ABCDDV/953

ABCD Arq Bras Cir Dig

2013;26(3):190-194

Artigo Original

CIRURGIA ABDOMINAL POR ROBTICA: EXPERINCIA

BRASILEIRA INICIAL
Robotic abdominal surgery: a brazilian initial experience
Ricardo Zugaib ABDALLA, Marcelo AVERBACH, Ulysses RIBEIRO-JUNIOR,
Marcel Autran Cerqueira MACHADO, Cludio Renato Penteado DE LUCA-FILHO
Trabalho realizado no Hospital Srio Libans,
So Paulo, SP, Brasil

DESCRITORES Cirurgia abdominal

assistida por rob. Procedimentos cirrgicos
minimamente invasivos. Laparoscopia. Robtica.

Correspondncia:
Ricardo Zugaib Abdalla
E-mail: ricardo.abdalla@hsl.org.br
Fonte de financiamento: no h
Conflito de interesses: no h
Recebido para publicao: 22/01/2013
Aceito para publicao: 27/05/2013

HEADINGS
Robotically-assisted
abdominal surgery. Minimally invasive
surgical procedures. Laparoscopy. Robotic.

RESUMO - Racional: A robtica adicionou laparoscopia o enriquecimento dos

movimentos, a facilidade das manobras e procedimentos, a visualizao em trs
dimenses e a ergonomia para o cirurgio. Objetivo: Descrever a experincia com
cirurgia abdominal assistida por rob meio brasileiro. Mtodos: De julho de 2008 a
abril de 2010, pacientes foram admitidos para cirurgia abdominal e concordaram
em ser operados com auxlio do rob por equipe treinada. Registraram-se o tempo
necessrio para completar a operao e o tempo de console. Resultados: Quarenta
e quatro pacientes foram operados, a maioria para correo de hrnia hiatal ou para
cirurgia baritrica. Todos, exceto um, tiveram alta no dia seguinte ao da operao.
A nica complicao foi uma fstula devida ao procedimento de clampeamento
videolaparoscpico, em operao baritrica. No houve hemorragia. Nenhuma
re-operao foi necessria, nem converso para procedimento laparoscpica ou
laparotmico. O tempo mdio total da amostra cirrgica foi de 249,7 minutos (4,1
horas) e o tempo mdio de console foi de 153,4 minutos (2,5 horas). A perda de
sangue pelos pacientes foi desprezvel. Concluses: Operao abdominal assistida
por rob segura para os pacientes, com sangramento reduzido e tempo aceitvel
de operao, alm de ser mais ergonmica para os cirurgies.
ABSTRACT - Background: Robotic brought to laparoscopy the enrichment of
movements, the easy to perform maneuvers and procedures, visualization in three
dimensions, and ergonomics for the surgeon. Aim: To describe Brazilian experience
with robotically-assisted abdominal surgery. Methods: From July 2008 to April 2010,
patients were admitted for abdominal surgery and agreed to being operated with
the help of the robot by a trained medical staff. All patients were operated by the
same surgical robotic approach. Time required for complete surgery, and console
time, were recorded. Results: Forty-four patients were operated, most for hernial
hiatal correction or bariatric surgery. All patients, except one, were discharged in the
day after surgery. The only complication was a fistula due to a videolaparoscopic
clamping procedure during bariatric surgery. There was no hemorrhage. No reoperation was necessary, neither conversion to laparoscopic or open surgery. Mean
surgery time for the whole sample was 249.7 minutes (4.1 hours) and console
time was 153.4 minutes (2.5 hours). Patients blood lost was minimal. Conclusions:
Robotically assisted abdominal surgery is safe for the patients, with reduced bleeding
and acceptable surgical time, and also ergonomic for the surgeons.

