Cms/files/21525/1476966190estudo Da Terapia Cognitiva PDF

Estudo da Terapia Cognitiva:
um novo conceito em Psicoterapia

Ana Maria Serra
ITC - Instituto de Terapia Cognitiva
Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.
ITC - Instituto de Terapia Cognitiva www.itcbr.com
Objetivo:
Aprimorar os conhecimentos de estudantes e
profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.
Elaborao:
Ana Maria Serra, PhD.
ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo - SP
Coordenao:
Claudia Stella - Psicloga Clnica, Doutora em Educao,
Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.
Mdulos:
8 mdulos publicados nas revistas Psicologia Brasil
(Editora Criarp)
Ana Maria Serra

PhD em Psicologia e Terapeuta
Cognitiva pelo Institute of
Psychiatry da Universidade de
Londres, Inglaterra.
Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de
Psicoterapia Cognitiva.
Diretora do ITC - Instituto de
Terapia Cognitiva, que atua nas
reas de clnica, pesquisa,
consultoria e treinamento de
profissionais, oferecendo
regularmente Cursos e Palestras,
dentre os quais um Curso de
Especializao em Terapia
Cognitiva credenciado pelo CFP
Conselho Federal de Psicologia.
E-mail: itc@itcbr.com

Publicao e reproduo exclusivamenteSite:
mediante
autorizao expressa da autora.
www.itcbr.com
Mdulo 1 .......................................................................................................... 4
Mdulo 6 ......................................................................................................... 74
Introduo Terapia Cognitiva .................................................................... 4
Terapia Cognitiva com Casais ..................................................................... 75
Mdulo 2 ........................................................................................................ 13
Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes ........................................ 81
Conceitos Bsicos em Terapia Cognitiva .................................................... 15
Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes .............................. 85
Terapias Cognitiva, Cognitivo-Comportamental e Comportamental ........ 21
Mdulo 7 ......................................................................................................... 90
Mdulo 3 ........................................................................................................ 28
Comportamental dos Transtornos de Personalidade................................. 91
Terapia Cognitiva em situaes de crise .................................................... 32
Terapia Cognitiva para a Esquizofrenia ...................................................... 97
Terapia Cognitiva e Depresso ................................................................... 35
Terapia Cognitiva Comportamental para Transtornos Bipolares ............. 101
Terapia Cognitiva e Suicdio ....................................................................... 40
Mdulo 8 ....................................................................................................... 105
Mdulo 4 ........................................................................................................ 45
Superando a resistncia em Terapia Cognitiva......................................... 106
Introduo .................................................................................................. 46
Terapia Cognitiva com Casos Difceis........................................................ 111
O modelo cognitivo bsico dos transtornos de ansiedade ........................ 47
O papel da aliana teraputica em Terapia Cognitiva .............................. 116
Transtorno de preocupao excessiva ....................................................... 54
Questes relacionadas a treinamento em TC........................................... 122
Mdulo 5 ........................................................................................................ 59
Concluso .................................................................................................. 127
Terapia Cognitiva da Dependncia Qumica .............................................. 60

Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares ............................................ 65
Terapia Cognitiva nas Organizaes........................................................... 71

Mdulo 1
Introduo Terapia Cognitiva

Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva
Bases Histricas da Terapia Cognitiva

Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, os princpios Piagetianos da
Epistemotologia Gentica e do Construtivismo eram conhecidos no
mundo acadmico, bem como a Psicologia dos Construtos Pessoais de
Kelly. Alm disso, devido emergncia das cincias cognitivas, o
contexto da poca j sinalizava uma transio generalizada para a
perspectiva cognitiva de processamento de informao, com clnicos
defendendo uma abordagem mais cognitiva aos transtornos
emocionais. Observou-se nessa poca uma rara convergncia entre
psicanalistas e behavioristas em um ponto: sua insatisfao com os
prprios modelos de depresso, respectivamente, o modelo
psicanaltico da raiva retroflexa e o modelo behaviorista do
condicionamento operante. Clnicos apontavam para a validade
questionvel desses modelos como modelos de depresso clnica.
Em decorrncia, observou-se nas dcadas de 1960 e 1970 um
afastamento da psicanlise e do behaviorismo radical por vrios de
seus adeptos. Em 1962, Ellis, props sua Rational Emotive Therapy, ou
Terapia Racional Emotiva, a primeira psicoterapia contempornea com
clara nfase cognitiva, tomando os construtos cognitivos como base
dos transtornos psicolgicos. Behavioristas como Bandura, Mahoney e
Meichembaum publicaram importantes obras em que apontavam os
processos cognitivos como cruciais na aquisio e regulao do
comportamento, propondo a cognio como construto mediacional
entre o ambiente e o comportamento, bem como estratgias
cognitivas e comportamentais para interveno sobre variveis
cognitivas. Martin Seligman, na mesma poca, props sua Teoria do
Desamparo Aprendido, uma teoria essencialmente cognitiva, e suas
revises, como relevante para processos psicolgicos na depresso.
Em 1977, lanado o Journal of Cognitive Therapy and Research, o

primeiro peridico a tratar de Terapia Cognitiva. Em 1985, a palavra
cognio passa a ser aceita em publicaes da AABT, Association for
the Advancement of Behavior Therapy. Em 1986 Beck aceito como
membro da mesma AABT. E em 1987, ou seja, apenas dois anos aps a
AABT aceitar a incluso da palavra cognio em suas publicaes,
em uma pesquisa realizada entre membros da AABT, 69% se
identificaram como tendo uma orientao cognitivo-comportamental.
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na rea da psicoterapia, a
partir de fatos que convergiram de forma decisiva para a emergncia
de uma perspectiva cognitiva, que se refletiu na proposio da Terapia
Cognitiva como um sistema de psicoterapia, baseado em modelos
prprios de funcionamento humano e de psicopatologia.
Aaron Beck
Mas quem Aaron Beck, o criador da Terapia Cognitiva? Beck nasceu
em 1921. Graduou-se em 1942 em Ingls e Cincias Polticas pela
Brown University, seguindo para a Escola de Medicina da Universidade
de Yale, onde completou sua Residncia em Neurologia. Em 1953,
certificou-se em Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se Professor de
Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade da Pennsylvania em
Philadelphia. Nos anos 60, criou e dirigiu o Centro de Terapia Cognitiva
da Universidade da Pennsylvania. Em 1995, afastou-se do Centro,
fundando com sua filha Judy Beck o Beck Institute, em Bala Cynwid,
um subrbio de Philadelphia. Em 1996, retornou Universidade da
Pennsylvania como Professor Emrito, com um grande financiamento
do NIMH National Institute of Mental Health dos Estados Unidos.

Alm disso, vem recebendo inmeros prmios e honrarias de
instituies ao redor de todo o mundo.
A Emergncia da Terapia Cognitiva

Inicialmente, Beck props o modelo cognitivo de depresso, que
evoluindo, resultou em um novo sistema de psicoterapia, que seria
chamado de Terapia Cognitiva. Fundamentalmente, a influncia mais
importante, e a que deu origem Terapia Cognitiva, foram os
experimentos e observaes clnicas do prprio Beck.
Na rea de seus experimentos, Beck inicialmente explorou
empiricamente o modelo psicanaltico da depresso como agresso
retroflexa, ou seja, uma agresso do indivduo contra ele prprio em
uma tentativa de autounio. Atravs de estudos de explorao do
contedo dos sonhos e de manipulao de humor e desempenho com
depressivos, reuniu dados que contrariaram o modelo motivacional da
psicanlise, e apontaram para a depresso como refletindo
simplesmente padres negativos de processamento de informao.
Nessa poca, Beck e colaboradores desenvolveram o Beck Depression
Inventory, medida que se tornaria a escala de depresso mais
amplamente utilizada em pesquisa em todo o mundo. A atual verso
revisada do inventrio foi publicada em 1996 (BDI-II), mas no est
validada em Portugus.

Na rea de suas observaes clnicas, estas indicavam direes

semelhantes. Beck observou que, durante a livre-associao, pacientes
no estavam relatando um fluxo de pensamentos automticos, prconscientes, rpidos, especficos, em um autodilogo ininterrupto.
Investigando, notou que tais fluxos de pensamentos eram
fundamentais para a conceituao do transtorno dos pacientes.
Funcionavam como uma varivel mediacional entre a ideao do
paciente e sua resposta emocional e comportamental. Alm disso, no
caso dos pacientes depressivos, esses pensamentos expressavam uma
negatividade, ou pessimismo, geral do indivduo contra si, o ambiente
e o futuro.
Com base em suas observaes clnicas e experimentos empricos,
Beck props sua teoria cognitiva da depresso. A negatividade geral
expressa pelos pacientes no era um sintoma de sua depresso, mas
antes desempenhava uma funo central na instalao e manuteno
da depresso. Alm disso, depressivos sistematicamente distorciam a
realidade, aplicando um vis negativo em seu processamento de
informao. Beck aponta a cognio, e no a emoo, como o fator
essencial na depresso, conceituando-a, portanto, como um
transtorno de pensamento e no um transtorno emocional. Props a
hiptese de vulnerabilidade cognitiva, como a pedra fundamental do
novo modelo de depresso, e a noo de esquemas cognitivos.
Em 1967, Beck publicou sua primeira obra importante, Depresso:
Causas e Tratamento (1967), qual seguiu-se uma srie contnua de
publicaes expressivas como Terapia Cognitiva dos Transtornos
Emocionais (1976), obra na qual a terapia cognitiva j apresentada
como um novo sistema de psicoterapia, Terapia Cognitiva da
Depresso (1979), a obra mais citada na literatura especializada, alm

de outras obras importantes, em que Beck e seus colaboradores
desenvolvem e expandem os limites da Terapia Cognitiva, aplicada a
uma ampla gama de transtornos.
Caractersticas Bsicas
As principais caractersticas da Terapia Cognitiva, como um sistema de
psicoterapia, so:
Constitui um sistema de psicoterapia integrado. Combina o
modelo cognitivo de personalidade e de psicopatologia a um
modelo aplicado, que rene um conjunto de princpios,
tcnicas e estratgias teraputicas fundamentado diretamente
em seu modelo terico. Conta, ainda, com comprovao
emprica atravs de um volume respeitvel de estudos
controlados de eficcia. Em outras palavras, satisfaz os critrios
bsicos que lhe conferem o status de sistema de psicoterapia.
Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo estudos controlados,
em vrias reas: na rea tradicional da Psicologia Clnica, em
que TC aplicada depresso, aos transtornos de ansiedade
(ansiedade generalizada, fobias, pnico, hipocondria,
transtorno obsessivo-compulsivo), dependncia qumica, aos
transtornos alimentares, aos transtornos de stress pstraumtico, aos transtornos de personalidade, terapia com
casais e em grupo etc., com adultos, crianas e adolescentes. A
Terapia Cognitiva padro, reunindo tcnicas e estratgias
teraputicas destinadas realizao de seus objetivos bsicos,
modificada para aplicao a diferentes reas de

especialidade, refletindo modelos tericos e aplicados
particulares para cada classe de transtorno.
Aplica-se ainda s reas de educao, esportes e organizaes,
sendo tambm utilizada com sucesso como coadjuvante no
tratamento de distrbios orgnicos, rea em que conta com
um grande volume de estudos cientficos. E, no caso particular
das psicoses, as publicaes se avolumam nas reas de
esquizofrenia e transtorno bipolar, indicando resultados
encorajadores. Representa um processo teraputico diretivo e
semiestruturado, orientado resoluo de problemas.
colaborativa, ou seja, reflete um processo em que ambos,
terapeuta e paciente, tm um papel ativo e estabelecem
colaborativamente metas teraputicas, as agendas de cada
sesso, tarefas entre sesses etc. Requer a socializao do
paciente ao modelo, a fim de que ele possa desempenhar seu
papel como colaborador ativo. Envolve uma relao genuna
entre terapeuta e paciente, baseada em empatia teraputica,
em que o terapeuta amigvel, caloroso e genuno.
As sesses, bem como o processo teraputico, so
semiestruturadas, envolvendo tarefas entre as sesses. focal,
requerendo uma definio concreta e especfica dos problemas
do paciente e das metas teraputicas.
Tem um carter didtico, em que o objetivo no unicamente
ajudar o paciente com seus problemas, mas dot-lo de um
novo instrumental cognitivo e comportamental, atravs de
prtica regular, a fim de que ele possa perceber e responder ao
real de forma funcional, sendo o funcional definido como

aquilo que concorre para a realizao de suas metas. Nesse
sentido, as intervenes so explcitas, envolvendo feedback
recproco entre o terapeuta e o paciente. um processo
teraputico de tempo curto e limitado, podendo sua aplicao
variar entre aproximadamente 12 e 24 sesses, tornando-a
apropriada ao contexto socioeconmico atual, e possibilitando
sua utilizao pelo sistema de sade pblico, bem como pelos
convnios e seguros de sade.
Mostra-se eficaz para diferentes populaes,
independentemente de cultura e nveis socioeconmico e
educacional (Serra et al., 2001).
A reunio de todas essas caractersticas seguramente nos permite
afirmar que a Terapia Cognitiva representa uma mudana de
paradigma no campo das psicoterapias.
Entretanto, a Terapia Cognitiva parece fcil, mas no ! A mdia de
trainees que se tornam proficientes em Terapia Cognitiva aps o
primeiro ano de treinamento em centros internacionais de apenas
25%, ndice que tende a aumentar a medida que se prolonga o tempo
de treinamento, apontando para a relevncia do treinamento
adequado. Recomenda-se, portanto, treinamento extenso e formal,
com instrutores capacitados na rea especfica da Terapia Cognitiva, e
superviso clnica prolongada, at que o terapeuta esteja apto a
atender independentemente.

Interveno Clnica em Terapia Cognitiva

Destacamos diversas fases. Na primeira, enfatiza-se a definio da
estratgia de interveno, ou seja, a conceituao cognitiva do
paciente e de seus problemas, a definio de metas teraputicas e do
planejamento do processo de interveno.
Na segunda fase, o terapeuta objetiva a normalizao das emoes do
paciente, a fim de promover a motivao do paciente para o trabalho
teraputico e sua vinculao ao processo. Nesse sentido, o terapeuta
prioriza o que podemos chamar de interveno em nvel funcional,
concentrando-se no desafio de cognies disfuncionais, iniciando os
primeiros esforos em resoluo de problemas, e encorajando o
desenvolvimento, pelo paciente, de habilidades prprias para a
resoluo de problemas.
Na terceira fase, o terapeuta enfatiza a interveno em nvel
estrutural, ou seja, o desafio de crenas e esquemas disfuncionais,
objetivando promover a reestruturao cognitiva do paciente.
Na quarta fase, de terminao, promove-se, atravs de vrias tcnicas,
a assimilao e generalizao dos ganhos teraputicos bem como a
preveno de recadas. O objetivo ltimo dos esforos teraputicos
dotar o paciente de estratgias cognitivas e comportamentais, a fim de
capacit-lo para a promoo e preservao continuadas de uma
estrutura cognitiva funcional.
O Princpio Bsico da Terapia Cognitiva e o Modelo

Cognitivo de Psicopatologia
O princpio bsico da Terapia Cognitiva pode ser resumido da seguinte
forma: nossas respostas emocionais e comportamentais, bem como
nossa motivao, no so influenciadas diretamente por situaes,
mas sim pela forma como processamos essas situaes, em outras
palavras, pelas interpretaes que fazemos dessas situaes, por
nossa representao dessas situaes, ou pelo significado que
atribumos a elas. As nossas interpretaes, representaes ou
atribuies de significado, por sua vez, refletem-se no contedo de
nossos pensamentos automticos, contidos em vrios fluxos paralelos
de processamento cognitivo que ocorrem em nvel pr-consciente. O
contedo de nossos pensamentos automticos, pr-conscientes,
reflete a ativao de estruturas bsicas inconscientes, os esquemas e
crenas, e o significado atribudo pelo sujeito ao real. Um exemplo
simples para ilustrar esse princpio: suponhamos que nos encontremos
casualmente com um amigo que no nos cumprimenta. Se pensarmos
ele no quer mais ser meu amigo, nossa emoo ser tristeza e
nosso comportamento ser possivelmente afastarmo-nos do amigo.
Se, porm, pensarmos oh, ser que ele est aborrecido comigo?,
nossa emoo ser apreenso e nosso comportamento ser procurar o
amigo e perguntar o que est havendo. Ou ainda, se pensarmos
quem ele pensa que para no me cumprimentar? Ele que me
aguarde!, nossa emoo poderia ser raiva e o comportamento,
confrontaramos o amigo. Porm, diante da mesma situao, podemos
ainda pensar no me cumprimentou... acho que no me viu; e, nesse
caso, nossas emoes e comportamentos seguiriam inalterados.
Este exemplo ilustra, portanto, que nossas interpretaes,

representaes, ou atribuies de significado atuam como varivel
mediacional entre o real e as nossas respostas emocionais e
comportamentais. Da decorre que, para modificar emoes e
comportamentos, intervimos sobre a forma do indivduo processar
informaes, ou seja, interpretar, representar ou atribuir significado a
eventos, em uma tentativa de promover mudanas em seu sistema de
esquemas e crenas. Essas intervenes objetivariam uma
reestruturao cognitiva do paciente, o que o levar a processar
informao no futuro de novas formas.
O modelo cognitivo de personalidade pode ser resumido como segue.
Atravs de sua histria, e com base em experincias relevantes desde
a infncia, desenvolvemos um sistema de esquemas, localizado em
nvel inconsciente ou, utilizando conceitos da Psicologia cognitiva, em
nossa memria implcita. Esquemas, nesse sentido, podem ser
definidos como superestruturas cognitivas, que refletem regularidades
passadas, conforme percebidas pelo sujeito. Ao processarmos
eventos, os esquemas implicitamente organizam os elementos da
percepo sensorial, ao mesmo tempo em que so atualizados por
eles, em uma relao circular. Os esquemas ainda dirigem o foco de
nossa ateno. Incorporadas aos esquemas, desenvolvemos crenas
bsicas e pressuposies intermedirias especficas para diferentes
classes de eventos, as quais so ativadas em vista de eventos crticos e
licitadores. A ativao dessas crenas reflete-se em nosso prconsciente, nos contedos dos pensamentos automticos, que
representam nossa interpretao do evento, ou o significado atribudo
a ele. Estes, por sua vez, influenciam a qualidade e intensidade de
nossa emoo e a forma de nosso comportamento, frente a essa
determinada situao.
Da decorre que a teoria cognitiva bsica reflete um paradigma de
processamento de informao, baseado em esquemas, como um
modelo de funcionamento humano. Quanto ao sistema de
processamento de informao, este envolve estruturas, processos e
produtos, envolvidos na representao e transformao de significado,
com base em dados sensoriais derivados do ambiente interno e
externo. As estruturas e processos do sistema atuariam a fim de
selecionar, transformar, classificar, armazenar, evocar e regenerar
informao, segundo uma forma que faa sentido para o indivduo em
sua adaptao e funcionamento. Central, portanto, para o modelo
cognitivo a capacidade para atribuio de significado.
Quanto ao modelo cognitivo de psicopatologia, de forma semelhante,
este prope que, durante o desenvolvimento e em vista de
regularidades do real interno e externo, indivduos podem
gradualmente perder sua flexibilidade cognitiva, isto , a capacidade
para atualizar continuamente seus esquemas em vista de novas
regularidades. Estes esquemas enrijecendo-se se tornariam
disfuncionais, predispondo o indivduo a distores cognitivas e
resistncia ao reconhecimento de interpretaes alternativas, que, em
conjunto com fatores biolgicos, motivacionais e sociais, originariam
os transtornos emocionais. Fundamental, portanto, para o modelo
cognitivo de psicopatologia e o modelo aplicado de interveno clnica
a hiptese da vulnerabilidade cognitiva, segundo a qual indivduos
portadores de transtornos emocionais apresentam uma rigidez, ou
uma tendncia aumentada a distorcer eventos, no momento de
process-los. E, uma vez feita uma atribuio, resistem ao
10
reconhecimento de interpretaes alternativas. Outra hiptese bsica

para o modelo da Terapia Cognitiva refere-se primazia das cognies,
segundo a qual as cognies tm primazia sobre as emoes e
comportamentos, embora no de uma forma rigidamente causal e
temporal.
Princpios, Tcnicas e Estratgias de Interveno

Clnica
Para se promover o que classificamos anteriormente de interveno
funcional sobre o contedo das cognies, com o objetivo de
possibilitar ao paciente a modulao de suas emoes, necessitamos
primeiramente lev-lo a identificar as cognies pr-conscientes que
representam a base das emoes adversas, as chamadas cognies
quentes. As pessoas naturalmente no entram em contato com seus
pensamentos automticos negativos no momento em que
experienciam emoes adversas. , portanto, necessrio treinar
pacientes para identificar seus pensamentos automticos,
encorajando, atravs de questionamento, uma reencenao mental da
situao, at finalmente fazermos a pergunta-chave: o que estava
passando por sua mente, pensamentos e imagens, no momento em
que comeou a sentir a emoo?. importante identificarmos
pensamentos ou imagens que correspondam qualidade e
intensidade da emoo relatada. Identificada a cognio, passamos ao
seu desafio, avaliando inicialmente o nvel de crena na cognio e a
intensidade da emoo associada. Para desafiar a cognio, podemos
buscar evidncias que a apoiem ou a contrariem, interpretaes
alternativas, por exemplo, de que forma alternativa voc poderia
pensar?, ou como outro pensaria diante da mesma situao?, ou

ainda como aconselharia outro na mesma situao?. Podemos ainda
recorrer a um desafio mais pragmtico, perguntando qual a sua meta
nessa situao?, a cognio ajuda ou atrapalha na realizao de sua
meta?, e qual o efeito de se crer em uma interpretao
alternativa?. Utilizamos enfim formas, apropriadas situao, de
questionamento socrtico, ou seja, formas aparentemente imparciais,
a fim de encorajar nosso paciente a re-significar ou reinterpretar a
situao, utilizando outras linhas de raciocnio e outras perspectivas
diante das mesmas classes de eventos. Ao final, solicitamos ao
paciente que reavalie agora seus pensamentos e emoes originais,
encorajando-o a definir planos de ao para lidar com os mesmos
eventos no futuro: como pensar, sentir e agir diferentemente? Alm
dessas tcnicas de interveno funcionais, podemos utilizar ainda
tcnicas de distanciamento ou deslocamento de ateno, visando a
normalizao das emoes, apenas mantendo em mente que tais
tcnicas promovem apenas alvio emocional temporrio, devendo ser
utilizadas com parcimnia e em alternncia com tentativas efetivas de
reestruturao cognitiva.
Inicialmente, conduzimos a identificao e os desafios de cognies
em sesso; gradualmente, porm, encorajamos o paciente a realizar o
mesmo entre as sesses, utilizando inclusive formulrios para registro
e desafio de pensamentos automticos negativos, encontrados em
manuais de TC.
Na fase intermediria da terapia, ou seja, de interveno sobre
esquemas e crenas, objetivamos a reestruturao cognitiva do
indivduo, que o levar a processar o real de uma nova forma.
11
Focalizamos, nessa fase, a identificao e desafio de crenas

disfuncionais. Crenas representam os esquemas traduzidos em
palavras. So consideradas disfuncionais quando predispem a
transtornos emocionais. Caracterizam-se por refletir rigidez, estarem
associadas a emoes muito fortes, denotarem um carter excessivo,
supergeneralizado, extremo e irracional, podendo, muitas delas, ser
culturalmente reforadas. Podem ser inferidas por corresponder a
temas recorrentes durante o tratamento, tipos de erros cognitivos
frequentes, avaliaes globais, por exemplo, sou incapaz, ou
ningum me entende, ou ainda o mundo cheio de perigos, e
memrias ou ditos familiares, por exemplo tal pai, tal filho ou tirar
10 no mais que obrigao. A identificao de crenas requer um
cuidado maior do que dos pensamentos automticos, pois, se
abordarmos uma crena precocemente, poderemos ativar a
resistncia do paciente, dificultando referncias futuras mesma
crena. Necessitamos, portanto, atravs de esforos consistentes de
conceituao cognitiva, baseados em toda a informao que
conseguirmos coletar, refinar continuamente as nossas hipteses de
crenas disfuncionais, abordando-as apenas quando j se tornaram
evidentes para o indivduo. Em outras palavras, devemos abordar as
crenas disfuncionais apenas quando j houver um volume
considervel de evidncias, que possibilitem ao paciente estar
preparado para reconhec-las como disfuncionais e estar motivados a
substitu-las por crenas mais funcionais.
novo sistema de esquemas e crenas, em uma tentativa de se prevenir

recadas e garantir a preservao de uma estrutura cognitiva
funcional.
Concluso
Como vimos, a Terapia Cognitiva surgiu h poucas dcadas, e nesse
curto tempo tornou-se o mais validado e mais reconhecido sistema de
psicoterapia, e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma
ampla gama de transtornos psicolgicos. A originalidade e o valor das
ideias iniciais de Beck foram reforados e expandidos atravs de um
volume respeitvel de estudos e publicaes, refletindo hoje o que h
de melhor no estgio atual do pensamento e da prtica psicoterpica,
um merecido tributo a Beck e seus colaboradores e seguidores, dentre
os quais inmeros profissionais no Brasil e no mundo tm o privilgio
de figurar.
Na ltima fase, de terminao, conforme anteriormente indicado,

empregamos uma variedade de tcnicas para promover a
generalizao das estratgias adquiridas durante o processo clnico e
das novas formas de perceber e responder ao real, reforando-se o
12
Mdulo 2
Conceitos e preconceitos sobre

Terapia Cognitiva

13
Mdulo 2: Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva
Embora tenha surgido internacionalmente h mais de quatro

dcadas, no Brasil a Terapia Cognitiva, uma abordagem nova e
inovadora, apenas recentemente vem atraindo a ateno de
profissionais e estudantes de sade mental, da mdia e do pblico
em geral. No entanto, o carter recente de sua presena no Brasil
tem favorecido o surgimento de distores ou interpretaes
equivocadas que, no obstante, tenderem a se esclarecer com o
tempo e medida que mais profissionais tm acesso a treinamento
adequado, no momento prejudicam sua disseminao e utilizao
adequada. Os conceitos sobre Terapia Cognitiva se confundem com
preconceitos, ou sejam, ideias e opinies que refletem a influncia
de posicionamentos tericos e aplicados oriundos de abordagens
anteriormente propagadas, bem como distores que evidenciam a
necessidade de maior aprofundamento.
O presente mdulo, o segundo nesta srie de Estudos Transversais
em Psicologia, far uma breve referncia aos conceitos bsicos em
Terapia Cognitiva, que constituram o tema do primeiro mdulo
desta srie. Deter-nos-emos especialmente no tema de dvida mais
frequente: a associao entre a Terapia Cognitiva e a Terapia
Comportamental, tema que merecer um espao destacado no
final deste segundo mdulo.

14
Conceitos Bsicos em Terapia

Cognitiva
Ana Maria Serra, PhD
Dentre os conceitos bsicos sobre a Terapia Cognitiva (TC),

apresentados no primeiro mdulo desta srie de Estudos
Transversais, destacamos, inicialmente, as bases histricas da TC,
sua emergncia como um sistema de psicoterapia, bem como sua
insero no contexto contemporneo das psicoterapias, em mbito
internacional. Referimo-nos s caractersticas bsicas da TC, como
um sistema de Psicoterapia, apontando seu carter integrado; a
fundamentao cientfica do modelo cognitivo de psicopatologia;
sua eficcia, com base em estudos controlados; seu carter breve,
exceto quando aplicada a transtornos de personalidade; s reas de
aplicao, em Psicologia Clnica, em educao, nos esportes, e
como coadjuvante no tratamento de distrbios orgnicos e
psicoses. Delineamos, ainda, o princpio bsico da TC, segundo o
qual nossas respostas emocionais e comportamentais so
resultados da forma como representamos ou interpretamos o real,
aspecto que reflete seu carter essencialmente construtivista.
Finalmente, apresentamos o carter estruturado do processo
clnico em TC, destacando a importncia de uma slida
conceituao cognitiva do caso clnico, segundo o modelo cognitivo
de psicopatologia. E terminamos por apresentar caractersticas do
processo aplicado em TC, enfatizando suas vrias fases: a inicial, em
que buscamos as bases para nossas primeiras hipteses de
conceituao cognitiva e definio de metas teraputicas; a de
interveno funcional, em que buscamos prioritariamente prover o
paciente de estratgias para modular suas emoes; a fase de
interveno estrutural, em que buscamos propriamente a

15
reestruturao cognitiva, ou seja, a substituio do sistema de

esquemas disfuncionais do paciente por um sistema de esquemas
funcionais; finalizando com a preparao do paciente para a
terminao do processo clnico, fase em que promovemos a
generalizao dos ganhos teraputicos e a preveno de recadas.
Em resumo, enquanto que no primeiro mdulo desta srie
focalizamos prioritariamente o que a TC , neste segundo mdulo
focalizaremos o que ela no . Ou seja, nas demais sees,
abordaremos ideias que se popularizaram a respeito do que a TC
e como atua, mas que, em um sentido estrito, refletem equvocos e
carecem de fundamentao.
Preconceitos em TC
Vrios preconceitos se popularizaram a respeito da TC, dentre os
quais destacamos: sua identificao com o behaviorismo, seu
suposto carter neo-behaviorista, a ideia de que terapeutas
comportamentais seriam naturalmente terapeutas cognitivos, e a
ideia de que a TC amplamente divergente da orientao
psicanaltica. Acrescente-se a esses a falsa ideia de que a TC, devido
ao seu aparente carter prescritivo, fcil; a ideia de que sua
durao breve favoreceria a interveno superficial, o
deslocamento de sintomas e as recadas; a proposio questionvel
de que instrutores de TC devem ser ligados a Universidades; a ideia
de que o carter estruturado da abordagem impediria a

espontaneidade no processo teraputico e a utilizao da intuio
do terapeuta; e, finalmente, a ideia de que a aliana teraputica
interferiria com processos transferenciais no curso do processo
clnico.
Derivada do Behaviorismo (Neo-behaviorista) e

Divergente da Psicanlise
O maior impacto sobre o modelo terico e aplicado de TC adveio da
prpria atuao clnica anterior de Beck, um reconhecido
Psicanalista na dcada de 1950, e Professor em Psiquiatria da
Universidade da Pennsylvania. Impulsionado por preocupaes
tericas, com o objetivo de confirmar o modelo psicanaltico da
depresso e, dessa forma, promover o pensamento psicanaltico
entre contemporneos acadmicos, Beck, que frequentemente
desafiava a ortodoxia da Psicanlise, emprestou da Psicologia
Acadmica o mtodo cientfico e empregou a anlise dos sonhos
para testar o modelo motivacional psicanaltico da depresso.
Surpreso quando seus estudos falharam em confirmar o modelo da
agresso retroflexa, e intrigado com suas observaes na prtica
clnica, Beck prope o modelo cognitivo de depresso.
Entretanto, ao propor o novo modelo de depresso que
eventualmente resultou em um novo sistema de psicoterapia, Beck

