SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR DENDA

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ( ____________________________ )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Umur

Pendidikan Terakhir :
Alamat

Dengan ini saya bersedia membayar denda sebesar Rp. _____________________,- (terbilang rupiah). Dan
apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini dan tidak
mengganti denda terhadap apa yang saya sanggupi ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di
Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(Nama kota), (Tanggal, Bulan, Tahun)
Hormat Saya,
Materai Rp. 6.000,( _________________ )