Dr. Albis Garcia M.

D - Psiquiatra

Diagnstico de los trastornos disociativos

PALABRAS CLAVE: Trastornos disociativos, diagnstico, disociacin, trastorno de identidad disociativo, personalidad mltiple
(KEYWORDS: Dissociative disorders, Diagnosis, Dissociation, Dissociative Identity Disorder, Multiple Personality)

Resumen
Los criterios diagnsticos para el diagnstico de los trastornos disociativos, aunque compartimos las
mismas clasificaciones, parecen diferir a uno y otro lado del atlntico. Se diagnostican ampliamente
en pases como Estados Unidos, y con muy poca frecuencia en Europa. Se han aducido diferentes
razones para esta discrepancia, pero al parecer, las diferencias en la exploracin psicopatolgica
son una base importante para ello. Se exponen las diferencias en la entrevista clnica, as como los
instrumentos estandarizados para detectar disociacin, y se ponen ejemplos de casos que reciben
distintos diagnsticos en contextos en que el Trastorno de Identidad Disociativo se considera una
rareza clnica.
Abstract
Dissociative disorders diagnostic criteria , but different countries share the same clasifications, seem
to be different on one and other sides of Atlantic Ocean. DD are broadly diagnosed in EEUU and show
a low rate in Spain. Different reasons had been argued for this disagreement, but in my opinion, a
different psychopatological exploration may be a important basis for this.

Estudios recientes hablan de una frecuencia de trastornos disociativos entre los pacientes
psiquitricos que va del 1 al 11,3% (Bliss y Jeppsen, 1985; Kluft, 1991; Putnam y cols, 1986; Graves,
1989; Ross y cols, 1991). Y esto solo para el tipo ms grave de trastorno disociativo, el Trastorno de
Personalidad Mltiple (CIE 10) o Trastorno de Identidad Disociativo (DSM-IV). Estos datos son
contemplados desde pases como Espaa con enorme escepticismo, llegando en ocasiones a
calificarlo de invento. La mayora de los psiquiatras Europeos, pocas veces diagnostican un
Trastorno de Identidad Disociativo (TID) y cuando lo han hecho, se trata de uno o dos casos en toda
su carrera profesional. Incluso estos pocos pacientes despiertan dudas diagnsticas sobre si
verdaderamente son personalidades mltiples. Este porcentaje no se acerca ni del lejos a la
prevalencia ms baja descrita en otros pases: si diagnosticramos nicamente el 1% de los
trastornos psiquitricos como Trastorno de Identidad Disociativo, todos tendramos un nmero
importante de pacientes etiquetados de TID.
Se han aducido motivos ideolgicos para explicar que unas personas diagnostiquen este trastorno y
otras no. Y algo debe haber, ya que hemos aceptado sin reparos etiquetas como las de trastorno
lmite de personalidad pese a que la consistencia de este cuadro es bastante baja. El diagnostico de
Trastorno de Personalidad Mltiple por el contrario parece casi cuestin de fe, y es siempre una
categora bajo sospecha.
Es evidente que si un paciente entra en nuestra consulta diciendo que tiene otra personalidad que a
veces toma el control, pensaremos en este diagnstico. Pero, con buen criterio clnico, creeremos que
el paciente parece haberse estudiado un libro de psiquiatra, ms que realmente padecer un trastorno.
Sin embargo, estamos acostumbrados a que un paciente esquizofrnico no comente de entrada sus
sntomas. Es ms, en muchas ocasiones oculta o minimiza los sntomas, no reconoce conductas que
ha realizado y se muestra defensivo y reticente a la exploracin. A veces es tal la desorganizacin
mental que apenas puede dar informacin coherente. Y sin embargo sospechamos en base a
determinadas pistas, a veces sutiles, la presencia de un cuadro psictico, lo que nos lleva a una
exploracin minuciosa. As llegamos al diagnstico.

