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Enfermedades del Rin

Enfermedades glomerulares
Glomerulopatas
Generalidades
La glomerulonefritis crnica es una de
las causas ms frecuentes de
nefropata crnica en seres humanos.
Los glomrulos se pueden lesionar por
varios factores y el transcurso de
varias enfermedades sistmicas
(glomerulopatas secundarias).
Principales enfermedades sistmicas
asociadas a glomerulopatas
Lupus eritematoso sistmico
HAS
DM
Enfermedades hereditarias (Alport)
Sndromes glomerulares
1. Sndrome nefrtico
2. Glomerulonefritis rpidamente
progresiva
3. Sndrome nefrtico
4. Insuficiencia renal crnica
5. Anomalas urinarias aisladas.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Generalidades
Parece que corresponde a cambio
adaptativo en glomrulos
relativamente no afectados de riones
enfermos.
La hipertrofia compensadora produce
proteinuria y Glomeruloesclerosis
segmentaria.
Patogenia inicial
1. Lesin de clulas endoteliales y
epiteliales
2. Aumento de la permeabilidad
glomerular a las protenas
3. Acumulacin de protenas en la matriz
mesangial
4. Proliferacin de clulas mesangiales,
infiltrado de macrfagos y
acumulacin de matriz extracelular.
5. Esclerosis de los glomrulos (principal
mediador TGF-), inicialmente
segmentaria y finalmente global.

Enfermedad de cambios mnimos


Generalidades
Causa ms frecuente de sndrome
nefrtico en nios (entre los 2 a 6
aos, infrecuente en adultos).
A veces despus de una infeccin
respiratoria o de una vacunacin
profilctica.
Caractersticas a favor de etiologa inmune
Asociacin clnica a infecciones
respiratorias y vacunas profilcticas
Respuesta a corticoesteroides e
inmunosupresores.
Asociacin a trastornos atpicos
(eccema, rinitis)
Mayor prevalencia de determinados
haplotipos HLA.
Vas propuestas para el paso de las protenas
a travs de las clulas epiteliales
Paso transcelular a travs de las
clulas epiteliales
Paso a travs de los espacios
residuales entre los podocitos que
persisten
Paso a travs de espacios anormales
en los podocitos
Paso a travs de huecos donde las
clulas epiteliales se han desprendido
de la membrana basal.
Microscopio de luz
Los glomrulos se ven normales
Caractersticas clnicas
Proteinuria masiva (principalmente
albmina)
Funcin renal en general buena, sin
hipertensin o hematuria.
Excelente respuesta a
corticoesteroides.
Pronstico a largo plazo excelente
(algunos nios dejan de requerir
corticoesteroides al llegar a la
pubertad), incluso adultos.
Nefropata (Glomerulonefritis) Membranosa
Generalidades
Causa frecuente de sndrome nefrtico
en adultos

Se caracteriza por engrosamiento de


la pared capilar glomerular por
depsitos de Ig en el lado subepitelial
de la MB
El 75% son primarias.

Principales asociaciones
Frmacos: penicilamina, captopril, oro,
AINES
Tumores malignos: ca. Pulmn, colon y
melanoma
LES (en el 10 al 15% de los casos con
enfermedad renal)
Infecciones: hepatitis B y C, sfilis,
esquistosomiasis, paludismo.
Otros trastornos autoinmunitarios:
tiroiditis.
Microscopio de luz
Inicialmente glomrulos de aspecto
normal o engrosamiento uniforme difuso
de la pared capilar glomerular
Formacin de espculas (visibles con
tincin de plata), ms tarde cpulas y
finalmente membrana irregular muy
engrosada que encierra a los depsitos.
Posteriormente esclerosis glomerular
segmentaria que progresa a total,
gotculas por reabsorcin de protenas en
clulas de tbulos proximales e
inflamacin intersticial mononuclear
importante.
Microscopio electrnico
Engrosamiento de la pared capilar
glomerular por depsitos densos
irregulares (espculas) de complejos
inmunes entre la membrana basal y
las clulas epiteliales con afeccin de los
podocitos.
Inmunofluorescencia
Depsitos granulares que contienen tanto Ig
como complemento.
Caractersticas clnicas
Inicio insidiosos de sndrome nefrtico,
15% con proteinuria no nefrtica.
Hematuria e hipertensin leve 15-35%
Evolucin variable e indolente.
El 10% fallecen o progresan a
insuficiencia renal antes de 10 aos

Remisiones parciales o totales hasta 40%


de los casos, incluso sin tratamiento.
Esclerosis glomerular es factor de mal
pronstico.

