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DOR ONCOLGICA

Ricardo Alcantara
1 Introduo.
A Associao Internacional para o Estudo da Dor
considera dor como uma experincia sensorial e emocional
desprazerosa associada a um dano tecidual potencial ou real
ou descrita em termos desta leso. Em suma, a magnitude
real da dor experimentada pelo paciente envolve, alm da
leso orgnica propriamente dita, fatores relacionados ao
afeto, ao comportamento, cognio e percepo
fisiolgica da pessoa.
Segundo a OMS(WHO), o cncer responsvel por
10% de todas as mortes, sendo que nos pases desenvolvidos
chegam a 20% dos bitos. Cerca de 80% dos pacientes com
cncer em estdio avanado apresentam dor moderada ou
severa e 50% a 80% deles no tm controle adequado desse
sintoma.
A dor oncolgica decorrente de inmeras causas.
Pode ser:
1. Somtica, devido ativao dos nociceptores cutneos e
profundos; muito precisa, bem localizada e caracterizada
como pontada ou agulhada (exemplo: dor da metstase
ssea;
2. Visceral que ocorre por compresso, distenso ou
estiramento de vsceras macias ou ocas; caracterizada
como em presso ou aperto e est associada nusea ou
vmito; e
3. Neuroptica, que ocorre quando h leso parcial ou
completa do sistema nervoso central ou perifrico, em
conseqncia de processos compressivos, infiltrativo ou
mesmo leso da prpria estrutura nervosa.

Aproximadamente, 67% da dor oncolgica devido ao


prprio tumor, 5% decorre do tratamento (cirurgia,
radioterapia e quimioterapia) e 22% coincide com a
neoplasia.
A dor persistente (Cronificada) ocasiona alteraes
do sono e do apetite, alm de provocar ansiedade, depresso
e deteriorao fsica. Por isso, o alvio da dor deve ser feito
durante toda a evoluo da doena.
2 - Princpios Bsicos.
A relao de confiana mdico-paciente de
extrema importncia para o tratamento do doente com dor
oncolgica. O profissional de sade deve confiar no
paciente e demonstrar que acredita nas suas queixas.
a) Avaliao inicial da dor:
Histria da dor:
Localizao;
Intensidade (escala de 0-10);
Incio, durao e curso;
Fatores relacionados;
Tipo: somtica, visceral e/ou neuroptica.
b) Histria mdica:
Condies clnicas gerais.
c) Histria psico-social.
3 - Bases para o tratamento.
A estratgia teraputica para abordagem da dor
oncolgica deve ser baseada no uso simultneo ou sucessivo
de mtodos adaptados necessidade de cada paciente. O

tratamento adequado envolve a avaliao constante do


paciente e a modificao da teraputica de acordo com sua
necessidade. Em resumo:
Confiar no paciente;
Re-avaliao freqente;
No protelar o tratamento;
Aplicar instrumentos confiveis para mensurar a dor
e fazer a correlao adequada da escala analgsica
aplicada com a escada analgsica da OMS. As
escalas aplicadas na Unidade de Dor do Hospital das
Clinicas da UFMG so:
4. Escalas de intensidade da dor.

4 Tratamento.
a) Antiinflamatrios no-esteroidais (AINEs):
So utilizados quando o paciente comea a sentir dor
e tambm so mantidos quando o paciente est
usando opiide, exceto se houver alguma contraindicao para o seu uso. Como so medicamentos
com mecanismos de ao diferentes, essa associao
(AINEs e opiide) proporciona melhor efeito
analgsico. Os AINEs no proporcionam analgesia
satisfatria na dor severa e na dor neuroptica. Esto
indicados nas dores associadas ao processo
inflamatrio.
Diclofenaco: Voltarem, Biofenac, Cataflam
50mg de 8/8 horas, por via oral;
Nimesulida, Ibuprofeno, Tenoxicam, etc.;
Nos casos de dor aguda: Via parenteral (injetvel).
b) Paracetamol: Inibe a ciclooxigenase cerebral. A dose
15mg/kg com intervalo de dose entre quatro e seis horas,
por via oral. Pode causar falncia heptica dose
dependente, no devendo ser prescrito em hepatopatias.
c) Dipirona: A dose 15mg/kg com intervalo de dose entre
quatro e seis horas, por via oral.
d) Opiides:
Os opiides so os agentes mais importantes para o
alvio da dor oncolgica;
Opiides fracos:
Codena: Codein 30-60mg. Intervalo de

dose entre quatro e seis horas, por via oral;


Codena e paracetamol: Tylex, Codex
7,5/30: 500mg de paracetamol e 7,5 ou 30mg
de fosfato de codena. Intervalo de dose entre
quatro
e seis horas, por via oral;
Tramadol:
Tramal,
Tramadon,
Sensitram, Sylador 50-100mg. Intervalo
de dose entre quatro e seis horas, por via oral.
As doses mximas so: 400mg/dia se a
funo renal estiver normal; 200mg/dia, com
depurao da creatinina menor que
30ml/minuto e 300mg/dia, fracionada, em
idosos acima de 75 anos.
Opiides potentes:
Morfina: o opiide de eleio para dor
moderada e severa;
Sulfato de morfina: 1. Dimorf comprimido:
15 a 30mg a cada quatro horas. 2. Dimorf
soluo oral: Cada um mililitro (26 gotas)
contm 10mg de sulfato de morfina. A dose
oral para adultos de 10 a 30mg a cada
quatro horas. A dose mdia recomendada, na
administrao por via oral de 0,3 a 0,6
mg/kg. 3. Dimorf soluo injetvel: A
dosagem para administrao peridural em
adultos de 5mg na regio lombar (dose
inicial). Pode proporcionar alvio da dor por
at 24 horas. Se o alvio da dor no for
conseguido dentro de uma hora, administrar
com cuidado doses incrementais de 1 a 2mg.
Para infuso contnua, a dose inicial
recomendada de 2 a 4 mg/24 horas. Doses
complementares de 1 a 2mg podem ser

administradas se o alvio da dor no foi


conseguido inicialmente. 4. Dimorf

LC:
Uma cpsula de 30mg, 60mg ou 100mg a
cada 12 horas. 5. Dimorf SP:
Administrao intramuscular. A dose inicial
dever ser de 5 a 20mg/70 kg de peso;
Oxicodona: Oxycontin 30-50mg/12h, por
via oral;
Metadona: Metadon 10-30mg/4 a 12h, por
via oral;
No h dose mxima para a morfina;
A depresso respiratria no ocorre
comumente na presena de dor, porque h
um antagonismo fisiolgico. Se ocorrer
depresso respiratria deve ser usado o
antagonista opiide (nalorfina) revertendo
tanto o efeito analgsico como o efeito
depressivo respiratrio. Reduzir em 20% a
dose inicialmente usada de opiide;
O esquema posolgico deve ser simples,
individualizado, de horrio e por escrito.
Tolerncia droga: Leva necessidade de doses
cada vez maiores do medicamento para o alvio da
dor. Est mais relacionada com analgesia
insuficiente ou doses inadequadas para o controle da
dor. No caso de tolerncia, trocar de opiide;
No associar agonista com agonista-antagonista;
No utilizar Dolantina ou placebo;
Sndrome de abstinncia: provocada pela
interrupo brusca do uso dos opiides.
Caractersticas: Diarria, dores e contraturas
musculares, suores frios, hipertermia,
excitao e agressividade.

Tratamento: Substituir o opiide usado por


outro de meia vida mais longa como a
metadona.
Dependncia psquica ou vcio: S pode vir a ocorrer
em pacientes com problemas psicolgicos e
psiquitricos ou naqueles com histria anterior de
exposio a drogas. Incidncia: Um para 10.000
pacientes;
Dependncia fsica: normal no uso de opiides por
mais de trs semanas. Porm, irrelevante no
tratamento da dor do cncer, onde imperativo o
alvio da dor e a qualidade de vida;
A morfina no medicao exclusiva de estados
terminais e no o ltimo recurso teraputico.
e) Drogas adjuvantes: Otimizam a analgesia de outros
frmacos:
Antidepressivos: So usados nos casos de dor
neuroptica com a finalidade de potencializar o
efeito do opiide, diminuir ansiedade e depresso e
para melhorar o sono.
Anticonvulsivantes: So tambm usados nos casos
de dor neuroptica ocasionada por compresso ou
leso do sistema nervoso.
f) Correlao da escala de dor com a escada analgsica:

Correlao da escala visual da dor com a escada analgsica

Fase III: Escala visual


de dor 7 10.
Dor severa
Dores de forte intensidade
Fase II: Escala visual
de dor 4 7.
Dor moderada
Dores de mdia intensidade
Fase I: Escala visual
de dor 1 4.
Dor leve

Opiides fracos
+/- AINEs
+/- Adjuvantes

Dores de pequena intensidade

AINEs
Paracetamol
Dipirona
+/- Adjuvantes

Opiides potentes
+/- AINEs
+/- Adjuvantes

5 - Definio teraputica.
a) Tipo de dor: Visceral versus somtica versus neuroptica.
Regras: Os analgsicos devem ser administrados
por via oral e nos horrios adequados;
Amitriptilina: 25-100mg, uma vez ao dia;
Carbamazepina: 100-800mg uma a duas vezes ao
dia;
Dor maior que 7 na escala analgsica: Opiide
potente de curta durao (Morfina 15-30mg
4/4h);
Dor entre 4 e 7: Opiide fraco associado a
AINEs (Tylex 30mg 4/4h);
Dor menor que 4: AINEs, paracetamol, dipirona
500mg 4/4h ou 6/6 h.
b) SOS: 10% da dose diria de morfina nos intervalos.
c) Re-avaliao do tratamento com morfina:
Titulao: Dose diria mais dose SOS;
Incrementos: Se a dor for maior que 7 na escala
analgsica, aumentar a dose de 50-100%, se for
entre 4 e 7, aumentar a dose de 25-50% e se a
dor for menor que 4, aumentar em 25%.
d) Converso: A relao de morfina oral para morfina
venosa de 3 para 1 ou de 5 vezes;
e) Fator de converso para morfina: Codena = 0,08,
oxicodona = 1 e metadona = 3-4;
f) Efeitos colaterais da morfina: Nusea, constipao
intestinal, sedao e depresso respiratria.

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6 Concluso.
Devem ser considerados quando se desenvolve um
programa formal de controle de qualidade na prestao de
servios para o alvio da dor , alguns pontos:
Satisfao dos pacientes ao receberem o tratamento
da dor e seu impacto na qualidade de vida.
Satisfao da famlia com o tratamento da dor
recebido pelo paciente e seu impacto na qualidade de
vida.
Indicao de profissionais responsveis pelo controle
da dor.
Avaliao sistemtica da dor por cncer em todos os
setores onde os pacientes so tratados.
Uso de tcnicas diagnsticas adequadas para o
tratamento das sndromes dolorosas comuns no
cncer.
Disponibilidade e adequao de opes do controle
da dor em cada setor em particular.
Efetividade das opes utilizadas para prevenir e
tratar a dor.
Avaliao da prevalncia e intensidade dos efeitos
secundrios e das complicaes associadas com o
controle da dor.
Como h vrios modos de abordar a dor do paciente
oncolgico, permitindo que ele no sinta dor, o
tratamento deve consistir no uso de mtodos adaptados
s necessidades de cada doente, tendo como base os
procedimentos menos invasivos.

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Referncias.
1. Baracat FF, Jnior HJF. Cancerologia Atual: Um
Enfoque Multidisciplinar. 1 ed. So Paulo: Roca; 2000.
2. Cancer Facts & Figure. Disponvel em:
http://www.cancer.org/downloads/STT/ CAFF2006.
Acessado em 20 de setembro de 2009.
3. DiSaia PPJ, Creasman WTT. Clinical Gynecology, 6 ed.
Missouri: Mosby; 2002.
4. Hoskins WJ, et al. Principles Practice of Gynecology
Oncology. 3ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2000.
5. Loeser JD, Butler SH, Richard C, Turk DC. Bonica's
Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins
Publishers: 2001.
6.American Cancer Society- Oncologic Pain.
7. Educational Review Systems; Revisiting Pain
Management in Cancer Patients: Breakthrough Pain and Its
Treatment; july 2009.

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