emergncias oncolgicas

Urgncias metablicas
no paciente oncolgico
Divulgao

Introduo

S PACIENTES COM NEOPLASIAS ESTO SUJEITOS

A DESENVOLVER VRIAS COMPLICAES METABLICAS QUE REQUEREM IMEDIATA AVALIAO

Simone Maradei
* Hematologista do Centro
de Tratamento Oncolgico
(CENTRON) e do Centro de
Transplante de Medula ssea
(CEMO) INCA
Contato: simaradei@gmail.com
Divulgao

Hipercalcemia

Leonardo Javier Arcuri

* Hematologista do Centro
de Tratamento Oncolgico
(CENTRON) e do Centro de
Transplante de Medula ssea
(CEMO) INCA
Contato: leonardojavier@gmail.com

Daniel Tabak
* Hematologista-oncologista;
diretor mdico do Centro de
Tratamento Oncolgico (CENTRON);
membro titular da Academia
Nacional de Medicina
Contato: dantabak@terra.com.br

44

e tratamento. Entre as principais situaes metablicas que exigem rpida ateno, encontramos a
hipercalcemia, a hiponatremia e a sndrome de lise
tumoral. Com o aumento da incidncia de cncer
na populao em geral e com a melhora da terapia
antineoplsica, os pacientes passaram a ter maior
sobrevida e essas emergncias ocorrem com mais
frequncia. Por isso, os mdicos devem ser capazes
de reconhecer prontamente essas condies clnicas
para que o tratamento seja iniciado antes que os
sintomas se agravem.

A hipercalcemia relativamente comum em pacientes com cncer, ocorrendo em aproximadamente 20% a 30% dos casos durante o curso da
doena. Ocorre em pacientes com tumores slidos,
bem como nas neoplasias hematolgicas.
Os cnceres mais comuns associados com
hipercalcemia so mama, pulmo e mieloma mltiplo. A ocorrncia de hipercalcemia no curso de
neoplasias tem um impacto prognstico desfavorvel na grande maioria dos casos. A hipercalcemia nesses pacientes ocorre em virtude do
aumento da reabsoro ssea e da liberao de clcio dos ossos. H quatro principais mecanismos
pelos quais isso pode ocorrer: (1) metstases osteolticas com liberao local de citocinas (incluindo
fatores de ativao dos osteoclastos); (2) tumor que
secreta protenas relacionadas ao hormnio da
paratireoide (PTHrP); (3) tumor com produo de
1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol); e (4) produo ectpica do PTH.
As metstases osteolticas representam cerca de
20% dos casos de hipercalcemia secundria ao
cncer. A induo de ostelise local por clulas tu-

outubro/novembro 2011 Onco&

morais comum em alguns tumores slidos que

so metastticos ao osso e no mieloma mltiplo,
sendo menos frequente nos linfomas e na leucemia. O tumor slido que geralmente produz
hipercalcemia por esse mecanismo o cncer de
mama. A destruio ssea observada nas metstases osteolticas mediada principalmente pelos
osteoclastos e no um efeito direto das clulas tumorais. As citocinas como IL-1 e TNF tm uma
participao importante nesse processo, pois aceleram a transformao de precursores de osteoclastos em osteoclastos maduros.
O segundo tipo a hipercalcemia humoral maligna (HHM), causada pela secreo do PTHrP na
circulao sistmica pelas clulas tumorais. a
causa mais comum de hipercalcemia em pacientes
com tumores slidos no metastticos e em alguns
pacientes com linfoma no-Hodgkin. Essa condio
responsvel por at 80% dos pacientes oncolgicos com hipercalcemia. Os tumores que mais comumente causam HHM so carcinomas de clulas
escamosas (pulmo, cabea e pescoo e colo
uterino), carcinoma renal, de bexiga e endomtrio.
O PTHrP tem propriedades hipercalcemiantes
pois atua de forma semelhante ao PTH, aumentando
a reabsoro ssea (maior atividade osteoclstica)
nos rins, promovendo fosfatria. O PTHrP produzido localmente aumenta a expresso do receptor
ativador do fator nuclear kappa B ligante (RANKL)
no osso. O RANKL contribui para o desenvolvimento de hipercalcemia pela ligao ao receptor ativador do fator nuclear kappa B (RANK) sobre a
superfcie de precursores dos osteoclastos. Os resultados da interao RANKL/RANK promovem ativao, migrao, diferenciao e fuso de clulas
hematopoiticas da linhagem dos osteoclastos para
iniciar o processo de reabsoro. Alm disso, citocinas como IL-6, IL-8, IL-1 e VEGF so secretadas por
clulas do cncer de mama e podem contribuir para
os efeitos do PTHrP na reabsoro ssea.

