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Vol. 11, Nm. 3 Septiembre-Diciembre 2015 pp. 100-109

Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares.

Casos clnicos y revisin bibliogrfica
Fernando Gonzlez Magaa,* Eric Partida Rodrguez,** Sergio Utrera Lpez,***
Marlen Daz Aguilar,**** Karina Medrano Melndez****

Resumen

Summary

Al ser la osteonecrosis de los maxilares una patologa

poco conocida, se debe realizar la difusin de la parte
bibliogrfica y la parte clnica, por lo que se mostrarn
y describirn cuatro casos hallados en el Estado de Mxico que han sido tratados en el Centro Mdico Arturo
Montiel Rojas ISSEMyM, el Centro Mdico Lic. Adolfo
Lpez Mateos ISEM, y uno ms en consulta privada.

Being osteonecrosis of the jaws a little known disease,

both dissemination of the literature and the clinical experience must be reported. We describe four cases found
in the State of Mexico, which have been treated in the
Centro Mdico Arturo Montiel Rojas ISSEMyM, Centro Mdico Lic. Adolfo Lpez Mateos ISEM, and one in
private practice.

Palabras clave: Osteonecrosis de los maxilares, bifosfonatos.

Key words: Jaw osteonecrosis, bisphosphonates.

Introduccin
El presente artculo tiene como fin informar a la comunidad odontolgica sobre el riesgo y las complicaciones del uso prolongado de los bifosfonatos en
pacientes tratados por alteraciones sistmicas que
afectan al hueso, ya que se puede desencadenar
una necrosis sea en la mandbula y/o los maxi-

lares, tras un procedimiento dental invasivo.1,2 La

osteonecrosis secundaria a bifosfonatos se manifiesta clnicamente por exposicin de hueso en el
sitio afectado, fstulas oroantrales o cutneas, inflamacin, dolor y fiebre.3 Este cuadro es de complejo
abordaje, y compromete y afecta la calidad de vida
de los pacientes,4 ya que hasta este momento no
existe un tratamiento efectivo para solucionarlo.5

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* Mdico adscrito al Servicio de Ciruga Maxilofacial y Reconstructiva del Centro Mdico ISSEMyM Toluca, Estado de Mxico.
Profesor de asignatura de la Facultad de Odontologa de la UAEMEX.
** Mdico adscrito al Servicio de Ciruga Maxilofacial del Centro Mdico Lic. Adolfo Lpez Mateos. Profesor de asignatura de la Facultad de
Odontologa de la UAEMEX. Catedrtico de la Escuela de Odontologa del IUFIM.
*** Profesor de asignatura de la Facultad de Odontologa de la Universidad Autnoma del Estado de Mxico.
**** Cirujana Dentista.
Correspondencia:
Fernando Gonzlez Magaa
E-mail: fergonzalez_max@hotmail.com
Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiabucal

Gonzlez MF y cols. Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares

Antecedentes
El esqueleto tiene la habilidad de renovarse continuamente durante el proceso de remodelacin sea,
que es producto de la accin principal de dos tipos de
clulas: osteoclastos y osteoblastos. Este proceso
se divide en cuatro fases: activacin, resorcin, reversin y formacin,6 y puede verse alterado,1 como
en la osteopenia y la osteoporosis, en donde existe
una disminucin de la densidad mineral sea que
vuelve al hueso poroso y susceptible a fracturas.7,8
Entre otras alteraciones donde hay un desequilibrio
entre la formacin y la resorcin se encuentra la enfermedad de Paget, donde hay una hiperactividad
osteoclstica,9 o la osteognesis imperfecta, que se
caracteriza por deficiencia en la sntesis de colgeno
tipo I, lo que resulta en escasez y fragilidad del hueso.7,10 Existen eventos seos asociados al cncer,
como la hipercalcemia tumoral, que se manifiesta
con lesiones osteolticas por un incremento marcado
de resorcin en reas vecinas a las clulas tumorales.9,11 En el mieloma mltiple, al crecer el tumor, se
sintetiza el factor llamado DKK1, que inhibe a los osteoblastos, dando lugar a una prdida de masa sea
neta. En pacientes con cncer de mama, prstata o
pulmn, hay un aumento de la actividad osteoclstica, lo que lleva a una resorcin de hueso, adems
del riesgo de presentar metstasis seas.12
En estas patologas estn indicados los bifosfonatos.9 Y actualmente se utilizan en el tratamiento de la
artritis reumatoide, ya que previenen o desaceleran la
presencia de inflamacin inhibiendo la liberacin por
actividad macrfaga de citocinas proinflamatorias y
dao focal en hueso.13 Histricamente, fue en 1960
cuando se introdujo el primer bifosfonato con fines
teraputicos.14 Los bifosfonatos se clasifican en de
primera, segunda y tercera generacin; las dos
ltimas cuentan con un tomo de nitrgeno, lo que
determina su efecto de inhibir a los osteoclastos.15,16
Su duracin media sea es de 10 a 12 aos.17
Mecanismo de accin: Los bifosfonatos inhiben
la resorcin sea por supresin de la actividad
osteoclstica.18 Se depositan entre los cristales de
hidroxiapatita, siendo absorbidos por el osteoclasto;
ya adentro, el bifosfonato provoca la apoptosis del
mismo.4 Adems, tiene un efecto antiangiognico
que reduce, condiciona o transforma al factor de
crecimiento endotelial.19,20
Se contraindican en pacientes con trastornos de
motilidad esofgica, lcera pptica y, en especial,
aquellos con enfermedad renal crnica.9 Entre sus
efectos adversos, como se ha visto, est la osteonecrosis en maxilares.5