16
no negligenciou seu passado psicanaltico; isto se faz evidente no

carter racionalista da TC, em aspectos importantes do modelo
cognitivo de psicopatologia, e em aspectos de seu modelo aplicado.
Beck admite a noo de inconsciente, embora proponha,
diferentemente da Psicanlise, que podemos acessar contedos
inconscientes em condies especiais. Enfatiza a influncia de
experincias passadas no desenvolvimento do sistema de esquemas
cognitivos do indivduo, embora a interveno clnica em TC no
objetive os elementos histricos, mas os fatores presentes que
mantm ativo o quadro disfuncional. Prescreve ainda a explorao
de experincias passadas para uma slida conceituao cognitiva
do caso clnico. E, em comum com a Psicanlise, a TC conceitua as
cognies como eventos mentais. Finalmente, os mais importantes
pontos em comum entre as duas abordagens ambas so
construtivistas, ao propor que o indivduo constri seu prprio real;
e racionalistas, ao basear suas intervenes nos processos
racionais.
Quanto ao Behaviorismo, por sua vez, este influenciou aspectos
importantes do modelo aplicado de TC, como seu carter
estruturado, o tempo curto de interveno, a definio de agenda,
o estabelecimento de metas teraputicas, dentre outros, tendo, no
entanto, pouco impacto sobre o modelo cognitivo de
psicopatologia. Ao contrrio, as intervenes cognitivocomportamentais do Behaviorismo, como inoculao de estresse e
a dessensibilizao sistemtica, conceituam as cognies como
comportamentos encobertos, em flagrante contradio com as

proposies, pela TC, das cognies como eventos mentais e da
subordinao das emoes e dos comportamentos s cognies,
um aspecto fundamental para a validade do modelo cognitivo de
psicopatologia. Mas suas relaes com o behaviorismo so
discutidas, em maior profundidade, na segunda parte do presente
mdulo.
A TC Fcil?
Devido ao seu aparente carter prescritivo, a TC frequentemente
considerada uma abordagem fcil, cuja aplicao dispensa
treinamento formal e especfico. comum profissionais, que
anunciam utilizar a TC, afirmarem que aprenderam atravs da
simples leitura da literatura especializada. Entretanto, como todas
as demais abordagens, seu exerccio competente requer
treinamento formal, especfico e prolongado, incluindo superviso
clnica, at que o terapeuta esteja capacitado a atender
independentemente. Na realidade, o carter dinmico e a atuao
ativa e intensiva do terapeuta em TC enfatizam a necessidade de
uma familiaridade aprofundada com seu modelo terico e aplicado,
possivelmente at maior do que em outras abordagens, em cujo
caso a atuao do terapeuta menos ativa e mais reflexiva. O
carter extremamente dinmico da TC, em que as interaes entre
terapeuta e paciente se sucedem em ritmo rpido e ativo atravs

17
de todas as sesses teraputicas e de todo o processo clnico,

efetivamente exige uma slida formao por parte do terapeuta.
Estudos que avaliam a efetividade de centros de treinamento em
TC apontam que apenas aproximadamente 25% de seus trainees
atingem proficincia aps o primeiro ano de treinamento. Em um
estudo, em particular, que conduzimos no Instituto de Psiquiatria
da Universidade de Londres, Inglaterra, no apenas essa baixa taxa
de sucesso, aps o primeiro ano de treinamento, foi replicada; mas,
investigando, notamos que aqueles que demonstraram proficincia
aps um ano eram os mesmos que, antes do incio de seu
treinamento, j demonstravam algumas habilidades pertinentes a
um terapeuta cognitivo, como: objetividade, estruturao da
sesso, nfase no contedo cognitivo das queixas e intervenes de
carter cognitivo. Alm disso, os estudos demonstram que o ndice
de proficincia de trainees diretamente proporcional ao tempo de
treinamento, aderncia a manuais e ao tempo de atendimento
supervisionado.
A competncia para o terapeuta cognitivo vai muito alm de
experincia e tempo de atuao. A importncia da competncia
aumenta conforme aumentam os graus de severidade e cronicidade
dos casos clnicos. A superviso clnica necessria at para
terapeutas experientes, mas treinados em outras abordagens.
Terapeutas treinados em outras abordagens, como, por exemplo, a
Comportamental, no prescindem de treinamento formal e
prolongado em TC, visto que as posturas tericas e epistemolgicas,

bem como os modelos de funcionamento humano, de instalao e
manuteno das psicopatologias, o modelo aplicado, e a postura do
terapeuta, so distintos entre as duas abordagens. Finalmente, a
aliana teraputica em TC singular, envolvendo uma relao
afetiva e colaborativa, em vrios sentidos, entre terapeuta e
paciente, tambm distinta de outras abordagens.
Tempo Curto favorece Interveno Superficial,

Recada e Deslocamento de Sintomas
A TC tem como objetivo fundamental a reestruturao cognitiva,
isto , a substituio do sistema disfuncional de crenas e esquemas
do paciente por um sistema funcional. Como visto no Mdulo 1
desta srie, os esquemas cognitivos refletem superestruturas, que
se desenvolvem em nvel inconsciente, ou de memria implcita, e
que organizam os elementos da percepo sensorial do real, em um
processo do qual resultam a interpretao ou representao do real
pelo sujeito. Esta interpretao ou representao do real se reflete,
em nvel pr-consciente, no contedo dos pensamentos
automticos, que influenciariam as respostas emocionais e
comportamentais do sujeito. Da decorre que, se substituirmos os
esquemas atuais do paciente por novos esquemas, o contedo de
seus pensamentos automticos pr-conscientes mudaria, e,
consequentemente, mudariam tambm suas respostas emocionais

18
e comportamentais. Portanto, a interveno no superficial,

desde que estruturas inconscientes sejam mudadas. Alm disso,
mudando-se estruturas esquemticas, a recada e o deslocamento
de sintomas ficaria inviabilizado.
Adicionalmente, estudos longitudinais indicam a manuteno de
ganhos teraputicos e ndices baixos de recada. Deve-se ainda
notar que o carter didtico da TC concorre tambm para a
preveno de recadas e do deslocamento de sintomas; a
interveno cognitiva visa, no apenas resolver os problemas atuais
dos pacientes, mas, ao resolv-los, dotar o paciente de novas
estratgias para processar e responder ao real de forma funcional,
sendo o funcional definido como aquilo que concorre para a
realizao de suas metas.
Instrutores em Terapia Cognitiva devem ser

ligados a Universidades
de superviso clnica a outros profissionais em treinamento.

Nesse sentido, deve-se notar que grandes experts em treinamento
atuam como instrutores em seus Institutos e independentemente
de universidades, como Christine Padesky, Judith Beck, Frank
Dattilio, Robert Leahy, Jacqueline Persons e, no Brasil, meu caso
pessoal frente do ITC. Pessoalmente, aps receber treinamento
clnico durante mais de trs anos, atuei, durante um ano adicional,
como instrutora sob superviso, viabilizando, dessa forma, minha
competncia para o treinamento de profissionais.
Finalizando, a expertise de um acadmico em sua rea particular de
atuao no lhe confere automaticamente expertise na rea
especfica da TC. O fundamental, para aqueles que buscam
treinamento na abordagem cognitiva, certificar-se da
competncia de profissionais que se oferecem como instrutores,
exigindo comprovao de treinamento formal e prolongado na rea
especfica da TC.
A competncia na rea especfica da TC, atravs de treinamento

formal e prolongado, a condio necessria para a atuao clnica
competente. Alm disso, a atuao como instrutor requer
igualmente treinamento supervisionado especfico para a prtica
didtica. Em particular, a atuao de supervisores clnicos necessita,
especialmente, de superviso por um supervisor snior, at que
possam adquirir competncia para o oferecimento independente

19
Abordagem estruturada impede espontaneidade

no processo teraputico e utilizao da intuio
do terapeuta
A abordagem estruturada em TC objetiva promover a brevidade do
processo e favorece o sucesso de seu aspecto didtico. Quanto
espontaneidade e intuio do terapeuta, com treinamento e
experincia, a estrutura das sesses e do processo teraputico
introjetada, permitindo a espontaneidade, a intuio e a
criatividade do terapeuta, e favorecendo sua competncia, como
nas demais abordagens.
Concluso
Vimos, nesta seo, evidncias que contrariam algumas ideias
distorcidas sobre o que a TC e suas formas de atuao, a qual
reflete aspectos tericos e aplicados prprios. A seguir, veremos
alguns aspectos da relao entre a TC e o behaviorismo, que
apontam para o desenvolvimento independente dessas abordagens
em diferentes perodos e contextos histricos.
Aliana teraputica interfere com processos

transferenciais
Estudos comprovam a necessidade de uma slida aliana
teraputica e uma atuao colaborativa para o progresso clnico.
Em TC, na realidade, as intervenes no ocorrem na relao
transferencial. Mas terapeuta e paciente so parceiros ativos no
processo de reestruturao cognitiva do paciente. A aliana
teraputica necessria, embora no suficiente, para o sucesso
teraputico, favorecendo a relao colaborativa, a brevidade do
processo e a eficcia de seu aspecto didtico.

20
Terapias Cognitiva, CognitivoComportamental e

Comportamental
A Terapia Cognitiva tem sido frequentemente e equivocadamente

identificada com a Terapia Comportamental, e as denominaes TC
e Terapia Cognitivo-Comportamental, especialmente no Brasil, tm
sido empregadas intercambiavelmente.
Destacaremos alguns fatores especficos de cada abordagem e
fatores de superposio, com especial nfase a aspectos histricos
que convergiram para a emergncia de cada uma dessas
abordagens em diferentes perodos e contextos.
Bases histricas da TC
Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, a emergncia das cincias
cognitivas sinalizava uma transio generalizada para a perspectiva
cognitiva de processamento de informao, com clnicos
defendendo uma abordagem mais cognitiva aos transtornos
emocionais. Observou-se, nessa poca, uma convergncia entre
psicanalistas e behavioristas em sua insatisfao com os prprios
modelos de depresso, respectivamente, o modelo psicanaltico da
raiva retroflexa e o modelo behaviorista do condicionamento
operante. Nas dcadas de 1960 e 1970, observou-se o afastamento
da psicanlise e do behaviorismo radical por vrios de seus adeptos,
como Ellis, criador da Terapia Racional Emotiva, a primeira
psicoterapia contempornea com clara nfase cognitiva, alm de
Brandura, Mahoney e Meichenbaum. Estes apontavam os

21
processos cognitivos como cruciais na aquisio e regulao do

comportamento, a cognio como construto mediacional entre o
ambiente e o comportamento, bem como estratgias cognitivas e
comportamentais para interveno sobre variveis cognitivas.
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na psicoterapia, a
partir de fatos que convergiram de forma decisiva para a
emergncia de uma perspectiva cognitiva, que se refletiu na
proposio da TC como um sistema de psicoterapia, baseado em
modelos prprios de funcionamento humano e de instalao e
manuteno das psicopatologias. Fundamentalmente, e conforme
discutido no primeiro mdulo desta srie, a influncia mais
importante, e a que deu origem TC, foram os experimentos e
observaes clnicas do prprio Beck. Ele aponta a cognio, e no a
emoo, como o fator essencial na depresso, conceituando-a
como um transtorno de pensamento e no um transtorno
emocional. E prope a hiptese de vulnerabilidade cognitiva como
a pedra fundamental do novo modelo de depresso.
Terapias Comportamental e CognitivoComportamental

Na primeira metade do sculo XX, a Psicanlise, em suas vrias
orientaes, dominava o campo da psicoterapia. No entanto, ao
redor dos anos 50, cientistas comearam a questionar os

fundamentos tericos e a eficcia da Psicanlise, enquanto que, ao
mesmo tempo, a teoria da aprendizagem e dos processos de
condicionamento, e a abordagem Comportamental derivada delas,
comearam a influenciar a pesquisa e a clnica psicolgicas.
Pavlov, o cientista que primeiro descreveu e analisou os processos
de condicionamento, expressou seu interesse em suas possveis
aplicaes clnicas. Os princpios fundamentais do behaviorismo,
que desafiaram a psicanlise ortodoxa, podiam ser assim
resumidos: a mente no representava um objeto legtimo de estudo
cientfico; o problema do paciente se limitava ao seu
comportamento observvel, contra a necessidade de se invocar
processos inconscientes no-observveis e no-testveis; o foco da
avaliao e tratamento deveria ser dirigido ao que poderia ser
observado, operacionalizado e medido; na modificao do
comportamento, os fatores importantes eram os que concorriam
para a manuteno do problema do paciente, ao invs de sua
suposta origem; e, finalmente, o mtodo cientfico provia um
enquadre legtimo para o desenvolvimento de uma teoria e uma
prtica clnica, em que a aplicao de princpios tericos e
teraputicos avanaria melhor atravs da observao emprica
sistemtica.
Entretanto, o desenvolvimento da Terapia Comportamental na

22
Inglaterra e nos Estados Unidos seguiu trajetos paralelos e

distintos.
Na Inglaterra
Aps uma visita aos Estados Unidos, e pouco impressionado com a
Psicologia acadmica e clnica americana, Eysenck desenvolveu
parmetros para a Psicologia clnica inglesa: as leis estabelecidas
pela Psicologia acadmica deveriam ser aplicadas na clnica; a
Psicologia clnica deveria constituir uma profisso independente;
como a psicoterapia e os testes projetivos no se originaram de
teorias ou conhecimentos da Psicologia acadmica, estes no
deveriam ser empregados na Psicologia clnica; a Psicologia clnica
deveria basear-se em conhecimento, mtodos e desenvolvimentos
gerados pela Psicologia acadmica, concluindo que os processos de
condicionamento ofereciam a melhor fundao para a nova
abordagem.
Aps Segunda Guerra Mundial Eysenck, encorajado por Lewis,
fundou um programa acadmico para psiclogos clnicos, tendo
Monte Shapiro como o primeiro diretor de treinamento clnico,
dando origem ao Departamento de Psicologia do Instituto de
Psiquiatria do Maudsley, da Universidade de Londres. Os casos
conduzidos eram, em sua maioria, transtornos de ansiedade,
especialmente agorafobia, resultando na publicao de estudos de
caso. No entanto, tais esforos iniciais em nada ainda se

assemelhavam a uma nova forma de psicoterapia.
Eysenck foi sucedido na direo do departamento por Jeffrey Gray,
que, por sua vez, foi substitudo, em 2000, por David Clark e Paul
Salkovskis, brilhantes pesquisadores cognitivos, definitivamente
impondo no Instituto a Terapia Cognitiva, em substituio
predecessora terapia comportamental. mesma poca, um
importante marco no desenvolvimento da terapia comportamental
britnica se encerrou no mesmo Instituto, com a aposentadoria de
Isaac Marks.
Nos Estados Unidos

mesma poca, o modelo mais proeminente na Psicologia
acadmica americana era o modelo de Boulder, Colorado, que
insistia em que o treinamento de psiclogos clnicos deveria fundarse nos departamentos da Psicologia acadmica, com slida
formao em Psicologia e um componente significativo de pesquisa
em nvel de doutorado. Entretanto, em contraposio, observava-se
na clnica uma tendncia aceitao no crtica de uma variedade
de formas de psicoterapia, praticadas na poca, e o uso
indiscriminado de instrumentos psicomtricos, particularmente os
testes projetivos.

23
Ao contrrio do Behaviorismo britnico, claramente fundado nos

conceitos de Pavlov, Watson e Hull e aplicado no contexto clnico a
pacientes neurticos, o Behaviorismo americano, apoiado
principalmente nas ideias de Skinner e seus seguidores, tentava
replicar em pacientes psiquitricos os efeitos do condicionamento
obtidos com animais em laboratrios. Os problemas psiquitricos,
de pacientes severos e crnicos, foram conceituados como
problemas de comportamento, cuja soluo dependia de um
programa de correo atravs do condicionamento operante.
As pesquisas conduzidas foram de grande valor, mas no
produziram os resultados esperados. Alm disso, o sucesso da
Terapia Comportamental no tratamento dos transtornos de
ansiedade no foi replicado no tratamento da depresso. Ao
mesmo tempo, a teoria do condicionamento do medo, fundamental
proposio inicial da Terapia Comportamental, dava claros sinais
da necessidade de reviso.
Terapia Cognitivo-Comportamental
Embora a Terapia Comportamental mostrasse-se promissora,
especialmente no tratamento de fobias e transtornos obsessivocompulsivos, muito cedo suas limitaes tericas e aplicadas se
tornaram claras, especialmente com relao limitada gama de
transtornos para os quais se mostrava eficaz. Paralelamente, nos
anos 60, as teorias dominantes em Psicologia mudaram seu foco do

poder do ambiente sobre o indivduo para os processos racionais,
como fonte de direo das aes humanas, refletidos nas
expectativas, decises, escolhas e controle do indivduo,
prenunciando os efeitos da revoluo cognitiva sobre a clnica,
atravs da emergncia das orientaes cognitivas.
Em vista do reduzido sucesso no tratamento da depresso por
terapeutas comportamentais, e a despeito da resistncia da Terapia
Comportamental a conceitos e tcnicas cognitivos, Beck (1970)
encontrou uma audincia interessada. Alm disso, havia ainda o
fato de que ele estava articulando preocupaes de um nmero
crescente de clnicos, que advogavam a ateno dos behavioristas
para uma fonte valiosa de dados e compreenso clnica: a cognio.
Reassegurados por caractersticas do modelo cognitivo proposto
por Beck, que inclua tarefas comportamentais, sesses
estruturadas, prazo limitado de tratamento, registro dirio de
experincias mal-adaptativas etc., os escritos de Beck encontraram
surpreendente interesse por parte dos comportamentais.
Superando suas resistncias, reconhecidos comportamentais
passaram a incluir tcnicas cognitivas em seus programas de
tratamento, ao mesmo tempo em que passaram a tomar a cognio
como um construto mediacional entre o ambiente e o
comportamento.
Outra fonte de desconfiana para os behavioristas, incluindo o

24
prprio Eysenck, referia-se ao fato de que a TC desenvolveu-se

independente da, ou em paralelo , Psicologia Cognitiva como
cincia bsica, violando a mxima behaviorista de que a cincia
psicolgica deveria fundamentar a Psicologia Clnica. Mas o sucesso
da TC no tratamento da depresso concorreu para neutralizar essas
resistncias. E medida que conceitos cognitivos eram
incorporados prtica comportamental, dando dessa forma origem
s Terapias Cognitivo-Comportamentais, notou-se que, alm da
superioridade em eficcia no tratamento da depresso, as tcnicas
cognitivas demonstraram eventualmente tambm sua
superioridade no tratamento dos transtornos de ansiedade, o
campo onde a Terapia Comportamental havia alcanado sucesso
incontestvel.
Caractersticas compartilhadas?
De uma perspectiva ontolgica, as Terapias Cognitiva e
Comportamental diferem radicalmente em sua viso de homem. Do
ponto de vista filosfico, o modelo cognitivo, reconhece a influncia
do observador, e de suas hipteses e expectativas, sobre o processo
da observao. O modelo comportamental, por outro lado, na sua
nsia de rigor metodolgico, ou prope reduzir o objeto observado
a objeto observvel, ou prope ingenuamente que a observao
pura, na qual o observador est livre de hipteses, possvel,
quando, segundo Popper, isso configura apenas um mito filosfico.
Da perspectiva epistemolgica, a TC prope que, por serem

refutveis, as hipteses so candidatas ao status de cientficas,
adotando uma postura equivalente a do racionalismo crtico. Por
outro lado, o Behaviorismo sempre se declarou como adepto do
positivismo lgico, com sua nfase na necessidade de verificao
direta, at um relativo afrouxamento, ao admitir a ao, sobre a
varivel dependente, das variveis intervenientes, o que coincidiu
com a popularizao, nos meios cientficos, do mtodo hipotticodedutivo. Este, adotado pelo cognitivismo, permitiu a investigao
da cognio no observvel como construto mediacional entre o
ambiente e as respostas emocionais e comportamentais do
indivduo, estas constituindo as consequncias observveis.
Outra diferena marcante, alis melhor referida como
incompatibilidade filosfica, refere-se ao conceito de cognio, que
para o behaviorista constitui um comportamento encoberto e, para
o cognitivista, constitui um evento mental. Para este, est explcita
a noo de subordinao das emoes e comportamentos s
cognies, refletindo uma postura construtivista realista, viso
cognitiva que colide com o modelo behaviorista de comportamento
humano. Para ilustrar essa diferena fundamental, tomemos o
exemplo dos experimentos comportamentais, tcnica largamente
utilizada em ambas as abordagens, mas com finalidades que
expressam claramente suas diferenas. Como declara Beck (1979):
para o terapeuta comportamental, a modificao do
comportamento um fim em si mesmo; para o terapeuta cognitivo,

25
um meio para se atingir um fim isto , a mudana cognitiva.

E o que as duas abordagens tm em comum? Devido sequncia
histrica, apenas a TC, em sua proposio, poderia haver
emprestado algo de sua predecessora, a Terapia
Comportamental. A despeito das diferenas discutidas, a Terapia
Comportamental ofereceu importantes contribuies,
especialmente nos seguintes aspectos: nfase ao uso do mtodo
cientfico; importncia aos fatores de manuteno dos transtornos,
ao invs dos fatores de origem; nfase a elementos teraputicos,
como estrutura das sesses e do processo clnico, definio de
metas teraputicas, tratamento de curto prazo; e a considerao de
mudanas comportamentais como um meio importante para se
alcanar mudanas cognitivas.
Quanto Terapia Cognitivo-Comportamental, esta se situa em uma
posio intermediria confortvel entre as duas abordagens, porm
com certo grau de liberdade conferido aos seus praticantes.
Verificam-se dois grandes grupos. Primeiro, aqueles anteriormente
treinados como terapeutas comportamentais, que tendem a
manter-se vinculados ao modelo comportamental, apenas
adicionando a este princpios e tcnicas cognitivos, porm
objetivando primordialmente mudanas comportamentais. Para
esses, a cognio ainda vista como um comportamento
encoberto. Segundo, aqueles treinados como terapeutas cognitivos,
e que, adotando um modelo cognitivo, utilizam-se de tcnicas
comportamentais, porm com a finalidade explcita de obter

mudanas cognitivas.
Concluso
Faz-se evidente que a crena, comum especialmente no Brasil, de
que a TC originou-se da Terapia Comportamental, constituindo uma
forma de neo-behaviorismo, no encontra fundamentao na
sequncia histrica de eventos que confluram para o
desenvolvimento independente de ambas. Em 1994, Hans Eysenck
expressou da seguinte forma sua opinio a respeito da possvel
origem comportamental da TC: a TC tem pouco em comum com a
Terapia Comportamental. Beck foi, na realidade, um psicanalista
redimido, que foi sbio em abandonar a parafernlia do
pensamento psicanaltico e adotar a metodologia cientfica
(comunicao pessoal, 1994).

26
Sugestes de Leitura
BECK, A.T., Rush, Shaw & Emery (1996) TC da Depresso, Porto
Alegre: Ed. Artes Medicas.
CASTAON, G.A. (2005) O surgimento do Racionalismo Crtico de
Karl Popper e sua Influncia na Revoluo Cognitiva. (Em
preparao)
CLARK, D. A., Beck, A.T. (1999) Scientific Foundations of Cognitive
Theory and Therapy of Depression, New York: Wiley.
SALKOVSKIS, P. (Ed.) (2005) Fronteiras da TC. Organizadora da Ed.
Brasileira A. M. Serra. So Paulo: Editora Casa do Psiclogo.
SERRA, A. M. (2004) Introduo Teoria e Prtica da TC (udio em
CD). So Paulo: ITC-Instituto de TC.

27
Mdulo 3
Interveno em Crise, Depresso e

Suicdio

28
Mdulo 3: Interveno em Crise, Depresso e Suicdio
Crises estaro presentes em um momento da vida da maioria dos

indivduos, decorrentes de situaes em que o limiar individual de
controle e resposta a estressores internos e externos do indivduo
ultrapassado.
Uma crise se define como um estado temporrio de distrbio grave
e consequente desorganizao, durante o qual o indivduo se
percebe incapaz de enfrentar uma determinada situao, atravs
da utilizao dos mesmos recursos que habitualmente utiliza para
resoluo de problemas. Crises tm o potencial de um resultado
radicalmente negativo, ativando, portanto, a vulnerabilidade dos
indivduos envolvidos. Crises caracterizam-se por um perodo em
que o equilbrio de um ou mais indivduos perturbado, afetando,
temporariamente ou no, sua capacidade para perceber e gerenciar
situaes de modo efetivo. Sob crise, indivduos manifestam
sintomas cognitivos e comportamentais e algum grau de
desorganizao, que se refletem atravs de uma reduo em suas
habilidades e recursos para processamento de informao,
enfrentamento, resoluo de problemas e modulao emocional. A
percepo da prpria situao de crise pode ser afetada, em
consequncia da ativao emocional que favorece distores no
processamento da natureza da situao. Os recursos de
enfrentamento podem se tornar limitados e estratgias ineficazes
de resoluo de problemas podem ser aplicadas, muitas vezes de
forma estereotipada.

29
A capacidade habitual do indivduo para a flexibilidade cognitiva,

necessria para o gerenciamento das emoes, pode ser
seriamente afetada, implicando no uso de estratgias
compensatrias disfuncionais, como negao ou esquiva. Crises
mais graves podem ainda originar estados psicticos temporrios,
devido desestruturao cognitiva e emocional gerada pela
percepo da situao como insolvel. Em uma situao de crise, os
recursos comumente disponveis podem se mostrar insuficientes;
nesses casos, os indivduos envolvidos podem necessitar acessar
reservas de recursos pouco usadas, como fora e coragem, podem
criar sistemas temporrios de enfrentamento, e, na maioria dos
casos, necessitaro mobilizar os sistemas de apoio familiar e social.
Observamos diferenas interindividuais e intraindividuais com
relao natureza e gravidade das crises, disponibilidade de
recursos que sero mobilizados em seu gerenciamento, e eficcia
com que a crise ser superada. Em outras palavras, algumas
situaes podem significar uma crise para um indivduo e no para
outro, ou a mesma situao pode significar uma crise para um
indivduo em um momento de sua vida, mas no em outro, devido
ao fato de que a disponibilidade de recursos para o gerenciamento
de crises pode variar em diferentes fases e contextos de vida. H
pacientes em crise que apresentam uma histria pregressa de
recursos adequados de enfrentamento, e para os quais a crise
representa uma situao atpica. H outros pacientes propensos a
crises, com dificuldades de gerenciamento emocional e
comportamental, e que experienciam sucessivas crises que

periodicamente irrompem. Ambos os grupos podem necessitar de
ajuda profissional.
Situaes crticas podem se apresentar de diferentes formas e em
diferentes contextos, individuais ou coletivas. Podem apresentar-se
relacionadas enfermidade aguda ou crnica, do prprio indivduo
e de outros significativos; morte de outros significativos; a
conflitos e rupturas nas relaes interpessoais e afetivas; a
acidentes envolvendo o prprio indivduo ou outros indivduos ou
grupos; a desastres naturais; a situaes de violncia familiar, social
e poltica, com violao dos direitos civis individuais e coletivos; a
abuso de substncias psicoativas etc. Tais situaes crticas geram
estresse, que se traduz em angstia e em um sentido aumentado
de vulnerabilidade frente ao real objetivo ou subjetivo, ou ambos.
Em crise, indivduos apresentam, segundo Freeman (2000),
desconforto, disfuno, descontrole e desorganizao. Desconforto
refere-se experincia subjetiva de angstia diante da percepo,
real ou no, de insolubilidade da situao. Disfuno refere-se
limitao dos recursos de enfrentamento com os quais os
indivduos normalmente contam. Descontrole refere-se
experincia, subjetiva e objetiva, de incapacidade em determinar
ou alterar o curso da situao. E desorganizao reflete-se na
incapacidade de formular ou ativar um plano especfico para
resolver a situao, identificando problemas, gerando objetivos e

30
estratgias de resoluo e priorizando e implementando essas

estratgias.
Situaes de crise podem demandar a interveno clnica. Nesses
casos, a Terapia Cognitiva pode ser especialmente indicada, tendo
em vista seu carter breve e estruturado, bem como vrias outras
de suas caractersticas aplicadas, que discutimos a seguir.

31
Terapia Cognitiva em
situaes de crise
Os objetivos imediatos do terapeuta cognitivo, diante de um

paciente em crise, podem ser assim resumidos: avaliar a natureza
da situao e os elementos precipitadores da crise; explorar e
avaliar fatores de risco de violncia contra si e outros, como suicdio
ou homicdio; explorar e avaliar o repertrio de recursos de
enfrentamento com os quais o indivduo conta ou j contou em
situaes anteriores; estabelecer um plano de resoluo da crise,
gerar alternativas de processamento da situao e alternativas de
comportamentos. O profissional deve manter em mente o carter
transitrio da crise e da perturbao e desorganizao do
processamento da situao pelo indivduo. Esse aspecto temporrio
abre espao para o questionamento e o desafio cognitivo, e sugere
a necessidade de estrutura na conduo da interveno e na
implementao do processo de resoluo dos problemas
envolvidos, a fim de otimizar o aproveitamento do tempo
teraputico. Finalmente, o terapeuta deve atuar para reduzir o
potencial de aes radicais e negativas pelo paciente.
Vrias caractersticas do modelo aplicado da Terapia Cognitiva a
tornam especialmente indicada no atendimento a pacientes em
situaes de crise. O carter breve da interveno se adequa a
intervenes em situaes crticas. O carter ativo e colaborativo da
interveno encoraja a participao ativa do paciente no processo
de mudana, sugerindo a ideia de controle sobre a situao. O
aspecto dinmico da interao entre terapeuta e paciente
possibilita a explorao rpida de cognies e emoes, facilita a

32
autorrevelao pelo paciente e, dessa forma, o direcionamento

mais imediato da interveno aos aspectos disfuncionais das
cognies, atitudes e comportamentos do paciente. O carter
diretivo do modelo aplicado possibilita ao terapeuta formular
hipteses de conceituao cognitiva, que refletem os esquemas e
crenas disfuncionais que integram o sistema cognitivo do paciente;
utilizar o questionamento socrtico, em nvel de interveno
funcional, o que possibilita a modulao emocional pelo paciente;
explorar colaborativamente os focos de problemas e definir metas
e estratgias de resoluo e enfrentamento, o que encoraja o
paciente a funcionar como sua prpria fonte de recursos. A
definio colaborativa de metas teraputicas no apenas fornece
estrutura e direciona a interveno, mas tambm facilita a
avaliao peridica do progresso clnico e assegura que paciente e
terapeuta estejam desenvolvendo esforos na mesma direo. O
aspecto didtico do processo clnico em Terapia Cognitiva
possibilita o esclarecimento do paciente com relao s dificuldades
internas e externas que ele est experienciando; alm disso,
determina o desenvolvimento, pelo paciente, de estratgias
prprias de enfrentamento e resoluo de problemas, tarefa que
vai muito alm do objetivo teraputico de simplesmente ajud-lo a
resolver os problemas que apresenta nesse momento de sua vida.
Outro aspecto importante na interveno de crise refere-se
aliana teraputica, baseada na empatia entre o terapeuta e o
paciente, e cujo desenvolvimento e manuteno de
responsabilidade do terapeuta. A aliana fornece ao paciente a

impresso de no estar sozinho diante da crise, de ter um apoio
efetivo na pessoa do terapeuta, o qual, dependendo da natureza da
crise, pode at funcionar como um defensor na preservao dos
direitos do paciente. Finalmente, referindo-nos a esquemas
cognitivos, sabemos que estas estruturas organizam os elementos
da nossa percepo do real; atravs do processo clnico em Terapia
Cognitiva, no apenas os esquemas e crenas disfuncionais do
paciente representam focos importantes de interveno e que
favorecero a viso realista da situao de crise e o
reconhecimento, mobilizao e desenvolvimento de recursos de
resoluo e enfrentamento; mas a prpria situao de crise pode
prover um espao de treinamento de novas habilidades cognitivas e
de resoluo de problemas, favorecendo o desenvolvimento de um
sistema funcional de esquemas e crenas, em substituio ao
sistema anterior disfuncional.
Diante de situaes crticas verdadeiramente adversas, so
esperados sintomas de depresso ou ansiedade, ou ambos. No
trabalho clnico, mostra-se muito til encorajar o paciente em crise
a distinguir entre, de um lado, respostas esperadas de tristeza ou
ansiedade realista, que ainda possibilitam o ajustamento e
enfrentamento eficazes, e, de outro, sintomas de depresso ou de
um transtorno de ansiedade, que rendem o indivduo disfuncional e
requerem ateno teraputica focalizada.

33
Concluso
Situaes de crise no ocasionam necessariamente resultados ou
consequncias negativas. A crise pode ser utilizada como uma
arena, onde o paciente e o terapeuta podero, colaborativamente,
desenvolver novos recursos, mobilizar recursos existentes de
maneira concertada e criativa, assegurar o paciente das escolhas
que lhe esto abertas, e aproveitar-se das estratgias de resoluo
utilizadas no sentido de formular novas formas de resoluo de
problemas, de neutralizao de estressores e de adaptao e
enfrentamento das dificuldades inerentes vida.

