Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
OLEH :
I PUTU DHARMA PRATANA
P07120214038
D-IV KEPERAWATAN TK.3 SEMESTER V
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. WS
Umur
: 52 tahun
Alamat
Pendidikan
: SMP
Agama
: Hindu
Status
: Menikah
Pekerjaan
:-
Jenis Kel.
: Perempuan
Tanggal Pengkajian
: 3 Oktober 2016
ia juga
memikirkan tentang anak-anaknya yang sibuk mengurus orang tua sehingga tidak bisa
beraktivitas dengan baik, rumah yang ditempati kini juga sepi, pekerjaan yang ia lakukan
setiap hari terbengkalai, ia mengatakan perabotan rumahnya yang dipakai memasak
masih terbengkalai, sapi peliharaan yang ia miliki juga tidak mampu dia urus seperti
sebelum MRS.pasien mengatakan ia merasa kaget saat disuruh opname dan ia mengaku
kawatir jika kondisinya semakin buruk.
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( ) ya
(v) tidak
Jelaskan :
2. Pengobatan sebelumnya ?
(-) berhasil
Jelaskan :
Pasien mengatakan sebelumnya ia pernah berobat ke praktek dokter pribadi yang ada
dibangli, namun penyakit demam yang dideritanya tidak kunjung sembuh, sehingga
pada tanggal 3 oktober jam 01.00 pagi, pasien mengalami muntah-muntah dan diajak
ke UDG RSUD Bangli oleh keluarga.
3. Riwayat Trauma
Pelaku/usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Korban/usia
-
Saksi/usia
-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. Lain-lain,
jelaskan .................................................................................................
...................................................................................................................
..........
...................................................................................................................
..........
...................................................................................................................
..........
(v) tidak
Hubungan Keluarga
Gejala
Riwayat
Pengobatan/Perawatan
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Ukuran vital
TD
: 100/80 mmHg
: 80 x/menit
: 37 C
: 20 x/menit
2. Ukuran
TB : 160 cm
(-) Turun
BB : 58 kg
(-) Naik
Jelaskan :
Pasien mengatakan ia tidak mengalami penurunan berat badan yang drastic sejak
3 bulan terakhir.
Masalah keperawatan : 3. Keluhan fisik : (v ) Ya
( ) Tidak
Jelaskan :
Pasien juga mengeluh pusing dan lemas, mual (+) muntah (+) karena PLT= 95
mg/dL
Masalah Keperawatan :
Gangguan Rasa Nyaman.
Risiko Kekurangan Volume Cairan
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
5
2
Keterangan :
= perempuan
= meninggal
= laki-laki
52
= pasien
Jelaskan :
Pasien mengatakan ia merupakan anak keempat dari empat bersaudara, ia memiliki 2
saudara laki-laki dan 1 saudara perempuan, semua saudara masih hidup. Pasien
memiliki 2 anak, keduanya laki-laki. Dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit keturunan seperti DM, dan penyakit menular seperti TBC. Ia tinggal
bersama suami dan 2 anak laki-lakinya.
Masalah Keperawatan : -
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
berjualan roti, dan ia juga menjadi seorang ibu rumah tangga bagi keluarganya.
c. Peran
merupakan istri dari suaminya, pasien mengatakan bangga mempunyai anak yang
sudah lulus sarjan.
d. Ideal Diri
memiliki pekerjaan, kini anaknya yang terakhir masih SMA kelas 2 , ia juga
menginginkan dirinya dan seluruh keluarganya sehat.
e. Harga Diri
dari orang-orang di sekitarnya dan ia pun tidak pernah menghina orang lain.
Masalah keperawatan : 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengannya yaitu suami dan anakanaknya. Pasien selalu bercerita kepada suami dan anaknya apabila ada masalah.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
pasien mengatakan biasa mengikuti kegiatan dimasyarakt tempat ia tinggal.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain dan mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik.
Jelaskan : Masalah Keperawatan : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
1. Penampilan
(-) Tidak Rapi
( ) Apatis
( ) Kasar
( ) Lambat
( ) Gagap
( ) Membisu
( ) Inkoherensi
(v) Lain-lain
Jelaskan : Pasien mampu berbicara dengan jelas
Masalah keperawatan : 3. Aktivitas motorik/psikomotor
Kelambatan
(-) Hipokinesia, hipoaktifitas
(-) Katalepsi
(-) Sub stupor katatonik
(-) Fleksibilitas serea
Peningkatan:
(-) Hyperkinesia, hiperaktifitas
(-) Grimace
(-) Gagap
(-) Otomatisma
(-) Stereotipi
(-) Negativisme
(-) Mannarism
(-) Verbigerasi
(-) Katapleksi
(-) TIK
(-) Kompulsif
(-) Ekhopraxia
(-) Command automatism
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan aktivitas motorik/psikomotor
Masalah keperawatan : 4. Alam perasaan
(v) Sedih
( ) Ketakutan
( ) Kuatir
( ) Tumpul
( ) Labil
( ) Tidak sesuai
Jelaskan : Afek yang tampak saat anamnesis sesuai dengan pembicaraan. Saat sedih
pasien tampak murung, bicara juga lebih pelan, sesekali menunduk dan mata pasien
tampak
berkaca-kaca.
