N 2017- _______

FECHA: ________
ENTREVISTA PSICOLGICA
I.

DATOS GENERALES DEL ALUMNO

. Nombres y apellidos
:
. Edad

. Sexo

. Fecha de nacimiento

. Lugar de nacimiento

. Nmero de hermanos

. Domicilio

. Telfono

. Grado de instruccin

. Entrevistador

II.
DATOS DEL APODERADO
. Nombres y apellidos
:
. Sexo

. Lugar de nacimiento

. Domicilio

. Telfono

. Correo electrnico

III.

Edad:
M

OBSERVACION DE CONDUCTA

Fecha de nacimiento:
Grado de instruccin :

IV.

PROBLEMA ACTUAL

V.

RECOMENDACIONES

VI.

SEGUIMIENTO

ACTA DE COMPROMISO DEL PADRE O

APODERADO

Yo,

DNI.,

padre

del

con
menor

. me comprometo
a estar pendiente del rendimiento acadmico de mi menor
hijo asistiendo peridicamente a hablar con los profesores
y ver notas del bimestre, as mismo me comprometo a
asistir a las reuniones, escuelas de padres y/o cualquier
citacin o actividad que el colegio realice durante el ao
acadmico.

DPTO DE PSICOLOGA

DIRECCIN

APODERADO