_ealisation de la t^ache, pr_esentent n_eanmoins
une alt_eration de l'attribution d'intentions. Ce resultat est un argument confortant
l'hypothese d'une atteinte specifique dans la schizophrenie de la representation des
etats mentaux d'autrui.
Conform_ement aux _etude de [Corcoran et al., 1995; Sarfati et al., 1997a; Drury
et al., 1998], la prise en compte du QI verbal comme covariable ne change pas les
resultats. Ce resultat est par contre en contradiction avec d'autres etudes [Stephenson
et al., 1996; Brune, 2003] et en accord partiel avec le concept d'e_et cumulatif du
QI et de la psychose propose par Doody et collaborateurs [Doody et al., 1998]. Nous
apportons donc un argument suppl_ementaire en faveur d'une anomalie specifique
gr^ace a l'usage d'une t^ache non-verbale. Cependant, si le QI verbal ne constitue pas
le facteur explicatif a lui seul, nous n'avons pas d_emontr_e son ind_ependance des per7.4. Conclusions 105
formances en theorie de l'esprit. Il reste donc possible, ce qui serait en accord avec
l'existence de resultats divergents, que les patients sollicitent plus fr_equemment que
les sujets normaux leurs capacit_es generales pour r_ealiser les t^aches d'attribution
d'intentions1.
Plusieurs critiques doivent ^etre gard_ees a l'esprit afin de ne pas commettre d'abus
d'interpr_etation:
{ Les t^aches PC CH et PC OBJ sont, dans le groupe t_emoin, l'objet d'un e_et
plafond, les performances _etant chez une grande proportion des sujets, optimales
;

53

{ La dissociation des performances n'implique pas que le traitement cognitif soit

di__erent, mais peut aussi ^etre interprete comme un e_et de dificulte sup_erieure
de la t^ache dans la condition AI. En particulier, nous n'avons pas connaissance
de condition pathologique o_u la logique physique serait plus alt_er_ee que la
logique intentionnelle, ce qui constituerait une double dissociation, tr_es en
faveur de l'autonomie de chaque capacit_e logique.
{ Nos hypotheses sur le fonctionnement de la theorie de l'esprit et l'attribution
d'intentions sont plus a_n_ees que celles concernant les conditions contr^oles. La
condition PC CH mobilise a la fois la comprehension de la causalit_e physique,
la perception d'un comportement ou d'actions et, sans doute, d'intentions
explicites. Cette condition est donc potentiellement int_eressante sur le plan
cognitif et m_eriterait une analyse fonctionnelle plus _elabor_ee.
{ Le fait que les patients arrivent a un bon niveau de performances a cette t^ache
(PC CH et PC OBJ) montre qu'ils ont une bonne lecture de la situation et
une bonne strat_egie de r_eponse. Une autre fa_con de formuler la question de
l'incapacite a attribuer des intentions serait d'_etudier le m_ecanisme qui permet
au sujet de privil_egier un type de causalit_e vis a vis d'une autre (causalit_e
physique simple, causalit_e intentionnelle explicite, causalit_e intentionnelle implicite).
{ La mesure du QI verbal estim_e par le test de Binois et Pichot devrait ^etre
completee a l'avenir. Une mesure du QI de performance serait necessaire car
les t^aches cognitives utilis_ees dans notre _etude sont non-verbales.
7.4 Conclusions
Les resultats de notre _etude proposant des conditions contr^oles non-verbales
sont en faveur d'une certaine specificite du trouble de l'attribution d'intentions a
autrui chez les patients schizophrenes. C'est a ce stade qu'il appara^_t necessaire
de mieux conna^_tre l'impl_ementation cerebrale de l'attribution d'intentions. Une
dissociation des r_eseaux neuronaux impliqu_es dans les diferentes t^aches serait un
1Ce type de d'explication a ete propose dans le cadre de l'autisme infantile par Baron-Cohen
[Baron-Cohen, 1995].
106 Chapitre 7. Comparaison des performances des patients et t_emoins
argument important confortant l'hypothese d'un deficit specifique.
Par ailleurs, la t^ache est validee en vue d'une utilisation en imagerie cerebral e
fonctionnelle: 1o les patients schizophrenes et les sujets normaux se montrent capables
de r_ealiser l'ensemble des t^aches, 2o les dissociations de performances sont
conformes aux hypotheses que nous avons formul_ees.
Ces resultats ont ete publi_es dans Cognitive Neuropsychiatry en 2003 et ont fait
l'objet de communications aux 7_emes Rencontres Schizophrenie Sans Fronti_eres en
2002 et au Colloque Cognitique en 2002.
Chapitre 8
Evolution a 6 mois et a 1 an des
performances des sujets normaux
et des patients schizophrenes
La variabilite des performances des sujets sains et des patients schizophrenes
est mal connue en ce qui concerne l'attribution d'intentions a autrui. Cette caract
_eristique est importante afin de d_eterminer le statut _etat ou trait de la variable
attribution d'intentions. De plus, les donn_ees concernant le mat_eriel nonverbal
d_evelopp_e par lequipe de Versailles _etaient inexistantes. Nous donnons ici
les resultats pr_eliminaires du suivi sur 1 an de 15 patients schizophrenes trait_es par
haloperidol ou olanzapine et de 10 t_emoins sains. Les sujets ont ete _evalu_es a 3
reprises: a l'inclusion, a 6 mois et a 1 an. Nous montrons qu'il existe, chez les
patients, une am_elioration signi_cative des performances en attribution d'intentions

54

entre l'inclusion et les _evaluation a 6 mois et 1 an. Cependant, a l'inclusion et a 6

mois, leurs performances sont signi_cativement inf_erieures a celles des t_emoins. Ensuite,
leurs performances restent stables mais la di__erence avec les sujets sains a 1
an n'est plus signi_cative. En conclusion, il existe clairement une part de variabilit_e
dans l'attribution d'intentions chez des patients schizophrenes trait_es connaissant
une am_elioration clinique sur une p_eriode de 1 an. L'existence d'un trouble r_esiduel
faisant pencher en faveur d'une variable mixte _etat-trait reste ambigu e dans nos
resultats.
Sommaire
8.1 M_ethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.1.1 Sujets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
107
108 Chapitre 8. Evolution des performances des patients schizophrenes
8.1.2 Mat_eriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.2 Resultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.2.1 Donn_ees socio-d_emographiques . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.2.2 Donn_ees cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.2.3 Evaluations cognitives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.3 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.4 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
8.1. M_ethode 109
La question de la variabilite des trouble de l'attribution d'intentions au cours
de la schizophrenie a ete pos_ee depuis les premiers travaux exp_erimentaux se
r_ef_erant explicitement au domaine de la theorie de l'esprit. Constatant que
les patients dits en remission (selon la cat_egorisation clinique issue du modele de
Frith) ne pr_esentent pas de deficit de performances a la t^ache de comprehension des
sous-entendus (Hinting task ), Corcoran et collaborateurs proposent que la capacit_e
de mentalisation represente une variable _etat plus qu'une variable trait1 [Corcoran
et al., 1995]. Ce type de resultats a ete ensuite con_rm_e par plusieurs autres protocoles
[Corcoran et al., 1995; Corcoran et al., 1997; Frith et Corcoran, 1996; Pickup
et Frith, 2001] renfor_cant progressivement l'idee d'un statut de variable _etat. Cependant,
seuls Drury et collaborateurs proposent une m_ethodologie adapt_ee a cette
question avec la mesure, chez les m^eme sujets, des capacit_es de comprehension de
fausses croyances du second ordre en phase aigu e puis apr_es gu_erison (en moyenne,
3 mois apr_es la sortie de l'h^opital) [Drury et al., 1998]. La di__erence signi_cative
existant lors de la phase aigue dispara^_t a la seconde _evaluation.
Les etudes sur l'attribution d'intentions utilisant le mat_eriel non-verbal en bandes
dessin_ees decrites dans [Sarfati, 1995] n'ont, en revanche, pas porte specifiquement
sur la question de la variabilite dans le temps. Il est donc di_cile de generaliser
les resultats obtenus sur d'autres types d'etats mentaux, a l'aide de t^aches faisant
fortement intervenir le langage, a l'attribution d'intentions elle-m^eme. Seule une
_etude de cohorte en test-retest permettrait de mesurer directement chez un m^eme
sujet ses performances en m^eme temps que son _evolution clinique.
Nous pr_esentons ici des donn_ees pr_eliminaires extraites d'un protocole de mesure
des e_ets cognitifs et cliniques d'un traitement antipsychotique par haloperidol ou
par olanzapine sur une p_eriode de un an. Ce protocole a ete r_ealis_e avec l'aide des
Laboratoires Lilly. Il a obtenu l'approbation du CCPRB. Nous ne discuterons pas
ici de la comparaison entre les deux traitements antipsychotiques du fait du faible
nombre de sujets inclus dans chaque groupe (8 patients dans le groupe haloperidol
et 7 patients dans le groupe olanzapine).
8.1 M_ethode

55

8.1.1 Sujets
Dans cette _etude un groupe de 15 patients schizophrenes et un groupe de 10 sujets
t_emoins ont particip_e a trois cessions d'_evaluation clinique et cognitive a 6 mois
d'intervalle. Nous ne reportons pas ici les resultats des t_emoins et des patients ayant
quitt_e l'_etude pr_ematur_ement. Ainsi, les donn_ees pr_esent_ees ici montrent l'_evolution
1Selon cette terminologie, un indice cognitif perturb_e dans la schizophrenie peut ^etre soit
ind_ependant de l'_etat clinique, correspondant alors a une variable trait, soit n'^etre alt_er_e que
lors des _episodes symptomatiques, correspondant dans ce cas a une variable _etat.
110 Chapitre 8. Evolution des performances des patients schizophrenes
cognitive sur un an de 25 sujets en ce qui concerne l'attribution d'intentions.
Le groupe contr^ole est compos_e de volontaires sains r_emun_er_es pour leur participation.
Le second groupe est compos_e de patients schizophrenes satisfaisant les
criteres diagnostiques du DSM-IV [American Psychiatric Association, 1994]. Les
criteres d'exclusion communs aux deux groupes sont:
{ ant_ec_edents de pathologies neurologiques;
{ consommation de toxiques;
{ ^age sup_erieur a 65 ans ou inf_erieur a 18 ans.
Dans le groupe contr^ole, deux criteres d'exclusion suppl_ementaires sont la pr_esence
d'ant_ec_edents psychiatriques et la prise de traitements psychotropes.
Les patients adress_es par plusieurs centres hospitaliers ont ete _evalu_es dans le Service
de Psychiatrie Adulte de l'H^opital de Versailles par un psychiatre ne participant
pas au suivi. Les patients _etaient tous trait_es par loxapine a des dosages differents
lors de l'inclusion puis ont b_en_e_ci_e apr_es tirage au sort soit d'un traitement par haloperidol
soit d'un traitement par olanzapine. La dose quotidienne re_cue _etait laiss_ee
au libre choix des m_edecins traitants. Lors des secondes et troisi_emes _evaluations les
patients _etaient donc exclusivement trait_es par l'un de ces deux medicaments depuis
plusieurs mois.
Les _evaluations cliniques _etaient les suivantes lors des _evaluations a l'inclusion,
a 6 mois et a 1 an:
{ Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Cette _echelle d'_evaluation
des sympt^omes psychotiques regroupe ceux-ci en trois sous-scores, le score des
signes positifs, le score des signes negatifs et le facteur general [Kay et al.,
1987].
{ Scale for Thought, Language and Communication disorders (TLC). Cette _echelle
mesure l'intensit_e des sympt^omes de desorganisation du discours et de la
pens_ee [Andreasen, 1979a; Andreasen, 1979b]. Elle a ete validee dans sa traduction
fran_caise [Bazin et al., 2002].
{ Scale for Communication Disorders (SCD) [Olivier et al., 1997]. Cette _echelle
en 15 items a ete con_cue pour mesurer, au sein du syndrome de desorganisation,
les troubles de la prise en compte du contexte et les troubles de l'attribution
d'etats mentaux.
Dans les deux groupes, les sujets _etaient _evalu_es avec le test de vocabulaire de
Binois et Pichot afin d'estimer leur QI verbal [Binois et Pichot, 1947].
Chaque sujet a donn_e son consentement _eclair_e avant de participer a l'_etude.
8.2. Resultats 111
8.1.2 Mat_eriel
Le mat_eriel utilis_e est bas_e sur la t^ache d'attribution d'intentions decrite par
Sarfati et collaborateurs [Sarfati, 1997]. Afin de r_ealiser une _etude en test-retest,
l'ensemble des bandes dessin_ees a ete r_eparti en deux s_eries de 14 bandes dessin_ees
(S_erie A et S_erie B). Pour chacune de ces s_eries, trois versions dont l'ordre est
di__erent (S_erie A-1, S_erie A-2, S_erie A-3, S_erie B-1, S_erie B-2, S_erie B-3) ont ete

56

con_cues afin que les ordres de passation soient contrebalanc_es d'un sujet a l'autre.
La moiti_e des sujets a ete _evalu_e avec la S_erie A lors de l'inclusion, puis la S_erie
B a 6 mois et, en_n, a nouveau, la s_erie A a 1 an. L'autre moiti_e des sujets a ete
_evalu_e selon le pattern inverse (a savoir, S_erie B a l'inclusion, S_erie A a 6 mois, puis
S_erie B a 1 an). L'inversion de l'ordre de passation des s_eries a permis d'annuler
un possible e_et s_erie. Il faut noter que l'_evaluation des patients a 1 an est faite
syst_ematiquement avec la m^eme s_erie que celle utilis_ee lors de la premi_ere passation.
L'ordre des bandes dessin_ees lors de la passation initiale est di__erent de l'ordre de
la passation a 1 an.
Dans la suite, nous ferons reference aux trois _evaluations par leur num_ero d'ordre
1, 2 ou 3.
8.2 Resultats
8.2.1 Donn_ees socio-d_emographiques
Les donn_ees socio-d_emographiques des deux groupes de sujets sont report_ees
dans la table 8.1. Ni l'^age ni le niveau d'_education ne distinguent les deux groupes
(respectivement F(1; 23) =:24, P =:63 et F(1; 23) =:46, P =:50). En revanche,
le QI verbal estim_e est signi_cativement inf_erieur chez les patients schizophrenes
(F(1; 23) = 5:3, P <:05).
Donn_ee Patients schizophrenes T_emoins sains
N = 15 N = 10
Sexe (M/F) 12 / 3 5 / 5
Age 30,3 (7,7) 32,0 (9,4)
Niveau socio-_educatif 11,7 (2,5) 12,3 (1,9)
Score de Binois & Pichot 21,2 (5,4) 26,3 (5,4)
Tab. 8.1 { Donn_ees socio-d_emographiques des patients et des sujets t_emoins.
112 Chapitre 8. Evolution des performances des patients schizophrenes
8.2.2 Donn_ees cliniques
La distribution des patients selon les sous-categories diagnostiques du DSM-IV
est la suivante:
{ schizophrenie parano_de: 26.7 %;
{ schizophrenie d_esorganis_ee: 20 %;
{ schizophrenie indi__erenci_ee: 20%;
{ schizophrenie r_esiduelle: 26.7 %;
{ donn_ee manquante: 6.7 %.
Les donn_ees cliniques des patients schizophrenes lors des trois _evaluations sont
donn_ees dans la table 8.2. Nous observons une diminution de la symptomatologie
comme en attestent les r_eductions de scores de la TLC, de la PANSS et de la SCD
entre l'inclusion et les _evaluations a 6 mois et 1 an.
Variables cliniques Moyenne (e.t.)
N = 15
TLC 1 19,9 (10,4)
TLC 2 12,1 (10,3)
TLC 3 11,7 (9,5)
PANSS total 1 89,9 (19,4)
PANSS total 2 71,6 (18,9)
PANSS total 3 56,9 (28,6)
PANSS Positif 1 20,9 (6,6)
PANSS Positif 2 15,8 (5,6)
PANSS Positif 3 18,9 (14,9)
PANSS Negatif 1 26,1 (7,1)
PANSS Negatif 2 21,0 (6,0)

57

PANSS Negatif 3 18,8 (6,5)