34
Terapia Cognitiva e
Depresso
dela A. Nicoletti e Ana Maria Serra, PhD
O impacto da depresso na populao geral tem sido grandemente

subestimado. Em recente estudo promovido pelo Banco Mundial e
pela Organizao Mundial da Sade, ficaram evidentes os
devastadores efeitos da depresso. Nesse estudo, a depresso
representou a quarta maior causa de incapacitao, sendo
responsvel por mais de 10% dos anos de incapacitao de
indivduos em todo o mundo. As projees para as prximas
dcadas refletem um agravamento da presente situao,
esperando-se que a depresso venha a representar, em 2020, a
segunda maior causa de incapacitao, abaixo apenas das doenas
cardacas. Atualmente, a depresso afeta cerca de 12% da
populao adulta (8% feminina e 4% masculina), contra apenas 3%
no incio do sculo XX. Estima-se que aproximadamente l5% da
populao ser vtima de pelo menos um episdio depressivo a
cada ano de sua vida adulta. Cerca de 75% das internaes
psiquitricas tm episdios depressivos como causa principal ou
secundria.
Outros dados confirmam a gravidade dessa situao. As estatsticas,
em mbito mundial, nas trs ltimas dcadas, indicam no apenas
um aumento gradual da incidncia de depresso na populao em
geral, mas, ao mesmo tempo, uma reduo na idade de ocorrncia
do primeiro episdio depressivo, com aproximadamente 9% dos
adolescentes apresentando um episdio de depresso severa antes
dos 14 anos de idade. Alm disso, a depresso, para a maioria das
pessoas, uma enfermidade recorrente e crnica. Um estudo

35
prospectivo aponta que 85% dos pacientes recuperados de um

episdio depressivo sofreram pelo menos uma recorrncia durante
os 15 anos seguintes, e 58% deles apresentaram uma recorrncia
nos 10 anos seguintes recuperao, mesmo tendo-se mantido
estveis durante os primeiros cinco anos aps o trmino do
tratamento inicial (Frank, 1991).
Esses dados apontam para a necessidade, entre outras medidas, da
disponibilidade de planos eficazes de preveno e tratamento da
depresso. A TC vem-se demonstrando til em ambos os aspectos,
quais sejam, na preveno da depresso e como uma forma de
psicoterapia eficaz. Sua relevncia se faz ainda maior se
considerarmos que seu surgimento veio preencher uma grave
lacuna, visto que os modelos comportamental e psicanaltico,
anteriormente desenvolvidos, no se demonstraram
particularmente eficazes no tratamento do transtorno depressivo.
Movido por preocupaes tericas, e em uma tentativa de expandir
os limites da psicoterapia e de comprovar princpios psicanalticos
atravs do emprego da metodologia cientfica, Aaron Beck props
um modelo de depresso inovador, o modelo cognitivo, no qual ele
conceituou a depresso como um transtorno de processamento de
informao, e no como um transtorno emocional.
Antidepressivos e Psicoterapia
A eficcia da TC no tratamento da depresso mostra-se relevante
especialmente em vista do sucesso limitado do uso exclusivo dos
antidepressivos. Primeiramente, os ndices gerais de recada e
suicdio no se reduziram com o crescente emprego dos
antidepressivos. Estima-se que entre 35 e 40% de portadores de
depresso no respondem satisfatoriamente a antidepressivos, e
parte dos que respondem satisfatoriamente recusam-se a tom-los
ou descontinuam o tratamento devido aos efeitos colaterais. O
depressivo tratado com farmacoterapia incorre em um problema
de atribuio, tendendo a atribuir sua melhora ao medicamento e,
dessa forma, reforando a ideia de doena e de lcus de controle
externo. Por outro lado, a melhora do paciente em psicoterapia vai
alm do simples alvio da depresso; ele aprende de sua
experincia psicoteraputica de maneira abrangente e desenvolvese em vrias reas de sua experincia, processos que previnem
novos episdios. Finalmente, antidepressivos no combatem a
desesperana, um construto cognitivo e que constitui o fator
determinante da ideao e comportamento suicidas.
Segundo a atual percepo de que quadros depressivos
importantes, para a grande maioria dos pacientes, representam
uma condio recorrente, tem sido levantada a questo de que a
capacidade de uma interveno de prevenir o retorno dos sintomas
depressivos aps o trmino do tratamento pode ser ao menos to

36
importante quanto sua capacidade de tratar o episdio atual. No

h evidncias de que a farmacoterapia fornea qualquer proteo
contra o retorno dos sintomas aps a sua suspenso. Contudo,
defensores das intervenes psicoterpicas argumentam que estas
proveem ganhos permanentes, que persistem aps a
descontinuao das sesses e reduzem os riscos subsequentes. Um
estudo conduzido por Hollon e colaboradores, em 1996,
comparando o tratamento da depresso com TC, medicamentos ou
um misto de ambos constatou que os resultados, em curto prazo,
so os mesmos em qualquer das situaes, mas que as recidivas so
muito menor entre aqueles tratados com TC.
A hiptese de Vulnerabilidade Cognitiva como um

modelo de depresso
A hiptese de vulnerabilidade cognitiva, a pedra fundamental do
modelo cognitivo de depresso, refere-se tendncia aumentada
nos depressivos, em relao populao em geral, de aplicar um
vis negativo no processamento de informao; alm disso, uma
vez feita uma interpretao exageradamente negativa, eles tendem
ainda a resistir desconfirmao de sua interpretao inicial ou ao
reconhecimento de interpretaes alternativas. Dessa forma, a
depresso resultaria do fenmeno que chamamos de espiral
negativa descendente: interpretaes exageradamente negativas
resultam em uma queda de humor, que por sua vez conduz a
interpretaes ainda mais negativas, e assim por diante, em um

processo que explica a instalao e a manuteno do transtorno
depressivo. No caso da depresso, o contedo das cognies dos
depressivos refletiriam atribuies e avaliaes pessimistas a
respeito dos trs vrtices da trade cognitiva: o depressivo avalia-se
autodepreciativamente, como desprovido de qualidades e
habilidades, percebe o mundo externo como hostil, injusto e
rejeitador, e imagina que, no futuro, sua insatisfao com seu
presente permanecer ou poder aumentar. Beck props a ideia de
esquemas cognitivos, de crenas bsicas e crenas condicionais,
que se desenvolveriam a partir das experincias relevantes de vida
e refletiriam a ideia do indivduo a respeito das regularidades do
real. O objetivo fundamental da TC seria, portanto, promover a
reestruturao cognitiva, ou seja, a mudana no sistema de
esquemas e crenas do depressivo, e restabelecer a flexibilidade
cognitiva, que conjuntamente lhe possibilitariam a modulao
emocional diante dos problemas e das dificuldades inerentes
vida.
Fatores de vulnerabilidade depresso

A TC adota um modelo de vulnerabilidade/ estressor para explicar a
instalao e manuteno do transtorno depressivo. Segundo esse
modelo, a vulnerabilidade depresso, compreendendo fatores
biolgicos e cognitivos, seria inversamente proporcional

37
apresentao de estressores ambientais; desse modo, um indivduo

apresentando alta vulnerabilidade depresso necessitaria de
apenas um pequeno estressor para a ativao de um episdio
depressivo, e vice-versa. Essa noo auxilia na avaliao,
conceituao e interveno sobre os quadros de depresso. Quanto
aos fatores de vulnerabilidade depresso, e refletindo a adoo
de modelos multifatoriais, a TC aponta fatores de predisposio
biolgicos; fatores hereditrios; fatores de predisposio cognitivos,
adquiridos ou familiarmente transmitidos; dficit em habilidades de
resoluo de problemas; fatores ambientais e contingenciais, como
problemas e crises vitais; fatores de personalidade, como
introverso, neuroticismo, traos obsessivos; estados subjetivos de
desamparo e desesperana, entre outros. Quanto aos fatores
cognitivos em particular, destacam-se os estilos de processamento
de informao que denotam extremismo e rigidez, como
pessimismo e perfeccionismo. Contudo, faz-se necessrio refletir
sobre se a negatividade comum nos depressivos refletiria uma
distoro da realidade ou um excesso de realismo. Estudos na rea
de Psicologia Cognitiva demonstram que o pessimista mais
realista do que o otimista, isto , os ltimos distorcem mais a
realidade, e a seu favor, do que o fazem os primeiros. Entretanto,
estudos em TC demonstram que o pessimismo um fator
necessrio, embora no suficiente, nos quadros depressivos. Essas
evidncias, portanto, parecem sugerir que certo grau de otimismo
necessrio para neutralizar a desesperana e o desamparo, que
predispem indivduos depresso.
Classificao ou diagnstico de depresso e a

anlise cognitiva funcional
Vrios sistemas diagnsticos foram desenvolvidos, os quais
apontam critrios para o diagnstico da depresso. Entretanto,
diagnsticos implicam no conhecimento de fatores etiolgicos. E
como, no presente estgio de conhecimento, temos apenas
hipteses sobre a etiologia da depresso, sendo o diagnstico feito
com base nos sintomas apresentados, ento vrios autores
argumentam, com boa dose de razo, que o que fazemos , na
verdade, uma classificao da depresso, e no o seu diagnstico.
Contudo, essa discusso tem apenas uma relevncia parcial para a
TC, devido ao fato de que, em TC, o planejamento da interveno e
o prprio processo psicoteraputico apoia-se em uma anlise
funcional do quadro especfico de cada paciente depressivo. Para a
formulao de uma anlise funcional, exploramos as seguintes
dimenses relevantes do quadro depressivo: (1) alteraes de
humor, que se referem caracterstica central da depresso, da a
denominao genrica de transtornos afetivos; (2) alteraes do
estilo cognitivo, que se refletem no pensamento lento e ineficiente,
baixa concentrao, dficits de memria, indeciso; (3) alteraes
de motivao, como perda de interesse em trabalho ou lazer,
isolamento social, comportamentos de fuga ou esquiva, incluindo o
suicdio; (4) alteraes de comportamento, como passividade,
inatividade, choro, reclamao ou demanda excessivas, e
dependncia; (5) alteraes biolgicas, como aumento ou reduo

38
do apetite ou sono, que podem resultar de alteraes estruturais

ou bioqumicas.
Concluso
e eficcia, mais recentemente os estudos sobre processos

cognitivos na depresso e processos que viabilizam resultados
clnicos vm igualmente recebendo ateno crescente de
pesquisadores, em um sinal inequvoco de progresso nos nveis
conceitual e aplicado, e explicando a preferncia pela TC por
clnicos ao redor de todo o mundo.
Com relao ao processo teraputico em TC para a depresso,

note-se que o planejamento da interveno e a conduo do
processo clnico seguem os moldes gerais da abordagem, ou o que
denominamos de TC Padro, conforme j delineados no primeiro
mdulo dessa srie de Estudos Transversais.
Em uma palestra memorvel oferecida durante o congresso da
EABCT em Manchester, Inglaterra, em setembro de 2004, Beck
declarou que, quando ele props o modelo cognitivo de depresso,
conceituando-a de forma inovadora como um transtorno de
pensamento e no como um transtorno emocional, ele foi
percebido, por comportamentalistas e psicanalistas, como um
cavalo de Tria, explicando: temiam que se me aceitassem entre
eles, eu destruiria seus modelos por dentro. Contudo, no tardou
para que a consistncia e a eficcia do novo modelo chamassem a
ateno de estudiosos e clnicos ao redor do mundo, que testaram
e replicaram os achados de Beck e seus associados. Hoje, o modelo
cognitivo constitui o mais eficaz e melhor validado modelo para a
conceituao e tratamento da depresso, em associao ou no
medicao. Alm de seu desenvolvimento nas reas de interveno

39
Terapia Cognitiva e Suicdio

Arnaldo Vicente e Ana Maria Serra, PhD
TC vem-se demonstrando eficaz para uma ampla gama de

transtornos emocionais, que inclui o suicdio. Sua eficcia na rea
da preveno do suicdio reveste-se de especial relevncia, tendo
em vista os dados que demonstram um aumento na incidncia de
suicdio entre adultos e adolescentes. O preparo tcnico do
terapeuta cognitivo para o atendimento adequado ao paciente
suicida de fundamental importncia, especialmente em vista da
imprevisibilidade da presena de comportamentos suicidas em
pacientes depressivos que procuram ou so encaminhados para a
psicoterapia. Quando identificada, pelo terapeuta, a presena de
ideao e comportamentos suicidas no paciente, todos os demais
objetivos teraputicos so negligenciados, concentrando-se a ao
do terapeuta na interveno direta sobre esses elementos.
Comportamentos Suicidas
Primeiramente, necessitamos distinguir entre os vrios nveis de
comportamentos suicidas, desde a ideao suicida, em que o
paciente comea a contemplar o suicdio como uma soluo vivel
para os seus problemas, at propriamente a tentativa de suicdio e
o suicdio consumado. Comportamentos suicidas podem
apresentar-se disfaradamente: decises sbitas de, por exemplo,
preparar um testamento; afirmaes que denotam desesperana,
como minha vida no vai melhorar; ideias de que os demais
estariam melhor com minha morte, como sou um peso para

40
todos; ideias de fracasso em satisfazer as expectativas de outros,

como desapontei a todos etc. Uma criana de 6 anos, gravemente
deprimida aps um acidente em que faleceram a me e o irmo
menor, comeou a expressar aos familiares o desejo de ir para o
cu para rever a me e o irmo e, como eles, ficar com os
anjinhos, fala que indicava ideao suicida, na tentativa de escapar
da situao difcil em que se encontrava a famlia aps a tragdia.
Deve-se notar que o desejo de morrer inversamente proporcional
ao desejo de comunicar a intolerabilidade situao de vida
presente; o indivduo que efetivamente deseja morrer, por ver a
morte como a nica soluo para seus problemas, no comunica
seu desejo, para evitar ser impedido. Por outro lado, o indivduo
que comunica seu desejo de morrer pode estar comunicando, na
realidade, um pedido de ajuda.
H ainda outras formas de avaliarmos a intencionalidade. Devemos
inquirir o paciente a respeito de seu conhecimento sobre possveis
mtodos que ele consideraria utilizar, sobre a letalidade dos
mtodos, sobre como teria acesso a esses mtodos e sobre
medidas que j pode haver empregado para investigar sobre os
diferentes mtodos e acessar estratgias instrumentais. Essas
informaes, em conjunto, permitem ao terapeuta avaliar a
gravidade da inteno suicida versus o desejo de comunicar a
inteno como um pedido de ajuda.
A investigao direta da ideao e comportamento suicidas

recomendada, sem o uso de eufemismos e evitando
inadvertidamente reforar preconceitos sociais, culturais e
religiosos contra o suicdio e o suicida. Alguns clnicos defendem a
ideia de que abordar diretamente o suicdio, inclusive usando os
termos suicdio e suicida, pode induzir o paciente a considerar
essa alternativa. Contudo, os estudos sugerem a improbabilidade
dessa alternativa, e indicam ainda que a evitao do assunto ou a
referncia velada podem sugerir ao paciente que o terapeuta
compartilha do preconceito social e cultural, e talvez at religioso,
contra suicidas.
Avaliao Objetiva
Embora todos os suicidas sejam depressivos, os estudos
demonstram que a desesperana o construto central de risco para
o suicdio. Beck e associados criaram escalas para a avaliao
objetiva da depresso e da desesperana. O BDI (Beck Depression
Inventory), o Inventrio de Depresso de Beck, mostra-se
correlacionado ao suicdio em amostras heterogneas, por
exemplo, na populao em geral, ao discriminar entre depressivos e
no depressivos. Porm, o BHS (Beck Hopelessness Scale), a Escala
de Desesperana de Beck, mostra-se correlacionado a suicdio em
amostras homogneas de depressivos, isto , discrimina entre
depressivos suicidas e no suicidas, indicando que a medida

41
relevante na avaliao objetiva do risco de suicdio em pacientes

depressivos que buscam ou so encaminhados para a psicoterapia.
Fatores Cognitivos de Risco

Alm de fatores demogrficos e sociais de risco crnico e agudo,
estudos sugerem vrios fatores cognitivos de risco, que devem ser
investigados. A desesperana tem-se demonstrado, segundo os
estudos, como um fator de risco crnico e agudo. Sugere um
esquema relativamente estvel, em que a dimenso da trade
cognitiva implicada o futuro.
Outro fator de risco refere-se ao autoconceito. Em adultos, o
autoconceito indica um fator de risco, independente da
desesperana. Em crianas, porm, o autoconceito est relacionado
depresso e inteno suicida, porm apenas quando na
presena da desesperana. O autoconceito refere-se dimenso
eu da trade cognitiva.
Quanto forma de processamento de informao, o suicida
demonstra tendncia aumentada a distores na interpretao de
seu real. As formas mais frequentes de distores, que refletem em
termos gerais uma rigidez cognitiva, so: a abstrao seletiva, em
que o indivduo abstrai de seu real apenas as evidncias que
confirmam suas expectativas pessimistas e negligencia evidncias
contrrias; a supergeneralizao, em que o indivduo utiliza-se de

termos generalizantes como nunca/sempre, tudo/nada; e o
pensamento dicotmico, que denota uma forma extremista e
perfeccionista de avaliar seu real em termos de, por exemplo,
timo ou pssimo, ou seja, no considerando possibilidades
intermedirias mais realistas.
Quanto ao contedo de suas cognies, os temas mais frequentes
no processamento do real pelo suicida so crenas perfeccionistas,
que se refletem nas expectativas irrealistas que o indivduo tem de
si, nas expectativas que o indivduo tem dos outros, e nas
expectativas que o indivduo acredita que os outros tm de si.
Dentre essas, as expectativas que o indivduo acredita que os
outros tm de si correlacionam-se ao mais alto risco de suicdio.
Quanto aos estilos de atribuio para explicar eventos negativos em
suas vidas, o suicida tende a fazer atribuies internas (os males da
minha vida devem-se a mim), estveis (os fatores internos que
levaram a tais males permanecero ao longo do tempo) e globais
(os fatores internos que levaram a tais males afetam todas as
reas da minha vida). Essa tendncia fazer atribuies de
eventos negativos reflete pessimismo e desesperana, os fatores
determinantes da ideao e comportamentos suicidas.

42
Dficit em Habilidades para Resoluo de

Problemas
Os estudos demonstram que o dficit cognitivo bsico no suicida,
semelhantemente a depressivos, refere-se a uma reduzida
habilidade para resoluo de problemas. Quando suas estratgias
habituais para resolver problemas falham, suicidas ficam
paralisados e demonstram inabilidade para gerar novas estratgias
de resoluo, insistindo de forma estereotipada em estratgias
ineficazes. Ao fracassar em resolver problemas, acreditam que o
suicdio a nica soluo eficaz.
Suicidas falham em todas as etapas do processo de resoluo de
problemas. Apresentam dificuldades em identificar claramente
problemas e metas, em gerar estratgias alternativas de resoluo
e inclusive resistem a reconhecer estratgias viveis de resoluo
quando estas lhes so sugeridas. Tm dificuldade, ainda, em
implementar estratgias de resoluo devido desmotivao
inerente depresso, em avaliar estratgias e monitorar
resultados, e em gerar estratgias alternativas de resoluo quando
as estratgias iniciais falham. Finalmente, suicidas demonstram
uma reduzida tolerncia ansiedade inerente ao processo de
resoluo de problemas e ao tempo de latncia entre a
identificao de um problema e a sua resoluo.
problemas para depressivos e suicidas so relatados na literatura

especializada. No caso especfico da TC, o treinamento em
habilidades de resoluo de problemas faz parte integrante de seu
modelo aplicado, representando um dos dois pilares sobre os quais
se apoia a interveno cognitiva, ao lado da reestruturao
cognitiva.
O papel do psicoterapeuta
Profissionais devem refletir sobre esse aspecto e definir seu
posicionamento filosfico a respeito dessa difcil questo. Porm,
alguns pontos devem ser destacados. O psicoterapeuta tem uma
responsabilidade legal, sob pena de ser considerado judicialmente
como cmplice, e tica de impedir o suicida de consumar seu plano,
mobilizando todos os recursos disponveis, inclusive o envolvimento
de outros significativos do paciente. Consideradas as posies
pessoais do terapeuta, ele poder justificar sua ao, no sentido de
impedir o suicdio, com base na suposio de que o suicida no
est, nesse momento, funcional e de posse de recursos habituais de
enfrentamento. Caber, portanto, ao terapeuta o desenvolvimento
da flexibilidade cognitiva e de habilidades de resoluo de
problemas, que dotaro o paciente de recursos de enfrentamento.
Vrios programas de treinamento em habilidades de resoluo de

43
Referncias bibliogrficas
BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G. (1997) Terapia
Cognitiva da Depresso, Porto Alegre: ArtMed.
DATTILIO, F. M.; FREEMAN, A. (Eds.) (2004) Estratgias
Cognitivo-Comportamentais de Interveno em Situaes de
Crise, Porto Alegre: ArtMed.
SALKOVSKIS, P.M. (Ed.) (2004) Fronteiras da Terapia Cognitiva,
So Paulo: Casa do Psiclogo.

44
Mdulo 4
Transtornos de Ansiedade

45
Mdulo 4: Transtornos de Ansiedade
Introduo
Os transtornos de ansiedade, que compreendem a ansiedade

generalizada, as fobias, a sndrome de pnico, o transtorno
obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada sade e
hipocondria, e o transtorno de estresse ps-traumtico, implicam
em severa incapacitao em seus portadores. Sua incidncia,
segundo estudos recentes, vem aumentando de forma
preocupante. O presente mdulo, o quarto nesta srie de Estudos
Transversais, tratar da aplicao da Terapia Cognitiva aos
transtornos de ansiedade. Iniciaremos explicando as bases do
modelo cognitivo dos transtornos de ansiedade, apresentando, em
seguida, os modelos cognitivos especficos para as classes de
transtornos mais frequentemente observados, quais sejam, as
fobias, a sndrome de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a
ansiedade associada sade e hipocondria, e o transtorno de
estresse ps-traumtico. Finalizaremos, abordando uma importante
rea de transtornos o transtorno de preocupao excessiva
(worry disorder) rea em que a TC vem-se destacando e que
mereceu um livro recente, intitulado The Worry Cure: Seven Steps
to Stop Worry from Stopping You (ainda sem ttulo em portugus),
de autoria de Robert Leahy, o autor do ltimo artigo deste
suplemento.

46
O modelo cognitivo bsico

dos transtornos de ansiedade
Conforme vimos anteriormente, segundo o modelo cognitivo, a

hiptese de vulnerabilidade cognitiva explicaria a instalao e
manuteno dos transtornos emocionais. Essa hiptese prope que
o portador de um transtorno emocional tem uma tendncia
aumentada a cometer distores ao processar o real interno e
externo, alm de uma rigidez que o levaria, uma vez cometida uma
distoro, a resistir considerao de interpretaes alternativas.
Segundo o modelo cognitivo, o ponto central para a experincia
subjetiva de ansiedade diante de um evento no seria o evento em
si, mas a atribuio de um significado ameaador ou perigoso ao
evento pelo sujeito. No caso especfico dos transtornos de
ansiedade, a experincia de ansiedade decorreria de uma atribuio
exagerada de ameaa ou perigo a eventos que outros poderiam
processar como neutros. A valncia emocional ou ansiognica de
um evento no , portanto, intrnseca, mas relativa e subjetiva,
porquanto reflete a forma particular de representao desse
evento por cada sujeito. Como exemplo, temos o agorafbico, que
experincia ansiedade em espaos abertos, em decorrncia de uma
forma subjetiva de processar ou representar espaos abertos, os
quais, para outros, no carregam o mesmo significado de risco e
perigo. Ou o portador de sndrome de pnico, que experincia uma
ansiedade incontrolvel diante de uma taquicardia ou arritmia, que
ele interpreta como um sinal iminente de um ataque cardaco, mas
que outros processam de forma neutra ou, na maioria das vezes,
nem notam.

47
Ao tratar o paciente ansioso, promovendo a reestruturao e a

flexibilidade cognitivas, o terapeuta cognitivo tem como meta levlo a buscar interpretaes alternativas a suas interpretaes
exageradamente catastrficas; e, em paralelo, capacit-lo a avaliar
eventos com maior realismo, neutralizando o sentido de risco ou
perigo exagerado que ele vem imprimindo ao seu real, interno e
externo.
ansiedade. A hiptese de especificidade cognitiva til ao clnico,

ao facilitar a identificao da cognio quente, que est associada
raiz da emoo, e que, desafiada, resultar na modulao da
emoo pelo sujeito; ou, no caso particular dos transtornos de
ansiedade, o desafio da cognio quente resultar na
neutralizao da experincia de ansiedade pelo sujeito ansioso.
A hiptese de especificidade cognitiva
O perfil cognitivo tpico do portador de um

transtorno de ansiedade
Essa hiptese reflete a proposio de uma correspondncia entre o

contedo das cognies e a qualidade e intensidade da emoo,
bem como a forma do comportamento de um indivduo diante de
uma situao. Dessa forma, sequncias tpicas de pensamentos
automticos pr-conscientes ocasionariam emoes tpicas; por
exemplo, pensamentos que refletem perda (no sou nada sem o
emprego que perdi ou sem meu casamento, a vida no vale a
pena), falta de algo (no tenho capacidade para conseguir um
bom emprego ou no tenho o afeto de ningum), ou baixo
autoconceito (sou um fracasso ou sou incapaz), estariam
associados a emoes de depresso. Enquanto que pensamentos
que refletem um sentido exagerado de vulnerabilidade frente ao
real (se perder esse emprego, jamais conseguirei outro ou no
suportarei se vier a ser abandonado, ou ainda, dor de cabea: e
se eu tiver um tumor cerebral?) estariam associados emoo de
Com base na hiptese de especificidade cognitiva podemos

postular um perfil cognitivo tpico para o portador de um
transtorno de ansiedade, reunindo elementos que possibilitam a
instalao e garantem a manuteno do quadro de ansiedade.
Efetivamente, em termos de estruturas cognitivas, o ansioso tem
tipicamente crenas disfuncionais focalizadas em ameaa fsica ou
psicolgica ao prprio indivduo ou a seus outros significativos, que
refletem um sentido aumentado de vulnerabilidade. Em relao ao
modo de processamento cognitivo, o ansioso processa
seletivamente sinais de ameaa, derivados de sua superestimao
da prpria vulnerabilidade, e descarta elementos contrrios. Sua
ateno autofocalizada aumenta, o que reflete a tentativa de
controlar o estmulo ameaador. Seus pensamentos automticos
refletem uma negatividade ou pessimismo geral, focalizam em
ameaa ou perigo a si ou a seus outros significativos, e so

48
orientados para o futuro, em forma de pensamentos negativos

antecipatrios, particularmente como perguntas do tipo e se? (E
se eu esquecer tudo na hora da prova?, e se eu tiver um ataque
cardaco?, e se eu ficar ansioso e me descontrolar no elevador?,
ou e se eu for abandonado e no suportar a solido?). Suas
cognies pr-conscientes refletem rigidez; seu pessimismo d
origem ao carter excessivamente catastrfico de suas
interpretaes, complementado pela rigidez, que o leva a
encalhar nessa primeira interpretao e resistir ao
reconhecimento de interpretaes alternativas.
A avaliao do real pelo ansioso

Paul Salkovskis (1996) props um modelo cognitivo de ansiedade
que traduz, de forma criativa e eficiente, os fatores que interagem e
determinam a intensidade da experincia de ansiedade pelo
paciente, diante dos eventos que habitualmente desencadeiam sua
resposta emocional a ansiedade e suas respostas
comportamentais as chamadas estratgias compensatrias.
Nesse modelo, quatro elementos, em sinergia, resultam na resposta
de ansiedade, segundo a seguinte frmula:
Probabilidade de ocorrncia do
evento temido
Grau de averso do evento

caso ocorra
Possibilidade estimada de
enfrentamento
Possibilidade estimada de
resgate
Este modelo de extrema utilidade para explorarmos as

caractersticas especficas ao quadro ansioso de cada paciente, para
formularmos a conceituao cognitiva do caso, para planejarmos a
interveno e, finalmente, para promovermos o processo clnico.
recomendado ainda que seja apresentado ao paciente esse modelo,
adaptado especificamente ao seu quadro clnico, como uma
estratgia adicional facilitadora do progresso teraputico.
Fatores cognitivos de instalao e manuteno de

quadros de ansiedade
Fatores cognitivos, ou modos especficos de processamento de
informao utilizados por sujeitos ansiosos, podem reforar
cognies de ameaa e a consequente resposta de ansiedade,
concorrendo dessa forma para a manuteno do quadro de
ansiedade, atravs do seguinte processo. Diante de estmulos
potencialmente ameaadores, como situaes, sensaes ou

49
pensamentos, o estmulo processado pelo ansioso, segundo a

equao acima apresentada, e a valncia emocional do estmulo
avaliada, sendo, no caso do ansioso, frequentemente
superestimada. A superestimao do potencial de ameaa ou
perigo do estmulo pelo indivduo incitar a ativao de processos
de ateno seletiva, que o levaro a concentrar sua ateno
seletivamente nos elementos que confirmam sua expectativa de
ameaa ou perigo e a descartar os elementos neutros ou os que, ao
contrrio, desconfirmam sua expectativa de risco aumentado. A
percepo, atravs da ateno seletiva, de risco aumentado incitar
nova avaliao, novo aumento da ateno seletiva, e assim por
diante, fechando o primeiro ciclo vicioso para a manuteno do
quadro disfuncional de ansiedade. Em paralelo, um segundo ciclo
vicioso acionado, refletido nas reaes biolgicas e fisiolgicas
associadas ao estado de ansiedade ativado em resposta ao
estmulo; atravs da excitao, reaes como taquicardia, tenso,
respirao acelerada, tremor etc., podem ocorrer, que sero
novamente avaliadas pelo indivduo, atravs da equao acima,
como ameaas adicionais, resultando no reforamento de suas
ideias de vulnerabilidade frente ao real, implicando em um novo
aumento das reaes biolgicas e fisiolgicas, e fechando o
segundo ciclo vicioso. Finalmente, um terceiro ciclo vicioso
acionado, em que os chamados comportamentos de busca de
segurana evitao, fuga, controle excessivo, monitoramento
permanente, alerta, neutralizao etc. aos quais o indivduo
recorre em resposta a sua avaliao catastrfica do estmulo inicial
impedem a desconfirmao da atribuio exagerada de ameaa ou

perigo ao estmulo e concorrem para a manuteno do quadro de
ansiedade.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos

para os transtornos de ansiedade mais comuns
Sndrome de pnico
Diante de estmulos como situaes, estresse, cansao,
pensamentos, ou simplesmente em decorrncia de processos
biolgicos normais de autorregulao, um indivduo pode
experienciar sensaes fsicas, como taquicardia, adormecimento,
acelerao respiratria, aumento de presso arterial, tontura, uma
pontada no peito, ou outras sensaes inespecficas que ele,
inclusive, tem dificuldade para descrever. As pessoas em geral
descartam essas sensaes como inofensivas, ou, na maioria das
vezes, nem as notam. Mas o indivduo propenso ansiedade, e que,
portanto, tem um esquema de vulnerabilidade, o qual j o
predispe ao constante automonitoramento, no apenas notar
essas sensaes, mas as interpretar como sinal de ameaa ou
perigo iminente. Em resposta a essa avaliao catastrfica, o
indivduo entra em um estado de apreenso, o qual, embora
infundado, acionar a resposta de ansiedade, que agravar as
sensaes fsicas iniciais e acionar novas respostas fisiolgicas

