Dermatologie Des Maladies D'organes

Manifestations dermatologiques
des maladies dorganes

Dermatologie et mdecine, vol. 4
Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
Didier Bessis
des maladies dorganes
Dermatologie et mdecine, vol. 4
avec la collaboration de
Camille Francs, Bernard Guillot et Jean-Jacques Guilhou
Didier Bessis
Dermatologue
Praticien hospitalier
Centre hospitalier et universitaire
Hpital Saint-loi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5
Camille Francs
Professeur de dermatologie-vnrologie
Hpital Tenon
4, rue de la Chine
75020 Paris
Bernard Guillot
Chef du service de dermatologie
Hpital Saint-loi
Jean-Jacques Guilhou
Hpital Saint-loi
ISBN 978-2-287-72072-7 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Springer-Verlag France, Paris, 2012
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Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits rservs, notamment la reproduction et la reprsentation la traduction, la rimpression, lexpos,
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que ces termes soient libres de la lgislation sur les marques de fabrique et la protection des marques et quils puissent tre utiliss par chacun.
La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et des modes demplois. Dans chaque cas il incombe
lusager de vrier les informations donnes par comparaison la littrature existante.
Couverture : Jean-Franois Montmarch

Mise en page : Gilles Prez
Auteurs
Fabienne Ballanger
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Service de Dermatologie
Htel-Dieu
Place Alexis-Ricordeau
44093 Nantes CEDEX 1
Sbastien Barbarot
Htel-Dieu
Antoine Bennet
Service dEndocrinologie
Hpital Rangueil
1 avenue du Professeur-Jean-Poulhs
31059 Toulouse CEDEX.
Didier Bessis
Hpital Saint-loi
80 avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier CEDEX 5
Claire Beylot
Professeur des Universits
Hpital Haut-Lvque
33600 Pessac
Philippe Caron
Hpital Rangueil
31059 Toulouse CEDEX
Emmanuel Delaporte
Hpital Claude-Huriez
1 place de Verdun
59037 Lille CEDEX
Olivier Dereure
Hpital Saint-loi
Valrie Dooel-Hantz
Chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux
Hpital Dupuytren
2 avenue Martin-Luther-King
87042 Limoges CEDEX
Odile Enjolras
Praticien attach
Service de Neuroradiologie
et Angiographie thrapeutique
Hpital Lariboisire
2 rue Ambroise-Par
75010 Paris
Camille Francs
Hpital Tenon
4 rue de la Chine
75020 Paris
VI
Auteurs
Cline Girard
Hpital Saint-loi
Galle Quereux
Htel-Dieu
Madhulika A. Gupta
Docteur en mdecine
Department of Psychiatry
University of Western Ontario
London, Ontario, Canada N6A 5W9
Isabelle Raingeard
Hpital Lapeyronie
191 avenue du Doyen-Gaston-Giraud
Sophie Hakimi
Ancien interne des hpitaux de Montpellier
Hpital Saint-loi
Nicolas Kluger
Ancien chef de clinique des Universits
Assistant des hpitaux de Montpellier
Former Chief Resident
Department of Skin and Allergic Diseases
University of Helsinki and Helsinki University Hospital
Meilahdentie 2
P.O. Box 160, FI-00029 HUS, Finlande
Jean-Philippe Lacour
Hpital de lArchet
151 route Saint-Antoine-de-Ginestire
06202 Nice CEDEX 3
Yannis Scrivener
Hpitaux universitaires de Strasbourg
1 place de lHpital
67091 Strasbourg CEDEX
Agns Sparsa
Hpital Dupuytren
2 avenue Martin-Luther-King
87042 Limoges CEDEX
Laurence Valeyrie-Allanore
Hpital Henri-Mondor
51 avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny
94010 Crteil
Ludovic Martin
Hpital Larrey
4 avenue Larrey
49933 Angers CEDEX 9
Delphine Vezzosi
Hpital Rangueil
31059 Toulouse CEDEX
Charlotte Pernet
Assistante des hpitaux de Montpellier
Hpital Saint-loi
Stphane Vignes
Unit de Lymphologie
Hpital Cognacq-Jay
15 rue Eugne-Million
75015 Paris
Frdric Piette
Hpital Claude-Huriez
1 place de Verdun
59037 Lille CEDEX
Pierre Wolkenstein
Hpital Henri-Mondor
51 avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny
94010 Crteil
Prface
e suis trs heureux de prfacer cette srie de 5 volumes intitule Dermatologie
et Mdecine. Le titre ma dabord un peu surpris. En eet, un lecteur profane
ou superciel pourrait premire vue croire que la Dermatologie nest pas de la
Mdecine et que, dans cette srie publie aux ditions Springer sous la direction
du docteur Bessis, les auteurs vont nanmoins svertuer dmontrer le contraire.
Que cest comme si lon voulait dmontrer que lastrologie est vraiment une science
en intitulant un ouvrage ou une srie de publications Astrologie et Sciences !
Fort heureusement, il nen est rien. La Dermatologie est une science mdicale, celle de la pathologie du plus vaste et du plus lourd des organes humains,
enveloppant le corps charnel, englobant les zones cutano-muqueuses transitionnelles oculaires, bucco-labiales et ano-gnitales. Elle fut certes autrefois, et elle
lest encore des fois de nos jours, considre par des confrres dautres disciplines
comme une spcialit mdicale part, pas vraiment indispensable, pas vraiment
srieuse, o il ny a pas durgence, o les soins locaux salissants inspiraient une
certaine rpugnance, o la bnignit relative des aections traites nengageait
pas la sant publique, malgr lappropriation par les dermatologues des maladies
dites vnriennes, o les pratiques mdicales faisaient volontiers traiter les dermatologues de tanneurs ou de mgissiers.
On a mme failli craindre que la dermatologie ne soit entirement soluble
dans les autres disciplines mdicales, surtout aprs la cration, notamment en
France, de spcialits interdisciplinaires bases non sur la pathologie dorgane,
mais sur le substrat tiologique ou pathognique prsum des aections censes
tre prises en charge par ces nouveaux spcialistes transversaux , les infectiologues, les immuno-allergologues, les gnticiens, les cancrologues... Des prophtes inquiets voyaient dj les eczmas et le psoriasis en immunologie clinique,
les pyodermites et les mycoses en infectiologie, les acns et les alopcies en endocrinologie, les nvus et les carcinomes cutans dans les centres anticancreux... Il
y eut de toute vidence quelques redistributions de rles, notamment en matire
de MST, devenues des IST, davantage dactes opratoires pris en charge par des
chirurgiens plasticiens non dermatologues, mais aussi des rorientations internes
dans notre spcialit mme, avec davantage de dermatologues se tournant vers
la mdecine esthtique et se familiarisant plus avec les lasers, les llings et les
minigrafts quavec les mdicaments immunomodulateurs et les biothrapies. Avec
cet argument imparable pour justier cette orientation : Il faut bien vivre de son
mtier ! Laugmentation des servitudes administratives et dontologiques est
souvent invoque comme une des causes dterminantes de ce choix.
VIII
Prface
Cette volution na en n de compte pas eu deets pervers sur le contenu et
sur la pratique de la spcialit. Elle a en revanche nettement fait apparatre que
labondance des lsions et des syndromes cutans lmentaires et des entits
quelles expriment, leur reconnaissance facile par les spcialistes forms cette
discipline, et leur accs direct linspection et au prlvement rendaient lavis des
dermatologues indispensable dans les disciplines transversales dans lesquelles
on craignait de voir fondre la ntre. Les dermatologues ont acquis avec cette
volution, en quelques dcennies, un tat desprit de plus en plus interniste
et ont pu se convaincre et convaincre autrui que la grande majorit des maladies
cutanes, hormis quelques dermatoses exognes ou mcanognes, sinscrivent
dans le contexte daections systmiques. Ils sont souvent aux avant-postes dans
la suspicion puis la reconnaissance diagnostique de ces aections, par la dmarche
smiologique et nosologique propre la spcialit, qui na pas vieilli, mais sest
au contraire enrichie par les contacts multidisciplinaires. Ntait-il dailleurs pas
logique de prvoir que la pathologie de lenveloppe du corps entier ne pouvait que
renforcer le concept et le besoin dune pratique mdicale dite de l homme global ,
qui reviennent sans cesse dans les propos de lthique mdicale et dans les objectifs
denseignement et de formation professionnelle ?
Louvrage collectif coordonn par Didier Bessis avec la collaboration de Bernard
Guillot et de Jean-Jacques Guilhou, tous les trois de Montpellier, et de Camille
Francs de Paris, avec de trs nombreux auteurs, une centaine au total, presque
tous franais, est exemplaire de cette volution de notre spcialit. Les nombreux
chapitres, plus de 120 rpartis en 5 volumes, montrent quelle interfre sans arrt
avec les autres spcialits pour lidentication et la prise en charge dinnombrables
maladies gnrales, depuis le lupus rythmateux jusquaux tats psychotiques. La
Dermatologie , cest vraiment de la Mdecine de lhomme global. La lecture
et la consultation frquente de cette srie douvrages sauront vous en convaincre.
Professeur douard Grosshans
Strasbourg, France
Avant-propos
e quatrime volume de Dermatologie et Mdecine est ddi aux manifestations
cutanes et muqueuses des diverses maladies dorganes. Dans le mme esprit
que les trois prcdents volumes, cet ouvrage fait le pari dtre exhaustif, abondamment illustr et attrayant pour les dermatologues, les mdecins internistes et
les spcialistes concerns.
Lensemble de louvrage a t segment de faon volontairement acadmique

suivant le type dorgane atteint : glandes endocrines (thyrode, parathyrodes, surrnales, hypophyse, pancras endocrine), section laquelle a t rattach le chapitre consacr aux carences nutritionnelles ; appareil digestif (tube digestif, foie
et voies biliaires, pancras) ; appareil cardiovasculaire et pulmonaire (cur, poumons, vaisseaux artriels, veineux et lymphatiques) ; rein ; et systme nerveux
central et priphrique. Les chapitres consacrs aux maladies rares dorganes o
la prsence de signes dermatologiques est pertinente et utile au diagnostic sont
volontairement dtaills et illustrs, an de faciliter leur mmorisation.
Je me suis particulirement impliqu dans la rdaction de cet ouvrage, dessence
trs interniste, en souvenir de ma formation initiale montpelliraine en mdecine
interne et dermatologique sous la direction respective des professeurs Albert-Jean
Ciurana et Jean-Jacques Guilhou, auxquels je renouvelle mon aection et mes
sentiments amicaux pour la conance quils mont tmoigne au cours de toutes
ces annes.
Je tiens adresser de vifs remerciements aux auteurs, aux collaborateurs, ainsi
qu lensemble des collgues qui mont encourag ou con leur iconographie.
Lquipe de rdaction reste toujours enthousiaste et crative : Gilles Prez
(www.octidi.fr) aux manettes de la typographie et de la mise en pages, Mapie,
graphiste aux ides multicolores, et Nathalie Huilleret (ditions Springer) pour sa
conance et sa patience renouveles.
Didier Bessis
Sommaire
GLANDES ENDOCRINES
74 Thyrode, surrnales, hypophyse
et parathyrodes
Isabelle Raingeard, Didier Bessis
75 Hormones sexuelles
Antoine Bennet, Delphine Vezzosi,
Philippe Caron
76 Diabte sucr
Didier Bessis
77 Dermatoses carentielles
Yannis Scrivener, Didier Bessis
78 Maladies rares endocrinologiques
et cutanes
Didier Bessis
79
80
81
82
CUR, POUMONS ET VAISSEAUX
83 Aections cardiaques et pulmonaires

Agns Sparsa, Valrie Dooel-Hantz
84 Ulcres vasculaires
Olivier Dereure
85 Aections veineuses
Didier Bessis
86 Lymphdmes des membres
Stphane Vignes
87 Dysplasies hrditaires du tissu
conjonctif
Ludovic Martin, Claire Beylot,
Didier Bessis
88 Syndromes neuro-cardio-facio-cutans
Charlotte Pernet, Didier Bessis
APPAREIL DIGESTIF
89 Syndromes progrodes
Tube digestif
Sophie Hakimi, Nicolas Kluger,
Emmanuel Delaporte, Frdric Piette
Didier Bessis
Foie et voies biliaires
REINS
Pancras
90 Insusance rnale chronique et
dialyse
Didier Bessis, Camille Francs
Maladies rares digestives et
dermatologiques
91 Maladies rares rnales et cutanes
Emmanuel Delaporte, Didier Bessis
Didier Bessis
XII
Sommaire
SYSTME NERVEUX
92 Systme nerveux central et
priphrique
Cline Girard
93 Maladies psychiatriques
Madhulika A. Gupta
94 Neurobromatoses
Laurence Valeyrie-Allanore, Pierre
Wolkenstein, Didier Bessis
95 Sclrose tubreuse de Bourneville
Fabienne Ballanger, Galle Quereux,
Sbastien Barbarot
96 Hypomlanose de Ito et mosacismes

pigmentaires
97 Maladies rares neurologiques et
dermatologiques
Odile Enjolras
74
Thyrode, surrnales, hypophyse

et parathyrodes

THYRODE 74-1
Hyperthyrodie 74-1
Manifestations dermatologiques 74-2
Manifestations extracutanes 74-5
Explorations paracliniques 74-5
Traitement 74-5
Hypothyrodies acquises de ladulte 74-5
Traitement 74-7
Aections dermatologiques associes des maladies
thyrodiennes 74-7
SURRNALES 74-8
Hypercorticismes 74-8
Diagnostic biologique 74-10
Traitement 74-11
Dcits en glucocorticodes 74-11
Traitement 74-12
Thyrode
es manifestations dermatologiques des aections thyrodiennes sont varies et tmoignent de la multiplicit des interactions entre les hormones thyrodiennes circulantes, L-thyroxine (T4) et surtout tri-iodothyronine
(T3), et la peau : augmentation de lactivit mitotique et
de lpaisseur pidermique, action sur le mtabolisme lipidique des kratinocytes, synthse de protoglycanes par
les broblastes, formation et croissance normale des cheveux et fonctionnement des glandes sbaces. Leur connaissance est particulirement utile au dpistage des formes
frustes ou trompeuses dhyper- ou dhypothyrodie, comme
par exemple le prurit au cours de lhyperthyrodie, les anomalies phanriennes au cours de lhypothyrodie, etc. Ce
chapitre abordera les signes cutanomuqueux des hyper-
Phochromocytome 74-12
HYPOPHYSE 74-13
Acromgalie 74-13
Diagnostic biologique et morphologique 74-14
Traitement 74-14
Hypopituitarisme 74-15
Traitement 74-16
PARATHYRODES 74-16
Hyperparathyrodies 74-16
Traitement 74-17
Hypoparathyrodies 74-17
Traitement 74-17
Rfrences 74-17
et hypothyrodies ainsi que les aections cutanes signicativement prsentes au cours des maladies thyrodiennes
dorigine auto-immune (encadr 74.A).
Hyperthyrodie
Lhyperthyrodie dsigne un fonctionnement thyrodien
excessif responsable dune hyperproduction dhormones
thyrodiennes circulantes dont la consquence est la thyrotoxicose. Cette aection est frquente, touchant 1 2 %
de la population, et prdomine chez la femme (8F/1H). La
principale tiologie est la maladie de Basedow, thyrodopathie auto-immune lie la prsence danticorps antircepteurs de la TSH stimulant lhormonosynthse thyrodienne.
74-2 Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Manifestations cutanes des maladies thyrodiennes
Coll. Dr R. Baran, Cannes
Hyperthyrodie
Signes de thyrotoxicose
Altrations de la texture cutane
Anomalies des phanres
Hyperpigmentation
Prurit
Maladie de Basedow
Myxdme prtibial
Acropathie thyrodienne
Hypothyrodie
Altrations de la texture cutane
Anomalies des phanres
Carotnodermie
Myxdme gnralis
Kystes du tractus thyroglosse
Mtastases cutanes des cancers thyrodiens
Aections dermatologiques associes des maladies
thyrodiennes (surtout auto-immunes)
Pelade
Vitiligo
Dermatite herptiforme
Urticaire
Complications cutanes des traitements des maladies
thyrodiennes
Fig. 74.1 Onycholyse distale et incurvation concave du bord distal des

ongles (ongles de Plummer) au cours de lhyperthyrodie
Deux types de manifestations cutanes sont observs au
cours de lhyperthyrodie : non spciques, pouvant sobserver au cours de tout excs dhormones thyrodiennes circulantes (thyrotoxicose) quelle quen soit la cause, y compris
iatrogne ou factice, et spciques au cours de la maladie
de Basedow ,.
Thyrotoxicose La peau est chaude, moite et douce. La
chaleur est lie une augmentation du ux sanguin cutan
et une vasodilatation priphrique pouvant galement favoriser des pisodes de ush du visage et le dveloppement
dun rythme palmaire. La moiteur rsulte dune augmentation de scrtion des glandes sbaces et dune hypersudation surtout marque aux paumes et aux plantes, parfois
gnralise, et secondaire une hyperactivit sympathique.
Les cheveux sont typiquement ns et soyeux. Une alopcie plus ou moins diuse, non cicatricielle est observe
dans 20 40 % des cas. Les ongles sont brillants, fragiles,
amincis et cassants, de croissance acclre. Des anomalies
unguales non spciques sont rares (5 %), marques par
une onycholyse distale, puis une incurvation concave du
bord distal de longle (ongles de Plummer) (g. 74.1). Ces
anomalies dbutent et sont plus frquentes aux quatrime
et cinquime doigts des mains. Une hyperpigmentation
cutane est observe en moyenne dans 2 % des cas, le plus
souvent localise au visage (rgions priorbitaires) et au
cou, parfois de type addisonienne en cas datteinte des plis
palmaires, des gencives et de la muqueuse buccale. Le mcanisme physiopathologique incrimin serait une augmentation du taux dACTH secondaire un catabolisme accru
ACTH adrenocorticotropic hormone
Coll. D. Bessis
74.A
du cortisol. Un prurit est frquemment rapport, classiquement rsistant aux antihistaminiques et amlior lors de
lobtention de leuthyrodie. Il est parfois secondaire une
urticaire associe.
Maladie de Basedow Elle survient avec prdilection chez
la femme entre 20 et 50 ans et se caractrise par lassociation dun goitre dius et dune ophtalmopathie dmateuse, cliniquement patente dans 25 % des cas. Cette
ophtalmopathie rsulte du dpt de muccopolysaccharides,
plus spciquement dacide hyaluronique, dans les muscles
extra-oculaires et dans les tissus graisseux rtro-orbitaires.
Les symptmes ophtalmiques sont varis : xrophtalmie
ou larmoiement excessif aggrav par lair froid, le vent ou
lexposition lumineuse brillante, sensation de gne oculaire, troubles visuels, diplopie ou baisse de lacuit visuelle. Ldme associ rtro-orbitaire (g. 74.2) et la rtraction de la paupire suprieure sont responsables dun
aspect de fausse exophtalmie et confre au regard un aspect brillant et tragique . Il peut saccompagner dans
les formes volues dune hyperpigmentation palpbrale
constituant le classique mais rare signe de Jellinek (g. 74.3).
Outre les signes cutans communs la thyrotoxicose, deux
autres manifestations sont particulires cette aection :
le myxdme localis, surtout prtibial et lacropathie thyrodienne.
Fig. 74.2 dme rtro-orbitaire et rtraction des paupires suprieures

responsable dune fausse exophtalmie au cours dune maladie de Basedow
Coll. D. Bessis
Hyperthyrodie 74-3
Coll. D. Bessis
Le myxdme localis sobserve avec prdilection chez la