O terceiro tipo est relacionado ao aumento da produo de 1,25dihidroxivitamina D (calcitriol). Essa a causa de quase todos os casos
de hipercalcemia em linfoma de Hodgkin e aproximadamente um
tero dos casos de linfoma no-Hodgkin. Tambm tem sido descrita
em pacientes com disgerminoma de ovrio. Em indivduos normais, a
converso de 25-hidroxivitamina D (calcidiol) em 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol, o metablito mais ativo da vitamina D) ocorre
atravs de uma 1-hidroxilase no rim que est sob o controle fisiolgico
do hormnio da paratireoide (PTH). A alta concentrao srica de fosfato pode alterar esse controle. A hipercalcemia deve suprimir a liberao de PTH e, portanto, a produo de 1,25-dihidroxivitamina D
(1,25 D). O aumento da absoro de clcio no intestino induzida pela
alta concentrao srica de 1,25 D a anormalidade primria.
O quarto tipo est associado produo ectpica de PTH (e no
PTH-rp). uma condio rara, havendo poucos casos descritos na literatura. Alguns tumores como rabdomiossarcoma metasttico, carcinoma papilfero de tireoide e carcinoma de pulmo podem ocasionar
hipercalcemia em virtude dessa produo ectpica.
Quadro clnico
Dependendo da severidade e da rapidez de instalao, os pacientes
com hipercalcemia podem apresentar graus variados de sinais e sintomas. Os sintomas da hipercalcemia incluem anorexia, nusea,
vmito, constipao e poliria. Os sintomas relacionados ao sistema
nervoso central predominam, tais como progressivo declnio da capacidade cognitiva, estupor e coma. As alteraes na funo renal (incapacidade de concentrar a urina, acarretando poliria) e no trato
gastrointestinal (anorexia, nuseas e vmitos) corroboram para a
desidratao e agravam a hipercalcemia.
Alteraes no aparelho cardiovascular, como hipertenso, bradicardia, encurtamento do intervalo QT, bloqueio AV, assim como
fraqueza muscular, dores sseas e artralgias, fazem parte do quadro.
Em geral, as complicaes neurolgicas e renais so proporcionais ao
grau da hipercalcemia.
Diagnstico
O diagnstico da hipercalcemia geralmente feito atravs da
dosagem do clcio srico total. Porm, esse mtodo pode sofrer interferncias que levam ao diagnstico de resultados falso-positivos e
negativos. Na presena de hipoalbuminemia, podemos ter nveis falsamente baixos, e o valor do clcio deve ser corrigido. Por outro lado,
alguns raros mielomas mltiplos produzem imunoglobulinas ligadoras de clcio, e teremos clcio total superestimado. Assim, em alguns
casos seria melhor considerar o clcio ionizado. Adota-se, atualmente, que a elevao de clcio at 12 mg/dl corresponde a uma al-

