ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

A.

PENGERTIAN
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari
2500 gram (Arief, 2009). Dahulu bayi baru lahir yang berat badan lahir kurang atau
sama dengan 2500 gram disebut premature. Untuk mendapatkan keseragaman pada
kongres European Perinatal Medicine II di London (1970), telah disusun definisi
sebagai berikut:
1. Preterm infant (premature) atau bayi kurang bulan : bayi dengan masa
kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari)
2. Term infant atau bayi cukup bulan : bayi dengan masa kehamilan mulai 37
minggu sampai dengan 42 minggu (259-293 hari)
3. Post term atau bayi lebih bulan : bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu
atau lebih (294 hari atau lebih)
World Health Organization (WHO) pada tahun 1961 menyatakan bahwa
semua bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau sama dengan 2500 gram
disebut low birth weight infant (bayi berat badan lahir rendah/BBLR), karena
morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya
tetapi juga pada tingkat kematangan (maturitas) bayi tersebut. Definisi WHO
tersebut dapat disimpulkan secara ringkas bahwa bayi berat badan lahir rendah
adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang atau sama dengan 2500 gram.
Klasifikasi BBLR :
a.

b.

Berdasarkan BB lahir
1. BBLR
: BB < 2500gr
2. BBLSR
: BB 1000-1500gr
3. BBLASR
: BB <1000 gr
Berdasarkan umur kehamilan
1. Prematur
Adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan
mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan
atau disebut Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan ( NKBSMK).
2. Dismaturitas.
Adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya
untuk masa kehamilan, dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, dan

post term. Dismatur ini dapat juga Neonatus Kurang Bulan Kecil untuk
Masa Kehamilan (NKB- KMK),
Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan ( NCB-KMK ), Neonatus
Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan ( NLB- KMK )
4.

PATOFISIOLOGI
Semakin kecil dan semakin prematur bayi itu maka semakin tinggi risiko gizinya.
Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizinya : 1. Menurunnya
simpanan zat gizi. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral, seperti zat besi,
kalsium, fosfor dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan
demikian bayi preterm mempunyai peningkatan potensi terhadap hipoglikemia,
rikets dan anemia. 2. Meningkatnya kkal untuk bertumbuh. BBLR memerlukan
sekitar 120 kkal/ kg/hari, dibandingkan neonatus aterm sekitar 108 kkal/kg/hari 3.
Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara isap
dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi pneumonia,
belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-42 minggu. Penundaan
pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm
4. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai
lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan
mengabsorbsi lemak , dibandingkan bayi aterm. Produksi amilase pankreas dan
lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga
menurun. Kadar laktase juga rendah sampai sekitar kehamilan 34 minggu. 5. Paruparu yang belum matang dengan peningkatan kerja bernafas dan kebutuhan kalori
yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral.
6. Potensial untuk kehilangan panas akibat luasnya permukaan tubuh dibandingkan
dengan berat badan, dan sedikitnya lemak pada jaringan bawah kulit memberikan
insulasi. Kehilangan panas ini meningkatkan keperluan kalori. (Moore, 1997)

5.

ETIOLOGI
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu
yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit
vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab
terjadinya BBLR (IDAI, 2004).
1.

Faktor Ibu

Penyakit
Seperti malaria, anemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain.
Komplikasi pada Kehamilan.
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum,

pre-eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm.

Usia Ibu
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh

ibu-ibu dengan usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun.
Faktor Kebiasaan Ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu
alkohol dan ibu pengguna narkotika.

2.

Faktor Janin
Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom.

3.

4.

Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi,
sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun (Sitohang, 2004).
Faktor Sosial Ekonomi
Faktor yang berperan dalam mementukan status kesehatan seseorang adalah
tingkat sosial ekonomi (FKM UI, 2007). Sosial ekonomi merupakan gambaran
tingkat kehidupan seseorang dalam masyarakat yang ditentukan dengan
variabel pendapatan,pendidikan dan pekerjaan karena ini dapat mempengaruhi

5.

aspek kehidupan termasuk pemeliharaan kesehatan (Notoatmodjo, 2003).

