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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la hipercalcemia
J.M. Cabezas Agrcola y J. Cabezas-Cerrato
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Departamento Universitario de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. Hospital Clnico Universitario de Santiago.
SERGAS-USC.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La hipercalcemia es uno de los trastornos metablicos ms
frecuentes en la prctica clnica, siendo el diagnstico
etiolgico relativamente sencillo, pues ms del 90% de los

casos son debidos a un hiperparatiroidismo primario o a

una hipercalcemia tumoral.

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Aproximacin diagnstica
a la hipercalcemia
La realizacin en la prctica clnica de anlisis bioqumicos
de rutina ha permitido detectar cada vez con mayor frecuencia hipercalcemias leves asintomticas, especialmente en grupos de edad mayor de 50 aos, sobre todo mujeres en edad
posmenopusica.
Aunque existen mltiples causas de este frecuente trastorno metablico, el hiperparatiroidismo primario (HPP) y
la hipercalcemia tumoral (HT) representan cerca del 90% de
todas las causas de hipercalcemia y, por lo tanto, la aproximacin diagnstica ha de realizarse con prontitud, pues el
pronstico es marcadamente desfavorable en el caso de la
HT, frente al excelente del HPP. Una vez se haya confirmado, se tratar de una hipercalcemia verdadera (descartar hemoconcentracin, medir calcio inico en casos de duda pues
estar elevado en la hipercalcemia verdadera), las distintas
causas de hipercalcemia (HPP, HT, medicaciones, enfermedades granulomatosas, endocrinopatas, trastornos genticos
como la hipocalcemia hipocalcirica familiar [HHF]) pueden ser excluidas, de forma provisional, en la mayora de los
casos, con una correcta historia clnica, examen fsico, radiografa de trax y ciertos parmetros bioqumicos. As, la cronicidad de la hipercalcemia (aos) suele excluir la etiologa
tumoral, apuntando casi siempre al HPP como causa probable, al igual que la hipercalcemia leve asintomtica, pues en
la etiologa tumoral las manifestaciones de la enfermedad
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subyacente suelen ser obvias en ms del 90% de los pacientes, y el grado de hipercalcemia, mayor.
Una pieza clave en la orientacin al diagnstico es la
determinacin de la parathormona (PTH) intacta (1-84)
(PTHi): as, cifras elevadas o inapropiadamente normales en
el lmite alto, en presencia de hipercalcemia, son diagnsticas de HPP (aunque sin olvidar que las hipercalcemias por litio o diurticos tiazdicos cursan tambin con cifras elevadas
de PTHi, aunque en el caso de las tiazidas la hipercalcemia
slo ocurre en presencia de otra enfermedad subyacente con
recambio seo acelerado, o la inusual hipercalcemia por secrecin ectpica de PTHi y la HHF), mientras que en las
restantes causas dicha hormona est suprimida (fig. 1).
Otros parmetros bioqumicos a determinar para clarificar el diagnstico sern el fsforo srico (bajo en el HPP), la
calciuria de 24 horas (ante cifras elevadas de PTHi, si la excrecin fraccional de calcio es < 0,01 indica HHF), y segn
el ndice de sospecha la medicin de parathormona-related
protein (PTH-rP) que ocasiona el 70% de las causas de hipercalcemia tumoral. Si tras esos estudios se descarta el HPP
y la HT, habr que hacerlo con endocrinopatas (hormonas
tiroideas) y enfermedades granulomatosas (medir enzima
conversora de la angiotensina, calcitriol).

Tratamiento de la hipercalcemia
El tratamiento inicial depender de los niveles de calcemia y
la presencia o no de sntomas. En cualquier caso hay una seMedicine 2004; 9(17): 1077-1079

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Hipercalcemia (confirmar)
Ca2+ total (corregir para albmina) > 10,5 mg/dl Ca2+ inico > 5,6 mg/dl
Historia y examen fsico exhaustivo en busca de posibles causas, medicaciones (tiziadas, litio, vitamina D)

Medir PTHi

Suprimida

Normal o alta

Protocolo diagnstico de tumor

Calciuria 24 h

Medir PTH-rP (neoplasias slidas)

Fosfatasa alcalina: ostelisis (ejemplo, mama)
Tumores hematolgicos (ejemplo, mieloma, etc.)

