FORMATO DE MOVILIZACION / DESMOVILIZACION DE PERSONAL CONTRATISTA 5

COMPAIA CONTRATISTA RUC :

TELEFONO:
(1)

20108474867
719-5959

BU:

MOVILIZACIN

EXANCO S.A.C.

RAZON SOCIAL:

Fecha y hora de generacin:

REQUISICIN
DESMOVILIZACIN

Numero de hojas :

62622

ORDEN DE SERVICIO / CONTRATO

N DE CONTRATO

PROYECTO :

Reubicacin de las tuberas del sistema Contra Incendiode las Unidades Hidraulicas STP022,STP023

GERENCIA :

Gerencia Mantenimineto
Ing. Orlando Gallardo

USUARIO SOLICITANTE :
(2)

(3)

APELLIDOS, NOMBRES

DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

Chupa Mamani, Oscar Marino

76324803

Pacfico

Gonzalo Rodriguez, John Rodrigo

41923255

Pacfico

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

PENSIONES

SEG.AT
MEDICA
POLICLINICO

P/T

Si
Si

N POLIZA SCTR
EMPRESA

SALUD

Poliza IntegralPoliza Integral

Poliza IntegralPoliza Integral

(9)

FOTOCHECK
V

(10)

(11)

(12)

(14)

(15)

ORIGEN DE
VIAJE

DESTINO DE
VIAJE

PERSONAL
LOCAL

Lima

Mina

No

11/12/2016 - 25/12/2016

Lima

Mina

No

11/12/2016 - 25/12/2016

PERSONAL
S

(13)

GASTOS

PROVEED.

ANTAMINA

3
4
I. ADMINISTRADOR / REPRESENTANTE EMPRESA CONTRATISTA

II. SUPERVISOR OPERATIVO DEL CONTRATO

FIRMA:

FIRMA:
NOMBRE:

III. REPRESENTANTE LOGSTICA

FIRMA:

IV. REPRESENTANTE RELACIONES COMUNITARIAS (PROGRAMA EMPLEO LOCAL)

(SOLO EN CASO DE MOVILIZACION/DESMOVILIZACION DE PERSONAL DE LAS COMUNIDADES VECINAS)
FIRMA:

NOMBRE:

NOMBRE:

V. ADMINISTRADOR DE CAMPAMENTO
FIRMA:
NOMBRE:

CONSIDERACIONES A TENER PRESENTE:

Las personas que visitarn Antamina de acuerdo al formato, debern cumplir con lo siguiente:
- Portar Pasaporte Mdico vigente (para personas que realizarn trabajo fsico) o Certificado Mdico (para personas que solamente visitarn la mina mximo 02 das)
- Portar documentos vigentes de los Seguros: Pliza de Salud (Seguro Medico Policlnico Yanacancha) y Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (Plizas de salud y pensiones)
- Charla de Induccin de Hombre Nuevo vigente (en caso de venir a realizar trabajos)
- Curso de Bloqueo y Sealizacin (en caso la naturaleza del trabajo a realizar lo requiera)

INSTRUCCIONES DE USO DEL FORMATO DE MOVILIZACIN / DESMOVILIZACIN DE PERSONAL CONTRATISTA

(1) Movilizacin: Marcar con una "X" cuando es personal contratista que sube por primera vez.
Desmovilizacin: Marcar con una "X" cuando es personal contratista que baja por liquidacin y sin intencin de que vuelva a subir. Este personal devolver el fotocheck a la salida del campamento.
Adems colocar el No. de la requisicin, Orden de Servicio o Contrato, y el Centro de Costos (BU) del servicio.
(2) Apellidos, Nombres: Relacin de todo el personal que -segn lo marcado arriba- este movilizndose o desmovilizndose.
(3) Documento de Identidad: DNI, Carnet de Extranjera, Pasaporte.
(4) No. Pliza SCTR - Empresa: Se debe indicar el nombre de la empresa aseguradora con la que se ha contratado el SCTR.
(5) No. Pliza SCTR - Salud: Se debe indicar el numero de la pliza de salud del SCTR contratado.
(6) No. Pliza SCTR - Pensiones: Se debe indicar el numero de la pliza de pensiones del SCTR contratado.
(7) Seguro de Atencin Mdica Policlnico Yanacancha: Escribir la palabra "SI" en caso la persona cuente con este seguro, caso contrario, escribir la palabra "NO".
(8) " P " Fotocheck Permanente: Marcar con una "X" cuando el personal esta destacado a un servicio determinado.
(9) " V " Fotocheck Visitante: Marcar con una "X" cuando el personal viene por visita (menos de 7 das).
(10) " S " Personal Staff: Marcar con una "X" cuando es personal profesional y/o con cargos de supervisores, administradores y jefaturas.
(11) " W " Personal Worker: Marcar con una "X" cuando es personal tcnico y/o con cargos de obreros, auxiliares, peones, asistentes, etc.
(12) Gastos - Proveedor: Marcar con una "X" cuando los gastos de alojamiento, alimentacin y lavandera son asumidos por el proveedor o contratista.
(13) Gastos - Antamina: Marcar con una "X" cuando los gastos de alojamiento, alimentacin y lavandera son asumidos por Antamina a favor del proveedor o contratista.
(14) Origen de viaje: Lugar de partida del personal contratista. Por ejemplo, en subidas: Lima, Barranca, Huaraz. En bajadas: Huarmey, Mina.
(15) Destino de viaje: Lugar de llegada del personal contratista. Por ejemplo, en subidas: Huarmey, Huaraz, Mina. En bajadas: Huaraz, Barranca, Lima.
(16) Personal Local: Escribir la palabra "SI" si el personal a movilizar o desmovilizar es de la comunidades vecinas a Antamina. Caso contrario, escribir la palabra "NO".
(17) Vehculo: Se deber colocar la placa de la unidad cuando la movilizacin o desmovilizacin sea a travs de un medio de transporte del proveedor o contratista.
(18) Cupo en Bus: Se deber marcar con una " X " cuando la movilizacin o desmovilizacin sea a travs de los buses de Antamina.
(19) Confirmacin de cupo en bus Campamentos: A ser llenado slo por la Superintendencia de Campamentos. En este campo se confirmar si es posible atender el pedido de cupo en los buses de Antamina solicitado por el contratista.
(20) Habitacin: Se colocar la cantidad de noches que el personal contratista solicita quedarse en el campamento.
(21) Confirmacin de habitacin Campamentos: A ser llenado slo por la Superintendencia de Campamentos. En este campo se confirmar si es posible atender el pedido de habitacin solicitado por el contratista.
(22) Fecha de ingreso / retiro: Se deber colocar la fecha en la que el personal est ingresando o retirndose del campamento.
(23) Observaciones / Comentarios: Cualquier explicacin pertinente y concisa que pueda servir para aclarar la informacin ingresada.
FIRMAS:
Todas las firmas son obligatorias y en el orden indicado en el formato, salvo la del representante de Relaciones Comunitarias.
Este firmar el formato de movilizacin siempre y cuando se est movilizando o desmovilizando a un personal de las comunidades vecinas.
COPIAS:
Se requieren 3 copias debidamente firmadas del presente formato, para el solicitante, rea de Campamentos y Terminal de Ingreso.

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

VEHICULO
(PLACA)

CUPO EN
BUS

CONFIRMACION DE CUPO
EN BUS CAMPAMENTOS

CONFIRMACIN DE
HABITACION

FECHA DE INGRESO / RETIRO

HABITACION

OBSERVACIONES /
COMENTARIOS