101

Osteonecrosis secundaria a bifosfonatos:

Hace 150 aos se describi una entidad patolgica
que se presentaba en trabajadores de fbricas de
cerillos; fue llamada fosfonecrosis.21 En 1920 se
informa de la osteorradionecrosis, comparndola con
la fosfonecrosis; las diferencias fueron mencionadas
por Thoma en 1941, y fue hasta 1965 que se les
describi como entidades diferentes.22 En 1995 se
reporta el primer caso de una falla de osteointegracin en la colocacin de implantes en un paciente
bajo terapia con bifosfonatos para el tratamiento de
osteoporosis.2 Pero Robert Marx, en los aos 2003 y
2005, fue el primero en alertar sobre la osteonecrosis
secundaria a bifosfonatos; document 36 casos de
osteonecrosis que no respondan al tratamiento
mdico-quirrgico y que se encontraban relacionados
con la administracin de bifosfonatos tanto por va
oral como por va paraenteral.17
Etiopatogenia de la osteonecrosis secundaria
a bifosfonatos: Se sugiere que estos frmacos,
al inhibir la remodelacin sea, no permiten la
reparacin de las microfracturas que ocurren en los
maxilares como resultado del estrs constante trasmitido al periodonto por las fuerzas de masticacin.
La segunda teora se basa en que los bifosfonatos,
administrados por va intravenosa, son importantes
inhibidores de la neoangiognesis capilar, ya que
inhiben el factor de crecimiento del endotelio vascular.
Otra teora propone que los bifosfonatos acumulados
en el tejido seo de la regin maxilofacial resultan
txicos para los epitelios adyacentes y periostio,
afectando cualquier proceso de cicatrizacin.23

Factores de riesgo para la presencia o inicio de

la osteonecrosis secundaria a bifosfonatos
Relativo al bifosfonato: va de administracin,
potencia y duracin de la terapia.24,25
Riesgo local: odontectomas, regularizacin de
procesos alveolares, implantes dentales, ciruga
paraendodntica y periodontal que implique invasin al tejido seo; zonas que cuentan con un
grosor de tejido conectivo de no ms de 2 mm,
como la lnea milohiodea y exostosis seas, 26
aunado a la presencia de bacterias Gram negativas que estimulan la resorcin sea.27
Patologa de base: pacientes con mieloma
mltiple, cncer de mama, cncer de pulmn,
osteopenia y osteoporosis, as como aquellos
con tratamiento concomitante con corticoesteroides,28,17 ya que uno de sus efectos adversos
es que pueden causar retraso en la cicatrizacin.29

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Revista Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial 2015;11 (3): 100-109

Individuos de raza caucsica, mayores de 60

aos y del gnero femenino estn en mayor
riesgo.28,30
Ruggiero y Marx proponen tres estadios, aunque la
Asociacin Americana de Ciruga Oral y Maxilofacial
propone un estadio ms: el 0.31,32
Estadio 0: No hay evidencia clnica de hueso
necrtico, pero presenta sntomas o hallazgos
radiogrficos inespecficos.
Estadio 1: Exposicin sea, hueso necrtico,
asintomtico, sin proceso infeccioso.
Estadio 2: Exposicin sea, hueso necrtico,
acompaada de un proceso infeccioso y dolor.
a) sin progresar
b) progresa pero sin llegar al estadio 3.
Estadio 3: Exposicin sea, hueso necrtico,
infeccin, dolor y uno o ms de los siguientes signos:
fractura patolgica o fstula extrabucal.

