FAMILYWORKS

Community Counseling

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL AND MENTAL HEALTH
INFORMATION ABOUT YOU AND/OR YOUR CHILD MAY BE USED AND
DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.
PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
If you have any questions about this notice, please contact:
FWCC Main Office, at 510-982-0950.
WHO WILL FOLLOW THIS NOTICE
This notice describes FWCCs practices and that of:

Any health care professional authorized to enter information into your chart.

All departments and units of FWCC.

Any member of a volunteer group we allow to help you while you are in
FWCC.

All employees, staff and other FWCC personnel.
FWCC has outpatient programs in the San Francisco Bay Area, California. All of our entities, sites
and locations follow the terms of this notice. In addition, these entities, sites and locations may
share medical information with each other for treatment, payment, or health care operations
purposes described in this notice.
FWCC provides mental health services in a variety of locations and settings. All client care is
overseen and supervised by appropriate mental health and medical providers and followed by a
team of mental health care professionals. Clinical Psychology, Social Work, and Marriage and
Family Therapy Interns and graduate students may participate in assessments or therapy in the
care of clients.
Our Pledge Regarding You and/or Your Childs Medical and Mental Health Information
FWCC is committed to protecting mental health and medical information about you and/or your
child. We understand that medical information about you and your health is personal. We
create a record of the care and services you receive at the FWCC. We need this record to
provide you with quality care and to comply with certain legal requirements. This notice applies to
all of the records in your designated record set by FWCC.
This Notice tells you about the ways in which we may use and disclose mental health and
medical information about you and/or your child. It also describes your rights and certain
obligations we have regarding the use and disclosure of you and/or your childs mental health
and medical information.

We are required by law to:

Make sure that each clients mental health and medical information is protected (with
certain exceptions);

Give you this Notice describing our legal duties and privacy practices with respect to
mental health and medical information about our clients; and

Follow the terms of the Notice that is currently in effect.
How We May Use and Disclose Mental Health and Medical Information About Our Clients
The following sections describe di erent ways that we may use and disclose our clients mental
health and medical information. For each category of uses or disclosures we will explain what
we mean and give some examples. Not every use or disclosure will be listed. However, all of the
ways we are permitted to use and disclose information will fall within one of the following
categories. Some information such as certain drug and alcohol information, HIV information,
and mental health information is entitled to special restrictions related to its use and disclosure.
FWCC abides by all applicable state and federal laws related to the protection of this information.
For Treatment. We may use mental health and medical information about our clients to provide
them with mental health and medical treatment or services. We may disclose mental health
and medical information about you and/or your child to therapists, social workers, doctors,
nurses or other FWCC personnel who are involved in taking care of you and/or your child at
FWCC. We may also share medical information about you and/or your child with other FWCC
personnel or non-FWCC providers, agencies or facilities in order to provide or coordinate the
different things you and/or your child need such as appointments and lab work. For example, a
psychiatrist treating you and/or your child may need to know about certain behavior changes so
that medications can be adjusted. We may also disclose mental health and medical information
about you and/or your child to people outside FWCC who may be involved in the continuing care
after you and/or your child leaves FWCC such as health care providers, community agencies and
family members.
For Payment. We may use and disclose mental health and medical information about you
and/or your child so the treatment and services you and/or your child receives from FWCC or
from other entities such as an ambulance company, may be billed to and payment may be
collected. For example, we may need to give your Health Plan information to a hospital if your
child requires emergency treatment. We may also tell your health plan or mental health payer
about a proposed treatment in order to obtain prior approval or determine whether your payer
or health plan will cover the treatment.

Appointment Reminders. We may use and disclose medical information to contact you and/or
your child as a reminder that you have an appointment for treatment.
Treatment Alternatives. We may use and disclose medical or mental health information to tell
you about or recommend possible treatment options or alternative which s may be of interest to
you and your child.
Health-Related Benefits and Services. We may use and disclose medical or mental health
information to tell you about our services which may be of interest to you and/or your child.
Fundraising Activities. FWCC will not contact you about fundraising activities .

Research. Under certain circumstances, we may use and disclose medical information about
you for research purposes. For example, a research project may involve comparing the health
and recovery of all clients who received one type of treatment to those who received another,
for the same condition. All research projects, however, are subject to a special approval
process. This process evaluates a proposed research project and its use of medical information,
trying to balance the research needs with clients need for privacy of their medical information.
Before we use or disclose medical information for research, the project will have been approved
through this research approval process. Authorized consents will be obtained prior to your child
or family participating in a program that is part of a research project.
Individuals Involved in Care or Payment for You and/or Your Childs Care. We will not release
medical or mental health information about you and/or your child to a friend or family member
without your prior consent. Without the authorized representatives consent, we will not release
the clients family or friends of the clients condition and that the client is at FWCC.
We may disclose medical or mental health information about you and/or your child to an entity
assisting in a disaster relief effort so that your childs family can be noti ed of their condition,
status and location.
As Required by Law. We will disclose mental health and medical information about you and/or
your child when required to do so by federal, state or local law.
To Avert a Serious Threat to Health or Safety. We may use and disclose mental health and
medical information about you and/or your child when necessary to prevent or lessen a serious
and imminent threat to you and/or your childs health and safety or the health and safety of
other clients, the public or another person. Any disclosure would be to someone able to help
stop or reduce the threat.