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No slo es ste el procedimiento en cuadros psicticos, tambin algunos pacientes neurticos

pueden no comunicar sus sntomas inicialmente, o no buscar ayuda por ellos, como por ejemplo
algunos pacientes de TOC o Hipocondracos. El diagnstico requiere en muchos cuadros una
exploracin psicopatolgica dirigida por parte del profesional que lo valora.
Hacemos esto con los trastornos disociativos?. En mi opinin no. Y las razones pueden ser muy
variadas, pero destacara dos:
1. La exploracin psicopatolgica clsica europea, de la que tan orgullosos nos sentimos, incluye muy
pocos aspectos relacionados con la disociacin. Podemos hacer una exquisita anamnesis y
valoracin de un amplio nmero de sntomas psiquitricos, sin detectar sntomas disociativos
relevantes para llevarnos al diagnstico.
2. La historia psiquitrica tiene un peso importante. La imagen de Charcot en La Salpetrie
induciendo crisis histricas surge con frecuencia cuando se habla de Personalidad Mltiple: existe el
temor de que preguntar por estos sntomas podra crearlos. Histeria, disociacin y simulacin se
solapan muchas veces en nuestras concepciones (no tanto en la realidad), explcita o implcitamente.
Recordemos que en Estados Unidos las prevalencias ms bajas que se han descrito son del 1%.
Dejando de lado la discusin (basada siempre en prejuicios y no en datos empricos) de si estos
pacientes son reales, hagmonos otra pregunta: en cules de nuestros pacientes hara un psiquiatra
americano un diagnstico de Trastorno de Identidad Disociativo o Trastorno de Personalidad Mltiple?
Philip Coons (1984) describe los siguientes cuadros clnicos en los que sera necesario hacer un
diagnstico diferencial con los trastornos disociativos:
- Trastornos psicticos: En el TID aparecen con frecuencia alucinaciones que deben ser distinguidas
de las presentes en la esquizofrenia.
- Trastorno histrinico de personalidad. Existe relacin entre ambos cuadros, pero mucho menor de lo
que se cree. Los pacientes disociativos no suelen tener elevada la subescala de histeria en el MMPI.
Cuando s presentan conductas dramticas, dependientes o manipulativas, la exploracin de la
amnesia es el dato clave para el diagnstico diferencial.
- Trastorno lmite de personalidad. Ambos trastornos comparten numerosos sntomas, y la frontera
entre ellos no est clara. En el TID aparece impulsividad, relaciones interpersonales inestables,
explosividad, cambios de nimo marcados y autoagresiones. En el trastorno lmite de personalidad
existe muchas veces una fragmentacin de la identidad, e incluso hablan de s mismos como teniendo
otros yo.
- Trastorno antisocial de personalidad
- Trastornos de ansiedad
- Trastornos depresivos
- Sonambulismo
- Sndrome de Briquet (trastorno por somatizacin)
- Trastorno conversivo
- Trastornos sexuales: transexualismo y travestismo
- Epilepsia del lbulo temporal
- Trastornos mentales orgnicos
- Abuso de sustancias
- Estados de Trance y Posesin
Como vemos, prcticamente todos los trastornos psiquitricos estn en la lista. Y segn los
profesionales que acostumbran a diagnosticar trastornos disociativos, es sta, y no la abierta