INTRODUO

bordagens cirrgicas minimamente invasivas tm provado reduzir

incises abdominais, trazendo menos desconforto ao paciente
e benefcios estticos, menor tempo de operao e diminuio
do tempo de recuperao. Os recentes avanos na tecnologia robtica teve
sucesso em promover movimentos intuitivos, maior preciso e exatido
para estas operaes, em ambiente muito mais estvel e ergonmico para
o cirurgio10. A viabilidade e a segurana das operaes que utilizam estes
sistemas robticos tm sido relatados em vrias sries. As taxas de converso
190

ABCD Arq Bras Cir Dig 2013;26(3):190-194

CIRURGIA ABDOMINAL POR ROBTICA: EXPERINCIA BRASILEIRA INICIAL

laparoscopia ou procedimento aberto e as taxas de

complicaes so baixas, e os resultados clnicos de
curta durao so comparveis
aos de laparoscopia
convencional10. No entanto, obviamente, alm do
elevado custo do tratamento devido ao custo dos
equipamentos, parece que um outro inconveniente a
ser resolvido que a tecnologia robtica tem ainda
tempo cirrgico demorado10.
O objetivo do presente estudo descrever
a experincia brasileira com a cirurgia abdominal
robtica e relatar os resultados. A hiptese era de que
a experincia com ela viria a ser segura para o paciente
e ergonmica para os cirurgies.

MTODOS
Desenho do estudo, materiais e pacientes
De junho de 2008 a abril de 2010, os pacientes
foram internados para cirurgia abdominal laparoscpica
em um hospital privado de So Paulo, SP, Brasil. Todos
eles concordaram em ser operados atravs de cirurgia
robtica. Uma equipe de cirurgies gastrointestinais,
com experincia laparoscpica foi certificada e treinada
em habilidades robticas antes de operar os pacientes.
Todos foram informados da pequena experincia
brasileira em procedimentos assistidos roboticamente,
e que todos os cirurgies foram certificados e treinados
em cirurgia robtica. Os pacientes concordaram e
assinaram o termo de consentimento. Os padres
ticos foram seguidos sobre o atendimento ao
paciente. Este um estudo retrospectivo baseado em
pronturios mdicos. As operaes foram realizadas
em salas cirrgicas adequadas com o Sistema S da
Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EUA), utilizando
drivers de agulhas, pinas, tesouras, cnulas, cautrios,
cmera e outros instrumentos e acessrios pelo
mesmo fornecedor, como necessrio. O fabricante do
equipamento no teve participao neste estudo, nem
feito qualquer pagamento ou contribuio financeira
para a pesquisa ou aos autores. Os equipamentos eram
de propriedade do hospital.
TABELA 1 - Indicao para os procedimentos cirrgicos
Procedimentos
Hrnias: correo de hrnia hiatal ou incisional
Bypass gstrico ou bandas
Colecistectomia
Hrnia mais colecistectomia
Exciso de ndulos, tumores ou ndulos linfticos
Bypass gstrico mais colecistectomia
Bypass gstrico mais colecistectomia alm de correo de hrnia
Outros
Total

n
17
16
2
2
3
1
1
2
44

A Tabela 1 refere-se indicao dos pacientes para

a operao laparoscpica; todos foram submetidos
aos procedimentos relativos ao trato gastrointestinal
superior, a maioria para correes hrnia hiatal ou

operao baritrica (banda gstrica e septao).

