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Pg: _____________________

Rubricas:
Resp. Tc. ________________

ANEXO E.1

CBMRS: __________________

Ao Sr. Comandante do Corpo de Bombeiros Militar do Rio Grande do Sul


Encaminho a V.S., o Plano de Preveno e Proteo Contra Incndio PPCI para:
VISTORIA

PPCI N. _________________

REVISTORIA

MEMORIAL DESCRITIVO DE VISTORIA PARA SEGURANA CONTRA INCNDIO MDVSCI


EDIFICAES E REAS DE RISCO DE INCNDIO EXISTENTES
1. IDENTIFICAO DA EDIFICAO OU REA DE RISCO DE INCNDIO
Razo Social:
Nome Fantasia:
CNPJ:
Logradouro:
N:

Complemento:

Bairro:

Municpio:

CEP:

2. IDENTIFICAO DO PROPRIETRIO DA EDIFICAO OU REA DE RISCO DE INCNDIO


Nome do Proprietrio:
CPF:

Telefone:

E-mail:

3. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL PELO USO DA EDIFICAO OU REA DE RISCO DE INCNDIO


Nome do responsvel pelo uso:
CPF:

Telefone:

E-mail:

4. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL TCNICO PELA EXECUO DO PPCI


Nome:
CPF:

Telefone:

E-mail:

Formao profissional:

N CREA/CAU:

5. DOCUMENTOS JUNTADOS AO PPCI (para preenchimento do CBMRS)

Comprovante de pagamento de taxa de vistoria

ART / RRT de execuo de PPCI

Laudo Tcnico de Controle de Materiais de Acabamento e


Revestimento

Laudo Tcnico de Segurana Estrutural em Incndio

Laudo Tcnico de Compartimentao Horizontal e/ou Vertical

ART / RRT do Laudo Tcnico de Compartimentao Horizontal

ART / RRT da atividade de Controle de Materiais de


Acabamento e Revestimento
ART / RRT do Laudo Tcnico de Segurana Estrutural em
Incndio
e/ou Vertical

Laudo Tcnico de Isolamento de Riscos

ART / RRT do Laudo Tcnico de Isolamento de Riscos

Laudo Tcnico de Equipamentos de Utilizao de Pblico

ART / RRT nica para execuo do PPCI e laudos tcnicos


elaborados

ART / RRT do Laudo Tcnico de Equipamentos de Utilizao


de Pblico

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Rubricas:

ANEXO E.1

Resp. Tc. ________________


CBMRS: __________________

6. MEDIDAS DE SEGURANA CONTRA INCNDIO A SEREM VISTORIADAS


__________________________
(Marcar apenas as medidas de segurana contra incndio que esto aptas as serem vistoriadas
pelo CBMRS,
respeitando os prazos previstos no Art. 7 do Decreto Estadual n. 51.803, de 10 de setembro de 2014, e suas
alteraes.)

Medidas de segurana contra incndio com prazo de at


30 dias:

Medidas de segurana contra incndio com prazo de at


12 meses:

Extintores de Incndio
Sinalizao de Emergncia
Treinamento de Pessoal

Sadas de Emergncia
Iluminao de Emergncia
Alarme e Deteco de Incndio
Plano de Emergncia

Medidas de segurana contra incndio com prazo de at 24 meses:

Hidrantes e Mangotinhos
Segurana estrutural em situao de incndio
Compartimentao horizontal e vertical
Controle de materiais de acabamento e revestimento
Controle de fumaa

Acesso de viaturas
Sistema de proteo contra descargas atmosfricas
Sistema de espuma e resfriamento
Outros (especificar)
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_______________________________________________________
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7. TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO RESPONSVEL TCNICO


