Infecciosas

ndice
TEMA 1. ANTIBITICOS. .......................................................................................................3
1.1. Generalidades. ...........................................................................................................3
1.2. Betalactmicos. ..........................................................................................................3
1.3. Aminoglucsidos. .......................................................................................................3
1.4. Macrlidos. .................................................................................................................3
1.5. Lincosaminas (Clindamicina). .....................................................................................3
1.6. Cloranfenicol y tianfenicol. .........................................................................................3
1.7. Tetraciclinas. ...............................................................................................................3
1.8. Sulfamidas...................................................................................................................3
1.9. Quinolonas. ................................................................................................................3
1.10. Metronidazol. .............................................................................................................3
1.11. Estreptograminas. Linezolid. Telitromicina. ...............................................................4
1.12. Glucopptidos. ...........................................................................................................4
1.13. Antifngicos. ...............................................................................................................4
TEMA 2. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA. ...............................4
2.1. Microbiologa..............................................................................................................4
2.2. Transmisin del VIH. ..................................................................................................4
2.3. Diagnstico de la infeccin por VIH. ..........................................................................4
2.4. Historia natural de la infeccin VIH............................................................................4
2.5. Infecciones asociadas al VIH. ......................................................................................5
2.6. Neoplasias en Infeccin VIH. .....................................................................................6
2.7. Dermatosis asociadas al VIH. .....................................................................................6
2.8. Infeccin por VIH en la infancia..................................................................................6
2.9. Tratamiento de la Infeccin VIH. ................................................................................6
TEMA 3. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO.....................................................7
3.1. Neumonas y Absceso Pulmonar. ...............................................................................7
TEMA 4. TUBERCULOSIS. .......................................................................................................9
4.1. Patogenia. ...................................................................................................................9
4.2. Diagnstico. ...............................................................................................................9
4.3. Manifestaciones clnicas. .............................................................................................9
4.4. Tratamiento. .............................................................................................................11
4.5. Profilaxis. ..................................................................................................................11
TEMA 5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO. ...........................................................11
5.1. Meningitis. ...............................................................................................................11
5.2. Encefalitis por virus herpes simple. .........................................................................12
5.3. Absceso cerebral. ....................................................................................................13
5.4. Otros procesos supurativos del SNC.......................................................................13
TEMA 6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. .............................................................................13
6.1. Etiologa....................................................................................................................13
6.2. Formas clnicas. ........................................................................................................13
6.3. Diagnstico. .............................................................................................................14
6.4. Tratamiento. .............................................................................................................14
6.5. Profilaxis. ..................................................................................................................14

Pg. 1

miniMANUAL 1 CTO
TEMA 7. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL. ..................................................14
7.1. Infeccin gonoccica. ..............................................................................................14
7.2. Chlamydia trachomatis. ...........................................................................................14
7.3. Sfilis. ........................................................................................................................14
7.4. Otras ETS. ...............................................................................................................15
TEMA 8. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN. ...........................15
8.1. Diarrea aguda infecciosa. .........................................................................................15
TEMA 9. INFECCIONES VRICAS. INFECCIONES CONNATALES
ENFERMEDADES EXANTEMTICAS. ..................................................................16
9.1. Infecciones vricas.....................................................................................................16
9.2. Infecciones exantemticas y afines. ..........................................................................18
9.3. Infecciones connatales por virus y otros microorganismos......................................19
TEMA 10. BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIN NOSOCOMIAL. ....................................19
10.1. Bacteriemia y sepsis. ................................................................................................19
10.2. Etiologa....................................................................................................................19
10.3. Clnica y diagnstico. ................................................................................................19
10.4. Tratamiento. .............................................................................................................20
10.5. Sepsis y meningitis neonatal. ....................................................................................20
TEMA 11. INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES. ..........................................................20
11.1. Inmunodeficiencias primarias y secundarias. ............................................................20
11.2. Patgenos ms frecuentes segn el dficit inmunitario. ...........................................20
11.3. Neutropenia. ............................................................................................................21
11.3. Infecciones en el ADVP. ............................................................................................21
11.4. Principales inmunodeficiencias primarias. ................................................................21
TEMA 12. INFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR. ....................................................22
12.1. Artritis sptica. .........................................................................................................22
TEMA 13. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. ..................................................................22
TEMA 14. LA INFECCIN NOSOCOMIAL. ............................................................................23
TEMA 15. ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS ...................................................................23
15.1. Fiebres manchadas. ..................................................................................................23
15.2. Fiebre Q. ..................................................................................................................23
TEMA 16. ENFERMEDAD DE LYME. .......................................................................................23
TEMA 17. MICOSIS OPORTUNISTAS. ...................................................................................23
17.1. Aspergillosis..............................................................................................................23
17.2. Zigomicosis. .............................................................................................................23
17.3. Candidiasis. ..............................................................................................................24
17.4. Criptococosis. ..........................................................................................................24
TEMA 18. INFECCIONES POR PARSITOS...........................................................................24
18.1. Paludismo. ................................................................................................................24
18.2. Leishmaniasis. ...........................................................................................................24
18.3. Giardia lamblia. .........................................................................................................24
18.4. Hidatidosis................................................................................................................25
18.5. Otros parsitos. .......................................................................................................25

Pg. 2

Infecciosas
TEMA 1.
1.1.

ANTIBITICOS.

Generalidades.

El siguiente grco resume el espectro e indicaciones de varios

grupos de antibiticos.
Anaerobios

1.4.

Metronidazol

Clindamicina

GRAM

Vancomicina.
Cloxacilina.
Synercid.
Linezolid.

Figura 1.

Moxifloxacino
Cefoxitina
Imipenem
Amoxi-Clavulnico
Ampicilina-Sulbactam
Piperacilina-Tazobactam
Levofloxacino
Cefalosporinas 2,3,4

pueden ser sinrgicos, junto a los betalactmicos, frente a algunos

grampositivos. Recuerda algunas peculiaridades:
La amikacina es el que asocia menos resistencias bacterianas.
La amikacina es el que tiene mejor actividad frente a Pseudomonas.
Reacciones adversas: nefrotxicos (reversible). Ototxicos (irreversible).

GRAM
Aztreonam.
Aminoglucsidos.

Espectro de los antibiticos.

Macrlidos.

Bacteriostticos. Inhiben la sntesis proteica (50S). Las indicaciones

ms tpicas en el MIR son: Legionella, Mycoplasma y Campylobacter.
Tambin son el tratamiento de Bartonella henselae y Ureaplasma.
Recuerda lo siguiente:
La ERITRomicina es el tratamiento de eleccin del
ERITRasma.
Se eliminan por va biliar.
No pasan la barrera hematoenceflica (intiles en la meningitis).
Son seguros en nios y gestantes.
Efectos secundarios tpicos: Molestias gastrointestinales, ebitis
(eritromicina i.v.), hepatotoxicidad, ototoxicidad.

1.5.

Lincosaminas (Clindamicina).

Bacteriosttica. Inhibe la sntesis proteica (50S).

De cara al examen MIR, existen varias ideas que debes recordar.
Puedes encontrarlas mucho ms desarrolladas en el Manual CTO
de Farmacologa:
En el embarazo, est contraindicado el uso de quinolonas, tetraciclinas y metronidazol (primer trimestre). Si se puede, el frmaco de
eleccin ser un betalactmico. En caso de alergia, puede emplearse un macrlido (no usar la eritromicina en forma de estolato).
Un antibitico es sinrgico respecto a otro cuando aumenta su
actividad (ej: betalactmico + aminoglucsido). El concepto de
antagonismo antibitico es justo lo contrario (ej: betalactmico
+ tetraciclina).

1.2.

1.6.

Bacteriosttico. Inhibe la sntesis proteica (50S). Recuerda que produce el sndrome gris del recin nacido y que, en pacientes con
dcit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, puede causar anemia
hemoltica. Aparte, puede producir aplasia de mdula sea.

1.7.

Tetraciclinas.

Bacteriostticos. Inhiben la sntesis proteica (30S).

Betalactmicos.

RECUERDA

Son bactericidas. Impiden la sntesis del peptidoglicano de la pared

bacteriana. Comprenden: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y monobactmicos. Recuerda lo siguiente sobre cada grupo en
concreto:

PENICILINAS.
Existen varias formas de penicilina G y vara el intervalo de
administracin: acuosa (se administra cada 4 horas), procana
(cada 12 horas) y benzatina (cada 3-4 semanas).
La cloxacilina es la penicilina de eleccin frente a S. aureus. En
caso de resistencia, se usa vancomicina.
Los efectos adversos principales de las penicilinas son: reacciones de hipersensibilidad, exantema cutneo y diarreas (ms si
se emplea cido clavulnico, inhibidor de las betalactamasas).

CEFALOSPORINAS.
Existen 4 generaciones
Dentro de las de tercera generacin, las hay que no cubren Pseudomonas (cefotaxima, ceftriaxona), mientras que ceftazidima s
que ofrece muy buena cobertura.
La cefoxitina es una cefalosporina de segunda generacin con
muy buena actividad contra anaerobios.
Efectos secundarios tpicos: reacciones de hipersensibilidad,
nefrotoxicidad.

Cloranfenicol y tianfenicol.

1.8.

tiles en muchas infecciones campestres: Rickettsia, enfermedad de Lyme, Brucella

Utilzalos en las uretritis (pensando en Chlamydia).
Efectos secundarios: reacciones cutneas fototxicas, teratogenia, hipertensin intracraneal benigna.
Prohibido utilizarlos en nios (manchas permanentes en los
dientes) y gestantes.

Sulfamidas.

El frmaco ms importante es el cotrimoxazol, que combina una

sulfamida (sulfametoxazol) y el trimetoprim. Esta combinacin es
bactericida. Mecanismo: impiden la biosntesis de cido flico. De
cara al MIR, has de saber:
El cotrimoxazol se usa en la nocardiosis, infecciones urinarias
e infeccin por Pneumocystis carinii.
Reacciones adversas: exantemas, agranulocitosis, anemia hemoltica (dcit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa), e ictericia
y kernicterus en neonatos.

1.9.

Quinolonas.

AZTREONAM
Tienen muy buena actividad frente a BNG. Puede usarse en alrgicos
a penicilina. Carece de reactividad cruzada.

Recuerda, dentro de este grupo, el ciprooxacino, levooxacino y

moxioxacino. Muy importante para el MIR:
El ciprooxacino es el nico antibitico oral til para Pseudomonas.
El moxioxacino es una quinolona con actividad frente a anaerobios.
tiles en infecciones urinarias, prostatitis y gastroenteritis
bacterianas.
Contraindicados en nios (lesin del cartlago articular).

1.3.

1.10. Metronidazol.

CARBAPENEMS.
Son los antibiticos de ms amplio espectro y mayor potencia.

Aminoglucsidos.

Son bactericidas. Inhiben la sntesis proteica (subunidad 30S del

ribosoma). Se usan sobre todo frente a gramnegativos, aunque

Genera grupos reactivos (grupo nitro) que daan el DNA bacteriano.

Es bactericida. Recuerda las siguientes ideas:

Pg. 3

miniMANUAL 1 CTO

Su espectro slo abarca protozoos y bacterias anaerobias.

Es de eleccin en: vaginosis bacteriana, colitis pseudomembranosa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Tricomoniasis
vaginal. Tambin se usa en la roscea.
Efectos secundarios: Efecto antabs con el alcohol. Alteraciones
neurolgicas.

zadas por el gen env, que facilitan la infeccin de las clulas. Las que
el virus puede infectar son los linfocitos T-CD4 y las pertenecientes
al sistema monocito macrofgico (MIR 03-04, 52).

1.11. Estreptograminas. Linezolid. Telitromicina.

Las estreptograminas y el linezolid son ambos bactericidas. Se usan
para grampositivos multirresistentes, donde se han agotado otros
recursos teraputicos (S. aureus, enterococo).

RECUERDA

Quinupristina-dalfopristina (Synercid): til frente a Enterococcus faecium. No frente a faecalis. Efectos secundarios:
artromialgias.
Linezolid: se puede administrar por v.o. i.v.

La telitromicina es similar estructuralmente a un macrlido, con un

espectro algo mayor y con mejor actividad antineumoccica.

1.12. Glucopptidos.
Son la vancomicina y la teicoplanina. Son bactericidas al inhibir
la sntesis de la pared bacteriana por un mecanismo distinto a los
betalactmicos. Son de eleccin en infecciones por cocos gram+
resistentes (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) y en casos
de alergia a betalactmicos y necesidad de cubrir frente a cocos+.
Se administra de forma parenteral, excepto en el tratamiento de la
colitis pseudomembranosa. La vancomicina es nefrotxica y precisa de ajuste en caso de insuciencia renal. Su efecto adverso ms
frecuente es el sndrome del hombre rojo, que se puede evitar con
la lenticacin de la infusin del frmaco.

1.13. Antifngicos.
Apenas son preguntados en el MIR. Recuerda simplemente las
siguientes ideas. Los imidazlicos (ketoconazol, uconazol) son
de amplio espectro. Algunos tienen sus peculiaridades:
Ketoconazol. Inhibe el citocromo P450. Puede causar insuciencia suprarrenal.
Fluconazol. Pasa muy bien la barrera hematoenceflica. Por eso
es til frente a Cryptococcus.
Itraconazol. til frente a Aspergillus (este hongo resiste al uconazol).
En cuanto a la Anfotericina B, debes saber que es el ms ecaz de
los antifngicos y que existe una nueva forma, llamada liposomal,
con menor toxicidad renal que los antiguos preparados. Se usa en
micosis graves.
Los otros antifngicos apenas se preguntan. Recuerda que la
griseofulvina slo es til en las tias, y que la nistatina se reserva
para candidiasis superciales.

RECUERDA
Para cubrir anaerobios:

Por encima del diafragma, usar clindamicina.

Por debajo del diafragma, usar metronidazol.

TEMA 2.
2.1.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA.

Microbiologa.

El VIH es un virus RNA (retrovirus). Gracias a la transcriptasa inversa,

pasa su RNA a DNA. Despus, lo integra en el genoma de la clula
husped, mediante la integrasa. El RNA vrico est rodeado de una
protena llamada p24 (MIR 00-01, 245).
Alrededor de sta, la p18. Ms externamente, existe una membrana donde estn ancladas las glicoprotenas gp120 y gp41, sinteti-

Pg. 4

Figura 2.

2.2.

Componentes virales del VIH.

Transmisin del VIH.

Existen slo tres mecanismos de transmisin del VIH:

1. Va sexual. A nivel mundial la va ms frecuente es la heterosexual,
especialmente de hombre a mujer (MIR 01-02, 194). La nica estrategia segura es la abstinencia o la relacin sexual con una pareja
mutuamente el y no infectada. El preservativo no garantiza la
no transmisin (rotura, mal uso). Los de ltex son mejores que
los orgnicos, y los lubricantes acuosos ms que los oleosos.
2. Sangre y hemoderivados. En Espaa, la va de transmisin ms
frecuente, en los pacientes con SIDA, sigue siendo la de los
ADVP.
3. Transmisin vertical. Embarazo, parto y lactancia, aproximadamente en un 20-30%. Sin embargo, el tratamiento de la embarazada con triple terapia durante la gestacin y con AZT durante
el parto, la cesrea (en caso de carga viral mayor de 1000 copias)
y el tratamiento del recin nacido con AZT en las primeras semanas, han conseguido en los ltimos aos que la transmisin
materno-fetal sea inferior al 1%. El uso de triple terapia la reduce
an ms. En pases desarrollados, se contraindica la lactancia
materna, pero puede practicarse en subdesarrollados.

2.3.

Diagnstico de la infeccin por VIH.

La primera prueba que se realiza es la de ELISA, muy sensible,

aunque poco especca, con lo que puede dar bastantes falsos
positivos (MIR 96-97, 11). Cuando el resultado es posivo, se realiza
despus una segunda prueba, la de Western-Blot, cuya especicidad es mucho mayor. En caso de ser tambin positiva, conrma el
diagnstico (MIR 00-01F, 257).
Cabe destacar que, desde el contagio hasta que el individuo
produce anticuerpos (4-8 semanas), las pruebas carecen de utilidad.
A este intervalo se llama perodo ventana. Durante ste, habra que
detectar el genoma del virus (mediante PCR), o detectar antgenos
directamente (como la p24) (MIR 99-00, 141).

2.4.

Historia natural de la infeccin VIH.

Cuando un individuo se infecta, descienden drsticamente los

linfocitos CD4 y hay una intensa replicacin del genoma del virus
(elevada carga viral).
Seguidamente, se recupera parcialmente el nmero de linfocitos
y desciende la carga viral. Durante los aos sucesivos, baja lentamente el total de CD4 y aumenta poco a poco la carga viral, hasta

Infecciosas
que la inmunodepresin es tan intensa que se maniesta en forma
de tumores y/o infecciones oportunistas.

CLASIFICACIN CLNICA.
Categora A: primoinfeccin clnica, la fase asintomtica y la linfadenopata generalizada persistente.
Categora B: angiomatosis bacilar, candidiasis vaginal u orofarngea,
leucoplasia oral vellosa, herpes zster, displasia cervical o carcinoma in situ, trombocitopenia asociada a infeccin VIH.
Categora C: incluye las enfermedades oportunistas tpicas de las
fases ms avanzadas de la enfermedad.

