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TRAUMA

ABDOMINAL
Dr. Guillermo Chvez Reyes
chavezrg@yahoo.com
CIRUGIA

ndice o tabla de contenidos


1 Trauma abdominal cerrado
2 Trauma abdominal abierto

TRAUMATISMO ABDOMINAL (TA)


DEFINICION:
El traumatismo abdominal consiste en la accin
violenta produciendo lesin o lesiones de diferente
magnitud y gravedad en lo que constituye el segmento
abdominal:
CONTINENTE: Si es solo la pared
CONTENIDO : Si es de las vsceras AMBOS
Es importantE idEntificar el mecanismo del trauma,
para anticiparse a las posiblEs lEsionEs.

ANATOMIA
Anatoma clnica, puede originar lesiones abdominales
Mamila-pubis
I.

ANATOMA EXTERNA DEL ABDOMEN:

1.- Abdomen anterior: Lmites:


Superior: Lnea que pasa por las mamilas, incluye parrilla costal inferior
Inferior: Lnea que pasa por ligamentos inguinales y snfisis del pubis
Lateral: Lneas axilares anteriores.
2 .- Flanco: sus lmites son:
Superior: cuarto espacio intercostal
Laterales: Lnea media axilar anterior y posterior
Inferior: Cresta iliaca.
3.- Espalda:
Superior: Lnea que pasa por la punta interescapular.
Inferior: Lnea que pasa por cresta iliaca bilateral.
Lateral: Detrs de las lneas axilares posteriores.

ANATOMIA
II.- ANATOMA INTERNA DEL ABDOMEN:
1.- Cavidad Peritoneal
A.- Cavidad peritoneal superior : Cubierto parrilla costal inferior,
Diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso.
B.- Cavidad peritoneal inferior : Intestino delgado, colon ascendente,
descendente y sigmoides.
2.- Cavidad plvica: Limitado por huesos plvicos y espacio
retroperitoneal inferior: Recto, vejiga, vasos ilacos; en mujer los
genitales internos, difcil evaluar por la presencia de huesos.

3.- Espacio retroperitoneal:


Lesiones viscerales muy difciles de reconocer - difcil exploracin fsica.
Lesiones no son detectadas por el lavado peritoneal diagnostico
Difcil valoracin por ultrasonido
Contiene: Aorta abdominal, v. cava inferior, mayor parte del duodeno,
pncreas, riones, urteres, segmentos de colon ascendente y
descendente.

HISTORIA
La historia del nombre es muy rica en episodios de trauma desde tiempos
inmemoriales, as como en la mitologa, predominando el manejo expectante
con mortalidad hasta 67%.
1870, Bruns, describe primera reseccin heptica exitosa.
1908, Pringle, Maniobra de oclusin de la Vena porta para control de
hemorragia heptica.
Madding et al, preconiza laparotoma temprana, ligadura de arteria heptica,
colocacin de drenes.
1951, King y Shumacher, sostienen que el trauma de bazo debe ser
conservador.
Principios de ao 80, aparece y evoluciona ultrasonido, TAC etc.
Dcada 80, (AAST) American Association Surgery of Trauma, unifica criterios
y sistematiza la clasificacin del trauma heptico.
1990, Knudson, Tratamiento conservador de trauma heptico y renal con
TAC, salvo sangrados evidentes que llevara al shcok.
1994 (AAST), Revisin y actualizacin de escalas: Trauma heptico, trauma
esplnico, trauma renal,

HISTORIA
Lapararoscopa revoluciona el diagnstico del trauma abdominal
1805, Bozzini, espejo de refraccin, vela y catter ureteral de doble lumen visualiza
la vejiga urinaria por litiasis y neoplasia.
1810, Stein, desarrolla el fotoendoscopio: Espejo, fuente de luz y cnula ureteral.
1909, Jacobeus, realiza la primera laparoscopa y toracoscopa.
1918, Goetze, introduce la aguja de insuflacin e importancia del neumoperitoneo.
1956, Lamy, diagnostica casos de trauma esplnico con laparoscopa.
1977, Carnevale, que de 20 laparoscopa 12 no fueron laparatomizados.
1983, Bercy, reduce en 25% las laparatomas en blanco.
1908, Pringle. reporta el primer taponamiento heptico o Paking
1913, Halsted, recomienda colocar material no adhesivo hgado-compresas.
1979, Calne, recomienda taponamientos y reoperacin planificada.
LAPARATOMIA temprana Goldstandar? y gran desafo para el cirujano
actualmEntE tiEnE acEptacin univErsal gran cantidad dE instrumEntos
para el manejo del trauma abdominal, con manejo seguro, razonable,
siendo la clnica y fundamentalmente la estabilidad hemodinmica para
dEcidir El manEjo consErvador o quirrgico

CAUSAS
El traumatismo abdominal Es la causa ms frecuente de muerte
evitable En los traumatismos

TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO: 10-20%


Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son:
a.- Heridas por arma blanca.
b.- Herida por arma de fuego.
c.- Otros: Asta de toro, empalamientos, etc.

