Dpto.

de Atencin Primaria y Salud Familiar,

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Dra. Eleana Oyarzn N.
Mdico Familiar

Introduccin
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) han sido histricamente la
principal causa de consulta de nios, tanto en los centros de APS como en
los SAPUs y constituyen el 60% promedio de todas las consultas anuales. De
estas, alrededor del 56% son IRA altas y 44% son IRA bajas.
Dentro de las IRA bajas, las ms frecuentes son los cuadros bronquiales
obstructivos, llegando a ser el 20% del total de consultas respiratorias en los
centros de APS y la principal causa especfica de morbilidad peditrica, y la
neumona, con un promedio anual de 3%. Estos valores promedio tienen una
variabilidad estacional, relacionados con las infecciones virales, la
contaminacin atmosfrica y las bajas temperaturas; por ejemplo, los cuadros
bronquiales obstructivos varan de verano a invierno de un 8,1% a 18,6%.
Los cuadros de obstruccin bronquial del lactante comprenden un grupo
heterogneos de patologas. El Sndrome bronquial obstructivo del lactante,
denominado internacionalmente como sibilancias en el nio (wheezing),
puede presentarse en forma recurrente, constituyendo as una patologa
crnica que, como se ha dicho anteriormente, origina una gran demanda
asistencial, como as tambin complicaciones o secuelas a largo plazo.
Estudios poblacionales han demostrado que al menos 1/3 de los nios han
presentado al menos un episodio de sibilancias antes de los 3 aos de edad.
Definicin
Es un conjunto de manifestaciones clnicas determinadas por obstruccin de
la va area intratorcica en nios menores de 3 aos, caracterizadas por tos,
sibilancias y espiracin prolongada. Se presenta en grados variables de
intensidad y es comn a distintas patologas.
El SBO plantea problemas en la determinacin del diagnstico etiolgico
debido a la similitud de la forma de presentacin y a la gran variedad de causas
que pueden producirlo; se identifican alrededor de 20 causas, siendo 6 a 8 las
ms frecuentes. Las infecciones virales son el factor etiolgico ms frecuente
de los episodios obstructivos, sin embargo hay varios otros factores
responsables de la gran frecuencia de estos cuadros, como la contaminacin
intradomiciliaria, especialmente el tabaquismo familiar y el uso de tipos de
calefaccin con combustin impura como el uso de braseros y las estufas de

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parafina. Adems, en los ltimos aos la contaminacin ambiental en las
grandes ciudades ha jugado un rol perjudicial muy importante en los cuadros
obstructivos del lactante.

Fisiopatologa
Existen marcadas diferencias anatmicas entre la va area del lactante y del
adulto, que favorecen la mayor incidencia de episodios obstructivos en los
nios pequeos. Dentro de estas diferencias podemos identificar:
a) una va area superior ms corta y estrecha
b) un menor dimetro relativo del rbol bronquial que determina
importantes diferencias en el lumen de la va area
c) una mayor tendencia a colapsarse durante la espiracin
d) un mayor ndice de glndulas mucosas, responsables de la
hipersecrecin bronquial, hecho muy frecuente a esta edad
e) un estado de hiperreactividad bronquial que se va perdiendo
con los aos

Todos estos factores son los responsables del mayor nmero de episodios
obstructivos a esta edad.

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Estudios recientes han demostrado que los nios que presentan sibilancias
en el primer ao de vida, tienen un nivel de funcin pulmonar inferior que los
nios no sibilantes. Estos factores se corrigen con el crecimiento y desarrollo
del nio, resultando en un buen pronstico a largo plazo en la gran mayora
de los lactantes sibilantes.
La sibilancia es un sonido musical de alta tonalidad que se genera por el flujo
de aire a travs de la va area intratorcica, estrechada durante la espiracin
activa. Los mecanismos fisiopatolgicos que determinan reduccin del dimetro
de la va area son:
a) edema (inflamacin) de la va area y tejido peribronquial
b) contraccin del msculo liso bronquial
c) obstruccin intraluminal (secreciones, cuerpo extrao)
d) y anomalas estructurales (compresin extrnseca, malacia)