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referencia a otras personalidades la forma de presentacin ms habitual para el TID. Segn Ross
(1989) la mayora de los pacientes disociativos tienen una larga historia de contactos con los servicios
psiquitricos (ms de 6 aos en el sistema de salud mental), y suelen tener un nmero alto (2,7-3,6
de media) de terapeutas anteriores y de diagnsticos psiquitricos diferentes previos al diagnstico de
TID. Las opiniones y comentarios de los profesionales que han visto a estos pacientes suelen ser
confusos e inconsistentes. La relacin con los terapeutas suele ser breve, compleja e inestable.
Todos tenemos en mente pacientes que cumplen este perfil.
Richard Lowenstein establece varios principios generales de importancia en la evaluacin de los
sntomas disociativos:
1. La disociacin y el Trastorno de Identidad Disociativo son fenmenos primariamente ocultos. Los
pacientes minimizan, niegan o racionalizan su presencia.
2. Los sntomas de disociacin estn habitualmente inmersos en una matriz polisintomtica. Las
diferencias entre sntomas causados por un proceso disociativo y otros sntomas similares generados
por otras patologas pueden ser sutiles, y requieren una entrevista muy detallada, y una exploracin
extensa de la fenomenologa subjetiva de los sntomas.
3. La variabilidad en la presentacin clnica es uno de los rasgos caractersticos del TID, por lo que no
es raro que uno de stos pacientes admita un sntoma en una parte de la entrevista y lo niegue en
otra. En las historias clnicas de los pacientes con TID, es caracterstico encontrar un alto nmero de
diferentes diagnsticos psiquitricos.
El mismo autor clasifica los sntomas del TID en varios grupos:
- Sntomas de proceso
- Sntomas amnsicos
- Sntomas autohipnticos
- Sntomas de estrs postraumtico
- Sntomas somatoformes
- Sntomas afectivos
Pondr algunos ejemplos, slo para dar cuenta de que muchos de ellos no forman parte de la
exploracin psiquitrica habitual: Entre los sntomas de amnesia figuran: periodos de tiempo perdido
o lagunas de memoria, conductas no recordadas, posesiones inexplicadas... Entre los fenmemos
autohipnticos: trances espontneos (a veces de muy poca duracin y poco perceptibles), regresin
de edad, alucinaciones negativas, experiencias de verse fuera del cuerpo, etc
Un dato muy significativo de que la exploracin psiquitrica habitual no recoge el espectro de la
clnica disociativa es la entrevista SCID (Entrevista clnica estructurada para el DSM-IV) que tras su
cumplimentacin permite realizar gran parte de los diagnsticos psiquitricos... pero no todos. Para
valorar los trastornos disociativos se ha elaborado una entrevista separada: la SCID-D (Steinberg, M.,
1994). Un resultado prctico de este hecho es que los trabajos de investigacin que emplean
entrevistas estructuradas, y que supuestamente permiten un diagnstico ms preciso y objetivo, estn
excluyendo sistemticamente los trastornos disociativos.
En nuestra prctica diaria no ocurre algo muy distinto. Nuestra entrevista clnica habitual tiene muchos
puntos de encuentro con los tems de la SCID, pero seguramente tendr poco en comn con las
preguntas que recoge la SCID-D.
Qu preguntas son estas?. Una gua sencilla son las diversas escalas disponibles sobre este tema.
Una escala de acceso libre es la DES (Dissociative Experiences Scale) de Bernstein y Putnam (1986),
de cuyos 28 tems se extraen ocho que componen la subescala DES-T. Esta es ms orientativa de
disociacin patolgica. La escala DES es una escala de screening, y hace una valoracin del nivel de

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disociacin, considerando esta como un continuum que va de lo normal a lo patolgico. Se hace

referencia en general a un punto de corte de 30 que apuntara a la posibilidad de un trastorno
disociativo, que debera confirmarse posteriormente con escalas ms precisas y exhaustivas.
Qu tems recoge la DES-T?. Incluye los siguientes (Citado en Putnam, 1997):
- Verse a uno mismo en algn lugar sin saber cmo ha llegado hasta all
- Encontrar cosas entre sus propiedades que no recuerda haber comprado
- Verse a uno mismo como si estuviese viendo a otra persona
- No reconocer a amigos o familiares
- Sentir que otra gente, objetos o el mundo no son reales
- Sentir que el cuerpo no te pertenece
- Encontrarse pensando en uno mismo como si fuese dos personas diferentes
- Or voces dentro de la cabeza.
Otra escala, esta ya diagnstica, es la de Ross (1989), que entre otros captulos, recoge lo que
denomina datos asociados con el Trastorno de Personalidad Mltiple, en el que nos ofrece una
posible gua para la entrevista clnica empezando por sntomas ms indirectos de disociacin, como
son:
- Cosas que faltan o aparecen entre las pertenencias del paciente sin que este sepa cmo
- Cambios drsticos en la forma de escribir, o cosas escritas que el paciente no recuerda
- Gente que no reconoce le habla como si lo conociera
- Le comentan cosas que dijo o hizo y que l no recuerda
- Periodos de tiempo en blanco
- Encontrarse en un lugar sin saber cmo
- Largos periodos de la infancia posteriores a los 5 aos que no recuerda
- Flashbacks
- Sentimientos de irrealidad o de estar en un sueo
- Voces hablando dentro de la cabeza
- Experiencias sobrenaturales (percepcin extrasensorial, posesin, contacto con espritus)
La escala ms amplia sobre el tema es la SCID-D que antes comentbamos (Steinberg, 1994), que
est estructurada en los siguientes captulos:
1) Amnesia
2) Despersonalizacin
3) Desrealizacin
4) Confusin en la identidad
5) Alteracin de la identidad
En el artculo que antes comentaba de Lowenstein, se recoge tambin un guin muy explcito de
como orientar la entrevista con un paciente disociativo: qu preguntas hacer, cmo...
Pongamos un ejemplo: generalmente los pacientes con TID tiene breves amnesias durante las
conversaciones o en la propia entrevista (micro-disociaciones). Esto puede indicar una cambio a otro
estado del yo o una interferencia por otro alter. Los pacientes pueden encubrir estos hechos o
confabular para rellenar ese lapso de memoria. Las posibles preguntas para explorar este fenmeno
seran:
b) Has notado que durante algunas conversaciones te has desconectado en algn momento?.
Mientras ests hablando con alguien a veces notas que no has odo parte de lo que te estn
diciendo?
c) Te ha pasado mientras estbamos hablando ahora?. Puedes recordar todo lo que hemos dicho?

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d) Si en un momento dado el sujeto parece estar disociado: qu est pasando en este momento?.
Puedes decirme de qu acabamos de hablar?. Notas que te desconectas? Cmo ocurre esto?.
Como vemos son preguntas muy especficamente dirigidas a explorar sntomas disociativos, y
muchos de estos sntomas pasaran inadvertidos en una entrevista convencional.
Una objecin que se plantea por parte de algunos clnicos, es la posibilidad de inducir sntomas en los
pacientes, objecin que no surge en cuadros del espectro psictico. La simulacin existe en el campo
de la disociacin, al igual que en otras reas de la psiquiatra (todos hemos visto numerosos
pacientes intentando simular una esquizofrenia), y probablemente vara en funcin del entorno. Kluft
(1994) aporta datos de una clnica especfica de trastornos disociativos, en los que se detecta un 10%
de trastorno facticio y simulacin. Probablemente en pases donde el diagnstico est menos
extendido, y es menos conocido por la poblacin, este porcentaje sea mucho menor. Los cuadros
disociativos autnticos generalmente no buscan activamente dicho diagnstico, las partes disociadas
pueden presentar clnica disociativa o una gran agresividad. Refieren con mayor frecuencia inhibicin
del deseo sexual, y pueden recogerse sntomas disociativos antes del inicio del cuadro actual. Los
simuladores proceden con mayor frecuencia de un contexto mdico legal, buscan una hospitalizacin,
se presentan en forma muy dramtica pero sin transmitir autntica emocin y suelen negarse a
exploraciones complementarias o test psicolgicos
Esta cautela tiene todo su sentido en mbitos forenses (Kluft, 1987), sin embargo en contextos
clnicos existe ms riesgo de falsos negativos que de falsos positivos (Bloch, 1991). Y si esto es as
en Estados Unidos, donde se ha popularizado el trmino, en Espaa, donde es un diagnstico bien
raro es difcil que un simulador vaya a escogerlo para presentarse como enfermo mental. Y ms an
ante la actitud de escepticismo que seguramente encontrar en los profesionales que lo vean.
Hay otro dato que debera animarnos a profundizar en este campo: la teora de que minimizar los
sntomas disociativos que presenta el paciente no ha demostrado empricamente que mejore el
estado clnico ni el funcionamiento de estas personas a ningn nivel (Kluft, 1993), mientras que los
tratamientos que abordan directa y explcitamente los sntomas y trabajan sobre ellos han obtenido
sistemticamente mejores resultados. Tampoco se ha demostrado empricamente que puede
generarse yatrognicamente un caso de TPM (Ross, 1989)
Tambin la historia de abusos sexuales o fsicos graves y repetidos en la infancia puede ser un
indicador de que debe explorarse ms a fondo la clnica disociativa. Ross (1989) afirma que en su
muestra de un 79% refiere historia de abusos sexuales y un 74,9% de maltrato fsico. Putnam (1985)
habla de un 97% de los pacientes con TPM que habran sufrido abusos fsicos o sexuales, abandono
o negligencia de los padres, u otros traumas mayores en la infancia.
Para terminar describir tres formas de presentacin en pacientes posteriormente diagnosticados
como disociativos, que como vemos son bien diferentes. Todos haban recibido otros diagnsticos
previamente, en base al resto de los sntomas que presentaban.
Caso1. Paciente varn de 32 aos, con clnica depresiva e intentos autolticos tras un accidente de
trfico de que como secuelas le queda una dificultad para la deambulacin. Diagnosticado de
trastorno depresivo no especificado, trastorno de estrs postraumtico y trastorno de personalidad por
evitacin (Millon). Nos es derivado para abordaje psicoteraputico tras una mala evolucin e incluso
exacerbacin de la clnica con tratamiento cognitivo-conductual por un terapeuta experimentado.
En la entrevista reconoce periodos en blanco, objetos que no sabe cmo ha adquirido, amigos
imaginarios que permanecen desde la infancia hasta la actualidad, y diversas personalidades o
presencias que con frecuencia toman el control de la conducta. Refiere abusos sexuales en la
infancia de los que prcticamente es incapaz de hablar. La simple mencin a este tema genera una
visible reaccin emocional de ansiedad y temor.

