Anexa nr. 7 de modificare i nlocuire a Anexei nr.

22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizic

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
|
|
Timp necesar pentru completarea
|
|
formularului
|__________________________|
Minim : 200
(nr. i data nregistrrii
Mediu : 300
la unitatea care primete
cererea)
Maxim : 500
S-a eliberat certificatul de cazier judiciar
Seria ________ numrul ___________________ data_____________
CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________
prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ i ______________________________
nscut() n anul ______ luna ___________ ziua ____ n ________________________
judeul (sectorul) _________________ cu domiciliul n _________________ judeul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru ______________________________________________________________________
Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i
date de identificare n afar de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.
Semntura, ________________
Data ______________________

Rezultatul verificrii

_____________________
1) Colectarea i prelucrarea datelor cu caracter personal se fac n scopul eliberrii

certificatului de cazier judiciar i a unor situaii statistice anonimizate.