Sie sind auf Seite 1von 72

LIVRO DE SOBREVIVNCIA

DO INTERNO

Coordenador
Carlos Maia Dias

Colaboradores de edio
Mafalda Santos
Ins Cmara
Tiago Marques

Agradecimento
Agradecemos aos Laboratrios Vitria S.A o apoio na realizao do Curso de Sobrevivncia do Interno e na edio do Livro de Sobrevivncia do Interno.

Carlos Maia Dias

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

LISTA DE AUTORES
Coordenador/ Autor

Dr. Carlos Maia Dias

Colaboradores de edio

Dra. Mafalda Santos

Dra. Ins Cmara

Dr. Tiago Paiva Marques

Autores

Dra. Ana Alves - Pneumologista do Hospital de Santa Marta

Dra. Ana Sofia Ricardo - Anestesiologista do Hospital de Santarm EPE

Dra. ngela S - Anestesiologista do Hospital de Santarm EPE

Dr. Carlos Maia Dias - Interno de Ortopedia do Hospital de Santarm EPE

Dr. Domingos Vaz - Interno de Ginecologia / Obstetrcia do Hospital de Santarm EPE

Dr. Ermelindo Tavares - Interno de Dermatologia do Hospital de Santarm EPE

Dr. Gonalo Martinho - Interno de Ortopedia do Hospital de Santarm EPE

Dra. Ins Cmara - Interna de Medicina Interna do Hospital de Santarm EPE

Dr. Iuri Gaspar - Otorrinolaringologista do Hospital de Santarm EPE

Dr. Jorge Becho - Neurologista do Hospital de Santarm EPE

Dra. Liliana Marta - Interna de Cardiologia do Hospital de Santarm EPE

Dra. Mafalda Santos - Internista do Hospital Beatriz ngelo

Dra. Marta Vieira Dias - Neurologista do Hospital de Santarm EPE

Dr. Nuno Cabanelas - Interno de Cardiologia do Hospital de Santarm EPE

Dra. Palmira Mathurdas - Interna de Medicina Interna do Hospital de Santarm EPE

Dr. Paulo Corceiro - Urologista do Hospital Privado de Santarm

Dr. Pedro Carvalho - Interno de Cirurgia Geral do Hospital de Santarm EPE

Dr. Pedro Mesquita Vasconcelos - Interno de Cirurgia Geral do Hospital de Santarm EPE

Dra. Rita Paulos - Interna de Medicina Interna do Hospital de Santarm EPE

Dra. Sara Rodrigues - Anestesiologista do Hospital de Santarm EPE

Dra. Snia Silva - Interna de Pneumologia do Hospital de Santarm EPE

Dra. Teresa Magalhes - Interna de Ortopedia do Hospital de Santarm EPE

Dr. Tiago Paiva Marques - Interno de Ortopedia do Hospital de Santarm EPE

Dra. Vanisa Rosrio - Interna de Medicina Interna do Hospital de Santarm EPE

NOTA PRVIA
Todos os algoritmos apresentados neste livro tm por base a literatura nacional e internacional
actual consultada pelos seus autores. Depois de criados, os textos agora apresentados
foram colocados discusso nos respectivos Servios e Departamentos e aceites como
vlidos. Para a sua execuo foram tidos em conta no s a bibliografia antes mencionada
mas tambm a capacidade instalada no Hospital de Santarm EPE.
Por serem linhas de orientao no devem subjugar a avaliao e deciso clnica
individualizada sempre que tal seja imperioso.

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

PREFCIO
Que as minhas palavras sejam para explicar porque este livro foi escrito, e porque foi escrito
do modo como se apresenta. Ele surgiu da inspirao num momento de emergncia, uma
passagem de turno de VMER*, corria o ano de 2008, entre eu prpria, na altura interna
de Medicina Interna, e Carlos Maia Dias, interno de Ortopedia Surgiu numa inspirao
momentnea mas fruto de 4 anos de estgio, qual vinho do Porto Late Bottled Vintage,
agora concretizado e publicado.
Nos ltimos anos, j quase uma dcada, o Hospital de Santarm, tal como os outros
hospitais do pas, tem recebido um nmero crescente de internos do Ano Comum e do
Internato Mdico de diferentes especialidades, cuja capacidade tcnica muitas vezes
posta em causa pela sua inexperincia, ou antes, insegurana clnica.
Na altura, e na qualidade de internos do Internato Mdico estvamos, e continuamos,
cientes das dificuldades que enfrentam os recm-licenciados em Medicina na prtica
clnica diria na enfermaria e no servio de urgncia, pelo que a nossa ideia foi realizar
um curso terico-prtico dirigido a todos os internos, em particular os do Ano Comum,
com os objetivos de construir algoritmos de diagnstico e de abordagem teraputica inicial
nas situaes de urgncia ou emergncia mdico-cirrgicas mais frequentes; de fornecer
conhecimentos terico-prticos para maior autonomia e confiana na prtica clnica diria;
de uniformizar abordagens teraputicas de urgncia/ emergncia, otimizando o cuidado ao
doente e diminuindo o uso indiscriminado dos recursos hospitalares; e de cativar os novos
profissionais de sade para o ento nosso hospital.
Para levar a cabo este projeto, houve a necessidade de envolver colaboradores das
diferentes especialidades mdicas e cirrgicas, internos de especialidade e Assistentes
Hospitalares. Neste livro, concretiza-se assim esse trabalho interdisciplinar to importante
seno mesmo essencial na vida diria de qualquer hospital.
A quem l, acrescento que este livro concretiza um projecto que desde incio julgamos
pertinente, valioso e adequado s necessidades dos mdicos recm-licenciados, dos
doentes e das instituies hospitalares.
Termino como comecei o meu currculo de sada de especialidade Ser mdico fazer
bem ao outro, Se a tanto me ajudar o engenho e arte**. Que este livro possa servir como
pea do engenho e ajude arte dos jovens mdicos que dele a partir de hoje podem usufruir.

Mafalda Santos
*Viatura Mdica de Emergncia Mdica
**In Os Lusadas, Canto I

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

NDICE
Alterao do estado de conscincia..........................................................8
Avaliao pr-operatria..........................................................................11
Bradicrdia...............................................................................................14
Choque.....................................................................................................15
Clica renal..............................................................................................17
Convulso / Epilepsia...............................................................................19
Crise Hipertensiva...................................................................................22
Dispneia....................................................................................................25
Dor Abdominal.........................................................................................28
Dor aguda membros inferiores................................................................30
Dor perioperatria....................................................................................31
Dor torcica aguda..................................................................................33
Epistxis...................................................................................................35
Febre........................................................................................................36
Fibrilhao auricular.................................................................................37
Hematria.................................................................................................38
Hemorragia digestiva...............................................................................40
Hiperglicmia............................................................................................42
Hipoglicmia.............................................................................................45
Nuseas e vmitos..................................................................................46
Parto.........................................................................................................48
Politrauma................................................................................................51
Queda do leito.........................................................................................54
Reteno urinria....................................................................................55
Taquicrdia no sinusal...........................................................................56
Toxidermias..............................................................................................57
Transporte do doente crtico....................................................................58
Tabela de choque - ACS..........................................................................61
Notas

ALTERAO DO ESTADO DE CONSCINCIA


Vanisa Rosrio

Glasgow Coma Score 8


Proteco da !via area
!

!
Histria clnica
!
Exame objectivo (incluindo: FC, TA, SO2, temperatura)
!
Exame neurolgico sumrio dirigido
!
!
MEDIDAS GERAIS:
O2 de forma a obter SO2> 90% (ateno se! suspeita de causa hipercpnica)
Monitorizao cardaca, Acesso venoso, Cabeceira>
30 graus, Glicmia capilar
!
!
!
E.C.D.: Hemograma, Glicmia, Enzimologia heptica (AST, ALT, GGT, FA, Bil.
!
Total e Directa), LDH, Funo renal, Ionograma
completo, PCR, Pesquisa de
! da urina, GSA, alcoolmia (caso se
drogas na urina, APTT, TP, Exame sumrio
!
!
justifique).
ECG, Rx trax.
!

Dfice neurolgico focal


de incio sbito

!
TC-CE

AVC

Estado ps-crtico
(paralisia de Todd)

Benzodiazepinas!
(BZD)

Opiceos

Hemorragia intracerebral

Medicina Interna
Neurologia

Cetoacidose
!
!
Coma/Sndrome
hiperosmolar
hiperglicmico
Hipoglicmia

lcool

!
8

Flumazenil 0.2 mg
mx. 1 mg iv
Entubao nasogstrica
Naloxona 0.4-2 mg iv
Entubao nasogstrica
Entubao nasogstrica
Carvo Activado
!
Ateno ao ECG
Tiamina 100 mg iv
Dextrose a 50% cerca
de 50 ml imediato
Dextrose
! a 5%

Medicina
Interna

! O2 alto dbito
!Hipernatrmia
!

Cloreto de sdio 0.45%


!
ou
Dextrose em H2O a 5%

Hiponatrmia!

Cloreto de sdio 0.9%

!
!

Hipercpnia !
Acidmia

Neurocirurgia

! CarboxiMedio de
!
hemoglobina

Monxido de
carbono

Hipoxmia
Segundo o algoritmo;
Medicina Interna

Antidepressivos
Tricclicos !

TC-CE
!

Alterao da glicmia

Trauma
Crnio-Enceflico

!Intoxicao
!

O2

L I V R O

Febre,
rigidez da nuca,
dfice neurolgico
Encefalite
Meningoencefalite
Meningite
TC-CE
Sem c.i.:
Puno Lombar

AB iv: Ceftriaxone 2g 12/12h +


Ampicilina 2g 6/6h;
eventualmente Aciclovir
10mg/Kg 8/8h

Medicina
Interna

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

Culturas (foco suspeito):


sangue; urina; expectorao

Spsis

!
AB de largo espectro
iv:
!
Piperacilina+Tazobactam
4.5g 6/6h;
Meropenem 1000mg
8/8h;
!
Ceftriaxone 1g! 12/12h
!
Anemia grave/
!
Perda hemtica
aguda
!

Estudo
compatibilidade

Medicina
Interna

Pedido de UCE!

!
Hipertermia
!
(TT> 38.5"c)
!

Arrefecimento natural
Paracetamol 1g iv

!
Hipotermia
!
(TT <33"c)
!

