Fibrilacin auricular

E. Sujima 2008

Temas EMN incluidos en este resumen

Dx
Fibrilacin auricular crnico
2
Fibrilacin auricular paroxstico
1

Tx

Sx
2

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo
=2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin
La fibrilacin auricular es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por activacin
auricular no coordinada que conlleva a deterioro de la funcin mecnica. FA con QRS
ancho indica la presencia de va accesoria o bloqueo de rama . Puede asociarse a flutter
auricular o taquicardia auricular.
El trmino Fibrilacin auricular aislada tiende a reservarse a personas menores de 60
aos sin evidencias de cardiopata (incluyendo hipertensin arterial) ni enfermedad
pulmonar. La fibrilacin auricular puede ser aguda (primer episodio) o puede establecerse
como una arritmia crnica. Esta ltima se clasifica como paroxstica (tendencia a la
conversin espontnea), persistente (no convierte espontneamente pero es susceptible de
cardioversin elctrica o farmacolgica) o permanente (imposibilidad de conversin).Tanto
la fibrilacin auricular paroxstica, como la persistente tienen tendencia a recurrir.
Epidemiologa
Arritmia ms comn, prevalencia de 0.4-1% que aumenta con la edad (8% en paciente
mayores de 80aos). Levemente mayor en las mujeres.
Agentes causales
En su gnesis, se piensa actualmente que interviene una alteracin del automatismo que
gatilla extrasstoles y brotes de taquicardia auricular o mltiples circuitos de reentrada
auricular. Ambos mecanismos no son excluyentes y pueden coexistir. Una importante
contribucin al conocimiento de la Fibrilacin auricular fue la observacin de la presencia
de focos de respuesta rpida auricular provenientes generalmente de las vecindades de las
venas pulmonares que provocaban fibrilacin en las aurculas.
Se observa con mayor frecuencia en cardipatas; sin embargo no es infrecuente que haya
fibrilacin auricular en ausencia de una cardiopata demostrable. Puede observarse FA en
condiciones muy variadas (hipertiroidismo, neumonias, ingesta alcohlica, por aumento del
tono vagal, etc.)
Presentacin clnica
Los sntomas dependientes de la FA dependen de la cardiopata de base, de la frecuencia
ventricular alcanzada y de la contribucin de la sstole auricular al llenado ventricular.
Puede causar palpitaciones, tener consecuencias hemodinmicas o tromboemblicas, o
puede presentarse con un perodo asintomtico de duracin desconocida.
Examen fsico: ritmo irregular, variacin de intensidad de R1, ausencia de R4 detectado

previamente en RS.
Diagnstico
Confirmacin por ECG. Se caracteriza por la existencia de oscilaciones irregulares de la
lnea de base, las que traducen depolarizaciones auriculares mltiples y desorganizadas
(entre 400 y 700 por min). Otra caracterstica fundamental es la presencia de un respuesta
ventricular totalmente irregular.
Rx trax til para detectar alguna enfermedad pulmonar intrnseca y evaluar la vasculatura
pulmonar. Importante determinacin de funcin tirodea, renal, heptica, ELP y Hgma. En
todos se realizar ECO doppler cardaco. Trombos de AI son difcilmente detectables sin la
ayuda de la ETE.
Manejo
Evaluacin inicial implica la caracterizacin del tipo de arritmia (paroxstica o persistente),
determinacin de posibles causas y la definicin de manejo.
Objetivos: 1) Control de la respuesta ventricular
2) Conversin a ritmo sinusal
3) Prevencin de embolias sistmicas
1) Control de la respuesta ventricular.
Los digitlicos han sido tradicionalmente los medicamentos mas utilizados para controlar la
respuesta ventricular en pacientes con FA. En los ltimos aos se ha podido comprobar que
estas drogas proveen un control slo parcial de la frecuencia cardaca y en la actualidad se
tiende a utilizarlo slo en casos de FA asociada a disfuncin sistlica ventricular. En
ausencia de compromiso de la contractilidad, se utilizan otros medicamentos depresores de
la conduccin nodal .De acuerdo a la situacin clnica pueden utilizarse Beta-Bloqueadores,
Diltiazem, Verapamil o Amiodarona.
Siguiente tabla muestra las drogas recomendadas y dosis de cada una de ellas para controlar
la respuesta ventricular en situaciones agudas y crnicas. Objetivo de FC entre 60 y 80 para
reposo, 90 y 115 para ejercicio moderado
Control agudo de la
respuesta ventricular
Digitlicos
B-bloqueadores