SPECIAL SITUATIONS
Runaways. In the event of a runaway, police may be called and given information about the
client to help secure their safe return. This information might include such client information as a
physical description, photographs, medication regimen, family names & contact information,
and emotional/behavioral history.
Coroners, Medical Examiners and Funeral Directors. In the unlikely event of a client death,
information will be disclosed to Coroners & Medical Examiners as required by law. We may
release medical information to a coroner or medical examiner. This may be necessary, for
example, to identify a deceased person or determine the cause of death.
Military and Veterans. If you are a member of the armed forces, we may release medical
information about you as required by military command authorities. We may also release
medical information about foreign military personnel to the appropriate foreign military
authority.
National Security and Intelligence Activities. We may release medical information about you to
authorized federal o cials for intelligence, counterintelligence, and other national security
activities.
Protective Services for the President and Others. We may disclose medical information about
you to authorized federal o cials so they may provide protection to the President, other
authorized persons or foreign heads of state or conduct special investigations.
Workers Compensation. We may release medical information about you for workers
compensation or similar programs. These programs provide benefits for work-related injuries or
illness.

Public Health Risks. We may disclose medical information about you and/or your child for public
health purposes. These purposes generally include the following:
Preventing or controlling disease (such as in uenza or hepatitis), injury or disability;

To report births and deaths;
Reporting child abuse or neglect; abuse or neglect of elders and dependent adults;

Notifying a person who have been exposed to a disease or may be at risk of contracting
or spreading a disease or condition;

Notifying the appropriate government authority if we believe a client has been the victim
of abuse, neglect or domestic violence and make this disclosure as authorized or
required by law;

To report reactions to medications or problems with products; and

To notify people of recalls of products they may be using.
Mental Health and Health Oversight Activities. We may disclose mental health and medical
information to governmental, licensing auditing and accrediting agencies as authorized or
required by law.
Lawsuits and Other Legal Actions. In connection with lawsuits or other legal proceedings, we
may disclose mental health and medical information about you and/or your child in response to
a court or administrative order, or in respon se to a subpoena, discovery request, warrant,
summons, or other lawful process, or in order to obtain an order protecting the information
requested.
Law Enforcement. If asked to do so by law enforcement, and as authorized or required by law,
we may release mental health and medical information:

To identify or locate a suspect, fugitive, material witness or missing person;

About a suspected victim of a crime if, under certain limited circumstances, we are
unable to obtain the clients representatives agreement;

About criminal conduct at FWCC;

In case of a medical emergency, to report a crime and provide details of the crime,
suspect, or victims;

About a death we believe may be the result of criminal conduct;

In response to a court order, subpoena, warrant, summons or similar process.

YOUR RIGHTS REGARDING MENTAL HEALTH AND MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU
AND/OR YOUR CHILD

You have the following rights regarding medical and mental health information we maintain
about you and/your child. The rights of a minor rest with the minors authorized representative.*
*This is usually a county placement worker or parent. However in rare circumstances the holder of rights can
be the minor client if the client is emancipated or if the minor consented to treatment on their own.

Right to Inspect and Copy

You have the right to inspect and receive a copy of medical and certain mental health
information that may be used to make decisions about the care of you and/or your child.
Usually, this includes medical and billing records, but may not include some mental health
information. This does not include therapy notes. This may not include information that was not
created by FWCC.
To inspect and copy medical information that may be used to make decisions about the care
of you and/or your child, you must submit your request in writing by completing the FWCC
Authorization Form. You can obtain this form at our program sites or by contacting: Medical
Records Coordinator QA Department at 510-982-0950. The completed form must be submitted
to Medical Records, Family Works Community Counseling, 2413 Browning St., Berkeley, CA
94702. If you request a copy of the information, we may charge a fee for the costs of copying,
mailing or other supplies associated with your request.
We may deny your request to inspect and copy in certain limited circumstances, especially
around mental health treatment and therapy notes. If you are denied access to medical or
mental health information, you may request that the denial be reviewed. Another licensed
mental health or medical professional chosen by the agency will review your request and the
denial. The person conducting the review will not be the person who denied your rst request.
We will comply with the outcome of the review.
Mental Health treatment information is subject to different laws for disclosure in California and
the conditions described above may not apply to Mental Health treatment information
about you and/or your child.
Right to Request an Amendment or Addendum
If you feel that medical or certain mental health information we have about you and/or your
child is incorrect or incomplete, you may ask us to amend the information. You have the right to
request an amendment for as long as the information is kept by or for the agency. To request an
amendment, your request must be made in writing using the Request to Amend form. This form
is available by contacting Medical Records Coordinator QA Department at 510-982-0950. The
completed form must be submitted to Medical Records, Family Works Community Counseling,
2413 Browning St., Berkeley, CA 94702. In addition, you must provide a reason that supports
your request.
We may deny your request for an amendment if it is not in writing or does not include a reason
to support the request. In addition, we may deny your request if you ask us to amend
information that:

Was not created by us, unless the person or entity that created the information is no
longer available to make the amendment;

Is not part of the medical or mental heal th information kept by or for the agency;

Is not part of the information which you would be permitted to inspect and copy; or

Is accurate and complete.

Even if we deny your request for amendment, you have the right to submit a written addendum,
not to exceed 250 words, with respect to any item or statement in your record you believe is
incomplete or incorrect. If you clearly indicate in writing that you want the addendum to be
made part of you and/or your childs medical or mental health record we will attach it to your
records and include it whenever we make a disclosure of the item or statement you believe to
be incomplete or incorrect.
Right to an Accounting of Disclosures
You have the right to request an accounting of disclosures. This is a list of the disclosures we
made of medical or mental health information about you and/or your child other than our own
uses for treatment, payment and health care operations, (as those functions are described
above) and with other expectations pursuant to the law.
To request this list of accounting of disclosures, you must submit a written request to: Medical
Records Coordinator QA Department at 510-982-0950. The completed form must be submitted to
Medical Records, Family Works Community Counseling, 2413 Browning St., Berkeley, CA 94702.
Your request must state a time period which may not be longer than six years and may not
include dates before January 1, 2011. Your request should indicate in what form you want the list
(for example, on paper or electronically). The first list you request within a 12-month period will be
free. For additional lists, we may charge you for the costs of providing the list. We will notify you
of the cost involved and you may choose to withdraw or modify your request at that time before
any costs are incurred.
Right to Request Restrictions
You have the right to request a restriction or limitation on the medical or mental health
information we use or disclose about you and/or your child for treatment, payment or health
care operations. You also have the right to request a limit on the medical information we
disclose about you to someone who is involved in you and/or your childs care or the payment
for you and/or your childs care like a family member or friend. For example, you could ask that
we not use or disclose informatio n about a surgery your child had.
We are not required to agree to your request. If we do agree, we will comply with your request
unless the information is needed to provide you and/or your childs emergency treatment.
To request restrictions, you must make your request in writing to Medical Records Coordinator
QA Department at 510-982-0950. The completed form must be submitted to Medical Records,
Family Works Community Counseling, 2413 Browning St., Berkeley, CA 94702. In your request,
you must tell us (1) what information you want to limit; (2) whether you want to limit our use,
disclosure or both; and (3) to whom you want the limits to apply, for example, disclosures to your
spouse. Mental Health treatment information is subject to di erent laws for disclosure in California
and the conditions described above may not apply to Mental Health treatment information about
you and/or your child.
Right to Request Confidential Communications
You have the right to request that we communicate with you about you and/or your childs
medical or mental health matters in a certain way or at a certain location. For example, you
can ask that we only contact you at work or by mail.
To request con dential communications, you must make your request in writing to Medical
Records Coordinator QA Department at 510-982-0950. The completed form must be submitted
to Medical Records, Family Works Community Counseling, 2413 Browning St., Berkeley, CA
94702. We will not ask you the reason for your request. We will accommodate all reasonable
requests. Your request must specify how or where you wish to be contacted.