50
normalmente associadas apreenso. Esse agravamento e

surgimento de novas sensaes sero interpretados pelo ansioso
como uma confirmao de que algo srio est realmente ocorrendo
com ele por exemplo, estou tendo um ataque cardaco
reforando a ideia inicial de ameaa ou perigo e intensificando
ainda mais a ansiedade e as sensaes associadas, em um
crescendo que acaba resultando em um medo descontrolado, que
denominamos de crise de pnico. Os comportamentos de busca de
segurana, comumente praticados pelo paciente, como visitas
repetidas a mdicos, que frequentemente frustram paciente e
mdicos diante da no identificao formal de uma doena, o uso
de psicofrmacos, a esquiva de situaes que o indivduo associa
com as crises, a dependncia de outros etc. concorrem para
impedir a desconfirmao da atribuio exagerada de um valor
catastrfico s sensaes iniciais. Vemos ento que o elemento
essencial para a instalao e manuteno da sndrome de pnico
a interpretao catastrfica de sensaes frequentes, que aciona
um estado de apreenso e a espiral ascendente da ansiedade. Da
decorre que o tratamento para a sndrome do pnico requer a
neutralizao da atribuio catastrfica e do estado de apreenso
infundado, atravs da desativao do esquema de vulnerabilidade,
o desafio das interpretaes distorcidas das sensaes iniciais e o
abandono dos comportamentos de segurana. Enfim, desativar a
ideia de que as sensaes iniciais sinalizam algum perigo ou ameaa
de morte ou descontrole iminentes. Explica-se, dessa forma, a
inoperncia dos psicofrmacos no tratamento do pnico, desde que

este no decorre de um distrbio neufisiolgico, mas cognitivo.
Fobia social
A fobia social configura um transtorno de ansiedade comum
associado a um alto grau de angstia e incapacitao em seus
portadores. A TC desenvolveu um modelo especfico para
conceituao e tratamento da fobia social, que enfatiza os fatores
que mantm ativo o quadro e busca a desativao desses fatores.
Entre os fatores de manuteno destaca-se um desvio de ateno
seletiva, em que o paciente focaliza prioritariamente a autoobservao e monitoramento, utilizando esses dados para fazer
inferncias errneas sobre o que outros esto pensando dele.
Acrescente-se ao quadro uma grande variedade de
comportamentos de busca de segurana, que impedem a
desconfirmao de seus medos e acentuam a ateno seletiva e a
auto-observao, fechando o ciclo vicioso. Sob o aspecto clnico, o
modelo de tratamento enfatiza vrios elementos: o
desenvolvimento de uma conceituao cognitiva do caso clnico,
baseado em uma reviso de recentes episdios de ansiedade social;
roleplays, com e sem os comportamentos de busca de segurana,
a fim de demonstrar o efeito adverso da ateno autofocalizada e
dos comportamentos de busca de segurana, que conduzem a
outras consequncias negativas; demonstrao, atravs de vrias
tcnicas, da inocuidade da autoimagem do paciente e de suas ideias

51
sobre sua imagem social; encorajar o redirecionamento de ateno,

da auto-observao para o comportamento do(s) interlocutor(es);
modificao da autoimagem social negativa; reduo da ruminao
ps-interaes sociais, alm de experimentos para testar suas
previses de avaliaes negativas por outros.
Ansiedade associada sade e hipocondria

A hipocondria conceituada como um transtorno de ansiedade, em
que o indivduo interpreta de forma errnea variaes e sensaes
corporais, bem como informaes mdicas indicando que ele possa
estar gravemente doente. Tais interpretaes distorcidas
frequentemente advm de suposies gerais acerca de doenas,
sade e a classe mdica, realizadas por indivduos vulnerveis. A
ansiedade relacionada a crenas de ameaa mantida atravs de
uma combinao de respostas fisiolgicas, afetivas, cognitivas e
comportamentais, e, muitas vezes, reforadas pelo ambiente social.
Esta teoria gerou o desenvolvimento de um tratamento altamente
eficaz, validado por meio de diversos estudos controlados, o qual
alia tcnicas cognitivas e comportamentais empatia teraputica,
de forma a fazer com que o paciente se sinta compreendido.
Enfatiza-se a importncia de estratgias que se utilizam do
engajamento e da descoberta guiada, de forma a chegar a um
consenso mtuo e neutralizar a preocupao excessiva com
doenas e assuntos relativos sade e tratamentos.
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

A TC hipotetiza que o portador de um TOC sofre de obsesses em
decorrncia de uma tendncia acentuada e relativamente estvel
de interpretar a ocorrncia e o contedo de pensamentos
intrusivos normais como um sinal de que ele possa tornar-se
responsvel por algum dano ou prejuzo a si ou a seus outros
significativos. Sua estratgia compensatria ritualizar, atravs de
comportamentos compulsivos, aos quais ele atribui uma
capacidade infundada de neutralizar os efeitos potencialmente
danosos de seus pensamentos intrusivos. O tratamento,
desenvolvido com base nesse modelo, tem vrios componentes.
Alm disso, este objetiva ajudar o paciente a compreender seu
problema como um transtorno, a compreender seus pensamentos
intrusivos como normais e livres de significados ameaadores, e a
reagir conforme essa representao.
Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)

Imediatamente aps a ocorrncia de eventos traumticos, muitas
pessoas experienciam sintomas de TEPT. Muitos recuperam-se ao
longo dos meses subsequentes, porm, um grupo significativo
desenvolve TEPT crnico. O modelo de Ehlers & Clark (2000)
postula que h trs fatores que contribuem para a manuteno do
quadro: (1) pessoas com TEPT crnico demonstram avaliaes

52
excessivamente negativas do trauma e/ou sequelas que geram uma

sensao atual de ameaa; (2) a natureza da memria traumtica
explica a ocorrncia de sintomas recorrentes; (3) a avaliao por
parte dos pacientes motiva uma srie de comportamentos e
estratgias cognitivas disfuncionais (tais como supresso de
pensamento, ruminao, comportamentos de busca de segurana),
que tm como intuito reduzir a sensao de ameaa, porm
concorrem para a manuteno do problema ao impedir mudanas
em suas avaliaes e de memria traumtica, podendo ainda levar
a um agravamento dos sintomas. Com base neste modelo, a TC
objetiva identificar e mudar as avaliaes negativas idiossincrticas
do trauma e/ou de suas sequelas, de forma que o paciente
abandone comportamentos e estratgias cognitivas responsveis
pela manuteno de seu quadro. Tcnicas teraputicas incluem a
reencenao mental do evento, para identificar significados
associados, o questionamento socrtico, experincias
comportamentais e modificao imaginria. Estudos recentes
comprovam a alta eficcia da TC no tratamento de TEPT.
LEITURAS RECOMENDADAS
Beck et al. (1990) Anxiety Disorders and Phobia: A Cognitive
Perspective. New York, Basic Books.
Clark, D. M. (2005) Transtorno do Pnico: Da Teoria
Terapia. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, P. Salkovskis, So
Paulo, Casa do Psiclogo.
Salkovskis, P. M. (2005) A Abordagem Cognitiva aos
Transtornos de Ansiedade: Crenas de Ameaa,
Comportamento de Busca de Segurana e o Caso Especial da
Ansiedade e Obsesses Relativas Sade. In Fronteiras da
Terapia Cognitiva, P. Salkovskis, So Paulo, Casa do Psiclogo.

53
Transtorno de preocupao
excessiva: sete passos para
superar suas preocupaes
Robert L. Leahy, PhD
(Diretor do American Institute for
Cognitive Therapy; Professor, Depto.
Psiquiatria, Cornell University Medical
College, Presidente da IACP
International Association for Cognitive
Psychotherapy; Presidente- Eleito da
Academy of Cognitive Therapy)
Traduo: Tatiana M. Martinez
Reviso: Ana Maria Serra, PhD
Todas as pessoas parecem preocupar-se; e quase todas recebem

maus conselhos em como lidar com suas preocupaes. Um tpico
preocupado crnico dir: Em toda a minha vida fui uma pessoa
preocupada. Preocupados crnicos levam quase dez anos para
procurar psicoterapia se que algum dia procuram. E, ao longo
desse tempo todo, vm ouvindo maus conselhos que podem
consistir do seguinte:
Voc tem que pensar de forma mais positiva.
Voc tem que acreditar em si mesmo.
As chances de que estes conselhos funcionem so praticamente
nulas.
Quando percebi que muitos de meus pacientes procuravam terapia
reclamando de suas preocupaes, pensei: Qual livro eu poderia
recomendar? Ento eu comecei a me preocupar! No havia nada
disponvel que realmente fizesse sentido. Mas, ao longo dos ltimos
oito anos, surgem novos e inovadores trabalhos sobre as razes
pelas quais as pessoas se preocupam e como podemos ajud-las.
Decidi ento comear a escrever um livro de autoajuda para
pessoas que se preocupam excessivamente.

54
Qual a melhor forma de se pensar a respeito das

preocupaes?
Imaginemos que estamos tentando ensinar uma pessoa digamos
algum que vem de outro planeta, como Marte Aqui esto
algumas regras sobre como se preocupar.
Quais seriam essas regras?
1. Se algo ruim pode acontecer se voc capaz de
simplesmente imaginar ento sua responsabilidade se
preocupar a respeito.
2. No aceite qualquer incerteza voc precisa saber com
certeza.
3. Trate todos os seus pensamentos negativos como se fossem
verdadeiros.
Na realidade, estas sete regras so baseadas nas mais recentes

pesquisas acerca da natureza das preocupaes. O primeiro passo
para lidar com suas preocupaes perguntar: Qual a vantagem
que voc espera obter ao se preocupar? Pessoas que se
preocupam excessivamente acreditam que simplesmente ter um
pensamento como Posso fracassar significa que elas devem se
preocupar a esse respeito. Estas pessoas de fato acreditam que se
preocupar ir prepar-las, motiv-las e evitar que jamais sejam
surpreendidas. Preocupar- se uma estratgia. Por exemplo, se
voc tem uma prova prestes a ocorrer, voc poder tentar qualquer
uma das seguintes estratgias:
1) poder se preocupar a respeito;
2) poder se embebedar; ou
3) poder estudar.
4. Qualquer coisa ruim que venha a acontecer um reflexo de

quem voc como pessoa.
Qual dessas a melhor estratgia?
5. O fracasso inaceitvel.
Pedimos a pessoas que se preocupam excessivamente que

distinguissem entre preocupao produtiva e preocupao
improdutiva. Por exemplo, se vou viajar de Nova York a Roma, uma
preocupao produtiva envolve AES QUE POSSO TOMAR AGORA:
posso comprar minha passagem area e reservar um quarto de
hotel. Preocupao improdutiva envolve todos os e se? sobre os
quais no posso fazer nada a respeito. Estes incluem: E se minha
6. Livre-se de qualquer sentimento negativo imediatamente.

7. Trate tudo como se fosse uma emergncia. Pense a
respeito. Agora que conhece as sete regras, voc poder se
preocupar todos os dias de sua vida a respeito de algo que
provavelmente nunca ocorrer. Voc tem a o CAMINHO
REAL PARA A INFELICIDADE!

55
apresentao no for bem?, ou E se eu me perder em Roma?, ou

ainda E se algum no gostar de mim?.
forma excessiva e provavelmente est um pouco deprimido), voc

pode ao menos usar o seu desconforto para fazer progresso.
Isso nos leva ao segundo passo lidando com a incerteza. Pesquisas

demonstram que pessoas que se preocupam excessivamente no
toleram a incerteza. Ironicamente, 85% das coisas sobre as quais os
preocupados se preocupam tendem a ter um resultado positivo. E,
mesmo que o resultado seja negativo, em 79% dos casos, os
preocupados dizem: Lidei com isso melhor do que esperava.
Ajudamos os preocupados a comprometer-se a aceitar a incerteza.
Na verdade, voc j aceita muitas incertezas na sua vida. Exigir
certeza intil; portanto podemos procurar por algumas vantagens
em se ter algum grau de incerteza. Estas incluem novidade,
surpresa, desafio, mudana e crescimento. Caso contrrio, a vida
entediante.
O terceiro passo refere-se forma como voc avalia o seu

pensamento. Pessoas que se preocupam excessivamente tm uma
fuso pensamento-realidade. Elas acreditam que Se eu achar
que h a possibilidade de eu vir a ser rejeitado, ento isso se
tornar realidade a menos que eu me preocupe a respeito e faa
todo o possvel para que isso no ocorra. Nesse sentido, as
preocupaes so como obsesses pessoas tratam seus
pensamentos como se j fossem fatos. Erros tpicos de pensamento
incluem leitura de pensamento (Ele acha que sou um perdedor),
concluses precipitadas (Eu no sei algo, portanto irei fracassar),
racionalizao emocional (Sinto-me nervoso, ento as coisas no
daro certo), perfeccionismo (Preciso ser perfeito para ser
confiante), e descontar o positivo (O fato de que fui bem-sucedido
no passado no garantia de nada). Os excessivamente
preocupados tambm tm ideias de emergncia repentina tais
como, pensamentos do tipo descida escorregadia (Se essa
tendncia continuar, as coisas podero continuar desabando
rapidamente) ou armadilha (Eu poderei cometer um erro e minha
vida inteira poder desmoronar). Os preocupados podem desafiar e
testar seus pensamentos Qual o pior resultado, o melhor e o
mais provvel?, Quais as coisas que eu poderia fazer para lidar
com um problema real?, H evidncias de que o resultado poder
ser ok?, e Estou fazendo as mesmas previses futuras erradas que
Juntamente com a aceitao de algum grau de incerteza, sabemos

que pessoas que se preocupam de forma excessiva evitam
experincias desconfortveis. Ento pedimos a estas pessoas que
listassem todas as coisas que evitavam fazer e comeassem a fazlas. A meta, nesse caso, desconforto construtivo e imperfeio
bem-sucedida. Voc tem de se sentir desconfortvel para motivarse a crescer e mudar; e o sucesso adquirido a custo de
imperfeies. Descobri que estas ideias podem ser muito
fortalecedoras. Uma vez que voc descobre que j est
desconfortvel (porque voc uma pessoa que se preocupa de

56
eu sempre fao?
O quarto passo para lidar com a preocupao excessiva
reconhecer como sua personalidade contribui para o problema.
Tambm sabemos que as pessoas diferem entre si com relao ao
que as preocupa. Algumas pessoas se preocupam a respeito de
dinheiro, outras a respeito de sade, e outras sobre o que outras
pessoas pensam acerca delas. E a preocupao tambm est
relacionada a sua personalidade. Por exemplo, voc pode estar
preocupado em ser abandonado ou em se tornar desamparado e
incapaz de cuidar de si mesmo, ou pode estar preocupado de que
no religioso ou moral o suficiente, ou ainda de que no
superior aos demais. Podemos utilizar as tcnicas da terapia
cognitiva para ajudar as pessoas a modificar essas preocupaes.
Por exemplo, podemos examinar os custos e benefcios de pensar
em termos to rgidos tudo ou nada. Ou voc pode se perguntar
que conselho poderia oferecer a um amigo na mesma situao. Ou
podemos estabelecer experimentos, nos quais voc no solicita
proteo a outros, ou no precisa agir com perfeio, ou passe
tempo sozinho (se voc acha que sempre precisa de algum). Voc
tambm pode praticar escrever afirmaes assertivas ao familiar
que o ensinou todas essas coisas negativas a seu respeito.
algum no amigvel, ento VOC FRACASSOU. Quando eu estava

na faculdade, tinha um amigo, Fred, que fez um trabalho para uma
disciplina de Economia. Era um plano de negcios de um servio de
remessa rpida noturna, nos Estados Unidos. Seu professor lhe deu
uma nota baixa, alegando Isto irrealista. Nunca ir funcionar.
Ele se formou da faculdade e se tornou o fundador da FEDERAL
EXPRESS. Fracasso?
Utilizo vinte estratgias para lidar com o medo do fracasso.
Exemplos de dez destas estratgias incluem as seguintes:
1. Eu posso focalizar naquilo que consigo controlar.
2. Eu consigo focalizar em outros comportamentos que sero
bem-sucedidos.
3. No era essencial ser bem-sucedido naquela tarefa.
4. Adotei alguns comportamentos que no valeram a pena.
5. Todos fracassam em alguma coisa.
6. Talvez ningum tenha notado.
7. Minha meta estava correta?
8. Fracasso no fatal.
O quinto passo refere-se a suas ideias a respeito de fracasso.

Preocupados acreditam que o fracasso inaceitvel e que tudo
pode ser visto como um possvel fracasso. Se voc vai a uma festa e
9. Os meus padres eram altos demais?

10. Desempenhei melhor do que anteriormente?

57
O sexto passo aborda como voc lida com suas emoes. Pesquisas
demonstram que a preocupao uma forma de evitao
emocional quando as pessoas engajam-se em preocupaes esto
ativando o lado PENSANTE de seus crebros e no se
permitindo sentir uma emoo. A preocupao abstrata. Quando
interrompem a sequncia de e se?, estas pessoas experienciam
tenso, suor, taquicardia ou insnia. Observamos que pessoas que
se preocupam excessivamente tm dificuldade em rotular suas
emoes e tendem a ter vises muito negativas sobre elas.
Ajudamos preocupados a aceitar e valorizar suas emoes, a
reconhecer que os outros tambm tm as mesmas emoes, que
normal ter sentimentos conflitantes, e que as emoes dolorosas
podem sinalizar suas necessidades e refletir seus mais altos valores.
Emoes so temporrias se voc permitir que elas ocorram.
dia realmente ocorrer? Como tenho lidado com problemas que de

fato existem? E, sobre o que me preocupei no ano passado?
Interessantemente, uma vez que a maioria das preocupaes nunca
torna- se realidade, essas pessoas frequentemente dizem, Eu no
consigo recordar sobre o que me preocupei no ano passado. Isto
nos revela que o que o est preocupando neste momento algo
que logo voc esquecer.
Finalmente, pessoas que se preocupam excessivamente acreditam

que o mal chegar muito em breve. Acreditam que o fracasso, a
rejeio, a runa financeira, ou doenas fatais as atingiro muito
rapidamente. Tudo uma emergncia: Eu preciso saber agora
mesmo.
Ensinamos estas pessoas a desligar o senso de urgncia, a se
distanciar de seu medo do futuro, e a viver e apreciar o momento
presente. Os excessivamente preocupados tambm podem se
imaginar entrando em uma mquina do tempo e perguntando-se:
como me sentirei um ms aps o evento ter ocorrido se que um

58
Mdulo 5
Dependncia Qumica, Transtornos

Alimentares e Organizaes

59
Mdulo 5: Dependncia Qumica, Transtornos Alimentares e Organizaes
Terapia Cognitiva da
Dependncia Qumica
Cory Newman, PhD
(Diplomado em Psicologia
Comportamental pelo Conselho
Americano de Psicologia Profissional.
Diretor Clnico do Centro de Terapia
Cognitiva. Professor Associado de
Psicologia em Psiquiatria. Membro
Fundador da Academia de terapia
Cognitiva)
Traduo: Carla Andrea
A terapia cognitiva (TC) pode representar uma importante aliada no

tratamento de pacientes dependentes, especialmente se
habilmente combinada com farmacoterapia e terapia de apoio em
grupo. Este estudo focalizar as habilidades adquiridas em TC e os
meios pelos quais estas podem ser utilizadas no tratamento do
abuso de substncias e da dependncia qumica. O modelo da TC
para a dependncia qumica, descrito por Beck, Wright, Newman &
Liese (1993), expe sete principais reas potenciais de interveno,
que so descritas a seguir.
Situaes de alto risco, externas e internas

Aos pacientes prescrita a tarefa de avaliar as pessoas, lugares e
coisas que eles associam ao seu uso de drogas. Essas so as
situaes externas de alto risco, com as quais os pacientes devem
tentar limitar o seu contato. Exemplos podem incluir o primo com
quem o paciente injetava herona (pessoas); a esquina onde
costumava comprar suas plulas (lugar), e o cachimbo especial
que costumava utilizar para consumir crack (coisas). Os pacientes
so encorajados de forma ativa a estruturar suas vidas, a fim de que
possam evitar ao mximo esses estmulos externos de alto risco.
Terapeutas cognitivos ensinam seus pacientes a estarem
conscientes de seu processo de tomada de decises, a fim de que
possam planejar o seu dia de forma deliberada, a fim de maximizar
ordem e previsibilidade, e reduzir as chances de contato acidental

60
com altos riscos externos. Entretanto, nem todos estes estmulos

so perfeitamente evitveis, e os pacientes tero de aprender
habilidades de enfrentamento que os ajudaro a se manterem
abstinentes, mesmo se tiverem contato inadvertido com tais
estmulos.
Os estados de humor do paciente representam suas situaes
internas de alto risco. Muitos pacientes so intolerantes a
desconfortos e tentaro anestesi-los com lcool e outras drogas,
na tentativa de no se sentirem ansiosos, sozinhos, deprimidos,
entediados, culpados, envergonhados ou bravos. Esses estados
internos precisam ser gerenciados atravs de medidas cognitivas e
comportamentais apropriadas, a fim de que o paciente possa
maximizar suas chances de continuar abstinente. nessa rea que
as tcnicas da TC padro para ansiedade e depresso so aplicveis,
conforme ilustrado em estudos nos quais a sua aplicao no
tratamento da dependncia qumica foi diferencialmente eficaz
para pacientes que eram tambm depressivos. Da mesma forma,
alguns pacientes tentam aumentar os seus sentimentos positivos
com lcool e outras drogas, a fim de celebrar, mas tambm (talvez)
para evitar o seu medo de enfrentar sua vulnerabilidade em um
estado sbrio.
Crenas disfuncionais sobre drogas, e a respeito

de si mesmo em relao a drogas
Terapeutas cognitivos ajudam pacientes a acessar e modificar suas
crenas errneas sobre as substncias psicoativas. Algumas dessas
crenas mal-adaptativas relacionam-se s prprias substncias,
como, por exemplo, quando pacientes acreditam que voc no se
torna um alcolatra apenas por tomar cerveja e cocana segura
se voc cheir-la e no fum-la. Outras crenas disfuncionais
referem-se s relaes do paciente com as drogas, como, por
exemplo, se eu parar de tomar drogas, no terei mais amigos.
Talvez as crenas mais difceis de abordar so aquelas que so
sugestivas de um diagnstico duplo, como, por exemplo, o paciente
que acredita eu sou uma m pessoa e no mereo ter uma vida
normal, por isso no me importo se estragar a minha vida ou
morrer. Intervenes em TC devem focalizar no somente o uso de
drogas pelo paciente, mas tambm sua baixa autoestima,
desamparo e tendncia suicida.

61
Pensamentos automticos que aumentam a

fissura e inteno de utilizar drogas
Esses so os pensamentos e imagens instantneos que os pacientes
tm em situaes, nas quais teriam a oportunidade de consumir
lcool ou outras drogas. Frequentemente, estes so pensamentos
breves e exclamatrios, tais como quem se importa?, ou preciso
de algo agora. Tais pensamentos levam a um aumento na ativao
do sistema nervoso autnomo do paciente (por exemplo, suor,
respirao pesada) e a um aumento na fissura pela substncia
qumica. Em TC, os pacientes so ensinados a reconhecer a sua
tendncia a esses pensamentos automticos, bem como a preparar
respostas para eles, a fim de reduzir a fissura, relaxar e poder
refletir com mais cuidado sobre a situao.
Fissuras fisiolgicas
Essas so sensaes fisiolgicas que geram uma sensao
desconfortvel e no resolvida de ativao ou apetite,
motivando o indivduo a alterar seu estado mental atravs do uso
de substncias psicoativas (Newman, 2004). Muitos pacientes
acreditam que no podem enfrentar sua fissura e que no tm
escolha, a no ser satisfazer seu desejo. Esto erroneamente
convencidos de que seus desejos iro aumentar perigosamente e
atingir o ponto de um breakdown mental ou fsico, em que a

nica sada para seu alvio render-se aos desejos e vontade de
beber e usar drogas. Os terapeutas cognitivos educam seus
pacientes sobre a natureza cclica (no linear) de sua fissura
(Newman, 1997), indicando que a fissura alcana um ponto mximo
e ento diminui por si mesma. Pacientes podem ajudar-se a si
mesmos, enquanto esperam que sua fissura diminua, aprendendo
uma tcnica conhecida como distrair e adiar, na qual eles desviam
sua ateno a uma lista de tarefas significantes e de alta prioridade
(por exemplo, retornar ligaes importantes) ou prazeres pequenos
e no-aditivos (ouvir msica), at que os desconfortveis desejos e
compulses diminuam naturalmente.
Os pacientes aprendem que, cada vez que permitem fissura seguir
seu curso natural, sem satisfaz-la com lcool ou outras drogas,
eles esto sendo bem-sucedidos na reduo da fora mdia de
fissuras futuras, atravs de um aumento gradual no domnio sobre
elas. Entretanto, os pacientes devem ser alertados de que certas
situaes de alto risco ocasionalmente causaro desejos e
compulses de, por exemplo, reforar uma bebida com lcool.
Nesses casos, devem ter prontamente mo um plano de
enfrentamento e podem necessitar estar preparados para contatar
seu sistema de apoio de emergncia.

62
Crenas de permisso que os pacientes utilizam

para justificar o uso de drogas
Frequentemente os pacientes lutam contra o conflito psicolgico
referente escolha de beber e usar drogas ou de se abster. Eles
querem lutar em direo meta da abstinncia, mas tambm
querem reduzir a dor da retirada da substncia e voltar a
experienciar as alteraes mentais associadas aos efeitos de drogas
ilcitas. Uma das formas mal-adaptativas que os pacientes utilizam
para resolver esse conflito por meio de suas crenas de
permisso, em que eles dizem a si mesmos que no h problema
em beber e usar drogas essa vez. Exemplos dessas crenas de
permisso so:
1. s usarei um pouquinho;
desenvolver respostas racionais claras, no-ambguas e bem

treinadas, que favorecem a abstinncia. Essas respostas podem ser
escritas em cartes ou praticadas verbalmente em forma de roleplay com o terapeuta. Exemplos de respostas racionais (s crenas
disfuncionais acima) so:
1. No existe somente um nico uso. Este levar a mais
usos, que significaro problemas.
2. Saberei que usei e isso me perturbar e outros descobriro
de qualquer forma.
3. Necessito manter minha sobriedade. Mereo uma vida
melhor e no retornar a usar drogas.
4. Testar-me uma armadilha para o fracasso. O verdadeiro
teste continuar nesta linha, que j completa 35 dias.
2. ningum ficar sabendo dessa vez;

3. tenho-me comportado bem h um bom tempo, portanto
agora eu mereo ficar alto (usar drogas);
4. s vou testar-me para ver se agora consigo dominar a
vontade de usar essa droga.
Essas crenas favorecem o uso da droga e, consequentemente,
atuam como uma grave ameaa sobriedade, mesmo em pacientes
que expressam desejar tratamento para abandon-la. Para contraatacar essas crenas de permisso, pacientes em TC precisaro
Rituais e estratgias comportamentais

generalizadas, associadas ao uso de drogas
Quando terapeutas formulam uma conceituao cognitiva do caso
de seus pacientes dependentes, eles tambm avaliam os rituais
comportamentais nos quais os pacientes se envolvem, associados
ao seu uso de lcool e outras drogas. Esses comportamentos
podem ocorrer no mbito social (por exemplo, ir a um bar

63
especfico em um certo horrio da noite), e/ou no mbito individual

(montar sua parafernlia para uso da droga no banheiro, com o
chuveiro ligado e a porta fechada). As intervenes nessa rea tm
como objetivo evitar, abortar, interromper ou contra-atacar o
progresso de tais rituais. Isto tipicamente envolve uma grande dose
de motivao, a fim de reestruturar suas rotinas, a fim de que as
aquisies de lcool e outras drogas se tornem o mais
inconveniente possvel. Por exemplo, os pacientes podem
comprometer-se a esvaziar suas casas de lcool, drogas e
equipamentos relacionados a drogas; a estruturar sua rotina diria
para que estejam em companhia de pessoas sbrias; e a estar
sempre em contato com outros, comunicando onde esto.
uma vez que tenham comeado; um lapso que os leva a beber e

usar drogas no necessariamente se tornar uma completa recada.
Os pacientes em TC aprendem a estudar seus lapsos, ao invs de
sentir-se desamparados. Eles registram dados a respeito de seus
lapsos, o que usaram, quanto, quem os acompanhava, quais foram
suas crenas de permisso, como se sentiram etc. Esses dados
constituiro uma parte importante da agenda da sesso seguinte,
de modo que o paciente possa aprender lies importantes de seu
lapso. Os pacientes aprendem que a abstinncia o seu melhor
resultado, e que os lapsos no devem ser tratados como uma
catstrofe. Ao contrrio, seus efeitos prejudiciais podem ser
limitados, desde que o paciente utilize seus recursos de
enfrentamento e se comprometa novamente com o programa de
tratamento.
Reaes psicolgicas adversas a lapsos e recadas

Caso o paciente recaia no uso de drogas, ele ainda ter a
oportunidade de limitar o dano e fazer um novo compromisso de
manter a sobriedade. Infelizmente, suas fissuras agora sero mais
fortes, suas funes cerebrais executivas estaro afetadas e muitas
de suas crenas disfuncionais sero ativadas (por exemplo, sou um
fracasso sem esperanas e nunca me recuperarei). A despeito
disso, o uso de lcool e drogas compreende muitas decises
distintas, qualquer das quais poder referir-se a uma autoinstruo
para parar. Consequentemente, errneo para os pacientes
acreditar que eles no podem parar de beber ou de usar drogas,

64
Terapia Cognitiva e
Transtornos Alimentares
O tema da TC aplicada aos transtornos alimentares (TAs)

apresentado em seguida ao tema da TC aplicada dependncia
qumica graas a que os modelos cognitivos especficos para ambos
os transtornos tm importantes caractersticas em comum. As
crenas de permisso, que desempenham um papel decisivo na
instalao e manuteno da dependncia qumica, tambm
exercem uma forte influncia nos processos cognitivos de tomada
de deciso dos portadores de TAs.
Os TAs referem-se a severas perturbaes no comportamento
alimentar, que podem levar ao emagrecimento extremo ou
obesidade. Constituem uma manifestao bio-psico-social, em que
a gentica, o estresse, a baixa autoestima, a presso cultural para a
forma corporal magra, a exposio a comportamentos disfuncionais
de pares relativos alimentao, as dificuldades nas relaes
interpessoais, e outros aspectos, se conjugam e resultam na
instalao e manuteno desse tipo de transtorno. Aspectos
comuns s vrias modalidades de TAs referem-se a dietas
rigorosas; pensamentos recorrentes sobre comida, sobre forma e
peso corporais; perda de controle sobre a alimentao; medo
mrbido de engordar, regras rgidas e, eventualmente, transtornos
emocionais (depresso, ansiedade) e orgnicos (distrbios
hidroeletrolticos, cardiolgicos e dentrios), estes especialmente
associados aos comportamentos purgativos e desnutrio, que
podem ocasionar at a morte do portador.