Bloqueadores de Calcio

Lanatosido C
Propanolol
Esmolol
Diltiazem
Verapamil

Amiodarona

150 mg IV en 15
min,seguidos de una

0.8 mg IV, 0.4 mg a las 2 h

1-5 mg IV en 10 min
0.5 mg/Kg IV seguido de
infusin de 0.05-0.2
mg/Kg/min
20 mg IV en bolo;se puede
repetir a los 15 min.Infusin
de 5-15 mg/
5-10 mg IV en 2-3 min.Se
puede repetir a los 30 min.

infusin de 0.5-1 mg IV/min

Mantencin crnica de la
respuesta ventricular
Digitlicos
B-bloqueadores
Bloqueadores de Calcio
Amiodarona

Digoxina
Atenolol
Propranolol
Diltiazem
Verapamil
100-300 mg al da

0.125-0.25 mg per-os al da
25-50 mg c /12 h
10-40 mg c/8 h
120-360 mg al da
80-480 mg al da

Pactes con WPW + taquicardia asociada a preexcitacin ventricualar No usar drogas iv

de bloqueadroes beta, digital, adenosina, lidocana y antagonistas del calcio no
dihidropiridnicos (pueden facilitar la conduccin antergrada por va accesoria causando la
aceleracin de la frecuencia ventricular, hipotensin o fibrilacin ventricular)
En aquellos raros casos de fracaso de los frmacos en controlar la respuesta ventricular se
puede utilizar la ablacin mediante radiofrecuencia tendiente a modificar o bloquear la
conduccin nodal. Esta ltima alternativa,exige obviamente la implantacin de un
Marcapaso definitivo.
2) Conversin a ritmo sinusal.
Se puede lograr mediante el uso de antiarrtmicos (cardioversin farmacolgica) o
aplicando corriente continua a travs de la pared torxica (cardioversin elctrica)
La restauracin mantenida del ritmo sinusal representa un objetivo ideal en pacientes con
Fibrilacin Auricular sostenida. Lamentablemente no en todos los casos es un objetivo
alcanzable, siendo la recurrencia de la arritmia un hecho frecuente. No se recomienda
realizar cardioversin, por haber escasas posibilidades de xito, cuando la arritmia es
crnica (>de 1 ao),cuando se asocia a marcado crecimiento auricular izquierdo ( > 5cm) ,
cuando es provocada por una noxa no corregida an (hipertiroidismo, estenosis mitral
cerrada, pericarditis,etc), cuando se presenta en pacientes con dao pulmonar crnico
avanzado o en sujetos con Insuficiencia Cardaca Congestiva. En pacientes con FA
espontneamente lenta la cardioversin est contraindicada por riesgo de asistola al
momento de interrumpir la arritmia. Igualmente no se debe intentar en pacientes con
intoxicacin digitlica por la posibilidad de precipitar arritmias graves.
Modalidades de Cardioversin :
Farmacolgica.
En el momento actual,las drogas que se recomiendan para efectuar conversin
farmacolgica de la FA incluyen a la Ibutilida ( 1 mg IV administrada en 10 min ),
Flecainida (200-300 mg oral), Dofetilida (125-500 mg oral) y Propafenona (450-600 mg
oral). (Recomendacin clase I) Lamentablemente slo la ltima de las mencionadas est
disponible en nuestro pas. La Amiodarona IV (5-10 mg/Kg) tan popular en nuestro medio

