DATA FOKUS

N
o
1

Hari/Tgl/Jam
Selasa
27- 11- 2012

Data Subjektif
Pasien mengatakan deman 3 hari yang
lalu.
Pasien mengatakan mual dan muntah.
Pasien mengatakan tidak napsu
makan.
Pasien mengatakan minum hanya
sedikit kurang lebih 700 ml/ hari.
Pasien mengatakan nyeri pada ulu
hati.

Data Objektif

Pasien tampak lemah dan berkeringat.

Terdapat petekie pada tangan sebelah kiri >10
Mukosa bibir klien tampak kering
TTV:
TD: 90/70 mmHg
S : 37,4 C
N : 78 X/menit
RR: 20 x/menit
Terpasang infus pada tangan kiri dengan cairan intravena RL
500 ML 20 tts/ menit.
Porsi Makan yang di sediakan tidak habis ( Klien memakan
porsi )
Pemeriksaan Laboratorium:
Hb : 15.0 g/dl
Ht : 44.6 %
Trombosit : 48 x 103/mm3
Intake : 1550 ml/hari.
Output : 1600 ml/hari
BB : 68 Kg
TB : 170 Cm

Paraf

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. Feny
11
No
1

Data Penunjang (Subjektif & Objektif )

DS :
Pasien Mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu.
Pasien mengatakan mual dan muntah.
Pasien mengatakan minum hanya sedikit 700 ml/hari
DO :
Pasien tampak lemah.
Mukosa bibir kering
Terpasang infuse pada tangan kiri dengan cairan intravena RL 500
ml 20 tts/ menit.
Intake :
Oral : 700 ml/hari
Infus : 500 ml/ 8 jam
750 ml/ 12 jam
Total : 1450 ml/ hari
TBW : 2500 ml/ hari (Total body water normal / Kg BB)
Output : 1600 ml/hari ( Urin : 700 ml/hari,IWL: muntah ,tinja

No : Registrasi
Etiologi
Peningkatan Permiabilitas
kapiler, Mual,muntah

: 13- 38-

Masalah Keperawatan
Kekurangan Volume cairan

cair, Keringat : 900 ml/hari)

TTV :
TD : 90/70 mmHg
N : 78 x/ menit
S : 37,4 C
RR: 20 x/ menit
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 15,0 g/dl
Ht : 44.6 %
PLT : 48 x 10 /ml
2

DS :
Pasien Mengatakan mual dan muntah
Pasien mengatakan tidak napsu makan
DO:
Pasien tampak lemah
Porsi makanan yang disediakan tidak habis ( Klien Memakan
porsi)
BB : 68 Kg
BMI : 23,53 (normal)

Intake Makanan Tidak Adekuat,

Anoreksia

Resiko perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. F
N
O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kekurangan volume
cairan b/d peningkatan
permiabilitas kapiler
mual dan muntah

No Rekam Medis
TUJUAN DAN
KRITERIA
KEPERAWATAN
Tujuan :
Dalam 2 x 24 jam
perawatan kebutuhan
cairan terpenuhi
Kriteria Hasil :
TTV dalam batas
normal
Produksi urin normal

:13 38 11

RENCANA KEPERAWATAN
1. Observasi TTV : Suhu,Nadi,Tekanan
darah dan pernapasan.
2. Kaji tanda dan gejala kurang volume
cairan ( selaput mukosa bibir kering,rasa
haus, produksi urin menurun)
3. Monitor dan catat cairan yang masuk dan
keluar
4. Beri minum yang cukup dan sesuaikan
dengan jumlah cairan intravena

Hari Rawat Ke : 2
RASIONAL
1. Sebaigai acuan untuk mengetahuai
keadaan umum pasien
2. Deteksi dini kekurangan volume
cairan
3. Untuk mengetahui keseimbangan
cairan yang masuk melalui oral dan
parenteral
4. Untuk mencegah dehidrasi dan
menjaga keseimbangan masukan

 Mukosa bibir lembab

Tidak ada mual dan
muntah

Resiko perubahan
nutrisi kurang r dari
kebutuhan tubuh b/d
intake makanan tidak
adekuat,anoreksia.

Tujuan Umum:
Dalam 2x 24 jam
perawatan kebutuhan
nutrisi pasien terpenuhi:
Kriteria hasil:
Klien mengalami
peningkatan selera
makan
Pasien mampu
menghabiskan porsi
makan yang disediakan

5. Kolaborasi dalam pemberian ccairan

intravena
6. Kolaborasi : Pemeriksaan Ht, Hb. Dan
trombosit.