CLASIFICACIN INMUNOLGICA.
Categora 1: paciente con 500 ms linfocitos T-CD4/microlitro.
Categora 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4/microlitro.
Categora 3: menos de 200/ microlitro.
Se habla de SIDA en las siguientes categoras: C1, C2 y C3. En
EEUU, tambin se incluyen A3 y B3.

2.5.

Figura 3.

Grfica de la evolucin del VIH.

La primoinfeccin clnica se maniesta entre 3 y 6 semanas despus de la infeccin. Las manifestaciones pueden ser muy variadas. En
ocasiones, la primoinfeccin cursa de modo asintomtico. No obstante,
el cuadro ms caracterstico es un sndrome mononuclesico (ebre,
cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopatas). Desaparece
espontneamente, como otros sndromes mononuclesicos.
Otro concepto importante es el de linfadenopata generalizada
persistente. Se dene como la presencia de ganglios linfticos mayores de 1 cm en 2 o ms localizaciones extrainguinales, durante
ms de 3 meses, sin causa aparente. Es la expresin clnica de esa
hiperactivacin del sistema inmunolgico (MIR 98-99, 228). La
disminucin del tamao de las adenopatas es un signo de mal
pronstico (claudicacin inmunolgica).
Los pacientes con VIH se clasican en funcin de las infecciones
que padecen y su estado inmunolgico:
Tabla 1. Complicaciones clnicas de la Categora C.

Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial.

Coccidioidomicosis extrapulmonar.
Criptococosis extrapulmonar.
Carcinoma cervical invasivo.
Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes).
Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o
ganglios linfticos.
Encefalopata por VIH.
Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes
de evolucin, bronquitis o neumona.
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
Isosporiasis crnica (ms de un mes).
Sarcoma de Kaposi.
Linfomas no Hodgkinianos: Burkitt, inmunoblstico, linfoma
cerebral primario.
Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar.
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares.
Neumona por Pneumocystis carinii.
Neumona recurrente (dos o ms episodios en un ao).
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Bacteriemia recurrente por Salmonella.
Toxoplasmosis cerebral.
Sndrome de emaciacin por VIH.

Infecciones asociadas al VIH.

1. Infecciones fngicas.
Candida. Es la infeccin fngica ms frecuente en el VIH. Afecta a las mucosas y se trata de una de las infecciones precoces,
en forma de lesiones de la mucosa oral (muguet), farngea y
vaginal. La candidiasis bucal tiene valor pronstico por s sola
en la evolucin hacia el SIDA (MIR 94-95, 254). En etapas ms
avanzadas, se puede producir candidiasis broncopulmonar
o esofagitis. El diagnstico se basa en el cultivo. Tratamiento:
orales o vaginales, nistatina tpica. Infecciones ms graves,
uconazol o ketoconazol sistmicos.
Cryptococcus neoformans. Es la causa ms frecuente de meningitis en el SIDA. Afecta a sujetos con menos de 100 CD4/microl.
Produce un cuadro de meningitis subaguda (MIR 02-03, 84).
El diagnstico de presuncin se hace con la tinta china, conrmndose con la deteccin del Ag de criptococo en LCR. El
tratamiento de eleccin es la anfotericina B con 5-uocitosina.
Precisa prolaxis secundaria con uconazol.
Pneumocystis carinii. Produce patologa en sujetos con menos de
200 CD4/microlitro. Clnica: neumona subaguda, con hipoxemia
progresiva y escasa tos sin expectoracin (MIR 96-97, 20). Rx: Inltrados intersticiales bilaterales (MIR 96-97F, 118), aunque puede
ser normal en estadios precoces. Diagnstico: visualizacin en
esputo o lavado broncolaveolar (MIR 01-02, 132). Tratamiento: cotrimoxazol. En casos severos (PaO2 < 70 mmHg), aadir
esteroides al tratamiento (MIR 03-04, 117; MIR 00-01, 101). El
tratamiento de segunda eleccin es la pentamidina intravenosa.
Se har prolaxis primaria si CD4<200, o secundaria tras sufrir
la neumona (MIR 00-01F, 93; MIR 95-96, 150). Para la prolaxis,
se usa tambin cotrimoxazol. La pentamidina inhalada es slo
una alternativa, y no previene las formas extrapulmonares (MIR
94-95, 123).
2. Infecciones por Parsitos.
Toxoplasma Gondii. Es la causa ms frecuente de convulsiones
tras la encefalopata por VIH (MIR 96-97F, 109). Es la infeccin
secundaria del SNC ms habitual en los pacientes con SIDA (MIR
00-01F, 92). Su husped habitual es el gato. Se transmite al ser humano mediante contacto con este felino o ingiriendo carne poco
cocinada. Produce clnica si CD4<100 (MIR 98-99F, 257). Clnica:
abscesos cerebrales (focalidad neurolgica o convulsiones). TAC
craneal: lesin redondeada con efecto masa, que capta contraste
de forma anular (MIR 97-98F, 160; MIR 95-96, 157). Esta imagen,
en el contexto de infeccin VIH avanzada, es un criterio suciente
para iniciar tratamiento emprico (MIR 99-00, 136). Si la evolucin
no es adecuada bajo dicho tratamiento, est indicada la biopsia
cerebral. Tratamiento: sulfadiacina ms pirimetamina. Prolaxis
secundaria: igual que el tratamiento. Prolaxis primaria: tambin
es vlido el cotrimoxazol (si CD4<100).
Leishmania. Produce un sndrome febril con hepatoesplenomegalia y citopenias. Diagnstico: biopsia de mdula sea.
Tratamiento: antimoniales o anfotericina B.
3. Infecciones Bacterianas.
Bacterias causantes de diarrea en VIH: Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Clostridium difcile. Debemos pensar tambin
en Giardia lamblia, Isospora belli y Cryptosporidium. Si todos
los estudios son negativos se debe realizar una biopsia rectal,

Pg. 5

miniMANUAL 1 CTO

para excluir otras posibilidades: CMV, micobacterias atpicas

o mycrosporidium (MIR 00-01F, 107). Si esta es negativa y el
cuadro dura ms de 1 mes, lo ms probable es que la causa sea
el propio VIH.
Tuberculosis: muy frecuente en Espaa (MIR 97-98, 24; MIR 9798, 171). No requiere un deterioro inmune muy severo. La diseminacin miliar es ms frecuente que en sanos (MIR 02-03, 77).
El tratamiento, respecto al sano, es ms prolongado: isoniacida,
rifampicina y pirazinamida 2 meses, e isoniacida y rifampicina 7
meses ms (total 9 meses). Prolaxis: Isoniacida durante 12 meses
(todo VIH con Mantoux positivo o tras contacto reciente).
Micobacterias atpicas (avium e intracellullare). Implican fases
muy avanzadas de la enfermedad (CD4<100-50). Diagnstico:
hemocultivo o puncin de mdula sea. Tratamiento: claritromicina con etambutol.
Bartonella henselae. Causa la enfermedad por araazo de
gato. Adems, en el paciente VIH, produce la angiomatosis
bacilar y la peliosis heptica (MIR 94-95, 125). Tratamiento:
eritromicina.

sustancia blanca. Diagnstico: RMN. Tratamiento: el del propio

VIH.
Virus de la Hepatitis C. Causa ms frecuente de hepatopata
crnica en el VIH, sobre todo en el ADVP. Tratamiento: interfern
+ ribavirina.

Tabla 2. Tratamiento de las infecciones oportunistas.

Eritromicina

Doxiciclina

Fluconazol

Itraconazol,
anfotericina B

Ganciclovir o foscarnet

Ganciclovir +
foscarnet, cidofovir

Anfotericina B +
fluocitosina

Fluconazol,
itraconazol

Ninguno

Paromomicina,
macrlidos

Cotrimoxazol

Pirimetamina

Antimoniales

Anfotericina B,
pentamidina

Claritromicina +
etambutol +/- uno de los
siguientes: rifabutina,
ciprofloxacino, amikacina

Azitromicina en lugar
de claritromicina

Cotrimoxazol

Pentamidina

Antirretroviral

Eritromicina +
vancomicna y/o
rifampicina

Amoxicilina-clavulnico, ciprofloxacino,
cotrimoxazol

Sulfadiacina +
pirimetamina

Clindamicina +
pirimetamina

4. Infecciones por virus.

CMV. Fases avanzadas de la enfermedad (CD4<50). La afectacin tpica es la retinitis, con prdida de visin indolora y con
una imagen oftalmoscpica clsica: hemorragias y exudados
amarillentos perivasculares (MIR 99-00F, 116). Tratamiento:
ganciclovir (cambiar por foscarnet, si se observa mielotoxicidad)
(MIR 97-98F, 158; MIR 95-96F, 79).
VHS. Infeccin recurrente orolabial, genital y perianal. Tratamiento: Aciclovir.
Varicela Zoster. Lesiones cutneas extensas, afectando a varios
dermatomas, muy dolorosas. Tratamiento: Aciclovir.
Epstein-Barr. Es el agente etiolgico de la leucoplasia oral vellosa, lesiones nacaradas en los bordes de la lengua con escasa
signicacin clnica.
Virus Herpes Humano tipo 8. Implicado en el sarcoma de Kaposi
y en el linfoma de serosas (MIR 00-01, 102).
Virus JC. Fases muy avanzadas (CD4<50). Produce la leucoencefalopata multifocal progresiva, que afecta sobre todo a la

Pg. 6

Figura 4.

2.6.

Retinitis por CMV.

Neoplasias en Infeccin VIH.

Tumores slidos. Los carcinomas de crvix y ano son frecuentes

en el VIH.
Linfomas. Son de alto grado (inmunoblstico, Burkitt, linfoma
cerebral primario). En el caso de linfoma cerebral primario, los
pacientes solo se benecian de tratamiento paliativo (radioterapia
y esteroides).
Sarcoma de Kaposi. Se implica en su patogenia el VHH-8. Son
lesiones vasculares, tpicamente cutneas, pero puede afectarse
cualquier rgano. Su aparicin se correlaciona mal con el deterioro
inmunolgico.

2.7.

Dermatosis asociadas al VIH.

Dermatitis seborreica: es la dermatosis no infecciosa ms frecuente en el VIH. Es ms grave que en el sano.

Foliculitis eosinoflica: muy pruriginosa. Se discute si es secundaria a frmacos.
Otras enfermedades con repercusin en la piel se han comentado anteriormente.

2.8.

Infeccin por VIH en la infancia.

Espaa tiene la mayor tasa en Europa de SIDA infantil. La va de

transmisin es vertical en menores de 13 aos. Por encima de esa
edad, ADVP o va sexual. Clnicamente, la afectacin neurolgica es
mucho ms frecuente que en el adulto. Recuerda que la neumona
intersticial linfoide es producida por el propio VIH y el VEB. Desde
el punto de vista diagnstico, lo ms destacable es que en el recin
nacido no tendra validez la realizacin del ELISA, puesto que los
anticuerpos maternos IgG pueden pasar la placenta y producir
un falso positivo. Por ello, se precisara una tcnica directa, como
detectar directamente el genoma del virus mediante PCR.

2.9.

Tratamiento de la Infeccin VIH.

Deben recibir: vacuna antineumoccica en el momento del diagnstico, prolaxis antituberculosa (si procede) y las prolaxis primarias
y secundarias que precisen.
En cuanto al tratamiento antirretroviral, hay tres grupos de
frmacos diferentes (MIR 98-99F, 117; MIR 96-97F, 110):
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos:
- AZT (zidovudina). Sus efectos secundarios son la mielotoxicidad
y la miopata mitocondrial (MIR 01-02, 133; MIR 97-98, 169).

Infecciosas
-

ddI o didanosina. Puede causar pancreatitis (MIR 98-99, 100) y

neuropata perifrica (lo ms frecuente). No es mielotxico.
ddC o zalcitabina. Puede causar neuropata perifrica y
pancreatitis. Es mielotxico (menos que AZT).
3TC o lamivudina. Es uno de los antirretrovirales con menor
toxicidad.
d4T o estavudina. Produce tambin neuropata perifrica y
pancreatitis.
Abacavir. Produce reacciones de hipersensibilidad con ebre
y erupcin cutnea.
Emtricitabina. Baja toxicidad.

rizar la ecacia del tratamiento antirretroviral (MIR 97-98, 172). Si no

se consigue, aunque la carga viral haya disminuido, se debe cambiar
el tratamiento. En estos casos hay que plantearse la posibilidad de que
existan resistencias frente a la medicacin. Una vez que aumenta el
nmero de linfocitos CD4, pueden suspenderse las prolaxis.
Tabla 3. Profilaxis de las principales infecciones
en pacientes VIH (MIR 98-99F, 123).

Primaria: si
CD4<200
Secundaria: postneumona por P.
jiroveci.

Eleccin: cotrimoxazol.
Alternativa:dapsona,
pentamidina en aerosol
(no protege de
infecciones
extrapulmonares).

Primaria: si
CD4<100
Secundaria: tras
infeccin por
toxoplasma.

Eleccin: sulfadiacina
ms pirimetamina.

Si Mantoux (+) (es

obligado descartar
tuberculosis activa)
y en aquellas con
Mantoux (-) que
hayan estado en
contacto con
enfermos con TBC.

Isoniacida, al menos
doce meses.

Primaria: si CD4<50
Secundaria: tras
infeccin por MAI.

Eleccin: macrlido.
Alternativa: similar al
tratamiento de la
enfermedad activa.

Un efecto secundario grave, comn a todo el grupo, es la acidosis

lctica, que a veces es mortal.
2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos: nevirapina y efavirenz. El efavirenz produce sensacin
intensa de mareo al inicio del tratamiento, y los denominados
sueos vvidos. Son tambin efectos secundarios el rash cutneo y las alteraciones del perl heptico. Recuerda que efavirenz
es teratgeno.
3. Inhibidores de las proteasas: han aumentado la supervivencia
de los pacientes y disminuido la incidencia de infecciones
oportunistas. De este grupo:
- Saquinavir. Es el menos txico, pero se absorbe mal.
- Nelnavir. El principal efecto secundario es la diarrea.
- Ritonavir. Potente inhibidor del citocromo p450. Numerosas
interacciones medicamentosas.
- Indinavir. Su principal efecto secundario es la nefrolitiasis.
- Amprenavir. Produce dispepsias, hepatotoxicidad y parestesias peribucales.
- Lopinavir. Se usa asociado a ritonavir, produce diarrea.

Es comn a este grupo la aparicin de dislipemia y redistribucin

de la grasa corporal.

Est contraindicado usar vacunas de

microorganismos vivos atenuados. Se
recomienda la vacuna antineumoccica a
todo paciente VIH (MIR 02-03, 76).
Tambin debe vacunarse frente al virus de la
gripe, VHB y VHA.

4. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos a los nucletidos: tenofovir.

5. Inhibidores de la fusin: T-20 o tambin llamado Enfuvirtide.
Muy reciente aparicin.
Indicaciones de inicio de tratamiento antirretroviral:
1) Gestante infectada por el VIH.
2) Prolaxis en el personal sanitario que accidentalmente se
expone al virus (pinchazo accidental). En este caso, la ecacia del tratamiento prolctico para evitar la infeccin es
mayor si se inicia la toma de los frmacos en las primeras 24
horas (mejor cuanto antes) (MIR 03-04, 119).
3) Cualquier paciente sintomtico (grupos clnicos B y C),
independientemente de la cifra de CD4 y carga viral.
4) CD4<350.

3.1.

En todos los casos, el tratamiento inicial de eleccin es la triple

terapia (MIR 98-99, 104; MIR 98-99F, 115). Consiste en la administracin
conjunta de dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los
nuclesidos y un inhibidor de la proteasa o efavirenz. El objetivo del
tratamiento es conseguir que la carga viral se haga indetectable (<50
copias/mL). La carga viral es el mtodo ms adecuado para monito-

Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima pulmonar.

Se clasican en:
Extrahospitalarias (adquiridas en la comunidad).
Intrahospitalarias (entre las 48 y 72 h de ingreso, o hasta 10 das
tras el alta).
Neumonas en inmunodeprimidos.

Secundaria: de por
vida.

Eleccin: fluconazol.

TEMA 3. INFECCIONES DEL APARATO

RESPIRATORIO.
Neumonas y Absceso Pulmonar.

Tabla 4. Patrones radiolgicos.

Afectacin multiples
alveolos.
Bronquiolos respetados
(broncograma areo).
Puede afectar todo un
lbulo.

Neumococo

Afectacin alveolos y
bronquiolos.
NO broncograma areo.
Segmentaria y multiple
Raro lbulo completo.

Staphylococcus aureus.
BGN.

Afectacin del intersticio

C.psittacci, C.pneumoniae.
Coxiella burnetii.
Mycoplasma pneumoniae.
Virus respiratorios.

Necrosis en el parnquima pulmonar, que
radiolgicamente aparece como zonas
hiperlucentes en el seno de un rea condensada.
Neumona necrotizante: multiples pequeas.
Absceso pulmonar: nica >2cm.
Localizacin tpica en zonas declives.
Anaerobios.
S. aureus.
BGN, P aeruginosa.
Algunas especies de Legionella.
S. pneumoniae tipo 3.

