PNC-GPC-IDA-H

HCE-001-10

HISTO
ORIA CLINICA ESTOMATOLO
OGICA DEL AD
DULTO

ANAMNES
SIS

I.
1.

HC
CE N0 __________DNI_______
_______Hora:_
Feecha Ingreso: __

F
FILIACION

Apellidoos:

Nombres:

Edad:

Fecha de
Naccimiento:
Lugar de
d nacimiento:
Grado de instruccin

da

mes

primariaa

Domicilio:

ao

Sexo:

secundaria

superior

Callle, Avenida Lotte N

Telfonnos:

casa

Estado
Civil:
Procedencia:
P

CO

Religin:

Ocupacin:
O

Urbanizaacin

Distrito

celuular

Coorreo electrnico

Urbbanizacin

Diistrito

Nombree y apellido del apoderado

a
o respponsable
Direccin
2.

Calle, Avenida Lote N

Telfono

ENFERMEDAD ACTUAL
E
M
MOTIVO
DE CO
ONSULTA: ( Maarcar la opcin quue corresponda)

_____________________________________________________________________________________________________
Tiemppo de
enferm
medad
Formaa de Inicio:
Brusco Inssidioso
Signoss y sntomas prrincipales:
Relato
o de la enfermeedad:

Fechha de inicio de
la ennfermedad
Evoluucin

Funcio
ones
Biolg
gicas:

Norm
mal
Norm
mal
Norm
mal

3.

Apetito
A
Sueo
D
Deposiciones

Alterad
do
Alterad
do
Alterad
do

Estacionarioo

Sed
Orina

Episdico

Normal
Normal

Allterado
Allterado

ANTECEDE
ENTES: ( Marccar la opcin que corresponda)

A.
GENERAL
LES:
Vivienda
No
oble
Trabajjo(hrs/da)
B.

Progresivo

Rustico

Servicios
Situacin socio-econmica

Luz
Alta

Agua
Media

Desaage
Baja

PERSONA
ALES:

Fisiol
gicos:
M
Menarquia
Inmun
nizaciones recibidas (especificar)
Patol
gicos:
Es allrgico a algn medicamento??
Ha sido hospitalizaddo en ltimos 5 aos?
Causaa:

Embarazo

SI
SI

NO
NO

SI

Ha sido operado?
Diagnnstico:

NO

Mesess:

SII

NO


Diabeetes?
Tipo:
Anem
mia?
Hipertensin arteriaal?
Enfermedad cardiacca?
Cual:
Hepaatitis?
Cual:
Enfermedades Bronncopulmonares??
Cual:
Enfermedad sangunea?
Cual:

Ha sid
do diagnosticaado de :
SI NO Enffermedad de la piel?
Cual:
SI NO Enffermedad de traansmisin sexual?
SI NO Cual
SI NO Enffermedad renal??
Cual
SI NO Enffermedad tiroideea?
Cual
SI NO Enffermedad mentaal o neurolgicaa?
Cual
SI NO Suffre alguna enferrmedad no antees
menccionada?
Cual

SII

NO

SII

NO

SII

NO

SII

NO

SII

NO

SII

NO

Revisin anamnesicca de sistemass y aparatos (R

RASA)
Tienee moretones o hematomas con
frecueencia?
Sufree de dolores dee cabeza?
Frecueencia:
Medicaacin:

Ha teenido reaccionees anormales a la

anesteesia?
Sufree de dolores dee pecho?
Padeece de problemas estomacaless?
Cul??...............................................................
Escuucha zumbidos y/o ruidos?
Tienee mucha hambrre?

S
SI

NO

Haa recibido radiotterapia o quimiooterapia?

SII

NO

S
SI

NO

SII

NO

S
SI

NO

Haa sido tratado alguna vez por tumores?

Cuul?....................................
Traatamiento?........................................
Orrina muchas vecces al da?

SII

NO

SI
S
S
SI

NO
NO

Suufre de hemorraagias?
Haa recibido transffusiones sanguuneas?

SII
SII

NO
NO

SI
S
S
SI

NO
NO

SII
SII

NO
NO

Tienee mucha sed?

Sus heridas
h
tardan en cicatrizar?

SI
S
S
SI

NO
NO

Vivve o ha vivido con

c Tuberculosoos?
Esst embarazadaa?
Cuuntos meses?
Esst amamantanddo?
Tooma algn mediicamento actuaalmente?
Cuul?

SII
SII

NO
NO

C.

FAMILIARE
ES

Padre:
Madree:
Hermaanos
D.

Edad
Edad
Masculino

aaos
a
aos
Fem
menino N

Sano
Sano
Sano

SI
SI
SI

NO
NO
NO

Enferm
medades:
Enferm
medades:
Enferm
medades:

HABITOS ( Marcar la opcin que corresponnda)

Tabaqquismo (N/da):
Caf, t
t
Freccuencia:

Alcohol:
Txicos

Tipo
SI NO

Frecuencia
(Cocaana, marihuana, ccrack, xtasis, LSD
D, otro)

Ampliaacin: _________________________________________________________________________________________
El pacciente:____________________________________________ deeja constancia que toda la infoormacin vertida en el
cuestioonario anterior corresponde a la realidad
Firma


II.

EXAMEN CLINICO
C
( Maarcar la opcin quue corresponda)
1.

GENERAL

Ectoscopa

AB
BEG

Funcioones Vitales:

PAS

Marcha

Temperatura:

Tipo
constituucional:

Pccnico

Personnalidad

Inttrovertido

2.

PAE
Pulso:

Lepto
osmico

Atltico

Extrovertido

P.A:

F.R:

Piel y
anexoos:

Pigm
mentaciones

Comportam
miento

Receeptivo

Normal

Peso:

Alterada
Talla:

Lesio
ones:

Escptico

Histricco

Pasivo

ESTOMATOLOGICO

Cabeza

A EXTRAORA
A.
AL:
Crneo:
Posicin y tamaoo
P
Cara:
Forma:
Faciees:

Normocffalo
mesofaccial
caracterstica

Largo

Glndulas Salivales:
Glndula Tirooides:
Ruidos

ATM

Cuello

Leesiones cutneas
C
Corto

Dolor

Braquicfalo
dolicofaacial

Grueso

Click
Presentte

Dolicoccfalo
braquifacial

Conssistencia
Firme
Reblaandecida
Perfil
Convexo
Cncavo
recto

N caractersticaa
No
eritem
ma
Delgado

Blandas
No palpablee
Crepitaccin
Ausen
nte

Piel

placcas
Ganglios:

Normal

ero
osiones
No palpabbles

Slidas
Palpable
Luxacioones desviaciones
Movimientos

nndulos
Adenom
megalia

Carrillos

Paladaar Duro

Paaladar Blando

Istmo de las fauces

Lengua
Enca

Orofaringe
Piiso de Boca
Saaliva

Reborrdes Alveolares

Frrenillos

ampollas
Adenitis
A

Dolorosaas
Dolorosaa
Derrecha
Izquierda
Simtricos

B INTRAORA
B.
AL: (Registrar laa presencia de lesiones, alteracionnes de color, textura, humedad)
Labioss

Lessiones

Asimtricos

OCLU
USIN:
Relacin dentaria
Relacin intermaxilarr
Otros

III.

RMi

RMd

RCd

RCi

D
DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
O

1.- Del estado de saluud general _________________________________________________________________________

2.- Del estado de saluud estomatolggico
2.1._______________________________________________ 2.2. ____________________________________________
2.3. ______________________________________________ 2.4. ____________________________________________
2.5._______________________________________________ 2.6. _____________________________________________
IV.

P
PLAN
DE TRAB
BAJO PARA EL
L DIAGNOSTIC
CO: (Marcar conn una X la opcin que corresponnda)

1.- Anlisis complem

mentarios:
Hemog
grama

SI

N
NO

Hemog
globina

SI

N
NO

Hemattocrito

SI

N
NO

Urea y Creatinina

SI

Glucossa

SI

N
NO

Examen Histopatolgico
o

Cultivo
o y Antibiogram
ma

SI

N
NO

Anlisis de Orina

Otros :

Grupo saanguneo y RH

SI

NO

Pruebas de ccoagulacin

SI

NO

Tiempo de saangra

SI

NO

NO

Tiempo de cooagulacin

SI

NO

SI

NO

Tiempo de protrombina

SI

NO

SI

NO

Tiempo de trromboplastina

SI

NO


2.- Exaamen Imagino
olgico: (Seriadda, Periapical, Bitewing,
B
Panorrmica, Cefalom
metrica, Tomoggrafa, otros)
N

Tcnica

Piezas, zona, corte

c

INFORM
ME IMAGINOLO
OGICO

3.- Inteerconsultas mdicas

m
y/o esttomatolgicass:
3.1___________________________________________ 3.2 __________________________________________________
3.3 ___________________________________________ 3.4__________________________________________________
V.
1.

DIAGNOST
TICO DEFINITIV
VO
DEL ESTADO DE SALUD
D GENERAL

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

RIIESGO

ASA

Recom
mendaciones: _________________________________________________________________________________
2.

DEL ESTADO DE SALUD

D ESTOMATOL
LGICO
E
Especialidad

Diagnstico

CIE-10
C

1
2
3
4
5
6
7
8
ACEPTA
ACIN DEL PA
ACIENTE
Yo: ________________________________ con DNI: ____________
_
_________, aceepto el Diagnsttico, que me haa sido
explicaado por el Odonntlogo tratantee y descrito en la presente Hisstoria Clnica Esstomatolgica.
Firma del paciente: _____________
_
_________________ Fecha____________________

VI.

P
PRONOSTICO:

Bueeno

Malo

Regular


VII.

PLAN DE TRATAMIENTO
T
O ESTOMATOL
LOGICO:
Especialidad

VIII.

CIE-10
C

C
CONTROL
Y EVOLUCIN DE
EL TRATAMIEN
NTO ESTOMA
ATOLGICO

Fechaa

IX.

Plan de
d Tratamiento
o Estomatolg
gico

Hora

Evolucin y Registro de Tratamientos

LAB

CODIGO
CIE/CPT

Odontlogo COP
Sello Firma

ALTA
A
ESTOMA
ATOLGICA
DIAGNSTICO DEL ALTA: _________________________________________
D
Apellido y Nombre del Odontlogo trratante
F
Fecha
y hora del alta: ______________, __________________
COP Sello y Firma