1. Kaji bagaiman cara makan yang

dihidangkan
2. Beri makan yang mudah ditelan
seperti,tim dan hidangkan selagi hangat.
3. Berikan makan dalam porsi kecil tapi
sering.
4. Catat porsi makan yang dihabiskan
5. Kolaborasi : beri obat-obatan antiemetik
sesuai program dokter
6. Ukur berat badan pasien (bila mungkin)

cairan
5. Program cairan IV sangata penting
Bagi pasien yang mengalami defisit
volume cairan dengan keadaan
umum yang jelek karena cairan
langsung masuk kepembuluh darah.

1. Cara makanan dihidangkan dapat

mempengaruhi selera makan
2. Meningkan asupan makanan karena
mudah ditelan
3. Untuk mencegah mual dan muntah.
4. Untuk mengetahuai kebutuhan nutrisi
klien
5. Mengurangi mual dan muntah
6. Untuk mengetahuai status gizi
pasien.

 Tidak ada mual dan

muntah.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. F
No
Dx
1

No Rekam Medis : 13 38 11

TANGGAL

JAM

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

27- 11- 2012

08.30 1. Melakukan pemeriksaan TTV:

TD : 90/80 mmHg N : 78 x/menit
S : 37,4 C
RR : 20 x/ menit

Hari Rawat Ke 2

EVALUASI (SOAP)
27- 11 2012 Jam 14.00
S:
Klien mengatakan BAK 3 kali selama 6

PARAF

10.00 2. Memantau tanda-tanda kurangnya volume cairan :

jam, air seni keluar sedikit dan berwarna
mukosa bibir klien tampak kering, produksi urin
kuning pekat
Klien mengatkan minum
menurun ( BAK 700 ml / Hari)
1 gelas air mineral selama 6 jam
11.10 3. Menyambung cairan infuse RL 500 ml/ 8 Jam
2 Klien mengatakan muntah 1 kali Jam
11.15 4. Menganjurkan pasien untuk banyak minum ,
06.00 WIB.
usahakan 8 /perhari
12.00 5. Memberikan terapi obat injeksi IV melalaui bolus
DO:
Opigram 1 amp ( 3 mg/ 3 ml)
Mukosa bibir tampak kering
Pasien terlihat lemah dan berkeringat
Terpasang infuse RL 500 ml 20 tts/menit
Hasil Lab: Hb : 15,0 g/dl
Ht : 44.6 %
Trombosit 48 x 10 /mm
TTV; TD : 100/70 mmHg
N: 78
x/menit
S : 37, 1 C
RR: 20 x/menit
Intake : 1200 ml/ jam (urin)
Ouput : 900 ml/jam (IWL) 1250 ml /6
jam toilet.
A : Masalah Belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan

27- 11- 2012

08.40 1. Mengkaji mual dan muntah dan menganjurkan

klien untuk makan sedikit demi sedikit tapi sering
untuk menghindari mual dan muntah dan
meningkatkan intake makanan.

27- 11- 2012 ,Jam 14.00

S:
Klien mengatakan napsu makan kurang
Klien mengatakan makan pagi

08.45 2. Mengkaji cara makanan dihidangkan : makanan

tersaji dalam keadaan hangat (bubur nasi + telur)
0930 3. Memantau porsi makan yang dihabiskan klien :
porsi bubur nasi + telur
13.00 4. Memantau Porsi makanan yang di habiskan Klien
: porsi bubur dengan lauk pauk.

Nama Klien : Tn. F

No Rekam Medis : 13 38 11

sedikitdengan roti potong pada siang

hari klien makan bubur dengan lauk
pauk porsi
O:
Porsi makanan yang disediakan tidak
habis, klien hanya memakan porsi
dari porsi yang disediakan
Pasien tampak lemah.
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.

Hari Rawat Ke 3

No
1

TANGGAL
28- 11- 2012

JAM
08.00

08.15

08.30
10.30

12.00
12.30

13.00

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Melakukan observasi TTV :
S: 37 c
N : 76 x/menit
TD: 100/70 mmHg RR : 20 x/menit
2. Memantau keadaan umum klien :
Mukosa bibir lembab,produksi urin
Meningkat BAK 2 x bangun tidur
3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
8 gelas/hari
4. Memonitor cairan yang masuk : klien minum
air putih 3000 ml BAK : 3 kali, cairan infuse
RL 500 ml 20 tts/mnt
5. Memberikan terapi obat injeksi melalui IV
opigran 1 amp
6. Observasi TTV
S: 36C TD: 100/70 N: 76 x/I RR: 20 x/i
7. Observasi hasil pemeriksaan lab
Hb: 16,5 g/dl Ht: 49,2 T: 27x10/mm
8. Mengkaji keluhan mual dan muntah klien

