4.

Perfusin y metabolismo en el sistema nervioso

El cerebro est hecho de varias cosas, de tejido neuronal obviamente, de gla, de liquido
extracelular, de vasos sanguneos, de liquido cefalorraqudeo de meninges y de unos
espacios, los ventrculos, el acueducto, o ya el inicio del canal medular.
El hecho de mencionar todos los componentes a groso modo que hay dentro de la cavidad
craneana es esencial porque el cerebro tiene un problemita, gracias a la ventaja que le
aporta estar tan protegido por el crneo y tener el cerebro escondido por el crneo es una
cosa inteligente, el cerebro esta encerrado y el cerebro no puede expandirse, no puede
darse el lujo de inflamarse porque en la medida que comience a inflamarse el cerebro va
a comenzar a comprimirse , no puedo aumentar su volumen ya sea por inflamacin o
aumento del liquido cefalorraqudeo o por acumulo de sangre, el cerebro no lo puede
hacer porque precisamente esta metido dentro de una cavidad compacta que es el crneo
y cuando uno trata de entender cmo funciona el cerebro normal y como se puede
adaptar el cerebro a ciertas circunstancias tiene que tener en cuenta que estas son las
cosas que hay dentro del crneo.
Entender como es el cerebro siempre fue muy difcil, para los primitivos era claro que un
garrotazo era suficiente para atontar a alguien o para matarlo.
Luego un discpulo de Willian Hardem , Un alumno de el se dedico a estudiar el cerebro y
ese alumno se llamaba Tomas Willis, y Willis entendi como era la irrigacin del cerebro y
describi lo que se llama el polgono de willis, entonces descubri que el cerebro tena que
ser muy importante porque el cerebro estaba recibiendo sangre de muchos vasos
sanguneo, y esa sangre se combinaba de tal forma que si hipotticamente se daaban la
proveniencia de sangre de alguno de esos vasos no importaba, porque los otros vasos
estaban patentes.
Entonces el polgono de willis comienza con las subclavias, de ellas salen las arterias
vertebrales, que luego se unen y forman la arteria basilar, y estas dan unas arterias que
se llaman cerebrales posteriores, pero del mismo callado o del tronco braquicefalico han
salido adems las arterias cartidas que luego dan la cartida interna que finalmente se
convierte bsicamente en la arteria cerebral media, la gran rama de la cartida interna
para el cerebro es la arteria cerebral media, pero esta adems da una ramita que se llama
la arteria cerebral anterior, esas dos arterias cerebrales anteriores estn comunicadas por
una arteria que se llama la arteria comunicante anterior, pero adems hay una
comunicacin de ese tronco donde inicia la ramificacin de la cartida que se llama la
arteria comunicante posterior, entonces nosotros tenemos un polgono con el cual
tenemos claramente tres territorios de irrigacin arteria, un territorio anterior (que se
llama bsicamente lbulo frontal), posterior( que se llama basicamenta lbulo occipital y
cerebelo) y un territorio medio ( es el territorio de irrigacin mas grande a cargo de la
arteria cerebral medial).
El chiste del polgono de willis es que si a uno se le tapa la arteria cerebral posterior
derecha, uno no va a sufrir un infarto del territorio occipital derecho porque la sangre va
1

hacer capaz de llegar a travs de la irrigacin carotidea y al revs si se tapa alguna de las
ramas carotideas etc, etc.
Es decir cuando a alguien le da un evento cerebro vascular isqumico grande quiere decir
que se le tapo alguna rama grande, pero que adems las otras tambin estaban tapadas,
entonces por eso las otras no fueron capaces de suplir lo que ocurra cuando se tapo la
primera , si le da chiquito es porque es una ramita.
Este sistema de vascularizacin del cerebro es clave para mantener el cerebro, es un
sistema de reserva, es un sistema que esta atento si hay alguna lesin para poder suplir
por alguna de las otras ramificaciones, porque el cerebro es un rgano que clsicamente
necesita grandes cantidades de oxigeno, es un gran consumidor de oxigeno, por lo tanto
es un rgano que recibe gran volumen de sangre, recibe ms o menos el 15% del gasto
cardiaco, pero se gasta el 20% del consumo oxigeno de todo el cuerpo y a veces mas, el
cerebro consume oxigeno, porque, porque esta echo fundamentalmente de neuronas y el
metabolismo neuronal es un metabolismo tpicamente aerbico que depende de oxigeno y
de glucosa.
Pero como nosotros tenemos ciertas reservas de glucosa, como el glucgeno o la
capacidad de hacer gluconeogenesis en algn momento pues el asunto de la glucosa no
es tan critica, pero la disponibilidad de oxigeno para el cerebro si es critica porque el
cerebro depende fundamentalmente de oxigeno tanto que mas o menos a los 5 o 7 min
despus de no tener oxigeno, la mayora de neuronas se mueren y si no se mueren sufren
un dao irreversible.
Claramente una hora despus de no tener oxigeno no hay ninguna posibilidad para las
neuronas, pero tan solo pocos minutos sin oxigeno ya las neuronas sufren daos
permanentes y esto los sabe los mdicos y la gente en general.
Esa dependencia del oxigeno hace que el cerebro sea muy labil y muy delicado por decirlo
as ante las bajas de oxigeno que pueden ser bajas puras de oxigeno o una disminucin en
la irrigacin sangunea, cualquier cosa, uno puede tener buena cantidad de sangre pero la
sangre no est oxigenada por ejemplo lo ahogaron o uno puede tener pobre llegada de
sangre, por ejemplo lo ahorcaron, en cualquiera de las dos circunstancias el hecho es que
no est llegando oxigeno suficiente.
Las personas no necesariamente se mueren despus de una falta de oxigeno importante
para el cerebro durante varios minutos, pero muchos de los que sobreviven sobreviven
con secuelas neurolgicas graves, se les mueren millones de neuronas, por ejemplo el
paciente que hace paro cardiorespiratorio en los intentos de reanimacin duran mucho
tiempo.
Cuando uno est reanimando a un paciente en la calle, la cantidad de oxigeno que logra
meterle a la sangre cuando uno le est dando respiracin boca a boca con aire espirado es
decir con una pobre cantidad de oxigeno, con el masaje medio mal hecho, con 300
personas de pblico alrededor, la cantidad de oxigeno que llega al cerebro es muy mala y
2

si el paciente no reacciona pronto ese fenmeno de reanimacin va a llevar a una pobre

llegada de oxigeno al cerebro o por ejemplo cuando el gineclogo se da cuenta de que un
bebe tiene enredado el cordn alrededor del cuello y que mientras ms baje el bebe
durante el trabajo de parto pues se est ahogando, hace una cesrea de emergencia y en
10 minutos que es muy rpido ya est el bebe afuera, pero lleva 10 min con una pobre
oxigenacin cerebral, son pacientes que luego es claramente evidente que tienen
secuelas neurolgicas a veces muy graves.
Como nosotros estamos normalmente con el cuerpo a 37 grados centgrados, porque
somos animales de sangre caliente, estos animales tienen, tenemos la necesidad de
mantener el organismo a esta temperatura para que todas las funciones metablicas
celulares y enzimticas especialmente sean optimas, pero si por alguna razn nosotros
tenemos una baja repentina de la temperatura corporal, se sabe q todo el metabolismo
corporal disminuye su intensidad y eso incluye al cerebro y por lo mismo es posible
mantener preservada la funcin neuronal cerebral, la integridad neuronal cerebral aun en
condiciones de poco oxigeno si el cerebro esta mantenido a una temperatura baja y
extrema. Y hay dos fenmenos claros que ocurren en medicina, uno es accidental y el otro
es apropsito.
1. Accidental: El nio que cae al lago congelado, y lo rescatan hora y media despus
de estar debajo del agua, es decir pues muerto, no est muerto, est congelado hay
en reposo, o sacan, le hacen la reanimacin, logran revivirlo despus de que lleva
hora y media debajo del agua y muchas veces no tiene secuelas neurolgicas, lo
nico que ha pasado es que no ha habido secuelas neurolgicas porque aunque no
ha habido oxigeno el cerebro est prcticamente sin metabolismo porque la
temperatura est muy baja..
2. Apropsito: alguna ciruga en donde hay que cortar la circulacin
momentneamente, lo que se hace es que esa famosa maquina de corazn pulmn
artificial a la que se conectan los pacientes se enfran y por lo tanto comienza a
circularle sangre a los pacientes fra, sangre helada, y el metabolismo corporal
general disminuye tanto que el cirujano puede darse el lujo de anular la circulacin
cerebral durante unos segundos o unos minutos mientras trabaja y el paciente no
queda con secuelas.
Cuando la sangre llega al cerebro, pues llega por las arterias, por las arteriolas y
obviamente llega a los capilares para luego reunirse en las venas que primero pues son
las venas del crneo, pero son venas que tiene que bajar por el cuello para llegar al
corazn, estas venas son la yugular y las vertebrales, aunque obviamente es esencial que
al cerebro le llegue sangre arterial oxigenada suficiente y que en los capilares ocurra el
intercambio adecuado de oxigeno y de CO2 y de toda la cosa y de nutrientes, hay que
siempre tener encuentra en fisiologa de la hemodinamia cerebral que el retorno venoso
tambin tiene que estar garantizado, si uno garantiza el aporte de oxigeno, pero liga las
yugulares Qu pasa? Aumenta la presin dentro del crneo inmediatamente, porque
todos los otros componentes estn estables, la gla es la misma, las neuronas son las
mismas, el liquido cefaloraquideo es el mismo, la cantidad de sangre arterial que ha
3

llegado es la misma, pero la cantidad de sangre que sale no es la misma, la sangre se est
acumulando dentro del cerebro, estamos hablando de una caja cerrada que es el crneo y
si todos los otros elementos conservan su volumen al haber ms sangre venosa, va haber
un aumento de volumen del contenido intrecraneano y el resultado ser un aumento de la
presin intracraneana.
Para que nosotros tengamos un flujo sanguneo adecuado en cualquier rgano
obviamente, pero en el cerebro es crtico, no solo necesitamos garantizar el aporte de
oxigeno, si no que necesitamos garantizar un retorno venoso perfecto, muchos pacientes
tienen problemas graves, porque tienen un retorno venoso que no es adecuado.
Pero cuando la sangre llega finalmente a los capilares cerebrales, en el cerebro la sangre
se encuentra con una cosa curiossima y es que los capilares no son tan chveres, cuando
uno est en el capilar glomerular sabe que son capilares fenestrados, tienen unos
espacios entre clulas endoteliales que permiten facilito la salida de sustancias. Pero en el
cerebro, cuando la sangre llega se encuentra con que las uniones entre membrana y
membrana de la clula endotelial son uniones estrechas, es decir no son uniones que
fcilmente permitan el paso de sustancias si no al revs, son uniones estrechas que
dificultan el paso de sustancias, pero peor aun, los capilares no son solamente una clula
endotelial formando un vaso sanguneo, si no que son una mezcla con otras clulas, que
fusionan su membrana con la membrana del capilar que se llama el pedicito.
Es decir los capilares cerebrales tienen clula endotelial, pero adems tienen pedicitos,
pero tambin justo por encima desde la membrana del capilar hay otras clulas, pues las
prolongaciones de unas clulas que son los astrocitos, que son unas clulas gliales, que
actan aun mas como barrera para la filtracin, es decir el cerebro tiene un sistema de
capilares destinado a dificultar la entrada de sustancias al cerebro, obviamente esta muy
bien diseado y permite con facilidad la entrada de sustancias que se necesiten, la
glucosa, el oxigeno entran sin mayor problema al cerebro, pero obviamente este sistema
de barrera que se llama la barrera hematoencefalica, es un sistema de proteccin, es
un sistema destinado a evitar la toxicidad, es un sistema destinado a evitar que sustancias
que no queremos que lleguen como molculas toxicas, bacterias, no logren entrar al
cerebro, tenemos un ejemplo muy claro, cuando disearon lo primeros antihistamnicos, el
benadril, es un antihistamnico que atraviesa la barrera hematoencefalica, es decir uno se
lo toma llega a la sangre y atraviesa la barrera hematoencefalica, el resultado es que ese
antihistamnico da sueo, el sueo que inducen los antihistamnicos es un problema, as
que aparecieron los antihistamnicos de segunda generacin que no atraviesan la barrera
hematoencefalica, esta la loratadina, este fue un gran avance en farmacologa
De la misma forma si queremos disear un medicamento para la salud mental, pues
necesariamente las caractersticas de ese medicamento tienen que implicar que atraviese
la barrera hematoencefalica para que pueda entrar al cerebro.
El otro elemento que hay dentro del cerebro es el Liquido cefaloraquideo, este se produce
en los plexos capilares de los ventrculos laterales, de ah pasan al tercer ventrculo, luego
4

pasa por el acueducto hasta el 4 ventrculo y luego sale del cuarto ventrculo por el
agujero de lushka y magendi y luego van a la cisterna magna, y rodea finalmente todo el
sistema nervioso, vale la pena mencionar obviamente que rodea el nervio ptico, todo lo
que es SN est rodeado por liquido cefaloraquideo, a su vez en el mismo ritmo en que se
produce y que se secreta LCR (liquido cfalo raqudeo) se tiene que reabsorber en las
vellosidades aracnoideas, porque si el ritmo de produccin supera el Ritmo de reabsorcin
genera un acumulo de LCR.
Para qu sirve el lquido cefaloraquideo?
Disminuye el peso del cerebro el cerebro flota dentro del crneo
Colchnamortigua golpes, los contragolpes son muy usuales, por ejemplo en un
accidente, la cabeza se golpea contrae el vidrio, pero en el rebote tambin el
occipital se pega contra el hueso
Nutricin uno tendera a pensar pues que s, pero no est muy claro, es decir la
cantidad de glucosa en el LCR, no es tan alta, no est muy claro que el cerebro use
glucosa del LCR, el oxigeno que hay dentro del LCR es prcticamente ninguno, en
trminos nutricionales nadie en tiende como uno tiende a pensar que si, que de
alguna forma tendr alguna relacin nutricional
Sistema linftico del SN no tiene linfa ni vasos linfticos, pero cumple la
funcin de un sistema que permite eliminar el lquido que queda en exceso durante
todo el intercambio de lquido capilar.
A partir de lo que pasa con los centros de la respiracin que estn en el bulbo y
estn en contacto directo con el LCR, y que responden significativamente al Ph y a
la concentracin de CO2.
Hay pacientes que tienen por ejemplo obstruido el acueducto de Silvio, esto puede pasar
por un tumor, meningitis, entonces tienen algo que le tapa el acueducto de Silvio, este
paciente va a seguir produciendo LCR, pero este no va a estar circulando, y entonces la
presin intracraneana comienza a aumentar inmediatamente, todos los elementos siguen
iguales, las neuronas, la glia los vasos, todo es lo mismo, y lo que ha cambiado es el
volumen de LCR, si algunos de los volmenes cerebrales aumenta el que sea la presin
intracraneana aumenta, en este caso est aumentando el LCR, entonces al paciente le da
hipertension intracranean, si uno no le hace nada a este paciente, Qu le pasa? Si tiene
mucha presin intracraneana, lo que le pasa es que se va a herniar, el cerebro se le va a
salir por el agujero occipital.
Si la presin esta alta, pero no tan alta como para que se hernie, tiene que haber un grado
de compensacin, que si no va a bajar la cantidad de LCR, lo que toca sacrificar es la
irrigacin, si la presin est muy alta, la entrada de sangre va hacer mas difcil y nos toca
sacrificar contenido cerebral, entonces los pacientes comienzan a perder neuronas, lo que
se traduce en que los espacios dentro del cerebro, los ventrculos aumentan, y esto es lo
que se llama la famosa hidrocefalia.
Entonces nos toca sacrificar contenido cerebral para mantener el volumen total de todo lo
que hay dentro del crneo, lo logramos matando neuronas y lo logramos reduciendo la
5

cantidad de sangre al cerebro. Cmo se soluciona este problema? lo que se usa en el

momento es la famosa vlvula de haking, que va por debajo del cuero cabelludo baja por
el pelo y puede bajar a una vena cava, a una auricula y as se descomprime
completamente el cerebro.
de que depende el flujo sanguneo cerebral? El flujo sanguneo cerebral depende
obviamente de que tengamos un calibre arterial adecuado, obviamente depende de que
tengamos un bombea cardiaco adecuado, el cerebro siempre lleva la peor parte en
trminos de facilidad del flujo sanguneo por lo que esta ms arriba del corazn, esta lo
mas arriba posible que puede estar cualquier rgano del corazn, entonces uno tiene que
tener en cuenta que para que la presin que genera el corazn debe ser suficiente para
que llegue sangre al cerebro, porque si no es suficiente pues al paciente se tiene que
acostar, y es lo que uno hace cuando alguien se desmaya o lo que sea, levanta las patas,
para que la sangre no se valla para las patas si no hacia el cerebro.
Dependiendo de la capacidad de bombeo, dependiendo de la cantidad de calibre arterial
uno tiene flujo sanguneo, pero como cualquier tejido tambin depende de cmo esta la
presin venosa, ya lo hablamos, si la presin venosa aumenta, obviamente el flujo
sanguneo cerebral va a disminuir, y si la presin venosa disminuye, el flujo sanguneo
cerebral va a aumentar, y esto es lo que pasara, estos son los factores que determinan el
flujo sanguneo, pero en el cerebro, hay algo que se opone al flujo sanguneo y es la
presin intracraneana, obviamente en condiciones normales estamos hechos de tal
manera que el flujo sanguneo ocurre sobre pasando la presin intracraneana y
sobrepasando la presin venosa, pero otra vez si nosotros tenemos un aumento d la
presin intracraneana, en ese momento nosotros tendramos dificultad a la entrada de
sangre al cerebro, lo mismo que si tenemos un aumento de la presin venosa.
La circulacin cerebral es una circulacin altamente dependiente de la cantidad de co2
que haya en la sangre, el mecanismo es un poquito raro porque uno quisiera que la
circulacin cerebral dependiera de que tanto oxigeno hay en el sangre, no que tanto co2
hay en la sangre, y funciona pero no tanto; si nosotros empezamos a tener hipoxia la
arteria hace vasodilatacion, para que me llegue mas sangre. Qu pasara con esa
arteria si nosotros aumentamos la saturacin de oxigeno? la arteria va a tender
hacer un poquito de vasoconstriccin, es decir la circulacin vascular si depende del grado
de saturacin de oxigeno y trata de defenderse basndose en que pasa con el oxigeno
arterial, pero ese no es el modulador mas importante del calibre de las arterias cerebrales,
como les deca esto pasa, pero realmente quien modula el calibre de la Vasculatura
cerebral es la concentracin de co2 que sabemos que esta ntimamente ligada con el ph,
porque a mas co2, menor ph, entre mas co2 halla mas acido ser el medio.
Qu pasara con la arteria si tenemos mucho co2? Se vasodilata, mucho co2 quiere
decir que la respiracin esta mal, por lo tanto no siempre pero con frecuencia mucho co2
quiere decir que estamos con poquito oxigeno y el resultado es dilatacin, y si tenemos
poquito co2 hacemos vasoconstriccin, aunque la cantidad de oxigeno en sangre es capas
de producir un fenmeno similar aunque opuesto obviamente, ese efecto nunca ser tan
6

potente en la determinacin del estado de la circulacin cerebral como el de la

concentracin de co2 en sangre, es la concentracin de co2 y ph los que
determinan el estado de la Vasculatura cerebral. Tan es as que una de las
aproximaciones para algunos fenmenos en donde ha ocurrido una trombosis de una
arteria cerebral es ponerle al paciente co2, ponerlo a inhalar co2 a ver si con ese co2 que
esta inhalando uno logra dilatar el vasosanguineo y resolver el problema isqumico,
obviamente no ha funcionado muy bien, pues porque inhalar co2 nunca ser una maravilla
para el cerebro.
Entonces la circulacin cerebral a diferencia de la circulacin de otros rganos, tiene el
componente adicional que esta metida dentro de una cavidad y que por lo tanto todo lo
que este alrededor influye en que tanto llega la sangre al cerebro, eso incluye el tejido
neuronal, glial y particularmente el volumen de LCR, que en condiciones normales debe
ser constante, si en algn momento cambia cualquiera eso implica que los dems van a
cambiar, lo que mas nos importa obviamente es el parmetro de la irrigacin cerebral, si
en algn momento aumenta la presin intracraneana, la irrigacin cerebral se ver
comprometida, si en algn momento aumenta la presin venosa, la irrigacin cerebral se
ver comprometida, si en algn momento aumenta la masa enceflica por algn edema
severo o por un tumor la circulacin se vera comprometida.
El cerebro necesita una muy buena irrigacin, primero porque cumple funciones vitales,
segundo porque es dependiente del oxigeno y de la glucosa y por lo tanto necesita un
aporte continuo de oxigeno y de glucosa, tan es as que las neuronas no necesitan insulina
para meter glucosa a la clula, la glucosa pasa derecho