Abstract

Eustachian tube (ET) dysfunction may cause pathological changes in the middle ear, including
recurrent acute otitis media and otitis media with effusion (OME). Mechanical obstruction of the
ET may be caused by primary tumor-like lesions arising from ET or secondary ET infiltration
due to nasopharyngeal and parapharyngeal space tumor. Tuberculosis is known to affect almost
every organ in the body, and it should be a concern of each and every medical practitioner.
However, tuberculosis of the ET has not been reported in the literature previously. This article
reports primary tuberculosis arising in the ET that presented as aural fullness and hearing
disturbance in a patient with OME.
tuba eustachius (ET) disfungsi dapat menyebabkan perubahan patologis di telinga tengah,
termasuk berulang akut otitis media dan otitis media dengan efusi (OME). Mekanis obstruksi
dari ET mungkin disebabkan oleh lesi seperti tumor primer timbul dari ET atau sekunder ET
infiltrasi karena nasofaring dan parapharyngeal tumor ruang. Tuberkulosis diketahui
mempengaruhi hampir setiap organ dalam tubuh, dan itu harus menjadi perhatian setiap praktisi
medis. Namun, tuberkulosis dari ET belum dilaporkan dalam literatur sebelumnya. Artikel ini
melaporkan tuberkulosis primer timbul di ET yang disajikan sebagai kepenuhan aural dan
gangguan pendengaran pada pasien dengan OME.
Introduction
The eustachian tube (ET) is a short but complex hourglassshaped structure which connects the
nasopharynx with the middle ear cavity. Therefore, ET may be deeply associated with otologic
and rhinologic symptoms. It is well known that ET dysfunction or occlusion is an important
factor leading to otitis media with effusion (OME) [1]. Although ET dysfunction may be
triggered by many causes, including viral infection, chronic sinusitis, allergic rhinitis, adenoid
hypertrophy, and cleft palate [2], mechanical obstruction of the ET should be considered.
Tuberculosis is known to affect almost every organ in the body, but tuberculosis of the ET has
not been reported in the literature, to the best of our knowledge. Herein we describe this rare
clinical presentation of primary tuberculosis arising in the ET associated with OME. This study
was approved by the institutional review board of Pusan National University Hospital.
The eustachius tube (ET) adalah hourglassshaped singkat tapi kompleks struktur yang
menghubungkan nasofaring dengan rongga telinga tengah. Oleh karena itu, ET mungkin sangat

terkait dengan gejala otologic dan rhinologic. Hal ini juga diketahui bahwa disfungsi ET atau
oklusi merupakan faktor penting yang menyebabkan otitis media dengan efusi (OME) [1].
Meskipun disfungsi ET mungkin dipicu oleh banyak penyebab, termasuk infeksi virus, sinusitis
kronis, rhinitis alergi, hipertrofi adenoid, dan sumbing langit-langit mulut [2], obstruksi mekanik
dari ET harus dipertimbangkan. Tuberkulosis diketahui mempengaruhi hampir setiap organ
dalam tubuh, tetapi tuberkulosis dari ET belum dilaporkan dalam literatur, untuk yang terbaik
dari pengetahuan kita. Disini kami menjelaskan presentasi klinis ini langka tuberkulosis primer
yang timbul di ET terkait dengan OME. penelitian ini adalah disetujui oleh dewan peninjau
kelembagaan Pusan National Rumah Sakit Universitas.
Case report
A 41-year-old female presented left-sided aural fullness and hearing disturbance for 6 weeks.
The patients medical history was otherwise unremarkable. Her left tympanic membrane was
amber and its mobility was decreased under the pneumatic otoscopic examination (Fig. 1A).
Pure tone audiogram showed mild conductive hearing loss in her left ear (Fig. 1B).
Tympanogram was B type in left ear and A type in right. Although she received antibiotics
treatment, aural fullness and hearing disturbance were continued. Myringotomy with ventilation
tube insertion and nasal endoscopy were performed. Nasal endoscopy revealed the necrotic
lesion around the ET orifice and mucopurulent discharge (Fig. 2A). A computed tomography
(CT) scan of the paranasal sinus showed an asymmetric thickening of the left Rosenmullers
fossa with obliteration of the left parapharyngeal space (Fig. 2B).
Seorang wanita 41 tahun disajikan kiri-sisi kepenuhan aural dan mendengar gangguan selama 6
minggu. Pasien medis sejarah adalah sebaliknya biasa-biasa saja. timpani meninggalkannya
membran adalah kuning dan mobilitasnya menurun di bawah pemeriksaan otoscopic pneumatik
(Gbr. 1A). Murni nada audiogram menunjukkan kehilangan pendengaran konduktif ringan dalam
dirinya telinga kiri (Gambar. 1B). Tympanogram adalah tipe B di telinga kiri dan A ketik kanan.
Meskipun ia menerima pengobatan antibiotik, kepenuhan aural dan gangguan pendengaran
dilanjutkan. Miringotomi dengan penyisipan tabung ventilasi dan hidung endoskopi dilakukan.
Hidung endoskopi mengungkapkan lesi nekrotik di sekitar lubang ET dan mukopurulen debit
(Gambar. 2A). Sebuah computed tomography (CT) scan dari sinus paranasal menunjukkan

penebalan asimetris dari fossa kiri Rosenmuller dengan obliterasi kiri ruang parapharyngeal
(Gambar. 2B).
However, there was no evidence of significant lymphadenopathy. Laboratory tests including antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), cANCA or pANCA, showed no significant
abnormality. Chest radiography revealed the evidence of old tuberculosis lesion at right upper
lung zone. She underwent a transnasal endoscopic biopsy and histopathologic examination
revealed chronic granulomatous inflammation with extensive necrosis, consistent with
tuberculosis (Fig. 3A). Furthermore, acid-fast bacilli (AFB) staining were positive for
Mycobacterium tuberculosis (Fig. 3B), which confirmed the diagnosis of primary tuberculosis
arising in the ET.
Namun, tidak ada bukti dari limfadenopati signifikan. Tes laboratorium termasuk antibodi
sitoplasma anti-neutrofil (ANCA), cANCA atau pANCA, tidak menunjukkan kelainan
signifikan. Dada radiografi mengungkapkan bukti tuberkulosis tua lesi di zona paru bagian atas
kanan. Dia menjalani transnasal a Biopsi endoskopi dan pemeriksaan histopatologi
mengungkapkan peradangan granulomatosa kronis dengan luas nekrosis, konsisten dengan
tuberkulosis (Gambar. 3A). Selanjutnya, basil tahan asam (BTA) pewarnaan positif untuk
Mycobacterium tuberkulosis (Gambar. 3B), yang dikonfirmasi diagnosis primer TBC yang
timbul di ET.
The patient received HERZ regimen (isoniazid 300 mg, rifampin 600 mg, ethambutol 800 mg,
and pyrazinamide 1500 mg daily) for 9 months. After antituberculosis medication, the patient
exhibited complete resolution of necrotic lesion around the ET and her aural fullness was
disappeared usually occurs in countries in which tuberculosis is endemic [1], although ET
tuberculosis may be associated with pulmonary or lymph node tuberculosis.
Pasien menerima Herz rejimen (isoniazid 300 mg, rifampisin 600 mg, ethambutol 800 mg, dan
pirazinamid 1500 mg setiap hari) selama 9 bulan. setelah antituberkulosis obat, pasien
dipamerkan resolusi lengkap lesi nekrotik sekitar ET dan kepenuhan aural nya itu menghilang
biasanya terjadi di negara-negara di mana TBC adalah endemik [1], meskipun ET TBC dapat
berhubungan dengan paru atau simpul limfe TB.

In this case, Korea is an endemic area of the tuberculosis and the patient had no active lesion on
the chest radiography, suggesting primary ET tuberculosis. It may be ambiguous to differentiate
between nasopharyngeal tuberculosis and ET tuberculosis definitely. Nasopharyngeal
tuberculosis can infiltrate ET lumen secondarily, and this is often reported [3]. However, primary
ET tuberculosis means primary tumors arising from ET, which is a very rare clinical entity.
Anatomically, ET boundaries were defined as the limit delineated by the edge of the torus
tubarius at the nasopharyngeal orifice.
Dalam hal ini, Korea adalah endemic daerah TB dan pasien tidak memiliki lesi aktif di radiografi
dada, menunjukkan utama ET TB. Saya t mungkin ambigu membedakan antara nasofaring TBC
dan ET TB pasti. Nasofaring TBC dapat menyusup ET lumen sekunder, dan ini sering dilaporkan
[3]. Namun, primer berarti TB ET tumor primer timbul dari ET, yang merupakan sangat langka
klinis kesatuan. Secara anatomis, batas-batas ET didefinisikan sebagai batas digambarkan oleh
tepi tubarius torus di nasofaring yang lubang.
Clinically, otologic signs and symptoms were considered as possibly suggesting an ET origin
mass. In this case, the center of lesion was within ET boundary and the patients chief complaints
weremainly otologic symptoms such as aural fullness and hearing disturbance [4,5]. Although
the most common presenting symptoms of nasopharyngeal tuberculosis is cervical
lymphadenopathy (91.3%) [3], no significant cervical lymphadenopathy was observed in this
case. From these findings, we concluded this case as primary tuberculosis arising in the ET, not
the nasopharynx.
Secara klinis, tanda-tanda otologic dan gejala yang dianggap sebagai mungkin menyarankan
massa asal ET. Di dalam kasus, pusat lesi berada dalam ET batas dan keluhan utama gejala
weremainly otologic pasien tersebut sebagai kepenuhan aural dan pendengaran gangguan [4,5].
Walaupun paling gejala menyajikan umum tuberkulosis nasofaring adalah limfadenopati servikal
(91.3%) [3], tidak ada yang signifikan limfadenopati servikal diamati dalam hal ini. Dari temuan
ini, kami menyimpulkan kasus ini sebagai TB primer yang timbul di ET, tidak nasofaring
discussion
Primary ET tuberculosis is defined as an isolated tuberculosis infection of the ET in the absence
of pulmonary tuberculosis and usually occurs in countries in which tuberculosis is endemic [1],
although ET tuberculosis may be associated with pulmonary or lymph node tuberculosis. In this

case, Korea is an endemic area of the tuberculosis and the patient had no active lesion on the
chest radiography, suggesting primary ET tuberculosis. It may be ambiguous to differentiate
between nasopharyngeal tuberculosis and ET tuberculosis definitely.
Primer ET TB didefinisikan sebagai infeksi tuberkulosis yang terisolasi dari ET tanpa adanya TB
paru dan biasanya terjadi di negara-negara di mana TBC adalah endemik [1], meskipun ET TBC
dapat berhubungan dengan paru atau kelenjar getah bening tuberkulosis. Dalam hal ini, Korea
merupakan daerah endemik TB dan pasien tidak memiliki lesi aktif pada radiografi dada,
menunjukkan utama ET TB. Mungkin ambigu untuk membedakan antara TB nasofaring dan ET
TB pasti.
Nasopharyngeal tuberculosis can infiltrate ET lumen secondarily, and this is often reported [3].
However, primary ET tuberculosis means primary tumors arising from ET, which is a very rare
clinical entity. Anatomically, ET boundaries were defined as the limit delineated by the edge of
the torus tubarius at the nasopharyn- geal orifice. Clinically, otologic signs and symptoms were
considered as possibly suggesting an ET origin mass. In this case, the center of lesion was within
ET boundary and the patients chief complaints were mainly otologic symptoms such as aural
fullness and hearing disturbance [4,5].
TBC nasofaring dapat menyusup ET lumen sekunder, dan ini sering [3] dilaporkan. Namun,
utama ET TBC berarti tumor primer timbul dari ET, yang merupakan entitas klinis yang sangat
langka. Secara anatomis, batas-batas ET didefinisikan sebagai batas digambarkan oleh tepi
tubarius torus di lubang nasofaring. Secara klinis, tanda-tanda dan gejala otologic dianggap
sebagai mungkin menyarankan massa asal ET. Dalam hal ini, pusat lesi berada dalam ET batas
dan keluhan utama pasien terutama gejala otologic seperti kepenuhan aural dan pendengaran
gangguan [4,5].
Although the most common presenting symptoms of nasopharyngeal tuber- culosis is cervical
lymphadenopathy (91.3%) [3], no significant cervical lymphadenopathy was observed in this
case. From these findings, we concluded this case as primary tuberculosis arising in the ET, not
the nasopharynx.
Meskipun gejala yang paling umum dari culosis tuber- nasofaring adalah limfadenopati servikal
(91.3%) [3], tidak ada limfadenopati servikal signifikan diamati dalam hal ini. Dari temuan ini,
kami menyimpulkan kasus ini sebagai TB primer timbul di ET, tidak nasofaring.

OME is characterized by the presence of nonpurulent fluid, usually serous or mucoid, in the
middle ear cavity. Symptoms always involve a feeling of aural fullness and some degree of
hearing loss [6]. ET dysfunction is themain precursor of OME in the adult patient. Therefore, the
nasopharyngoscopy should be necessary in adult-onset OME, especially unilateral in nature, for
possible primary or secondary tumors and tumor-like lesions of ET [6]. However, the diagnosis
of ET tuberculosis cannot be made solely on the basis of a nasopharyngeal examination.
Although specific literature on ET imaging is lacking, it is well known that CT is the most
reliable imaging tool for the evaluation of middle ear, temporal bone, and bony portion of ET [1].
OME ditandai dengan adanya cairan bernanah, biasanya serous atau berlendir, di rongga telinga
tengah. Gejala selalu melibatkan perasaan kenyang aural dan beberapa derajat gangguan
pendengaran [6]. disfungsi ET adalah themain prekursor OME di pasien dewasa. Oleh karena itu,
nasopharyngoscopy harus diperlukan dalam onset dewasa OME, terutama unilateral di alam,
untuk kemungkinan tumor primer atau sekunder dan tumor seperti lesi ET [6]. Namun, diagnosis
ET TB tidak dapat dibuat semata-mata atas dasar nasofaring a pemeriksaan. Meskipun literatur
tertentu pada ET pencitraan kurang, hal ini juga diketahui bahwa CT adalah pencitraan yang
paling dapat diandalkan alat untuk evaluasi telinga tengah, tulang temporal, dan tulang
porsi ET [1].
Magnetic resonance imaging (MRI) is superior to CT for displaying soft tissues and for
differentiating tumors form normal tissues [1]. In the present case, CT image showed asymmetric
mucosal thickening and enhancement of the left Rosenmullers fossa. However, on CT or MRI,
ET tuberculosis can mimic benign or malignant tumor, and a biopsy is mandatory for definite
diagnosis. Histopathologic examination typically reveals granulomatous inflammation with
epithelial giant cells and caseous necrosis. ZiehlNeelsen staining may directly detect acid-fast
bacilli.
Magnetic resonance imaging (MRI) lebih unggul ke CT untuk menampilkan jaringan lunak dan
untuk membedakan tumor membentuk jaringan normal [1]. Dalam kasus ini, CT gambar
menunjukkan penebalan mukosa asimetris dan peningkatan kiri fossa Rosenmuller ini. Namun,
pada CT atau MRI, ET TBC dapat meniru tumor jinak atau ganas, dan biopsi adalah wajib untuk
diagnosis pasti. pemeriksaan histopatologi biasanya mengungkapkan peradangan granulomatosa
dengan epitel sel raksasa dan nekrosis caseous. Ziehl-Neelsen mungkin langsung mendeteksi
basil tahan asam.

The basic principles of treatment for extrapulmonary tuberculosis are the same as pulmonary
tuberculosis. The goals of treatment for tuberculosis are to cure the patient clinically and
minimize the chance of relapse, and to prevent further transmission of tuberculosis to others.
Therapy for extrapulmonary tuberculosis requires a minimum of 6 months of treatment [7]. In
our case, patient has taken HERZ regimen during 9 months for prevention of relapse.
Prinsip-prinsip dasar pengobatan untuk paru TBC adalah sama seperti tuberkulosis paru. Itu
Tujuan pengobatan untuk TB adalah untuk menyembuhkan pasien klinis dan meminimalkan
kemungkinan kambuh, dan untuk mencegah penularan lebih lanjut tuberkulosis kepada orang
lain. terapi untuk tuberkulosis memerlukan minimal 6 bulan pengobatan [7]. Dalam kasus kami,
pasien telah diambil Herz rejimen selama 9 bulan untuk mencegah kekambuhan
Conclusion
ET tuberculosis may be associated with OME causing hearing disturbance and aural fullness. In
the patients who have OME and no other identified cause, careful examination of the ET would
give an additive information for diagnosis. Although ET tuberculosis is very rare, tuberculosis
infection should be considered in the necrotic ET occupying lesion, especially in endemic areas.
ET TBC dapat berhubungan dengan OME menyebabkan pendengaran gangguan dan kepenuhan
aural. Pada pasien yang memiliki OME dan tidak ada penyebab yang diidentifikasi lainnya,
pemeriksaan yang cermat terhadap ET akan memberikan informasi tambahan untuk diagnosis.
meskipun ET tuberkulosis sangat jarang, infeksi tuberkulosis harus dipertimbangkan dalam ET
nekrotik menduduki lesi, terutama di daerah endemik.