Procedimentos pr-operatrios e configurao
de sala de operao
Os pacientes foram colocados sobre a mesa com os
braos ao longo do corpo, em posio de Trendelenburg
reverso, conforme necessrio. Foram cuidadosamente
fixados com faixas de contenso para evitar qualquer
risco de ferimento. Eles foram submetidos anestesia
geral com anestsicos intravenosos e intubao (em
geral com propofol). Foram inseridas sondas orogstrica
e urinria, e monitoradas a presso arterial e oximetria
de pulso. Dispositivos de compresso sequencial foram
aplicados para as pernas para a profilaxia de trombose
venosa profunda. Almofadas apoiaram todas as partes
do corpo sob presso.
A sala de operaes foi configurada na mesma
forma, dependendo do tipo de procedimento cirrgico
(cirurgia baritrica ou correo de hrnia hiatal, por
exemplo). O rob, com os seus quatro braos mecnicos,
foi posicionado no lado oposto da doena. O brao da
cmera era apontado para o lado contralateral dos
outros dois braos para economizar espao e ganhar
mobilidade, com brao da cmara sweet spot (o
posicionamento ideal da cmara) na chamada zona
azul. O console do cirurgio estava na direo da parte
inferior do lado esquerdo da mesa, em um dos cantos
da sala. A enfermeira e o assistente ficavam ao lado do
paciente, contralateral coluna robtica. O anestesista
era posicionado perto da cabea do paciente,
deslocado para o ombro direito. Foi deixado um espao
entre o rob e o anestesista para o acesso cabea
do paciente durante o procedimento. Trs monitores
principais foram localizadas ao redor do paciente, um
no lado esquerdo, um perto da cabea, e o terceiro no
p direito, junto com o suporte de hardware.
A abordagem cirrgica
A mesma abordagem cirrgica foi geralmente
utilizada em todos os casos: uma vez que o paciente
era colocado sob anestesia geral e, antes de qualquer
inciso ou puno, lidocana era utilizada nos locais
das futuras incises (3 ml em todas). A primeira inciso
era perto do umbigo. A insuflao era conseguida
atravs de uma agulha de Veress no portal da cmara
at presso de 12 mm Hg nos no baritricos e de
15 mmHg para pacientes obesos. Um trocarte de 12
mm era colocado para a cmera. Reviso completa da
cavidade era feita com a cmara robtica e quaisquer
aderncias ou outras dificuldades potenciais eram
identificadas e tratadas antes da acoplagem robtica. E
Era realizada puno epigstrica e um afastador
Nathason era usado para segurar o lobo esquerdo do
fgado durante a maior parte dos procedimentos. Outras
trs perfuraes eram feitas: na linha hemiclavicular
direita a primeira, trs centmetros distante da margem
sub-costal direita e a segunda dois centmetros na
margem sub-costal esquerda, oito centmetros longe

ABCD Arq Bras Cir Dig 2013;26(3):190-194

191

ARTIGO ORIGINAL

da camera; a terceira no lado esquerdo, na linha axilar

mdia. O cirurgio assistente podia usar a puno do
lado esquerdo como portal para aspirao ou de acesso
auxiliar. O tempo necessrio para toda a operao foi
gravado, incluindo a preparao do paciente, da sala,
do robot e dos instrumentos e o prprio procedimento
cirrgico (tempo de console). Os tempos do console
e operatrios foram registrados para cada paciente, e
tambm calculado o tempo mdio para cada grupo de
11 pacientes consecutivos (Grupo 1: paciente n 1 at
paciente n 11; Grupo 2: paciente n 12 at n 23 e
assim por diante).
Perodo ps-operatrio
Depois de serem recuperados da anestesia, os
pacientes eram autorizados a ingerir lquidos claros,
e a seguir o protocolo nutricional sugerido pelo
servio hospitalar. A restrio foi principalmente em
volume. Recebiam alta hospitalar no dia seguinte
aps a operao, desde que ele/ela tivesse tido
boa ingesto de nutrientes e lquidos, e se no
houvessem complicaes. Eles foram orientados a
caminhar (deambulao precoce), e autorizados a usar
analgsicos comuns, como a dipirona ou paracetamol
se tivessem dor. Avaliaes clnicas ps-operatrios
iniciais incluam sensibilidade abdominal, vmitos
ou febre, bem como a presena de complicaes. Os
pacientes foram avaliados clinicamente novamente
uma semana aps a alta e, a seguir, acompanhados de
dois a 24 meses.
Os dados foram descritos como frequncias,
mdias e variao.

RESULTADOS
No perodo de estudo (24 meses), 44 pacientes
foram operados atravs do sistema robtico. No houve
mortalidade, nem durante a operao e nem no perodo
ps-operatrio imediato. Nenhum paciente necessitou
de voltar a ser operado por causa do procedimento
robtico. Nenhum procedimento teve que ser convertido
para laparoscopia ou laparotomia. No houve casos de
infeco e nenhuma hemorragia importante em toda
a srie, perdendo menos de 100 ml de sangue por
operao. Um paciente teve uma fstula entrica causada
pelo grampeamento em operao baritrica.
O tempo mdio operatrio para toda a amostra foi
de 249,7 min (4,1 h) e o tempo de console foi de 153,4
min (2,5 h). A Tabela 2 mostra o tempo da operao e
do console em cada procedimento robtico para cada
grupo de pacientes. Ambos os tempos, operao e
console, diminuiram no segundo grupo de pacientes,
mas depois aumentaram novamente, como mostrado
na Figura 1. O ltimo tempo mdio da operao foi de
267,7 min (4,4 h) e do console de 152,2 min (2,5 h).

192

FIGURA 1 Tempo cirrgico e de console dos procedimentos

(em minutos) nos quatro grupos de 11 pacientes
consecutivos em cada grupo

DISCUSSO
Tcnicas laparoscpicas trouxeram para o
cenrio cirrgico das pequenas incises abdominais,
desconforto menor aos pacientes, recuperao mais
precoce, melhor aparncia esttica, e em alguns casos,
reduo da carga econmica ao fornecedor de servios
de sade. O Brasil ainda est iniciando o uso de robs
em cirurgia laparoscpica. O primeiro equipamento no
pas foi instalado em maro de 2008. Esta a maior srie
de casos em cirurgia abdominal assistida pela robtica
no Brasil. Os resultados so promissores em termos de
complicaes e resultados clnicos. Apesar de o tempo
total de operao no ter sido considerado longo,
ainda existe necessidade para melhorias em relao
durao da operao. Embora muito mais ergonmica
para o cirurgio que a laparoscopia convencional, a
durao da operao com o auxlio de robs pode
ainda ser reduzida.
O tempo necessrio para a preparao de
instrumentos e o da sala - como acontece sempre
nas operaes videoassistidas -, elevado. Acreditase que a curva de aprendizagem, neste caso, est
diretamente dependente do nmero de operaes
realizadas roboticamente assistidas no hospital, no
importando qual especialidade (urologia, ginecologia,
cardiocirurgia). Teoricamente, a experincia adquirida
pela equipe (enfermeiros, instrumentao cirrgica,
responsveis pela calibragem do equipamento,
preparo da sala e organizao de instrumentos), com
mais operaes, permitir preparao mais rpida das
equipes e das salas para liber-las mais rapidamente
a fim de serem utilizadas para outros procedimentos.
O tempo de console - que o tempo da operao
propriamente dita -, depende principalmente da
experincia do cirurgio e sua habilidade; o tempo de
console aqui registrado refere-se ao perodo necessrio
para o cirurgio acostumar-se com os movimentos do
rob, antes do verdadeiro ato cirrgico, ou seja, antes
do corte ou sutura, o cirurgio experimenta o uso de

ABCD Arq Bras Cir Dig 2013;26(3):190-194

CIRURGIA ABDOMINAL POR ROBTICA: EXPERINCIA BRASILEIRA INICIAL

TABELA 2 - Descrio dos procedimentos cirrgicos e durao do tratamento cirrgico

Data da cirurgia
25/6/2008
26/6/2008
27/6/2008
5/7/2008
28/7/2008
29/7/2008
12/8/2008
19/8/2008
22/8/2008
1/10/2008
17/10/2008
18/10/2008
29/10/2008
3/11/2008
4/11/2008
13/11/2008
14/11/2008
20/11/2008
28/11/2008
29/11/2008
2/12/2008
19/12/2008
20/12/2008
16/1/2009
30/1/2009
18/2/2009
20/2/2009
9/3/2009
23/3/2009
29/4/2009
8/5/2009
11/5/2009
2/6/2009
25/9/2009
29/9/2009
16/10/2009
2009/07/11
9/11/2009
13/11/2009
6/1/2010
8/1/2010
25/2/2010
23/3/2010
15/4/2010

Procedimentos
Exciso de parede gstrica ndulo
Colecistectomia e herniorrafia incisional
Correo de hrnia hiatal
Hernioplastia inguinal bilateral
Bypass gstrico
Correo de hrnia hiatal
Bypass gstrico e remoo de banda gstrica
Lobectomia heptica
Bypass gstrico
Gastrectomia
Bypass gstrico
Fundoplicatura e correo de hrnia hiatal
Banda gstrica
Colecistectomia
Banda gstrica
Correo de hrnia epigstrica
Colecistectomia
Correo de hrnia hiatal
Correo de hrnia hiatal
Correo de hrnia hiatal e colecistectomia
Fundoplicatura e banda gstrica
Bypass gstrico e rtemoo de banda gstrica
Fundoplicatura e correo de hrnia hiatal
Bypass gstrico
Valvuloplastia de piloro e exciso do linfonodo
Bypass gstrico
Correo de hrnia hiatal
Correo de hrnia hiatal
Bypass gstrico e colecistectomia
Correo de hrnia hiatal e lise das aderncias
Septao gstrica
Banda gstrica, correo de hrnia hiatal e colecistectomia
Correo de hrnia hiatal
Herniorrafia incisional
Correo de hrnia hiatal
Gastrectomia e gastroenterostomia
Septao gstrica
Septao gstrica e remoo de banda gstrica
Correo de hrnia hiatal
Correo de hrnia epigstrica, correo de distase do reto
e herniorrafia umbilical
Banda gstrica
Correo de hrnia hiatal
Retossigmoidectomia+ anastomose coloanal
Exciso de tumor retroperitoneal

instrumentos com os braos do rob. Confiana nestes

procedimentos a mesma que um piloto precisa para se
sentir seguro com joystick de avio em seus primeiros
vos; certamente vai ser encurtado ao longo do tempo.
Foi j publicado que dificuldades de acesso aos
vrios quadrantes do abdome com o primeiro sistema
robtico levou introduo mais lenta do Da Vinci
no campo da cirurgia abdominal, em comparao
com o seu sucesso com procedimentos urolgicos e
cardacos4. Esta poderia ser uma explicao para a
ainda longa durao das operaes abdominais nesta
srie. Em recente metanlise da Cochrane Library,
o tempo total da operao roboassistida no era
diferente daquele da colecistectomia laparoscpica em

Operao tempo
240
285
240
200
380
195
600
420
260
180
325
120
190
120
135
190
90
240
190
280
150
225
165
245
175
225
205
120
370
525
285
225
240
240
180
385
180
210
180

Console tempo total por grupo

120
220
150
60
250
3325
2040
80
360
300
150
80
270
302,27
185,45
35
80
70
40
155
1930
1195
50
165
130
225
90
155
175,45
108,64
115
155
100
150
155
2790
1840
60
230
330
215
135
195
253,64
167,27
195
95
250
105
130
2945
1675
100

350

220

240
240
500
240

170
80
240
90

267,73
10990
249,77

152,27
6750
153,41

trs ensaios clnicos. O tempo de set-up instrumental

foi significativamente menor no grupo laparoscpico,
e as operaes assistidas roboticamente foram
consideradas seguras2. Em outra reviso da literatura,
as operaes telerobticas tm exigido mais tempo
do que as operaes laparoscpicas, embora para
colecistectomia e fundoplicatura telerrobticas, essa
diferena desapareceu entre 10 a 20 operaes1.
O nmero de colecistectomias simples desta srie
impede qualquer visualizao estatstica do nmero
de operaes necessrias para reduzir a durao.
No entanto, outros estudos de sries de casos, com
diferentes tipos de procedimentos tm demonstrado
que a durao da operao ainda maior do que em

ABCD Arq Bras Cir Dig 2013;26(3):190-194

193

ARTIGO ORIGINAL

laparoscopia3, 9.
Outra razo pela qual difcil comparar a
operao e o tempo total de console nesta srie com
os de outros estudos, que estes autores tinham
muitos procedimentos combinados ao mesmo
tempo: em mais de 10 % dos casos, dois ou mesmo
trs procedimentos (tais como bypass gstrico e
colecistectomia ou colecistectomia e fundoplicatura)
foram feitos na mesma operao, e o tempo necessrio
para cada um deles no foi gravado separadamente. Se
isto pode ser visto como uma limitao deste estudo,
mostra tambm uma vantagem da robtica: sistemas
assistidos roboticamente permitem que o desempenho
de dois a trs operaes de diferentes rgos, faamse com segurana e facilmente, como visto aqui.
Em um estudo realizado em Anturpia, a taxa de
converso para procedimentos laparoscpicos foi de
2,5% na primeira srie de 70 pacientes operados por
problemas gastrointestinais6, ou seja, por qualquer
motivo, o rob foi deixado de lado e o cirurgio
preferiu continuar utilizando apenas os instrumentos
de laparoscopia. Nesta srie de 44 pacientes, no
houve necessidade de qualquer converso para a
laparoscopia ou laparotomia. Isso indica que todas
as operaes podem ser realizadas com a ajuda do
rob, incluindo correo de hrnia, o bypass gstrico,
remoo da vescula biliar e as operaes combinadas
acima referidas (mais complexas para planejar e
realizar). Os cirurgies sentiram-se confiantes na
realizao de todos os procedimentos que efetuavam
com a laparoscopia convencional, agora com a ajuda
de joysticks, livres de tremores e com viso em 3-D (e
no a de 2-D fornecido por monitores laparoscpicos).
A visualizao em trs dimenses foi a principal
razo com que os cirurgies laparoscopistas sentiramse entusiasmados com os robs: o equipamento
melhora as capacidades de sutura em relao
laparoscopia convencional. No entanto, estas vantagens
no foram ainda suficientemente reproduzidas em
estudos clnicos e experimentais. Acredita-se que os
dispositivos robotizados podem encurtar a curva de
aprendizagem de procedimentos laparoscpicos11.
Um recente consenso no assunto referiu que: robs
de brao articulado potencialmente podero reduzir o
tempo de aprendizado de habilidades tcnicas 5 .
Alm dos benefcios para o paciente, os cirurgies
podem se beneficiar com as imagens em 3-D do rob,
com os movimentos dos instrumentos robticos e
especialmente com ergonomia mais confortvel1,

194

. Robs em cirurgia superam algumas limitaes

da laparoscopia: pontos de eixos fixos nos locais
de insero do trocarte, destreza limitada na ponta
do instrumento, eliminao de tremor fisiolgico e
ergonomia. Alm disso, os monitores da laparoscopia
permitem a visualizao em 2-D, em comparao com os
monitores de vdeo em 3-D da robtica assistida1,3,6-8,10,12.
Essas caractersticas da cirurgia abdominal assistida
roboticamente apontam o elevado potencial de
crescimento e divulgao da tcnica7. Coortes futuras
maiores e ensaios clnicos randomizados tambm so
necessrios para a avaliao dos resultados clnicos de
acordo com cada tipo de operao.
7,10

CONCLUSES
Cirurgia abdominal robtica desta srie mostrouse segura para o paciente, com sangramento mnimo,
baixa taxa de complicaes, com tempo cirrgico
aceitvel e ergonmico para os cirurgies.

REFERNCIAS
1. Ballantyne GH. Telerobotic gastrointestinal surgery: phase 2-safety and efficacy. Surg Endosc. 2007;21(7):1054-62.
2. Gurusamy KS, Samraj K, Fusai G, Davidson BR. Robot assistant
for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev.
2009;(1):CD006578.
3. Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A, Kashfi A, Schemmer P, Bchler MW.
Robot-assisted abdominal surgery. Br J Surg. 2004;91(11):1390-7.
4. Hellan M, Stein H, Pigazzi A. Totally robotic low anterior resection
with total mesorectal excision and splenic flexure mobilization.
Surg Endosc. 2009;23(2):447-51.
5. Herron DM, Marohn M; SAGES-MIRA Robotic Surgery Consensus
Group. A consensus document on robotic surgery. Surg Endosc.
2008;22(2):313-25; discussion 311-2.
6. Hubens G, Ruppert M, Balliu L, Vaneerdeweg W. What have we
learnt after two years working with the da Vinci robot system in
digestive surgery? Acta Chir Belg. 2004;104(6):609-14.
7. Ito F, Gould JC. Robotic foregut surgery. Int J Med Robot.
2006;2(4):287-92.
8. Jacob BP, Gagner M. Robotics and general surgery. Surg Clin
North Am. 2003;83(6):1405-19.
9. Jayaraman S, Davies W; Schlachta CM. Getting started with
robotics in general surgery with cholecystectomy: the Canadian
experience. Can J Surg. 2009;52(5):374-8.
10. Kariv Y, Delaney CP. Robotics in colorectal surgery. Minerva Chir.
2005;60(5):401-16.
11. Kenngott HG, Muller-Stich BP, Reiter MA, Rassweiler J, Gutt CN.
Robotic suturing: technique and benefit in advanced laparoscopic
surgery. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2008;17(3):160-7.
12. Marescaux J, Rubino F. The ZEUS robotic system: experimental and
clinical applications. Surg Clin North Am. 2003;83(6):1305-15, viiviii.

ABCD Arq Bras Cir Dig 2013;26(3):190-194