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Traiter
les traumatismes
psychiques
Clinique et
prise en charge
Prface de
Liliane Daligand
Traiter
les traumatismes
psychiques
Collection Psychothrapies
(Extraits)
OUVRAGES GNRAUX
J. AUDET, D. KATZ, Prcis de victimologie
gnrale
C. BALLOUARD, Le Travail du psychomotricien
M. BERTRAND,Trois outils pour la
psychanalyse
A. BIOY, A. MAQUET, Se former la relation
daide
A. BOYER-LABROUCHE, Manuel dart-thrapie
M.-C. CLRIER, Psychothrapie des troubles
somatiques
O. CHAMBON, M. MARIE-CARDINE, Les Bases de
la psychothrapie
J.-P. CHARTIER, Gurir aprs Freud
A. DELOURME, E. MARC, Pratiquer la
psychothrapie
G. DUCOURNEAU, lments de
musicothrapie
FFdP, Pourquoi la psychothrapie ?
E. GILLIRON Le Premier Entretien en
psychothrapie Manuel de
psychothrapies brves
G. LOPEZ, A. SABOURAUD-SGUIN et al.,
Psychothrapie des victimes
E. MARC, Le Changement en psychothrapie
C. MIRABEL-SARRON, L. VERA, LEntretien en
thrapie comportementale et cognitive
M. RUSZNIEWSKI, Le Groupe de parole
lhpital
B. SAMUEL-LAJEUNESSE et al., Manuel de
thrapie comportementale et cognitive
L. VERA, C. MIRABEL-SARRON, Psychothrapie
des phobies
LADULTE ET LA PERSONNE GE
F. BANGE, M.-Ch. MOUREN, Comprendre et
soigner lhyperactivit chez ladulte
D. BOURGEOIS, Comprendre et soigner les
tats-limites
P. CHARAZAC Psychothrapie du patient g
et de sa famille Comprendre la crise de la
vieillesse
M. CHARAZAC-BRUNEL, Prvenir le suicide
M.-C. CLRIER et al., La Rencontre avec le
malade
C. COMBE, Comprendre et soigner la
boulimie
M. CORCOS, M. SPERANZA et al.,
Psychopathologie de lalexithymie
P. DELION, Soigner la personne psychotique
J.-P. DESCOMBEY, Prcis dalcoologie clinique
C. LACHAL et al., Comprendre et soigner le
trauma en situation humanitaire
H. GOMEZ Soigner lalcoolique
Lalcoolique, les proches, le soignant
L. MORASZ Prendre en charge la souffrance
lhpital Comprendre la violence en
psychiatrie
A. MOREL et al., Soigner les toxicomanes
A. MOREL et al., Prvenir les toxicomanies
Franois LEBIGOT
Traiter
les traumastismes
psychiques
Clinique et prise en charge
PRFACE
Liliane Daligand1
de banalisation mdiatique de la souffrance des victimes, Franois Lebigot, tmoigne de sa longue exprience clinique de psychiatre, psychothrapeute au service des traumatiss. Il
coute depuis des annes, toujours dans lempathie et lthique, des
patients ayant vcu une effraction traumatique. La retranscription de ce
quil entend et interprte apporte la preuve de loriginalit de lhistoire
et du chemin de chaque tre confront leffroi. Ici pas de banalisation,
pas de psychologisation , mais une mise en perspective psychodynamique rfre aux crits psychanalytiques de Freud Lacan qui
permettent la comprhension du trauma.
Franois Lebigot coute, mme si certains entretiens sont fatigants , il coute, mme si le langage qui a chavir lors de lagression
merge difficilement dans le silence opaque de la dsesprance. Car il
sait quaprs lpreuve de nantisation, aprs la confrontation nue au
rel de la mort, le sujet est en risque de se dissoudre dans les abmes
du silence, de sexclure de lhumanit qui, pour tre, obit aux lois du
langage. Franois Lebigot sait tre l, dans la prsence lautre, sans
violence, sans impatience, gardant une coute chaste qui ne se repat
pas de lhorreur, mais qui cherche entendre dans ce qui se dit lau-del
de la signifiance.
Ses patients lui ont appris leffroi et il nous a transmis son savoir en
traitant de cette clinique si mal connue, si nglige. Il nous convie et
nous aide mieux entendre les murmures des victimes et ce qui se dit
en termes deffroi ou de dni, comme mieux comprendre et respecter
leurs mcanismes de dfense prcoces.
Il en est de mme pour la culpabilit et la honte qui les habitent si
souvent, et que les thrapeutes ont parfois tant de difficult entendre et
N CES TEMPS
VI
P RFACE
P RFACE
VII
PRFACE
L ILIANE DALIGAND
XV
REMERCIEMENTS
INTRODUCTION
P REMIRE PARTIE
C LINIQUE
1. Le traumatisme psychique
Stress et trauma
9
9
13
lments de psychopathologie
La prsence dans lappareil psychique de limage du rel de la
mort, 21 La mise lcart des reprsentations, 22 Le
rapport avec loriginaire, 24
20
2. Leffroi
27
Clinique de leffroi
28
Le dni de leffroi
31
35
La dissociation pri-traumatique
37
Conclusion
3. Consquences court et moyen terme du traumatisme dans la
clinique
39
43
43
La phase de latence
55
59
Historique
59
Leffraction traumatique
62
64
Formes cliniques
71
Formes volutives
Les volutions bnignes, 73 Les volutions
fluctuantes, 75 Les volutions stables un niveau de gravit
variable, 76 Les aggravations, 76 Les volutions
dramatiques, 76
73
77
Conclusion
89
91
92
93
Facteurs circonstanciels
tats physiologique et psychologique au moment de
lvnement, 95 La blessure physique, 95 La dchance
morale, 96 Mauvais fonctionnement dun groupe, 96 Les
95
XI
99
D EUXIME PARTIE
T HRAPEUTIQUE
7. Catharsis et psychothrapie
La catharsis dans lAntiquit grecque et en Afrique noire
116
117
121
122
La gestion de la crise
124
125
115
135
137
Le dbriefing de Mitchell
Le CISD, 140 ERC (quipe de rponse dans la
communaut), 145 Polmique actuelle, 146
139
147
167
170
XII
180
Conclusion
183
185
185
192
197
214
CONCLUSION
221
BIBLIOGRAPHIE
225
SIGLES
235
INDEX
237
REMERCIEMENTS
Liliane Daligand, qui ma fourni les cls pour lcoute des traumatismes. Autrefois, jaurais crit : mon matre, Liliane Daligand. Je
lui suis infiniment reconnaissant davoir accept de prfacer ce texte o
maints endroits, elle reconnatra sa pense que je me suis approprie.
Dominique Caron, sans laquelle ce livre nexisterait pas. Priv de
la possibilit dcrire cause de troubles importants de la vue, je me
suis aussi rvl incapable de dicter un texte ayant un peu de tenue
devant le micro dun magntophone. Elle a accept de me consacrer
chaque semaine quelques heures pour me servir de scribe et de public.
Ainsi, en parlant, je madressais quelquun, mais aussi jen recevais
un commentaire, parfois critique, au fur et mesure. De formation
littraire, et nappartenant pas au srail de la psychologie, elle ma
oblig tre toujours clair et comprhensible. Par ailleurs elle a eu
lintelligence de sintresser au sujet, ce qui lui a permis de prendre une
part active la composition du texte, voire la mise en forme de certains
chapitres. Sa lecture du dbriefing de Mitchell ma beaucoup clair.
Elle a aussi tap sur ordinateur tous les textes composs ensemble et
en a assur une relecture complte. Merci galement pour leur aide
ponctuelle trois de ses enfants : Jrmie, Agns, et Sophie, et son
mari Rmi, mon cousin germain.
Brigitte Raingeard, qui sest charge, avec beaucoup de gentillesse, de mettre en forme aux normes ditoriales tous les textes
provenant darticles dj publis dans diverses revues, et dtablir leur
XVI
R EMERCIEMENTS
INTRODUCTION
I NTRODUCTION
armes ont appris reconnatre et soigner cette pathologie. Mentionnons cette place dinitiateur le docteur, puis professeur, Barrois, qui
tait aussi psychanalyste, et dont les travaux eurent pour effet dorienter
les spcialistes militaires vers les conceptions freudiennes du trauma.
Disons que cet intrt ne partait pas de rien, et que la lecture de
devanciers de la guerre de 1914, comme Fribour-Blanc ou Hesnard,
obligeait les psychiatres militaires prendre la nvrose traumatique au
srieux, en dpit de la mconnaissance o elle tait maintenue dune
manire gnrale.
En 1995, lors de la cration des cellules durgence mdicopsychologiques (CUMP), Paris dabord, psychiatres et psychologues et infirmiers psychiatriques, militaires et civils se sont trouvs ensemble pour
former la premire quipe. Elle avait pour mission de constituer un
dispositif immdiatement oprationnel, de rflchir une organisation
prenne et tendue sur tout le territoire, et de poser des principes
daction et des axes thoriques. cette occasion, les militaires se sont
aperus que quelques-uns de leurs collgues civils avaient rflchi sur le
trauma et avaient des lieux de consultation pour les patients traumatiss.
Nous dcouvrmes aussi limpact considrable quavait la psychiatrie
amricaine dans ce champ, mme si quelques praticiens forms la
psychanalyse tentaient dinflchir les thories et pratiques anglophones.
Le problme tait, et est encore, que lextension des CUMP amenait le
recrutement de psychiatres et de psychologues en grand nombre qui ne
trouvaient pour se former que des articles et livres produits aux tatsUnis. Ils en mesuraient les limites quand il fallait passer la pratique.
Une formation fut mise en place Paris et en de nombreuses villes de
province sous la direction du professeur Crocq. Une Revue francophone
du stress et du trauma fut cre en commun avec des psychologues et
des psychiatres suisses et belges (en particulier A. Andreoli Genve
et M. De Clercq Bruxelles). Lassociation de langue franaise pour
ltude du stress et du trauma, cre en 1990 par L. Crocq, fut revitalise
et le docteur Louville cra une association pour la formation des CUMP.
Ainsi le courant de la psychotraumatologie francophone parvient
vite maturit, des livres et des articles en grand nombre paraissent.
Ce livre vient dans la continuit de ces travaux. Sa construction est
inhabituelle, car il ne se veut ni un manuel de psychotraumatologie , ni le simple tmoignage dun psychiatre ayant trente annes de
pratique dans ce champ. Il est un peu des deux, avec des chapitres
construits comme une question de mdecine et dautres crits comme
le rsultat dune exprience. Beaucoup dillustrations cliniques sont
proposes, mme dans les parties les plus universitaires . Il est un
I NTRODUCTION
I NTRODUCTION
elle seule tout le tableau, et parce que ses formes cliniques mritent
dtre soulignes, ne serait-ce que pour des raisons historiques. Dautre
part nous avons spar les problmes dagressivit et de violence auto
ou htro-agressive. Cest un problme qui nest pas simple, car il est
souvent difficile de savoir si lon est devant une manifestation de la
rptition ou une simple agression de ce monde qui a abandonn le sujet
sa drliction.
Nous dirons un mot aussi des modifications du caractre entranes
par la nvrose. Nous ne sommes pas entr dans le dbat qui nintresse
plus personne sur les rapports entre le caractre et la personnalit.
Puis nous nous sommes intress ce quon pourrait appeler lthiopathognie du traumatisme psychique et de la nvrose traumatique.
Lintervention des mdias dans cette problmatique fera aussi lobjet
dun dveloppement.
Nous arrivons la deuxime partie du livre : la partie thrapeutique.
Nous avons jug pertinent de commencer cette partie par un rappel sur
la catharsis. Aujourdhui encore ce concept-mthode est vivace dans le
champ de la psychotraumatologie. Puis nous entrerons dans le vif du
sujet avec les soins immdiats, qui commencent, en pays francophones,
faire lobjet dun vritable savoir. Les soins post-immdiats sont ici
trs importants, pas seulement cause de la notorit qua acquise
le dbriefing, en mal ou en bien. Nous sommes de ceux qui pensent
que cette technique est irremplaable, nous dirons pourquoi. Mais cest
aussi sur ce point que se voit le plus clairement le foss qui spare les
conceptions anglophones et francophones du trauma. Aussi, la pratique
du dbriefing sera-t-elle trs diffrente l-bas et ici. Nous avons ds lors
jug ncessaire dexposer la mthode de Mitchell, beaucoup imite et
trs mal connue, et de la comparer notre modus operandi.
Le chapitre se termine sur les psychothrapies psychodynamiques,
qui ne sont pas des psychanalyses. Elles correspondent notre faon
de travailler, la faon de travailler des psychiatres militaires de lhpital Percy du temps o nous y tions. Nous devons beaucoup ces
camarades dans cette rflexion sur les ressorts dune psychothrapie de
traumatis. Nous devons plus encore ces jeunes appels et engags,
Casques bleus de la FORPRONU, qui ont eu le courage de vouloir
gurir.
Nous navons pas abord les autres formes spcifiques de psychothrapie. Nen ayant pas la pratique, nous avons prfr ne pas paraphraser
ceux qui les utilisent et font part de leur exprience.
Le livre se termine par le compte rendu de quatre psychothrapies,
dj parues dans des revues de psychiatrie. Chacune dentre elles a
I NTRODUCTION
PARTIE 1
CLINIQUE
Chapitre 1
LE TRAUMATISME
PSYCHIQUE
S TRESS
ET TRAUMA
10
C LINIQUE
11
L E TRAUMATISME PSYCHIQUE
faisant ainsi du trauma un stress un peu plus important que les autres.
En fait, ce nest pas l notre conception, et il y a lieu de distinguer
franchement les deux phnomnes, mme sils sont souvent associs
dans les vnements qui agressent le sujet.
Nous reprsenterons le stress selon le schma de la figure 1.2.
Dans le stress, une grosse quantit dnergie, une menace vitale par
exemple, fait pression sur la vsicule vivante et lcrase partiellement
(rappelons qu lorigine, to stress veut dire presser ). Langoisse
cre par lagression renforce la charge positive du pare-excitations et
donc sa dfense contre les nergies extrieures. partir de ce dessin
imag de lappareil psychique nous pouvons faire la constatation suivante : quand il y a stress, la membrane ne subit aucune effraction, rien
de lextrieur ne pntre tel quel lintrieur de la vsicule, mme si
celle-ci, en raison de son crasement, est en situation de souffrance.
Le schma mtaphorique du trauma est diffrent : le trauma provient
dune menace vitale qui surprend le sujet quand il est en tat de repos.
Llment de surprise est, pour Freud, fondamental. La charge positive
la surface du pare-excitations tant, ce moment-l, faible, limage qui
vhicule la menace vitale va pouvoir pntrer lintrieur de lappareil
psychique et sy incruster (fig. 1.3).
Se loge, dsormais, au cur de la vsicule vivante, un corps tranger interne , htrogne au contenu de lappareil psychique, et dont la
12
C LINIQUE
menace interne
Image traumatique
L E TRAUMATISME PSYCHIQUE
13
Cest le cas du soldat mis en joue bout portant et qui chappe par miracle
la mort : le fusil de son adversaire sest enray. Je nai pas mme eu le
temps davoir peur , dira-t-il ses camarades, il peut mme prouver une
certaine euphorie tre encore vivant. Ce nest que plus tard, parfois aprs
des mois ou des annes, que la scne traumatique peut revenir peupler ses
cauchemars.
Lattention des chercheurs sest porte rcemment sur les caractristiques du stress immdiat, dans lide dy retrouver lindice de la
prsence du trauma. Cest ainsi qua t construite lchelle de dissociation pri-traumatique de C. Marmar (Marmar, 1998), qui pourrait
assez bien prdire la probabilit dun PTSD. Les items de cette chelle
mesurent lintensit de langoisse lorsquelle est susceptible dentraner
des perturbations importantes du fonctionnement psychique, mais cette
angoisse intense, si elle rsulte souvent, comme on la vu, de la prsence
simultane dun stress et dun trauma, peut ntre due qu un stress
dune trs grande force, sans trauma associ, do la capacit relative
de prdiction de cette chelle.
Il est donc trs difficile de savoir sil y a eu trauma car la preuve de
la nature traumatique dun vnement nest apporte que par la survenue dun syndrome de rptition traumatique, cette survenue pouvant
seffectuer des mois ou des annes aprs lvnement. Or, il importe
dtre particulirement attentif la prsence ventuelle dun trauma
dans la prise en charge thrapeutique des victimes car les consquences
du traumatisme psychique sont souvent considrables et peuvent obrer
la vie entire du sujet (fig. 1.5).
C LINIQUE
DU TRAUMATISME PSYCHIQUE
14
C LINIQUE
vnement
Trauma ?
Stress
Raction adapte
Angoisse +++
(Agitation)
Stupeur
( Zombie )
Rsolution
Rsolution
L E TRAUMATISME PSYCHIQUE
15
psychique, comme un corps tranger interne . Dans ses Considrations actuelles sur la guerre et sur la mort (Freud, 1915a) Freud
remarquait que si nous savons tous que nous allons mourir, nous ne le
croyons pas, nous le nions mme obstinment et vivons comme si nous
tions immortels. Le professeur Barrois, lui, observe que si nous savons
tous ce quest un cadavre, nous ne savons pas ce quest la mort. Sans
lien avec les reprsentations, elle va donner lieu un pur phnomne de
mmoire, bien diffrent dun souvenir, o lvnement restera grav tel
quel, tel quil a t peru au dtail prs. Tandis que le souvenir, de par
le travail de transformation quil subit, intgre la dimension du temps
pass entre le moment de lvnement et son vocation, le retour de
limage traumatique se fera au temps prsent comme si lvnement
tait nouveau en train de survenir.
Cette incrustation dune image de la mort va se faire dans trois types
de circonstances :
1. Cest la vie du sujet lui-mme qui est menace : il a la certitude
quil va mourir, il voit sa propre mort. Cest le cas du soldat mis en joue
bout portant, cest le cas dun automobiliste qui fonce 130 km/h sur
un obstacle et qui en rchappe, etc.
2. Le rel de la mort est peru travers la mort de lautre, ceci le plus
souvent, mais pas toujours, dans des circonstances o leffet de surprise
joue son rle. Voici des exemples de sujets qui furent confronts la
mort de lautre.
16
C LINIQUE
L E TRAUMATISME PSYCHIQUE
17
Nous pouvons aussi citer lexemple dune htesse de lair qui avait eu une
exprience traumatique lors de lun de ses vols. Elle vivait avec une amie et
cest cette amie qui faisait le plus de cauchemars. En fait, ces cauchemars
taient des rves dangoisse, des constructions fantasmatiques en rapport
avec les liens qui unissaient les deux femmes.
18
C LINIQUE
Les traumatismes causs par le got sont plus rares mais peuvent
se produire : ainsi le got de cyanure dans la bouche de quelquun qui
sest cru empoisonn.
Le toucher peut tre impliqu dans certaines circonstances comme
le fait davoir senti le froid dun canon de revolver appliqu sur la tempe.
Les sensations proprioceptives :
Un soldat en Indochine stait vu mourir alors quil tait coinc dans un
boyau, sous une rizire. La nuit, il lui arrivait de sjecter de son lit et de
rester debout sur le carrelage, les bras le long du corps, dans la position o
il tait au moment du trauma. Il ne pouvait reprendre une activit normale
quau lever du jour.
Il faut noter que la parole nest pas toujours absente de ces situations
traumatognes et quelle pourra rapparatre dans les manifestations
de rptitions. Cest surtout le cas quand des intentions de tuer sont
exprimes par lagresseur. Ces paroles crdibilisent la mort comme
imminente. On voit ce phnomne se produire, en particulier, dans les
viols. ce propos, on peut remarquer que mme en labsence dintention de tuer la victime, le viol peut constituer un traumatisme : il est
alors vcu comme une destruction psychique parfaitement quivalente
la nantisation du rel de la mort.
L E TRAUMATISME PSYCHIQUE
19
20
C LINIQUE
Nanmoins, une incertitude demeure sur cette instantanit de leffraction lorsque des personnes ont t soumises une agression extrmement violente, intense et prolonge (tortures). La pathologie qui en
rsulte est moins le syndrome de rptition quune perturbation grave de
la personnalit. On voit ce type de pathologie chez des enfants victimes
rgulires de maltraitance familiale (voir CIM-10, les modifications
de la personnalit ).
LMENTS
DE PSYCHOPATHOLOGIE
Nous allons tenter de dessiner un modle psychopathologique de leffraction traumatique qui rende compte de la clinique. Nous reprendrons
la mtaphore freudienne de la vsicule vivante, installerons lintrieur
de cet espace le rseau des reprsentations ainsi que le lieu du refoul
originaire. Nous simplifierons cependant, pour les besoins de la cause,
la complexit de la thorisation freudienne en ce qui concerne le refoul
originaire (fig. 1.6).
Appareil psychique
Prconscient-Conscient
Trauma
Pare-excitations
Inconscient/Reprsentations
Image traumatique
Refoulement originaire
Nant
21
L E TRAUMATISME PSYCHIQUE
+++
Honte
Objectalisation
Souillure
(! Exclusion)
Abandon
Rupture communautaire
(! Exclusion)
Reprsentations
Fascination
Refoulement originaire
Rptition
(perception)
Fin dillusion
dimmortalit
Angoisse
Peurs
Dpression
Narcissique
Nant
Changement : plus comme avant
Dpression
Culpabilit Passage lacte
Troubles des conduites
22
C LINIQUE
L E TRAUMATISME PSYCHIQUE
23
24
C LINIQUE
L E TRAUMATISME PSYCHIQUE
25
26
C LINIQUE
++++++++++
Exclusion des
reprsentations
Fascination
Chapitre 2
LEFFROI1
E MOT
1. Article paru dans la Revue francophone du stress et du trauma sous le titre Leffroi du traumatisme psychique. Le regarder en face ou sen protger , tome 2, n 3,
aot 2002.
28
C LINIQUE
C LINIQUE
DE L EFFROI
L EFFROI
29
30
C LINIQUE
L EFFROI
31
soudain, avec stupeur, que tout a, ctait vrai . Les premiers symptmes
apparaissent le jour mme et vont le conduire peu peu au bord du suicide.
LE
DNI DE L EFFROI
Dans larme, il est frquent de voir des soldats qui ont chapp
par miracle la mort : le fusil de ladversaire sest enray alors
quils ont lu leur mort dans ses yeux, la balle sest loge dans un objet
quils portent sur eux, etc. Ils nont pas eu le temps davoir peur ,
disent-ils firement. Certains se souviennent, des annes aprs parfois,
de ce quils ont ressenti lorsquils ont compris quils taient dj
morts . Dautres ne sen souviennent pas, alors quils prsentent eux
aussi un syndrome de rptition traumatique. Tout ce quils peuvent en
dire cest quelque chose comme : ce moment-l, jai vu que jallais
mourir. Et lon peut trs lgitimement se demander si lon ne pourrait
pas se contenter de cette simple affirmation pour infrer une exprience
deffroi. Ceci pourrait tre vrai pour toute situation de menace vitale
directe, comme les accidents de la voie publique par exemple (Vaiva,
2001).
Parfois, si leffroi napparat pas dans le rcit de lvnement, il est
clairement indiqu dans les cauchemars. Nous donnerons un exemple
trs parlant qui se reproduit chez le mme sujet.
Observation 5
Ce caporal de 21 ans participe lopration Daguet en Arabie Saoudite.
Lors de lattaque terrestre, il est en premire ligne avec son char. Du fait du
franchissement dun profond foss, il se retrouve face un char T59 irakien
alors que son propre canon est en position verticale, cest la mort tout
coup. Puis le T59 explose, un char franais situ larrire a vu la scne
et a tir. Jtais compltement perdu, je ne savais plus o jtais, a a
dur peu de temps, mais jai eu limpression que a durait des heures. Ce
pourrait tre une simple bouffe dangoisse, mais le rcit des cauchemars
est plus prcis : Les images sont peu nettes, puis il y a un trou noir ; la
mort.
Quatre ans plus tard, le mme soldat est de sentinelle, la nuit, avec un
camarade, la limite de la zone humanitaire sre trace par des
militaires franais au Rwanda. Lennemi potentiel est tout prs, on peut le
voir et lentendre. Tout dun coup, il voit avancer une troupe de gens, mais
ne peut distinguer si ce sont des militaires ou des civils. Ils portent des objets
qui brillent sous la lune. Machettes ? Fusils ? Il arme son fusil mitrailleur et
fait les sommations : ce moment-l, jai vu toute ma vie dfiler, puis jai
32
C LINIQUE
Le dni prend aussi dautres formes, des tats de conscience modifie, souvent rangs aujourdhui sous le terme de dissociation .
Nous ne donnerons pas dexemples ici parce quils abondent dans
la littrature. Ce que nous avons rencontr le plus souvent, cest le
sentiment de vivre un rve, ou un cauchemar, des phnomnes de dralisation, des modifications dans la perception du temps. Un peu plus
rarement, les sujets font tat de brves amnsies concernant le moment
traumatique lui-mme o souvent une priode dactes automatiques qui
L EFFROI
33
peuvent tre complexes et durables (rentrer chez soi aprs un attentat par
exemple). Nous avons eu loccasion ailleurs de parler de ces oublis
de lexprience deffroi, qui sont levs au cours dune psychothrapie,
parfois trs tardivement (Lebigot, 2001). Il arrive aussi que les patients
considrent ce manque de souvenir comme le principal obstacle
leur gurison .
Comme nous lavons vu parfois, leffroi, dni sur le moment, est
figur dans les cauchemars (cf. observation 5). Lexprience de nantisation, interdite daccs la conscience pendant lvnement, ou secondairement non remmor, est indique dans le syndrome de rptition. Il
faut remarquer que le dni peut donc ne pas porter que sur lexprience
deffroi, mais stendre limage qui le cause ou mme tout ou partie
de lvnement, voire englober une priode antrieure ou postrieure,
crant une amnsie quil devient alors difficile dans beaucoup de cas de
distinguer aprs coup dune perte de connaissance.
Il est temps maintenant denvisager dans ce chapitre un aspect essentiel du gnie volutif de la nvrose traumatique travers les rapports
quentretiennent leffroi et le dni. Ce dernier est lorigine de la
classique phase de latence. Il exerce son action aprs lvnement au
plus fort de la pression quexerce de lintrieur de lappareil psychique
la nantisation, et il va se maintenir des jours, des semaines, des mois,
des annes, voire peut-tre toute la vie du sujet. Aussi complet soit
ce dni, il nempchera pas un certain nombre de manifestations psychopathologiques qui marquent un avant et un aprs, au premier rang
desquelles, dans notre exprience, des troubles caractriels ou anxieux
et dpressifs. Avec le temps, le dni peut savrer moins ncessaire et
des cauchemars peuvent apparatre. Le sujet est capable dsormais de
les affronter (affronter leffroi), voire mme dy trouver une certaine
jouissance. Mais aussi, le dni peut-tre dbord certains moments
de la vie du sujet, rendu inefficace, soit du fait dvnements ractivant
lexprience deffroi et lui donnant une puissance nouvelle, soit du fait
dun affaiblissement des rsistances du patient, de lensemble de ses
dfenses psychiques loccasion de ces importants accidents de la vie.
Ainsi, nous avions vu une femme torture par la Gestapo dans sa jeunesse
ayant alors prsent pendant une brve priode un syndrome de rptition
puis, aprs avoir men une vie que lon peut considrer comme normale
pendant quarante ans, dvelopper une nvrose traumatique loccasion
de son hospitalisation pour un cancer des poumons. Il a fallu instituer un
traitement psychothrapique intense pour que cessent ses reviviscences
dclenches par toute amorce dacte mdical sur son corps (Lebigot, 1991).
34
C LINIQUE
L EFFROI
35
L ES
PERTES DE CONNAISSANCE
Elles peuvent survenir au dbut ou durant lvnement, du fait seulement dune forte raction motionnelle, ou tre dues une commotion crbrale. Elles surviennent alors avant une ventuelle effraction
traumatique qui naura donc pas lieu. Il ne pourra y avoir apparition
dun syndrome de rptition dans les suites proches ou lointaines de
lvnement. Ce cas nest pas ici le plus intressant.
Dans son tude sur les accidents de la voie publique, Vaiva (Vaiva,
Lebigot 2001) signale que chez les victimes lexistence dune perte de
connaissance est trs souvent associe lapparition ultrieure dun tat
de stress post-traumatique. Il nous faut alors mettre quelques hypothses pour lexpliquer. En fonction de notre exprience clinique, nous
voyons deux types de squences psycho-vnementielles qui rendent
compte de ce phnomne.
La premire correspondrait celle que lon retrouve dans lobservation du militaire chef de bord dun camion-citerne (cf. observation 3) ; chez lui, leffroi, nettement repr cliniquement, se manifeste
au moment o son vhicule se renverse. On pourrait supposer que cest
lui qui dtermine la perte de connaissance. Nanmoins, cette dernire
nefface pas le souvenir du moment qui la immdiatement prcd.
Ce type de squence est certainement le plus frquent. Mais il existe
une autre possibilit, peut-tre plus vraisemblable, qui est que ce soit
la vision du bras mutil du camarade qui ait provoqu la perte de
connaissance qui, ici, aurait effac la seconde exprience deffroi.
Deuxime type de squence psycho-vnementielle : leffroi nest
absolument pas remmor par le sujet ; seule demeure une perte de
connaissance qui, elle-mme dailleurs, peut subir le processus de
loubli . Nous voudrions aussi illustrer ce cas plus rare par une
observation.
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C LINIQUE
Observation 7
Cet homme a 21 ans. Il conduit sa voiture lorsquau sortir dun tournant
un vhicule roulant en sens inverse vive allure se met en toupie
et scrase sur son pare-brise : Ctait comme au cinma, je lai vu
arriver ; mais je ny pouvais rien, jtais impuissant devant a et je ne savais
pas comment a allait se terminer. Il na eu alors ni certitude de mort
imminente, ni absence de pense. Il se retrouve sur le plancher de la voiture
et sen extrait. Il est gard deux jours lhpital en observation : Je ne
mattarde pas sur ce genre de choses, je les mets dans un coin et je ny
pense plus. Cela ma plutt fortifi, ce sont des expriences.
Nous le voyons dix ans plus tard aprs un autre vnement. Entr dans la
police, il est cette nuit-l en protection dun commissariat dans une banlieue
en bullition aprs une suppose bavure . Lendroit est dsert. Tout dun
coup, il entend une dflagration . Il pense que cest un gros ptard .
Puis son collgue lui dit quil ressent une douleur au pied (il a une blessure
par balle) et il voit quelques mtres une ombre qui senfuit dans la nuit. Il
court se mettre labri puis fait demi-tour et revient chercher son collgue
bless. Toute cette squence montre que ce policier, qui na ressenti jusquel aucune motion, a de la difficult prendre en compte la ralit dans un
contexte de menace mortelle.
Le surlendemain, il retourne sur les lieux pour lenqute. Au moment o il se
place lendroit o il tait lors du coup de feu, il ressent un grand malaise :
Javais les larmes aux yeux, je ne contrlais plus rien. Il cherche en vain
cacher son angoisse. Il est mis en cong maladie, ce qui ne lapaise quen
partie. la consultation (quelques mois plus tard), il a beaucoup de mal
faire le rcit de ce deuxime vnement. Il bgaie, cherche sa respiration.
Le rcit de laccident de voiture, en revanche, ne lui cause aucun trouble.
Mme lorsque, plus tard, il nous paratra ncessaire dy revenir : En serrant
de plus prs lenchanement des faits, il est tout tonn davoir admettre
quentre le moment o le vhicule adverse retombe sur son pare-brise et le
moment o il sextrait de la voiture, il a perdu connaissance. En particulier ;
il ne se souvient ni du choc, ni de lclatement de la vitre et du froissement
des tles, ni de lattente des secours.
Il est difficile de mesurer limpact qua eu sur ce patient cet vnement
trs probablement traumatique quil continue de minimiser. Pourtant, sa
trajectoire vitale sinflchit alors rapidement : il abandonne la matrise de
biologie quil tait en train de faire, rentre par la base dans la police, pouse
une femme en dtresse profonde et se montre, en tant que pre, un pitre
ducateur. Depuis la reconstruction de lagression, outre son angoisse,
il fait tat de troubles du caractre (motivit, irritabilit) : Je ne suis
plus comme avant. En particulier, il manque de ce dynamisme qui
la toujours caractris et il a un sommeil agit. Contrairement ce qui est
habituel dans les nvroses traumatiques, il ne fait pas tat dun syndrome
de rptition : ni cauchemars, ni reviviscences diurnes de lun ou lautre
vnement.
L EFFROI
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LA
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C LINIQUE
L EFFROI
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de choses dont je navais aucun souvenir staient produites, particulirement des vnements que je remarque en temps normal )
pourraient peut-tre tre rattachs cette premire catgorie ;
La deuxime catgorie comporterait des items qui tmoigneraient de
la prsence dune grande quantit dangoisse, produite par lvnement, laquelle se surajoute une autre quantit dangoisse produite
par limage incruste, la sommation des deux aboutissant des degrs
dangoisse considrables et mettant en danger le fonctionnement,
voire lunit, de lappareil psychique. Dans cette catgorie, litem, qui
repre des modifications corporelles est particulirement intressant ;
Une catgorie ditems serait aussi en rapport avec un mcanisme de
dfense en place tout de suite avant, pendant ou aprs un trauma, et,
en particulier, celui sur lequel nous avons insist : le dni.
Il nen reste pas moins que le degr dangoisse peut tre extrmement
lev, simplement du fait de lexprience vcue, de la menace qui a
pes sur le sujet, sans quil y ait eu pour autant effraction traumatique
et sans que lon puisse craindre lavenir la survenue dune affection
chronique, dune nvrose traumatique.
Le plus souvent, nanmoins, une importante dralisation ou une
transposition complte de linstant dans un univers onirique correspond
une dfense contre un traumatisme. On comprend ds lors la valeur
prdictive relative des symptmes dissociatifs pritraumatiques, mais il
est intressant de constater quils cernent dassez prs leffroi tel que
nous avons tent de le dcrire.
C ONCLUSION
On peut se demander quel intrt il y a sarrter ainsi sur la clinique
de leffroi habituellement si nglige. Nous voyons trois raisons de le
faire.
1. La premire est que cette clinique nous permet une approche
psychopathologique de leffraction traumatique sous une forme mtaphorique accessible. Leffroi est ce moment o limage traumatique
pntre dans lappareil psychique, repousse les reprsentations et les
signifiants quil contient, et va sincruster en son point le plus profond
(poche du refoulement originaire) (Lebigot, 2000). Le resurgissement
en sens inverse de cette image dans les cauchemars et les reviviscences
provoque le mme effet. Il y a donc l une exprience terrifiante o
lhomme perd sa qualit d tre parlant .
2. La deuxime raison de sintresser leffroi est que celui-ci permet de tracer une frontire parfaitement tanche entre le stress et le
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C LINIQUE
L EFFROI
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Nous pensons quil faut respecter les dfenses propres du sujet par
rapport cette exprience extrme quil vient de traverser. Dans les
premiers temps, sil faut linciter nous parler, rtablir le primat de la
parole sur limage, ceci doit se faire sans sollicitations trop pressantes.
Il est souhaitable de le laisser nous dire ce quil a envie de nous dire, ce
quil se sent prt livrer de son vcu.
Il est certain que la mthode du dbriefing telle quelle est utilise
dans dautres pays, souvent trs prcocement, o les sujets sont presss den dire le plus possible, de relater en dtail leurs perceptions,
leurs penses et leurs motions, force les dfenses que le sujet est en
train de mettre en place. Cette faon de procder va plutt dans le
sens dune aggravation des effets de leffraction quelle napporte un
apaisement. Elle favorise la rptition au lieu de permettre lamorce
dun travail dlaboration. Cest ce que montrent les tudes qui ont t
faites concernant lutilit des dbriefings qui, terme, soit ne modifient
pas lvolution des sujets, soit conduisent une aggravation (Lebigot,
Damiani et Mathieu, 2001).
Ce nest que quand les sujets ont utilis avec succs leurs propres
mcanismes de dfense, quils ont rcupr une stabilit motionnelle
durable, quun questionnement prcis concernant lvnement peut tre
entrepris, avec prcaution nanmoins.
La pratique montre que cest rarement dans ces dbriefings pratiqus
un peu distance des faits quun rcit de lexprience deffroi est
recueilli. Plus souvent, cest au cours du travail psychothrapique que
le sujet prouve, un moment ou un autre, le dsir de revenir en dtail
sur ce quil a vcu ce moment-l, le rcit de leffroi devenu possible
donne une nouvelle impulsion au travail dlaboration. Certains sujets
ont dailleurs une sorte de perception de la rsistance que constitue pour
eux, ce moment de leur travail psychothrapeutique, le non-souvenir
de ce moment de leffraction. Il est par ailleurs difficile de juger du
moment opportun pour effectuer un vritable dbriefing, quil soit individuel ou collectif.
Leffroi, cest la confrontation au rel de la mort, au nant, cest
la perte pour le sujet de sa condition dhomme, cest--dire d tre
parlant . Nul ne sort indemne de cette exprience, et les praticiens
doivent tre suffisamment avertis sils veulent aider leurs patients, en
prenant la mesure du caractre indicible de ce quils ont vcu et en
vitant de les y confronter trop prcocement, un moment o ils nont
pas la possibilit de laffronter.
Chapitre 3
CONSQUENCES
COURT ET MOYEN
TERME DU TRAUMATISME
DANS LA CLINIQUE
C ONSQUENCES
PSYCHIATRIQUES IMMDIATES
ET PRCOCES
Les rpercussions psychiatriques, lorsquelles se manifestent,
peuvent tre immdiates et provoquer des troubles du comportement
reprables, ou bien elles peuvent tre diffres jusquau lieu et au
moment o le sujet est hors de danger. Ce dernier phnomne
est dobservation courante en milieu militaire quand des troubles
apparaissent chez le soldat aprs quil a quitt la bataille et regagn un
abri sr. Dans certains cas, les troubles du comportement ne surviennent
quaprs le retour du combattant dans ses foyers. Entre-temps, le
moment traumatique lui-mme peut tre rtrospectivement gomm
et des troubles discrets vont marquer cette priode : anxit, troubles
de lhumeur...
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Stphane
Stphane a vingt-cinq ans lpoque. Cest un jeune homme qui sort dune
cole prestigieuse, brillant, et qui vient dtre affect dans une entreprise de
province. Un des premiers soirs qui suivent son arrive, il se retrouve par
hasard dans un night-club. Lorsquil se lve pour sortir il se rend compte que
sa dmarche est incertaine. Des consommateurs se lvent pour laider et lui
proposent de le raccompagner jusqu son lieu dhbergement qui nest pas
loin. Ils lamnent dans sa chambre et ferment la porte derrire eux, ils sont
quatre et commencent une sance de viol collectif dune extrme brutalit,
tant dans les moyens de contention que de sodomisation. Stphane perd
connaissance plusieurs fois sous leffet de la douleur. Il est persuad quils
vont le tuer. Il se rveille le lendemain, ayant compltement oubli ce
qui sest pass pendant la nuit. L commence le rcit quil a fait pour
nous par crit, en nous autorisant linsrer dans ce livre. Le rcit, nous
ne le retranscrirons pas dans sa totalit, faute de place. Toutefois, nous
respecterons les passages les plus significatifs pour notre propos.
Mon tat dans les jours suivant les viols :
Le souvenir de ces vnements est distinguer radicalement de la mmoire
des viols. Il est classique. Ces faits nont pas t occults mais leur pertinence na pu tre normalement apprhende. Leur souvenir sest estomp
avec le temps comme nimporte quel autre et a naturellement t ractiv
lors de la prise conscience des viols comme sinscrivant dans le contexte
de lpoque et lclairant.
Aujourdhui, je pense que cet moussement a donn lillusion dune
mmoire ordinaire, mais quil est empreint de toute vidence dun
phnomne gnral dvitement plus complexe, compte tenu du caractre
hors normes des symptmes lis et de la marque quils auraient
manifestement d laisser. Et de lexceptionnelle prcision avec laquelle
je me rappelle de ces faits.
Ces tats ncessitaient une hospitalisation immdiate.
Le matin de la nuit o jai subi ce viol collectif, je me retrouve sans souvenir
de ce qui mest arriv entre le moment o je me suis endormi et celui o je
me rveille.
Jmerge dune sorte de coma.
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(Au bout de dix minutes environ Stphane parvient difficilement jusqu son
lavabo.)
Je vois mon image dans la glace. Je me fixe longtemps avec tout dabord la
sensation floue, imprcise, que je suis loin de moi-mme . Mon visage
est quand mme l, tout prs. Je ne suis donc pas si loin... Il est sans vie,
sans expression. Cela nengendre en moi aucune raction. Je le scrute. Jai
envie de porter mon attention sur les yeux mais jai peur. Peut-tre de ne
pas le reconnatre et dy voir la folie ? Cette peur nest pas intense, elle est
vague, informelle. lexamen de mon regard, elle se dissipe et je ressens
progressivement une faiblesse dmesure, une grande fbrilit mle un
immense lan de tendresse vers mon tre, un sentiment damour profond
et trs sensible, comme sil fallait que je porte une affection, une attention
infinie envers moi, comme celles dune mre vers son enfant, pour le protger. Ce sentiment smousse, je reste immobile face la glace... Puis une
peine, une frustration inexprimable, absolue, mais impossible percevoir
aussi fort que je voudrais. Pourquoi ? Je la cherche mais ne la trouve plus.
Elle est partie rapidement ds que jai commenc la discerner. Je cherche
ressentir encore mais ne ressens plus rien..., je ressens le silence de cet
tre qui me fait face, son impuissance me rpondre. Aucun mot, aucune
image nmerge et ma tte reste vide. Puis je me sens seul au monde,
dpouill de tout, mon tre entier littralement pulvris, ma vie dtruite...
sans que je nprouve paradoxalement maintenant plus aucun sentiment,
je cherche en vain lorigine de cette ide, cette volont steint malgr moi,
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C LINIQUE
Au bout dun moment, jai la notion dtre le seul assis, ai peur que cela soit
remarqu, suis mal laise, prouve la ncessit adopter une attitude
mais suis dans lincapacit en concevoir une. Devant limpossibilit
rpondre cette sollicitation mentale, je me sens de plus en plus perdu.
Je me lve enfin machinalement, me dirige vers le second groupe o une
discussion anime et enjoue a lieu entre DE et MN. Les deux interlocuteurs
sont tellement pris par leur change quils ne semblent pas avoir remarqu
mon arrive. Je ne peux intervenir dans ce dbat qui dure assez longtemps
et o je ncoute pas ce qui se dit. Jessaie ultrieurement den saisir le
sens avec beaucoup de difficults. Je me souviens tre dans une rflexion
intrieure afin de formaliser une phrase. Les mots se mlangent, ne senchanent pas. Je les oublie, ils sont troubls, empchs, effacs par ceux
qui sont entendus entre-temps (les termes de lautre venant se substituer
aux miens). [...]
Je me rends ma table de travail comme lensemble des personnes prsentes. Bien que je connaisse ce lieu, je ragis comme si jtais ici pour la
premire fois. Je constate dans limmdiat me sentir plus en scurit parce
que noy dans la masse : les gens sont concentrs sur leur travail et ne
me regardent pas. Cependant, quelques instants aprs mtre assis je suis
sujet une obsession tenace : je suis sensible aux regards, ne veux pas
quils soient ports sur moi, les redoute et en ai une peur puissante. La
posture de travail limite mes mouvements et la topologie des lieux moblige
les affronter. La panique ne se dissipe pas et trs rgulirement jinspecte
lensemble de la pice pour massurer que nul ne me fixe. Mon activit est
pour ainsi dire exclusivement voue cela. [...]
(Malgr les nombreux indices et traces qui peuplaient sa chambre son
rveil, malgr sa blessure prinale trs douloureuse, malgr les bleus
qui couvraient son corps, malgr leffroi qui la saisi, suivi dun tat de
panique, auquel il na rien compris, quand il a crois un de ses agresseurs
dans la rue, aucun moment Stphane na t mis sur la voie de se rappeler
le moindre dtail de la nuit de lvnement causateur. aucun moment
lide ne lui est venue de consulter un mdecin, et il nira voir un psychiatre
que dix ans aprs. En attendant il est tantt SDF, tantt il vit de petits
boulots . Cest lors de sa psychothrapie que la crypte faonne par le
dni souvrira, livrant intacts tous les moments, sensations, faits, motions,
penses du crime dont il a t la victime.)
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LA
PHASE DE LATENCE
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Chapitre 4
LA NVROSE
TRAUMATIQUE
DCLENCHE
H ISTORIQUE
Le traumatisme psychique fait son entre dans la littrature psychiatrique par la voie de la nvrose traumatique dOppenheim (Oppenheim, 1888). Auparavant il avait t signal trs discrtement par Pinel
dans son trait mdicophilosophique propos de deux observations
d hypocondriaques mais non comme facteur causal de ltat mental
des sujets. Il avait t galement signal par les chirurgiens de la Grande
Arme (le syndrome du vent du boulet ) et par Ericksen dans son
Railway Brain , conscutif des accidents de chemin de fer. Il faudra
attendre beaucoup plus tard pour que le trauma soit dissoci de la
nvrose traumatique. Peut-tre le doit-on des Amricains qui, dans
leur DSM, ont distingu des tats de Stress Aigus ; le syndrome de
rptition apparat l en relation directe avec le trauma et ce diagnostic
nest maintenu rtrospectivement que si lvolution spontane se fait
vers la gurison. En revanche, si les manifestations cliniques lies au
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L EFFRACTION
TRAUMATIQUE
N puo coi morti albergo aver chi vive. [Et les vivants ne peuvent
demeurer avec les morts.] (Orfeo, Monteverdi).
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C LINIQUE
DE LA NVROSE TRAUMATIQUE
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Ainsi une petite fille de douze ans avait assist par hasard, avant la guerre
de 1939, en allant chercher du pain, une excution capitale la guillotine.
Pendant quelques mois, elle a fait le cauchemar suivant : sa mre coupait
du pain avec le tranchoir de la maison et du sang sortait de la mie. Elle
na prsent aucun autre symptme, ni dans sa vie familiale, ni lcole. Il
faut nanmoins remarquer que dans ce cas limage traumatique a dj fait
lobjet dune laboration.
Les cauchemars
Comme on la dj vu, ils reproduisent lvnement initiateur de la
nvrose et ont les caractristiques suivantes : lvnement est revcu
dans le cauchemar tel quil a t peru, au dtail prs, et est accompagn
de la certitude effrayante que lvnement est en train de se produire.
Parfois, bref dlai ou plus tard, dautres cauchemars apparaissent et se
manifestent en alternance avec le cauchemar de rptition, ou mme
remplacent celui-ci. Ils mettent en scne des vnements tout aussi
effroyables et qui ont un rapport direct avec lvnement rel : divers
modes dagression mortelle chez un soldat, une varit de catastrophes
ariennes chez une htesse de lair, etc. Les cauchemars associs ou
de substitution tmoignent dun dbut dlaboration de limage traumatique (Briole, 1988a).
Un rescap dun attentat, gravement bless, ajoutait son cauchemar princeps dautres cauchemars o il vivait diverses aventures dans le royaume
des morts. Il lui arrivait mme davoir un acte sexuel avec lune de ces
ombres. Il se rveillait de ces images particulirement pouvant et culpabilis.
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C LINIQUE
Parfois, ces reviviscences prennent une forme carrment hallucinatoire. Le rel efface alors la ralit. Il arrive aussi que ces reviviscences
se prolongent des heures, voire des jours : le sujet revit en permanence
la scne traumatique.
Un ingnieur franais tait parti Brazzaville avec un de ses collgues
pour vendre un ministre du pays un projet industriel, au moment des
troubles sanglants qui agitaient le Congo. En sortant dans la rue, ils sont
agresss par un groupe dadolescents arms, vocifrants, trs excits qui
se saisissent de son collaborateur et lui coupent la tte dun coup de
machette. Au moment o ils sapprochent de lui pour lui faire subir le mme
sort, des enfants sortent de lcole sur le trottoir den face ; les agresseurs
se retournent brusquement, tirent des rafales de mitraillettes sur les gamins
et font un horrible carnage. Alert par le bruit un char franais arrive et
met tout le monde en fuite. Lingnieur est amen laroport pour rejoindre
dautres rapatris. Il sjournera cinq jours dans un camp militaire Libreville
puis regagnera la France avec ses compagnons dinfortune. laccueil de
ces passagers, nous voyons arriver cet homme : il a lair dun zombie, tout le
corps raide, les yeux dans le vague, marchant comme un automate. Nous
venons le chercher avec un infirmier et linstallons dans un fauteuil de la
salle dembarquement. Compltement hallucin, il fixe quelque chose en
face de lui, le corps secou parfois de violents sursauts. Chacun dun ct,
nous lui prenons le bras et lpaule en insistant pour quil nous dise ce qui se
passe : la scne ne cesse pas de se drouler devant lui, il entend le bruit de
la machette et les rafales de mitraillette. Il tait certainement ainsi Libreville
linsu de tous et il nous faudra presque six heures pour lui imposer dabord
notre prsence, puis commencer le tirer de son cauchemar, enfin pour
lamener apais dans un lit de linfirmerie de laroport.
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Lanxit et langoisse
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C LINIQUE
pisodes dont il navait pas lieu dtre fier. Situer le mal en soi, en soi aussi,
est une tape importante dans le processus de la psychothrapie.
Langoisse peut prendre aussi des formes de crise aigu qui peuvent
apparatre ds la phase de latence et se poursuivre aprs le dclenchement du syndrome de rptition. Terminons avec la remarque que le
PTSD est class dans les troubles anxieux.
La dpression
Elle accompagne toujours la nvrose traumatique, bien avant son
dclenchement. Elle peut aller de la simple tristesse jusquau dlire
mlancolique. La dpression se trouve dans de nombreux items du
PTSD sans tre dsigne comme telle. Son importance se mesure dans
la clinique mais aussi dans leffet des traitements par mdicaments. Les
antidpresseurs sont dune grande aide pour le thrapeute, en agissant
sur lhumeur, les troubles caractriels et des conduites et, secondairement, sur langoisse et les cauchemars. Ils permettent souvent de
mener une thrapie de soutien avec des rsultats non ngligeables. Ils
peuvent aussi aider le patient installer son mdecin la place du
sujet suppos savoir , prlude un transfert, dynamisant la prise en
charge. Nous lui consacrerons un paragraphe part parce que souvent
elle occasionne plus de souffrance que le syndrome de rptition et que
ses formes cliniques mritent un dveloppement.
Troubles du caractre
Ils sont quasiment aussi constants que langoisse : irritabilit, agressivit, repli sur soi, vague sentiment que le milieu de vie est hostile.
Souvent, les patients ne se rendent pas compte de la prsence de ces
troubles et ne comprennent pas ce quessaie de leur dire leur entourage.
Parfois au contraire ils ont nettement conscience que leur caractre
a chang aprs lvnement, quils sont devenus incapables daimer
et quils rendent la vie difficile leurs proches. Ces troubles sont
fluctuants, et certains des patients laborent des stratgies pour protger
deux-mmes leur entourage. Parfois mme ils essaient dviter des
passages lacte agressifs quils ressentent a priori comme horribles
et humiliants. Ces troubles sont largement lorigine de sparations
conjugales, de fuites de leurs enfants, de pertes de leur emploi, de
leur logement. Dans les cas les plus graves ils se retrouvent la rue.
Beaucoup danciens de lAlgrie ou de lIndochine ont termin leur vie
comme clochards sous les ponts de Paris.
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Dans les syndromes de la guerre du Golfe , nous avons examin, dix ans aprs, beaucoup de ces jeunes engags chez lesquels
ces troubles avaient donn un cours malheureux leur existence, sans
quils saperoivent de la relation de cause effet entre un vnement
traumatique et leurs difficults relationnelles ultrieures. Gnralement
un seul entretien permettait dtablir cette relation et ils comprenaient
tout dun coup, comme dans une illumination, que leur pouse et leurs
enfants avaient de bonnes raisons de se plaindre deux. Dans ces cas, le
syndrome de rptition tait toujours discret, parfois limit des rveils
en sursaut pendant la nuit sans que ce rveil soit rapport par eux un
cauchemar.
Il est bien vident que ces patients ne remplissaient pas les critres
du PTSD selon le DSM-IV.
Les troubles du caractre, en plus de quelques symptmes de la
dpression ou de langoisse, constituent ce qui est gnralement rang
sous le nom de personnalit traumato-nvrotique . Nous ne pensons
pas que la personnalit, comme structure, soit modifie par le traumatisme psychique, sauf cas extrmes. Parfois, en revanche, langoisse
lie au trauma fait apparatre des symptmes nvrotiques, troubles
obsessionnels ou conversifs.
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C LINIQUE
dans quel tat de dchance vous mavez conduit. Chez les soldats
amricains on rencontre plutt un usage abusif des mdicaments
psychotropes et des toxiques. La culture indique ses faux remdes la
souffrance psychique. En user, cest aussi commmorer une poque
qui, malgr les souffrances, ou peut-tre cause delles, laisse une
grande nostalgie.
Passages lacte
Les sujets sont brutalement saisis dun besoin dexercer leur violence
contre eux ou contre les autres. Ils frappent ou tuent. On est l proche du
syndrome de rptition, avec irruption de la pulsion de mort sollicite
par lvnement. Certains dentre eux savent que des situations banales
dans lesquelles ils pourraient se sentir lss (tre bousculs dans la rue
ou se faire prendre une place de parking) pourraient les conduire
lirrparable. Jusqu une poque rcente, ceux-l, et eux seuls, venaient
consulter un psychiatre. Ceci sera dvelopp dans le sous-chapitre
Trois aspects cliniques .
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F ORMES
CLINIQUES
Le dni est encore plus massif chez les victimes qui ont des
symptmes mais aucun souvenir de lpisode traumatique. Il ne
faut dailleurs pas trop les pousser y revenir, sous peine de ne plus
jamais les revoir, ou mme de les aggraver sils prsentent une affection
psychosomatique.
72
C LINIQUE
Il nous est arriv de traiter pendant trois ans un cadre avec de hautes
responsabilits, pour un tat dpressif svre ayant ncessit de frquentes
hospitalisations. Pendant toute cette priode, il est rest sous Clomipramine
(un antidpresseur) dose thrapeutique, comme on disait alors pour les
doses leves. Il a fini par sortir de son tat dpressif. La psychologue
qui le suivait en psychothrapie souponnait comme nous une origine
traumatique mais il tait catgorique sur labsence, dans ses antcdents,
dun vnement critique. Ce nest quune fois guri quil nous a livr comme
une chose de peu dimportance, et surtout datant de plus de vingt-cinq ans,
un vnement sanglant, tragique et touchant des proches. Il ne voyait pas
lintrt de parler de cela.
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bien pour lofficier et pour ses hommes, affirme-t-il. Lui-mme na pas eu,
dit-il, de troubles du sommeil. Trois ans plus tard il est renvoy au mme
endroit, mais pour une autre mission. son retour il dclenche un diabte
grave, insulinodpendant, pour lequel on ne peut incriminer aucune cause
classique, aucune prdisposition. Press de dire sil lui vient lesprit un
souvenir quil pourrait nous raconter, il nous fait le rcit suivant : un jour, ne
pouvant atteindre la pioche le fond dun puits, ils ont utilis une pelleteuse.
La benne a ramen entre ses dents, par la nuque et en le levant en lair, le
corps dune jeune fille, saponifi, quasi intact. Son rcit ne laisse pas passer
dmotions, sans que pour autant on puisse parler de froideur. Sa voix
ne tremble pas. Pourtant, son rcit a une grande force suggestive, faire
frmir dhorreur nimporte quel auditeur. Il accepte sans discuter que son
diabte puisse tre dorigine psychique, mais il le gre bien et larme a
amnag au mieux pour lui la situation. Il nous quitte sur une interrogation :
fera-t-il avec notre certificat une demande de pension ? La seule chose qui
pourrait ly pousser est le sort financier de sa femme et de ses trois enfants
sil mourait !
F ORMES
VOLUTIVES
Chaque nvrose traumatique a son style volutif, aussi est-il difficile de faire des regroupements homognes, sauf peut-tre dans les
cas extrmes : graves ou bnins. Entre les deux, les surprises sont
constantes, des priodes daccalmie succdent des priodes de grande
souffrance, une multitude dvnements interfrent pour provoquer des
changements plus ou moins durables, parfois dfinitifs.
74
C LINIQUE
Olivier
Olivier est un jeune pdiatre qui fait son service militaire dans une organisation internationale ddie lenfance. Il travaille en Afrique dans un secteur
dont il visite rgulirement les villages. Il distribue de la nourriture pour
enfants, prodigue des soins et apprend aux mres mieux soccuper de
leurs bbs. Il a pris cur cette activit et est trs aim des habitants de
la rgion. Il est log par une compagnie europenne qui construit un barrage
sur le fleuve qui traverse la rgion. Une rbellion antigouvernementale svit
dans le pays. Un jour, les patientes du jeune mdecin lavertissent que son
camp va tre attaqu et les rsidents massacrs. Il rapporte linformation au
chef du camp qui refuse de prendre cet avertissement au srieux. La nuit
de lattaque, il se rfugie dans une cachette quil sest amnage et entend
tout le droulement du massacre. Au petit matin, il dcouvre les cadavres du
personnel du chantier et voit sur le bord du fleuve celui dune jeune femme,
le ventre ouvert avec un ftus lintrieur. Il est rapatri dans un htel de
la capitale et les cauchemars apparaissent : chaque nuit, il revoit le cadavre
de la femme ventre et son ftus. Il rentre en France et est hospitalis
dans un hpital militaire. Au cours de la psychothrapie, son cauchemar
change rapidement. Lattaque a lieu dans la ferme de ses parents (ceux-ci
habitent une grande proprit agricole o il a pass son enfance ; elle est
entoure dun mur, ce qui lui rappelle le camp). Puis des disputes avec
son pre peuplent ses rves dangoisse (son pre avait tent avec une
certaine violence de sopposer son choix de partir en Afrique). Dans ses
cauchemars, des membres de sa famille apparaissent tantt comme les
victimes, tantt comme les bourreaux. La scne initiale parle dans la psychothrapie devient mtaphorique de la scne dipienne. Sa vocation de
pdiatre elle-mme sclaire : il faut protger lenfant des dsirs mortifres
qui rodent en lui et autour de lui. Olivier nest plus ds lors confront au rel
de lvnement, mais son univers fantasmatique inconscient. Il faut dire
que limage traumatique de ce ftus dans le ventre de sa mre a facilit ce
passage. Au bout de quelques semaines, la psychothrapie se termine sur
un rve o il comparait devant des juges. Il est condamn par le tribunal,
puis il se voit assis devant un feu de chemine, brlant ses vtements et
ses papiers. Le trauma la amen sur le terrain dune faute originelle partir
de laquelle peut avoir lieu sa renaissance.
peu prs au mme moment, dans le mme hpital, est admis un jeune
casque bleu rapatri du Liban. Au cours dun bivouac tranquille, un obus
arrache la tte de son sergent assis en face de lui, son lieutenant se jette sur
lui pour le coucher terre. Son cauchemar va voluer, mais dans un sens
qui laisse prsager quil nen a pas fini avec sa nvrose traumatique. Il ne
revoit plus le soldat dcapit, mais seulement, et cela toutes les nuits, son
lieutenant qui se jette sur lui pour le protger. Il est donc parvenu dnier
laspect traumatisant de lvnement mais a conserv telle quelle la part
plutt rassurante de cette protection par un pre . Puis le cauchemar
disparat. Trois mois plus tard une crmonie a lieu dans la caserne, au
cours de laquelle il doit tre dcor. Avant mme que lofficier ne sapproche
de lui, il est pris dune grande angoisse et senfuit en courant. Il est alors de
75
76
C LINIQUE
77
culpabilit insoutenable, il demande sauter sur Dien Bien Phu alors quil
nest pas parachutiste. Puis il reste plusieurs mois captif dans un camp du
Viet Minh. Rentr en France, il est soign pour les consquences physiques
de sa captivit et se marie et a cinq enfants. Peu peu apparaissent des
cauchemars et surtout des troubles caractriels qui lamnent imposer
sa famille ses histoires de guerre et de camp. Il finit par tre pris en
horreur et dtest aussi bien de son pouse que de sa progniture. Il perd
galement son mtier de peintre en btiment. Quasi clochardis, il sinstalle
dans une caravane la lisire de sa petite ville. Il se met aussi boire
et bientt vit un cauchemar perptuel : il entend autour de son logis des
Viets qui rampent pour venir lui faire payer ses crimes ; il est encore
assez lucide pour trouver dans son journal des anciens combattants le nom
et le lieu dexercice dun psychiatre militaire, auquel il crit. Il sera hospitalis
de longs mois avec au dpart le traitement que lon donne habituellement
des patients mlancoliques. Lassistante sociale laidera retrouver un
logement et reprendre contact avec deux de ses enfants.
T ROIS
ASPECTS CLINIQUES
La dpression post-traumatique
Les chercheurs de langue anglaise ont dcouvert, il y a quelques
annes, que la dpression et la nvrose traumatique (le PTSD) entretenaient des rapports troits. Ils ont trait la question en termes de
comorbidit. Sils avaient cout avec plus dattention leurs patients, ils
nauraient pas eu besoin dentreprendre des tudes compliques pour
dgager la preuve de ce lien. Ils se seraient peut-tre demand si,
dans le fond, le traumatisme psychique ntait pas la source mme des
troubles de lhumeur, qui ne se rsument pas tous au MDD (Major
Depressive Disorder), comme il est la source du syndrome de rptition
et de bien dautres manifestations cliniques.
Puisque sur cette question nous nous trouvons dans lobligation de
faire tat de leurs travaux, nous en donnerons ici un aperu (Bleich et
al., 1997). En premier lieu, 90 % des patients prsentant un PTSD font
au cours de leur vie au moins un MDD. En deuxime lieu, 50 % de
ceux qui sont recenss comme PTSD remplissent au mme moment les
critres du MDD. En troisime lieu, 16 % des MDD se dclarent avant,
voire mme bien avant, que ne se dclenche le PTSD. De faon annexe,
les mmes auteurs ont dcouvert quun MDD qui suit immdiatement
la confrontation un vnement qui peut tre traumatisant, augmente
considrablement les chances de la victime de faire plus tard un PTSD.
78
C LINIQUE
Ils ont remarqu galement que les antidpresseurs ont une action
positive sur lensemble de la symptomatologie du type PTSD.
Deux choses au moins ont chapp ces chercheurs ; lune, cest que
la dpression ne se rsume pas aux critres du MDD, lautre, cest que
les critres C et D des DSM-III, IIIR et IV du PTSD sont constitus de
bon nombre de symptmes dpressifs :
Critres C : sentiment davenir bouch, rduction nette de lintrt
pour les activits importantes, sentiment de dtachement dautrui,
restriction des affects ;
Critre D : sommeil interrompu, irritabilit, ou accs de colre, difficult de concentration.
Comme nous lavons montr dans le chapitre 1, tout est en place ds
leffraction traumatique pour quune baisse de lhumeur fasse partie
intgrante de la nvrose traumatique, mme sil peut ne sagir que dune
simple tristesse dans les cas les moins graves. Nous y reviendrons.
Dans le cours des psychothrapies, le sourire puis la gat ne rapparaissent que lorsque le sujet est libr du poids de limage traumatique
et de limpression dabandon. Quant au sentiment de culpabilit, les
choses sont moins simples, ce qui tend montrer que les tres humains
saccommodent assez bien de porter une faute quand elle a peu de
consistance dans la ralit.
Nous allons faire maintenant un petit dtour par le stress, les vnements de vie et le harclement parce que tous les trois peuvent
tre gnrateurs de dpression et quils sont souvent confondus avec
le traumatisme. Tous les trois peuvent aussi senrichir dun moment
traumatique, circonstance que nous allons exclure ici.
Le stress est une raction psychophysiologique globale une
contrainte ou une menace. Quand il est modr, il sert ladaptation
ces types de situations en mettant lorganisme au maximum de ses
capacits psychiques de perception ou de raction.
Si la charge motionnelle est trop importante, le sujet va se retrouver
en tat de stress dpass dans lequel, linverse, les facults dadaptation vont se retrouver diminues, voire ananties. Quand la situation
stressante se prolonge, arrive un moment o les capacits adaptatives
deviennent moins bonnes sans que le sujet ne sen rende toujours
compte. Cest ce problme que lon rencontre avec les autorits qui
dirigent les secours dans une catastrophe. Il arrive un moment o
leurs dcisions deviennent contre-productives et mme dangereuses.
Dans dautres situations apparat ce que lon appelle la dpression
dpuisement. La dpression est alors une maladie de ladaptation
79
inhibition psychique ;
troubles de la mmoire, de lattention et de la concentration ;
asthnie (matinale surtout) ;
troubles du sommeil ;
troubles de lapptit et du dsir sexuel, moindre capacit daimer, etc.
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C LINIQUE
81
Psychopathologie
Nous avons dj expos au dbut de ce livre les lments dpressognes du traumatisme psychique et de sa rptition. Rappelons-les
brivement.
Dune part, le franchissement du refoulement originaire, les retrouvailles culpabilisantes avec lobjet perdu sont sources dangoisse, de
nantisation et de jouissance interdite, et la dpression apparat alors
sous les traits dun deuil faire : renoncer comme lorsquon tait dans
la petite enfance au monde originaire.
Dautre part, ce moment de silence du langage que constitue le
trauma exclut le sujet du monde des tres parlants. Cet tat dabandon
est vcu sous le mode de la dtresse, de la drliction et de la honte.
La rencontre de la honte et de la culpabilit prcdemment voque
constitue le terrain o se dveloppe la dpression.
Enfin, limage de la mort et la fin de lillusion dimmortalit ouvrent
une profonde faille narcissique.
82
C LINIQUE
Le suicide1
Aprs la guerre amricaine du Vietnam, le nombre de suicides chez
les vtrans de ce conflit avait t estim quivalent au nombre de tus
au combat.
Les tudes pidmiologiques faites quelques annes plus tard nont
pas confirm ces chiffres, sans quil soit possible non plus de les rcuser
totalement : il tait devenu difficile de recenser les suicides dans la zone
de combat et sur le territoire national dans limmdiat aprs-guerre. En
revanche, la population des vtrans porteurs dun PTSD a fait lobjet de
nombreuses recherches dont certaines ont pris comme cible le suicide
et les sentiments de culpabilit (Pollock et al., 1990).
Une tude mene en 1987 (Centers for Disease control Vietnam
Experience Study, 1987) sur 10 000 soldats montre une surmortalit de
17 % chez ceux qui sont alls au Vietnam, essentiellement par AVP,
suicide et usage de toxiques. T. Kramer trouve, lui, 60 % de gestes suicidaires chez les vtrans dont le PTSD saccompagne dun syndrome
dpressif (Kramer et al., 1994), ce qui est presque gnralement le cas.
Hendin (Hendin et Pollinger Haas, 1991) met en vidence chez ces
patients les sentiments de culpabilit comme facteur prdictif du risque
suicidaire. Lensemble des travaux amricains montre une lvation trs
significative des taux de suicide ou de tentative de suicide dans cette
population de vtrans du Vietnam avec PTSD, mais aussi en milieu
civil la suite de catastrophes, agressions, accidents, etc. (Lefranc,
1998). Dautres tudes, dans dautres pays, aboutissent des rsultats
similaires : citons celles de G. Loughrey en Irlande du Nord (Loughrey
et al. 1992), A.-K. Goenjian aprs le tremblement de terre en Armnie (Goenjian, 1993), M. Ferrada-Noli sur une population de rfugis
(Ferrada-Noli et al. 1998). En France, J.-M. Darves-Bonoz sest intress aux consquences psychopathologiques du viol (Darves-Bonoz et
al., 1996, et Darves-Bonoz, 1996). Son premier article est une tude
de 90 patients psychiatriques. Il trouve 64 % de tentatives de suicide
rptes chez les patientes affectes de PTSD aprs un viol et montre
que cest le PTSD aprs un viol qui est un facteur de risque et non le viol
indpendamment du PTSD. Dans une autre tude, celle-ci prospective,
sur 102 patientes victimes de viol, il retrouve 39 % de tentatives de
1. Extrait dune communication faite au GEPS (Groupe dtude et de prvention sur
le suicide) Albi, et parue ensuite dans la Revue franaise de psychiatrie et de psychologie mdicale. Les rfrences bibliographiques amricaines ainsi que les donnes
statistiques amricaines sont dues au mdecin principal J.-D. Nicolas, cosignataire de
larticle.
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84
C LINIQUE
considrer comme faisant partie du syndrome de rptition des phnomnes qui napparaissent pas tre la pleine reproduction dune situation
vcue, mais qui sont seulement en lien direct avec la pure violence qui
la caractrisait. La raction de sursaut, assez banale, en est lillustration
la mieux connue. Le patient ragit un stimulus sensitif ou sensoriel
inattendu comme lannonce dune menace vitale. Mais on rencontre
aussi, plus rarement, des tats o le sujet se trouve brutalement sous
lemprise de la pulsion de mort, avec ce quelle a daveugle. Il est
probable quun certain nombre de crimes sont commis dans cet tat-l,
et des experts psychiatres informs en psychotraumatologie pourraient
nous en fournir des exemples.
Dans notre pratique clinique, nous voyons des sujets qui savent que
dans certaines circonstances, ou mme sans que rien ne le laisse prvoir,
ils peuvent soudainement tre submergs par leur propre violence. Le
plus souvent dailleurs, ce quils craignent cest de retourner contre
eux-mmes cette violence (on sait que le taux de suicide est lev dans
la population des nvroses traumatiques). Dans ces cas, ce nest pas une
raison toujours suffisante leurs yeux pour consulter un psychiatre. En
revanche, sils pressentent quils pourraient devenir des meurtriers, ils
feront souvent cette dmarche.
Nous allons relater un de nos cas susceptibles dillustrer cette problmatique. Nous lavons choisi parce quil est exemplaire plus dun titre
et montre combien le concept de nvrose traumatique est plus adquat
que celui de Post-Traumatic Stress Disorder pour rendre compte des
effets du trauma.
Frdric
Frdric est un brigadier chef de trente-cinq ans qui est adress en consultation (avec souhait dhospitalisation) sa demande par son mdecin
dunit. Je ne sais plus o jen suis , dit-il. Depuis quelques mois, il a
des accs brusques de tension intrieure qui durent dix minutes environ,
au cours desquels il a le sentiment quil pourrait faire vraiment du mal
quelquun. Ces crises se rapprochent et il sent venir le drame. Par exemple,
il ne porte jamais de couteau sur lui, et lorsquil sent la tension monter, il
cherche immdiatement un endroit o tre seul.
son grand soulagement, il est hospitalis et nous avons des entretiens
quotidiens. Le neurologue de lhpital fait faire un bilan de comitialit qui
savrera ngatif.
Ses crises ne datent pas daujourdhui et ont t dans le pass beaucoup
plus rares, mais certaines sont restes pour lui mmorables, en particulier
dans les mois qui ont suivi son retour des charniers de Goma, au Zare
(nous en reparlerons). Un jour quil fait un stage de conduite des vhicules
de lavant blinds, il a limpulsion subite de foncer sur la voiture qui vient
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C LINIQUE
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Jrme
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C LINIQUE
Dans tous ces cas, plus frquents que les prcdents, qui ne sont pas
des effets de la rptition, cest leffet abandon du trauma (Lebigot,
2000) qui est en cause, abandon par le signifiant. Celui-ci est lorigine dune rupture communautaire selon lexpression de C. Barrois
(Barrois, 1998) qui peut donner au sujet le sentiment que les autres,
les tres parlants, lont rejet, exclu. Sans quils sen rendent toujours
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C ONCLUSION
On doit probablement Kraepelin la meilleure dnomination de cet
tat post-traumatique comme nvrose deffroi . Leffroi, au moment
de laccident dabord, puis itrativement lors des manifestations du
syndrome de rptition, rvle au sujet quil est construit autour de rien
(Lacan, 1986). Et il lobjectivise chaque fois un peu plus comme reste
chu du monde des tres parlants.
Toutefois, cette rupture communautaire (Barrois, 1998) nest pas
en soi irrmdiable. Toujours possible, le renouvellement de lalliance
fraternelle se fera par le paiement dune dette. Cest une opration
longue et complique mais que chacun a dj effectue une fois, lors de
son entre dans le langage, du passage du nant la castration. Il faut
du courage pour la renouveler, quand le statut de victime tend faire
de celle-ci une personne dbarrasse de ses dettes et de ses devoirs et
ayant de faon infinie des droits sur les autres (Lebigot, 1999).
Le trauma installe chez le sujet un espace de nant do la parole sest
absente. Cest la pulsion de mort qui vient y rgner, soit dans un surgissement qui sempare de tout lappareil psychique, soit en dessinant une
prsence, celle dun dieu obscur (Lacan, 1973) perscuteur. Dans les
deux cas, il est urgent que des mots viennent recoloniser cet espace dans
le transfert, cest--dire ports par une parole adresse lAutre. Parmi
nos patients prsentant une nvrose traumatique ce sont ceux qui sentent
arriver le drame qui viennent le plus facilement consulter. Cliniquement,
ils forment deux groupes diffrents, et il ne faudra pas stonner de voir,
chez les premiers que nous avons dcrits, le travail pralable qui devra
tre accompli avant datteindre le symptme. Reste la question de savoir
pourquoi chez eux une pulsion homicide atteint une telle force dans la
rptition. La rponse est chez chacun, dans son histoire et dans les
particularits de sa rencontre avec lvnement. On peut seulement dire
que, dans tous les cas, l illusion qui sest effondre ne porte pas
seulement sur la mort ou la stabilit du monde, mais sur la nature
de lhomme (y compris eux-mmes) profondment et essentiellement
vou au mal.
Chapitre 5
TIOPATHOGNIE DU
TRAUMATISME PSYCHIQUE
ET DE LA NVROSE
TRAUMATIQUE
RAUMATISME
92
C LINIQUE
psychique, obit des variables diverses qui font que limage incruste
est moins facile laborer spontanment pour tel sujet.
Aussi, cette question des causes qui favorisent soit leffraction, soit la
nvrose, peut difficilement tre lobjet de gnralisations. Celles-ci ne
seraient finalement pas dun grand intrt car, en pratique, on a chaque
fois affaire un individu singulier qui a sa propre chane de causalits
et un vnement par rapport ce sujet-l ne peut tre compar aucun
autre.
On peut nanmoins un peu sattarder sur cette question en fonction
de ce que rvle lobservation, gnralement confirme par les tudes
pidmiologiques, quand il y en a ; on relve alors trois types de facteurs
qui favorisent aussi bien le traumatisme que la nvrose ou la gravit de
la nvrose : des facteurs qui tiennent lvnement, dautres qui sont
rechercher du ct du sujet, dautres enfin qui sont lis au contexte
ou aux circonstances. Mais il est vident quil existe une certaine
interdpendance entre eux : ainsi une scne qui sera perue comme
insoutenable pour lun ne provoquera chez lautre quune brve raction
motionnelle, ceci en fonction des deux autres sries de facteurs.
FACTEURS
TENANT L VNEMENT
La violence
Le facteur qui se prte une observation objective dans la majorit
des cas est la violence de lvnement. Une tude faite lors du tremblement de terre de San Francisco, chez les tudiants de cette ville, a
montr que 90 % de ceux qui se trouvaient lpicentre ont prsent
par la suite un PTSD, tandis que seulement 5 % de ceux qui taient
la priphrie en ont dvelopp les symptmes. Tous les pompiers qui
sont intervenus sur laccident de la Gare de Lyon, dont le spectacle tait
particulirement horrible, ont prsent une nvrose traumatique. En
revanche, et il est moins facile de comprendre pourquoi, dans larme,
les soldats les plus exposs au traumatisme psychique sont ceux qui ont
la tche de mettre dans des sacs les corps de leurs camarades tus au
combat. Dans ce cas, la violence de leur action rsulte essentiellement
de facteurs personnels (ils ont toutes les raisons de sidentifier leurs
camarades morts) et de facteurs circonstanciels (ils auraient pu tre
leur place). Cet exemple montre que la violence dun vnement ne
relve pas uniquement de critres objectifs.
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La soudainet
Ce facteur est gnralement plus facile dgager que celui de la violence. On le retrouve dans la trs grande majorit des cas, mais, parfois,
il faut savoir le rechercher. Par exemple un soldat tendu par laction lors
dun assaut voit se pointer sur lui une arme de l o il ne lattendait
pas, ou un prisonnier dun camp de concentration, qui sait toutes les
horreurs quil sy pratique, se trouve tout coup pris au dpourvu par
le spectacle mme dune de ces horreurs ou par une brusque menace
sur lui, dont il est certain quelle va lanantir. Nous avons vu chez des
otages ayant depuis un temps dj long un revolver coll la tempe,
le trauma se constituer au moment o le canon senfonce brusquement
dans la peau du crne, signalant que, cette fois-ci, le ravisseur va tirer.
Dans Guerre et Paix, Tolsto explique son lecteur pourquoi on met
un bandeau sur les yeux de ceux qui vont tre excuts : pour viter,
dit-il, un choc insupportable aux soldats du peloton dexcution. Il a
certainement raison, la surprise peut venir du regard de celui que la balle
vient de toucher. On peut rapprocher ce fait de la qute passionne de
Lonard de Vinci qui courait les supplices pour surprendre le regard de
ceux que la mort tait en train demporter. Peut-tre que sa fascination
active le protgeait dun effet de surprise.
FACTEURS
TENANT AU SUJET
La personnalit
Il ne nous est jamais arriv de conduire une psychothrapie longue
dune nvrose traumatique sans que la personnalit du patient ne se
dcouvre rapidement comme pathologique. La dimension narcissique
apparat comme le grand point de fragilit : ce sont des personnalits
hystriques ou obsessionnelles, des tats-limite ou de grands immatures, ce qui nous en dit moins que les rapports quentretiennent ces
sujets avec leur image et avec les autres. Dans certaines professions un
peu exceptionnelles, on a la surprise de dcouvrir que des individus, qui
ont lapparence de la force et de lassurance, sont en fait des colosses
aux pieds dargile . Naturellement ce sont eux les plus surpris de ce qui
leur arrive quand une nvrose traumatique vient les dconstruire. Une
mme observation concernant des personnalits toujours pathologiques
peut tre faite en ce qui concerne les nvroses traumatiques non traites
et qui prennent dun seul coup ou peu peu une tournure dramatique.
Linverse nest pas vrai. Toutes sortes de personnalits se rencontrent
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C LINIQUE
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Le fantasme inconscient
Les psychanalystes insistent beaucoup sur le moment o survient
le choc traumatique par rapport au fantasme inconscient, un petit peu
comme si, pour reprendre notre schma du premier chapitre, le rseau
des signifiants sous la surface du pare-excitations pouvait, en fonction
de ce qui le constitue, faire quil y ait l un point de fragilit. Ce que
lon rencontre le plus souvent dans cette fonction dont on pourrait dire
quelle est une fonction dappel limage du rel, ce sont justement des
dsirs de mort envers un ou plusieurs autres. Tel passager du RER qui,
toute la journe, a rv de tuer son chef de bureau, voit tout coup
la mort se tourner vers lui. Cest dans cet exemple la manifestation
consciente dun fantasme inconscient dont il reste dvoiler le mystre.
Dans presque tous les cas que nous voquerons dans notre chapitre sur
les psychothrapies, cette dimension est prsente.
FACTEURS
CIRCONSTANCIELS
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C LINIQUE
La dchance morale
Comme nous avons dj eu loccasion de le dire, le moment traumatique a donn au sujet le sentiment puissant et amer dtre devenu un
animal ou un objet. Dans certaines circonstances, ce sentiment prcde
le trauma et constitue un facteur de vulnrabilit. Les psychiatres des
prisons connaissent bien ce phnomne dans la population carcrale.
Cela sobserve aussi chez des gens en situation dhumiliation individuelle, voire de dgradation. Leur parole ne vaut plus rien et sans
doute, par cette raison, va-t-elle plus facilement les dserter en cas de
menace vitale. On a pu constater cela chez les Boat People du Vietnam
communis, aux tats-Unis dans des tudes statistiques, en France, lors
de prises en charge individuelles.
Mauvais fonctionnement dun groupe
Cette observation simpose particulirement dans les armes. Dans
un groupe dmoralis, qui na pas confiance dans son chef, qui est
travers de conflits interpersonnels, les individus deviennent vulnrables. Chez les soldats de la paix , la dmoralisation est dautant
plus prompte sinstaller que la mission a perdu son sens : ces jeunes
hommes venus pour protger les victimes saperoivent que les rgles
mmes de leur engagement leur interdisent de faire quoi que ce soit,
par exemple de tirer sur un snipper venant sous leurs yeux de tuer un
enfant. cela sajoute le fait que, au milieu de ce non-sens, ils peuvent
perdre la vie. Dans de telles circonstances, la qualit des chefs tous les
niveaux de la hirarchie est bien videmment essentielle.
Les actions hors-la-loi
Ici aussi, nous reparlerons surtout des militaires. Ds le dbut de notre
pratique, nous avons t frapp de ce que beaucoup, parmi les anciens
combattants traumatiss, lavaient t au cours de telles actions : reprsailles, excutions de prisonniers, actions solitaires (entreprises sans
ordre), etc.
Cet appel dorigine corse revient de lAlgrie avec un bras en moins, et il
reprend sa place dans sa communaut villageoise, sans le moindre trouble
psychique. Quinze ans plus tard il rencontre son lieutenant qui faisait du
tourisme en Corse. Ils sinstallent la terrasse dun caf pour voquer le
bon temps. Au cours de la discussion, le lieutenant lui apprend que les trois
prisonniers quil lui avait demand dexcuter taient trois frres. Peu de
temps aprs cette rvlation le sujet va trs mal : en Corse, on nteint pas
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une famille (cest une rgle sacre qui vient de la pratique de la vendetta). Il
dveloppe une nvrose traumatique qui le conduit un alcoolisme de plus
en plus svre que rien ne pourra durablement enrayer. On peut parler ici
dun effet daprs-coup , rare dans le trauma de la mort .
Chapitre 6
LA PATHOGNIE
DES MDIAS DANS
LES VNEMENTS
TRAUMATIQUES1
COUVERTE
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C LINIQUE
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102
C LINIQUE
Il y a donc une pathognie des mdias avant mme que leur production ne soit livre au public, au moment de leur intervention in situ.
Nous les verrons agir (cf. infra) Qana, au Sud Liban, et reprsenter
alors un facteur traumatique pour les sauveteurs. Citons plus rcemment
le comportement des preneurs dimages lenterrement des jeunes victimes de lavalanche des Ores, Montigny-le-Bretonneux : bousculant
des groupes de parents pour avoir un meilleur angle de prise de vue ,
transformant ce qui devait tre un temps de recueillement et laccomplissement grave dun rite collectif en un vulgaire spectacle. On nous
a vol notre deuil , disait une mre. Parfois, les mdias nhsitent pas
faire courir des dangers aux victimes sous le prtexte, voqu avec beaucoup dassurance par un responsable dune grande radio nationale, que
chacun doit faire son mtier . En effet, une tlvision installe dans
le studio permettait de faire en direct le commentaire des prparatifs
puis de lassaut, par le GIGN, de lAirbus Alger-Paris immobilis sur
laroport de Marseille. Si les preneurs dotages avaient eu un simple
transistor, laffaire aurait pu se terminer en carnage.
Les associations de victimes et daide aux victimes disposent dautres
tmoignages, plus stupfiants encore, dont quelques-uns figurent dans
les articles que nous avons dj cits (Lagadec, Rudetzki, 1997, et
Lagadec, Scanlon, 1995). Daprs certains journalistes, la dontologie
nest pas enseigne dans leurs coles, et la charte cense rguler leurs
activits date de 1901.
Mais les journalistes ont aussi leurs dfenseurs. Pour Crocq :
[ils] ne font que rpondre au dsir de leur public. Ils ne sont pas les
guides machiavliques du public, mais le miroir de son me. (Crocq,
1996).
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C LINIQUE
105
Ces histoires et bien dautres plaident pour que les journalistes soient
empchs de filmer les patients rescaps sur leurs civires, dans les
ambulances, les hpitaux et les centres de consultation. Sur les lieux
du drame, il est prfrable que sauveteurs et victimes sabstiennent de
toute communication la presse : leur tat motionnel les amne tenir
des propos quils pourront regretter par la suite. De surcrot, ils et elles
sortent souvent choqus, ahuris, profondment blesss du montage qui
a t fait de leurs interviews et en dnature le sens (Damiani, 1997).
Dautres images sans rapport avec lactualit peuvent entraner des
ravages. Ainsi une publicit pour une marque de jeans a suscit un
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C LINIQUE
Suggrer le pire
Ces images dramatiques dont abusent les tlvisions sont accompagnes dun commentaire trs particulier. Le discours exalt du commentateur est fait pour accentuer le sentiment de catastrophe et dirrmdiable. Il laisse souvent entendre que le bilan pourrait tre pire
encore que ce que lon sait, ou voit, dj. Il sattache ventuellement
dcrire les scnes particulirement atroces quil na pu filmer, mais il
fait parfois tat aussi dune autocensure comme si, au-del dun certain
point, la jouissance des spectateurs pouvait se dmasquer et se retourner
en colre indigne contre la chane. Jeu subtil. Dans tous les cas, pour
nos patients, le commentaire accentue les effets des images.
Depuis quelques annes, quelque chose qui ne se voit pas est pourtant
montr la tlvision : les perspectives de souffrance psychique long
terme pour certaines victimes. Ce sont les attentats terroristes et les
prises dotages qui en ont fourni loccasion. Il sagissait dabord pour
les rescaps dutiliser linfluence des mdias sur lopinion publique
pour faire valoir leurs revendications. Les souffrances psychiques
devaient, comme les blessures physiques, tre indemnises. Avec
laide de la presse, SOS Attentats est parvenu amorcer une
prise de conscience collective concernant lexistence de squelles
post-traumatiques durables (Rudetzki, 1995). Plus rcemment - prise
dotages de lAirbus Alger-Paris, effondrement de la tribune du stade
de Furiani, attentats Paris - des journalistes sont alls galement
interroger des psychiatres. La recherche du sensationnel a prvalu
chaque fois. Soit que les experts , pris chaud dans lvnement
et pour faire court , aient caricatur leur pense, soit que les
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C LINIQUE
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PARTIE 2
THRAPEUTIQUE
une poque rcente, les psychiatres ne connaissaient pas
la nvrose traumatique et les patients ne venaient pas sadresser
eux. En milieu militaire, peu de traitements taient entrepris dans
les hpitaux et les anciens combattants ne faisaient pas non plus de
dmarches thrapeutiques. La guerre du Vietnam, qui a sembl, dix ans
aprs, faire peser une menace sur les tats-Unis cause des troubles
que prsentaient les GI (meurtres, suicides relats par la presse), a
amorc un vaste mouvement de prise en compte des syndromes psychotraumatiques. Toute une littrature concernant ce sujet a commenc
dapparatre dans les revues spcialises (Crocq, 2000).
Contrairement aux Europens, les Amricains, depuis la Seconde
Guerre mondiale, navaient pas cess denvoyer des psychiatres et des
psychologues avec leurs troupes, en particulier en Core et au Vietnam. Ainsi, dans les annes quatre-vingt, les syndromes psychotraumatiques traversrent-ils lAtlantique et apparurent dans les manuels
de psychiatrie europens (Lemperire, 1983). Les psychiatres militaires
franais ont commenc alors disposer darguments pour que ces
questions soient prises au srieux par le commandement. Par ailleurs,
les problmes psychiques prsents par nos soldats de la paix au
Liban en 1982 ont impos comme vidence que nous devions prendre
modle sur larme amricaine. Aussi en 1991, cinq psychiatres furentils envoys dans le Golfe (Lafont, 1998). En 1994, lun dentre eux
sera Goma au Zare (D. Raingeard, 1995). En 1995, ils taient deux
partir pour lex-Yougoslavie, la suite de la prise en otage par les
Serbes de Casques bleus franais. Depuis cette poque, chaque mission
USQU
114
T HRAPEUTIQUE
Chapitre 7
CATHARSIS ET
PSYCHOTHRAPIE
LA SUITE
116
T HRAPEUTIQUE
GRECQUE ET EN
Serait-ce cela la catharsis au sens que les philosophes grecs lui ont
donn ? Elle sopposerait alors point par point labraction et produirait chez le sujet un authentique soulagement, mot que lon retrouve
comme but assign la catharsis chez Platon comme chez Aristote.
Cest effectivement ce que nous constatons dans notre pratique, ce que
nous disent nos patients lentretien suivant : ils sont sortis puiss de
la premire rencontre puis ils ont dormi comme jamais ils nauraient cru
pouvoir dormir.
Cathare en grec veut dire propre , pur , au sens propre
comme au sens figur et, lpoque, religieux. La catharsis est dabord
une purification. Cest Hippocrate, le premier, qui labore ce concept :
pour lui, la bonne rpartition des humeurs, clef de la sant, exige le
dgorgement (la catharsis) dune humeur surabondante (Dictionnaire
historique de la langue franaise, 1993). Les philosophes, Platon et
Aristote entre autres, vont tirer laction dans le champ de la morale. Il
sera question pour eux du soulagement de lme par la satisfaction dun
besoin moral. Au sens religieux, rfrence sera faite aux crmonies
de purification auxquelles taient soumis les candidats linitiation, en
particulier dans les mystres dEleusis.
Nous viterons ici la rfrence au thtre et la musique chez
Aristote (voir sur ce sujet Lacan, Le Sminaire VII) qui compliquerait
notre propos. Ces prcisions sur le champ smantique que vhicule le
mot de catharsis, vont nous clairer sur la spcificit de son emploi dans
le traitement du trauma.
En Afrique noire, les rituels thrapeutiques, lorsquils visent les
dsordres mentaux, ont une grande force. Il sagit chaque fois de
C ATHARSIS ET PSYCHOTHRAPIE
117
LE
118
T HRAPEUTIQUE
C ATHARSIS ET PSYCHOTHRAPIE
119
Madame M.
La scne se passe dans un village du Nord du Togo. Mme N., trente ans,
prpare le repas. ct delle joue la fillette dune amie, ge de quatre
ans. Celle-ci tombe dans une bassine deau bouillante que Mme N. vient de
poser terre, et meurt un peu plus tard de ses brlures.
Lvnement dclenche chez Mme N. un tat dpressif svre, avec ides
de culpabilit, puis apparaissent des cauchemars rptitifs. La question
que se pose le couple N. est celle-ci : Qui a cherch nous nuire et
pourquoi ? Afin dlucider cet vnement tragique, un devin est consult.
Le vritable auteur du drame se rvle tre un esprit, un gnie, avec lequel
le propritaire de la maison que louent les N. avait pactis. Il avait fait appel
lui pour quil mette fin au pillage de sa plantation en provoquant la mort des
voleurs. Pour des raisons complexes trop longues dvelopper ici, Mme N.
est entre dans le champ daction de ce gnie, qui a trouv ce moyen de
lui nuire : la rendre responsable de la mort de lenfant des L. et lexposer
leurs reprsailles.
Le devin prescrit alors un rituel destin rompre le pacte qui lie le propritaire son gnie, et un rituel thrapeutique destin sauver de la mort
le couple N. (le mari prsentant des signes dpressifs interprts comme
rsultant de la fuite de son flux vital). Le rituel thrapeutique comporte deux
phases. Dans la premire a lieu publiquement une reconstitution des faits,
au cours de laquelle lofficiant jette dans la bassine bouillante un poussin
du mme ge que la fillette, puis il enterre le petit cadavre avec ces
paroles : Emporte avec toi tous nos malheurs, dtourne de nous les forces
du mal. Enfin, des libations ont lieu, o sont invoqus les gnies et les
anctres, et lassistance procde aux ablutions qui suivent de coutume un
enterrement. La cuvette est proprement lave. Dans la deuxime partie
du rituel, le devin procde la purification de Mme N. On lui rase la tte,
on la dvt, on la lave avec la cuvette cette fois-ci remplie deau froide.
120
T HRAPEUTIQUE
Puis elle met des habits neufs, ses cheveux et ses anciens vtements sont
jets au dpotoir dans la brousse. Les N. reoivent par la suite les mmes
condolances que celles adresses aux parents de la petite victime, avec
une note particulire daction de grce : Rendons grce aux anctres
que vous layez chapp (rappelons que les anctres sont en Afrique les
gardiens de la parole). Dsormais le couple peut sortir et reprendre ses
relations sociales sans honte.
Les cauchemars de Mme N. se font de plus en plus rares, pour disparatre
compltement. Lvnement na plus demprise angoissante sur elle .
La faute dtre n
Si la catharsis est bien une purification , le soulagement de lme
par la satisfaction dun besoin moral (Bailly A., 1956), elle ne peut
tre confondue avec labraction , comme il est fait souvent. Elle
rsulte dun travail psychique, que seul le rite - aujourdhui disparu - et
la psychothrapie peuvent accomplir.
Le trauma souille, rend impur : les patients ne le disent pas tout de
suite, mais ils le peroivent peu peu dans la relation transfrentielle.
Ce quils veulent rcuprer, cest leur dignit dhomme . Le besoin
moral est celui-ci : quitter la voie de lidentification lvnement,
de lenfermement dans la souffrance, de lexclusion des autres mortels
pour retrouver leur place qui est dtre un parmi les autres, ni lu ni
maudit.
La catharsis consiste alors reconnatre pour soi cet ubris originel quest toute naissance, que les Grecs appelaient la faute dtre
n , cest--dire de venir troubler lordre tabli du monde.
Chapitre 8
N SAVAIT,
122
T HRAPEUTIQUE
soldat tait pris en charge dans loptique de son retour au front, enfin
simplicit des moyens.
Au cours de la Seconde Guerre mondiale, larme franaise a rutilis le principe de la psychiatrie de lavant mais a laiss peu de
tmoignages de son fonctionnement. En revanche, larme amricaine,
jusqu son dbarquement en Afrique du nord en 1943, avait repris
la mauvaise habitude du rapatriement sur les hpitaux de larrire.
Les pertes psychiques devinrent ce moment-l gales au nombre
des renforts qui arrivaient. Les Amricains se rappelrent alors les
principes de Salmon qui, mis en application, eurent leffet attendu. Cette
psychiatrie de lavant va servir de modle pour la mise en place des
soins dans les situations de catastrophe.
L ES
L ES SOINS IMMDIATS
123
124
LA
T HRAPEUTIQUE
GESTION DE LA CRISE
L ES SOINS IMMDIATS
L ES
125
Comme on la vu dans le chapitre sur les rpercussions psychiatriques immdiates ou prcoces , lvnement a un impact diffrent
selon les victimes. Mais depuis quelques annes on constate que les
victimes ont une attitude commune : elles ont tendance rechercher ces
fameux psychologues en blouse blanche et se plaignent sils ne viennent
pas. La prsence de ceux-ci prouve quelles ont vcu quelque chose
de grave et que la collectivit se doit de leur offrir la possibilit den
tmoigner et de soulager leur souffrance.
126
T HRAPEUTIQUE
L ES SOINS IMMDIATS
127
On mesure bien leffet bnfique de cette fonction daccueil lorsquelle se trouve en dfaut. Les cas les plus graves de nvrose traumatique que nous ayons rencontrs sont ceux o, lvnement, a succd
une solitude vcue comme un abandon rel. Nous en avons dj cit des
exemples.
Nous pouvons galement voquer ici lhistoire de ce psychologue
agress dans une rue dserte.
Un soir, la sortie dun congrs, il est attaqu par des loubards qui le
frappent violemment et sacharnent sur lui. Incapable de se relever, il passe
des heures, ou ce qui lui semble des heures, attendre en vain le secours
dun passant. Il finit par ramper sur le pav et rejoint sa voiture. Il parvient
la mettre en marche et roule une vitesse folle jusqu son domicile, trois
cents kilomtres plus loin. Plusieurs thrapeutes ont successivement cherch, au moins, allger sa nvrose traumatique qui en faisait un invalide
psychique, mais en vain. Plusieurs hospitalisations dans un service parisien
qui se fait une spcialit du psychotrauma nont donn aucun rsultat. Nous
lavons adress notre tour un confrre mais sans beaucoup dillusions.
128
T HRAPEUTIQUE
La fonction dinterlocution
Leffroi est un moment de silence, de blanc, dabsence de mots.
Il ne peut tre dit, mis en paroles, car aucune parole ne peut dire le
nant. Celui qui sort dune telle exprience est immdiatement assur
quelle est incommunicable et que, pour cette raison, personne ne peut
le comprendre. Il nimagine aucune interlocution possible. Il a vcu
quelque chose qui le diffrencie radicalement de ses semblables et qui
constitue un obstacle toute relation langagire avec eux.
Sachant cela, mais nen sachant pas plus, le psy va nanmoins
aborder la victime, lui parler, la toucher, entrer avec elle en relation
L ES SOINS IMMDIATS
129
130
T HRAPEUTIQUE
La prparation de lavenir
Ce moment est important. Il consiste tout dabord dans la rdaction
du certificat mdical initial , constatations dtailles faites par le
mdecin de ltat actuel du sujet et des risques volutifs. Ceci est
une pice valeur mdicolgale indispensable pour faire valoir, dans
lavenir, les droits ventuels du patient en rapport avec lvnement.
Cest le moment aussi de distribuer une information crite, pas trop
terrorisante nanmoins, en donnant une ide des risques volutifs en ce
qui concerne un ventuel traumatisme psychique. Sur la mme feuille
L ES SOINS IMMDIATS
131
132
T HRAPEUTIQUE
Le deuil
Lhabitude sest prise de demander aux cellules durgence mdicopsychologiques de prendre en charge les endeuills lorsque leurs
proches sont morts dans un accident collectif et spectaculaire. Ainsi
une quipe de psychologues et de psychiatres a t dpche Halifax
auprs des familles de passagers de lavion de la Swissair qui stait
abm en mer, ou plus rcemment Charm el Cheick dans des circonstances analogues. Dans le drame du Concorde, il fallut trouver des
psychologues parlant allemand pour accueillir Paris les proches des
victimes (Weber, 2003). La raction des personnes concernes est assez
diverse, allant dattitudes hostiles, voire franchement agressives comme
Halifax, ltablissement de relations utiles entre psychologues et
endeuills comme Roissy, en passant par des attitudes trs diffrentes
dune famille lautre comme Charm el Cheik, o laction la plus
efficace a t la crmonie organise sur un btiment de la marine
franaise mouillant laplomb de lpave de lavion. Sans entrer dans
le dtail de chacune de ces interventions, le secret de leur russite est
dabord de ne pas considrer ces victimes indirectes comme de possibles traumatiss, ensuite de nagir quavec une trs grande discrtion,
de montrer quon est l, disponibles, et dattendre dtre abords par
ceux qui le souhaitent.
Une grave confusion rgne dans la littrature concernant le psychotrauma : les parents des passagers dcds sont supposs faire un
deuil traumatique . Il est bien vident quil nen est rien : le trauma
et le deuil sont deux processus psychiques qui nont rien de commun
et qui ne se traitent pas de la mme faon. Ne ncessitent un traitement
que les deuils compliqus. En revanche, il existe dauthentiques deuils
traumatiques, lorsque le deuil et le trauma sont associs.
Patrick
Patrick est un policier de trente-cinq ans qui depuis quelques annes
travaille en tandem avec un collgue du mme ge. Ils sont tout de suite
L ES SOINS IMMDIATS
133
Chapitre 9
LES SOINS
POST-IMMDIATS
(LE DBRIEFING)
ANS
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T HRAPEUTIQUE
137
A PERU
SUR LE DBRIEFING DE
S OKOL
En 1980, le Dpartement dtat constitua, au sein de forces amricaines en Allemagne, des quipes de dbriefing composes de spcialistes. Ces quipes pouvaient intervenir un peu partout dans le monde
la suite dvnements graves touchant lune quelconque des trois armes
ou mme des civils amricains (otages de Thran, dtournement de
lAchille Lauro, dtournement dun Boeing de la TWA Beyrouth...).
Sokol, psychiatre militaire amricain, fut charg de constituer un SMT
(Stress Management Team) et de dfinir ses principes daction. Les
principes de Salmon devinrent BICEPS : Brivet, Immdiatet,
Centralit (les victimes sont traites dans un mme lieu non mdical
et ensemble), Expectansy, Proximit, Simplicit. De l est ne lide
de proposer des militaires, au retour dune mission difficile, un dbriefing, cest--dire un compte rendu de laction quils avaient mene et
des motions quils avaient prouves. Son but tait de permettre ces
hommes dvacuer leur stress et de retrouver au plus vite leurs capacits
oprationnelles.
Le dbriefing devient alors ouvertement un acte thrapeutique mais
conu de manire ce que les victimes ne se considrent pas comme
des malades. Il est dirig par un psychiatre auquel est adjoint un autre
psychiatre, un psychologue, deux assistants sociaux et un prtre. Le
droulement de la sance est codifi, comme il le sera plus tard dans
le dbriefing de Mitchell, et comporte quatre phases :
138
T HRAPEUTIQUE
139
proprement dit, marque une nette prfrence pour le mode ducationnel . Il prend ainsi moins le risque quun exercice de parole trop
prcoce sur lvnement naggrave la dstabilisation des participants.
En outre, la dernire phase de lintervention est considre comme trs
importante. Ces multiples rencontres qui ont lieu aprs le dbriefing
sont indispensables pour complter laction de celui-ci et ne pas laisser
les victimes en suspens dans quelque chose dinachev. Il semble que
Sokol ait ressenti le besoin de mnager un temps pour conclure ,
ce qui est exactement notre position, avec, il est vrai, une technique
diffrente.
LE
DBRIEFING DE
M ITCHELL
140
T HRAPEUTIQUE
Le CISD
Mitchell commence par indiquer qui seront les dbriefeurs : professionnels de la sant (on comprendra plus tard quil sagit gnralement
de psychiatres) et deux ou trois pairs du personnel de soutien . Puis il
dresse la liste des victimes concernes par le CISD : victimes primaires
(les accidents eux-mmes), victimes secondaires (les sauveteurs), victimes tertiaires (famille, amis et les personnes qui lvnement traumatique peut tre indirectement relat). Nanmoins dans la suite du
texte il apparat assez vident que le CISD est conu pour les victimes
secondaires.
Ds le dpart, Mitchell prvient que son dbriefing na aucune vise
thrapeutique et quil sapparenterait plutt un councelling . Sa
mthode sadresse des sujets normaux, motionnellement sains
et son but nest pas de rsoudre des problmes psychopathologiques qui
sont rputs, ici, tre antrieurs laccident.
Les objectifs
Ils sont clairement dfinis :
141
142
T HRAPEUTIQUE
lvnement et les ractions des uns et des autres. Une liste de questions
poser individuellement est propose chaque dbriefeur mais elle
nest propose qu titre indicatif car chaque dbriefeur et Mitchell
insiste sur ce point se doit de nemployer que ses propres mots .
Une courte runion stratgique runit les dbriefeurs au cours
de laquelle le rle de chacun est dfini. Mitchell donne une description
dtaille de ces diffrents rles, celui de lanimateur, du coanimateur, du
portier, des ecclsiastiques (!), des pairs du personnel de soutien. Aprs
de longues considrations prliminaires, dont certaines ne manquent
pas dintrt, surtout lorsquil sagit de prvoir dj un aprs dbriefing,
Mitchell passe la description du protocole quil a mis au point.
Comme on le sait, ce protocole comporte sept phases dont lordre de
succession est motiv de la manire suivante :
La stratgie globale de lquipe du CISD au cours du dbriefing
consiste traiter dans un premier temps les aspects les plus faciles
aborder puis sengager progressivement dans des discussions plus
charges sur le plan motionnel. Aprs avoir voqu les questions
dlicates, le groupe est progressivement loign des discussions intenses
pour tre ramen des discussions plus lgres, jusqu la conclusion du
dbat.
Les phases
1. Introduction
Cette prise de contact est, pour Mitchell, particulirement importante car lui est assigne une double fonction : cest le moment o
lquipe de dbriefeurs prsente au groupe la faon dont la sance va se
drouler et cest aussi le moment o cette quipe assure son leadership
sur le groupe. Mitchell donne une quantit impressionnante de conseils
et de mises en garde destins favoriser le bon fonctionnement ultrieur
du dbriefing. Il y a parfois matire sourire mais la lecture de ce long
texte nest cependant pas inutile.
2. Les faits
Cette phase consiste en un tour de table au cours duquel chacun se
prsente et raconte les vnements tels quil les a perus. Le problme
auquel Mitchell fait sans cesse face, et quil narrive pas vraiment
rsoudre, est celui de la difficult quprouvent les participants
dissocier les faits des motions quils ont provoques. Lidal pour
Mitchell serait que les ractions motionnelles ninterviennent que dans
la phase 4, la phase 2 tant rserve aux faits.
143
Toute une stratgie est prvue pour limiter le dsordre qui risque
tout moment de sintroduire dans son ordonnancement, sans toutefois
quil interdise franchement aux individus de sexprimer. Lapparition
prmature de rflexions (phase 3) pose elle aussi des problmes,
mais moindres cependant. Les pairs du personnel de soutien sont sollicits loccasion de ces dbordements pour apaiser les motions, en assurant aux locuteurs que, face une telle situation, nimporte qui aurait eu
les mmes ractions. En ce qui nous concerne, il nous semble que ce
genre de rponses est surtout susceptible de disqualifier compltement
les dbriefeurs. Ce genre dassertions est une contre-vrit qui ncessite
une certaine complaisance pour tre accueillie froidement.
3. Les rflexions
Mitchell dit peu de choses sur cette tape, si ce nest que le surgissement des motions parat invitable et lui pose les mmes problmes
que prcdemment, mme sil sefforce de trouver dans ces dbordements de ractions le signe que le dbriefing marche bien.
4. Les ractions
ce point du dbriefing, il ny a pas de tour de table, la discussion est
libre et les dbriefeurs interviennent peu, sinon pour poser des questions
du genre : Quest-ce qui a t le pire pour vous dans cette situation,
personnellement ? Curieusement, Mitchell ne dit finalement que peu
de chose de cette phase de libration motionnelle, alors que ce sont
justement des motions qui sont vises par lensemble de la procdure.
5. Les symptmes
La phase des symptmes est prsente comme devant clore le dbordement motionnel, et permettre aux individus de recouvrer leurs mcanismes de dfense habituels. Elle fait appel, est-il dit, des processus
cognitifs. On est donc un peu tonn de lire que des motions, et pas des
moindres, y sont nouveau voques, comme la colre et la dtresse.
6. La phase didactique
Elle prend logiquement la suite de la phase prcdente, o les symptmes de stress ont t dcrits, par la raffirmation de la normalit de
toutes ces ractions lexprience vcue. Puis lquipe des dbriefeurs
consacre beaucoup de temps lenseignement de toute une varit
de stratgies de survie au stress . Mitchell nest pas avare de conseils
quant au retour la vie normale. Cette phase purement cognitive est
cense loigner dfinitivement les participants des bouleversements
motionnels quils ont exprims.
144
T HRAPEUTIQUE
7. La rentre
Il sagit maintenant de clore le dbriefing et daborder brivement
des questions en suspens. Aprs avoir rpondu aux questions qui leur
sont poses, les dbriefeurs donnent des informations orales et crites
sur la question du stress, puis chacun deux formule une conclusion qui
se veut positive. Les participants peuvent faire de mme sans quils y
soient formellement invits.
Les justifications donnes par Mitchell cet ordonnancement successif des sept phases nous paraissent relever dun dsir de rationalisation.
En fait, il semble avoir trs peur des dbordements motionnels que,
ntant ni psychiatre ni psychologue clinicien, il ne saurait grer, sans
parler des effets que ces dbordements pourraient avoir sur sa propre
capacit faire face ses motions. Aussi prend-il soin dintroduire la
phase 4 (ractions) aprs les phases 2 (faits) et 3 (rflexions) et avant la
phase 5, celle des symptmes. Cela a pour fonction relle de mettre
distance le vcu motionnel et den attnuer les effets dans la sance (un
peu comme une mre qui, devant les cris dun enfant qui vient de tomber, commence par lui demander o et comment cela sest pass dans
lespoir dattnuer les effets psychologiques de la chute). la lecture
de ce texte on imagine bien le soulagement que doit prouver Mitchell
quand il arrive aux phases 5 et 6 o il se rinstalle dans la position du
matre, spcialiste de la gestion du stress, qui rassure et normalise les
ractions vcues (nous avons dailleurs vu ds le dpart quil cherchait
se rassurer en disant que sa mthode ne pouvait sappliquer qu des
sujets motionnellement sains ). Il faut remarquer ici la tendance
gnralise des psychotraumatologues amricains aimer pour eux
la position du didacticien ; toute cette dramaturgie se termine par la
consigne de positiver , vritable rgle de morale outre-Atlantique.
Enfin Mitchell aborde ce qui est peut-tre le plus intressant dans ce
texte : laprs-dbriefing.
Activits post-dbriefing
Lune des erreurs les plus communes des quipes de dbriefing est de
croire quelles peuvent fournir tout le travail ncessaire au cours du seul
dbriefing.
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T HRAPEUTIQUE
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LE
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T HRAPEUTIQUE
au rel de la mort, cest--dire susceptibles davoir constitu un traumatisme psychique (dans le cas des viols, mme sans menace de mort,
quelque chose qui est de lordre de la nantisation de la personne peut
tre rencontr).
Dans les faits, cette prcision a son importance. Si les victimes
dattentats peuvent tre lobjet dun dbriefing, les familles des victimes relvent, elles, dune autre mthode, quel que soit leur degr
de souffrance. Il sagit de tenir compte du fait que le traumatisme
psychique rsulte dune perception comme nous lavons vu dans le
premier chapitre. Il est cependant difficile de savoir qui, dans un groupe
de rescaps, a t traumatis ou simplement stress.
Il y aura trauma si la mort sest impose au sujet comme un rel,
une perception sans mdiation, dans un moment deffroi. La scne du
trauma a fait intrusion dans lappareil psychique et sy est incruste, hors
signification...
149
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T HRAPEUTIQUE
souvenait plus, un trou noir , et que ctait pour cette raison quelle nen
avait pas parl la semaine prcdente. Pourtant elle tait daccord avec
nous sur limportance de ce qui stait pass pour elle larrive de cette
seconde vague : les jours suivants lont confirm.
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152
T HRAPEUTIQUE
Les participants
Comme nous lavons vu, ne sont concerns que les groupes ayant
t confronts au mme moment la question de la mort. Il sagit
ici gnralement de groupes constitus de gens ayant lhabitude de
travailler ensemble et devant de nouveau travailler ensemble : soldats,
policiers, urgentistes, employs de banque, lves dune classe pris en
otages... Dans ces groupes, chacun se connat et ne porte pas sur ce
que lautre exprime de jugement dprciatif : les ventuelles ractions
psychopathologiques post-vnement ne sont pas considres comme la
marque de faiblesse ou de lchet. Pour le dire plus simplement, chacun
peut se mettre la place de lautre, sans prendre de distance critique. Ce
que dit lun doit pouvoir tre accept par lautre, cette parole laidant
formuler lexpression de son vcu propre.
Pour cette raison, ne seront prsents la sance que les ressortissants du groupe ayant particip lvnement. Ainsi, seuls, parmi les
gendarmes dune brigade, ceux qui ont accompli la mission dangereuse
assisteront au dbriefing ; ceux qui sont rests la brigade ne seront
pas concerns malgr leur demande parfois pressante (on peut parfois
organiser plus tard un groupe de parole runissant toute la brigade).
Sera galement exclu le personnel extrieur nayant pas particip la
mission dangereuse, quelle que soit la puret de ses intentions : suprieurs hirarchiques, assistante sociale, aumnier, plus forte raison
journalistes. Dans certaines situations concernant les enfants, ce sont
les parents qui sont exclus. Ainsi, dans une prise en otage dune classe,
les enfants prsents ont t dbriefs ensemble, tandis que les parents
et les lves absents ce jour-l ont t vus non dans un dbriefing
mais dans un groupe de parole (exprience rapporte par G. Vila). La
prsence dun suprieur hirarchique peut galement poser un problme
et entraner des difficults dans ces sances collectives qui reposent
153
Le lieu du dbriefing
Cest partir de cette question qua t rvolutionne la psychiatrie
de guerre qui tait, lpoque, la seule qui pratiquait systmatiquement
des soins aux blesss psychiques. La psychiatrie dite de lavant a
154
T HRAPEUTIQUE
Le moment du dbriefing
Cette question est certainement plus importante que la prcdente.
On ne peut prendre la lettre limmdiatet de Salmon. On a vu que
dans les critiques adresses au CISD de Mitchell, certains lui reprochaient dexacerber les symptmes, exposant le sujet une nouvelle
violence. Il ralise, sil est fait trop prcocement, une intense explosure lexprience traumatisante.
Il est donc important dattendre que la victime ait retrouv un quilibre motionnel et mis en uvre ses propres dfenses contre les images
mortifres auxquelles elle a t confronte. Dans les dbriefings de
groupe, il est difficile de savoir o chacun en est par rapport lvnement quil a vcu. Il est donc prudent de se donner un dlai raisonnable, ce qui nempche pas de voir en cours de sance lun ou lautre
quitter la salle, gagn par une motion quil ne peut matriser. Dans
larme, la sance de dbriefing est toujours annonce comme ntant
pas obligatoire. Mais larme est une institution o ce genre de propos
est interprter au contraire comme une injonction y tre ; mais cela
nempche pas certains de se drober, prtextant que des soldats nont
pas besoin de psy . Or, lexprience montre que ceux qui chappent
la sance sont ceux qui vont aller le plus mal dans les jours qui suivent
et cela, non pas parce quils nont pas particip au dbriefing, mais
parce que plus branls que les autres, ils nauraient pas pu faire face
une telle sance, et ils lont bien senti (Lebigot, 1997b). Dans larticle
155
Un avion amricain stait cras sur une montagne proche et des soldats
franais eurent se relayer la nuit suivante pour empcher que les cadavres
et les objets parpills dans la nature ne soient pour les premiers drobs et
les seconds dpouills. Dans le dbriefing collectif, que ces deux mdecins
organisrent, peu prs la moiti de leffectif purent sexprimer sur les
motions quils avaient ressenties pendant les heures de garde auprs de
leurs cadavres , solitaires dans la nuit croate. Quand ils ont t revus
individuellement, la semaine daprs, certains dentre eux jourent vraiment
le jeu du dbriefing et parlrent des fantasmes sexuels quavait fait natre
chez eux la prsence du cadavre.
La russite dun dbriefing passe donc par une prise en compte trs
rigoureuse de cet aspect temporel et ncessite que quelquun value
ltat psychique des participants. Dans larme, cest gnralement le
mdecin de lunit qui remplit cette tche. Le dbriefing doit tre un
travail de parole sur lvnement et non une plonge dans lvnement.
Il arrive souvent que le groupe prouv ait eu un ou plusieurs morts
dans ses rangs. Dans ce cas, il est important dattendre que les funrailles aient eu lieu, gnralement en prsence des collgues ou des
camarades qui ont affront le mme drame. Tel psychiatre, venu proposer dans le cadre de la cellule durgence un dbriefing un groupe
douvriers endeuills, sest vu agress et renvoy. Il a, au contraire, t
trs bien accueilli quand il est revenu, pour la mme raison, quelques
jours aprs les obsques. Il est alors possible dans le dbriefing de traiter
la fois lvnement et la perte dont celui-ci est la cause.
Le dbriefing ncessite une situation stable et du temps devant soi
pour permettre aux victimes et impliqus de prendre la mesure de
lvnement, le premier moment de stupeur ou dapparente indiffrence
pass. Mais sil est pratiqu trop tard, et si les gens qui ont vcu la mme
situation vivent ou travaillent sur les mmes lieux, une fable collective
peut alors se construire et se fixer, qui va constituer un obstacle au travail
de groupe, surtout si les mdias ont abondamment couvert laffaire. En
outre, lvolution spontane dun groupe confront lhorreur peut tre
de se ressouder autour de la contemplation de lvnement mortifre
que les victimes ont maintenant en commun. Cela peut prendre la
forme, dans certaines situations, dun dsir de vengeance. Tout travail
personnel sur le drame sera ds lors impossible, dautant que les mcanismes individuels de dfense, installs pour se protger du trauma,
deviendront difficiles abandonner. On observe bien ces phnomnes
156
T HRAPEUTIQUE
dans les trauma centers o les victimes se repaissent des horreurs quils
ont traverses (ONan, 1999).
Les dbriefeurs
Le fait que le dbriefing soit utilis comme mthode de soins impose
que les dbriefeurs soient des thrapeutes. Ce sont des psychiatres,
des psychologues cliniciens quand cest possible accompagns
dinfirmiers psychiatriques. tre clinicien suppose de savoir entendre la
parole du patient, de savoir dcrypter le sens profond de ses propos, de
savoir rpondre ou ne pas rpondre, de savoir comment inviter celui qui
parle en dire plus mme si dans un dbriefing collectif on ne poussera
jamais trop loin lexercice. tre clinicien permet de reconnatre un
sujet de structure psychotique qui ncessitera un abord particulier. Il
nest pas inutile que les dbriefeurs aient une exprience de thrapie
de groupe. Il est par ailleurs souhaitable quils naient pas eux-mmes
vcu lvnement, bien que dans certaines situations ce soit invitable
(Devillires, 2001).
Les dbriefeurs doivent tre au moins deux. Il faut, en effet, que lun
dentre eux puisse accompagner lextrieur de la salle le participant
qui serait gagn par lmotion, afin de soccuper de lui de faon adquate et de juger de sa capacit ventuelle rejoindre le groupe, une
fois la crise passe. En outre, il est bien que le meneur ait ct de
lui quelquun qui soit attentif ce qui est dit et aux ractions que cela
provoque chez ceux qui coutent. Il peut lui arriver de saisir des choses
importantes qui ont chapp au meneur, il pourra alors les rintroduire
dans la sance un moment qui lui paratra opportun.
Dans un dbriefing qui fonctionne bien, les meneurs doivent favoriser
ce mouvement qui fait que les participants sadressent de moins en
moins eux et de plus en plus lensemble du groupe.
Les dbriefeurs doivent galement faire preuve dinvention dans les
situations particulires et parfois contrevenir aux rgles admises pour
une bonne pratique. Un exemple illustrera ce principe.
Dans le cadre dune opration extrieure, un vhicule blind circulant sur
une piste des Balkans est accident et se retrouve projet en contrebas
de la route. Il y a sept hommes lintrieur, lun deux, gravement bless,
sombre dans le coma. Lhlicoptre met du temps arriver et embarque le
bless pour lemmener lhpital de campagne. On dit aux soldats, leur
retour au camp, que leur camarade va tre vacu sur un hpital militaire
parisien. Rien nest fait et il meurt au cours de la nuit. Aprs la crmonie
militaire, autour du cercueil qui, lui, sera rapatri en avion sur la France, les
soldats sont runis pour un dbriefing. Ces militaires appartiennent une
157
chambre de huit hommes. Ils insistent tous pour que le huitime soldat,
qui navait pas vcu lvnement, participe nanmoins la sance. Les
dbriefeurs finissent par accepter cette entorse la rgle qui prconise
que seuls ceux qui ont vcu lvnement assistent au dbriefing. Il savre,
comme le prouve le droulement de la sance, quils avaient raison : une
perte dans le groupe suffisait, et le soldat rest sur place avait besoin de
participer au moins lexpression de la douleur de ses camarades. La
sance a dbut sur de violentes rcriminations : si leur camarade avait
t vacu sur un hpital parisien, il ne serait pas mort, mais cela cotait
trop cher ; pour un grad, aurait t diffrent... Le dbriefing tait men
par un psychiatre et par un mdecin dunit. Ce dernier est all chercher un
tableau papier et leur a fait un cours sur lhmatome extradural. Il a pu leur
expliquer pourquoi il ny avait plus rien faire quand le bless tait arriv
lhpital de campagne et quels signes il prsentait qui permettaient de
le savoir. Ce faisant, le mdecin contrevenait une deuxime rgle, dont
nous parlerons plus loin, qui veut que les dbriefeurs nopposent pas aux
dbriefs une ralit des faits. Nanmoins cet expos paraissait ncessaire
et a suffisamment convaincu les participants pour que le dbriefing puisse
commencer (Raingeard, communication personnelle).
Le fait que les dbriefeurs soient des thrapeutes leur permet davoir
vis--vis des rgles une certaine libert et dobserver une certaine souplesse selon les circonstances.
Le droulement de la sance
Au commencement de la sance, les dbriefeurs se prsentent, disent
qui les a envoys, qui les a sollicits, et informent le groupe du processus
qui a abouti leur venue et lorganisation de la sance. Ils prsentent
ensuite le dbriefing en indiquant lintrt quil y a parler dun
vnement de cette nature, vnement qui a eu un retentissement sur
chaque individu comme sur le groupe dans son ensemble. On rappelle
galement aux personnes prsentes que la participation au dbriefing
nest pas obligatoire, de mme que chacun peut choisir de se taire.
Est nonce ensuite une loi de confidentialit : rien de ce qui sera
dit au cours de cette runion ne devra tre rpt lextrieur, ni par
les meneurs ni par les participants. Cette question de la confidentialit
est assez complexe ; si, au dpart, les participants manifestent un certain
scepticisme, ils oublient rapidement leur rserve et la fin du dbriefing,
si celui-ci sest bien pass, leur confiance est totale. Il convient donc
quils soient assurs de la confidentialit. Cependant, dans le mme
temps, ils peuvent galement chercher convaincre les dbriefeurs de
tmoigner pour eux, devant les autorits, de ce qui sest dit de leur
souffrance (on peut citer comme exemple celui dun groupe de policiers
158
T HRAPEUTIQUE
qui avaient vcu une situation trs difficile par la faute de plusieurs
dentre eux et qui taient menacs de sanctions disciplinaires encore
vagues : ils comptaient bien que le prix pay pendant lvnement leur
vaudrait la clmence). Il nest bien sr pas question daccepter un tel
rle. En outre, la hirarchie souhaitant tre informe de ce qui sest
dit et dsirant savoir si sur un point prcis elle a t mise en cause,
peut, elle aussi, exercer une pression sur les dbriefeurs. Mais dans
ce cas comme dans lautre, la confidentialit est respecte. Dans la
pratique, cela nempche pas les dbriefeurs de jouer de leur autorit
pour convaincre les responsables de sabstenir de mesures punitives qui
auraient un effet dsastreux sur le groupe. Nous navons pas dexemples
que cet avis nait pas t suivi.
Enfin, rien nassure a priori que les participants, qui ne sont lis par
aucune dontologie, garderont le silence sur les paroles changes au
cours de la runion. En fait, pour lessentiel et cela nous lavons
toujours observ cest ce quils font.
Aprs ces prsentations, la premire difficult consiste faire dmarrer la sance car il faut quun des participants accepte de parler le
premier. Il peut arriver quun volontaire se prsente spontanment ou
que le meneur remarque lenvie de parler dun des participants, il
suffit alors de lui proposer la parole. Parfois, dans des groupes trs
hirarchiss, il est souhaitable de sentendre lavance avec le plus
grad en lui expliquant que sil ne prend pas la parole le premier, les
autres noseront pas le faire. Ainsi dans un groupe isol, un mdecin
qui avait t pris lui-mme dans laction avait d, devant le silence
des participants, commencer parler le premier, disant combien il avait
t boulevers malgr lhabitude que lui avait donne sa profession de
soigner les blesss (Gautier, 1998).
Ce premier rcit est gnralement rapide, comme si le locuteur avait
hte den finir. Il faut alors intervenir en expliquant que ce nest pas
de cette manire que lon va procder et faire reprendre la narration
pas pas, parfois fraction de seconde par fraction de seconde, linterrompant aussi souvent que cela est ncessaire. Il est effectivement
important que lvnement soit examin dans ses moindres dtails,
naturellement du point de vue de la victime. Ce qui a t dit au cours du
dbriefing constituera un socle solide pour les constructions langagires
ultrieures, quelles se fassent labri de linconscient, qui nest jamais
au repos, ou dans une adresse lautre, dans une psychothrapie.
Lexprience montre nanmoins quil arrive souvent que, si minutieux
que soit ce travail, des zones dombre persistent, qui correspondent
la mise en uvre du mcanisme de dni (voir chapitre sur leffroi).
159
Les victimes ressentent le besoin dexprimer leur motion, de la verbaliser, de tenir ce discours inaugural qui induit la prise de conscience
de leur propre vrit. Si on rfrne ce besoin dnonciation et quon
leur impose le long pralable dune narration descriptive des situations,
puis des faits, puis des actions, puis des penses, pour reporter plus
tard lexpression des motions, on tarit leur source, on dcourage lenvie
de sexprimer et on induit un style narratif dont le sujet ne pourra plus
se dpartir et qui, en outre, peut induire ou renforcer un syndrome de
rptition. (Crocq, 1999).
160
T HRAPEUTIQUE
161
Les commentaires des dbriefeurs sur ce qui est dit doivent tre
rduits au minimum et, aucun moment, ils ne sauraient sapparenter
un jugement, ni dans un sens, ni dans lautre. Dans ce genre de situation,
le plus tentant est videmment de porter des jugements favorables,
qui sont parfois sollicits avec insistance, cest--dire de faire ce que
certains appellent du renforcement positif . Cette question se pose
rgulirement en ce qui concerne la gravit de ce qui sest pass. Un fait
peut tre vcu dramatiquement par une victime alors que le dbriefeur
ny voit pas matire ressentir une motion excessive. Il importe de
respecter le ressenti de chacun et en quelque sorte de le valider. Rien de
pire pour un traumatis que de sentendre dire : Aprs tout a aurait
pu tre plus grave.
Lautre point qui ncessite une grande attention est la culpabilit.
Elle est presque toujours sans fondement mais est lorigine dune
souffrance qui gale parfois celle du traumatisme lui-mme.
Telle victime qui avait eu un pied arrach par lexplosion dune bombe se
reprochait de ntre pas venue au secours du passager qui tait prs delle
et qui est mort ses cts : Je nai rien fait pour lui, je nai pens qu
moi , ne cessait-elle de rpter (voir lobservation de Flix, p. 214 sqq.).
On peut citer lexemple de ce capitaine de pompiers qui avait indiqu
un de ses hommes la direction prendre : ce fut sur ce trajet que lhomme
fut tu par la projection dune brique enflamme. Le capitaine se considrait
comme responsable de cette mort.
162
T HRAPEUTIQUE
pass, ce que les sujets doivent ressentir, ce quils doivent penser (voir le
problme de la culpabilit) et, enfin, comment faire face aux problmes
psychologiques que les victimes risquent de rencontrer ultrieurement.
Ici, au contraire, le savoir est du ct des victimes et le rle du dbriefeur
consiste les engager exprimer ce savoir et lui donner le maximum
dintelligibilit.
Dure de la sance
Il y a un moment o il faut clore le dbriefing, mais ce moment ne
peut en aucun cas tre dcid lavance sous forme dune annonce sur la
dure de la sance. Lorsquune limite de temps est fixe, les participants
mesurent leur parole ce quils imaginent tre le temps qui leur est
imparti. On obtient des rcits plats o les dtails, qui sont souvent ce
qui est le plus intressant, sont luds.
La fin de la sance rsulte toujours dune sorte dvidence, soit que
chacun ait dit tout ce quil avait dire, soit que la fatigue commence
se faire sentir. Il est temps alors pour le dbriefeur dannoncer ce
qui va suivre. Nous ne sommes pas partisans de prvoir un deuxime
dbriefing. En principe, ce qui devait et pouvait tre dit devant un
groupe, la t. Dans le cas de groupe trop nombreux, il y aurait peu
de sens se runir uniquement pour couter ceux qui nauraient pas
eu loccasion et la possibilit de sexprimer (blesss encore lhpital
par exemple). Le but du dbriefing en serait chang. Il est prfrable
de prvoir des entretiens individuels dans lesquels chacun pourra, si
ncessaire, aller plus loin que dans la sance collective. Leffet propre
du dbriefing et son laboration ultrieure pourront tre repris l. Enfin,
163
Contre-indications
lintrieur des indications que nous avons donnes pour la tenue
dun dbriefing collectif, il existe quelques contre-indications qui ncessitent souvent une information pralable des dbriefeurs. Celles-ci pourront tre obtenues auprs de ceux qui ont particip aux premiers secours,
auprs de la hirarchie, auprs du service mdical.
Il nest pas souhaitable de runir un groupe dont lun des membres est
responsable de tout ou partie du drame qui sest produit : le chauffeur
dun car accident sil est effectivement fautif (alcoolisation, grave
faute de conduite), celui qui a mis le groupe en pril par une action
tmraire et injustifie, et dont la mise mort est suppose apporter
la rsolution de la souffrance de chacun.
Une autre situation, plus difficile percevoir lavance, est celle o le
groupe fonctionne mal : il est travers par des conflits, des sous-groupes
sy affrontent, le chef est contest, etc. Si cela na pas t peru
lavance, la tournure que prend le dbriefing, qui devient un lieu daffrontement, amnera le meneur de la sance changer de projet et
adopter le style dun groupe de parole, centr sur les problmes institutionnels. Les sujets seront vus plus tard, pour un dbriefing individuel.
linverse, les troupes dlite ont une grande cohsion. Celle-ci
repose sur la confiance absolue que chacun a envers ses camarades.
Lautre est a priori infaillible et aura certainement, au moment voulu, le
geste appropri. Dans ces conditions, il nest pas possible, pour aucun
dentre eux, de livrer ses tats dme. Ils seront vus dans des dbriefings
individuels o ils nauront pas la mme retenue.
Le problme des otages est assez particulier. Ils ne forment un groupe
homogne que parce quils ont t confronts, durablement, ensemble,
la perspective de la mort. Le caractre dramatique de ces instants les
a rapprochs au point que les identifications de moi moi leur sont
naturelles. Encore faut-il que, durant la priode o ils ont t otages,
ils aient eu la mme attitude envers leurs ravisseurs. Il arrive souvent
quune partie du groupe ait adopt leur cause et ait laiss se dvelopper
des gestes de solidarit, tandis que lautre partie sest oppose eux,
parfois physiquement. On comprend alors que les deux groupes puissent
se har, chacun ayant pens que lautre accroissait la menace vitale
(Lassagne, 2001).
164
T HRAPEUTIQUE
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166
T HRAPEUTIQUE
na aucune chance dy trouver son compte. En France, il est trs souvent appliqu avec une lgret confondante : mlange de population
htrogne, absence de rigueur dans la procdure et rsistance incomprhensible lui donner la suite indispensable. La perte de crdibilit
de la mthode qui a dj commenc dans les pays anglophones risque
de gagner notre pays. Cest tant pis pour les victimes.
Il nest nanmoins pas impossible quune sorte daggiornamento
ait lieu dans lavenir quand la psychiatrie tout entire sera nouveau
capable de voir derrire les patients, des sujets.
Chapitre 10
PSYCHOTHRAPIES
PSYCHODYNAMIQUES
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T HRAPEUTIQUE
P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES
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T HRAPEUTIQUE
L ES
DIFFRENTES PSYCHOTHRAPIES
P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES
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T HRAPEUTIQUE
Loc
Loc est un jeune steward qui a tent de ranimer une passagre allonge
dans le couloir, inconsciente, au cours dun vol. Elle meurt pendant quil
lui fait un massage cardiaque, sous les yeux de son jeune fils avec lequel
elle voyageait. La psychothrapie commence ds son retour en France,
le syndrome de rptition sest dj install (aprs une balade de quatre
jours en brousse avec les autres membres de lquipage entreprise pour
se changer les ides et qui a t catastrophique pour tout le monde).
Assez rapidement, probablement aprs une question, il signale le fait quil
na pas de souvenirs en de de lge de sept ans. Question : Et quel est
votre premier souvenir ?. Il a huit ans. Il regarde dans la rue la voiture
de son pre sloigner, il quitte dfinitivement le domicile familial. Question :
Et comment avez-vous vcu aprs ? Nous sommes rests tous les
trois : ma mre, ma fille et moi. Il rit, le lapsus ne lui a pas chapp (il
voulait parler bien sr de sa petite sur). Il est ainsi conduit rexaminer
son enfance et son adolescence.
Avec la complicit de sa mre il sest comport de plus en plus en chef
de famille, jusquau remariage de celle-ci lorsquil avait seize ans. Il na
pas support larrive de cet homme et a quitt le foyer. Sont apparus
alors deux types de troubles : une sexualit dfaillante (impuissance ou,
au mieux, jaculation prcoce) et des conduites risque dans des sports
nautiques (sur la mer). Ce beau garon ne peut profiter de son succs
auprs des femmes, et a dj connu deux pisodes traumatiques, dont il
sest sorti tout seul. Ce nest pas le cas cette fois-ci, il faudra commencer par
le mettre sous antidpresseurs. Dans sa psychothrapie il met lhypothse
que la prsence de lenfant assistant la mort de sa mre a t pour
beaucoup dans la gravit de son choc traumatique. Il a raison, la faiblesse
du pare-excitations est souvent due ce que la scne appelle dans
le fantasme inconscient. Ici il ntait pas un steward qui tente de ranimer
une passagre, mais un fils qui participe la mort de sa mre. Il faut aussi
prendre en compte le fait que les actes mdicaux faits par les personnels
navigants sont gnralement ressentis comme une transgression, ce qui
facilite leffraction traumatique.
Dans le cours de cette analyse du moment traumatique et surtout de la
reconstruction aprs coup de son histoire, Loc voit ses symptmes disparatre. Les troubles sexuels aussi vont disparatre, et il fait une rencontre
(la psychothrapie a dur quatre mois) qui sannonce comme une relation
durable. La chance de cet homme, de structure sympathiquement hystrique, cest davoir eu des symptmes trop difficiles porter et de vouloir
sen dbarrasser quoi quil en cote. La pulsion de vie, chez lui, lemporte
sur la pulsion de mort, et les entretiens pour lui allaient dans le sens de la
vie.
P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES
173
Julie
Julie tait dans la rame du RER o a explos la bombe. Avec des amis elle
tait monte lendroit o aurait lieu plus tard lexplosion, mais elle a voulu
aller lautre extrmit du wagon pour mieux voir les panneaux indiquant
les arrts sur le quai. Aprs le choc de la dflagration, ils ont devant eux le
spectacle des morts et des blesss. Avant larrive des secours, elle senfuit
et prend un taxi. Arrive chez elle, elle ne veut rien dire ses parents qui
savent ce quil lui est arriv : ils ont regard la tlvision et elle est noire
de fume. Elle senferme dans sa chambre. Les jours suivants elle nen
dira pas plus. Elle reste couche sur son lit sauf aux heures des repas.
Latmosphre familiale devient intenable. Pour elle aussi sans doute, car
elle se laisse convaincre de voir un psychiatre. Elle est suicidaire et passe
une bonne partie de son temps revivre lvnement, de jour comme de
nuit.
174
T HRAPEUTIQUE
Xavier
Xavier est un jeune gendarme. Mitrovia il est pris dans une chauffoure
extrmement violente avec des Kosovars. Les gendarmes ont pour ordre
de ne pas tirer. Un revolver se lve vers son visage et il voit dans les yeux
de celui qui le tient quil va tirer. Il ny aura pas de tus dans cette chaude
affaire, ni de blesss.
son retour en France, Xavier prsente des cauchemars et se sent en
mforme. son affectation suivante, un soir il prend une voiture de service
pour aller boire en ville, et au retour il a un accident. Il va tre radi de la
gendarmerie, mais le mdecin-chef trouve cette affaire bizarre, cet homme
avait jusque-l t trs bien not. Il demande quil soit vu par un psychiatre.
Rien dtonnant ce que le sujet accepte dtre mis en cong de maladie
et de commencer une psychothrapie. Il arrive sur la question paternelle.
Son pre faisait son service militaire en Algrie alors quil tait un tout petit
garon. Il la vu revenir lorsquil tait dans sa quatrime anne. Son pre
est mort six sept ans plus tard. Xavier dit quil avait et quil a encore une
vnration pour lui. Sil est parti au Kosovo, cest faute davoir pu tre affect
en Algrie : Le Kosovo, cest mon Algrie moi. Nous avons dj parl
de limportance que peut avoir le contexte signifiant du trauma propos
de lobservation de Loc, on retrouve quelque chose du mme ordre ici.
Dautant plus quaprs la mort de son pre, il a fouill dans ses affaires. Il a
trouv des photos de lui au retour de son service et a remarqu son visage
fatigu, avec une expression de souffrance : Il devait avoir une nvrose
traumatique comme moi.
Il fait une dcouverte, deux oreilles sches attaches par une ficelle. Il
met du temps comprendre le sens de ce trophe, trophe quil parvient
oublier jusqu aujourdhui.
Quelques entretiens plus loin il raconte un rve. Il donne la main sa tante
et ils passent devant un cimetire. son grand tonnement ce rve lui
rappelle un souvenir qui lui revient avec une grande clart. Il est encore
un enfant et il passe avec sa tante devant un cimetire. Cest l quest
enterr son pre. Il tend son bras, le poing serr, vers la ncropole et crie
un chapelet dinjures, toutes celles quun enfant bientt adolescent peut
connatre. La fois suivante il demande arrter sa psychothrapie : Je
crois quil y a des choses que je nai pas envie de savoir. Il a repris son
service depuis longtemps et le trauma nest pas plus gnant quun souvenir.
P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES
175
176
T HRAPEUTIQUE
Marc
Marc, appel du contingent, a t agress dans un parking souterrain par
une bande de voyous qui lont forc jouer la roulette russe. Dans le
rve terminal il est avocat et il plaide avec chaleur pour un accus dont il
est persuad quil est innocent. Quelquun lui glisse un papier qui arrte net
sa plaidoirie. Le lendemain il raconte son rve : Je ne sais plus ce quil
y avait sur ce papier, mais ce qui est sr cest quil ntait pas innocent.
(Lassagne, 1995)
Ren
Ren, militaire du rang, est victime de svices graves de la part de ses
camarades de chambre, alors quil a un pass denfant maltrait. Il rve
plusieurs fois quil est enferm dans un tunnel. Cette fois il voit le bout du
tunnel , la lumire du jour.
Alain
Alain est un jeune Franco-Libanais qui rentre de vacances Beyrouth, alors
en pleine guerre civile. Il est all voir son grand-pre paternel pour lequel il
a une adoration sans bornes. Beyrouth, il a assist une scne atroce :
deux hommes sont attachs par les pieds larrire dune voiture roulant
moyenne allure sur une chausse dfonce. Il courte son sjour et prend
lavion du lendemain. Quinze jours plus tard il est incorpor. La vue des
treillis et des armes lui dclenche une spectaculaire crise dangoisse, et
il est admis en psychiatrie o les cauchemars apparaissent ds la nuit
suivante. Puis ses cauchemars, qui le terrifient, vont se modifier assez
vite partir du reproche quil se fait de navoir rien tent pour dissuader
les miliciens. Un rve clturera la nvrose traumatique. Il veut rejoindre la
maison de son grand-pre, mais elle est entoure de barbels. Il rampe
pour passer dessous, mais mi-chemin il se trouve face un milicien qui
pointe son fusil sur lui. Il hurle quil est franais, dans lespoir dtre pargn,
et il tend son passeport. Puis il saperoit que ce quil a donn au milicien
ce nest pas son passeport mais son livret A de La Caisse dpargne.
P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES
177
Le dbriefing diffr
Le dbriefing est une mthode de soin conue pour les soins postimmdiats, et il se rvle une excellente introduction une ventuelle
psychothrapie court, moyen ou long terme. Tout ce qui dans lvnement est utile pour la suite ny a pas forcment t dit, mais viendra
son heure dans la succession des entretiens (Lebigot, 2001).
Lorsque la prise en charge a lieu tardivement, il nest gnralement
pas souhaitable de commencer par le dbriefing. Ce nest pas pour
traiter de lvnement que le patient vient nous voir, mais tre soulag
de ses symptmes. Commencer par un questionnement sur ce que justement il veut oublier est vcu comme agressif, et de toute faon ce nest
pas sa demande. Celle-ci devra bien sr voluer, mais pas forcment
dans ce sens-l.
178
T HRAPEUTIQUE
P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES
179
Quand je suis sorti dici la dernire fois, jai t dans un vritable tat
de frayeur pendant deux ou trois heures.
Remarquons que si nous avions jug possible de faire un dbriefing
la franaise au dbut de la prise en charge, nous aurions probablement recueilli dans le rcit la supplication humiliante, et peut-tre aussi
le regard dur du pre. Nous aurions gagn du temps.
Farid
Farid est tudiant en Algrie. Au bled il est captur avec quelques camarades par des terroristes et enferm dans une maison. Tous savent quils
vont tre gorgs. Pour une raison trop longue exposer ici, leur mort est
diffre. Il arrive parler avec un de ses geliers et lui demander pourquoi
il fait a, que a na pas de sens, quil est certain quaprs la mort de leurs
otages larme va les massacrer. Je ne comprenais pas, ctaient des
jeunes comme moi, ils avaient vcu comme moi dans cette rgion... Jai pu
discuter avec lun des terroristes, il ma dit quil avait t attrap par la police,
tortur et viol et quil navait plus rien perdre... alors je me suis laiss aller
totalement, je me suis abandonn la mort. Une nuit une attaque surprise
de larme algrienne les fait chapper miraculeusement cette horreur
finale quils savaient inluctable. Rentr Alger, Farid est dprim, mais
surtout son pays lui fait horreur. Il faut absolument quil parte en France.
En France, il va encore plus mal. Au lieu de sintresser ses tudes, il se
met boire, se bagarre dans les cafs, mais frquente aussi les mdecins
pour se faire traiter, dabord par des gnralistes pour des prescriptions
danxiolytiques et dhypnotiques, puis des psychiatres. Il essaye toutes les
mthodes disponibles sur le march de la psychotraumatologie : hypnose,
TCC, EMDR, psychanalyste, etc. Il est hospitalis plusieurs fois dans des
services de psychiatrie, mais a se termine toujours mal, il se fait mettre
dehors. Il a russi survivre en tant portier de nuit dans un htel, de toute
faon ses cauchemars lempchaient de dormir. Un jour il touche le fond,
cinq ans dj quil est Paris ! Il sadresse lhpital militaire. Nous voyons
arriver un grand et beau garon, lgant, matrisant parfaitement le franais,
mais son visage exprime une tristesse insondable. Il raconte son histoire et
est hospitalis. Moins cause de son tat que pour nouer rapidement une
prise en charge intensive. Il accroche bien la psychothrapie et revient
rgulirement. Mais les choses ne vont pas aussi vite que prvu. Il doit tre
rhospitalis plusieurs fois pour des tats de profond dlaissement. Je
nai quune envie cest de me laisser compltement aller, comme quand
jattendais la mort. Et la psychothrapie navance plus. Certes il a retrouv
son humour algrois, il a beaucoup moins de symptmes, mais il lui reste
encore du chemin faire. Il avait eu un dbriefing en rgle ds le deuxime
entretien.
Mais il semblait ncessaire dy revenir, quelque chose dimportant avait
peut-tre t occult, volontairement ou non. Visiblement la proposition lui
dplat mais il va jouer le jeu. Aprs que le jeune terroriste lui eut racont
180
T HRAPEUTIQUE
sa sinistre histoire, il a pris partie pour ses futurs meurtriers, leur a propos
quils lui donnent un fusil et quil monte la garde avec eux. Il na pas su les
convaincre, mais jtais de tout cur avec eux, leur cause me semblait
juste... cest incroyable, jy croyais vraiment, tout a pour sauver ma peau
alors que je savais que je ne la sauverais pas de toute faon... Cest la
honte qui ma fait boire comme a pendant des annes ! Le dbriefing
se termine l-dessus. Farid est trs mal, et ce nest pas sans angoisse
que nous le laissons repartir dans cet tat. La semaine suivante il revient
dans le mme tat dangoisse et de dpression colreuse : tout ce quil
a dit la fois prcdente nest pas vrai, cause de nous il a pass une
semaine terrible, etc. Il ne reviendra plus pendant trois ou quatre mois,
puis tlphonera pour un rendez-vous. Nous retrouvons le Farid davant
dans ses bons jours, dtendu et enclin plaisanter, mais cette fois pas
pour nous sduire : pour que nous lpargnions. Il a trouv la raison pour
laquelle il a embrass la cause des terroristes : Je crois que jai voulu
que ma mort ait un sens. Il a raison. Pendant ces mois, il nest pas rest
inactif : Il est all voir des organismes daide aux victimes qui lui ont indiqu
la marche suivre pour obtenir un stage de reconversion. Il a maintenant
le pied ltrier et continuera jusqu retrouver le niveau universitaire quil
avait lorsquil a quitt lAlgrie. Nous le voyons peu pendant ces deux
ans, il vient faire renouveler sa petite ordonnance dantidpresseur. La
psychothrapie a t interrompue, mais il est daccord pour la reprendre
ds que ses tudes seront termines et quil aura un emploi correspondant
ses comptences actuelles. Il le sait, il nest pas compltement guri de sa
nvrose traumatique. Le moment venu, il a chang davis : Ca fait partie
de moi maintenant, cest ma vie.
LA
FAUTE ET L ORIGINAIRE
Le ftus, on peut le supposer, vit dans un tat de jouissance permanente o ses besoins sont satisfaits avant mme dtre ressentis.
P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES
181
182
T HRAPEUTIQUE
Un gardien de prison est pris en otage par un dtenu arm et amen dans
le centre de la cour. Tout autour sont posts des tireurs dlite de la police.
un moment les ngociations se tendent et le revolver senfonce dans son
cuir chevelu : a y est il va tirer, la mort, le nant cest pour maintenant.
Il voit apparatre devant ses yeux une carte comme celles quil y avait
lcole reprsentant une coupe de la tte, quune balle traverse de locciput,
o senfonce le revolver, jusquau front, o elle sort laissant derrire elle
un sillage de sang. Cest leffroi qui fait apparatre une image relle. Sans
doute les ngociateurs ont-ils peru que le dtenu allait tirer et latmosphre
se dtend, la pression du revolver se relche et le gardien a une deuxime
hallucination, il voit devant lui sa femme et ses trois enfants, cest--dire ce
quil va perdre du fait quil va mourir. Langoisse de castration succde la
forme que prend langoisse de nantisation dans le trauma (o il est vrai
que le sujet est au-del de langoisse, le nant est dj install en lui).
Comme nous lavons vu dans le premier chapitre, le trauma ractualise toute cette problmatique par sa facult pouvoir figurer lobjet
perdu. Et plus le sujet sera du ct de la nvrose, plus difficilement
il acceptera de sen sparer. Aussi, nest il pas tonnant que dans
les psychothrapies psychodynamiques nous retombions sur la priode
dipienne. Nous avons choisi dessin les observations de Loc, Julie et
Xavier, parce quelles se prtent dcrire en quelques lignes comment
le trauma perd de son pouvoir dattraction lorsque le dsir dinceste
affleure dans la psychothrapie. Le scnario qui le porte est chaque
fois diffrent : prendre la place du pre pour lun, jalousie morbide
pour les rivales pour lautre, idalisation forcene du pre qui est venu
prendre sa place auprs de sa mre et a eu la mauvaise ide de raliser,
quelques annes plus tard, le vu inconscient de lenfant en mourant.
partir de cette redcouverte des enjeux de la traverse de ldipe,
le trauma perd sa fonction obturatrice du dsir et ce sont les autres
dvoiements dus la priode qui polarisent lattention du patient.
Le trauma est un franchissement du refoulement primaire, un coup
dil jet sur loriginaire. Cest de cela que tmoigne la culpabilit.
Aussi est-elle la porte par o schappe la parole libratrice dans le
transfert.
Resterait comprendre pourquoi les psychothrapies intensives vont
plus loin dans la recherche des origines de la culpabilit. Au-del de
la faute dipienne, elles se terminent sur la faute premire, celle qui
accompagne le petit enfant dans sa marche vers le statut de sujet. Le
patient lui-mme ny comprend rien et dailleurs na jamais lide quil
y aurait quelque chose savoir sur ce qui la dlivr du trauma. Quel
rapport pourrait-il y avoir entre le fait de perdre une dent (rve de
P SYCHOTHRAPIES PSYCHODYNAMIQUES
183
C ONCLUSION
Plus que la clinique encore, les psychothrapies psychodynamiques
plaident pour le maintien du concept de nvrose traumatique. Toutefois,
il faut prendre le terme de nvrose dans son acception large ; il est
certain que sans le trauma beaucoup de nos patients auraient men
une vie satisfaisante, comme Xavier dans nos exemples. De surcrot,
beaucoup de thrapeutes appartiennent probablement cette catgorie
des nvrotiques, ce qui ne les empche pas de faire bien leur mtier.
Sest-on demand quelle est la motivation profonde des psychotraumatologues ? Sans doute feraient-ils eux aussi une raction normale
une question anormale !
Si elles sont notre avis les plus satisfaisantes pour lesprit et pour
ceux qui en bnficient, ces psychothrapies prsentent des inconvnients et des limites. Dabord un certain nombre de patients ne peuvent
en profiter, pour des raisons multiples : ils ne peuvent se laisser aller
leur propre parole, ou les circonstances de leur prise en charge sont par
exemple laboutissement dun conflit familial ou professionnel, ou le
dni ou le clivage occultent ce quil y aurait traiter, ou encore leur lien
au trauma est trop fort. Soit que celui-ci reprsente une priode de leur
histoire laquelle ils sont particulirement attachs, soit que le trauma
ait t comme laccomplissement de leur destin tel quils aimaient
se le reprsenter, dans lordre du sacrifice le plus souvent. Le contexte
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Chapitre 11
QUATRE OBSERVATIONS
DE PRISES EN CHARGE
LE
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Sa mre sest remarie peu aprs son divorce, avec un cadre du parti
communiste au pouvoir. Elle a eu avec lui trois autres garons.
Des vicissitudes compliques, historiques et familiales, ont fait que la
famille a d sinstaller en France quand le sujet avait dix ans. Largent,
cette fois, nest pas au rendez-vous. Piotr, qui tait un enfant solitaire
et fugueur, se met ladolescence lancer des dfis au monde. Il sinvestit beaucoup dans le sport, cre un groupe actif d amitis francopolonaises qui reoit une reconnaissance officielle, se pose en leader
de groupes de jeunes ftards, obtient nanmoins son baccalaurat.
Tout ceci nintresse pas beaucoup sa mre et il dira plus tard que sil
stait engag la Lgion, ctait que si je my faisais tuer, personne
ne sen apercevrait.
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L E COURAGE
L EILA1
Les attentats de 1995-1996 dans le RER Paris ont fait des victimes
chez les immigrs dAfrique noire et dAfrique du Nord vivant et
travaillant en France.
1. F. Lebigot (2002), Vignette clinique. Leila, le courage de gurir , Revue francophone du stress et du trauma, vol. 2, n 4, pp. 247-248.
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comme un message de son pre par rapport cet acte : il ne lui fait plus
confiance, il la bannit.
Pendant toute une priode Leila parle beaucoup de ses frres, en
particulier du martyr avec lequel elle avait toujours ressenti une grande
complicit fonde sur leur hostilit commune envers leurs parents.
Il me protgeait, cest moi qui aurais d mourir, lui il combattait
pour la justice, moi je ne vis que pour moi.
Un cauchemar extrmement sanglant qui a pour dcor un petit
mur lamne voquer un souvenir denfance. Elle est prs de ce
mme petit mur avec Sad et son pre. Les enfants jouent, se bousculent
et elle marche sur un tesson de verre qui entaille profondment son
talon. La plaie saigne abondamment. Elle est affole et se tourne vers
son pre. Celui-ci lui flanque une gifle retentissante, puis lamne
lhpital.
Son pre justement. Sil avait toujours t trs dur avec ses enfants,
surtout ses fils, il ne cachait pas une relle prfrence pour Leila qui,
disait-il, lui rappelait sa propre mre. Il voulait quelle se marie car seuls
ses enfants elle seraient susceptibles de lintresser. cette vocation,
la patiente est envahie par une culpabilit atroce davoir divorc.
Mais elle ajoute aussitt, de faon incongrue :
Je dois prendre la relve de mon pre.
Puis :
Cest grave a parce que a veut dire prendre la place du chef de
famille.
cette poque, qui se situe peu prs deux ans aprs lattentat,
Leila na plus de cauchemars de rptition. Son activit onirique nen
reste pas moins intense, toujours situe en Algrie, incluant souvent
des membres de sa famille, et reprsentant des scnes sanglantes. Ainsi
ce rve, o Sad lui propose dassassiner quelquun, et qui agit sur
elle comme une rvlation : ce frre-l et le disparu ont peut-tre
t eux-mmes des assassins. Il faut alors lhospitaliser car elle est
vritablement affole, elle sent une menace de mort peser sur elle,
appelle plusieurs fois la police pour des motifs sans fondement. Ces
maudits liens du sang qui la lient ses frres lui font horreur et elle
y voit la cause de tout ce sang que je voyais dans mes rves . Ses
cauchemars maintenant tournent tous autour de Sad : Cest comme
une fascination , dit-elle, comme sil fallait rester proximit de ce
mort. Car ce quelle peroit bien dans le mme temps, cest quelle est
en train de faire le deuil de cet homme et que, ajouterons-nous, si lui
disparat de ses rves sanglants, qui donc viendra occuper cette place ?
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T HRAPEUTIQUE
Le petit mur rapparat dans deux rves. Dans lun, elle est avec Sad,
il est souriant, ils jouent au tennis. Dans lautre, ils sont encore ensemble
et elle a la sensation que le mur la protge.
La priode qui suit est trange. Pour la premire fois depuis longtemps, elle se sent enjoue, trs efficace dans son travail et ses tudes.
En revanche ses nuits sont peuples de cauchemars o elle subit des
chtiments sanglants : main coupe, tte tranche, etc. Deux vnements surviennent coup sur coup qui vont prcipiter les choses. Elle
est victime dun attentat la pudeur de la part de son employeur, qui la
coince dans son bureau et se masturbe devant elle. Les reviviscences
diurnes de lattentat rapparaissent. Elle fait un cauchemar o des
terroristes lemmnent en bateau avec sa mre et o elles sont coupes
en morceaux. Jai perdu lespoir de men sortir , commente-t-elle.
Mais peu aprs, nous sommes en juin 1998, elle touche enfin une forte
somme du Fonds de Garantie. Leila fait alors cette remarque :
Ma vie a a t jusquici comme sil ne fallait pas que de bonnes
choses marrivent.
Cet argent lui permet daller Londres voir ses deux frres ans,
militants islamistes trs actifs. Ni lun ni lautre ne respirent la joie
de vivre, ils macrent dans leur idologie compltement fascins par
lhorreur . Cette rencontre lui a appris quelque chose sur elle-mme :
Jai choisi la voie du martyre et je me rends compte que a ne
menait nulle part.
Affirmation en fait trs nigmatique, qui inaugure une priode o elle
sinterroge sur ses sentiments de culpabilit. Elle met en cause dabord
lextrme ambivalence de sa mre son gard, sa haine parfois clairement nonce, mais un rve la lance sur une autre piste. Il commence
avec le petit mur et la suite est trop floue pour pouvoir faire lobjet
dun rcit, mais il amne ce commentaire :
Je maperois quavec les hommes, je me comporte comme une
petite fille avec son pre.
Dans un lapsus qui ne lui chappe pas, elle se situe comme la fille
de son pre et de sa grand-mre paternelle ( laquelle elle est cense
ressembler). Sensuit une priode de dsarroi qui, pour la premire fois,
affecte mme ses tudes.
La crise sestompe avec cette parole au dbut dun entretien :
Cest la premire fois dans ma vie que je peux dire que je me sens
libre.
Puis :
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Jai compris que tous les malentendus que jai eus avec les hommes
venaient de moi : je cherchais une protection de leur part, comme auprs
dun pre, mais de faon ambigu, et ils pouvaient sy tromper.
La psychothrapie touche sa fin. Il nest plus question de Sad
mais de son pre. Il la prfrait mais vitait toujours le moindre contact
physique avec elle, sauf lorsquil sest agi de la gifler prs du petit mur.
Sil la croisait dans le couloir de la maison, il saplatissait contre la paroi
pour viter le plus lger frlement.
Jai dcouvert, dit-elle en septembre 1999, que si mon pre a toujours vit le contact physique avec moi, cest quil devait avoir des
dsirs incestueux.
Nous nous verrons encore une fois. Elle est trs occupe par ses
diplmes, fait beaucoup de choses intressantes et se sent bien. Restent pour elle un dgot de la sexualit et la peur des hommes .
Je la reverrai quand elle se sentira prte sy attaquer .
Lattentat a donc pris pour Leila, dans sa psychothrapie, la signification dune punition de ses dsirs incestueux. Dsirs qui lavaient amene
fuir lAlgrie, et quelle payait dune vie affective et sexuelle catastrophique, et dun sentiment permanent du tragique de son existence. Il
faut dire que la ralit sur ce dernier point semblait lui donner raison.
Sortir du trauma lui a permis de changer de perspective et cesser de
se considrer comme une martyre. Elle en est au point o elle pourrait
commencer une psychanalyse, moins que la vie ne lui offre enfin une
bonne rencontre.
