FORMACIN CONTINUADA

Aplicacin del concepto

preparacin del lecho de la
herida en el abordaje local
de las lesiones crnicas
Abin Mosquera Fernndez1, Enrique Giralt de Veciana2, Hctor Gonzlez de la Torre3, Joan Lluch Fruns4,
Estrella Perdomo Prez5, Mara Vale Carrodeguas6
Profesor colaborador. Dpto. de Ciencias de la Salud. E.U. de Enfermera y Podologa. Universidad de A Corua.
Profesor titular. Dpto. de Podologa. Enseanzas de Podologa. Universidad de Barcelona. 3Diplomado en
Podologa. DUE. Experto en heridas. 4Profesor asociado. Dpto. de Podologa. Enseanzas de Podologa.
Universidad de Barcelona. 5D.U.E. Miembro del Comit Director GNEAUPP. Experta en heridas por el
GNEAUPP. Responsable de la unidad de lceras y heridas de AP de Gran Canaria. 6D.U.E. rea Sanitaria
de Ferrol.
1

Correspondencia:
Abin Mosquera Fernndez
Escuela Universitaria de Enfermera y Podologa
San Ramn, s/n. Campus de Esteiro
15403 Ferrol, A Corua
E-mail: abian@udc.es

Resumen

Summary

A menudo es el podlogo quien debe enfrentarse

a lesiones que se cronifican y que, en ocasiones, se
asocian a afecciones de origen metablico como la
diabetes mellitus; desempeando un importante
papel para prevenir algunas de sus complicaciones.
A pesar de ello, una vez que la lesin aparece, conseguir su cicatrizacin supone un reto complicado.
El objetivo principal del presente artculo es aportar
una perspectiva de abordaje local basado en la adecuada valoracin y preparacin de las caractersticas
del lecho de la herida puesto que, independientemente del origen y etiologa, su aspecto y caractersticas son de gran utilidad para la planificacin de
la estrategia teraputica a seguir. A este respecto, el
concepto TIME posibilita la correcta preparacin
del lecho de la herida mediante el empleo de productos de cura en ambiente hmedo que contribuyen
a eliminar las barreras que dificultan el proceso
natural de cicatrizacin.

It is often the podiatrist the one who deals with

chronic wounds as sometimes they appear associated to metabolic changes like diabetes mellitus. The
podiatrist also plays an important role helping to
prevent some of their common complications. Despite of that, once the wound shows up the process
of healing is really a hard job. The main objective
of the present article is to provide a current local
strategy of treatment based on the characteristics
of the wound bed because apart from wounds
origin and etiology its aspect and characteristics
are useful to plan accurate treatment. According
to it, the TIME concept allows accurate wound
bed preparation by using moisture environment
products that contribute to remove barriers interfering natural healing process.

Palabras clave: Preparacin del lecho de la herida.

Cura en ambiente hmedo. Apsito.

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Key words: Wound bed preparation. Moisture environment care. Dressing.

Al contrario de lo que algunos puedan creer, la

prctica de curar y cuidar heridas no es ni mucho
menos moderna pues hace miles de aos que
en Egipto o la India ya exista la costumbre de
aplicar preparados sobre las heridas1. Ms recientemente, el descubrimiento de la penicilina y
las bacterias representaron significativos avances
para el tratamiento de la infeccin aunque no
fue hasta 1962 cuando el Dr. Winter2 pudo probar cientficamente que las heridas recubiertas
con una pelcula polimrica epitelizaban casi
el doble de rpido que las heridas expuestas
al aire confirmando as que la creacin de un
ambiente hmedo y controlado mejoraba la
sntesis de colgeno, la proliferacin celular y la
angiognesis. Desde entonces a este fenmeno se
le conoce como curacin de heridas en ambiente
hmedo (en adelante CAH) evidenciando que su
utilizacin era preferible a la cura seca practicada hasta entonces. Hoy en da se sabe adems
que la CAH acelera el proceso de cicatrizacin,
aumenta la capacidad de autolisis, disminuye la
probabilidad de infeccin y reduce el trauma sobre la lcera disminuyendo el dolor. Fue a partir
de ese momento cuando comenzaron a surgir los
primeros apsitos semipermeables para la CAH
que no se secaban ni pegaban a la superficie de
la herida aunque tampoco podan absorber su
exudado. Poco tiempo despus aparecieron los
primeros apsitos hidrocoloides que absorban
parte del exudado de la herida manteniendo la
humedad. A stos le siguieron los alginatos, los
hidrogeles y ms recientemente los apsitos de
espuma de poliuretano.