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO: 80 90%


a.- Accidentes de transito: Auto-auto, auto-peatonal
b.- Accidentes de trabajo: Caidas.
c.- Accidentes domsticos.
d.- Accidentes deportivos, etc,

CAUSAS

MECANISMO DEL TRAUMATISMO


a) Traumatismo cerrado: Importante el tipo de
impacto, dao del vehculo, uso de sistemas de
seguridad, el estado de otras vctimas
b) Traumatismo abierto: Descripcin del arma y de
la cantidad de sangre perdida en el lugar del
hecho.

FISIOPATOLOGIA
1) Desaceleracin rpida, provoca movimiento diferencial y fuerza de
corte entre estructuras vecinas o vscera: Huecos, slidos y pedculos
vasculares, en especial puntos de fijacin: Higado, Bazo, Arteria Aorta y
otros, pedculo renal, cervicotorcico

2) Trituracin, los contenidos intraabdominales son aplastados entre la


pared anterior de abdomen y columna vertebral, o la jaula torcica
posterior: En especial vsceras slidas: Bazo, hgado, riones.
3) Compresin externa: Fuerzas de compresin externa producen un
aumento violento de la presin intraabdominal y ruptura de rganos, tales
como golpes directos o compresin externa contra un objeto fijo
(Cinturn, la columna vertebral).
Organos lesionados: Hgado, bazo, intestinos.

EPIDEMIOLOGIA
En grandes ciudades: 1 / 10 ingresos por traumatismo en los servicios de
urgencias.
TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO: 10 20%
Heridas por arma blanca se produce en el 20 30 % de casos.
Herida por arma de fuego se produce en el 80-90% de casos.
Trauma de bazo 14%
Trauma de hgado 24%
Trauma de intestino delgado 30-50%
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO: 80 90%
Accidente de transito: 50 - 75%.
Accidentes de trabajo.
Accidentes domsticos.
Accidentes deportivos, etc,
Trauma de bazo 50-60%
Trauma de hgado 34%
Trauma de intestino delgado 1-15%

EPIDEMIOLOGIA
Las principales causas de muerte son:
A.- Sepsis: Perforacin o rotura de vsceras huecas: Estmago,
intestinos por diseminacin de contenido.

B.- Lesin de grandes vasos: Vena cava, vena porta o ramas


principales, arteria aorta.
c.- Lesiones destructivas de rganos macizos: Hgado, bazo o rin o
asociados.
D.- Trastornos de vascularizacin de paredes intestinales por
contusin o de su meso, posterior necrosis y contaminacin
peritoneal.

TIPOS DE TRAUMATISMO ABDOMINAL


CERRADO O CONTUSO:
Originado por contusin con superficie
plano o romo
No hay solucin de continuidad
de la pared abdominal
ABIERTO O PENETRANTE:
Originado por elemento punzocortante
o transfixiante arma blanca o arma
de fuego.
Existe solucin de continuidad de la
pared abdominal.
AMBOS CON COMPROMISO DE VISCERA O NO

QUE DEBE VALORARSE


No existe cuadro clnico definido, la evaluacin debe ser
sistemtico, minucioso y en el tiempo, hasta 72 Hs o mayor,
permite diagnstico y tratamiento oportuno.
Shock temprano por colapso neurovegetativo secundario al
trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin
marcada, palidez intensa y sudoracin fra; estado que puede
durar de 01 a 60min., la recuperacin puede ser espontanea o
asistida, no confundirse con el shock hipovolmico o shock
sptico que puede manifestarse en la evolucin del tiempo.
DOLOR sntoma capital para el diagnstico, analizar en
todas sus caractersticas (Forma de inicio, localizacin,
intensidad, tipo, irradiacin, relacin con movimientos
respiratorios, cambios de localizacin, posicin antlgica,
variaciones en el tiempo, etc.

