ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

Ruangan

: ECU RSUD Sidoarjo

Tanggal MRS

: 1 Desember 2016

Tanggal pengkajian : 3 Desember 2016

I.

PENGKAJIAN
Identitas Klien

Identitas Klien
Nama pasien
: Bp. H
Tanggal lahir
: 01 Januari 1962
Umur
: 54 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: swasta
Suku/bangsa
: Jawa
Status perkawinan : Kawin
Golongan darah
:Alamat
: Ds. Modong 03/03 Tulangan Sidoarjo
Tanggal masuk
: 01 Desember 2016
Tanggal pengkajian
: 03 Desember 2016

Identitas penanggung jawab

Nama
: Anes Afiatus U
Umur
: 22 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: swasta
Suku/bangsa
: Jawa
Golongan darah
:Alamat
: Ds. Modong 03/03 Tulangan Sidoarjo
Hubungan dg pasien
: Anak

Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien dibawa ke RSUD karena mengalami penurunan kesadaran.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 01 Desember 2016 pukul 07.00 WIB pasien berangkat kerja ke
warungnya. Di warung sekitar pukul 08.00 WIB, pasien minum kopi dan merokok.
Lalu beberapa jam kemudian pasien mengalami muntah-muntah dan mengeluh mual
serta nyeri kepala. Sampai siang hari pukul 13.00 WIB, pasien masih tetap bekerja
walau masih merasa sakit. Pasien tiba-tiba mengalami nyeri kepala hebat, kemudian
keluarga membawa pasien ke rumah untuk istirahat. Namun, sesampainya dirumah
pasien mengalami penurunan kesadaran disertai mengorok. Setelah itu pasien dibawa
ke IGD RSUD Sidoarjo menggunakan mobil tetangga. Di IGD RSUD Sidoarjo, pasien
dilakukan pengecekan GDA dengan hasil 140 mg/dl, dilakukan pemeriksaan EKG,
pemasangan infus RL 20 tpm, pemberian O2 masker 8 L/menit, pemberian head up 30o,
pemberian obat deuretik (manitol), anti nyeri (antrain), anti mual (ranitidin), dan
penurun TD (perdipin). Setelah diberikan tindakan medis, pasien di observasi di IGD
selama 2 jam untuk mengetahui perkembangan pasien mulai sadar dengan GCS E/3
V/1 M/4, pasien dipindah ke ECU.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 2013 dan pasien tidak meminum obat
penurun darah tinggi secara rutin.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit.
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Menurut keluarga, lingkungan bersih dan tidak dekat dengan sumber polutan. Namun,
lingkungan pasien dekat dengan orang yang merokok dan minum-minum kopi serta
bergadang.
Genogram

Pola Fungsi
1. Cutra Tubuh
Gaya hidup pasien sebelum sakit, pasien merokok dan minum kopi setiap hari.
Kadang sebelum makan, pasien masih merokok dan minum kopi. Setiap hari
pasien berangkat kerja mulai pukul 07.00 sampai pukul 17.00 diwarung miliknya
2. Ideal Diri
Keinginan pasien untuk sembuh tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran, namun dari keluarga ingin pasien cepat sembuh karena keluarga
berharap pasien dapat sembuh dana dapat berkumpul lagi bersama
3. Harga Diri
Pasien dihargai dan dihormati oleh anggota keluarga, karena pasien merupakan
kepala keluarga
4. Peran Diri
Pasien merupakan kepala keluarga, pasien memiliki anak dan istri yang berada
dalam tanggung jawabnya
5. Identitas Diri
Posisi pasien adalah laki-laki dari 2 laki-laki yang ada di rumahnya

6. Pola Persepsi dan Tatanan Hidup

Persepsi pasien dan tatanan hidup pasien selama ini sebagai laki-laki dan kepala
keluarga bagus
7. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien merupakan muslim yang taat beribadah dan percaya akan adanya tuhan
yang ESA
8. Pola Mekanisme Koping
Mekanisme koping pasien, pasien istirahat saat merasa sakitnya sudah berat,
namun jika masih ringan, pasien mengabaikan.
9. Hubungan Peran
Pasien tidak bisa menjalankan perannya sama sekali karena pasien harus istirahat
total atau bedrest total di tempat tidur
10. Pola Istirahat Tidur
Pasien istirahat 24 jam di ECU
11. Pola Psikososial
Pola psikososial tidak terkaji
Pemeriksaan Fisik
1. B1 (Breathing)
Pergerakan dada simetris, bentuk dada normal, memakai alat bantu pernapasan
jenis binasal kanul 4 lpm , suara napas tambahan (+/+) ronchi, batuk (-), produksi
sputum kental, tidak menggunakan WSD, tidak menggunakan ventilator, ada
sesak, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, RR: 28x/menit
2. B2 (Blood)
Suara jantung tunggal S1 dan S2, Tidak terdapat S3 dan S4, irama jantung reguler,
CRT <2dtk, JVP normal, CVP tidak ada, tidak ada oedem, nadi karotis teraba,
nadi : 103x/mnt TD: 192/138mmHg, Spo2:97, tidak ada clubing finger, tidak ada
palpitasi.
3. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran delirium, GCS E:4 V:1 M:5 , reaksi pupil kanankiri +3/+3,
refleks fisiologis ada (+) patella +2/+2, achiles +2/+2, trisep +2/+2, bisep +2/+2),
reflek patologis: babinski -/-, chaddok -/-, huffman -/-, tromner -/-, meningeal sign
: kaku kuduk (-), brudzinski I/II -/-, N. Cranialis: VII/XII.
4. B4 (Bladder)
Urine berwarana kuning jernih, bau khas, jumlah 1000cc/8jam pada jam 12.00
wib, terpasang kateter hari ke-3, pemeriksaan genetalia eksternal tidak ada
infeksi, jamur ulkus, lesi, dan keganasan, tidak ada pembesaran kelenjar