Preparacin y caractersticas
del lecho de una herida
Las heridas crnicas son de naturaleza compleja
y, al contrario que las heridas agudas, no siguen
el proceso de reparacin tisular normal. Por
este motivo es imprescindible que el profesional
conozca y trate la etiologa de base de la herida
crnica pues sabemos que existen diferentes tipos
de heridas crnicas (lceras por presin, lceras
vasculares, lceras neuropticas y mixtas) cada
una de las cuales tendr un comportamiento, tratamiento y pronstico completamente diferente3.
Adems, es recomendable analizar la localizacin,
extensin, coloracin del lecho y presencia de
exudado e infeccin en la lesin4 de forma com-

plementaria a la realizacin de una valoracin

integral del paciente sobre su estado nutricional,
medicacin habitual, grado de oxigenacin tisular y presencia de enfermedades concomitantes;
factores todos ellos implicados en el proceso de cicatrizacin. Al mismo tiempo es preciso recordar
que tanto la aparicin como la evolucin de este
tipo de lesiones depende en gran medida de una
serie de factores5 (Primarios: responsables de la
aparicin de la lesin, Secundarios: predisponen
a padecer este tipo de lesiones y Terciarios que
dificultan su resolucin).
El concepto de preparacin del lecho de una
herida (en adelante PLH), adoptado y desarrollado por los doctores V. Falanga y G. Sibbald6,
contempla la creacin de un ambiente idneo
que permita la eliminacin de las barreras locales
que impiden la normal cicatrizacin y constituye
una herramienta de la que hoy da nadie discute
su relevancia a la hora de abordar con xito este
tipo de lesiones centrndose en cuatro aspectos:
el control del tejido no viable, el equilibrio microbiano,
la gestin del exudado y la estimulacin de los bordes
epiteliales7-9.

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Introduccin

Por qu se debe desbridar

una herida?
La presencia de tejido necrtico y desvitalizado
en una lesin crnica (Figuras 1-3) exacerba
y prolonga el proceso inflamatorio, puede enmascarar signos de infeccin, impide valorar
correctamente su profundidad y supone el
principal obstculo para lograr la cicatrizacin,
evidenciando que las clulas no reciben correctamente el aporte sanguneo y actuando adems
como un caldo de cultivo para la acumulacin de
bacterias10-12. Por consiguiente, el primer paso en
la PLH debe consistir en la rpida eliminacin
de este tejido.
En la actualidad hay descritos una amplia variedad de mtodos de desbridamiento con una eficacia desigual, por lo que a menudo es ventajoso
valorar la aplicacin conjunta de ms de un tipo
de desbridamiento (desbridamiento combinado)
en dependencia de la situacin global del paciente, las caractersticas de la lcera y el medio en el
que se realice12.
A continuacin se presentan de forma esquemtica las caractersticas ms destacables e indicaciones de los principales sistemas para desbridar
el tejido no viable de una herida10-12.

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Desbridamiento quirrgico

que normalmente es realizado en quirfano por

un cirujano.

En qu consiste?
Sistema rpido, poco selectivo y doloroso de la
retirada del tejido necrtico del lecho lesional

Indicaciones
En aquellas lesiones con afectacin sea.

Precauciones
Debe descartarse en presencia de lesiones no cicatrizables por insuficiente aporte vascular, lesiones
de origen tumoral (oncolgicas) o ante el riesgo de
daar estructuras anatmicas. Puede ser doloroso
y existir riesgo de hemorragia. Su coste es elevado.

Desbridamiento cortante
En qu consiste?
Retirada selectiva de tejido necrtico en diferentes sesiones. Puede ser doloroso.

Indicaciones
1

Eliminacin selectiva de escaras gruesas y tejido

desvitalizado.

Precauciones
Debe tratarse antes la zona de la lesin y la periulceral con un antisptico para evitar la bacteriemia
transitoria.

Desbridamiento enzimtico
En qu consiste?

2
Figuras 1-2. Presencia de tejido necrtico y
desvitalizado en diferentes localizaciones

Consiste en aportar enzimas exgenas como la

colagenasa, estreptoquinasa, fibrinolisina, tripsina,
desoxirribonucleasa, papana...) que retiran selectivamente el tejido desvitalizado sin provocar dolor o
sangrado, siendo ms lento que el desbridamiento
cortante aunque ofrece la ventaja de que puede
combinarse con otros sistemas de desbridamiento.

Indicaciones
Eliminacin selectiva de tejido necrtico y esfacelado (Figura 4).

Precauciones
No se debe asociar con antispticos, antibiticos
tpicos o metales pesados. Debe tenerse cuidado
con la cantidad de producto enzimtico empleado
pues en exceso puede macerar la piel perilesional.
3
Figura 3. Ante una lcera arterial es recomendable hacer
una valoracin del ITB antes de proceder a su desbridado

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Desbridamiento autoltico
En qu consiste?
Se trata de un proceso natural por el que las
clulas fagocitarias y las enzimas proteolticas

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en el lecho licuan y separan el tejido desvitalizado del tejido sano. Los apsitos de CAH
que mantienen la humedad en el lecho de la
herida facilitan este tipo de desbridamiento.
Es el mtodo ms selectivo y menos doloroso
pero tambin el ms lento.

Indicaciones
Eliminacin del tejido desvitalizado.

Precauciones
Debe extremarse el cuidado en la eleccin del
producto para el desbridamiento autoltico en
funcin de la cantidad de exudado de la lesin.

Desbridamiento osmtico
En qu consiste?
Eliminar el tejido desvitalizado a travs de la
smosis.

Precauciones
Existe poca evidencia cientfica disponible sobre
el uso de ste mtodo que adems requiere cambios de apsito cada 12-24 horas.

Desbridamiento mecnico
En qu consiste?
Mtodo traumtico y no selectivo prcticamente
en desuso que elimina el tejido desvitalizado
usando la abrasin mecnica por lo que suele
daar el tejido de granulacin y ser doloroso.

Desbridamiento biolgico
En qu consiste?
Sistema no traumtico que utiliza larvas esterilizadas para eliminar el tejido desvitalizado y
las bacterias sin prcticamente presentar efectos
secundarios.

Indicaciones
Eliminacin del tejido no viable muy indicado
en lesiones donde la utilizacin de otros mtodos
de desbridamiento estn contraindicados o son
peligrosos.

Precauciones
Creemos que su no utilizacin en nuestro pas responde a motivos culturales que a priori provocan
su rechazo. En la actualidad se estn desarrollando estudios en centros hospitalarios con ellas.

4
Figura 4. Esfacelos susceptibles de desbridamiento
enzimtico

Infeccin
Aunque, por norma general, se acepta que su
ausencia posibilita la cicatrizacin no se ha precisado el nmero de signos clnicos de infeccin
que deben estar presentes o cules son los ms
determinantes para considerar que una lesin
est infectada. A ello hay que sumar que no todos
los signos clnicos de infeccin estn presentes en
toda herida; es ms, ni siquiera el hecho de que
un cultivo sea positivo asegura la existencia de
infeccin en el lecho; de modo que las bacterias
presentes en l pueden retrasar la cicatrizacin
aunque aparentemente no se aprecien signos
que alerten de su presencia13. A pesar de estos
inconvenientes, se acepta que las lesiones crnicas
estn contaminadas y colonizadas por bacterias,
si bien la dificultad consiste en determinar el
momento preciso en el que la carga bacteriana
es lo suficientemente importante para afectar
a la cicatrizacin, lo que se conoce colonizacin
crtica, concepto que an necesita ser establecido
definitivamente. Autores como Robson MC14 y
Dow G (1997 y 2001 respectivamente), consideran
que se alcanza el estado de colonizacin crtica
cuando la cantidad de bacterias alcanza niveles
superiores a 1 x 105 aunque es necesario tener en
consideracin otras variables crticas (cantidad
de tejido necrtico, nmero de microorganismos,
virulencia bacteriana, capacidad de penetracin
en los tejidos y respuesta inmune del paciente),
motivo por el que se aplica la siguiente ecuacin:
Dosis de Bacterias x Virulencia
Infeccin =
Resistencia del husped

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Si los signos clnicos de infeccin estn presentes (Figuras 5-7) deber iniciarse el tratamiento
antibitico ms adecuado a cada caso que puede
complementarse con un apsito antimicrobiano
de plata (praxis correcta en lesiones neuropticas
pero cuestionada en otras heridas crnicas donde
se opta por la plata como primera opcin)15. Un

10

Figuras 5-7. Diferentes ulceraciones en las que podemos

observar signos clnicos de infeccin

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apsito secundario se encargar de absorber el

exudado y proteger la herida. En estos casos es
recomendable realizar un estudio radiolgico para
descartar la existencia de una osteotis u osteomielitis subyacente as como la recogida de un cultivo
para aerobios y anaerobios mediante curetaje de
la base de la herida tras su desbridamiento.

Figuras 8-10. Aplicacin de un apsito de plata

sobre una herida superficial

Apsitos de plata
Composicin
Apsitos que contienen plata inica o plata metlica.

Propiedades
Efecto antimicrobiano de amplio espectro.
Segn las caractersticas del apsito, la plata
puede ser liberada o no en el lecho lesional
(Figuras 8-10).
En ocasiones se asocian el carbn para neutralizar
el mal olor (Figura 11).

Gestin del exudado

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En cuanto a la limpieza, se deber realizar en

cada cura utilizando suero salino fisiolgico 0,9%
a temperatura ambiente y una presin de lavado
efectiva evitando el empleo de antispticos locales
que han demostrado ser citotxicos para el tejido
de granulacin13.

Como ya hemos comentado, debemos proporcionar al lecho un nivel de humedad que posibilite
la divisin y la migracin celular evitando la
formacin de costras. Sin embargo, un exceso de
exudado se asocia a otras complicaciones subyacentes como el edema, la descomposicin del
tejido necrtico y el aumento de la carga bacteriana. Por lo tanto, para controlar adecuadamente
el exudado es preciso identificar los factores que
han contribuido a su aumento y seleccionar un
apsito, ya sea un alginato y/o una espuma de poliuretano (Figuras 13-15), que ayude a mantener el
lecho hmedo pero no mojado para de esta forma
evitar el efecto perjudicial que la maceracin tiene
en la reparacin tisular y la integridad de la piel
perilesional12. A este respecto, no existe actualmente un instrumento validado que permita una
monitorizacin del exudado de forma exacta.

Indicaciones
Heridas infectadas o con una elevada carga bacteriana.

Alginatos

Presentacin
En espuma, malla, alginato o hidrofibra (Figura
12).

Absorben el exudado pudiendo retener grmenes

en su estructura (bacteriostticos) y transformndose en un gel que proporciona un medio hmedo.

Consideraciones

Indicaciones

Faltan estudios que establezcan la duracin

mnima y mxima del tratamiento con este tipo
de apsitos y la concentracin de plata que debe
poseer cada uno de ellos aunque las recomendaciones actuales cifran la duracin del mismo en
aproximadamente tres semanas.

Heridas de exudado moderado o alto y/o infectadas.

11
Figura 11. Apsito que incorpora carbn y plata

Cmo actan?