femme (ratio femme/homme de 4/1). Il constitue lun des
signes tardifs de la maladie de Basedow, se dveloppant
le plus souvent au cours de la deuxime anne qui suit
le diagnostic ou le traitement de lhyperthyrodie. Il est
prsent chez 1 5 % des patients atteints de maladie de
Basedow, jusqu 25 % en cas dexophthalmie associe. Il
peut galement tre observ au cours de la thyrodite dHashimoto sans thyrotoxicose, de lhypothyrodie dans les
suites du traitement de la maladie de Basedow et chez les
patients euthyrodiens. Le myxdme localis se manifeste
par diverses formes cliniques : nodules ou plaques rythmateuses ou couleur de peau normale, parfois bruntres ou
jauntres, cireuses et indures, confrant un aspect peau
dorange (g. 74.4). Les lsions touchent avec prdilection
les rgions antrolatrales des jambes et des pieds (g. 74.5).
Elles peuvent galement dbuter par un dme dius des
mmes rgions, ne prenant pas le godet, et voluer vers un
tat lphantiasique (g. 74.6). Le myxdme localis peut
toucher plus rarement le visage, les paules, les bras, la partie infrieure de labdomen et les cicatrices ou rapparatre
aprs une gree cutane. Les plaques tendues sont souvent douloureuses et prurigineuses. Une hypertrichose et
une hyperhidrose peuvent tre prsentes, classiquement
connes en regard de la peau prtibiale myxdmateuse.
La morbidit associe est minimale. Le nerf pronier peut
Fig. 74.4 Myxdme localis : placard rythmateux surface peau

dorange de la face antrieure de jambe au cours dune maladie de
Basedow
Coll. D. Bessis
Fig. 74.3 dme et hyperpigmentation des paupires suprieures et

infrieures (signe de Jellinek) au cours dune maladie de Basedow
Fig. 74.5 Myxdme localis : placards papuleux et nodulaire

brun-rouge, surface lisse ou peau dorange au cours dune maladie
de Basedow
tre engain par les dpts de mucine se compliquant dun
steppage ou dune gne la dorsiexion. Du point de vue
histopathologique, le myxdme localis se caractrise par
dabondants dpts de mucine situs dans le derme rticulaire, sparant les faisceaux collagnes et paississant
le derme (g. 74.7). Une bande de derme superciel (derme
papillaire) est pargne sous un piderme frquemment
hyperkratosique, papillomateux et acanthosique. Il existe
galement un inltrat lymphocytaire privasculaire et prifolliculaire associ des mastocytes et des grands broblastes toils. Le nombre de bres lastiques est rduit.
Le diagnostic direntiel se pose avec le lichen chronique
ou hypertrophique, le lymphdme et un tat lphantiasique, mais ces dernires aections ne comportent pas de
dpts de mucine et, classiquement, ne sont pas associes
une maladie thyrodienne.
Le traitement est dcevant. Les lsions de petite taille sont
asymptomatiques et ne ncessitent pas de traitement. Les
localisations plus tendues peuvent tre douloureuses. La
corticothrapie locale forte, sous occlusion ou par injection intralsionnelle (triamcinolone, 10 mg/ml, 1 fois par
mois), constitue une thrapeutique dappoint dcevante.
Les grees cutanes, lorsquelles sont ecaces, peuvent
tre suivies de rcidives. Loctrotide, un analogue de la
somatostatine, a t utilis soit pour traiter le myxdme,
soit pour viter les rcidives aprs exrse chirurgicale.
Rcemment, des cas de myxdme prtibial en relation
avec un lymphdme ou une stase ont t traits avec
Fig. 74.6 Myxdme localis : placards dmateux et rythmateux

symtriques et bilatraux des jambes au cours dune maladie de Basedow
succs par contention lastique ou par compression pneumatique de la jambe. La plasmaphrse donne des rsultats
variables. Le traitement de la maladie thyrodienne namliore pas les lsions, en gnral, mais des rgressions spontanes de myxdme localis aprs 3 5 ans dvolutivit
sont signales.
Lacropathie thyrodienne est rare (0,1 1 % des cas, moins
dune centaine dobservations), le plus souvent associe
lexophtalmie et/ou au myxdme prtibial. Elle se dveloppe dans 95 % des cas aprs le diagnostic et le traitement
de lhyperthyrodie, aprs une dure variable entre 18 mois
28 ans. Elle se caractrise par la triade : hippocratisme digital (doigts et/ou orteils) (g. 74.8), paississement et brose
des tissus cutans profonds des mains et des pieds, et prolifration prioste diaphysaire avec noformation osseuse
des extrmits distales ,. Elle prdomine aux premiers,
deuximes et cinquimes mtacarpes et phalanges proximales des mains et aux premiers mtatarses et phalanges
proximales des pieds. Occasionnellement, les os longs des
membres suprieurs et infrieurs peuvent tre touchs. Les
lsions sont le plus souvent asymptomatiques ou responsables darthralgies modres. Les radiographies osseuses
montrent une raction prioste de type lamellaire, parallle la diaphyse, limite le plus souvent aux mains et aux
poignets. Le diagnostic direntiel inclut la pachydermopriostose, losto-arthropathie hypertrophiante pneumique,
Coll. Dr V. Rigau, Montpellier
Fig. 74.7 Examen histopathologique dun myxdme localis :

abondants dpts de mucine dans le derme rticulaire spare dun
piderme hyperkratosique par une bande saine de derme papillaire
(coloration bleu alcian)
lacromgalie, lacropathie leucmique et les priostoses
secondaires aux maladies vasculaires. Son mcanisme physiopathognique reste inconnu. Aucun traitement nest ncessaire le plus souvent, en raison du caractre asymptomatique de laection. Des rmissions partielles ou compltes,
spontanes, sont parfois observes.
Coll. D. Bessis
Fig. 74.8
Hippocratisme digital au cours dune acropathie thyrodienne

Manifestations extracutanes
Elles sont diverses et communes toutes les causes dhyperthyrodie. La smiologie clinique peut tre complte
ou paucisymptomatique, voire monosymptomatique, pouvant faire errer le diagnostic. Les signes gnraux se limitent le plus souvent une perte de poids prcoce et
rapide (quelques semaines), contrastant avec un apptit
conserv voire exarcerb. Un tat dmaciation, surtout
musculaire, est trs net au niveau du visage. Lamyotrophie est diuse, dautant plus intense que lge du patient
est avanc, et particulirement prononce au niveau des
cuisses. Les signes cardiovasculaires comportent une tachycardie sinusale, aggrave par leort. La pression systolique
seule est augmente. Dans 10 % des cas, une brillation
auriculaire est observe, rarement avant 40 ans, rversible
avec la correction de lhyperthyrodie. Linsusance cardiaque congestive est le stade le plus svre, touchant surtout les patients gs ou ayant un antcdent de cardiopathie. Les manifestations neuromusculaires sont domines par un tat dinstabilit et dagitation, avec parfois
des mouvements non contrls pseudochoriques. Lquilibre psychoaectif est perturb, avec une labilit extrme
de lhumeur et des troubles de lattention. Au plan musculaire, une fatigabilit prdominant aux quadriceps est
classique, pouvant conner divers tableaux cliniques de
myopathies. Au plan neurologique, sont dcrites des neuropathies priphriques avec une polynvrite distale, des encphalopathies thyrotoxiques (agitation extrme, tat maniaque, hyperthermie, comitialit, voire dcs) et des crises
aigus thyrotoxiques (vre, agitation, vomissements et
dshydratation). Les atteintes digestives sont domines
par la diarrhe ou une augmentation de la frquence des
selles (20 %). Sur le plan gnital, une diminution de lactivit sexuelle associe parfois une infertilit peut tre
observe dans les deux sexes. Une gyncomastie est prsente chez 40 % des hommes hyperthyrodiens. Chez la
femme, spaniomnorrhe, oligomnorrhe, voire amnorrhe, sont frquentes.
Explorations paracliniques
La TSH est basse, associe des concentrations circulantes
de T4L et/ou de T3L leves. La prsence des anticorps antircepteurs de la TSH signe une maladie de Basedow. Les
anticorps antithyroproxydases, prescrits en cas de ngativit des anticorps antircepteurs de la TSH, orientent vers
le diagnostic de thyrodite de Hashimoto en phase initiale
dhyperthyrodie. Liodurie des 24 heures peut tre value
en cas de suspicion de surcharge iode. La scintigraphie
thyrodienne est lexamen cl devant toute hyperthyrodie.
Elle permet, par ltude de la fonctionnalit du parenchyme
thyrodien, de poser le diagnostic de maladie de Basedow
(hyperxation bilatrale symtrique homogne), de nodule
toxique ou de goitre multinodulaire toxique (hyperxation
localise unique ou multiple et extinction du parenchyme
adjacent), de surcharge iode, de thyrodite iatrogne (lithium, interfron), de thyrodite subaigu, de thyrotoxicose factice (scintigraphie blanche, thyroglobuline indosable). Lchographie thyrodienne sera systmatique de-
vant toute anomalie palpatoire et le Doppler thyrodien

pourra remplacer la scintigraphie thyrodienne.
Traitement
Il repose sur trois options : traitement mdical par antithyrodiens de synthse (maladie de Basedow, surcharge
iode), traitement radical par administration diode 131
(nodule toxique, goitre multinodulaire toxique, maladie de
Basedow), traitement radical par thyrodectomie totale ou
lobectomie thyrodienne selon ltiologie. Le traitement
des thyrodites subaigus reste symptomatique : btabloquants, sdatifs, anti-inammatoires.
Hypothyrodies acquises de ladulte

Lhypothyrodie acquise de ladulte est certainement lune
des aections thyrodiennes les plus communes, touchant
1 % de la population fminine. Sa frquence relle est sousestime en raison de la mconnaissance habituelle des
formes frustes. La prpondrance fminine est particulirement marque au cours des formes auto-immunes (sexratio 6/1). Lge moyen de survenue est de 50-60 ans avec
une augmentation de frquence avec lge (14 femmes sur
1 000 aprs 75 ans). Ses tiologies sont domines par les
causes auto-immunes (thyrodite dHashimoto) ou iatrognes (iode, chirurgie).
Signes cutanomuqueux communs Ils se corrigent aprs
traitement substitutif hormonal. La peau est froide, sche
et ple, surtout sur les surfaces dextension. Lhypothermie
rsulte dun tat dhypomtabolisme et dun rexe cutan
de vasoconstriction. La xrose est frquente, parfois svre,
connant une ichtyose acquise. Elle est lie une diminution de la scrtion sudorale, de la synthse pidermique
de strols, de la scrtion sbace et sudorale. La pleur
de la peau rsulte dune rtention deau dans le derme et
dune accumulation de mucopolysaccharides responsable
dune modication de la rexion de la lumire. Une carotnodermie avec coloration jaune orang des paumes, des
plantes et des sillons nasogniens peut tre observe, en
rapport avec un dfaut de conversion hpatique du btacarotne en vitamine A. Les cheveux sont secs, fragiles et
cassants. La croissance des cheveux et des poils est ralentie. Une alopcie partielle ou diuse est frquente, avec
augmentation de la proportion des cheveux tlognes. La
chute du tiers externe de la queue des sourcils, des poils
axillaires et pubiens est classique (g. 74.9). Les ongles deviennent cassants (90 %) avec une pousse ralentie et des
striations transversales et longitudinales. La cicatrisation
cutane est ralentie.
Myxdme gnralis
Il constitue le signe cutan le plus caractristique au cours
de lhypothyrodie ,. Il se manifeste par un paississement dmateux gnralis de la peau, ferme, ne prenant
pas le godet. Le visage apparat caractristique, ple, cireux avec des lvres paissies et cyanoses, un nez aplati
(g. 74.10). Une chute de la paupire suprieure peut tre as-
Fig. 74.9 Dpilation du tiers externe du sourcil au cours dune

hypothyrodie acquise
Fig. 74.11 Myxdme gnralis : paississement dmateux des

mains et doigts boudins
ltat dhypothyrodie : purpura par fragilit capillaire, tlangiectasies des extrmits, ulcres de dcubitus, candidose
cutanomuqueuse chronique, eczma craquel et hyperkratose palmoplantaire.
Les symptmes cliniques sont nombreux, consquences de
lubiquit de laction des hormones thyrodiennes sur leurs
rcepteurs tissulaires. Le syndrome dhypomtabolisme
traduit le ralentissement global dactivit des principales
fonctions vitales de lorganisme. Il regroupe une asthnie,
la fois physique, psychique et sexuelle, des troubles de
lattention et de la mmoire, une somnolence, une frilosit, une constipation et une prise de poids. Les signes cardiovasculaires sont vocateurs : bradycardie, pricardite,
Fig. 74.10 Myxdme gnralis : dme ple et cireux du visage

associ des lvres paissies et cyanoses
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
socie, lie une diminution de la stimulation sympathique

des muscles palpbraux. Latteinte des extrmits est responsable dun paississement des mains et des pieds avec
des doigts boudins, largis, froids et cyanoss (g. 74.11),
et se complique parfois dun syndrome du canal carpien.
Au cours de formes gnralises, des panchements des
sreuses (pricarde, plvre, pritoine), une macroglossie
(g. 74.12), des atteintes cardiaques, digestives, rhumatologiques peuvent tre nots. Le myxdme est li au dpt
dans le derme de mucopolysaccharides acides, en particulier dacide hyaluronique et de chrondrotine sulfate, accompagn dune fuite extravasculaire dalbumine et secondairement deau et dlectrolytes. Une altration du drainage
lymphatique pourrait jouer un rle aggravant.
Autres signes dermatologiques Ils ont t rapports
ponctuellement sans preuve vidente dun lien formel avec
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 74.12
Macroglossie au cours dun myxdme gnralis
Aections dermatologiques associes des maladies thyrodiennes 74-7

Aections dermatologiques et maladies thyrodiennes
Associations signicatives
Pelade (7-24 %)
Vitiligo (7,5-43,4 %)
Dermatite herptiforme (4,3-14 %)
Urticaire (12-14 %)
Associations classiques mais rares
Polyendocrinopathies auto-immunes
Maladies de systme
Dermatomyosite
Sclrodermie systmique, connectivite mixte
Syndrome de Sjgren
Lupus rythmateux systmique
Lupus rythmateux discode
Sarcodose
Associations ponctuelles (liste non exhaustive)
Maladies bulleuses auto-immunes
Pemphigus (foliac, vulgaire)
Pemphigode
Pemphigode gravidique
Dermatoses neutrophiliques
Syndrome de Sweet
Pustulose sous-corne de Sneddon
Autres
Pustulose palmoplantaire
Mucinose rythmateuse rticule
Amylose cutane localise
Acanthosis nigricans
Candidose cutanomuqueuse chronique
Granulome annulaire gnralis
Dermatite atopique
Melasma
Lichen sclreux
pidermolyse bulleuse prtibiale
Hidradnomes ruptifs
Trichorrexie noueuse
Dysplasie ectodermique hypohidrotique
Pseudoxanthome lastique
lastolyse du derme moyen
Antodermie
rythme annulaire centrifuge
Rticulohistiocytose multicentrique
Maladie de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvacalba
Syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
la diminution de la T4 libre traduit limportance de lhypothyrodie. La recherche danticorps antithyroproxydase

en premire intention est justie en raison de la grande
frquence des thyrodites lymphocytaires chroniques autoimmunes ou thyrodite dHashimoto en cas de prsence
dun goitre. Lchographie thyrodienne sera demande devant toute anomalie palpatoire. La scintigraphie thyrodienne est inutile.
Traitement
Il consiste en ladministration dhormones thyrodiennes,
le plus souvent de la LT4 (Lvothyrox, L-Thyroxine), per
os, en une prise le matin jeun. Dans quelques cas, une
supplmentation en T3L (Cynomel), ou une association
T4L-T3L (Euthyral) peut savrer ncessaire.
Aections dermatologiques associes

des maladies thyrodiennes
De nombreux dsordres thyrodiens peuvent tre associs
diverses maladies dermatologiques et/ou systmiques
(encadr 74.B). Parmi ces associations signicatives, il faut
noter : la pelade, lurticaire, le vitiligo et la dermatite herptiforme, dont la survenue peut justier un bilan thyrodien fonctionnel . Par ailleurs, les aections thyrodiennes
auto-immunes peuvent sintgrer dans le cadre de syndromes auto-immuns polyglandulaires ou de syndromes
auto-immuns multiples abords en dtail dans le chap. 78,
Maladies rares endocrinologiques et cutanes .
La prvalence des dsordres thyrodiens associs la pelade
varie suivant les sries de 7 24 % . Il sagit surtout des
74.B
Explorations paracliniques
Le diagnostic repose sur une lvation de la TSH alors que
Coll. D. Bessis
insusance coronaire silencieuse. Les manifestations neuromusculaires associent une fatigabilit anormale et des
crampes douloureuses. Une amyotrophie ou linverse une
hypertrophie musculaire peuvent tre prsentes (bourrelet pseudomyotonique). Le syndrome dapnes du sommeil
dcrit chez les hypothyrodiens serait d une myopathie
du diaphragme et des muscles intercostaux. Au plan neurologique, peuvent tre nots des neuropathies priphriques, un syndrome du canal carpien et des manifestations
crbelleuses. Le coma myxdmateux, rarissime de nos
jours, associe un coma profond avec hypothermie majeure
et pauses respiratoires.
Fig. 74.13
Pelade ophiasique au cours dune maladie de Basedow
Coll. D. Bessis
Vitiligo acral au cours dune maladie de Basedow
hypothyrodies ou de la maladie de Basedow (g. 74.13). Une

atteinte thyrodienne est dcele dans 7,5 43,4 % des cas
de vitiligo. Dans la plupart des cas, il sagit dune thyrodite
de Hashimoto, plus rarement dune maladie de Basedow. La
topographie acrofaciale du vitiligo semble plus frquente
(g. 74.14). Il peut prcder de plusieurs annes les manifestations cliniques thyrodiennes et son volution nest pas inuence par le traitement des dsordres thyrodiens ,. La
prvalence danomalies thyrodiennes cliniques associes
la dermatite herptiforme varie de 4,3 14 % suivant les
sries , (g. 74.15). Il sagit le plus souvent dhypothyrodies, parfois de maladie de Basedow ou de goitre multinodulaire toxique. Une prdisposition gntique commune avec
une prsence des antignes HLA-B8DRW3 pourrait rendre
compte de cette association . La frquence des anomalies
thyrodiennes au cours de lurticaire chronique varie entre
12 14 % selon les sries. Le traitement de laection thyrodienne semble navoir aucune inuence sur lvolution de
lurticaire en dehors dobservations ponctuelles (g. 74.16).
En revanche, de rares observations durticaire chronique associ la prsence danticorps antithyrodiens, mais en tat
deuthyrodie et amlior par ladministration dhormones
thyrodiennes ont t rapportes . Dans tous les cas, un
examen de la thyrode et la recherche de signes cliniques
de dysthyrodies sont souhaitables au cours de lurticaire
chronique, ventuellement complts par des explorations
biologiques (dosage de la TSH, recherche danticorps antithyroproxydase).
Surrnales
es glandes surrnales sont formes de deux tissus embryologiquement et fonctionnellement dirents. La

corticosurrnale scrte trois types dhormones strodes
partir du cholestrol : les glucocorticodes (cortisol), les
minralocorticodes (aldostrone) et les andrognes (testostrone) alors que la mdullosurrnale produit les catcholamines (adrnaline et noradrnaline).
Seules seront envisages les manifestations cutanes lies
ACTH adrenocorticotropic hormone
Coll. D. Bessis
Fig. 74.14
Fig. 74.15 Dermatite herptiforme caractrise par des papules et des

vsicules des faces antrieures des genoux et des cuisses
lexcs ou aux dciences des glucocorticodes, les signes
cutans des hyperandrognies faisant lobjet dun chapitre
spcique (chap. 75, Hormones sexuelles ).
Hypercorticismes
Le syndrome de Cushing dnit lensemble des manifestations induites par une exposition chronique un excs de
glucocorticodes circulants. On distingue le syndrome de
Cushing ACTH-indpendant au cours duquel la scrtion
cortisolique est primitivement surrnalienne et autonome,
en rapport avec une tumeur scrtante le plus souvent unilatrale et le syndrome de Cushing ACTH-dpendant qui
rsulte dune stimulation des surrnales par une scrtion
excessive dACTH. Les hypercorticismes endognes sont
lis la maladie de Cushing (70 % des cas) secondaire la scrtion inapproprie de corticotrophine (ACTH) par un adnome hypophysaire, plus rarement la scrtion ectopique
dACTH (5 10 % des cas), un adnome bnin de la corticosurrnale (10 15 % des cas) ou un corticosurrnalome
malin (5 10 % des cas). Lhyperplasie macronodulaire des
surrnales, lhyperplasie micronodulaire pigmente de la
corticosurrnale et le syndrome de McCune-Albright constituent des tiologies exceptionnelles.
La rpartition des graisses cutanes est modie, faciotronculaire, avec un dpt excessif dans les creux susclaviculaires, en regard des vertbres cervicodorsales ( bosse de
bison , g. 74.17) et de la ceinture pelvienne. Des nodules li-
Fig. 74.16 Papules rythmateuses et dmateuses de labdomen,