Faktor Pendidikan
Pendidikan sebagai proses pembentukan pribadi, pendidikan diartikan
sebagai suatu kegiatan yang sistematis dan sistemik terarah kepada
terbentuknya kepribadian peserta didik (Umar, 2005).
Menurut Kuncoroningrat yang dikutip oleh Nursalam dan Siti Pariani
(2001) semakin tinggi pendidikan semakin tinggi mudah menerima informasi,
sehingga semakin banyak pula sebaliknya. Semakin rendah tingkat pendidikan
maka akan sulit mencerna pesan yang disampaikan.
Tingkat pendidikan khususnya tingkat pendidikan ibu mempengaruhi
derajat kesehatan karena unsur pendidikan ibu dapat berpengaruh pada kualitas
pengasuhan anak. Tingkat pendidikan sangat berpengaruh terhadap perubahan
sikap dan perilaku hidup sehat. Tingkat pendidikn yang lebih tinggi akan
memudahkan

seseorang

untuk

menyerap

informasi

dan

mengimplementasikannya dalam perilaku dan gaya hidup sehari-hari (Depkes

RI, 2004).
6.

Klasifikasi BBLR
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat lahir rendah
dibedakan dalam beberapa macam (Abdul Bari saifuddin,2001) :
7.
8.

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 gram-2500 gram.
Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR),berat alhir kurang dari 1500
gram.

9.

Bayi Berta Lahir Ekstrem Rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 1000

gram.
Sedangkan menurut WHO membagi Umur kehamilan dalam tiga kelompok :
1.
Preterm : kurang dari 37 minggu lengkap.
2.
Aterm : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap.
3.
Pos term : 42 minggu lengkap atau lebih.
Ada dua macam BBLR yaitu :
1.

Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB/SMK) : bayi yang

2.

dilahirkan dengan umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.
Dismaturitas : bayi lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk
masa gestasi itu.

10.

Manifestasi klinis
11.

Pada Bayi prematur

Berat badan < 2500 gram
Panjang badan < 45 cm
Lingkar dada < 35 cm,lingkar kepala < dari 33 cm
Masa gestasi < 37 minggu
Kepala relative lebih besar daripada badan.
Kulit tipis transparan,lanugo banyak,lemak subkutan kurang.
Oksifikasi tengkorak sedikit,ubun ubun dan sutura lebar.
Genetalia im matur, desensus testikulorum biasanya belum sempurna.dan

labia minora belum tertutup sempurna oleh labia mayora

Rambut biasanya tipis, halus dan teranyam,sehingga sulit terlihat satu

persatu
Tulang rawan dan daun telinga belum cukup sehingga elastisitas daun

telinga masih kurang

Tangis lemah
Pernafasan belum teratur dan sering terdapat serangan apnue

Otot masih hipotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua tungkai
dalam abduksi, sendi lutut dan sendi kaki fleksi dan kepala menghadap

kesatu jurusan
Tonic neck refleks biasanya lemah, refleks moro (+), refleks mengisap dan

menelan belum sempurna demikian pula refleks batuk.

Bayi lebih banyak tidur dari pada bangun, refleks menghisap dan menelan
belum sempurna.

12.

Pencegahan dan Pengobatan

13.

Pencegahan :
Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah

langkah yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan :

a. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama
kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang
diduga berisiko, terutama faktor risiko yang mengarah melahirkan bayi
BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan
kesehatan yang lebih mampu.
b. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam
rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama
kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang
dikandung dengan baik.
c. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur
reproduksi sehat (20-34 tahun).
d. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam
meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat
meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi
ibu selama hamil.
14.
Pengobatan :
1) Terapi
Karena belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk
pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan
perlu diperhatikan :
1) Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR.
Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan
menjadi hipotermi, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi

dengan baik, metabolismenya rendah, permukaan badan relatif luas. Oleh

karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga
panas badannya mendekati dalam rahim. Dengan pengaturan suhu pada
bayi dengan berat badan di bawah 2 kilogram dengan suhu inkubator
35C, bayi dengan berat badan 2-2,5 kilogram dengan suhu inkubator
34C, suhu inkubator diturunkan 1C setiap minggu sampai bayi dapat
ditempatkan pada suhu lingkungan kurang lebih 24-27C.
2) Makanan bayi premature
Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung
kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3-5
gram/kg BB dan kalori 110 kal/kgBB, sehingga pertumbuhannya dapat
meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan
didahului dengan mengisap cairan lambung. Refleks mengisap masih
lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi
dengan frekuensi yang lebih sering.
ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI lah yang
paling dahulu diberikan. Bila faktor mengisapnya kurang maka ASI dapat
diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan
memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan yang diberikan
sekitar 50-60 cc/kgBB/hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar
200 cc/kgBB/hari.
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu
mencegah terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan
pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada
bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah
secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan
bayi preterm.
Petunjuk untuk volume susu yang diperlukan
Umur/hari
1
2
3
4
5
6
7

Jmlh ml/kg BB
50- 65
100
125
150
160
175
200

14
21
28

225
175
150

3) Menghindari infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan
tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan
pembentukan

antibody

belum

sempurna.

Oleh

karena

itu,

upaya preventifsudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga

tidak terjadi persalinan prematuritas (BBLR). Dengan demikian
perawatan dan pengawasan bayi prematuritas sebaiknya secara khusus
dan terisolasi dengan baik.
b. Tindakan medik
1) Intubasi
Dilakukan pada bayi prematur dengan berat badan lahir rendah yang
mengalami pernafasan periodik yang berat serta mengalami serangan
apnea yang menetap.
2) Oksigen tambahan
Tujuan pemberian oksigen tambahan untuk mengatasi hipoksemia,
dalam pemberian oksigen tambahan harus dilakukan secara hati-hati
karena tekanan oksigen yang tinggi di dalam arteri bayi prematur
merupakan faktor penting dalam menyebabkan retinopati prematuritas.
15.

KOMPLIKASI
16.

Sindroma distress respiratori idiopatik

Terjadi pada 10% bayi kurang bulan. Nampak konsolidasi paru progresif akibat
kurangnya surfaktan yang menurunkan tegangan permukaan di alveoli dan
mencegah kolaps. Pada waktu atau segera setelah lahir bayi akan mengalami :
a) rintihan waktu inspirasi
b) napas cuping hidung
c) kecepatan respirasi leih dari 70/ menit
d) tarikan waktu inspirasi pada sternum ( tulang dada )
Nampak gambaran sinar- X dada yang khas bronkogrm udara dan pemeriksaan
gas darah menunjukkan :

a) kadar oksigen arteri menurun

b) konsentrasi CO2 meningkat
c) asidosis metabolic
Pengobatan dengan oksigen yang dilembabkan, antibiotika, bikarbonas intravena
dan makanan intravena. Mungkin diperlukan tekanan jalan positif berkelanjutan
menggunakan pipa endotrakea. Akhirnya dibutuhkan pernapasan buatan bila
timbul gagal napas dengan pernapasan tekanan positif berkelanjutan.
17.
Takipnea selintas pada bayi baru lahir
Paru sebagian bayi kurang bulan dan bahkan bayi cukup bulan teteap edematous
untuk beberapa jam setelah lahir dan menyebabkan takipnea. Keadaan ini tidak
berbahaya, biasanya tidak akan menyebabkan tanda- tanda distress respirasi lain
dan membaik kembali 12-24 jam setelah lahir. Perdarahan intraventrikular
terjadi pada bayi kurang bulan yang biasanya lahir normal. Perdarahan
intraventrikular dihubungkan dengan sindroma distress respiratori idiopatik dan
nampaknya berhubungan dengan hipoksia pada sindroma distress respirasi
idiopatik. Bayi lemas dan mengalami serangan apnea.
18.
Fibroplasias retrolental
Oksigen konsentrasi tinggi pada daerah arteri berakibat pertumbuhan jaringan
serat atau fibrosa di belakang lensa dan pelepasan retina yang menyebabkan
kebutaan.hal ini dapat dihindari dengan menggunakan konsentrasi oksigen di
bawah 40% ( kecuali bayi yang membutuhkan lebih dari 40 % ). Sebagian besar
incubator mempunyai control untuk mencegah konsentrasi oksigen naik
melebihi 40% tetapi lebih baik menggunakan pemantau oksigan perkutan yang
saat ini mudah didapat untuk memantau tekanan oksigen arteri bayi.
19.
Serangan apnea
Serangan apnea disebabkan ketidakmampuan fungsional pusat pernapasan atau
ada hubungannya dengan hipoglikemia atau perdarahan intracranial. Irama
pernapasan bayi tak teratur dan diselingi periode apnea. Dengan menggunakan
pemantau apneadan memberikan oksigen pada bayi dengan pemompaan segera
bila timbul apnea sebagian besar bayi akan dapat bertahan dai serangan apnea,
meskipun apnea ini mungkin berlanjut selama beberapa hari atau minggu.
Perangsang pernapasan seperti aminofilin mungkin bermanfaat.
20.
Enterokolitis nekrotik
Keadaan ini timbul terutama pada bayi kurang bulan dengan riwayat asfiksia.
Dapat juga terjadi setelah transfuse tukar. Gejalanya : kembung, muntah, keluar