Namun
saat
menceritakan
tentang
keberhasilannya
(-) Defensif
(-) Curiga
Jelaskan : Pasien tampak tenang selama wawancara dan pasien mau menjawab setiap
pertanyaan yang ditanyakan.
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi
( ) Pendengaran
( ) Penglihatan
( ) Pengecapan
( ) Penghidu
( ) Perabaan
Jelaskan : Pasien mengatakan memiliki persepsi yang sesuai dengan kenyataan. Dan
tidak mengalami halusinasi pendengaran, pengecapan, penglihatan, penghidu, dan
perabaan.
Masalah Keperawatan :
8. Proses pikir
(-) Sirkumstansial
(-) Tangensial
(-) Blocking
(-) Hipokondria
(-) Phobia
(-) Depersonalisasi
Waham
(-) Agama
(-) Somatik
(-) Kebesaran
(-) Curiga
(-) Nihilistik
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan dalam isi pikir, isi pikir sesuai dengan
kenyataan.
Masalah Keperawatan : 10. Tingkat kesadaran
(-) Bingung
(-) Sedasi
(-) Stupor
(-) Tempat
(-) Orang
Disorientasi:
(-) Waktu
Jelaskan : Pasien terlihat sadar dan tidak telihat bingung atau kacau dan pasien
mampu mengorientasi waktu, tempat, dan orang dengan jelas
Masalah keperawatan : 11. Memori
(-) Gangguan daya ingat jangka panjang
(-) Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan : Pasien mau menceritakan masalah yang dideritanya yaitu keputusasaan dan
kepasrahan tentang penyakitnya beban yang dipikul oleh suami dan anaknya untuk
merawat dirinya.
Masalah Keperawatan : Ansietas
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
( ) Bantuan minimal
(v) Bantuan total
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak mampu makan secara mandiri. Pasien biasanya
makan sebanyak 3 x sehari dan mampu menghabiskan porsi makanan. Selain,
makan bubur/nasi sesuai diet, pasien juga mendapat makanan ringan sebanyak 2 x
sehari. Pasien mengatakan tidak boleh makan kacang-kacangan dan daging karena
memiliki asam urat tinggi. Pasien juga sedikit minum.
Masalah Keperawatan :
Defisit Perawat Diri : Makan
2. Defekasi/berkemih
( ) Bantuan minimal
(v) Bantuan total
Jelaskan : Pasien mengatakan BAB dibantu dan BAK dilakukan dikamar mandi.
Masalah Keperawatan : 3. Mandi
( ) Bantuan minimal
(v) Bantuan total
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak mampu melakukan Mandi secara mandiri karena
merasa lemas, ia hanya di lap olehsuaminya 1x sehari.
Masalah Keperawatan :
Defisit Perawatan Diri : Mandi
4. Berpakaian/berhias
(-) Bantuan minimal
(-) Bantuan total
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak mampu berpakaian secara mandiri. Pasien
biasanya mengganti pakaian sebanyak 1 x sehari.
Masalah Keperawatan :
Defisit Perawatan Diri : Berpakaian
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama
Jelaskan : Pasien mengatakan ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, ia hanya dapat tidur
pada malam hari paling lama 4 jam dan sering terbangun, ia terbangun karena
lingkungan yang tidak tenang, dan beban pikiran. Sedangkan pasien mengatakan ia
jarang tidur siang. Paling lama juga 1 jam dan mudah terbangun dengan alas an yang
sama. Tidak ada hal khusus yang dilakukan sebelum tidur.
Masalah Keperawatan :
Gangguan Pola Tidur.
6. Penggunaan obat
(v) Bantuan minimal
( ) Bantuan total
Jelaskan : Pasien mengatakan mampu meminum obat yang diberikan dari RSUD
secara teratur dibantu oleh anaknya.
Masalah Keperawatan : 7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
V
Sistem pendukung
Tidak
Jelaskan : Pasien mengatakan ia minum obat dengan Sistem pendukung pasien yaitu
suami dan anak pasien yang selalu memberikan dukungan agar cepat sembuh dan
mengingatkan pasien apabila lupa minum obat.