D ESTIN D UN
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criait son pre : Tue-la, tue-la ! Puis, ils ont disparu, mais le sujet
en garde la mmoire trs vive. Il na pas t possible de revenir avec
lui sur ce souvenir (il sest mis le nier) mais il a t plus prolixe
sur les annes prcoces de sa vie. Il a pu raconter lambiance de pure
folie qui rgnait dans ce couple, le lien trs fort qui lattachait sa mre
et le dchirement qua t son placement par la DASS (vcu comme
un abandon par sa mre) ; les svices subis par lui et sa sur dans la
famille daccueil (authentifis galement dans le rapport de la DASS),
o rgnait une trouble atmosphre dinceste (il a eu caresser la mre, et
plusieurs fois masturber le grand-pre), lidentit d Arabe prte
avec mpris aux deux petits par les parents et les enfants mais aussi par
le village, etc. Il a dvelopp lpoque des tactiques pour se dfendre
des brutalits et, si possible, les faire retomber sur sa sur. Mais il tait
aussi un enfant triste, ce qui, rtrospectivement, apparat plutt comme
une bonne chose. Selon L. Daligand :
La tristesse signifie la fois bien sr latteinte au corps parlant de
lenfant, mais dans le mme temps une tentative de reprise de la fonction
symbolique. (Daligand, 2000).
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opinion quil a de lui-mme, mais ce nest pas ce qui est au premier plan
de son discours. Il se prsente en victime, il est le seul innocent dans un
monde de crapules et cest pour cela quil souffre et ne parvient pas
y trouver sa place. En premier lieu, il accuse ses parents de lavoir
fabriqu , dtre des irresponsables dangereux :
Il y a bien un permis de conduire : pourquoi ny a-t-il pas un permis
de faire des enfants ?
Puis chaque tape de sa vie, il est victime de la btise, de lincomptence, de la mchancet de lun ou de lautre : mchancet (relle)
de sa famille daccueil, incomptence de la DASS (quon peut aussi
qualifier de relle dans ce cas-l) dont il a eu souffrir mais qui ne
font que reflter la nature profonde de lensemble des humains. Chaque
rencontre le conforte dans sa certitude.
Pierre a eu trs tt cette vision du monde et des hommes. Ce qui
lui est arriv dans sa famille daccueil, ds lge de cinq ans, ne la
pas tonn. Dautant que les bats de ses parents dans lunique pice
quils partageaient lavaient averti en matire de sexualit. Sa prcocit
dans les connaissances sexuelles saccompagne dune prcocit intellectuelle. Celle-ci sest dveloppe aux dpens du roman familial du
nvros. Il na pas connu cette navet de lenfance qui permet la
maturation affective. Pour lui, linitiation au sexe et la mort (au nant)
sest faite dans le mme temps. On ne stonnera pas alors que se soit
produit chez lui un arrt dans sa traverse dipienne qui a influ sur sa
pathologie et sur son destin. Le traumatisme nen a pas moins gard ses
effets propres.
L. Bailly (Bailly, 2001a) a finement dcrit les consquences de ce
type dexprience prcoce, quand rien par la suite ne vient en permettre
llaboration. Il signale en particulier :
l[...] attaque des croyances fondamentales du sujet [ralise par le
traumatisme, qui touche] le domaine de la morale et de la socialisation
de lenfant [...] Lenfant se replie sur lui-mme, sisole socialement et
nexprime pas la gamme habituelle de ses motions.
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Intermde
Pierre a quitt le service dbut juin 1994. Nous saurons ce qui sest
pass dans cet intermde lors de sa rhospitalisation en aot 1996,
soit deux ans et deux mois plus tard. Il a travaill dix-huit mois comme
serveur dans un restaurant en cosse o son statut dtranger lui a
convenu et a masqu ses bizarreries . Il tait soit son service
sous la tutelle dun matre dhtel qui ne laissait rien passer et surveillait son personnel en permanence, soit dans sa chambre traiter
son angoisse avec du shit , vitant lalcool. Il parle maintenant
couramment anglais. Mais il a senti quil valait mieux quil parte la
fin de son contrat et est revenu chez sa mre o il a repris ses habitudes : claustration, violence, vague recherche dun travail, rumination
de projets suicidaires. Quelque chose de plus nanmoins, il cherche
aussi un psychiatre, mais chaque rencontre est un chec qui le conforte
dans lide quil ny a rien attendre de personne. Il tlphone des
associations SOS quelque chose pour demander de laide. Lune
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pas malade et a devait tre un pied pas possible de sentir une telle
puissance, quon peut faire nimporte quoi. Tout pervers quil soit
dans ses conduites, Pierre naspire, lui, qu tre un gentil garon, aim
des autres pour cela. Cest ce quil dit, mais son dsir est fait de a
aussi. Il ne lui manque que de bons parents . Plusieurs week-ends en
famille chez un autre patient de son ge en apportent la preuve ses
yeux.
Lassistante sociale met fin une situation tendue dans le service, au
bord de la rupture. Elle lui trouve un stage professionnel aux tats-Unis.
On est au dbut de 1998.
Deuxime intermde
Pierre part en Californie. Il est hberg par une famille qui a un
garon de son ge. Il crit beaucoup de cartes postales. Il est bien, russit parfaitement dans son stage, ses parents de remplacement laffectionnent beaucoup. Ils lemmnent par exemple faire du surf Hawaii.
Pour la premire fois de sa vie, il prouve ce que cest que dtre
heureux. Cela parce quil parvient se couler dans la peau du gentil
petit garon quil peut tre aussi, dsormais.
Le stage dure six mois et il faut rentrer. Il traverse petite vitesse les
tats-Unis, et prfre ne rien dire de ce trajet de retour effectu dans
la plus complte drliction. Il dbarque dans le service fin septembre,
aussi mal que lanne davant. Un nouveau long sjour nest pas envisageable et cela lui est clairement signifi ds le dpart.
Troisime hospitalisation
Elle dmarre avec un rve, pas un cauchemar . Il est cras par un
mtro, la tte coupe, les boyaux disperss. Cest un horrible spectacle
quun petit garon regarde du quai :
cet ge, un spectacle comme a, a doit vous marquer vie.
Ca y est, la route de la parole sur le trauma est ouverte, il est temps de
sy engager. Les rves se succdent et les commentaires sont pertinents.
Son identification son pre agresseur na plus de secrets pour lui, mais
aussi le fait que cest le seul moyen quil ait trouv alors pour ne pas
devenir fou. Sa mre a raison de se plaindre de ce quil se conduit
exactement comme lui avec elle. Ce qui lamne se souvenir qu
dix-douze ans il tait amoureux delle, quil prouvait pour elle un dsir
physique. Il saperoit que :
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D PRESSION
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lnorme trou noir qui exhale une paisse fume. Ses vtements et ses
cheveux sont en feu, des gens accourent pour lteindre. Il saperoit
alors que sa chaussure droite a t emporte, que ses orteils pendent
sur le ct, des os sortent de la plaie, et quil a un trou dans le mollet,
Les secours arrivent rapidement. Il est transport dans un caf puis
lhpital. Avec hsitation, il donne son accord au chirurgien pour une
amputation. ce moment de son rcit, quil nous fait deux ans et demi
plus tard, Flix clate en sanglots :
Jai lutt, lutt jusqu maintenant pour que a ne soit pas vrai.
Les soins vont durer plusieurs mois : interventions chirurgicales, trois
tympanoplasties, traitement des brlures, greffes, rducation. Quand
il quitte lhpital, il retourne vivre dans sa chambre, dans un foyer
de jeunes travailleurs. Il a eu le temps de se fcher avec tout ce quil
compte Paris damis et de parents. Il avait le sentiment que ceux-ci se
moquaient de lui, ou pensaient quil mritait ce qui lui tait arriv.
Il est difficile de reconstituer ce quont t pour lui ces deux annes
aprs sa sortie de lhpital. Il semble quil ait vcu terr chez lui, ne
sortant que pour se procurer ce qui tait ncessaire sa survie, et pour
se rendre des sances dhypnothrapie. Lassociation SOS-Attentats,
qui suit de prs les victimes de ce type dvnement, lavait incit
aller consulter un psychiatre pratiquant lhypnose. Cest cette mme
association qui, le voyant plutt saggraver, la adress lhpital
militaire.
Ce que dit Flix de cette longue priode, cest quil se mfiait de tout
et de tous, quil pensait que les terroristes taient sa recherche pour
finir le travail , et que, lorsquil sortait de ses sances dhypnose,
il avait limpression de devenir fou . Il na pas t simple de le
convaincre de rentrer lhpital. Tous ses efforts psychiques, comme
nous lavons vu, visaient refuser la ralit de ce qui lui tait arriv,
et lhospitalisation signifiait pour lui quil abandonnait cette lutte, quil
prenait acte de lpreuve atroce quil avait traverse. Le lendemain de
son admission, il tlphone sa mre et, pour la premire fois, lui parle
de lattentat. Il appelle aussi son frre cadet qui, en principe, ne savait
rien non plus.
Le syndrome de rptition traumatique
Il est au premier plan de la symptomatologie prsente par le patient.
Les cauchemars reproduisent fidlement tel ou tel moment de lexprience traumatique, les reviviscences diurnes surviennent plusieurs fois
par jour, nimporte quel moment. La mort est prsente partout, aux
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dans le village de son pre et croise une femme qui lui demande :
Comment, tu nes pas mort ?
Cette femme, commente-t-il, ne savait rien de lattentat, mais elle
savait que ma mort avait t dcide.
Qui pourrait lui en vouloir ce point ? Lui, lorphelin, a russi
brillamment dans ses tudes, alors quaucun de ses nombreux cousins
na dpass le premier cycle de ses tudes secondaires. En Afrique, on
ne dpasse pas ainsi impunment ses frres , il y a l une transgression qui fait cho la transgression ralise par le trauma. Toutefois,
la mise en forme des interprtations perscutives, qui sont une des
manires dont lAfricain traite la culpabilit, ne peut tre le fait de la
suppose victime seule. Il faut la clairvoyance dun devin, la caution
et la participation du groupe clanique la dmarche diagnostique,
et la mise en uvre de rituels appropris. Chez un patient dorigine
europenne, on aurait probablement abord le dcs de son pre un
ge o les souhaits de mort de lenfant sont une des sources de la
culpabilit dipienne et de langoisse de castration. Autrement dit, au
moment o lenfant entre dans lhistoire des hommes.
En Afrique, on naffronte pas son pre sans prendre de grands
risques, et la rivalit est dplace sur les frres et surs (Ortigues,
1973). Aussi lmergence des vux de mort aboutit chez ce patient
des rves o le pre est figur par des personnages dune violence
extrme, des dictateurs africains par exemple, qui le mettent dans un tel
danger que seul le rveil le sauve.
La castration est figure comme relle et sanglante : ses orteils tranchs ont la facult de sriger, comme un pnis. ce niveau seuil
de la problmatique dipienne, dautres lments plus angoissants
encore apparaissent, qui font intervenir des fantasmes de dvoration. Par
exemple, des crocodiles qui nagent dans le fleuve quil aurait traverser
pour atteindre lautre berge, celle de la gurison. Il compare le mtro
une norme bte carnassire, qui a dvor une partie de sa chair.
Cette voie dlaboration du traumatisme et de la faute parat impossible emprunter et laisse le mythe dipien bloqu son niveau le plus
sanglant et le plus cruel.
Dans toute la priode o il fait ces cauchemars, le poids de la
dpression est norme, puis finit par sallger graduellement, tandis que
ses rves tmoignent plutt de ses sentiments dabandon. Flix envisage
daller passer un mois au Togo. Ses amis et ses cousins, avec lesquels il
a renou, le pressent de profiter de son sjour l-bas pour sen remettre
un gurisseur traditionnel. Il est trs rticent. Deux jours avant son
dpart, il fait un rve qui dbloque tout dun coup la situation. Il est
219
dans une fort avec sa mre et sa sur, en train dabattre des arbres. Il
y en a un qui rsiste et quil narrive pas faire tomber. Sa petite sur
va se cacher dans un trou. Il pousse larbre, qui tombe. Il ne voit pas sa
petite sur, elle nest pas dans le trou et il la trouve par terre baignant
dans une mare de sang. Il pense quelle est morte. Sa mre se penche
et lui dit que non, elle bouge encore. Son commentaire est le suivant :
il sapprte retrouver ses parents. Il va leur parler de lattentat, cest
pour a quil va au Togo, non pour passer des vacances. Ils vont se
mettre les mains sur la tte et partager sa douleur. Jusqu maintenant il
tait rest seul avec elle, et exclu. Il ne voulait rien dire. Maintenant, il
va se retrouver au milieu des siens.
Et cest exactement ce qui sest pass. Son voyage a t trs russi :
Jai senti que jtais trs aim et que moi aussi jtais capable de
les aimer.
De sa position de coupable de dsirs meurtriers, Flix a pu reprendre
sa place parmi les hommes. Nous le retrouvons chang, se tenant droit,
la voix assure. La dpression persiste sur un mode mineur, mais elle
est en rapport avec ce qua de rellement difficile sa situation. Il va
reprendre ses tudes, sous forme de cours de rattrapage pour le moment.
Et poursuivre le cours de sa psychothrapie.
Il a ramen du Togo la carte didentit de son pre, mais na pas
os demander sa mre de quoi celui-ci tait mort.
Conclusion
La dpression post-traumatique est intimement lie leffraction
traumatique. Si son mode dexpression symptomatique chez un Noir
africain privilgie des reprsentations intracorporelles inhabituelles en
Europe, son dterminisme psychopathologique est trs semblable. La
difficult surgit surtout dans le processus thrapeutique, lorsquil fait
appel une relation transfrentielle en face face. En Afrique, un bon
gurisseur aurait associ un grand nombre de personnes des lignages
paternels et maternels dans un processus de parole destin partager
les responsabilits (Bibeau, 1981). Car il est vident l-bas que la faute
originelle est partage. Mais il existe malheureusement de moins en
moins de praticiens traditionnels sachant manier les symboles. Flix
sest montr courageux, et a d affronter seul son dsir de mort envers
lenfant du rival. Sans doute a-t-il encore un petit bout de route
parcourir.
CONCLUSION
N A VU
222
C ONCLUSION
trs rare que des entreprises tardives soient rapidement efficaces : nous
en avons cit un cas particulirement spectaculaire (cf. p. 175).
Troisime constatation, limportance de la nvrose dans linstallation
et la plus ou moins grande svrit de la nvrose traumatique. Les thrapies brves ne se font que chez des sujets capables de se dbarrasser
de ce morceau doriginaire quils ont inopinment rcupr loccasion
de leffraction traumatique.
Les autres psychothrapies psychodynamiques que nous avons brivement prsentes qui ne bnficiaient ni dune hospitalisation, ni
dune prise en charge intensive nous ont permis de voir comment on
sort du trauma. chaque fois il sagissait pour le patient de retrouver
sa position dipienne, au sens large de son rapport lobjet primitif de
satisfaction. Si la culpabilit est ici un bon guide cest que celle qui est
lie la transgression que ralise le trauma est de mme nature que celle
qui est lie aux approximations de la traverse dipienne.
Enfin nous avons voqu ces patients qui pour diverses raisons ne se
laisseront pas prendre dans un processus psychodynamique. La relation
transfrentielle est de lordre de lidalisation du thrapeute, ce qui avec
lappoint de la chimiothrapie permet de pacifier le dchanement de la
pulsion de mort. Sans compter quon ne sait jamais ce que trame en
silence linconscient linsu du patient et du thrapeute voir les cas
de Julie (cf. p. 173) et de Pierre (cf. p. 197).
Nous voudrions aussi faire une remarque sur limportance de la
clinique. Celle-ci doit tre bien connue du praticien, tant dans ses
expressions smiologiques observables, que dans ce quelle rvle du
processus psychopathologique luvre chez le patient. Cest son
discours qui en porte le tmoignage et il ncessite une coute attentive,
et parfois des demandes de dveloppements ou de prcisions.
Nous terminerons en rendant lhommage qui leur est d aux
psychotropes, antidpresseurs, anxiolytiques, parfois anticonvulsivants,
plus rarement neuroleptiques. Mais leur bon usage ncessite den bien
connatre les effets tels quils se dgagent des tudes pharmacologiques
les plus rcentes (Ducrocq, 2005). Il y a en exprimentation des
substances (bta bloquants) qui, prescrits dans les heures qui suivent le
trauma, empcheraient le dveloppement ultrieur dun syndrome de
rptition (Vaiva, 2005). Ce pourrait tre un progrs du fait que celui-ci
joue un rle majeur dans lentretien et laggravation de la nvrose. Mais
nous navons encore jamais vu en psychiatrie de mdicaments qui font
plus que sattaquer aux symptmes. Si ces mdications confirment leur
intrt, les psychothrapeutes devront sadapter la nouvelle forme que
prendront les syndromes psychotraumatiques.
C ONCLUSION
223
En attendant, nous disposons dun arsenal chimiothrapique et psychothrapique qui permet damliorer ou de gurir la grande majorit
de ces patients, surtout sils participent activement lentreprise, ce qui
est encore souvent de notre responsabilit.
Nous naurions pas crit ce livre si nous navions pas t persuad
que le savoir quil contient devait tre restitu. Il est dabord la monnaie
avec laquelle nous payent les patients, mais il est surtout leur contribution la Science, la science du trauma. Certains en sont assez conscients
pour lexprimer. Cest aussi leur faon eux, en produisant ce savoir,
de regagner le monde des vivants.
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SIGLES
AFORCUMP : Association pour la formation des cellules durgence
mdico-psychologiques.
ALFEST : Association de langue franaise pour ltude du stress et du
traumatisme.
APRONUC : Autorit provisoire des Nations unies au Cambodge.
AVP : Accident de la voie publique.
BICEPS : Brivet, immdiatet, centralit, expectansy , proximit,
simplicit.
CIM : Classification internationale des troubles mentaux.
CISD : Critical incident stress debriefing.
CUMP : Cellules durgence mdico-psychologiques.
DSM : Diagnostic and statistical manual of mental disorders (American psychiatric association).
EMDR : Eye movement desensitization and reprocessing.
ERC : quipe de rponse dans la communaut.
ESPT : tat de stress post-traumatique.
FINUL : Force dinterposition des Nations unies au Liban.
FORPRONU : Force de protections des Nations unies (en exYougoslavie).
GEPS : Groupe dtude et de prvention sur le suicide.
HDT : Hospitalisation sur demande dun tiers.
MDD : Major depressive disorder.
OMS : Organisation mondiale de la sant.
PMA : Poste mdical avanc.
PTSD : Post traumatic stress disorder.
PUMP : Poste durgence mdico-psychologique.
TCC : Thrapies cognitivo-comportementales.
INDEX
A
abandon 22, 23, 25, 78, 81, 83, 88, 101,
126, 150, 160, 202, 213, 218
agitation 44, 125
agressivit 68, 8389, 173, 204, 208
alcoolisme 69, 76, 175, 188, 190
alter ego 213
anantissement 12, 192, 209, 212
angoisse 10, 12, 17, 24, 27, 38, 39, 44,
45, 56, 60, 67, 126, 181
antidpresseur 68, 78, 201
anxit 44, 67, 137, 201
C
casque bleu 46
catharsis 115120, 130
cellule durgence mdicopsychologique
122, 129, 132, 133, 170
corps tranger interne 11, 12, 19, 62
culpabilit 24, 25, 30, 63, 78, 8183,
108, 110, 117, 118, 161, 182,
186, 193, 213, 214
D
dbriefing 24, 34, 41, 109, 114,
135166, 171
collectif 135, 152
de Mitchell 139
de Sokol 137
diffr 177
individuel 151, 165
dni 28, 3840, 45, 55, 57, 103, 140,
158, 170, 183
dpersonnalisation 37, 45, 67, 193, 208
dpression 25, 68, 118, 219
post-traumatique 7781, 214
dralisation 32, 37, 39, 45, 67
deuil 12, 17, 75, 79, 81, 102, 132, 133,
195
dissociation 32, 45
pri-traumatique 13, 37, 45
E
effraction 12, 16, 18, 28, 60, 71, 92,
149, 174, 219
effroi 16, 20, 22, 2741, 46, 55, 62, 63,
85, 89, 100, 101, 126, 128,
148, 149, 158, 182, 191, 193,
209, 213
dni de l 3135
exclusion 76, 120, 212
238
I NDEX
F
fascination 22, 25, 63, 93, 105, 132,
150, 186, 195, 213
faute (sentiment de) 24, 74, 107, 161,
180, 182, 190, 213, 219
H
honte 22, 25, 81, 83, 117, 138, 161,
175, 178, 180, 184, 193, 213
horreur 19, 25, 46, 104, 132, 155
I
illusion dimmortalit 81, 83, 95, 118
inconscient 14, 62, 140
R
N
narcissisme 22, 79, 83, 93, 187
nant 14, 16, 21, 22, 24, 27, 34, 37, 40,
41, 69, 89, 118, 126, 128,
129, 150, 182, 204, 213
nantisation 18, 24, 33, 62, 63, 81, 148,
181, 205, 212
nvrose traumatique 2325, 29, 33, 34,
3840, 44, 47, 55, 56, 5989,
105, 127, 170, 174, 176178,
180, 183, 193, 205, 214
O
objet perdu 181, 182, 186
otage 93, 102, 106, 113, 137, 152, 163
P
pare-excitations 10, 11, 20, 38, 95, 172
S
sauveteur 16, 19, 102, 105, 131,
139141
sensation 16, 17, 62, 159, 196
sidration 27, 123
signifiant 95, 129, 150, 210, 213
situation traumatogne 16, 18, 40, 154
soins post-immdiats 135166
soudainet 93
souillure 23, 70, 117
suicide 25, 31, 32, 47, 56, 69, 80,
8284, 88, 105, 175, 188,
194, 198201, 203, 206, 210,
213, 217
suivi 48, 55, 145, 160, 163, 193, 194
239
I NDEX
T
transfert 61, 68, 89, 129, 150, 160, 171,
178, 182, 193
trauma
infantile 198, 205, 208
par procuration 17
transgnrationnel 17
traumatisme psychique 926
trou noir 31, 32, 150, 215
V
vsicule vivante 10, 11, 19, 20
viol 82, 110, 148
violence 70, 84, 94, 205, 213, 218
PSYCHOTHRAPIES
PSYCHANALYSE
PSYCHOTHRAPIES
HUMANISTES
THRAPIES
COMPORTEMENTALES
ET COGNITIVES
Franois Lebigot
Prface de
Liliane Daligand
6446934
ISBN 978-2-10-007067-1
www.dunod.com
FRANOIS LEBIGOT
est psychiatre des
armes, professeur
agrg du Val-de-Grce,
actuellement psychiatre
consultant lInstitution
nationale des Invalides.