Diagnstico clnico
Para realizar un diagnstico diferencial de las entidades patolgicas que cursan con exposicin sea
y retraso en la cicatrizacin de los procesos alveolares, se deben tomar en cuenta los siguientes puntos:
1. Tratamiento previo o actual con bifosfonatos.
2. Hueso necrtico expuesto en la regin maxilofacial que persiste ms de ocho semanas.
3. No tener antecedentes de radioterapia en la regin maxilofacial (osteorradionecrosis).25
La historia de la enfermedad comienza con una
ostetis alveolar postextraccin (aunque hay casos
espontneos) que no responde a tratamientos
convencionales; sta progresa hacia una osteomielitis, con secuestros seos, exposicin sea en
el fondo de la ulceracin que tiene una coloracin
blanco-amarillenta con bordes lisos o irregulares,
inflamacin y secrecin de material purulento.26,33
Luego, ausencia de la cicatrizacin durante un
periodo de al menos seis semanas.12 Posteriormente,
dificultad para hablar o deglutir, sangrado, movilidad
y perdida dentaria,22,34 seguidos de dolor orofacial
y/o dental, trismus, parestesia o hipostesia, fstulas
oroantrales o cutneas.1
El diagnstico se apoyar por pruebas de imagenologa, siendo la ortopantomografa la de primera
eleccin; en ella podrn notarse reas moteadas
similares a las que se observan en la osteomielitis.
Las imgenes tempranas son similares a las que se
visualizan en la patologa periapical (zonas lticas).23

Una TAC o RM permiten valorar la extensin de la

lesin y detectar cambios en el trabeculado seo.2,12
Una biopsia slo est indicada para descartar metstasis seas o tumores seos primarios en maxila o
mandbula.33
Los cultivos microbiolgicos, junto con los
antibiogramas, reportan que en una osteonecrosis
secundaria a bifosfonatos se puede encontrar flora
anaerobia como actinomyces, eikenella, legionella y
peptostreptococcus.2
La determinacin srica del telopptido C-terminal
del colgeno tipo I (CTX)25 evala el proceso de
reabsorcin y remodelacin sea. ste es detectado
en sangre y orina.6,17 Sin embargo, no son parmetros que puedan predecir o no el desarrollo de esta
patologa.35

Estrategias de tratamiento
La Asociacin Americana de Cirujanos Orales y
Maxilofaciales propone seguir un protocolo de tratamiento de acuerdo con el estadio:
Estadio 1: se har una medicin en milmetros
del tamao de la exposicin; se sugiere la suspensin de los bifosfonatos; enjuagues de clorhexidina al 0.12% tres veces al da durante 15
das. Control evolutivo a los 15 das y al mes.
Estadio 2: antibioticoterapia junto con AINE,
siendo como primera eleccin amoxicilina con
cido clavulnico cada 12 horas durante 15
das.
Estadio 3: eliminacin del secuestro seo y, si se
requiriera, la odontectoma de los dientes involucrados, con irrigacin del lecho con clorhexidina
al 0.2% y cierre con material reabsorbible.36
La suspensin o interrupcin del bifosfonato se
debe valorar sobre su riesgo-beneficio.33 Se debe
tomar en cuenta que la vida media de los bifosfonatos
por va oral es de aproximadamente ocho aos y
por va intravenosa, de 10 a 12 aos, por lo que
la suspensin de los mismos durante unos meses
puede tener escaso efecto sobre el que ya est
acumulado en hueso. De cualquier forma, el efecto
antiangiognico de los bifosfonatos puede disminuir
y ayudar a la cicatrizacin de la mucosa.37
Tratamientos alternativos: La complementacin
con el uso de la cmara hiperbrica se sustenta
en que la apoptosis osteoclstica promovida por
el nitrgeno de los bifosfonatos puede suprimirse
mediante citocinas osteoclastognicas, conocidas
por su sensibilidad al oxgeno.38

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Gonzlez MF y cols. Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares

Para la prevencin de la osteonecrosis secundaria

a bifosfonatos, es prioritario lograr que tenga un
adecuado control y remocin de placa dentobacteriana, eliminar lesiones cariosas a travs de procedimientos restauradores conservadores e identificar
rganos dentarios con mal pronstico, los cuales
deberan ser extrados antes de iniciar el tratamiento
con bifosfonatos. Se debe evaluar al paciente de
forma interdisciplinaria, entre odontlogo, cirujano
maxilofacial y especialista que indic el tratamiento
con bifosfonatos.2