Mantas de
aquecimento

Abstinncia
!
alcolica
!
(delirium tremens)
!
!
!

Tiamina 100mg iv,


BZD-(Diazepam 5mg iv/Oxazepam
50mg po) ou Haloperidol 5mg iv

OUTRAS CAUSAS DE ALTERAO! DO ESTADO DE CONSCINCIA


Encefalopatia
- Hipertensiva
- Heptica
- Urmica

Disfuno tiroideia, hipotermia/hipertermia:


- TSH, T4 livre, T3 livre
- Mixedema
- Tempestade tiroideia
- Monitorizao cardaca
Dfice neurolgico progressivo:
!
- Neoplasia
! (leso ocupando espao)
- Leses metastticas mltiplas
- Hemorragia subaracnodea

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

Medicina
Interna/UCI

Medicina
Interna/UCI

!
TC-CE
!
!

Medicina
Interna
Neurocirurgia

ESCALA DE COMA DE GLASGOW


PARMETROS

ABERTURA DOS OLHOS

MELHOR RESPOSTA
VERBAL

MELHOR RESPOSTA
MOTORA

RESPOSTAS

- Espontnea
- Estmulo verbal
- Estmulo doloroso
- Ausncia de resposta

4
3
2
1

- Orientada
- Conversao confusa
- Palavras inapropriadas
- Sons incompreensveis
- Ausncia de resposta

5
4
3
2
1

- Obedece a ordens
- Localiza estmulos
- Movimento em fuga
- Flexo anormal
- Extenso anormal
- Ausncia de resposta

6
5
4
3
2
1

TOTAL MXIMO
TOTAL MNINO
PROTECO VIA AREA

10

SCORE

15
3
8

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

AVALIAO PR-OPERATRIA
Ana Ricardo
1) Avaliao de factores de risco anestsico-cirrgicos
!
Dirio Clnico
-

Anamnese
Antecedentes Pessoais
Medicao de Ambulatrio
Hbitos (tabaco, lcool, drogas)
Alergias (medicamentos, alimentos, contraste iodado)
Antecedentes Familiares
Exame Objectivo
Exames Complementares de Diagnstico
Diagnstico
Cirurgia Proposta

Antecedentes pessoais
-

Hipertenso Arterial
Doena CV (ICC, DCI, Disrritmia no controlada, valvulopatia)
Doena Respiratria (DPOC, SAOS, Asma Grave)
Diabetes Mellitus
Alteraes Coagulao Primrias ou teraputica com
frmacos anticoagulantes
Patologia da Tiride
Doena Heptica grave
Doena Renal moderada a grave

Medicao a suspender e timing


Tipo

Frmaco

Tempo de Suspenso pr op

Antiagregantes
e
Anticoagulantes

Clopidogrel
Ticlopidina
HBPM - dose profiltica
HBPM - dose teraputica
Varfarina

5 dias
10 dias
12 h
24h
> 4 dias ou INR< 1,5

Antidiabticos orais
Antihipertensores

Metformina
IECAs
ARA

48 h antes
Na manh da cirurgia
Na manh da cirurgia

11

2) Preparao pr operatria
Pedir

!
-

ANLISES:
o Hemograma
o Coagulao (TP e aPTT)
o Funo Renal (ionograma, ureia, creatinina)
o Funo Heptica ( TGO, TGP, LDH)
o Glicemia
o Funo Tiroideia (se existir antecedentes doena tiride)
ECG
RX Trax PA

NOTA: Equacionar outros exames como Ecocardiograma Transtorcico, ECG


Holter se patologia cardaca ou PFR se doena respiratria grave.

RESERVA de SANGUE e DERIVADOS: sempre que risco de perdas


hemticas maior que 500 ml (tipagem e reservar UCE e eventualmente
PFC).

CONSENTIMENTO INFORMADO: esclarecer cirurgia, explicar riscos e


benefcios e esclarecer dvidas.

ANSIOLTICO (na vspera e dia da cirurgia (2 hrs antes com golo de gua))
o Lorazepam 1 a 2,5 mg po
o Hidroxizina 25 mg po (se SAOS, DPOC, Asma ou Rinite Alrgica)

JEJUM

Preencher

Prescrever

o Lquidos claros (gua, ch, caf, sumos sem polpa e bebidas


carbonatadas): 2 horas

Slidos e leite: 6 horas

NOTA: Doentes com risco aumentado de aspirao pulmonar (obesidade,


diabticos, gravidez de termo) devem fazer sempre 6 h de jejum.

12

ANTIBIOTERAPIA PROFILTICA: de acordo com protocolo do servio, a


administrar 2 hrs antes da cirurgia.

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

Abreviaturas
ARA - Antagonistas do receptor da Angiotensina II
DCI Doena Cardaca Isqumica
DPOC - Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
HBPM - Heparina Baixo Peso Molecular
ICC Insuficincia Cardaca Congestiva
IECAS - Inibidores da Enzima de Converso da Angiotensina
PFC Plasma Fresco Congelado
PFR Provas de Funo Respiratria
SAOS - Sndrome Apneia Obstrutiva do Sono
UCE Unidade de Concentrado de Eritrcitos (permite uma subida de Hb na ordem do 1-2 gr / dL

13

BRADICRDIA
Nuno Cabanelas
- TA, FC e monitorizar ritmo
- FC nos dias prvios de internamento
- ECG basal e actual
- Anlises recentes se no houver, colher
- Sintomas
- Antecedentes
- Tabela teraputica (h frmacos
bradicardizantes?)

Hemodinamicamente INSTVEL:

Hemodinamicamente ESTVEL:

Algum dos seguintes:

Nenhum dos seguintes:

TA sistlica < 90 mm Hg

TA sistlica < 90 mm Hg

FC <40 bpm

FC >40 bpm

Arritmia Ventricular

Arritmia Ventricular

Sinais de Insuficincia Cardaca

Sinais de Insuficincia Cardaca

Avaliar sintomas:
- tonturas
- sncopes
- dor torcica

- Mobilizar carro de emergncia


- Canalizar acesso venoso
Se instabilizao rpida:
- Atropina 0,5 mg IV (Repetir at 3mg)
- Adrenalina 1 mg
- Pacing Transcutneo
Contactar Cardiologia SU

- Assintomtico em
repouso;
- Assintomtico na
actividade na enfermaria

- Manter vigilncia clnica


- No carece atitude
teraputica

14

- Assintomtico em repouso,
- SINTOMTICO na
actividade na enfermaria

SINTOMTICO

Manter monitorizao
Contactar Cardiologia SU

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

CHOQUE
Palmira Mathurdas, Ins Cmara

RECONHECER o CHOQUE (na clnica)

Choque nos SINAIS VITAIS

Depresso do nvel de conscincia

Pele marmoreada

Aumento do tempo de preenchimento


capilar (presso 5

> 2)

Sinais/sintomas de acordo com etiologia

Hipotenso:
o

PA sist <90mmHg

PA m < 65mmHg

Oligoanria (se doente


algaliado):

(dispneia, dor pr-cordial, dor torcica,

< 0,5ml/kg/h

hemorragia activa, etc)

Realizar

GSA:
o

lactacidmia

ANLISES
o

ureia, creatinina, ionograma Insuf. Renal?

GOT, GPT, GGT, coagulao- fgado de choque?

Troponina Necrose miocrdica?

Mecanismos do CHOQUE
CARDIOGNICO

EAM, arritmias, cardiomiopatias, disfuno valvular, IC


Hemorrgico

HIPOVOLMICO

No hemorrgico (queimaduras, desidratao

OBSTRUTIVO

DISTRIBUTIVO

Tamponamento cardaco, tromboembolismo pulmonar , pneumotrax


hipertensivo.
Sptico, anafilctico

15

Avaliao Primria ABCDE


Es
!
Questes imediatas:

Monitorizao PA / ECG / sat O 2

Acesso endovenoso.

O2

Reposio de volmia

NaCl 0,9% 10 ml/kg em 30mn (5 ml/kg


se sinais de sobrecarga de volume)

Transfuso de CE se choque
hemorrgico

Melhoria do quadro ?

NO

Contactar
MEDICINA SU
Ponderar suporte
ionotrpico / vasopressor

Teraputica dirigida ao
mecanismo do choque
(MDICO ESPECIALISTA)

16

Interveno coronria, drenagem de


pneumotrax, tromblise, antibioterapia, etc

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

CLICA RENAL
Ins Aguiar Cmara, Paulo Corceiro

DEFINIO
Obstruo aguda do(s) ureter(es), parcial ou completa, devido a um clculo ou
compresso extrnseca
Es
QUADRO CLNICO

Dor caracterstica: dor tipo clica intensa,


localizada regio lombar, com eventual irradiao
ao abdmen pelo flanco at regio inguinal, sem
posio antlgica
Nuseas e vmitos

Aumento da
por

presso
intraluminal do
sistema colector

PEDIR 1a linha

Achados possveis
(micro)hematria

Urina II

RX simples do abdmen
PEDIR SE: febre, rim nico ou Dx duvidoso

Ecografia renal e vesical

se NORMAL, ponderar
diagnsticos alternativos)

clculos radioopacos (oxalato ou


fosfato de clcio)

PEDIR SE: 1 episdio, recorrncia precoce ou muito tardia

Anlise do clculo
PEDIR SE: SOS (UROLOGISTA apenas)

TC Helicoidal
Uro TC

17

Tratamento da clica renal


Es
QUESTES !IMEDIATAS

Febre / elevao parmetros inflamatrios


/ spsis ?
Obstruo bilateral ?
RIm nico ?
insuficincia renal ?