Pg. 7

miniMANUAL 1 CTO
1. Extrahospitalarias.
Tabla 5. Etiologa clnica.

Anaerobios: esputo ftido, enfermedad periodontal.

Mycoplasma pneumoniae: miringitis bullosa, encefalitis,
ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, crioaglutininas (MIR 00-01, 100).
Coxiella burnetii: hepatitis, endocarditis.
Legionella pneumoniae: encefalitis, diarrea, hiponatremia,
hematuria (MIR 96-97F, 116).
Chlamydia pneumoniae: eritema nodoso, ateroesclerosis
coronaria, asma, asociacin a sarcoidosis y dolor farngeo
(MIR 00-01, 241).
Tambin hay variaciones estacionales (verano y otoo, Legionella; invierno, Mycoplasma). Segn caractersticas clnicas acompaantes, debe tenerse en cuenta:

Diseminacin hematgena. As ocurre en la endocarditis

bacteriana, o cuando hay infeccin de catteres intravenosos (Staphylococcus aureus). Lo mismo ocurre con el Fusobacterium en el
sndrome de Lemierre.
Otras vas son la inoculacin directa (intubacin traqueal) y la
diseminacin por contigidad (infeccin adyacente).

CLNICA.
Neumona extrahospitalaria: Clsicamente, se dividen en sndrome tpico y atpico. Ciertos microorganismos pueden solapar
estos cuadros y ser difciles de encuadrar.
Neumona intrahospitalaria: inltrados de nueva aparicin en
la RX trax, junto con ebre, leucocitosis o esputo purulento. Esto
puede ser poco able en pacientes con patologas previas o tubos
endotraqueales.
Abscesos pulmonares: clnica indolente, subaguda, con sndrome constitucional. Es tpico el esputo ftido, a veces con hemoptisis.
Se debe a la aspiracin de ora mixta, aerobia y anaerobia.

Tabla 6. Factores de riesgo para etiologa no habitual.

(Legionella pn, Haemophilus inf., BGN, Moraxella cath,

S. aureus, Mycobacterium tuberculosis).
Edad avanzada.
Comorbilidad (EPOC y enfermedades crnicas).
Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto.
Radiologa sugestiva de patgenos no habituales.
Sospecha de aspiracin.
Presentacin inicial muy grave.

2. Intrahospitalarias o nosocomiales. La causa ms frecuente son

los bacilos gramnegativos (enterobacterias y Pseudomonas). Tambin hay que considerar S. aureus meticiln-resistente, Legionella
y neumococo.

PATOGENIA.
La va ms frecuente es la aspiracin (MIR 97-98F, 115). sta es ms
frecuente y grave en pacientes con deterioro del nivel de conciencia,
trastornos motores orofarngeos, retraso del vaciamiento gstrico o
trastornos con disminucin de la motilidad intestinal. El factor de riesgo
ms importante para neumona nosocomial es la ventilacin mecnica.
Tambin implica mayor riesgo la sonda nasogstrica, nebulizadores y
humidicadores. Ante un mecanismo de aspiracin, hay que pensar en
anaerobios y otros componentes de la ora oral. Es de destacar que los
bacilos gramnegativos son raros en la ora de pacientes normales, estando aumentados en ingresados, alcohlicos o pacientes ancianos.
Diseminacin por inhalacin. Se adquieren por inhalacin de
aerosoles infecciosos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittacci, Coxiella burnetii, virus, M. tuberculosis
y Legionella pneumophila. A nivel intrahospitalario, la Legionella
se adquiere al estar contaminados los suministros de agua con este
germen (MIR 00-01, 91; MIR 00-01F, 199). Tambin puede haber
neumonas nosocomiales por hongos como el Aspergillus, pues
este microorganismo puede aislarse del polvo asociado con obras
en el medio hospitalario, as como de los sistemas de ventilacin
cuando estos estn en mal estado.

Figura 5.

Patrones radiolgicos de afectacin pulmonar.

DIAGNSTICO
Tabla 7. Sndromes
clnicos. .

Agudo

Subagudo

Fiebre elevada + escalofros.

Tos productiva.
Dolor pleurtico.

Fiebre sin escalofros.

Tos seca.
Cefalea, artralgias, mialgias.
Normal.
A veces sibilancias o crepitantes.

Crepitantes, soplo tubrico, egofona

Neumona lobar: condensacin

homognea bien delimitada

Neumona intersticial bilateral

Leucocitosis

Normal o leucocitosis menor

Neumococo / Legionella*

Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma, virus

* La Legionella presenta un cuadro clnico compatible con neumona tpica, junto con manifestaiones extrapulmonares. La RX tpica presenta infiltrados
mltiples lobares. Sin embargo, el tratamiento es similar a los agentes de la neumona atpica (macrlidos, levofloxacino).

Pg. 8

Infecciosas
Se basa en clnica y manifestaciones radiolgicas compatibles. No
obstante, la etiologa slo puede conocerse con seguridad mediante
procedimientos de laboratorio, que no siempre estn justicados
(en ms del 50%, no se llega a liar la causa). En algn caso, hay que
sospechar etiologa no habitual, como en pacientes ancianos, con
comorbilidad asociada, sospecha de aspiracin, RX con patrones
no habituales, mala respuesta al tratamiento emprico correcto o
presentacin inicial muy grave.
Existen tcnicas no invasivas como la serologa, el anlisis del
esputo, antgenos urinarios o hemocultivos, e invasivas como la
aspiracin transtraqueal, la brobroncoscopia o la biopsia pulmonar abierta. Recuerda la deteccin de antgeno en orina en el caso
de Legionella.

TRATAMIENTO.
Tabla 8. Tratamiento de la neumona.

1. Clnica tpica (sin morbilidad asociada):

Neumococo.
Amoxicilina clavulnico, levofloxacino.
Tratamiento oral ambulante 7-10 das.
2. Clnica atpica:
Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella.
Macrlido, doxicilina, levofloxacino.
3. Pacientes con comorbilidad asociada:
Neumococo y gramnegativos.
Cefalosporina de 3 generacin, amoxicilina-clavulnico,
levofloxacino.
Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 das.
4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143):
Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199).
Cefalosporina de 3 o amoxicilina-clavulnico, con macrlido.
Quinolona de 3 .
Tratamiento hospitalario, UVI.

Neumococo, gramnegativos.
Cefalosporinas de 3, quinolona de 3.
Tratamiento antibitico previo / ventilacin mecnica:
- Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftazidima, imipenem,
piperacilina-tazobactam, quinolona de 3 (MIR 97-98F, 109).
Sospecha de S. aureus: aadir vancomicina o teicoplanina.

Criterios de severidad o sospecha P. aeruginosa?

Tratamiento ATB previo.
Neutropenia.
Estancia en UCI.
Si
Ceftazidima o
Cefepime o
Imipenem o
Piperacilina - tazobactam
+
Aminoglucsido

No
Cefalosporina 3
(Ceftriaxona o Cefotaxima)

Tratamiento de la neumona intrahospitalaria.

TEMA 4. TUBERCULOSIS.
4.1.

4.2.

Diagnstico.

Se basa en la demostracin de la micobacteria tuberculosa (MIR 9899, 105) mediante cultivo en medios especiales (Lowenstein-Jensen,
Middlebrook). La presencia de bacilos cido-alcohol resistentes con
las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es sugestiva de tuberculosis, pero no es patognomnica. Otros mtodos de deteccin
son cultivo en medio lquido (BACTEC), ms rpido que el cultivo
clsico (positividad en 7-10 das), y sondas de ADN marcado o tcnicas de PCR para cidos nucleicos. Histolgicamente, lo tpico es
el granuloma caseicante.

4.3.

Manifestaciones clnicas.

1. TUBERCULOSIS RESPIRATORIA.
a. Neumona tuberculosa. Los pacientes con silicosis y carcinoma
pulmonar tienen mayor predisposicin a la tuberculosis pulmonar (MIR 00-01F, 98). Es muy contagiosa y requiere aislamiento
del enfermo (2 semanas desde el inicio del tratamiento).
Tabla 9. Formas de afectacin pulmonar TBC.

Aerobios y anaerobios orales.

Amoxicilina-clavulnico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina /
tazobactam, imipenem (MIR 00-01, 25; MIR 96-97, 14).

Figura 6.

en el tiempo con la aparicin de hipersensibilidad retardada al

microorganismo. En situaciones de debilidad en el sistema inmune
puede reactivarse, y esto puede ocurrir en cualquier rgano. Suele
ocurrir meses o aos tras la primoinfeccin. Un buen ejemplo es
el paciente VIH. De hecho, la infeccin por VIH es actualmente el
principal factor de riesgo para padecer tuberculosis (MIR 97-98,
171;MIR 95-96, 159).
La principal defensa frente a M. tuberculosis es la inmunidad
celular, que se pone de maniesto mediante el Mantoux. sta se
considera positiva si la induracin es de ms de 5 mm, o ms de 14
mm en vacunados con BCG (MIR 95-96, 154). La positividad signica, simplemente, que existe inmunidad celular especca frente a
la bacteria, sea por infeccin previa o por vacunacin (MIR 96-97F,
111). En inmunodecientes, es frecuente que la prueba sea negativa,
dado el deterioro del sistema inmune (MIR 94-95, 109). Tambin en
ancianos puede observarse una menor reactividad a la tuberculina
(MIR 97-98, 163). Por eso, en tales casos se debe repetir la prueba
a los 7-10 das, porque la segunda aplicacin sirve de recuerdo
inmunolgico (efecto Booster o de potenciacin), evidencindose
entonces la existencia de inmunidad (MIR 99-00F, 107).

Patogenia.

Se propaga por va inhalatoria (aerosoles). As, el germen llega al espacio alveolar, donde se replica lentamente (14 a 21 das). Despus,
disemina a travs de los vasos linfticos hacia los ganglios linfticos
regionales. A partir de ellos, se extiende por va hematgena al resto
del organismo, donde anida quedando en estado latente sin replicacin. La diseminacin hematgena suele ser silente. Coincide

Segmentos apicales y posteriores de

Lbulos medios o inferiores
los lbulos superiores (MIR 94-95,
+ adenopatas hiliares
256) y los segmentos superiores de los
lbulos inferiores.
Asintomtica o
paucisintomtica.
Neumonitis inespecfica

Insidiosa, con febrcula, malestar

general, prdida de peso, sudoracin
nocturna, tos persistente y
expectoracin en ocasiones
hemoptoica.

b. Pleuritis tuberculosa. En nios y jvenes, suele ser manifestacin

de una primoinfeccin tuberculosa. Si no se asocia a neumona, es poco contagiosa (no existe contacto del germen con el
exterior). Es un derrame unilateral, de comienzo brusco y caractersticas de exudado. Hay predominio linfocitario. La glucosa
est disminuida. Es tpica la pobreza de clulas mesoteliales y
elevacin de una enzima denominada adenosn-deaminasa
(ADA), as como de IFN-gamma. La presencia de bacilos en el
lquido es rara, por lo que una baciloscopia negativa no excluye
el diagnstico. Suele precisarse biopsia pleural, demostrndose
bacilos en el interior de granulomas (MIR 94-95, 153). El Mantoux es negativo en 1/3 de los casos.
2. TUBERCULOSIS MILIAR O DISEMINADA.
Implica diseminacin hematgena, por grave alteracin inmunitaria. Predominan los sntomas constitucionales y la ebre
(incluso puede cursar como FOD). Es tpica la presencia de tubrculos coroideos en el fondo de ojo, pero poco frecuente. La
radiografa de trax puede ser normal. El diagnstico se suele
realizar mediante cultivos de esputo, jugo gstrico, orina (buena

Pg. 9

miniMANUAL 1 CTO
Tabla 10. Frmacos antituberculosos de 1 lnea.

Bactericida
intraextracelular.
Inhibicin de la
sntesis de los
cidos miclicos y
nucleicos.

NO
Metabolismo
heptico

Hepatitis.*
Hipersensibilidad.
Hiperuricemia.
Neuropata
perifrica.
Neuritis ptica.
Agranulocitosis.
Dupuytren.
Induccin ANA.
Anemia
hemoltica
(dficit Glu6PDH).

Bactericida
intraextracelular.
Inhibicin de la sntesis
de ARN.

BACTERIOSTTICO
Inhibicin de la
sntesis de la pared
celular y el ARN de la
bacteria.

NO

Bactericida
intracelular.
Mecanismo poco
conocido.

SI

Hepatitis.
Hiperuricemia.
Hepatitis.
Hipersensibilidad
Neuropata perifrica. Hiperuricemia
Sd. Pseudogripal.
Neuritis ptica.
(+ frecuente).
Insuf.renal.
Fiebre.
Insuf.suprarrenal.
Secreciones anaranjadas.

Bactericida
extracelular.
Inhibicin
sntesis protica
(subunidad 30s).

SI
Ototoxicidad.
Nefrotoxicidad.

*Hepatitis. El ms importante. Hasta en el 10% de los casos existe elevacin de transaminasas, que si no es superior a cinco veces los valores normales no
precisa suspensin del tratamiento (MIR 94-95, 57). Fundamentalmente ocurre en personas alcohlicas y ancianas (MIR 95-96F, 76). Tambin es ms
frecuente cuando se asocia a rifampicina (la hepatotoxicidad de la piracinamida no potencia a la isoniacida). La hepatotoxicidad es ms frecuente en los dos
primeros meses de tratamiento y, si esta se produce (aumento de transaminasas superior a 5 veces el valor normal), deben suspenderse la isoniacida y la
rifampicina y administrar frmacos no hepatotxicos.

rentabilidad diagnstica), mdula sea (positiva en el 50%). Si no

se encuentran bacilos cido-alcohol resistentes, el procedimiento
de eleccin es la biopsia heptica. La prueba de Mantoux suele
ser negativa y la enfermedad es poco contagiosa (MIR 99-00F, 36;
MIR 99-00F, 214).
3. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.
1. Meningitis tuberculosa. Es subaguda o crnica. Afecta a la base
enceflica, con parlisis de pares craneales (especialmente los
oculomotores), confusin, letargia y signos menngeos. Causa
secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados. Al-

gunos desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao)

menngeos o cerebrales, con convulsiones, que se maniestan
aos despus de la infeccin menngea. LCR: linfocitosis, aumento de protenas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F,
113). Tratamiento: antituberculosos + esteroides para disminuir
las secuelas (MIR 03-04, 120).
2. Tuberculosis genitourinaria. Por diseminacin hematgena se
produce infeccin renal, la cual se disemina por la va urinaria
hacia urter, vejiga y rganos genitales. Cursa tpicamente con
un sndrome miccional y piuria estril, con orina cida (MIR
94-95, 119). En el varn suele afectar al epiddimo; en mujeres,

Figura 7. Quimioprofilaxis.

Pg. 10

Infecciosas
a las trompas, ocasionando esterilidad. El lugar ms afectado
es la unin ureterovesical. La destruccin total del parnquima
renal se conoce como rin mastic.
3. Osteomielitis tuberculosa.
Mal de Pott: espondilitis en columna dorsal, con destruccin
vertebral, dolor y cifosis.
Abscesos fros paravertebrales y fstulas. No suelen precisar
drenaje. Responden a medicacin.
Artritis tuberculosa: monoarticular, de grandes articulaciones (rodilla, tobillo).
Enfermedad de Poncet: poliartritis simtrica.
4. Adenitis tuberculosa. Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Es ms comn en nios y en adultos con
VIH. Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escrfula) o en forma de adenopatas
generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa y no suele
ser doloroso.
5. Serositis. Pericarditis, peritonitis o pleuritis. Al igual que en
la pleuritis, la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes
es poco frecuente, por lo que el diagnstico suele ser difcil.
La determinacin de ADA es de gran utilidad. La pericarditis
puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo
que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis
tuberculosa suele adquirirse por va hematgena y, en ocasiones, se asocia a tuberculosis intestinal; esta ltima produce un
cuadro clnico muy semejante a la enfermedad inamatoria
intestinal, siendo el leon distal y el ciego las localizaciones ms
frecuentes.
6. Tuberculosis cutnea. No suele ser frecuente. Se denomina
lupus vulgaris, cuyo aspecto tpico a la vitropresin es en jalea
de manzana. Aparte, la tuberculosis se asocia a la aparicin de
vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin).

4.4.

Tratamiento.

Se emplean varios frmacos a la vez, para disminuir la aparicin

de resistencias (MIR 97-98F, 187). Actualmente, el tratamiento de
la tuberculosis se basa en el empleo de tres frmacos: isoniacida,
rifampicina y piracinamida durante 2 meses, prosiguiendo despus con isoniacida y rifampicina 4 meses ms, hasta completar
un tratamiento de 6 meses (MIR 99-00, 111; MIR 99-00, 146; MIR
96-97, 13; MIR 96-97F, 112). Constituye una excepcin a esta pauta
el tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH, quien debe
recibir los tres frmacos durante 2 meses y continuar despus
con isoniacida y rifampicina 7 meses ms, hasta cumplir 9 (MIR
94-95, 114). En general, la respuesta al tratamiento en este grupo
de pacientes es similar a la de los no VIH (MIR 00-01F, 95). Por
otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (menngea, osteoarticular y miliar) pueden recibir tratamiento ms
prolongado.
En el embarazo, puede utilizarse el tratamiento de seis meses
descrito al inicio (INH + RFM + PZD durante 2 meses seguidos de
INH + RFM 4 meses). El nico frmaco que ha demostrado tener
efectos sobre el feto es la estreptomicina. Como alternativa puede
utilizarse isoniacida + rifampicina + etambutol (as se admiti en el
MIR) (MIR 97-98, 30; MIR 97-98F, 149; MIR 94-95, 253). La causa ms
frecuente de fracaso del tratamiento de la tuberculosis pulmonar
es el abandono del mismo.
En raras ocasiones, la tuberculosis se trata quirrgicamente.
Esto puede estar indicado ante el fracaso del tratamiento mdico
(muy infrecuente, consiste en resecar la zona afecta) o para tratar
las secuelas de una tuberculosis antigua.

