CHECKLIST DOKUMEN

ASESMEN PASIEN (AP)

STD

DOKUMEN

AP.1

AP.1.1

AP.1.2

Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Asesmen Informasi Pasien
Rawat Jalan dan Rawat Inap
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Pelayanan Rekam Medis,
tentang asesmen pasien,
kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap
Asesmen pasien rawat jalan

Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Pelayanan Rekam Medis,
tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan

Rekam medis rawat inap

AP.1.3 Acuan:
UU
29
2004
tentang
Praktik
Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Pelayanan Rekam Medis,
tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap

Y/T

KETERANGAN

STD

DOKUMEN

AP.1.3
.1

Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Pelayanan RM, tentang
Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang
asesmen
Dokumen:
Hasil asesmen di rekam medis
Bukti konsultasi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang
asesmen nyeri
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
rekam medis
Bukti konsultasi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang
asesmen tambahan

AP.1.4

AP.1.4
.1
AP.1.5
AP.1.5
.1
AP.1.6

AP.1.7

AP.1.8

Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
rekam medis
AP.1.9 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
asesmen pasien terminal
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
rekam medis

Y/T

KETERANGAN

STD
AP.1.1
0

DOKUMEN

Y/T

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
asesmen pasien

Dokumen:
Hasil asesmen khusus dan tindak
lanjutnya di rekam medis
AP.1.1 Regulasi RS:
1
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
rencana pemulangan pasien

AP.2

AP.3

AP.4
AP.4.1

Dokumen:
Hasil identifikasi dan rencana
pemulangan di rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
asesmen pasien
Dokumen:
Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
asesmen pasien, kredensialing,
pemberian kewenangan
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis

CHECK LIST DOKUMEN

KETERANGAN

AP LABORATORIUM
STD
AP.5

AP.5.1

DOKUMEN

Y/T

KETERANGAN

Y/T

KETERANGAN

Acuan:
Pedoman
Praktik
Laboratorium
Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
Program laboratorium
Dokumen:
Sertifikat mutu
MoU dengan laboratorium diluar
rumah sakit
Acuan:
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah
Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010
tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium
Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3

dan APD
Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
Program laboratorium
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
AP.5.2 Acuan:
KMK 370 tahun 2007 tentang standar
profesi ahli tehnologi laboratorium
kesehatan
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian
laboratorium (pola ketenagaan)
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
STD

DOKUMEN

AP.5.3

AP.5.3.
1

Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium

Dokumen:
Laporan kerja
AP.5.4 Acuan:
Pedoman Operasional dan
Pemeliharaan Peralatan Kesehatan,
Depkes, 2001
Dokumen:
Bukti proses pengelolaan peralatan
Bukti pemeliharaan berkala
Bukti kalibrasi
AP.5.5

Regulasi RS:
Pedoman pelayanan farmasi (tentang
pengelolaan reagensia)
Dokumen:
Daftar reagensia
Laporan stok dan proses pengadaan
reagensia
AP.5.6 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
AP.5.7 Dokumen:
Hasil pemeriksaan laboratorium
AP.5.8 Dokumen:
SK PenunjukanBukti pelaksanaan
AP.5.9 Regulasi RS:
Program mutu laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
AP.5.9. Dokumen:
1
Bukti PME laboratorium
AP.5.1 Dokumen:
0
SK
penunjukan
beserta
uraian
tugasnya
Laporan tentang pelaksanaan kontrol
mutu
MoU dengan laboratorium luar/lain
AP.5.1 Dokumen:
1
Penetapan dokter spesialis di rumah
sakit

CHECKLIST DOKUMEN
AP RADIOLOGI-DIAGNOSTIK IMAJING
STD

DOKUMEN

Y/T

KETERANGAN

Y/T

KETERANGAN

AP.6

Acuan:
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
radiologi
AP.6.1 Dokumen:
MoU dengan pelayanan radiologi di
luar rumah sakit
AP.6.2 Regulasi RS :

Kebijakan/

Program
Dokumen implementasi :

Rekam medis
AP.6.3

Sertifikasi pelatihan
Regulasi RS:

Pedoman pengorganisasian
SK penunjukan
AP.6.4 Dokumen:
Hasil pemeriksaan radiologi
Evaluasi ketepatan waktu
AP.6.5 Regulasi RS:
Program unit radiologi
Dokumen:
Hasil monitoring dan evaluasi
AP.6.6 Dokumen:
Daftar perbekalan farmasi untuk
pelayanan radiologi
Hasil monitoring dan evaluasi
AP.6.7 Regulasi RS:
SK Kepala unit radiologi
SK penanggung jawab administrasi
pelayanan radiologi
STD

DOKUMEN
Pedoman/SPO pelayanan radiologi
Program unit radiologi, termasuk
kegiatan mutu

 Hasil evaluasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
AP.6.9 Dokumen:
AP.6.8

SK

penunjukan

beserta

uraian

tugasnya
Laporan tentang pelaksanaan kontrol
mutu
MoU dengan unit radiologi luar/lain
AP.6.1 Dokumen:
0
SK penugasan klinis