65
Os TAs compreendem a anorexia nervosa (AN), a bulimia nervosa

(BN) e o transtorno de binge (TB), tambm denominado
transtorno de compulso alimentar. Este ltimo tem sido descrito
recentemente na literatura, sendo caracterizado por episdios
recorrentes de compulso alimentar, durante os quais uma
quantidade grande de alimento consumida em tempo curto, no
satisfazendo, porm, os critrios de dieta excessiva e preocupao
excessiva com forma e peso corporais, caractersticos dos
diagnsticos de AN e BN. A obesidade, por sua vez, classificada
como um transtorno mdico e no como a manifestao principal
de um transtorno psicolgico, o qual, caso se apresente, requer
tratamento psicoterpico, semelhana dos demais TAs.
Quanto incidncia, os TAs afetam cerca de 3% da populao no
Brasil, cerca de 8 milhes de americanos e aproximadamente 70
milhes de pessoas ao redor do mundo. 90% dos portadores de
algum tipo de TA so mulheres entre 12 e 25 anos. Cerca de 30%
dos adultos obesos sofrem de transtorno de compulso alimentar.
A ocorrncia de TAs entre homens vem aumentando, afetando
hoje cerca de 1% da populao masculina nos EUA. Estimativas de
ocorrncia de alguma forma de TAs entre atletas so
particularmente preocupantes e indicam uma taxa de incidncia
que varia entre 15 e 60%. A taxa de mortalidade para portadores de
transtornos alimentares maior do que para qualquer outro
transtorno psicolgico.
Com relao a comorbidades, alm de quadros associados de

depresso, ansiedade e dependncia qumica, um tero dos
anorxicos tem transtornos de personalidade evitativa e 40% dos
bulmicos tm personalidades borderline. O transtorno obsessivo
compulsivo (TOC) apresenta-se associado a 60% dos casos de AN e
a 33% dos casos de BN, e estudos reportam transtornos de
personalidade narcisista e evitativo entre os portadores de TAs.
Modelo cognitivo dos TAs

Distores cognitivas refletem uma caracterstica proeminente nos
TAs, sendo consideradas, pela TC, como a caracterstica central
dessa forma de psicopatologia. Para a TC, especialmente a AN e a
BN so consideradas transtornos cognitivos. As distores
cognitivas apresentam-se frequentemente associadas ao
perfeccionismo e pensamento dicotmico, que resultam em: foco
excessivo em alimentos e dietas; rigidez e dietas muito restritivas;
ideias radicais de que pequenas transgresses em regras e dietas
autoimpostas so interpretadas como graves violaes, ou seja,
qualquer coisa aqum de controle perfeito no tem valor. O
modelo cognitivo enfatiza o papel das crenas disfuncionais do
paciente sobre si, sobre peso e forma corporais, sobre o papel
desses aspectos na determinao do valor pessoal do indivduo,
sobre alimentos, sobre autocontrole e disciplina, sobre expectativas
culturais e sociais etc., que resultam em estratgias compensatrias

66
tais como perfeccionismo, rigidez, monitoramento constante e

controle excessivo. Conforme dito acima, as crenas de permisso
(por exemplo, estou triste, portanto mereo comer, comerei
hoje, mas amanh retomarei uma dieta ainda mais rigorosa,
portei-me to bem por uma semana que posso comer o que quiser
hoje etc.) tm um papel fundamental na manuteno dos quadros
de TAs. O paciente resolve o conflito entre, por exemplo, iniciar ou
no um episdio de binge atravs de uma permisso para
prosseguir, a qual atua como uma desculpa temporria. A
permisso resulta de uma avaliao de fatores a favor e contra a
deciso de comer compulsivamente, avaliao que enfatiza metas
de curto prazo em detrimento de metas de mdio e longo prazo,
conduzindo a sentimentos posteriores de culpa e fracasso, que
exacerbam o afeto negativo e perpetuam o quadro de transtorno. O
afeto negativo, frequentemente associado aos TAs, e resultante
das distores cognitivas e da ativao das crenas disfuncionais,
garante perpetuao do quadro atravs de dois crculos viciosos. No
caso da BN e da TB, o primeiro crculo refere-se queda de humor,
que encoraja o episdio de compulso alimentar, o qual, por sua
vez, favorece cognies que denotam arrependimento, desgosto
consigo e medo redobrado de ganhar peso, exacerbando o humor
negativo. No segundo crculo vicioso, comportamentos pugativos
compensam o binge ou episdio de hiperfagia, mas no
proporcionam o alvio do afeto negativo; ao contrrio, o agravam,
resultando na manuteno dos transtornos. No caso da AN, o foco
excessivo em forma e peso, bem como a insatisfao continuada
decorrente, esto associados tambm ao afeto negativo como

causa e efeito. Porm, no caso da AN, a psicopatologia cognitiva e
os efeitos da desnutrio so vistos como realizao e no como
um problema, o que igualmente perpetua o quadro. Em
consequncia, enquanto que os portadores de BN e TB apresentamse motivados para a terapia, os portadores de AN no reconhecem
sua necessidade de tratamento, resultando em que o foco sobre a
promoo da motivao para a terapia torna-se com frequncia a
primeira meta teraputica.
Trataremos, a seguir, de aspectos cognitivos e gerais referentes a
cada modalidade dos TAs.
Aspectos gerais e cognitivos da Bulimia Nervosa

(BN)
BN, dentre os transtornos alimentares, conta com o maior volume
de literatura que aponta para a eficcia de TC, inclusive com a
proposio em 1993, por Fairburn, do Oxford Manual para seu
tratamento. Os sintomas mais caractersticos da BN incluem:
consumir uma quantidade objetivamente excessiva de alimentos
em um perodo de tempo limitado, em forma de episdios
peridicos compulsivos, mantidos em segredo; preocupao
constante e exagerada com comida, forma e peso; condutas
inapropriadas para compensar a ingesto excessiva a fim de evitar o

67
aumento de peso, tais como o uso de laxantes e diurticos, vmitos

autoinduzidos, jejum ou exerccios fsicos excessivos; culpa e
vergonha desses comportamentos, que procuram ocultar. Fatores
cognitivos e emocionais podem desencadear um episdio de
compulso, tais como: cognies relacionadas a peso, forma do
corpo e alimentos; queda de humor; estressores ambientais,
especialmente de ordem interpessoal; ou ainda, fome aps um
perodo de restrio alimentar ou dieta excessivamente rigorosa.
Contudo, o alvio obtido atravs da ingesto alimentar
rapidamente substitudo por culpa, queda da autoestima,
autocrtica, e o desamparo decorrente da percepo de
autocontrole reduzido ou ausente, e depresso. Magreza e perda
de peso so valores idealizados, em cuja busca os pacientes
bulmicos se envolvem continuamente. A autoestima em grande
parte baseada em termos de forma e peso, em muitos casos porque
esses aspectos do autoconceito so social e facilmente reforados e
parecem aos portadores mais controlveis do que outros
aspectos de suas vidas. Os pacientes tm fundamentalmente um
autoconceito negativo, que os leva a sentirem-se, sempre,
insatisfeitos consigo, o que, por sua vez, incentiva a importncia
exagerada devotada aparncia e ao peso, o consequente uso de
estratgias compensatrias para alcan-los, a culpa e
autorrecriminao posterior, que implicam em autoconceito ainda
mais negativo, em forma de uma espiral descendente em direo
depresso.
A forma do pensamento do portador de BN rgida e inflexvel,

caractersticas que se originam a partir de suas tendncias
perfeccionistas (critrios demasiado altos e no realistas de
expectativas, e insatisfao profunda quando falham em alcanlos) e dicotmicas (pensamento extremista ou tudo ou nada).
Pequenas transgresses a suas rgidas regras alimentares ou
dieta, inevitveis dado o carter perfeccionista das mesmas, so
vistas como graves, levando a um padro de alternncia entre
restries alimentao e episdios de comer compulsivamente.
Por fim, comum a associao da BN, especialmente do tipo
purgativo, com transtornos de personalidade, especialmente
evitativo e borderline.
Aspectos gerais e cognitivos da Anorexia Nervosa

(AN)
A AN caracterizada pela busca de um peso corporal abaixo do
mnimo aceito como normal, considerados idade e altura, e obtido
basicamente atravs da reduo do consumo alimentar e de dietas
severas. Mas o portador pode tambm recorrer a mtodos
purgativos e ao exerccio fsico excessivo como meio de reduo do
peso. Envolve ainda um temor mrbido de ganhar peso; perda
intensa de peso em um perodo relativamente curto de tempo;
distores na percepo de forma e tamanho corporais, mas sem
atingir o nvel de um transtorno dismrfico; sentimento de culpa ou

68
autodepreciao quando come; mudanas de humor, como

irritabilidade, tristeza e insnia; e amenorria. A mortalidade a
longo prazo, superior a 10%, devido especialmente inanio e
desequilbrios hidroeletrolticos, maior do que em qualquer outro
quadro de transtorno psicolgico.
Certos efeitos psicolgicos e fisiolgicos da desnutrio observados
na AN concorrem para a manuteno do quadro: a preocupao
excessiva com pensamentos sobre comida e comer exagera
preocupaes sobre alimentar-se; a queda do humor intensifica a
autoavaliao negativa e a exacerbao da dependncia da forma e
do peso para a manuteno, mesmo falsa, de uma autoimagem
positiva; o isolamento social eleva a preocupao consigo e
intensifica o foco em peso e forma.
Alguns indivduos acham que tm um excesso de peso global.
Outros percebem que esto magros, mas ainda assim se
preocupam com o fato de certas partes de seu corpo,
particularmente abdmen, ndegas e coxas, estarem muito
gordas. O ganho de peso percebido como um inaceitvel
fracasso do autocontrole. Eles tipicamente negam as srias
implicaes de seu estado de desnutrio e no se percebem como
tendo um problema. Ao contrrio, percebem sua perda de peso
como uma conquista e uma demonstrao de intensa
autodisciplina. Devido a esse aspecto, comum que o portador de
AN se apresente resistente a receber tratamento. Quando busca
tratamento espontaneamente, isto geralmente ocorre em razo do

sofrimento subjetivo acerca das sequelas somticas e psicolgicas
da inanio, e no propriamente de uma queixa referente perda
de peso.
O tratamento basicamente consiste em: buscar a flexibilidade nos
hbitos de alimentao e nas ideias sobre seu corpo, e desafiar os
critrios do portador a respeito de peso e forma corporais; focalizar
o autoconceito negativo, na inteno de elevar a autoestima do
paciente; abordar as crenas disfuncionais sobre padres culturais
de beleza, suas prprias medidas, muitas vezes superestimadas, e a
importncia da sade; e, finalmente, desenvolver habilidades de
resoluo de problemas, com relao dieta rigorosa, isolamento
social, problemas interpessoais, uso de substncias psicoativas etc.
Aspectos gerais e cognitivos do Transtorno de

Binge (TB) ou de Compulso Alimentar
O TB resulta do emprego de uma dieta em que os pacientes
restringem a alimentao de forma estereotipada e inflexvel, o que
resulta em uma presso fisiolgica contnua para comer.
Caracteriza-se por episdios recorrentes de orgias alimentares,
tambm chamadas de hiperfagias ou binge, porm sem a
presena dos comportamentos de controle exagerado de peso que
caracterizam a AN e a BN, tais como comportamentos purgativos,

69
exerccio fsico excessivo e dietas excessivamente restritivas. Alm

disso, e ao contrrio dos quadros de AN e BN, no se observa a
nfase excessiva em forma e peso corporais. Quando os portadores
de TB se mostram preocupados com forma e peso corporais, sendo
que muitos entre eles esto significantemente acima do peso, essa
preocupao geralmente no tem a mesma intensidade e grave
significado pessoal dos portadores de AN e BN. Alm disso, ao
contrrio de portadores dos demais TAs, os hbitos alimentares
dos pacientes com TB so relativamente normais, exceto pelos
episdios de binge, os quais parecem estar associados a humor
depressivo ou ansioso, e a distores cognitivas que refletem
perfeccionismo, rigidez e pensamento dicotmico. As crenas de
permisso tambm desempenham um papel importante na
manuteno do quadro de TB, ao concorrer para os episdios de
binge. Durante esses episdios, trs dos seguintes indicadores
devem estar presentes: comer muito mais rpido do que o normal;
comer at se sentir desconfortavelmente farto; comer grandes
quantidades, mesmo sem fome; comer em segredo e com vergonha
da quantidade; e sentir-se culpado ou deprimido aps o episdio.
Implicaes para Tratamento

O tratamento cognitivo compreende basicamente trs estgios:
Primeiro, apresentao do modelo cognitivo, automonitoramento
de hbitos alimentares, aplicao de tcnicas comportamentais
para o estabelecimento de hbitos alimentares regulares, bem

como a psicoeducao do paciente sobre seu transtorno e sobre o
modelo. Segundo, uma vez obtida a instituio de hbitos
alimentares saudveis, associada reduo na dieta, nessa fase
enfatiza-se tambm a interveno sobre distores cognitivas,
crenas disfuncionais, atitudes e valores autodepreciativos. Os
focos das intervenes cognitivas mais frequentes so o
autoconceito negativo, as crenas de permisso, as crenas
disfuncionais relativas a incapacidade e inadequao, as estratgias
compensatrias, especialmente refletindo rigidez, perfeccionismo e
busca permanente de controle, bem como os comportamentos
compensatrios. As relaes interpessoais tambm demandaro
interveno cognitiva e abordagem de resoluo de problemas. No
terceiro estgio, promove-se a manuteno das mudanas e plano
de acompanhamento, visando o gerenciamento de indicaes de
recadas e sua preveno. Note-se que, no caso particular da AN, a
motivao para a terapia necessitar ser abordada antes dos
demais objetivos teraputicos.
Estudos indicam um impacto importante da TC sobre os TAs, o qual
se mantm atravs do tempo. Especialmente no caso da BN, a TC
mostra um impacto positivo sobre todos os aspectos de sua
psicopatologia. Finalmente, estudos sugerem a superioridade da TC
quando comparada a outros tipos de tratamento, psicoterpicos e
farmacoterpicos.

70
Terapia Cognitiva nas

Organizaes
Conforme visto anteriormente, o modelo cognitivo de

personalidade e funcionamento humano postula que as nossas
crenas, atravs dos processos de representao e significao do
real, influenciam nossas respostas emocionais e comportamentais.
Este estudo apresentar uma proposta para aplicao de conceitos,
estratgias e tcnicas cognitivos na esfera organizacional.
No contexto corporativo ou organizacional em geral, as crenas de
indivduos sobre o real interno e externo, e as cognies prconscientes a elas associadas, so de grande importncia na
determinao do comportamento desses indivduos e de sua
produtividade, influenciando sua competncia, motivao e
autoconfiana. Deve-se notar que esses fatores competncia,
motivao e autoconfiana, ou otimismo representam os trs
ingredientes para o sucesso em qualquer rea de realizao,
incluindo a profissional.
Segundo Martin Seligman, indivduos continuamente constroem
hipteses sobre as regularidades do real, as quais lhes permitem a
representao de contingncias e os habilitam a exercer controle
sobre o real interno e externo. Os estilos de atribuio, segundo
essa viso, refletiriam, portanto, a maneira pela qual indivduos
tendem a explicar sucessos e insucessos. Em outras palavras, estilos
individuais de atribuio de sucessos e fracassos a diversos fatores
refletiriam a tendncia predominantemente otimista ou pessimista
desses indivduos. Deve-se notar que os estilos de atribuio, ou,

71
em ltima anlise, o otimismo ou o pessimismo, podem ser

medidos atravs de questionrios ou de anlise de contedo.
Os estilos de atribuio variam segundo trs dimenses:
personalizao, abrangncia e permanncia. Com relao
dimenso personalizao, as pessoas podem fazer atribuies, ou
explicar eventos, de forma interna (atribuindo-os a si) ou externa
(atribuindo-os a outros). A dimenso abrangncia, por sua vez,
refletiria atribuies abrangentes ou especficas. E, por ltimo, a
dimenso permanncia se referiria a atribuies permanentes ou
temporrias. Note-se que as pessoas tm formas diferentes,
segundo as trs dimenses, para explicar sucessos e fracassos.
Otimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores internos,
abrangentes e permanentes, enquanto que atribuiriam fracassos a
fatores externos, especficos e temporrios. Por outro lado,
pessimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores externos,
especficos e temporrios, enquanto que atribuiriam fracassos a
fatores internos, abrangentes e permanentes.
No contexto corporativo ou organizacional, estudos indicam que os
estilos de atribuio correlacionam-se com: suscetibilidade
depresso clnica e doena orgnica, ao risco de recada em
depresso, motivao e desempenho em educao e esportes, e
satisfao no trabalho e, especificamente, ao desempenho em
vendas, na esfera ocupacional.
Programas de re-treinamento de estilos de

atribuio na rea organizacional
Estilos de atribuio podem ser modificados. Atravs de programas
de re-treinamento em estilos de atribuio podemos transformar
pessimistas em otimistas. Esses programas tm como objetivos:
aumentar a satisfao no trabalho; melhorar a qualidade do
relacionamento interpessoal; melhorar o estado intrapessoal dos
indivduos, reduzindo a depresso e a ansiedade, quando
presentes; reduzir o turnover; reduzir a baixa persistncia; e, de
forma geral, melhorar o desempenho operacional de indivduos nas
organizaes.
Esses programas tm, tipicamente, a durao de 21 horas. So
estruturados de forma a incluir 7 seminrios de 3 horas cada,
razo de um seminrio por semana. Incluem tarefas entre sesses,
destinadas a possibilitar a experimentao e a aplicao de novas
estratgias. O contedo do programa, apresentado durante os
seminrios, assemelha-se muito proposta clnica na rea da TC, ou
seja: introduo ao modelo cognitivo e ao conceito de pensamentos
automticos negativos; definio de metas e estratgias;
planejamento de tarefas; gerenciamento de tempo; identificao
de pensamentos automticos negativos e tcnicas para modificlos; a noo e as categorias de erros cognitivos tpicos; acesso a
crenas bsicas disfuncionais e promoo da reestruturao
cognitiva, encorajando a adoo de crenas mais funcionais. Os

72
programas compreendem ainda a introduo do conceito de estilos

de atribuio, as dimenses dos estilos de atribuio, sua aplicao
a situaes especficas, profissionais e pessoais, finalizando pela
integrao de estratgias, planejamento do programa de mudana,
e generalizao de ganhos e preveno de recadas.
Os processos de treinamento incluem: questionamento socrtico,
discusso em grupo, auto-observao, experimentao e atividades
individuais e em grupo. O formato das sesses, inclui: reviso do
seminrio anterior, discusso da tarefa de casa, introduo ao
tpico de seminrio, atividades individuais e/ou em grupo,
feedback e discusso, sugesto e definio das tarefas de casa,
resumo da sesso, e avaliao pelos participantes de suas reaes
sesso.
Comparado TC individual, o programa de re-treinamento em
estilos de atribuio, no campo ocupacional, envolvendo dois
terapeutas oferecendo 21 horas a 12 sujeitos, cerca de 50 vezes
mais eficaz, encorajando esforos similares no contexto
corporativo.

73
Mdulo 6
Casais e Famlias, Crianas e

Adolescentes

74
Mdulo 6: Casais e Famlias, Crianas e Adolescentes
Terapia Cognitiva com Casais

Frank M. Dattilio, PhD, BPP Harvard
Medical School
(Professor de Psiquiatria na Harvard
Medical School e Psiclogo Clnico. Um
dos pioneiros em TC com casais e
famlias; j se apresentou em mais de
40 pases, publicou 13 livros e mais de
200 artigos e captulos em obras
especializadas, traduzidos em 22
idiomas e utilizados em treinamento
em todo o mundo)
Traduo: Carla Andrea
Algumas excelentes intervenes foram desenvolvidas para o

tratamento de casais. medida que a taxa de divrcio continuou
aumentando ao redor do mundo, as sociedades voltaram a
empreender esforos no sentido do fortalecimento dos casamentos
deteriorados. Assim, o aconselhamento conjugal tornou-se uma
alternativa cada vez mais popular na tentativa de remediar os
relacionamentos perturbados. Entre os estilos de intervenes
conjugais, um que conquistou reconhecimento crescente, tanto
entre o pblico como entre os profissionais da sade mental, foi a
Terapia Cognitiva (TC).
Distrbios psicolgicos derivam de erros especficos de
pensamento, que foram denominados distores cognitivas.
Esses erros podem ser habituais e envolver julgamentos e decises
baseados em interpretaes das aes de uma outra pessoa, que
podem envolver uma inferncia arbitrria. Outros erros comuns do
sistema de raciocnio so abstrao seletiva, supergeneralizao,
maximizao ou minimizao, pensamento dicotmico e
personalizao. O conceito de distores cognitivas aplica-se a
casais, cujas expectativas recprocas so violadas. Casais
desenvolvem crenas bsicas sobre relacionamentos em geral e
sobre a natureza das relaes entre casais muito cedo em suas
vidas. Essas crenas podem ser derivadas de fontes primrias, tais
como os pais e a mdia, ou refletir expectativas desenvolvidas a
partir de namoros precoces ou de uma idealizao sobre o que

75
deveriam ser casamentos e relacionamentos (Dattilio & Padesky,

1995).
Esquemas cognitivos
medida que essas crenas ou ideias se desenvolvem, elas se
tornam sedimentadas ou constituem o que os terapeutas cognitivos
chamam de esquemas. o esquema, ou crena bsica, que gera
certos pensamentos automticos sobre o relacionamento,
particularmente quando expectativas so violadas. Quase sempre,
esses pensamentos tendem a ser negativos e se baseiam em
informaes infundadas. A partir desses pensamentos, expectativas
so formadas e impostas ao cnjuge. Quando essas expectativas
so baseadas em informaes errneas ou falsas, elas conduzem a
novas expectativas no-realistas, que podem resultar na eroso da
satisfao conjugal e contribuir para interaes disfuncionais. Um
exemplo o caso de Rafael e Maria, que demonstraram um dos
mais comuns desentendimentos entre casais, envolvendo a noo
de que uma vez apaixonados, os casais continuam dessa maneira
para sempre, sem terem de trabalhar para o desenvolvimento de
seu relacionamento. Consequentemente, depois de vrios anos de
casamento, quando Rafael e Maria comeam a notar que parte do
brilho no estava mais presente entre eles, entraram em pnico e
desenvolveram pensamentos automticos, tais como talvez no
tenhamos sido feitos um para o outro desde o incio e nosso amor
deveria ser espontneo e no algo que requer muito trabalho.

Como resultado desses pensamentos automticos e crenas, Rafael
e Maria impuseram presso um ao outro para demonstrar
expresses mais espontneas de amor. Essas demandas norealistas, infelizmente, colocaram presso exagerada no
relacionamento, inibindo-os ainda mais, e aumentando a ponto de
se isolarem um do outro e chegarem beira da separao.
Interveno em Terapia Cognitiva

A terapia cognitiva com casais focaliza os estilos gerais de
pensamentos e percepes dos casais, as crenas bsicas sobre
relacionamentos, e a natureza das interaes entre os parceiros. As
cognies so vistas como sendo diretamente responsveis pela
insatisfao subjetiva de cada cnjuge com o relacionamento e so
abordadas especificamente durante o tratamento.
Inicialmente, o terapeuta cognitivo conduz uma conceituao do
caso, reunindo informaes sobre os antecedentes de ambos os
parceiros e sobre seu relacionamento, e focalizando as expectativas
que cada um mantm sobre a natureza da intimidade em seu
relacionamento. Isso pode ser feito tanto de modo no estruturado
(o estilo prprio do terapeuta), como atravs do uso de
instrumentos estruturados. Habitualmente inclui a histria
completa do relacionamento do casal, juntamente com detalhes

76
sobre suas vidas como solteiros ou casados anteriores ao perodo

de seu relacionamento.
Inventrios e questionrios sobre relacionamentos tambm so
utilizados, em uma tentativa de obter informaes adicionais sobre
a maneira pela qual os parceiros veem um ao outro e o problema
presente no relacionamento. Como um mtodo auxiliar a fim de
melhor entenderem o modelo cognitivo de terapia com casais,
pode-se recomendar bibliografia aos casais durante a fase de
avaliao, tais como Para alm do amor (Beck, 1995) ou Fighting for
Your Marriage (Markman, Stanly & Blumberg, 1994). Uma vez que
essas informaes tenham sido reunidas, os cnjuges so atendidos
em sesses individuais em dias diferentes. Durante as sesses
particulares, as metas do terapeuta so explorar mais as
percepes pessoais sobre o relacionamento, focalizar
especificamente pensamentos e crenas sobre mudana, e obter
informao mais detalhada sobre como cada parceiro v o outro e
o relacionamento em si. Alm disso, posto um foco especfico na
explorao dos pensamentos automticos e emoes de cada
parceiro, a fim de descobrir crenas bsicas. Por exemplo, durante a
sesso individual com Rafael, diversos itens de um dos
questionrios foram revisados com ele, a fim de clarificar sua
percepo sobre o seu relacionamento com Maria. Um dos itens ao
qual Rafael havia atribudo grande importncia era a frase Eu no
conseguiria fazer nada para melhorar o nosso relacionamento
mesmo que eu tentasse. A partir dessa frase, o terapeuta pode
comear solicitando a Rafael que elabore sobre seus pensamentos

automticos, utilizando uma tcnica denominada de flecha
descendente. Essa tcnica utilizada para explorar a sequncia de
pensamentos do indivduo e relacionar suas emoes aos
pensamentos automticos. Nesse caso, o terapeuta identifica o
pensamento automtico do indivduo atravs do questionamento
Socrtico, e continua a explorar, perguntando se isso for
verdadeiro, o que significa para voc? Por exemplo, a tcnica da
flecha descendente seria aplicada afirmao de Rafael deste
modo:
Pensamentos automticos: Eu no conseguiria fazer nada para
melhorar o nosso relacionamento mesmo que eu tentasse > a culpa
toda dela > Ento, a situao no tem soluo. > Ns estamos
condenados > Divrcio a nica sada.
Reaes emocionais: Frustrao > raiva > depresso > desespero >
apatia.
Pensamentos automticos desempenham um papel essencial na
angstia que acomete casais com problemas. Atravs de tcnicas,
tais como a flecha descendente e outras, pode-se identificar o
pensamento automtico de um indivduo e vincul-lo s respostas
emocionais correspondentes. O prximo passo ajudar indivduos a
avaliar as evidncias a favor de seus pensamentos automticos.
Fazendo isso, o terapeuta capaz de ajudar os cnjuges a

77
identificar pensamentos distorcidos e rotul-los conforme as classes

de distores apresentadas acima. Por exemplo, o terapeuta pode
pedir a Rafael que se pergunte: qual a evidncia a favor de minha
afirmao eu no posso fazer nada para melhorar o
relacionamento? Qual a evidncia contrria a minha afirmao?
Poderia haver uma explicao alternativa? tambm importante
ao terapeuta ajudar Rafael a equilibrar algumas de suas respostas
emocionais atravs do exame de suas afirmaes sobre o
relacionamento.
Suponhamos que a evidncia a favor das afirmaes de Rafael
que ele j tentou fazer o mximo que podia para melhorar seu
relacionamento com Maria. Pede-se a ele que se pergunte: h
coisas que talvez eu tenha deixado passar?, e que avalie suas
ideias sobre como melhorar o relacionamento por outro ngulo.
Avaliando as evidncias e desenvolvendo afirmaes racionais e
respostas alternativas, Rafael capaz de ver que seu pensamento
automtico original era distorcido e que a classe de distoro a
abstrao seletiva. Ele tambm pode ver a conexo entre
reestruturar seus pensamentos e mudar sua emoo. Neste caso, a
emoo de Rafael muda de frustrao para sentir-se mais
esperanoso, mas ainda com alguma cautela. Essa tcnica usada
com ambos os cnjuges e pode ser feita na sesso conjunta. Pode
tambm ser recomendada regularmente como tarefa entre as
sesses. As tarefas entre as sesses constituem tambm um
aspecto importante em TC, pois servem para consolidar o que

aprendido durante as sesses teraputicas.
Infelizmente, muitos casos no aderem facilmente a esse tipo de
pensamento reestruturado, e outras tcnicas necessitam ser
empregadas. Quando um terapeuta pergunta ao casal sobre
incidentes, argumentos, ou pensamentos automticos anteriores,
eles muitas vezes no so capazes de recordar todos os detalhes. O
uso de imagens e tcnicas de reencenao mental pode ser til
para que o casal recorde seu dilogo, ou seja, onde estavam e o que
faziam no momento do incidente, bem como as emoes que
estavam sentindo naquele momento. Uma vez que conseguem
capturar a imagem, pede-se que encenem a situao exatamente
como ela ocorreu. Isso inclui a visualizao por eles de seus
pensamentos automticos naquele momento e a anotao de
pensamentos especficos, juntamente com respostas alternativas.
Esse exerccio permite que o terapeuta veja onde o casal est
errando, mas, o mais importante, encoraja o casal a monitorar seus
pensamentos automticos e a considerar respostas alternativas que
possam aplicar a situaes futuras.
Re-enquadramento de percepes distorcidas

interessante que, quando os casais em terapia so questionados
sobre as qualidades que os fizeram sentir-se atrados por seu

78
parceiro, algumas vezes eles respondem dando uma lista de

adjetivos que so contrrios aos adjetivos utilizados atualmente
para descrever o parceiro. Por exemplo, quando perguntei o que
inicialmente atraiu Maria a Rafael, ela enumerou as seguintes
qualidades esperto, sensvel, cuidadoso, e com um grande senso
de humor. Depois, quando solicitada a enumerar as reas de
descontentamento, ela disse que Rafael era barato, ignorante,
manipulativo, bobo e ridculo. Quando essas caractersticas foram
alinhadas com as demais, Maria pde ver que a sua viso atual das
qualidades de Rafael era contrria viso original sobre ele. Ou
seja, sua percepo do que um dia eram qualidades desejveis,
agora era visto com desdenho. Isso conduz seguinte questo: foi
Rafael quem mudou ou foi a percepo que Maria tinha sobre ele
que mudou ou talvez os dois!?
O terapeuta deve ajudar o cnjuge a entender que o sentimento
uma vez presente ainda existe, mas num parmetro diferente, e
que reestruturar esse parmetro, vendo o lado positivo dessas
caractersticas, pode ajudar a perceber o relacionamento de uma
forma diferente.
Estrutura do processo clnico

De modo geral, as sesses de TC com casais so de curto prazo, mas
algumas situaes podem necessitar de mais sesses. A frequncia
das sesses depende da natureza e severidade dos conflitos do

casal, bem como do quanto abertos eles esto a resolver esses
conflitos. As sesses teraputicas so tipicamente conduzidas pelo
menos uma vez por semana e, mais adiante, podem ser mais
espaadas a fim de possibilitar mais tempo para a concluso de
tarefas.
Os casais habitualmente recebem tarefas de casa e devero dispor
de tempo suficiente para cumpri-las e praticar os exerccios
recomendados. Tais tarefas podem envolver o monitoramento dos
pensamentos automticos e a avaliao de evidncias. As tarefas
em conjunto podem envolver exerccios estruturados de
comunicao e a tomada conjunta de decises.
medida que o casal comea a progredir, as sesses so agendadas
a cada duas semanas ou, s vezes, at com menos frequncia,
dependendo da avaliao do relacionamento pelo terapeuta. As
sesses eventualmente so reduzidas a visitas mensais, por
aproximadamente trs meses, com sesses de reforo agendadas
quando necessrio. As sesses de reforo envolvem a reviso dos
princpios bsicos de terapia de casal e o reforo pelo casal das
tcnicas aprendidas. Podem tambm envolver a abordagem de
situaes de crise especficas e o processamento dessas situaes
de acordo com o modelo. importante que o casal observe as
mudanas individuais que devem ser feitas, a fim de desenvolver
um relacionamento bem-sucedido.

79
Sugestes de Leitura
Beck, A. T. (1995) Para Alm do Amor, Rio de Janeiro: Ed. Record.
Dattilio, F. M. (2004). Casais e famlias in P. Knapp (Ed.). Terapia
cognitiva comportamental na prtica psiquitrica (377-401). Porto
Alegre: Artmed.