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Caso 2. Mujer de 27 aos que acude solicitando una terapia de pareja. Nos es derivada por su
psiclogo, que cree que el problema relacional es secundario a los problemas de la paciente. Piensa
que es posible que exista una repercusin de los malos tratos del padre hacia la madre, de los que se
tiene constancia por otras vas. La paciente no refiere historia de malos tratos fsicos de su padre
hacia ella ni de abusos sexuales en las entrevistas iniciales. Presenta clnica depresiva y algunos
rasgos de personalidad lmite. Es adems una diabtica mal compensada, con dificultades para su
autocuidado en este aspecto, y posterior culpabilizacin.
En la historia destaca una importante amnesia psicgena que abarca amplios periodos de la infancia
y adolescencia. Apenas es capaz de dar datos de esta poca, aunque no refiere inicialmente
dificultades para recordar.
Caso 3. Mujer de 21 aos, con diagnstico de personalidad lmite. Historia de abusos sexuales
graves en la infancia. Presenta cicatrices en antebrazo, aparentemente por autolesiones, que la
paciente minimiza y cuyo origen afirma no recordar.
En la entrevista dirigida refiere frecuentes periodos en blanco tras los que se encuentra la casa con un
orden y distribucin diferentes, o en los que se autolesiona y lo mancha todo con sangre. Se
encuentra gente por la calle que le habla y a los que no conoce. Hace cosas en ocasiones muy
discordantes con su personalidad, que luego no sabe cmo explicar.
Reconoce que tiene compaeros imaginarios, entre los que se incluye una gemela mala que es la
responsable de las autolesiones. Habla de ello en voz baja, diciendo que es un secreto y que no lo
comentemos porque la tomarn por loca. En una ocasin viene a la consulta aparentemente
desorientada, no recuerda a la persona que la ha estado tratando los dos ltimos meses, pero
reconoce perfectamente al psiclogo que la valor inicialmente. No recuerda nada de las entrevistas
previas y se define como una persona sin problemas, y que no entiende por qu tena apuntada esa
cita. Las dos personas que la vieron ese da coinciden en que la amnesia aparentaba ser autntica.

Conclusiones
Existen numerosos estudios que afirman que el Trastorno de Identidad Disociativo es un diagnstico
mucho ms frecuente de lo que se pensaba. Existen, y se estn desarrollando, instrumentos de
valoracin para este tipo de cuadros, y las terapias especficas parecen ofrecer buenos resultados. Ya
que se trata de pacientes generalmente con mala evolucin, valdra la pena superar el escepticismo
dominante y ensayar nuevas estrategias diagnsticas y teraputicas.
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