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Safety Management

im Cockpit
16. Februar 2010, Braunschweig

Kapitn Marc Altenscheidt


Flottenchef Air Berlin

Curriculum Vitae

1989 bis 1991

Fliegerischen Ausbildung
Abschluss mit dem ATPL

1991 bis 1993

First Officer - Hamburg Airlines


Dehaviland DASH-8 100/300

1994 bis 1996

First Officer - Deutsche BA


Einsatz auf Fokker 100

1196 bis 1997

Kapitn Deutsche BA
1996 Ausbildung zum Kommandanten
1996 bis 1997 Einsatz auf Fokker 100
1997 bis 2004 Einsatz auf Boeing 737-300 bis 800

Seit 1998

Synthetic Flight Instructor TFC Kufer


Boeing 737

Seit 1999

Type Rating Instructor TFC Kufer


Boeing 737-300 bis 800

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Curriculum Vitae

2004 bis heute

Kapitn - Air Berlin


Boeing 737-300 bis 800
Line Training Kapitn und Type Rating Examiner - Air Berlin
Einsatz auf Boeing 737-300 bis 800

2005

Flottenchef Boeing - Air Berlin


45 Boeing 737-700/800
ca. 467 Boeing Kapitne und Copiloten
Delivery & Re-delivery von Boeing 737 NG
Projekte (GABS, Sequencing & Merging, LUFO,etc.)

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Safety Management im Cockpit


Inhalte

4 Kommunikation

4 Checklisten / Checklistenaufbau

4Schnittstelle Mensch & Maschine

4 Crew Ressource Management

4 Electronic Flight Bag (Air Berlin)

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Kommunikation
Normale Situation, Kommunikation zwischen zwei Personen!

7%

38%

55%

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Words
Way Words are said
Body Language

Kommunikation
Anwendung auf den Flugverlauf.

7%

38%

55%

Pre-flight

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Words
Way Words are said
Body Language

Post-flight

Kommunikation
Anwendung auf den Flugverlauf.

Words
Way Words are said
Body Language

Approach
&
Landing

Take off
&
Climb

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Checklisten
Principles of Checklists

Checklists generates Safety

The Pilot Flying (PF) should not be distracted from controlling the aircraft to perform a checklist item
that another crew member can or should accomplish.

The crew-member responsible for reading the checklist should ensure that it is completed
systematically and expeditiously.

In the situation of two or more crew aircraft, checklists would normally be


accomplished by
one crewmember reading the checklist item and performing the action and a second crewmember
monitoring and verifying that the action is correct.

In the situation of a critical procedural step (e.g. shutting down an engine) a positive confirmation must
be made by the monitoring crewmember before any action is taken.

Following an interruption in a checklist it is recommended that the actions already completed are reverified.

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Checklisten
Principles of Checklists

Checklisten Philosophie Normal Checklist


Safety related Items.

Follow-up Checklisten
Normal Checklisten

Read and Do Checklisten


Non Normal Checklisten verankert im Quick Reference Handbook

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Checklisten
Follow-up Checklisten

Before Taxi Checklist


1. Aufrufen der Checkliste
2. Abarbeiten der Handlungen in
der Sequenz
3. berprfen durch lesen der
Checkliste

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Checklisten
Follow-up Checklisten

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Checklisten
Read and Do Checklisten

Beispiel und Aufbau


von Non-Normal
Checklisten.
Non Normal Situation
Hydraulic System
Pressure

Checklist Verification Section


Helps confirm that the correct checklist
has been selected.

Checklist Title
In ALL CAPS to match an EICAS
message or a light. Otherwise its Mixed
Case.

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Safety Management Cockpit

Decision Step
Choose one: indicates the beginning of
a decision. Choices are marked with
diamond bullets and linked by a vertical
line.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Do Not Accomplish
Lists consequential checklists that
should not be accomplished.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Inoperative Items
Lists the effects of the non-normal
condition on airplane systems, airplane
operation, and mission planning.

The inoperative item or system is listed


in bold.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Checklist Complete Except Deferred


Items
Reminder that deferred items still need
to be completed.
Followed by a Continued Graphic
Indication that the checklist continues on
the next page.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Normal Checklists
Deferred Items section includes all
normal checklists whenever any normal
checklist item is changed by the nonnormal condition.

Checklist headers group normal


checklist items.
The entire normal checklist is included.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Checklist Complete

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Recall Steps
Checklist steps that must be completed
by memory.

Red pound symbol indicates recall steps.


Confirm is used for critical action steps.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Precaution Graphic
Provides crew with information to
consider before taking action.
Caution
Single amber lines above and below
Cautions distinguish them from other
information and action steps.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Checklisten
Read and Do Checklisten

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Safety Management Cockpit

Schnittstelle Mensch und Maschiene


Principles of Standard Operating Procedure (SOP)

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Clear area of responsibility divided by Pilot Flying


and Pilot Monitoring.

SOPs should take account of the crews workload


and their ability to complete Emergency and
Abnormal Checklists in conjunction with other tasks
(for example, if an emergency occurs during an
approach SOPs should consider whether it is better
to abandon the approach before dealing with the
situation).

A policy for the management of a situation where an


action is deferred must be identified (Crew Resource
Management):

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Schnittstelle Mensch und Maschine


Primary Flight Displays / Clear area of responsibility

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Schnittstelle Mensch und Maschine


Flight Mode Annunciations FMA

Das FMA ist die primre


Schnittstelle zwischen
Flugzeug und Flightcrew.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Subline durch Klicken bearbeiten

4Definition CRM:
4
sichere

Die effektive Nutzung aller zur Verfgung stehender Hilfsquellen fr eine


und erfolgreiche Durchfhrung eines Fluges.

4 Hierbei sind nicht technische Mittel gemeint, sondern die Nutzung von
Kommunikation und Zusammenarbeit der Besatzung.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Crew Ressource Management

Cooperation
Leadership and managerial skills
Situational awareness
Decision making

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Was ist CRM?

CRM ist definiert als:


4 Die effektive Nutzung aller zur Verfgung stehender Hilfsquellen fr eine
sichere und erfolgreiche Durchfhrung eines Fluges.
4

28

Hierbei sind nicht technische Mittel gemeint, sondern die Nutzung


von Kommunikation und Zusammenarbeit der Besatzung.

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Warum brauchen wir CRM?

4 1. Menschliches Fehlverhalten verursacht zwischen 70-80 % aller


Flugunflle.
4 2.Menschen knnen ihre Fhigkeiten trainieren und so viele Unflle
verhindern.
4 3.CRM Training wird von JAR-OPS1,Subpart N (Cockpit) und Subpart
O (Cabin) verbindlich gefordert.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Definition einer Crew

Eine Crew ist die willkrliche Zusammenstellung von Spezialisten, zur


Erfllung einer komplexen Aufgabe unter zeitlichem Druck und rumlicher
Enge. Besonderheit: Whrend der Erfllung der Aufgabe kann kein
Crewmitglied aus der Crew ausscheiden.

Problembereiche:

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a) Willkrliche Zusammenstellung (z.B. Crewplanung).

b) Zeitlicher Druck ( Slot, Flugzeit, Ruhezeit).

c) Rumliche Enge (Cockpit/ Kabine).

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Wie kann CRM das Crewmitglied untersttzen?

Typ
Charakter
Verhalten
Einstellung

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Unfallursachen

Accident Statistics
HUMAN ERROR 75%

Structural failure,
weather etc. 3%

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Maintenance 14%
Environment 8%

Crew Ressource Management


Reason Modell (Modifiziert)
Darstellung von mglichen Fehlern im Gesamtsystem, die urschlich mit
dem Unfall in Verbindung stehen.

Training

Management

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16. Februar 2010

Individual

Environment

Safety Management Cockpit

Defences

Crew Ressource Management


Schutzschild / Error Chain

Unfall

CockpitCrew
Aircraft
Equipment
Cabin
Crew
Technik

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Situational Awareness

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Situationsbewusstsein (SB) bedeutet, sich ein aktuelles Lagebild unter


Bercksichtigung aller beeinflussenden Faktoren zu verschaffen.

Bezogen auf die Fliegerei heit das, dass alle mglichen Faktoren und
Bedingungen, die das Flugzeug und die Crew beeinflussen knnen,
bedacht werden sollten.

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Verlust des Selbstbewusstseins
Operationelle Faktoren

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Menschliche Faktoren

4 Ziele werden nicht erreicht

4 Konflikte,Unstimmig-keiten

4 Abweichung v.SOP

4Voreingenommenheit

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Wege zum optimalen Selbstbewusstsein

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Zur Entscheidungsfindung so viele Informationen sammeln wie


mglich

Keine voreiligen Schlsse ziehen!

Alle Mglichkeiten berdenken,auch unwahrscheinliche

Lassen Sie sich von Fakten und nicht von Emotionen/Erfahrungen


leiten!

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Zusammenarbeit Cockpit- / Kabinen-Crew

Die Gesamtleistung der Crew wird von folgenden Faktoren beeinflusst:


- Planung
- Schwerpunktsetzung
- Aufgabenverteilung
- Kommunikation,Ansagen
- Zeitmanagement
- Rckgriff auf spezifische Fhigkeiten einzelner
- praktische Durchfhrung
- gegenseitige Untersttzung
- gegenseitige Kontrolle

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Stress

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Stress ist prinzipiell ein Urmechanismus

Eine natrliche Reaktion auf Gefahrensituationen.

Bei Bedrohung wird der Krper in Alarmbereitschaft versetzt.

16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Stressformen positiv oder negativ

Eustress ist positiver Stress,


der zur Leistungserhhung und
Gesunderhaltung fhrt.
Distress ist schdigender Stress,
der unser krperliches und seelisches
Gleichgewicht auf Dauer stren
und damit unseren Organismus
schdigen kann.

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Total Stress

a) Persnlicher Stress-selbst gemacht, durch eigenen Leistungsdruck,


b) Familirer Stress durch emotionelle Ereignisse (Familie, Partner)
hervorgerufen, z.B. Streit, Krankheit, Verlust
c) Company Stress
d) Situationsstress-durch augenblickliche Situation hervorgerufen, z.B.
anstrengende Aufgabe, Abweichung vom Normalfall

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Hilfe zur Entscheidungsfindung unter Stress.

Das FOR-DEC Modell


Eine Richtschnur fr strukturierte Urteils-und
Entscheidungsprozesse, die unter Anspannung
und hoher Workload hilfreich ist.
Bei anstehenden Entscheidungen nur bei Bedarf
schnelle Entschlsse fassen, sonst Ruhe
bewahren nach der bewhrten Regel:

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16. Februar 2010

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


FORDEC

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16. Februar 2010

Facts
Analyse der Situation,was ist passiert?

Options:
Welche Mglichkeiten haben wir?

Risks& Benefits
Was spricht wofr?

Decide:
Was tun wir also?

Execution:
Wer macht wann,was und wie?

Check:
Ist alles noch richtig?

Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management


Risikobereich

5% Flugzeit = 80% Unflle


Cabin
Fasten Seat
Belt: ON

Sterile
Cockpit
Take-Off,
Climb
Approach

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16. Februar 2010

Landing

Safety Management Cockpit

Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit!


Auf Ihre Fragen gehe ich jetzt gerne ein.