SCD 1 11,4 (4,4)
SCD 2 6,7 (6,4)
SCD 3 9,1 (6,1)
Tab. 8.2 { Evaluation clinique des patients schizophrenes durant l'inclusion puis a
6 mois et 1 an. Les moyennes et les _ecarts-types, entre parenth_eses, sont donn_es.
8.2.3 Evaluations cognitives
Nous avons compar_e lors des trois _evaluations les performances des sujets normaux
et des patients schizophrenes. La table 8.3 montre que les patients di__erent
signi_cativement des normaux lors de la premi_ere et de la seconde _evaluation. Durant
la derni_ere _evaluation, on ne constate qu'une tendance statistique vers un deficit de
la part des patients. Notons que les performances a un an sont en moyenne identiques
8.2. Resultats 113
Evaluation Patients schizophrenes T_emoins sains Di__erence
N = 15 N = 10
AI1 70,9 (27,6) 97,1 (3,7) F(1; 23) = 8:8, P <:05
AI2 84,9 (15,1) 98,6 (3,0) F(1; 23) = 7:9, P <:05
AI3 82,3 (22,9) 96,0 (5,9) F(1; 23) = 3:4, P =:07
Tab. 8.3 { Performances cognitives (sur 100) durant la t^ache d'attribution d'intentions
des patients et des t_emoins a la premi_ere _evaluation puis aux _evaluations a 6
mois et 1 an. Les moyennes et les _ecarts-types (entre parenth_eses) sont donn_es. La
derni_ere colonne indique les resultats des ANOVA realisees pour chaque _evaluation.
a celles observ_ees a 6 mois. La figure 8.1 represente cette dissociation des performances
sous forme d'intervalles de conance de la moyenne pour chaque condition
et chaque groupe.
La table 8.3 indique les performances des patients et des sujets normaux lors
des trois _evaluations cognitives. Nous reportons ici les resultats de la comparaison
des performances entre l'inclusion et l'_evaluation a 6 mois ainsi que la comparaison
entre les _evaluations a 6 mois et un an. Nous avons utilis_e des tests de t appari_es2.
La table 8.4 indique que sont signi_catives les di__erences entre l'_evaluation initiale
et les _evaluations a 6 mois et 1 an chez les patients schizophrenes. Il existe entre
6 mois et 1 an, un stabilit_e des performances. Par ailleurs, chez les sujets sains on
n'observe pas de di__erence d'une _evaluation a l'autre.
Comparaison Patients schizophrenes T_emoins sains
N = 15, ddl = 14 N = 10, ddl = 9
AI1 et AI2 t = _3:0, P <:05 t = _1:5, P =:16
AI2 et AI3 t =:7, P =:47 t = 1:2, P =:26
AI1 et AI3 t = _3:3, P =<:01 t =:5, P =:6
Tab. 8.4 { Comparaisons deux a deux des performances (avec un maximum de 100)
lors de la premi_ere _evaluation, de la seconde a 6 mois, puis de la derni_ere a 1 an.
Des tests de t appari_es sont utilis_es.
L'analyse des performances individuelles lors des trois _evaluations permet de
mieux appr_ecier la variabilite de leurs performances et de leurs _evolutions (figure
8.2). Chez les sujets sains, on observe des performances souvent au niveau plafond,
variant peu. Chez 3 patients, on observe un patron de performances proche de celui
des t_emoins. Chez 10 des 15 patients, il existe une augmentation de performances
entre la premi_ere _evaluation et l'_evaluation a 6 mois.
2Du fait de la petite taille des groupes nous avons aussi conduit pour chaque groupe s_epar_ement
des tests non param_etriques (Wilcoxon). Dans cette _etude, les resultats obtenus par ces derniers
ne di__erent pas des tests param_etriques.
114 Chapitre 8. Evolution des performances des patients schizophrenes

58

Patients Tmoins
Intervalle de confiance 95% pour la moyenne
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
AI1 AI2 AI3 AI1 AI2 AI3
Fig. 8.1 { Performances (sur 100) des sujets sains et des patients en attribution
d'intentions lors des trois _evaluations. Les _evaluations successives sont indiqu_ees par
AI1, AI2 et AI3. Les intervalles de conance a 95 % de la moyenne sont repr_esent_es.
8.2. Resultats 115
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123

59

0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100

60

123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
123
0
50
100
Fig. 8.2 { Performances individuelles en attribution d'intentions des sujets sains
(en noir) et des patients (en rouge pour le groupe haloperidol et en bleu pour le
groupe olanzapine) lors des trois _evaluations (indiqu_ees par les chi_res 1, 2 et 3 au
bas de chaque graphique).
116 Chapitre 8. Evolution des performances des patients schizophrenes
8.3 Discussion
Les resultats pr_esent_es dans ce chapitre abordent la question de la variabilit_e
symptomatique des patients schizophrenes ainsi que des changements cognitifs qu'ils
connaissent durant leur _evolution sous traitement. Nous avons montr_e chez 15 patients
schizophrenes trait_es par antipsychotiques typiques ou atypiques que leurs
niveaux symptomatiques varient sur une p_eriode de 1 an. De plus, les performances
en attribution d'intentions changent entre la premi_ere _evaluation et la seconde a 6
mois. Les resultats, qui sont, rappelons le, pr_eliminaires, plaident en faveur d'une
variabilite des performances en attribution d'intentions a autrui alors que l'_etat clinique
des patients a lui m^eme vari_e sous traitement. Si l'on fait abstraction dans
cette discussion du traitement et de l'_etat \pharmacopsychologique" du patient, cela
int_egre l'attribution d'intentions dans le cadre de variables-_etat.
Cette conclusion est compatible avec l'idee generalement admise sur la base des
etudes d_emontrant qu'en phase de remission les patients ne pr_esentent plus de deficit
mesurable en theorie de l'esprit [Corcoran et al., 1995; Corcoran et al., 1997; Frith
et Corcoran, 1996; Drury et al., 1998; Pickup et Frith, 2001]. Cependant, nous avons
aussi montr_e a 6 mois une di__erence signi_cative de performances entre les sujets
sains et les patients qui reste proche de la signi_cativit_e a 1 an. Ces resultats dans la
ligne de ceux de Herold et collaborateurs ([Herold et al., 2002]) laissent donc planner
un doute sur l'existence d'une anomalie r_esiduelle de performances qui plaiderait en
faveur d'une variable mixte trait-_etat. Ce type de variables, nomm_ees m_ediateurs
de vuln_erabilit_e selon la terminologie de Nuechterlein, jouerait \vraisemblablement
un r^ole important dans la cha^_ne d'_ev_enements qui conduit a et pr_ec_ede de fa_con
imm_ediate l'apparition des sympt^omes schizophreniques" [Azorin, 1997].
Par ailleurs, il faut aussi mentionner l'hypothese formul_ee par certains auteurs
selon laquelle le deficit en theorie de l'esprit serait labile en d_ebut de maladie avec
de meilleures chances de restauration que lorsque la maladie est chronique [Drury
et al., 1998; Pickup et Frith, 2001; Hardy-Bayle et al., 2003]. Sarfati et collaborateurs
ont propose a des sujets une version modi__ee de la t^ache d'attribution d'intentions
utilis_ee dans la pr_esente _etude [Sarfati et al., 1999]. Dans cette t^ache, les patients

61

choisissaient leur r_eponse parmi plusieurs phrases _ecrites plut^ot que des images. Il
a ete ainsi montr_e que les patients ayant la plus courte dur_ee d'_evolution sont ceux
qui b_en_e_ciaient d'une am_elioration de performances lorsque les r_eponses _etaient
_ecrites par rapport aux r_eponses en image. Ainsi, il serait possible que les patients,
au cours de l'_evolution de la maladie, voient diminuer leurs capacit_es a pro_ter d'un
renforcement contextuel aboutissant _nalement a un deficit cognitif permanent.
Nous pouvons critiquer les resultats de cette _etude a plusieurs points de vues:
{ Le faible nombre de sujets inclus. Ce d_efaut n'a pas permis de conduire des
analyses statistiques approfondies notamment a la recherche de corr_elations
entre changement clinique et changement de performances cognitives ni de
tenir compte de la variable traitement. De plus, nous n'avons pas pu r_epondre
8.4. Conclusions 117
a la question du deficit r_esiduel a 1 an.
{ Le sex ratio di__ere d'un groupe a l'autre avec une pr_edominance masculine
chez les patients. Il serait int_eressant de tenir compte de la variable sexe dans
une telle _etude.
{ L'analyse n'a port_e, ici, que sur les sujets ayant accompli les trois _evaluations.
Cela constitue un biais excluant les sujets les moins stables susceptibles d'avoir
connu une rechute.
{ Il existe un e_et plafond dans notre groupe de sujets sains lors de l'attribution
d'intentions. Cette e_et masque une variabilite potentielle au cours du temps
chez les sujets sains.
8.4 Conclusions
Notre analyse des resultats pr_eliminaires en test-retest sur un groupe de patients
plaide donc en faveur d'une am_elioration des performances en attribution
d'intentions chez les patients trait_es de mani_ere continue par antipsychotiques alors
que leur _etat clinique moyen progresse. La variabilite en fonction de l'_etat clinique
conforte l'hypothese d'un deficit fonctionnel. Ce resultat est important pour les travaux
concernant la rem_ediation cognitive. En e_et, ces techniques visant a am_eliorer
les deficits cognitifs dans un but th_erapeutique postulent que les troubles connaissent
des modi_cations au cours du temps. Reste alors a d_eterminer les facteurs modi
ant l'intensit_e des troubles cognitifs, et _evidemment, la meilleure m_ethode de
rem_ediation.
En_n nous pensons que la prolongation de ce protocole avec l'inclusion de patients
suppl_ementaires serait necessaire pour d_eterminer le statut de la variable
attribution d'intentions en ce qui concerne de possibles troubles r_esiduels.
118
Quatri_eme partie
Resultats en imagerie cerebral e
fonctionnelle
119
Chapitre 9
Etude en tomographie par
emission de positrons chez le sujet
sain
L'attribution d'etats mentaux a autrui a fait l'objet de plusieurs etudes en imagerie
cerebrale fonctionnelle ayant montr_e l'implication notamment de la region
pr_efrontale m_ediale. Nous avons cherch_e si la t^ache d'attribution d'intentions a autrui
validee chez les patients schizophrenes mettait en jeu cette region, en particulier
l'aire 9 de Brodmann. Nous avons donc mesur_e chez 8 sujets sains l'activite

62

cerebrale durant les 3 conditions AI, PC CH et PC OBJ. Les resultats montrent

que conform_ement a notre hypothese la region m_ediale pr_efrontale droite est signi_cativement activ_ee dans la condition AI par comparaison aux 2 t^aches de soustraction.
De plus, la comparaison des conditions AI et PC CH a la condition PC OBJ
(di__erant principalement par la pr_esence de personnages) r_ev_ele l'activation des
regions occipito-temporales post_erieures bilat_erales. Ainsi, les regions cerebral es mobilis
_ees par la comprehension et la representation des intentions sont diferentes de
celles activ_ees par la pr_esence de personnages.
Sommaire
9.1 M_ethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.1.1 Sujets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.1.2 Evaluation generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
9.1.3 Mat_eriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
9.1.3.1 Description des conditions . . . . . . . . . . . . 125
9.1.3.2 Mise au point du mat_eriel . . . . . . . . . . . . . 126
121
122 Chapitre 9. Etude en imagerie fonctionnelle chez le sujet sain
9.1.3.3 Pr_eparation des sujets . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.1.3.4 Entra^_nement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.1.3.5 D_eroulement de l'enregistrement . . . . . . . . . 127
9.1.3.6 Traitement des donn_ees d'imagerie . . . . . . . . 129
9.1.4 Cadre l_egal et _nancier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.2 Resultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.2.1 Donn_ees socio-d_emographiques . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.2.2 Performances des sujets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.2.3 Analyse des composantes principales . . . . . . . . . . . . 131
9.2.4 Soustraction AI moins PC CH . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.2.5 Soustraction PC CH moins AI . . . . . . . . . . . . . . . 133
9.2.6 Soustraction PC CH moins PC OBJ . . . . . . . . . . . . 133
9.2.7 Soustraction PC OBJ moins PC CH . . . . . . . . . . . . 136
9.3 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.4 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
9.1. M_ethode 123
Dans ce travail nous consid_erons la place du deficit d'attribution d'intentions
a autrui dans la psychopathologie de la schizophrenie. Nous suspectons, chez
les patients schizophrenes, une anomalie du fonctionnement cerebral durant
ce type d'activite mentale. Pour prouver cette hypothese, un travail experimental
pr_ealable visant a d_eterminer les systemes cerebraux sous-tendant normalement l'attribution
d'intentions doit ^etre conduit. Nous avons montr_e au chapitre 4 que de
nombreux resultats exp_erimentaux indiquent que les capacit_es de mentalisation mobilisent
des regions cerebral es d_etermin_ees et notamment le cortex pr_efrontal m_edial
mais aussi les sillons temporaux sup_erieurs et les p^oles temporaux [Fletcher et al.,
1995; Goel et al., 1995; Castelli et al., 2000].
Mais, comme nous l'avons aussi mentionn_e, des variations importantes d'activation
en termes anatomiques, probablement liees de mani_ere complexe aux caract
_eristiques des t^aches (verbales ou non, structuration, caract_ere explicite des
representations des intentions, categories d'etats mentaux, types de conditions de
soustraction...), ont ete mises en evidence dans la region pr_efrontale (lat_eralisation,
localisation des activations dans le cortex m_edial/le gyrus para-cingulaire) et dans
les sillons temporaux sup_erieurs. Il nous semble qu'il serait abusif a ce stade de
predire l'activation cerebrale pr_ecise associ_ee a l'attribution d'intentions telle qu'elle

63

est mobilis_ee dans la t^ache en bandes dessin_ees proposee par Sarfati [Sarfati, 1995] et
auxquelles des t^aches contr^oles ont ete ajout_ees (chapitre 6). Le protocole pr_esent_e
dans ce chapitre vise donc a definir chez le sujet normal, l'activite cerebrale associ_ee
a cette t^ache dans toute sa singularit_e.
9.1 M_ethode
L'utilisation de l'imagerie fonctionnelle pour l'_etude de l'attribution d'intentions
a autrui chez le sujet normal n_ecessite l'adaptation de la t^ache aux conditions
specifiques liees a la technique. Dans le chapitre 7 nous avons decrit les diferentes
t^aches et les performances des sujets normaux et schizophrenes lors de la passation
d'une version \papier" de la t^ache. Dans cette section, nous allons d_ecrire
pr_ecis_ement les adaptations en vue de la passation en TEP.
9.1.1 Sujets
Un groupe de huit volontaires indemnes de toute pathologie a ete constitu_e, le
recrutement _etant r_ealis_e par petites-annonces. Chaque sujet devait r_epondre aux
criteres d'inclusion suivants:
{ ^age compris entre 20 et 30 ans;
{ lat_eralisation a droite selon le questionnaire d'Edimbourgh;
{ a_liation a la s_ecurit_e sociale.
124 Chapitre 9. Etude en imagerie fonctionnelle chez le sujet sain
Les criteres d'exclusion _etaient les suivants:
{ ant_ec_edent neurologique ou psychiatrique;
{ toxicomanie;
{ prise de traitement psychotrope;
{ troubles de la vue non corrig_es;
{ ant_ec_edent familial n_eoplasique a forte composante g_en_etique;
{ participation a une _etude n_ecessitant l'injection de radio-isotope depuis moins
d'un an.
Chaque sujet a ete examin_e m_edicalement par le Pr. Cinotti (CERMEP, Lyon)
afin de rechercher la pr_esence de facteurs d'exclusion.
9.1.2 Evaluation generale
Une estimation du QI verbal des participants a ete r_ealis_ee a l'aide du test de
vocabulaire de Binois et Pichot [Binois et Pichot, 1947].
9.1.3 Mat_eriel
La tomographie par emission de positrons (TEP) permet de mesurer les d_ebits
sanguins locaux dans chaque unit_e de volume, ou voxel, de l'enc_ephale. Le principe
repose sur la d_etection de l'emission de photons a haute _energie produite par la radioactivit
_e de l'eau marqu_ee a l'oxyg_ene 15. Le sujet re_coit par voie intraveineuse une
quantit_e donn_ee d'eau marqu_ee qui entre dans la circulation generale et, au niveau
enc_ephalique, est pr_ef_erentiellement distribu_ee dans les regions fortement perfus_ees.
La perfusion cerebrale locale poss_ede un m_ecanisme adaptatif rapide (de l'ordre de 3
secondes) aux activites neuronales et synaptiques de la region perfus_ee. Une activite
importante conduit a une perfusion plus forte et donc a une emission radioactive
locale accrue. La cam_era TEP est capable de localiser avec une pr_ecision de l'ordre
de 5 millim_etres l'origine des _ev_enements radioactifs. Un traitement informatique
permet ensuite de former une carte en trois dimension de l'activite dans chaque
voxel.
Le protocole est construit selon les principes de la m_ethode soustractive [Friston
et al., 1996; Dehaene, 1997]. Celle-ci consiste a comparer num_eriquement les activit
_es cerebral es locales dans deux conditions d'enregistrement se distinguant par la
pr_esence ou non d'un processus cognitif cible. Si les deux conditions ne pr_esentent
aucune autre di__erence pouvant donner lieu a des variations mesurables d'activite

64

cerebral e, on attribue au processus _etudi_e les di__erences d'activites cerebral es observ

_ees. Compte tenu des impr_ecisions de la mesure de l'activite cerebrale et de la
faible variation observable (quelques pourcents d'une condition a l'autre), la technique
ne s'applique qu'a des groupes de sujets. Les images d'activite cerebral es sont
9.1. M_ethode 125
moyenn_ees et permettent un traitement statistique des di__erences observ_ees.
La t^ache d'attribution d'intentions a autrui a ete adapt_ee des etudes de Sarfati
et collaborateurs [Sarfati, 1997] decrite au chapitre 6. Elle a ete modi__ee afin de
r_epondre aux contraintes techniques associ_ees a l'imagerie par emission de positrons.
Les contraintes sont de plusieurs ordres:
Similitude des t^aches: comme nous l'avons mentionn_e les diferentes conditions
doivent ^etre les plus proches possible. Nous avons decrit la m_ethode de construction
de la t^ache et la validation de celle-ci indiquant que cette contrainte est
respect_ee.
Pr_esentation automatis_ee: la conformation spatiale de l'appareillage et la position
allong_ee du sujet dans celui-ci ne permettent pas une pr_esentation sous
forme de cahiers avec un choix manuel de la r_eponse. Nous avons opt_e pour
une pr_esentation informatis_ee avec projection vid_eo.
Rythme de pr_esentation adapt_e: L'activite cerebrale du sujet _etant la variable
mesur_ee, il est important de contr^oler le rythme de pr_esentation des stimuli.
Nous avons opt_e pour une pr_esentation a rythme _xe afin que chaque sujet
soit confront_e aux m^emes stimuli ind_ependamment de son rythme propre.
9.1.3.1 Description des conditions
Quatre conditions experimentales ont ete enregistr_ees:
1. Attribution d'intentions a autrui (AI);
2. Causalit_e physique avec personnages (PC CH);
3. Causalit_e physique sans personnages (PC OBJ);
4. Condition de repos, yeux ouverts.
Les trois t^aches cognitives (AI, PC CH et PC OBJ) partagent nombre de caract
_eristiques. Il s'agit de s_eries de 9 bandes dessin_ees compos_ees chacune de trois
images d_ecrivant une courte s_equence temporelle. Le sujet re_coit pour consigne de
regarder les images de gauche a droite sur un _ecran (annexe 2). Cinq secondes plus
tard, trois autres images lui sont pr_esent_ees. Le sujet doit alors choisir parmi celles-ci
l'image constituant la _n logique de l'histoire. Il dispose pour cela de 6 secondes et
peut r_epondre a l'aide de trois boutons. La bonne r_eponse est plac_ee al_eatoirement
parmi deux r_eponses erron_ees.
Une condition de repos s'ajoute aux trois conditions pr_ec_edentes. Le sujet a pour
consigne de rester d_etendu tout en gardant les yeux ouverts. Il peut voir face a lui,
sur l'_ecran de projection, un halo lumineux _xe. Il entend, comme dans les autres
conditions, le bruit de l'appareillage.
126 Chapitre 9. Etude en imagerie fonctionnelle chez le sujet sain
9.1.3.2 Mise au point du mat_eriel
Un ensemble de param_etres de passation ont ete _x_es lors de la mise au point
de la t^ache. Durant la phase de mise au point 12 sujets normaux et 5 patients
schizophrenes ont pass_e une version \lente" de la t^ache. Il s'agissait de 12 s_eries de
5 bandes dessin_ees pr_esent_ees chacune 12 secondes (5 secondes de pr_esentation et 7
secondes pour la r_eponse). Les temps de r_eponse et les taux de r_eussite pour chaque
bande dessin_ee ont ete enregistr_es.
Les bandes dessin_ees s_electionn_ees pour l'enregistrement en tomographie ont ete
choisies en fonction de leur lisibilit_e et de leur simplicit_e (faible taux d'_echec chez le
sujet normal). Nous avons essay_e d'_equilibrer les temps de r_eponse de chaque type