terao leve, cuja avaliao deve ser feita em ambulatrio. Nveis de

clcio plasmtico entre 12-14 mg/dl configuram uma elevao moderada de clcio, e acima de 14 mg/dl correspondem a hipercalcemia
grave, que se associa a um quadro amplo de manifestaes clnicas.
Essa situao configura, em geral, uma urgncia mdica, e o seu
pronto reconhecimento e tratamento implicam em reduo acentuada de morbimortalidade.
A dosagem de PTH-rP circulante s necessria quando a origem
da hipercalcemia no pode ser definida com base nos exames clnicos.
Da mesma forma, a dosagem de 1,25 dihidroxivitamina D ter valor
na presena de linfomas e outros raros tumores que produzem essa vitamina. A radiografia do esqueleto muito til nos casos de mieloma,
enquanto a cintigrafia ssea auxiliar na identificao das metstases
nos demais tumores.
Deve-se suspeitar de hipercalcemia humoral em qualquer paciente
com um tumor slido na ausncia de metstases sseas. E tambm em
pacientes com hipercalcemia de outra forma inexplicvel, que apresentam uma concentrao baixa de PTH no soro. Nveis de PTH inapropriadamente normais/altos em um paciente que sabidamente tem
cncer nos remetem pesquisa de hiperparatireoidismo primrio ou
a mais um raro caso em que o PTH produzido pela neoplasia.
O diagnstico de hipercalcemia humoral maligna (HHM) pode ser
confirmado ao se demonstrar uma alta concentrao srica de PTHrP.
Essa alta concentrao est presente na maioria dos pacientes com tumores slidos hipercalcmicos. As concentraes sricas de PTHrP so
baixas (indetectvel na maioria dos ensaios) em pacientes com hiperparatiroidismo primrio e em indivduos normais.
Alm de sua importncia diagnstica, os nveis sricos de PTHrP
em pacientes com hipercalcemia induzida por tumor podem fornecer
informaes sobre o prognstico. Pacientes com hipercalcemia induzida por PTHrP relacionados ao cncer normalmente tm doena
avanada e um mau prognstico.
Tratamento
O tratamento definitivo da hipercalcemia em pacientes com neoplasia
requer o tratamento da doena de base e deve ser institudo logo que
possvel. Alm disso, necessria a correo da desidratao e dos distrbios metablicos. O tratamento baseia-se em:
1. Medidas gerais: Remover o clcio da alimentao parenteral,
interromper medicamentos que contribuem para a hipercalcemia (suplementao de clcio e vitamina D, ltio, tiazdicos), alm de reduzir
sedativos para melhorar o nvel de conscincia e favorecer a deambulao, sempre que possvel.
2. Hidratao: Os pacientes habitualmente encontram-se
desidratados, pela menor ingesto de alimentos e fluidos causada por

Onco& outubro/novembro 2011

45

anorexia, nuseas e vmitos. A hipercalcemia, por si s, reduz a capacidade tubular renal de reabsorver gua por mecanismo mediado
pelos receptores de clcio, o que agrava ainda mais a hipercalcemia e
a desidratao. Por outro lado, a reduo da filtrao glomerular reduz
a capacidade renal de excretar clcio. Assim, a hidratao generosa do
paciente com grandes quantidades de soluo salina uma etapa fundamental do tratamento. Somente aps adequada expanso de volume
pode-se associar diurtico de ala, como a furosemida, para aumentar
ainda mais a calciria.
3. Reposio de fosfato: A hipofosfatemia comum em decorrncia do efeito fosfatrico do PTHrP nas HHM, do uso de diurticos
de ala, da prpria hipercalcemia ou da menor ingesto alimentar. A
reposio de fosfato auxilia a reduzir a reabsoro ssea e, quando
necessria, deve ser feita por sonda nasogstrica A reposio intravenosa (IV) deve ser evitada pelos riscos de insuficincia renal,
hipotenso e hipocalcemia grave.
4. Glicocorticoides: Quando o excesso de 1,25 dihidroxivitamina
D est envolvido na gnese da hipercalcemia, o tratamento pode incluir glicocorticoides para reduzir a absoro intestinal, recomendando-se prednisona 60 mg/dia via oral (VO) por 10 dias ou
hidrocortisona 200 a 300 mg IV durante 3-5 dias.
5. Reduo de reabsoro ssea: Combater a ostelise fundamental, e os bisfosfonatos so os medicamentos mais eficientes para
esse fim, por seu reconhecido efeito apopttico e antiproliferativo
sobre os osteoclastos. Eles devem ser iniciados to logo detectada a
hipercalcemia, preferindo-se a via venosa devido pobre absoro por
VO. Pelo seu potencial nefrotxico, o zolendronato deve ser evitado
nos pacientes com alterao da funo renal. O pamidronato parece
ter menor potencial nefrotxico, sendo inclusive considerado para uso
em pacientes com disfuno renal (Tabela 1).
No momento, nenhum tratamento especfico que inibe a liberao
de PTHrP est disponvel. A administrao de anlogos da vitamina D
pode diminuir a liberao de PTHrP in vitro. Se esses agentes se revelaro eficazes em pacientes, ainda no se sabe. Em casos refratrios
pode ser necessrio o uso de dilise peritoneal ou hemodilise.