Presentacin de casos clnicos

Caso 1
Paciente femenina de 74 aos de edad, que inici
con falta de cicatrizacin posterior a una odontectoma del segundo premolar inferior izquierdo, con
dolor intenso y exposicin sea, sobre el reborde
alveolar inferior izquierdo. Tena antecedentes de
cncer de mama tratado con quimioterapia y mastectoma radical; posteriormente, se detect osteoporosis, para la cual se le administr cido zoledrnico va intravenosa durante dos aos y siete
meses.
Al primer ao y 10 meses bajo el tratamiento con el
bifosfonato, la paciente acudi al odontlogo porque
present dolor, aliento y sabor ftido constante en
boca; el odontlogo decidi realizar odontectoma
del segundo premolar inferior izquierdo (previa
autorizacin por el mdico onclogo); su evolucin
no fue la esperada, ya que el alveolo no cicatriz
y, adems, presentaba una nueva lesin sobre el
reborde alveolar inferior izquierdo; ambas lesiones
estaban acompaadas de un cuadro infeccioso:
tejidos blandos adyacentes eritematosos, secrecin
purulenta serosa, dolor intenso pulstil e inflamacin,
adems de parestesia de la zona del cuerpo mandibular inferior izquierda. Fue remitida al Centro Mdico
Lic. Adolfo Lpez Mateos, al rea de Ciruga
Maxilofacial, donde se le diagnostic osteonecrosis
secundaria a bifosfonatos (Figura 1).
El manejo consisti en el control y seguimiento
clnico y radiogrfico a travs de citas peridicas.El
tratamiento farmacolgico incluy antibiticos como
amoxicilina con cido clavulnico, dicloxacilina,
cefalexina y tetraciclina. Adems, lavados locales a
presin de clorhexidina al .12%39 en solucin y gel,
a travs de la fstula y colocando gel en la superficie.
Para controlar el dolor que en ocasiones presentaba
la paciente, se indic ketorolaco. En el trascurso
del tratamiento se prescribi complejo B para tratar

103

la parestesia40 que afect los nervios incisivo y

mentoniano.
Se realizaron tres procedimientos quirrgicos en
intervalos de seis meses cada uno: el primero fue
remocin de tejido granulomatoso sin manipular
el tejido seo; el segundo y tercer procedimientos
consistieron en curetajes seos.41
La paciente evolucion con cuadros infecciosos
recurrentes en un periodo de aproximadamente tres
a cuatro meses entre cada nuevo cuadro infeccioso,
con eventual exacerbacin de los sntomas; actualmente, el alveolo postodontectoma ya cicatriz
y la exposicin sea ha disminuido clnicamente,
evolucionando hacia una completa reparacin (Figura
2). El canino y primer premolar inferiores izquierdos
presentaron movilidad grado II, por lo que se coloc
una frula dental,42 pero por la prdida sea que
supera ms del 50% a causa de una enfermedad
periodontal crnica, no hubo mejora.
No obstante, si tomamos en cuenta las imgenes
radiogrficas, la lisis o destruccin sea ha ido en
progreso, dando lugar a que no haya mejora de la
parestesia, ya que la lesin compromete el canal
del nervio dentario inferior en la zona del mismo
(Figura 3).

Caso 2
Paciente femenina de 58 aos de edad con antecedentes de osteopenia con diez aos de evolucin,
tratada con alendronato V.O. e ibandronato V.I. indicados por mdico endocrinlogo, sin control de
densitometras peridicas. Asisti al odontlogo por
referir odontalgia de molar inferior izquierdo. Cursaba con proceso infeccioso y movilidad dental grado
III. Se realiz procedimiento de extraccin dental
sin complicaciones; el mdico odontlogo prescribi
amoxicilina con clavulanato V.O. y analgsico V.O.
Cuatro meses despus curs con dolor intenso, sensacin de adormecimiento de la mandbula, mal sabor, mal olor (halitosis) y falta de cicatrizacin. Se le
realizaron curaciones pensando en alveolitis. Posteriormente, inici con odontalgia del lado contrario
(derecho) a nivel de los molares, con mismos datos
clnicos. Por ese motivo, se realiz extraccin dental
sin complicaciones y con la misma prescripcin mdica. Manifest la misma sintomatologa, pero con
mayor secrecin purulenta, de mal olor y sabor. Curs as dos meses ms (Figura 4).
Fue remitida a consulta de Ciruga Maxilofacial
del Centro Mdico ISSEMyM para ser valorada.
Clnicamente, se encontr dolor a la exploracin
externa bilateral a nivel del borde mandibular, sin

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Revista Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial 2015;11 (3): 100-109

Figura 1.
Figura 2.

Primera fotografa intraoral de

la zona afectada por ONM; se
observan dos
lesiones sobre
el reborde mandibular edntulo,
acompaadas
de secrecin de
material purulento importante. Cortesa del
CMF Eric Partida Rodrguez.

Fotografa intraoral de la
zona afectada por ONM;
se observa
secrecin hematopurulenta escasa, tejidos blandos
adyacentes
de coloracin
adecuada.

Figura 3. a) Primera imagen radiogrfica, con la que se admiti a la paciente. b) Cinco meses despus de haber sido diagnosticada. c) A un ao y cuatro meses, se observa con mayor extensin la lesin.

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Figura 4. Se observa primera ortopantomografa posterior
a la exodoncia, con lisis sea bilateral. Un ao despus, se
toma la ltima imagen radiogrfica; ambas zonas en proceso
de reparacin.

Figura 5. Imagen intraoral con exposicin sea mandibular

derecha, avascular y necrtica de la zona de incisivos y canino.