conuentes en carte de gographie, au cours dune urticaire commune
pomateux du tronc et de labdomen ou temporaux peuvent
tre nots. Le visage est arrondi, lunaire. Cette rpartition
anormale des graisses contraste avec des membres grles,
lis latrophie graisseuse et musculaire proximale, et une
prise de poids parfois svre. Ces anomalies couples une
frquente diminution de la taille et une cyphose, secondaires des tassements vertbraux favoriss par lostoporose, confrent un aspect clinique vocateur.
Fig. 74.18 Purpura pigment et cicatrices pseudostellaires des

avant-bras compliquant une fragilit cutane ayant rvle une maladie
de Cushing
parence le tissu vasculaire dermique sous-jacent. Lpaisseur du derme est galement diminue, par baisse de synthse du collagne, des bres lastiques et des mucopolysaccharides, particulirement au niveau des extrmits, pouvant tre responsable dune atrophie cutane marque des
pulpes digitales. Il existe une fragilit vasculaire avec ecchymoses ou ulcrations, lentes cicatriser (diminution
du processus de cicatrisation lie lhypercorticisme),
la suite de traumatismes minimes avec ptchies, placards
purpuriques et pseudo-cicatrices stellaires spontanes identiques au purpura snile de Bateman (g. 74.18). Le visage est
rythrosique avec de nombreuses tlangiectasies (g. 74.19).
Un livedo des membres infrieurs par diminution du tonus
vasculaire est possible.
Des vergetures pourpres, horizontales, larges apparaissent
sur les zones convexes du tronc et la racine des membres.
Fig. 74.17 Dpts excessifs de graisse dans les creux sus-claviculaires et

en regard des vertbres cervico-dorsales ( bosse de bison ) au cours dune
maladie de Cushing
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
La peau est atrophique : lpiderme est n, surface

brillante et nement squameuse, laissant voir par trans-
74-9
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Hypercorticismes
Fig. 74.19 rythrose tlangiectasique du visage et du cou au cours

dune maladie de Cushing
Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes
Coll. D. Bessis
74-10
Ces vergetures correspondent histologiquement la fragmentation et la dsorganisation du tissu lastique. Elles

dirent de celles observes couramment au cours de ladolescence, la grossesse ou lobsit par leur profondeur, leur
largeur et lintensit de leur couleur (g. 74.20).
Les infections cutanes sont frquentes, parfois diuses,
favorises par la fragilit cutane (augmentation du risque
de pntration percutane dagents infectieux) et la diminution des dfenses immunitaires. Elles sont le plus souvent
mycosiques Pityrosporon (pityriasis versicolor), Trichophyton rubrum (onychomycoses, dermatophytie inguinale ou
diuse) ou Alternaria.
Lacn papuleuse et/ou pustuleuse, sans comdons, monomorphe, est habituelle au visage et au tronc, dintensit
variable.
Lhypertrichose est en rgle modre, habituellement plus
marque sur le visage : lvre suprieure, menton, joues
(g. 74.21). Lhirsutisme isol ou associ dautres manifestations de virilisation oriente vers une cause maligne de
tumeur surrnalienne.
Une hyperpigmentation similaire celle observe au cours
de la maladie dAddison doit faire rechercher une production dACTH accrue lie une maladie de Cushing ou un
syndrome paranoplasique. Cette hyperpigmentation peut
galement tre observe quelques annes aprs une surrnalectomie (syndrome de Nelson) ou rarement en cas de
scrtion ectopique de MSH et/ou dACTH par une tumeur
extrasurrnalienne.
Les manifestations dermatologiques secondaires ladministration systmique de corticodes sont similaires celles
du syndrome de Cushing mais sans les eets imputables
aux andrognes surrnaliens : hypertrichose modre (face
latrale des joues), acn chez les adultes jeunes (avec comdons ferms). Les consquences du passage systmique
de la corticothrapie locale peuvent tre similaires celles
dune corticothrapie gnrale mais sont rares, notes en
cas de facteurs favorisants : application sur de larges surfaces corporelles (en particulier chez lenfant), altration
de la barrire cutane, pansements occlusifs.
Coll. D. Bessis
Fig. 74.20 Vergetures pourpres et larges de labdomen au cours dun

syndrome de Cushing
Fig. 74.21 Hypertrichose du visage (lvre suprieure, menton et joue)

au cours dune maladie de Cushing
Lostopnie et lostoporose sont classiques, atteignant
prfrentiellement los trabculaire et le rachis. Lhypertension artrielle est frquente et participe la morbidit cardiovasculaire et la surmortalit des syndromes
de Cushing. Les troubles psychiatriques mritent une attention particulire : irritabilit, troubles du sommeil, tendance dpressive et troubles cognitifs sont frquents. Plus
rarement, il peut sagir dun vritable tableau hallucinatoire,
avec risque suicidaire.
Diagnostic biologique
Il repose sur laugmentation signicative du taux de cortisol libre urinaire des 24 heures, troitement li la quantit
de cortisol bioactif ayant circul durant le nycthmre. Il
sagit de lexploration la plus performante pour le diagnostic de syndrome de Cushing (sensibilit de plus de 95 %).
Le cortisol salivaire prsente des avantages pratiques vidents : non invasif, non contraignant, et ralis en ambulatoire domicile. Son utilisation va se gnraliser. Le test de
freinage minute par la dexamthasone comporte un dosage
du cortisol matinal aprs la prise d1 mg de dexamthasone
la veille 23 heures. Labsence de freination (> 1,8 g/dl)
atteste de la scrtion autonome de cortisol et la ncessit
de poursuivre les investigations tiologiques. Le dosage de
lACTH permet dorienter la suite des explorations : un taux
bas dACTH est en faveur dune tiologie surrnalienne
tandis quun taux lev dACTH est en faveur dune tiologie hypophysaire ou dune scrtion ectopique dACTH.
Dans ces derniers cas, la ralisation de tests de stimulation
(test au CRH, test au Minirin) et dun test de freinage la
dexamthasone fort (8 mg) permettent la direnciation
entre une origine hypophysaire et une scrtion ectopique
dACTH. Malgr cela, dans certains cas, si le doute diagnostique persiste, un cathtrisme de sinus ptreux infrieurs
pourra tre envisag. Il sagit dun examen invasif, nces-
ACTH adrenocorticotropic hormone CRH corticotropin-releasing hormone MSH melanocyte-stimulating hormone
Fig. 74.22 Pigmentation diuse du visage et des lvres au cours dune

maladie dAddison
sitant un oprateur expriment, qui permet dobjectiver
un gradient centro-priphrique dACTH en cas de maladie
de Cushing, et une absence de gradient dans les scrtions
ectopiques.
Traitement
Le traitement tiologique comporte la suppression de lanomalie causale : surrnalectomie unilatrale en cas de tumeur surrnalienne, chirurgie transsphnodale en cas de
maladie de Cushing par adnome corticotrope, exrse
tumorale en cas de scrtion ectopique dACTH. En cas
dchec ou de contre-indication la chirurgie, le traitement
repose sur des anticortisoliques de synthse : OpDDD, ktoconazole, mtopirone, tomidate. Dans les rares cas o
lhypercortisolisme peut engager le pronostic vital du patient, une surrnalectomie uni- ou bilatrale peut tre indique.
Dcits en glucocorticodes
Linsusance surrnalienne est dnie par un dcit de
scrtion des hormones corticosurrnaliennes (glucocorticodes, minralocorticodes et andrognes surrnaliens).
Linsusance surrnalienne primitive est lie une atteinte directe des glandes surrnales ou secondaire un
dcit corticotrope (dcit en ACTH) acquis ou fonctionnel.
La maladie dAddison (ou insusance corticosurrnale
auto-immune) constitue la principale tiologie (65 %),
quelle soit isole ou intgre dans une polyendocrinopathie auto-immune (type 1 ou syndrome APECED, type 2
ou syndrome de Schmidt). La tuberculose rend compte de
20 % des cas. Les autres causes sont rares : adrnomyloneuropathie, infections mycotiques, mtastases ou hmorragies bilatrales des surrnales, anticortisoliques de synthse ou postchirurgicales (surrnalectomie bilatrale). Les
insusances surrnaliennes secondaires peuvent tre organiques (pathologies tumorales de la rgion hypothalamohypophysaire) ou fonctionnelles (sevrage aprs une corticothrapie prolonge).
ACTH adrenocorticotropic hormone MSH melanocyte-stimulating hormone
74-11
Coll. Pr Ph. Caron, Toulouse
Dcits en glucocorticodes
Fig. 74.23 Pigmentation dune main avec renforcement de la

coloration brune en regard des articulations interphalangiennes et
mtacarpophalangiennes au cours dune maladie dAddison
Lhyperpigmentation cutane est un signe prcoce et spcique de linsusance surrnale primitive, pouvant la rvler dans 20 40 % des cas. Cette hyperpigmentation
de dbut insidieux est souvent non reconnue par le patient, interprte comme la persistance dun hle solaire.
Elle est diuse mais prdomine sur les parties dcouvertes
(visage, cou, avant-bras), les zones normalement pigmentes (mamelons et sphre gnitale), ainsi que sur les cicatrices, les zones de frottement (plis axillaires) ou sujettes
aux traumatismes (coudes, genoux, tubrosits ischiales)
(g. 74.22). Les plis palmaires et interdigitaux, les ongles
(bandes longitudinales) et le dos des articulations interphalangiennes sont atteints de faon spcique (g. 74.23). Il
existe frquemment une augmentation de la pigmentation
des nvus prexistants ou lapparition de nouveaux nvus et les cheveux deviennent plus foncs. La muqueuse
buccale est le sige de taches brunes, gris bleu (ardoises),
arrondies ou en nappes sur la face interne des joues, le palais, les gencives, les lvres et parfois la langue (g. 74.24).
Latteinte des muqueuses conjonctivale, gnitale et anale
est frquente.
Histologiquement, il existe une surcharge en mlanine de
lassise basale pidermique sans augmentation du nombre
de mlanocytes. Cette hypermlanose est lie une stimulation directe de la synthse de mlanine induite par la scrtion de -MSH. Cette hormone drive du clivage dune
glycoprotine : la pro-opiomlanocortine scrte par lhypophyse en rponse linsusance surrnale et secondaire
labsence de rtrocontrle ngatif du cortisol. Cette origine hormonale explique labsence dhyperpigmentation
lors des insusances surrnales dorigine hypophysaire.
Dautres signes cutans sont inconstamment rapports :
une xrose cutane, voire un tat ichtyosiforme ;
une chute des poils axillaires et pubiens chez les
femmes postpubres par diminution du taux dandrognes circulants ;
lassociation un vitiligo (10 %), une pelade ou une
Coll. Dr J. Billet et Dr M.-H. Tessier, Nantes
74-12
Fig. 74.24 Taches gris bleu, ardoises de la face interne de la joue et du

palais au cours dune maladie dAddison
candidose cutanomuqueuse, notamment dans le cadre
des polyendocrinopahies ;
des broses et des calcications auriculaires et tendineuses.
Certains signes sont communs linsusance surrnalienne quelle soit primitive ou secondaire. Lasthnie est
le signe le plus prcoce. Typiquement absente au rveil,
elle saggrave au long de la journe pour tre maximale
le soir et en cas deort physique. Il sagit dune asthnie
physique, psychique et sexuelle. Lhypotension artrielle,
consquence de lhypovolmie, est lie au dcit minralocorticode. Les troubles digestifs se caractrisent par une
tendance la constipation et une anorexie. Lamaigrissement est plurifactoriel : dpltion sode du dcit minralocorticode, anorexie, et carence en andrognes surrnaliens
gnrant une rduction de lanabolisme musculaire.
Une cortisolmie 8 heures infrieure 3 g/dl permet
darmer le diagnostic tandis quune valeur suprieure
19 g/dl exclut le diagnostic. En cas de valeur intermdiaire,
il convient de raliser un test de stimulation par le synacthne ou un test la mtopirone ou lhypoglycmie insulinique. Ainsi une cortisolmie infrieure 22 g/dl sous
stimulation fait le diagnostic dinsusance surrnalienne.
Un dcit minralocorticode sera voqu devant une hyponatrmie associe une hyperkalimie et conrm par une
augmentation de la rnine alors que laldostronmie est
basse. La valeur des concentrations dACTH conrmera le
diagnostic dinsusance surrnalienne primitive en cas
dACTH leve ou centrale en cas dACTH normale ou
basse.
Traitement
Il est substitutif et doit tre poursuivi vie, avec un double
objectif : la correction du dcit glucocorticode et du d ACTH adrenocorticotropic hormone
cit minralocorticode (seulement en cas dinsusance

surrnalienne primitive). La substitution glucocorticode
comporte de lhydrocortisone per os, la dose journalire
de 20 30 mg, rpartie en 2 ou 3 prises. La substitution minralocorticode repose sur ladministration de 9udrocortisone la dose de 50 200 mg/j en une seule prise.
Une ducation stricte du patient doit tre ralise : rgime
normosod, proscrire tout traitement par diurtiques et
laxatifs, doubler la posologie dhydrocortisone en cas de
vre, de stress aigu ou de grande chaleur.
Phochromocytome
Le phochromocytome est une tumeur dveloppe aux
dpens des cellules chromanes de la mdullosurrnale
alors que les paragangliomes sont dvelopps partir de
rsidus embryonnaires chromanes extrasurrnaux, scrtant des catcholamines (adrnaline, noradrnaline). Il
sagit dune tumeur rare, bilatrale chez 10 % des patients,
maligne dans 10 % des cas, potentiellement ltale, qui reprsente 0,1 1 % des causes dhypertension artrielle.
Son diagnostic clinique repose sur lassociation dune hypertension artrielle permanente ou paroxystique et de la
triade cphales, sueurs et palpitations. Il sera conrm
biologiquement sur laugmentation franche des catcholamines et des drivs mthoxyls (mtanphrines, normtanphrines), urinaires et sanguins. La localisation tumorale
se fera sur la tomodensitomtrie ou limagerie par rsonance magntique nuclaire associe une scintigraphie
au MIBG (I-mta-iodo-benzyl-guanidine) pour les localisations extrasurrnaliennes ou multiples. Le traitement est
chirurgical aprs prparation mdicale en milieu spcialis.
Les manifestations dermatologiques du phochromocytome sont rares, domines par les crises sudorales (environ
deux tiers des cas), associes une pleur faciale (40 %)
lors des accs paroxystiques dhypertension artrielle .
Les crises sudorales sont gnralises, profuses, survenant
pendant ou immdiatement aprs un pic hypertensif, accompagnes dune sensation de chaleur. En revanche, la survenue de ushes du visage est rare et oriente vers dautres
tiologies (syndrome carcinode, mastocytose...). Le diagnostic direntiel peut se poser de faon exceptionnelle
lors dintoxication au mercure (acrodynie).
Plus rarement surviennent des signes dischmie priphrique complique de ncroses cutanes distales (g. 74.25).
Le mcanisme physiopathologique en cause serait un vasospasme des vaisseaux cutans avec baisse du dbit sanguin
cutan, due en partie la norpinphrine. Un mcanisme similaire est incrimin dans la survenue de manifestations ischmiques viscrales extracutanes (cardiaques, digestives,
rnales, neurologiques). La dopamine, dont la scrtion
est frquemment augmente au cours des phochromocytomes, pourrait tre aussi implique.
Dautres manifestations cutanes inhabituelles ont t
rapportes ponctuellement : kratodermie palmoplantaire,
vasculite cutane, livedo rticulaire, rythrocyanose des extrmits avec nodules sous-cutans et ulcrations suspendues en regard des tendons dAchille, macules hypochro-
Fig. 74.25 Ncrose digitale dun orteil rvlateur dun

phochromocytome (Bessis D, Dereure O, Le Quellec A et al.
[Pheochromocytoma manifesting as toe necrosis]. Ann Dermatol Venereol
1998 ; 125:185-187)
miques des membres infrieurs, urticaire chronique et granulosis rubra nasi.
Lassociation phochromocytome et neurobromatose de
type 1 reste rare mais classique, cette dernire aection
tant note dans 5 % des cas de phochromocytome. Par
ailleurs, le phochromocytome peut tre observ au cours
de la maladie de von Hippel-Lindau, la sclrose tubreuse
de Bourneville, le syndrome de Sturge-Weber, ou sintgrer
dans le cadre des syndromes des noplasies endocriniennes
multiples de type IIa ou IIb.
Hypophyse
Acromgalie
Lacromgalie rsulte dune hyperscrtion dhormone de
croissance par un adnome de lanthypophyse dans plus
de 95 % des cas. Sa prvalence est rare, estime entre 40 et
70 cas par million dhabitants et son diagnostic est tardif
(dlai diagnostique de 4 10 ans) en raison de la lenteur
volutive des signes cliniques. Lge moyen au diagnostic
est de 40-45 ans. Ltiologie principale est un adnome
hypophysaire, le plus souvent supracentimtrique. Le diagnostic dune acromgalie chez un sujet de moins de 35 ans
orientera vers une atteinte syndromique (noplasie endocrinienne multiple de type 1, mutation du gne AIP, syndrome
de McCune-Albright).
La principale manifestation dermatologique de lacromgalie est un paississement cutan, marqu par de grosses
rides, des pores dilats et une sudation excessive frquente , (g. 74.26). Il sassocie une hypertrophie des os
et des cartilages responsable dun syndrome dysmorphique
caractristique. Ces anomalies morphologiques sont le plus
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Acromgalie 74-13
Fig. 74.26 Rides profondes et paisses et pores dilats du front au cours

dune acromgalie
souvent dapparition insidieuse, non remarques par le malade ou la famille. Elles prdominent au visage et aux extrmits :
au visage : les traits sont grossiers, largis, avec saillie
des arcades sourcilires et des pommettes, nez largi,
prognatisme et cartement des dents avec gne de larticul dentaire, lvres paissies et protrusives, augmentation du volume de la langue associe une hypertrophie
des cordes vocales (voix rocailleuse), augmentation du
volume crnien (signe du chapeau) avec un cuir chevelu
paissi parcouru de bourrelets et de sillons ralisant un
aspect de cutis verticis gyrata (g. 74.27) ;
aux extrmits : mains larges, paisses, prenant un
aspect carr avec des doigts boudins (signe de lalliance), largissement avec augmentation de lpaisseur de lavant-pied (changement de pointure de chaussure), ongles courts, plats et paissis croissance rapide
(g. 74.28).
Les direntes modications cutanes sont rapidement
rversibles aprs traitement tandis que les signes dhypertrophie osseuse persistent.
lexamen histologique, lpaississement cutan concerne
le derme et est li laccumulation de tissu conjonctif de la
matrice et un dme interstitiel par dpt de mucopolysaccharides acides (acide hyaluronique). Ces modications
sont lies une action directe de lhormone de croissance
(GH) sur les rcepteurs broblastiques.
Parmi les autres signes cutans plus rarement rapports
mais classiques, il faut noter : une scrtion sbace augmente, une hypertrichose (50 %), une hyperpigmentation
diuse (40 %), des bromes cutans multiples (30 %), un
acanthosis nigricans, parfois rvlateur de laection. Des
observations ponctuelles de kratoses sborrhiques profuses (g. 74.29), dacn, ainsi que des associations une mastocytose cutane, un pyoderma gangrenosum et un psoriasis
ont t dcrits.
Les signes fonctionnels et gnraux sont domins par une
Coll. D. Bessis
Fig. 74.28 Mains larges, paisses et daspect carr au cours dune

acromgalie
Coll. D. Bessis
Fig. 74.27 Bourrelets et sillons du scalp au cours dun cutis verticis

gyrata associ une acromgalie
asthnie, des sueurs, surtout nocturnes et malodorantes,
des cphales, des paresthsies des mains, un syndrome de
Raynaud inconstant, des douleurs articulaires. Les principales complications sont domines par latteinte cardiovasculaire (hypertension, insusance cardiaque), le syndrome
dapne du sommeil), le diabte et le risque de tumeurs associes (cancer colique).
Diagnostic biologique et morphologique
La conrmation diagnostique repose sur la mise en vidence dune augmentation de la concentration dIGF-1,
dune lvation des concentrations plasmatiques dhormone de croissance (GH) et dune absence de freination de
la GH lors dune charge en glucose (hyperglycmie provoque orale avec 75 g de glucose). Une concentration infrieure 0,4 ng/ml sur le cycle de GH ou infrieure 1 ng/ml
lors de lHGPO permet dliminer le diagnostic. La localisation anatomique de ladnome hypophysaire est apporte
par limagerie par rsonance magntique.
Traitement
Le seul traitement curatif est lexrse de ladnome par
voie rhinoseptale, dont le succs dpend du volume tumoral. En cas de microadnome (< 1 cm), le pourcentage de
Coll. D. Bessis
74-14
Fig. 74.29 Kratoses sborrhiques profuses du tronc au cours dune

acromgalie
succs chirurgical est de 90 %, diminuant 50 % en cas de
macroadnome (> 1 cm). Les analogues de la somastostatine (octrotide, lanrotide) sont indiqus, la fois par leur
eet freinateur de la scrtion somatotrope mais aussi par
leur eet antitumoral : prparation la chirurgie en cas de
macroadnome, ou de non-gurison chirurgicale. Depuis
Hypopituitarisme
74-15
2003, un antagoniste du rcepteur de la GH, le pegvisomant (Somavert), a enrichi larsenal thrapeutique dans
lacromgalie ; il reste rserv aux patients oprs, non guris et non contrls par les analogues de la somatostatine,
et son utilisation peut tre marque par lapparition de
lipodystrophie au site dinjections . Les agonistes dopaminergiques et en particulier la cabergoline (Dostinex) sont indiqus en cas dadnomes mixtes somato-lactotropes (GHProlactine). La radiothrapie hypophysaire, autrefois largement utilise, na aujourdhui gure dindication dans
lacromgalie. ce jour, grce ces dirents outils thrapeutiques, plus de 80 % des patients atteints dacromgalie
ont un taux dIGF-1 normalis.
Lhypopituitarisme est li une insusance partielle ou

complte de scrtion des hormones de lanthypophyse.
Il peut rsulter :
soit dune atteinte de lhypophyse antrieure : tumorale scrtante ou non, vasculaire, en particulier lors
de ncrose du post-partum (syndrome de Sheehan), ou
iatrogne (radiothrapie, chirurgie) ;
soit dune atteinte hypothalamique : tumorale (craniopharyngiome), inammatoire ou infectieuse.
Hypopituitarisme
Fig. 74.30 Hypopigmentation diuse du tronc au cours dun

hypopituarisme
La principale manifestation cutane de lhypopituitarisme
est une hypopigmentation . Celle-ci est diuse, particulirement marque au niveau des aroles mammaires et
des organes gnitaux externes (g. 74.30). Elle saccompagne
dune coloration jauntre des sillons nasogniens et des rgions palmoplantaires (carotnodermie) semblable celle
observe au cours de lhypothyrodie. Le mcanisme physiopathognique de cette hypopigmentation est plurifactoriel :
anmie, diminution du ux sanguin cutan, diminution de
la mlanine intrapidermique par dcit de scrtion des
hormones rgulant la pigmentation mlanocytaire (MSH,
-lipotrophine).
Les autres signes cutans sont marqus par une peau ne,
froide, sche, lisse et un peu inltre. Au visage, un dme
modr, labsence de grosses rides avec petites rides priorbitaires et prilabiales donnent un aspect la fois juvnile
et vieillot.
Les cheveux sont ns et secs, la pousse de la barbe est ralentie avec une frquente dpilation axillaire et pubienne.
Les ongles sont ns, fragiles et opaques et leur pousse est
ralentie. La scrtion sbace et sudorale est diminue.
gnral et dune hyponatrmie par dilution frquente chez

la personne ge. La prsence dun diabte insipide fera
plutt voquer une maladie inltrative de la rgion hypothalamique ou une complication de la chirurgie de cette
rgion.
Les signes en faveur dun dcit gonadotrope associent
une disparition de la libido et de la fonction rectile chez
lhomme, une amnorrhe sans boues de chaleur et
une atrophie des muqueuses vaginales et vulvaires responsables de dyspareunie chez la femme en priode dactivit
gnitale. Les principaux signes en faveur dun dcit corticotrope sont une asthnie, une hypotension, des manifestations de type hypoglycmique, une anorexie et un amaigrissement. Les signes en faveur dun dcit thyrotrope
associent une dpilation, une asthnie, une frilosit et une
tendance la prise de poids. Les signes en faveur dun dcit somatotrope sont une fatigabilit musculaire, une asthnie leort, une tendance ladiposit abdominale et une
diminution de la masse musculaire. En revanche, il ny a pas
de signe clinique de linsusance lactotrope, lexception
dune absence de monte de lait en post-partum.
Les signes cliniques de linsusance anthypophysaire
sont souvent de dbut insidieux et dpendent de lintensit et de la nature de la dcience hormonale (corticotrope,
thyrotrope, gonadotrope ou hormone de croissance). Lexpression clinique varie avec lge : retard de croissance chez
lenfant, retard pubertaire et statural chez ladolescent, souvent non diagnostiqu chez ladulte en raison de son caractre insidieux, et responsable dune altration de ltat

Les tests biologiques permettent le diagnostic des dirents dcits hormonaux :
corticotrope : les tests de rfrence sont lhypoglycmie
insulinique, le test la mtopirone et le test au synacthne (voir Dcits en glucocorticodes , p. 74-11) ;
thyrotrope : les concentrations basses de T4L contrastant avec une TSH le plus souvent normale ou basse
mais inadapte ;
MSH melanocyte-stimulating hormone
74-16

gonadotrope : chez la femme en priode dactivit gnitale, le diagnostic est clinique (amnorrhe sans bouffes de chaleur). La biologie fait tat dun taux srique
dstradiol bas associ un taux de gonadotrophines
hypophysaires basses ou normales. Chez la femme
mnopause, le diagnostic se fait galement sur un
taux normal ou bas de gonadotrophines hypophysaires.
Chez lhomme, le diagnostic, orient par la clinique,
se fera sur des concentrations basses de testostronmie totale sans lvation des gonadotrophines hypophysaires ;
somatotrope : il ne se recherche que lorsquun traitement substitutif par GH est indiqu. Deux tests de stimulation de la GH sont alors ncessaires : lhypoglycmie insulinique et le test au GHRH ;
lactotrope : exceptionnel, il se manifeste par des taux
plasmatiques de prolactine eondrs.
LIRM de la rgion hypothalamo-hypophysaire est indispensable devant tout hypopituitarisme, la recherche de
lsions hypophysaires ou suprahypophysaires tumorales,
adnomateuses, noplasiques, kystiques, infectieuses ou
inltratives.
Traitement
Il repose sur la substitution des axes atteints ( lexception
de laxe lactotrope) :
axe corticotrope : hydrocortisone per os la dose de 15
20 mg/jour en 2 3 prises ;
axe thyrotrope : lvothyroxine per os la dose de 1
1,2 g/kg/j en 1 prise ;
axe gonadotrope : chez la femme, traitement stroprogestatif ; chez lhomme, esters de testostrone par
voie injectable intramusculaire tous les 28 jours, gel
percutan de testostrone naturelle en application quotidienne, patch transdermique de testostrone toutes
les 72 heures ;
axe somatotrope : GH par voie sous-cutane en injection quotidienne.
Parathyrodes
a parathormone (PTH) est responsable de la rgulation
du ux de calcium entre les compartiments intracellulaires et extracellulaires au niveau des tissus cibles (rein,
os) et du mtabolisme de la vitamine D. Le mode daction
exact de la PTH et la localisation dventuels rcepteurs
cutans sur la peau restent cependant mal connus. Les manifestations cutanomuqueuses associes des syndromes
rares avec hypoparathyrodie, comme la polyendocrinopathie auto-immune de type 1 (syndrome APECED), ou pseudohypoparathyrodie, comme lostodystrophie hrditaire
dAlbright, seront abordes dans le chap. 78, Maladies rares
endocrinologiques et cutanes .
IRM imagerie par rsonance magntique PTH parathormone
Hyperparathyrodies
Les hyperparathyrodies peuvent tre dorigine primitive,
lies dans 90 % des cas un adnome isol, plus rarement
une hyperplasie diuse, des adnomes multiples, un carcinome, ou dorigine secondaire, lies une insusance
rnale chronique, une ostomalacie ou une pseudohypoparathyrodie. Lhyperparathyrodie primitive reprsente
en frquence actuellement la troisime cause dendocrinopathie aprs le diabte et lhypothyrodie. Elle est asymptomatique dans 80 % des cas. Son diagnostic est bas sur
lassociation dune hypercalcmie et dune augmentation
de concentration de la parathormone (PTH).
Elles sont rares au cours de lhyperparathyrodisme et des
hypercalcmies en gnral, et sont le plus souvent secondaires une insusance rnale. Elles consistent en des
calcications sous-cutanes (calcinose mtastatique), caractrises par des papules ou des nodules blancs, fermes,
de disposition linaire ou sous la forme de plaques inltres, parfois inammatoires ou ulcres, laissant sourdre
une substance crayeuse de coloration blanc jauntre. Leur
localisation se fait symtriquement autour des grosses articulations, en regard des sites dinjection ou des lsions de
grattage. Un prurit plus ou moins svre est classiquement
associ mais de mcanisme non univoque.
Ces dpts calciques sobservent lorsque le produit phosphocalcique est lev, excdant une valeur seuil de 70. Lvolution peut tre favorable aprs traitement par xateur
de phosphore (carbonate de calcium) et rgime pauvre
en phosphates. La parathyrodectomie peut dans certains
cas permettre une disparition complte des lsions cutanes.
Elles sont essentiellement en rapport avec lhypercalcmie
et associent des signes gnraux (asthnie gnrale et musculaire), rnaux (syndrome polyuro-polydipsique, lithiase
rnale), digestifs (anorexie, constipation, nauses, vomissements), neuropsychiques (apathie, somnolence, confusion, psychose, coma) et cardiovasculaires (hypertension,
raccourcissement QT lECG). Certains signes cliniques
peuvent orienter vers le diagnostic dhyperparathyrodie :
douleurs osseuses calmes par le repos, tumfactions osseuses voire fractures spontanes. Ils sont le reet de lhyperrsorption due laugmentation de lactivit ostoclastique PTH dpendante.
La limite suprieure de la calcmie au-del de laquelle on dnit une hypercalcmie est de 105 mg/l (soit 2,63 mmol/l).
La calcmie ionise est un meilleur reet de lhypercalcmie puisquelle est llment fondamental de la rgulation
de la scrtion de parathormone. On parle dhypercalcmie
lorsque la calcmie ionise dpasse 1,40 mmol/l. Devant
toute hypercalcmie, le dosage de PTH est indiqu. La coexistence dune hypercalcmie, mme mineure et dune va-
Rfrences
leur leve ou normale (mais inapproprie) de PTH, oriente
vers le diagnostic dhyperpathyrodie primaire. La calciurie
est augmente tandis que la phosphormie est basse (50 %
des cas). Lchographie des parathyrodes et la scintigraphie
au sestamibi sont les deux examens indiqus la recherche
dun adnome parathyrodien. Le scanner ou lIRM cervicomdiastinaux peuvent tre indiqus la recherche dun
adnome parathyrodien ectopique. Tous ces examens ne
se justient que si lindication chirurgicale est pose.
Traitement
La chirurgie parathyrodienne conventionnelle ou miniinvasive sera rserve aux sujets de moins de 50 ans
et aux situations suivantes : hypercalcmies malignes
> 120 mg/l (3 mmol/l) ; lithiases rnales et hypercalciurie ;
HTA non contrle ; ostoporose svre ; troubles neuropsychiatriques. Les traitements mdicaux reposent sur les
biphosphonates, la calcitonine et plus rcemment le traitement calcimimtique (cinacalcet, Mimpara) qui permet
une freination de la secrtion de PTH.
Hypoparathyrodies
Les tiologies des hypoparathyrodies sont congnitales
(agnsie des parathyrodes), postchirurgicales (chirurgie
des parathyrodes ou de la thyrode) ou auto-immunes, isoles ou sintgrant dans le cadre dune polyendocrinopathie.
Leur diagnostic est voqu devant lassociation dune calcmie basse et dun taux de PTH normal ou bas.
Les modications cutanophanriennes sont communes
toutes les tiologies dhypoparathyrodie. La peau est
sche et squameuse. Les ongles sont opaques, stris, cassants avec des lignes transversales (lignes de Beau). Les
cheveux sont ns, rars et une alopcie est parfois note.
Des observations isoles de dermatite eczmatiforme ou hyperkratosique, dimptigo herptiforme, drythrodermie
desquamative, dhyperpigmentation diuse ont t rapportes. Ces anomalies semblent en rapport avec la baisse de
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la calcmie plutt que la baisse de la PTH et se normalisent

par des apports calciques.
La clinique dpend de la svrit et de la dure de linstallation de lhypocalcmie. Les signes cliniques sont :
neuromusculaires : paresthsies distales et pribuccales, signe de Chvostek et de Trousseau, voire crise
de ttanie ;
dentaires : hypoplasie dentaire, altration de lmail
dentaire et caries dentaires en cas de dbut dans lenfance de lhypocalcmie ;
oculaires : la cataracte est une manifestation vocatrice
et de topographie caractristique, sous-capsulaire antrieure et postrieure, pargnant le noyau central du cristallin. Elle concerne prs dun tiers des patients aprs
quatre ans dhypocalcmie ;
neurologiques : calcications des noyaux gris centraux
(syndrome de Fahr) et calcications des tissus mous ;
osseuses : dminralisation osseuse diuse avec risque
de fractures et de tassements vertbraux ;
neuropsychiques : agitation, insomnie, trouble dpressif et crises comitiales possibles, surtout en cas de
baisse brutale de la calcmie.
Il est arm par lassociation dune hypocalcmie (calcmie
ionise infrieure 47 mg/l [1,17 mmol/l]) une PTH basse
ou normale. La phosphormie est leve en rapport avec
lhypocalcmie.
Traitement
Lhypocalcmie aigu est une urgence mdicale. Son traitement repose sur ladministration de calcium par voie intraveineuse. Au cours de lhypoparathyrodie, lutilisation
des drivs 1 hydroxyls de la vitamine D est prconise :
1(OH)D3 ou alfacalcidion (un alfa) et 1,25(OH)2D3 ou calcitriol (Rocaltrol). Une supplmentation en calcium peut
savrer ncessaire linitiation du traitement par les drivs de la vitamine D.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Raingeard I, Bessis D. Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
vol. 4 : Manifestations dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 74.1-74.18.
75
Hormones sexuelles
Antoine Bennet, Delphine Vezzosi, Philippe Caron

Physiopathologie des hyperandrognies 75-1
Hyperandrognies fminines 75-3
Manifestations cliniques 75-3
tiologies 75-5
Dmarche diagnostique 75-8
Bilan paraclinique 75-8
Autres cas de manifestations dhyperandrognie 75-9
Cas particuliers dhyperandrognie 75-10
En priode dinstallation de la mnopause 75-10
En cas de prise dune contraception stroprogestative
75-10
e chapitre est principalement consacr la prise en

charge diagnostique et thrapeutique des hyperandrognies. Seront galement abordes les manifestations dermatologiques associes la mnopause, la prise dstroprogestatifs ainsi que les aections dermatologiques ayant
un lien direct avec les strodes sexuels.
Physiopathologie des hyperandrognies

La synthse des andrognes fminins provient dune part
des organes endocrines, plus spciquement des surrnales et des ovaires et dautre part dorganes cibles varis,
au premier plan le tissu cutan et graisseux. Cinq andrognes sont synthtiss partir des glandes endocrines
(g. 75.1) : dhydropiandrostrone-sulfate (SDHEA), dhydropiandrostrone (DHEA), androstnedione, testostrone et androstnediol. La testostrone et, de faon encore
plus marque, son mtabolite priphrique, la dihydrotestostrone (DHT), sont capables de stimuler le rcepteur
des andrognes. Le SDHEA, la DHEA et landrostnedione
constituent des prcurseurs de la testostrone et de la DHT.
Le rle physiologique de landrostnediol est mal connu. La
quasi-totalit du SDHEA, 80 % du DHEA et 50 % de landrostnedione sont produits par les surrnales, le reste
tant synthtis par les ovaires. Entre 50 75 % de la testostrone est produit par les ovaires tandis que le reste de
la production se fait au niveau des glandes surrnales.
Au niveau sanguin, la testostrone circule soit sous forme
libre (2 %), soit sous forme lie, principalement la SHBG
(sex hormone-binding globulin) mais galement lalbumine,
Au cours de la grossesse 75-10

Chez lenfant 75-10
Traitement 75-11
Alopcie andrognogntique masculine 75-12
Peau et mnopause 75-12
Peau et contraception orale 75-12
Pathologies cutanes et strodes sexuels fminins
75-13
Rfrences 75-13
la somme de la testostrone libre et de la testostrone lie

lalbumine reprsentant la testostrone biodisponible.
Dans la plupart des organes cibles, la testostrone est mtabolise en DHT via laction de la 5-alpha-rductase (g. 75.2).
Il existe deux isotypes de 5-alpha-rductase de proprits
biochimiques et de distributions tissulaires cutanes distinctes, cods par les gnes SRD5A1 (isotype 1) et SRD5A2
(isotype 2). Lisotype 1 prdomine au niveau des cellules
pithliales des glandes sbaces (sbocytes) et des kratinocytes de la gaine pithliale du poil. Lisotype 2 est
prfrentiellement distribu au niveau des broblastes
des papilles dermiques sous-jacentes chaque follicule pileux ,. Le tissu cutan contient par ailleurs des enzymes
permettant linterconversion des molcules androgniques
entre elles ainsi que leur transformation en strognes.
La DHT peut tre produite au niveau cutan partir des
andrognes faibles , DHEA et androstnedione, cette dernire tant convertie en 5-alpha-androstanedione par la 5alpha rductase, puis transforme en DHT sous laction de
la 17-bta-hydroxystrode deshydrognase. Le rle exact
de cette dernire voie hormonale en pathologie cutane
reste mal connu. Il existe plusieurs sous-types de 17-btahydroxystrode dshydrognase, certains aboutissant
la production des andrognes actifs au niveau du rcepteur (testostrone et DHT, avec fonction alcool en 17-bta),
dautres ayant leet inverse (production de molcules
fonction ctone en 17-bta). Lanit de la DHT pour le
rcepteur aux andrognes est environ cinq fois suprieure
celle de la testostrone. Les andrognes non rduits par la
5-alpha-rductase (dont la testostrone, mais non la DHT)
DHEA dhydropiandrostrone DHT dihydrotestostrone SDHEA dhydropiandrostrone-sulfate SHBG sex hormone-binding globulin
75-2 Hormones sexuelles

Bloc en 21-hydroxylase
Cholestrol
1. CYP11A
2. HSD3B2
3a. CYP17
17-OH-pregnlonone
2. HSD3B2
17-OH-progestrone
5, 6. CYP11B1
CYP11B2
Aldostrone
4. CYP21
11-dsoxycortisol (S)
5. CYP11B1
Cortisol
3b. CYP17
2. HSD3B2
Delta 4-androstnedione
5-androstanediol
Fig. 75.1
11-dsoxycorticostrone (DOC)
3a. CYP17
3b. CYP17
Dhydropiandrostrone
4. CYP21
Progestrone
Testostrone
Estrone
Estradiol
Dihydrotestostrone
Coll. D. Bessis
Pregnlonone
Biosynthse des strodes
peuvent tre mtaboliss en strognes par laromatase.

Ils peuvent tre conjugus sous forme de glucuronides, ou
de sulfates, principalement au niveau hpatique.
Les manifestations dermatologiques lies aux hyperandrognies fminines relvent schmatiquement de trois mcanismes :
hyperproduction dandrognes par les ovaires (tumeurs
virilisantes ovariennes, syndrome des ovaires polykystiques) ou par les surrnales (tumeurs virilisantes surrnaliennes, blocs enzymatiques en 21-hydroxylase, maladie de Cushing) ;
majoration de la forme biodisponible de la testostrone
plasmatique en raison dune diminution de la principale protine porteuse, la SHBG ;
majoration de lutilisation et/ou de laction priphPRODUCTION
rique des andrognes par :

augmentation de la conversion priphrique cutane des andrognes par une activit intense de
la 5-alpha-rductase gntiquement dtermine
comme au cours de lhirsutisme idiopathique ou
de lalopcie androgntique fminine,
activit fonctionnelle accrue des rcepteurs aux andrognes, dtermine gntiquement et pouvant,
selon certains auteurs, jouer un rle dans lhirsutisme, lacn et lalopcie androgntique ,. En revanche, il na pas t mis en vidence daugmentation quantitative des rcepteurs cutans aux andrognes ou danomalie de la capacit de liaison des
andrognes au niveau cutan, qui pourrait rendre
compte de manifestations dhyperandrognie .
TRANSPORT
UTILISATION / ACTION
ent sanguin
partim
Com
le
Cellu
cutane
3 ALPHA A-DIOL
3 ALPHA A-DIOL
TESTOSTRONE
Organes
50-75 % ovaires
25-50 % surrnales
ANDROSTNEDIONE
TESTOSTRONE
LIBRE
TESTOSTRONE
LIBRE
5 RDUCTASE
3RDUCTASE
DIHYDROTESTOSTRONE
TESTOSTRONE LIE
(SHBG, albumine)
50 % ovaires
50 % surrnales
DHYDROPIANDROSTRONE
80 % surrnales
20 % ovaires
ANDROSTNEDIONE
DHEA
DIHYDROTESTOSTRONE
Noyau
RCEPTEUR
ANDROGNE
ARN m
5 ALPHA-ANDROSTANE-DIONE
ANDROSTRONE
ARN m
DHEA: dhydropiandrostrone
SHBG: sex hormone-binding globulin
3 alpha A-diol: 3 alpha androstane-diol ou 3 alpha, 17 bta dihydroxy-5 alpha androstane
Fig. 75.2
Mtabolisme priphrique des andrognes
SHBG sex hormone-binding globulin
ACTION BIOLOGIQUE
Coll. D. Bessis
PROTINE
ANDROSTRONE
Hyperandrognies fminines
Coll. D. Bessis
Manifestations cliniques
Les manifestations dermatologiques de lhyperandrognie
fminine sont reprsentes par lhirsutisme (60 80 %),
lacn (10 40 %) et lalopcie fminine de type androgntique.
Lhirsutisme se dnit comme une pilosit de type terminal compose de poils pais et pigments, localise chez
la femme sur les zones dites testodes , correspondant
aux aires de pilosit slectivement prsentes dans le sexe
masculin : visage, poitrine, ligne ombilico-pubienne et face
interne des cuisses (g. 75.3 et g. 75.4) ,. Lhypertrichose est
galement lie une augmentation de croissance des poils
ou la transformation de duvet en poils terminaux, mais
soppose lhirsutisme par sa prsence sur des aires non
androgno-dpendantes. Lhirsutisme a une prvalence estime prs de 5 % chez les femmes avant la mnopause.
Des scores permettent une dnition objective et quantitative de lhirsutisme, comme le score de Ferriman et Gallwey
11 sites (g. 75.5), o lhirsutisme est dni par un score
suprieur ou gal 8. Des versions modies de ce score
peuvent galement tre utiles, plus spciques des zones
androgno-dpendantes comme une version 9 sites , excluant les avant-bras et les jambes ou une version rajoutant
ces 9 sites les joues (favoris), le cou et la rgion prinale .
Lalopcie de type andrognique fminine se caractrise
par une rduction progressive de la longueur, du volume
et de la densit des cheveux qui sont remplacs par des
cheveux intermdiaires puis par du duvet. Ces derniers restent longtemps associs en proportion variable des cheveux terminaux confrant un aspect htrogne lalopcie, trs vocateur du diagnostic (g. 75.6). La zone du scalp
prfrentiellement atteinte est la partie mdiane du sommet du crne, dessinant une calotte, tandis quune bande
mdiane frontale antrieure et les rgions temporales et
occipitales sont respectes (g. 75.7) . Elle peut galement
toucher les golfes frontaux avec un recul en M de la
lisire fronto-temporale, comme au cours de lalopcie masculine andrognique. Le processus saccentue avec lge et
aprs la mnopause et sassocie parfois une hypersborrhe. Histologiquement, lalopcie andrognique fminine
se caractrise par une miniaturisation progressive des follicules terminaux avec une rduction de la profondeur et du
diamtre de la tige pilaire aboutissant la formation de duvets. La prsence de tractus breux dermohypodermiques
et damas de tissus lastiques est note en profondeur .
Lacn touche environ 80 % des adolescents et, dans la
plupart des cas, nest pas lie une hyperandrognie. Lacn
des hyperandrognies peut survenir tout ge, mais est
vocatrice en cas de dbut prcoce avant lge de 9 ans, ou
tardif et persistant en n dadolescence ou lge adulte.
Cliniquement, il sagit dune acn svre de type inammatoire papulo-pustuleuse ou nodulaire, touchant avec prdilection le tronc, le cou et le menton (g. 75.8). Lassociation
un hirsutisme, une spaniomnorrhe persistante deux ans
aprs lapparition des premires rgles, ou son caractre
rebelle au traitement ou rcidivant sont galement vocateurs dune hyperandrognie. La svrit de lacn peut
sapprcier par diverses chelles dvaluation permettant
un suivi clinique et thrapeutique des patients. En France,
lchelle de cotation des lsions dacn (grille ECLA) permet
de dterminer le type, la svrit et lextension de lacn
lors dune premire consultation et dapprcier lecacit
Fig. 75.3 Hirsutisme : pilosit de type terminal compos de poils

pais et pigments sur la joue, la lvre suprieure et sous le menton
Coll. D. Bessis
75-3
Fig. 75.4 Hirsutisme et alopcie de type andrognique au cours dune

hyperandrognie fminine svre

Lvre suprieure
LVRE SUPRIEURE
1.
2.
3.
4.
Quelques poils aux commissures

Petite moustache vers les commissures
Moustache des commissures mi-chemin de la ligne mdiane
Moustache complte
MENTON
1. Quelques poils dissmins

2. Poils dissmins avec quelques zones de concentration
3 & 4. Barbe lgre ou importante
POITRINE
1.
2.
3.
4.
1
Poils priarolaires
Poils sur la ligne mdiane en plus des prcdents
Fusion de ces 2 zones avec trois quarts de poitrine couverts
Couverture complte
PARTIE SUPRIEURE DU DOS

1. Poils dissmins
2. Un peu plus, toujours dissmins
3 & 4. Toison lgre ou paisse
1
PARTIE INFRIEURE DU DOS

1.
2.
3.
4.
1
Touffe de poils sacrs

Avec une extension latrale
Couverte aux trois quarts
Compltement couverte
PARTIE SUPRIEURE DE LABDOMEN

1. Quelques poils sur la ligne mdiane
2. Plus, toujours sur la ligne mdiane
3 & 4. Demi-toison ou toison complte
1
PARTIE INFRIEURE DE LABDOMEN
1.
2.
3.
4.
Quelques poils sur la ligne mdiane

Traine de poils sur la ligne mdiane
Bande de poils
Pilosit en forme de triangle invers
BRAS
1. Pousse parse natteignant pas plus dun quart de la surface du membre
2. Pousse plus importante mais le membre nest toujours pas couvert
3 & 4. Couverture complte lgre ou dense
1
AVANT-BRAS
Couverture complte de la face dorsale

1 et 2 : lgers ; 3 et 4 : denses
CUISSE
1. Pousse parse natteignant pas plus dun quart de la surface du membre
2. Pousse plus importante mais le membre nest toujours pas couvert
3 & 4. Couverture complte lgre ou dense
2
JAMBES
Fig. 75.5
Comme lavant-bras
Score de lhirsutisme de Ferriman et Gallwey
Coll. D. Bessis
75-5
Coll. D. Bessis
du traitement prescrit par son utilisation lors des consultations de suivi . Le retentissement de lacn sur la vie
des sujets atteints peut tre galement valu par des questionnaires de qualit de vie prenant en compte les facteurs
psychologiques et environnementaux comme le questionnaire CADI, dont il existe une version franaise valide .
tiologies
Lhyperandrognie peut traduire un excs de production
des andrognes dorigine ovarienne ou surrnalienne ou
une sensibilit excessive de la peau ou de certaines annexes
laction des andrognes (tableau 75.1). La principale tiologie des hyperandrognies est reprsente par le syndrome
des ovaires polykystiques. Dans une tude valuant la prvalence des direntes tiologies dhyperandrognies chez
873 femmes vues conscutivement pour un trouble de fertilit, le syndrome des ovaires polykystiques tait mis en vidence dans 82 % des cas. Les autres tiologies taient lhirsutisme idiopathique (4,7 %), le syndrome mtabolique
dinsulinorsistance avec hyperandrognie et lacanthosis
nigricans (3,1 %), lhyperplasie surrnalienne par bloc en
21-hydroxylase de forme non classique (1,6 %) et de forme
classique (0,6 %) et les tumeurs virilisantes (0,2 %) .
Iatrognes Elles sont rechercher systmatiquement
linterrogatoire. Il faut en particulier senqurir de la prise
de mdications eets androgniques comme la consommation de DHEA en postmnopause. En cas de prise de
pilule stroprogestative, il ne faut pas conclure trop htivement la responsabilit du progestatif contenu dans
lassociation, mme sil a un eet andrognique quand il est
utilis isolment. De nombreux mdicaments peuvent tre
DHEA dhydropiandrostrone SHBG sex hormone-binding globulin
Coll. D. Bessis
Fig. 75.6 Association de cheveux terminaux pais et pigments et

de cheveux intermdiaires plus ns et plus clairs au cours dune alopcie
andrognique fminine
Fig. 75.7 Alopcie de type andrognique fminine : atteinte de la partie

mdiane du scalp et respect dune bande frontale antrieure et des rgions
temporales
responsables dune hyperandrognie iatrogne, en dehors
des andrognes eux-mmes :
progestatifs androgniques : lynestrenol, northistrone, lvonorgestrel ;
anticomitiaux : phnytone, phnobarbital et valproate,
ce dernier pouvant induire un syndrome des ovaires
polymicrokystiques ;
phnothiazines : les hirsutismes semblent toutefois
plus frquents en cas de pathologie psychiatrique chronique quil y ait ou non usage de phnothiazines .
Organiques Les tiologies organiques dhyperandrognies peuvent schmatiquement se subdiviser en fonction
de la prsence ou non de signes associs (tableau 75.1). Trois
aections organiques peuvent tre responsables de signes
dhyperandrognie : le syndrome de Cushing, lacromgalie
et lhyperprolactinmie. Lhypothyrodie peut occasionnellement tre responsable dhirsutisme par diminution de la
SHBG plasmatique.
Hyperandrognies avec signes associs Le syndrome de
Cushing entrane typiquement une prise de poids faciotronculaire, un visage rythrosique et lunaire, un comblement adipeux des creux sus-claviculaires et de la rgion
cervicodorsale en bosse de bison , des vergetures larges,

Tableau 75.1
tiologies des hyperandrognies
Iatrognes
Andrognes
Dhydropiandrostrone (DHEA)
Progestatifs androgniques
Antipileptiques (phnytone,
phnobarbital, valproate)
Phnothiazines
Organiques avec signes Syndrome de Cushing

associs
Acromgalie
Hyperprolactinmie
Hypothyrodie
Coll. D. Bessis
Organiques sans signes Tumeur virilisante ovarienne

associs
Tumeur virilisante surrnalienne
(hyperandrognie pure) Bloc en 21-hydroxylase
Bloc en 11-bta-hydroxylase
Bloc en 3-bta-hydroxy-strodedshydrognase
Syndrome de rsistance aux
glucocorticodes
Fig. 75.8 Acn papuleuse, pustuleuse et nodulaire diuse avec atteinte

des paules et de la rgion dorsolombaire au cours dune hyperandrognie
masculine secondaire une hyperplasie surrnalienne
pourpres et horizontales, une fragilit cutane vasculaire
avec ecchymoses faciles, une hypertension artrielle et parfois un diabte. Chez la femme, il nest pas rare que les
manifestations dhyperandrognie soient le motif initial
de la consultation.
Lacromgalie se caractrise par une dysmorphie lentement
volutive du visage et des extrmits (mains, pieds) lie
une hypertrophie osseuse et cartilagineuse. Lpaississement cutan et une hypersborrhe constituent les principaux signes cutans de cette aection. Une symptomatologie dhyperandrognie peut rvler cette aection chez la
femme.
Lhyperprolactinmie est beaucoup moins rare que les deux
aections prcdentes. Elle entrane une galactorrhe et
des troubles des cycles. Les manifestations dhyperandrognie sont rarement au premier plan ou occasionnellement le
motif initial de consultation. Lhyperprolactinmie stimule
la production dandrognes surrnaliens et le traitement
des prolactinomes aboutit une diminution du taux dandrognes surrnaliens ,.
Hyperandrognies isoles ( pures ) En prsence de signes
cliniques isols dhyperandrognie, il est particulirement
important den prciser le mode volutif.
Devant une symptomatologie dhyperandrognie isole et
rapidement volutive, comme un hirsutisme rcent, mme
sil est modr, une tiologie organique dhyperandrognie doit tre envisage, en particulier une tumeur virilisante ovarienne ou surrnalienne . Dans le cas de tumeurs surrnaliennes, lhyperandrognie peut sassocier
DHEA dhydropiandrostrone
Fonctionnelles (ou
mtaboliques )
Syndrome des ovaires polymicrokystiques

(hyperandrognie ovarienne fonctionnelle)
Hyperandrognie surrnalienne
fonctionnelle
Hyperthcose ovarienne
Idiopathiques
Hirsutisme idiopathique
Alopcie androgno-gntique fminine
isole
Acn isole
Grossesse
Kystes lutiniques
Lutome
Tumeurs solides ovariennes ou
surrnaliennes
Dcit en aromatase placentaire
(exceptionnel)
des signes de syndrome de Cushing ou dhyperminralocorticisme comme lhypertension artrielle et lhypokalimie. Le dveloppement rapide dune alopcie andrognique, plus vocatrice si, comme dans la forme masculine,
elle intresse les golfes frontaux, ou sassocie dautres
signes de virilisation (hypertrophie clitoridienne, hypertrophie musculaire, masculinisation de la voix, modications de la libido), ou un syndrome de dfminisation (amnorrhe avec involution mammaire) est galement vocateur ,. Les tumeurs ovariennes virilisantes de ladulte
sont gnralement trs petites et dicilement dcelables
par les examens morphologiques ,. Citons larrhnoblastome (ou tumeur cellules de Sertoli-Leydig) chez la femme
jeune et les tumeurs hilaires cellules de Leydig, plus frquentes en post-mnopause . Les tumeurs virilisantes surrnaliennes sont gnralement des cortico-surrnalomes
malins volumineux, de croissance rapide, bien visibles au
scanner, voire parfois palpables .
Devant une symptomatologie dhyperandrognie isole et
chronique, voluant ou constate ladolescence, le dpistage dun bloc enzymatique en 21 hydroxylase (g. 75.1) dans
sa forme de rvlation tardive ( forme non classique )
est ncessaire. Des antcdents de pubert prcoce isosexuelle, de prmature pubarche, de pilosit ou dacn dapparition prcoce (avant les premires rgles, voire avant
9 ans), et la notion de grande taille dans lenfance (prcocit de la pousse de croissance parapubertaire) et de petite
taille lge adulte, par rapport dautres membres de la
famille, peuvent tre prsents. Parfois il existe un antcdent familial de mort en priode nonatale par dshydratation (syndrome de perte de sel), dambigut sexuelle, ou
de bloc en 21-hydroxylase dj diagnostiqu. Ce dernier
sexprime souvent comme une hyperandrognie isole de
ladolescence, ou peut tre quasi asymptomatique (forme
cryptique) .
Lacn peut amener dceler des blocs en 21-hydroxylase
de forme non classique galement dans le sexe masculin,
et peut bncier dun traitement de freinage surrnalien
par glucocorticodes faibles doses .
Lappellation de formes non classiques oppose ces
formes diagnostiques ladolescence ou lge adulte
aux formes pdiatriques dites classiques , rparties en
formes virilisantes simples et formes virilisantes avec
perte de sel . Ces formes classiques sont exprimes prcocement par la virilisation des ftus fminins, avec la
naissance un possible syndrome de perte de sel dans les
deux sexes. Le diagnostic de bloc en 21-hydroxylase dbouche sur une dmarche spcialise de prvention lors
de la mise en route dune grossesse. La transmission se
fait sur un mode autosomique rcessif. En cas de forme
non classique, la patiente peut tre homozygote (mme
mutation sur les deux allles) pour une mutation non svre sans risque de virilisation ftale ou de syndrome
de perte de sel pour la descendance. Elle peut galement
tre double htrozygote composite, et tre porteuse dune
mutation non svre et dune mutation svre. Dans le cas
dun conjoint porteur htrozygote asymptomatique dune
mutation svre, il existe un risque de virilisation ftale
et/ou de syndrome de perte de sel pour la descendance. Ce
cas de gure, rare mais possible, souligne lintrt du dpistage des blocs en 21-hydroxylase de rvlation tardive chez
les patientes qui envisagent une grossesse et, dans ce cas,
lintrt dune recherche de portage htrozygote chez le
conjoint . Le traitement par dexamthasone pendant la
grossesse pourra permettre alors dviter ou de rduire les
virilisations ftales.
Le bloc en 11 bta-hydroxylase est responsable dune hyperandrognie, dun hyperminralocorticisme avec hypertension artrielle et hypokalimie , et dune lvation du taux
de compos S plasmatique postsynacthne. Cependant
lexistence de formes de rvlation tardive chez ladulte parat exceptionnelle et ne justie pas sa recherche systmatique. Le bloc en 3 bta-hydroxy-strode-dshydrognase
de rvlation tardive chez ladulte, auquel on attribuait autrefois les lvations non expliques de sulfate de DHEA,
est actuellement considr comme quasi inexistant .
Le syndrome de rsistance aux glucocorticodes est li une
mutation inactivatrice du rcepteur aux glucocorticodes ,

entranant une insensibilit partielle au cortisol. Le tableau
biologique hormonal est dicile direncier dune maladie de Cushing, mais il nexiste aucun signe clinique dhypercortisolisme.
Fonctionnelles (ou mtaboliques ) Ce sont les tiologies les plus frquentes, envisager aprs avoir limin
les tiologies organiques ou iatrognes.
Syndrome des ovaires polymicrokystiques Le SOPMK est
actuellement dni par les critres du consensus de Rotterdam : chez des patientes pour lesquelles une cause
organique dhyperandrognie (Cushing, acromgalie, adnome prolactine, bloc en 21-hydroxylase) a t limine,
la prsence dau moins deux des trois critres suivants est
ncessaire :
hyperandrognie clinique et/ou biologique tablie par
le dosage de testostrone ou du rapport testostrone/
SHBG (sex hormone binding globulin) ;
troubles des cycles (moins de 8 cycles par an) ;
aspect polymicrokystique des ovaires lchographie
pelvienne, avec soit la prsence de 12 follicules de
moins de 10 mm sur un ovaire, soit un volume ovarien
(calcul par la formule : longueur largeur paisseur
0,5) suprieur 10 ml.
Le SOPMK est trs frquent et toucherait entre 6 10 %
des femmes en ge de procrer. Il est classiquement responsable dune spaniomnorrhe souvent primaire, dune
hyperandrognie clinique dvolution lente et souvent associe un excs pondral. Il existe frquemment un antcdent personnel et familial de pathologie mtabolique avec
un syndrome mtabolique dinsulinorsistance et un possible acanthosis nigricans. Ce dernier nest pas spcique de
linsulinorsistance du SOPMK et peut galement tre observ en cas dacromgalie ou de syndrome de Cushing. Le
syndrome mtabolique du SOPMK est dni par le consensus de Rotterdam par la prsence de trois des cinq critres
suivants :
tour de taille suprieur 88 cm ;
taux de triglycrides plasmatiques suprieur ou gal
1,5 g/l ;
taux plasmatique de cholestrol-HDL infrieur 0,5 g/l ;
pression sanguine artrielle systolique suprieure ou
gale 130 mmHg ou pression sanguine artrielle diatolique suprieure ou gale 85 mmHg ;
glycmie jeun de 1,1 1,26 g/l (ce qui correspond la
dnition de l hyperglycmie jeun ) ou glycmie
2 h aprs charge en glucose (75 g) de 1,4 1,99 g/l (des
valeurs suprieures dnissant un diabte).
Le syndrome mtabolique est prendre en charge sur le
plan thrapeutique, pour prvenir les ventuelles complications vasculaires et traiter le SOPMK lui-mme. En eet,
lhyperandrognie samliore avec la rduction de lexcs de
poids et la correction de linsulinorsistance ,.
Hyperandrognie surrnalienne fonctionnelle Elle se dnit
par une lvation modre de la concentration plasmatique
de sulfate de DHEA, isole ou associe au SOPMK, et gnralement aux mmes facteurs mtaboliques , avec en
particulier une augmentation de la masse grasse . Elle
DHEA dhydropiandrostrone SHBG sex hormone-binding globulin SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques
75-7

bncie de mesures thrapeutiques identiques celles prconises au cours du SOPMK.
Hyperthcose ovarienne Elle sobserve avec prdilection
en post-mnopause et se distingue du SOPMK par une
scrtion importante pseudotumorale dandrognes, une
insulinorsistance marque et un aspect anatomopathologique particulier marqu par la prsence dilts de cellules thcales lutinises dans le stroma ovarien. Cet aspect anatomopathologique soppose au SOPMK o il existe
une hyperplasie thcale dans les follicules ovariens. Des
images histologiques dhyperthcose peuvent cependant
tre observes dans certains SOPMK faisant considrer
lhyperthcose ovarienne comme une variante svre du
SOPMK . Le diagnostic dhyperthcose nest le plus souvent tabli formellement que par lexamen anatomopathologique des ovaires aprs exrse chez une patiente mnopause prsentant une hyperandrognie ayant fait suspecter une tumeur ovarienne.
Dmarche diagnostique
Linterrogatoire doit liminer les causes iatrognes possibles. La dmarche est ensuite clinique, axe sur la prsence ventuelle de signes associs et le mode volutif des
symptmes (g. 75.9) :
les signes associs sont les seuls qui pourront orienter vers des aections organiques responsables dhyperandrognie, mais non dcelables par le dosage des
andrognes plasmatiques : syndrome de Cushing, acromgalie, hyperprolactinmie ;
le mode volutif : le caractre rcent ou rcemment volutif dun hirsutisme sera souvent le seul argument permettant dvoquer une tumeur virilisante.
En cas de signes dhyperandrognie peu volutifs, sans
autre symptme associ, lexistence de troubles des cycles
menstruels ou lassociation de plusieurs signes dermatologiques dhyperandrognie entre eux (par exemple hirsutisme associ une acn ou une alopcie de type andrognique) justie une recherche hormonale dhyperandrognie.
Sil nexiste quun symptme isol dhyperandrognie (hirsutisme ou alopcie ou acn) sans volutivit rcente, la ncessit dun bilan est plus discutable. Toutefois, 50 75 %
des patientes prsentant un hirsutisme isol auraient une
hyperandrognie . Lalopcie de type andrognogntique
fminine sassocie une hyperandrognie dans 40 % des
cas, mais ce pourcentage diminue 15 % si on ne considre
que lalopcie isole, en excluant les cas o il existe un hirsutisme ou des irrgularits des cycles menstruels ,. Lacn
isole dans le sexe fminin pourrait tre lie une hyperandrognie dans 52 86 % des cas . Le bilan est justi sil
existe un dsir de grossesse, des antcdents vocateurs de
bloc en 21-hydroxylase, ou si le symptme dhyperandrognie a des caractristiques particulires : dicults pour prciser lvolution, hirsutisme posant problme la patiente
et justiant une valuation pour dterminer le meilleur
traitement, alopcie intressant les golfes frontaux chez
une femme, acn rebelle ou ayant des caractristiques plus
vocatrices dacn dhyperandrognie.
Bilan paraclinique
Le syndrome de Cushing se dpiste sur le plan hormonal
par un test la dexamthasone (Dectancyl) : dosage de
cortisol plasmatique 8 h du matin aprs prise la veille
24 h de 1 mg de Dectancyl per os (2 comprims 0,5 mg).
Chez un sujet non atteint, le cortisol est frein et ne dpasse pas 1,8 g/dl . Dans le cas contraire, la poursuite
des investigations simpose.
Lacromgalie se dpiste par un dosage plasmatique dIGF-1
et de GH. En cas dlvation de ces valeurs, un test de freinage de la GH par hyperglycmie provoque per os devra
tre eectu. Chez le sujet non atteint, la GH sabaisse en
dessous de 0,3 ng/ml au cours de lpreuve dhyperglycmie .
Lhyperprolactinmie est diagnostique par un dosage srique de prolactine, de prfrence sur une srie de 3 prlvements 15 minutes dintervalle, partir de 10 heures
du matin, ces prcautions visant rduire les risques de
fausse hyperprolactinmie par eet de stress sur le premier
prlvement ou par leet dun horaire trop prcoce (la prolactinmie slve physiologiquement en n de nuit). Une
prolactinmie suprieure la normale (donc suprieure
20 ng/ml, avec de nombreuses techniques de dosage)
impose un bilan tiologique domin par linterrogatoire,
lexamen clinique et lIRM hypophysaire.
Une tumeur virilisante est dpiste face une importante
augmentation des taux sriques de testostrone (tumeur
ovarienne ou surrnalienne) et de sulfate de DHEA (tumeur surrnalienne). Chez une femme adulte, non mnopause et ne prenant aucune mdication interfrant avec
les rsultats (en particulier pas de contraception stroprogestative), une tumeur virilisante ovarienne ou surrnalienne est vraisemblable pour un taux de testostrone
plasmatique suprieur 2,5 ng/ml et possible pour des
valeurs suprieures 1,5 ng/ml. Une tumeur virilisante surrnalienne doit tre recherche si le taux srique de sulfate
de DHEA est suprieur 600 g/dl. Ces concentrations plasmatiques leves de testostrone et/ou de sulfate de DHEA
sont cependant absentes dans 10 % 20 % des tumeurs
virilisantes surrnaliennes ou ovariennes ,. La rptition des dosages hormonaux devant un hirsutisme volutif
(caractre uctuant de la scrtion hormonale) et la recherche du caractre freinable des concentrations dandrognes par un test la dexamthasone dans le cadre dun hirsutisme rcent et/ou rcemment volutif est souhaitable.
Selon Kaltsas et al. , en cas de tumeur virilisante, la testostrone ne diminue pas de plus de 40 % au cours du test
la dexamthasone (2 mg), ce critre ayant 100 % de sensibilit et 88 % de spcicit. Toutefois, quelques observations
ont montr que ce critre pouvait tre pris en dfaut, certaines tumeurs stant avres freinables par la dexamthasone ,,. Des manifestations cliniques et des dosages
hormonaux vocateurs de tumeur virilisante conduisent
la ralisation dune chographie pelvienne avec choDoppler couleur par voie endovaginale et dun scanner surrnalien (cest cet examen scanner qui est eectu en premier si le taux srique de sulfate de DHEA est trs lev). En
cas de bilan radiologique ovarien et surrnalien non contri-
DHEA dhydropiandrostrone IRM imagerie par rsonance magntique SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques
HIRSUTISME
Non volutif
Peu volutif
ou
+ Acn
+ Alopcie
Tumeur virilisante
Rcent +/- volutif
Testostrone
Ex. radiologiques+/-cath.
SOPMK
Trt
Isol
75-9
(critres de Rotterdam :
clinique, bio, cho)
Testostrone
DHEA-sulfate
17-OH-progestrone
(4e jour du cycle)
+TSH
+ Ferritine
+ Prise de poids
facio-tronculaire
ou HTA ou vergetures
+ Cortisol plasmatique/
dexamthasone 1 mg
+ Troubles des cycles

ou galactorrhe
ou dsir de grossesse
+ Prolactine
+ TSH
Bloc 21-hydroxylase
17-OH-prog > 2 ng/ml :
Faire test synacthne
puis gntique CYP21
Hyperandrognie surrnalienne
fonctionnelle
DHEA-sulfate modrment augment,
et pas dautre anomalie
Suspicion de syndrome de Cushing

Cortisol post-dexamthasone > 1,8 g/dl
Poursuivre explorations
Hyperprolactinmie
Interrogatoire (mdicaments),
IRM hypophyse
Hypothyrodie
TSH leve
+ IGF-1
Examen clinique normal
Suspicion dacromgalie
IGF-1 lev
Poursuivre explorations
Hirsutisme idiopathique
Bilan normal
Fig. 75.9
+ Modifications
des extrmits
ou sueurs
Dmarche diagnostique clinico-biologique en cas dhirsutisme
butif, il est lgitime de sorienter chez une adulte vers une

tumeur virilisante de sige ovarien, les tumeurs virilisantes
surrnaliennes tant aisment visualises puisque gnralement volumineuses. Chez une femme mnopause, la mise
en vidence dune hypertestostronmie de type tumoral
dbouche sur une intervention dovariectomie bilatrale
et dhystrectomie en raison du risque de cancer de lendomtre in situ associ, du fait de limprgnation strodienne.
Chez une femme non mnopause, on peut proposer un
cathtrisme veineux slectif la recherche de lorigine de
la scrtion (avec de possibles dicults techniques pour
cathtriser la veine ovarienne droite). Des explorations
peropratoires comme une chographie des ovaires avec
cho-Doppler couleur, un dosage hormonal partir de prlvements sanguins eectus directement dans les veines
ovariennes, peuvent tre indiqus .
DHEA dhydropiandrostrone SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques
Autres cas de manifestations dhyperandrognie

Sil sagit dune patiente non mnopause, la rgle est de
raliser le bilan hormonal vers le quatrime jour dun cycle
menstruel spontan, ou aprs menstruations dclenches
par administration pendant 10 jours de progestrone, sans
prise de mdication pouvant interfrer avec les rsultats et
en particulier sans prise de pilule stroprogestative depuis
au moins deux cycles, ou de corticodes. Lessentiel du bilan est reprsent par les dosages sriques de testostrone
(utile dans toute hyperandrognie), de sulfate de DHEA
(origine surrnalienne) et de 17-hydroxy-progestrone (dpistage du bloc en 21-hydroxylase).
Le bloc en 21-hydroxylase est dpist par un dosage de 17hydroxy-progestrone le matin 8 heures vers le quatrime
jour dun cycle. Un taux suprieur 2 ng/ml justie la ralisation dun test au Synacthne immdiat (250 g IM ou IV)
75-10
Hormones sexuelles
avec valuation de la 17-hydroxy-progestrone une heure
aprs administration du Synacthne et si possible du 21dsoxy-cortisol postsynacthne, paramtre le plus able .
En cas de rsultat de 17-hydroxy-progestrone postsynacthne suprieur 10 ng/ml et/ou de 21-dsoxy-cortisol
postsynacthne suprieur 4 ng/ml, il existe vraisemblablement une forme homozygote ou double htrozygote composite de bloc en 21-hydroxylase. Une analyse gntique
du gne CYP21 est alors indique. noter quun taux de
21-dsoxy-cortisol postsynacthne suprieur 0,5 ng/ml
sert de critre de dpistage dune forme simple htrozygote de bloc en 21-hydroxylase, conrmer par lanalyse
gntique.
Le diagnostic de SOPMK peut tre port sur des critres
cliniques et/ou chographiques. Sur le plan biologique, la
testostrone est modrment leve ou normale, mais avec
un rapport testostrone/SHBG (sex hormone binding globulin) lev. En principe, il existe galement une lvation de
la delta-4-androstne-dione et du rapport LH/FSH, mais
ces anomalies ne font pas partie des critres de diagnostic. On peut galement mettre en vidence un syndrome
mtabolique.
Lhyperandrognie surrnalienne fonctionnelle associe
au SOPMK ou isole correspond une lvation modre
des andrognes plasmatiques comprenant (ou se limitant
) une lvation de la concentration plasmatique du sulfate
de DHEA (spciquement surrnalien), sans autre anomalie.
Lhyperthcose ovarienne ralise un tableau dhypertestostronmie svre, avec des taux de testostrone proches
des taux tumoraux et un tat dinsulinorsistance svre.
Au cours des symptomatologies cliniques dhyperandrognie idiopathique, les paramtres hormonaux dcrits
jusque-l sont normaux. Cependant, on peut mettre en
vidence une diminution de la SHBG ou un tat dhyperinsulinisme dans lhirsutisme idiopathique, dans lalopcie
andrognique, ou dans lacn tardive, cest--dire certains
des lments du SOPMK. Ces donnes sont en faveur dun
certain continuum entre SOPMK mineur et manifestations
cutanes pures dhyperandrognie considres comme idiopathiques. Le dosage du 3-alpha-androstane-diol, mtabolite de la DHT, a t propos dans les hirsutismes idiopathiques. Souvent lev et tmoignant alors de lhyperutilisation cutane des andrognes, il na cependant pas dintrt
pratique, puisque son origine nest pas exclusivement cutane et quil ne permet pas de prvoir les rsultats dun
ventuel traitement ,.
Cas particuliers dhyperandrognie

En priode dinstallation de la mnopause
Lhyperandrognie peut tre lie au fait que la production
des andrognes ovariens et surrnaliens ne diminue pas
aussi brutalement que celle des strognes ovariens. Cependant, une hyperandrognie organique acquise doit tre
recherche, en particulier une tumeur virilisante et un syndrome de Cushing. Linterprtation des taux plasmatiques
dandrognes circulants doit tenir compte du fait que les
valeurs normales diminuent avec lge : par exemple, une

testostrone plasmatique suprieure 1 ng/ml en postmnopause est suspecte de tumeur virilisante, mme si elle
correspond plus souvent une hyperthcose ovarienne .
En cas de prise dune contraception stroprogestative
Sil apparat une hyperandrognie clinique, il ne faut pas
conclure htivement la responsabilit du progestatif pris
en association aux strognes . Lidal est dinterrompre
la contraception stroprogestative pour raliser lvaluation biologique hormonale dans des conditions basales,
plus aisment interprtables. Sinon, il faut exiger dutiliser des mthodes de dosage spciques, ne donnant pas
de ractions croises signicatives avec les strodes prsents dans la pilule stroprogestative, et obtenir des valeurs basses dandrognes avec la prise dstroprogestatifs (qui diminuent normalement la production ovarienne
dandrognes) et/ou des valeurs freinables par dexamthasone avant dliminer la possibilit dune cause organique
acquise. Les valeurs de 17-hydroxy-progestrone et de 21dsoxy-cortisol aprs test au Synacthne permettent le cas
chant de diagnostiquer un bloc en 21-hydroxylase.
Au cours de la grossesse
La testostrone plasmatique augmente physiologiquement
de 1,5 3 fois pendant la grossesse avec une lvation
concomitante de la SHBG. Ainsi un taux de testostrone
circulante 2 ng/ml est considr comme normal . En cas
de valeurs suprieures aux normes de la grossesse et de
dveloppement de signes cliniques dhyperandrognie, la
ralisation dune chographie abdomino-pelvienne est ncessaire an de mettre en vidence des lsions organiques
spciques la grossesse :
kystes lutiniques (hyperreactio luteinalis) responsables
de lsions polykystiques bilatrales des ovaires secondaires une stimulation par hCG et devant faire rechercher une grossesse gmellaire ou molaire ;
lutome, lsion de type solide, souvent bilatrale ;
tumeur solide unilatrale ovarienne ou tumeur surrnalienne, cette dernire tant le plus souvent volumineuse ;
dcit en aromatase placentaire, exceptionnel, voquer en labsence danomalie ovarienne et surrnalienne .
En dehors des kystes lutiniques, toutes les autres causes
cites entranent un risque de virilisation ftale.
Chez lenfant
La principale cause organique est reprsente par le bloc en
21-hydroxylase. La forme non classique peut se manifester
par une acn prcoce, un hirsutisme, et sassocie frquemment une pubert prcoce isosexuelle vraie marque par
un ge osseux avanc, un dveloppement mammaire associ, un utrus en dbut de pubert et une scrtion de
gonadotrophines majore. La pubert prcoce isosexuelle
est direncier de la fausse pubert prcoce des formes
classiques par activation de la scrtion dandrognes surrnaliens. Les trs rares syndromes de Cushing de lenfant
DHEA dhydropiandrostrone DHT dihydrotestostrone SHBG sex hormone-binding globulin SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques
Cas particuliers dhyperandrognie

sont assez caractristiques puisquils entranent une cassure de la courbe de croissance avec une prise de poids. Les
trs rares tumeurs virilisantes ( suspecter devant des taux
de testostrone > 1,5 ng/dl) sont souvent susamment volumineuses pour tre dtectes par lchographie. Parmi les
autres causes, le SOPMK sinstalle souvent ladolescence,
surtout en cas de surpoids (parfois aprs une pubert prcoce). Il pourrait en tre de mme de lhyperandrognie
surrnalienne fonctionnelle .
Il existe des causes spciques de symptmes dhyperandrognie chez lenfant, comme les prmatures pubarches idiopathiques, avec apparition dune pilosit pubienne et dune
acn, chez une lle ge de moins de 8 ans, avec taux normaux dandrognes et de 17-hydroxy-progestrone, sans
avance signicative de lge osseux ni de dveloppement
mammaire, et prsence dun utrus impubre lchographie. Ces prmatures pubarches idiopathiques sobservent
plus souvent dans le pourtour mditerranen. On a dcrit la squence retard de croissance intra-utrin prmature pubarche idiopathique dans lenfance SOPMK
de ladolescence . Plus rcemment, il a t montr quune
hyperandrognie surrnalienne fonctionnelle, au lieu du
SOPMK, pourrait tre le devenir de la squence retard de
croissance intra-utrin prmature pubarche , ce qui
conrme lexistence de mcanismes communs entre hyperandrognie surrnalienne fonctionnelle et SOPMK, ces
deux entits tant souvent associes. Le syndrome de Turner, avec un syndrome dysmorphique permettant le diagnostic ds lenfance, sassocie souvent une hypertrichose
du dos, indpendante des andrognes, direncier dune
hyperandrognie. Cette dernire, si elle survient dans le
cadre dun syndrome de Turner, doit conduire raliser une
recherche de prsence du gne SRY par PCR, la prsence
de SRY traduisant lexistence de tissu testiculaire mconnu
et dun risque de gonadoblastome. Lexceptionnel dcit
en aromatase entrane un dcit de la conversion des
andrognes en strognes, avec dans le sexe fminin une
virilisation ftale, une hyperandrognie nonatale puis rapparaissant partir de ladolescence, avec alors absence
de dveloppement mammaire et de gros ovaires proches
de ceux dun SOPMK, des anomalies hormonales : testostrone trs leve, stradiol trs bas, LH et FSH leves.
Traitement
Il repose sur un traitement tiologique spcique dans les
causes organiques acquises : syndrome de Cushing, acromgalie, hyperprolactinmie, tumeur virilisante ovarienne ou
surrnalienne.
Dans le bloc en 21-hydroxylase de forme non classique
chez la femme adulte, le traitement est spcialis en cas
dinfertilit, comme en cas de grossesse chez une patiente
prsentant un risque de virilisation dun ftus fminin.
En dehors de ces cas, on prconise classiquement un traitement de freinage glucocorticode par hydrocortisone (10
20 mg/jour) ou dexamthasone (0,25 0,5 mg le soir),
de manire normaliser les concentrations de testostrone et de delta-4-androstne-dione . La progestrone
(co-scrte avec la 17-hydroxy-progestrone) doit gale-
ment tre normale en phase folliculaire pour permettre la

fertilit fminine.
Le traitement des autres causes dhyperandrognie, en dehors dun dsir de grossesse, repose le plus souvent sur
lutilisation de lactate de cyprotrone en association
des strognes, soit une pilule stroprogestative, soit de
lstradiol oral, ou percutan en cas dhyperlipidmie ,.
Lactate de cyprotrone est un progestatif eet antiandrogne et eet antigonadotrope, inhibant la scrtion
des gonadotrophines et donc la production des strognes
par les ovaires, ce qui justie chez la femme non mnopause de lassocier aux strognes. Les autres progestatifs
eet antiandrogne actuellement disponibles sur le march sont :
le dienogest (associ lstradiol oral dans un traitement substitutif de la mnopause : Climodine) ; ce
jour, des prsentations comprenant du dienogest destines la contraception orale sont dj disponibles
dans plusieurs pays europens (association lthinylstradiol : Valette ; ou association originale au valrate
dstradiol : Qlaira) ;
la drospirnone, molcule originale apparente aux spironolactones, associe lthinyl-stradiol dans des pilules stroprogestatives (Jasmine, et plus rcemment
Jasminelle) qui a quelques eets antiacniques .
Une prise en charge dventuelles anomalies mtaboliques
est galement indique : dittique, biguanides en cas de
diabte ou dintolrance au glucose, etc. Dautres traitements peuvent tre proposs en cas de contre-indication
(hpatique ou autre) lactate de cyprotrone ou aux stroprogestatifs, comme les spironolactones prescrites en
France hors AMM dans le cas des hyperandrognies.
En cas de dsir de grossesse, les seuls mdicaments utilisables pouvant avoir un eet sur les signes dhyperandrognie sont, en dehors de la correction des problmes mtaboliques, les traitements de freinage glucocorticode,
interrompre (sauf cas particulier de bloc en 21-hydroxylase
avec risque de virilisation ftale) durant les trois derniers
mois de grossesse, pour ne pas freiner laxe corticotrope
maternel avant laccouchement, et pour viter tout risque
de freinage (observ surtout avec la dexamthasone) de la
scrtion de cortisol par les surrnales ftales. Leur ecacit reste modeste et leur indication, en dehors des blocs
en 21-hydroxylase, reste controverse puisquils peuvent
(surtout la dexamthasone) majorer linsulinorsistance.
En cas de manifestations cutanes dhyperandrognie idiopathiques, lactate de cyprotrone en association aux strognes peut tre propos dans lhirsutisme ou dans lacn
(N. B. : en France lAMM de lactate de cyprotrone nest
que dans le cas de lhirsutisme, pas celui de lacn). Les
traitements locaux comme lpilation lectrique, le laser
pilatoire, la dcoloration pilaire ne doivent pas tre ngligs. Dans le cas de lalopcie androgno-gntique de
la femme, lecacit des antiandrognes est souvent modeste . Il existe un eet favorable des strognes des
doses pharmacologiques . En pratique, on peut proposer,
en labsence de contre-indication, un traitement par actate de cyprotrone et thinyl-stradiol, mais il faut re-
AMM autorisation de mise sur le march PCR polymerase chain reaction SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques
75-11
Hormones sexuelles
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
75-12
Fig. 75.10
Melasma : hyperpigmentation bruntre de la joue
chercher les facteurs aggravants de lalopcie que peuvent

tre lhypothyrodie et les carences en fer, et ne pas ngliger lapport de traitements adjuvants par oligolments et
traitement local, en particulier par le minoxidil dans les cas
rpondeurs .
Alopcie andrognogntique masculine

Lalopcie androgntique masculine dpend dun double
mcanisme andrognique (physiologique) et gntique, certainement polygnique. Cest une miniaturisation continue des cheveux sensibles situs dans les aires frontales
et le vertex. Certains considrent une alopcie masculine
relativement prcoce comme un quivalent masculin du
SOPMK dans certaines formes familiales de SOPMK . Le
traitement par inhibiteur de la 5-alpha-rductase de type 2,
le nastride, 1 mg/j (Propecia) permet un certain degr decacit sans eet secondaire patent au niveau de
la fertilit masculine, conrmant le rle dterminant des
andrognes dans cette aection .
Fig. 75.11 Tlangiectasies nvodes unilatrales : multiples

tlangiectasies punctiformes ou chevelues, parfois cernes dun halo
anmique, localises homolatralement sur le cou, le thorax et lpaule
nopause et la prise dun traitement hormonal substitutif
rduirait ce risque. La DHEA, androgne faible, propose
maintenant parfois en post-mnopause comme traitement
du vieillissement, se transforme partiellement en testostrone et en stradiol, et exerce des eets favorables
galement sur la production de sbum et lpaisseur cutane . Cependant, forte dose, elle peut tre responsable
dacn.
Peau et contraception orale

Les contraceptifs oraux, comme la survenue dune grossesse, peuvent entraner chez certaines patientes lapparition dune pigmentation particulire du visage, le melasma,
terme prfr celui de chloasma. Il sagit dune hyperpigmentation bruntre faciale touchant avec prdilection les
joues, le front et les tempes (g. 75.10). Il existe trois prsentations cliniques selon la topographie : melasma centrofacial, le plus frquent, melasma malaire, melasma mandibulaire . Le mcanisme physiopathologique reste mal
connu, mme si lon admet un rle des strognes dans
lhyperpigmentation par stimulation de lactivit tyrosinase des cellules mlanocytaires. Dautres facteurs inter-
La mnopause sassocie une atrophie cutane, avec rduction et modication qualitative du collagne cutan,
et une scheresse cutane, avec diminution de la scrtion de sbum . Lapparition des rides en post-mnopause
chez la femme parat plus rapide que dans le sexe masculin. Dans tous ces eets, il faut faire la part du rle du
vieillissement et de celui de la diminution des hormones
sexuelles. La rduction du collagne et de lpaisseur cutane est amliore par le traitement substitutif par stradiol. La rduction de la scrtion sbace est galement
amliore par le traitement substitutif, vraisemblablement
par lintermdiaire dun eet du traitement progestatif associ aux strognes . Le risque dapparition de rides
augmente avec le nombre dannes coules depuis la m DHEA dhydropiandrostrone SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques
Coll. D. Bessis
Peau et mnopause
Fig. 75.12 Dermatite auto-immune la progestrone : ruption

maculeuse et papuleuse du cou et du thorax
Rfrences
viennent avec au premier plan lexposition solaire. Il existe
des melasmas idiopathiques, en dehors de la prise de contraceptifs oraux, et mme des melasmas masculins. En dehors
de la prescription dun traitement local dpigmentant, il est
logique de conseiller linterruption des stroprogestatifs,
si elle est possible, et une contraception par des progestatifs seuls ou de type mcanique.
Dautres manifestations dermatologiques sont favorises
par les strognes et les contraceptifs stroprogestatifs
parmi lesquelles on peut citer les tlangiectasies nvodes
unilatrales (g. 75.11) et lrythme noueux .
Pathologies cutanes et strodes sexuels

fminins
Lutilisation des strognes en cas de mlanome malin
a t un sujet controvers , mais actuellement lantcdent de mlanome nest plus retenu comme une contreindication aux stroprogestatifs ou un traitement substitutif de la mnopause. Plusieurs aections dysimmuni-
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sont aggraves par les strognes, qui restent classiquement contre-indiqus.
La dermatite auto-immune la progestrone et la dermatite auto-immune aux strognes constituent des
entits rares, caractrises par des exanthmes de prsentation variable, souvent prurigineux, qui ont en commun
leur dveloppement en priode prmenstruelle ou pendant
les menstruations (g. 75.12). Une immunit retarde pour
la progestrone ou pour les strognes est incrimine,
parfois mise en vidence par la positivit des intradermoractions avec le strode incrimin. Nanmoins, la dmonstration de lauto-immunisation doit tre rigoureuse : positivit de lIDR plus de 24 heures, absence de positivit
avec des contrles raliss avec lexcipient et dautres strodes prpars dans le mme excipient. Les traitements
reposent sur une inhibition de lovulation par les strognes (uniquement dans la dermatite la progestrone),
et un traitement par danazol ou tamoxifne, voire une ovariectomie bilatrale, dans la dermatite la progestrone et
dans la dermatite aux strognes.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bennet A, Vezzosi D, Caron Ph. Hormones sexuelles. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations
dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 75.1-75.15.
75-15
76
Diabte sucr
Didier Bessis
Classication et prvalence des manifestations
dermatologiques du diabte 76-2
Dermatoses signicativement associes au diabte
76-2
Dermopathie diabtique 76-2
Acanthosis nigricans 76-3
Ncrobiose lipodique 76-4
Sclrose des extrmits avec enraidissement articulaire
(cheiroarthropathie diabtique) 76-5
Papules de Huntley ou paississement granit des doigts
76-5
Sclrdme de Buschke 76-5
Bulloses des diabtiques 76-6
Dermatoses perforantes acquises 76-6
Dermatoses infectieuses lies au diabte 76-6
Infections mycosiques 76-7
Infections bactriennes 76-7
e diabte sucr (DS) touche 4 % de la population gnrale tous ges confondus et 7 % de la population de
sujets gs de plus de 65 ans. Il se dnit par une glycmie
jeun sur sang veineux suprieure 1,26 g/l deux reprises
ou par une glycmie nimporte quel moment de la journe suprieure 2 g/l. En pratique, on ne recourt plus au
test dhyperglycmie orale provoque. La classication du
diabte sucr a t rvise en 1997 et comprend plusieurs
formes.
Type 1 : diabte insulinodpendant par destruction spcique des cellules des lots de Langerhans conduisant une carence en insuline le plus souvent totale. Il
concerne 1 diabtique sur 5 . Il touche principalement
lenfant et ladulte jeune avant 35 ans (incidence maximale entre 10 et 14 ans). Sa prvalence en France est estime 200 000 sujets et son incidence annuelle entre
7,2 7,8 pour 100 000. Chez lenfant ou ladulte jeune,
sa rvlation repose sur des symptmes apparaissant gnralement de faon aigu : polyurie, amaigrissement,
asthnie inhabituelle, douleurs abdominales . Lacidoctose est rvlatrice dans 50 % des cas, tablie par la recherche de prsence dactone dans les urines ou dune
lvation de la ctonmie sur sang capillaire. La mesure
du taux du peptide C (peptide de connexion de la proinsuline) permet une valuation de linsulinoscrtion
DS diabte sucr IMC index de masse corporelle
Dermatoses dont lassociation au diabte est discutable

76-8
Prurit 76-8
Xanthomes ruptifs 76-8
rythrose faciale 76-8
Granulome annulaire 76-8
Capillarites purpuriques et pigmentaires 76-9
Xanthochromie 76-9
Complications dermatologiques des traitements
insuliniques 76-9
Ractions allergiques 76-9
Ractions lipodystrophiques 76-9
Ractions secondaires lutilisation des pompes insuline
76-10
Rfrences 76-10
rsiduelle. Dans la grande majorit des cas (95 %), la

prsence de marqueurs dauto-immunit anti-cellules
dlot (anticorps anti-insuline, anti-GAD et anti-IA2)
peut tre mise en vidence lors du diagnostic permettant de dnir le diabte de type 1 auto-immun .
Type 2 : il touche en moyenne 80 % des sujets diabtiques, gnralement chez un patient de plus de 40 ans,
en surcharge pondrale (indice de masse corporelle
(IMC) 25) ou obse (IMC 30) . Dans 80 % des
cas, la prsence dune hypertension artrielle et/ou
dune dyslipidmie associe permet darmer lexistence dun syndrome mtabolique. La prsence dune
hrdit familiale de 1 er degr est note dans un tiers
des cas. En prsence dun tableau clinique vocateur, le
dosage de linsulinmie, du peptide C ou la recherche
danticorps anti-GAD ou anti-IA2 nest pas ncessaire.
Lhyperglycmie rsulte dune rduction du captage priphrique du glucose et dune augmentation de la production glucose hpatique, lies une diminution de
linsulinoscrtion et de linsulinosensibilit.
Autres diabtes spciques : pancratiques (pancratite, cancer du pancras, mucoviscidose...), lis aux
endocrinopathies (acromgalie, syndrome de Cushing,
glucagonome...), mdicamenteux ou toxiques, infectieux (rubole congnitale, cytomgalovirus...), gn-
76-2 Diabte sucr

Tableau 76.1 Principales manifestations dermatologiques et prvalence
moyenne au cours du diabte sucr
Dermatoses
Dermopathie diabtique (15-25 %)
signicativement associes Ncrobiose lipodique (1-2 %)
au diabte
Acanthosis nigricans (6-8 %, surtout
DNID)
Sclrose des extrmits avec
enraidissement articulaire (40 %)
Papules de Huntley (75 %)
Sclrdme de Buschke (rare, surtout
DNID)
Dermatose perforante (rare, surtout
DID)
Bullose des diabtiques (rare)
Dermatoses infectieuses
Infections bactriennes
lies au diabte
Infections mycosiques
Infections parasitaires
Dermatoses dont
Xrose cutane (6-40 %)
lassociation au diabte est Prurit sine materia (10 %)
discutable
rythrose faciale (1-25 %)
Xanthochromie (1,5-12 %)
Capillarite purpurique et pigmente
(0,5-20 %, surtout DNID)
Granulome annulaire (0,5-1 %)
Maladie de Dupuytren (2 %)
Vitiligo (0,4 9 %, surtout DID)
Pelade (0,9 2,7 %, surtout DID)
Dermatite herptiforme (rare)
Xanthomes ruptifs (rare)
Syringomes cellules claires (rare)
Complications
ruptions lies aux antidiabtiques
cutanomuqueuses des
oraux
traitements antidiabtiques Ractions cutanes aux insulines
tiques (dfauts de la fonction des cellules des lots
de Langerhans, de laction de linsuline) ou associs
dautres syndromes gntiques (syndrome de Down,
syndrome de Klinfelter...) et dysimmunitaires.
Diabte gestationnel : il est dni comme une intolrance au glucose de svrit variable, apparue ou diagnostique pour la premire fois pendant la grossesse,
quelle que soit son volution dans le post-partum.
Classication et prvalence des manifestations

dermatologiques du diabte
La classication des direntes manifestations dermatologiques du DS doit rester clinique, en labsence de connaissance prcise actuelle de leurs mcanismes physiopathologiques et de leur possible intrication. On distingue 1o les
dermatoses signicativement associes au DS ; 2o les
dermatoses infectieuses lies au DS ; 3o les dermatoses
dont lassociation au DS est discutable ; 4o les complications cutanomuqueuses des traitements antidiabtiques
(tableau 76.1). Le pied diabtique nest pas abord dans ce
chapitre.
Une seule tude prospective europenne rcente permet

destimer la prvalence moyenne des complications cutanes au cours du DS (infectieuses ou non et en dehors du
pied diabtique) 54 % des patients diabtiques insulinodpendants (DID) et 61 % des patients non insulinodpendants (DNID) . La prvalence des dermatoses non infectieuses au cours du DS a t tudie dans une tude prospective franaise rcente et value 56 % des patients DID
contre 70 % des patients DNID .
Dermatoses signicativement associes au

diabte
Dermopathie diabtique
La dermopathie diabtique (DD) constitue la manifestation cutane la plus frquente du DS et touche en moyenne
15 25 % des diabtiques. Elle est plus frquemment observe chez lhomme (sex-ratio de 2/1), g de plus de 50 ans
et sourant dun DS ancien. La prvalence de la dermopathie diabtique augmente en cas de complications microangiopathiques associes . titre dexemple, dans une
srie de 173 patients atteints de DS, la prvalence de la
DD tait estime 52 % en prsence dune complication
microangiopathique et 81 % en prsence de 3 complications microangiopathiques (nphropathie, neuropathie et
rtinopathie) . Cependant, dans cette mme srie, aucune
complication microangiopathique ntait mise en vidence
chez 21 % des patients avec DD. Ltiologie exacte de la DD
reste hypothtique, impliquant une atteinte microcirculatoire ischmique locale et/ou un trouble de la cicatrisation
cutane rvl par un traumatisme minime. La DD dbute
par de petites macules ou papules rouges laissant la place
en quelques jours des macules plus ou moins atrophiques
et dprimes en supercie, brunes, bien dlimites, typiquement rondes et de moins d1 cm de diamtre (g. 76.1). Des
macules linaires (jusqu 2,5 cm) peuvent galement tre
prsentes et sont vocatrices. Ces lsions sont asymptomatiques, indolores et non prurigineuses. Elles touchent avec
prdilection les crtes tibiales, de faon bilatrale et asymtrique, et sont facilement confondues avec des cicatrices
post-traumatiques. Plus rarement, elles peuvent tre prsentes sur les membres suprieurs, les cuisses, le tronc et
la partie infrieure de labdomen. La survenue de macules
atrophiques pigmentes prtibiales isoles et similaires
la DD peut sobserver chez le patient non diabtique, mais
la prsence dau moins 4 macules typiques de DD est considre comme spcique du DS. Le diagnostic direntiel
peut se poser avec la capillarite purpurique et pigmente
des jambes, frquemment associe la DD et de prvalence
augmente au cours du DS . Lexamen histologique na dintrt quen cas de doute diagnostique. Il rvle un piderme
atrophique, une hyperpigmentation de la basale, un derme
dmati comportant des vaisseaux parois paissies (coloration PAS positive), une extravasation drythrocytes
et dhmosidrine et un inltrat lymphohistiocytaire privasculaire discret. Aucun traitement nest ncessaire en
dehors dune protection contre les traumatismes.
DD dermopathie diabtique DID diabtiques insulinodpendants DNID diabtiques non insulinodpendants DS diabte sucr
Coll. D. Bessis
Dermatoses signicativement associes au diabte 76-3
Acanthosis nigricans
Lacanthosis nigricans (AN) se caractrise par des plaques
daspect gris sale ou noirtre, limites oues, atteignant
symtriquement les aisselles (g. 76.2), la nuque, les faces
latrales du cou (g. 76.3), les rgions anognitales, la face interne des cuisses, les plis des coudes et des genoux, lombilic
ainsi que larole des seins . Il sy associe une exagration
des plis et des sillons confrant la peau un aspect rugueux.
Au niveau de ces territoires, plus particulirement sur le
bord libre des paupires, les aisselles et les cuisses, peuvent
se dvelopper des papillomes pdiculs et des vgtations
(acrochordons). Au niveau du dos des mains et des pieds,
des formations verruqueuses parsemes de crtes cornes
hyperkratosiques et jauntres sont classiques. Les paumes
et les plantes prennent parfois un aspect de pachydermatoglyphie caractris par un paississement cutan jauntre
et une accentuation des plis des paumes. Latteinte de la muqueuse buccale est frquente (un tiers des cas), peu ou pas
pigmente, situe gnralement sur les lvres et la langue
et marque par des prolifrations papillomateuses et des
ssures parfois profondes. Lhistologie cutane met en vidence des anomalies non spciques papillomateuses, une
hyperkratose orthokratosique, une acanthose modre
et une pigmentation de la basale (g. 76.4).
La prsence dun AN au cours du DNID et/ou de lobsit
tmoigne gnralement dun hyperinsulinisme secondaire
une insulinorsistance acquise par diminution du nombre
des rcepteurs fonctionnels linsuline ,. LAN constitue
galement le marqueur de nombreuses endocrinopathies
ayant en commun une insulinorsistance :
type A, par dfaut qualitatif ou quantitatif du rcepteur
linsuline, comme au cours du syndrome HAIR-AN, associant chez la femme jeune un hirsutisme avec signes
de virilisation et syndrome des ovaires polykystiques ;
type B, par production dauto-anticorps dirigs contre
le rcepteur linsuline, comme au cours du lupus rythmateux systmique, la sclrodermie, la dermatomyosite ou la thyrodite dHashimoto ;
type C, rare, cliniquement semblable au type A mais
li un drglement de la transduction du signal de
linsuline en aval du rcepteur.
AN acanthosis nigricans DNID diabtiques non insulinodpendants
Coll. D. Bessis
Fig. 76.1 Dermopathie diabtique : macules rouges et blanches