Masalah Keperawatan : 8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
Tidak
V
Mencuci pakaian
Mengatur keuangan
Jelaskan : pasien mengatakan kegiatan rumah tangga dirumah dilakukan oleh dirinya,
seperti memasak, mencuci, menyiapkan makanan.
Masalah Keperawatan :
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Ya
Tidak
V
Transportasi
Lain-lain
Maladaptif
( ) Minum alcohol
( ) Reaksi lambat
( ) Teknik relokasi
( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif
( ) Menghindar
( ) Olahraga
( ) Mencederai diri
( ) Lainnya
( ) Reaksi berlebih
( ) Lainnya (Mengamuk dan membanting
barang)
X.
1. Terapi medik :
IVFD NaCl 0,9 % 500 ml 20 tpm
Cefotaxim 3x1 gr
Transfusi PRC 1 kolf/hari (Hb 10)
Premed furosemide
Pantoprazole 1x40 mg
Antasida syrup 3x10cc
Alupurinol 1x300 mg
XII.
Kurang Pengetahuan
Core Problem
XV.
No
1
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
Alam
Perasaan:
Depresi
Tujuan
Kriteria Hasil
TUM :
Pasien memiliki
alam
perasaan
yang
sesuai
dengan
realita/masalah
yang dihadapi.
TUK 1 :
Pasien
Setelah
asuhan
Intervensi
diberikan a.
keperawatan
selama 3 x 15 menit
diharapkan
dapat
pasien
percaya
b.
saling
dengan c.
membina
hubungan
percaya
saling
1.
Pasien
2.
menjawab salam
Pasien
mau
3.
berjabat tangan
Pasien
mau
mampu
menyebutkan
4.
diri
dengan a. Untuk
pasien
membina
hubungan
Perkenalkan
Rasional
percaya
pasien sesering mungkin c. Agar pasien merasa nyaman
dan mau menunjukkan sikap
dengan sikap empati
Dengarkan
pernyataan
saling percaya,
memberikan
Perhatikan
pembicaraan
menunjukkan
ekspresi
bersabat
wajah e.
terbukanya.
d. Untuk membina huungan
sentuhan, anggukan
nama
Pasien
hubungan
Misalnya:
d.
membina
dan pasien
mereka katakan
e. Untuk memudahkan
mengerti
apa
yang
pasien
kita
5. Adanya
kontak
mata
6. Pasien
sederhana
dan
mudah
dimengerti
Mau
mengutarakan
masalah
2.
Gangguan
Alam
Perasaan:
Depresi
TUK 2 :
Pasien
yang
sedang dihadapi
Setelah
diberikan
menggunakan
koping
adaptif
dapat
merasa
lebih
tenang
2. Pasien
dapat
a. Beri
kesempatan
pasien
kepada
untuk
mengungkapkan
perasaannya
dan
memiliki
sikap
terbuka
dengan
mau
mengungkapkan
memahami
apa
yang
dirasakan pasien.
b. Tanyakan
kepada
semua
hatinya.
b. Agar pasien juga nyaman
pasien
dengan
cara
dilakukannya
untuk
menyakitkan
c. Diskusikan dengan pasien
mengontrol
perasaan
biasa digunakan
/emosinya.
kesempatan
a. Memberkan
yang
setiap
mengatasi
hari
perasaan
memahami
koping.
manfaat
3.
Gangguan
Alam
TUK 3 :
Pasien
Setelah
Perasaan:
meningkatkan
selama
Depresi
harga diri
diharapkan
dapat
diberikan
a. Bantu
asuhan keperawatan
bahwa
mengatasi keputusasaannya.
x15
untuk
memahami
pasien
dapat
b. Bantu
pasiendapat
meningkatkan harga
diri dengan kriteria
hasil:
mengidentifikasi
sumber-sumber
(misal:
harapan
hubungan
antar
1. Pasien
dapat
menyebutkan
aspek
positif
dan
kemampuan
yang
4.
Gangguan
Alam
Perasaan:
Depresi
TUK 4 :
Pasien
Setelah
dimilikinya
diberikan
mengunakan
dukungan
sosial
a. Kaji
dan
manfaatkan
sumber-sumber
individu
terdekat,
kesehatan,
pendukung,
tim
ekstemal
a. Untuk
mengetahui
sumber-sumber
manfaat
eksternal
(orang-orang
pelayanan
kelompok
agama
yang
sistem
5.