105

Gonzlez MF y cols. Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares

Figura 6.
Ortopantomografa
y TAC con reconstruccin en 3D, en
la que se observa
una zona de osteolisis de forma
irregular en la zona
anterior y media de
la mandbula.

Este documento es elaborado por Medigraphic

Figura 7. Acto quirrgico en el cual se realiza osteotoma

con conservacin del reborde mandibular y del paquete vasculonervioso del mentoniano.

Figura 9. Imagen clnica donde se observa resto radicular

del primer premolar inferior izquierdo.

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Figura 8. Estudio radiogrfico en el cual se observa resto

radicular del primer premolar inferior izquierdo y cambios en
el trabeculado seo.

Figura 10. Imagen radiogrfica 15 das posteriores al tratamiento de exodoncia; se muestra zona de resorcin sea,
sin aparentes zonas de remodelacin sea.

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Revista Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial 2015;11 (3): 100-109

cambios de coloracin ni temperatura. En la cavidad

oral, reas de extraccin a nivel de los molares
con tejido granulomatoso y eritematoso, friable,
sin cierre completo de los bordes de la mucosa
oral, con drenaje moderado de secrecin purulenta
blanco-amarillenta ftida. En el estudio radiogrfico
(ortopantomografa), se observaron reas bilaterales
de lisis sea de contornos irregulares y cambios en
la densidad sea perifrica.
Se realiz biopsia excisional del tejido granulomatoso y tejido seo, bajo anestesia dental. Se report
necrosis sea y tejido inflamatorio vascularizado con
infiltrado inflamatorio crnico. Se corrobor el diagnstico de osteonecrosis asociada a bifosfonatos.
Por los antecedentes previos, se decidi como
plan de tratamiento implementar 17 sesiones de
terapia con oxgeno hiperbrico, previo a curetaje
y desbridacin del tejido necrtico bajo anestesia
general y terapia antimicrobiana con clindamicina
600 mg cada 8 horas y cefuroxima 500 mg V.O.
cada 8 horas por 10 das. Posteriormente, lavados
(10 curaciones) y, al mismo tiempo, 17 sesiones ms
de terapia con oxgeno hiperbrico.
Hasta el momento, en su control clnico y radiogrfico a un ao, hay evidencia de cicatrizacin completa
de la mucosa oral y regeneracin sea en proceso.

Caso 3
Se trata de una paciente femenina de 81 aos de
edad con antecedentes de osteopenia, osteoporosis severa y desnutricin grado 3, bajo tratamiento
con etidronato V.O. durante ocho aos, con controles de densimetras seas cada ao. La mujer refiri haber iniciado 11 meses antes con dolor intenso
en la zona de la mandbula del lado izquierdo a nivel del canino, acompaado con movilidad dentaria
de premolares del mismo lado. Durante seis meses
curs con este proceso, adems de la misma intensidad de dolor, con limitacin importante en su
alimentacin y exposicin de hueso mandibular en
la boca. Fue tratada con analgsicos, antibiticos y
antispticos orales, sin resolucin.
Por ese motivo fue referida a consulta particular
para su evaluacin. En su exploracin clnica, se
identific femenina de edad aparente similar a la
cronolgica, con facies dolorosa del lado izquierdo de
la mandbula, eritema e hipertermia en piel. En la cavidad oral se observ exposicin importante del proceso
alveolar con aspecto necrtico y avascular, acompaada de secrecin purulenta blanco-amarillenta ftida,
que abarcaba el espacio desalojado por el canino y
premolares mandibulares izquierdos (Figura 5).

Se solicit ortopantomografa y TAC simple con

cortes finos para reconstruccin 3D. Se observaron
reas lticas con cambios en la densidad sea abarcando el proceso alveolar completo, sin afectacin
radiogrfica del borde mandibular izquierdo (Figura 6).
Se realiz biopsia de tejido seo necrtico sin
bloqueo anestsico; el estudio revel necrosis sea
con tejido seo avascular y abundante infiltrado
celular inflamatorio crnico. Se corrobor el diagnstico de osteonecrosis mandibular con etiologa
por bifosfonatos y se decidi realizar bajo anestesia
general reseccin en bloque con conservacin del
borde mandibular. Se realizaron lavados y curaciones
(ocho en total) (Figura 7).
Se observ buena respuesta, con cicatrizacin de
la mucosa oral, por un periodo de 3 meses. La paciente abandona las consultas de control subsecuentes,
no pudiendo valorar su evolucin por lo menos a un
ao despus del procedimiento quirrgico.