65

de s_erie sur la base des temps moyens des r_eponses justes mesur_es chez les 12 sujets
normaux. Cette s_election avait pour objectif d'_equilibrer l'e_ort cognitif associ_e a
chaque s_erie.
Le temps limite de r_eponse a ete abaiss_e a 6 secondes afin d'accro^_tre la charge
cognitive impos_ee au sujet. Avec cette valeur nous avons estim_e, a priori, la probabilit
_e de d_epassement du temps de r_eponse a moins de 15 % chez les sujets sains
et a de moins de 25 % chez les patients. Le risque de mettre les sujets dans une
situation d'_echec pouvant entra^_ner des perturbations en cascade des r_eponses a ete
ainsi minimis_e.
La dur_ee de pr_esentation d'une bande dessin_ee _etant de 11 secondes, la longueur
d'une s_erie a ete _x_ee a 9 bandes dessin_ees afin de couvrir un temps d'enregistrement
TEP de 60 secondes avec une marge su_sante.
9.1.3.3 Pr_eparation des sujets
Le d_eroulement de l'examen comporte plusieurs phases: installation du sujet,
mesure de la vigilance et entra^_nement, mesure des param_etres de transmission,
passation des t^aches d'activation.
L'enregistrement a ete r_ealis_e avec une cam_era Siemens ECAT HR+ (CTI Siemens,
Knoxville) sur 63 plans simultan_ement. La pr_ecision de la localisation des
_ev_enements au centre du champ d'enregistrement est de 4,5 mm * 4,5 mm * 4
mm. Lors de chaque condition de l'eau marqu_ee a l'oxyg_ene 15 est inject_ee par voie
veineuse radiale en bolus de 9 mCi sur 30 secondes.
Le sujet est allong_e dans la cam_era, la t^ete maintenue _xe gr^ace a un masque
en mati_ere thermoformable adapt_ee au visage du sujet. La position de la t^ete est
contr^ol_ee au d_ebut de chaque condition a l'aide de rep_eres lumineux. Il voit l'image
projet_ee du mat_eriel en bandes dessin_ees au travers d'un miroir. Le projecteur de
marque NEC fournit une image en noir et blanc de 32 cm de large, en 800 par 600
pixels. A l'aide de ce dispositif, la distance des yeux a l'image est de 75 cm environ.
9.1. M_ethode 127
La luminosit_e est adapt_ee a chaque sujet afin de lui assurer un bon confort visuel.
Un clavier a trois boutons est _x_e a port_ee de la main droite afin de limiter les
mouvements lors des r_eponses. Le sujet replace sa main dessus peu avant le d_ebut
de l'enregistrement.
Le projecteur et le clavier sont reli_es a un ordinateur Power Macintosh (Apple
Computers Inc.). Un programme con_cu pour ce protocole par le Dr. G. Mesure,
en langage Think Pascal, permet simultan_ement l'a_chage des bandes dessin_ees
et l'enregistrement des r_eponses. Les temps de r_eponse et les types d'erreurs sont
stock_es en m_emoire.
9.1.3.4 Entra^_nement
Les sujets e_ectuent deux courtes t^aches avant l'enregistrement TEP proprement
dit. Pour commencer, ils ex_ecutent une t^ache de vigilance dont l'objectif secondaire
est de les familiariser avec le systeme de passation. Les sujets re_coivent la consigne
d'appuyer le plus rapidement possible sur le bouton correspondant au rectangle
marqu_e d'une croix qui est projet_e sur un _ecran repr_esentant trois rectangles c^ote a
c^ote (voir consignes en annexe B). Les temps de r_eponse et les erreurs sont enregistr_es
afin de v_eri_er la bonne comprehension de la part du sujet.
Ensuite, une s_erie de 9 bandes dessin_ees d'entra^_nement, repr_esentatives de chaque
type de condition (3 AI, 3 PC CH et 3 PC OBJ), est pr_esent_ee au sujet ayant re_cu
les consignes cit_ees en annexe.
9.1.3.5 D_eroulement de l'enregistrement
Durant la phase d'acquisition des param_etres de transmission, l'opacit_e du milieu
due au sujet, a la table d'examen et au miroir est mesur_ee. Les mesures faites

66

ult_erieurement lors de chaque condition sont ainsi r_eajust_ees tenant compte de

l'heterog_en_eit_e du milieu.
Huit injections sont realisees pour chaque sujet. Chacune des quatre conditions
est ainsi enregistr_ee a deux reprises.
L'ordre des conditions est contrebalanc_e afin d'_eliminer un e_et d'apprentissage
ou de fatigue (figure 9.1). La premi_ere condition fait exception. Il s'agit toujours
d'un repos. Ceci permet de mesurer la cin_etique de la perfusion cerebrale du sujet,
et de calculer l'instant optimal de d_ebut de stimulation relativement au d_ebut de
l'injection.
Pendant l'enregistrement d'une condition, les donn_ees recueillies concernent une
p_eriode d'enregistrement de 60 secondes commen_cant lorsque le nombre d'_ev_enements
enregistr_es par la cam_era atteint un seuil d_etermin_e pour chaque sujet. La stimula128 Chapitre 9. Etude en imagerie fonctionnelle chez le sujet sain
Test de
vigilance
Entrainement Repos AI1
PC_CH1
PC_OBJ1
AI2
PC_CH2
PC_OBJ2
Repos
Selon un ordre
alatoire:
Selon un ordre
alatoire:
Enregistrement TEP
n 1
Enregistrements
TEP n 2 et 3
Enregistrements
TEP n 4 8
Mesure de
transmission
Fig. 9.1 { Diagramme repr_esentant une s_equence d'enregistrement globale des 8 conditions pour
un sujet.
9.1. M_ethode 129
-30 s
temps
injection
radioactivit
enregistrement T.E.P
60 s
stimulation
99 s
seuil
Fig. 9.2 { Diagramme repr_esentant une s_equence d'enregistrement pour une condition.
tion (t^ache cognitive) est d_eclench_ee approximativement 30 secondes avant le d_ebut
de l'enregistrement (figure 9.2), apr_es que les consignes aient ete donn_ees (annexe
B). Elle englobe le temps d'enregistrement. Dans le cas d'une condition de repos, les
consignes sont donn_ees peu avant l'injection. Une p_eriode de 10 minutes en moyenne

67

s_epare chaque enregistrement et correspond au temps necessaire pour que la radioactivit

_e r_esiduelle ne puisse interf_erer avec la mesure suivante.
Pour chaque type de bande dessin_ee (AI, LP ou LSP), l'ordre d'apparition des
18 bandes dessin_ees est al_eatoire. Les neuf premi_eres apparaissent dans la premi_ere
condition du type consid_er_e. Les neuf suivantes sont pr_esent_ees lors du second enregistrement.
L'ordre des trois r_eponses de chaque bande dessin_ee est al_eatoire et ne
fait pas l'objet d'un contrebalancement.
9.1.3.6 Traitement des donn_ees d'imagerie
Le traitement des images est e_ectu_e avec le logiciel SPM97 (Wellcome Department
of Cognitive Neurology, Londres) fonctionnant avec MATLAB (Mathworks,
Inc., Sherborn) sur station Silicon Graphics.
Pour chaque sujet, les images recueillies sont r_ealign_ees automatiquement. Les
images sont ensuite normalis_ees, de mani_ere semi-automatique, dans un rep_ere commun
a tous les sujets et ayant pour origine la commissure blanche ant_erieure. Un
lissage des images par un _ltre gaussien est r_ealis_e (param_etre FWHM _x_e a 12
millim_etres).
Deux types d'analyses sont alors conduites: une analyse en composantes principales
et une analyse de la variance. Cette derni_ere _etudiant l'e_et des facteurs
individu et condition permet de d_eterminer les voxels ayant ete inuenc_es par l'un
de ces facteurs. Elle est suivie d'un ensemble de tests statistiques r_ealis_es voxel par
voxel correspondant aux soustractions des conditions. Les regions d'activation que
130 Chapitre 9. Etude en imagerie fonctionnelle chez le sujet sain
nous d_e_nissons par cette m_ethode sont s_electionn_ees en fonction de l'intensit_e de
la variation de d_ebits sanguins et de leur _etendue spatiale (sup_erieure a 10 voxels).
Les localisations des variations signi_catives des d_ebits sanguins sont rep_er_ees
dans l'atlas de Talairach et Tournoux [Talairach et Tournoux, 1988] sur la base de
leurs coordonn_ees et de leur situation anatomique obtenue par projection sur une
image IRM morphologique de reference.
9.1.4 Cadre l_egal et _nancier
Le protocole est men_e gr^ace a une collaboration entre l'unit_e de recherche du
Pr. M.C. Hardy-Bayle a l'H^opital de Versailles (INSERM 302, Paris), l'unit_e de recherche
du Dr. J. Decety (INSERM 280, Lyon) et le Centre d'Etude et de Recherche
M_edicale par Emission de Positons du Pr. Pujol (CERMEP, Lyon).
Le protocole a re_cu un avis favorable du Comit_e Consultatif de Protection des
Personnes dans la Recherche Biom_edicale, a Lyon, le 3 juin 1998. Chaque participant
aux enregistrements a ete pr_ealablement inform_e du d_eroulement des experiences et
a donn_e son consentement _eclair_e. Une indemnit_e _nanci_ere a ete vers_ee a chacun
d'entre eux.
Suite a une r_eponse a l'appel d'o_re de juin 1997 du Groupement d'Int_er^et
Scienti_que (GIS), Sciences de la Cognition, le projet a re_cu un _nancement couvrant
l'achat de mat_eriel informatique, les examens en tomographie ainsi que les
d_eplacement et l'indemnisation des sujets. Une bourse de DEA a ete donn_ee par la
Fondation pour la Recherche M_edicale en 1997-1998.
9.2 Resultats
9.2.1 Donn_ees socio-d_emographiques
L'^age moyen des sujets inclus _etait de 23.3 ans (e.t. 1.68 an) s'_etendant de 22 a
25 ans. Chacun d'entre eux _etait _etudiant.
9.2.2 Performances des sujets
Les sujets ont eu des performances proches du plafond dans chacune des conditions
experimentales (voir table 9.1). Une analyse de variance sur les rangs (test de
Kruskal-Wallis) avec comme variable ind_ependante la condition d_emontre un e_et de

68

ce facteur sur les performances (H = 8, df = 2, p <:02). Des comparaisons multiples

par paires (m_ethode de Dunn) ne montrent de di__erences signi_catives qu'entre AI
9.2. Resultats 131
et PC OBJ. L'analyse au cas par cas des r_eponses, indique que les sujets ont fait
des erreurs sporadiques (nous n'avons pas constat_e d'erreurs syst_ematiques).
T^ache Temps de r_eaction pour les r_eponses Score (sur 18)
justes (en millisecondes)
Vigilance 526 (e.t. 62) AI 2701 (e.t. 542) 17 (e.t. 1.3)
PC CH 2533 (e.t. 416) 17.75 (e.t. .46)
PC OBJ 2392 (e.t. 438) 17.87 (e.t. .35)
Tab. 9.1 { Temps de r_eaction individuels et performances.
Les temps de r_eponse ont fait aussi l'objet d'une analyse de variance d_emontrant
un e_et condition signi_catif (F = 3:8, df = 2; 418, p <:03). La encore, la comparaison
entre AI et PC OBJ est signi_cative (test de Tukey, p <:05). Il faut remarquer
que la di__erence sur laquelle porte cette analyse represente .32 seconde. L'analyse
de si courtes dur_ees est rendue di_cile du fait du systeme de mesures employ_e, qui
n'_etait pas _etalonn_e. De plus, cette di__erence de temps de r_eaction ne repr_esente
que 2.9 % de la dur_ee d'une condition. Nous avons donc fait l'hypothese que les
di__erences d'activites cerebral es observ_ees ne pouvaient s'expliquer enti_erement par
des di__erences de temps de r_eaction.
9.2.3 Analyse des composantes principales
Une analyse en composantes principales a ete faite sur les donn_ees recueillies
dans les trois conditions AI, PC CH et PC OBJ. Deux facteurs principaux ont ete
extraits, le premier associ_e a 49.4 % de la variance et le second a 27.4 % de la
variance (figure 9.3).
Le premier facteur a des valeurs moyennes positives dans les condition AI et
PC CH et une valeur moyenne n_egative dans la condition PC OBJ. Le second facteur
dissocie AI et PC CH (figure 9.4).
9.2.4 Soustraction AI moins PC CH
Compar_ee a la condition PC CH, la condition AI est signi_cativement associ_ee
a une _el_evation des d_ebits sanguins regionaux dans le cortex pr_efrontal m_edial et
moyen droit (table 9.2). Les activations sont localis_ees dans les aires 9 et 10 de
Brodmann. D'autres regions sont le si_ege d'activations, telles que le gyrus cingulaire
ant_erieur (aire 32 droite et aires 24 droites et gauches), le gyrus frontal inf_erieur
droit (aire 47), les gyri frontaux moyens droits et gauches (aires 8 et 9) et l'aire 6
droite (figure 9.5).
132 Chapitre 9. Etude en imagerie fonctionnelle chez le sujet sain
Fig. 9.3 { Analyse en composantes principales. Les poids respectifs de chaque facteur
sont repr_esent_es en pourcentage de la variance expliqu_ee.
Fig. 9.4 { Valeur de chaque type de bandes dessin_ees selon les deux premiers facteurs
de l'analyse factorielle.
9.2. Resultats 133
Z x y z Region
H_emisph_ere droit
4.46 4 56 44 gyrus frontal m_edial aire 8/9
3.79 16 44 20 gyrus frontal m_edial aire 9
3.09 8 32 -4 gyrus cingulaire ant_erieur aire 24
4.33 32 22 -14 gyrus frontal inf_erieur aire 47
3.37 28 12 26 gyrus frontal moyen aire 9
3.59 50 12 54 gyrus frontal moyen aire 8

69

4.86 12 6 16 noyau caud_e

3.71 54 -10 -38 gyrus frontal inf_erieur aires 20/21
3.23 14 -20 60 gyrus frontal m_edial aire 6
3.19 52 -46 0 gyrus temporal moyen aire 21
H_emisph_ere gauche
3.21 -8 36 0 gyrus cingulaire ant_erieur aire 24
3.32 -44 16 48 gyrus frontal moyen aire 8
3.4 -38 8 -16 gyrus temporal sup_erieur aire 38
3.4 -4 -36 82 aire pr_ecentrale aire 4
3.24 -64 -42 2 gyrus temporal moyen aire 21
3.61 -20 -80 32 gyrus occipital sup_erieur aire 18
4.38 -10 -86 -44 cervelet
Tab. 9.2 { Zones retrouv_ees activ_ees dans la soustraction AI moins PC CH
Des activations sont aussi retrouv_ees dans les regions temporales, notamment les
parties ant_erieures: le gyrus temporal inf_erieur droit (aire 20) et les gyri temporaux
moyens droits et gauches (aires 21). Dans l'h_emisph_ere gauche une activation a aussi
ete relev_ee dans le p^ole du gyrus temporal sup_erieur droit (aire 38). Nous retrouvons
des activations dans le gyrus occipital sup_erieur gauche (aire 18) et le cervelet gauche.
9.2.5 Soustraction PC CH moins AI
La comparaison PC CH moins AI met en evidence une augmentation signi_cative des d_ebits sanguins regionaux dans les lobes pari_etaux inf_erieurs droits et
gauches (aire 40) dans la premi_ere condition (table 9.3 et figure 9.5). Il en est de
m^eme pour le lobe pari_etal sup_erieur droit (aire 8), la region pr_ecentrale droite (aire
4) et le gyrus frontal m_edial (aire 6).
9.2.6 Soustraction PC CH moins PC OBJ
La soustraction PC CH moins PC OBJ met en evidence la sup_eriorit_e des d_ebits
sanguins regionaux dans les regions occipito-temporales des deux h_emisph_eres (table
9.4). Une pr_edominance de l'h_emisph_ere droit a ete relev_ee dans les gyri linguaux
134 Chapitre 9. Etude en imagerie fonctionnelle chez le sujet sain
Fig. 9.5 { Zones d'activations dans la comparaison des conditions AI et PC CH. Le seuil pour les
valeurs de Z est _x_e a
2.5. Les coordonn_ees Z dans l'espace de Talairach et Tournoux sont inscrites. Les lignes blanches
repr_esentent le plan de la
commissure ant_erieure (Y = 0). Les regions trouv_ees dans la soustraction AI moins PC CH sont
inscrites en rouge, alors
que les regions trouv_ees dans la soustraction PC CH moins AI sont en vert.
9.2. Resultats 135
Z x y z Region
H_emisph_ere droit
3.29 32 -16 58 gyrus pr_ecentral aires 4/6
3.13 70 -18 22 lobe pari_etal inf_erieur aire 40
3.3 58 -62 46 gyrus supramarginal aire 40
H_emisph_ere gauche
3.35 -30 14 64 gyrus frontal moyen aire 6
3.38 -68 -4 20 gyrus pr_ecentral aire 4
4.3 -24 -8 14 putamen
3.11 -38 -20 68 gyrus pr_ecentral aires 4/6
3.6 -60 -32 22 lobe pari_etal inf_erieur aire 40
3.1 -34 -46 -20 gyrus fusiforme aire 37
Tab. 9.3 { Zones d'activations retrouv_ees dans la soustraction PC CH moins AI.
Z x y z Region

