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Nombre y Apellidos:
Edad:
Altura:
Peso:
Peso al nacer:
Color del pelo:
Raza y Nacionalidad:
1. Cul es su dolencia principal? Qu es lo ms llamativo de ella? Hay algo de su
dolencia que considere Ud. inusual?
2. Cundo empez el problema? Qu ocurri en la vida del nio en aquellos
momentos? Qu piensa Ud. que origin su dolencia?
3. Qu agrava la dolencia? (ciertas comidas, el tiempo, el movimiento, la luz, el
ruido, el tocarlo, la presin, la msica, el calor, el fro, estar al lado del mar, la
simpata o cualquier cosa en la que Ud. pueda pensar).
4. Qu le hace encontrarse mejor?
5. A qu hora del da est el nio peor? Trate de especificar la hora.
6. Qu sntomas acompaan a su dolencia? Por ejemplo, dolor de cabeza con
catarro nasal, o ojos llorosos, dolores de estmago con irritabilidad, etc...
7. Cmo era el estado emocional de la madre mientras estaba embarazada del
nio?
8. Sufri la madre algn shock o trauma durante el embarazo?
9. Tomaba la madre algn medicamento o droga durante el embarazo?
10. Hubo complicaciones al nacer?
11. A qu edad el nio: gate, camin, habl, ech los dientes, empez a ir al
bao, se destet, etc..?
12. Cmo reaccin el nio a estas situaciones: vacunas, nacimiento de un
hermanito, cuidados matutinos, comienzo del colegio, pasar la noche con un
amiguito, salir a hacer camping, viajar con la familia, etc...?
13. Cuntas tandas de antibiticos ha tomado el nio y para qu condiciones?
14. Se le ha tratado algn problema en la piel con pomadas tipo cortisonas?
15. Pas el nio alguna enfermedad infantil severa, como sarampin, paperas,
crup...?
16. Cuando est enfermo o indispuesto quiere el nio que se le coja en brazos o
que se le deje solo?
17. Cmo describira el comportamiento del nio cuando juega con otros nios?
18. Qu comentarios merece su nio por parte de los profesores?
19. Cmo trata el nio a los animales?