Dimetro do clculo
Dor persistente

10mm

SIM

Descompresso cirrgica urgente


Contactar UROLOGIA SU ou
TRANSFERIR

SIM

Remoo cirrgica do clculo


Contactar UROLOGIA SU ou

NO

TRANSFERIR

Teraputica mdica

Analgesia
AINEs
Diclofenac
100-150mg/dia PO
3-10 dias
Indometacina, Ibuprofeno
Opiceos
Tramadol
at 400mg/dia
(depois de metoclopramida 10mg)

Facilitar a passagem do clculo pelo


relaxamento do msculo liso ureteral

Cuidados na alta
Avisar o doente:

Necessidade de analgesia
durante alguns dias
Sinais de alarme (febre,
analgesia ineficaz)

Se:

18

Clicas recorrentes
Histria familiar
Evidncia de litase nos ECD para
alm do clculo responsvel pela
clica actual

Consulta de
UROLOGIA

-bloqueantes
Tansulosina 0,4mg/dia (1 comprimido)
1 ms
Antagonistas dos canais de clcio
Nifedipina

Restrio hdrica na fase aguda

Diminuio da dor
Reduo do risco de ruptura do colector
Diminuio da presso intraluminal com
melhoria consequente da peristalse

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

CONVULSO / MAL EPILPTICO


Marta V. Dias, Jorge Becho

MEDIDAS GERAIS
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Tubo de Mayo/nasofarngeo
O2 100 %
ENG
BM teste
Ventilao assistida (se sinais clnicos e/ou gasomtricos de insuficincia respiratria)
Canalizao de veia (ponderar: Tiamina 100 mg ev, Dextrose 30 % 50 ml)
Monitorizar: ECG, FC, TA, Oximetria, EEG (se possvel)
Histria Clnica (acompanhante)
Exame objectivo geral e neurolgico
Anlises: gasometria arterial, hemograma, glicose, funo renal, ionograma com clcio,
funo heptica, CPK, doseamento de antiepilpticos (se medicado com), exames
toxicolgicos, LCR citoqumico (se suspeita de meningoencefalite)
TAC CE

MEDIDAS ESPECFICAS
0-10
DIAZEPAM
20mg/Kg/ev (em mdia 10-20mg) a 5mg/min

Contactar
MEDICINA INTERNA SU
Ad initium
Paragem das crises?

15
Se Fenitona no C.i.:

NO

Contactar
MEDICINA INTERNA

FENITONA
20mg/Kg/ev a 50mg/min
C.i.: bradicrdia sinusal, bloqueio sino-auricular, BAV 23graus, hipotenso arterial grave com dependncia de
aminas, histria prvia de alergia.

SIM

Paragem das crises aos 5 ?


NO

SIM

Durante 30
FENITONA
5-10mg/Kg/ev a 50mg/min

FENITONA dose de manuteno


5mg/Kg/dia, 3 doses/dia
(monitorizao cardaca e TA)
Contactar
MEDICINA INTERNA

19

Se Fenitona C.i.:
VALPROATO DE SDIO
15mg/kg/ev em blus durante 3-5 min
aps 30 min: 25 mg/kg/24 horas

Paragem das crises?


NO

C.i.: insuficincia heptica grave

SIM

VALPROATO DE SDIO dose de manuteno


20mg/Kg/dia, 1-2 tomas
Contactar
MEDICINA INTERNA
45
Se Midazolam no C.I.:
MIDAZOLAM
0,2mg/Kg/ev em blus (em mdia 10mg)
+ 0,05-0,4mg/Kg/h
(monitorizao cardaca,TA,FR e EEG)
durante 12h

Paragem das crises?


NO

SIM

Suspender MIDAZOLAM
MIDAZOLAM
Nova perfuso

(sob monitorizao)

durante 12h

Considerar induo de coma barbitrico com


TIOPENTAL

Se Midazolam C.I.:

Paragem das crises?


NO

SIM

Contactar
MEDICINA INTERNA

Paragem das crises?

PROPOFOL
1-2mg/Kg/ev em blus durante 5min
+ 2-10mg/Kg/h

NO

SIM

Reduo progressiva
PROPOFOL
PROPOFOL
Nova perfuso

(5% da dose de perfuso/h)


nas 12h seguintes

durante 12h

Paragem das crises?

Considerer induo de coma barbitrico com


TIOPENTAL

NO

SIM

Contactar
MEDICINA INTERNA
60
TIOPENTAL
3-5mg/Kg/ev em blus
+ 3-5mg/Kg/h
20

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

STATUS PS CRTICO
MEDIDAS GERAIS

COM Epilepsia conhecida

- Excluir precipitantes:
m adeso teraputica antiepilptica prescrita
consumo de lcool
carncia de sono
jejum prolongado

SEM Epilepsia conhecida

- Avaliao analtica (j referida)


- TAC CE
- Ponderar iniciar teraputica antiepilptica

- Avaliao analtica (j referida)


-TAC CE se exame neurolgico com alteraes de
novo

21

HIPERTENSO ARTERIAL
Mafalda Santos
Conceito
Crise Hipertensiva elevao aguda e no controlada da presso arterial (PA),
traduzida por sinais ou sintomas a nvel dos rgos alvo (retina, crebro,
corao, rim, tero grvido e grandes vasos arteriais), podendo colocar a vida
em risco.
Emergncia Hipertensiva quando essa elevao da PA se faz acompanhar
de leso orgnica de novo nos rgos alvo (LOA) ou de agravamento de
disfuno orgnica prvia o que implica reduo imediata da PA.
Urgncia Hipertensiva elevao da PA sem manifestaes de leso
orgnica.
A gravidade da crise hipertensiva correlaciona-se mais com o nvel prvio da
PA e a rapidez de instalao do que com o valor absoluto da PA.
!

Algoritmo perante elevao aguda e no controlada da PA


(em geral PAD> 130mmHg)

Clnica

No contexto de:
Dor
Ansiedade
Frio
Peri-operatrio.
Outro motivo no
associado.

Cefaleia intensa.
Exame
Neurolgico
normal.
Fundoscopia grau
I II.
Insuficincia Cardaca
classe NYHA II III.
Angor instvel.

Diagnstico

HIPERTENSO
SEVERA NO
CONTROLADA

22

Sintomtico com LOA

Sintomtico sem LOA

Assintomtico.

Sndrome Coronrio
Agudo.
Edema Agudo do
Pulmo.
Fundoscopia grau III IV.
Suspeita de Disseo
Aorta.
Insuficincia
Renal
Aguda.
Alterao do Estado de
Conscincia/
Sinais
Focais.

URGNCIA
HIPERTENSIVA!

EMERGNCIA
HIPERTENSIVA!

Contactar
MEDICINA SU

Contactar
MEDICINA SU

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

Abordagem

Reduzir PA com
hipotensores de aco
rpida 1)per os e ajustar
teraputica prvia

Iniciar ou retomar
teraputica de
ambulatrio

Observao em
1-3 hrs

Observao
3-6 hrs

Admisso imediata em
UCI / Intermdios
Abordagem
individualizada e
ESTUDAR ETIOLOGIA

Exames complementares de diagnstico numa abordagem inicial:

Analticos
o Gasimetria arterial
o Hemograma, coagulao, glicose, funo renal e urina II
o Testes toxicolgicos (cocana, anfetaminas)
Imagiolgicos
o ECG (excluir EAM)

SE SUSPEITA ESPECFICA:

Analticos: marcadores cardacos, hormonas tiroideias, doseamento de catecolaminas, etc.


Rx trax (se dor torcica ou dispneia)
TC-CE (se alteraes do exame neurolgico ou clnica suspeita de AVC ou hemorragia
cerebral)
TC- torcica, ecocardiograma transesofgico, angiografia artica (suspeita de disseo da
aorta).

Seguimento
Controlo < 72 h

Reavaliao
indvidualizada

Controlo < 24 h

1) - Frmacos
Frmaco

Mecanismo

Nitroglicerina

Vasodilatao
venosa e
arterial
e
bloqueante
2 agonista
central

Labetolol
Clonidina
Captopril

IECA

Nifedipina
(ao
prolongada)

Bloqueador
dos canais de
clcio

Amlodipina

Bloqueador
dos canais de
clcio
ARA II

Losartan

Dose

Incio de
aco
5min

Durao
de aco
5-10min

200-400mg
2-3h PO
0,1-0,2mg
repetir
0,1mg/h PO
25mg PO

30120min
30-60min

6-12h
6-8h

15-30min

4-6h

10mg PO,
repetir a
cada 3060min
5-10mg PO

5-15min

3-6h

11h30min

30-50h

50mg PO

60min

12-24h

0,3-0,6mg
SL

Contraindicaes

Efeitos adversos

Estenose artica

Cefaleias

Asma, DPOC,
bradicardia
ICC, BAV 2 e 3
graus

Broncoconstrio,
bradicardia
Sonolncia, sedao,
taquicardia,
xerostomia
Insuficincia renal
aguda, angioedema
EAM, AVC, sncope,
ICC, bloqueio
cardaco

Estenose artria
renal
Angina

2 e 3 trimestre
gravidez

Cefaleia, taquicardia,
edema membros
inferiores, flushing
Acidentes alrgicos
(raro)
23

Tratamento de HTA em situaes especficas


Entidade Especfica
Edema Agudo Pulmo/ Disfuno Sistlica
Edema Agudo Pulmo/ Disfuno
Diastlica
Isqumia Aguda do Miocrdio
Encefalopatia Hipertensiva
Disseo Artica Aguda
Pr-eclmpsia/ eclmpsia
Doena Renal Aguda
Crise Simptica
Hipertenso peri operatria
AVC isqumico
- se PAS> 220mmHg ou PAD> 120mmHg
ou
- se PAS> 185mmHg ou PAD> 110mmHg,
se candidato a tromblise.
Hemorragia intracraniana
- se PAS> 180mmHg ou PAD> 130mmHg

Opes teraputicas
Nicardipina, fenoldopam ou nitroprussiato em combinao
com nitroglicerina e diurtico de ansa
Esmolol, metoprolol, labetolol ou verapamil em combinao
com baixas doses de nitroglicerina e diurtico de ansa
Labetolol, esmolol em combinao com nitroglicerina
Nicardipina, labetolol ou fenoldopam
Labetolol ou combinao de nicardipina e esmolol ou
combinao de nitroprussiato com esmolol ou metoprolol
Labetolol ou nicardipina
Nicardipina ou fenoldopam
Verapamil, diltiazem ou nicardipina em combinao com
benzodiazepina
Esmolol, nicardipina ou labetolol
Reduo da PA at 10-15%.
Nicardipina, labetolol ou fenoldopam

Reduo da PA at 20%.
Nitroprussiato, labetolol.

NOTA - O tratamento farmacolgico deve ser individualizado e adaptado s caratersticas do doente,


quadro clnico, nveis dos recursos disponveis e experincia do clnico.

24

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

DISPNEIA AGUDA
Ana Alves, Snia Silva
Dispneia Aguda

! Hx clnica: caracterizao da dispneia

!
!
!
!

!
!
!
!
!
!
!

!
!

(rapidez de instalao, persistente ou


intermitente, factores de agravamento),
sintomas associados (dor torcica,
estridor, pieira, expectorao, hemoptises,
fraqueza muscular generalizada),
patologias associadas.

