Intercambio hdrico

La distribucin del lquido entre los compartimientos intracelular y extracelular,

en cambio, est determinada sobre todo por el efecto osmtico de los solutos
ms pequeos (en especial el sodio, el cloro y otros electrlitos) que actan a
travs de la membrana celular. La razn de esto es que la membrana celular es
muy permeable al agua pero relativamente impermeable incluso a iones
pequeos, como el sodio y el cloro. Luego el agua se mueve rpidamente a
travs de la membrana celular, y el lquido intracelular permanece isotnico
con el lquido extracelular.
Distribucin de agua en el organismo
El agua representa de media el
60% del peso corporal en los
hombres adultos, y el 50-55% en
las mujeres. Esto significa que, en
un hombre de peso medio (70 kg),
el contenido de agua corporal es de
unos 42 litros.
Este valor medio vara entre
individuos, principalmente por las
diferencias que existen en la
composicin del cuerpo: mientras
que el contenido de agua en la
masa corporal magra es constante
en los mamferos, con
un 73%, los tejidos adiposos (la
grasa corporal) tienen slo un 10%
de agua. As pues, la masa relativa
a la grasa corporal influye
directamente en la cantidad total
de agua del cuerpo. Esto explica la influencia de la edad, el sexo y la forma
fsica en el contenido total de agua en el cuerpo: las mujeres y las personas
mayores tienen un menor contenido total de agua en el cuerpo, debido a que
su proporcin de masa magra es menor. En cambio, los atletas tienen un
contenido total de agua corporal relativamente alto.
Prdidas de lquidos corporales
Las principales fuentes de prdida de agua del cuerpo son la orina y el sudor.
Estas prdidas varan considerablemente en funcin del consumo de lquidos,
la dieta, la actividad fsica y la temperatura. El cuerpo tambin pierde agua
insensiblemente a travs de la piel, los pulmones (respiracin), y las heces.

Prdidas de agua insensibles

Las prdidas de agua insensibles, as denominadas porque el individuo no
suele percibirlas, incluyen el agua que se pierde por la evaporacin en la piel y
por la respiracin
La difusin de agua a la epidermis es esencial para el funcionamiento normal
de la piel, puesto que este proceso fisiolgico permite hidratar las capas
superficiales de la piel. Esto genera al final una evaporacin de agua en la
superficie de la piel. En los adultos, la difusin insensible a travs de la piel
representa aproximadamente 450 mL/d. Esta cifra vara segn la temperatura
ambiente, la humedad, las corrientes de aire o la ropa.
Asimismo, se pierde agua por evaporacin a travs de los pulmones, al
respirar. En las personas sedentarias, esta prdida supone aproximadamente
250 - 300 mL/da. Aumenta con el nivel de actividad fsica, con el aumento del
volumen de ventilacin: las personas activas al nivel del mar presentan unas
prdidas por la respiracin de unos 500 - 600 mL/da. Esta prdida de agua
tambin aumenta con la altitud, especialmente cuando la temperatura y la
humedad son bajas . Las prdidas por la respiracin son aproximadamente
equivalentes a la produccin de agua metablica con independencia del nivel
de actividad fsica
Prdidas de agua por las heces
Las prdidas de agua por las heces son relativamente bajas en adultos sanos,
aproximadamente 200 mL/d en condiciones normales. Esta cantidad puede
aumentar radicalmente en caso de diarrea, entre 5 y 8 veces ms de lo normal
en lactantes
Produccin de sudor
El sudor es producido en la dermis por las glndulas sudorparas. Viene del
agua intersticial y es filtrado en profundidad por el tbulo de la glndula
sudorpara tubular antes de ser reabsorbido distalmente . El sudor suele estar
compuesto en un 99% de agua, con un pH entre 5 y 7. Contiene
aproximadamente un 0,5% de minerales (potasio y cloruro de sodio) y un 0,5%
de sustancias orgnicas (urea, cido lctico)
Prdidas de agua por la orina
Cuantitativamente, las prdidas de agua por la orina suelen representar la
mayor prdida de agua en adultos sanos que no practican ejercicio. No

obstante, el volumen de orina puede variar considerablemente, de unos 500

mL a varios litros al da. La mayora de las dems prdidas de agua no estn
reguladas y se producen con independencia del estado de los lquidos del
cuerpo; las ingestas tambin estn parcialmente reguladas. En cambio, el
volumen de orina est muy controlado y sirve para regular estrictamente el
equilibrio de los lquidos en el cuerpo, adems de desempear su otra funcin
de excrecin de residuos solutos.

Regulacin de la excrecin del agua por los riones

Tal como hemos visto antes, los riones tienen la capacidad para adaptar
ampliamente la cantidad de agua excretada, y a la vez mantener una excrecin
de solutos estable. Segn el estado de hidratacin del cuerpo y la ingesta de
lquidos, los residuos metablicos son excretados en una orina ms o menos
concentrada.
De hecho, la excrecin de agua por el rin es regulada para mantener una
composicin y concentracin constantes de lquidos extracelulares y, en
particular una osmolaridad del plasma constante. Esto es posible gracias al
sistema de retroalimentacin basado en la hormona antidiurtica (ADH) o
vasopresina.
En caso de dficit de agua, la osmolaridad de los lquidos extracelulares, y en
particular el plasma, aumenta por encima de su valor normal (unos 280
mOsmol/kg H2O). Este aumento, que en la prctica significa un aumento de la
concentracin de sodio en el plasma, es detectado por los osmorreceptores
que estimulan la liberacin de ADH. La ADH es sintetizada en el hipotlamo y
almacenada en la glndula pituitaria posterior. Una vez liberada la ADH, es
transportada por la sangre a los riones, donde aumenta la permeabilidad
de los tbulos distales y los conductos colectores al agua. El aumento de la
permeabilidad al agua genera un aumento de la reabsorcin y excrecin del
agua y un pequeo volumen de orina concentrada. As pues, el agua es
conservada en el cuerpo, mientras que el sodio y otros solutos siguen siendo
excretados. Esto genera la dilucin de los lquidos extracelulares y, por lo tanto,
corrige la osmolaridad del plasma
En cambio, en caso de exceso de agua en el cuerpo, la excrecin de ADH se
reduce, la permeabilidad al agua de las nefronas aumenta, lo cual genera una
reabsorcin menor de agua y la excrecin de una mayor cantidad de orina
diluida.

Cabe destacar que la liberacin de ADH tambin es estimulada por un

descenso de la presin sangunea y el volumen de sangre, que se produce por
ejemplo en caso de hemorragia. Sin embargo, la ADH es bastante ms sensible
a los pequeos cambios de osmolaridad que a los cambios del volumen de
sangre: un descenso del 1% de la osmolaridad del plasma estimula la secrecin
de ADH, mientras que un descenso del volumen de sangre del 10% es
necesario para aumentar claramente los niveles de ADH.
El mantenimiento del equilibrio hdrico corporal depende pues de distintos
procesos fisiolgicos: la regulacin renal, la sed y el patrn de bebida, pero
tambin la sudoracin. La importancia relativa de estos procesos fisiolgicos y
sus interacciones dependen de las actividades predominantes, tal como se
ilustra en la Tabla 4 siguiente
Regulacin de la ingesta de lquidos: sed fisiolgica
El principal estmulo de la sed es un aumento de la osmolaridad del plasma.
Este aumento es detectado por los osmorreceptores que ponen en marcha los
mecanismos neurales que generan la sensacin de sed. Ahora bien, la
secrecin de la hormona antidiurtica (ADH) en respuesta al aumento de la
osmolaridad del plasma se produce a un umbral ms bajo que el umbral de la
sed, en torno a 280 mOsm/kg frente a 290-295 mOsm/kg respectivamente.
Cabe destacar que la sensibilidad y el umbral del sistema osmorregulador, y de
la sed en particular, varian considerablemente entre individuos
Trastornos hidroelectroliticos
La principal medida de que dispone el clnico para evaluar el estado hdrico de
un paciente es la concentracin plasmtica de sodio. La osmolaridad
plasmtica no se mide habitualmente, pero como el sodio y sus aniones
asociados (sobre todo el cloro) son responsables de ms del 90% del soluto en
el lquido extracelular, la concentracin plasmtica de sodio es un indicador
razonable de la osmolaridad plasmtica en muchas condiciones. Cuando la
concentracin plasmtica de sodio se reduce ms de unos pocos
miliequivalentes por debajo de la normalidad (unos 142 mEq/l), se dice que una
persona tiene una hiponatremia. Cuando la concentracin plasmtica de sodio
est elevada por encima de lo normal, se dice que una persona tiene una
hipernatremia.
Reduccin de volumen extracelular. Deshidratacin
El trmino deshidratacin se refiere a la prdida aislada de agua y a la
consiguiente hipernatremia secundaria. En estos casos los pacientes presentan
signos y sntomas de hipernatremia con signos mnimos o ausentes de
hipovolemia, ya que la reduccin del volumen intravascular es mnima. Ello se
debe a que la prdida de agua es compartida por los espacios intracelular y

extracelular; la mayor parte proviene del espacio intracelular (dos terceras

partes), mientras que menos de una dcima parte del agua perdida procede
del compartimiento vascular.
Hiperhidratacin
Se conoce como hiperhidratacin o Intoxicacin por agua al sndrome y cuadro
clnico que ocurre cuando hay un hiperexceso de agua en el cuerpo.
Aparece cuando se consume ms agua de la que se puede eliminar. En
condiciones normales, una persona sana en la que la hipfisis, los riones y el
corazn funcionan sin problemas puede beber hasta 7 litros de agua al da, a
razn de 1.5 litros (mximo) por hora. La hiperhidratacin tambin se conoce
como intoxicacin por agua.
Si se superan esos valores, se produce una excesiva dilucin del sodio en la
sangre (hiponatremia) y se incrementa la produccin de la hormona
antidiurtica. En casos extremos, con niveles de sodio inferiores a 100 mmol/l,
se pueden producir edemas cerebrales irreversibles, comas, o incluso morir por
sobrepresin del cerebro al bulbo raqudeo, ya que el cerebro y su anexos son
los que ms se ven afectados.
Hiponatremia: exceso de agua o prdida de sodio
La reduccin de la concentracin plasmtica de sodio puede deberse a una
prdida de cloruro de sodio en el lquido extracelular o a una adicin de un
exceso de agua al lquido extracelular (tabla 25-4). Una prdida primaria de
cloruro de sodio suele dar lugar a una hiponatremia-deshidratacin y se
acompaa de una reduccin del volumen de lquido extracelular. Los trastornos
que pueden causar una hiponatremia debida a la prdida de cloruro de sodio
son la diarrea y los vmitos.
Hipernatremia: prdida de agua o exceso de sodio
El aumento de la concentracin plasmtica de sodio, que tambin aumenta la
osmolaridad, puede deberse a una prdida de agua del lquido extracelular, lo
que concentra los iones sodio, o a un exceso de sodio en el lquido extracelular.
Cuando hay una prdida primaria de agua del lquido extracelular, esto da
lugar a una hipernatremia-deshidratacin. Este trastorno puede deberse a una
incapacidad para secretar hormona antidiurtica, que es necesaria para que los
riones conserven el agua. Como resultado de la prdida de hormona
antidiurtica, los riones excretan grandes cantidades de orina (una
enfermedad denominada diabetes inspida) y dan lugar a una deshidratacin y
un aumento de la concentracin de cloruro de sodio en el lquido extracelular.
Trastornos acido base

Los trastornos del equilibrio cido base son aquellos que afectan el balance
cido-base normal y que causa como consecuencia una desviacin del pH
sanguneo. Existen varios niveles de severidad, algunos de los cuales pueden
resultar en la muerte del sujeto.
Hipopotasemia
El potasio srico se mantiene normalmente entre 3,5 y 5 mEq/L. En general, la
hipopotasemia crnica refleja una reduccin en el potasio corporal total, pero
tambin puede haber hipopotasemia sin dficit de potasio corporal total
cuando se produce el paso de potasio del compartimiento extracelular al
intracelular.
Hiperpotasemia
La hiperpotasemia o hiperkalemia es un trastorno hidroelectroltico que se
define como un nivel elevado de potasio plasmtico, por encima de 5.5
mmol/L. Sus causas pueden ser debido a un aumento del aporte, redistribucin
o disminucin de la excrecin renal. Niveles muy altos de potasio constituyen
una urgencia mdica debido al riesgo de arritmias cardiacas.
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia es un trastorno electroltico en el cual existe niveles
anormalmente bajos de fsforo en la sangre. Esta condicin se puede observar
en muchas causas, siendo ms comn cuando en los pacientes con
desnutricin (especialmente pacientes con alcoholismo crnico) se les da
grandes cantidades de carbohidratos, los cuales aumentan la demanda de
fsforo por parte de las clulas, removiendo el fsforo sanguneo (sndrome de
realimentacin)

Hiperfosfatemia
Es un trastorno hidroelectroltico con una anormal elevacin del nivel de fosfato
en la sangre. A menudo, los niveles de calcio son bajos (hipocalcemia) debido a
la precipitacin de fosfato con el calcio en los tejidos.
La hipocalcemia
Es el trastorno hidroelectroltico consistente en un nivel srico de calcio total
menor de 2.1 mmol/L u 8.5 mg/dL en seres humanos, y presenta efectos
fisiopatolgicos. Tambin puede ocurrir como consecuencia de disminucin de
la fraccin del calcio ionizado: los niveles bajos de calcio incrementan la
permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio, provocando una

despolarizacin progresiva que aumenta la posibilidad de potenciales de

accin,
La hipercalcemia
Es el trastorno hidroelectroltico que consiste en la elevacin de los niveles de
calcio plasmtico por encima de 10.5 mg/dL1 2 .3 La hipercalcemia puede
producir trastornos del ritmo cardaco, as como un aumento en la produccin
de gastrina y lceras ppticas.