80
Terapia Cognitiva com

Crianas e Adolescentes
O modelo da Terapia Cognitiva (TC), aplicado a crianas e

adolescentes, envolve aspectos qualitativamente diferentes do
modelo aplicado a adultos, contendo particularidades adequadas a
essa populao. A literatura especializada, embora de volume ainda
um pouco limitado, aponta a eficcia da TC tambm nessa rea,
que se reveste de especial relevncia em vista de dados empricos
que apontam um aumento preocupante, nas ltimas dcadas, na
incidncia de transtornos emocionais em crianas e adolescentes,
aliado a uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio.
Questes relevantes aplicao de TC em

crianas e adolescentes
Uma importante questo refere-se forma como crianas e
adolescentes buscam tratamento. Com raras excees, elas so
levadas por pais ou cuidadores, ou encaminhadas por educadores
ou por outros profissionais. Da decorrem dificuldades, como, por
exemplo, a ausncia de motivao prpria da criana ou
adolescente para o tratamento, o que representa uma rea inicial
de dificuldade. Outra possvel, e importante, dificuldade refere-se
ao grande nmero de crianas e adolescentes que necessitam e se
beneficiariam de tratamento, e que, no entanto, jamais chegam ao
contato com os profissionais especializados.
Como o divrcio afeta crianas e adolescentes? Reduz ou aumenta

81
o estresse familiar? Teria efeito diferencial sobre diferentes fases

de desenvolvimento de crianas e adolescentes? Uma avaliao
abrangente e um monitoramento prximo auxilia as decises
clnicas dos profissionais envolvidos.
A questo mais crtica: pais, cuidadores e profissionais podem
prever e evitar o suicdio da criana e do adolescente? Com relao
ao suicdio, h diferenciais especificamente relativos criana e ao
adolescente que os diferenciam dos adultos, como um dado
particularmente relevante e grave apontado por estudos: a criana
e o adolescente se suicidam impulsivamente. Este dado evidencia a
importncia de ateno a fatores de predisposio para o suicdio e
a necessidade de tratamento adequado em caso de suspeita de
ideao ou comportamento suicida em crianas e adolescentes.
Como o desenvolvimento intelectual afeta o ajustamento de
crianas e adolescentes? Em muitos casos, identifica-se a
dificuldade de se diferenciar entre dficits por exemplo, de ordem
cognitiva e desajustes psicolgicos. Este aspecto tratado com
mais detalhe a seguir.
relevantes devem ser considerados, especficos dessa faixa etria,

com destaque para questes de desenvolvimento, questes de
identidade, a contribuio da famlia etiologia, instalao e
manuteno do transtorno, bem como a relevncia do
envolvimento da famlia no tratamento; questes relativas
sexualidade e desenvolvimento de atividades sexuais; e questes
relativas socializao, que, junto com a definio da identidade,
tm uma relevncia destacada especialmente entre adolescentes.
H contextos que denotam a necessidade de consideraes
especiais, como o caso da criana ou adolescente vtimas de
violncia fsica e sexual; a criana ou adolescente envolvido com
abuso ou dependncia de substncia psicoativa; a criana ou
adolescente suicida; a criana ou adolescente hospitalizados,
especialmente aqueles com histria de hospitalizaes longas,
durante ou aps a hospitalizao. Finalmente, enfatizamos a
questo do uso de psicofrmacos em crianas e adolescentes,
particularmente tendo em vista a imprevisibilidade, no estgio atual
de desenvolvimento dos psicofrmacos, dos efeitos a mdio e longo
prazo do uso de medicamentos sobre o desenvolvimento estrutural
e funcional da criana, e, em consequncia, em seu
desenvolvimento psicossocial.
Questes especiais
H importantes diferenas entre o modelo da TC aplicado a adultos
e o modelo da TC aplicado a crianas e adolescentes. Fatores

82
TC com crianas e adolescentes

Na fase inicial, priorizamos a avaliao e conceituao do caso, bem
como o planejamento da interveno. Coletamos dados, junto ao
jovem paciente e aos familiares, sobre histria familiar, possveis
correlatos biolgicos, incidncia de transtornos afetivos ou
distrbios de aprendizagem na criana ou adolescente e nos
familiares, podendo ainda necessitar requisitar avaliaes mdicas
e avaliaes neuropsicolgicas e cognitivas. A possibilidade de comorbidades tambm requer explorao. Com base nesses dados,
definimos a estratgia de interveno clnica.
Na fase intermediria, a conduo da interveno envolve
identificao de pensamentos automticos e crenas bsicas e
disfuncionais, bem como a interveno funcional, centrada sobre as
cognies, e tentativas de reestruturao cognitiva, centrada sobre
as crenas. A identificao de reas de problemas e definio de
metas e estratgias para a sua realizao empreendida em
paralelo, objetivando o desenvolvimento de habilidades de
resoluo de problemas. Outro aspecto que requer ateno referese percepo da variabilidade emocional do jovem, a fim de
identificar e controlar os fatores precipitadores de alterao
emocional. Alm das tcnicas cognitivas, tcnicas de interveno
comportamental, especialmente os experimentos
comportamentais, so largamente utilizadas. Na fase final,
priorizamos o reforo das habilidades cognitivas e
comportamentais adquiridas, ao mesmo tempo em que

promovemos a internalizao das habilidades cognitivas. Atravs de
vrias tcnicas, promovemos ainda a generalizao das habilidades
e ganhos teraputicos, visando a preveno de recadas.
Desafiamos os pensamentos automticos da criana e adolescente
com relao terminao e aumentamos o intervalo entre as
sesses.
Nas fases, promovemos, de vrias formas, o envolvimento da
famlia, inclusive convidando os pais a participarem das sesses,
com o objetivo de modelar para os mesmos comportamentos e
habilidades de comunicao funcionais, sensibiliz-los e obter sua
colaborao com relao aos esforos para o desenvolvimento de
habilidades de resoluo de problemas no paciente, resolver
conflitos envolvendo a criana e demais familiares, entre outros. A
identificao do papel da criana ou adolescente na famlia de
fundamental importncia para a conceituao cognitiva do caso e a
conduo da interveno. A estrutura familiar, incluindo trs
geraes, deve ser estudada, recordando que o sistema familiar
reflete um organismo vivo e em mudana e acomodao. Agendas
encobertas do paciente e dos familiares devem ser exploradas e
abordadas, a fim de evitar que estas impeam o progresso
teraputico. Problemas de natureza social e policial, dos pacientes e
familiares, que sugerem condutas desviantes, tambm necessitaro
ser abordados.

83
Alguns fatores podem interferir com a terminao, como a falta de

recursos de apoio no sentido da manuteno dos ganhos
teraputicos; a opo dos pais por uma terapia prolongada, em que
possam continuar dividindo a responsabilidade pelo
desenvolvimento da criana ou adolescente, ou a ideia dos
familiares de que a mudana linear e progressiva, portanto,
quanto mais terapia, melhor; ou o terapeuta pode representar um
obstculo terminao, devido a sua insegurana, especialmente
com relao manuteno de ganhos e preveno de recadas. A
aliana teraputica, cuja qualidade de essencial relevncia para o
progresso clnico, requerer especial ateno, especialmente com
relao a possveis fontes de dificuldades devido, por exemplo, a
fatores especficos do paciente, de seus familiares ou do terapeuta,
fatores referentes ao transtorno, ou fatores inerentes fase de
desenvolvimento em que se encontra o jovem paciente.
perguntas ao invs de afirmaes; estar alerta ao afeto das crianas

e adolescentes, desafiando cognies de culpa; operacionalizar o
abstrato, enfatizando a resoluo de problemas; evitar a postura
binria, especialmente com relao a questes morais; elaborar e
reformular sempre a conceituao cognitiva, do paciente e
familiares; atualizar as metas teraputicas; estar alerta para
flutuaes de humor e sinais comportamentais sutis. Acima de
tudo, recordar sempre que voc, terapeuta, atua como modelo,
devendo portanto continuamente enfatizar em sua atuao as
habilidades que deseja desenvolver em seu paciente.
Sugestes de Leitura
Kendall, P.C. Childhood Disorders, Inglaterra: Ed. Psychology
Press, Cornwall, 2000.
Concluso
Algumas recomendaes so teis na aplicao da TC a crianas e
adolescentes: enfatizar a aliana teraputica, com o paciente alvo e
membros de seu sistema familiar e social, incluindo esses membros
no processo teraputico; reconhecer o narcisismo de crianas e
adolescentes, bem como a importncia de questes como
identidade e sexualidade; adotar uma postura objetiva, enfatizando
o empirismo colaborativo e questionamento socrtico, favorecendo
Reinecke, M.A., Dattilio, F.M., Freeman, A., Terapia Cognitiva

com Crianas e Adolescentes, Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas,
1999.

84
Preveno de Depresso em
Crianas e Adolescentes
Programa de re-treinamento em estilos de

atribuio
Dados empricos apontam um aumento preocupante na incidncia
de transtornos emocionais em crianas e adolescentes nas ltimas
dcadas, em associao a uma reduo na idade de ocorrncia do
primeiro episdio depressivo. Estudos indicam uma incidncia
mdia de 9% de depresso severa entre crianas e adolescentes.
Nesse contexto, tornam-se relevantes os modelos de preveno e
tratamento da depresso infantil e da adolescncia, destacando-se
entre esses o modelo cognitivo. Aqui, no focalizaremos o
tratamento de transtornos depressivos j instalados. Ao contrrio,
utilizando o modelo cognitivo de personalidade e de instalao e
manuteno de depresso, em associao com a teoria dos estilos
de atribuio, focalizaremos um programa de preveno de
depresso em crianas e adolescentes.
Sintomas de Depresso em Crianas e

Adolescentes
Como em adultos, a depresso infantil e na adolescncia est
marcada por alteraes a estas dimenses: pensamento, humor,
comportamento e orgnicas. Os sintomas mais comuns so,
primeiro, a tristeza, a marca central da depresso, associada ou no

85
a flutuaes de humor. A criana e o adolescente deprimidos

avaliam-se negativamente, e, em consequncia de seu autoconceito
negativo, tm baixa autoestima, ou seja, gostam-se menos. Outros
sintomas: tendncia ao isolamento social e solido; queixas
generalizadas, como de rejeio; baixa energia, inclusive para
atividades fsicas e de lazer, as quais atraem crianas e
adolescentes; falta de disposio para iniciar tarefas, tendendo a
retard-las, como no caso das tarefas escolares; queixas de cansao
injustificado; queixas frequentes de distrbios orgnicos, como
dores de cabea ou de barriga; distrbios de ateno e de
concentrao; maior irritabilidade e agressividade; quadros de
medo inexplicado e de terror noturno; transtornos alimentares,
com aumento ou reduo de apetite; transtornos de sono,
incluindo dormir mais ou menos do que o habitual, ou ainda
despertar durante a noite; tiques; distrbios de eliminao, como
enurese noturna; e, finalmente, os sintomas mais graves de ideao
ou comportamento suicidas. Os sintomas de depresso infantil se
confundem com transtornos de comportamento ou de carter,
podendo ser alvo de crticas de pais e educadores, que no
percebem estarem diante de um quadro de depresso.
Estilos explicativos ou de atribuio

Apresentamos anteriormente a teoria dos estilos de atribuio no
artigo sobre TC nas organizaes. Aqui, abordaremos a mesma
teoria, mas aplicada a crianas e adolescentes. proposto que o

estilo de atribuio de uma pessoa representa um dos mecanismos
responsveis pelo desenvolvimento de seu sistema de esquemas
cognitivos. A atuao sobre o estilo de atribuio de uma criana
teria reflexos sobre a formulao e reformulao de seus esquemas
cognitivos, que refletem suas impresses sobre as regularidades do
real.
Propomos que, diante de um evento, uma criana pergunta por
qu?, a que fatores se deve o evento? Sua resposta a essa
pergunta reflete suas ideias sobre regularidades do real interno e
externo e ser incorporada aos seus esquemas cognitivos, em uma
relao circular entre esses e o real. Seligman prope que, caso a
pergunta da criana ou adolescente seja quem?, a quem se deve
tal evento?, sua resposta influenciar sua autoestima. Caso sua
pergunta seja por quanto tempo os fatores determinantes desse
evento atuaro ou se aplicaro? ou como os fatores
determinantes desse evento se aplicam a outros campos de
atuao?, ento suas respostas a essas perguntas influenciaro o
que essa criana ou adolescente far em situaes semelhantes no
futuro. Tais perguntas, e suas respectivas respostas, podem ser
classificadas em trs dimenses correspondentes: personalizao
(a quem se deve?), permanncia (por quanto tempo?) e
abrangncia (como afeta outros campos?). Detalhando, cada uma
dessas dimenses remete a duas possibilidades principais, como

86
veremos no quadro abaixo:

DIMENSO
DIMENSO
Personalizao
Atribuio interna
Atribuio externa
PENSAMENTOS TPICOS
eu vs. outros
eu sou a causa
a causa se deve a outras pessoas ou
circunstncias
EVENTO POSITIVO:
Aprovao no Vestibular
EVENTO NEGATIVO:
Reprovao no
Vestibular
Personalizao
Atribuio
interna
Porque sou bom (O)
Porque no sou bom (P)
O Vestibular foi fcil (P)
O Vestibular foi difcil (O)
Os fatores que causaram

minha aprovao
permanecero (O)

minha reprovao
permanecero(P)

minha aprovao so
temporrios (P)

minha reprovao so
temporrios (O)

minha aprovao afetam
outras reas de minha
atuao (O)

minha reprovao afetam
outras reas de minha
atuao (P)

minha aprovao so
especficos a essa rea de
atuao (intelectual) (P)

minha reprovao so
especficos a essa rea de
atuao (intelectual) (O)
Atribuio
externa
Permanncia
Permanncia
Atribuio permanente
Atribuio temporria
algumas vezes vs. sempre

a causa algo que persistir
a causa algo transiente
Abrangncia
Atribuio global
Atribuio especfica
muitas situaes vs. algumas

a causa afetar muitas situaes
a causa afetar apenas algumas
situaes
Adaptado de M.Seligman, 1995
Os eventos podem ser divididos em positivos e negativos, como,

por exemplo, ser aprovado ou reprovado no Vestibular para um
adolescente de 18 anos. Teramos as seguintes possibilidades de
explicao para cada um dos resultados, que seriam determinadas
pelo estilo de atribuio do adolescente em questo:
Atribuio
permanente
Atribuio
temporria
Abrangncia
Atribuio
global
Atribuio
especfica
O = Otimista; P = Pessimista

87
Note que as formas como a criana ou o adolescente explica um

evento positivo ou negativo determinaro o que far em uma
prxima oportunidade na mesma rea de atuao. Se explicar um
evento positivo de forma interna, permanente e global, ou um
evento negativo de forma externa, temporria e especfica, ele se
sentir seguro e motivado em uma prxima oportunidade; se, no
entanto, explicar um evento positivo de forma externa, temporria
e especfica, ou um negativo, de forma interna, permanente e
global, sua tendncia ser esquivar-se ou sentir-se inseguro em
uma prxima ocorrncia. Nesse sentido, os estilos de atribuio
podem ser classificados como otimistas (O) e pessimistas (P).
Otimismo e Pessimismo
Definimos o otimista como aquele que acredita na possibilidade de
sucesso, mesmo na ausncia de provas concretas. O pessimista, por
outro lado, aquele que no acredita na possibilidade de sucesso
mesmo na presena de provas concretas. Os estilos otimista e
pessimista mostram-se associados a estados disposicionais
distintos, como motivao e satisfao, no primeiro caso, e
ansiedade e depresso, no segundo. Cabe destacar que os
ingredientes para o sucesso, em qualquer rea de atividade, so:
competncia, adquirida atravs de exposio, aprendizado e
experimentao; motivao, ou seja, o impulso em direo a um
desafio ou tarefa; e autoconfiana ou otimismo, a crena de que
poder ter sucesso em um determinado empreendimento ou

desafio se tentar. A criana ou o adolescente com um estilo de
atribuio otimista para eventos positivos e negativos, e sentindose, portanto, motivada e segura, tender a materializar na prtica
toda a sua competncia. Ao contrrio, a criana ou o adolescente
com um estilo de atribuio pessimista, ter sua motivao e
autoconfiana negativamente afetados, o que se interpor como
um obstculo expresso de sua competncia.
inevitvel nos questionarmos sobre o aspecto realista ou no
realista dessas formas de atribuio, quando otimistas e pessimistas
explicam os mesmos eventos de formas diametralmente opostas.
Quem est correto? Onde se situa o realismo e a objetividade?
Estudos na rea de psicologia cognitiva apontam que pessimistas
so mais realistas do que otimistas. Entretanto, estudos na rea
clnica indicam que o pessimismo um ingrediente invariavelmente
presente em quadros de depresso e ansiedade. como se
sugerssemos que uma dose de distoro a seu favor necessria
para um indivduo no cair em depresso ou ansiedade. O que se
poderia concluir que, satisfeitos os critrios de competncia e
motivao, o estilo de atribuio desejvel equivaleria ao que
poderamos denominar de otimismo realista, ou seja, o estilo
daquele que, alm de satisfazer os critrios da competncia e da
motivao, ainda acredita na possibilidade de sucesso mesmo na
ausncia de provas concretas. Este sugerimos ser o estilo de
atribuio funcional, que desejaramos instilar em nossas crianas e

88
adolescentes, sempre enfatizando, no entanto, a observncia da

atribuio com preciso. Segundo esse raciocnio, o otimismo no
realista, ao contrrio, estaria associado tendncia ao transtorno
emocional.
Concluso
Que ns, adultos, possamos compreender o impacto que tudo o
que dizemos e fazemos tem sobre nossas crianas. E que possamos
usar esse impacto para desenvolver nelas esquemas de capacidade,
adequao e estima, para que se tornem adultos otimistas e
capazes de enfrentar as dificuldades da vida.
Sugestes de Leitura:
Seligman, M.E.P. (2005) Aprenda a ser otimista. (2. Ed.) Rio de
Janeiro: Nova Era.
Seligman, M.E.P. (1995) The Optimistic Child. New York: Harper.

89
Mdulo 7
Esquizofrenia, Transtornos de
Personalidade e Bipolares

90
Mdulo 7: Esquizofrenia, Transtornos de Personalidade e Bipolares
Comportamental dos
Transtornos de Personalidade
Arthur Freeman, EdD, PhD
(Membro senior da University of Medicine
and Dentistry of New Jersey, do Robert
Wood Johnson Medical School, e do Depto.
de Psiquiatria do Cooper Hospital,
University Medical Center, em Camdem,
New Jersey, o Dr. Freeman ganhador do
prmio por Outstanding Contribution to
the Science and Practice of Psychology,
autor de inmeras publicaes, traduzidas
em 9 idiomas, tendo oferecido cursos e
palestras em 25 pases, inclusive no Brasil,
a convite do ITC, em 2000, 2007, 2009 e 2010)
Cynthia Diefenbeck, PsyD; (PhD, University of Delaware, Newark, DE.)
Roberto Amato, MA. (PhD, Adler School of Professional Psychology
and Sheridan Shores Care and Rehabilitation Center, Chicago, IL.)
Pacientes portadores de Transtornos de Personalidade (TPs) so

desafiadores, resistentes e frequentemente difceis de tratar. Eles
geralmente requerem mais tempo, energia e sistemas de apoio, e
necessitam estar em terapia por um tempo maior, do que outros
pacientes. As reaes do terapeuta a estes pacientes variam da
empatia hostilidade, da preferncia averso, entre outros
sentimentos. Os TPs, por definio, so inflexveis, estveis e
persistentes, gerando um nvel clinicamente importante de stress e
prejuzo funcional. Manifestam-se tipicamente no incio da
adolescncia, mas os sintomas podem ser observados desde a idade
de 6 anos.
Estima-se que aproximadamente 1 a 3% da populao possua um
diagnstico de TPs (DSM IVTR, APA, 2000). Muitos outros, talvez,
sofram com nveis subclnicos de patologia. No h dois pacientes que
apresentem uma mesma combinao de critrios diagnsticos;
estudos sugerem, por exemplo, que o TP Borderline tem,
potencialmente, 247 combinaes possveis de sintomas.
Este artigo apresenta um modelo de Terapia CognitivoComportamental (TCC) para pessoas com TPs crnicos, severos e s
vezes incapacitadores. Diversos aspectos dessa abordagem
teraputica sero definidos e discutidos, salientando as vrias
dificuldades que podem surgir no trabalho com esses pacientes.
Finalmente, so oferecidas sugestes sobre como resolver com
sucesso os desafios que se apresentam.
Traduo: Roberto Amato, MA

91
Esquemas
Desde o nascimento at a metade da infncia, os esquemas formamse como um conjunto de regras que regulam o processamento de
informao. As crenas centrais so baseadas nestes moldes
estabelecidos ao longo do tempo e usados como mapas para que o
indivduo interprete situaes, pessoas, imagens e interaes. (A
especificao dos vrios TPs e seus esquemas definidores poder ser
encontrada em Beck, Freeman, Davis e cols.; 2005; v. sugestes de
leitura, abaixo). Esquemas esto em um constante estado de
mudana. Indivduos se adaptam continuamente s demandas da vida
atravs de processos de assimilao e acomodao. Onde no h TPs,
os esquemas so constantemente aumentados, subtrados ou
modificados, a fim de facilitar a organizao e a compreenso
realstica do mundo fenomenolgico. Os indivduos com TPs parecem
ter uma habilidade limitada para assimilar ou acomodar. Os esquemas
que foram funcionais no incio da vida so
utilizados, mais tarde, em situaes mais complexas e exigentes.
Embora a maioria dos esquemas infantis tenha sido funcional naquele
tempo, perderam eficcia e valor em atender s demandas atuais.
A utilizao dos esquemas no tratamento dos TPs

Identificar o nvel necessrio de mudana esquemtica a primeira
coisa a ser feita. A mudana pode incluir construo, reconstruo,
modificao, reinterpretao ou camuflagem. A construo
esquemtica resulta da viso de que existe uma necessidade de
construir esquemas onde estes no existiam anteriormente. A
reconstruo esquemtica implica em uma reviso completa do

sistema de crenas do indivduo; ao se decidir que uma estrutura
doentia, optamos por desinstalar a estrutura antiga, substituindo-a por
uma nova. A modificao esquemtica envolve pequenas mudanas na
maneira bsica como o indivduo responde ao mundo, mas mantm a
forma geral da estrutura do sistema de esquemas. A reinterpretao
esquemtica envolve ajudar o paciente a compreender a origem inicial
e a utilidade dos esquemas, e a us-los de uma maneira mais
funcional. Finalmente, o processo denominado camuflagem
esquemtica envolve mudanas cosmticas ou superficiais. Os
indivduos com TPs tipicamente procuram terapia apresentando
frequentemente preocupaes associadas a transtornos do Eixo I. Tais
pacientes consideram suas
dificuldades como sendo causadas por foras externas e
independentes de seus comportamentos. Geralmente no tm ideia
sobre como se desenvolveram seus padres rgidos, como esses
padres contribuem para os seus problemas, e como mudar estes
padres de pensamentos, emoes e relacionamentos. Seus estilos de
comportamento e resposta parecem normais e razoveis a eles (egosintnicos); geralmente veem seus problemas como produto do
comportamento ou da maldade de outras pessoas. Alguns pacientes
so superficialmente cientes do autoboicote presente em seus
problemas de personalidade (por exemplo, dependncia excessiva,
inibio, evitao), mas vm-se impotentes para efetivamente mudar
seus prprios comportamentos. Outros pacientes podem reconhecer
seus padres de comportamento mal-adaptativos e ter a motivao
para mud-los, mas no ter as habilidades necessrias para que isso
ocorra.
92
Diagnstico
O terapeuta pode no estar, inicialmente, ciente da natureza,
cronicidade e severidade dos problemas de personalidade do
paciente; ou os pacientes portadores
de transtornos do Eixo II podem no revelar, ou at negar, seus
problemas de personalidade, como um reflexo do prprio transtorno.
Alguns sinais que podem facilitar o diagnstico e indicar a presena de
patologia do Eixo II:
1. O paciente relata o problema como sendo severo, persistente e
disfuncional. Um paciente ou familiar relata, Ele/ela sempre
fez assim, desde criana, ou o paciente pode relatar, Eu
sempre fui assim.
2. O paciente resistente ao regime teraputico. Embora essa
resistncia seja comum em muitos problemas clnicos e por
muitas razes, a contnua no-complacncia ou resistncia
deve ser vista como um sinal para a explorao adicional de
questes do Eixo II.
3. A terapia parece parar, repentina e inexplicavelmente. O clnico
pode ajudar o paciente a reduzir os problemas de ansiedade ou
de depresso, mas a seguir bloqueado na continuidade do
tratamento.
4. O paciente parece no perceber o efeito de seu
comportamento sobre outros. Relata as respostas de outros a
si, mas falha em relatar alguma provocao ou comportamento
disfuncional que possam ter exibido.
5. H dvidas sobre a motivao do paciente para mudar. Esse

problema aplica-se especialmente a pacientes que foram
encaminhados por membros da famlia ou por ordem judicial.
6. O paciente fala da boca para fora sobre a terapia e a
importncia de mudar, mas parece evitar mudanas. Ele pode
exercer uma energia maior em evitar ou impedir mudanas do
que em seguir completamente as recomendaes teraputicas.
7. Os problemas de personalidade parecem ser aceitveis e
naturais para o paciente. O paciente do Eixo II pode ver nos
problemas naturalidade, talvez dizendo assim que eu sou.
TCC com Transtornos de Personalidade

Os objetivos iniciais da terapia envolvem uma avaliao completa, a
fim de desenvolver uma conceituao cognitiva e definir
colaborativamente um plano de tratamento. A conceituao de caso
permite a compreenso dos comportamentos passados, cujos
esquemas, se mudados, permitem predizer as respostas
comportamentais futuras; permite ainda explorar os fatores
precipitantes dos problemas. Em seguida, o terapeuta e o paciente
devem gerar uma lista de outros problemas e situaes que podem ser
potencialmente relevantes para a terapia. Outro aspecto da
conceituao de caso refere-se possibilidade de elucidao das
crenas relevantes e de suas origens. necessrio tambm identificar
os fatores que mantm ativas as crenas da pessoa.

93
Relacionamento Teraputico
Por causa da natureza persistente e inflexvel dos TPs, o
relacionamento teraputico transforma-se num microcosmo das
respostas do paciente a outros em seu ambiente natural. Esta uma
fonte de frustrao para alguns terapeutas, que no reconhecem a
riqueza de oportunidades que se apresentam a partir dessa
experincia. A delicada natureza do relacionamento demanda grande
cuidado, por parte do terapeuta, ao trabalhar com este grupo de
pacientes. Apenas dois minutos de atraso para uma sesso com um
paciente de personalidade dependente pode evocar a ansiedade sobre
o abandono; os mesmos dois minutos, para um paciente paranoide,
podem sugerir estar sendo passado para trs.
A colaborao teraputica mais importante com esse grupo de
pacientes do que com qualquer outro, envolvendo objetivos
teraputicos mutuamente aceitveis e razoveis. O paciente que
espera se tornar uma pessoa totalmente diferente em resultado da
terapia, certamente se desapontar. O processo pode ser lento.
Terapeutas devem notar que a colaborao no sempre 50-50, mas
pode ser 80-20, ou at 90-10.
Parceiros do paciente podem ser importantes aliados no esforo
teraputico, ajudando-o nas tarefas, com os testes de realidade,
oferecendo apoio nas mudanas e
atuando como fontes de dados sobre o paciente e seus
comportamentos passados, e fatores familiares, que podem estar
mantendo o comportamento disfuncional.
Essas pessoas podem ser envolvidas na terapia.
Outros significativos, infelizmente, podem tambm constituir

contnuos obstculos ao tratamento e fatores patognicos.
imperativo para o terapeuta manter uma viso abrangente dos
sistemas envolvidos, a fim de compreender as inter-relaes delicadas
entre o paciente e seu ambiente.
A Interveno Teraputica em TCC

A TCC usada no tratamento dos TPs similar ao tratamento de outros
transtornos. A identificao de distores cognitivas feita pelo
terapeuta, a fim de testar o significado, o realismo, ou a validade dos
pensamentos e das percepes do paciente. Esta meta requer muita
habilidade e tato, porque alguns pacientes do Eixo II tm uma
dificuldade aumentada para entender este conceito do que outros,
podendo inclusive se sentir invalidados em vista das tentativas do
terapeuta de ajud-los a compreender suas experincias sob outros
pontos de vista. As tcnicas empregadas podem ser divididas em
cognitivas e comportamentais, cuja combinao particular,
naturalmente, depende das necessidades do paciente. Em geral,
quanto mais severa a patologia, maior nfase dada s tcnicas
comportamentais.
Tcnicas Cognitivas
As tcnicas Cognitivas, que podem ser teis no tratamento dos
transtornos especficos do Eixo II, so numerosas. Primeiramente, o
cliente necessita tornar-se ciente da conexo entre pensamentos,
94
emoes e comportamentos. Isto pode ser feito atravs de sesses

psicoeducativas, questionamento Socrtico, e role-plays. O registro
dirio dos pensamentos automticos particularmente til com
relao a esse objetivo. Outra tcnica til refere-se procura do
significado idiossincrtico. Posto que os pacientes portadores de TPs
frequentemente rotulam sentimentos e pensamentos de maneiras
incomuns, em parte devido aos seus padres desviantes de
interpretao de experincias, importante no supor nada mas
esclarecer sempre, atravs da coleta de mais informaes. Uma outra
tcnica rotular distores. Pode-se conscientizar o paciente de que
os padres automticos de pensamento so, de fato, enviesados e no
razoveis. O uso do questionamento Socrtico ou da descoberta
guiada essencial na elucidao das crenas bsicas e dos
pensamentos automticos. A avaliao de evidncias pode ser usada
para desafiar os pensamentos irracionais. As evidncias a favor ou
contra o esquema compulsrio pode ser avaliada explicitamente.
Similarmente, os clientes so encorajados a desafiar afirmaes
supergeneralizadas, tais como nunca, sempre, e ningum.
Pacientes podem ser encorajados a examinar opes e alternativas, de
modo a ver alm de sua situao imediata. A tcnica de hierarquizao
usada para colocar as experincias em perspectiva e reduzir a
tendncia de perceb-las isoladamente. A reatribuio de eventos
especialmente til ao paciente que atribui responsabilidades de forma
estereotipada, por exemplo, responsabilizando unicamente a si ou a
outros. Finalmente, o uso de coaching e de autoinstruo incita,
encoraja e guia o cliente no uso de novos padres de ao.
Tcnicas comportamentais
O objetivo do emprego de tcnicas comportamentais envolve trs
aspectos: Primeiro, o terapeuta pode necessitar intervir diretamente
sobre comportamentos de autoboicote, a fim de alterlos. Segundo, os
pacientes podem ter dficits em habilidades especficas, caso em que a
terapia obrigatoriamente deve incluir um componente de criao e
prtica dessas habilidades. Terceiro, tarefas comportamentais podem
ser empregadas como tarefas entre sesses, a fim de ajudar a testar
cognies. H numerosas tcnicas comportamentais que podem ser
teis. O automonitoramento e reprogramao de atividades ajudam
os pacientes a regular seus nveis dirios de atividade. O treinamento
de habilidades pode ser obtido atravs do ensaio comportamental, da
modelagem, do treinamento de assertividade e de role-plays. Outras
tcnicas teis incluem o relaxamento e tcnicas comportamentais de
distrao, a ser empregadas quando aumenta a ansiedade associada
mudana. Exposio ao vivo a uma situao problemtica e uma
hierarquia de tarefas por grau de dificuldade so particularmente teis
ao processo de mudana, associadas ao incentivo aquisio de
competncia e acompanhadas de reforo e elogios. Finalmente, as
escalas que avaliam a satisfao associada realizao de tarefas
prazerosas e realizao de obrigaes podem ser empregadas de
modo a incentivar o paciente atravs do reconhecimento de seu
sucesso em obter mudanas, ou aferir o que falta para alcan-las.

95
Beck, Aaron T., Freeman, A., Davis, D.D. & Cols (2005) Terapia
Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, Porto Alegre:
ArtMed.
Beck, J.S. (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de
Personalidade. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, Ed. P. M.
Salkovskis, Cap. 8. So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo.