Ex. fsico:
o Estado de conscincia
o Sinais vitais (TA, FC, FR,
temperatura corporal)
o Oximetria de pulso
o Cianose
o Adejo nasal
o Tiragem
o Taquipneia (FR > 20 cpm),
bradipneia, respirao paradoxal
o Msculos acessrios da
respirao
o Auscultao cardio-pulmonar

Critrios de gravidade?
Obnubilao, agitao psicomotora
Cianose
Sinais de m perfuso perifrica
Tiragem intercostal, utilizao de
msculos acessrios da respirao
FR > 30 cpm, FC > 125 bpm
SpO2 < 90%, com suplementao de O2
PaO2 < 60 mmHg na IR aguda e
PaO2 < 50 mmHg na IR crnica
pH < 7,25

Excluir SEMPRE obstruo


das vias areas superiores

Anlises: H + C (com D-Dmeros, se


suspeita de TEP) + BQ (com TnI, Miog,
CK, CKmb se suspeita de SCA) + BNP
(IC?)
GSA (registar sempre o FiO2)
Rx trax e ECG

GSA
! (valores de referncia):
PaO2: 80-100 mmHg
PaCO2: 35-45 mmHg
!
pH: 7.35-7.45

Parcial (hipoxmica)
A
PaO
2 diminui com a idade:
!
40 anos: 80 mmHg
!
> 40 anos: 70 mmHg
Aguda

Contactar MEDICINA
SU
A- Via area (Airway)
B- Ventilao (Breathing)
C- Circulao
D- Neurolgico

Insuficincia respiratria?

Global (hipercpnica)
PaCO2 > 45 mmHg sempre
patolgica (no varia com a
idade)

Crnica
Agudizada?
!

25

Como abordar a IR aguda ou crnica agudizada?

Elevao da cabeceira 30

Monitorizao cardio-respiratria

Correco da hipoxmia/hipercapnia
o Oxigenoterapia para manter SpO2 > 90%
IR hipoxmica: SpO2 > 95%, preferencialmente
IR hipercpnica: SpO2 alvo entre 88 e 92%

o Ventilao mecnica: no invasiva (VNI) e invasiva **


Medidas de reduo do trabalho respiratrio
o Broncodilatao: salbutamol e brometo de ipratrpio em dose e frequncia adaptados ao
quadro clnico:

- Asma: 2 a 4 puffs em c. expansora cada 20 min na 1h >>> 2 a 4 puffs


cada 3 a 4 h nas crises ligeiras OU 6 a 10 puffs cada 1 a 2 h nas crises moderadas a graves;
- DPOC: 2 a 4 puffs de 2/2h ou 4/4h com c. expansora); salbutamol em
nebulizao 0,15 mg/kg/dose (2,5 a 5 mg); brometo de ipratrpio 250-500 mcg/dose;
- Considerar metilxantinas ev, se resposta inadequada aos BD de 1 linha

Considerar glicocorticides sistmicos

o Aspirao de secrees respiratrias


Avaliar/tratar a causa subjacente (insuficincia cardaca, arritmias, infeco, TEP)
Decidir o melhor local para continuao do tratamento do doente: Enfermaria, Unidade
de cuidados intermdios, Unidade de cuidados intensivos ??

Contactar MEDICINA SU

Diagnsticos diferenciais da dispneia


aguda

** Identificar doentes que possam beneficiar de VNI (DECISO de MDICO DIFERENCIADO):

Insuficincia Respiratria: de novo, crnica agudizada, ps-operatrio, ps-extubao;

Objectivos fisiolgicos: melhorar as trocas gasosas, optimizar os volumes pulmonares, reduzir o trabalho

Sintomas e sinais de dificuldade respiratria:

respiratrio;

Dispneia moderada a grave e

FR > 24 cpm, uso de msculos acessrios, respirao paradoxal

Alteraes gasomtricas:
o

PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35 ou

PaO2/FiO2 < 200

Ter tratamento mdico optimizado

Excluir doentes com contra!indicaes para VNI:


o

Absolutas: Paragem respiratria/ necessidade imediata de EOT; incapacidade em tolerar a mscara;


coma devida a leso cerebral; traumatismo facial grave ou obstruo da VAS.

Relativas: Doente instvel (hipotenso grave, isqumia cardaca no controlada ou arritmia, falncia
orgnica mltipla); doente agitado, no colaborante; doente incapaz de proteger a VA; broncorreia;
cirurgia gstrica ou esofgica recente

26

L I V R O

S O B R E V I V N C I A

1 ou 2 horas, com pieira:


Asma (Hx prvia)
IC esquerda (EAM, doena
valvular)

D O

I N T E R N O

Horas ou dias de evoluo,


com febre +/ expectorao:
Pneumonia
DPOC agudizada

Dx diferencial

D E

Imediata, com ou sem dor:


Pneumotrax
Embolia pulmonar
Corpo estranho

Estridor
Tumor da traqueia
Angioedema
Corpo estranho

Toracalgia pleurtica
Derrame pleural
Embolia pulmonar
Colapso lobar
Pneumonia

Toracalgia Central
TEP macio
EAM
Disseco da aorta
Derrame pericrdico
Tamponamento

Hiperventilao:
Acidose: insuf. renal,
cetoacidose diabtica
Envenenamento: salicilatos
Sndrome de hiperventilao

Hemoptises:
Tumor pulmonar
Embolia pulmonar
Bronquite crnica (exacerbao
aguda)
Vasculite

Expectorao
+++ Exacerbao bronquiectasias
++ Bronquite crnica
+/ Asma
IC esquerda

Fraqueza generalizada +/
sintomas bulbares
Doena do neurnio motor
Miastenia gravis
Sndrome de hiperventilao

Dx diferencial
por sintomas
associados

27

DOR ABDOMINAL NO TRAUMTICA


Pedro Mesquita Vasconcelos
Histria Clnica

Doena actual:
Incio
Durao
Tipo
Localizao
Irradiao
Factores alvio ou
agravamento

Abdmen agudo
Ventre em tbua

Contactar
CIRURGIA

Pedir:
Rx abdmen:
o em p
o raios
tangenciais,
lateral esq
Ecografia abdominal

TC4 abdominal + plvico se


suspeita de:
Diverticulite
Diverticulite
Ocluso
Ocluso
isqumia
Isqumia
Doena
Doena Inflamatria
Inflamatria Intestinal
Intestinal
Ruptura
Ruptura de
de aneurisma
aneurisma artico
artico

Exame objectivo:
Sinais vitais
Geral
Abdmen
Inguinal
Anorrectal
Genital

Antecedentes pessoais:
Episdios anteriores
Exames j realizados
Hbitos medicamentosos1
Internamentos anteriores
Alergias
Tempo de jejum

Dor abdominal

Dor abdominal no
cirrgica

Pedir:
Anlises:
o HG, COAG,
o BQ: Glicose, Ureia,
creatinina, Ionograma, AST,
ALT, Bilirrubinas, PCR
o Urina II 2
o HCG 3

Ecografia abdominal se
suspeita de:
Patologia
Patologia biliar
hepato-biliar
Apendicite
Apendicite
Pancreatite
Pancreatite

Torcica c/ irradiao
Genital c/ irradiao
Lombar c/ irradiao
Neuropatia
Psicognica
Avaliar e tratar de
acordo com a
situao

Rx abdmen 4 se
suspeita de:
Perfurao
Perfurao vscera
vscera oca
oca
Pancreatite
Pancreatite
Ocluso
Ocluso

Contactar
CIRURGIA
TERAPUTICA
FLUIDOTERAPIA: de acordo com glicmia e tenso arterial
SNG: se vmitos ou distenso (excluir patologia/cirurgia gstrica ou esofgica)
Enema de limpeza (S aps exame ano-rectal e Rx)
Analgesia ( s aps observao por cirurgia)
28

Pedir parecer:
Ginecologia
Urologia
Medicina
Ortopedia
Cardiologia
.

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

NOTAS IMPORTANTES

PREPARAO PR OP de acordo com protocolo adequado


CUIDADOS
1

Perguntar sempre se toma: antiagregantes, anticoagulantes, AINEs;


Urina II se dor nos quadrantes inferiores ou na regio lombar;
3
HCG se em idade frtil
4
Rx e ou TAC excluir sempre gravidez e se TC, obter consentimento informado
para injeco de contraste
2

29

DOR AGUDA NOS MEMBROS INFERIORES


Gonalo Martinho, Teresa Magalhes

Traumtica

No traumtica

Ruptura tendinosa
Ruptura / contuso muscular
Fractura
Sndrome compartimental

2 membros

1 membro

Sem ou discreto edema

Com edema

Rx / ecografia
- Analgesia
- Proteco
- Repouso
- Gelo (Ice)
- Compresso
- Elevao
APRICE

Com pulsos

Sem pulsos

TV profunda
TV superficial

Snd. cauda equina


Tumor medular
Estenose canal
lombar
Isqumia bilat. MI
(raro)

Isqumia do MI
(aguda vs crnica)
Eco-Doppler
Doppler arterial

Confirmado DX:

Ortopedia

- HBPM 1mg/Kg
de 12/12h
- Repouso
- Elevao do MI

Confirmado DX:

- Pentoxifilina 400
mg 8/8h

Cir. Vascular, Cir. Geral

Com sinais
inflamatrios

Sem sinais
inflamatrios

Sem Lasgue

Radiculopatia
Neuropatia
Linfangite
Tumor sseo / RP

Rx coluna lombar 2PP


Confirmado DX:

- Analgesia

Ortopedia, Cirurgia,
Neurologia

30

Com Lasgue
Radiculopatia
Ciatalgia
Rx coluna lombar 2PP
Confirmado DX:

- Analgesia
- AINE
- Relax. Muscular
Neurocirurgia

Rx coluna
lombar 2PP

Osteomielite / artrite sptica


Bursite
Celulite / erisipela
Artrite reumatide / gota
Tumor

Rx local/ Ecografia / Anlises


(incl. Marcadores inamatrios)

Confirmado DX:

- Analgesia

Ortopedia,
Dermatologia,
Medicina Interna

Confirmado DX:

- Analgesia
- AINE
- Relax. Muscular
Medicina,
Neurologia,
Neurocirurgia,
Ortopedia

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

DOR PERI-OPERATRIA
Angela S
1) Avaliar
- Factor desencadeante/contexto
- Localizao
- Tipo
- Intensidade - escalas de avaliao
- Durao
- Irradiao
- Factores de alvio ou agravamento
- Sintomas associados
- Teraputica instituda/protocolos

Degrau 3
Dor ps-operatria
severa
Degrau 2
Dor ps-operatria
moderada
Degrau 1
Dor ps-operatria ligeira

Degrau 1

Bloqueio nervos
perifricos com
anestsico local
( c/ ou s/ catter)

Doses intermitentes de
analgsicos opiides (ex:
Tramadol 100 mg 8/8 h ou
Petidina 100 mg 8/8h)

Administrao contnua
de analgsicos
opiides via EV ou
neuroeixo)

Analgsicos no opiides
Paracetamol (1gr, 4id)
AINEs (ex:toradol 10 mg, 3id)
ou

inibidores selectivos COX-2

(ex: parecoxibe 40 mg 12/12 h)

Degrau 1 e 2

Inltrao anestsicos locais

31

2) Concomitantemente...
-

3) RESUMINDO
DOR

LIGEIRA

MODERADA

SEVERA

Sob Teraputica?

