Le Praticien en anesthsie ranimation (2013) 17, 290295

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RUBRIQUE PRATIQUE

Comment prendre en charge une

hyponatrmie ?
Management of hyponatremia
Pierre-tienne Leblanc a,,b, Catherine Ract a,b,
Bernard Vigu a,b
a

Dpartement danesthsie-ranimation, CHU de Bictre, Assistance publique-Hpitaux de

Paris, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre, France
b
Universit Paris XI, 94275 Le Kremlin-Bictre, France

MOTS CLS
Hyponatremie ;
Osmolarit ;
Natriurse ;
Solut sal
hypertonique

KEYWORDS
Hyponatremia;
Osmolarity;
Hypertonic saline

Rsum Lhyponatrmie est le dsordre lectrolytique le plus frquent. Son point dimpact
principal est crbral. Lhyponatrmie avec agression crbrale doit tre corrige rapidement si
elle est mal tolre par lapport de srum sal hypertonique, si la tolrance est bonne, lobjectif
est dvaluer la natriurse : leve, elle permet lintroduction dun traitement osmolaire par
ure ou une expansion volmique; basse, elle permet denvisager une restriction hydrique.
En labsence dagression crbrale et de symptomatologie neurologique, la correction dune
hyponatrmie profonde par lapport de sel doit tre progressive pour viter une mylinolyse
centropontique. Si lhyponatrmie est modre, elle peut tre corrige par restriction hydrique.
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Summary Hyponatremia is the most common electrolytic disorder, which mainly impairs cerebral function. Hyponatremia associated with cerebral injury and symptoms requires a rapid
treatment with hypertonic saline. Otherwise, the treatment depends on natriuresis. When
natriuresis is elevated, hyponatremia can be treated by increasing osmolarity (urea) or by
volume expansion. When natriuresis is low, patient needs restriction of water intake. In patient
without cerebral injury and neurological symptoms, profound hyponatremia must be softly
managed to avoid central pontine myelinolysis. Moderate hyponatremia only requires water
intake restriction.
2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pierre-etienne.leblanc@bct.aphp.fr (P.-. Leblanc).

1279-7960/$ see front matter 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.07.012

Comment prendre en charge une hyponatrmie ?

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(Annexe 1 en n darticle).

Introduction
Lhyponatrmie a beau tre lun des dsordres lectrolytiques les plus frquents, sa prise en charge continue
de faire lobjet de multiples discussions, interprtations,
prescriptions contradictoires. Ces divergences peuvent
sexpliquer de plusieurs fac
ons : une physiologie non intuitive, une grande varit des manifestations cliniques
(pour un mme niveau dhyponatrmie un patient peut
tre asymptomatique ou prsenter une symptomatologie
dengagement crbral), des traitements qui peuvent aggraver le patient malgr le suivi des recommandations, des
tiologies nombreuses et quelques fois associes chez un
mme patient. Le but de cette prsentation est denvisager
sur un plan pratique de la prise en charge dun patient hyponatrmique.

Retour vers la physiologie

291
scrtion dADH par la posthypophyse. Une diminution de
losmolarit plasmatique (cest--dire une hyponatrmie)
supprime la scrtion dADH, ce qui va fermer les aquaporines de la partie distale du canal collecteur rnal et ainsi
favoriser une diurse hydrique. Le rle de lADH pendant la
priode priopratoire et en ranimation est plus compliqu du fait de sa scrtion par des stimuli non osmotiques
comme lhypovolmie et lhypotension par le biais des barorcepteurs, la douleur, le stress, la ventilation en pression
positive et lutilisation de morphiniques.

Rgulation du volume cellulaire

Les cellules, notamment crbrales, ont la capacit de rguler leur volume. Une modication dosmolarit plasmatique
entrane un mouvement deau entre les secteurs extra- et
intracellulaire, rtablissant ainsi lquilibre osmotique. Ce
mouvement deau est responsable dune modication du
volume cellulaire : il augmente en cas dhypo-osmolarit et
diminue en cas dhyperosmolarit. Les cellules font alors
varier leur contenu en molcules osmoactives pour rtablir
leur volume initial : des molcules sont expulses du cytosol
en situation hypo-osmolaire et sy accumulent dans le cas
inverse. Il apparat une nouvelle situation dquilibre o les
cellules sont revenues leur volume initial mais avec une
osmolarit plasmatique modie [1].

Relation natrmie-osmolarit

Prise en charge de lhyponatrmie

Les dysnatrmies sont secondaires un dsordre du bilan
de leau, saccompagnant ou pas, dun trouble du bilan du
sodium.

Il faut bien comprendre que la natrmie nest

pas une variable physiologique rgule en tant
que telle : cest losmolarit plasmatique qui
fait lobjet dune rgulation ne via la scrtion
dhormone antidiurtique (ADH).
Il existe bien sr une relation troite entre ces
deux variables puisque losmolarit plasmatique est
approximativement gale deux fois la natrmie, lion
sodium tant de trs loin le principal cation extracellulaire, et saccompagnant dun anion pour respecter
llectroneutralit plasmatique.
Les consquences dune dysnatrmie sont crbrales
lexclusion de tout autre organe, du fait des proprits de la
barrire hmato-encphalique : la combinaison de jonction
serres interendothliales, dune membrane basale continue et des podocytes la rend strictement impermable aux
lectrolytes, la diffrence des capillaires priphriques.
Toute variation de natrmie et donc dosmolarit provoque
un mouvement deau entre les secteurs vasculaires dun
ct et interstitium et intracellulaire de lautre (Fig. 1).

Rgulation de losmolarit sanguine

Elle fait intervenir la scrtion dADH : des cellules
rceptrices situes au niveau hypothalamique (noyaux
supraoptiques et paraventriculaires) ragissent aux variations dosmolarit sanguine et modulent la synthse et la

Comme il est dusage, les hyponatrmies osmolarit mesure normale, secondaires une perfusion de mannitol, une
hyperglycmie, ou un TURP syndrome (augmentation de la
concentration de glycrol), sont exclues de ce texte. La prsence dun solut osmotiquement actif intravasculaire est
responsable dun passage deau du secteur intracellulaire
vers lextracellulaire avec une diminution de la natrmie. Le
traitement corrige le trouble causal et normalise la natrmie
[2].
Le reste de lexpos concerne les hyponatrmies osmolarit mesure diminue. Le raisonnement habituel fait
appel un algorithme qui doit estimer la volmie comme
tmoin du secteur extracellulaire en cas dhyponatrmie :
en fonction du caractre hypo-, normo- ou hypervolmique
du patient, on aboutit une srie de diagnostics possibles
et une conduite tenir. En pratique, en dehors de situations caricaturales, il est difcile dapprcier la volmie des
patients. Nous proposons une approche plus adapte la
situation clinique qui consiste se replacer dans le contexte
du patient hyponatrmique, en estimer les consquences
court et long terme an den dduire une prise en charge
(Fig. 2).
Le premier niveau de raisonnement fait intervenir la
notion dagression crbrale : une hyponatrmie, mme
modeste, fait courir le risque daugmentation de la pression intracrnienne : elle doit tre vite et si elle apparat,
rapidement contrle en cas dintolrance. Hors agression crbrale, lhyponatrmie nest dangereuse quen cas
dapparition rapide du fait de ldme crbral quelle provoque, ou, si elle est profonde et dinstallation progressive,
en cas de correction trop rapide. Les hyponatrmies modres, frquemment rencontres en salle ou en ranimation

292

Figure 1.

P.-. Leblanc et al.

Reprsentation de la barrire hmato-encphalique (daprs [24]).

non neurologique ont peu de consquences immdiates

mme si on a pu montrer une aggravation du pronostic de ces
patients [3]. Par ailleurs, quels que soient le mcanisme, la
tolrance, le caractre aigu ou chronique, la prise en charge
comportera une diminution des apports en eau libre.

Hyponatrmie et agression crbrale

Lagression crbrale, quelle quen soit son origine,
entrane un dme cellulaire : libration dlectrolytes
et dacides amins excitateurs dans le traumatisme crnien, dme ischmique dans laccident vasculaire crbral
ou les agressions ischmiques secondaires, zones de
pnombre entourant les processus hmorragiques, tumoraux ou infectieux. Cet dme est caractris par un
mtabolisme cellulaire altr, le plus souvent avec une barrire hmato-encphalique intacte [4]. Laugmentation du
volume cellulaire crbral (astrocytes, neurones, cellules
gliales) secondaire une hyponatrmie, peut augmenter la
pression intracrnienne et dans les cas extrmes, favoriser
un engagement crbral. Il est donc primordial dvaluer
la tolrance sur lhmodynamique crbrale dune hyponatrmie grce au neuromonitorage (mesures de la pression
intracrnienne et/ou des vlocits des globules rouges dans
les artres sylviennes au Doppler transcrnien. . .).
Le raisonnement se fait en fonction de la tolrance de
lhyponatrmie :
lhyponatrmie est mal tolre (obnubilation, coma,
cphales, comitialit) et est responsable dune hypertension intracrnienne. Elle ncessite un traitement
urgent de type osmothrapie, essentiellement sous la
forme de srum sal hypertonique (HyperHES intraveineux 125 250 mL en 5 10 minutes, ampoules de NaCl
20 % intraveineux 2 4 g en 5 10 minutes) ;

lhyponatrmie est bien tolre, sans signes de gravit.

Il est alors possible de temporiser et dafner la prise en
charge en mesurant la natriurse. En effet, les patients de
neuroranimation ont la particularit de pouvoir dclencher des natriurses leves, suprieures 150200 mM,
avec apparition concomitante dune hyponatrmie. On
oppose classiquement deux syndromes pouvant tre responsables de cette association : le syndrome de scrtion
inapproprie dADH, et le syndrome de perte de sel
dorigine crbrale. La volmie serait normale ou augmente dans le premier cas et diminue dans le second
avec les consquences thrapeutiques que cela implique
(restriction hydrique seule ou associe une expansion volmique). Cette opposition entre deux syndromes,
mme si elle est pratique, na vraisemblablement pas lieu
dtre :
tout dabord, la scrtion dADH est probablement
constamment augmente du fait des nombreux stimuli
non osmotiques (cf. supra). Cela na pas pu tre mis en
vidence du fait dune demi-vie courte et dun dosage
de lADH difcile. Il sera possible de progresser sur
cette question grce au dosage de la copeptine, qui
est co-synthtise avec lADH avec une demi-vie plus
longue [5],
ensuite, on ne peut pas afrmer que le syndrome de
perte de sel dorigine crbrale existe en tant que
syndrome. On a essay de relier lapparition dune
natriurse leve avec une augmentation des taux de
peptides natriurtiques, mais les rsultats sont contradictoires. Par ailleurs, les traitements mis en uvre
dans le cadre de la neuroranimation (hypertension
artrielle induite, expansion volmique), jouent un rle
vident dans lapparition des hypernatriurses [6,7].
Il faudrait nalement rpondre la question de savoir
si une hypernatriurse saccompagnant dune hyponatrmie

Comment prendre en charge une hyponatrmie ?

Figure 2.

293

Algorithme de prise en charge dune hyponatrmie.

est adapte ou non adapte , tout comme on parle de

scrtion dADH approprie ou inapproprie . Il reste
cependant dnir la variable physiologique quil faudrait
accoler au terme de natriurse adapte ou non adapte.
La volmie est la variable la plus pertinente, mais on a vu
que sa mesure est difcile, ce qui a fait voquer dautres
paramtres : volution du poids, bilan entres/sorties du
patient, marqueur biologique.
Deux situations sont possibles :
natriurse leve, inadapte : il faut diminuer la
natriurse pour viter une aggravation de lhyponatrmie
et lapparition dune hypovolmie : cest la place de
lure per os, 1 gkg1 j1 en trois prises ou en continu,
ou des corticodes pour leur activit minralocorticodes
[810]. Si on aboutit un diagnostic de dshydratation
extracellulaire associe, une r-expansion de ce secteur

peut tre ncessaire (srum sal isotonique, le plus souvent) ;

natriurse normale ou basse : la rponse rnale est
adapte avec une excrtion hydrique suprieure
lexcrtion sode. Il est vraisemblable que la natrmie
se corrige spontanment, cest la place de la restriction
hydrique.

Hyponatrmie hors agression crbrale

Hyponatrmie aigu
Elle apparat en quelques heures et est mal tolre du fait de
ldme crbral gnr, sans que la rgulation du volume

294
cellulaire crbral puisse se mettre en place. Cette situation
a t dcrite dans plusieurs contextes :
hyponatrmie associe lexercice physique, un coup
de chaleur ou la prise decstasy, secondaire des
pertes cutanes importantes compenses par des soluts exclusivement hydriques, alors quil existe une
perte dlectrolytes par la sueur. La prsence dune
concentration dADH leve contribue la cration de
lhyponatrmie [2] ;
hyponatrmie dans le contexte priopratoire. On considre quentre 4 et 7,5 % des patients peuvent dvelopper
une hyponatrmie infrieure 130 mM pendant la priode
postopratoire immdiate. Les consquences peuvent
tre graves avec une mauvaise tolrance crbrale,
lapparition de convulsions, voire darrt cardiaque
hypoxique si lhyponatrmie nest pas reconnue et traite. Les enfants et les jeunes femmes seraient un terrain
favorisant, mme si cette notion est discute [1113].
La physiopathologie fait intervenir lapport de soluts
hypotoniques et le phnomne de dsalinisation, cest-dire lexcrtion urinaire des concentrations leves
dlectrolytes (sodium et potassium), gnrant ainsi de
leau libre dont la rabsorption va tre favorise par les
concentrations leves dADH [14,15].
La prise en charge de ces patients en situation
dhypertension intracrnienne du fait de lhyponatrmie
aigu passe par une correction rapide de losmolarit avec le
srum sal hypertonique (cf. posologies supra). Il ny a pas
de risque de dmylinisation osmotique du fait de la rapidit dinstallation du trouble qui ncessite une correction
tout aussi rapide.

P.-. Leblanc et al.

centro- et extrapontique). Le tableau est svre associant des degrs divers un coma, une ttraplgie et une
atteinte des paires crniennes. Le pronostic pjoratif doit
tre pondr par la publication dune srie rtrospective de
36 patients atteints de forme grave de mylinolyse centroou extrapontique [18]. Les patients taient valus un et
trois ans aprs lpisode de mylinolyse : 1/3 des patients
taient dcds, mais la moiti des survivants (1/3 du total)
avaient une rcupration neurologique correcte (score
de Rankin 1). Les auteurs ne retrouvaient quun terrain alcoolique comme paramtre associ un pronostic
pjoratif.
La prise en charge de ce type dhyponatrmie impose de
contrler de manire stricte lvolution des ionogrammes
et des osmolarits mesures. Si lhyponatrmie est svre
(infrieure 110115 mM) avec des signes de mauvaise
tolrance, il faut augmenter rapidement la natrmie
laide dune injection de srum sal hypertonique (par
exemple 2 g en 10 minutes intraveineux), puis grer les
apports hydro-lectrolytiques de fac
on ne pas dpasser une augmentation de natrmie de plus de 6 8 mM
par jour pendant les trois premiers jours [2,19]. Il faut
multiplier les ionogrammes et ne pas hsiter stopper
tout apport sod, voire administrer du Minirin en cas
de correction trop rapide [20]. Enn, il faut tre vigilant
sur la correction dune hypokalimie associe : lapport
dun ion potassium a le mme rle osmotique que lapport
dun ion sodium [21]. Les apports potassiques doivent
donc tre comptabiliss au mme titre que les apports
sods [19,22].

Hyponatrmie modre, bien tolre

Hyponatrmie svre, apparue en plusieurs
jours (au moins une semaine)
Elle est remarquable par la bonne tolrance crbrale de
lhypo-osmolarit. Une natrmie infrieure 100 mM peut
tre asymptomatique avec un scanner crbral ne montrant aucun stigmate ddme. La lenteur dinstallation du
trouble a laiss le mcanisme protecteur de rgulation du
volume crbral se mettre en place et a permis dviter
ldme crbral. Les tiologies sont nombreuses, les plus
frquentes tant les excs dapports hydriques (potomanie, tea and toast syndrome, alcoolisme chronique associ
une dnutrition), et la prise de mdicaments qui stimulent la synthse dADH (diurtiques, antipsychotiques,
anti-pileptiques. . .) [2,16].
Le danger nest pas du lhyponatrmie en elle-mme,
mais sa correction avec le risque de dmylinisation
osmotique. Ce risque est expliqu par les mcanismes de
rgulation du volume crbral : dans les premires minutes,
ce sont des lectrolytes (K+ , Cl ) qui vont tre expulss du milieu intracellulaire ; dans un second temps (2
7 jours), ce sont des osmolytes qui vont jouer ce rle (myoinnositol, taurine, glutamine, glycrophosphocholine. . .).
En cas de correction trop rapide de lhypo-osmolarit,
les lectrolytes vont revenir dans le milieu intracellulaire
avant les osmolytes, dsorganiser le mtabolisme cellulaire, et entraner la mort cellulaire [17]. Les cellules les
plus sensibles sont les cellules de myline et les oligodendrocytes situs au niveau du tronc crbral (mylinolyse

Cest le tableau le plus frquemment rencontr aux

urgences, en salle ou en ranimation. Les tiologies sont
nombreuses, regroupent une partie de celles dj voques
(apports hypotoniques, mdicaments), auxquelles on peut
rajouter les insufsances thyrodiennes et surrnaliennes,
le syndrome de scrtion inapproprie dADH (scrtion
paranoplasique, pathologie pulmonaire, lsions du systme
nerveux central. . .), ou encore linsufsance cardiaque, la
cirrhose, le sepsis. . . Au-del du traitement tiologique, la
prise en charge repose sur la restriction hydrique et ventuellement sode, les diurtiques, lutilisation dinhibiteurs
des rcepteurs rnaux lADH (vaptans). Ces agents sont
trs efcaces pour corriger une hyponatrmie, mais de
maniement dlicat avec des risques de correction trop
rapide. Il ny a pas de donnes pour des patients de ranimation et ces molcules ne sont pas commercialises en France
[23].

Conclusion
Lhyponatrmie est un dsordre complexe, dont les origines
sont multifactorielles et intriques. Plutt quune prise en
charge base sur lestimation du secteur extracellulaire toujours dlicat apprcier, il vaut mieux raisonner en fonction
de la prsence ou pas dune agression crbrale, de la tolrance du trouble et enn du caractre rapide ou progressif
de sa constitution.

Comment prendre en charge une hyponatrmie ?

Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en
relation avec cet article.

Annexe A. Matriel complmentaire

Le matriel complmentaire (Annexe 1) accompagnant
la version en ligne de cet article est disponible sur
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et
http://dx.doi.org/
10.1016/j.pratan.2013.07.012.

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