Glomerulonefritis membranoproliferativa
Generalidades
Tambin se conoce como
mesangiocapilar
Responsable del 10-20% de casos de
sndrome nefrtico en nios y adultos
jvenes.
Puede ser idioptica [tipo I (frecuente) y
tipo II (rara)] o secundaria (asociada a
otras enfermedades sistmicas o agentes
etiolgicos conocidos).
Patogenia
Se desconoce el Ag desencadenante (pueden
ser derivados de virus como hepatitis C y B).
En la mayora del tipo I hay indicios de
complejos inmunes en glomrulos y
activacin del complemento (clsica y
alterna).
En el tipo II (enfermedad por depsitos
densos) se sugiere activacin de la va
alterna del complemento.
Microscopio de luz
En ambos tipos los glomrulos son
grandes e hipercelulares (proliferacin
de clulas del mesangio, proliferacin
endocapilar e infiltrado leucocitario)
Glomrulos de aspecto lobulado.
Pared capilar con aspecto de doble
contorno o vas del tren (Plata o
PAS) por desdoblamiento o duplicacin de
la MB.
Pueden desarrollar semilunas.
Microscopio electrnico
En la tipo I: depsitos electrodensos
subendoteliales delimitados, tambin
mesangiales y hasta subepiteliales.
En la tipo II: la lmina densa de la MBG se
hace irregular, a modo de cinta,
extremadamente electrodensa por
depsito de material de composicin
desconocida.

Inmunofluorescencia
Tipo I: depsito granular de IgG y C3.
Tambin puede haber depsito de los
primeros componentes del complemento
(C1q-C4).
Nefropata por IgA (Enfermedad de Berger)
Generalidades
Tipo de glomerulonefritis ms frecuente
en todo el mundo.
Se sospecha por microscopio de luz, pero
se confirma con Inmunofluorescencia.
Usualmente proteinuria leve; en
ocasiones sndrome nefrtico y raramente
formacin de semilunas.
La variedad secundaria se presenta en
pacientes con enfermedad heptica y
renal.

Hematuria macroscpica despus de


infeccin de vas respiratorias o con
menor frecuencia digestiva o urinaria.
En 30-40% slo hematuria microscpica,
con o sin proteinuria y el 5-10% sndrome
nefrtico agudo tpico e incluso GNRP.

Pronstico
En muchos casos, la funcin renal se
mantiene durante dcadas.
En 15-40% se produce progresin lenta a
insuficiencia renal crnica en un periodo
de 20 aos.
Es frecuente la reaparicin de los
depsitos de IgA en los riones
trasplantados.

Patogenia
Se desconoce la naturaleza de los Ag
desencadenantes (posibles agentes
infecciosos y productos alimentarios).
Aumento concentracin plasmtica de IgA
polimrica.
Depsito mesangial de IgA1.
Presencia de C3 sin Ci1 ni C4 (va alterna)

Glomerulonefritis Aguda Proliferativa


(Postinfecciosa)
Generalidades
Grupo de enfermedades caracterizado por
la proliferacin difusa de las clulas del
glomrulo, asociada a exudado de
leucocitos.
Debidas a complejos inmunes:
o Exgenos: GN postinfecciosa
o Endgenos: Nefritis lpica.

Microscopio de luz
Gran variabilidad de las lesiones, desde
glomrulos normales o con
ensanchamiento mesangial y proliferacin
endocapilar, proliferacin segmentaria en
algunos glomrulos o ms raramente
semilunas.
Cantidad variable de leucocitos en
capilares glomerulares
La curacin de las lesiones proliferativas
produce esclerosis focal y segmentaria.

Agentes causales
Estreptoccica
No estreptoccica
o Bacterias: endocarditis
estafiloccica, neumona
neumoctica y meningococcemia
o Vricas: Hepatitis B, C, parotiditis,
varicela y mononucleosis
infecciosa.
o Parasitarias: paludismo y
toxoplasmosis.

Inmunofluorescencia
Depsito mesangial de IgA a menudo con C3
y properdina y cantidades menores de IgG o
IgM.

Puede haber depsitos dispersos en paredes


capilares.

Generalidades
Frecuencia disminuye en EU, pero sigue
siendo frecuente en el resto del mundo.
Se presenta entre 1-4 semanas despus
de una infeccin postestreptoccica de la
faringe o piel (imptigo)
Ms frecuente en nios de 6 a 10 aos
pero puede afectar adultos y nios de
cualquier edad.

Caractersticas clnicas
Cualquier edad, con predominio en nios
mayores y adultos jvenes.

Etiologa
Estreptococos -hemolticos del grupo A
tipos 12, 4 y 1.

Microscopio electrnico
Depsitos electrodensos en el mesangio

Patogenia
La mayora de pacientes con ttulos
elevados de Ac frente a uno o ms Ag
estreptoccicos.
Depsitos de inmunocomplejos
granulares en los glomrulos
Complemento srico bajo
Hay evidencia que la exotoxina pigena
estreptoccica B (SpeB) es el principal
determinante antignico (localizado en
las jorobas)
Microscopio ptico
Glomrulos hipercelulares, aumentados
de tamao.
Leucocitos (neutrfilos y monocitos)
Proliferacin de clulas endoteliales y
mesangiales
Formacin de medias lunas (casos
graves)
Edema clulas endoteliales e inflamacin
intersticial.
Cilindros hemticos.
Inmunofluorescencia
Depsitos granulares de IgG y a veces IgM
y C3 en el mesangio y a lo largo de la
membrana basal glomerular
Microscopio electrnico
Depsitos electrodensos definidos,
amorfos en el lado epitelial de la
membrana, a menudo con aspecto de
jorobas (por complejos Ag-Ab)
Depsitos subendoteliales al inicio de la
enfermedad
Depsitos mesangiales e
intramembranosos
Manifestaciones clnicas
Lo clsico es un nio pequeo que
presenta bruscamente malestar, fiebre,
nuseas, oliguria y hematuria, 1 a 2
semanas despus de recuperarse de un
catarro.
Cilindros hemticos en orina, proteinuria
leve (menos 1g/da), edema periorbitario
e hipertensin leve y moderada.
En adultos inicio atpico con aparicin
brusca de hipertensin o edema y
elevacin de BUN.

Evolucin clnica
Nios: ms del 95% se recuperan con el
tratamiento conservador, <1% GNRP
Adultos: slo el 60% se recupera con
prontitud, el resto desarrolla
glomerulonefritis crnica y algunos GNRP.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
(con semilunas)
Concepto
Es un sndrome asociado a una lesin
glomerular importante y denota una
etiologa especfica.
Se presenta prdida rpida y progresiva
de la funcin renal asociada a oliguria y
sndrome nefrtico.
Histolgicamente se caracteriza por
semilunas en la mayora de los
glomrulos.
Clasificacin general
Tipo I 20% Inducida por ac antiMBG y en
ocasiones cruzados contra membranas
basales alveolares: Sndrome
Goodpasture
Tipo 2 25% Por depsito de complejos
inmunes: glomerulonefritis
postinfecciosa, nefritis lpica, nefropata
por IgA, prpura de Henoch-Schnlein
Tipo 3 >50% Pauciinmunitaria. ANCA:
granulomatosis con polivasculitis
(Wegener), poliangetis microscpica.
Cualquiera de los tres tipos puede ser
idioptica.
Macro
Riones aumentados de tamao, plidos, a
menudo con hemorragias petequiales en las
superficies corticales
Microscopio de luz
Glomeruloesclerosis con necrosis focal y
segmentaria as como proliferacin
endotelial y mesangial (cuando estn
adyacentes a glomrulos no afectados
muy caracterstico)
Semilunas por proliferacin de clulas
epiteliales parietales y migracin de
monocitos y macrfagos hacia el espacio
urinario

Hebras de fibrina entre las capas celulares


de las semilunas
Puede haber neutrfilos y linfocitos
Finalmente obliteracin del espacio urinario
y compresin del ovillo glomerular.