Sob Teraputica?

Sob Teraputica?

No

Chamar mdico
assistente
Iniciar teraputica
Degrau 1

Sim

No

Associar frmaco de
classe diferente no
mesmo degrau ou
teraputica de resgate

Chamar mdico
assistente

Chamar mdico
assistente

Iniciar teraputica
Degrau 2

Iniciar teraputica
Degrau 3

Reavaliar

32

No

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

DOR TORCICA AGUDA NO DOENTE INTERNADO


Liliana Marta
Doente com dor torcica aguda

Se suspeita de causa ameaadora de


vida:
- actuar de imediato;
- manter vigilncia apertada
(ex: SCA, Disseco artica, TEP
com compromisso hemodinmico,
Pneumotrax hipertensivo, Rotura
esofgica)

- Hx clnica (caracterizao da dor, Fact risco


CV)
- Ex objectivo sumrio
- ECG
- ECG
- Rx trax
- Rx trax
- Anlises: H+ C (com Dd) +B (TnI, Miog, CK,
- Anlises: Hemog + Coag (com Dd) +BQ (TnI,
CKmb,
Iono com Mg, Creat)
Miog, CK, CKmb, Iono com Mg, Creat)

Dor cardiovascular
SCA
Disseco artica
TEP
Miopericardite

Dor duvidosa

Avaliar/tratar de acordo
com a situao

ECG

Supra ST > 1mm


BRE de novo

Dor no cardaca
Pleuro-pulmonar
Gastrointestinal
Msculo-esqueltica
Psicognica

Infra ST > 1mm


T negativa simtrica de novo

Contactar Cardiologia
Excluir contra-indicaes para tromblise

Teraputica de reperfuso
(Tromblise ou Angioplastia primria)

Enquanto aguarda CARDIO:


- Monitorizar
- Acesso venoso
- O2 2-4L/min se dispneia ou SpO2 <90%
- Nitratos (NTG SL 0,5mg de 5-5min, mx 3x)
- Morfina ev (4-8mg, blus 2mg de 5-15min)
- AAS*
- Clopidogrel*
- Enoxaparina*

ECG no diagnstico

Contactar Cardiologia

Para estabilizao e estratificao de


risco

Enquanto aguarda CARDIO:


- Monitorizar
- Acesso venoso
- O2 2-4L/min se dispneia ou SpO2 <90%
- Nitratos (NTG SL 0,5mg de 5-5min, mx 3x)
- Morfina ev (4-8mg, blus 2mg de 5-15min)
- AAS#
- Clopidogrel#
- Enoxaparina#

33

ECG no diagnstico

Suspeita de
SCA

Causa
incerta

Vigilncia, Monitorizao
AAS 250mg, NTG 0,5mg SL, Diazepam 5mg SL

1os marcadores cardacos -

1os marcadores cardacos +

Reavaliao clnica, ECG e


marcadores cardacos em 4-8h

Contactar
Cardiologia

Mdico Assistente:
Prova de Isqumia

*EAM com supra ST:


- AAS 150-300mg oral ou 250-500mg ev
- Clopidogrel 300mg (preferencialmente 600mg se
75a); 75mg se >75a
- Enoxaparina ev 30mg (1 dose sc aps 15 de
1mg/kg; se > 75a sem blus ev e 1 dose sc
0,75mg/kg)

34

#SCA

Considerar
outra causa

sem supra ST:


- AAS 150-300mg oral ou 250-500mg ev
- Clopidogrel 300mg (preferencialmente 600mg se
75a); 75mg se >75a
- Enoxaparina 1mg/kg 12/12h sc (1x/d se ClCr
<30mL/min; 0,75mg/kg 12/12h se >75a)

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

EPISTXIS
Iuri Gaspar
Epistxis
Medidas de suporte
das funes vitais

Traumatismo grave?
Limpeza das fossas nasais (ex.

Sinais de anemia aguda?

pedir ao doente para se assoar)

Compresso digital (8-10 min)


Gelo local (ex. chupar uma pedra de

Hemorragia signicativa /
comorbilidade cardiovascular

gelo)

Vericar e normalizar a TA

Toma de anticoagulantes /
doena hematolgica?
Controlo?

Acesso venoso e
reposio de uidos

(ex. lactato de Ringer,


concentrado eritrocitrio)

Hemograma
+
Coagulao

No

Sim

Reverso da
anticoagulao

Epistxis posterior?

Medidas de preveno

(ex. sangue na orofaringe,


hemorragia por ambas as
fossas nasais)

Sim

No

Tamponamento
posterior (ex. alglia Foley
n18) e anterior

Tamponamento anterior (ex.

Controlo?

Controlo?

Sim

Internamento
Medidas de preveno
Avaliao ORL subsequente

Spongostan, Merocel, gaze


gorda, algodo)

No

ORL urgente

Sim

Medidas de preveno
Remoo do tamponamento
s 48-72h (se no absorvvel)

Medidas de preveno
1.
2.
3.
4.
5.

Repouso, evitar esforos fsicos


Cabeceira elevada
Dieta fria, evitar exposio ao sol e calor, gelo local por perodos
Controlo da TA
Reverso temporria da anti-agregao e anticoagulao
35

FEBRE

(Temperatura > 38,5C)

Mafalda Santos
CONSIDERAES GERAIS

Na presena de febre, a curva de temperatura til na monitorizao nomeadamente da


eficcia teraputica.

Hiperpirexia extrema (>42C) grave e deve ser tratada no imediato.

Ambos vasoconstrio cutnea e calafrio so mecanismos de defesa, que aumentam a


temperatura corporal. Quando a teraputica induz estas alteraes torna-se nociva. O
calafrio febril deve ser prevenido evitando variaes bruscas da temperatura e promovendo
uma descida gradual.
o

A temperatura deve ser reduzida 0,5C a cada 30minutos, excepto se temp


>42C.

ABORDAGEM
2 Hemoculturas; Urocultura; Exame bacteriolgico de secrees brnquicas;

Puno Lombar (a ponderar de acordo com quadro clnico)


o

se possvel ANTES de iniciar ou modificar antibitico

Considerar segundo par de hemoculturas nas primeiras 24h, se novo pico febril.

Considerar novas colheitas para estudo microbiolgico se sinais clnicos de novo


episdio de sepsis.

TERAPUTICA

Aps colheitas para estudo microbiolgico:


o

Paracetamol 500-1000 mg per os


Alternativas: cido acetilsaliclico; naproxeno; ibuprofeno

Remover cobertores

Se Temp >38,5C, banho tpido, gelo nas axilas e regio inguinal


Se febre persiste Considerar causa central

Contactar MEDICINA SU

36

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

FIBRILHAO AURICULAR (com FC > 100bpm)


Nuno Cabanelas

Hemodinamicamente INSTVEL:

Hemodinamicamente ESTVEL:

Algum dos seguintes:

Nenhum dos seguintes:

TA sistlica <90 mm Hg

TA sistlica <90 mm Hg

FC > 160 bpm

FC > 160 bpm

Extrasistolia ventricular complexa

Extrasistolia ventricular complexa

Sinais de insuficincia cardaca

Sinais de insuficincia cardaca

- Contactar Cardiologia SU
Tratar causas potenciadoras:
- Alteraes inicas
- Febre
- Estados infeciosos
- etc

- Amiodarona (iv, 300mg em 100 cc, em 30


minutos)
- Choque sincronizado 150J

FA < 48h

Para apurar isso CONSULTAR:


- ECG da admisso
- registos de enfermagem
- Dados da admisso
- Registo informtico de
admisses prvias

Estratgia de controlo de ritmo


(converso a ritmo sinusal)

Estratgia de controlo de
frequncia
(converso a ritmo sinusal)

Amiodarona 300mg /100 cc (IV, em 30 min)


+
Enoxaparina SC (1 mg/kg)
+
Furosemida 20mg IV, se evidncia de estase

Converso a RS

- Contactar
Cardiologia
(CE)

Amiodarona 300mg /100 cc (IV, em 30 min)


+
Enoxaparina SC (1 mg/kg)
+
Furosemida 20mg IV, se evidncia de estase
FC<100 bpm
+
doente assintomtico

Sem converso a
RS

Amiodarona
600 mg em 50 cc a 6-8 cc/h

Sem converso
ao fim de 6h

FA > 48h
ou
tempo indeterminado

- Contactar
Cardiologia
(CE)

FC>100 bpm
ou
doente sintomtico

Contactar
Cardiologia SU

Contactar
Cardiologia SU
37

HEMATRIA
Ins Aguiar Cmara, Paulo Corceiro
Contactar

Origem

Excluir etiologia ginecolgica

(algaliao se necessrio)

GINECOLOGIA

Ginecolgica

PEDIR DIG / -hCG?

ETIOLOGIA NO GINECOLGICA

ANTECEDENTES PESSOAIS

Patologia prosttica ou vesical ?


Urolitase ?
Viagens tropicais ?
Coagulopatia ?

HISTRIA DA DOENA ACTUAL

SIM

Traumatismo renal / lombar ?

NO

TC renal urgente

Procedimento invasivo recente ?


Queixas de barragem prosttica ?
Sintomatologia sugestiva ITU, clica renal?