darah dari rectum dan berak cair, syok usus dan usus mungkin mengalami
perforasi. Pengobatan diberikan pengobatan gentamisin intravena, kanamisin
oral. Hentikan minuman oral dan berikan pemberian makanan intravena.
Mungkin diperlukan pembedahan
21. PEMERIKSAAN PENUNJANG
22. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta
menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra
sonografi.
23. Memeriksa kadar gula darah (true glukose) dengan dextrostix atau laboratorium
kalau hipoglikemia perlu diatasi.
24. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya.
25. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK.
26. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi
mekonium.
27. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan dan bila frekwensi lebih
dari 60x/ menit dibuat foto thorax.
28.

PENATALAKSANAAN MEDIS

Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen

Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat

29. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

30.

Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-

24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ).

31.

Hematokrit (Ht) : 43% - 61% (peningkatan sampai 65 % atau lebih

menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic

prenatal /perinatal).
32.
Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan
anemia atau hemolisis berlebihan).
33.
Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari,
dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.
34.
Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah
kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.

35.

Pemantauan elektrolit ( Na, K, CI) : biasanya dalam batas normal pada

awalnya.
36.
Pemeriksaan Analisa gas darah.

ASUHAN KEPERAWATAN BBRL

A. Pengkajian
1. Aktivitas/Istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, tidur sehari rata-rata 20
jam. Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun lapar bayi tidak
2.

3.

4.

menangis, bayi lebih banyak tidur dan lebih malas.

Riwayat kehamilan
Mulai HPHT umur kehamilan < 37 minggu
Ibu menderita : hipertensi( toksemia gravidarum ), kelainan jantung, DM,
penyakit menular
Riwayat obstetric kurang baik
Kehamilan multigravida dengan jarak kelahiran < 2 tahun
Umur ibu < 20 tahun dan < 35 tahun
Nutrisi ibu kurang
Pemeriksaan/ pengawasan antenatal tidak teratur
Penentuan usia kehamilan
Usia kehamilan < 37 minggu , dengan pemeriksaan:
K epala relative lebih besar dari pada badan
Kulit tipis transparan,lanugo dan verniks caseosa banyak,lemak

subkutan kurang
Oksifikasi tengkorak sedikit,ubun ubun dan sututra lebar
Tulang rawan dan daun telinga belum matur sehingga kurang elastis
Gusi : makroglosia
Jaringan mamae belum sempurna,demikian pula putting susu belum

terbentuk dengan baik

Posisi masih posisi fetal ( dekubitus lateral )
Lipatanbawah kaki lebih sedikit.
Pergerakan kurang dan masih lemah ( tonus otot kurang )
Desensus testikulorumBayi laki-laki
klitoris dan labia minora belum tertutup labia mayora. Bayi

perempuan
Pemeriksaan fisik
Antropometri: Berat badan < 2500 gr,panjang badan < 45 cm,lingkar dada

< 30 cm,lingkar kepala < 33 cm.

Suhu

Suhu tubuh bayi hipotermi.

Penyebabnya adalah :

5.

Pusat pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna.

Kurangnya lemak pada jaringan subcutan akibatnya mempercepat

terjadinya perubahan suhu.

Kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang
Neurosensori Pemeriksaan Refleks
Tubuh panjang,kurus,lemah dengan perut agak gendur
Ukuran kepala besar dengan hubungannya dengan tubuh,sutura mungkin

mudah digerakkan,fontanel mungkin besar atau terbuka lebar.

Edema kelopak mata umum terjadi ,mungkin merapat ( tergantung usis

gestasi )
Refleks moro : komponen pertama dari refleks morro ekstensi lateral dari
ekstremitas atas dengan membuka tangan tampak pada gestasi minggu ke
28,komponen kedua fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar yang

tampak pada usia gestasi minggu ke 32.

Pemeriksaan Dubowitz menandakan usia gestasi antara 24 37 minggu.
Refleks roting terjadi dengan baik pada gestasi 32 minggu,koordinasi
refleks untuk mengisap,menelan dan berfnafas biasanya terbentuk pada

6.

7.

8.

gestasi minggu ke 32
Dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputer
Sistem pernafasan
Frekuensi pernafasan bervariasi/ belum teratur terutama pada hari hari

pertama,pernafasan diagfragmatik intermiten atau periodic ( 40 60x/m)

Sering terjadi apnue
Refleks batuk lemah
Mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal atau substernal

atau berbagai derajat sianosis mungkin ada

Adanya bunyi ampeles pada auskultasi , menandakan Respirasi Distress

Syndrome ( RDS )
Sirkulasi
Seringkali terdapat edema pada anggota gerak yang dapat berubah sesuai
perubahan posisi menjadi lebih nyata sesuadah 24 48 jam
Kulit tampak mengkilat dan licin
Pembuluh darah kulit banyak terlihat
Makanan / cairan
Refleks menelan masih lemah (kurang )
Refleks mengisap masih lemah

9.

Kesulitan menyusui
Eliminasi
Urine Pada bayi 24 jam I < 15 20 cc, 26 hari < 200 cc ( fungsi pemekatan

urine lemah)
Mekonium ( + )
10. Integumen
Kulit keriput, tipis, penuh lanugo pada dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak
jaringan sedikit (tipis).
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang lazim muncul pada anak, yaitu :
1.
2.

Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan

3.

lendir, reflek batuk

Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,

4.

paparan lingkungan dingin/panas.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

5.
6.
7.
8.

ingest/digest/absorb
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
PK : Hipoglikemia

C.
NANDA, NOC, NIC
Dx
NANDA
NOCs
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas
a. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas
organ pernafasan
Indikator :
Definisi :
Pernapasan dalam batas normal (16-24x/i)
Pertukaran udara inspirasi dan/atau
Irama pernpasan normal
ekspirasi tidak adekuat
Kedalaman inspirasi (batasan normal)
Batasan karakteristik :
Tidak ada suara napas tambahan
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Tidak terjadi dipsnea
Penurunan pertuka-ran udara per
Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas
menit
Tidak ada batuk
Menggunakan otot pernafasan
Akumulasi sputum tidak ada
tambahan
Nasal flaring
b. Status pernapasan : Ventilasi
Dyspnea
Indikator :
Pernapasan dalam batas normal
Orthopnea
Irama pernapasan (batasan normal)
Perubahan penyimpangan dada
Kedalaman inspirasi (batasan normal)
Nafas pendek
Bunyi perkusi (batasan normal)
Assumption of 3-point position
Tidal volum (batasan normal)
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat Kapasitas vital (batasan normal)
Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal)
lama
Tes fungsi paru (batasan normal)
Peningkatan diameter anterior

posterior
Pernafasan rata-rata/ minimal
- Bayi : < 25 atau > 60
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25
- Usia > 14 : < 11 atau > 24
Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital

c. Status tanda-tanda vital sign

Indikator :
Suhu tubuh 36,50-37,50C
Denyut jantung (batasan normal)
Irama jantung (batasan normal)
Tekanan dan Denyut nadi (batasan normal)
Pernapasan (batasan normal)
Sistol dan diastol (batasan normal)
Kedalaman inspirasi (batasan normal)

NICs
Manajemen Jalan Napas
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Pemantauan Tanda-tanda Vital
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru

Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d

obstruksi jalan nafas oleh
penumpukan lendir, reflek batuk.
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan
nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

a. Status pernapasan : Kepatenan jalan

napas
Indikator :
Pernapasan 16-24x/i
Irama pernpasan normal
Kedalaman inspirasi (batasan normal)
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak terjadi dipsnea
Tidak terlihat penggunaan otot bantu
napas
Tidak ada batuk
Akumulasi sputum tidak ada
b. Status pernapasan : Ventilasi

Airway suction
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila

Indikator :
perlu
Pernapasan dalam batas normal
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Irama pernapasan (batasan normal)
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Kedalaman inspirasi (batasan normal)
Pasang mayo bila perlu
Bunyi perkusi (batasan normal)
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Tidal volum (batasan normal)
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Kapasitas vital (batasan normal)
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan
Lakukan suction pada mayo
normal)
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Tes fungsi paru (batasan normal)
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
c. Kontrol Aspirasi
Monitor respirasi dan status O2
Indikator :
Identifikasi faktor resiko minimal
Faktor resiko tidak ditemukan
Pemeliharaan oral hyiegiene baik
Posisi tidak selalu tegak lurus /
menyamping saat makan dan minum
Penyeleksian makanan dan minuman
sesuai dengan kemampuan menelan
Penggunaan kekentalan cairan sesuai
kebutuhan
Posisi tegak selama 30 menit setelah
makan dilakukan
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur a. Hidrasi
Pengaturan Suhu
tubuh b/d BBLR, usia kehamilan
Indikator :
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
kurang, paparan lingkungan
Turgor kulit elastis
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
dingin/panas
Mukosa membrane lembab
Monitor TD, nadi, dan RR
Definisi :
Masukan cairan adekuat
Monitor warna dan suhu kulit
Risiko kegagalan mempertahankan Pengeluaran urin normal
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
suhu tubuh dalam batas normal.
Perfusi jaringan normal
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Faktor faktor resiko:
Fungsi kognitif tidak terganggu
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Perubahan metabolisme dasar
b. Kepatuhan Perilaku
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak
ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor yang berhubungan:
Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan nafas.