Si tumor es negativo

Baja

HPP y HPT

HHF

Indicacin quirrgica?

Descartar otras endocrinopatas,

granulomas (hipertiroidismo, Addison, sarcoidosis):
Medir TSH, T4I, calcitriol, etc.

Fig. 1.

Normal o alta

No

Realizar tcnicas de imagen

(gammagrafa TC
sestamibi, eco)

Seguimiento estrecho
(calcemia, creatina, 6 meses,
calciuria 24 h densitometra anual)

Paratiroidectoma

Evitar deshidratacin e inmovilidad

Ingesta de vitamina D y calcio normal
Valorar bifosfonatos, raloxifeno en mujeres

Algoritmo diagnstico de la hipercalcemia.

PTHi: parathormona intacta; PTH-rP: parathormona-related protein; HPP: hiperparatiroidismo primario; HPT: hiperparatiroidismo terciario; HHF: hipercalcemia hipocalcirica familiar; TSH: hormona estimulante del tiroides; TC: tomografa computarizada.

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Ca2+ > 14 mg/dl

+
Sntomas (nuseas, vmitos, malestar, poliuria, etc.)
Hidratacin (Salino 0,9% 2 l en 2 h seguido de 3-4 l en 24 h)

Diurticos (furosemida) 28-80 mg/6 h

Ca2+ > 12 mg/dl

Ca2+ < 12 mg/dl

Pamidronato iv
(30-90 mg en 500 cc salino 0,9% en 4 h)
calcitonina sc/im

Continuar con hidratacin diurtico

Repetir si a las 48 h
sigue Ca2+ elevado

No dar ms si a las 48 h
Ca2+ < 11 mg/dl

Corticoides: slo son tiles en hipercalcemia

por enfermedades granulomatosas, linfomas,
intoxicacin por vitamina D y A

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Protocolo teraputico de la hipercalcemia aguda grave.

iv: por va intravenosa ; sc: subcutnea; im: intramuscular.

rie de medidas generales como evitar la deshidratacin (casi

siempre presente en la hipercalcemia tumoral), disminuir las
cifras de calcio srico (aumentando la excrecin urinaria de
calcio e inhibiendo la resorcin sea) y corregir la causa subyacente.
En la hipercalcemia aguda grave, cuya causa ms frecuente con diferencia es la HT, la primera medida y quizs
la ms importante es la hidratacin (que expande el volumen
intravascular y estimula la excrecin urinaria de calcio), seguida de medidas que aumenten ms la calciuresis (diurticos). Otra medida ms especfica es la administracin de inhibidores de la absorcin sea, siendo los ms potentes y
eficaces los bifosfonatos, asociados o no a calcitonina. Los
corticoides slo son tiles en ciertos linfomas, enfermedades
granulomatosas y sobredosis de vitamina D o A. Finalmente,
el tratamiento etiolgico es fundamental: paratiroidectoma en el HPP y tratamiento del tumor subyacente en la HT
(fig. 2).

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Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
JP. Primary hyperparathyroidism: when to observe and
Bilezikian
when to operate. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;3:465-78.
LJ. Hypercalcemia in malignant and inflammatory diseases.
Deftos
Endocrinol Metab Clin North Am 2002;2:141-58.
YS, Silver J. Hypercalcemia. En: Wass JAH, Shalet SM, editors.
Haviv
Oxford textbook of Endocrinology and Diabetes. Oxford: Oxford University Press, 2002; p. 609-17.

E. Hypercalcemia: pathogenesis, clinical manifestations, diffe Shane

rential diagnosis, and management. En: Favus MJ, editor. Primer on
the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 4th
Philadelphia: Lippincott Williams a Wilkins, 1999; p. 183-7.

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