4.5.

Profilaxis.

Vacunacin: Se realiza con bacterias vivas atenuadas (BCG). Est

contraindicada en situaciones de inmunosupresin. No produce
proteccin al 100% y su utilidad es debatida.
Quimioprolaxis (tratamiento de la infeccin latente). Se realiza con isoniacida durante 6 meses, excepto en los pacientes VIH
(12 meses) (MIR 95-96, 255), lo mismo que en inmunodeprimidos
o ante la existencia de lesiones brticas pulmonares (MIR 02-03,
79). En nios, conversores recientes y convivientes, se aconsejan
9 meses. En general, los trabajos ms recientes apuntan que una

duracin de 9 meses es superior a la de 6. Por otra parte, pautas

intermitentes (isoniacida 900 mg 2 veces a la semana durante 9
meses) o pautas ms cortas, con rifampicina e isoniacida diaria durante 2 meses, son tambin alternativas adecuadas (MIR
97-98, 125; MIR 96-97F, 120; MIR 94-95, 118). Son indicaciones
absolutas:
1. Conversiones recientes: positivizacin del Mantoux en los ltimos dos aos en personas de cualquier edad.
2. Infectados por el VIH con Mantoux positivo y aquellos con
Mantoux negativo en contacto con enfermos tuberculosos.
3. Silicticos y ADVP (MIR 01-02, 131).
4. Portadores de lesiones brticas estables en la radiografa de
trax, excluyndose calcicaciones y paquipleuritis, no tratados
previamente.
5. Contactos: debe iniciarse quimioprolaxis a todo aquel paciente
que, conviviendo con un paciente bacilfero, presente Mantoux
positivo, independientemente de su edad. En los nios y jvenes que sean contactos se iniciar quimioprolaxis durante
2 meses, aunque el Mantoux sea negativo; a los dos meses se
repetir el Mantoux y, si este se ha hecho positivo, se continuar
la quimioprolaxis 4 meses ms; si sigue siendo negativo, se
suspender (MIR 00-01F, 97; MIR 99-00F, 28; MIR 94-95, 79; MIR
94-95, 110).
Se consideran indicaciones relativas:
1. Pacientes con Mantoux positivo y enfermedades debilitantes,
diabetes, alcoholismo, insuciencia renal, neoplasias slidas
o hematolgicas, tratamiento inmunosupresor prolongado,
incluyendo esteroides (MIR 99-00F, 213), gastrectomizados,
sndromes de malabsorcin y desnutricin.
2. Pacientes con Mantoux positivo y situaciones de riesgo social:
personal de prisiones, sanatorios...

TEMA 5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO.

5.1.

Meningitis.

Es la inamacin de las meninges y LCR. Pueden ser infecciosas

(bacterias, virus, hongos). Dentro de las vricas, las ms frecuentes son por enterovirus, seguidas por el VHS. En cuanto a las
bacterianas, la etiologa cambia segn la edad y ciertos factores
de riesgo.
Tabla 11. Etiologas segn edad.

Estreptococo grupo B

BGN (E.coli), Listeria

monocytogenes

Meningococo

H.influenzae, Neumococo

Meningococo

Neumococo

Neumococo

Meningococo

Neumococo

Meningococo, BGN, Listeria

monocytogenes

En el caso del meningococo, cabe destacar la existencia de tres

serogrupos: A, B y C. El serogrupo B produce casos espordicos y
es el ms frecuente en Espaa. El serotipo C produce brotes epidmicos. El A se encuentra en el cinturn de la meningitis (frica
ecuatorial, Oriente Medio y Sureste Asitico).

CLNICA.
La meningitis vrica produce ebre, cefalea, fotofobia, escasa rigidez de nuca y tiene un curso menos agresivo que la bacteriana.
En cambio, las meningitis por bacterias son agudas, con sntomas
ms intensos: nuseas, vmitos, signos menngeos (rigidez de
nuca), etc. En el caso del meningococo, son tpicas las lesiones
purpricas. En caso de listeria, es tpica la afectacin del tronco
del encfalo con ataxia y nistagmo (rombo encefalitis).

Pg. 11

miniMANUAL 1 CTO
Tabla 12. Etiologa segn factor de riesgo.

TCE.
S.aureus, P.aeruginosa Neurociruga.
Nosocomial.

Neumococo

Fstula LCR.
Dficit inmunidad humoral.
Meningitis recurrente.
Origen ORL.
Drepanocitosis.

S.epidermidis

Derivacin ventriculoperitoneal.

Meningococo

Dficit ltimos fac.complemento.

Epidemias en nios y adultos jvenes.

H.influenza

Defectos anatmicos (fracturas craneales)

Listeria
monocytogenes

Edades extremas(anciano, neonato).

Embarazo,purperas.
Alcohlicos.
Dficit inmunidad celular
(SIDA,LH, esteroides,)

TBC, Criptococo

Dficit inmunidad celular.

DIAGNSTICO.
Se realiza mediante el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico de LCR. Antes de realizar una puncin lumbar, hay que
descartar hipertensin intracraneal (fondo de ojo o TAC craneal).
Hay tres patrones de LCR:
Tabla 13. Caractersticas de LCR segn su etiologa.

analizar el LCR o realizar un TAC. El tratamiento emprico depende

de la etiologa ms probable:
Neonato: Ampicilina + gentamicina, o ampicilina + cefalosporina 3.
Sospecha meningococo (1 mes 15 a) o neumococo (adulto):
Cefalosporina 3.
Riesgo de Listeria: aadir Ampicilina.
Zona de neumococo resistente a cefalosporinas: aadir vancomicina.
TCE, neurociruga, nosocomiales: Vancomicina + ceftazidima.
Derivacin ventriculoperitoneal: Vancomicina.
Tanto en nios como en adultos, se ha demostrado que los
corticoides reducen las complicaciones y secuelas.
PROFILAXIS.
Los frmacos indicados son ceftriaxona, rifampicina o quinolonas
(cipro o levooxacino). Las indicaciones quedan resumidas en el
esquema de la gura 8.
Existe una vacuna anti-meningoccica, no conjugada (polisacridos) para los serotipos A y C. Tambin se dispone de una vacuna
conjugada para el caso concreto del serotipo C. Sin embargo, no
existe vacuna para el B. Existen circunstancias que indican particularmente la vacuna conjugada para el serotipo C:
Dcit de properdina y factores nales del complemento (C5-9).
Asplenia (anatmica o funcional).
Inmunodeciencias primarias.
Neoplasias hematolgicas.
Contactos de casos debidos al serotipo C.
Epidemias producidas por un serogrupo incluido en la vacuna.

En el caso concreto del H. inuenzae, hay que recordar dos

aspectos:
La quimioprolaxis se realiza con rifampicina, dosis nica diaria
durante 4 das.
Existe una vacuna conjugada frente al H. inuenzae B, que
produce inmunidad timodependiente.

TBC.
Meningitis o
encefalitis viral.
Hongos.
Infecciones
Listeria (1/3 de
Bacteriana.
los casos).Rombo- parameningeas

(otitis, mastoiditis).
TBC o viral
encefalitis.

Parsitos
en fase precoz. Leptospira.
(toxoplasma,
Brucella.
cisticercosis,
Sfilis.
triquinosis).
Algunos virus.

Qumica.
Enf. Behet.

Carcinomatosis
meningea.
Sarcoidosis
meningea.

Encefalomielitis
postinfecciosa.
Enfermedades
desmielinizantes.

Ante una meningitis subaguda, hay que recordar:

TBC: es la primera etiologa a considerar. Tpica glucosa muy baja.
Hongos: pensar en criptococo (tinta china) en el VIH +.
Slis, Brucella y Leptospira son posibles causas.
Tabla 14. Aspecto microscpico de los grmenes
con la tincin gram.
Cocos Gram + racimo

Estafilococo

Cocos Gram + en cadena

Estreptococo

Cocos Gram +

Neumococo

Bacilos Gram +

Listeria

Cocos Gram -

Meningococo

Bacilos Gram -

Enterobacterias

Cocobacilos Gram -

Haemophilus

TRATAMIENTO.
La meningitis bacteriana puede matar en horas. La simple sospecha clnica es suciente para iniciar tratamiento, incluso antes de

Pg. 12

Figura 8.

5.2.

Profilaxis de la meningitis meningoccica: contactos ntimos de

un caso (MIR 97-98, 65-MP 6).

Encefalitis por virus herpes simple.

Aparte de las meninges, se afecta el parnquima cerebral.

ETIOLOGA.
La causa ms frecuente de encefalitis vrica espordica es el VHS 1.
En neonatos, pensar en VHS 2. No obstante, ante una epidemia hay
que pensar en arbovirus y enterovirus.

Infecciosas
CLNICA.
Puede haber signos menngeos y ebre. Pero lo que es caracterstico,
a diferencia de la meningitis, es el deterioro del nivel de conciencia.
Puede haber focalidad neurolgica (tpicamente, lbulo temporal).
DIAGNSTICO:
LCR similar a la meningitis vrica. Si es por VHS, suele haber aumento del nmero de hemates. El LCR puede cultivarse, pero el
rendimiento es escaso.
Serologa: escaso valor en fase aguda. Da un diagnstico retrospectivo.
TC, RMN, EEG: cuando es por VHS, lo clsico es la alteracin
focal del lbulo temporal.
Biopsia cerebral: muy sensible y especca, pero poco usada.
Slo se indica ante la mala respuesta al tratamiento o si hay
problemas de diagnstico etiolgico.
Reaccin en cadena de la polimerasa: ha sustituido a la biopsia
en el diagnstico de la encefalitis herptica.

DIAGNSTICO.
El TAC craneal con contraste muestra una lesin hipotensa, que
capta contraste en anillo, rodeado de un rea de edema. Puede
confundirse con tumores del SNC. Es importante destacar que no
est indicada la puncin lumbar, pues se trata de procesos que
ocupan espacio y hay por ello riesgo de herniacin.
TRATAMIENTO.
Combina tres aspectos:
Antibioterapia. Como antibitico, se emplea penicilina G o una
cefalosporina de 3, con metronidazol (4-6 sem). Si se sospecha
S. aureus, aadir vancomicina.
Ciruga evacuadora.
Dexametasona: se usan si hay deterioro clnico secundario al
efecto masa.

5.4.

Otros procesos supurativos del SNC

Ver Tabla 15 en la parte inferior de la pgina.

TRATAMIENTO.
Aciclovir (VHS, virus de Epstein-Barr y varicela-zster). Es de destacar que las encefalitis por VHS asocian mortalidad del 20% y dejan
graves secuelas en el 40% de los supervivientes. En cambio, otras
etiologas (VEB) tienen mucho mejor pronstico.

5.3.

Absceso cerebral.

ETIOLOGA.
Por contigidad: a partir de sinusitis, otitis o mastoiditis. Suele
tratarse de ora saprota (S. viridans, anaerobios, BGN). Suelen
ser nicos.
Va hematgena: actualmente, los ms frecuentes. Suelen ser
producidos por S. aureus. Se originan a partir de endocarditis,
fstulas AV pulmonares, infecciones pulmonares, etc.
Postquirrgicos o post-TCE: hay que sospechar S. aureus o P.
aeruginosa.
En general, aunque compuestos de ora mixta, suelen predominar los aerobios (Streptococcus) sobre los anaerobios. Por otra parte,
en ciertos pacientes hay que sospechar otras etiologas (Toxoplasma
en el SIDA, BGN y Aspergillus en neutropnicos).
CLNICA.
La trada clsica es: ebre + cefalea + focalidad (segn regin afecta).
No obstante, la mayora se presentan con slo cefalea, ya que la ebre no es un signo constante. La clnica obedece ms a la ocupacin
de espacio que al proceso infeccioso en s.

TEMA 6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA.

6.1.

Etiologa (MIR 97-98F, 193; MIR 95-96F, 258).

La vlvula ms frecuentemente afectada es la mitral, seguida de la

artica. Sobre vlvula nativa, la causa ms frecuente de endocarditis
aguda es S. aureus. En el ADVP, la que ms se afecta es la tricspide,
normalmente por S. aureus (MIR 02-03, 88). En el caso de las subagudas, la ms frecuente es por S. viridans, asociado a manipulacin
dentaria. Hay otras endocarditis subagudas que conviene recordar:
S. bovis: relacionada con cncer de colon o adenoma velloso.
(MIR 97-98F, 256; MIR 95-96, 149)
Enterococo: antecedentes de manipulacin instrumental genitourinaria o de colon.
Brucella: vlvula artica, con mayor frecuencia. Precisa ciruga.
Coxiella: vlvula artica. Precisa ciruga.
Hongos: Verrugas endocrdicas de gran tamao. Precisan ciruga.
Sobre vlvula protsica, la causa ms frecuente de endocarditis
precoz es S. epidermidis. Si es tarda, la etiologa es igual que en
las nativas.

6.2.

Formas clnicas.

Hay que pensar en endocarditis ante la aparicin de ebre + soplo

antes no existente. Puede haber fenmenos emblicos (ACVAs,

Tabla 15. Empiema subdural y absceso epidural espinal.

Similar absceso cerebral. Ms frecuente por

contigidad desde los senos frontal o etmoidal o del

odo medio (el microorganismo ms frecuente es el

estreptococo)

Coleccin purulenta en el espacio epidural espinal. Se localiza con

Proceso supurativo localizado en el espacio subdural
mayor frecuencia a nivel dorsal (50%), segmento lumbar (35%) y
craneal. El 75% son unilaterales
cervical (15%). Con frecuencia se asocia a osteomielitis o discitis.
Similar al absceso cerebral. Ms frecuente siembra hematgena
desde focos infecciosos cutneos, urinarios, respiratorios,
cardacos, etc
- Formas agudas: Staphylococcus aureus.
- Formas crnicas: Mycobacterium tuberculosis.

Fiebre alta, cefalea, signos menngeos y focalidad

neurolgica unilateral. Puede haber signos HTIC.
Es una enfermedad grave y progresiva.

Fiebre elevada, dolor y rigidez de espalda. Suelen asociar sntomas

radiculares y evolucionan progresiva y rpidamente hacia una
compresin medular con disfuncin de esfnteres y para- o
tetraparesia (MIR 99-00F, 74-NR 20; MIR 98-99, 64-NR 20).

TC con contraste

RM

Evacuacin quirrgica urgente del material

purulento mediante craneotoma amplia.(eleccin).

ATB

Mortalidad 20% Frecuentes secuelas neurolgicas

Ciruga (eleccin). ATB

Elevada mortalidad. Secuelas neurolgicas frecuentes (ms cuanto
peor es la situacin neurolgica del paciente en el momento del
diagnstico).

Pg. 13

miniMANUAL 1 CTO
hemorragias en astilla, ndulos de Osler). En el ADVP domina
la clnica pulmonar (mltiples inltrados en la RX secundarios a
embolias desde la vlvula tricuspidea) y el pronstico es mejor.

6.3.

Diagnstico.

Se realiza en base a los criterios de Durack. Se consideran criterios

mayores la presencia de hemocultivos positivos y los hallazgos ecocardiogrcos clsicos (vegetaciones, abscesos, nuevas regurgitaciones). Son criterios menores: ADVP o cardiopata predisponente,
ebre, fenmenos vasculares a distancia, fenmenos inmunolgicos
(glomerulonefritis, factor reumatoide, manchas de Roth), ecocardiografa sugerente sin ser criterio mayor y los hallazgos microbiolgicos que no lleguen a criterio mayor. Para el diagnstico, se precisan
2 mayores, 1 mayor y 3 menores o los 5 menores.

6.4.

Tratamiento.

Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirrgico

en las siguientes situaciones: 1) insuciencia cardaca por ruptura
valvular (principal causa de muerte en la actualidad); 2) embolismos
recurrentes; 3) forma protsica precoz; 4) absceso paravalvular o
bloqueo cardaco; 5) etiologa por bacilos gramnegativos (excepto
grupo HACEK), Brucella, Coxiella u hongos (MIR 96-97F, 119); 6)
infeccin no controlada con bacteriemia persistente (MIR 95-96,
168).
Tabla 16. Tratamiento endocarditis.