Indikator :
Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan suhu Keluarga mampu mencari informasi
kesehatan dari berbagai sumber
Pengobatan pengobatan yang

Informasi kesehatan yang diperoleh

menyebabkan vasokonstriksi dan
keluarga dapat dievaluasi keakuratannya
vasodilatasi

Perilaku sehat oleh keluarga bermanfaat

Pakaian yang tidak sesuai dengan
Status kesehatan dapat dimonitor
suhu lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat
c. Status kekebalan
Dehidrasi
Indikator :
Pemberian obat penenang
Fungsi gastrointestinal normal
Paparan dingin atau
Fungsi pernapasan normal
hangat/lingkungan yang panas
Fungsi genitourinaria normal
Temperatur tubuh 36,50-37,50C
Integritas kulit utuh
Integritas mukosa normal
Imunisasi terarah
Tidak terjadi infeksi
Daya tahan tubuh kuat
Reaksi skin tes normal
Sel darah putih normal
T4 dan T8 normal
Tidak ditemukan timus pada X-Ray
d. Status Infeksi
Indikator :
Temperatur stabil
Tidak terjadi hipertermia
Tidak terjadi takhikardi/bradikardi
Tidak terjadi aritmia/hipertensi/hipotensi
Tidak pucat/sianosis/dingin/kulit basah
Kulit tidak burik
Tidak terjadi muntah, diare, distensi

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

abdomen
Reflek menghisap bagus
Tidak terjadi letargi, iritabilitas, kejang
Tidak ditemui rash, suara tangis yang

keras, bau busuk, nanah, konjungtivitis,

infeksi umbilical
e. Kontrol risiko
f. Deteksi risiko
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
a. Status gizi
dari kebutuhan tubuh b/d
Indikator :
ketidakmampuan ingest/digest/absorb Masukan nutrisi (makanan dan cairan)
adekuat
Definisi :
Berat badan normal
Intake nutrisi tidak cukup untuk
Hematokrit normal
keperluan metabolisme tubuh.
Hidrasi dan tonus otot normal
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di
b. Status gizi: Asupan makanan dan cairan
bawah ideal
Indikator :
Dilaporkan adanya intake
Masukan makanan dan cairan oral
makanan yang kurang dari RDA
adekuat
(Recomended Daily Allowance) Asupan via NGT adekuat
Membran mukosa dan konjungtiva Asupan cairan IV adekuat
pucat
Asupan nutrisi parenteral adekuat
Kelemahan otot yang digunakan
c. Status gizi: Asupan gizi
untuk menelan/mengunyah
Indikator :
Luka, inflamasi pada rongga
Asupan kalori adekuat
mulut
Asupan protein adekuat
Mudah merasa kenyang, sesaat
Asupan lemak adekuat
setelah mengunyah makanan
Asupan serat adekuat
Dilaporkan atau fakta adanya
Asupan vitamin dan mineral adekuat
kekurangan makanan
Asupan zat besi, kalsium dan sodium
Dilaporkan adanya perubahan
adekuat
sensasi rasa

Manajemen Nutrisi
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Perasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi

d. Kontrol berat badan

Indikator :
Berat badan ideal
Persentasi lemak tubuh dalam batas
normal
Lingkar kepala normal
Tinggi dan berat normal

Faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d Menyusui anak
prematuritas
Pengetahuan menyusui
Breastfeeding Maintenance

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Bantuan Menyusui
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam
setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat

menyusui sebanyak 8-10 kali/hari

Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu
menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn
dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan

dingin

Thermoregulation
Thermoregulation : neonate

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

Monitor Vital Sign

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan a. Status Imun
system kekebalan tubuh.
b. Knowledge : Infection control
c. Risk control
Definisi :
Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
Trauma

Kontrol Infeksi
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum

Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan
patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

8 PK : Hipoglikemia

Tujuan : perawat dapat menangani dan

meminimalkan episode hipoglikemi

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Perlindungan terhadap infeksi

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan
atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari
70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)

Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola
atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol