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Embarazo ectpico intramural.

Caso clnico y tratamiento farmacolgico


Intramural ectopic pregnancy. Clinical case and pharmacological treatment
J C. Riera, J. Fulquet, M I. Moral, C. Blasco, M. Ribes
Casos clnicos
Embarazo ectpico intramural. Caso clnico y tratamiento farmacolgico

J. C. Riera
J. Fulquet
M. I. Moral
C. Blasco
M. Ribes
Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Sant Jaume. Olot. Girona
Correspondencia:
Dr. Juan Carlos Riera Socasau
Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Sant Jaume
Mulleres, 15
17800 Olot
Intramural ectopic pregnancy. Clinical case and pharmacological treatment
Riera JC, Fulquet J, Moral M I, Blasco C, Ribes M. Embarazo ectpico intramural. Caso clnico y tratamiento farmacolgico. Prog
Obstet Ginecol 1999;42:165-168.
Fecha de recepcin: 16/4/98
Aceptado para publicacin: 18/9/98

INTRODUCCION
Una de las localizaciones del embarazo ectpico ms raramente descritas en la literatura es la intramural; son pocos los casos
descritos, la mayora de ellos descubiertos ante la evolucin cataclsmica del proceso, sin que en ninguno de ellos se mencione la
aplicacin de terapia mdica conservadora ante este diagnstico.
Exponemos a continuacin un caso de embarazo ectpico intramural, mostrando la conducta terapetica empleada y el resultado
obtenido.
CASO CLINICO
Tercigesta de 26 aos de edad, con antecedente de primer parto mediante cesrea y de segundo parto eutcico con extraccin
manual de placenta, que acude refiriendo test de gestacin positivo. La paciente se encontraba en perodo de lactancia y amenorreica
desde el ltimo parto.
Se practica ecografa en la que se aprecia un embrin evolutivo, implantado en el itsmo uterino, con un CRL de 17 mm,
correspondiente a una semanas con embriocardio positivo.
La paciente es citada de nuevo para control ecogrfico, en el plazo de 10 das, con el diagnstico de gestacin de implantacin baja.
Acude de nuevo antes de la fecha indicada, por presentar cuadro de dolor abdominal, acompaado de metrorragia escasa. En la
ecografa practicada en esta ocasin se aprecia (Fig. l) una vescula intramural de 21 mm, en contacto con la plica vesicouterina,
conteniendo un embrin inactivo, diagnsticndose de gestacin ectpica intramural. Se solicita determinacin de B-HCG, que
muestra unos primeros valores de 2.855 mu/ml.

Figura 1. Ecografa practicada al ingreso de la paciente. Se puede observar la presencia de una vescula intramural de 21 mm,
situada en contacto con la plica vesicouterina, con embrin que muestra ausencia de latido cardaco.
Ante el diagnstico y por extrapolacin al manejo no quirrgico del embarazo ectpico cervical (1,2), se decide instaurar tratamiento
mediante la administracin de methotrexate (MTX) intramuscular, a dosis nica de 50 mgr/m 2, sin rescate de folnico, segn la pauta
propuesta por Stovall(3) para el tratamiento mdico del embarazo ectpico. La paciente permaneci ingresada y se obtuvo su
consentimiento para la terapia propuesta.
A las 48 horas del diagnstico la nueva determinacin de B-HCG ofrece valores de 1.334 mU/ml.
A las 72 horas de la administracin de MTX se produce la expulsin espontnea de molde tisular, que se remite a estudio
anatomopatolgico, informando de restos deciduales con extensa necrosis en los que no se identifican vellosidades coriales.
A los cuatro das la tasa de B-HCG es de 852 mU/ml
Se realiza nueva ecografa a los cinco das del ingreso, (Fig. 2), en la que se puede apreciar imagen vesicular de 13 mm,
desdibujada, sin ecos en su interior.

Figura 2. Ecografa realizada a los das trs el ingreso de la paciente, tras el tratarniento con methotrexate, La imagen vesicular,
se ha reducido de tamao, 13 mm y aparece desdibujada.
La paciente es dada de alta, citndola para un nuevo control analtico de B-HCG a los 21 das, con un resultado de 20 mU/ml y
nueva ecografa que muestra una imagen residual de su proceso (Fig. 3).

Figura 3. Ecografa de control tras ser dada de alta, a los 21 das del diagnstico. Se aprecia una imagen residual vesicular de 0,6
mm.
A los cuatro meses del diagnstico inicial la paciente se mantiene asintomtica y eumenorreica, con persistencia ecogrfica de
imagen sonoluscente de 0,6 mm, residual, y cifras de B-HCG negativas.
DISCUSION
El embarazo ectpico intramural es un cuadro inusual, siendo escasa la literatura existente al respecto.
Una de las primeras referencias de esta entidad fue publicada por Mc Gowan (4), quin la defini como la presencia del saco
gestacional en la pared del tero, sin contacto con la cavidad uterina ni con las trompas, rodeado completamente por miometrio.

Mltiples hiptesis han sido propuestas para justificar esta rara localizacin, desde la implantacin en la serosa uterina tras
realizar el huevo una migracin externa hasta el incremento de la actividad ltica del sincitiotrofoblasto (5). Sin embargo, la
hiptesis que parece ms razonable es aquella que propugna que el huevo penetra en el miometrio a travs de un hiatus
microscpico que comunica el miometrio con el endometrio, creado por regla general tras la prctica de maniobras traumticas
como legrados(6), cesreas(7) o maniobras de FIV(8,9), si bien hay autores que se inclinan por pensar que el hiatus se establece en el
contexto de una adenomiosis(10).
En nuestro caso cabe pensar en esta ltima hiptesis del hiatus microscpico, al tener la paciente un antecedente de cesrea
anterior en el primer parto y una extraccin manual de placenta en el segundo.
El cuadro clnico vara en funcin de la edad gestacional; mientras que en etapas precoces de la gestacin suele ser anodino,
cursando con dolor abdominal inespecfico, acompaado o no de metrorragia (11), tal como sucedi en el caso que aqu
presentamos, en etapas tardas se caracteriza por dolor abdominal de intensidad creciente, con signos de irritacin peritoneal
acompaado de progresivo deterioro general, que puede llegar al shock hipovolmico, secundario al hemoperitoneo provocado
bien por la fisura o bien por la rotura uterina(5,7,8,12).
Dada la evolucin, en ausencia de tratamiento, del embarazo intramural hacia la rotura uterina, el diagnstico debe de realizarse de
manera precoz. Se sospechar esta entidad clnica al visualizar ecogrficamente al inicio de la gestacin una cavidad uterina
vaca o con aspecto de pseudosaco, acompaada de un saco gestacional rodeado de una corona trofoblstica en el interior del
miometrio, sin comunicacin con la cavidad uterina. En etapas avanzadas de la gestacin el diagnstico ecogrfico se vuelve
ms difcil al no visualizarse tan ntidamente la separacin entre endometrio y saco gestacional.
En la bibliografa consultada el diagnstico se llev a cabo en la mayora de los casos a partir de las semanas de embarazo (5,6,8,13),