Penicilina G+gentamicina 2-4 semanas

Ampicilina +gentamicina 4-6 semanas

Meticilin-sensible:Cloxacilina+gentamicinaMeticilinresistente:Vancomicina+gentamicina

Cefalosporina de 3+aminoglucsido

Ceftacidima+aminoglucsido

Anfotericina B+ 5-fluorocitosina

Doxiciclina+rifampicina+cotrimoxazol
(3meses)+estreptomicina(primer mes)

Doxiciclina+rifampicina u ofloxacino

dos de ampicilina 1 gramo, 6 horas despus (MIR 97-98F, 100;

MIR 95-96F, 84). En alrgicos a betalactmicos puede utilizarse
vancomicina y gentamicina.
Son cardiopatas u otras situaciones con riesgo similar a la poblacin general, en las que no se recomienda prolaxis en principio,
las siguientes: CIA tipo ostium secundum (MIR 99-00, 87; MIR 99-00,
218; MIR 95-96F, 78; MIR 97-98F, 150), prolapso valvular mitral sin
insuciencia, soplo funcional, ciruga de revascularizacin coronaria o ser portador de un desbrilador o un marcapasos.

TEMA 7. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN

SEXUAL.
7.1.

Infeccin gonoccica.

El gonococo es una Neisseria, coco gramnegativo aerobio, inmvil e

intracelular. El hombre es el nico husped. El 15-20% de las mujeres
y el 5-10% de los varones infectados son portadores asintomticos
(MIR 97-98, 186).
CLNICA.
Varones: uretritis (disuria y exudado blanquecino) a los 2-5 das
tras el contacto.
Mujeres: uretritis, cervicitis no complicada (lo ms frecuente),
endometritis, peritonitis periheptica o generalizada.

En ocasiones, puede generalizarse, con la aparicin de ebre,

poliartralgias, tenosinovitis y lesiones cutneas pustulosas o hemorrgicas. Los pacientes con dcit del complemento, en especial C5 a
C9, tienen mayor riesgo de presentar infeccin diseminada. Tambin
son factor de riesgo el embarazo y la menstruacin.
Por otra parte, el gonococo es la causa ms frecuente de artritis
infecciosa en menores de 40 aos. Suele tratarse de monoartritis de
grandes articulaciones (rodilla, tobillo).
DIAGNSTICO.
Visualizacin directa (diplococos gramnegativos intracelulares
agrupados en grano de caf).
Cultivo en medio especco (Thayer-Martin).
Gonococia diseminada: hemocultivos (positivos en fases precoces, luego negativizan).

Vancomicina+gentamicina+rifampicina en espera de

ciruga urgente

Igual que nativa

RECUERDA

En endocarditis artica que comienza con trastornos de la

conduccin aurculoventricular (prolongacin del intervalo
PR) se debe sospechar absceso miocrdico o infeccin perivalvular. Debe realizarse un ecocardiograma, y en caso de
conrmarse, debe indicarse la ciruga.

6.5.

Profilaxis.

Se hace en pacientes portadores de prtesis valvulares, en pacientes

que hayan presentado episodios previos de endocarditis infecciosa
y en todas aquellas personas que portan cardiopatas congnitas o
adquiridas de riesgo que vayan a ser sometidas a procedimientos
que puedan producir bacteriemia. Podemos dividir a estos pacientes
en 2 grandes grupos:
1. Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa orofarngea o
respiratoria: Amoxicilina 2 g va oral 1 hora antes. En alrgicos,
son alternativas la clindamicina, la eritromicina, la azitromicina
y la claritromicina (MIR 95-96, 188).
2. Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa genitourinaria
o gastrointestinal: Ampicilina 2 g i.v. y gentamicina 1,5 mg/Kg
de peso i.v. o i.m. 30 minutos antes del procedimiento, segui-

Pg. 14

TRATAMIENTO.
Ceftriaxona. Aadir doxiciclina, para cubrir Chlamydia, pues suele
haber coinfeccin.

7.2.

Chlamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis es el agente de la ETS ms frecuente (MIR

99-00F, 113). Produce uretritis en ambos sexos. En la mujer, adems,
cervicitis, endometritis, salpingitis, EIP, peritonitis y perihepatitis
(como el gonococo). Diagnstico: inmunouorescencia en los exudados. Tratamiento: doxiciclina o azitromicina (MIR 98-99F, 114).

7.3.

Sfilis.

La produce una espiroqueta llamada Treponema pallidum. Clnicamente, se distinguen varias fases:
Slis 1. Tras 21 das de incubacin, aparece el chancro duro
en el lugar de inoculacin. Dura 2-6 semanas y desaparece. Es duro,
indoloro, nico, limpio, liso, rosado y acompaado de adenopatas
duras e indoloras, bilaterales, que no stulizan (MIR 03-04, 121).
Slis 2. Muy contagiosa. La infeccin se generaliza, siendo la
ebre y las adenopatas signos de bacteriemia. Las lesiones cutneas tpicas son:
Rosola siltica: la ms precoz. Aparece en tronco y extremidades. Afecta a palmas y plantas.
Siflides papulosas: las ms frecuentes. Clavis silticos (palmas
y plantas) y condilomas planos.
Lengua en pradera segada.
Alopecia difusa parcheada (trasquilones).
Siflides malignas: lesiones muy destructivas.

Infecciosas
Tabla 17. Otras infecciones de transmisin sexual.

Herpesvirus II(80%), I(20%)

Causa ms frecuente de
lceras genitales

Haemophilus ducreyi

Chlamydia trachomatis isotipos

L-1,L-2,L-3

Klebsiella granulomatis

3-10dias
AGUDO

1-3dias
AGUDO

7-30dias
CRNICO

1-12 semanas
CRNICO

Vesculas, lceras
dolorosas agrupadas en
racimo sobre base
eritematosa en pene o
vagina.

Chancro blando y
doloroso.
Sucio e inflamacin
perilesional.
Multiples, por
autoinoculacin.

Ppula que se ulcera y cura

rpidamente (lcera fugaz
inadvertida)

Bilaterales.
Dolorosas

Unilaterales.
Dolorosas.
Se ulceran.

Unilaterales,duras.
Dolorosas. Inflamatorias.
Fistulizan.
Se ulcera.

Es el ms precoz.
Las adenopatas
brotan una semana
tras el chancro.

Sd.febril y proctocolitis.
Puede producir cicatrices
retractiles.
Puede cronificar y producir
elefantiasis genital.

El ms tardo.
Tropical.
Con el tiempo, produce grandes
lceras con cicatrices y posible
aparicin de elefantiasis crnica
de mmii.

Malestar, fiebre.
Recidivas (ms leves):
50% (I),95%(II).

No

Citodiagnstico de Tzanck

Frotis-MO

Serologa

Biopsia-MO (Donovan)

Aciclovir

Ceftriaxona dosis
nica.Eritromicina7das

Tetraciclinas varias semanas

Tetraciclinas

Despus, hay un perodo de latencia, asintomtico, con serologa lutica positivo y con LCR normal. Un LCR alterado implicara
neuroslis (slis 3), aun siendo asintomtica.
Slis 3. 20-30 aos tras la infeccin primaria, en 1/3 de los
no tratados.
Lesin caracterstica: gomas silticos. Son ndulos que stulizan y se ulceran. Poco contagiosos.
Afectacin cardiovascular: Aneurismas articos.
Neuroslis. Puede ser asintomtica o consistir en meningitis
(aguda o subaguda) o ACVAs.

Ppulas que pasan a

granulomas confluentes
indoloros que se ulceran
(pseudobubn).
Extensin lenta.

Slis 4. Slo se habla de slis cuaternaria en dos casos:

Tabes dorsal: por desmielinizacin cordonal posterior.
Parlisis general progresiva: clnica psiquitrica, motora e intelectual. Es clsica la pupila de Argyll-Robertson (disociacin
luz-convergencia).

DIAGNSTICO
1. Visualizacin: Microscopio de campo oscuro o inmunouorescencia. No puede cultivarse, slo verse. Las muestras se toman del
chancro duro o de los condilomas planos.
2. Serologa:
Pruebas Reagnicas o no treponmicas: VDRL y RPR. Son sencillas y baratas, por lo que se emplean en el despistaje. El tratamiento correcto las negativiza, por lo que valoran la respuesta
y la actividad de la enfermedad. Son tiles para diagnosticar
neuroslis (VDRL en LCR). Tienen el problema de positivizarse
ms tarde que las treponmicas, son menos especcas y dan un
20% de falsos positivos (enfermedades autoinmunes, ancianos,
otras infecciones).
Pruebas Treponmicas: FTA y TPHA. La FTA es la ms precoz,
sensible y especca. Conrman el diagnstico. Nunca se negativizan. Inconvenientes: ms caras y complejas. Al no negativizar,
no valoran respuesta al tratamiento. No sirven para diagnosticar
neuroslis.

TRATAMIENTO.
Se hace con penicilina. La dosis depende de la fase de la enfermedad:
Menos de un ao: penicilina G benzatina 2.4 millones UI, monodosis.
Ms de un ao: tres dosis (una por semana, tres semanas).
Neuroslis: penicilina G acuosa 12-24 mill U/da iv 10-14 das.

La reaccin de Jarisch-Herxheimer puede surgir al tratarla. Consiste en ebre, escalofros, cefalea y mialgias. Se debe a liberacin
masiva de antgenos bacterianos. Suele ser autolimitada y se trata
sintomticamente (antiinamatorios).

7.4.

Otras ETS.

Ver Tabla 17 en la parte superior de la pgina.

TEMA 8. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO

Y DEL ABDOMEN.
8.1.

Diarrea aguda infecciosa.

La causa ms frecuente son las infecciones. La mayora se transmiten va oro-fecal. Algunas pueden ser por aerosoles (virus Norwalk,
rotavirus) o va sexual. Las diarreas vricas suelen ser acuosas, autolimitadas y sin productos patolgicos. En nios, la causa ms frecuente es el rotavirus. En adultos, se debe pensar en virus Norwalk.
Dentro de las diarreas bacterianas, cabe distinguir varios tipos.
Ver tabla 18 en la siguiente pgina.
COMPLICACIONES ESPECIALES.
Sndrome hemoltico urmico. Shigella, Campylobacter y E. coli
enterohemorrgica (O157: H7).
Sd. Guillain Barr: Por C. jejuni.
Sd. Reiter: Yersinia (tambin otros gneros).
Colonizacin de aneurismas: Salmonella.

DIAGNSTICO.
La mayora no precisan prueba alguna, pues suelen autolimitarse.
El coprocultivo identicara el germen causal.
TRATAMIENTO.
La mayora son autolimitadas y no precisan tratamiento antibitico. Suele bastar con reposo e hidratacin. Indicaciones para usar
antibiticos.
Diarreas por Shigella, colitis pseudomembranosa, clera o
parasitosis (Giardia, amebiasis).
Pacientes con afectacin clnica severa.
Inmunocomprometidos, ancianos, prtesis valvulares o endovasculares, anemia hemoltica.

Pg. 15

miniMANUAL 1 CTO
Tabla 18. Tipos de diarreas bacterianas.

Vibrio cholerae,
agente causal del
clera (heces en
agua de arroz).
Bacillus cereus (arroz
Clostridium
frito).
perfringens.
S.aureus (cremas,
E.coli enterotoxgeno mahonesa)
(causa ms
frecuente de diarrea
del viajero).
Diarrea acuosa muy
intensa
(deshidratacin).
No productos
patolgicos ni
leucocitos en heces.
PI 6-72h

Ausentes o leves.
Escasa respuesta
inflamatoria. No

invade la mucosa

Enterotoxinas que
alteran el intercambio
inico sin daar la
mucosa (intestino
delgado).

Shigella dysenteriae.
Campylobacter
yeyuni.
V.parahaemolyticus.
Clostridium difficile.
E.coli
enterohemorrgica
(0157: H7).

Shigella flexneri.
Salmonella typhi.
Salmonella enteritidis.
Yersinia enterocoltica
E.coli enteroinvasiva

Nauseas y vmitos
Disenteriforme
Disenteriforme
precoces (tpico).
(moco, pus y sangre). (moco, pus y sangre).
Heces abundantes,
Menos intensa.
Menos intensa.
acuosas o espumosas.
PI 16-72h
PI 16-72h
PI 6h
Ausentes o leves.
Escasa respuesta
inflamatoria. No
invade la mucosa.

Dolor clico
abdominal ms
intenso y tenesmo.

Las toxinas se ingieren

preformadas y actan
sobre el centro del
vmito en el
hipotlamo.

Las toxinas son

producidas en el
intestino. Destruyen
los enerocitos y
causan inflamacin
local (colon).

Escasa clnica digestiva.

Dolor clico abdominal Cuadro sistmico

ms intenso y tenesmo. llamativo.

No hay produccin de
toxinas. Las bacterias
invaden directamente
la mucosa.

Las bacterias penetran

la mucosa intestinal
intacta, alcanzan las
placas de Peyer de la
submucosa y ganglios
linftico peridigestivos
y desde all alcanzan el
torrente circulatorio.

Como tratamiento emprico, es til el ciprooxacino. No obstante, si se conoce la etiologa puede precisarse ms (ver formas
especiales). Recuerda que el tratamiento del C. jejuni es eritromicina. Deben evitarse los antidiarreicos (loperamida, codena), pues
dicultan la eliminacin bacteriana.

Poliomavirus. El virus JC produce la leucoencefalopata multifocal progresiva.

Adenovirus. Produce infecciones respiratorias en colectivos cerrados (nios, reclutas), ebre adenofaringoconjuntival, diarrea aguda
infantil, cistitis hemorrgica y queratoconjuntivitis epidmica.

FORMAS ESPECIALES.
Fiebre tifoidea. La produce Salmonella typhi. El signo ms
precoz es la ebre. Aparte, causa cefalea, leucopenia, dolor
abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa. Puede haber
un exantema tpico (rosola tifoidea) y alteraciones del nivel de
conciencia. En el 5%, se perfora el intestino. Diagnstico: hemocultivos en las dos primeras semanas, o coprocultivo en la 3 (las
pruebas serolgicas son poco tiles). Tratamiento: quinolonas o
cefalosporinas 3.

HERPESVIRUS.
1. Virus herpes simple.
VHS 1. Herpes extragenital. La forma ms frecuente es la orofacial recidivante. La primoinfeccin suele ser asintomtica y,
cuando se maniesta, es en forma de gingivoestomatitis herptica. Puede reactivarse por traumatismos, luz solar, fro, ebre
o estrs. La recidiva es en forma de herpes labial. En pacientes
atpicos, existe una forma especial (eccema herptico o erupcin variceliforme de Kaposi), ms grave y extenso.
VHS 2. Herpes genital. Es la causa ms frecuente de lceras
genitales, despus de las traumticas. Recurre mucho ms que
el VHS 1. Tambin es el responsable de las encefalitis herpticas
del recin nacido (en adultos, es el tipo 1).

Colitis pseudomembranosa. La produce Clostridium difcile y

se antecede de uso de antibiticos. El mecanismo es citotoxignico.
Suele ser autolimitada. Diagnstico: deteccin de la toxina B del
Clostridium en heces. Tratamiento: metronidazol (de eleccin).
Una alternativa es vancomicina va oral.

TEMA 9. INFECCIONES VRICAS.

INFECCIONES CONNATALES.
ENFERMEDADES EXANTEMTICAS.
9.1.

Infecciones vricas.

A continuacin, enumeramos las caractersticas principales de los

virus. Algunos no aparecen en este captulo, por estudiarse en otras
secciones de este mini-Manual.

VIRUS DNA.
Virus del papiloma humano. Produce verrugas (vulgares, plantares, planas). Pueden desarparecer espontneamente. Las verrugas
genitales reciben el nombre de condiloma acuminado (serotipos
6 y 11). Los serotipos 16 y 18 son oncgenos (cncer de crvix y
ano). Tratamiento: queratolticos, citostticos (podolino, 5-FU),
imiquimod, crioterapia, electrocoagulacin.

Pg. 16

DIAGNSTICO.
Suele ser clnico. La observacin de las clulas procedentes de las
vesculas (citodiagnstico de Tzanck) puede evidenciar cambios
caractersticos (clulas gigantes multinucleares con inclusiones en
el ncleo). Existen otros mtodos: serologa, histologa y el cultivo
celular.
TRATAMIENTO.
Las formas leves no precisan tratamiento. Si son ms graves, se usa
aciclovir y derivados.
2. Virus de la varicela.
El hombre es el nico reservorio. La primoinfeccin produce la
varicela; la reactivacin, el herpes zster. ste ltimo suele aparecer
slo una vez en la vida, habitualmente en el trax, produciendo
vesculas sobre base eritematosa en la piel correspondiente a un
dermatoma. La complicacin no cutnea ms comn es la neuralgia
postherptica. Son formas clnicas especiales del herpes-zster:
Sd. Ramsay Hunt: En pabelln auricular. Asocia parlisis facial.
Zster oftlmico: Puede producir queratitis muy graves.

Infecciosas

Zster diseminado (inmunodeprimidos): afecta a varios dermatomas, bilateralmente.

La varicela no complicada se trata sintomticamente. El zster

se trata si se detecta durante las primeras 48-72 horas y en enfermos inmunodeprimidos, edad avanzada (>55) o formas clnicas
especiales. El frmaco empleado es el aciclovir y sus derivados.
Otra opcin es la brivudina (menor incidencia de neuralgia postherptica).
3. CMV.
Es la causa ms frecuente de infeccin congnita.
Es la causa ms frecuente de sndrome mononuclesico con
anticuerpos heterlos negativos.
Persiste indenidamente en los tejidos del husped tras la infeccin.
Frecuente complicacin infecciosa del trasplante de rganos
(2-6 meses despus).

TRATAMIENTO.
Ganciclovir. Si no puede emplearse por su mielotoxicidad, foscarnet.
4. Virus de Epstein-Barr.
El cuadro ms clsico es la mononucleosis infecciosa. Se transmite
por saliva (enfermedad del beso), normalmente entre 15-25 aos.
Infecta los linfocitos B.

INCUBACIN.
30-45 das.
CLNICA.
Prdromos gripal (1-2 semanas), seguido de ebre, astenia, anorexia, esplenomegalia, faringoamigdalitis y adenopatas laterocervicales. Puede haber exantema maculopapular, sobre todo si se trata
errneamente con amoxicilina.
DIAGNSTICO.
Aparte de la clnica, orienta el hemograma. ste revela linfocitosis
y linfocitos atpicos, que corresponden a linfocitos T activados. La
prueba de Paul Bunnell (anticuerpos heterlos) es positiva. Ms
especcos son los anticuerpos IgM anti-ACV y la seroconversin
anti-ANEB (antgeno nuclear).
TRATAMIENTO.
Sintomtico.
5.

Otros herpesvirus humanos:

Tipo 6: exantema sbito infantil.
Tipo 7: se ha implicado en la pitiriasis rosada de Gibert.
Tipo 8: linfoma de serosas y sarcoma de Kaposi.

POXVIRUS.
Producen la viruela, el molluscum contagiosum, los ndulos de los
ordeadores y el ectima contagioso (Orf ).
Molluscum: ppulas umbilicadas color carne. Suelen ser nios.
Ndulos de los ordeadores y Orf: lesiones nicas en personas
en contacto con ganado bovino y ovino.
VIRUS RNA
PICORNAVIRUS.
Incluye el Rhinovirus (resfriado comn) y los Enterovirus. La mayora se resuelven de forma espontnea y slo precisan tratamiento
de soporte. Dentro de los Enterovirus, cabe destacar:
Poliovirus: poliomielitis (parlisis ccida asimtrica de predominio distal en miembros inferiores).
Coxsackie B:
- Miocarditis y pericarditis.
- Pleurodinia (enfermedad de Bornholm): ebre y mialgias
de la pared torcica y abdominal alta.
Coxsackie A: herpangina (lesiones vesiculosas en paladar blando,
pilares farngeos anteriores y vula).
Enfermedad mano-pie-boca (coxsackie A16).
Meningitis asptica. Los enterovirus producen la mayora de las
meningitis vricas.

ROTAVIRUS.
Diarrea infantil.
ORTHOMYXOVIRUS.
Se trata del virus gripal (A, B y C). El virus gripal A produce brotes ms
graves y extensos. Se clasican segn los antgenos de supercie, hemaglutinina y neuraminidasa. Sus variaciones mayores justican las
pandemias (MIR 99-00, 228). La hemaglutinina es el sitio utilizado por
el virus para jarse a los receptores celulares y es la principal responsable de su infecciosidad. La neuraminidasa desintegra el receptor e
interviene en la liberacin del virus por las clulas infectadas.
Tabla 19. Tipos de neumona.

Ms frecuente. Sobreinfeccin
Menos frecuente pero ms grave. por Neumococo, H. influenza o
S. aureus.
Predileccin por cardipatas.

Ancianos y pacientes con

patologa pulmonar previa.

RX: Infiltrado intersticial

bilateral.

RX: Neumona bacteriana ( Ver

tema neumona).

Evolucin es progresiva, sin

respuesta a tratamiento
antibitico y con elevada
mortalidad.

Responde a tratamiento
antibitico.

La clnica se caracteriza por un comienzo brusco, con fiebre, irritacin farngea, tos, escalofros, mialgias generalizadas,
cefalea y astenia intensa. El diagnstico fundamentalmente es
clnico y el tratamiento sintomtico (paracetamol o salicilatos).
Hay dos antivirales especialmente activos frente al tipo A, la
amantadina y rimantadina, que se deben reservar para el tratamiento de infecciones graves o como profilaxis en epidemias
extensas. El zanamivir es un nuevo frmaco til tanto para el
virus A como para el virus B. La complicacin ms frecuente es
la neumona.
Otras complicaciones son la rabdomilisis, la miocarditis, la
miringitis ampollosa hemorrgica y el sndrome de Reye.
La profilaxis de la infeccin gripal se realiza mediante la
vacunacin en otoo de los sujetos especialmente susceptibles:
enfermos crnicos (cardipatas, broncpatas, nefrpatas), mayores de 65 aos, infeccin VIH y determinados grupos sociales
(sanitarios, policas, bomberos...). La vacuna se prepara segn las
modificaciones antignicas previstas para ese invierno, con virus
muertos enteros o fraccionados. Protege al 75% de los pacientes vacunados, durante al menos 6 meses. Est contraindicada
en: alergia al huevo, menores de 6 meses, y si hay antecedente
de Guillain-Barr en las 6-8 semanas siguientes a una dosis de
vacuna gripal previa.

PARAMYXOVIRUS.
Incluye los grmenes paramyxovirus (virus de parainuenza y parotiditis), morbillivirus (sarampin) y pneumovirus (virus respiratorio
sincitial). Para el tratamiento del virus respiratorio sincitial se ha
empleado la ribavirina en aerosol (MIR 99-00, 5; MIR 97-98F, 200).
FILOVIRUS.
Comprende los virus de Marburg y Ebola, de transmisin por
contactos personales o parenteral, causantes de ebres hemorrgicas
sin tratamiento especco.

FLAVIVIRUS.
Comprende avivirus transmitidos por artrpodos (mosquito Aedes
aegyptii en la ebre amarilla), causantes de ebres hemorrgicas
(dengue, ebre amarilla) (MIR 03-04, 124) y encefalitis.

CORONAVIRUS.
Son causantes de infecciones de vas respiratorias superiores y
diarrea. Recientemente se han implicado en la etiologa del Sndrome
Respiratorio Agudo (SARS). Sin tratamiento especco.

Pg. 17

miniMANUAL 1 CTO
9.2.

Infecciones exantemticas y afines.

El sarampin y la rubola son fciles de aprender comparando sus

semejanzas y diferencias:
Tabla 20. Diagnstico diferencial entre el sarampin y la rubola.

Paramyxovirus.

Togavirus.

Muy contagiosa.

Menos contagiosa.

Prdromos catarral
Manchas de Koplick
(patognomnicas)
Exantema (dura 6-10 das)
Descendente, centrfugo.
Afecta palmas y plantas.
Adenopatas inespecficas.
Descamacin post-exantema.

Prdromos catarral.
Manchas de Forscheimer.
Exantema (slo dura 3 das).
Descendente, centrfugo.
No afecta palmas ni plantas.
Adenopatas occipitales y
retroauriculares.
Descamacin post-exantema

Complicaciones:
Otitis media aguda.
Neumona (ms frecuente
bacteriana).
SNC (encefalomielitis aguda o
panencefalitis esclerosante
subaguda)

Complicaciones:
Artritis perifrica (lo ms
frecuente).
SNC: encefalitis (menos comn
que por sarampin).

Inmunidad permanente. Hay

vacuna y gammaglobulina

Inmunidad permanente. Hay

vacuna y gammaglobulina.

En el caso del eritema infeccioso y el exantema sbito, tambin

pueden compararse para facilitar su memorizacin:
Tabla 21. Diagnstico diferencial entre el eritema infeccioso
y el exantema sbito

Parvovirus B19

Virus herpes 6.

No prdromos. No fiebre.

Prdromos: Fiebre alta con buen

estado general.

Exantema: Primero en cara,

luego desciende.

Exantema: No afecta a cara. Slo

tronco y extremidades. Aparece
bruscamente, al ceder la fiebre.

Complicaciones: Artralgias,
artritis, hydrops fetal (si afecta a
la gestante), crisis aplsicas en
enfermos con anemias
hemolticas.

Complicaciones: Convulsiones
febriles (fiebre muy alta).

VARICELA.
CLNICA.
Inicialmente, hay un prdromos catarral. Despus, aparece un
exantema con la siguiente evolucin: mcula-ppula-vesculapstula-costra. Comienza en tronco y luego se propaga a cara y
extremidades. Afecta a mucosas y es polimorfo. El prurito de la
varicela es intenssimo. Puede haber adenopatas generalizadas.
Produce inmunidad permanente.

COMPLICACIONES.
Sobreinfeccin: la ms frecuente, por grampositivos.
Neumona: en el 30% de los adultos. Puede ser muy grave.
Encefalitis: afecta a cerebelo (ataxia).
Sndrome de Reye. Hay que evitar la toma de cido acetilsaliclico, pues aumenta la probabilidad de padecerlo.
PROFILAXIS.
Pasiva (gammaglobulinas, primeras 72 horas tras la exposicin).
Activa (vacuna de virus atenuados).
TRATAMIENTO.
Sintomtico. En el inmunodeprimido o si hay neumona, aciclovir.

Pg. 18

PAROTIDITIS.
CLNICA.
Comienza con un prdromos catarral. Seguidamente, hay tumefaccin
glandular (75% bilateral, asimtrica). Eritema en la desembocadura
de la glndula afecta. Deja inmunidad permanente.

COMPLICACIONES:
Meningitis asptica: la ms frecuente.
Orquitis-ooforitis: aparece en postpberes (orquitis urliana).
Sordera neurosensorial unilateral.
DIAGNSTICO.
Clnico y por serologa.
TRATAMIENTO.
Sintomtico.
ESCARLATINA.
ETIOLOGA.
Estreptococo betahemoltico A (S. pyogenes), productor de toxinas
eritrgenas que justican el exantema.

CLNICA.
Prdromos con afectacin grave del estado general, faringoamigdalitis y lengua blanquecina (lengua de fresa blanca o saburral), que
luego se descama y enrojece (lengua de fresa roja o aframbuesada).
Despus, surge el exantema, con elementos papulares, rasposo al
tacto, intensamente eritematoso y ms severo en pliegues (lneas de
Pastia). Respeta el surco nasogeniano (facies de Filatov). Finalmente,
desaparece y la piel descama.
COMPLICACIONES TARDAS.
Fiebre reumtica y GN postestreptoccica.
TRATAMIENTO.
Penicilina. Si hay alergia, un macrlido.
TOS FERINA.
ETIOLOGA.
Bordetella pertussis.

CLNICA.
Prdromos catarral. Luego, fase de tos paroxstica, con un ruido
inspiratorio clsico, estriduloso, llamado gallo. A veces, la tos es
emetizante o se acompaa de pausas de apnea. Los nios muy
pequeos pueden convulsionar hasta en un 25%. Las complicaciones tpicas son precisamente stas, las convulsiones, aparte de la
neumona (casi siempre por sobreinfeccin bacteriana secundaria).
La mortalidad de la tos ferina es del 10%. No produce inmunidad
duradera.
DIAGNSTICO.
El hemograma revela linfocitosis, pese a ser infeccin bacteriana. El
cultivo especco es el de Bordet-Gengou. Existen tambin tcnicas
serolgicas.
TRATAMIENTO.
Eritromicina.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI.
Sndrome mucocutneo ganglionar.

ETIOLOGA.
Se desconoce. Se plantea un mecanismo inmunolgico. Se produce
dao endotelial, con una vasculitis de pequeo vaso. Es algo ms
frecuente en nios que en nias.
DIAGNSTICO.
Se realiza por la clnica (ver criterios). La ecocardiografa bidimensional
muestra las alteraciones cardacas. Las pruebas de laboratorio son
inespeccas (leucocitosis con desviacin izquierda, trombocitosis).
PRONSTICO.
Muy bueno, si no hay afectacin cardaca.

Infecciosas
Tabla 23. Infecciones connatales.

Placentaria

Trada de Gregg: catarata, sordera,cardiopata

(ductus sobre todo).
Otros: coriorretinitis, retinopata sal-pimienta, estenosis
pulmonar perifrica, prpura trombopnica.

Ms frecuente en 3er trimestre

Ms grave en 1er trimestre: ms
clnica

Placentaria,
canal, leche

Calcificaciones periventriculares cerebrales, microcefalia,

coriorretinitis.
Muchos asintomticos (con o sin secuelas tardas:
la ms frecuente es la sordera).

Ms frecuente en parto

Canal
trasplacentario
postparto (90%)

Precoz: CIR, vesculas, alteraciones neurolgicas

y oculares (queratoconjuntivitis).
Tarda (en parto): sepsis, encefalitis con lesin del lbulo
temporal, alteracin ocular
(sobre todo queratoconjuntivitis y vesculas cutneas).

Ms grave en 1er trimestre,

ms frecuente en el 3

Placentaria

Calcificaciones cerebrales perifricas.

Ttrada de Sabin: coriorretinitis, hidrocefalia,
convulsiones, calcificaciones.

Ms grave en 1er trimestre. Si se

presenta en el 3er trimestre es ms
grave cuanto ms cerca del parto

Placentaria

Precoz: cicatrices, atrofia miembros, malformaciones

oculares y cerebrales.
Tarda: vesculas, afectacin visceral y dificultad
respiratoria.

Placentaria

Precoz (<2 aos): pnfigo sifiltico, esplenomegalia,

rinitis (trada de la sfilis precoz).
Tarda (>2 aos): trada Hutchinson (sordera +
queratitis + alteraciones dentarias), articulacin de
Clutton, periostitis.

Sobre todo

1er

trimestre

Sobre todo en 3er trimestre

TRATAMIENTO.
Gammaglobulina IV (previene la formacin de aneurismas coronarios)
y salicilatos (inicialmente, a dosis antiinamatoria, luego antiagregante). Es importante administrar ambos precozmente, pues habr menos
complicaciones coronarias. En algn caso, se precisar tromblisis e
incluso by-pass aortocoronario, si se instauran tales complicaciones.
Tabla 22. Criterios diagnsticos de Kawasaki.

Fiebre de al menos 5 das de duracin

Presencia de, como mnimo, cuatro de los cinco

siguientes signos:
1. Conjuntivitis bilateral no purulenta.
2. Alteraciones en la mucosa de la orofaringe, con
inyeccin farngea; labios secos con fisuras,
inyectados o ambos, y lengua "en fresa".
3. Alteraciones en las zonas perifricas de las
extremidades, como edema y eritema en manos o
pies, descamacin de inicio periungueal.
4. Exantema, de inicio en el tronco; polimorfo, no
vesicular.
5. Linfadenopata cervical unilateral.

La enfermedad no se puede explicar por ninguna otra

causa conocida.

Diagnstico clnico A+B+C

9.3.

Infecciones connatales por virus y otros

microorganismos.

Ver Tabla 23.

TEMA 10. BACTERIEMIAS Y SEPSIS.

INFECCIN NOSOCOMIAL.
10.1. Bacteriemia y sepsis (MIR 02-03, 80).
DEFINICIONES.
Bacteriemia. Presencia de bacterias viables en sangre.
Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SRIS). Respuesta inamatoria desencadenada por una gran variedad de

enfermedades. Se caracteriza por la presencia de dos o ms de

los siguientes datos: T >38C o <36C; frecuencia cardaca (FC)
>90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria (FR) >24 respiraciones/minuto; leucocitos > 12.000 <4.000/ml o ms del 10% de
formas inmaduras.
Sepsis. SRIS desencadenado por una infeccin bacteriana.
Sepsis grave. Sepsis con disfuncin de algn rgano, hipotensin
o hipoperfusin (MIR 02-03, 80; MIR 97-98F, 148).
Shock sptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto
aporte de uidos, persiste la hipotensin y la hipoperfusin perifrica, requiriendo tratamiento con inotrpicos y/o vasopresores,
adems existe disfuncin multiorgnica.
Shock txico. As llamado porque no suele haber bacteriemia,
sino efecto de una toxina. El prototipo es el shock txico estaloccico mediado por la toxina TSST-1 de S. aureus (tampones
intravaginales) (MIR 02-03, 78; MIR 96-97, 10).

10.2. Etiologa.
Las bacteriemias en Espaa representan entre el 8% y el 11% de todas las infecciones nosocomiales y del 3% al 6% de las comunitarias.
Los grmenes ms frecuentemente aislados son: E. coli, S. aureus,
S. pneumoniae y S. epidermidis. Clsicamente, los productores de
bacteriemia y sepsis han sido los gramnegativos. No obstante, la importancia de los grampositivos va en aumento, por el frecuente uso
de catteres intravasculares (pensar sobre todo en S. epidermidis).
En cuanto al origen de las bacteriemias, los focos ms frecuentes
son tracto urinario, vas respiratorias, abdomen, heridas quirrgicas
y catteres intravasculares.

10.3. Clnica y diagnstico.

Es inespecca: ebre, escalofros, taquicardia, taquipnea, alteraciones del nivel de conciencia e hipotensin. En ocasiones, la clnica
puede ser ms larvada. A veces, hay lesiones cutneas que permiten
sospechar la etiologa: prpura o petequias por N. meningitidis,
ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa o eritrodermia
generalizada por S. aureus o S. pyogenes.
Ante un enfermo que presenta ebre elevada, hay que sospechar bacteriemia y se extraern hemocultivos (dos o tres muestras
de sangre, con un intervalo entre ellas de 15 a 20 minutos), cultivando en medio aerobio y anaerobio. No obstante, pueden existir
bacteriemias no recogidas por el hemocultivo (falsos negativos).