70

H_emisph_ere droit
3.38 54 16 -26 gyrus temporal sup_erieur aire 38
3.84 56 4 -20 gyrus temporal moyen aire 21
4.55 38 -54 -20 gyrus fusiforme aire 37
4.88 54 -72 -2 gyrus temporal inf_erieur aire 19
4.31 42 -78 -4 gyri occipitaux moyens et inf_erieurs aire 18
3.69 12 -100 2 cuneus aire 17
3.21 26 -104 -10 gyrus fusiforme aires 17/18
H_emisph_ere gauche
3.16 -46 22 -34 gyrus temporal sup_erieur aire 38
3.17 -18 22 0 noyau caud_e
3.15 -26 -4 -26 gyrus parahippocampique aire 28
3.78 -14 -40 26 gyrus cingulaire post_erieur aire 23
4.54 -36 -48 -18 gyrus fusiforme aire 37
3.91 -48 -70 8 gyrus temporal moyen aires 37/39
4.27 -42 -88 -10 gyrus fusiforme aire 18
Tab. 9.4 { Zones d'activations retrouv_ees dans la soustraction PC CH moins
PC OBJ.
136 Chapitre 9. Etude en imagerie fonctionnelle chez le sujet sain
(aires 17, 18 et 19) et fusiformes (aire 37) (figure 9.6). Les activites s'_etendent de
mani_ere bilat_erale aux gyri temporaux moyens (aire 21) et sup_erieurs (aire 22). On
retrouve des activations dans le p^ole du gyrus temporal sup_erieur (aire 38). En
outre, le cortex cingulaire post_erieur (aire 31) est le si_ege d'activites ainsi que, plus
faiblement, le noyau caud_e et la region parahippocampique gauche (aire 28).
Fig. 9.6 { Zones d'activations dans la comparaison des conditions PC CH et
PC OBJ. Le seuil pour les valeurs de Z est _x_e a 2.5. Les coordonn_ees Z dans
l'espace de Talairach et Tournoux sont inscrites. Les lignes blanches repr_esentent le
plan de la commissure ant_erieure (Y = 0). Les regions trouv_ees dans la soustraction
PC CH moins PC OBJ sont inscrites en rouge, alors que les regions trouv_ees dans
la soustraction PC OBJ moins PC CH sont en vert.
9.2.7 Soustraction PC OBJ moins PC CH
La soustraction PC OBJ moins PC CH est associ_ee a des activations bilat_erales
des lobes pari_etaux inf_erieurs (aire 40), du gyrus temporal inf_erieur droit (aire 37),
du lobe pari_etal sup_erieur droit (aire 7) et de la partie sup_erieure du gyrus cingulaire
(aires 24 et 31). Ces resultats sont pr_esent_es dans la table 9.5 et la figure 9.6.
9.3 Discussion
L'_etude des d_ebits sanguins regionaux associ_es a la t^ache d'attribution d'intentions
chez les sujets normaux a mis en evidence la mobilisation du cortex pr_efrontal
m_edial droit specifiquement lorsque la t^ache requiert la comprehension des intentions
des personnages. De plus, nous avons montr_e que cette activite cerebrale se distingue
de celle engendr_ee par la pr_esence des personnages. En e_et, l'analyse des composantes
principales donne un premier indice de l'existence de cette distinction entre
9.3. Discussion 137
Z x y z Region
H_emisph_ere droit
3.57 22 38 -20 gyrus fronto-orbitaire aire 11
3.19 4 -4 38 gyrus cingulaire ant_erieur aire 24
3.45 6 -10 80 gyrus frontal m_edial aire 6
3.48 34 -20 36 sillon pr_ecentral
3.93 12 -36 40 gyrus cingulaire post_erieur aire 31
3.56 60 -52 -18 gyrus temporal inf_erieur aire 37

71

3.6 44 -78 50 lobule pari_etal sup_erieur aire 7

H_emisph_ere gauche
3.41 -8 34 2 gyrus cingulaire ant_erieur aire 24
4.21 -20 30 38 gyrus frontal moyen aires 8/9
3.51 -54 -28 38 lobule pari_etal inf_erieur aire 40
3.05 -38 -72 44 lobule pari_etal sup_erieur aire 7
Tab. 9.5 { Zones d'activations retrouv_ees dans la soustraction PC OBJ moins
PC CH.
deux traitements cognitifs portant sur les bandes dessin_ees (voir chapitre 9.2.3).
Alors, que le premier facteur s_epare les condition mettant en sc_ene des personnages
de la condition PC OBJ qui ne contient que des objets, le second facteur s_epare
la condition d'attribution d'intentions de la condition PC CH. De plus, l'analyse
directe des deux soustractions AI moins PC CH et PC CH moins PC OBJ montre
que les regions mises en jeu sont distinctes. La premi_ere soustraction est nettement
associ_ee a des activites pr_efrontales alors que la seconde est associ_ees a des activit
_es occipito-temporales proches des sillons temporaux sup_erieurs conformes aux
attentes que nous avons exprim_ees au chapitre 4.
Comme nous l'avons d_eja _evoqu_e, l'activite des regions m_ediales pr_efrontales est
presque syst_ematiquement retrouv_ee dans les t^aches de theorie de l'esprit chez le
sujet normal. Vis a vis des autres etudes les activites que nous trouvons se situent
anatomiquement a la jonction des aires 8 et 9 de Brodmann (X; Y;Z)Talairach =
(16; 44; 20), ce qui se trouve clairement dans le p_erim_etre des activations habituelles
dans le cortex m_edial pr_efrontal/gyrus para-cingulaire [Fletcher et al., 1995;
Goel et al., 1995; Baron-Cohen et al., 1999; Castelli et al., 2000; Gallagher et al.,
2000; Vogeley et al., 2001]. Le r^ole de cette region reste sujet a discussion. Par
ailleurs, nous trouvons aussi une activation dans le gyrus frontal inf_erieur (BA 47,
(X; Y;Z)Talairach = (32; 22;_14)).
Dans notre _etude, l'activite est situ_ee dans l'h_emisph_ere droit. Il s'agit a notre
connaissance de la premi_ere _etude d_emontrant aussi clairement la participation du
cortex pr_efrontal droit. Les principales particularit_es de notre _etude vis a vis des
autres protocoles peinent a expliquer les localisations retrouv_ees:
{ Ce protocole est non-verbal et implicite, il n'impose donc pas au sujet un
acc_es important au langage et a des representations verbales [Shallice, 2001].
138 Chapitre 9. Etude en imagerie fonctionnelle chez le sujet sain
Conformes a cette hypothese sont les resultats de Gallagher et collaborateurs
[Gallagher et al., 2000] qui ont fait passer une t^ache verbale de theorie de l'esprit
decrite dans [Fletcher et al., 1995] connue pour sa lat_eralisation gauche et
une t^ache de comprehension de vignette humoristiques donnant une activation
plut^ot droite. De m^eme Castelli et collaborateurs pr_esentent une t^ache nonverbale
produisant une activation lat_eralis_ee a droite [Castelli et al., 2002].
Cependant, a l'aide d'un mat_eriel en vid_eo Iacoboni et collaborateurs rapportent
des activations bilat_erales [Iacoboni et al., 2002]. Vogeley et collaborateurs
avec un mat_eriel verbal ne retrouvent pas des activations droites [Vogeley
et al., 2001] alors que d'autres equipes utilisant des t^aches visuelles anim_ees
ou non trouvent des activations dans le cortex pr_efrontal gauche [Goel et al.,
1995; Castelli et al., 2000]. Il semble donc pr_ematur_e de lier lat_eralisation et
type de mat_eriel sans la r_ealisation d'une _etude specifique.
{ L'_etude porte de mani_ere tr_es directe sur les etats mentaux de type intentions
alors que dans d'autres protocoles des attributions de croyances [Goel et al.,
1995], de fausses croyances [Fletcher et al., 1995; Vogeley et al., 2001] ou
d'etats mentaux complexes existent [Happ_e et al., 1999; Iacoboni et al., 2002].

72

Cependant, il n'existe pas a notre connaissance de donn_ee liant le type des

etats mentaux a une lat_eralisation particuli_ere. La encore, la r_ealisation de
protocoles propres a dissocier les categories d'etats mentaux pourrait r_epondre
a cette question.
{ Les activites sont proches de la ligne m_ediane et il serait sans doute int_eressant
de combiner imagerie morphologique et fonctionnelle pour s'assurer des
localisations pr_ecises.
Dans des zones post_erieures du cortex temporal et notamment les gyri temporaux
moyens et sup_erieurs de mani_ere bilat_erale (une pr_edominance droite est constat_ee),
on trouve d'autres activations dans les soustractions AI moins PC OBJ et PC CH
moins PC OBJ. Ces activites sont donc associ_ees principalement a la pr_esence de
personnages, que leurs actions soient sous-tendues par des intentions cach_ees ou
bien qu'elles soient liees a une activite comportementale simple. Plusieurs auteurs
ont remarqu_e que la perception des visages (direction du regard, mouvements de
la bouche), la perception des mouvements d'autrui sont des indices sociaux int_egr_es
dans cette region [Allison et al., 2000; Blakemore et Decety, 2001; Gr_ezes et al., 2001].
De mani_ere int_eressante, le fait que nous retrouvions l'activation du sillon temporal
sup_erieur dans la soustraction PC CH moins PC OBJ conforte l'idee selon laquelle
cette zone traite les indices sociaux et comportementaux explicites alors m^eme que
l'activite de mentalisation, au sens d'une int_egration d'un ensemble d'indices pour
d_eterminer un _etat intentionnel expliquant le comportement du personnage, n'est
pas requise [Gallagher et al., 2002].
9.4. Conclusions 139
9.4 Conclusions
Dans cette _etude chez le sujet normal nous avons pu mettre en evidence que
l'attribution d'intentions a un personnage mis en sc_ene dans un mat_eriel non-verbal
mobilise un ensemble d'aires englobant notamment le cortex m_edial pr_efrontal droit,
le gyrus frontal inf_erieur droit et le cortex temporal englobant les sillons temporaux
sup_erieurs. L'utilisation de trois conditions experimentales a mis en evidence une
probable di__erenciation fonctionnelle entre les aires pr_efrontales et les aires temporales
: alors que les derni_eres pratiqueraient un traitement des indices sociaux et
comportementaux explicites, qu'il y ait un contingent intentionnel fort ou pas, les
premi_eres seraient particuli_erement mobilis_ees lorsque la d_etermination de l'intention
est requise sur la base de l'int_egration d'un ensemble d'informations.
Cette distinction que mettent en lumi_ere ces resultats exp_erimentaux pourrait
s'av_erer pertinente dans l'_etude de la schizophrenie. A nos interrogations concernant
l'alt_eration fonctionnelle chez les patients schizophrenes (voir chapitre 2) nous pouvons
ajouter la question de savoir si les anomalies portent sur l'un et/ou l'autre des
deux systemes.
Ces resultats ont ete publi_es dans NeuroImage en 2000 et ont ete pr_esent_es au
congr_es de l'International Brain Research Organization en 1999.
140
Chapitre 10
Etude en imagerie fonctionnelle
chez les patients schizophrenes
L'attribution d'intentions a autrui mise en jeu gr^ace a un mat_eriel non-verbal en
bandes dessin_ees mobilise principalement le cortex m_edial pr_efrontal droit, le gyrus
frontal inf_erieur droit, et, pour le traitement des indices sociaux et comportementaux,
les regions des sillons temporaux sup_erieurs. Or, les patients schizophrenes
ont des performances inf_erieures a celles des sujets sains lors de la r_ealisation de
cette t^ache. Nous avons voulu d_eterminer, en enregistrant en TEP sept patients

73

schizophrenes trait_es par antipsychotiques, si leur activite cerebrale di__ere de celle

des huit sujets sains ayant particip_e la pr_ec_edente _etude. Les resultats d_emontrent
que l'activite cerebrale _evoqu_ee par l'attribution d'intentions chez les patients est signi
_cativement inf_erieure a celle des sujets sains, dans la region du cortex m_edial
pr_efrontal droit. Par ailleurs, sur le plan qualitatif, nous retrouvons chez les patients
schizophrenes des activations des regions temporales sup_erieures droites et gauches,
_evoqu_ees par la pr_esence de personnages, comparables a celles des sujets normaux.
Sommaire
10.1 M_ethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
10.1.1 Sujets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10.1.2 Evaluation generale et clinique . . . . . . . . . . . . . . . 144
10.1.3 Mat_eriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10.1.3.1 Traitement des donn_ees d'imagerie . . . . . . . . 146
10.2 Resultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
10.2.1 Donn_ees generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
10.2.2 Donn_ees comportementales . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
141
142 Chapitre 10. Etude en imagerie fonctionnelle chez les patients schizophrenes
10.2.2.1 Analyse des scores . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
10.2.2.2 Analyse des temps de r_eaction . . . . . . . . . . 147
10.2.3 Donn_ees fonctionnelles associ_ees a l'attribution d'intentions148
10.2.4 Donn_ees fonctionnelles associ_ees a la pr_esence de personnages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
10.3 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
10.3.1 Les anomalies cerebral es associ_ees a l'attribution d'intentions dans la schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
10.3.2 Les anomalies de l'activite cerebrale chez les patients schizophr_enes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
10.3.3 La perception des personnages est-elle pr_eserv_ee? . . . . . 156
10.3.4 Analyse critique des resultats . . . . . . . . . . . . . . . . 157
10.4 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
10.1. M_ethode 143
Il n'existe que tr_es peu d'etudes des capacit_es de mentalisation dans la schizophr
_enie basees sur les techniques d'imagerie cerebrale fonctionnelle. Au moment
o_u nous avons r_ealis_e le protocole decrit dans ce chapitre seule l'_etude de Russell
et collaborateurs [Russell et al., 2000] indiquait qu'une anomalie de la perfusion
cerebrale pr_efrontale existait chez les patients schizophrenes lors de la r_ealisation
de la t^ache de lecture des etats mentaux reetes par le regard (Eyes Task, [BaronCohen et al., 1999]). Or cette _etude ne su_sait pas a r_epondre a la question du lien
psychopathologique entre deficit en theorie de l'esprit, sympt^omes et cerveau pour
les raisons suivantes:
{ Cette t^ache est issue d'etudes sur l'autisme et n'a pas fait l'objet de validations
sur des groupes de patients schizophrenes.
{ Les processus mis en jeux par cette t^ache portent a la fois sur un traitement
perceptif d'indices sociaux de bas niveau et sur des representations verbales
explicites de categories d'etats mentaux complexes. Il ne s'agit donc pas d'une
t^ache typique d'attribution d'intentions ou de croyances, ni d'une t^ache de
pr_ediction de comportement.
{ Les relations entre le deficit observ_e a cette t^ache et la symptomatologie schizophr
_enique sont inconnues sur le plan experimental et incertaines sur le plan
th_eorique.