Presentacin
En placa (Figura 16) o en forma de cinta. Algunos
pueden asociarse con plata y con iones de Zn o

12
Figura 12. Hidrofibra de hidrocoloide que incorpora plata

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13

14

15

Figuras 13-15. La aplicacin de un apsito de espuma de poliuretano permite proteger

y optimizar el control del exudado

Mn. En ocasiones incorporan en su composicin

carboximetilcelulosa sdica (combinacin con
hidrocoloides).

Hidrocoloides
Cmo actan?
Formando un gel junto con el exudado con
capacidad autoltica de eliminacin del tejido
desvitalizado. Deben retirarse cuando el exudado
alcanza el permetro de la lesin, para evitar la
maceracin de los bordes.

Indicaciones
Heridas sin signos clnicos de infeccin, moderadamente exudativas, con tejido de granulacin o
en fase de epitelizacin.

Presentacin
En placa (Figura 17), malla y tul.

Precauciones
No estn indicados ante heridas infectadas, arteriales o bajo terapia compresiva.

Espumas de poliuretano
Cmo actan?
Realizan un desbridamiento autoltico al mantener el lecho a una humedad y temperatura
adecuadas absorbiendo el exudado y manteniendo
la piel periulceral intacta. En algunos casos son

126

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capaces de aliviar la presin. Deben retirarse

cuando el exudado llegue a un centmetro del
borde del apsito.

Indicaciones
Lesiones con un nivel de exudado moderado o alto
y en todas las fases del proceso de cicatrizacin.

Presentacin
En placas adhesivas (Figura 18) y no adhesivas.
En algunos casos combinan silicona adhesiva en
su composicin (Figura 19).

Tejido de granulacin
Llamado as por su apariencia granulada, el tejido
de granulacin sano se distingue por poseer un
color rojo oscuro hipermico, hmedo y brillante
(Figura 20) perfectamente vascularizado que crece
hacia el interior desde los mrgenes de la lesin
creando las condiciones ptimas para la epitalizacin13. Llegados a esta fase podemos optar por una
gran variedad de apsitos que protejan la herida
y mantengan la humedad adecuada. Actualmente
hay disponibles apsitos que aportan colgeno,
apsitos con carga inica liberadores de zinc, calcio
y manganeso, apsitos de silicona, pelculas de
poliuretano autoadhesivas, apsitos y geles salinos,
apsitos de cido hialurnico y apsitos no adherentes que aplicados directamente sobre la herida
evitan que el apsito secundario se adhiera al lecho.

La PLH constituye un paso imprescindible dentro

del manejo local de las lesiones crnicas acelerando el proceso de cicatrizacin y rebajando el
coste econmico asociado al tratamiento de este
tipo de heridas16. Una revisin sistemtica con
metaanlisis17 constat que los productos basados

en la CAH tienen una mayor eficacia clnica que

el tratamiento tradicional con gasa (ambiente
seco) en el tratamiento de heridas crnicas confirmando que no existen diferencias en cuanto
a la eficacia clnica de un tipo de producto de
CAH sobre otro. El concepto de PLH mejora
adems la calidad de vida de aquellos pacientes
con lesiones crnicas7,8 disminuyendo los costes

16

19

17

20

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Discusin

Figura 16. Apsito de alginato

Figura 17. Apsito hidrocoloide
Figura 18. Espuma de poliuretano adhesiva
Figura 19. Espuma especialmente diseada para el taln

18

Figura 20. Presencia de tejido de granulacin

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econmicos derivados de su tratamiento, motivo

por el que en la actualidad la cura en ambiente
seco se reserva para las heridas superficiales que
curan por primera intencin3.
De igual forma existe una gran controversia y falta
de unanimidad en lo que al empleo de antispticos
en heridas crnicas se refiere. A este respecto, el
European Pressure Ulcer Advisory Panel18 recomienda
no utilizarlos de manera rutinaria en la limpieza
de las heridas aunque s es conveniente plantear su
uso durante un tiempo limitado cuando tras una
valoracin clnica la carga bacteriana necesite ser
controlada. De acuerdo con esto, las evidencias sugieren que es preferible seleccionar un antisptico
que sea activo frente a la materia orgnica y que
presente pocas contraindicaciones4.