Pg. 19

miniMANUAL 1 CTO
Tabla 24. Tipos de sepsis neonatal.

Streptococcus
agalactiae
E.coli.
Listeria

monocytogenes.

(MIR 01-02, 178-PD

1; MIR 01-02, 186P D 1)

Streptococcus
agalactiae.
serotipo III.
E.coli serotipo k1.
Estafilococos spp.

Ascendente, a
traves del canal
del parto

A partir de
colonizacin de
ap.respiratorio,
ombligo y piel.

RNPT y RNBP.
RPM (>18h).
Colonizacin
materna.
S.agalactiae.
Datos de
corioamnionitis
(fiebre intraparto,
leucocitosis
materna,)

Hospitalizacin

As ocurre, por ejemplo, si se ha administrado tratamiento antibitico previo, si el germen precisa un medio de cultivo especco
(tuberculosis) o si es no cultivable (slis). Tambin puede crecer
un germen que no sea el causante de la bacteriemia (falsos positivos), como sucede con los contaminantes. Por ejemplo, dado
que S. epidermidis habita en la piel, para considerarlo como
verdadero causante de la bacteriemia debe crecer en todos los
hemocultivos extrados. Si slo crece en uno, se considerar que
es un contaminante.

10.4. Tratamiento.
1. Tratamiento antimicrobiano emprico. Suele emplearse una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima, ceftacidima) ms un
aminoglucsido (gentamicina, tobramicina) (MIR 97-98F, 189;
MIR 96-97F, 104) o un carbapenem (imipenem). Si se sospecha
que el origen puede ser un dispositivo intravascular, utilizaremos
vancomicina. Si se sospecha una etiologa abdominal, metronidazol.
2. Tratamiento de soporte: uidoterapia adecuada e incluso drogas
vasoactivas (dopamina, dobutamina o noradrenalina) (MIR 9899, 110; MIR 96-97, 9).
3. Bloquear a los agentes mediadores de la respuesta inamatoria
y las toxinas microbianas (en experimentacin).

10.5. Sepsis y meningitis neonatal.

En el neonato, cabe distinguir dos tipos de sepsis, segn el momento
en que aparecen. Ver Tabla 24.

RECUERDA
El hemograma tpico de la sepsis neonatal suele mostrar leucopenia, ms que leucocitosis.

TEMA 11. INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES.

11.1. Inmunodeficiencias primarias y secundarias.
Las inmunodeciencias pueden clasicarse en primarias o secundarias. Las primarias son raras, salvo la deciencia asilada de IgA.
stas se asocian con especial frecuencia a enfermedades autoinmunes, neoplasias (hematolgicas, cncer gstrico) y atopia. Las
secundarias se deben a agentes o situaciones ajenos al sistema
inmune, que alteran su funcionamiento normal. Son mucho ms

Pg. 20

Ms afectacin
respiratoria
(quejido, polipnea,
tiraje, aleteo,
cianosis), ictericia.
Listeria: adems.
Granulomas en
faringe, petequias

Fulminante.
Mueren 30%.
La listeriosis es
muy grave
(mueren 40-80%).

Ms afectacin del
SNC (meningitis
neonatal).
Focalizan ms

No ingresado
Ampicilina +
Menos fulminante.
Gentamicina
Pronstico menos
(ampicilina +
malo, pero ALTA
cefa3 si
MORBILIDAD
meningitis)
(parlisis cerebral,
Ingresado:
retraso mental,
Vancomicina +
sordera,
Aminoglucsido
hidrocefalia,
( Vancomicina +
convulsiones).
cefa3 si
meningitis)

Ampicilina+
Gentamicina
(Ampicilina+cefotaxima si
meningitis)

frecuentes las secundarias que las primarias. La causa ms frecuente

en pases desarrollados es yatrgena (frmacos) y, en pases pobres,
la malnutricin. Otras causas comunes son el VIH, la diabetes mellitus y la uremia.

11.2. Patgenos ms frecuentes segn el dficit

inmunitario.
DFICIT DE COMPLEMENTO.
Dcit de vas iniciales (C1-C3): bacterias pigenas, sobre todo
el neumococo.
Dcit de la va nal comn (C5-9): gnero Neisseria (gonococo
y meningococo).
DFICIT DE FUNCIN FAGOCTICA.
Asocia infecciones por bacterias pigenas, sobre todo S. aureus.
Tambin hongos (Aspergillus).
DFICIT DE INMUNIDAD CELULAR.
Sern patgenos intracelulares: micobacterias, virus, hongos y parsitos. Habr graves infecciones por virus latentes (VHS, varicela
zster). La candidiasis mucocutnea aparece en casi todos los
enfermos en algn momento. Situaciones ejemplo son el SIDA, la
corticoterapia prolongada y la enfermedad de Hodgkin (en sta, es
tpica Listeria monocytogenes).
DFICIT DE ANTICUERPOS.
Suele tratarse de infecciones producidas por Haemophilus, neumococo y estalococo. El paciente tpico es un nio con infecciones pulmonares, otitis y meningitis de repeticin. La localizacin
tpica de estas infecciones es el tracto respiratorio y, en segundo
lugar, el digestivo. Por ello, son frecuentes las diarreas por Giardia
lamblia y otros microorganismos. Estos cuadros se ven en inmunodeciencias primarias, como la inmunodeciencia comn
variable. Tambin pueden deberse a un dcit de anticuerpos
adquirido, como en pacientes con mieloma mltiple o con leucemia linftica crnica.
ESPLENECTOMIZADOS.
Estos pacientes deben vacunarse frente a las bacterias capsuladas:
neumococo, meningococo y Haemophilus. Tambin son ms graves
en el esplenectomizado: Capnocytophaga canimorsus, el paludismo
y la babesiosis.
INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS.
Afectan tanto a la inmunidad celular como a la humoral. Suelen ser
grmenes de crecimiento intracelular obligado. Sin tratamiento,

Infecciosas
Tabla 25. Caractersticas de las inmunodeficiencias primarias.

Inicio a los 6 meses (desaparecen Ac

maternos): Clnica tpica de ID humoral
+ Por Micoplasma: cuadro
ID
A.Reumatoide-like.
humoral/Ligada al
Por ECHOvirus: dermatomiositis like
X, 50% sin historia
con evolucin con evolucin a
familiar
meningoencefalitis fatal.
Diarreas por G. lamblia (10% crnicas,
celiacas-like).

ID humoral (2
ms frecuente)/
Espordico

Inicio hacia los 20-30 aos.

Clnica tpica de ID humoral+
Enfermedades autoinmunes, linfomas y
cncer gstrico.
Si es mujer, su hijo nace con ttulos de
Ac muy bajos, que luego se normalizan

IgG baja (0-500 mg/dl).

GG parenterales
IgM normal (defecto de
peridicamente.
maduracin del linfocito B a clula
Muy buen pronstico
plasmtica)

ID humoral (la
ms frecuente de
ellas)

Suele ser asintomtica y pasar

desparercibida. Se asocia a alergia,
celiaqua, diabetes tipo I, atopia y
giardiasis, que marcan su pronstico.

Ac y linfocitos normales, excepto la

IgA<5mg/dl.
30% tienen Ac tipo IgE anti-IgA, se
deben evitar las transfusiones
sanguneas y la administracin de
GG para evitar anafilaxia.

Antibiticos en
infeccin aguda.
Vacunar contra
neumococo y
haemophilus si
recurren

ID combinada
/ligada al X o AR

Timo pequeo.
Infecciones graves

Ig bajas (a veces IgM ok.

Linfopenia progresiva, con
linfocitos T bajos o ausentes
Linfocitos B variables

Transplante de
mdula sea ( TMO)
alognico

Hipo o aplasia de timo (ID)

Aplasia tmica con hipocalcemia (tetania
ID combinada /
como clnica ms precoz)
Linfos T: pocos e inmaduros.
espontnea,
Facies: hipertelorismo, micrognatia e
Ig normales o bajas, siempre con
microdeleccin
implantacin de orejas baja.
produccin anmala.
del cromosoma 22 Anomalas grandes vasos.
Espectro de infecciones variable, incluso
ausentes.

ID fagocitosis/
ligada al X o AR

Hipoplasia de timo.
ID combinada/AR Telangiectasias oculocutaneas.
Ataxia cerebelosa,

IgM e IgD normales.

IgG, IgA e IgE indetectables

ID combinada/
ligada al X

IgM baja con IgE e IgA altas.

Linfopenia progresiva

Infecciones en lactantes por hongos,

coliformes y estafilococos, pero no las
catalasa - (estreptococo, neumococo, les
mata su propio H2O2)

suelen morir en la infancia. Un ejemplo es la inmunodeciencia

combinada y severa.

11.3. Neutropenia.
Cada vez es ms comn, por los tratamientos quimioterpicos. La
infeccin severa aparece cuando hay menos de 500 neutrlos. Al
haber pocos, la reaccin inamatoria es mnima, con lo que existen
pocos signos o sntomas localizadores del origen de la infeccin, no
siendo rara la ebre sin foco. El proceso intestinal ms frecuente en
neutropnicos es el absceso perirrectal. En pacientes leucmicos,
es tpica la candidiasis hepatoesplnica.
En el neutropnico febril, las bacterias ms frecuentes son S.
aureus y los bacilos gramnegativos (dentro de ellos, P. aeruginosa).
Por ello, se opta por pautas antibiticas que cubran Pseudomonas
(ceftazidima, cefepima, imipenem) + vancomicina. Si pasan 5-7
das y no mejora la clnica, se debe sospechar que el agente causal
es un hongo, siendo el ms comn Aspergillus. Por eso, se aadira
al tratamiento anfotericina B.

Sexo masculino, Comienzo en la

edad infantil,IgG srica <200
mg/dl,IgA e IgM indetectables.
Caracterstica ausencia de
Gammaglobulinas
linfocitos B circulantes y de clulas parenterales (GG)
plasmticas en los tejidos (como
peridicamente
intestino).
La inmunidad mediada por clulas
T es normal.

NitroBlue Test negativo

repetidamente (mide capacidad
bactericida)

Pronstico muy
variable, pueden
recuperarse
espontneamente

Pronstico infausto,
necesitan TMO
alognico. Tambin
sintomtico

Streptococcus viridans y pyogenes (grupo A), as como anaerobios

de la boca, por contaminar la droga con saliva.
Eikenella corrodens: Por inyeccin subcutnea de anfetamina.
BGN, sobre todo Pseudomonas.
Candida: candidiasis localizada o diseminada. Es tpica la
asociacin a la mezcla de herona marrn con zumo de limn,
con una trada tpica: foliculitis, endoftalmitis y afectacin del
cartlago esternocostal.
Otras bacterias: Clostridium tetani, M. tuberculosis y estalococos coagulasa negativos.
Virus: VHB, VHC, VIH

Ante un ADVP con ebre, si el origen no est claro, se recomienda actitud expectante si no est grave y tiene menos de 12
horas de evolucin. Esto es as porque muchas bacteriemias son
autolimitadas y la ebre puede deberse a pirgenos presentes en
la droga. Si est grave o pasan ms de 12 horas, se pauta cloxacilina
+ gentamicina parenterales.

11.3. Infecciones en el ADVP.

11.4. Principales inmunodeficiencias primarias.

El microorganismo ms frecuente es S. aureus. Entre otros grmenes, estaran:

Ver Tabla 25.

Pg. 21

miniMANUAL 1 CTO
Tabla 26. Tratamiento de la artritis sptica.

Artritis sptica < 2 meses

S. aureus, Streptoccocus, BGN

Cloxacilina + Cefotaxima

Artritis sptica 2 meses-3 aos

H. influenzae, S. Aureus, Streptoccocus

Cloxacilina + Cefotaxima

Artritis sptica > 3 aos

S. aureus

Cloxacilina

Artritis gonococica

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona

Artritis en ADVP

S. aureus, BGN

Cloxacilina + Gentamicina

Artritis en inmunodeprimidos

Enterobacterias, P. aeruginosa, cocos grampositivos

Ceftazidima + Amikacina

Infeccin postoperatoria

Staphyloccocus, BGN

Vancomicina + Amikacina

Fractura abierta

Cocos grampositivos aerobios y anaerobios, Clostridium

Amoxicilina clavulamico

TEMA 12. INFECCIONES DEL APARATO

LOCOMOTOR.
12.1. Artritis sptica.

Aguda y monoarticular: en ms del 90% de los pacientes. La articulacin ms frecuente afectada es la rodilla, seguida de la cadera.
Monoartritis u oligoartritis subaguda o crnica: Pensar en micobacterias, Brucella y hongos.
Poliarticular aguda: puede verse en el contexto de endocarditis,
ebre reumtica, infecciones gonoccicas o meningoccicas
diseminadas, o en la hepatitis B.

ETIOLOGA, PATOGENIA Y FACTORES PREDISPONENTES.

Segn edad:
Lactancia: S. aureus, enterobacterias, Streptococcus grupo B.
< 5 aos: H. inuenzae (si no vacunacin), S. aureus (si vacunacin frente a Haemophilus), S. pyogenes.
15-40 aos: GONOCOCO, seguido por S. aureus.
> 40 aos: S. aureus.
El gonococo es la causa ms frecuente en jvenes y adultos menores
de 40 aos. Recuerda que menos del 25% de los pacientes con artritis
gonoccica tendrn sntomas genitourinarios. Es caracterstica la asociacin a tenosinovitis y/o lesiones cutneas (vesiculopstulas).

Segn factores de riesgo:

Hemoglobinopatas y alcoholismo: Neumococo.
Mordeduras, abscesos abdominales, lceras de decbito: Anaerobios.
ADVP: S. aureus, P. aeruginosa.
Fractura abierta: Polimicrobiana.
Mordeduras o araazos de gato: Pasteurella multocida.
Prtesis: S. aureus, S. epidermidis, BGN, anaerobios.
Inoculacin directa: S. aureus, S. epidermidis.
Artritis reumatoide, diabetes, hemodilisis, corticoides: S. aureus, BGN.

La va de infeccin ms frecuente es la hematgena. Otras posibles vas son la infeccin contigua o la inoculacin directa.

CLNICA.
Suelen ser dolor e inamacin local, salvo en el primer ao de vida,
con clnica ms general (sepsis). Tambin es de destacar que los
gramnegativos producen una artritis ms indolente que los grampositivos. Por ltimo, recordar que en el ADVP puede aparecer en
sacroilacas, vrtebras o articulaciones esternoclaviculares.
DIAGNSTICO.
El examen fundamental es la puncin del lquido (Gram y cultivo).
Ante una articulacin inamada no espere, aspire. Suele tener
caractersticas infecciosas:
Turbio / opaco.
Viscosidad disminuida.
Protenas elevadas.
Glucosa disminuida.
Celularidad > 50000 PMN.

Pg. 22

El cultivo permite el diagnstico etiolgico en el 90%. Sin embargo, en el gonococo slo es positivo en un 50%. En ocasiones, se
recurre a tcnicas de imagen, pero lo fundamental es la puncin
del lquido.

TRATAMIENTO.
Se basa en el drenaje de la articulacin infectada y en el uso de
antibiticos.
OTRAS FORMAS DE ARTRITIS INFECCIOSA.
Las micobacterias, Brucella y algunos hongos pueden producir
tambin artritis (ver detalles en temas correspondientes). Tambin
existen virus que pueden ser causa de artritis, normalmente en
forma de poliartralgias y poliartritis, generalmente autolimitadas.
Son clsicos el virus de la hepatitis B, la rubola y el parvovirus
B19, entre otros.

TEMA 13. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.

1. FOD clsica: Fiebre de ms de 38,3C en varias ocasiones, con
una duracin mayor a 3 semanas y cuyo diagnstico no ha sido
posible despus de 3 das de estudio hospitalario o 3 visitas en
consultas externas.
2. FOD nosocomial: Acontece en un paciente hospitalizado que
no presentaba infeccin o incubacin de la misma al ingreso.
Tambin considera 3 das necesarios para establecer el diagnstico como tal.
3. FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos
de 500 neutrlos y no conocerse la etiologa tras 3 das de estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes
en este grupo.
4. FOD asociada al VIH: la duracin de la fiebre debe prolongarse
ms de 4 semanas en el paciente ambulatorio. Las causas
ms frecuentes en este grupo son las infecciones por micobacterias, especialmente la tuberculosis, la leishmaniasis y
las neoplasias.

ETIOLOGA.
1. Infecciones. Son, en su conjunto, la causa ms frecuente. La
causa ms frecuente de FOD infecciosa en el anciano es la tuberculosis.
2. Neoplasias. Las ms frecuentes son las hematolgicas (leucemia, linfoma). El tumor slido ms frecuente, el cncer de
colon. Otros muchos cnceres pueden ser causa, e incluso tumores benignos como el mixoma auricular (MIR 97-98, 253).
3. Conectivopatas y vasculitis. La arteritis de la temporal es la
causa ms frecuente de FOD en el anciano. La enfermedad Still
del adulto es propia de pacientes jvenes.
4. Miscelnea. Frmacos, TEP de repeticin, ebre facticia...
DIAGNSTICO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
Como regla general, cuanto ms tiempo pase sin obtenerse un
diagnstico, menos probable es un origen infeccioso. Aparte de
la historia clnica y las pruebas analticas bsicas, se realizarn
hemocultivos, serologa para enfermedades infecciosas, prueba de
la tuberculina, pruebas inmunolgicas y pruebas de imagen (RX,

Infecciosas
ecografa, TC). En caso de que no se llegue al diagnstico, se proceder a tomar biopsias, orientndose al rgano que parezca ms
afecto por las pruebas realizadas. Las ms rentables, en ausencia de
focalidad infecciosa, son la heptica y la de mdula sea.

TEMA 14. LA INFECCIN NOSOCOMIAL.

Se consideran como tales aquellas que se maniestan desde las 48
horas despus del ingreso y las que se presentan despus del alta,
si su contagio o contaminacin ocurri durante la estancia hospitalaria. La prevalencia actual de la infeccin nosocomial se sita en
torno al 8% (MIR 02-03, 38). Las causas ms frecuentes son:
ITU (35%): la ms frecuente. Se asocia a sondas y otros dispositivos. Ms frecuente en mujeres.
Herida quirrgica (25-30%): la causa ms frecuente es S. aureus.
Es ms frecuente tras cirugas de urgencia y depende tambin
del tipo de ciruga (limpia, sucia).
Neumona: es la que produce mayor mortalidad. Es tpico de pacientes de UCI, sobre todo intubados. Las causas ms frecuentes
son P. aeruginosa, S. aureus, S. pneumoniae y Enterobacter.
Bacteriemia: Relacionada con dispositivos intravasculares.
La causa ms frecuente: estalococos coagulasa negativos (S.
epidermidis).

TEMA 15. ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS

15.1. Fiebres manchadas.
CLNICA.
Es similar en todas ellas: ebre, malestar general, cefalea intensa y exantema con afectacin palmoplantar. El gnero Rickettsia tiene especial
tropismo por el endotelio vascular, por eso puede haber lesiones edematosas y hemorrgicas en varios rganos. La nica ebre manchada
importante para el MIR es la ebre botonosa mediterrnea.
DIAGNSTICO.
Mediante serologa. Antiguamente, reaccin de Weil-Felix.
TRATAMIENTO.
Doxiciclina. Si es una forma grave, asociar corticoides.

RECUERDA

Agente causal: Rickettsia conorii.

Vector: Garrapata (la garrapata del perro).
Chancro de inoculacin: Mancha negra.

TEMA 16. ENFERMEDAD DE LYME.

La produce una espiroqueta, Borrelia burgdorfferi. Se transmite por
garrapatas del gnero Ixodes. La mayora de los casos ocurren al inicio
del verano; la infeccin suele producirse en personas que realizan
actividades como caceras, acampadas o excursiones campestres.

CLNICA.
Inicial o cutnea: eritema crnico migratorio (MIR 02-03, 146;
MIR 99-00, 145; MIR 95-96, 22), que se inicia en el lugar de la
picadura de la garrapata. Se suele localizar en ingles, muslos y
axilas y suele ser indoloro.
Fase intermedia. Con frecuente afectacin neurolgica (todo
tipo de manifestaciones, meningoencefalitis, lesin de pares
craneales, fundamentalmente parlisis facial, incluso bilateral),
manifestaciones oculares y cardacas (lo tpico es el bloqueo
auriculoventricular).
Etapa tarda: clnica articular. El cuadro tpico consiste en una
artritis franca oligoarticular, de predominio en grandes articulaciones. Es caracterstica la afectacin de las rodillas. En esta etapa
puede haber tambin signos cutneos, como la denominada
acrodermatitis crnica atrca (lesiones rojo-violceas que
se vuelven esclerticas en aos) (MIR 94-95, 115; MIR 96-97,
145). Tambin provoca la linfoadenosis benigna cutis o tambin
llamada linfocitoma, en orejas y mamas.
DIAGNSTICO.
El diagnstico es serolgico. Puede visualizarse o cultivarse en el medio de Kelly, pero es difcil. Para el diagnstico de neuroborreliosis, el
ttulo de Ac en LCR superior al anterior sugiere sntesis intratecal.
Tratamiento.
Se realiza con tetraciclinas, salvo en casos especiales:
Amoxicilina (gestantes y nios).
Lesin neurolgica o articular grave: penicilina o ceftriaxona.
Afectacin cardaca y bloqueo AV: ceftriaxona y corticoides.

RECUERDA
La leptospirosis es producida por Leptospira interrogans. Es de
metabolismo anaerobio, a diferencia de la espiroqueta de la
enfermedad de Lyme y de la slis, que son aerobias.
Cuadro tpico de meningitis con ojos rojos. Son datos caractersticos la presencia de mialgias y la elevacin de CPK.

TEMA 17. MICOSIS OPORTUNISTAS.

17.1. Aspergillosis.

15.2. Fiebre Q.

La especie ms implicada es Aspergillus fumigatus.

Tabla 27. Diferencias entre fiebre botonosa mediterranea y Fiebre Q.

CLNICA.
Debilitados e inmunodeprimidos: cuadros pulmonares o de
senos paranasales, normalmente invasivos y fulminantes. A
veces, incluso puede invadir el sistema nervioso central.
Inmunocompetentes: colonizacin de cavidades preexistentes
en pulmn (aspergiloma), cuya clnica tpica es la hemoptisis.
El patrn radiolgico es el de una masa redondeada que se
desplaza con los cambios posturales.

Rickettsia conorii

Coxiella burnetii

Vector (garrapata)

Contacto directo (animales o

inhalacin de material
contaminado)
NO VECTOR
INTERMEDIARIO

Cuadro general.
Mancha negra.
Exantema.
Tropismo vascular en
formas graves

Cuadro general
Fase aguda: heptica y
pulmonar.
Fase crnica: endocarditis
NO EXANTEMA

Serolgico
Weil-Felix +

Serolgico:
-Ag fase II: Aguda.
-Ag fase I: Crnica
Weil-Felix

Doxiciclina

Doxiciclina

DIAGNSTICO.
El diagnstico se realiza mediante cultivo o histologa, en los cuales se
observa que el Aspergillus tiene hifas de aspecto hialino, de paredes
lisas, paralelas y con septos que se ramican en ngulo de 45. El diagnstico denitivo precisa demostrar invasin tisular por el hongo.
TRATAMIENTO.
Anfotericina B, asociada o no a 5-ucitosina. Alternativas: voriconazol y caspofungina.

17.2. Zigomicosis.
Los gneros implicados son Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella. Se adquieren por inhalacin de esporas, presentes en el suelo

Pg. 23

miniMANUAL 1 CTO
y restos vegetales. Suelen ser pacientes diabticos. Otros factores
de riesgo: tratamiento esteroideo, antibitico o quimioterpico
prolongado.

diarrea. Accesos paldicos clsicos: ebre, escalofros y tiritonas

a intervalos regulares (son poco frecuentes, lo habitual es que la
ebre sea irregular). Anemia y esplenomegalia.

CLNICA.
Lo ms comn es la mucormicosis rinocerebral, sobre todo en
diabticos con cetoacidosis o pacientes inmunodeprimidos. Produce clnica sinusal. Puede acompaarse de ptosis, oftalmoplejia,
afectacin de III y IV pares y clnica sistmica.

COMPLICACIONES DE PALUDISMO FALCIPARUM GRAVE.

1. Paludismo cerebral (P. falciparum) (MIR 03-04, 118). Mortalidad
del 20% a pesar del tratamiento.
2. Hipoglucemia. Fallo en la gluconeognesis heptica.
3. Insuciencia renal
4. Otras. Edema pulmonar no cardiognico, trombopenia, coagulacin intravascular diseminada, sepsis (sobre todo por
Salmonella), acidosis lctica.

DIAGNSTICO.
Histologa. Hifas no septadas, gruesas, ramicadas en ngulo
recto.
TRATAMIENTO.
Anfotericina B y desbridamiento quirrgico.

17.3. Candidiasis.
Es la infeccin fngica oportunista ms comn.
C. albicans: la ms frecuente.
C. tropicalis: asociada a la neutropenia.
C. parapsilosis: endocarditis.
C. glabrata: no forma hifas ni pseudohifas.
Son tpicas las colonias cremosas o pastosas, de color blanquecino.

DIAGNSTICO.
Visualizacin de los parsitos intraeritrocitarios en sangre perifrica, teida con colorantes (gota gruesa). El grado de parasitemia
(hemates parasitados por cada mil clulas o por microlitro) tiene
relacin con el pronstico. En el P. falciparum la parasitemia real
es superior a la objetivada en sangre perifrica como consecuencia
del secuestro de hemates por adhesin al endotelio vascular en
rganos.
QUIMIOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO
La quimioprolaxis no es totalmente able. Debe hacerse desde una
semana antes de la exposicin hasta cuatro semanas despus.
Tabla 28. Quimioprofilaxis y tratamiento del paludismo.

17.4. Criptococosis.
Slo Criptococcus neoformans es patgeno. Se asla en el suelo,
sobre todo en relacin con deyecciones de palomas. La infeccin
es por inhalacin.

CLNICA.
La infeccin pulmonar suele ser autorresolutiva y asintomtica. La
diseminacin hematgena al SNC produce meningoencefalitis (es
la causa ms frecuente de meningitis en el SIDA). Pensar tambin
en el criptococo cuando hay cualquier otro tipo de inmunodepresin celular.
DIAGNSTICO.
Meningitis: la tincin de la tinta china en LCR hace el diagnstico de presuncin. La deteccin del antgeno capsular
en LCR o suero es ms sensible y suele ser positivo en casi
todos los casos. El diagnstico definitivo se realiza mediante
el cultivo.
Criptococosis pulmonar: clnicamente, es indistinguible de un
tumor. El diagnstico suele requerir tcnicas invasivas.
TRATAMIENTO.
Similar a los hongos anteriores.

TEMA 18. INFECCIONES POR PARSITOS.

18.1. Paludismo.
Es la enfermedad parasitaria humana ms importante. Lo transmite
la picadura del mosquito Anopheles.

ETIOLOGA.
Cuatro especies del gnero Plasmodium: vivax, ovale, malariae y
falciparum (el ms grave). Son parsitos hemticos, es decir, se
incorporan al interior del hemate y los destruyen. Existen algunas
peculiaridades que debes recordar:
P. vivax y P. ovale producen hipnozotos, formas latentes que
quedan en hgado.
P. malariae tiene un ciclo vital de 72 horas; el resto, 48 horas.
P. falciparum produce adhesin de hemates al endotelio vascular, produciendo trastornos circulatorios.
CLNICA.
Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomticas. Prdromos de tipo viral, con ebre, cefalea, dolores generalizados,

Pg. 24

Cloroquina (produce
retinopata)

Cloroquina

Mefloquina.
Cloroquina +
proguanil.
Doxiciclina NO

EMBARAZADAS NI

NIOS<8 aos.
Pirimetamina +
dapsona
Atoracuona-proguanil

Quinina + doxiciclina.
Quinina + clindamicina.
Mefloquina (produce
retraso en la conduccin
cardaca).
Halofantrina.
Sulfadiacina ms
pirimetamina.

Aparte, recuerda que en el caso de P. vivax y ovale, se debe dar

primaquina, para eliminar los hipnozotos.

18.2. Leishmaniasis.
CUTNEA.
En nuestro medio, se debe a L. infantum; en el mundo, a L. tropica.
El reservorio son los perros y el hombre; el vector, el mosquito Phlebotomus (mosca de la arena). Clnicamente, es una lesin papulosa
en la cara, normalmente en nios, que se ulcera y forma una costra.
Tratamiento: antimoniales intralesionales.
VISCERAL (Kala-azar).
La produce L. infantum. Reservorio: el perro. Transmisin: Phlebotomus. Clnica: ebre (predominio nocturno) + esplenomegalia
+ pancitopenia + hipergammaglobulinemia policlonal. En fases
avanzadas, existe edema e hiperpigmentacin cutnea (Kala-azar,
ebre negra). Diagnstico: aspiracin o biopsia de mdula sea.
Tambin puede cultivarse (medio NNN) y existe serologa. Tratamiento: antimoniales o anfotericina B.

18.3. Giardia lamblia.

Puede producir diarrea del viajero. Se asocia al dcit de IgA. Afecta
sobre todo al duodeno y yeyuno proximal, con un cuadro de diarrea
o estreimiento que a veces alterna y recuerda al colon irritable. Lo
ms probable es que sea asintomtica.

DIAGNSTICO.
Demostracin del parsito en heces (aspirado duodenal).
TRATAMIENTO.
Metronidazol.

Infecciosas
Tabla 25. Otros parsitos de inters.

Estado de portador asintomtico.

Cuadros de diarrea poco importantes.
Disenteria amebiana: disentera grave por ulceracin
colnica.
Masas pseudotumorales en el ciego (amebomas).
Absceso amebiano heptico: con tpico pus
Metronidazol+hidroxicloroquina,
achocolatado, por diseminacin hematgena desde
paromomicina o dihidroemetina
el colon. Su aparicin no tiene porqu coincidir con
la diarrea. A diferencia de otros abscesos, el
diagnstico se realiza por SEROLOGA (NO
PUNCIN) y se trata de forma mdica (NO DRENAJE
DEL ABSCESO) (MIR 99-00, 133).

Entamoeba hystoltica

Parasitacin intestinal.
Cisticercosis (larva): afectacin de msculo y SNC
con calcificaciones (slo producido por la larva de
T. solium).

Praziquantel o Albendazol.
(MIR 97-98F, 139).

Ascaris lumbricoides

Infiltrados pulmonares

Albendazol

Enterobius vermicularis

Prurito anal y perineal de predominio vespertino.

Bruxismo

Mebendazol

Taenia

Cerdo ( T. solium).
Ganado bovino
( T. saginata)

Trichinella spiralis
( Triquinosis)

Carne de cerdo o
derivados
contaminados.

Clnica digestiva, fiebre, eosinofilia, edema orbitario,

hemorragias conjuntivales, miositis.
Miocarditis.
Encefalitis

Mebendazol+/-prednisona

Fasciola heptica

Berros silvestres
(MIR 00-01F, 105)

Clnica digestiva y enfermedad heptica con

eosinofilia.

Praziquantel o bitionol.

Esquistosomiasis

S. mansoni ocasiona fibrosis periportal (MIR 02-03,

85); S. haematobium produce parasitacin de la vejiga
urinaria, siendo responsable en ocasiones de la
aparicin de un carcinoma de clulas escamosas
vesical .

Praziquantel

Filariasis

Picadura de
artropodos

Filariasis linfticas: Wuchereria bancrofti y Brugia

malagi.
Ceguera de los ros por Onchocerca volvulus.
Serositis por Mansonella perstans.
Edema migratorio de Calabar y conjuntivitis por
Loa-loa.

Dietilcarbamacina o ivermectina.

Clonorchis sinensis

Pescado contaminado

Parasita via biliar. Relacionado a colangiocarcinoma.

Praziquantel

Anisakis

Pescado crudo o poco

cocido. (MIR 97-98F,
1 97)

Parasita la pared gstrica con dolor y lesin

pseudotumoral. Tambin produce tpicamente iletis
terminal (MIR 02-03, 9).

Diagnstico y tratamiento
endoscpico.

18.4. Hidatidosis.
La produce la tenia Ecchinococcus granulosus. Penetra en el intestino
y, va porta, llega al hgado. Desde aqu, puede diseminar al pulmn
y otros rganos.

CLNICA.
No suele dar sntomas (crecimiento lento). Acaso leve dolor e hipersensibilidad abdominal. La forma pulmonar suele ser un hallazgo
radiolgico, aunque a veces produce tos, dolor torcico y expulsin
del material qustico por la va area (vmica).

TRATAMIENTO.
Cada vez se recomienda ms la PAAF guiada por ecografa, aspirando
los quistes e inyectando alcohol o suero hipertnico. Produce menos
morbimortalidad que la ciruga abierta (quistoperiquistectoma). Es
de destacar que los quistes calcicados, pequeos y con serologa
negativa no precisan reseccin.

18.5. Otros parsitos.

En la pgina siguiente se puede observar un resumen de los
cuadros clnicos y tratamiento de otros parsitos susceptibles de
ser preguntados en el MIR.

COMPLICACIONES.
Rotura a va biliar: la ms frecuente. Clico biliar, ictericia y
prurito.
Infeccin: escalofros, ebre en picos, hepatomegalia dolorosa.
Absceso pulmonar.
Rotura a peritoneo: dolor brusco y shock analctico.
Trnsito hepatopulmonar: dolor en hombro, con vmica y
expectoracin de bilis.
DIAGNSTICO.
Hay eosinolia en el 25-40%. La RX simple puede mostrar elevacin
del hemidiafragma derecho y una masa heptica calcicada. La
ecografa y el TAC tienen gran rendimiento diagnstico. Por otra
parte, existen pruebas serolgicas (aglutinacin indirecta), que
negativizan tras la ciruga.

Pg. 25