PEDIR

Hemograma (avaliar anemia)

Creatinina, ureia (excluir insuficincia renal)

Coagulao

Urina II (excluir leso glomerular / ITU)

38

Proteinria

leucocitria e/ou nitritos

ratio proteinria/creatininria em urina ocasional

Ecografia renal e vesical (excepto se etiologia conhecida)

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

Questes imediatas no SU:


SIM

Instabilidade hemodinmica ?

CHOQUE
hemorrgico

NO

1) H sinais de gravidade
a. Htc instvel
b. Funo Renal alterada
c. Sinais de spsis
2) Urina tem cogulos
3) H reteno urinria
4) Doente tem dor

5) Etiologia desconhecida

ALGALIAO COM

SIM

CATTER URINRIO DE
3 VIAS
CONTRA-INDICAES para
a algaliao:
uretrorragia

(sangue

no meato urinrio)
NO

equimose perineal

# bacia

Ponderar ALTA
Indicaes

ponderar necessidade
de catter supra-pbico

Ingesta hdrica abundante

Se Sinais de alarme

dor ou febre

reteno urinria

cogulos de difcil eliminao

hematria escura que no aclara


com

ingesta

hdrica

mico seguinte

e/ou

na

Registo do volume residual de


urina e da presena de cogulos;
Lavagem vesical com NaCl
0,9%
cido aminocaprico
o infuso vesical 200mg em 1l
NaCl 0,9% ev: 4 a 5g na 1
hora e depois infuso 1g/h.
o At 24 hrs aps resoluo de
hematria (Max 12 g /dia)

Servio de Urgncia

Hematria persistente ?
Instabilidade hemodinmica ?

Contactar UROLOGIA SU

39

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Pedro Mesquita Vasconcelos
Avaliao clnica de
emergncia: ABCDE
Pedir UC12
E

Doente INSTVEL

Classe 2 de choque (tabela)


o Hipotenso, taquicrdia2,
diaforese, alt. estado de
conscincia, palidez...

Contactar
CIRURGIA
Pedir 2 UCE

Doente ESTVEL
Histria Clnica

Doena actual:
Incio
Durao
Tipo
Localizao
Factores precipitantes
Volume perdido
Re-hemorragia

Antecedentes pessoais:
Episdios anteriores
Exames j realizados
Hbitos medicamentosos 1
Internamentos anteriores
Hbitos alcolicos
Tempo de jejum

Estabilizao hemodinmica:
2 acessos IV grande calibre
SF ou LR 1000cc
O2 3L/min SOS

Controlo de perdas:
Colocao ENG 2 vias (excluir
patologia
gstrica);

Rx simples abdmen em p
Endoscopia digestiva alta
TC abdominal

Doente INSTVEL:
Se
classe 2 ou progrediu em
classe de choque

Contactar
CIRURGIA
Pedir 2 UCE
40

cirurgia

esfago-

Algaliao

Hemorragia Digestiva Alta

Exame objectivo:
Sinais vitais
Geral
Abdmen
Anorrectal
Genital

Controlo analtico:
Hemograma
Coagulao
Tipagem ABO

Hemorragia Digestiva Baixa

TC abdominal e plvico
Colonoscopia
Angio TC

Doente ESTVEL:
< Classe 2 de choque

Pedir Parecer de Cirurgia


Considerar internamento em UMC

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

NOTAS IMPORTANTES
CUIDADOS
TAQUICRDIA: Ateno aos doentes medicados com beta-bloqueantes
ou portadores de pacemaker
1
2

Perguntar sempre se toma: antiagregantes, anticoagulantes, AINEs;

41

HIPERGLICMIA
Rita Paulos

DEFINIES
Coma! Hiperglicmico Hiperosmolar (CHH):
- Hiperglicmia + osmolaridade
+ alt. neurolgicas
Cetoacidose Diabtica (CAD):
!
- Hiperglicmia
+ Cetose + Acidose!

CRITRIOS DE GRAVIDADE:
Clnicos
PAS < 90 mmHg
FC > 100 ou < 60 bpm
GCS < 12 ou alt. escala AVDN
Sat O2 < 92%
Analticos
Cetonmia capilar > 6 mmol/l
HCO3 < 5 mmol/l
pH < 7,1
K+ < 3,5 mmol/l na admisso

Anion GAP > 16

ACTUAO
!!AJUDA!! MEDICINA SU

Ressuscitao
ABCDE
!

!
FLUIDOTERAPIA
endovenosa
!

PAS<90
mmHg

FLUIDCHALLENGE

PA no responde a fluidos
Considerar outros tipos de choque

SF 0,9%

Administrar 1 a 3 L na 1 hora

Dfice de volume , em mdia, de 3 a 6 l no CAD e 8 a 10 lL no SHH.


Alterar para SF 0,45% se Na plasmtico corrigido para a glicmia
Na corrigido pela glicemia = Na plasmtico + 1,6 x [ (glicmia 100) /
100]

INSULINA EV em
!
perfuso
(0,1 U/Kg)
! (Tabela anexa)

Contactar MEDICINA SU

REPOSIO K
!
(Tabela anexa)

Moderar reposio: idosos, jovens, insuf. cardaca, insuf. renal, grvidas

Pedir:

Cetonmia capilar
Gasimetria arterial c/ lactatos
Hemograma
BQ: glicmia, ureia, creatinina,
Na, K, Cl, Mg, P, Ca, PCR
ECG de 12 derivaes
Rx trax
Cetonria e Urina II
Culturas?

Iniciar sempre que K+ < 5,5 e dbito urinrio mantido


Pedir ajuda especializada se K+ <3,0 MEDICINA SU
Insulina leva a diminuio brusca de K+ srico

42

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

SEGUIMENTO
GLICMIAS HORA/HORA

Na CAD, se glicmia < 250 mg/dl


(para evitar hipoglicmia)

Glicose 5% em
SF a 120 ml/h
!

OUTROS FRMACOS EM SOS


Contactar MEDICINA SU (antes de administrar)
QUANDO?
- pH < 7,0 jovens ou 7,15 idosos
- PaCO2 muito baixa
- HiperK+ grave apesar de insulina em perfuso
QUANDO?
Se PO43- < 4 mg/dl
Administrar PO4K (10 20 mEq/l (contm K+))
10 ml Mg SO4 a 20% em 100 cc de SF a correr em 1 hora
Dose profiltica (hiperglicmia causa hiperviscosidade)

HCO3Na
Fosfato
Magnsio
HBPM

ANEXOS
KCl a Administrar se Hipocalimia
K+ srico (mmol/L)

KCL a administrar (mEq/L)

> 6,0
5-6
4-5
3-4

10
20
40

Ritmo de perfuso de insulina EV


Glc

< 80

81 a
120

121a
150

151a
200

201a
250

251a
300

301a
350

351a
400

401a
450

451 a
500

>500

40

0.3

0.5

1.5

2.5

3.4

3.8

50

0.5

3.5

4.5

4.8

4.9

60

0.5

1.5

4.5

5.5

70

4.5

6.5

80

1.5

7.5

90

1.5

3.5

4.5

5.5

8.5

100

1.5

2.5

9.5

10

10

10

Peso

- Preparao: 50 U I. humana rpida actrapid em 50 cc SF em seringa infusora.


- Blus IV 0,1 U/Kg seguido de perfuso contnua

AUMENTAR RITMO DE PERFUSO para escalo


de peso superior se (em medies seriadas):
Variao de glicmia capilar
50 mg/dl/h
Variao de cetonmia capilar 0,5 mmol/l/h
HCO3 3 mmol/l/h

DIMINUIR RITMO DE PERFUSO para escalo


de peso inferior se (em medies seriadas):
Variao de glicmia capilar > 100 mg/dl/h

43

DEFINIES IMPORTANTES

Hiperglicmia Se CAD > 250 // Se CHH considerar >500, HIGH no glucmetro ou 2


valores de glicmia persistentemente elevados com 8h de intervalo aps ter sido
administrada a insulina segundo protocolo

Osmolaridade plsmatica = [2 x Na plasmtico + glicose/18 + ureia/6] N = 280


290 mOsm

44

Cetose = Cetonmia > 3 mmol/l ou Cetonuria +

Acidose = Bicarbonato < 18 mmol/l ou pH < 7,3 ou Anion Gap > 5 mEq/l

ANION GAP = [Na - (Cl + HCO3)]

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

HIPOGLICMIA
Rita Paulos
NOTA PRVIA
Suspeitar de hipoglicmia em QUALQUER DOENTE com alterao do estado de
conscincia

DEFINIES
!

Glicmia < 70 mg/dL:

S. Inespecficos: fome, cefaleias, nuseas, vmitos, astenia


S. Adrenrgicos: tremores, palpitaes e taquicardia, suores frios,
palidez cutnea.
S. neurolgicos: tonturas, confuso mental, prostrao, coma,
convulses
!

TRADE DE WHIPLLE= Clnica + Lab+ Remisso de sintomas aps glicose

ACTUAO
Doente
!
consciente?

SIM

Assintomtico

Sintomtico

Tem
via oral?

SIM

Fornecer refeio ligeira


ou aumentar ritmo de
perfuso dos soros
glicosados ou NP

Repetir
glicmia 30/30

Ingerir 1 equivalente de HC de absoro


rpida (12-15g de HC):

- 2 pacotes de acar diludos em gua;


- 1 sumo de fruta natural.
- 3 comp GLUCOTABS (1 cp: = 4g HC)

NO
NO

1x Glicose hipertnica 30%


EV

2 x Glicose hipertnica 30% EV


ou
1 mg Glucagon/Glicagina IM

(Usado quando no h acesso EV.


CI no tratamento de hipoglicmia por
sulfunilureias).

Repetir glicmia
15/15

Manter perfuso
de glicose 5%
ou 10% ev a 100
ml/h

Repetir protocolo at
glicemia > 70 mg/dl

Contactar
MEDICINA SU
Aps correco da hipoglicmia e se doente com via oral, garantir refeio com HC de absoro
lenta.
PENSAR precocemente a causa:
o Em diabticos: teraputica na ausncia de alimentap habitual (Insulina, ADO tipo
!
sulfunilureias (Glibenclamida> Gliclazida>Glimeprida)
o Em no diabticos: insulinoma, insuficincia heptica.

NUSEAS E VMITOS
Pedro Freitas Carvalho
Confirma-se:

ALGORITMO I

Sinais e Sintomas acompanhantes ?

Desequilbrio
inico/glicmico?