Declaro que as informaes prestadas para a instruo deste Plano de Preveno e Proteo Contra Incndio so exatas e
verdadeiras, sob pena de responsabilizao nas esferas administrativa, civil e penal. Afirmo que os documentos que seguem
modelo especfico no foram alterados alm dos itens editveis. Atesto que as medidas de segurana contra incndio contidas
no Memorial Descritivo de Anlise para Segurana Contra Incndio MDASCI, aprovado pelo Corpo de Bombeiros Militar do
Rio Grande do Sul, foram executadas na edificao ou rea de risco de incndio identificada no Captulo 1, cumprindo
fielmente o previsto na Lei Complementar n. 14.376, de 26 de dezembro de 2013, Decreto Estadual n. 51.803, de 10 de
setembro de 2014, Resolues Tcnicas do CBMRS e demais normas tcnicas pertinentes, e esto em perfeitas condies de
funcionamento. Declaro, ainda, que as instalaes prediais no oferecem iminente risco de incndio e vida, desde que sejam
mantidas as condies dos sistemas, instalaes e equipamentos, com a utilizao adequada e manuteno regular. Caso
este Plano de Preveno e Proteo Contra Incndio esteja sendo encaminhado para revistoria, declaro que todos os itens
apontados na Notificao de Correo de Vistoria foram corrigidos, bem como afirmo que os itens j aprovados pelo CBMRS
permanecem inalterados.

______________, RS, ____ de ______________ de ________

____________________________
Responsvel tcnico pela execuo do PPCI

Pg: _____________________
Rubricas:

ANEXO E.1

Resp. Tc. ________________


CBMRS: __________________

8. TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO PROPRIETRIO E/OU RESPONSVEL PELO USO DA


EDIFICAO
__________________________

Declaro que as informaes prestadas para a instruo deste Plano de Preveno e Proteo Contra Incndio so exatas e
verdadeiras, sob pena de responsabilizao nas esferas administrativa, civil e penal. Afirmo que os documentos que seguem
modelo especfico no foram alterados alm dos itens editveis. Declaro que as medidas de segurana contra incndio
contidas no Memorial Descritivo de Anlise para Segurana Contra Incndio MDASCI, aprovado pelo Corpo de Bombeiros
Militar do Rio Grande do Sul, foram executadas na edificao ou rea de risco de incndio identificada no Captulo 1,
cumprindo fielmente o previsto na Lei Complementar n. 14.376, de 26 de dezembro de 2013, Decreto Estadual n. 51.803, de
10 de setembro de 2014, Resolues Tcnicas do CBMRS e demais normas tcnicas pertinentes, atravs do responsvel
tcnico identificado no Captulo 3. Estou ciente que de minha responsabilidade:
a) Utilizar a edificao ou rea de risco de incndio para o fim que foi declarado no Plano de Preveno e Proteo Contra
Incndio;
b) Manter as medidas de segurana contra incndio em plenas condies de utilizao, exatamente como foram aprovadas,
providenciando sua manuteno sempre que necessrio e comunicando o responsvel tcnico sobre qualquer alterao
ocorrida;
c) Solicitar a renovao do Alvar de Preveno e Proteo Contra Incndio, com antecedncia mnima de dois meses;
d) Atualizar o Plano de Preveno e Proteo Contra Incndio, caso haja qualquer alterao nas caractersticas da edificao
ou rea de risco de incndio identificada, que no impliquem na apresentao de novo Plano, conforme a legislao vigente;
e) Realizar procedimento para regularizao junto ao Corpo de Bombeiros Militar do Rio Grande do Sul, caso haja qualquer
alterao nas caractersticas da edificao ou rea de risco de incndio identificada, que implique na apresentao de novo
Plano, conforme a legislao vigente.
Caso este Plano de Preveno e Proteo Contra Incndio esteja sendo encaminhado para revistoria, declaro estar ciente de
que todos os itens apontados na Notificao de Correo de Vistoria foram corrigidos pelo responsvel tcnico, bem como
afirmo que os itens j aprovados pelo CBMRS permanecem inalterados.

______________, RS, ____

de ______________ de ________
2016

__________________________________________
Proprietrio e/ou responsvel pelo uso da edificao ou rea de risco de incndio

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