Hiponatremia
A hiponatremia a alterao eletroltica mais frequente na prtica
clnica hospitalar e reflete uma alterao do balano de gua, com
consequente diminuio da osmolaridade plasmtica. A osmolaridade o fator determinante da distribuio da gua corporal. Em
condies normais, existe um equilbrio entre a administrao de
gua (proveniente da ingesto, dos alimentos e do metabolismo) e
a sua excreo (na urina, nas fezes e em perdas insensveis pela pele
e pelo aparelho respiratrio), o que mantm a osmolaridade plasmtica dentro de determinados limites. Essa regulao do balano
de gua mediada por osmorreceptores localizados no hipotlamo,
que na presena de alteraes da osmolaridade plasmtica determinam modificaes na ingesto e na excreo de gua. Essas, por sua
vez, so mediadas pelo mecanismo da sede e por alteraes na secreo de vasopressina ou hormnio antidiurtico (ADH), promovendo a reteno de gua livre.
Pacientes com cncer frequentemente sofrem de hiponatremia, e
a fisiopatologia nem sempre bem compreendida.
A sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico
(SIADH) deve ser considerada quando um paciente oncolgico se
apresenta com hiponatremia. A SIADH uma condio clnica caracterizada pela diminuio gradual da natremia, com valores extremamente reduzidos, por vezes de 100 a 110 mmol. Com origem no
hipotlamo, ou ectopicamente em neoplasias, a secreo de ADH
ocorre de forma inapropriada para os estmulos osmticos e no osmticos, resultando em reteno de gua, diluio de solutos e
aparecimento de hiponatremia e hipo-osmolaridade. Embora a
SIADH possa ser causada por muitas drogas como antidepressivos,
inibidores de enzima conversora de angiotensina e alguns
quimioterpicos, o tumor mais frequentemente associado com essa
sndrome o carcinoma de pequenas clulas do pulmo e o adenocarcinoma do pncreas. Outra causa frequente de hiponatremia em
pacientes com cncer a presena de edema levando a uma sndrome de diluio. Tal situao clnica pode ser observada na presena de ascite e/ou derrame pleural.