96
Terapia Cognitiva para a

Esquizofrenia
Professor Dr. David Kingdom
(Professor de Mental Health Care Delivery,
Universidade de Southampton, Royal
South Hants Hospital, Southampton,
Inglaterra. Tendo-se apresentado em
vrios pases, o Dr. Kingdon, juntamente
com os Drs. Nicholas Tarrier e Douglas
Turkington, estar se apresentando no
Brasil, na Conferncia de Terapia Cognitiva
e Esquizofrenia, em Novembro, 2007)
Dra. Maged Swelam
(Psiquiatra, Professora Honorria em Psiquiatria, Universidade de
Southampton, Depto. Psiquiatria, Royal South Hants Hospital,
Southampton, Inglaterra.)
Introduo
A primeira tentativa de uso de tcnicas cognitivas com esquizofrenia
data de 1952, quando Aaron Beck publicou um estudo de caso de um
paciente com delrios persecutrios, que respondeu bem ao
tratamento. Mas foi somente no incio dos anos 90 que o Reino Unido
tomou a liderana na investigao da aplicao da TC, juntamente com
os antipsicticos, no tratamento dos sintomas resistentes da
esquizofrenia crnica. Os primeiros estudos de caso mostraram-se
promissores, relatando resultados de sucesso.
Evidncias que apoiam a eficcia da TC para a

esquizofrenia
Em 1996, Drury e colegas conduziram um estudo sobre a aplicao
individual e em grupo de terapia cognitivo-comportamental versus
atividades recreacionais e de apoio, durante e imediatamente aps um
episdio psictico agudo. Os resultados foram promissores,
favorecendo o uso da TC para sintomas positivos; mas, aps
um follow-up de cinco anos, os benefcios se perderam. Kuipers e
colegas examinaram a eficcia da terapia cognitivo-comportamental
em pacientes portadores de sintomas psicticos residuais, em
atendimento em ambulatrios. Eles demonstraram uma melhora nos
sintomas psicticos superior ao tratamento convencional.
Esses primeiros estudos abriram caminho para estudos controlados
mais rigorosos. A despeito de crticas, foram os resultados positivos
desses primeiros estudos que propiciaram a mudana de paradigma
97
com relao utilidade das psicoterapias no tratamento de sintomas

psicticos.
Tarrier e colegas demonstraram uma melhora em sintomas positivos
superior terapia de apoio. Embora a melhora no se tenha mantido
durante os dois anos de follow-up, esse estudo representou um marco
na comprovao da especificidade da TC aplicada esquizofrenia, que
foi, mais tarde, confirmada por outros pesquisadores.
Caractersticas Bsicas
Subgrupos Clnicos
O termo psicose reflete um conceito muito heterogneo. A pesquisa
psicossocial e a experincia na utilizao da TC levaram proposio
de quatro subgrupos relativamente distintos, que parecem requerer
diferentes planos de gerenciamento, ainda com base em uma
conceituao cognitiva de caso. Esses grupos so conforme segue:
1. Psicose sensitiva: h uma vulnerabilidade geral a eventos
estressores e se apresenta cedo na adolescncia.
2. Psicose induzida por drogas: a ocorrncia inicial dos sintomas
psicticos coincide com a utilizao de drogas alucingenas.
4. Psicose por ansiedade: desenvolvimento de ansiedade em resposta

a circunstncias estressantes, em associao com o humor delirante e
a converso a sintomas psicticos, especialmente em forma de
quadros delirantes sistematizados.
A relao teraputica
A vinculao um fator chave na TC para sintomas psicticos. Pode ser
altamente potencializada atravs do foco no desenvolvimento de uma
relao teraputica efetiva, explorando eventos do presente do
paciente, relativos ou no psicose, utilizando linguagem apropriada,
resumos frequentes, explicaes simples, o estabelecimento de metas,
a utilizao de estrutura adequada e a instilao de esperana. Alm
da vinculao, o desenvolvimento de amizade tem demonstrado ser
uma interveno til e valiosa na manuteno do vnculo, combinada a
uma abordagem no confrontativa, que permite pessoa revelar seus
sintomas angustiantes.
O ritmo da terapia necessita ser ajustado ao paciente individual,
levando-se em conta que a TC para a esquizofrenia pode ser um
processo lento. Sintomas psicticos podem ser muito angustiantes
quando abordados e muitas vezes provocar agitao durante a sesso;
uma retirada ttica recomendada nessas circunstncias e a mudana
do foco para tpicos menos ameaadores pode aliviar a situao.
3. Psicose traumtica: eventos traumticos, especialmente abuso

sexual na infncia ou adolescncia, parecem relevantes na produo
dos sintomas.

98
Avaliao
Os sintomas psicticos podem representar um dilema para o
terapeuta. primeira vista, podem no fazer muito sentido
entretanto, em nossa experincia, o estabelecimento do momento
inicial em quem os problemas comearam pode levar a uma
compreenso compartilhada dos sintomas presentes. Mais adiante no
processo, a construo de uma histria de vida sequencial completa o
processo de avaliao. Instrumentos de medida podem mostrar-se
teis em estabelecer uma linha de base com a qual podemos avaliar o
progresso teraputico. O uso de uma escala de medida mais
abrangente tambm recomendado.
Intervenes sobre Delrios

A descoberta guiada uma tcnica cognitiva clssica, utilizada para
compreender os antecedentes das crenas delirantes. Esse processo
envolve a construo de um quadro completo, desde o perodo que
antecedeu a instalao do quadro psictico, incluindo eventos e
crenas do paciente sobre esses eventos; a partir da, vai-se
gradualmente descobrindo as conexes entre os eventos ativadores,
as crenas e suas consequncias. O terapeuta colaborativamente gera
explicaes alternativas para tais eventos, em forma de hipteses
testveis. O processo necessita de muito cuidado e sensibilidade por
parte do terapeuta, a fim de evitar a resposta voc no
acredita em mim pelo paciente, a qual pode resultar no rompimento
da aliana teraputica.
Essas hipteses podem ser formuladas em forma de exerccios entre

as sesses, com o intuito de explorar as explicaes que o paciente d
para eventos e crenas especficos. A sequncia inferencial tambm
uma tcnica til em delrios persistentes, em cujo caso o significado da
crena pode ser explorado de uma forma no ameaadora, que abre
caminho para a compreenso, pelo paciente, do que importante
sobre suas crenas e sobre como isso afeta sua vida.
Intervenes sobre Alucinaes

No modelo cognitivo, as alucinaes so conceituadas como
pensamentos automticos atribudos a fontes externas. importante
estabelecer a natureza exata das vozes e os sintomas associados a
elas. Trabalhar com alucinaes auditivas envolve a reatribuio desse
fenmeno, com o objetivo de permitir ao paciente considerar a
possibilidade de que as vozes podem ser seus prprios pensamentos.
Outra possvel explicao pode ser explorada e testada atravs de
tarefas entre as sesses, determinadas colaborativamente com o
paciente. O trabalho teraputico pode ento focalizar a reduo de
emoes, as quais parecem exacerbar a experincia alucinatria,
como, por exemplo, a raiva, a ansiedade e os comportamentos de
busca de segurana que mantm os sintomas.
O Transtorno de Pensamento
Portadores de transtorno de pensamento necessitam de uma
estruturao leve das sesses, a fim de que alguma forma de ordem e
99
comunicao possa ser desenvolvida, sob a orientao do terapeuta.

Este processo se inicia com o terapeuta escutando cuidadosamente o
paciente e encorajando-o a observar quaisquer disparidades entre sua
expresso verbal e no-verbal. Frequentemente, o terapeuta pode
identificar pontos incompreensveis na fala do paciente, casos em que
ele solicitar esclarecimento e explorar o significado de, por exemplo,
neologismos e metforas. crucial concordar sobre o significado de
certos termos, antes de prosseguir com a conversa. Algumas vezes, o
fluxo da conversa totalmente incompreensvel. Nessas
circunstncias, o terapeuta necessita procurar por temas particulares,
ou somente fazer perguntas simples ou que requeiram as respostas
sim ou no, a fim de desenvolver alguma forma de comunicao.
levar, por exemplo, a um maior envolvimento social, atravs do

desenvolvimento de habilidades de enfrentamento social.
Tarrier, N., (Ed) (2006) Case Formulation in Cognitive Behaviour
Therapy, London: Routledge.
Turkington, D., Kingdon, D. (2005) Cognitive Therapy of
Schizophrenia, London: Guilford.
Sintomas negativos
H evidncias de que o tratamento psicolgico pode ter um impacto
positivo sobre os sintomas negativos. O trabalho cognitivo teria como
objetivo a preparao gradual e gentil dos pacientes, atravs de um
estilo lento de conversao. A programao de atividades, envolvendo
alvos paradoxalmente modestos, pode auxiliar a evitar o
desenvolvimento cumulativo de presso sobre o paciente, permitindo
a identificao colaborativa de seus sintomas e propiciando uma
discusso sobre o enfrentamento de stress. importante
compreender a natureza protetora dos sintomas negativos em reduzir
o stress e os sintomas positivos. Os sintomas negativos podem ser
aliviados com um trabalho paralelo sobre os sintomas positivos
coexistentes o trabalho prvio sobre os sintomas positivos pode

100
Terapia Cognitiva
Comportamental para
Transtornos Bipolares
O Transtorno Bipolar (TB) uma doena mental severa, caracterizada

por episdios alternados de mania e depresso, e que tipicamente se
manifesta no final da adolescncia ou no incio da idade adulta. Seu
impacto no indivduo, nos familiares e na sociedade pode ser
altamente custoso. O curso do TB marcado por repetidas recadas e
pela experincia de sintomatologia importante entre os episdios.
Os ndices de danos ao self e de suicdio so altos: indivduos com TBs
so 20 vezes mais suscetveis ao suicdio do que a populao em geral.
Steven Jones, PhD

(PhD, Professor em Clinical Psychology,
University of Manchester School of
Psychological Sciences, Academic Division
of Clinical Psychology)
Traduo: Carla A. Serra
Os perodos de mania so caracterizados por elevao do humor e da

impulsividade. Durante os episdios manacos, indivduos podem
muitas vezes agir de uma maneira bem distinta do seu normal.
Indivduos em relacionamentos estveis podem iniciar encontros
sexuais mltiplos de curto prazo; pessoas que so normalmente
prudentes financeiramente podem adquirir grandes emprstimos para
financiar transaes comerciais arriscadas. Durante esses perodos, o
indivduo normalmente intolerante opinio de outros,
frequentemente classificando outros como lentos ou montonos
demais para apreciarem suas ideias e planos arrojados. Embora o
humor apresente-se, na maioria das vezes, elevado durante o perodo
de mania, pode tambm vir acompanhado de irritabilidade e at raiva.
H evidncias de risco de
violncia em indivduos em estado de mania. Um fator que pode
exacerbar essas alteraes o abuso de drogas ou lcool, que
representam concomitantes comuns de episdios de mania.
Indivduos geralmente despertam a ateno dos servios de sade
mental quando esto em um episdio de mania. Esse episdio pode
significar para muitos o pico de um longo perodo de perturbao do
101
humor e funcionamento instvel. Pesquisas realizadas por grupos no

Reino Unido e nos EUA estimam que, para um indivduo, podem
decorrer at 10 anos, desde seu primeiro episdio de humor alterado,
at que ele venha a ser diagnosticado corretamente. Durante esse
longo perodo, muitos indivduos tero recebido tratamentos que no
so apropriados ao seu TB e muitos tero sofrido significativamente
como resultado dessa demora.
Embora a mania seja a caracterstica mais dramtica do TB, a
depresso tambm uma caracterstica importante para a grande
maioria dos indivduos com esse diagnstico. A pesquisa com grandes
grupos de indivduos portadores de TB indica que a maioria deles
experiencia sintomas afetivos (primariamente a depresso) durante
at 50 % do tempo em que se encontram sintomticos. No estado
depressivo, o indivduo reportar baixa autoestima, ter dificuldade
em se motivar para continuar com suas atividades dirias, e
frequentemente reportar desesperana e pensamentos suicidas.
Consequentemente, crucial que as abordagens teraputicas levem
em considerao os dois polos do transtorno.
At recentemente, o mtodo predominante de tratamento do TB era o
farmacolgico. As limitaes da farmacoterapia foram reconhecidas
pelo Instituto Nacional de Sade Mental (National Institute of Mental
Health), dos EUA, em 1990, quando publicaram um chamado para o
desenvolvimento de terapias psicossociais. Desde ento, houve um
aumento rpido no desenvolvimento de tratamentos psicolgicos para
o TB, em particular a TC.
H dez casos de estudos controlados de TCC (terapia cognitivocomportamental) para TBs. Esses estudos se diferenciam entre si em
relao durao e abrangncia da terapia oferecida, e tambm com

relao a terem como alvo o transtorno como um todo ou apenas uma
fase em particular. De forma geral, h evidncias consistentes de que a
TC melhor do que o tratamento convencional, em relao reduo
do risco de recadas e em relao melhora do funcionamento geral
durante os perodos intermedirios entre os episdios. Uma
caracterstica chave da TCC para TBs refere-se ajuda que
proporciona ao paciente compreender os sinais precoces de alerta,
que denunciam a aproximao de episdios de depresso e de mania.
Na TC, a investigao cuidadosa do histrico do paciente utilizada
para explorar o desenvolvimento do seu transtorno de humor e para
criar uma caracterizao compartilhada, atravs da qual o paciente
comear a entender a inter-relao entre, de um lado, sua histria
familiar, eventos externos e seu prprio comportamento, e, de outro,
a instabilidade de seu humor. Aps compreender essas inter-relaes
histricas, o paciente geralmente encarregado de monitorar seu
humor atual, sua atividade e seu comportamento, atravs de um longo
perodo de tempo. Esse processo torna-se crucial medida que o
paciente comea a aprender como os eventos podem influenciar seu
humor e como as respostas a tais
mudanas podem melhorar ou exacerbar alteraes iniciais de humor.
Durante essa fase de tratamento, o paciente orientado em direo
ao entendimento da importncia de desenvolver rotinas estveis, que
protegem seu ciclo de sono (uma vez que a perturbao do ciclo de
sono uma caracterstica da mania e da depresso). Embora esse
processo leve certo tempo, importante que o paciente aprenda
sobre essas relaes atravs de sua prpria experincia.

102
Uma vez que os sinais precoces tenham sido identificados, o cliente e

o terapeuta trabalham juntos em uma tentativa de mapear as
estratgias de enfrentamento cognitivas e comportamentais que ele
possui e poder ativar em resposta aos sinais. Estas estratgias de
enfrentamento incluiro aprender a desafiar pensamentos
automticos (positivos e negativos), aprender quando devem
aumentar e quando devem reduzir o envolvimento social geral, como
construtivamente acessar os servios profissionais e informais de
apoio, e como planejar para lidar com situaes previsveis, que
podem conter algum risco. Durante esse processo, o cliente
tipicamente nota que as abordagens de enfrentamento para as
primeiras alteraes na maioria das vezes envolvem apenas mudanas
simples em pensamentos e comportamentos, que esto
completamente sob o controle do indivduo. medida que os
sintomas progridem em direo a um episdio, uma interveno mais
intensa necessria, e o indivduo consequentemente requer mais
ajuda de outros, a fim de efetuar as mudanas planejadas. Como a
maioria dos indivduos portadores de TB valorizam muito sua
autonomia, muitos se tornam altamente motivados a detectar os
sinais precoces, a fim de que possam manter sua independncia.
Indivduos frequentemente se beneficiam da TC, no sentido de que a
terapia facilita a considerao das consequncias dos
comportamentos com os quais possivelmente estiveram envolvidos
em episdios anteriores e dos quais se envergonham (como
infidelidade sexual, comportamento agressivo ou gastos excessivos).
importante para o cliente compreender este aspecto dentro de um
contexto apropriado, a fim de que ele seja capaz de dar passos
positivos em direo a medidas de reparao em seu sistema de apoio
social, e de evitar a ruminao negativa, a qual poderia torna-lo

vulnervel a novos episdios.
TCC para TB requer normalmente de 12 a 20 sesses individuais, ao
longo de um perodo de aproximadamente 6 meses. sempre til
programar algumas sesses de reforo, aps o perodo de tratamento
ativo, a fim de facilitar a generalizao. Quando uma terapia desse tipo
conduzida por terapeutas cognitivo-comportamentais bem
treinados, os quais so sensveis ao carter complexo dos TBs, o
processo mostra-se associado a uma reduo significativa no risco de
recadas. Essa terapia
oferecida a indivduos que no esto, naquele momento, passando
por um episdio agudo de depresso ou mania, embora uma variao
significativa de humor possa ocorrer durante o perodo da terapia.
Em 2006, o Instituto Nacional Britnico para a Excelncia Clnica (UK
National Institute for Clinical Excellence) publicou seu Guia Clnico para
TBs. Esse guia enfatizou a importncia de intervenes psicolgicas
em geral, e intervenes cognitivo-comportamentais em particular,
em melhorar a vida de indivduos portadores de TB. H mais trabalho a
ser feito para refinar essas intervenes e desenvolver abordagens
eficazes para indivduos com co-morbidade de abuso de substncias
psicoativas durante os episdios agudos da doena. Este trabalho est
em andamento no Reino Unido e em outras partes, e poder conduzir
a avanos adicionais no tratamento psicolgico desse transtorno
potencialmente devastador.

103
Jones, S. H. (2004). Psychotherapy of bipolar disorder: A review.
Journal of Affective Disorders, 80, 101-114.
Newman, C., Leahy, R.L., Beck, A.T., Reilly-Harrington, N. &
Laszlo, G. (2001). Bipolar Disorder: A Cognitive Therapy
Approach. American Psychological Association.

104
Mdulo 8
Resistncia, pacientes difceis,

aliana teraputica e treinamento

105
Mdulo 8: Resistncia, pacientes difceis, aliana teraputica e treinamento
Superando a resistncia em
Terapia Cognitiva
Robert L. Leahy, PhD
(Diretor do American Institute for
Cognitive Therapy; Professor, Depto.
Psiquiatria, Cornell University Medical
College, Presidente da IACP
International Association for Cognitive
Psychotherapy; Presidente- Eleito da
Academy of Cognitive Therapy)
Os terapeutas cognitivos so frequentemente criticados por no

lidar adequadamente com a relao transferencial e com a
resistncia do paciente mudana. Comecei a reconhecer que
muitos pacientes no respondiam s tcnicas da TC que eu estava
usando e, na verdade, alguns desses pacientes respondiam com
raiva.
Ento, comecei a pensar: talvez eu devesse ouvir os crticos da TC
e reconhecer que realmente h alguma coisa relativa resistncia
ocorrendo. Comecei a escrever um livro, Superando Resistncia
em Terapia Cognitiva; e, ironicamente, vi-me procrastinando a
produo do livro! Eu estava resistindo a escrever um livro sobre
resistncia!
De qualquer forma, o livro foi publicado em 2001 e, desde ento,
venho escrevendo sobre resistncia, transferncia,
contratransferncia, esquemas emocionais e questes de
personalidade. Finalmente, superei minha prpria resistncia!
No aderncia, resistncia ou falta de progresso em terapia podem
ser compreendidos, at certo ponto, como resultado de estratgias
que o paciente usa e papis que ele desempenha a fim de reforar
seus esquemas pessoais e evitar maiores perdas. A pressuposio
neste caso de que o paciente est tentando proteger-se de
maiores perdas e est buscando alguma reao (por exemplo,
validao, legitimidade, sano moral) de parte do terapeuta. Vejo

106
a resistncia como envolvendo vrias dimenses h mais de uma

razo para as pessoas resistirem. Vejamos algumas das dimenses
da resistncia:
1. Resistncia de validao
O paciente encalha em sua demanda de que voc focalize
exclusivamente a validao de sua angstia. Ele pode perceber
sugestes para ao ou pensamento alternativo como invalidaes:
voc no compreende o quanto eu me sinto mal. A suposta falha
em valid-lo levar a um aumento nas queixas e no sofrimento, at
que a validao seja alcanada. Alm disso, pacientes podem ter
regras nicas e autossabotadoras para a validao como, por
exemplo, voc somente poder me validar concordando comigo
em que no h esperana para meu caso. Conflitos potenciais
entre o terapeuta e o paciente podem surgir quando o terapeuta
orienta suas aes em direo execuo de tarefas e v a
validao como interferncia com importantes metas teraputicas.
O terapeuta pode abordar essas preocupaes, reconhecendo a
necessidade de validar a angstia e encorajar a mudana e que o
paciente pode estar usando estratgias derrotistas a fim de ensejar
a validao. Se voc no validar a resistncia de validao, a terapia
fracassar.
2. Resistncia de vitimizao
Neste caso, o paciente acredita que sua identidade definida
apenas se ele se fizer de vtima e que no h nada que ele possa
fazer para mudar, porque no causou seus problemas. A pessoa
que encalha neste papel ter regras especficas a respeito de
como a mudana poder ser alcanada assim que eu poderei
melhorar. Tentativas para encorajar o paciente a seguir adiante,
em direo mudana individual, somente o levaro a ver o
terapeuta como mais um vitimizador maligno. Intervenes teis
incluem reconhecer a legitimidade das queixas do paciente de que
ele uma vtima mas de que ele tambm pode se fortalecer
atravs do foco em metas pessoais e ativao de recursos
disponveis.
3. Resistncia moral
Nesta situao, o paciente acredita que a mudana incorreria no
risco de violar seus prprios padres morais ou ticos. Isto
especialmente verdadeiro no caso de pacientes obsessivocompulsivos, os quais acreditam que seu senso aumentado de
responsabilidade e receio de cometer um erro baseado em um
cdigo moral. Dessa forma, o terapeuta que encoraja o paciente a
abandonar padres exigentes de perfeio pode ser visto como
facilitador de qualidades irresponsveis e repreensveis no
paciente. Enquanto reconhecendo que h deveres legtimos que

107
orientam o comportamento, o terapeuta pode ajudar o paciente a

reconhecer que seus deveres absolutos e perfeccionistas violam
um cdigo moral universal, que visa a fortalecer a dignidade
humana e garantir a justia. Dessa forma, o terapeuta no necessita
rejeitar a resistncia moral mas, ao contrrio, ele pode
reafirmar um cdigo moral mais racional e razovel e que
reconhea as diferenas e necessidades humanas.
4. Resistncia esquemtica
Neste caso, os esquemas pessoais do paciente (por exemplo,
incapaz, abandonado, especial) limitam a mudana teraputica,
desde que ele tenha uma tendncia a ver o passado, o presente e o
futuro como evidncias de que seus esquemas pessoais so vlidos.
Neste caso, o terapeuta pode utilizar tcnicas para modificar
esquemas persistentes, como examinar a origem dos esquemas,
explorar esquemas alternativos mais adaptativos e experimentar
agir de forma contrria ao esquema.
5. Compromisso com o self

Todos queremos acreditar que h alguma previsibilidade na vida
uma das razes pelas quais os esquemas tm uma natureza
conservadora. Uma forma particular de compromisso com o self,
da perspectiva da resistncia, refere-se insistncia em justificar
decises passadas que fracassaram um processo conhecido como

custo irrecupervel. Neste caso, o paciente argumenta que ele
no pode abandonar uma sequncia de maus acontecimentos
porque investiu muito nele (em seu fracasso!). Como o terapeuta
no necessita justificar erros passados, pode lhe ser difcil
compreender como para o paciente abandonar um compromisso
anterior consigo mesmo, mas que demonstrou significar
unicamente um custo irrecupervel. Intervenes para modificar
um comprometimento com uma situao que j implicou em um
alto custo, mas sem retorno, incluem considerar a rejeio do
comprometimento anterior como uma oportunidade para novos
ganhos, afastar-se desse comprometimento atravs da explorao
de conselhos que ofereceria a um amigo em situao semelhante, e
considerar se ele prprio aceitaria o mesmo comprometimento
caso tivesse que comear tudo novamente.
6. Averso a riscos
Indivduos resistentes frequentemente se envolvem em estratgias
para evitar riscos no processo de tomada de decises. Estas
estratgias incluem altas demandas de informao, foco seletivo na
probabilidade e magnitude de potenciais resultados negativos, alta
nfase em lamentao, e atribuio de baixo valor ou estimativa de
baixa probabilidade a eventos de utilidade positiva: eu realmente
necessito saber mais, porque muito provavelmente seria realmente
terrvel se as coisas no dessem certo e, ento, eu me culparia. E,

108
por qu? Quanto eu efetivamente apreciaria se as coisas

ocorressem da forma como voc sugere?. Indivduos que usam
estratgias que refletem averso a riscos tm maior tendncia
depresso, ansiedade, preocupao excessiva, dependncia e
personalidades evitativa ou borderline. Estes indivduos utilizam
estratgias de busca de segurana, espera, interrupo repentina
de uma ao, desistncia antes de se verem em risco, e a
desvalorizao de mudanas positivas, a fim de evitar que suas
expectativas saiam fora de controle. O terapeuta e o paciente
podem ter conflitos quando as sugestes do terapeuta relativas
ativao e mudana comportamentais forem vistas como
apresentando riscos inaceitveis ao paciente, o qual acredita que j
acumulou perdas suficientes. As intervenes incluem avaliao de
formas alternativas e mais flexveis de calcular, de forma razovel,
riscos e oportunidades para mudanas, e de evitar a interrupo
prematura de uma ao ou a desistncia prematura.
7. Autoincapacitao
Alguns pacientes vm para a terapia com habilidades para serem
bem-sucedidos, mas com uma histria de comportamento limitado
e de autossabotagem. Rotulados de masoquistas ou derrotistas,
esses pacientes ou abertamente resistem a tentativas de mudana,
ou fazem esforos fracos que resultam em fracasso. Em alguns
casos, essa estratgia pode refletir uma tentativa de esquivar-se de
ser avaliado em seu melhor desempenho. melhor fracassar como
resultado de um esforo limitado desde que sempre se pode

argumentar que no me importava tanto ou eu no tentei de
verdade preservando dessa forma um pouco da autoestima,
com base no que ele poderia realmente fazer sob condies ideais.
O terapeuta pode ajudar o paciente a examinar seus padres de
autoincapacitao atravs da avaliao de suas ideias globais e
constrangedoras sobre fracasso, e ainda ajudar o paciente a fazer
um progresso gradual a fim de evitar que ele sinta que est indo
rpido demais.
8. Esquemas emocionais
Em anos recentes, vimos nos concentrando em como as ideias dos
pacientes a respeito de suas emoes interferem com a mudana
clnica. Por exemplo, algumas pessoas temem emoes intensas
acreditando que perdero o controle sobre as emoes, ou que elas
podero sobrepuja-los ou que duraro para sempre. Outros se
sentem confusos ou constrangidos sobre seus sentimentos e
ainda outros acreditam que esto ss com seus sentimentos.
Observamos que til encorajar pacientes a ver emoes (at
mesmo as mais dolorosas) como um sinal de vitalidade e uma fonte
de informao sobre suas necessidades. Explorar as crenas sobre
emoes tambm tem se mostrado til em superar as resistncias
baseadas em validao e vitimizao e em mudar esquemas mal
adaptativos sobre si e sobre outros.

109
A concluso a que chego que a explorao da resistncia pode

conduzir a um senso mais significativo, mais existencial a respeito
da mudana no indivduo. De fato, como terapeutas cognitivos,
podemos aprender das ideias psicanalticas sobre resistncia mas
sugiro que podemos ser capazes de fazer at mais em direo
superao desses fatores, que representam obstculos ao
progresso psicoterpico.
LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in Cognitive Therapy.
Guilford: New York.

110
Cory Newman, PhD

(Diplomado em Psicologia
Comportamental pelo Conselho
Americano de Psicologia Profissional.
Diretor Clnico do Centro de Terapia
Cognitiva. Professor Associado de
Psicologia em Psiquiatria. Membro
Fundador da Academia de terapia
Cognitiva)
Traduo: Ana Maria Serra, PhD
Claramente, alguns transtornos so mais difceis de tratar do que

outros. Em consequncia, h uma necessidade hoje de se utilizar os
melhores mtodos da prtica da TC a fim de atacar os casos mais
desafiantes. Isto requer que o terapeuta seja diligente de vrias
formas, incluindo: 1) que faa uma avaliao completa (diagnstica
e conceitual) do caso e continuamente atualize essa avaliao,
medida que novos dados se fazem disponveis; 2) que demonstre
calor humano e aceitao, dentro do enquadre de uma relao
teraputica diretiva; 3) que seja um inabalvel solucionador de
problemas; 4) que utilize, de forma transparente, conhecimentos
sobre comportamento humano em geral e sobre tcnicas da TC em
particular; e 5) que seja psicologicamente resiliente diante de
cenrios clnicos adversos, como, por exemplo, quando um paciente
ameaa suicidar-se ou expressa hostilidade contra o terapeuta.
Nesta breve reviso, examinaremos as caractersticas de um caso
difcil e apresentaremos algumas ideias sobre como terapeutas
cognitivos podem encontrar maneiras para se manter colaborativos
e esperanosos, e produzir resultados construtivos.
Quais so as caractersticas de Casos difceis?

1. O paciente apresenta co-morbidade. Por exemplo, uma paciente
pode estar fazendo progresso em direo ao alvio de sua
depresso; mas ento ela experiencia uma exacerbao de seu
abuso de lcool, ponto em que ela no comparece a algumas
sesses. Em casa, a famlia da paciente est furiosa e ela se sente

111
envergonhada e sem valor. A paciente no deseja encarar seu

terapeuta, e acredita que nada a pode ajudar, mesmo diante de
evidncias anteriores de que sua depresso poderia melhorar.
para me consertar (portanto, no h necessidade de que eu faa

trabalho algum), todas as sesses deveriam me fazer sentir-me
melhor.
2. O paciente est correndo alto risco de violncia contra si ou

outros. Por exemplo, um paciente cronicamente suicida e furioso
ameaa ferir-se todas as vezes que o terapeuta tenta estabelecer
limites apropriados ou sugere intervenes adicionais. O terapeuta
frequentemente obrigado a tomar decises ticas difceis, com
base nos princpios de gerenciamento de crises. O terapeuta
experimenta um alto nvel de estresse no trabalho com esse
paciente, e frequentemente tem dificuldade com os procedimentos
habituais de TC.
5. As vulnerabilidades psicolgicas do terapeuta so expostas por

um determinado caso. Por exemplo, as prprias lembranas
angustiantes ou questes psicolgicas do terapeuta so ativadas
pela histria de vida e/ou por caractersticas pessoais do paciente.
Isto dificulta que o terapeuta permanea adequadamente objetivo,
e o coloca em risco de altos nveis de estresse e erros na tomada de
decises clnicas apropriadas.
3. O paciente responde subotimamente empatia do

terapeuta. Por exemplo, o paciente no parece ter uma reao
positiva s tentativas do terapeuta de oferecer apoio, empatia
acurada e/ou usar apropriadamente o humor. Ele permanece
quieto, estoico e passivo, e no parece vincular-se ao terapeuta,
independentemente do que este faa para ser til e atencioso.
4. O paciente no tem as habilidades para uma atuao
colaborativa (por exemplo, no faz as tarefas entre sesses). Por
exemplo, o paciente mantm crenas falhas sobre o processo
teraputico e no est disposto a modificar tais crenas. Crenas
disfuncionais incluem meu terapeuta deveria fazer todo o trabalho
6. O paciente frequentemente experiencia um esquema de

antagonismo. Por exemplo, um paciente demonstra esquemas de
dependncia e desconfiana. Qualquer um desses esquemas
individualmente representa um problema significativo em terapia,
mas juntos eles so extremamente prejudiciais e podem colocar o
paciente e o terapeuta em uma situao difcil. O paciente angustiase por se sentir prximo e envolvido com o terapeuta (porque na
realidade no consegue confiar nele); mas tambm se sente
disfrico ao acreditar que tem de manter distncia do terapeuta a
fim de sentir-se seguro (porque na realidade necessita que seu
terapeuta cuide dele). Esta uma tpica situao em que se diz que
o terapeuta estar em dificuldades fazendo ou no fazendo o que o
paciente solicita.