Caso 4
Paciente femenina de 72 aos de edad que acude a
consulta por presentar fstula a nivel del primer premolar inferior izquierdo, con salida de material purulento de color verde-amarillo no ftido secundario a
extraccin del rgano dentario antes mencionado,
con un mes de evolucin; durante este periodo, estuvo bajo tratamiento con clindamicina V.O.; refiere
que nunca cicatriz tras el procedimiento. Se le realiz cultivo de secrecin el 24 de febrero 2014, reportndose flora bacteriana normal, sin aislamiento
de bacterias patgenas; puede no haberse observado crecimiento bacteriano patolgico por el escaso
tiempo en que la paciente haba concluido con su
tratamiento antimicrobiano (Figuras 8 y 9).
Tena como antecedente personal patolgico
osteoporosis con 7 aos de evolucin, tratada con
cido zoledrnico de 4 mg, suspendida seis meses
atrs. Se solicit ortopantomografa, donde se
observ imagen osteoltica amplia en la regin de
la extraccin, diagnosticndola como osteonecrosis
por bifosfonatos (Figura 10).
Se le indicaron lavados a presin con clorhexidina
al .12% en la fstula por 15 das y descanso por
un mes, repitiendo el tratamiento. Cuatro meses
despus, present aumento en la secrecin y exposicin de tejido seo; se realiz secuestrectoma bajo
anestesia local (Figura 11).
Se obtuvieron dos fragmentos seos de caractersticas necrticas; se continu con los lavados con
clorhexidina al .12%; present mejora y disminucin
de la fstula, sin salida de material purulento (Figura 12).

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107

Gonzlez MF y cols. Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares

Discusin
La osteonecrosis asociada al uso de bifosfonatos
fue descrita desde hace 150 aos y diferenciada de la osteorradionecrosis en 1965. Ruggiero
y Marx, en 2003 y 2005, fueron los primeros en
asociar a la osteonecrosis con los bifosfonatos,
los cuales se utilizan en el tratamiento de osteoporosis, osteopenia, cncer de mama, cncer de
prstata y cncer de pulmn, as como en hipercalcemia tumoral y enfermedad de Paget. Actualmente, se est utilizando en el tratamiento de la
artritis reumatoide.
La presencia o inicio de la osteonecrosis secundaria a bifosfonatos depende de la potencia, va de
administracin y duracin de la terapia. Su patogne-

sis est dada por inhibicin del factor de crecimiento

endotelial vascular, lo que provoca que disminuya la
neoangiognesis, produciendo un hueso avascular
que evita o compromete la remodelacin sea de
los maxilares.23
Para su diagnstico clnico, es imprescindible
que se establezca en todo paciente que est o haya
estado con algn tratamiento con bifosfonato V.O. y/o
I.V., que presente falta de cicatrizacin o manifieste
retraso de cicatrizacin tras algn procedimiento
quirrgico o dental que involucre un contacto con
tejido seo. Los estudios de imagenologa que la
bibliografa nos sugiere son la ortopantomografa,
como primera eleccin, y la TAC; en ellas se valora
el estado del trabeculado seo y la extensin de
zonas de osteolisis.
Los tratamientos implementados para este tipo
de patologa van desde lavados con clorhexidina
al 0.12%, antibioterapia con amoxicilina con cido
clavulnico53 o curetajes hasta, de ser necesario,
resecciones en bloque, as como la complementacin con el uso de cmara hiperbrica.38 A estos
tratamientos se puede indicar la interrupcin del
bifosfonato, valorando el riesgo-beneficio y sabiendo
de antemano que los efectos en hueso de los bifosfonatos van de los ocho a 12 aos.

Conclusiones

Figura 11. Se observa zona postexodoncia con retraso en

la cicatrizacin, con tejido granulomatoso y exposicin sea.

La informacin sobre la osteonecrosis en maxilares

como uno de los efectos adversos de los bifosfonatos debe ser difundida tambin entre los mdicos
generales y especialistas que indican el uso de estos frmacos, para que el odontlogo de prctica
general y especialista prevenga y trate esta patologa, ya que, como se inform, es de difcil abordaje
y se han visto escasos casos clnicos, con un pronstico poco favorable.

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Figura 12.
Imagen intraoral posterior al procedimiento
quirrgico, en el cual
se obtuvieron dos fragmentos de hueso con
caractersticas necrticas.

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Revista Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial 2015;11 (3): 100-109

Hay que considerar que es de suma importancia

mantener un seguimiento del paciente con revisiones
clnicas y radiogrficas peridicas, ya que es un tipo
de osteonecrosis de comportamiento incierto.
Bibliografa
1. Portuguez F, Vargas J, Gamboa R, Castro S. Osteonecrosis del maxilar asociado con el uso de zometa. Publicacin Cientfica Facultad de Odontologa. UCR. 2008;
10: 62-67.
2. Prado BNY, Ensaldo E, Prado BJA. Manejo estomatolgico
del paciente en terapia con bifosfonatos. Una gua de manejo para el profesional de la salud. Rev ADM. 2009; 68 (1):
8-16.
3. Ardila CM. Alternativas en el tratamiento para la osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos. Av Odontoestomatol. 2010; 26 (3): 153-159.
4. Gonzlez JE, lvarez FJ, Aguilar CMJ. Osteonecrosis
mandibular y maxilar secundaria a bifosfonatos. Presentacin de tres nuevos casos. Int J Morphol. 2011; 29 (3):
1022-1027.
5. Takasita MS, Guerrero JM, Cuenca GLA, Minjarez AR, Sahagn FJE. Manejo exitoso de osteonecrosis maxilar por
bifosfonatos con la tcnica tradicional ms infiltracin de
colgeno-polivinilpirrolidona. Rev Esp Med Quir. 2012; 17
(3): 218-222.
6. Reynaga B, Noemi S. Marcadores bioqumicos del remodelamiento seo. Utilidad clnica. Acta Bioquim Clin Latinoam.
2009; 43 (2): 177-193.
7. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V, Collins T. Patologa estructural y funcional. 5. y 6. ed. Editorial McGraw-Hill Inter
americana; 1997 y 2002. pp. 1336-1349 y 710-715.
8. Clark MA, Finkel R, Rey JA, Whalen K. Farmacologa. 5. a
ed. Editorial Wolters Klumer; 2012. pp. 365-366.
9. Adrover M, Juste JL, Tuset M, Codina C, Ribas J. Revisin
clnica de la utilizacin de los bifosfonatos. Rev Farm Hosp.
2000; 24 (2): 74-82.
10. Garcs C, Beltrn E, Acosta MA. Odontognesis imperfecta
y uso de bifosfonatos. Rev Electrnica de la Universidad
de Cauca. Facultad de Ciencias de la Salud. 2012; 14 (2)
[Disponible en: http://facultadsalud.unicauca.edu.co/index.
asp?aa=2053].
11. Khosravi P, Diaz V. Bifosfonatos en oncologa. Rev An Med
Interna (Madrid). 2005; 22 (11): 544-547.
12. Bagn JV, Cozar JM, Constela M, Garca-Sanz R, Gmez
F, Lahuerta JJ et al. Recomendaciones para la prevencin,
diagnstico y tratamiento de osteonecrosis de los maxilares
(ONM) en pacientes con cncer tratados con bifosfonatos.
Med Oral Patol Cir Bucal. 2007; 12: 279-283.
13. Breuil V, Euller-Ziegler L. Bisphosphonate therapy in rheumatoid arthritis. Rev Joint Bone Spine. 2006; 73: 349-354.
14. Giribone J, Catagnetto P. Osteonecrosis de los maxilares
inducida por bifosfonatos; lo que el odontlogo debe saber
hoy: pautas y protocolos. Rev Odontoestomatologa. 2013;
15 (21): 45-58.
15. Fernndez CM, Prez M, Prez E, Martn LS, Castao A.
Osteonecrosis de los maxilares relacionados con bifosfonatos. Gaceta Dental. 2013; 248: 140-149.
16. Velzquez P, Moreno A, Lizasoain I, Loza JC, Moro MA,
Portols A. Farmacologa bsica y clnica. 18.a edicin. Ed.
Mdica Panamericana; 2009. p. 698.
17. Snchez Y, Tejerina JM, Sicilia A, Tejerina P. Repercusin de los bifosfonatos durante el tratamiento odon-