incluso a las 30 semanas(12), si bien hay algn autor que presenta un diagnstico muy precoz, a las semanas(11). En todos los casos se
trat de un diagnstico quirrgico, bien mediante laparotoma urgente o bien mediante el empleo de laparoscopia (11). En los casos
en los que no se haba producido rutura uterina se apreci un abombamiento de la pared del tero, surcado por abundantes vasos
sanguneos y de consistencia blanda, con el inicio o no de fisuras en el espesor de esta pared (5,6), mientras que en los casos en los
que ya exista rotura uterina se encontraba invariablemente un hemoperitoneo importante con presencia de restos trofoblsticos y
embrionarios en la cavidad peritoneal(10,13). En todos los casos queda descrita la indemnidad tubrica. nicamente se describe un
caso(12) con viabilidad fetal, en una gestante de 30 semanas, intervenida de urgencias con diagnstico de sospecha de rotura uterina
por acretismo placentario, obteniendo un feto vivo y con confirmacin posterior de embarazo ectpico intramural, sin evidencia de
acretismo.
En lo que respecta al tratamiento, en todos los casos ha sido quirrgico, bien mediante laparotoma e histerectoma (12) o
histerotoma y posterior cierre de la incisin uterina o bien mediante laparoscopia e histerotoma mediante lser (11). Si bien en
alguna publicacin se insina la posibilidad del tratamiento mdico(11) no hemos encontrado ninguna que lo aplicara, siendo por
tanto ste, creemos, el primer caso en el cual se ha optado por aplicar tratamiento mdico por analoga con el embarazo cervical,
cuyo tratamiento farmacolgico ha sido ampliamente practicado con xito(1,2).
As pues, creemos que la opcin de tratamiento con MTX en los casos, del todo extraordinarios, de embarazo ectpico intramural
diagnosticado precozmente ofrece una alternativa vlida al tratamiento quirrgico, especialmente en los casos de localizacin
difcilmente abordable, en pacientes jvenes que quieran preservar su fertilidad, obviamente tras una adecuada informacin a las
pacientes y cumpliendo los criterios definidos para el tratamiento mdico del embarazo ectpico (3).
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Caso Clnico Obstetricia
Motivo de Consulta
Tengo una hinchazn en los pies
Enfermedad Actual: Paciente de 17 aos primigestante con embarazo de 36 semanas por fum (17-04-2010) cierta y
confiable y 38 semanas por ecografia de segundo trimestre (06-07-2010) (14.6 semanas) quien refiere cuadro clinico
de 1 mes de evolucion caracterizado por edema de miembros inferiores. niega cefalea, niega acufenos, niega fosfenos.
refiere dolor en region lumbar de moderada intensidad no irradiado y disuria. refiere movimientos fetales presentes.
niega genitorragia, niega hidrorrea.
Ana Mara Gonzalez Cadavid
Mara Carolina Quintero Viana
Internado Rotatorio Hospital Universidad Del Norte
Historia Clnica
Nombre: Xxxx
Edad: 17 Aos
Estado Civil: Union Libre
Natural: Barranquilla
Residente: Barranquilla
Religion: Catlica
Escolaridad: Bachiller
Antecedentes
Patolgicos: gastritis hace ms de 5 aos en tratamiento con milanta.
Quirurgicos: niega