Fuente: Figura 25.1

Pediatra ambulatoria. Arnoldo Quezada. Segunda edicin. 2011

Clnica
Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes, de
acuerdo a los antecedentes clnicos:
a) Sibilancias transitorias: asociado a virus (2/3 de los lactantes con
SBO), destacando el primer episodio como cuadro clnico de
bronquiolitis, posterior a ste pueden existir episodios recurrentes
de sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones
respiratorias virales, principalmente relacionados a resfros y
afectara a nios no atpicos. Se han detectados en secreciones
respiratorias por la tcnica de inmunofluorescencia:
Virus respiratorio sincicial (VRS)

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Adenovirus (ADV)
Influenza (INF) A y B
Parainfluenza (PI) 1, 2 y 3
Con nuevos mtodos diagnsticos basados en la biologa
molecular, se han identificado otros agentes etiolgicos, que se
han denominado nuevos virus respiratorios:
Metapneumovirus (MNV)
Rinovirus (RV)
Enterovirus (EV)
Coronavirus (CoV)
Bocavirus (BoV)
Uno de los principales causantes de cuadros respiratorios
agudos sera
el Rinovirus, seguido por el Virus respiratorio sincicial.
b) Sibilancias persistentes o asma bronquial del lactante: destacan
los antecedentes de atopia familiar y personal y se asocian a
factores genticos. El cuadro inicial es indistinguible del anterior,
por lo que la evolucin ser fundamental en el diagnstico
definitivo. Se ha estimado que alrededor de un tercio de los
lactantes sibilantes seguir presentando episodios obstructivos
despus de los 6 aos de edad.
c) Obstruccin bronquial secundaria: este grupo es poco frecuente,
menos de 10% del total y corresponde a causas precisas
identificables,
tales
como
fibrosis
qustica,
displasia
broncopulmonar, cardiopata congnita, traqueobroncomalacia,
inmunodeficiencias, malformaciones pulmonares y otras.
Las manifestaciones clnicas de los cuadros obstructivos son sntomas y signos
caracterizados por:
a) Tos
b) Sibilancias
c) Espiracin prolongada
d) Retraccin costal
e) Hipersonoridad a la percusin
f) Aumento del dimetro anteroposterior del trax
g) Signos de dificultad respiratoria (quejido, polipnea, taquicardia)
En casos de obstruccin bronquial ms severa, los nios pueden tener
dificultad para alimentarse y/o presentar cianosis. En lactantes menores de 3
meses pueden presentarse episodios de apnea.

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Existen factores de riesgo de presentar obstruccin bronquial y se pueden

clasificar en exgenos y endgenos:
a) Exgenos:
o Exposicin a infeccin viral
o Nivel socioeconmico bajo
o Nivel educacional bajo
o Hacinamiento
o Asistencia a salas cuna
o Contaminacin intradomiciliaria
o Contaminacin atmosfrica
o Lactancia materna insuficiente
o Temperatura ambiental baja
b) Endgenos:
o
o
o
o
o
o
o

Sexo masculino
Caractersticas de la va area
Hiperreactividad bronquial
Respuesta inmune alterada
Prematurez
Antecedentes personales de atopia
Antecedentes familiares de primer grado de asma
bronquial

Diagnstico
Se basa en el cuadro clnico. La evaluacin de la gravedad de un episodio
bronquial obstructivo es fundamental. El score de Tal es el ms utilizado en
esta evaluacin.
Score clnico modificado de Tal y colaboradores para evaluar obstruccin
bronquial aguda en lactantes:

Fuente: Infeccin Respiratoria Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 aos. Series

Guas Clnicas MINSAL, 2013

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Puntaje menor o igual a 5: obstruccin bronquial leve

Puntaje entre 6 y 8: obstruccin bronquial moderada
Puntaje igual o mayor a 9: obstruccin bronquial severa
Debe clasificarse la severidad de la obstruccin en un grado mayor en
pacientes que no responden a tratamiento inicial, que presenten una
evolucin rpidamente progresiva o que pertenezcan a grupos con factores
de alto riesgo tales como:
a) Menor de 3 meses.
b) Antecedentes de hospitalizacin por causa respiratoria el ltimo
ao.
c) Antecedentes de ventilacin mecnica por crisis obstructivas.
d) Uso reciente de corticoides sistmicos, el ltimo mes.
e) Requerimiento de al menos 2 medicamentos para controlar su
patologa crnica de base y con buena adherencia al
tratamiento.
f) Paciente con insuficiente control de su patologa crnica
respiratoria.
g) No reconocimiento de la severidad de la crisis.
h) Falta de cumplimiento de tratamiento o mala relacin
profesional familia con relacin al tratamiento.
i) Presencia de problemas psicosociales o patologa psiquitrica.
Exmenes de apoyo
La necesidad de solicitar exmenes depender de la severidad clnica del
caso y de las circunstancias en que se presente.
a) Radiografa de trax anteroposterior y lateral:
Hiperinsuflacin (hipertransparencia,
aplanamiento diafragmtico, aumento del espacio
retroesternal)
Engrosamiento de la trama intersticial
peribroncovascular
Atelectasias
b) Exmenes que orientan a etiologa:
Hemograma-VHS
PCR
Inmunofluorescencia de aspirado nasofarngeo
(VRS, ADV, Parainfluenza, Influenza)
c) Exmenes para evaluar funcin respiratoria:

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Oximetra de pulso: permite evaluar de manera no

invasiva la presencia de insuficiencia respiratoria.
Una oximetra de pulso normal no es suficiente
para determinar el estado del paciente, debido a
que puede estar compensando con aumento de la
frecuencia respiratoria y terminar agotndose.
Gases arteriales

Diagnstico diferencial
a) Neumona
b) Insuficiencia cardaca
c) Bronquitis aguda
Complicaciones
a) Neumona
b) Atelectasia
c) Escapes areos: Neumotrax, Neumomediastino, Enfisema
subcutneo
d) Insuficiencia respiratoria
Tratamiento
1. Medidas generales:
a) Posicin semisentada
b) Paracetamol (15 mg/kg/dosis) o Ibuprofeno (10
mg/kg/dosis) en caso de dolor o fiebre > 38,5C axilar
c) Educacin respecto de evolucin esperable
d) Educacin sobre prevencin de enfermedades
respiratorias
e) Instruccin sobre tcnica de terapia inhalatoria
f) Derivar a programa IRA si ha presentado 3 o ms
episodios en 1 ao
Con relacin a la tcnica inhalatoria, es muy importante la educacin a los
padres; los puntos de nfasis son los siguientes:
a) Debe utilizarse aerocmara de aproximadamente 450 ml
de volumen y 18 cms. de longitud
b) Agitar el inhalador presurizado y colocarlo en posicin
vertical en la parte posterior de la aerocmara

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c) Aplicar la aerocmara sobre la boca y nariz, con el nio
sentado
d) Administrar un puff y permitir que el nio respire 5 a 6
veces o esperar 10 segundos sin retirar la aerocmara
e) Esperar 3 a 5 minutos para aplicar un segundo puff

2. Tratamiento especfico:
a) Crisis bronquial obstructiva leve (puntaje menor o igual a 5):
Manejo ambulatorio
Salbutamol 2 puff cada 4-6 horas por 5-7 das, con
aerocmara
Control en 24 horas sala IRA en caso necesario
Kinesiterapia respiratoria
Derivacin programa IRA si ha presentado 3 o
ms episodios obstructivos
b) Crisis bronquial obstructiva moderada (puntaje 6-8):
Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces
(hospitalizacin abreviada)
Kinesiterapia respiratoria
Si luego de la primera hora de hospitalizacin
abreviada el puntaje es:
o 9 o ms: administrar oxgeno, corticoides
sistmicos y derivar a hospitalizacin
o 6-8: iniciar segundo curso de Salbutamol 2
puff cada 10 minutos por 5 veces y
corticoide sistmico (prednisona 1-2
mg/kg/dosis vo)
o 5 o menos: manejo como bronquitis
obstructiva leve y control en 24 horas en
sala IRA
Si luego de la 2da. hora de hospitalizacin
abreviada el puntaje es:

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o 6 o ms: administrar oxgeno y derivar a
hospitalizacin
o 5 o menos: manejo como bronquitis
obstructiva leve y control en 24 horas en
sala IRA; completar 5 das con corticoide
sistmico (prednisona 1-2 mg/kg/da vo)
c) Crisis bronquial obstructiva severa:
Puntajes 11 12:
o Administrar oxgeno y corticoides
sistmicos (prednisona 1-2 mg/kg/da vo),
hospitalizacin abreviada con Salbutamol
en nebulizacin y derivar a hospitalizacin
urgente
o Si el paciente se encuentra en insuficiencia
respiratoria, contactar a SAMU
Puntajes de 9 10:
o Administrar oxgeno (independiente de la
saturacin), ms las indicaciones de los
pacientes con puntaje 6-8

Fuente: Infeccin Respiratoria Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 aos. Series

Guas Clnicas MINSAL, 2013

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d) Oxgenoterapia: su uso est indicado si la saturacin es
igual o menor a 93% o el score clnico es igual o mayor a 9
puntos.
e) Corticoides: indicado en pacientes con obstruccin
moderada o severa que pasan a segunda hora de
hospitalizacin abreviada. Prednisona 1-2 mg/kg/dosis
nica; deben continuar con Prednisona 1-2 mg/kg/da
dividida cada 12 horas o en una toma matinal por 5 das. En
caso de administracin endovenosa, se puede utilizar
Betametasona (0,4 mg/kg/dosis), Dexametasona (0,3
mg/kg/dosis) o Hidrocortisona (10mg/kg/dosis).
f) Broncodilatadores: el broncodilatador de accin corta de
eleccin es el Salbutamol (B-2 agonista). En nios que
presenten efectos secundarios como taquicardia, temblores
o contraindicaciones por alguna cardiopata, puede utilizarse
Bromuro de Ipratropio (anticolinrgico).
Las nebulizaciones se reservan exclusivamente para
pacientes
con obstruccin bronquial severa que requieren oxgeno a
alto
flujo; se utiliza Salbutamol 2,5 mg (0,5 ml) y completar con
suero
fisiolgico hasta un volumen de 4 ml, nebulizar con flujo de
6-8 lt
por minuto por 10 minutos.
Kinesiterapia respiratoria
Est recomendada en caso de hipersecrecin bronquial e ineficiente
mecanismo de la tos, cuadro frecuente de observar en el menor de 5 aos.
Su uso es recomendable en pacientes con obstruccin leve y moderada, con
puntaje clnico segn score de Tal < o igual a 8 puntos.
Criterios de hospitalizacin
Se debe hospitalizar de inmediato a pacientes con:
a) Puntaje > 10
b) Insuficiencia respiratoria global
c) Compromiso de conciencia
d) Convulsiones o sospecha de agotamiento
e) Cuadro clnico asociado a apneas
f) Persistencia de una obstruccin grave o saturacin que no
mejora post tratamiento inicial

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g) Respuesta insuficiente despus de 2 horas de tratamiento
h) Condiciones adversas en el hogar que determinan falla en
la accesibilidad a la atencin mdica de urgencia frente a
un agravamiento, o falla en el cumplimiento del tratamiento
Para evitar la recurrencia de los episodios, se debe entregar educacin a la
familia con respecto a:
a) Evitar contacto con personas que cursen infecciones
respiratorias
b) Evitar asistencia a sala cuna o jardn infantil en perodos de
mayor contagio
c) Lavado frecuente de manos
d) Adecuada ventilacin del hogar
e) Evitar contaminacin intradomiciliaria (tabaco, parafina,
lea, carbn)
f) Evitar asistir a lugares cerrados, como centros comerciales
La mayora de los lactantes obstruidos superarn este problema en los dos
primeros aos de vida, sin dejar secuelas (alrededor de 70%). El grupo restante
los presentar hasta los seis aos (2/3 de ellos) y el tercio restante ser
compatible con asma. Es importante entonces identificar a este grupo para
lograr un buen manejo y con ello evitar complicaciones a largo plazo.

BIBLIOGRAFA

Dpto. de Atencin Primaria y Salud Familiar,

Facultad de Medicina, Universidad de Chile
1. Gua Clnica AUGE. Infeccin Respiratoria Baja de Manejo
Ambulatorio en Menores de 5 aos. Serie Guas Clnicas MINSAL,
2013
2. Quezada A. Pediatra Ambulatoria. Editorial Mediterrneo. 2011
3. Abara S, Fielbaum O, Snchez I. Consenso Nacional para el manejo
del Sndrome Bronquial Obstructivo del lactante. Pediatra al Da 1998;
14: 107-16.
4. Snchez I. Bronquitis Obstructivas y Sibilancias Recurrentes en
Lactantes,
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/bronquitis
obst.html, revisado 22 de septiembre 2014