EVALUASI (SOAP)
PARAF
28 11 2012 , Jam 14.00
S:
Klien mengatakan masih
sedikit mual
Klien mengatakan tidak
muntah
Klien mengatakan minum
900 ml selama 6 jam
Klien mengatakan BAK
6 kali/6 jam
O:
Mukosa bibir tampak
lembab
Pasien tidak lemah
Intake : 1300 ml (oral
900, parenteral 400 ml/6
jam
Output : 1300 ml/ 6 jam
TTV : S: 36C N: 76
x/mnt , RR : 20 x/mnt ,
TD : 100/70 mmHg.
Hasil LAB : Hb: 16,5 g/dl,
Ht: 49,2% , T:
27x10/mm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

28- 11- 2012

08.30
09.00

10.00

13.00

1. Memberikan obat oral : Nervaplus 1 tb

Elsazym 1 tb
2. Menganjurkan klien untuk makan dalam porsi
kecil tapi sering, serta menganjurkan keluarga untuk
memberi makan klien sedikit tapi sering
3. Mengkaji cara makanan dihidangkan :bubur nasi
di hidangkan dalam keadaan hangat.
4. Mencatat porsi makanan yang di habiskan klien :
klien hanya memakan porsi dari makanan yang
disediakan
5. Memantau / mengkaji makananyang di hidangkan
: nasi bubur + lauk pauk
6. Menganjurkan kepada klien untuk menghabiskan
porsi makanan yang disediakan sedikit demi sedikit
7. Memantau porsi makanan yang di habiskan klien
porsi yang di sediakan

28- 11- 2012 ,Jam 14.00

S:
Klien mengatakan nafsu makan mulai
meningkat
Klien mengatakan masih mual dan myeri
ulu hati
O:
Porsi makanan yang disediakan tidak
habis : porsi yang dihabiskan klien
Pasien tidak lemah
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Nama Klien : Tn. F

No
1

TANGGAL
29- 11- 2012

No Rekam Medis : 13 38 11
JAM
08.00

08.05
08.30
09.30

11.00
12.00
12.30

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Melakukan observasi TTV :
S: 36c
N : 79 x/menit
TD: 110/70 mmHg RR : 20 x/menit
2. Injeksi IV/bolus ottozole 1 vial
3. Memberikan obat oral Nervaplus 1 tab,
Elsazym 1 tab
4. Menganjurkan klien minum sedikit demi
sedikit untuk mencegah mual dan muntah
,usahakan banyak minum 8 gelas perhari
5. Menyambung infus / cairan iv RL 500 ml
20 tts/menit
6. Memberikan injeksi iv / bolus opigran
1amp : 3mg
7. Observasi TTV:
TD : 110/70 mmHg
N: 78 x/menit
S : 36C
RR : 20 x/menit
8. Observasi hasil pemeriksaan lab :
HB : 15,6 g/dl
Ht : 46,2 %
T : 13x10/mm

Hari Rawat Ke 4
EVALUASI (SOAP)
29 11 2012 , Jam 14.00
S:
Klien mengatakan tidak
ada muntah
Klien mengatakan sedikit
mual
Klien mengatakan BAK
7 kali selama 6 jam
Klien mengatakan minum
air 4 gelas selama 6 jam
O:
Mukosa bibir klien lembab
Pasien tampak mulai segar
Terpasang infus RL 500 ml
20 tts/menit
Injeksi iv/bolus opigran 1
amp pukul 12.00
Hasil LAB :
Hb: 15,6 g/dl
Ht: 46,2 %
T: 13x10/mm

PARAF

 Intake : 1360 ml/ 6 jam

Output : 1360 ml/ 6 jam
Observasi TTV :
TD: 110/70 mmHg
N: 78 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 37C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan perawat
yang dinas sore dan malam.
Pasien boleh pulang jam 09.00 wib
tanggal 30-11-2012

29- 11- 2012

08.30

09.40
10.00
12.00
13.00

1. Memberikan obat oral Nervaplus 1 tab,

Elsazym 1 tab
2. Menganjurkan klien makan dulu sebelum minum
obat.
3. mencatat porsi makan yang di habiskan klien :
porsi bubur nasi + telur rebus
4. menganjurkan klien makan sedikit demi sedikit
tetapi sering
5. memberikan injeksi iv/bolus opigran 1 amp :3 mg
6. memantau porsi makanan yang dihabiskan klien :
porsi bubur nasi + lauk pauk

29- 11- 2012 ,Jam 14.00

S:
Klien mengatakan nafsu makan mulai
meningkat
Klien mengatakan masih sedikit mual
O:
Porsi makan yang disediakan tidak habis
: porsi bubur nasi + lauk pauk di
makan klien
Kondisi pasien tampak tidak lemah /
segar
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan perawat yang dinas

sore dan malam

Pasien pulang jam 09.00 wib tanggal 30-112012