QUE DEBE VALORARSE


El VOMITO: Puede reflejo que aparece precozmente,
condionado por el miedo o pnico, generalmente es
alimenticio o mucoso; si es tardo mayor 04 horas es por
irritacin peritoneal; puede ser hemorrgico por desgarros
de estmago.
CONTRACTURA DE LA PARED ABDOMINAL: En el
traumatismo abdominal por irritacin del peritoneo la
pared abdominal puede evolucionar de contractura local a
general; de contractura leve a muy intensa conocido cono
vientre en tabla.

QUE DEBE VALORARSE


INMOVILIDAD DEL DIAFRAGMA: Se evidencia por la
respiracin superficial, preferentemente costal, no moviliza el
abdomen para evitar dolor, se acompaa de polipnea.
SIGNO DE JBERT, consiste en
la acumulacin de aire en el
espacio hepatofrnico; se
evidencia timpanismo a la
percusin del hipocondrio derecho
por desaparicin de la matidez
heptica; en este tipo de
traumatismos es patognomnico
de ruptura de vscera hueca.

QUE DEBE VALORARSE


La MATIDEZ EN FLANCOS, que se desplaza con los
cambios de posicin del paciente, es condicionada por la
presencia de lquido libre en la cavidad abdominal, puede
ser:
Sangre,
orina,
bilis,
etc.
Monitorizar Signos vitales (Temperatura, Frecuencia
cardiaca, presin arterial), diuresis, sangrado y actuar antes
que llegue a descompensacin irreversible.

EVALUACION PRIMARIA
OBJETIVO: Evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital,
instaurar medidas de soporte vital para preservar la vida.
Todo paciente con Traumatismo Abdominal , debe ser
considerado como grave o potencialmente grave desde el
lugar de la atencin, ms an al ingresar a la emergencia
Prehospitalaria: Tener presente Filosofia del Rescate:
Asegurar va area permeable
Dar O2 con mascarilla.
Asegurar columna vertebral con frulas.
Detener hemorragia.
Colocar frulas si hay fracturas.
Evitar enfriamiento
Trasladar al centro hospitalario mas cercano y adecuado

EVALUACION PRIMARIA
EN LA EMERGENCIA:
Seguir las recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos, mtodo del ABC:
A sfixia:
Aire, ventilacin respiratoria artificial.
B leeding: Hemorragia interna y externa, shock, paro
cardiaco.
C onciencia: Cerebro = TEC; Columna = TVM
D igestivo: Hematemesis, SNG.
E xcretas: Lesin renal y vas urinarias.
F racturas: nicas, mltiples, abiertas, cerradas.

PRIMERAS MEDIDAS
1.- Sonda gstrica: Aliviar dilatacin gstrica y evaluar
contenido.
2.- Canalizar dos vas venosas perifricas, catter de gran
calibre.
3.- Catter urinario: Aliviar retencin de orina, evaluar
contenido, monitorear diuresis.
4.- Sacar muestras de sangre: Bioqumica, hemograma,
perfil de coagulacin, gasometra, amilasa, niveles de
alcohol, grupo sanguneo y pruebas cruzadas.
5.- Sacar muestra de orina: Rastreo de drogas, en mujer
frtil prueba de embarazo.

EVALUACION SECUNDARIA
ANAMNESIS: Obtener informacin:
Del propio paciente
Familiares
Profesionales que atendieron primero.
Tiempo de evolucin: Desde trauma-Recepcin en hospital.
Antecedentes: Alergias, patologas previas, medicacin que
recibe, ciruga previa, ingesta de drogas, etc.
Tratamiento realizado por profesionales prehospitalaria:
volumen infundido
Vas canalizadas.
Hubo necesidad de resucitacin cardiopulmonar. Etc.
Respuesta a maniobras.

EVALUACION SECUNDARIA
Exploracin fsica.
Abdomin: Debe ser sistemtica, cuidadosa y registrando los
hallazgos positivos o negativos.
Siguiendo la secuencia clsica:
1.- Inspeccin: Quitar la ropa completamente, observar todo
el cuerpo y registrar todas las lesiones
2.- Auscultacin: Evaluar ruidos hidroaereos.
3.- Percusin: Si es mate existe la presencia de lquido; si
es timpnico Hay presencia de aire.
4.- Palpacin: Muy importante y requiere entrenamiento.
Repetir peridicamente y por la misma persona.
Superficial y profunda, buscar defectos, tumoraciones, dolor,
contractura, extravasacuiones, ubicacin topogrfica

EVALUACION SECUNDARIA
TAMBIEN EVALUAR:
Estabilidad plvica: La exploracin del anillo pelviano con
compresin lateral y antero posterior, habr dolor si hay
fractura plvica. Si hay fractura puede producir shock
hipovolmico, hematoma perineal-genital y hematoma
retroperitoneal, vigilar por 24-48 horas.
Perin y genitales: valorar lesiones externas, sangre en
meato, hematoma escrotal, laceracin de la vagina.
Tacto rectal: Evaluar esfnter anal, prstata y canal rectal.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.- Anlisis
2.- ECG y monitorizacin de signos vitales.
3.- Radiografa de abdomen
4.- Radiografa de trax: Hemotrax?, neumotrax?
o fracturas costales?.
5.- Radiografa de pelvis.
6.- Ultrasonido:
Sensibilidad: 83-98%
Especificidad: 97% (FAST)

Medio rpido, no invasivo, puede repetirse frecuentemente,


puede realizarse en su cama,
Puede ubicar: Colecciones, tumores, medir cantidades, etc.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
7.- Tomografa axial computadorizada (TAC).
Sensibilidad: 64-94%
Especificidad:97-96%
Realizar cortes incluyendo bases pulmonares y hasta pelvis.
Proporciona informacin especfica de lesin de rgano,
lesiones retroperitoneales u rganos plvicos.
Pero:
Requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X.
Administracin oral e intravenosa de contraste
(puede ser va rectal), puede ser alrgico.
Consume tiempo, es utilizado solo
en paciente hemodinmicamente estable.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
8.- Laparoscopia diagnstica:
Tiene papel protagnico en evaluacin y tratamiento
definitivo del paciente traumatizado.
Actualmente casi no hay contraindicacin para realizar este
procedimiento an se puede realizar con anestesia regional
o local.
Puede evaluar todo el abdomen y pelvis, identificar lesiones
diafragmticas y cuantificar la cantidad de sangre, etc.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
9. Lavado peritoneal diagnstico. (LPD)

Sensibilidad del 98%


Especificidad del 83%.
Es til en traumatismo abdominal cerrado
- Diferido si paciente es estable sin irritacin peritoneal y
permite realizar estudios.
- Procedimiento invasivo de rpida ejecucin, puede
efectuarse en la cama del paciente, con compromiso del
sensorio, intoxicacin por drogas o alcohol, en trauma
mltiple.
La indicacin es rara en paciente despierto, alerta y
hemodinmicamente estable.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
9. Lavado peritoneal diagnstico. (LPD
Contraindicacin absoluta:
- Presencia de signos peritoneales.
- Signos de inestabilidad hemodinmica a pesar de
resucitacin.
Contraindicacin relativa:
- Laparatomias previas.
- Fractura de pelvis: da falso positivo.
- Embarazo a trmino.
Se puede realizar en nios.
Complicaciones mayores: Perforacin de vsceras o
vasos, se evita con la tcnica abierta.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
9. Lavado peritoneal diagnstico. (LPD
Tcnica abierta:
a.- Insertando catter urinario para descomprimir la vejiga urinaria
b.- Insertando sonda naso gstrica para descomprimir el estmago.
c.- Preparar quirrgicamente el abdomen: Buena asepsia y antisepsia
d.- Localizar el punto de incisin.
e.- Inyectar anestsico local.
f.- Incidir transversal sobre piel y celular subcutneo hasta la fascia.
g.- Elevar bordes de aponeurosis, divulsionar musculo e incidir peritoneo.
h.- Insertar un catter de dilisis peritoneal en la cavidad peritoneal.
i.- Avanzar el catter hacia la pelvis.
j.- Conectar el catter a una jeringa y aspirar.
k.- Si no hay sangre evidente, introducir, 10 ml/Kg/Pc de solucin de lactato
Ringer o suero fisiolgico tibio (hasta 1 l) en el peritoneo.
l.- Agitar el abdomen para distribuir el lquido en la cavidad y mezclarse con
posible sangre.
m.- Si el paciente esta estable, dejar el lquido de 5 a 10 minutos, colocar la
botella en el suelo, permitir que el lquido peritoneal fluya por sifonage.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
9. Lavado peritoneal diagnstico. (LPD
Tcnica cerrada.
a.- insertar un catter vesical para descomprimir vejiga urinaria.
b.- Insertando sonda naso gstrica para descomprimir el estmago.
c.- Preparar quirrgicamente el abdomen, buena asepsia y antisepsia.
d.- Inyectar anestsico local en zona elegida, lidocana con epinefrina.
e.- Elevar piel de la zona elegida, insertar la aguja, introducir el catter de
dilisis peritoneal dirigiendo hacia la pelvis.
f.- Aspirar el catter a una jeringa.
g.- Si no obtiene sangre evidente, introducir, 10ml/Kg/pc de solucin de
lactato Ringer o suero fisiolgico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo.
h.- Agitar el abdomen suavemente para distribuir el lquido en la cavidad
incrementar la mezcla con posible sangre.
i.- Si el paciente es estable, dejar el lquido de 5 a 10 minutos, colocar la
botella en el suelo, el lquido peritoneal fluya del abdomen por sifnaje.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
9. Lavado peritoneal diagnstico. (LPD
Interpretacin LPD.
Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o
desgarros diafragmticos.

TRATAMIENTO
Traumatismo Abdominal Cerrado
Hemodinmicamente inestable:
Laparatomia debe ser inmediata:
Si no se puede mantener PA sistlica mayor 90mm Hg, latido
cardiaco menor 100 L/pm o diuresis de 50 ml/h adulto.
Si presenta distensin abdominal, reaccin peritoneal,
neumoperitoneo.
Si signos abdominales son dudosos, presencia de
traumatismo craneoenceflico o espinal severo, alteracin de
conciencia por toxicidad, traumatismos taraco-abdominal
Realizar estudio rpido del abdomen que ayude a descartar
presencia lquido libre de abdomen con: Ecografa abdominal,
Lavado peritoneal diagnstico, laparoscopa;

TRATAMIENTO
Traumatismo Abdominal Cerrado
Hemodinmicamente estable.
- Las vsceras macizas se lesionan con ms frecuencia que las huecas.
- Nos dan tiempo prudencial para estudiar y permiten tratamiento conservador.
- Ecografa abdominal: Si hallazgos no son significativos y no presenta otras
lesiones extraabdominales, queda en observacin para control de hematocrito en
6 a 12 horas y nueva ecografa en 6 a 12 horas.
- TAC. Prueba importante. Si se realiza post trauma inmediato puede no
identificarse lesion pancretica.
- Es importante en seguimiento para manejo conservador.
- La Ecografia y TAC sirve para tomar una decisin correcta:
- Si no hay lesiones: observacin.
- Si hay lesiones:
- Lesin de rgano slido III Laparotoma.
- Lesin de rgano slido I-II Observacin.
- Lesin de vscera hueca Laparotoma.

TRATAMIENTO
Traumatismo Abdominal Cerrado

TRATAMIENTO
Traumatismo Abdominal Abierto.
Arma Blanca.
- Paciente inestable o signos de irritacin peritoneal Laparotoma urgente.
- Hemodinmicamente estable sin signos de irritacin peritoneal explorar el
orificio de entrada del arma en condiciones estriles con anestsico local.
- Si la herida no penetra a cavidad abdominal, paciente se quedar observacin
por 24 horas Buena evoluciona alta: Vacuna antitetnica y antibiticos.
- Si penetra la Hda Estudios complementarios laparotoma urgente.
- Paciente est estable, no reaccin peritonal y TAC negativo Manejo
conservador Ciruga urgente si existe sospecha clnica, radiolgica o analtica.

TRATAMIENTO
Traumatismo Abdominal Abierto.
Arma de Fuego.
La trayectoria de una bala es difcil de predecir.
El 80-90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a mltiples
lesiones viscerales.
El tratamiento de estos pacientes debe ser ciruga de urgencia.

TRATAMIENTO
La condicin sine qua non para el manejo conservador del
traumatismo abdominal, es, que el paciente se encuentre
hemodinmicamente estable a su llegada
se evidencia una tendencia creciente hacia el manejo
conservador del traumatismo abdominal, heptico y
esplnico.
Esto es posible gracias a la mejora de las pruebas de
imgenes y la endoscopia, que permiten un diagnstico
ms exacto y un tratamiento efectivo, poco invasivo con
buenos resultados

LESIONES IDENTIFICADAS
Hepatico:
55-79%
Bazo:
34-46 %
Asa delgada: 28.5%
Gastrico:
18.9%
Pancreas:
5.7%
Colon:
2.8%

ESCALAS DE TRAUMATISMO

ESCALAS DE TRAUMATISMO

ESCALAS DE TRAUMATISMO

ESCALAS DE TRAUMATISMO

Fuentes de informacin
Astudillo Molina R. Trauma 2007. Pag 73
Beck C. MD: Surgery of the liver: JAMA. Vol XXXVII: N 17: Pag 1063.

Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. ATLS, 7 Ed. Pg 143


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