112
Como terapeutas eficazes podem utilizar a TC

para casos difceis?
H vrias publicaes que examinam essa questo em
profundidade. Considerando os objetivos deste mdulo, vamos
simplesmente tocar em alguns dos princpios de orientao bsicos
que os terapeutas cognitivos podem seguir, a fim de estar mais bem
preparados para os casos mais difceis.
1. Qualquer problema no tratamento fornece dados
teis. Algumas vezes, terapeutas se sentem desencorajados quando
seus pacientes no respondem bem terapia, como, por exemplo,
quando eles continuamente contradizem ou menosprezam as
observaes e sugestes clnicas do terapeuta, e se recusam a se
engajar em tcnicas potencialmente teis, como role plays.
Embora esse comportamento dos pacientes represente um
impedimento ao progresso clnico, ele tambm fornece
informaes importantes para o terapeuta, que o auxiliar a obter
uma melhor compreenso sobre os problemas do paciente. Ao
invs de tentar forar o paciente a aceitar as intervenes (e
dessa forma arriscar uma disputa por poder), terapeutas cognitivos
podem refletir sobre as dificuldades que esto encontrando,
conceituar o problema e talvez discutir abertamente o problema
com o paciente.
2. A segurana do paciente e os comportamentos que interferem

com a terapia so as prioridades mximas para a agenda. Manter
uma hierarquia de importncia dos tpicos teraputicos de
grande ajuda, a fim de que os terapeutas possam se manter
focados e eficazes, mesmo quando os pacientes se apresentam de
uma forma catica, confusa e at perigosa. Vrios autores
concordam em que a mais alta prioridade da terapia a segurana
do paciente e de outras pessoas, como, por exemplo, quando a
ideao suicida ou homicida est presente. Todos os demais tpicos
que o paciente deseja discutir devem ser adiados, at que o perigo
agudo seja suficientemente controlado. Uma forma atravs da qual
os terapeutas podem fazer com que os pontos fortes dos mtodos
da terapia cognitiva possam dar conta das demandas dos itens de
alta prioridade continuar a examinar as crenas e esquemas que
os pacientes mantm, pertinentes a suas tendncias suicidas ou
homicidas e a suas dificuldades para engajar-se terapia.
3. No expresse desesperana ou raiva em relao ao
paciente. Terapeutas so humanos e algumas vezes sentem-se
frustrados com a falta de colaborao de seus pacientes, suas altas
demandas, as crises repetidas e os comentrios provocativos (por
exemplo, voc exatamente igual s outras fraudes em sua rea,
que no se preocupam de verdade com os seus pacientes!). s
vezes, terapeutas sentem como se houvessem atingido seu limite
em tolerar tal comportamento e correm o risco de fazer afirmaes
contraproducentes. Este o momento em que as habilidades

113
interpessoais do terapeuta so seriamente testadas. Se o terapeuta

for capaz de se manter calmo e continuar a comunicar ao paciente
sua disposio para ajud-lo, isso poder resultar em um avano no
processo de tratamento.
4. Utilize mtodos psicoeducacionais e solicite
feedback. Terapeutas cognitivos valorizam a arte de ensinar,
medida que tentam treinar seus pacientes para o uso de uma
variedade de habilidades de autoajuda e para a compreenso de
princpios importantes de funo e disfuno psicolgica (por
exemplo, explicando o fenmeno dos esquemas, e como
reconhec-los quando eles causam erros de julgamento e angstia
emocional). Mesmo quando os pacientes so lentos em apreender
o modelo cognitivo, e/ou mostram-se relutantes em praticar as
tcnicas, o terapeuta cognitivo continua tentando ensinar aos
pacientes toda a informao til que eles puderem reter para uso
no presente e no futuro. Alm disso, importante pedir feedback
aos pacientes, sobre suas reaes emocionais sesso de terapia e
sobre a reteno dos pontos educacionais importantes aprendidos
durante a sesso. Essa constitui uma maneira emptica de dar
sustentao ao processo educacional, mesmo quando os pacientes
expressam dvidas sobre o quanto eles sero capazes de aprender.
aplicao do modelo teraputico a si prprios, estaro melhor

posicionados para atender casos difceis. Esses terapeutas estaro
conscientes de seus prprios pensamentos problemticos (por
exemplo, aqueles que causam raiva e desesperana) e, assim,
estaro capacitados a engajar-se em autointervenes silenciosas a
fim de permanecer focados, ativos e colaborativos diante de
pacientes desafiadores. Alm disso, esses terapeutas servem como
excelentes modelos para seus pacientes, pois sero objetivos,
profissionais em sua postura e determinados a serem bemsucedidos.
6. Voc no est s! Consulte um supervisor ou colega. Alguns
terapeutas se esquecem de que no necessitam sempre tratar seus
pacientes sozinhos. As opes incluem: consultar um supervisor;
discutir casos em um grupo de profissionais; utilizar um coterapeuta e/ou comunicar-se com outro clnico que esteja
gerenciando um outro aspecto do caso (por exemplo, quando um
psiclogo e um psiquiatra trabalham em conjunto para oferecer ao
mesmo paciente terapia cognitiva e farmacoterapia). Pedir ajuda a
um par sobre um caso difcil no deve constranger o terapeuta. Na
realidade, til, apropriado e necessrio em muitas ocasies.
5. Esteja alerta aos seus prprios pensamentos automticos e

formule boas respostas racionais, a fim de permanecer
profissional e objetivo. Terapeutas cognitivos, que so adeptos da

114
BECK, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2005). Terapia
Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, Porto Alegre:
ArtMed.
BECK, J. S. (2006). Terapia Cognitiva para Desafios Clnicos: O
que fazer quando o bsico no funciona. Porto Alegre: ArtMed.

115
Tornando-nos especficos em
relao a fatores no
especficos:
O PAPEL DA ALIANA
TERAPUTICA EM TERAPIA
COGNITIVA
Katherine P. Eisen, Ph.D. e David D. Burns, M.D.
Stanford University Medical Center
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences
Introduo
Terapeutas humanistas e psicodinmicos sempre enfatizaram o
papel da relao teraputica. Entretanto, a ateno devotada
Aliana Teraputica (AT) tem sido relativamente inconsistente entre
praticantes da Terapia Cognitiva (TC). Alguns investigadores pensam
sobre a AT como um entre vrios fatores no- especficos, e pouco
esforo tem sido feito com o fim de operacionalizar o termo ou
identificar suas caractersticas definidoras. Devido a um volume
crescente de literatura enfatizando a importncia da AT, faz-se
necessrio disponibilizar a profissionais clnicos os mtodos prticos
para avaliar a AT, bem como estratgias efetivas para a construo
de uma AT mais positiva com seus clientes.
AT e Resultados Teraputicos
Historicamente, Carl Rogers foi o principal proponente da
importncia da AT. Na realidade, Rogers, em 1957, argumentou que
a comunicao pelo terapeuta da compreenso emptica e do afeto
positivo incondicional reflete as condies necessrias e suficientes
para a mudana teraputica. Pesquisadores recentes sugerem que
os fatores no especficos, como, por exemplo, a AT, podem ser
at mais importantes do que as tcnicas especficas de cada forma
de terapia, embora nem todos os pesquisadores concordem a esse
respeito.

116
Beck adotou uma posio mais intermediria. Ele prope que uma
boa relao teraputica uma condio necessria em TC, embora
no suficiente, para a mudana teraputica. Um volume crescente
de literatura oferece apoio a essa perspectiva. Utilizando tcnicas
estatsticas, Burns e Nolen-Hoeksema encontraram um efeito
causal moderado da empatia teraputica sobre a melhora
teraputica na depresso. Esses investigadores tambm relataram
que a observncia das tarefas entre sesses em TC exerce um
grande efeito adicional sobre a melhora clnica e que pode ser
separado dos efeitos da empatia. Em outras palavras, embora a AT
seja importante, as tcnicas especficas empregadas por terapeutas
cognitivos podem ter um efeito ainda mais forte sobre o progresso
clnico.
TC difere das terapias psicodinmicas em termos do foco em uma
ampla variedade de tcnicas que objetivam ajudar clientes a
modificar seus pensamentos negativos e comportamentos
disfuncionais que perpetuam a angstia emocional. Terapeutas
cognitivos colocam menor nfase na relao teraputica do que o
fazem os terapeutas psicodinmicos ou psicanaliticamente
orientados, sendo que o papel do terapeuta tende a ser mais
colaborativo, ativo, focalizado no presente e orientado a metas.
Entretanto, a literatura sugere que os terapeutas cognitivos
estabelecem relacionamentos que so pelo menos to fortes
quanto terapeutas de orientaes distintas.
Avaliao da AT
Ao mesmo tempo em que se observa ampla concordncia a
respeito da proposio de que uma AT positiva pode facilitar a
melhora clnica, poucos investigadores desenvolveram programas
de treinamento destinados a ajudar terapeutas a sistematicamente
monitorar e aperfeioar a aliana. Diversos instrumentos foram
desenvolvidos para medir a AT, mas h pouco acordo em relao a
qual escala de avaliao seria considerada o padro de ouro. Os
instrumentos que avaliam a aliana variam em termos de
perspectiva, contedo e alternativas de resposta. Por exemplo, a AT
pode ser avaliada por clientes, terapeutas ou observadores
independentes. As avaliaes por clientes so mais fortemente
relacionadas aos resultados teraputicos do que as avaliaes
conduzidas pelos terapeutas ou observadores externos. Na
realidade, as avaliaes da AT por terapeutas nem se correlacionam
melhora clnica. Os estudos sugerem que as percepes pelos
pacientes da qualidade da AT so vlidas, enquanto que as
percepes dos terapeutas no so.
A maioria dos instrumentos avalia a concordncia entre terapeuta e
paciente a respeito das metas teraputicas, as estratgias a serem
empregadas para se alcanar as metas, e a qualidade do vnculo
afetivo entre o terapeuta e o cliente. O vnculo afetivo inclui
empatia acurada, afeto positivo, calor humano e genuinidade.
Burns desenvolveu instrumentos curtos e confiveis para acessar a

117
percepo dos pacientes sobre a qualidade da empatia teraputica,

a utilidade de cada sesso de terapia, a satisfao do paciente com
o tratamento e seu comprometimento com a execuo das tarefas
entre sesses, bem como qualquer sentimento negativo que possa
emergir durante a sesso. Os pacientes podem completar essas
escalas na sala de espera aps o fim da sesso e deixar o formulrio
para ser revisado pelo terapeuta. Os pacientes tambm podem
completar instrumentos curtos de avaliao de depresso,
tendncias suicidas, ansiedade e raiva no incio e no final de cada
sesso. Essas escalas fornecem aos terapeutas um feedback
imediato e acurado sobre qualquer ruptura potencial na aliana,
bem como a respeito da eficcia de cada sesso.
Alguns terapeutas relutam em usar esses instrumentos, devido a
preocupaes de que seus pacientes no sero honestos ao
preencher essas escalas e que diro aos terapeutas simplesmente o
que eles querem ouvir. A experincia clnica, porm, no
fundamenta tais preocupaes. As escalas so muito sensveis at
as menores rupturas na AT, e a maioria dos terapeutas recebe
avaliaes baixas da maioria de seus pacientes quando utilizam
esses instrumentos pela primeira vez. Isto pode causar surpresa e
angstia aos terapeutas. O verdadeiro problema com esses
instrumentos parece ser o fato de que os pacientes dizem a seus
terapeutas o que estes no querem ouvir! Felizmente, os
terapeutas que utilizam regularmente essas escalas e treinam os
procedimentos de treinamento da empatia descritos abaixo,
habitualmente experienciam rpida melhora em seus escores de

empatia, em conjunto com aumentos substanciais, muitas vezes,
dramticos, em sua eficcia teraputica.
Treinamento em Empatia
Enquanto que se pode argumentar que a habilidade para ser
afetuoso e emptico inata, acreditamos que seja possvel para os
terapeutas desenvolver essas habilidades tal como desenvolveriam
qualquer outra. Contudo, o sucesso de um treinamento em empatia
parece depender de trs fatores cruciais: a avaliao da empatia em
todas as sesses, exerccios de role-play com colegas, e humildade.
Embora a maioria dos terapeutas acredite que eles sabem como
seus pacientes se sentem, e como os seus pacientes se sentem a
respeito deles, as pesquisas indicam que as percepes dos
terapeutas tendem a ser altamente imprecisas.
Em outras palavras, se solicitarmos a terapeutas que preencham as
mesmas escalas que seus pacientes preenchem ao final de cada
sesso, mas para tentar adivinhar como seus pacientes os
avaliaram, bem como quanto eles esto se sentindo deprimidos,
suicidas, ansiosos ou irados, os escores dados pelos terapeutas
sero alta ou completamente no correlacionados com os escores
efetivamente dados pelos pacientes s mesmas variveis. Por esta
razo acreditamos que essencial avaliar objetivamente a empatia

118
e outros sintomas em todas as sesses.

O programa de treinamento desenvolvido por Burns fornece aos
terapeutas um conjunto de tcnicas concretas projetadas para
melhorar a comunicao e fortalecer a empatia teraputica.
Terapeutas aprendem a usar os Cinco Segredos para uma
Comunicao Efetiva (Tabela 1), mediante a ajuda de exerccios de
role-play. Um terapeuta desempenha o papel de um paciente
raivoso, resistente e crtico, e o outro desempenha o papel de um
terapeuta. O paciente ataca o terapeuta; por exemplo, ele diz:
voc no est me ajudando. Voc no entende como eu me sinto.
Na realidade, voc nem se importa comigo. O terapeuta ento
responde da forma mais habilidosa possvel, usando vrias das
habilidades descritas pelos Cinco Segredos para uma Comunicao
Efetiva. Aps uma troca, o role-play finalizado, e o paciente
critica o terapeuta em trs reas:
1. O terapeuta recebeu um A, B ou C? Alguns terapeutas
relutam em avaliar seus colegas, mas esse passo crucial.
Por exemplo, um grau B+ reflete duas coisas. Primeiro, o
terapeuta fez um trabalho mediano. Segundo, o terapeuta
falhou e houve algo em sua forma de responder ao paciente
que simplesmente no funcionou.
2. O que o terapeuta disse foi til, ou no? Eficaz ou ineficaz?
3. O terapeuta cometeu erros ao usar os Cinco Segredos para

uma Comunicao Efetiva? Como esses erros poderiam ser
corrigidos para tornar a resposta mais adequada?
Outros membros do grupo tambm podem oferecer feedback,
fornecendo ao terapeuta uma riqueza de informaes sobre falhas
na empatia e sugestes concretas para aperfeio-la. Ento, o
paciente e o terapeuta podem inverter os papis vrias vezes,
sempre com feedback, at que ambos alcancem um grau A nos
exerccios. Nesse ponto, os terapeutas esto prontos para
experimentar, empregar essas novas habilidades com pacientes
reais.
Este exerccio muito mais desafiador do que pode parecer
primeira vista, e quase que a totalidade dos terapeutas
inicialmente avaliada desfavoravelmente. Alertamos os terapeutas
para o fato de que isso perfeitamente normal e os encorajamos a
verificar seus egos desde o incio; do contrrio, o treinamento se
tornar demasiado angustiante e ameaador para seus sentimentos
e autoestima. Embora o exerccio seja emocional e tecnicamente
difcil, ele pode conduzir a um aperfeioamento marcante e rpido
na capacidade do terapeuta de gerar afeto e confiana, mesmo com
os mais difceis dos pacientes.
Todas as cinco tcnicas de comunicao so surpreendentemente
difceis de ser dominadas por terapeutas, mas a Tcnica de

119
Desarmamento , de longe, a tcnica mais importante e

desafiadora. Quando o terapeuta desarma um paciente raivoso, ele
descobre a verdade presente no que o paciente est dizendo e
reconhece que o paciente est certo. A maioria dos terapeutas faz o
oposto; eles sentem um impulso quase irresistvel a se defender e
explicar que as crticas do paciente esto erradas. Estas respostas
defensivas simplesmente reforam a crena do paciente de que a
crtica vlida. Em contraste, se o terapeuta puder aprender a
reconhecer uma semente de verdade nas crticas do paciente,
ento ele poder tranquiliz-lo. Burns chamou este quadro de Lei
dos Opostos.
pacientes frequentemente sentem-se alienados e experienciam

uma falta de confiana e intimidade em quase todos os seus
relacionamentos, esses dilogos frequentemente oferecero aos
pacientes suas primeiras experincias reais de intimidade e
incentivaro avanos teraputicos muito significativos.
Acreditamos que a humildade essencial para qualquer terapeuta

que espera estabelecer alianas mais efetivas com seus pacientes.
Isto ocorre porque os terapeutas faro avaliaes sobre as
percepes pelo paciente da qualidade da aliana teraputica, e de
sua utilidade, que podero ser desconcertantes. Alm disso, discutir
suas falhas com seus pacientes pode faz-los sentir-se
constrangidos. Alguns terapeutas temem que perdero o respeito
de seus pacientes se admitirem haver cometido um erro ou falha.
Outros podero descartar as crticas de um paciente conceituandoas como uma distoro cognitiva ou uma expresso da
transferncia do paciente. Acreditamos que nossas maiores falhas
teraputicas podem frequentemente tornar-se nossos maiores
sucessos, se as abordarmos de forma aberta, com respeito pelo
paciente e com curiosidade. Devido ao fato de que nossos

120
Tabela 1: Os cinco segredos para uma Comunicao Efetiva

E = EMPATIA
1. Tcnica de Desarmamento
Encontre algo verdadeiro no que
a outra pessoa est dizendo,
mesmo que parea totalmente
no razovel ou injusto.
2. Empatia
Coloque-se no lugar da outra
pessoa e tente ver o mundo
atravs de seus olhos.
Empatia de Pensamento
Parafrasear as palavras da outra
pessoa.
Empatia de Sentimento
Reconhecer como a outra
pessoa est provavelmente se
sentindo, com base no que ela
diz.
3. Questionamento
Faa perguntas gentis e
encorajadoras, a fim de
aprender mais sobre como a
outra pessoa est pensando ou
se sentindo.
A = ASSERTIVIDADE
4. Afirmaes do tipo Eu
sinto
Expresse suas prprias idias e
sentimentos de forma direta e
com tato. Use afirmaes que se
iniciam com eu sinto, ao
contrrio de afirmaes que se
iniciam com voc, por
exemplo eu me sinto abalado,
ao invs de voc est errado
ou voc est me deixando
furioso!
Sugestes de Leitura
Burns, D.D. (1989). The Feeling Good Handbook. New York: William
Morrow.
Burns, D.D. & Auerbach, A. (2005) A Aliana Teraputica em Terapia
Cognitiva. In P.M. Salkovskis (Ed.), Fronteiras da Terapia Cognitiva,
So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo.
R = RESPEITO
5. Afago
Transmita uma atitude de
respeito, mesmo que voc se
sinta frustrado ou furioso com a
outra pessoa. Encontre algo de
genuinamente positivo para
dizer a outra pessoa, mesmo
durante o pice da discusso.
Copyright 1991 by David D. Burns, MD. Revised 2001

121
Questes relacionadas a
treinamento em TC:
Psicoterapia baseada em
evidncias
Keith Dobson, PhD
(Professor de Psicologia Clnica e
Diretor do Departamento de Psicologia
da Universidade de Calgary, Alberta,
Canad. Presidente-Eleito da IACPInternational Association for Cognitive
Psychotherapy)
Introduo
Conforme os leitores da revista Psicologia Brasil sabero h uma
ampla variedade de teorias e terapias psicolgicas, para vrias
classes de transtornos e problemas. Estes tratamentos so
oferecidos sem que isto implique em violao da conscincia dos
profissionais que discutem e promovem essas abordagens. Mas
com mais de 500 tipos especficos de terapia em existncia na
atualidade, perguntamo-nos: todas dispem de evidncias que
respaldam seu uso? possvel que algumas terapias, mesmo
fazendo sentido intuitivamente, no possuam o tipo de evidncia
que necessrio para justificar seu uso? Ou at pior, na ausncia de
estudos de pesquisa que demonstrem que uma forma particular de
terapia funciona, possvel que esses tratamentos at mesmo
causem danos? No mnimo, um tratamento ineficaz custa dinheiro
e o cliente que paga por esse tratamento est potencialmente
gastando tempo e dinheiro preciosos que poderiam ser melhor
empregados em outro tratamento mais eficaz.
A emergncia do conceito de psicoterapia

baseada em evidncias
As preocupaes mencionadas acima so centrais a um interesse
renovado na questo da sade baseada em evidncias. Na Amrica
do Norte, todas as disciplinas de sade, dentre as quais se inclui a

122
Psicologia, esto sendo requeridas a aumentar seus nveis de

prestao de contas ao pblico, atravs da identificao de prticas
respaldadas por pesquisas. E, embora no seja novo o debate a
respeito de quais terapias funcionam para quais tipos de clientes, as
respostas a essa questo esto tomando novas formas.
Nos Estados Unidos, um impulso recente em direo psicoterapia
baseada em evidncias ocorreu em 1995, quando a Diviso de
Psicologia Clnica da Associao Americana de Psicologia criou uma
fora-tarefa a fim de examinar a questo de qual base de evidncias
seria necessria a fim de determinar que um tratamento fosse
empiricamente fundamentado. Esta fora-tarefa debateu a
questo e recomendou a adoo do critrio reproduzido no Quadro
1. Indo mais alm, o comit listou os tratamentos que, com base
em sua reviso da literatura, satisfaziam esses critrios.
Mtodos de Pesquisa
Conforme demonstrado no Quadro 1, h dois mtodos de pesquisa
reconhecidos que produzem evidncias cientificamente aceitveis,
da perspectiva da fora-tarefa. Um mtodo utiliza um desenho
experimental estrito, em que os pacientes so aleatoriamente
designados para uma de duas condies, experimental ou de
controle, sendo que esses estudos so chamados de estudos
clnicos aleatrios (RCT - randomized clinical trial). O outro mtodo
refere-se a uma srie de estudos de caso, utilizando desenhos
experimentais comportamentais. Na prtica, o RCT rapidamente

tornou-se a abordagem predominante para o desenvolvimento e
testagem dos tratamentos psicolgicos. Atualmente, sabemos que
h vrias terapias que satisfazem (e em alguns casos at excedem)
os padres enumerados no Quadro 1 (v. o seguinte website,
mantido pela Diviso de Psicologia Clnica, Diviso 12, da APA, para
uma lista recente de tratamentos reconhecidamente eficazes para
as diferentes classes de transtornos:
http://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/).
Critrios e Controvrsias
Embora a adoo de critrios comuns para o reconhecimento de
terapias empiricamente fundamentadas seja visto como um
desenvolvimento positivo, uma srie de controvrsias emergiu a
respeito de seu uso. Uma dessas controvrsias refere-se
adequao, ou no, desses critrios a todas as formas de terapia.
Notem que um dos critrios para esta abordagem de que as
caractersticas das amostras de clientes devem ser claramente
especificadas. Embora esse critrio no o afirme explicitamente,
muitos o interpretaram como significando que as amostras devem
ser diagnosticadas, com critrios claros e limitados para a seleo
dos sujeitos a serem includos nas amostras. Foi sugerido que este
critrio empurra o campo da Psicologia em direo a uma
abordagem mais mdica sade mental e ao uso de diagnstico.
Tambm foi sugerido que os tratamentos que tm como objetivo

123
metas mais amplas, como, por exemplo, melhora na autoestima e

mudanas de personalidade, no se enquadram muito facilmente
neste critrio.
Uma segunda controvrsia surgiu, devido lista de tratamentos
que foram reconhecidos como satisfazendo esses critrios.
Conforme visto nas listas, as terapias comportamental e cognitivocomportamental so proeminentes. Em contraste, as terapias
psicodinmicas esto geralmente ausentes das mesmas listas. Este
padro levou alguns autores a sugerir que os critrios favoreciam as
terapias de curto prazo e mais orientadas a resultados, como a
terapia cognitivo-comportamental. Considerando que esta seja uma
preocupao vlida (embora a maioria dos clientes preferisse
tratamentos menos longos e menos caros, desde que eles
funcionassem), outras abordagens teraputicas podem estar em
desvantagem em tais comparaes.
Uma terceira fonte de controvrsia surgiu, envolvendo o
argumento de que a abordagem direcionada a uma psicoterapia
baseada em evidncias centralizou a discusso sobre tcnicas e
mtodos de terapia. Notem que um dos critrios do Quadro 1
refere-se exigncia de um manual de tratamento. Este critrio faz
sentido se acreditarmos que os mtodos podem ser apresentados
em forma de uma descrio de procedimentos. Mas e se a terapia
for, ao contrrio, baseada em ideias relacionadas ao processo
interpessoal? Estas ideias podem ser mais difceis de descrever em
forma de um manual. Alm disso o foco em tcnicas tende a reduzir

o foco sobre os aspectos no especficos da terapia, como, por
exemplo, uma relao teraputica positiva, a natureza da aliana
teraputica, o valor de simplesmente falar sobre seus problemas, o
valor da liberao emocional, e outros fatores que se aplicam a
diferentes modelos de terapia. Na realidade, uma perspectiva
alternativa recente sobre a questo da psicoterapia baseada em
evidncias de que h fatores empiricamente fundamentados
referentes ao relacionamento, que esto presentes em muitos
modelos de terapia, e que tambm necessitam ser examinados e
compreendidos. Pode ser que, medida que o campo avana
alguma integrao, entre as ideias das terapias empiricamente
fundamentadas e os fatores relacionais empiricamente
fundamentados, ocorrer e refletir o modelo teraputico timo.
Psicoterapia baseada em evidncias e o

treinamento de profissionais
A despeito das controvrsias acima, claro que a ideia de terapias
que contam com apoio emprico est influenciando o treinamento e
os servios oferecidos em vrios pases. No Canad e nos Estados
Unidos, o critrio de treinamento para ambos os psiclogos clnicos
e os psiquiatras exige exposio a terapias apoiadas empiricamente
e treinamento. Os programas de treinamento em Psicologia clnica
no Canad se voltaram em direo s terapias comportamental e

124
cognitivo-comportamental como as abordagens dominantes dos

programas de treinamento para a prxima gerao de clnicos.
examinados em outros pases da Unio Europeia, bem como ao

redor do mundo.
O exemplo do Reino Unido
Psicoterapia baseada em evidncias no Brasil?
Mas em nenhum outro pas o efeito dos servios de sade baseados

em evidncias foi maior do que no Reino Unido. L, o governo
estabeleceu uma organizao nacional, denominada de Instituto
Nacional para Sade e Excelncia Clnica (NICE - National Institute
for Health and Clinical Excellence, http://www.nice.org.uk/), que
tem a incumbncia de revisar a literatura de pesquisa em todas as
reas de servios de sade, e recomendar a avaliao de prticas e
tratamentos. Embora seja uma agncia independente, a NICE pode
recomendar ao Ministrio da Sade certas prticas de sade, e o
Ministrio j demonstrou sua disposio para modificar aspectos do
Sistema Nacional de Sade com base nessas recomendaes. Por
exemplo, aumentos significativos em treinamento e o apoio do
tratamento de transtornos de ansiedade e depresso, usando
terapia cognitivo-comportamental, j esto sendo financiados, com
base na literatura sobre psicoterapia empiricamente
fundamentada.
Tal modelo poderia funcionar bem no Brasil? Provavelmente

poderia. Como o sistema de sade no Brasil relativamente bem
regulamentado atravs do Governo Federal, padres nacionais de
atendimento e oferta de servios de sade poderiam ser
estabelecidos. Hospitais e clnicas regionais poderiam ser
encorajados, atravs de financiamento, a oferecer psicoterapias
baseadas em evidncias. Mas um sistema como esse deveria ser
introduzido no Brasil? Somente se houver evidncia de que os
tratamentos funcionam. Embora parea improvvel que os
tratamentos psicolgicos que funcionam bem na Amrica do Norte
e no Reino Unido no funcionariam bem no Brasil, ser importante
avaliar essa proposio atravs de pesquisas conduzidas no pas,
com vrias amostras diferentes de seus habitantes. Neste sentido,
os critrios apresentados no Quadro 1 poderiam representar um
bom ponto de partida, para se comear a avaliar as evidncias que
respaldam os resultados da psicoterapia.
Embora a abordagem adotada no Reino Unido seja de longe a mais

radical em sua incorporao de prticas de servios de sade
baseadas em evidncias, modelos similares esto sendo

125
Sugestes de Leitura
DOBSON, K.S. (Ed.) (2005) Manual de Psicoterapias CognitivoComportamentais, Porto Alegre: ArtMed.
NORCROSS, J.C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships that
work: Therapist contributions and responsiveness to patient
needs. New York: Oxford University Press.

126
Concluso
A Terapia Cognitiva ocupa uma posio vantajosa, em relao s

demais abordagens psicoterpicas, por unir a teoria tcnica, o
carter breve a eficcia, o modelo prescritivo a criatividade e
intuio do terapeuta, o carter estruturado a alta treinabilidade
de seu modelo estruturado. Em resumo, a TC, em sua proposio e
desenvolvimento, reflete admiravelmente a engenhosidade de seu
criador, Aaron Beck, e de seus seguidores, dentre os quais meus
associados e eu temos a honra de nos incluir. Os mdulos, embora
de forma breve e resumida, versaram sobre temas variados na rea
da Terapia Cognitiva, com o objetivo ltimo de informar, motivar,
esclarecer e avanar o conhecimento de iniciantes e adeptos. A
quantidade de feedbacks generosos, recebidos ao longo de todo o
projeto, sugerem que alcanamos esse objetivo.
A organizao dos mdulos mensais da srie intitulada Estudos
Transversais em Psicologia, na rea da Terapia Cognitiva, muito
nos honrou e entusiasmou: a Terapia Cognitiva foi escolhida como o
tema de abertura da srie e ns fomos convidados a organiz-los.
Neste projeto, contamos com a valiosa colaborao de inmeros
experts, sem os quais no teramos logrado sucesso. Meus
associados no ITC - Instituto de Terapia Cognitiva e na ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva, os quais,
percebendo a oportunidade do projeto para o avano da TC no
Brasil, instaram-me a aceit-lo e apoiaram-me de vrias formas em
sua produo. Aos autores, nacionais e internacionais, amigos

127
incondicionais e lderes em suas reas de especialidade, os quais

generosamente se disponibilizaram a colaborar e, dessa forma,
partilharam conosco seu conhecimento e expertise. Revista
Psicologia Brasil, pelo convite e pelo apoio durante a elaborao
dos artigos, em particular, Editora, Claudia Stella, cuja
competncia refletiu-se em orientao segura, especialmente ao
nos auxiliar a reduzir artigos brilhantes ao espao disponvel para
cada mdulo. Aos leitores, que generosamente enviaram
mensagens reforadoras e cuja satisfao refletiu-se em aumento
no nmero de assinaturas anuais da Revista.
A todos, minha gratido e desejos de sucesso pessoal e profissional
em 2007.
Ana Maria Serra
Amsterdam, Holanda
12 de dezembro de 2006

128
Estudo da Terapia Cognitiva:

um novo conceito em Psicoterapia
8 mdulos publicados nas revistas Psicologia Brasil (Editora Criarp)
2006-2007 Ana Maria Serra, PhD.
Todos os direitos reservados.

129

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Estudo da Terapia Cognitiva:

um novo conceito em Psicoterapia

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra

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Introduo Terapia Cognitiva .................................................................... 4

Terapia Cognitiva com Casais ..................................................................... 75

Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes ........................................ 81

Conceitos Bsicos em Terapia Cognitiva .................................................... 15

Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes .............................. 85

Terapias Cognitiva, Cognitivo-Comportamental e Comportamental ........ 21

Comportamental dos Transtornos de Personalidade................................. 91

Terapia Cognitiva em situaes de crise .................................................... 32

Terapia Cognitiva para a Esquizofrenia ...................................................... 97

Terapia Cognitiva e Depresso ................................................................... 35

Terapia Cognitiva Comportamental para Transtornos Bipolares ............. 101

Terapia Cognitiva e Suicdio ....................................................................... 40

Mdulo 8 ....................................................................................................... 105

Superando a resistncia em Terapia Cognitiva......................................... 106

Terapia Cognitiva com Casos Difceis........................................................ 111

O modelo cognitivo bsico dos transtornos de ansiedade ........................ 47

O papel da aliana teraputica em Terapia Cognitiva .............................. 116

Transtorno de preocupao excessiva ....................................................... 54

Questes relacionadas a treinamento em TC........................................... 122

Concluso .................................................................................................. 127

Terapia Cognitiva da Dependncia Qumica .............................................. 60

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Introduo Terapia Cognitiva

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva

Bases Histricas da Terapia Cognitiva

Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva

Em 1977, lanado o Journal of Cognitive Therapy and Research, o

do NIMH National Institute of Mental Health dos Estados Unidos.

A Emergncia da Terapia Cognitiva

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva

Na rea de suas observaes clnicas, estas indicavam direes

Depresso (1979), a obra mais citada na literatura especializada, alm

Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva

modificada para aplicao a diferentes reas de

real de forma funcional, sendo o funcional definido como

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Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva

Interveno Clnica em Terapia Cognitiva

O Princpio Bsico da Terapia Cognitiva e o Modelo

Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva

Este exemplo ilustra, portanto, que nossas interpretaes,

Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva

reconhecimento de interpretaes alternativas. Outra hiptese bsica

Princpios, Tcnicas e Estratgias de Interveno

pensar?, ou como outro pensaria diante da mesma situao?, ou

Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva

Focalizamos, nessa fase, a identificao e desafio de crenas

novo sistema de esquemas e crenas, em uma tentativa de se prevenir

Na ltima fase, de terminao, conforme anteriormente indicado,

Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva

Conceitos e preconceitos sobre

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Mdulo 2: Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

Embora tenha surgido internacionalmente h mais de quatro

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Mdulo 2: Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva