C. P.

3950
Lvis (Qubec) G6V 8C6

ASSURANCE COLLECTIVE - RGLEMENTS DASSURANCE MALADIE

DEMANDE DE PRESTATIONS
DASSURANCE MALADIE

AFIN QUE VOTRE DEMANDE SOIT TRAITE, VEUILLEZ RPONDRE TOUTES LES QUESTIONS QUI S'APPLIQUENT VOTRE SITUATION
ET SIGNEZ LA SECTION H.
A - IDENTIFICATION - SECTION OBLIGATOIRE
N de groupe

Informations disponibles sur votre carte d'identit d'tudiant.

Code d'indemnisation ASQ

Q1208

Nom et prnom de ladhrent

Sexe

Adresse - N, rue, appartement

Ville

Date de naissance
AAAA MM JJ

M
F

Province

Code postal

Nom du groupe

Association Facultaire des tudiants en Sciences Humaines (AFESH)

B - COORDINATION DES PRESTATIONS
La coordination des prestations peut vous faire profiter dun remboursement pouvant aller jusqu 100 % de vos frais admissibles.
COMMENT SOUMETTRE UNE DEMANDE LORSQUIL Y A DEUX ASSUREURS :
1. Le dtenteur de la police doit dabord faire parvenir la demande de prestations son assureur. Par la suite, il doit fournir Desjardins Scurit financire, compagnie
d'assurance vie (DSF), le dtail des prestations verses (bordereau explicatif) ainsi que les copies des reus.
2. Dans le cas des enfants charge, les demandes doivent tre dabord prsentes lassureur du parent dont lanniversaire de naissance est le plus tt dans lanne civile.
Nom et prnom du dtenteur de lautre protection dassurance
Sexe
Date de naissance
AAAA
MM JJ

M
F

Nom de lassureur

Priode de couverture

Si lautre assurance est dtenue auprs de DSF :

AAAA MM JJ

DSF

Autre

AAAA MM JJ

No de contrat :

Du Au

No de certificat :

Type de couverture dtenue :

Mdicaments

Frais dentaires

Soins mdicaux et paramdicaux

Type de protection :

Individuelle

Couple

Monoparentale

Soins visuels

Voyage

Familiale

Nom et prnom des personnes charge couvertes par cette autre protection dassurance

C - RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX PERSONNES CHARGE

Pour la priode au cours de laquelle les frais ont t engags.

Je confirme que les personnes dsignes ci-aprs rpondent aux dfinitions de conjoint
et enfant charge du contrat auquel cette demande de prestations sapplique.
Utilisez une seule ligne par personne.
Nom et prnom

Relation

ENFANTS GS DE 21 ANS OU PLUS

Si votre enfant est atteint dune dficience fonctionnelle, veuillez nous fournir
un rapport mdical attestant son incapacit.
tudiant temps plein ou atteint
dune dficience fonctionnelle

Sexe Date de naissance

tudiant t. plein

Conjoint
Enfant

M
F

AAAA MM JJ

Conjoint
Enfant

M
F

AAAA MM JJ

Conjoint
Enfant

M
F

AAAA MM JJ

AAAA MM JJ

Du

AAAA MM JJ

Au
tudiant t. plein
AAAA MM JJ

Du

Df. fonct.
AAAA MM JJ

Au
tudiant t. plein

Df. fonct.
AAAA MM JJ

AAAA MM JJ

Du

Nom de ltablissement scolaire

Df. fonct.

Au

D - ADHSION AU SERVICE DE DPT DIRECT

Ce service vous permet de toucher vos prestations au moyen dun dpt direct. Pour vous y inscrire, veuillez joindre un chque portant la mention ANNUL la
prsente demande.
Pour obtenir plus de dtails sur ce service ou pour apporter des modifications vos renseignements personnels, visitez notre site Web, ladresse
desjardinsassurancevie.com/adherent.

E - ADHSION AU SERVICE D'AVIS LECTRONIQUE

Disponible seulement si vous tes inscrit au service de dpt direct (section D).

Ce service vous permet de recevoir un avis par courriel vous donnant accs votre bordereau explicatif en ligne une fois votre demande traite. Pour vous y inscrire,
veuillez inscrire votre adresse lectronique :

15137F01 (15-08)

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RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS
Nenvoyez que loriginal de vos factures (les copies ne sont pas acceptes). Veuillez conserver des copies de vos factures pour vos dossiers; les originaux ne
vous seront pas retourns. Le bordereau explicatif ainsi que les copies de vos reus sont suffisants aux fins de limpt sur le revenu et de la coordination des
prestations.
Les demandes de prestations DOIVENT tre soumises au cours des 90 jours suivant la fin de l'anne de la police pendant laquelle les frais ont t engags ou
des 90 jours suivant la fin de l'assurance, si cette date est antrieure.
Pour obtenir des renseignements sur votre rgime, veuillez visiter le site santeetudiante.com.

F - RENSEIGNEMENTS RELATIFS LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT

La demande de remboursement est-elle le rsultat :
dun accident du travail?
Oui
Non
Si oui :

dun accident de vhicule motoris?

Oui

Non

Veuillez noter que vous devez dabord faire parvenir la demande votre rgime provincial daccidents du travail ou dassurance automobile
(si applicable dans votre province) avant de la soumettre votre assureur.

AAAA MM JJ

Nom de la personne accidente :

Date de laccident :

G - GESTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Desjardins Scurit financire, compagnie d'assurance vie (DSF), traite de faon confidentielle les renseignements personnels quelle possde sur vous. DSF conserve ces
renseignements dans un dossier afin de vous faire bnficier des services dassurance collective quelle offre. Ces renseignements ne sont consults que par les employs
de DSF qui en ont besoin pour leur travail. Vous avez le droit de consulter votre dossier. Vous pouvez aussi y faire corriger des renseignements si vous dmontrez quils sont
inexacts, incomplets, ambigus ou inutiles. Vous devez alors envoyer une demande crite ladresse suivante : Responsable de la protection des renseignements personnels,
Desjardins Scurit financire, compagnie d'assurance vie, 200, rue des Commandeurs, Lvis, Qubec, G6V 6R2. DSF peut utiliser la liste de ses clients afin doffrir ces
derniers un produit dassurance la suite de la cessation de leur assurance collective. Si vous ne voulez pas recevoir une telle offre, vous avez le droit de faire rayer votre
nom de cette liste. Vous devez alors envoyer une demande crite au responsable de la protection des renseignements personnels chez DSF.

H - DCLARATION ET AUTORISATION LA COLLECTE ET LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Jatteste que les dclarations faites sur le prsent formulaire sont exactes et compltes. Je reconnais avoir pris connaissance de la section Gestion des renseignements
personnels. Aux strictes fins de la gestion du dossier et du rglement de la prsente demande de prestations, jautorise Desjardins Scurit financire, compagnie
dassurance vie : a) ne recueillir auprs de toute personne physique ou morale ou de tout organisme public ou parapublic que les seuls renseignements personnels
dtenus mon sujet qui sont ncessaires au traitement de mon dossier. Sans que la liste ne soit exhaustive, cette collecte pourra se raliser auprs de professionnels
de la sant ou dtablissements de sant, ou des compagnies dassurance; b) ne communiquer auxdites personnes ou organismes que les seuls renseignements
personnels quelle dtient mon sujet et qui sont ncessaires lobjet du dossier; c) utiliser les renseignements personnels ncessaires ces fins qui sont
contenus dans dautres dossiers quelle dtiendrait dj et dont lobjet est accompli. J'autorise galement Desjardins Scurit financire, compagnie dassurance vie,
communiquer l'information relative cette demande de prestations l'ASQ aux fins de l'administration des garanties. Le prsent consentement vaut galement pour
la collecte, lutilisation et la communication de renseignements personnels concernant mes personnes charge, dans la mesure o elles sont vises par ma demande.
Une photocopie de la prsente autorisation a la mme valeur que loriginal.

Signature de ladhrent
Nos de tlphone : Rsidence : ( ) -

Date
Travail : ( ) -

Poste :

Veuillez retourner : Desjardins Scurit financire, compagnie d'assurance vie, C. P. 3950, Lvis (Qubec) G6V 8C6

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