Gangguan
Alam
Perasaan:
Depresi
dapat
menggunakan
obat dengan benar
dan tepat
sistem
keyakinan
menceritakan
pengalaman
masalah
aktivitas
asuhan
b. Kaji
terbuka
yang
sedang dihadapi
Setelah
diberikan
TUK 5 :
Pasien
mau
dianut).
a.
(nilai,
masa
lalu,
keagamaan,
kepercayaan agama).
Diskusika
a. Agar
pasien
dan
pasien
frekuensi,
diharapkan
minum obat).
pasien
dan
manfaat
dan benar.
memberikan
b. Untuk
menggunakan
obat
dengan
dan
tepat
benar
dengan
b.
mengetahui
manfaat
dari
minum obat
2. Pasien
mengetahui
cara
yang
kesan
bila
menggunakan
obat
menggunakan
baik.
1. Pasien
tentang
kriteria hasil:
mengetahui
keluarga
dapat
keperawatan
pendukung
obat
dengan
benar
dan
tepat
dalam
meminum
obat
Dx
Gangguann
September
Alam
2016
09.00
Perasaan
Perasaan:
Depresi
TUK 1.
IMPLEMENTASI
RESPON PASIEN
Selamat Pagi pak, perkenalkan Nama saya Selamat Pagi, Nggih buk.
Saya I Nengah Ardika, panggil saja pak
Dharma Partana. Bapak bisa panggil saya
nengah buk. Saya dari Br. Buluh Suter
Dharma dari Gianyar. Mulai hari ini saya
Kintamani Umur saya 50an
akan bertugas disini selama 1 minggu, yaitu
Nggih buk
sampai hari Sabtu Pak. Nama bapak siapa? Saya merasa sakit buk, kaki dan tanggan saya
Suka dipanggil apa? Bapak Dari mana terasa nyeri, saya juga merasa lemas dan
asalnuya ?
PARAF
Sudah 15
.
19
Gangguann
September
Alam
2016
11.00
Perasaan
Perasaan:
Depresi
TUK 2
Baik buk,
Bagaimana hubungan Bapak dengan teman- ribut-ribut. Tidak sering saya bercerita dengan
teman atau keluarga Bapak ? Apa yang keluarga saya. Tapi kadang saya cerita dengan
biasa Bapak lakukan jika mempunyai istri saya, kadang juga anak saya.
Ngih buk.
masalah ? Apakah Bapak pernah
menceritakan tentang masalah yang Bapak
hadapi kepada seseorang ?
Waah..bagus,kalau
Bapak/Ibu
pernah
agar
beban
Bapak
sedikit
dulu
pembicaraan
kita.
saya,
Bapak
bisa
sampaikan
Selamat
pagi
pak,
September
Alam
2016
Jam 09.00
Perasaan
Perasaan:
Depresi
TUK 3
yang
tentang
dirumah sakit, dirumah, dalam keluarga dan asam urat tinggi membuat saya tidak bisa jalan
lingkungan
Sebelumnya
apa
Apakah hal-hal yang bisa bapak lakukan?. sapi. Memberi makan sapi, dan lain-lain.
Apakah hal
Apakah bapak bangga dengan itu? Adakah Walaupun saya tidak sekolah saya senang anak
cita-cita yang ingin bapak gapai? Bagaimana
tersebut?
kemampuan
yang
hebat
bisa
siang
kita
Alam
2016
Jam 11.00
Perasaan
Perasaan:
Depresi
TUK 4
Baik Buk.
berbincang-bincang
lagi
untuk
sering
bapak
ajak
berdiskusi
perasaan
tertekan,
Bapak
cobalah
meningkat
untuk
menceritakan
kita
ngobrol
15
menit
tadi,
Jam
nggih. Ngih
Tanggal 21 Gangguann
September
Alam
2016
Jam 20.00
Perasaan
Perasaan:
Depresi
TUK 5
ngasi
saya
sirup. Saya
tinggal
XVII. EVALUASI
Tanggal/Jam
19 September 2016
Evaluasi
S
Pukul 09.15
Paraf
Lanjutkan intervensi.
S
Pukul 11.15
Lanjutkan intervensi
S
Pukul 09.15
20 September 2016
Lanjutkan intervensi
S
Pukul 11.15
Pasien mengatakan apabila memiliki masalah dia sering diam saja agar
tidak membebani anak dan istrinya. Dia akan mencoba untuk memecahkan
dan mengatasi masalahnya sendiri. Namun kini ia mulai memecahkan
Lanjytkan Intervensi
S
Pukul 20.15
P
Lanjutkan intervensi
Bangli,
Clinical Instructor/ CI
September 2016
Mahasiswa
NIP
NIM
Clinical Teacher/CT
..
NIP