tolgico: incidencia de osteonecrosis de los maxilares,

prevencin y actitud teraputica. Rev Cient Dent. 2010; 7
(2): 89-97.
18. Vzquez S. Osteonecrosis de los maxilares asociado al uso
de bifosfonatos. Art. de divulgacin cientfica, 2010; 119124. [Consultado 10 de septiembre de 2013] Disponible en:
URL: www.odon.edu.uy/catedras/grad./divulgacincientifica.
pdf.
19. Escobar EA, Lpez J, Mrques MS, Chimenos E. Ooteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos: Revisin
sistemtica. Av Odontoestomatol. 2007; 23 (2: 91-101.)
[Consultado 05 de abril de 2013] Disponible en: URL:
http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v23n2/original4.pdf
20. Capote C, Mogensen MG, Snchez MC, Cedeo JA. Consideraciones en el tratamiento odontolgico de pacientes en
terapia con bifosfonatos. Acta Odontolgica Venezolana.
2011; 49 (4): 1-7.
21. Jimnez PJ. Osteonecrosis mandibular por derivados del
fsforo. Del fsforo blanco a los bifosfonatos. [Consultado
05 de enero de 2014] Disponible en: URL: http://www.sociedadseho.com/pdf/xcongresomadrid/5MADRID%20P.%20
Julio.pdf.
22. Toranzo JM, Flores CE, Amarillas ED. Osteonecrosis de los
maxilares asociada a bifosfonatos en pacientes con cncer.
Rev ADM. 2009; 65 (1): 46-49.
23. Gmez JF, Sanders K, Laguna FD, Montao C. Osteonecrosis asociada a bifosfonatos: su influencia en la prctica
odontolgica. Rev ADM. 2009; 65 (4): 36-44.
24. Casal C, Someso E, Rey E, lvarez AM, Faria J. Osteonecrosis mandibular: un problema importante poco conocido de la terapia con bifosfonatos. Rev Cad Aten Primaria.
2011; 18: 20-23.
25. Atanes P, Atanes A, Ros P, Atanes AD. Osteonecrosis de
los maxilares relacionado con el tratamiento con bifosfonatos. Rev Elselvier Semergen. 2013; 30 (20): 1-6.
26. Woo S, Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review: bisfhosfhonates and osteonecrosis of jaws. Ann Intern Med.
2006; 144: 753-761.
27. Picardo S, Bellia J, Rey E. Osteonecrosis maxilar asociada
al uso de bifosfonatos: enigma contemporneo. Rev Asoc
Odontol Argent. 2012; 100: 28-32.
28. Garca F, Torres E, Pereia M, Jimnez R, Torres D, Gutirrez JL. Osteonecrosis mandibular relacionada con el uso
de bifosfonatos, protocolo de actualizacin y casos clnicos.
Rev Secib On Line. 2008; 1: 16-28. [Consultado 13 de marzo de 2013] Disponible en: URL: http://www.secibonline.
com/web/pdf/vol1_2008_articulo_actualizacion2.pdf
29. Galofre JC. Manejo de los corticoides en la prctica clnica.
Rev Med Univ Navarra. 2009; 53 (1): 9-189.
30. Chamizo E, Gallego A, Loza E, Herrera A, Rosario MP.
Revisin sistemtica de la literatura sobre la osteonecrosis
maxilar con el uso de bifosfonatos en pacientes con osteoporosis. Rev Reumatolo Clin. 2013; 9 (3): 172-177.
31. Fernndez RG, Arellano AM, Velzquez SN. Osteonecrosis
mandibular asociada a bifosfonatos. Presentacin de caso
clnico. Rev Odontolgica Mexicana. 2013; 17 (1): 47-50.
32. Cardona F, Bagn JB, Siuz E, Figuerido J, Giner F,
Vidn FJ. Osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos. Actualizacin y puesta al da. An Sisl Samil Navar. 2009; 32 (3): 423-437. [Consultado 12 de marzo de
2013] Disponible en: URL: http://dialnet.unirioja.es/servlet/
articulo?codigo=3107612.
33. Barrientos FJ, Peral B, De la Pea G, Snchez LA, Garca JM, Serrat Soto A et al. Osteonecrosis de los maxilares
inducida por bifosfonatos: prevencin y actitud teraputica.
Rev Esp Cir Oral y Maxilofac. 2007; 29 (5): 309-317.

www.medigraphic.org.mx

Gonzlez MF y cols. Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares

34. Escobar EA, Lpez J, Mrques MS, Chimenos E. Osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos: Revisin
sistemtica. Av Odontoestomatol. 2007; 23 (2): 91-101.
[Consultado 05 de abril de 2013] Disponible en: URL: http://
scielo.isciii.es/pdf/odonto/v23n2/original4.pdf
35. Sosa M, Gmez de Tejada MJ, Bagn JV, Daz M, Diez A,
Jdar E et al. Osteonecrosis de los maxilares: documento
de consenso de la Sociedad Espaola de Investigacin
sea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). Rev Osteoporos Metab Miner. 2009; 1 (1): 41-51.
36. Junquera LM. Diagnstico, prevencin y tratamiento de la
osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial (SECOM). Rev Cient Dent. 2008; 5 (3): 229-237.
37. Saiz F, Galea T, Tovar V. Osteonecrosis maxilar asociada
a bifosfonatos. A propsito de un caso. Rev Medicina Paliativa. 2008; 15 (2): 65-68.

109

38. Ardila CM. Alternativas en el tratamiento para la osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos. Rev Avances
en Odontoestomatologa. 2010; 26 (3): 153-159.
39. Capote C, Mogensen MG, Snchez MC, Cedeo JA. Consideraciones en el tratamiento odontolgico de pacientes en
terapia con bifosfonatos. Acta Odontolgica Venezolana.
2011; 49 (4): 1-7.
40. PLM versin electrnica, Disponible en: URL: www.medicamentosplm.com
41. Souza LN, Souza ACRA, de Almeida HC, Gmez RS, Lpez
R. Osteomielitis crnica supurativa en el maxilar superior:
reporte de un caso clnico. Av Odontoestomatol. 2010; 26
(6): 295-300.
42. Vigas L, Moro L, lvarez M. Ferulizacin como tratamiento
en los traumatismos bucodentale. Odous Cientifica. 2012;
13 (2): 50-60.

www.medigraphic.org.mx