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LA REHABILITACIN DE LOS PACIENTES AFASICOS

JORGE GONZALEZ CRUCHAGA *

El problema, tema de esta conferencia, fu planteado por vez primera


en 1904 por Charles Mills quien public en J . A . M . A . un artculo titulado
"Treatment of aphasia by training". Las opiniones sobre el problema siguen
en debate a pesar de haber transcurrido casi 7 0 aos desde que se abri
inicialmente la problemtica. Esta indefinicin depende, a mi entender, del
hecho de que en lo que a afasia se refiere hay un gran porcentaje de
subjetivismo que corresponde a los prejuicios que sobre el tema se tenga:
para esclarecer a los que me escuchan creo conveniente el expresar lo ms
claramente posible cuales son mis propios prejuicios. Y para ello me parece
practico el repetir la definicin de Afasia que he elaborado y publicado en
otras ocasiones (GONZALEZ C , JORGE El Sndrome Afsico. Editorial Andres
Bello, Santiago de Chile, 1969): para m la Afasia es "un sindrome caracterizado esencialmente por una asimbola adquirida del cdigo verbal y escrito
y o un trastorno articulatorio motor de origen enceflico habitualmente focal
y que cursa en un cuadro orgnico cerebral". N o es una definicin que
pretenda ser original pero expresa mi acuerdo con los conceptos de la tendencia holstica funcional.
La importancia de la reeducacin es evidente para cualquire que tenga
experiencia en Clnica Neurolgica y la presin que los pacientes y sus familiares desarrollan para obtener una terapia racional es algo que llega tanto
al medico general como al especialista. En mltiples ocaciones hemos comprobado que si el mdico no toma la delantera en la indicacin de alguna
forma de terapia, los familiares inician la tarea en forma intuitiva y primitiva.
Existe en algunos crculos neurolgicos una idea pesimista y negativa
acerca del tema. Se dice que se recuperar aquel paciente que tenga un
mecanismo residual de lenguaje capaz de desarrollar su funcin y que los
intentos teraputicos son intiles ya que se trata de una funcin psiquica
sobre la cual poco se puede actuar. Esto mismo ha sido expresado grficamente en aquel dicho que sostiene que "as como el hemiplgico queda
cojo, tambin la palabra queda claudicante". Nuestra experiencia recogida
a travez de cinco aos de rehabilitacin del lenguaje en nuestro Servicio de
Neurologa no est de acuerdo con esta idea negativista aunque, como detalla

* P r o f e s s o r E x t r a o r d i n a r i o de N e u r o l o g a . U n i v e r s i d a d de C h i l e ( H o s p i t a l S a l v a d o r , S a n t i a g o de C h i l e ) . C o m u n i c a c i o n al I V C o n g r e s o de la A c a d e m i a B r a s i l e i r a
de N e u r o l o g i a ( P o r t o A l e g r e , 5-9 de Julho, 1970).

remos ms adelante, somos muy cautos en indicar terapia fonitrica a fondo


y reconocemos el que an en los mejores casos el cuadro psico-orgnico
basal es algo que queda ms all de las posibilidades de accin.
M e c a n i s m o s de mejora
del lenguaje
en los lesionados
cerebrales
Debemos
a c e p t a r el q u e si p o c o se sabe sobre c o m o m e j o r a n los d e f e c t o s m o t o r e s de l o s
h e m i p l g i c o s , m e n o s se c o n o c e an a c e r c a d e l p o r q u de la r e c u p e r a c i n d e l leng u a j e . H a b r a n tres m e c a n i s m o s bsicos a s a b e r :
1)

Reduccin l e s i o n a l En los p r i m e r o s d i a s q u e siguen a un i m p o r t a n t e p o r c e n t a j e


de lesiones c e r e b r a l e s se asiste a una r e d u c c i n e s p o n t n e a del t a m a o l e s i o n a l .
D i s m i n u y e e l e d e m a , m e j o r a la c i r c u l a c i n d e Jas r e g i o n e s v e c i n a s , r e t r o c e d e la
diasquisis a u m e n t a n d o la c o n d u c t i b i l i d a d d e l sistema n e r v i o s o y r e c u p e r a n d o su
n o r m a l i d a d la t r a n s m i c i n s i n p t i c a .
E l g r a d o de e s t a r e d u c c i n lesionai d e pende de la edad del p a c i e n t e , la e t i o l o g a , el t i e m p o t r a n s c u r r i d o , la d o m i n a n c i a
c e r e b r a l y la intensidad del c u a d r o p s i c o - o r g n i c o a c o m p a a n t e del t r a s t o r n o
afsico. P o r c i e r t o q u e este m e c a n i s m o est p r s e n t e en m u c h o s de nuestros
casos.

2)

Reorganizacin
de la funcin
cerebral
El defecto afsico mejorara cuando
e s t r u c t u r a s n e u r a l e s no l e s i o n a d a s t o m a r a n a su c a r g o la funcin del l e n g u a j e .
F o e r s t e r fu el i n i c i a d o r de e s t a t e o r a q u e c o i n c i d i con la p o s i c i n de H u g h l i n g s
Jackson quin al sostener el c a r a c t e r de " l e a d e r " d e l h e m i s f e r i o m a y o r en la
e x p r e s i n v e r b a l p r o p o s i c i o n a l , d e j a b a al h e m i s f e r i o d e r e c h o un rol f u n d a m e n t a l
en la e m i s i n o r a l a u t o m t i c a .
El a f s i c o m e j o r a d o se e x p r e s a r a de a c u e r d o
a estas ideas m e d i a n t e la funcin de su h e m i s f e r i o no d o m i n a n t e . E s t a s p r o p o siciones no h a n sido nunca p r o b a d a s y p a r e c e m u y poco p r o b a b l e e l q u e
s u s t r a t o s n e u r a l e s no r e l a c i o n a d o s con el l e n g u a j e puedan ser c a p a c e s de t o m a r
funciones en el h a b l a .

3)

Reajuste
general orgnico
con aparicin
de conductas
sustitutivas
Es G o l d s t e i n
q u i n sostiene esta t e o r a , d i c i e n d o q u e la m e j o r a d e p e n d e d e un r e a j u s t e de
todo el o r g a n i s m o a la n u e v a s i t u a c i n c o n p r e d o m i n i o d e p a t r o n e s de c o n d u c t a
e x p r e s i v a de n i v e l i n f e r i o r . A l e x p r e s a r estas ideas, G o l d s t e i n no h a c e sino s e g u i r
la d o c t r i n a de los n i v e l e s j a c k s o n i a n o s de funcin del n e u r o e j e y no h a y duda
d e que n a d i e podr d e j a r de l a d o la v e r d a d q u e e s t a p o s t u l a c i n c o n t i e n e .

Bases tericas de una terapia del lenguaje Hay razones neurofisiol


gicas que sustentan la utilidad de la rehabilitacin del lenguaje, que son las
mismas o muy parecidas a las que usamos los neurlogos cuando indicamos
rehabilitar al deficitario motor o sensitivo. Estas bases tericas son las siguientes :
a)

Estmulo de una funcin deficitaria As como se alienta la movilizacin


de una extremidad paresiada, es de toda lgica el estimular el lenguaje
de los lesionados del habla. Los fisioterapeutas con la aprobacin general estimulan el automatismo del andar y parece lgico tener igual
actitud con los afsicos.

b)

Reforzamiento de los reflejos condicionados Qualquiera con experiencia


en afasia sabe de como los pacientes llegan a condicionarse reflejamente y
expresarse en forma automtica frente a estmulos adecuados.

c)