inguinalis, tumor, nyeri tekan tidak ada, tidak ada nyeri pada perkusi daerah
ginjal.
5. B5 (Bowel)
Mukosa bibir kering, lidah kotor, gigi lengkap abdomen normal tidak ada
kelainan, abdomen tidak distensi, peristaltik usus menurun nilai 6x/mnt, mual (-),
muntah (-), hematemesis (-), melena (-), tidak terpasang NGT, mendapatkan diit
NG 1000 kalori, bentuk makanan halus, 3x makanan utama, 1x makanan selingan,
porsi makan pagi jam 07.00, porsi makan habis porsi, palpasi hati tidak teraba,
ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, suara timpani (+) pada abdomen, pekak
pada hati, tampak menggunakan pempers.
6. B6 (Bone)
Turgor baik, perdarahan kulit tidak ada, fraktur tidk ada, luka tidak ada, ikterus
(-), afasia (+), parase (-), paralise (-), hemiparalise (-) rentang kekuatan otot atas
+2/+5, bawah +2/+5, tidak terdapat dekubitus, tidak ada kelainan tulang belakang,
suhu 39.2 c, pasien tampak kurang segar dan bau.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab
Tanggal : 1-12-2016

Pemeriksaan
Gula darah sewaktu
Darah lengkap
WBC
HGB

Hasil
169

Nilai rujukan
<140 mg/dl

17.81
15.0

4,8-10,8 103/ul
12-18 g/dl

Tanggal : 2-12-2016

Pemeriksaan
LDL kolesterol

Hasil
134

Nilai rujukan
<100 mg/dl

Kultur darah
: tidak ada pertunbuhan kuman aerob
Foto CT Scan Kepala : CVA bleeding pada lobus parietal sinistra dengan volume 35,7
cc dan IVA

Terapi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Infus Asering 14 tpm 1000cc/24 jam

Inj. Incelin 5x100cc
Inj. Antrain 3x250 mg
Inj. Ranitidine 3x1000 mg
Inj. Interco 2x50 mg
Inj. Ceftazidine 2x2 gr
Inj. Ceremax 2,1cc/jam

8. Inj. Sanmol 3x1000 mg

9. O2 binasal kanul 4 lpm

Analisa Data
Analisa data
DS: (-) tidak terkaji

Etiologi
Peningkatan tekanan sistemik

Masalah
Gangguan

DO: kesadaran delirium, GCS E:4 V:1 M:5,

reaksi

pupil

kanankiri

+3/+3,

TD:

Aneurisma

192/138mmHg, suhu 39.2 c, terpasang O2

bianasal kanul 4 lpm, CT Scan kepala hasil

Perdarahan arrachnoid/ventrikel

Bledding ventrikel ICH pada lobus parietal

sinistra volume 35,7, DL choleterol 134

Hematoma cerebral
Perfusi jaringan serebral tidak adekuat/

DS: (-) tidak terkaji

gangguan perfusi jaringan serebral

Peningkatan tekanan sistemik

DO: terdapat suara ronchi (+/+) disaluran

pernapasan, tampak ada sekret disaluran napas
(hidung), RR: 28x/mnt, WBC 17.8 1.10mg/dl

Aneurisma

Bersihan ja

Perdarahan arrachnoid/ventrikel
Hematoma serebral
Peningkatan TIK
Penekanan saraf
Produksi sekret meningkat
DS: (-) tidak terkaji

Perdarahan arrachnoid/ventrikel

DO: pasien dengan kesadaran delirium, pasien

tampak kurang segar, bau pasien kurang

berpakaian
Hematoma serebral

sedap, pasien tidak dapat merawat dirinya

sendiri, pasien makan dibantu, lidah dan mulut

Perfusi jaringan serebral tidak efektif

tampak kotor, pasien menggunakn pampers

dan kateter, rentang kekuatan otot atas +2/+5,
bawah +2/+5

Defisit pe

Vasospasme arteri cerebral/ saraf serebral

menurun
Defisit neurologi
Defisit perawatan diri

II.
Tanggal
3-12-2016

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi secret ditandai dengan :
- Terdapat suara napas tambahan ronchi di saluran pernapasan +/+
- Tampak ada secret di saluran pernapasan (hidung)
- RR=28 x/menit
- WBC=17,8 103 mg/dL
- Ada sesak napas
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan pecahnya
pembuluh darah otak ditandai dengan:
- Kesadaran delirium
- GCS 4-1-3
- Reaksi pupil 3/3
- TD=192/13p S=39,20C
- Terpasang O2 binasal kanul 4 lpm
- CTscane kepala dengan hasil CVA bleeding ich lobus pariental
sinistra volume kurang lebih 37, cc
3. Defisit perawatan diri: mandi, makan, berpakaian, dan toileting
berhubungan dengan deficit neurologi / kerusakan neurologi ditanda
dengan
- Kesadaran pasien delirium
- Pasien tampak kurang segar
- Bau pasie tampak kurang segar
- Pasien tidak bisa merawat diri
- Pasien makan dibantu perawat
- Lidah dan mulut pasien tampak kotor
- Pasiem menggunakan pempers dan kateter
- Rentang kekuatan otot
2
2

5
5

IV.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No dx
Implementasi
Tanggal/Jam
1
1. Membersihkan jalan nafas dari sekret 1. 4-12-2016/
dengan menyedotnya dengan suction

10.10

2. Memberikan oksigen sesuai instruksi

dokter dengan binasala kanul 4lpm

2. 4-12-2016/
08.00

3. Memonitor

aliran

oksigen

dan

memonitor SpO2 perifer / saturasi

3. 4-12-2016/
07.15

dengan hasil 90%

4. Mengobservasi tanda-tanda observasi

4. 4-12-2016/

08.00
5. Melakukan fisioterapi dada 2 jam 5. 4-12-2016/
sekali

13.00

6. Memberikan nebulizer pada pasien 6. 4-12dengan ventolin dan combiven

2

2016/13.00

1. Memonitoring ukuran, kesimetrisan 1. 4-12-2016/

reaksi

dan

bentuk

pupil,dengan

07.45

hasil :pupil mata simetris, ukuran

+3mm/+3mm
2. Memonitoring tingkat

kesadaran 2. 4-12-2016/

Paraf

pasien dengan hasil pasien delirium

GCS 4-1-5
3. Memonitoring Tanda tanda vital TD :
178/98 mmhg, N: 98x/menit, RR:

07.45
3. 4-12-2016/
08.00

26x/menit, S: 39oc
4. Mengistirahatkan total ditempat tidur
4. 4-12-2016/
5. Memberikan posisi kepala lebih tinggi
o

30
6. Menciptakan lingkungan yang tenang

08.15
5. 4-12-2016/

08.15
dan nyaman dengan meminimalkan 6. 4-12-2016/

suara-suara
7. Memonitor

08.30
irama

jantung

pasien

dengan hasil normal/reguler

8. Memonitor apakah pasien

mual,

hasilnya pasien tidak nampak mual

3

7. 4-12-2016/
07.00
8. 4-12-2016/

08.15
1. Mengkaji kemampuan klien untuk 1. 4-12-2016/
perawatan diri
08.00
2. Memberikan bantuan makan dengan 2. 2. 4-12-2016/
menyuapi
07.15
3. Memberikan bantuan kebersihan diri 3. 5-12-2016/
dengan menyeka pasien setiap hari
04.30
4. Memberikan bantuan toileting dengan 4. 5-12-2016
memberikan pampers dan memasang
kateter urine
5. Memberikan

bantuan

mengganti

pakaian dan linen sehari-hari

6. Memotivasi klien untuk melatih
kemampuan perawatan diri secara
mandiri

V.

EVALUASI KEPERAWATAN

04.30
5. 5-12-2016/
04.30
6. 5-12-2016/
04.45

No Dx
Tgl/Jam
1
4-12-2016/
15.00

Evaluasi
S:O:

B1 menggunakan binasal kanul 4 lpm, ronchi kasar +/+,

RR: 26, SpO2 94%

B2 S1:S2 tunggal, irama jantung reguler , nadi 98x/menit,

TD:178/98 mmHg
B3 GCS 4-1-5, gangguan nervus kranialis VII/XII, reaksi

pupil 3mm/3mm
B4 urin kuning jernih jumlah 700cc/8 jam
B5 pasien tidak mau makan, bising usus 8x/menit, BAB (-)
B6 kekuatan otot bagian kiri +2/+2, bagian kanan +5/+5,
suhu: 39oc, afasia (+)

A : masalah teratasi sebagian

2

5-12-

P : intervensi dilanjutkan
S:-

2016/15.00

O:

B1 menggunakan binasal kanul 4 lpm, ronchi kasar +/+,

RR: 24, SpO2 92%

B2 S1:S2 tunggal, irama jantung reguler , nadi 90x/menit,

TD:154/102 mmHg
B3 GCS 4-1-5, gangguan nervus kranialis VII/XII, reaksi

pupil 3mm/3mm
B4 urin kuning jernih jumlah 500cc/8 jam
B5 pasien makan porsi, bising usus 9x/menit, BAB (-)
B6 kekuatan otot bagian kiri +2/+2, bagian kanan +5/+5,
suhu: 37.9oc, afasia (+)

A : masalah teratasi sebagian

3

6-12-2016

P : intervensi dilanjutkan
S:O:

B1 menggunakan binasal kanul 4 lpm, ronchi +/+, RR: 24,

SpO2 94%
B2 S1:S2 tunggal, jantung reguler , nadi 80x/menit,

TD:172/117 mmHg
B3 GCS 4-1-5, gangguan nervus kranialis VII/XII, reaksi

pupil (+)
B4 urin kuning jernih jumlah 700cc/8 jam
B5 pasien makann 1 sendok,minum 20cc, bising usus

9x/menit, BAB (-)

B6 kekuatan otot bagian kiri +2/+2, bagian kanan +5/+5,
suhu: 39.9oc, afasia (+)

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

OBSERVASI TERAPI

3 Desember 2016
Infus asering 14 tpm : 17.00 WIB 05.00 WIB
Manitol 5x100 cc

: 11.00 WIB 16.00 WIB 21.00 WIB 02.00 WIB

Injeksi incelin 3x250 : 15.00 WIB 23.00 WIB 07.00 WIB

Antrain 3x1000 mg

: 15.00 WIB 03.00 WIB

Ranitidine 2x50 mg

: 15.00 WIB 03.00 WIB

Interco 2x500 mg

: 12.00 WIB 24.00 WIB

Ceftazidine 2x1 g

: 16.00 WIB 04.00 WIB

Paradipin 0,5 kg/bb

Ceremax 2,1 cc/jam : 15.00 WIB
Sanmol 3x1000 mg

: 15.00 WIB 23.00 WIB 07.00 WIB

Combivent dan ventolin nebul : 13.00 WIB 20.00 WIB 05.00WIB

4 Desember 2016
Infus asering 14 tpm

: 17.00 WIB 04.00 WIB

Perdipin 0,5 mg/kg BB

: 10.00 WIB

Manitol 4x100

: 14.00 WIB 20.00 WIB 02.00 WIB

Incelin 3x250mg

: 15.00 WIB 23.00 WIB 07.00 WIB

Antrain 3x1000 mg

: 15.00 WIB 23.00 WIB 07.00 WIB

Ranitidine 2x50 mg

: 15.00 WIB 24.00 WIB

Interco 2x500 mg

: 12.00 WIB

Ceftazidin 2x1 g
Ceremax 2,1 cc/jam
Sanmol 3x1000 mg

5 Desember 2016
Infuse asering 14 tpm : 17.00 WIB 05.00 WIB
Perdipin 0,5 mg

: 11.00 WIB

Ceremax 2,1 cc
Manitol 3x100

: 10.00 WIB 18.00 WIB 02.00 WIB

Incelin 3x250

: 15.00 WIB 23.00 WIB 07.00 WIB

Antrain 3x1

: 15.00 WIB 23.00 WIB 07.00 WIB

Ranitidine 2x1

: 15.00 WIB 03.00 WIB

Interco 2x1

: 12.00 WIB 24.00 WIB

Ceftazidin 2x1

: 15.00 WIB 03.00 WIB

Sanmol 3x1

: 17.00 WIB 01.00 WIB

Combivent dan ventolin nebul : 13.00 WIB 20.00 WIB 05.00WIB

6 Desember 2016
Infus asering 14 tpm : 17.00 WIB 05.00 WIB
Perdipin 0,5 mg
Ceremax 2,1 cc
Manitol 2x100

: 10.00 WIB 22.00 WIB

Incelin 3x250

: 15.00 WIB 23.00 WIB 07.00 WIB

Antrain 3x1

: 15.00 WIB 23.00 WIB 07.00 WIB

Ranitidine 2x1

: 15.00 WIB 03.00 WIB

Interco 2x1

: 12.00 WIB 03.00 WIB

Ceftazidin 2x1

: 15.00 WIB 03.00 WIB

Sanmol 3x1

: 09.00 WIB 17.00 WIB 01.00 WIB

Combivent dan ventolin nebul : 13.00 WIB 20.00 WIB 05.00WIB