Hospitalizaciones: niega
Traumaticos: niega
Ginecobstetricos: m: 13 aos, ciclos: 4/28 ivs: 17 ivo: 17 planificacion: niega fum: 17-04-2010. cs: 1 ets: niega.
g1p0a0c0 controles prenatales (5).
Sanguineos: a positivo
transfusiones: niega.
Trae paraclinicos:
03-06-2010: toxoplasma igg negativo antigeno de superficie para hep b: negativo.
30-06-2010: glicemia basal de 79 mg/dl vdrl: no reactivo.
Trae ecografas: 21-10-2010: feto unico vivo cefalico longitudinal dorso derecho fetocardia (+) biometrias para 29
semanas +/- 8 das placenta fundocorporal grado ii/iv sin evidencia de desprendimiento. oci cerrado ila: 11 claro, cordn
de 3 vasos. no se observ circular de cordn . peso 1165 grs.
21-12-2010: feto nico vivo longitudinal ceflico dorso derecho fetocardia de 152 lpm peso 2854 grs ila 17 placenta
fundica posterior grado ii oci cerrado crvix largo cordn de tres vasos. no malformaciones groseras. gestacin de 35
semanas por biometras. perfil biofsico de 8/8.
r/s: niega
Examen fisico:
Oresion arterial: 130/90 frecuencia cardiaca: 75 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, t: 36 peso: 75 kgrs
Cyc: mucosa oral humeda, conjuntivas rosadas, no adenopatias. cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos, murmullo
vesicular presente sin sobreagregados. abdomen: globoso por utero gravido con au: 36 cms feto unico vivo longitudinal
cefalico dorso derecho, fcf: 150 lpm. no se evidencia dinamica uterina. puo percusion bilateral negativa.
Examen Fsico.
Genitourinario: genitales externos normoconfigurados. al tacto vaginal: cuello posterior blando largo oce cerrado.
Extremidades: edema grado ii, llenado capilar normal, pulsos distales presentes.
Impresin Diagnstica
1. embarazo de 36 semanas por fum.
2. feto unico vivo.
3. trastorno hipertensivo del embarazo a descartar.
4. infeccion de vias urinarias a descartar.
Plan
1. perfil toxmico completo: hemograma, creatinina, acido urico, bun, bilirrubinas, tgo, tgp, tp, tpt, ldh, proteinas al azar
y ecografia doppler.
2. monitoreo fetal.
3. uroanalisis.
4. revalorar con resultados.
Paciente con perfil toxmico dentro de parmetros normales. parcial de orina patolgico compatible con ivu, monitoreo
reactivo, con buena variabilidad fcf basal 140 lpm, sin evidencia de actividad uterina. se revalora y se encuentra que
persiste con presiones arteriales de 135/90, sin sntomas neurohipertensivos.
Diagnsticos
1. embarazo de 36 semanas por fum
2. feto unico vivo.
3. trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia a descartar).
4. infeccion de vias urinarias.
Plan
1. hospitalizar
2. cloruro sodio 0.9% 500cc bolo, 1000cc mantenimiento.
3. cefalotina 1 gr cada 8 horas por 7 dias. previa toma de urocultivo + antibiograma.
4. acetaminofen 1 grs cada 8 h
5. pcr y proteinas en 24 horas.
6. control de presion arterial y frecuencia cardiaca fetal.
Evolucin
Paciente quien durante su estancia hospitalaria el 26-12-2010 refiere presentar dolor en hipogastrio asociado a
aumento del tono abdominal, refiere movimientos fetales presentes y expulsin de secrecin mucosa al ir al bao, por
lo que se decide realizacin de monitoreo fetal el cual reporta reactivo con escasa variabiliadad fcf basal de 150 lpm
contracciones uterinas presentes por lo que se traslada a sala de observacin. se realiza tacto vaginal donde se
encuentra dilatacin de 3cms, bto: 80%, membranas abombadas.
Se realiza diagnstico de:

1. embarazo de 36 semanas por fum


2. feto unico vivo
3. trabajo de parto en fase latente.
4. trastornohipertensivo del embarazo (preeclampsia a descartar).
5. infeccion de vias urinarias.
se inicia nifedipino 20 mgrs.
Se inicia cesarea el 27-12-2010 a las 4:50 am se extrae producto vivo sexo femenino podalico liquido amniotico
meconiado. se hace entrega a pediatria. se extrae placenta completa, se administra 10 u de oxitocina, dipirona 2.5
mgrs, se termina procedimiento a las 5:30 am sin complicaciones y se traslada paciente a sala de recuperacin bajo
anestesia raquidea.
Se revalora paciente con signos vitales: fc: 70 ta: 90-50/80-40 fr: 16 diuresis: menor de 50 cc en hora y media,
sangrado vaginal profuso, se inicia transfusin de 2 unidades de glbulos rojos y 2 unidades de plasma.
Pobre respuesta a medidas de cdigo rojo por persistencia de sangrado, tero hipotnico, se considera realizacin de
histerectoma.
Se explica a familiares y se traslada nuevamente a quirfano.
Diagnosticos UCI
1. pop inmediato de histerectomia subtotal ms anexectomia izquierda
2. anemia aguda secundaria a:
2.1 hemorragia postparto con inestabilidad hemodinamica.
3. pop de cesarea 27/12/10 por sfa.
4. puerperio quirurgico inmediato.
5. preeclampsia.
6. infeccin de vas urinarias
Diagnosticos
1.pop de histerectomia ms anexectoma izquierda secundario a:
1.1. hemorragia postparto.
2. preeclampisa.
3. pop de cesarea por sfa.
4. puerperio quirurgico mediato
5. sindrome anemico.
6. infeccion de vias urinarias.
7. shock hipovolemico resuelto.
Tratamiento En Hospitalizacin
1. alfametildopa 500 mgrs cada 8 h
2. meropenem 1 gr iv cada 8 h (27.12.10 12:30)
3. acetaminofen 500 mgrs iv cada 6 horas.
4. omeprazol 20 mgrs cada 24h
Evolucin satisfactoria sin sintomatologia neurohipertensiva, signos vitales: ta: 120/75 fc:84 fr: 16
se da egreso hopitalario el 04-01-01 con sulfato ferroso, acetaminofen
signos de alarma y recomendaciones.
Resultado De Patologa
Se recibe utero con anexo izquierdo, el espcimen viene desprovisto de cuello uterino y mide 18x10x18 cms y pesa
700 grs, la serosa es rosada y lisa apreciandose al corte un miometrio trabeculado y carnoso engrosado con reas
reblandecidas y zonas de hemorragia, la cavidad endometrial es triangular y contiene numerosos coagulos, el anexo
tiene una trompa de 4x0.6 cms de color pardo claro y un ovario de 4x3 cms con edema intersticial y hemorragia.
Conclusion: hipertrofia miometrial con focos de hemorragia.
Hemorragia intersticial anexia
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Mujer con dolor abdominal. Caso clnico


PRESENTACIN DEL PACIENTE

Acude al servicio de urgencias una mujer de 20 aos de edad que desde hace dos das refiere dolor
abdominal intenso localizado en fosa iliaca derecha no irradiado, que no cede pese a analgesia. No
presenta fiebre ni nauseas ni vmitos. No alteraciones del hbito intestinal ni otra sintomatologa
asociada.
Sin antecedentes personales ni familiares de inters. Sin intervenciones quirrgicas previas.
Exploracin Fsica:
Buen estado general, eupneica, bien hidratada, perfundida. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la
palpacin, Blumberg positivo, Murphy negativo, no masas ni megalias, no signos de irritacin peritoneal.
Puo percusin renal bilateral negativa.
Exploraciones complementarias realizadas:
Hemograma: leucocitosis 12000. Resto normal.
Bioqumica: normal.
Coagulacin: normal.
Sistemtico de orina: sin alteraciones significativas.
Ecografa abdominal: Vescula de grosor parietal normal, sin litiasis en su interior. Via biliar intra y
extraheptica no dilatadas y sin litiasis. Hgado de tamao, contorno y ecogenicidad normales sin
lesiones focales. Ambos riones de tamao y ecogenicidad normales sin dilatacin de sus sistemas
colectores. Pncreas y bazo normal. No se identifica apndice vermiforme si bien no se observan
cambios inflamatorios locorregionales ni otros signos indirectos que sugieran proceso apendicular agudo.
Ovario izquierdo con algunos quistes foliculares en su periferia de tamao normal. En ovario derecho se
observa lesin de morfologa redondeada, Contornos bien definidos y contenido hiperecognico. Se
acompaa de pequea cantidad de lquido en su vecindad as como interasas. Conclusin: lesin
hiperecognica y bien circunscrita que parece depender de ovario derecho y sugiere como primera
posibilidad quiste hemorrgico. Se recomienda valoracin por el servicio de ginecologa.
Valorada por ginecologa que realiza Eco vaginal: anejo izquierdo normal. Anejo derecho con imagen de
quiste simple de contenido heterogneo compatible con quiste hemorrgico de 3732 mm. Escasa
cantidad de lquido libre en Douglas.
La paciente fue dada de alta con tratamiento antiinflamatorio y anticonceptivos orales durante tres
meses.
DISCUSIN
La mayora de los quistes de ovario son quistes funcionales cuya causa son las hormonas, a veces
tambin aparecen como efecto secundario de un tratamiento hormonal. Se producen casi
exclusivamente en mujeres sexualmente maduras, muy frecuentemente despus de la pubertad y
durante la menopausia. La mayora de los quistes son asintomticos y muchos son descubiertos de
forma casual.
Los quistes foliculares son las estructuras qusticas ms frecuentes halladas en los ovarios normales.
Debido a la pared delgada que rodea al quiste. Esto predispone a su ruptura.
Los quistes foliculares con signos de ruptura o hemorragia intraperitoneal son menos frecuentes, aunque
habitualmente esta hemorragia no tiene significado clnico, a veces puede ser masivo y requerir la
intervencin quirrgica. Esta complicacin es ms frecuente en las pacientes con predisposicin a las
hemorragias, as como las que estn en tratamiento anticoagulante o sufren ditesis hemorrgica.

El diagnstico diferencial incluye variadas patologas como: Absceso tubo-ovrico, embarazo ectpico,
endometriomas, tumores benignos y neoplasias ovricas.
El manejo de un quiste folicular es conservador, muchos se resuelven dentro de las 8 a 12 semanas de
observacin. De todos los quistes ovricos, se describe que al menos el 90% se resuelve en forma
espontnea. Se recomienda manejo conservador con seguimiento ecogrfico, al menos durante tres
ciclos.
El tratamiento mediante anticonceptivos orales puede acelerar la resolucin del quiste. El tratamiento
quirrgico se reserva para pacientes que presentan sntomas o signos que permitan sospechar torsin o
malignidad
ecografia-quiste-ovarico

Ecografa. Quiste ovrico


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MUJER DE 38 AOS CON EMBARAZO DE 29 SEMANAS ES ATENDIDA EN URGENCIAS POR


PRESENTAR CUADRO DE UN DIA DE EVOLUCION POR SANGRADO TRANSVAGINAL LEVE,
ROJO BRILLANTE, SIN CONTRACTIBILIDAD UTERINA. AGO: G: 3, P: 0, C: 2, EF: IMC 30, FU
28 CM, FCF PRESENTE, ESPECULOSCOPIA DE CERVIX CERRADO CON HUELLAS DE
SANGRADO, USG REPORTA PRODUCTO UNICO VIVO CON FETOMETRIA NORMAL, LIQUIDO
AMNIOTICO NORMAL Y PLACENTA ANTERIOR QUE CUBRE PARCIALMENETE EL ORIFICIO
CERVICAL INTERNO.
EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO PARA ESTA PACIENTE ES:
A) EDAD AVANZADA
B) CIRUGIAS UTERINAS PREVIAS
C) MULTIPARIDAD
D) OBESIDAD
EL SIGUEINTE PASO EN LA ATENCION DE ESTA PACIENTE ES:
A) MANEJO POR CONSULTA EXTERNA Y VIGILAR SANGRADO
B) MANEJO POR CONSULTA EXTERNA CON UTEROINHIBIDORES
C) INGRESO A HOSPITAL A INDUCTORES DE MADURACION PULMONAR
D) INGRESO A HOSPITAL A INDUCTORES DE MADURACION PULMONAR Y CESAREA AL
TERMINAR ESQUEMA DE MADURACION

1: C.- cirugas uterinas previas. de acuerdo a las guas la edad y la multiparidad igual son
factores de riesgo pero en varias bibliografas manejan a las cesreas previas como factor
>. 2.- C, hospitalizacin ms inductores de madurez pulmonar.
Bibliografa: Dxy TX GyO DeChirney. Guas cenetec. en el texto lo menciona ms o menos
pero hasta al final hay un algoritmo detallado. chquenlo. xito!!!!!