Aprovechamiento de los automatismos latentes en el paciente y fuera de


funcin en el sujeto normal por la dominancia de funciones superiores

Todos los dias se ve en los afsicos de como una serie o un recuerdo


despierta posibilidades de comunicacin yacentes apagadas minutos antes.
Podr decirse que estas bases de la rehabilitacin del lenguaje no pasan
ms all de ser teoria, pero para quin ha vivido con afsicos estas no son
especulaciones sino realidades vivas que dan lgica a nuestra conducta positiva frente al problema.
Indicaciones de la terapia de rehabilitacin Estamos muy lejos de los
que creem que toda afasia debe ser sometida a rehabilitacin. Sin nombrar
opiniones respetables, creemos un absurdo aquello de que todos los afsicos
deben ser sometidos a una terapia de prueba de seis semanas antes de decidir
si debe continuarse con su terapia o dejarlos abandonados a su suerte. Un
neurlogo experimentado sabe con un examen habitualmente somero si el
caso va a rendir o si es mejor no someter al paciente a ilusiones teraputicas
dainas: tambin puede decidir clnicamente si se va a estimular la recuperacin de la funcin perdida o si es ms prudente entrenar al paciente en
algn sistema de compensacin de su defecto. Si se juzga que el circuito
del lenguaje est conservado y que su alteracin es solo funcional, debe
indicarse su entrenamiento. A la inversa, si se piensa que el dao neuronal
es irreversible, lo prudente es tratar de compensar el defecto y no empearse
en entrenar una funcin cuyo dao es irreparable. En suma al ingreso debe
resolverse acerca del punto crucial: compensar o reentrenar.
Para decidir cuales son los pacientes aptos para rehabilitacin es indispensable el clasificarlos y nada es mejor conocido que el caos de clasificacin
de los sndromes afsicos. En nuestra prctica hemos procedido con un
criterio muy pragmtico basado fundamentalmente en los trabajos de Weis
semburg y Mac Bride y distinguimos cinco tipos fundamentales: afasia
global; de predominio comprensivo; de predominio expresivo; afasia amns
tica; disartria cortical con o sin apraxia buco-lingual. En esta ordenacin
no pretendemos tomar partido conceptual alguno acerca de las teorias de la
afasia, sino solo describir fenomenolgicamente lo que se v y escucha al examinar a los enfermos.
Cuando, pasado el perodo agudo, nos convencemos que se trata de una
afasia global o de predominio comprensivo abandonamos toda terapia que no
sea psicoterapia de apoyo y creemos que las tcnicas que detallaremos ms
adelante son un derroche intil de esfuerzo mdico.
Los pacientes de mejor rendimiento son los sujetos jvenes y talentosos
con afasia de predominio expresivo y buena motivacin; en ellos creemos
que se justifican los esfuerzos teraputicos de larga duracin.
En la afasia de predominio amnstico es donde tenemos con frecuencia
los mayores problemas: hemos visto lo mismo que Goldstein describe tan
adecuadamente en sus trabajos. Los amnsticos no son enfermos de un deficit de memoria, sino sujetos afectos de una alteracin de la actitud categorial en los cuales no es una mera palabra la que falta, sino la actitud abs

tracta necesaria para tener el concepto del fonema adecudo. Son sujetos
que emiten la palabra a ratos y un momento despus no pueden usarla: en
ellos la repeticin torturante pseudo-teraputica de listas de sustantivos o verbos no conduce sino a martirizar al enfermo que dice palabras para olvidarlas
en el acto, al igual que nosotros los normales olvidamos las palabras sin
sentido que se nos hizo memorizar en una lengua extrangera.
En las disartrias corticales y apraxias buco-linguales nuestra experiencia
ha sido habitualmente satisfactoria y estimamos que merecen un esfuerzo
teraputico mximo.
Si se analizan las indicaciones que hemos dado para rehabilitar, podr
comprobarse que si bien estamos de acuerdo con la necesidad de haver un
avalo inicial en todo enfermo del lenguaje, las limitaciones que hemos esbozado son tantas que para nosotros el grupo de enfermos en los cuales se
justifica un esfuerzo a fondo de rehabilitacin es bastante reducido.
Metodos de terapia La rehabilitacin del lenguaje es en los afsicos
una forma especializada de psicoterapia y por ello la relacin mdico-paciente es esencial y ser falsa toda aquella postulacin que intente entrenar
un lenguaje artificial con mtodos artificiales. Esto conducir solo a un ser
humano sin alma desempendose en un mundo tambin vaco y sin alma.
Las discusiones acerca de si son superiores los mtodos holsticos o analticos (Maruszewski) o la terapia especfica versus la inespecfica o psico-lin
gustica ( M . Taylor) no pasan ms all de ser ideas de ordenacin formal
ante el problema y estn destinadas a promover bases de discusin acadmica. Todos los que trabajan en afasia estn de acuerdo en que la terapia
es algo absolutamente individual adaptada a cada caso particular y realizada
por un equipo de neurlogos, psiclogos y foniatras, entre los cuales debe
existir una intercomunicacin amplia y donde la palabra definitiva pertenece
al clnico neurlogo. Es absurdo el dar "recetas" para tratar afsicos: discusiones amplias y detalladas de lo que puede hacerse se encuentran en los
textos de Agranawitch, Wepman, West, Hildred Schuel, Longerich, Alajouanine, Van Riper y Goldstein. En nuestro Servicio hemos adaptado a la realidad lingustico-cultural de los pacientes esquemas de articulacin, nominacin,
sintaxis, lectura, escritura, clculo, dibujo, actividades plsticas y estimulo
general multisensorial del lenguaje. La terapia es ms un arte que una
ciencia y en ella se procede por ensayo y error, intuyendo e improvisando a
medida que el caso evoluciona.
Debe iniciarse la rehabilitacin tan pronto como sea posible o sea que
es indispensable el que se halla esclarecido la conciencia, tan frecuentemente
oscura en los casos iniciales de afasia. No creemos que sea oportuna la
idea de Rusk que propicia el comienzo de la terapia a las 48 horas de iniciada
la enfermedad y estimamos demasiado conservadora la posicin de Hildred
Schuell que adems de conciencia clara exige el que los pacientes sean capaces
de mantenerse sentados durante dos horas sin fatiga para comenzar a tratarlos.

En los casos de afasia expresiva hemos mantenido pacientes en entrenamiento hasta durante dos aos, aunque creemos que en esta materia rige la
regla general de la medicina de rehabilitacin que hace continuar el tratamiento hasta que se demuestre que se ha detenido la mejora.
No creemos en la terapia de grupo de los afsicos, ya que con gran frecuencia esto no es ms que un ritual comunitario que puede ser pernicioso
al poner en contacto afsicos de diferente gravedad y nivel socio-cultural con
resultados depresivos para algunos de los miembros del grupo. El canto coral
entre afsicos que algunos textos preconizan con entusiasmo no lo hemos
visto llevar sino a fustraciones y a patticas situaciones. La nica ventaja
de la terapia grupal sera la de avitar el aislamiento, ya que es bien conocida
la trgica fuga de amistades que sufre tanto el afsico como el que se hace
ciego o sordo. Creo sin embargo que los grupos de afsicos alentados a reunirse con el objeto de crear amistades no cumplen sus objetivos ya que todo
ser humano gusta de seleccionar a sus amistades y, a mi modo de ver, es
pueril el pretender que un afsico va a escoger a alguien de su misma
condicin como amigo.
Resultados de la terapia, Existe el antiguo debate entre los que creen
en la eficiencia especfica de la rehabilitacin, aquellos que solo creen en la
mejora dependiente de la recuperacin espontnea de la lesin y los que
sostienen que solo estamos frente a una variedad de psicoterapia de apoyo
que a veces degenera en manos bien intencionadas pero inhbiles en pura
filantropa. No se ha logrado obtener series comparables de sujetos tratados y controles a fin de establecer la validez estadstica de la terapia y
no van a lograrse nunca series de este tipo dada la enorme cantidad de
variables que el problema presenta. La situacin no ser nunca zanjada por
la va matemtica, adems de que todo afasilogo sabe perfectamente como
es de difcil el intento de cuantificar un defecto de lenguaje ya que la capacidad de expresin vara sin cesar y un paciente es capaz de pronunciar, en
un momento, una palabra larga y difcil o una frase correcta para fracasar,
a continuacin, en una palabra corta y sencilla desde el punto de vista motor.
Nuestra experiencia habiendo atendido ms de 300 afsicos en los ltimos
cinco aos es bastante definida. En lo negativo tenemos el que evidentemente no hay justificacin econmica para el esfuerzo que la rehabilitacin
supone y el que a mayor nivel intelectual del paciente ms insatisfactorios
son los resultados. Pero frente a estos aspectos negativos hemos tenido
casos en los cuales nos ha parecido que la terapia ha sido de enorme utilidad:
es la impresin no cuantificada ni cuantificable de un clnico, pero creemos
firmemente que es valedera. Y esta impresin est avalada por la opinin
unnime de personalidades de tanto peso como Russell Brain, Granich, Weis
semburg, Alajouanine y Goldstein entre los neurlogos. Este ltimo patrocina la rehabilitacin del lenguaje an en aquellos casos en los que las posibilidades de recuperacin espontneo son elevadas, sosteniendo el que con
frecuencia el paciente no es capaz por si solo de realizar el esfurzo de iniciar
su curacin. Despus de haber tratado muchos heridos de guerra dice tex

tualmente Goldstein "incluso despus de tener que rendir-se a la evidencia


de los buenos resultados que obtienen con el tratamiento este no se ha con
vertido en un mtodo de aceptacin general."
Lo que a veces desacredita la terapia es el hecho de que ha sido aban
donada con frecuencia por los neurlogos en manos de personal de entrena
miento deficiente, habitualmente paramdico que, con conocimientos sumarios
sobre las funciones superiores del cerebro, se apoderan del paciente some
tindolo a ejercicios sin futuro. El equipo de trabajo es indispensable, pero
solo obtendr xitos aquel neurlogo que seleccione cuidadosamente los casos
a tratar y que sea el personalmente el que guie paso a paso a su enfermo.
Avenida

El Bosque

576 Santiago

Chile.