74

Il a donc sembl_e pertinent d'utiliser le mat_eriel d'attribution d'intentions a autrui

en bandes dessin_ees ainsi que les deux t^aches contr^oles basees sur la compr_ehension
de la logique physique que nous avons validees tant sur le plan des performances
(chapitre 7) que sur le plan neuro-fonctionnel (chapitre 9). Rappelons que sur ce dernier
plan, nous avons pu montrer que l'attribution d'intentions est, conform_ement
aux attentes, associ_ee a une activite cerebrale notamment dans la region pr_efrontale
m_ediale droite. De plus, il a ete possible de dissocier deux niveaux de traitement: le
premier reposant en priorit_e sur les regions pr_efrontales correspond a la construction
d'une representation des intentions d'un personnage sur la base d'un ensemble d'indices
; le second reposant surtout sur les regions temporales et les sillons temporaux
sup_erieurs est associ_e a la representation d'indices sociaux et comportementaux sur
une base perceptive explicite.
Nous allons donc _etudier ces differents niveaux chez un groupe de patients schizophr
_enes trait_es en les comparant aux sujets sains d_eja inclus.
10.1 M_ethode
Le protocole d'_etude de l'activite cerebrale durant l'attribution d'intentions chez
les patients schizophrenes a ete r_ealis_e en suivant tr_es pr_ecis_ement la m_ethodologie
decrite au chapitre 9.1. Dans cette section, nous allons decrire les adaptations de la
m_ethodologie rendues necessaires par l'_etude de sujets malades.
144 Chapitre 10. Etude en imagerie fonctionnelle chez les patients schizophrenes
10.1.1 Sujets
Un groupe de sept volontaires sou_rant de schizophrenie a ete constitu_e, le recrutement
_etant r_ealis_e parmi les patients non-hospitalis_es des h^opitaux de Versailles
et d'Argenteuil. Chaque patient devait r_epondre aux criteres d'inclusion suivants:
{ diagnostic de schizophrenie selon le DSM IV [American Psychiatric Association,
1994];
{ ^age compris entre 20 et 40 ans;
{ lat_eralisation droite selon le questionnaire d'Edimbourgh;
{ a_liation a la s_ecurit_e sociale.
Chaque patient recevait un traitement antipsychotique. L'_etat clinique pouvait
^etre quali__e de stable m^eme s'il di__erait d'un patient a l'autre.
Les criteres d'exclusion _etaient les suivants:
{ ant_ec_edent neurologique;
{ trouble de la vue non corrig_e;
{ ant_ec_edent familial n_eoplasique a forte composante g_en_etique;
{ participation a une _etude n_ecessitant l'injection de radio-isotope depuis moins
d'un an.
Chaque sujet a ete examin_e m_edicalement par le Dr. Brunet afin de rechercher
la pr_esence de facteurs d'exclusion.
10.1.2 Evaluation generale et clinique
Une estimation du QI verbal des participants a ete r_ealis_ee a l'aide du test de
vocabulaire de Binois et Pichot [Binois et Pichot, 1947].
La table 10.1 donne les resultats de l'_evaluation generale, les donn_ees sociod
_emographiques, les categories cliniques et les traitements de chaque patient inclus.
10.1.3 Mat_eriel
La t^ache utilis_ee et la technique d'enregistrement TEP sont en tous points identiques
a celle decrite dans le chapitre 9. En revanche, un e_ort particulier a ete
fait lors de l'entra^_nement des sujets afin de v_eri_er qu'ils aient bien compris les
consignes. Des encouragements fr_equents leurs _etaient donn_es.
10.1. M_ethode 145
Sujet Age QI verbal Forme clinique PANSS PANSS PANSS Traitement

75

Positive Negative Generale

1 40 18 Residuelle 11 21 33 Loxapine 150 mg/j
2 25 18 Indi__erenci_ee 12 21 20 Olanzapine 15 mg/j
Haloperidol Decanoate 200 mg/mois
3 30 26 Indi__erenci_ee 33 22 39 Haloperidol Decanoate 250 mg/mois
4 25 29 Parano_de - - - Risperidone 6 mg/j
Paroxetine 20 mg/j
5 27 31 Parano_de 19 18 40 Risperidone 6 mg/j
Citalopram 20 mg/j
6 40 26 D_esorganis_ee 18 22 33 Olanzapine 10 mg/j
7 33 35 Parano_de 14 13 22 Olanzapine 10 mg/j
Tab. 10.1 { Donn_ees d_emographiques et cliniques des patients schizophrenes inclus dans l'_etude
en imagerie cerebral e.
146 Chapitre 10. Etude en imagerie fonctionnelle chez les patients schizophrenes
10.1.3.1 Traitement des donn_ees d'imagerie
Le traitement des donn_ees a ete conduit di__eremment de celui du protocole decrit
au chapitre 9. En e_et, nous avons choisi d'analyser les donn_ees obtenues chez les patients
en les groupant avec celles des sujets normaux issues du pr_ec_edent protocole
aboutissant ainsi a un _echantillon de 15 sujets. Nous avons ainsi chang_e de logiciel,
passant sous SPM99 (Wellcome Department of Cognitive Neurology, London)
implant_e sous MATLAB (Mathworks, Inc. Sherborn).
Pour chaque sujet, les images sont r_ealign_ees par rapport a la premi_ere image
acquise (un repos) puis normalis_ees dans l'espace de coordonn_ees du Montreal Neurological
Institute MNI-305. Un _ltre gaussien est ensuite appliqu_e (param_etre fullwidth
half maximum _x_e a 10, 10, 20 mm). Concernant chaque image scann_ee, la
valeur de chaque voxel est divis_e par l'activite globale de la condition.
L'analyse statistique consiste en des analyses de la variance voxel par voxel soit
en e_ets _xes soit en e_ets al_eatoires. Les statistiques de T sont calcul_ees dans les
deux groupes sur les contrastes suivants: AI moins PC Ch, AI moins PC OBJ
et PC Ch moins PC OBJ. Afin de d_eterminer les regions concern_ees de mani_ere
non-ambigue par l'e_et d'attribution d'intentions et l'e_et de pr_esence des personnages,
des analyses d'intersections des contrastes (proc_edure de masquage inclusif
de SPM99) ont ete realisees et seront pr_esent_ees dans les resultats. L'intersection
associ_ee a l'e_et attribution d'intentions est obtenue en masquant AI moins PC CH
avec AI moins PC OBJ. L'e_et li_e a la pr_esence des personnages est calcul_e comme
l'intersection de AI moins PC OBJ et de PC CH moins PC OBJ.
La comparaison directe des deux groupes est basee sur l'analyse en e_et al_eatoire
de l'intersection (AI moins PC Ch) chez les t_emoins moins (AI moins PC Ch) chez
les patients et de (AI moins PC Ob) chez les t_emoins moins (AI moins PC Ob)
chez les patients.
Les localisations des variations signi_catives des d_ebits sanguins sont rep_er_ees
dans les atlas de Duvernoy [Duvernoy, 1999] et de Schmahmann et collaborateurs
[Schmahmann et al., 2000] sur la base de leurs coordonn_ees et de leur situation anatomique
obtenue par projection sur une image IRM morphologique de reference. Les
coordonn_ees sont donn_ees en millim_etres dans l'espace de coordonn_ees du Montreal
Neurological Institute MNI-305.
10.2 Resultats
10.2.1 Donn_ees generales
L'^age moyen dans le groupe des patients est de 31 ans (e.t. 6.5 ans). Le QI verbal
moyen au test de vocabulaire de Binois et Pichot est de 111 (e.t. 15).
10.2. Resultats 147

76

Rappelons que dans le groupe t_emoin l'^age moyen _etait de 23.3 ans (e.t. 1.68) et
que le QI verbal moyen _etait de 110 (e.t. 6.3). Les groupes di__erent signi_cativement
pour l'^age (Test de Mann-Whitney, U = 2, p <:05), mais ne di__erent pas pour le
QI verbal (Test de Mann-Whitney, U = 16:5, p =:35).
10.2.2 Donn_ees comportementales
10.2.2.1 Analyse des scores
Les performances dans chaque groupe sont report_ees dans la table 10.2. Les
patients ont des performances signi_cativement moindres que celles des t_emoins
dans les trois conditions (Test de Mann-Whitney, pour AI, U = 10:5, p <:05, pour
PC CH: U = 7, p <:05, et pour PC OBJ: U = 1, p <:05).
Cependant, il faut noter que les performances des patients sont clairement au
dessus du niveau attendu pour des r_eponses al_eatoires (6 points pour un maximum
a 18). On ne peut donc les interpr_eter comme _etant le resultat de la non-observance
des instructions ou de la non-comprehension des consignes.
Condition Patients schizophrenes (N = 7) T_emoins sains (N = 8)
AI 15.1 (SD 1.9) 17 (SD 1.3)
PC CH 15.4 (SD 2.7) 17.75 (SD 0.5)
PC OBJ 16 (SD 0.8) 17.9 (SD 0.3)
Tab. 10.2 { Nombre moyen de r_eponses correctes dans chaque groupe (maximum =
18).
10.2.2.2 Analyse des temps de r_eaction
Les temps de r_eaction correspondent a la latence de la r_eponse a partir du moment
o_u les images de r_eponse sont a_ch_ees a l'_ecran. Ces donn_ees sont report_ees
dans la table 10.3. Dans toutes les conditions les patients se sont montr_es en moyenne
plus lents que les t_emoins sains (test de mann-Whitney: pour AI: U = 8, p <:05,
pour PC CH: U = 6, p <:05, et pour PC OBJ: U = 8, p <:05).
On peut remarquer que les di__erences des temps de r_eaction repr_esentent 8.1
% de la dur_ee de la condition dans la condition AI. De m^eme, dans les conditions
PC CH et PC OBJ les di__erences repr_esentent respectivement 9.5 % et 7.2 % de
la dur_ee des conditions. On observe donc que ces di__erences sont stables d'une
condition a l'autre.
148 Chapitre 10. Etude en imagerie fonctionnelle chez les patients schizophrenes
Condition Patients schizophrenes (N = 7) T_emoins sains (N = 8)
AI 3675 (SD 787) 2781 (SD 493)
PC CH 3623 (SD 766) 2585 (SD 509)
PC OBJ 3177 (SD 811) 2383 (SD 438)
Tab. 10.3 { Temps de r_eaction moyens dans chaque condition et dans chaque groupe
(en millisecondes).
10.2.3 Donn_ees fonctionnelles associ_ees a l'attribution d'intentions
Dans le groupe t_emoin l'attribution d'intentions est associ_ee a une _el_evation
des d_ebits sanguins locaux dans le cortex m_edial pr_efrontal droit et dans le cortex
orbital post_erieur droit. Ces activations sont importantes et existent a la fois dans
les soustractions AI moins PC CH et AI moins PC OBJ comme le sugg_ere leur
pr_esence dans l'intersection de ces deux contrastes (table 10.4). Les figures 10.1 et
10.2 montrent des reconstructions de ces deux regions respectives.
Fig. 10.1 { Reconstruction en coupe de l'intersection de (AI moins PC CH) et
de (AI moins PC OBJ) a Z = 14 mm chez les sujets t_emoins. Le cortex m_edial
pr_efrontal droit est activ_e.
Les resultats chez les patients schizophrenes sont differents. En e_et, on ne retrouve
pas d'activation dans les regions pr_efrontales activ_ees chez les sujets t_emoins
dans le contraste AI moins PC CH. La table 10.5 indique plusieurs regions activ_ees

77

chez les patients dans ce contraste: le gyrus frontal m_edian droit, le gyrus occipital
moyen gauche, l'hippocampe gauche et le cervelet. Ainsi, des di__erences avec les
resultats des sujets normaux sont a noter.
10.2. Resultats 149
Fig. 10.2 { Reconstruction en coupe de l'intersection de (AI moins PC CH) et de
(AI moins PC OBJ) a Z = _20 mm chez les sujets t_emoins.
Z-val x y z Region
Intersection AI moins PC CH et
AI moins PC OBJ (t_emoins)
4.15 34 22 -20 Gyrus orbitaire post_erieur
3.77 20 48 20 Cortex pr_efrontal m_edial
Intersection AI moins PC CH et
AI moins PC OBJ (patients)
3.64 -40 -88 4 Gyrus occipital moyen
3.48 -8 -40 -12 Cervelet, lobule III / IV
3.33 20 -68 -28 Cervelet, crus I
Tab. 10.4 { Resultat des intersections associ_ees a l'e_et d'attribution d'intentions
chez les t_emoins et chez les patients. L'intersection est basee sur la proc_edure de
masquage \inclusif" de SPM99. Celle-ci porte sur des contrastes seuill_es avec un p
non corrig_e a .01. Les activations report_ees ici sont celles dont la taille d_epasse 10
voxels et la valeur de Z d_epasse 3.2.
150 Chapitre 10. Etude en imagerie fonctionnelle chez les patients schizophrenes
Z-val x y z Region
AI moins PC CH
3.86 44 14 58 Gyrus frontal moyen
3.64 -40 -88 4 Gyrus occipital moyen
3.52 -8 -40 -10 Cervelet, lobule III / IV
3.47 -32 -8 -20 Region hippocampique
3.33 20 -68 -28 Cervelet, crus I
3.27 -10 -106 -12 Gyrus lingual
PC CH moins PC OBJ
5.49 54 -70 10 Gyrus temporal moyen / occipital moyen
Sillon temporal sup_erieur
4.39 64 -64 8 Sillon temporal sup_erieur
3.71 58 -48 12 Gyrus temporal moyen
4.33 -46 -70 10 Gyrus occipital moyen / temporal moyen
4.16 4 -50 42 Gyrus cingulaire post_erieur
4.03 10 68 10 Gyrus frontal m_edian
3.64 38 58 22 Gyrus frontal sup_erieur
Tab. 10.5 { Soustractions simples chez les patients schizophrenes. Les activations
report_ees ici sont celles dont la taille d_epasse 10 voxels et la valeur de Z d_epasse 3.2.
De plus, l'intersection AI moins PC CH et AI moins PC OBJ ne permet pas
de retrouver la region m_ediale pr_efrontale droite (table 10.4). Il n'y a donc pas
d'activation claire, commune aux deux contrastes chez les patients schizophrenes.
A ce point, une comparaison des deux groupes a ete r_ealis_ee basee sur un modele
a e_ets al_eatoires (random e_ect model ). A nouveau nous avons utilis_e une analyse
par intersection afin de ne conserver que les di__erences les plus saillantes et les plus
congruentes d'un contraste a l'autre. L'intersection de (AI moins PC CH) chez les
t_emoins moins (AI moins PC CH) chez les patients et de (AI moins PC OBJ) chez
les t_emoins moins (AI moins PC OBJ) chez les patients) r_ev_ele principalement trois
regions report_ees dans la table 10.6. La region di__erenciant le plus signi_cativement

78

les deux groupes est le cortex m_edial pr_efrontal droit (x = 20 mm, y = 48 mm,
z = 14 mm, Z = 3:28, P <:001). La figure 10.3 donne une idee de la localisation
de cette region.
Afin de pr_eciser les variations inter-individuelles dans cette region d'int_er^et, les
d_ebits sanguins locaux (en unit_es arbitraires) ont ete repr_esent_es pour chaque sujet
dans le cluster de 44 voxels centr_e sur (X; Y;Z)MNI = (20; 48; 14). Le graphique
10.4 montre, de mani_ere intuitive, que les sujets normaux et les patients ont des
valeurs ne se recouvrant pas, mais que 3 patients ont des d_ebits sanguins pouvant
^etre consid_er_es comme normaux.
10.2. Resultats 151
Z-val x y z Region
Intersection de
(AI moins PC-Ch) chez les t_emoins moins (AI moins PC-Ch) chez les patients
et de
(AI moins PC-Ob) chez les t_emoins moins (AI moins PC-Ob) chez les patients
3.28 20 48 14 Cortex pr_efrontal m_edial
2.97 -18 -36 6 Pulvinar
2.97 58 -22 8 Gyrus temporal sup_erieur
Tab. 10.6 { Comparaison des d_ebits sanguins regionaux des sujets normaux et des patients.
L'intersection est basee sur
la proc_edure de masquage \inclusif" de SPM99. Celle-ci porte sur des contrastes seuill_es avec un
p non corrig_e a .01. Les
activations report_ees ici sont celles dont la taille d_epasse 10 voxels et la valeur de Z d_epasse 3.2.
152 Chapitre 10. Etude en imagerie fonctionnelle chez les patients schizophrenes
Fig. 10.3 { Reconstruction en coupe de la soustraction du contraste (AI moins
PC CH) chez les patients au contraste (AI moins PC CH) chez les t_emoins a Z = 14
mm. Le cortex m_edial pr_efrontal droit est repr_esent_e en jaune.
-0,08
-0,06
-0,04
-0,02
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
Tmoins Patients
Fig. 10.4 { D_ebits sanguins regionaux en unit_es arbitraires dans le cluster pr_efrontal
m_edial droit centr_e en (X; Y;Z)MNI = (20; 48; 14). Les valeurs des t_emoins et des
normaux sont report_ees sur ce graphique.
10.2. Resultats 153
10.2.4 Donn_ees fonctionnelles associ_ees a la pr_esence de personnages
Z-val x y z Region
Intersection AI moins PC OBJ et
PC CH moins PC OBJ (t_emoins)
4.74 56 -74 0 Partie post_erieure du sillon temporal sup_erieur
4.60 46 -78 -10 Gyrus occipital moyen
4.29 42 -50 -18 Cortex fusiforme
4.07 16 -102 6 Cuneus

79

3.96 58 -52 18 Gyrus temporal sup_erieur

3.41 54 8 -28 Gyrus temporal moyen, partie ant_erieure
3.26 -12 24 -12 Partie post_ero-interne du gyrus fronto-orbitaire
proche de la region sous-calleuse
3.24 -14 -42 22 Gyrus cingulaire post_erieur
Intersection AI moins PC OBJ et
PC CH moins PC OBJ (patients)
5.49 54 -70 10 Gyrus occipital moyen
3.56 56 -48 14 Partie post_erieure du sillon temporal sup_erieur
3.47 62 -60 14 Sillon temporal sup_erieur
4.33 -46 -70 10 Gyrus occipital moyen
3.51 8 70 8 Gyrus fronto-polaire
3.26 -4 -62 34 Precuneus
Tab. 10.7 { Resultat des intersections associ_ees a la pr_esence des personnages. L'intersection
est basee sur la proc_edure de masquage \inclusif" de SPM99. Celle-ci porte
sur des contrastes seuill_es avec un p non corrig_e a .01. Les activations report_ees ici
sont celles dont la taille d_epasse 10 voxels et la valeur de Z d_epasse 3.2.
Chez les sujets t_emoins, l'intersection associ_ee a la pr_esence de personnages (AI
moins PC OBJ et PC CH moins PC OBJ) r_ev_ele des augmentations des d_ebits
sanguins regionaux dans les regions occipito-temporales avec une pr_edominance de
l'h_emisph_ere droit (table 10.7). Une region importante (1679 voxels) dans le gyrus
temporal moyen droit s'_etendant jusqu'a la partie post_erieur du sillon temporal
sup_erieur est retrouv_ee (figure 10.5).
Chez les patients schizophrenes un ensemble d'activations qualitativement similaires
est retrouv_e tant dans la soustraction simple PC CH moins PC OBJ (table
10.5) que dans l'intersection de AI moins PC OBJ et de PC CH moins PC OBJ
(table 10.7). On retrouve, comme chez les sujets normaux, des activations dans les
regions occipito-temporales avec une extension vers le sillon temporal sup_erieur (_gure 10.6). Il existe aussi une zone d'activation dans le cortex fronto-polaire droit
qui n'est pas pr_esente chez les sujets t_emoins.
154 Chapitre 10. Etude en imagerie fonctionnelle chez les patients schizophrenes
Fig. 10.5 { Reconstruction en coupe de l'intersection de (AI moins PC OBJ) et de
(AI moins PC CH) a Z = 0 mm chez les sujets t_emoins.
Fig. 10.6 { Reconstruction en coupe de l'intersection de (AI moins PC OBJ) et de
(AI moins PC CH) a Z = 14 mm chez les patients schizophrenes.
10.3. Discussion 155
10.3 Discussion
Le principal resultat de cette _etude est de montrer que l'attribution d'intentions a
autrui est associ_ee a une activite cerebrale anormale dans un groupe de volontaires
schizophrenes trait_es par antipsychotiques par comparaison a des t_emoins sains.
Cette anomalie cerebrale est observ_ee alors que les resultats comportementaux des
patients d_emontrent qu'ils ont compris les consignes et qu'ils n'ont pas donn_e de
r_eponses al_eatoires. Comme nous allons le voir ce resultat principal est en accord
avec la litt_erature sur les anomalies neuro-fonctionnelles de la theorie de l'esprit
dans la schizophrenie et les donn_ees concernant les anomalies de l'activite cerebral e
rencontr_ees chez les patients durant d'autres activites mentales. Nous terminerons
en posant la question du niveau de l'atteinte.
10.3.1 Les anomalies cerebral es associ_ees a l'attribution d'intentions
dans la schizophrenie
L'anomalie de l'activite pr_efrontale que nous trouvons est en accord avec les
resultats des etudes ant_erieures portant sur des t^aches requ_erant une prise en compte

80

d'etats mentaux d'autrui [Russell et al., 2000; Calarge et al., 2003; Green et al., 2003;
Lee et al., 2003]. Il faut bien noter que des di__erences anatomiques existent entre
ces etudes concernant les regions ou les deficits d'activation surviennent. Cependant,
nous l'avons d_eja _evoqu_e a plusieurs reprises, les t^aches de theorie de l'esprit se
caract_erisent par d'importantes di__erences anatomiques ne serait-ce qu'au niveau de
la lat_eralisation des activations retrouv_ees (voir chapitre 4 figure 4.1). Nous avons
aussi _evoqu_e la dificulte a expliquer ces di__erences. Il semble donc juste, a d_efaut
d'hypothese pr_epond_erante, de ne consid_erer les d_efauts d'activations pr_efrontales
que t^ache par t^ache, _etude par _etude.
10.3.2 Les anomalies de l'activite cerebrale chez les patients
schizophrenes
Historiquement, Ingvar et Franzen ont ete les premiers a montrer l'existence d'un
lien entre l'_etat pathologique et l'activite du cerveau [Ingvar et Franzen, 1974]. Ils
introduisirent la notion d'hypofrontalit_e faisant reference a un d_efaut d'activation
des regions frontales chez un groupe de patients psychotiques chroniques passant
diferentes t^aches d'activation comparativement aux sujets sains. Ce resultat a pu
^etre reproduit, par la suite par un certain nombre d'auteurs, donnant un certain
poids a l'hypothese d'un dysfonctionnement specifique du lobe frontal chez les patients
(voir [Andreasen et al., 1992; Martinot, 1995] pour revue).
Mais au niveau clinique, l'hypothese d'une anomalie specifique du lobe frontal
se heurte au constat que d'autres pathologies telles que la d_epression [Martinot
156 Chapitre 10. Etude en imagerie fonctionnelle chez les patients schizophrenes
et al., 1990b] ou les troubles obsessionnels compulsifs [Martinot et al., 1990a] sont
associ_ees a une r_eduction des d_ebits frontaux. Au sein m^eme des groupes de patients
schizophrenes, les anomalies des d_ebits sanguins regionaux d_ependent fortement
des variables cliniques. S'il a ete d_es le d_ebut constat_e que les patients
chroniques deficitaires pr_esentaient plus fr_equemment des baisses des d_ebits sanguins
frontaux, ind_ependamment de leur traitement [Andreasen et al., 1992], c'est
l'usage d'_evaluations cliniques tenant mieux compte de la diversite symptomatique
qui a permis de mettre en evidence des relations plus complexes. Plusieurs etudes
ont ainsi corr_el_e les trois axes de la clinique trisyndromique tels que Liddle les a
d_e_nis [Liddle, 1987] a des patterns d'activations distincts [Liddle et al., 1992; Frith,
1996a; Kaplan et al., 1993; Schroder et al., 1995; Sabri et al., 1997b; Sabri et al.,
1997a]. Le syndrome de pauvret_e psychomotrice est associ_e a une r_eduction des
d_ebits pr_efrontaux (sauf dans [Kaplan et al., 1993]) et cingulaires. Les autres grandes
regions ne montrent pas de corr_elation stable d'une _etude a l'autre. Le syndrome de
distorsion de la r_ealit_e est lui aussi associ_e a des r_eductions de perfusion pr_efrontales
(sauf dans [Liddle et al., 1992]) et cingulaires (ant_erieure ou post_erieure selon les
etudes) qui semblent s'accompagner d'anomalies des d_ebits temporaux gauches. En_n la prise en compte du syndrome de desorganisation rev^et une grande importance.
Son pattern d'activite avec, entre autres, une hyperactivation pr_efrontale et cingulaire
ant_erieure pourrait expliquer qu'il ait, en cas d'int_egration soit au syndrome
de pauvret_e psychomotrice soit au syndrome de distorsion de la r_ealit_e, pu conduire
a masquer des resultats signi_catifs. D'autre part, ce syndrome, d'apr_es l'analyse
statistique particuli_ere d'une _etude, partage certains aspects des d_ebits sanguins
associ_es aux deux autres syndromes [Friston et al., 1992].
Ces resultats montrent la relation entre syndromes et activite cerebrale ind_ependamment
de la t^ache r_ealis_ee par le sujet. Ils indiquent qu'il existe une variabilit_e
de cette activite, en lien avec l'intensit_e relative des signes positifs, negatifs et de la
desorganisation, dans un grand nombre de regions. Malgre l'existence de variations
de perfusion dans le lobe frontal, ces etudes ne permettent pas de predire le type

81

de resultats que nous obtenus avec l'utilisation de t^aches d'activations specifiques.

Elles ne donnent pas d'indication sur les di__erences avec les sujets normaux qui
constituent le point de comparaison dans notre travail. D'autre part, nous n'avons
pas dans notre _etude s_epar_e les patients selon leur _etat symptomatique. Nous n'avons
donc pas pu d_eterminer si les di__erences existant au sein du groupe de patients
(figure 10.4) sont expliqu_ee par ce facteur.
Il sera necessaire, dans de futures etudes, de distinguer des groupes de patients
en fonction de leurs sympt^omes.
10.3.3 La perception des personnages est-elle pr_eserv_ee?
Dans le chapitre 7, nous avons montr_e que les performances des patients sont
pr_eserv_ees dans la condition PC CH qui met en sc_ene des personnages r_ealisant
10.3. Discussion 157
une action simple (marcher, courir...) et dont la logique de r_eponse repose sur les
proprietes mat_erielles des objets (ou des personnages). Il est clair, d_es lors, que
les patients r_ealisent un traitement cognitif permettant de se representer la situation
physique des personnages. Les resultats d'imagerie confortent cette idee car
les soustractions de la condition sans personnages (PC OBJ) aux conditions o_u les
personnages sont pr_esents (AI et PC CH) mettent en evidence un ensemble d'activations
des regions occipito-temporales et du sillon temporal sup_erieur tant chez les
sujets t_emoins que chez les patients.
Comme nous l'avons vu au chapitre 9, la region du sillon temporal sup_erieur serait
mobilis_ee lors du traitement des aspects explicites des indices sociaux [Allison et al.,
2000; Gallagher et al., 2002]. Il est d_es lors possible que ces regions contiennent des
representations sur lesquelles se fondent la lecture intentionnelle et la construction
int_egr_ee d'une representation des etats mentaux des personnages. La question de
l'alt_eration de ces niveaux explicites, perceptifs, se pose dans la schizophrenie. Dans
le cadre du modele de Hardy-Bayle, des anomalies pourraient ^etre trouv_ees a ce
niveau d_es lors que ces informations doivent ^etre int_egr_ees dans le contexte global
pour ^etre trait_ees.
En faveur d'une telle interpr_etation, nous pouvons citer les resultats de Franck et
collaborateurs qui ont test_e la capacit_e a discriminer la direction du regard d'autrui
[Franck et al., 1998], en reference directe au module de d_etection de direction du
regard de Baron-Cohen [Baron-Cohen, 1995]. Dans cette exp_erience, aucune anomalie
n'est retrouv_ee chez les patients schizophrenes comparativement aux sujets
sains. Or ces auteurs remarquent que leurs resultats sont en contradiction avec ceux
de l'_etude de Rosse et collaborateurs qui montre que les patients schizophrenes interpr
_etent plus fr_equemment la direction du regard comme _etant centr_es sur eux
[Rosse et al., 1994]. Ils concluent en _ecrivant que leurs < resultats laissent penser
qu'il existe chez les schizophrenes une anomalie dans l'interpr_etation du regard plus
que dans la d_etection de la direction des yeux. > (p. 556).
Pour _nir, notre analyse statistique n'a pas recherch_e les di__erences d'activation
associ_ees a la pr_esence des personnages entre les patients et les t_emoins. Dans une
_etude future, il sera necessaire de mieux pr_eciser ce point.
10.3.4 Analyse critique des resultats
Les resultats pr_esent_es dans ce chapitre peuvent ^etre critiqu_es a plusieurs points
de vues. Il existe des critiques liees a l'_etude elle-m^eme qui sou_re de plusieurs
d_efauts, et des critiques generales s'appliquant a nombre de protocoles en imagerie
fonctionnelle (voir a ce sujet [Blakemore, 2002]):
Taille de l'_echantillon: Nos groupes de sujets sont restreints en nombre. Il serait
utile de con_rmer nos resultats avec des groupes plus importants et de pouvoir
ainsi calculer les corr_elations entre l'activite cerebrale et 1o les performances

82

158 Chapitre 10. Etude en imagerie fonctionnelle chez les patients schizophrenes
cognitives, 2o la symptomatologie.
Appariement des groupes pour l'^age: Nos groupes ne sont pas appari_es pour
l'^age, les patients _etant en moyenne plus ^ag_es que les t_emoins. Dans un prochain
travail il sera necessaire de mieux apparier les groupes.
Le statut syndromique: Il serait necessaire de mieux definir la relation entre
d_ebits sanguins locaux dans le cortex pr_efrontal m_edial et l'_etat clinique des
patients.
Le probl_eme du traitement: Dans le plus grand nombre des etudes sur la schizophr
_enie, les patients sont enregistr_es alors qu'ils suivent un traitement, et la
prise d'un psychotrope constitue _evidemment un crit_ere d'exclusion chez les
t_emoins sains. L'e_et propre du traitement sur l'activite cerebrale est donc un
facteur confondant potentiel dans toutes les comparaisons inter-groupes. Du
fait du probl_eme _ethique pos_e par le fait de constituer des groupes de t_emoins
sains prenant un traitement antipsychotique, il semble exister plusieurs moyens
d'aborder ce probl_eme: 1o comparer les patients schizophrenes a d'autres patients
psychiatriques (troubles thymiques) recevant des psychotropes, 2o tenir
compte de la dose d'antipsychotiques re_cue en tant que covariable, 3o int_egrer,
avec toute la dificulte que cela constitue, des patients hors traitement.
Le niveau de performance di__ere entre les groupes: Le constat d'une diff_erence
d'activite cerebrale et de performances entre deux groupes peut ^etre
interprete soit comme la d_emonstration d'un aspect signi_catif de la maladie
soit comme la cons_equence directe des faibles performances [Callicot et al.,
2000]. Dans notre _etude, les performances des patients sont anormales dans
l'ensemble des conditions mais au dessus du hasard. Il serait int_eressant, a
l'avenir, de savoir si des patients ayant des performances normales aux t^aches
d'attribution d'intentions ont des anomalies de la perfusion lors de ces t^aches.
Pour le d_emontrer il serait necessaire de construire des t^aches ne sou_rant
pas d'un e_et plafond qui ne permet pas de savoir si les patients les plus
performants ont des resultats normaux ou non.
Les temps de r_eaction di__erent: Dans notre _etude, les patients pr_esentent des
temps de r_eaction signi_cativement prolong_es par rapport aux sujets t_emoins.
Dans quelle mesure, les resultats ne seraient-ils pas le reet de simples diff_erences
de dynamique d'activation entre les groupes?
La morphologie cerebrale n'a pas ete prise en compte: Notre _etude ne repose
que sur des mesure fonctionnelles de l'activite cerebrale chez les patients
et les sujets sains. Nous n'avons pas tenu compte de l'e_et de la variabilit_e
anatomique existant d'un individu a l'autre dans la conformation des gyri, ni
des anomalies morphologiques associ_ees a la schizophrenie. Or, Le Provost et
collaborateurs ont rapporte des di__erences de sym_etrie entre les sujets sains
et les patients schizophrenes concernant le gyrus para-cingulaire, region dont
on a vu l'importance dans nos resultats [Le Provost et al., 2003]. La prise en
compte de l'anatomie individuelle en couplant IRM morphologique et mesures
10.4. Conclusions 159
fonctionnelles serait un moyen d'_eviter l'_emergence de di__erences statistiquement
signi_catives entre les groupes qui ne seraient dues qu'a la variabilit_e
anatomique.
10.4 Conclusions
Cette _etude a permis de montrer que les patients schizophrenes pr_esentent des
anomalies de l'activation cerebrale associ_ee a la r_ealisation d'une t^ache non-verbale
d'attribution d'intentions a autrui. Nous avons montr_e que l'anomalie fonctionnelle

83

n'est pas due a une incapacite a traiter les _el_ements perceptifs et explicites associ_es
aux personnages mais, sans doute, qu'elle r_eside au niveau de la representation
int_egr_ee des etats mentaux en fonction du contexte de l'histoire.
Remise dans le cadre global du modele neuropsychologique cognitif de HardyBayle, ces resultats soutiennent l'hypothese que l'anomalie de l'attribution d'intentions
a autrui chez les patients schizophrenes est un maillon psychopathologique
dont l'inscription cerebrale est d_etermin_ee.
Ces resultats ont ete publi_es dans Neuropsychologia en 2003 et pr_esent_es a
l'International Congress on Schizophrenia Research en 2001, aux 9_emes Journ_ees
Schizophrenies Sans Fronti_eres en 2002 et au Colloque Cognitique en 2002.
160
Conclusions et perspectives
Cette th_ese a ete consacr_ee a l'int_egration dans le cadre de la neuropsychologie
cognitive de la schizophrenie des concepts de deficit en attribution d'intentions a
autrui. Nous avons con_cu une nouvelle t^ache experimentale constituee d'un mat_eriel
en bandes dessin_ees testant l'attribution d'intentions a autrui et disposant de deux
conditions contr^oles basees sur la comprehension de la causalit_e physique. Nous
avons montr_e que le deficit pr_esent_e par les patients touche specifiquement la condition
d'attribution d'intentions et que l'activite cerebrale _evoqu_ee par cette t^ache est
anormale chez eux par comparaison aux sujets normaux.
Les principaux resultats
Dans la premi_ere partie de ce travail, nous avons abord_e le sujet du deficit en
theorie de l'esprit dans la schizophrenie en faisant reference a plusieurs types de
travaux. Tout d'abord, au chapitre 1, nous avons montr_e l'int_er^et de l'approche de
la neuropsychologie cognitive pour la comprehension de la psychopathologie schizophr
_enique. Du fait de la variabilite symptomatique de cette pathologie, du manque
de specificite des sympt^omes, nous avons montr_e qu'une lecture clinique ne reposant
pas sur un modele psychopathologique ne permettait pas d'expliquer et donc de
diagnostiquer correctement la maladie. La tentative de classification des sympt^omes
proposee par Frith, basee sur une theorie neuro-cognitive de la pathologie, a mis
en lumi_ere l'importance de la representation des etats mentaux de soi ou d'autrui
comme maillon pathologique [Frith, 1996a]. Un autre modele, propose par HardyBayle [Hardy-Bayle, 1994] insiste sur l'importance de cette capacit_e cognitive dans
la production de sympt^omes de desorganisation.
Dans le chapitre 2, nous avons decrit plus pr_ecis_ement ces deux modeles. Chacun
postule des deficits differents. Alors que Frith insiste sur les troubles du monitorage
de l'action et le deficit des metarepresentations, Hardy-Bayle propose un trouble
du traitement du contexte. Nous remarquons, cependant, que bien que le deficit
en theorie de l'esprit soit commun aux deux modeles, sa place dans la pathologie
et son expression symptomatique font l'objet de predictions diferentes. D'une
161
162 Conclusions et perspectives
mani_ere peut-^etre caricaturale, pour Frith ce trouble s'associe pr_ef_erentiellement
aux sympt^omes d_elirants pers_ecutifs alors que Hardy-Bayle le rattache aux troubles
de la communication schizophrenique et au syndrome de desorganisation. Quelque
soit l'approche, nous avons _evoqu_e plusieurs questions se posant dans le cadre de
ces modeles: 1o peut-on op_erationnaliser le concept de deficit en theorie de l'esprit?
2o a quel sympt^omes le trouble de la theorie de l'esprit se rattache-t-il? 3o ce trouble
est-il li_e a des anomalies du fonctionnement cerebral comme le requiert le cadre de
la neuropsychologie cognitive?
Les chapitres 3 et 4 se sont d_etach_es du sujet de la schizophrenie pour se concentrer

84

sur le th_eme de la theorie de l'esprit. Le premier a abord_e la question du statut

de l'attribution d'etats mentaux au sein de l'appareil cognitif. Nous avons ainsi
montr_e que ces concepts ont une grande valeur heuristique et ce d'autant que des
exp_erimentations a leur sujet se sont montr_es particuli_erement f_econdes dans le
cadre de l'autisme infantile. Nous avons vu que parmi les diferentes conceptions
theoriques, l'approche modulariste qui postule que la theorie de l'esprit repose sur
des mecanismes cognitifs et cerebraux specifiques pose des questions proches de celles
pos_ees par les modeles psychopathologiques. Elle pr_edit une certaine specificite du
trouble vis a vis d'autres deficits et un pattern de sympt^omes specifiques. En_n, dans
le second chapitre consacr_e aux liens entre theorie de l'esprit et cerveau, nous avons
_evoqu_e les etudes neuropsychologiques et les protocoles en imagerie fonctionnelle.
Un resultat convergent concerne l'implication du cortex m_edial pr_efrontal quand une
activite de mentalisation est requise. D'autres activites telles que celles des sillons
temporaux sup_erieurs s'ajoutent quand, semble-t-il, des indices sociaux ou comportementaux
sont explicitement per_cus et trait_es. La grande variabilite des resultats
en termes de lat_eralisation et de localisation ne permet pas de faire une pr_ediction
pr_ecise sur les regions cerebral es sous-tendant l'attribution d'intentions a autrui.
L'_elaboration d'une t^ache validee a cet e_et est donc necessaire.
Du fait de la validite des concepts de theorie de l'esprit et de leur pertinence dans
l'_etude du fonctionnement cerebral , de nombreuses etudes ont porte sur les dysfonctionnements
observ_es chez les patients schizophrenes (partie II). Dans le chapitre
5, nous avons donn_e les resultats principaux observ_es dans la schizophrenie, d'une
part gr^ace aux etudes des cognitions sociales et des troubles de la communication,
d'autre part gr^ace a des etudes portant specifiquement sur la capacit_e de mentalisation.
La plupart des etudes concluent a l'existence du deficit et au fait qu'il soit
plus important chez les patients pr_esentant des signes des desorganisation. Le deficit
varierait en fonction du traitement sans ^etre totalement expliqu_e par celui-ci. Il ne
serait pas expliqu_e par un deficit des capacit_es cognitives generales. L'ensemble de
ces resultats ne permet cependant pas de r_epondre a la question de la specificite
du trouble ni a la question de ses variations (question du statut variable-_etat ou
variable-trait). En conclusion, la construction d'un mat_eriel mettant en oeuvre des
conditions de soustraction serait un moyen d'aborder la question de la specificite
(voir chapitre 6). D'autre part, la r_ealisation d'une _etude de cohorte en test-retest
permettrait de pr_eciser le statut du trouble de la theorie de l'esprit.
Conclusions et perspectives 163
Dans les deux derni_eres parties, nous avons abord_e les resultats exp_erimentaux
tant sur le plan comportemental que neuro-fonctionnel. Nous avons obtenus les
resultats suivants:
1. La comparaison des performances aux t^aches d'attribution d'intentions a autrui
et aux t^aches de comprehension de la causalit_e physique d'un groupe de
patients schizophrenes trait_es et d'un groupe de t_emoins sains a montre une
alt_eration s_elective des performances des patients dans la premi_ere condition
(chapitre 7). Cette alt_eration persiste lorsqu'on tient compte du QI verbal en
tant que covariable et lorsqu'on ne tient compte que des patients et t_emoins
ayant des performances optimales dans la comprehension de la causalit_e physique.
2. Une _etude sur 1 an avec trois _evaluations (inclusion, 6 mois et 1 an) des
performances en attribution d'intentions a autrui chez 15 sujets schizophrenes
et 10 sujets sains a montre que chez les patients les performances connaissent
une am_elioration signi_cative alors qu'ils sont sous traitement antipsychotique
r_egulier et que leur _etat clinique progresse (chapitre 8). Ces resultats _etant
pr_eliminaires nous n'avons pas pu d_eterminer a 1 an s'il existe une alt_eration

85

r_esiduelle de l'attribution d'intentions chez les patients, comme nous avons

pu le constater aux _evaluations d'inclusion et a 6 mois. A tout le moins, ces
resultats sugg_erent que l'attribution d'intentions est une variable d_ependant
de l'_etat. Certains auteurs ont suspect_e le fait que la chronicit_e (mesur_ee par la
dur_ee d'_evolution de la maladie) puisse expliquer le deficit r_esiduel, le trouble
de la theorie de l'esprit _etant fonctionnel en d_ebut de maladie [Drury et al.,
1998; Pickup et Frith, 2001; Hardy-Bayle et al., 2003].
3. L'enregistrement en imagerie cerebrale fonctionnelle chez 8 sujets sains des
d_ebits sanguins regionaux durant la r_ealisation de la t^ache non-verbale d'attribution
d'intentions a autrui, des t^aches de comprehension de la causalit_e
physique avec ou sans personnages a montre que l'attribution d'intentions est
associ_ee a une activation du cortex m_edial pr_efrontal droit (aire 9 de Brodmann
; voir chapitre 9). La comparaison des conditions avec et sans personnages,
montre que la pr_esence des personnages implique l'activation des regions
temporales incluant les sillons temporaux sup_erieurs.
4. La comparaison des resultats pr_ec_edents a ceux d'enregistrements de 7 patients
schizophrenes trait_es met en evidence chez ces derniers un deficit d'activation
de la region m_ediale pr_efrontal droite en particulier (chapitre 10). En revanche,
leur r_eponse corticale _evoqu_ee par la pr_esence de personnages met en jeu le cortex
temporal sup_erieur comme chez les sujets normaux. L'analyse ne permet
cependant pas d'a_rmer la compl_ete normalit_e de ces activations post_erieures.
Pris dans leur ensemble ces resultats con_rment le lien attendu dans le modele de
Hardy-Bayle entre l'anomalie d'attribution d'intentions a autrui et une anomalie objective
de l'activite cerebral e. Connaissant, dans la litt_erature concernant cette t^ache
en bandes dessin_ees [Sarfati, 1995; Sarfati et al., 1997a; Sarfati et al., 1997b], l'exis164 Conclusions et perspectives
tence d'un lien privil_egi_e entre ce deficit cognitif et le syndrome de desorganisation,
il est maintenant possible d'int_egrer pleinement ce maillon cognitif dans une psychopathologie
cognitive de la schizophrenie.
Au dela de cette conclusion th_eorique, ces resultats posent a nouveau les classiques
questions de la causalit_e dans les deficits observ_es. Dans ce travail, nous
n'avons absolument pas abord_e ces questions car elles sont en marge de la d_emarche
adopt_ee. Le fait d'objectiver une anomalie du traitement de l'information par un
deficit d'activation cerebrale n'implique en soi aucune causalit_e. L'un et l'autre
ph_enom_enes observables ne sont que des manifestations d'une m^eme r_ealit_e et il
serait abusif de dire que les patients schizophrenes ont un trouble de l'attribution
d'intentions caus_e par un deficit d'activation pr_efrontale. De m^eme nous pouvons
dire que dans cette perspective les sympt^omes de desorganisation, les troubles de la
communication constituent l'expression clinique, provoqu_ee par la situation de relation
avec un clinicien, du m^eme ph_enom_ene. La question de la causalit_e, ou du moins
de la vuln_erabilit_e a d_evelopper la maladie, ne peut se poser que vis a vis d'autres
ph_enom_enes qu'ils soient d'ordre cognitifs, d'ordre neurobiologique ou g_en_etique ou,
pourquoi pas, psychodynamique1.
Les resultats concernant la variabilite du trouble au cours du temps que nous
avons _evoqu_es au chapitre 8 laissent penser que l'attribution d'intentions b_en_e_cie
du statut de variable _etat. Cela signi_e qu'il existe un lien direct ou indirect avec
la symptomatologie. Nous l'avons vu plus haut, un lien direct est conforme a nos
hypotheses et aux resultats. Cependant, nous avons _evoqu_e un doute sur la pr_esence
d'un deficit de fond ce qui correspondrait a une variable mixte trait-_etat. Dans ce cas,
il serait necessaire 1o d'expliquer les raisons de la part _xe du trouble 2o d'expliquer
les modi_cations (l'ampli_cation) du trouble lors des etats aigus.

86

Ce sujet est d'importance au regard des tentatives de rem_ediation cognitive

basees sur l'entra^_nement aux habilet_es sociales. La variabilite des performances
en theorie de l'esprit des patients au cours de leur _evolution incite a penser que
des mesures de r_ehabilitation pourraient favoriser leur am_elioration en synergie avec
l'e_et des antipsychotiques. Reste alors a d_eterminer le niveau le plus pertinent
pour l'intervention th_erapeutique (entra^_nement a la prise en compte d'informations
contextuelles, renforcement de la lecture intentionnelle et du raisonnement social).
Hardy-Bayle propose qu'une action conjointe sur l'ensemble de niveaux doit ^etre
test_ee mais remarque que jusque la il existe tr_es peu de resultats laissant penser que
des am_eliorations cognitives se generalisent au niveau clinique ou au fonctionnement
social [Hardy-Bayle, 2002a].
On le voit la question du trouble de l'attribution d'intentions, au regard des
resultats actuels constitue un point d'ouverture pour des recherches futures.
1M. Botbol insiste sur l'idee qu'une \vuln_erabilit_e psychopathologique" (autrement dit, d'une
vuln_erabilit_e interpr_etable en termes psychanalytiques) est concevable sans aucune contradiction
avec les notions de vuln_erabilit_e biologique [Botbol, 2002].
Conclusions et perspectives 165
Perspectives
Nous proposons ici, en _n de ce travail, plusieurs perspectives de recherches. Ces
differents projets n'ayant pas le m^eme degr_e d'avancement ni au plan theorique ni
au plan pratique, nous _nirons par les recherches qui vont ^etre mises en oeuvre sur
la p_eriode 2003 - 2004.
Liens avec le statut dopaminergique et la saillance motivationnelle
Nous avons abord_e, plus haut, les questions se posant quand a la variabilit_e
du trouble de la theorie de l'esprit dans la schizophrenie. Ces questions se posent
d'ailleurs depuis longtemps quand a la symptomatologie productive dans son ensemble.
Celle-ci est uctuante et r_epond pr_ef_erentiellement aux antipsychotiques
dont le point commun est le blocage des r_ecepteurs D2 a la dopamine. Le lien entre
dopamine et psychose ne fait plus debat, mais son r^ole causal dans le d_eclenchement
des troubles fait moins l'unanimit_e que sa participation a la remission quand des
traitements sont administr_es.
Un probl_eme important consiste a decrire au mieux le rapport entre _etat dopaminergique
et cognitions. Plusieurs contributions importantes ont montr_e les rapports
entre intensit_e de la transmission dopaminergique et certains param_etres cognitifs
comme l'habituation aux stimuli non-pertinents telle qu'elle est mise en evidence par
le paradigme de l'inhibition latente [Lubow et Gewirtz, 1995]. Plus r_ecemment, Kapur
a propose que la dopamine soit le m_ediateur de la saillance motivationnelle (motivational
salience) associ_ee aux cognitions [Kapur, 2003]. Il s'agit la de l'hypothese
que la dopamine participe a la m_ediation du renforcement associ_e a l'obtention d'une
r_ecompense. Dans un _etat de d_er_egulation des systemes dopaminergiques, des attributions
erron_ees de saillance aux objets externes et aux representations internes
(\aberrant assignment of salience to external objects and internal representations",
p. 15), ind_ependantes des stimuli et de leur contexte, conduiraient a l'_etat d_elirant
aigu. Les antipsychotiques en bloquant cette m_ediation neurochimique diminueraient
la saillance des _el_ements d_elirants aboutissant a une r_eduction de leur attrait puis
dans le meilleur des cas a leur disparition.
Dans le cadre des recherches sur la theorie de l'esprit, les anomalies cognitives
connaissant des exacerbations lors des etats aigus, il serait pertinent d'_etudier l'interaction
du trouble de la theorie de l'esprit et du trouble de l'attribution de la saillance.
En _eliminant tout a priori sur les rapports entre les deux ph_enom_enes, nous pourrions
faire l'hypothese que les tableaux psychotiques d_elirants ou d_esorganis_es les

87

plus expressifs correspondent a la co-occurrence d'une dysr_egulation des systemes

d'attribution de la saillance sur le terrain d'un trouble de l'attribution d'intentions.
En l'absence de d_er_egulation dopaminergique, le patient ne pr_esente plus que des
troubles r_esiduels de la communication, un retrait social proches des tableaux de
schizophrenie r_esiduelle ou de schizophrenie simple.
D'un point de vue experimental, il serait d_es lors utile de construire une t^ache
166 Conclusions et perspectives
apte a mesurer les anomalies de prise en compte de la saillance. Nous pensons que
les modeles computationnels bas_es sur les theories de l'apprentissage constituent
une base theorique pour l'_elaboration de telles t^aches pour les raisons suivantes:
1o les modeles informatiques d'apprentissage, en particulier l'apprentissage par renforcement
(reinforcement learning) indiquent que l'apprentissage d'un comportement
orient_e fait intervenir la variable erreur d'estimation de la r_ecompense ([Dayan
et Abbott, 2001] p. 339), 2o chez le rat, l'activite dopaminergique semble corr_el_ee a
cette erreur [Schultz, 1998], 3o on peut concevoir des t^aches d'apprentissage d'activit
_es orient_ees vers un but, adapt_ees a l'^etre humain, sollicitant a differents niveaux
cette capacit_e a traiter les erreurs d'estimation de la r_ecompense.
Ainsi, nous pensons que s'il _etait possible de proposer une t^ache mesurant la
prise en compte des r_ecompenses, que nous assimilons au concept de saillance, il
serait int_eressant d'en croiser les resultats avec les t^aches de theorie de l'esprit a_n
de faire une pr_ediction de l'_etat clinique actuel du patient.
L'utilisation des potentiels _evoqu_es cognitifs comme mesure du traitement
contextuel
Au chapitre 2, nous avons _evoqu_e l'utilisation des potentiels _evoqu_es cognitifs
pour l'_etude des capacit_es de prise en compte du contexte phrastique chez les patients
schizophrenes. Le paradigme experimental le plus repr_esentatif est la t^ache
de decision lexicale. On pr_esente au sujets, sur un _ecran, un mot cible pr_ec_ed_e,
quelques centaines de millisecondes avant, d'un mot amorce. Le sujet doit d_ecider
si le mot cible appartient au lexique ou bien s'il n'existe pas (on parle de non-mot).
Deux conditions sont contrast_ees: dans la condition li_ee, le mot amorce a un lien
s_emantique avec le mot cible, dans la condition non-li_ee, le mot amorce n'a pas de
lien s_emantique (voir les exemples dans la table 10.8).
Condition Amorce Cible
Li_ee Chien Chat
Non-li_ee Table Herbe
Tab. 10.8 { Exemples de mots dans les deux conditions de la t^ache de decision
lexicale.
L'existence d'un lien s_emantique entre l'amorce et la cible produit normalement
un e_et facilitant la decision, celle-ci _etant prise plus rapidement. Cet e_et
d'amor_cage n'est pas retrouv_e chez les patients schizophrenes d_esorganis_es [Besche
et al., 1997; Passerieux et al., 1997]
Chez le sujet normal, la mesure des potentiels par _electro-enc_ephalographie dans
la p_eriode de temps suivant l'apparition de la cible et pr_ec_edant la r_eponse du sujet
montre qu'a 400 millisecondes un potentiel negatif appara^_t lorsque l'on se trouve en
condition non-li_ee par rapport a la condition li_ee. Plusieurs etudes ont montr_e que
ce ph_enom_ene, r_ef_erenc_e sous le nom d'onde N400, est principalement li_e au degr_e
Conclusions et perspectives 167
d'incongruit_e de la cible vis a vis de son contexte.
Autrement dit, l'onde N400 donne une indication de la qualit_e du traitement
d'une information en fonction de son contexte. Conform_ement a l'hypothese d'un
deficit de traitement du contexte, chez les patients schizophrenes d_esorganis_es on

88

observe une r_eduction de l'e_et N400 chez ces patients [Passerieux et al., 2000].
Bien qu'ils soient peu nombreux, quelques travaux indiquent que la N400 existe
aussi dans le traitement des informations visuelles. Il nous para^_t int_eressant d'adapter
la t^ache d'attribution d'intentions a cette m_ethode experimentale afin de mesurer
l'importance des traitements contextuels sollicit_es par la lecture de chaque image.
Nous voulons savoir si une modulation de la N400 existe vis a vis de l'incongruit_e
d'une image cible par rapport aux intentions pr_esent_ees sur une suite d'images formant
une courte bande dessin_ee. Nous faisons l'hypothese que les patients auront
une moindre modulation lorsque l'intention attribu_ee au personnage est contredite
par une image cible incongrue.
Dans la logique plus globale de nos recherches, une exp_erimentation sur ce th_eme
serait utile pour d_eterminer les rapports entre trouble de l'attribution d'intentions
dont le soubassement neuro-fonctionnel est mieux compris et anomalies du traitement
du contexte dont les moyens d'investigations les plus solides sont les potentiels
_evoqu_es cognitifs.
Une _etude de l'interaction attribution d'_emotions - attribution d'intentions.
Rapports avec l'empathie
Des arguments de differents ordres sugg_erent une inuence mutuelle de la reconnaissance
des _emotions avec l'attribution d'etats mentaux a autrui:
1. Certains modeles theoriques de la theorie de l'esprit [Baron-Cohen, 1995] ont
postul_e que les _emotions faisaient, a part enti_ere, partie des etats mentaux et en
passaient par le m^eme traitement cognitif. Dans ce cas, la nature des di__erences
caract_erisant _emotions, intentions et croyances doit ^etre pr_ecis_ee _etant entendu
que l'on sait d_eja que le traitement des intentions et des croyances ne requiert
pas tout a fait les m^emes processus. Certains patients schizophrenes peuvent
^etre deficitaires pour la reconnaissance des unes et pas pour la reconnaissance
des autres [Drury et al., 1998; Sarfati et al., 1997b]. La comparaison
_emotions/croyances ou _emotions/intentions n'a, a notre connaissance, jamais
ete explor_ee dans la pathologie schizophrenique.
2. Les recherches les plus r_ecentes dans l'autisme s'int_eressent d_esormais a deux
hypotheses concurrentes pouvant rendre compte de la pathologie autistique:
1o un deficit dans la reconnaissance des _emotions, 2o un deficit dans la reconnaissance
des etats mentaux. Les r_ecents resultats obtenus chez les enfants
autistes montrent une alt_eration concomitante de ces deux types d'attributions
et, loin de trancher en faveur de l'une ou de l'autre hypothese, laissent
a penser l'existence d'une intrication qui impose d_esormais une analyse fonc168 Conclusions et perspectives
tionnelle plus _ne des t^aches. Cette analyse impose de concevoir un nouveau
type de t^aches plut^ot, comme cela _etait le cas, qu'une simple confrontation
de t^aches de reconnaissance des _emotions d'une part et de reconnaissance des
etats mentaux d'autre part. Une recherche r_ealis_ee par J. C. David est actuellement
en cours dans lequipe de Versailles, visant a la construction et a la
validation d'un mat_eriel mixte.
3. Les anomalies de la reconnaissance des _emotions dans la schizophrenie ont fait
l'objet d'une litt_erature abondante souvent heterog_ene et continue de faire l'objet
de nombreuses publications aux resultats souvent contradictoires. Mueser et
collaborateurs ont fait passer une batterie de tests d'identi_cation et de discrimination
des a_ects a des groupes de patients chroniques ou non, trait_es ou non
[Mueser et al., 1997]. Il appara^_t que les patients chroniques ind_ependamment
du traitement pr_esentent une alt_eration de la reconnaissance et de la discrimination
des a_ects ainsi que de l'identi_cation des visages comparativement

89

aux sujets sains. Les sujets en phase aigue (trait_es) ne di__erent des sujets normaux
que sur l'identi_cation des visages. Mais l'atteinte des niveaux perceptifs,
semble plus clairement retrouv_ee chez les patients lorsque des etats mentaux
complexes sont en jeu. Kington et collaborateurs d_emontrent en e_et que les
patients schizophrenes parviennent a definir l'_etat mental correspondant a l'expression
des yeux lorsqu'il s'agit d'etats _emotionnels simples (joie, peur) alors
qu'ils pr_esentent des dificultes lorsque ce sont des etats mentaux complexes
(ennui, ^etre pr_eoccup_e) [Kington et al., 2000]. Il serait possible d'interpr_eter au
moins une partie des resultats obtenus comme une incapacite de certains patients
schizophrenes d'attribuer des etats mentaux a autrui de mani_ere adapt_ee
au contexte. C. Frith sugg_erait, d_es 1992, que <cette dificulte qu'ont de nombreux
schizophrenes a percevoir les _emotions d'autrui pourraient relever d'une
dificulte plus generale a inf_erer les etats mentaux d'autrui> [Frith, 1996a]. Un
des moyens de v_eri_er cette hypothese serait de distinguer les performances
de sujets schizophrenes a la reconnaissance d'_emotions sans intentionnalit_e
(_emotions dites primaires comme la peur ou la joie) avec les performances
des m^eme sujets a la reconnaissance d'_emotions avec intentionnalit_e (_emotions
dites complexes, comme la surprise ou la d_eception).
4. Un argument suppl_ementaire est issu de l'analyse pr_ecise des pro_ls de r_eponse
a la t^ache d'attribution d'intentions en bandes dessin_ees [Sarfati et HardyBayle, 1999]. Il a ete constat_e qu'une de ces bandes dessin_ees ne suscitait pas
le m^eme pro_l de r_eponses que les 29 autres (voir annexe F). Cette bande
dessin_ee dont le contexte est fortement charg_e en contenu _emotionnel, a induit
un meilleur pro_l de r_eponses que les autres.
5. Le champ des neurosciences apporte dans des etudes r_ecentes des donn_ees importantes
sur l'impl_ementation cerebrale des processus sous-tendant la lecture
des _emotions d'autrui. Le concept d'empathie (le partage des _emotions d'autrui)
est particuli_erement pertinent car il concerne un ph_enom_ene pr_ecoce dans
le d_eveloppement de l'enfant et donnant lieu probablement a des apprentisConclusions et perspectives 169
sages sociaux pr_ecurseurs du d_eveloppement de la theorie de l'esprit. J. Decety
_evoque cette idee en ces termes:
L'empathie peut ^etre consid_er_ee comme la pierre angulaire ou un
pr_erequis sur lequel se fonde l'intersubjectivit_e, en plongeant ses racines
dans l'_evolution des mecanismes qui permettent de ressentir
l'_etat _emotionnel d'autrui. Mais elle n'est qu'un niveau, certes obligatoire,
mais non su_sant pour lire les etats mentaux d'autrui et
reconna^_tre son comportement comme _etant caus_e par des intentions,
des d_esirs et des croyances [Decety, 2002].
Or l'_etude de la perception des _emotions repr_esent_ee par le jeu d'un acteur
racontant une histoire _emotionnelle active un r_eseau neuronal complexe comprenant
les amygdales et les p^oles temporaux [Decety et Chaminade, 2003]. Si
l'acteur raconte une histoire triste on trouve une activation des regions normalement
impliqu_ees dans la representation partag_ee des actions d'autrui et de
ses propres actions, ainsi que du lobe pari_etal inf_erieur droit connu pour ^etre
impliqu_e dans la distinction soi/non soi [Chaminade et Decety, 2002]. La perception
des _emotions semble mobiliser les capacit_es _emotionnelles propres de
l'individu et par cons_equent les capacit_es a distinguer le soi du non soi. Or, la
symptomatologie de la schizophrenie comprend classiquement des alt_erations
de ces niveaux: pauvret_e des a_ects, sympt^omes hallucinatoires.
Les avanc_ees dans la comprehension des mecanismes sous-tendant la perception

90

des _emotions et les ph_enom_enes d'empathie pourraient alimenter la r_eexion sur la

psychopathologie de la schizophrenie de m^eme que la connaissance du substrat neuronal
mobilis_e par l'attribution d'intentions a permis de reconna^_tre la participation
specifique de ce maillon dans cette pathologie.
Partant des arguments, un travail sera r_ealis_e en collaboration avec le Pr. J. Decety
(Center for Mind, Brain & Learning University of Washington, Seattle, USA)
portant sur les representations partag_ees, l'empathie, avec pour objectif de mettre
en rapport ces concepts issus des neurosciences avec la psychopathologie de la schizophr
_enie. Ce projet de stage de 6 mois a Seattle est soutenu par 1o l'obtention en
mai 2003 de la 5_eme dotation de recherche sur les psychoses attribu_ee par l'Association
Fran_caise de Psychiatrie Biologique en partenariat avec Sano_-Synthelabo,
2o la Fondation Lilly.
170
Annexes
171
Annexe A
Glossaire et Abr_eviations
AI Bandes dessin_ees de la condition attribution d'intentions.
Croyance Attitude intellectuelle d'une personne qui tient pour vrai un _enonc_e ou
un fait sans qu'il y ait necessairement une d_emonstration objective et acceptable
de cette attitude ([Bloch et al., 1997] p. 299).
Intention Pr_ed_etermination d'un but qui pr_eside a l'organisation de l'acte ou des
actes permettant de l'atteindre ([Bloch et al., 1997] p. 653). Ce terme poss_ede
plusieurs autres signi_cations auxquelles nous ne faisons pas reference dans ce
travail.
IRMf Imagerie par r_esonance magn_etique fonctionnelle (fMRI en anglais).
Metarepresentation D_esigne des representations ayant pour contenu d'autres repr
_esentations. Celles-ci sont appel_ees representations du second ordre. Dans le
cadre de la theorie de l'esprit, la metarepresentation permet au sujet d'associer
un _etat mental a un sujet qui en est porteur. Par exemple, \Paul
croit que sa voiture est en panne" est une metarepresentation a_ectant a une
personne, Paul, une croyance. Le fait qu'un sujet puisse ^etre porteur d'une
telle metarepresentation implique un certain nombre de capacit_es cognitives,
la premi_ere d'entre elle _etant de pouvoir d_ecoupler son propre systeme de
croyances de celui attribu_e a autrui. Frith fait l'hypothese que ces m_ecanisme
neuro-cognitifs sont alt_er_es chez les patients.
Ordre 1o etats mentaux du premier ordre: Les etats mentaux du premier
ordre portent sur une connaissance du monde. Par exemple, Paul attribue a
Chlo_e un _etat mental du premier ordre si il pense que Chlo_e croit qu'il est
midi. 2o etats mentaux du second ordre: Les etats mentaux du second
ordre portent sur d'autres etats mentaux. Par exemple, Paul attribue un _etat
mental du second ordre s'il pense que Chlo_e croit que Louis veut son biberon.
173
174 Annexe A. Glossaire et Abr_eviations
fausses croyances Dans le cadre de la theorie de l'esprit, le terme de fausse
croyance se r_ef_ere a une croyance erron_ee d'un sujet sur l'_etat du monde. Il
ne s'agit en rien d'un _etat pathologique, mais simplement de l'existence d'une
connaissance imparfaite ou partielle du monde.
PC CH Bandes dessin_ees de la conditions causalit_e physique avec personnages.
PC OBJ Bandes dessin_ees de la conditions causalit_e physique sans personnages.

91

Perspective Capacit_e a se mettre a la place d'autrui.

rCBF D_ebits sanguins regionaux tels qu'ils sont mesur_es en TEP (regional cerebral
blood ows)
Simulation La theorie de la simulation postule que les capacit_es de pr_ediction du
comportement d'autrui reposent sur l'utilisation de ses propres capacit_es de
r_eactions que l'on applique a la situation d'autrui, en se mettant a sa place.
TEP Tomographie par emission de positrons (PET en anglais).
Theorie de l'esprit Frith definit ce terme de la mani_ere suivante: \notre aptitude
a predire ou expliquer le comportement de nos semblables en leur attribuant
des croyances, des souhaits ou des intentions, c'est a dire en concevant qu'ils
aient des contenus mentaux differents des n^otres" ([Frith, 1996a], p. 157). Ce
terme a une valeur historique dans le d_eveloppement des exp_erimentations et
des concepts d'attribution d'etats mentaux. Il est cependant mal choisi car il
sous-entend que ces capacit_es reposent sur une theorie, c'est a dire un corpus
de connaissances organis_ees, comme le stipule la theorie de la theorie.
Theorie de la theorie La theorie de la theorie postule que la theorie de l'esprit
repose sur un ensemble de concepts mentaux organis_es en theorie.
ToM Theorie de l'esprit (Theory Of Mind).
Annexe B
Consignes donn_ees aux sujets
Dans cette annexe sont report_ees les consignes donn_ees verbalement aux volontaires
durant les experiences en TEP.
B.1 Test de vigilance
< Pour commencer, vous allez passer un petit test de rapidit_e afin de vous familiariser
avec l'ordinateur. Vous allez voir appara^_tre au bas de cet _ecran trois rectangles
blancs: un a gauche, un au centre et un a droite. L'un d'entre eux contiendra une
croix. Vous devrez, a l'aide de ce clavier a trois boutons, appuyer, le plus rapidement
possible sur la touche correspondant au rectangle contenant la croix. Le bouton de
gauche sert pour d_esigner le rectangle de gauche. Celui de droite, le rectangle de
droite. Et celui du centre, le rectangle du centre. D'accord? Cette courte _epreuve
est compos_ee d'une quinzaine de tests de vitesse. Le but est de r_epondre rapidement
sans se tromper. >
B.2 T^ache d'activation, consignes generales
< Maintenant, vous allez passer un test qui _etudie la logique. Vous verrez appara^
_tre sur cet _ecran d'ordinateur de petites histoires en bandes dessin_ees. Il faudra
que vous choisissiez spontan_ement parmi trois r_eponses la _n la plus logique de ces
histoires. Vous r_epondrez gr^ace a ces 3 boutons.
Dans la moiti_e sup_erieure de cet _ecran vont appara^_tre trois images de bandes
175
176 Annexe B. Consignes donn_ees aux sujets
dessin_ees qui constituent une petite histoire. Elles se lisent, comme dans un livre, de
gauche a droite. Sur ces images vous verrez qu'il n'y a pas de mots, pas de bulles,
juste des dessins.
Quelques secondes apr_es, dans la moiti_e inf_erieure de l'_ecran appara^_tront trois
autres images. Seulement une d'entre elles est la _n logique de l'histoire. Vous devrez
choisir rapidement l'image r_eponse qui termine le plus logiquement l'histoire. Pour
r_epondre vous appuierez sur l'un de ces 3 boutons. Le bouton de gauche sert pour
d_esigner l'image de gauche. Celui de droite, l'image de droite. Et celui du centre,
l'image centrale. D'accord?
Quand vous aurez r_epondu ou si vous ne trouvez pas de r_eponse logique parmi
les 3 images du bas, attendez quelques secondes que la s_erie suivante apparaisse.

92

Par contre si vous n'avez pas eu le temps de r_epondre mais que vous connaissez la
r_eponse, vous pouvez encore appuyer sur le bouton alors que les trois images de la
s_erie suivante sont d_eja apparue. Les s_eries se succ_edent automatiquement toutes
les 10 secondes environ. C'est rapide mais su_sant car il n'y a pas de pi_ege. Une
r_eponse logique est, en general, facile a trouver spontan_ement. Ne cherchez pas a
faire de _n humoristique ou de raisonnement compliqu_e. Logique et spontan_e, c'est
tout. >
B.3 T^ache d'activation, entra^_nement
< On va commencer par un entra^_nement d'une dizaine d'histoires pour que
vous vous rendiez compte de ce que c'est. Ensuite on fera plusieurs s_eries d'histoires
chacune pendant l'enregistrement. D'accord? >
B.4 T^ache d'activation, r_ep_etition des consignes
< Attention, nous allons commencer une s_erie. Mettez les doigts sur le clavier.
Vous devez donc regarder l'_ecran et r_epondre rapidement sans vous tromper. >
B.5 Condition de repos
< Attention, nous allons faire un enregistrement de repos. Vous gardez les yeux
ouverts. D_etendez-vous, vous n'avez rien a faire. Je vous dirais quand ce sera _ni. >
Annexe C
Condition attribution d'intentions
Les bandes dessin_ees de la s_erie AI sont disponibles sur internet a l'adresse suivante
: http://perso.club-internet.fr/ericb/CahierPassation.pdf.
R_eponse juste R_eponse fausse R_eponse fausse
Fig. C.1 { Exemple de bande dessin_ee de la s_erie attribution d'intentions.
177
178 Annexe C. Condition attribution d'intentions
R_eponse juste R_eponse fausse R_eponse fausse
Fig. C.2 { Autre exemple de bande dessin_ee de la s_erie attribution d'intentions.
Annexe D
Condition causalit_e physique avec
personnages
R_eponse juste R_eponse fausse R_eponse fausse
Fig. D.1 { Exemple de bande dessin_ee de la s_erie causalit_e physique avec personnages,
PC CH.
179
180 Annexe D. Condition causalit_e physique avec personnages
R_eponse juste R_eponse fausse R_eponse fausse
Fig. D.2 { Autre exemple de bande dessin_ee de la s_erie causalit_e physique avec
personnages, PC CH.
Annexe E
Condition causalit_e physique sans
personnages
R_eponse juste R_eponse fausse R_eponse fausse
Fig. E.1 { Exemple de bande dessin_ee de la s_erie causalit_e physique sans personnage,
PC OBJ.
181
182 Annexe E. Condition causalit_e physique sans personnages
R_eponse juste R_eponse fausse R_eponse fausse
Fig. E.2 { Autre exemple de bande dessin_ee de la s_erie causalit_e physique sans
personnage, PC OBJ.
Annexe F
Bande dessin_ee avec fort contexte

93

_emotionnel
R_eponse juste R_eponse fausse R_eponse fausse
Fig. F.1 { Exemple de bande dessin_ee de la s_erie attribution d'intentions dont le
contexte _emotionnel est important.
183
184
Annexe G
Version coloris_ee de la condition
attribution d'intentions
R_eponse juste R_eponse fausse R_eponse fausse
Fig. G.1 { Exemple de bande dessin_ee de la s_erie attribution d'intentions en version
coloris_ee par F. Lef_ebvre et J. Nadel pour les enfants.
185
186
Liste des publications
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E. Brunet, Y. Sarfati, M.C. Hardy-Bayle
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E. Brunet, Y. Sarfati, M.C. Hardy-Bayle, J. Decety
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{ Conf_erences internationales (posters)
A PET investigation of the neural substrate involved in the attribution of intention
to others.
J. Decety, E. Brunet, Y. Sarfati, M.C. Hardy-Bayle
International Brain Research Organization, J_erusalem, juillet 1999.
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to others.
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188 Liste des publications
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E. Brunet, J. Decety, Y. Sarfati, M.C. Hardy-Bayle
L'Enc_ephale, XXV, p. 89, 1999.
Une _etude en tomographie par emission de positrons de l'attribution d'intentions
a autrui chez les patients schizophrenes.
E. Brunet, Y. Sarfati, M.C. Hardy-Bayle, J. Decety
9_eme Colloque l'_Ecole Doctorale Cerveau-Cognition-Comportement, Rosco_,
Septembre 2001.

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Deficit en Theorie de l'Esprit: Etude Comparative au Cours du D_eveloppement,
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E. Brunet, Y. Sarfati (rapportant des travaux de C. M. Verdon, F. Lefebvre
et J. Nadel)
Poster pour le Colloque COGNITIQUE, Paris, La Sorbonne, 6 et 7 D_ecembre,
2002.
{ Travaux Universitaires
Etude en tomographie par emission de positons de l'attribution d'intentions a
autrui chez le patient schizophrene et chez le sujet normal
E. Brunet
M_emoire de D.E.A. de Neurobiologie et de Psychopathologie du d_eveloppement
et des comportements. Universit_e Paris VI. 1998.
Troubles de l'attribution d'intentions a autrui et r_ehabilitation cognitive des
patients schizophrenes: Place des strat_egies de verbalisation des intentions
dans la rem_ediation cognitive
E. Brunet
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VII. Facult_e de M_edecine Xavier Bichat. 1999.
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