tiene una eficacia menor (Recomendacin clase II a) Ha sido difcil establecer el grado de
eficacia de cada uno de estos frmacos ya que las FA de reciente inicio exhiben un alto
ndice de conversin espontnea.
Elctrica.
La cardioversin elctrica transtorcica sincronizada con corriente continua tiene una
eficacia inmediata no inferior al 90% en FA. La energa puede entregarse a travs de
parches autoadhesivos colocados en posicin standard (pex-pared anterior) o por medio de
paletasen posicin pex-pared posterior. Es recomendable titular la energa entregada
partiendo con niveles relativamente bajos (100 joules ) con el objeto de minimizar el
dao miocrdico secundario.
En raros casos de fracaso mediante la cardioversin transtorcica se ha tenido xito
realizndola con catteres encavitarios.
En pacientes con ms de 48 horas de evolucin de la arritmia se recomienda diferir la
cardioversin hasta completar 3 semanas de anticoagulacin con Cumarnicos,
manteniendo stos por 4 semanas post cardioversin.
Varios trabajos han mostrado que la anticoagulacin previa a una CVE se puede abreviar si
se efecta un Ecocardiograma transesofgico que descarte la presencia de trombos
auriculares.
Cardioversin elctrica debe ser realizado inmediatamente si paciente presenta
inestabilidad hemodinmica, angina de pecho, IAM, shock o edema pulmonar.
Prevencin de recurrencias.
Esta es generalmente recomendable tanto en pacientes que han requerido cardioversin
elctrica como en aquellos en que se ha logrado la reversin farmacolgica de la arritmia.
Es conocido el hecho de que slo el 25% de los pacientes que han sido cardiovertidos
elctricamente, mantienen ritmo sinusal un ao despus, en ausencia de terapia
antiarrtmica profilctica. Utilizando antiarrtmicos tipo I,la cifra llega al 50%,y a poco mas
de 60% cuando el antiarrtmico elegido es la Amiodarona.
Los antiarrtmicos mas utilizados para la prevencin de recurrencias son: Propafenona
(450-900 mg),Flecainida (200 mg),Sotalol (160-320 mg) y Amiodarona (200-300 mg).
(Dosis por da).Los riesgos con el uso de antiarrtmicos del tipo I son bajos en pacientes sin
Insuficiencia Cardaca con funcin ventricular preservada.
En los ltimos aos ha habido un considerable debate en cuanto a que estrategia seguir en
pacientes con FA recurrente; si conformarse con dejarlos en FA con adecuado control de la
respuesta ventricular o insistir en mantenerlos en ritmo sinusal. Varios estudios
prospectivos y debidamente randomizados han mostrado que ambas estrategias no difieren
en forma significativa en trminos de morbimortalidad. Sin embargo esto es vlido slo
para aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusin de dichos estudios (FA
bien tolerada en pacientes mayores en el estudio ms importante). Debe dejarse claro que
en estos ensayos lo que se compar fueron distintas estrategias y no el tener FA vs ritmo
sinusal. De hecho anlisis posteriores han mostrado que la mantencin de ritmo sinusal asi
como el uso de anticoagulantes se asociaron a una reduccin significativa de la mortalidad.
Recietemente ha ido ganando una creciente aceptacin la ablacin mediante
radiofrecuencia de focos gatillantes de FA, generalmente en venas pulmonares lo que puede