Conclusiones
Se ha demostrado que la utilizacin de apsitos
de cura en ambiente hmedo (CAH) como alternativa a la cura tradicional constituye una herramienta eficaz en el campo de las heridas crnicas;
por tanto, conocer sus propiedades y ventajas debe
ser una prioridad para los profesionales que se
enfrentan a ellas.
La correcta seleccin del apsito ms adecuado puede
resultar sencilla si se tiene en cuenta que el proceso
de cicatrizacin es un proceso dinmico, y no esttico.
Es imprescindible conocer la etiologa de la
lesin a tratar pues ser determinante a la hora
de decidir el tratamiento ms apropiado a cada
caso concreto.

Bibliografa
1. Martnez Cuervo F, Soldevilla Agreda JJ. El cuidado de las heridas. Evolucin histrica (1 parte).
Gerokomos. 1999;10(4):182-92.
2. Winter G. Wound healing. Nurs Mirr. 1978; Supl9:1-8.
3. Giralt de Veciana E, et al. Gua prctica para la
utilizacin de antispticos en Podologa. Laboratorios
SALVAT S.A. 2008. 1 edicin.
4. Torra i Bou JE, et al. Gua Prctica de la utilizacin
de antispticos en el cuidado de heridas. Laboratorios
SALVAT S.A. 2002. 1 edicin.
5. De Planell Mas E, Arx Planella D, Giralt de Veciana E, Novel Mart V. Tratamiento quirrgico de un
proceso ulceroso en 5 dedo. El Peu. 2004;24(4):198203.
6. Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL et al.
Preparing the wound bed debridement, bacterial
balance and moisture balance. Ostomy Wound Manage. 2000;46:(11):14-25.
7. Falanga V. Preparacin del lecho de la herida: ciencia
aplicada a la prctica. En: Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y
Heridas Crnicas. Preparacin del lecho de la herida en la prctica. GNEAUPP. 2004. Documento
de posicionamiento n3: 2-5.
8. Moffat CJ, Soldevilla JJ. Preparacin del lecho de
la herida en la prcica. En: Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y
Heridas Crnicas. GNEAUPP. 2004. Documento
de posicionamiento n 3:1.
9. European Wound Management Association
(EWMA). Position Document; Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.

128

El Peu 2010;30(3):120-128

10. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas.
GNEAUPP. Desbridamiento de las lceras por presin
y otras heridas crnicas. Documentos del GNEAUPP.
Documento IX. Segovia. Abril 2005.
11. Falanga V, et al. Maintenance debridement in the
treatment of difficult-to-heal chronic wounds. Recommendations of an expert panel. Supplement
to OWM June 2008.
12. Soldevilla J, Torra i Bou JE. Atencin integral de las
heridas crnicas. Madrid: SPA S.L., 2004.
13. European Wound Management Association
(EWMA). Position Document; Identifying Criteria
for Wound Infection. London: MEP Ltd, 2005.
14. Robson MC. The role of growth factors in the healing of chronic wounds. Wound Repair Reg. 1997;
5(1):12-7.
15. European Wound Management Association
(EWMA). Position Document; Management of Wound
Infection. London: MEP Ltd, 2006.
16. Guerrero Palmero A, Rueda Lpez J, Muoz Bueno
A, Urbano Ventura F. La importancia de la integracin de conceptos emergentes en el tratamiento
del pie diabtico. El Peu. 2009;29(1):9-20.
17. Garca Fernndez FP, et al. Eficacia de los productos para el tratamiento de las lceras por presin:
una revisin sistemtica con metaanlisis. Gerokomos. 2007;18(1).
18. Fletcher J. Updating the EPUAP Pressure ulcer
prevention and treatment guidelines. European
Pressure Ulcer Advisory Panel. EPUAP rev. 2001;
3(3):78-82.