Tabela 1: Bisfosfonatos usados para corrigir hipercalcemia, com dose recomendada

Nome

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Dose

Diluio

Infuso

Pamidronato

60 90 mg

SF ou SG 200 mL

2h

cido zoledrnico

4 mg

SF ou SG 50 mL

15 min

Clodronato

300 mg

SF 0,9% 200 mL

1 2h

outubro/novembro 2011 Onco&

Quadro clnico
Os sintomas e sinais clnicos vo depender da rapidez com que a
hiponatremia ocorreu. A hiponatremia resulta, quase invariavelmente,
em hipotonicidade do lquido extracelular (LEC), com consequente
fluxo de gua em direo ao lquido intracelular (LIC). Com isso, pode
ocorrer edema intracelular, com prejuzo do funcionamento de algumas
clulas, principalmente as do sistema nervoso central (SNC), onde a
restrio volumtrica exercida pelos ossos do crnio limita a expanso
do parnquima cerebral ocasionada pelo edema. Os achados neurolgicos causados pela hiponatremia variam em funo da sua gravidade e
tambm da velocidade de instalao. O tecido nervoso dispe de
mecanismos capazes de contrabalancear as oscilaes da osmolaridade
plasmtica, de forma que uma instalao insidiosa da hiponatremia permite que esses mecanismos se instalem causando menos sintomas do
que quando da instalao abrupta. Entre os vrios mecanismos destacase a perda de solutos do LIC para compensar a hipotonicidade do meio
externo, de forma a evitar o influxo excessivo da gua e, portanto, o
edema cerebral. Os sintomas neurolgicos da hiponatremia so inespecficos, semelhantes a outras encefalopatias metablicas. Nas formas
leves de hiponatremia (Na > 125 mEq/l), sintomas gerais ocorrem,
como mal-estar e nuseas. Valores de sdio plasmtico < 120 mEq/l
cursam com cefaleia e obnubilao. As formas graves de hiponatremia
(Na < 115 mEq/l) costumam induzir coma e convulses. Mais raramente, manifestaes clnicas envolvendo outros sistemas podem ocorrer em funo do influxo rpido de gua para o LIC, como hemlise
intravascular e microangiopatia.
Tratamento
A escolha da terapia adequada em pacientes com hiponatremia devido a
SIADH varia de acordo com a gravidade da hiponatremia, com a presena
ou ausncia de sintomas e, at certo ponto, da osmolaridade urinria.
Entre os pacientes com hiponatremia sintomtica grave que se
apresentam com convulses ou outras anormalidades neurolgicas
graves, recomendamos interveno urgente com soluo salina
hipertnica, em vez de outras terapias. Um regime eficaz inicial de
100 ml de soluo salina 3% dado como um bolus IV, o que deve elevar a concentrao de sdio no soro por cerca de 1,5 meq/l em homens
e 2,0 meq/l em mulheres, reduzindo assim o grau de edema cerebral.
Se os sintomas neurolgicos persistirem ou piorarem, um bolus de
100 ml de soluo salina 3% pode ser repetido uma ou duas vezes
mais, em intervalos de dez minutos.
Alguns pacientes apresentam manifestaes neurolgicas menos
graves, principalmente aqueles com concentrao de sdio srico
abaixo de 120 meq/l, por mais de 48 horas, ou hiponatremia crnica
moderada (sdio srico 120-129 meq/l). A teraputica inicial desses
pacientes depende, em parte, da gravidade dos sintomas.
Para pacientes com confuso e letargia, recomenda-se a adminis-

trao inicial da terapia salina hipertnica para elevar o sdio srico, que
deve ser medido em duas a trs horas. A taxa de perfuso subsequente
deve ser ajustada para atingir uma taxa de correo de menos de 10
meq/l em 24 horas e menos de 18 meq/l em 48 horas. Caso haja necessidade de correo rpida, os antagonistas do receptor da vasopressina
podem ser usados. Eles produzem uma diurese seletiva de gua, sem
afetar o sdio e a excreo do potssio. O conivaptan (VAPRISOL) e o
tolvaptano esto disponveis e aprovados para o uso em pacientes com
hiponatremia secundria a SIADH, porm seu uso limitado em virtude
da necessidade de internao hospitalar e do alto custo.
Para pacientes que tm apenas sintomas leves, como esquecimento
e distrbios da marcha, sugerimos terapia inicial com restrio de lquidos e comprimidos orais de sal ao invs de soluo salina hipertnica.
A terapia de manuteno em pacientes que inicialmente tinham
hiponatremia sintomtica pode prevenir uma subsequente reduo do
sdio srico e recorrncia dos sintomas possveis. Sugerimos restrio
de lquidos a menos de 800 ml/dia. Se o sdio srico persistentemente inferior a 130 meq/l, adicionamos comprimidos orais de sal e,
se necessrio, um diurtico de ala (por exemplo, furosemida 20 mg
por VO, duas vezes por dia) em pacientes com osmolaridade urinria
alta (mais que o dobro do plasma). Entre os pacientes assintomticos
com SIADH, iniciamos o tratamento com restrio de lquidos. Comprimidos orais de sal podem ser adicionados e depois, se necessrio,
um diurtico de ala em pacientes com osmolaridade urinria alta.

Sndrome de lise tumoral (SLT)

A sndrome de lise tumoral caracterizada pela destruio macia de
clulas malignas. Embora possa ocorrer de modo espontneo, a SLT
aparece, em geral, logo aps o incio do tratamento com agentes
quimioterpicos citotxicos. Ela acontece quando clulas neoplsicas
so destrudas e seu contedo intracelular potssio, fsforo e cidos
nucleicos liberado na circulao sangunea, ultrapassando a capacidade do organismo de excretar essas substncias. Clinicamente,
caracterizada por hiperfosfatemia, hipercalemia, hiperuricemia, hipocalcemia e insuficincia renal aguda, frequentemente oligrica.
O cido rico produzido pelo metabolismo da purina. cidos
nucleicos so metabolizados em hipoxantina, xantina e, como produto final, cido rico, que excretado pelos rins. Hiperuricemia,
portanto, ocorre mais frequentemente em doenas de alto ndice
proliferativo, e agravada pela quimioterapia citotxica. Em excesso, o cido rico e a xantina cristalizam nos tbulos renais, sendo
esse um dos principais mecanismos de insuficincia renal na sndrome de lise tumoral. Quanto mais cida a urina, maior a tendncia
de cristalizao do cido rico. A solubilidade da xantina no depende do pH urinrio.
Hiperfosfatemia leva precipitao de fosfato de clcio ectpico e
hipocalcemia, sendo outro importante mecanismo de leso renal na
Onco& outubro/novembro 2011

47

sndrome de lise tumoral. Ao contrrio do cido

rico, o fosfato de clcio tende a precipitar em meio
alcalino. Alm disso, pode ocorrer tambm precipitao de fosfato de clcio no sistema de conduo
eltrica cardaco, levando a arritmias. A reposio de
clcio aumenta o risco de precipitao. A hipocalcemia , ento, secundria hiperfosfatemia e pode
levar a tetania, arritmias e convulses.
Diagnstico e classificao
O diagnstico clnico-laboratorial, classicamente
caracterizado por hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalemia e insuficincia renal.
A sndrome de lise tumoral classificada em laboratorial ou clnica:
1. Laboratorial: quando h pelo menos dois dos
seguintes critrios: aumento de cido rico, fsforo,
potssio (maior que 25% do valor basal ou do limite
da normalidade) ou queda de clcio inico (maior
que 25% do valor basal do limite normalidade);
2. Clnica: quando h tambm queda do clearance de creatinina (para valores < 60 mL/min, que
pode ser estimado pela equao de Cockroft e Gault
ou, para crianas, pela frmula de Schwartz), convulso, hipocalcemia sintomtica, arritmia cardaca
ou morte. A dosagem srica de creatinina no pode
ser utilizada para diagnstico ou classificao.
Estratificao de risco e profilaxia
A probabilidade de ocorrer a sndrome de lise tumoral
depende diretamente de quatro fatores: a) agressividade da doena; b) volume tumoral; c) efetividade do
tratamento citotxico; e d) medidas profilticas
tomadas. No se devem subestimar condies clnicas
que contribuam para o desenvolvimento dessa sndrome, como desidratao, insuficincia renal crnica
prvia, oligria e hipotenso.
Graas a essa multifatoriedade, as incidncias relatadas de SLT so extremamente variveis, mesmo
quando se estratifica por doena ou risco.
Apesar de classicamente associado ao tratamento citotxico, a lise tumoral pode ocorrer com
doses baixas de corticosteroides e at espontaneamente. Pacientes que j tm nveis altos de cido
rico antes do tratamento, ou com critrios laboratoriais de lise tumoral, tm risco aumentado.
No momento, no h dados que permitam

48

outubro/novembro 2011 Onco&

Tabela 2: Critrios de Cairo e Bishop para diagnstico de sndrome de lise tumoral

Lise tumoral laboratorial

cido rico > 8 mg/dL (ou > 25% do valor basal)

Potssio > 6 mEq/L (ou > 25% do valor basal)
Fsforo > 4,5 mg/dL (ou > 25% do valor basal,
ou > 6,5 mg/dL em crianas)
Clcio < 7,0 mg/dL (ou < 25% do valor basal)

Lise tumoral clnica

Insuficincia renal (ClCr estimado < 60 mL/min)

Arritmia cardaca
Convulso

Para diagnstico de lise tumoral laboratorial, so necessrios dois critrios. Quando associado
a qualquer um dos critrios de lise tumoral clnica, faz-se esse diagnstico.
Frmulas para estimar clearance de creatinina:
- Cockroft e Gault: [140 idade (anos)] x peso (kg) x 0,85 (mulheres) x [1/Cr (mg%)] x [1/72]
- Schwartz: 0,55 x altura (cm) x [1/Cr (mg%)]

Tabela 3: Classificao de risco

Alto risco

Linfoma de Burkitt, exceto estgio I totalmente ressecado

Leucemia aguda com contagem leucocitria > 25.000/mm3
ou infiltrao macia de medula ssea ou LDH alto

Risco intermedirio

Linfoma de Burkitt totalmente ressecado e sem LDH alto

Leucemia aguda com contagem de leuccitos <
25.000/mm3 e sem LDH alto
Linfoma linfoblstico estgio I II, sem LDH alto
Linfomas agressivos com LDH alto e alta carga tumoral
Linfoma folicular grau 3B com LDH alto
Tumor germinativo metasttico
Neuroblastoma
Cncer de pulmo de pequenas clulas
Tumor slido com alta carga tumoral
Leucemia linfoctica crnica tratada com fludarabina
e rituximabe
Mieloma mltiplo com acometimento renal
Pacientes com hiperuricemia, desidratao,
hipotenso ou disfuno renal prvia

Baixo risco

Outros tumores slidos

Linfoma de Hodgkin

Sem risco

Tumor slido totalmente ressecado

LDH alto quando > 2 vezes o normal

classificar categoricamente o risco de sndrome de lise tumoral em

pacientes com tumores slidos ou linfomas, e todas as classificaes
de risco esbarram em um certo grau de subjetividade. A classificao
que ser apresentada aqui baseada em dados disponveis e
opinies, e deve ser interpretada criticamente.
Profilaxia
O objetivo das medidas profilticas aumentar o dbito urinrio
(>2 mL/kg.min), atravs de hiper-hidratao (2 3 L/m2 de superfcie
corporal) e diurtico de ala, e reduo dos nveis de cido rico. Recomendamos que a hiper-hidratao seja feita com soro hipotnico e
que se evite ofertar uma quantidade muito grande de NaCl. A hiperhidratao a nica maneira de reduzir os nveis de fosfato. Vale lembrar que, uma vez instalada, a sndrome de lise tumoral um quadro
grave com consequncias potencialmente fatais.
H no mercado brasileiro dois agentes para reduo de cido
rico. O alopurinol, na dose de 300-900 mg/dia por via oral, inibe a
xantina oxidase e reduz o risco de cristalizao de cido rico. Pode
haver acmulo de xantina, que, em menor grau, tambm pode precipitar nos tbulos renais. O efeito mximo da medicao ocorre aps
dois dias, que o tempo que o cido rico j existente leva para ser
excretado do organismo. J a rasburicase uma enzima que converte
o cido rico em alantona, muito mais solvel. A reduo dos nveis
de cido rico ocorre em quatro horas. A dose recomendada
0,20 mg/kg.dia por cinco dias, por via venosa. No deve ser utilizada
em pacientes com deficincia de G6PD.
A rasburicase mais eficaz e reduz mais rapidamente os nveis de
cido rico. A nica limitao o custo por isso necessrio um
uso mais racional, com indicao precisa. Um estudo fase III demonstrou que o uso por trs dias, ao invs de cinco, associado a alopurinol
(tratamento sequencial), tem resultados igualmente satisfatrios em
pacientes de alto risco. H tambm evidncias de que doses menores,

que variam de 0,02 0,07 mg/kg, ou fixas entre 3,0 7,5 mg, so
igualmente eficazes.
No h consenso sobre alcalinizao da urina. Se, por um lado, ela
reduz a cristalizao de cido rico, por outro aumenta a precipitao
de fosfato de clcio. Portanto, no se deve alcalinizar a urina de pacientes com hiperfosfatemia ou que desenvolvem hiperfosfatemia. Os
pacientes de alto risco e grande volume de doena podem, adicionalmente, receber um pr-tratamento quimioterpico em dose baixa para
reduzir o risco de lise tumoral ou alterar o tratamento citotxico de
modo a torn-lo menos intenso no incio. Em alguns protocolos, esse
pr-tratamento j est incluso.
Alto risco
Os pacientes com doenas de alto ndice proliferativo e alta sensibilidade a quimioterapia, como linfoma de Burkitt, leucemia linfoblstica aguda e leucemia mieloide aguda, so os de mais alto risco
para desenvolvimento de sndrome de lise tumoral. Nesses pacientes, a carga tumoral, que pode ser estimada pelos nveis de
desidrogenase ltica (LDH), contagem leucocitria, tamanho do
tumor e infiltrao macia de medula ssea, o principal preditor
de desenvolvimento da sndrome.
Pacientes com linfoma de Burkitt, exceto estgio I ressecado, e
com leucemias agudas com contagem de leuccitos > 25.000/mm3,
LDH > 2 vezes o normal ou infiltrao macia de medula ssea devem
ser considerados de alto risco.
Esses pacientes de alto risco devem receber profilaxia intensiva,
que inclui hiper-hidratao e rasburicase. Devem tambm ser monitorizados com exames laboratoriais (incluindo LDH, cido rico,
sdio, potssio, fsforo, clcio, ureia e creatinina) pelo menos duas
vezes por dia, pelos primeiros trs dias. O dbito urinrio deve ser
monitorizado a cada quatro a seis horas.

Tabela 4: Profilaxia recomendada

Alto risco

Hiper-hidratao
Rasburicase
Monitorizao laboratorial, hdrica e clnica

Risco intermedirio

Hidratao
Alopurinol
Avaliar internao para monitorizao

Baixo risco

Alopurinol

Sem risco

No necessria profilaxia

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Risco intermedirio
A lise tumoral em tumores slidos no um evento frequente. Os tumores com maior risco de desenvolver a SLT so os de alta sensibilidade quimioterapia, como cncer de pulmo de pequenas clulas,
neuroblastoma e tumor germinativo metasttico. Esses so considerados de risco intermedirio. Alm disso, grande volume tumoral, especialmente quando h metstases hepticas, pode ser considerado um
fator de risco para o desenvolvimento da lise.
Surpreendentemente, a mortalidade relacionada sndrome de lise
tumoral alta em tumores slidos, o que reflete o baixo ndice de suspeio e o uso de medidas profilticas menos efetivas.
As neoplasias hematolgicas de risco intermedirio so os linfomas
agressivos ou com grande carga tumoral e com LDH > 2 vezes o normal.
Exemplos: linfoma anaplsico, linfoma do manto, linfoma difuso de
grandes clulas B, linfoma folicular 3B, linfoma T perifrico. Linfomas
de Burkitt estgio I, ressecado ou com LDH < 2 vezes o normal, e linfomas linfoblsticos estgio I ou II com LDH < 2 vezes o normal tambm
devem ser considerados de risco intermedirio, assim como leucemias
agudas com LDH < 2 vezes o normal e leuccitos < 25.000/mm3.
Pacientes de baixo risco, porm com disfuno ou acometimento
renal (que frequente em mieloma mltiplo), devem ser classificados
como risco intermedirio, bem como as doenas de baixo ndice proliferativo que apresentam excelente resposta ao tratamento (como, por
exemplo, leucemia linfoctica crnica tratada com esquemas contendo
fludarabina e rituximabe).
Esses pacientes devem receber profilaxia com alopurinol e

hidratao venosa. A necessidade de internao para monitorizao

clnica e laboratorial deve ser avaliada caso a caso.

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outubro/novembro 2011 Onco&

Baixo risco
Pacientes com outros tumores slidos, mieloma mltiplo sem acometimento renal, linfoma de Hodgkin, leucemia linfoctica crnica tratada
com agente alquilante, linfomas cutneos e linfomas agressivos (excluindo-se linfoma linfoblstico e linfoma de Burkitt) com LDH < 2
vezes o normal so de baixo risco, e a profilaxia deve ser feita apenas
com alopurinol.
Tumores slidos totalmente ressecados tm risco negligencivel de
lise tumoral e no necessria profilaxia.
Tratamento
Uma vez desenvolvida, a sndrome de lise tumoral clnica um quadro
grave e potencialmente fatal. Pacientes com cido rico elevado devem
ser tratados com rasburicase. Hiperfosfatemia e hipercalemia devem
ser tratados agressivamente, com dilise se necessrio.
O tratamento , basicamente, de suporte. A hipocalcemia assintomtica ou sem repercusso eletrocardiogrfica no deve ser tratada.
A reposio de clcio pode causar precipitao de fosfato de clcio nos
tbulos renais, piorando ou precipitando a sndrome.
Deve-se suspender a hiper-hidratao, uma vez que ocorre oligria
no responsiva a diurticos de ala, e o paciente deve ser avaliado
clnica e laboratorialmente. No se deve postergar hemodilise em indivduos que desenvolvem hipervolemia secundria sndrome.