Avaliao analtica geral inclundo betaHCG

quimio-radioterapia?

Rx abdmen

cirurgia recente?

Estabelecer suspeita?

Infeco?

frmacos txicos?

NO

Suspeita obstruo gastrointestinal ?

SIM
ALGORITMO II

SIM

NO

Se urgente TC abdominal
Se no urgente ou TC Abdominal normal:
EDA/Colonoscopia electiva

Suspeita de outra patologia abdominal


?
SIM

NO

Ponderar Ecografia

Obstruo GI ?
SIM

e TC abdominal.

NO

Ponderar EDA
Apoio CIRURGIA

Aspirao nasogstrica
Metoclopramida 10 mg EV
Apoio CIRURGIA

Clnica neurolgica
ou vestibular ?

SIM

Metoclopramida (10 mg PO) /


domperidona ( 10 mg PO)

NO

Exame neurolgico
TC/RMN Cerebral

Suspeita de

Se cinestosis antagonistas
histamnicos e muscarnicos
Apoio NEUROLOGIA / ORL

alterao hormonal ?
SIM
NO

Segundo suspeita diagnstica


estudar hipfise, tiroide,
suprarrenal

Reavaliar suspeita diagnstica


Se persistentes > 1 semana iniciar estudo vmitos crnicos

46

Metoclopramida
10 mg EV ou PO
Apoio MEDICINA

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

ALGORITMO II

Doente com vmitos e com desequilbrio inico/glicmico,


quimio-radioterapia, cirurgia, infeco, frmacos txicos

Tratamento

Desequilbrio inico ou

SIM

sintomtico

do

vmito (Metoclopramida 10 mg

glicmico?

PO / EV)
Correco inica/glicmica
Contactar MEDICINA SU

NO

Tratamento sintomtico do vmito:


Antecedentes de quimio-

SIM

radioterapia
ou cirurgia?

Metoclopramida 10 mg EV

Ondansetron 8 mg EV / PO,

Dexametasona eventual

Contactar MEDICINA SU
Se cirurgia recente equacionar obstruo

NO

GI Contactar CIRURGIA SU

Metoclopramida 10 mg
Intoxicao CO ou

SIM

EV / PO

Pedir Toxicologia

farmacolgica?

Contactar MEDICINA SU

NO

Infeco gastrointestinal ou extra


digestiva?

NO

SIM

Estudos microbiolgico/serolgicos

Se infeco extra digestiva,


estudos de localizao e extenso

Metoclopramida 10 mg EV / PO
Apoio

de

ESPECIALIDADE

dependendo do local de infeco

Intensificar tratamento especifico e farmacolgico


considerar outras causas de vmito (algoritmo I)

47

PARTO IMINENTE NO COMPLICADO


Domingos Vaz
Observa-se a vulva a coroar a cabea? ( fig.2)
SIM

No

Posicionar a grvida em decbito


lateral esquerdo
Transportar para a Maternidade

Contactar Obstetrcia e Pediatria SU


Preparar a grvida para o parto (fig.1)
Preparar o material de parto (Ver quadros verdes)
Teraputica
o Canalizar acesso IV perifrico
o Soro fisiolgico de 150 ml / hora
o Oxigenioterapia 1.5L/min

PARTO em SOS
Manobras para o parto (Ver texto e fig.2)
Parto da Cabea

Presso firme e suave da mo na cabea para retardar a expulso.


Permitir que a cabea rode normalmente e verificar se h cordo volta do pescoo.
Limpar a face do recm nascido. Espresso da boca primeiro, e depois do nariz Se a bolsa
amnitica no se rompeu, romper a bolsa e empurrar para longe da face do recm-nascido.

Parto do Corpo

Colocar a palma da mo sobre cada orelha e na prxima contraco suavemente mover a cabea
para baixo at o ombro anterior aparecer.
Levantar suavemente para facilitar sada do ombro posterior. Suportar o ombro posterior e a
cabea com uma mo e com a outra as ndegas. LEMBRE-SE QUE O RECM-NASCIDO
ESCORREGADIO.

Recm-nascido e Cordo Umbilical

Manter o recm nascido ao nvel da abertura vaginal. Mant-lo quente e seco.


Aps 10 segundos, clampar o cordo em dois stios com equipamento estril a
pelo menos 3 cm do recm-nascido. Cortar entre os clampes.
Permitir que a placenta saia por si, mas no atrasar o transporte da me e do recm nascido.
NO PUXE O CORDO UMBILICAL PARA EXTERIORIZAR A PLACENTA.

Transporte para a Urgncia de


Obstetrcia

48

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

Posio de parto desejada

Vulva a coroar a cabea

7
Vericar se h circular cervical

Espresso da boca e nariz

Auxiliar sada do ombro anterior


puxando a cabea para baixo
Clampar cordo umbilical

Suportar a cabea

3
Auxiliar a sada da cabea

6
Auxiliar sada do ombro posterior
puxando a cabea para cima

9
Massajar o tero

49

Notas importantes
Em caso de PARTO IMIMENTE: Contactar Obstetra e Pediatra de Urgncia
Proteger a privacidade da mulher durante o parto.
Documentar a hora do parto.
Os recm-nascidos so muito escorregadios.Cuidado para no o deixar cair.
No h necessidade de esperar pela expulso da placenta.
NO PUXAR o cordo umbilical enquanto a placenta est a ser expulsa.
Aps o parto, massajar o tero (abdmen inferior) para promover a contraco
uterina e controlar a hemorragia ps-parto.
Equipamento de parto inclui:
1- Desinfeco do perneo com soluo de iodopovidona
2- Luvas e bata estreis e culos.
3- Clampes para prender o cordo umbilical.
4- Tesoura para cortar o cordo.
5- Cobertor seco / toalha para embrulhar o recm nascido aps o parto.

50

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

POLITRAUMATIZADO ABORDAGEM NO SU
Tiago Marques, Carlos Maia Dias, Pedro Mesquita Vasconcelos
1 Fase
Preparar a chegada
Vesturio de proteco universal
Aquecer o ambiente da Sala
Aquecer cristalides
Contactar Cirurgia / Ortopedia / Imagiologia
Definio do team leader a)

Com o doente na Sala de Emergncia


!
Despir o doente
Manter plano duro e colar cervical
Recolher informao do staff pr-hospitalar: Alergias,
medicamentos, antecedentes, hora ltima refeio, medidas
tomadas, perdas estimadas, n de vtimas...)
!

Simultaneamente realizar:

Avaliao PRIMRIA (filosofia ATLS):

- Monitorizao do doente
- O2 alto dbito
- Fluidoterapia com cristalide aquecido
- Alinhamento dos membros
- Gasimetria

A Via Area (com controlo cervical)


B Ventilao
C Circulao (controlo de hemorragia e bacia)
D Estado Neurolgico
E Exposio (evitar hipotermia)

Simultaneamente pedir:

- 2 acessos EV (maior calibre possvel)


- ECG
- SOG + Algaliao (se no contra-indicado) b)
- Colheita de sangue para tipagem e anlises: hemograma, coagulao, glicmia,
funo renal e heptica, ionograma, etanol (e gasimetria)
- RX trax e bacia + ECO FAST
TEAM LEADER estabelece PRIORIDADES:
1 Reanimao
2 Identificar problemas life threatning e resolver (se habilitado para tal) c)
3 Identificar problemas non life threatening urgentes, que caream de tratamento.
4 Se resoluo de leso impossvel no nosso Hospital, ponderar transferncia.

!! Equacionar transferncia !!
Se SIM NENHUM MCDT deve protel-la. Contactar Hospital receptor
NOTA: ponderar o tempo que o meio de transporte demora a chegar ao Hospital e o tempo que leva a
fazer os MCDT necessrios.
!

51

2 Fase (elemento diferenciado presente)

Reavaliao A B C D E

Doente estvel?(consultar tabela de choque)

Instvel d)

Estvel

ECO-FAST
Pedir:
- RX convencional
- ECO Abdominal se necessrio
- TC dirigido se necessrio
Equacionar:
!
- Necessidade transfusional

!
- Realizar avaliao secundria
- Ponderar tratamento definitivo
!
- Decidir:
- necessidade de transferncia
!
- destino intra-hospitalar

Positivo

Negativo

- B.O. (fixao plvica e/ou Laparotomia)


- Transfundir (no tipado se choque
classe IV)
!

- Transfundir (no tipado se choque classe IV)


- Excluir causas traumticas para instabilidade HD:
- Pedir TC FULL BODY SCAN
- Realizar avaliao secundria
- Ponderar outras causas de choque: neurognico,
cardiognico (traumtico)

52

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

Notas Importantes

NOTA: Se o doente for realizar TC CE, realizar associadamente TC CERVICAL se


suspeita de possvel leso.
Na avaliao secundria:
Obter histria AMPLE
Identificar mecanismo de leso
Observao da cabea aos ps
Identificar leses que passaram despercebidas na avaliao primria
Optimizao hemodinmica
Reavaliao
Estabelecer plano de tratamento definitivo
Orientao do doente para intra ou extra Hospitalar

a) Cirurgio com Curso ATLS; na sua inexistncia Ortopedista com Curso ATLS. Na
inexistncia de elementos com essa formao, deve ser o elemento mais experiente a
assumir a liderana da equipa, devidamente autorizado pelo chefe de equipa de
urgncia nesse dia.
b) Trauma crnio facial / trauma cervical grave com contuso de partes moles;
Ruptura da uretra
c) Obstruo de via area / pneumotrax hipertensivo / pneumotrax aberto /
tamponamento cardaco / # da bacia
d) Doente instvel: assume-se como sendo qualquer doente em classe de choque 2,
doentes que no respondem ou respondem transitoriamente s medidas iniciais de
reanimao ou que agravem classe de choque.

53

QUEDA DO LEITO COM OU SEM TRAUMATISMO CRANEANO


Pedro Freitas Carvalho

Avaliao Primria ABCDE


Es
Questes
imediatas:

Estabelecer suspeita diagnstica:

O doente sofreu TCE?

Escorregou?

O doente est consciente?

Lipotimia?

O doente regressou ao leito?

Delirium?

O doente tm dores ou feridas ?

Demncia?
Alterao estado conscincia/neurolgicas?
Recuperao ps operatria da anestesia?
Fraqueza muscular?

