Fecha.

LISTA DE CHEQUEO SELECCIN PROTECCION RESPIRATORIA

RESPIRADOR 1/2 ROSTRO 2 VIAS

Descripcion del Recurso

Marca

Modelo

Responsable del Recurso:

Puesto Trabajo / Tarea Ejecutada

Descripcin de los riesgos y condiciones existentes en el

trabajo y su entorno

Estado
SI NO

Observaciones

1 RIESGOS MECANICOS
Golpes
Proyeccin de Partculas.
RIESGO POR EXPOSICION A TEMPERATURAS (asociados a
2 procesos)
T Aproximada..C
Fro
T Aproximada..C

Dur. Aproxi. Expos.h/da.

Calor
Dur. Aproxi. Expos.h/da.
Chispas o proyeccin de metales fundidos
3 RIESGOS QUIMICOS
Aerosoles
Slidos(Polvos y Humos)
Lquidos(Rocos y Nieblas)
Gases y Vaporeas
Deficiencia de O2
4 RIESGOS RADIACIONES
Ionizantes
No Ionizantes

Naturaleza de la radiacin
Naturaleza de la radiacin

NOMINA DE TRABAJADORES QUE REQUIEREN PROTECCIN RESPIRATORIA

Otras Observaciones

Nombre y Firma del Inspector

Nombre y Firma Responsable