traducirse en una terapia curativa. Sin embargo su aplicacin requiere de una tecnologa
muy sofisticada y los mejores resultados se obtienen fundamentalmente en pacientes
jvenes sin cardiopata estructural.
3) Prevencin de embolas sistmicas.
Es un hecho conocido el mayor riesgo de embolas sistmicas que presentan los pacientes
con Fibrilacin Auricular, sea sta paroxstica, persistente o permanente.
Este riesgo es especialmente elevado en pacientes con antecedentes de embolas previas,
valvulopata mitral reumtica, Hipertensin Arterial, Insuficiencia Cardaca, Diabetes, edad
avanzada y aquellos con evidencias ecocardiogrficas de deterioro de la funcin ventricular
y/o crecimiento auricular izquierdo (AI>2.5/m2 de superficie corporal). Por otra parte, los
tratamientos anticoagulantes con Cumarnicos, si bien disminuyen significamente las
embolas sistmicas, no estn exentos de complicaciones por lo que deben utilizarse cuando
las evidencias muestran que sus beneficios superan los riesgos.
De acuerdo a guas internacionales los factores de riesgo para desarrollar embolas
sistmicas en pacientes con FA se han clasificado en:
Factores de alto De riesgo
Riesgo menos establecido
riesgo
moderado
ACV, TIA o
Edad 75 aos
Sexo femenino
embolia previa
HTA
Edad entre 65 y 74 aos
Estenosis mitral I. Cardaca
Cardiopata isqumica
Vlvula
FE VI 35%
Tirotoxicosis
cardiaca
DM
protsica
Sin factores de
AAS 81riesgo
325mg/da
Un factor de
AAS 81riesgo
325mg/da o
moderado
warfarina (INR
Cualquier factor
2-3)
de alto riesgo o
Warfarina (INR
ms de un factor
2-3, deseado
de riesgo
2.5)
moderado
Tambin existe CHADS2: ACV o TIA previos (2ptos), edad mayor a 75 aos, HTA, DM e
IC (cada uno 1 pto). Riesgo alto 3ptos (TACO), intermedio 1-2 ptos (AAS o TACO) y
bajo 0 pto (AAS o nada). Umbral de anticoagulacin sigue siendo tema controvertido!
De acuerdo a nuestra opinin (Cardiologa PUC), las recomendaciones de anticoagulacin
en pacientes con FA seran:
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Cumarnicos
Aspirina
decisin individual
< 75 aos con :
< 65 aos
65-75 aos y ninguno de los

Historia de ICC, embolas

previas o valvulopata
mitral.
Hipertensin arterial.
Diabetes.
Presencia de factores de
riesgo ecocardiogrficos.

sin cardiopata y ninguno de

los factores sealados en el
grupo A

factores sealados en el
grupo A.
> de 75 aos. Se considera
que si bien estos pacientes
tienen > riesgo de embolas,
tambin tienen > riesgo de
complicaciones con la
terapia anticoagulante.

En aquellos pacientes sometidos a terapia anticoagulante con cumarnicos, el nivel de

anticoagulacin a alcanzar, depender del grado de riesgo de presentar embola (INR 3-4.5
en los grupos de ms alto riesgo; INR 2-3 en aquellos con riesgo moderado.)
Evolucin
Existen datos que apoya importante deterioro de la calidad de vida paciente, no relacionada
con la frecuencia ni duracin de los perodos sintomticos.
Aumenta AVE (5% anual en FA no valvular, 17 veces ms en FA + cardiopata reumtica),
IC y mortalidad de todas las causas, especialmente en mujeres. FA con respuesta ventricular
rpida mantenida puede llevar a miocardiopata mediada por taquicardia.
Prevencin

iECA, losartan y candesartn reduce la incidencia de FA en paciente HTA

con HVI y con IC sintomtica.

Obesidad relacionada con la dilatacin de la AI. Reduccin de peso baja el

riesgo asociado a FA.

Estimulacin elctrica sincronizada, auricular o AV puede reducir la

incidencia de FA en pacientes con bradicardia que requiera de MP.

Cuando FA se asocia con flutter auricular, Sd de WPW, o con la taquicardia

de reentrada del nodo AV, tratamiento de la arritmia principal disminuye la incidencia
de FA recurrente.

Estatinas en estudios.

Referencia y mayor informacin

ACC/AHA/ESC gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con FA
Dr. Alejandro Fajuri