Sem perda

Com perda

de conscincia

de conscincia

SIM

Se Traumatismo Craneano
Escala Coma Glasgow
NO

Ferimentos / escoriaes / hematomas

Exame neurolgico

Radiografia crneo

TC CE quando?
o

Alteraes exame neurolgico

Antiagregantes/anticoagulantes

Vigilncia neurolgica

Se alteraes: Contactar CIRURGIA

NO

Dor

SIM

torcica?

Auscultao crdio
pulmonar

Rx trax / grelha
costal
Contactar
CIRURGIA

NO

Queixas osteoarticulares?

SIM

Se Impotncia funcional / deformidade

RX da zona lesada e imediatamente


proximal e distal a ela

54

Se dvida: Apoio ORTOPEDIA

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

RETENO URINRIA
Ins Aguiar Cmara, Paulo Corceiro

Desconforto supra-pbico?
Vontade de urinar?
Globo vesical?
Insuficincia renal aguda?

SIM

ALGALIAO

CONTRA-INDICAES para a algaliao:


uretrorragia (sangue no meato urinrio)

Ponderar
necessidade de
catter supra-pbico

equimose perineal
# bacia

SIM

RETENO URINRIA

Sada de urina ?

NO

Sada de hematria
com cogulos

Sada de urina

Quantificar volume
residual de urina

(OLIGO)ANRIA

Tenesmo vesical

Algoritmo
HEMATRIA
Excluir processo infeccioso
(ITU, prostatite, etc)

Volume > 900 ml ?

Contactar

(e sintomas precedentes ao episdio actual)

Reteno urinria recorrente


insuficincia renal

NO

SIM

Excluir / tratar infeco

Se

MEDICINA SU

excluir

Provvel necessidade de manter a algaliao

prolapso

uterino

Contactar UROLOGIA SU

HBP ?

-bloqueantes

(ex.: tansulosina 0,4mg/dia)!


55

TAQUICRDIA NO SINUSAL (com pulso)


Nuno Cabanelas
- TA, FC, SatO2 e monitorizar ritmo
- ECG basal e actual
- Anlises (se no houver recentes)
- Avaliar Sintomas
- Pesquisar AP e Motivo de Internamento.
- Teraputica (frmacos pr-arrtmicos /
taquicardizantes?)
- Tratar causas reversveis (p.ex.
alteraes.hidroelectrolticas)

Hemodinamicamente INSTVEL:

Hemodinamicamente ESTVEL:

Algum dos seguintes:

Nenhum dos seguintes:

TA sistlica <90 mm Hg

TA sistlica <90 mm Hg

Dor Torcica

Dor Torcica

Sinais de Insuficincia Cardaca

Sinais de Insuficincia Cardaca

Alterao do Estado de Conscincia

Alterao do Estado de Conscincia

- Mobilizar carro de emergncia


- Canalizar acesso venoso
Se instabilizao rpida:
- Choque sincronizado 200J, at 3 tentativas

Identificao da arritmia

Contactar Cardiologia (SU)

Contactar Cardiologia
(SU)

Algoritmo de FA

Contactar Cardiologia
(SU)

56

TSVP
ou
Flutter auricular

Fibrilhao auricular

Ritmo supraventricular +
Bloqueio de ramo
ou
Taquicardia ventricular
FA + Bloqueio de ramo
ou
Torsade de pointes /
Fibrilhao Ventricular

QRSs estreitos e regulares

QRSs estreitos e irregulares

QRSs largos e regulares

QRSs largos e irregulares

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

ABORDAGEM DAS TOXIDERMIAS


Ermelindo Tavares
!

Doente com Suspeita de Erupo Medicamentosa

- Erupo mculopapular; morbiliforme;


pruriginosa; tronco e
membros; sem sintomas
sistmicos, sem leses
nas mucosas.

Histria Clnica: Data de aparecimento; medicao habitual; auto-medicao


(incluindo ervanrias); contacto com qumicos; data de incio da toma de cada
medicamento ou contacto com qumico; episdios anteriores; queixas sistmicas.
Exame Objectivo: Tipo, distribuio e nmero de leses; adenopatias.

- Erupo pustulosa;
- Erupo purprica;
- Erupo bolhosa ou lceras;
- Necrose cutnea
Envolvimento
das
mucosas
(genitais, oral, conjuntivas)
- Febre, prostrao, adenopatias,
artralgias

- Mculas e placas
eritematosas; edemaciadas;
pruriginosas; leses individuais
com durao <24h

Urticria
(Causas comuns:
penicilinas, cefalosporinas,
sulfonamidas, AAS,
AINEs, contraste IV)

Erupo Exantemtica
(causas comuns: vrus,
penicilinas, cefalosporinas,
sulfonamidas, anticonvulsivantes

Teraputica:
- Anti-H1 EV
Anti-H2 EV

Teraputica:
- Anti-H1 IV Anti-H2 IV
- Hidrocortisona 200 mg
EV ou Metilprednisolona
80 mg EV
- Adrenalina 1:10.000 EV
(1 ml/min)
- Entubao OT em SOS

Ligeiro
Teraputica
- Anti-H1 IV Anti-H2 EV
- Hidrocortisona 200 mg EV ou
- Metilprednisolona 80 mg EV
Moderado/Grave
Teraputica (associar ao anterior):
- Anti-emtico EV+ Espasmoltico EV
- Adrenalina 0.3 mg EV ou SC
(repetir cada 10-15 SOS)
- Entubao OT em SOS

Melhoria
- Anti-H1 oral (sedativo no
sedativo)
- Evico do frmaco

Sem episdios
anteriores

(hipotenso,
choque, taquicrdia)

Com Angioedema
(edema labial,
palpebral, da lngua,
laringe; dor abdominal)

Sem
Angioedema

Teraputica:
- Anti-H1 no-sedativo
- Corticide tpico baixa
potncia (hidrocortisona 1%
emulso)
- Evico do frmaco

Com Anafilaxia

Sem melhoria
e/ou
Agravamento

Pedir
- Hemograma
- Funo renal
e heptica
- PCR
-Urina II

Teraputica
sintomtica

Com episdios
anteriores

Alta

Referenciar
consulta
Dermatologia

Colaborao de
Dermatologista

Referenciar a outro
Hospital se
ausncia de
Dermatologista
57

TRANSPORTE DO DOENTE CRTICO


Sara Rodrigues

TRANSPORTE DO DOENTE
+",!-+' )

O QUE DOENTE CRTICO: Aquele em que, por disfuno ou falncia profunda de um ou


mais rgos ou sistemas, a sua sobrevivncia depende de meios avanados de
monitorizao e teraputica.

QUANDO TRANSPORTAR? Necessidade de nvel assistencial superior e/ou para realizao


de exames complementares de diagnstico e/ou teraputica, no efectuveis no servio ou
na instituio onde o doente se encontra internado.
QUEM TRANSPORTA? A equipa que acompanha o doente crtico deve ser
constituda pela tripulao habitual da ambulncia e, pelo menos, por mais dois
elementos (um mdico e um enfermeiro), ambos com experincia em reanimao,
manuseamento e manuteno do equipamento de SAV.
!
1

DECIDIR: Ato Mdico Responsabilidade do mdico que assiste o doente, do


chefe de equipa e do director de servio.
Ponderar risco benefcio.!

PLANEAR:

Escolha e contacto com o servio de destino


Escolha da equipa de transporte
Escolha do meio de transporte
Seleco dos meios adequados de monitorizao
Recomendao de objectivos fisiolgicos a manter durante o
transporte
Seleco adequada de equipamento e teraputica
Previso de complicaes possveis

!!!!!!!!!!!!!!!!!
!

EFECTIVAR: A efectivao do transporte fica a cargo da equipa de transporte, cujas


responsabilidades tcnica e legal s cessam no momento da entrega do doente ao
mdico do servio destinatrio, ou no regresso ao servio de origem.
Idnticas responsabilidades cabem aos mdicos que decidiram o transporte.
O nvel de cuidados durante o transporte no deve ser inferior ao verificado no
!
servio de origem.
!
Estas regras so vlidas tanto para o transporte intra como extra hospitalar do
doente crtico

58

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

ALGORITMO DE TRANSPORTE DO DOENTE CRTICO


ESTABILIZAO DO DOENTE

AVALIAR ESTADO DO DOENTE


!
- Conrmar
o diagnstico;
- Conrmar recursos humanos e equipamento para transporte
!
- Ponderar
benefcios da transferncia
Exames auxiliares
!
Necessidade
de especialidade mdica/cirrgica
- Ponderar riscos da transferncia
DETERMINAR
O HOSPITAL DE DESTINO
!
!
- Existncia de recursos Mdicos, Enfermagem e Logsticos locais;
- Contactar Hospital, conrmar disponibilidade de meios de
"#$ !
diagnstico e tratamento e assegurar vaga;
- Fornecer informao detalhada sobre situao clnica e hora
!
de chegada
do doente.

Continuar tratamento adequado


- Doente no local mais apropriado
- Comunicar com hospital de
destino
- Plano de suporte
- Recomendaes
- Estabilizar o doente
- Seleccionar transporte
- Reavaliar necessidade de
!!
transferncia.

SELECIONAR MEIO DE TRANSPORTE


!
- Situao
clnica do doente, distncia/durao do transporte,
intervenes mdicas necessrias, prossionais e recursos
disponveis,
meteorolgica.
!
SELECIONAR EQUIPA DE TRANSPORTE
- Mdico e enfermeiro com experincia
VERIFICAR EQUIPAMENTO DE TRANSPORTE *
)
* EQUIPAMENTO:
- Monitor
! (alarmes e
desbrilhador)
- Material
! de entubao
- Fonte de oxignio com
capacidade adequada
!
- Aspirador e sondas de
aspirao
! torcicos
- Drenos
- Material de puno e
!
manuteno
de perfuses
endovenosas
- Soros!
- Frmacos
- Ventilador de transporte
- Equipamento de comunicaes

NO

H condies para transferir ?


)

SIM

PREPARAR DOENTE E FAMLIA


- Minimizar riscos e complicaes
- Assegurar local de destino

PREPARAR DOCUMENTAO CLNICA COMPLETA

COMUNICAO ENTRE MDICOS E ENFERMEIROS

TRANSFERIR
Utilizar procedimentos
e protocolos do hospital

Adaptado de Recomendaes da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos para o Transporte do Doente Crtico

59

60

L I V R O

D E

S O B R E V I V N C I A

D O

I N T E R N O

61

NOTAS

Apoio

www.labvitoria.pt