Right to a Paper Copy of this Notice

You have a right to a paper copy of this notice . You may ask us to give you a copy of this
notice at any time. Even if you have agreed to receive this notice electronically, you are still
entitled to a paper copy of this notice. To obtain a paper copy of this notice you may write to
us at: Family Works Community Counseling, 2413 Browning St., Berkeley, CA 94702.
Changes to this Notice
We reserve the right to change this notice. We reserve the right to make the revised or changed
notice e ective for medical or mental health information we already have about you and/or
your child as well as any information we receive in the future. We will post a copy of the current
notice in the agency. The notice will contain on the rst page, in the top right-hand corner, the
e ective date. In addition, each time you and/or your child is registered or admitted to the
agency for treatment we will o er a copy of the current notice in effect.
Complaints
If you believe you or your childs privacy rights have been violated, you may file a complaint
with the agency or with the Secretary of the Department of Health and Human Services. To file
a complaint with the agency, contact: Medical Records Coordinator QA Department at 510-9820950. All complaints must be submitted in writing to Medical Records, Family Works Community
Counseling, 2413 Browning St., Berkeley, CA 94702. You will not be penalized for filing a
complaint.
OTHER USES OF MENTAL HEALTH AND MEDICAL INFORMATION
Other uses and disclosures of medical information not covered by this Notice or the laws that
apply to us will be made only with your written pe rmission. If you provide us permission to use or
disclose medical or mental health information about you and/or your child, you may revoke that
permission, in writing, at any time. If you revoke your permission, we will no longer use or
disclose medical or mental health information about you or your child for the reasons covered by
your written authorization. You understand that we are unable to take back any disclosures we
have already made with your permission, and that we will retain our records of the care provided
to you as required by law.

AVISO DE PRCTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO DESCRIBE CMO LA SALUD MENTAL Y MDICA
INFORMACIN PERSONAL Y / O SU HIJO SE PUEDE USAR Y
REVELADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA
INFORMACIN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE.
Si usted tiene alguna pregunta sobre este aviso, por favor pngase en contacto con:
FWCC Oficina Principal, en el 510-982-0950.
QUIN DEBE CUMPLIR CON ESTE AVISO
Este aviso describe las prcticas del FWCC y las de:
Cualquier profesional de la salud autorizado a ingresar informacin en su expediente.
Todos los departamentos y unidades del FWCC.
Cualquier miembro de un grupo de voluntarios a quienes permitimos que le ayude
mientras usted est en
FWCC.
Todos los empleados, funcionarios y dems personal del FWCC.
FWCC cuenta con programas de atencin ambulatoria en el rea de San Francisco,
California. Todas nuestras entidades, sitios y lugares cumplen con los trminos de este
aviso. Adems, estas entidades, sitios y lugares pueden compartir informacin mdica entre s
para operaciones de tratamiento, pago, o la salud
fines descritos en este aviso.
FWCC ofrece servicios de salud mental en una variedad de lugares y ajustes. Toda la atencin
del cliente se dirige y es supervisado por la salud mental y mdica adecuada proveedores y
seguidos por un equipo de profesionales de la salud mentales. Psicologa Clnica, Trabajo
Social, y el matrimonio y terapia familiar y pasantes estudiantes de posgrado pueden participar
en las evaluaciones o la terapia en la atencin de los clientes.
Nuestro compromiso con usted y / o de su hijo Informacin de Salud Mdica y Salud Mental
FWCC est comprometida a proteger la salud mental y la informacin mdica acerca de usted y /
o su nio. Entendemos que la informacin mdica sobre usted y su salud es personal. Nosotros
crear un registro de la atencin y los servicios que recibe en el FWCC. Necesitamos este registro
para brindarle atencin de calidad y para cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso se
aplica a todos los registros en el archivo designado por el FWCC.

Este aviso le informa sobre las maneras en que podemos usar y divulgar la salud mental y
informacin mdica sobre usted y / oa su hijo. Tambin describe sus derechos y ciertas
obligaciones que tenemos respecto al uso y divulgacin de usted y / o de salud mental de su hijo
y la informacin mdica.
Estamos obligados por ley a:

 Asegrese de que la salud mental de cada cliente y la informacin mdica protegida

(con
ciertas excepciones);
Darle esta Notificacin que describe nuestras obligaciones legales y prcticas de
privacidad con respecto a
salud mental y la informacin mdica acerca de nuestros clientes, y
Cumplir con los trminos de la Notificacin que est actualmente en vigor.
Cmo podemos usar y divulgar Informacin de Salud Mental y la informacin mdica acerca de
nuestros clientes
Las secciones siguientes describen las maneras di erent que podemos usar y divulgar mentales
de nuestros clientes informacin mdica y sanitaria. Para cada categora de usos o
divulgaciones explicaremos lo que queremos decir y daremos algunos ejemplos. No todo uso o
divulgacin sern mencionados. Sin embargo, todo el formas que se nos permite usar y revelar
informacin caen dentro de uno de los siguientes categoras. Parte de la informacin, tales como
la droga y el alcohol, informacin de VIH, y la informacin de la salud mental tiene derecho a
restricciones especiales relacionadas con su uso y divulgacin. FWCC permanece por todas las
leyes estatales y federales relacionadas con la proteccin de esta informacin.

Para el tratamiento. Podemos usar la salud mental y la informacin mdica acerca de nuestros
clientes para proporcionar con la salud mental y el tratamiento o servicios mdicos. Podemos
divulgar la salud mental y la informacin mdica acerca de usted y / o su hijo a los terapeutas,
trabajadores sociales, mdicos, enfermeras u otro personal del FWCC que estn involucrados en
el cuidado de usted y / o su hijo en el FWCC. Nosotros Tambin podemos compartir informacin
mdica acerca de usted y / o su hijo con el personal del FWCC o proveedores que no-FWCC,
entidades o instalaciones con el fin de proporcionar o coordinar las diferentes cosas que y / o su
hijo necesitan, como las citas y anlisis de laboratorio. Por ejemplo, un psiquiatra que trata a
usted y / o su hijo puede necesitar saber acerca de ciertos cambios de comportamiento, para que
pueda ajustar los medicamentos. Tambin podemos revelar informacin de salud mental y
mdica acerca de usted y / o su hijo a personas ajenas a FWCC que puedan estar involucrados
en el cuidado continuo despus de que usted y / o su hijo deja FWCC, tales como los
Proveedores de atencin de salud, agencias comunitarias y miembros de la familia.
Para el pago. Podemos usar y divulgar la salud mental y la informacin mdica sobre usted
y / o su hijo por lo que el tratamiento y los servicios y / o su hijo recibe de FWCC o de otras
entidades, como una compaa de ambulancias, puedan ser facturados y el pago puede ser
recogida. Por ejemplo, podemos necesitar dar informacin a su plan de salud a un hospital si su
nio requiere tratamiento de emergencia. Tambin podemos informar a su plan de salud o
pagador de la salud mental acerca de un tratamiento propuesto con el fin de obtener la
aprobacin previa o determinar si su pagador o plan de salud cubrir el tratamiento.
Recordatorios de citas: Podemos usar y revelar informacin mdica para comunicarnos con
usted y / o a su hijo como un recordatorio de que usted tiene una cita para recibir tratamiento.

Alternativas de tratamiento: Podemos usar y revelar informacin mdica o de salud mental para
decirle usted acerca de o recomendar opciones posibles de tratamiento o alternativas
que pueden ser de inters para usted y su hijo.

Salud-Beneficios y servicios relacionados. Podemos utilizar y revelar informacin de salud
mdica o mental la informacin para informarle acerca de nuestros servicios que puedan ser de
inters para usted y / oa su hijo.
Actividades de recaudacin de fondos. FWCC no se comunicar con usted acerca de las
actividades de recaudacin de fondos.
Investigacin. Bajo ciertas circunstancias, podemos utilizar y divulgar su informacin mdica
para propsitos de investigacin. Por ejemplo, un proyecto de investigacin puede implicar
comparar la salud y la recuperacin de todos los clientes que recibieron un tipo de tratamiento
que aquellos que recibieron otro, para la misma condicin. Todos los proyectos de investigacin,
sin embargo, estn sujetos a una aprobacin especial proceso. Este proceso evala un proyecto
de investigacin propuesto y su uso de la informacin mdica, tratando de equilibrar las
necesidades de investigacin con las necesidades de los clientes a la privacidad de su
informacin mdica. Antes de usar o revelar informacin mdica para la investigacin, el
proyecto habr sido aprobado a travs de este proceso de aprobacin. Consentimientos
autorizados se obtendr antes de la de su hijo o la familia que participa en un programa que
forma parte de un proyecto de investigacin.

Personas involucradas en el cuidado o el pago de usted y / o cuidado de su hijo. No vamos a
liberar mdico o de salud mental, informacin acerca de usted y / o su hijo a un amigo o miembro
de la familia sin su consentimiento previo. Sin el consentimiento del representante autorizado, no
se dar a conocer la familia del cliente o amigos de la condicin del cliente y que el cliente se
encuentra en el FWCC. Podemos revelar informacin mdica o de salud mental acerca de usted
y / o su hijo a una entidad ayudar en un desastre, a fin de que la familia de su hijo puede ser noti
edicin de su condicin, estado y ubicacin.
Como estipula la ley. Daremos a conocer la salud mental y la informacin mdica acerca de
usted y / o su hijo cuando sea requerido para ello por la ley federal, estatal o local.
Para evitar una amenaza seria a la salud o la seguridad. Podemos usar y divulgar la salud
mental y informacin mdica sobre usted y / o su hijo cuando sea necesario para prevenir o
disminuir una seria y la amenaza inminente para usted y / o la salud de su hijo y la seguridad o la
salud y la seguridad de los otros clientes, el pblico u otra persona. Cualquier revelacin se hara
a alguien capaz de ayudar detener o reducir la amenaza.

SITUACIONES ESPECIALES
The Runaways. En el caso de un fugitivo, la polica puede ser llamada y recibir informacin sobre
el del cliente para ayudar a asegurar un retorno seguro. Esta informacin puede incluir la

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informacin del cliente, tales como descripcin fsica, fotografas, rgimen de medicamentos,
apellidos y datos de contacto, y la historia emocional / conductual.
Forenses, Examinadores Mdicos y Directores de Funerarias. En el caso poco probable de la
muerte del cliente, la informacin ser compartida con Mdicos Forenses y Examinadores
Mdicos como exige la ley. Podemos divulgar informacin mdica a un forense o examinador
mdico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o
determinar la causa de la muerte.
Militares y Veteranos. Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, podemos revelar
informacin acerca de usted segn lo requieran las autoridades militares. Tambin podemos
revelar informacin mdica sobre personal militar extranjero a la militar extranjera apropiada
autoridad.
Seguridad Nacional y Actividades de Inteligencia. Podemos revelar informacin mdica acerca
de usted a autorizados federales o cionarios de inteligencia, contrainteligencia y seguridad
nacional que no actividades.
Servicios de Proteccin para el Presidente y Otros: Podemos revelar su informacin mdica
usted a federales cionarios o para que puedan brindar proteccin al Presidente, otros
las personas autorizadas o jefes de estado o conducta investigaciones especiales.
Compensacin a los Trabajadores. Podemos revelar informacin mdica acerca de usted para
trabajadores compensacin o programas similares. Estos programas proveen beneficios para
lesiones relacionadas con el trabajo o enfermedad.

Riesgos de Salud Pblica. Podemos revelar informacin mdica acerca de usted y / o su hijo
para el pblico fines de salud. Estos propsitos incluyen generalmente lo siguiente:
Prevenir o controlar enfermedades (tales como en uenza o la hepatitis), lesiones o
discapacidades;
Para reportar nacimientos y muertes;
Reportar abuso o negligencia infantil, abuso o descuido de ancianos y adultos
dependientes;
Notificar a una persona que ha estado expuesto a una enfermedad o puede estar en
riesgo de contraer o propagar una enfermedad o condicin;
Notificar a la autoridad gubernamental apropiada si creemos que un cliente ha sido
vctima de abuso, negligencia o violencia domstica y hacer esta revelacin segn lo
autorice o requiera la la ley;
Para reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos;
Para notificar a las personas de retiros de productos que puedan estar usando.

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Actividades de Vigilancia de la Salud Mental y Salud. Podemos revelar la salud mental y

mdica informacin para la auditora gubernamental, otorgamiento de licencias y agencias de
acreditacin como autorizado o requerido por la ley.
Demandas y otras acciones legales. Con respecto a pleitos u otros procedimientos legales, que
divulgar la salud mental y la informacin mdica acerca de usted y / o su hijo en respuesta a
una orden judicial o administrativa, o en s mismo responsable de una citacin, solicitud de
informacin, orden, citacin, u otro proceso legal, o con el fin de obtener una orden protegiendo
la informacin solicitado.
Aplicacin de la ley. Si nos lo pide por la aplicacin de la ley, y segn lo autorice o requiera la
ley, podemos dar a conocer la salud mental y la informacin mdica:
Para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona

desaparecida;

Acerca de una vctima sospechada de un crimen si, bajo ciertas circunstancias

limitadas, no podemos obtener el consentimiento de representante del cliente de;
Acerca de conducta criminal en FWCC;
En caso de una emergencia mdica, para reportar un crimen y proporcionar detalles
sobre el crimen, el sospechoso, o las vctimas;
Acerca de una muerte que creemos puede ser el resultado de una conducta criminal;
En respuesta a una orden judicial, citacin, orden, citacin o proceso similar.
SUS DERECHOS SOBRE SALUD MENTAL Y SU INFORMACIN MDICA Y / O SU HIJO
Usted tiene los siguientes derechos sobre la informacin de salud mdica y mental que
mantenemos sobre usted y / a su hijo. Los derechos de los menores de un descanso con el
representante autorizado del menor de edad. *
* Esto es generalmente un trabajador de la colocacin del condado o el padre. Sin embargo, en raras
ocasiones el titular de los derechos puede ser el cliente menor de edad si el cliente est emancipado o si el
menor consinti a un tratamiento por su cuenta.

Derecho a inspeccionar y copiar

Usted tiene el derecho de inspeccionar y recibir una copia de la salud mental mdico y seguro
informacin que puede ser utilizada para tomar decisiones sobre el cuidado de usted y / oa su
hijo. Por lo general, esto incluye expedientes mdicos y de facturacin, pero puede no incluir
cierta salud mental informacin. Esto no incluye las notas de la terapia. Esto no puede incluir
informacin que no fue creado por FWCC.
Para inspeccionar y copiar informacin mdica que puede ser utilizada para tomar decisiones
sobre el cuidado de usted y / o su hijo, usted debe presentar su solicitud por escrito,
completando el FWCC Formulario de Autorizacin. Usted puede obtener este formulario en los
sitios de nuestro programa, o ponindose en contacto con: Mdico Los registros de control de
calidad Coordinador de Departamento en el 510-982-0950. El formulario completo debe ser

12

presentado a los expedientes mdicos, la familia funciona Consejera de la Comunidad, 2413

Browning St., Berkeley, CA 94702. Si usted solicita una copia de la informacin, podemos cobrar
una cuota por los costos de copiado, envo por correo u otros suministros asociados con su
solicitud. Podemos negar su solicitud de inspeccionar y copiar en ciertas circunstancias
limitadas, sobre todo en torno al tratamiento de salud mental y las notas de terapia. Si se le
niega el acceso a servicios mdicos o informacin sobre salud mental, usted puede solicitar que
se revise la denegacin. Otra licencia salud mental o profesional de la salud escogido por la
agencia revisar su solicitud y la negacin. La persona que realice la revisin no ser la misma
persona que neg su solicitud RST. Nosotros cumpliremos con el resultado de la revisin.
Informacin de tratamientos de salud mental est sujeta a diversas leyes en materia de
divulgacin en California y las condiciones descritas anteriormente pueden no ser aplicables a la
informacin tratamiento de salud mental sobre usted y / oa su hijo.
Derecho a Solicitar una Enmienda o Apndice
Si usted considera que la informacin mdica o de salud mental determinada que tenemos sobre
usted y / o su hijo es incorrecta o incompleta, puede pedirnos que enmendemos la
informacin. Usted tiene el derecho a la solicitar una enmienda durante el tiempo que la

informacin sea mantenida por o para la agencia. Para solicitar una enmienda, su peticin debe
ser hecha por escrito utilizando el formulario de solicitud de modificacin. Esta forma est
disponible ponindose en contacto con la historia clnica del Coordinador de control de calidad
en el Departamento 510-982-0950. El formulario completo debe ser presentado a los
expedientes mdicos, la familia funciona Consejera de la Comunidad, 2413 Browning St.,
Berkeley, CA 94702. Adems, debe proporcionar una razn que apoye su peticin.
Podemos negar su peticin para una enmienda si no es por escrito o no incluye una razn
para apoyar la peticin. Adems, podemos negar su peticin si usted nos pide que
enmendemos informacin que:

No fue creada por nosotros, a menos que la persona o entidad que cre la informacin
ya no es disponible para hacer la enmienda;
No es parte de la informacin curar mdica o mental mantenida por o para la

agencia;
No es parte de la informacin que se le permitira inspeccionar y copiar;
Es correcta y completa.
Incluso si le negamos su solicitud de enmienda, usted tiene el derecho a presentar un anexo por
escrito, que no exceda las 250 palabras, con respecto a cualquier punto o declaracin en su
expediente que usted considere incompleta o incorrecta. Si usted indica claramente por escrito
que desea que el anexo se hizo parte de usted y / o de su hijo registro de salud mental o mdico,
lo adjuntaremos a su registros y se incluyen cada vez que hagamos una divulgacin del punto o
declaracin que usted cree que incompleta o incorrecta.
Derecho a una Contabilidad de Revelaciones

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Usted tiene el derecho de solicitar una "contabilidad de revelaciones." Esta es una lista de las
revelaciones que hacerse de la informacin mdica o de salud mental acerca de usted y / oa su
hijo que no sea la nuestra utiliza para las operaciones de tratamiento, pago y la salud, (como las
funciones que se describen arriba) y con otras expectativas de conformidad con la ley.
Para solicitar esta lista de contabilidad de revelaciones, usted debe presentar una solicitud por
escrito a: Mdico Los registros de control de calidad Coordinador de Departamento en el 510982-0950. El formulario completo debe ser presentado a los expedientes mdicos, la familia
funciona Consejera de la Comunidad, 2413 Browning St., Berkeley, CA 94702. Su solicitud debe
incluir un perodo que no podr ser superior a seis aos y no puede incluir fechas antes de Enero
1, 2011. Su solicitud debe indicar en qu forma desea la lista (por ejemplo, en papel o
electrnicamente). La primera lista que solicite dentro de un perodo de 12 meses ser
libre. Para listas adicionales, podemos cobrarle por los costos de proveer la lista. Nosotros le
notificaremos del costo involucrado y usted puede optar por retirar o modificar su peticin en ese
momento antes de incurrir en costo alguno.
Derecho a Solicitar Restricciones
Usted tiene el derecho a solicitar una restriccin o limitacin en la salud mdica o mental
la informacin que usamos o revelamos acerca de usted y / o su hijo para el tratamiento, el pago
o la salud operaciones de atencin. Usted tambin tiene el derecho de solicitar que se limite la
informacin mdica que revelar a alguien que est involucrado en usted y / o cuidado de su hijo
o el pago de la para usted y / o cuidado de su hijo como un familiar o amigo. Por ejemplo, usted
podra pedir que no utiliza o divulga la informaci n acerca de una ciruga tena a su hijo.
No estamos obligados a aceptar su solicitud. Si estamos de acuerdo, cumpliremos con su
solicitud a menos que la informacin sea necesaria para proporcionarle a usted y / o tratamiento
de su hijo de emergencia.

Para solicitar restricciones, usted debe hacer su solicitud por escrito al Coordinador Mdico
Records Departamento de control de calidad 510-982-0950. El formulario completo debe ser
presentado a los expedientes mdicos, la familia funciona Consejera de la Comunidad, 2413
Browning St., Berkeley, CA 94702. En su solicitud, usted debe decirnos (1) qu informacin
desea limitar, (2) si desea limitar nuestro uso, divulgacin o ambos, y (3) a quin desea que se
apliquen los lmites, por ejemplo, divulgaciones a su cnyuge. Informacin de tratamientos de
salud mental est sujeto a las leyes di erent de divulgacin en California y en las condiciones
descritas anteriormente pueden no ser aplicables a la informacin acerca de tratamientos de
salud mental usted y / oa su hijo.
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales
Usted tiene el derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de usted y / o la de
su hijo mdicos o mentales en materia de salud de cierta manera o en cierto lugar. Por ejemplo,
puede pedir que nos comuniquemos con usted solamente en el trabajo o por correo.
Para solicitar comunicaciones confidenciales estafadores, usted debe hacer su solicitud por
escrito al mdico. Los registros de control de calidad Coordinador de Departamento en el 510982-0950. El formulario completo debe ser presentado a los expedientes mdicos, la familia

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funciona Consejera de la Comunidad, 2413 Browning St., Berkeley, CA 94702. Nosotros no le

preguntaremos la razn de su solicitud. Tendremos en cuenta todas las solicitudes
razonables. Su solicitud debe especificar cmo o dnde desea ser contactado.

Derecho a una Copia en Papel de este Aviso
Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Usted nos puede pedir que le
demos una copia de este aviso en cualquier momento. Incluso si usted ha aceptado recibir este
aviso electrnicamente, usted todava derecho a una copia impresa de este aviso. Para obtener
una copia impresa de este aviso puede escribir a con nosotros en: Consejera de Obras
Comunidad Familia, 2413 Browning St., Berkeley, CA 94702.
Cambios a este Aviso
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso. Nos reservamos el derecho de hacer el
revisado o modificado ective cuenta de correo para obtener informacin mdica o de salud
mental que ya tenemos sobre usted y / o su hijo, as como cualquier informacin que recibamos
en el futuro. Fijaremos una copia de la corriente cuenta en la agencia. El aviso tendr en la
pgina de RST, en la parte superior derecha de la esquina, el Da de vigencia. Adems, cada
vez que usted y / o su hijo est matriculado o admitido en la Agencia para el tratamiento vamos a
er o una copia del aviso actual en vigencia.
Quejas
Si usted cree o derechos de su hijo a la privacidad han sido violados, puede presentar una queja
con la agencia o con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para
presentar una queja con la agencia, comunquese con: Coordinador de Registros Mdicos de
control de calidad en el Departamento 510-982-0950. Todas las quejas deben ser presentadas
por escrito a los expedientes mdicos, la familia funciona Consejera de la Comunidad, 2413
Browning St., Berkeley, CA 94702. Usted no ser penalizado por presentar una queja.
OTROS USOS DE LA SALUD MENTAL Y LA INFORMACIN MDICA
Otros usos y divulgaciones de informacin mdica no cubiertos por este aviso o las leyes que
se aplican a nosotros se harn slo con su pe miso escrito. Si usted nos da permiso para usar o
divulgar la informacin mdica o de salud mental acerca de usted y / oa su hijo, usted puede
revocar ese permiso, por escrito, en cualquier momento. Si usted revoca su permiso, ya no
podremos usar o divulgar mdico o de salud mental de la informacin sobre usted o su hijo por
las razones cubiertas en su autorizacin por escrito. Usted entiende que no podemos retirar
ninguna divulgacin que tenemos hecho con su permiso, y que retendremos nuestros registros
del cuidado proporcionado a usted como lo requiere la ley.

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