atrophiques de la face antrieure de jambe
Fig. 76.2 Acanthosis nigricans au cours dun syndrome HAIR-AN :

pigmentation brun gris de laisselle, du pli sous-mammaire et du anc
Le principal mcanisme physiopathognique repose sur
une xation de linsuline circulante plasmatique en excs
sur les rcepteurs cutans kratinocytaires lIGF (insulinlike growth factor) entranant la stimulation et la prolifration des kratinocytes et une hyperkratose pidermique
secondaire.
Le traitement de lAN au cours du DNID repose sur une
rduction de la surcharge pondrale (rgime calorique, exercices physiques). La diminution de lhyperinsulinisme par
loctrotide, analogue de synthse de la somatostatine, la
metformine, compos biguanide, ou la rosiglitazone, antidiabtique oral du groupe des thiazolidinediones, napportent pas de rsultats signicatifs. Lisotrtinone et
lacitrtine ont t crdites dune ecacit suspensive,
mais leurs eets secondaires potentiels (tratognicit, hypertriglycridmie) en limitent lutilisation. Lintrt du
traitement topique par la trtinone (gel de trtinone
0,05 % ou 0,1 %) ou le calcipotriol a t ponctuellement
rapport. Lutilisation avec succs du laser Alexandrite
pulsations longues dans le traitement de lAN axillaire
(10 sances au total, disparition 95 % aprs 7 sances,
recul de 2 ans) a rcemment t dcrite dans une observation .
Coll. D. Bessis
76-4 Diabte sucr
Fig. 76.3 Acanthosis nigricans : pigmentation brun gris de la face

latrale du cou
Ncrobiose lipodique
La ncrobiose lipodique (NL) est une dermatose granulomateuse rare, classiquement considre comme un marqueur du DS, plus particulirement de type 1. Elle touche
0,3 2 % de la population diabtique . La prvalence du
DS parmi les patients ayant une NL reste controverse,
entre 11 65 % suivant les sries. La NL du DS atteint
lectivement ladulte au cours des 3 e et 4 e dcennies, avec
une prdominance fminine (sex-ratio 3F/1H). Les lsions
initiales sont constitues de papules ou de plaques rouges,
rondes ou ovales stendant de faon centrifuge et coalescente par une bordure surleve, inltre, polycyclique,
bien dlimite, rouge violace, tandis que le centre devient
atrophique, jaune orang, lisse et tlangiectasique (g. 76.5).
La NL touche de faon bilatrale et symtrique les membres
infrieurs dans prs de 90 % des cas, particulirement les
aires tibiales antrieures. Dans environ 15 % des cas, des
localisations distance comme le cuir chevelu, le visage, le
tronc, les avant-bras et le pnis sont notes et considres
comme plus rarement associes au DS. Les lsions sont indolentes, de progression lente, marque par des priodes
de quiescence voire de rgression spontane dans environ
1 cas sur 5, aprs 6 12 ans dvolution. Le risque dulcration, post-traumatique ou non, constitue la principale
complication, prsente dans environ un quart des cas. Le
dveloppement dun carcinome pidermode sur NL est exceptionnel. Lexamen histologique varie suivant le stade
volutif des lsions. La lsion histologique lmentaire est
un granulome de type palissadique avec une raction inam DS diabte sucr NL ncrobiose lipodique
Fig. 76.4 Acanthosis nigricans : hyperkratose orthokratosique,

acanthose et pigmentation de lassise basale
matoire histiocytaire, compose de cellules gantes multinucles et de cellules pithliodes, et organise en palissade autour de foyers daltration du tissu conjonctif . Le
caractre extensif et profond des lsions granulomateuses
jusqu lhypoderme, le respect du derme superciel, lexistence dune brose, daltrations vasculaires et de dpts
lipidiques extracellulaires caractrisent la NL dont les aspects histologiques sont proches du granulome annulaire.
La physiopathognie de la NL reste controverse. La prsence de dpts dimmunoglobuline M, de C3 et de brine
au niveau de la paroi des vaisseaux et, dans quelques cas au
niveau de la jonction dermopidermique, mise en vidence
par immunouorescence directe, suggre une atteinte initiale de vasculite complexes immuns circulants. Le rle
de la microangiopathie diabtique est galement voqu, la
prsence dune rtinopathie et/ou dune protinurie tant
signicativement plus frquente chez les patients diabtiques atteints de NL que chez les patients sans NL.
Aucun traitement na dmontr decacit tablie en labsence dtude contrle. Lquilibre diabtique semble sans
eet. Les dermocorticodes dactivit forte sous occlusion
sont gnralement utiliss en premire intention sur les
lsions rcentes, ou sur leur priphrie active , de faon viter une majoration du risque atrophique et peuttre une volution vers une ulcration. De multiples traitements rapports comme ecaces au cours de la NL, complique ou non dulcration, ne le sont qu travers des ob-
Coll. D. Bessis
Fig. 76.5 Ncrobiose lipodique : plaques rouge orang atrophiques,

lisses et tlangiectasiques des faces antrieures de jambes
servations anecdotiques de faible niveau de preuve : tacrolimus topique, corticodes intralsionnels, corticothrapie
gnrale, chloroquine, ticlopidine, aspirine faible dose,
pentoxifylline, thalidomide, iniximab, etanercept, niacinamide, ciclosporine orale, mycophnolate moftil, clofazimine, pioglitazone, laser vasculaire, photothrapie de type
PUVA et photothrapie dynamique.
Sclrose des extrmits avec enraidissement articulaire
(cheiroarthropathie diabtique)
Elle touche lectivement les diabtiques de type 1 et survient au dcours de la premire dcennie de la maladie. Elle
associe une inltration sclreuse, un paississement de la
peau plus marqu sur le dos des mains et des doigts et
une limitation indolore des mouvements. Ces signes dbutent gnralement sur les articulations mtacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales, initialement
sur les 5 es doigts, puis stendent progressivement aux
autres doigts, de faon bilatrale et symtrique. Les grosses
articulations (poignets, coudes, colonne vertbrale) sont
rarement touches. La limitation des mouvements dextension, dabord active puis passive, puis de exion est objective par limpossibilit de poser la main plat (signe de
la prire) (g. 76.6). Lintgrit osseuse des articulations en
regard de la sclrose est conserve, mais une participation
tendineuse pri-articulaire semble indiscutable. Des similitudes cliniques existent avec la sclrodermie systmique,
mais labsence de tous les autres signes, en particulier du
syndrome de Raynaud, carte ce diagnostic. La reconnaissance de cet tat revt un intrt pronostique comme indicateur de complications microangiopathiques.
SB sclrdme de Buschke
Papules de Huntley ou paississement granit des doigts

Les papules de Huntley (nger pebbles) sont constitues
de micropapules asymptomatiques principalement sur les
faces dorsales des mains, en regard des articulations interphalangiennes et mtacarpophalangiennes, parfois sur la
rgion pri-unguale et tout le long des doigts. Leur prvalence est estime en moyenne 75 % des patients diabtiques versus 12 21 % de sujets contrles non diabtiques ,.
Sclrdme de Buschke (SB)
Cette aection se caractrise par une induration progressive et parfois pigmente, de la partie suprieure du tronc
(en plerine) et de la racine des membres (g. 76.7), du visage et du cou, mais pargnant les extrmits des membres.
Latteinte du visage est marque par un eacement des
rides dexpression accompagn de dicults de plissement
du front, du sourire et de louverture buccale. La langue
et le pharynx peuvent galement tre touchs, lorigine
de troubles de la dglutition. Trois formes cliniques de SB
sont identies :
le type I dbute brutalement dans les suites dune infection des voies ariennes respiratoires, gnralement
streptococcique. Il touche lectivement les femmes
dge moyen, parfois les enfants. Son pronostic est
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 76.6 Sclrose et paississement des doigts au cours dune

cheiroarthropathie diabtique
Fig. 76.7 dme indur et rythmateux de la partie haute du dos et

du cou au cours du sclrdme de Buschke
excellent et la rsolution des symptmes survient en

quelques mois ;
le type II est associ un DNID mal contrl (scleredema
diabeticorum) et sobserve surtout chez les hommes
obses. Son dbut est insidieux et sa dure prolonge,
sans modication en cas dquilibre satisfaisant du diabte ;
le type III est caractris par labsence dtiologie infectieuse ou diabtique et une volution chronique. Cest
dans ce groupe que sont intgres les formes de SB associes une gammapathie monoclonale.
Les manifestations systmiques peuvent tre prsentes
dans toutes les formes de SB : panchement pleural ou pricardique, atteintes osseuse, oculaire, parotidienne ou cardiaque. Lexamen histologique met en vidence un paississement du derme par des bres collagnes dmateuses,
spares par des dpts de mucine parfois discrets. Cette atteinte dmateuse dermique peut stendre lhypoderme
remplac progressivement par des bres collagnes. Une atteinte histologique similaire peut tre observe en cas datteinte cardiaque ou musculaire strie. La cause exacte du SB
au cours du DS est inconnue. Aucun traitement spcique
nest rapport ecace. Les corticodes systmiques ou intralsionnels, le mthotrexate faibles doses, la ciclosporine,
la photothrapie de type PUVA ou UVA1 longs, la photophrse extracorporelle et llectronthrapie sont decacit
inconstante. Les immunoglobulines intra-veineuses ont
t rapportes ecaces dans une rcente observation .
Bulloses des diabtiques
Rares, elles consistent en des ruptions bulleuses survenant en dehors dun contexte infectieux ou traumatique.
Leur physiopathologie reste inconnue, peut-tre lie
une fragilit cutane favorise par une microangiopathie .
Trois formes cliniques sont classiquement individualises :
ruption en peau saine de bulles, tendues au dbut,
de quelques millimtres jusqu 10 centimtres de diamtre, liquide clair, strile. Lruption est non douloureuse, localise sur les pieds, les orteils et les jambes,
parfois sur les avant-bras et les mains (g. 76.8). Lvolution est favorable en 2 6 semaines mais les rcidives
sont frquentes. lexamen histologique, il peut tre observ un dcollement intrapidermique sans acantholyse. Limmunouorescence directe est ngative. Cette
forme clinique est la plus commune et touche avec prdilection le sujet g de sexe masculin (sex-ratio : 2M/1F)
sourant dun DID compliqu de neuropathie ;
ruption bulleuse hmorragique complique dun risque
cicatriciel atrophique. Histologiquement, le dcollement bulleux se situerait sous la jonction dermopidermique avec destruction des bres dancrage ;
ruption bulleuse photodistribue et douloureuse, o
le dcollement se situerait au niveau de la lamina lucida.
Le traitement est symptomatique et repose sur les soins
locaux.
Dermatoses perforantes acquises
Les dermatoses perforantes acquises constituent un groupe
Coll. D. Bessis
76-6 Diabte sucr
Fig. 76.8 Bullose des diabtiques : ruption bulleuse rcidivante de

jambe constitue de bulles tendues liquide clair
de dermatoses rares, caractrises par des papules ou des
nodules hyperkratosiques avec, sur le plan histologique,
une limination transpidermique de kratine, de collagne ou de bres lastiques . Elles sont le plus souvent
associes un diabte sucr (50 %) et/ou une insusance
rnale chronique terminale (70 %). Le diabte est le plus
souvent insulinodpendant, presque constamment ancien
(15 ans dvolution en moyenne) et compliqu (nphropathie, rtinopathie, neuropathie). Lge moyen au diagnostic
est de 48 ans (29-74 ans). Il nexiste aucun antcdent familial. La lsion lmentaire est une papule kratosique ombilique de 1 10 mm de diamtre avec un bouchon corn
central adhrent (g. 76.9). Les lsions sont prurigineuses
dans 70 % des cas et rarement douloureuses. Un phnomne de Koebner est observ dans 30 % des cas, notamment lors de grattage intempestif. Le nombre des lsions
est variable dun individu lautre. Les membres infrieurs
sont le plus frquemment atteints, suivis des membres suprieurs, du tronc et du visage. Latteinte du cuir chevelu
ou des muqueuses (conjonctivale, buccale) est anecdotique.
Laspect histologique est proche de lensemble des autres
dermatoses perforantes (maladie de Kyrle, collagnose perforante ractionnelle, folliculite perforante) : invagination
de lpiderme, expulsion de matriel ncrotique basophile
du derme travers une dpression cupuliforme de lpiderme et raction inammatoire au site de perforation. En
cas de prurit chronique, laspect est proche dun prurigo
nodulaire. Lvolution des dermatoses perforantes acquises
est chronique, chaque lsion rgressant en quelques mois
sans cicatrice majeure. Il nexiste aucun traitement spcique. Divers traitements locaux sont proposs : crmes
mollientes, corticostrodes (topiques ou intralsionnels),
capsacine, trtinone. La photothrapie UVB ou la PUVA,
lisotrtinone, la rifampicine, lallopurinol ont galement
t proposs avec des rsultats variables.
Dermatoses infectieuses lies au diabte

Les infections cutanes au cours du DS sont frquentes,
non spciques et gnralement troitement lies lquilibre glycmique des patients. Leur prvalence moyenne
DID diabtiques insulinodpendants DNID diabtiques non insulinodpendants DS diabte sucr SB sclrdme de Buschke
Fig. 76.9 Dermatose perforante au cours du diabte sucr compliqu

dinsusance rnale : papules rythmateuses surmontes dun bouchon
central kratosique. La lsion linaire correspond un phnomne de
Koebner secondaire au grattage
est estime entre 20 et 30 % . Un lien signicatif est tabli
entre le DS, quilibr ou non, et les candidoses cutanomuqueuses, les mucormycoses et les infections bactriennes
corynbactries. En revanche, laugmentation de prvalence des autres infections cutanes ne semble pas plus
frquente chez le patient diabtique quilibr compar la
population gnrale. De nombreux facteurs pathogniques
peuvent contribuer laugmentation du risque infectieux
au cours du DS : ralentissement de la microcirculation, altration de limmunit surtout mdiation cellulaire, diminution du chimiotactisme des polynuclaires et de la
phagocytose.
Infections mycosiques
Les infections candidosiques cutanomuqueuses sont frquentes au cours du DS, parfois rvlatrices (g. 76.10). La
localisation oropharynge est signicativement associe
au diabte de type 1, indpendamment de lquilibre glycmique. Les autres localisations (gnitale, unguale et
pri-unguale, plis de exion) tmoignent gnralement
dun diabte non trait ou dsquilibr. La prvalence des
onychomycoses est signicativement plus leve chez les
patients diabtiques (entre 26 35 %) que dans la population gnrale (risque relatif denviron 1,5) . Ces onychomycoses sassocient un risque major dintertrigos
mycosiques interorteils (risque relatif 2,1). Les germes incrimins sont les dermatophytes usuels (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton occosum), plus rarement les moisissures et le Candida albicans.
Ces infections mycosiques contribuent au dveloppement
dinfections bactriennes svres (rysiple, cellulite, ostomylite) en constituant une porte dentre potentielle
partir de minimes abrasions ou dulcrations ,. Le traitement des infections mycosiques du patient diabtique
est le mme que chez le sujet non diabtique, mais doit
tre systmatique et rigoureusement suivi. Il repose sur
les imidazols locaux pour les mycoses cutanes limites
de la peau glabre. Le uconazole et la terbinane sont les
traitements de rfrence respectivement des candidoses
orales et des onychomycoses volues.
DS diabte sucr
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 76.10 Glossite dpapille et pseudomembraneuse associe une

perlche au cours dune candidose orale chronique du diabte sucr
La mucormycose (zygomycose ou phycomycose) touche
surtout le patient diabtique mal quilibr et acidoctosique ,. Elle est lorigine datteintes rhinocrbrales
et pulmonaires. Les moisissures trs ubiquitaires (Rhizopus arrhizus, Absidia corymbifera, Rhizomucor pusillus...)
sont inhales ou contaminent parfois une brche cutane,
une brlure, favorises par la macration sous un pansement occlusif. Elles entranent des lsions locorgionales,
rosives, ncrotiques, ulcreuses de la peau et des muqueuses oropharynges. Dans les formes dissmines, le
caractre angio-invasif est responsable de lsions escarrotiques, de cellulites gangrneuses, trs dlabrantes, dulcres rebelles. Le diagnostic histologique est voqu devant
laspect dhyphes larges, rubanns non septs souvent au
sein dune vasculite ncrosante. Le traitement est souvent
chirurgical : dbridement, exrse avec gree associs
lamphotricine B, le posaconazole semblant prometteur.
Le pronostic est souvent lthal notamment dans les formes
rhinocrbrales.
Infections bactriennes
Malgr un portage asymptomatique du staphylocoque dor
plus frquent chez les diabtiques que dans la population
gnrale, laugmentation du risque dinfection cutane supercielle nest pas clairement dmontre . Il est cependant classique et probablement de bonne pratique clinique
de rechercher ou dquilibrer un diabte sucr en cas de
pyodermites supercielles : imptigo, folliculites, furonclefuronculose et anthrax.
Les corynbactries sont des bactries saprophytes des
plis cutans. Elles peuvent cependant devenir pathognes
en cas de macration, particulirement chez les diabtiques ou les personnes en surcharge pondrale. Lrythrasma correspond un intertrigo peu symptomatique,
rouge bistre, squameux, habituellement sans vsicules. Lensemble des plis peut tre atteint avec une prdilection pour
les plis pri-anaux, cruraux, axillaires et sous-mammaires
(g. 76.11). Lexamen en lumire de Wood met en vidence
une uorescence corail permettant dvoquer le diagnos-
Coll. D. Bessis
76-8 Diabte sucr
Fig. 76.12 Xanthomes ruptifs : papules profuses jaune brun cernes

dun halo rouge des fesses au cours dune hypertriglycridmie majeure
ayant rvl un diabte sucr
Dermatoses dont lassociation au diabte est

discutable
Coll. D. Bessis
Prurit
Longtemps considr comme un signe de DS, le prurit gnralis chronique napparat pas signicativement associ
cette aection. En revanche, un prurit localis la rgion
anognitale est frquent au cours du DS et tmoigne le plus
souvent dune candidose.
Fig. 76.11 Placard rouge bistre mal limit du creux axillaire au cours
dun rythrasma
tic dinfection C. minutissimum. Le traitement consiste
en des conseils dhygine, un traitement local par imidazols pendant au moins 15 jours. Une antibiothrapie par
voie gnrale est utilise dans les formes extensives possibles chez le diabtique. Le choix se porte sur lrythromycine ou une ttracycline per os, la dure du traitement
variant de 5 21 jours en fonction de la localisation des
lsions.
Pseudomonas aeruginosa est un bacille Gram ngatif prsent dans lenvironnement et commensal du tube digestif de lhomme. Il est surtout impliqu dans les infections hospitalires : infections urinaires, pneumopathies
notamment sous ventilation mcanique et de bactrimies. Au niveau cutan, P. aeruginosa peut tre responsable dinfections supercielles des ongles ralisant le
syndrome de longle vert , des rgions interdigitales
plantaires et des conduits auditifs externes. Dans ce dernier cas, il peut tre responsable dotite maligne externe,
en particulier chez des personnes ges ou des diabtiques.
DID diabtiques insulinodpendants DS diabte sucr
Xanthomes ruptifs
Ils sont constitus de papules jaune brun cernes dun halo
rouge, parfois douloureuses ou prurigineuses, dapparition
brutale et se situent le plus souvent sur les fesses et les
faces dextension des coudes et des genoux (g. 76.12). Ils tmoignent presque toujours dune dyslipoprotinmie avec
hypertriglycridmie associe au DS. La correction des anomalies mtaboliques permet la rgression des lsions, parfois au prix dune hyperpigmentation transitoire.
rythrose faciale
Frquemment mentionne dans les tudes prospectives et
de prvalence variable, ses critres de distinction avec une
rosace restent obscurs. Les mcanismes physiopathogniques incrimins seraient une diminution du tonus vasculaire ou une microangiopathie favorisant une dilatation et
une stase veinulaire. Ces anomalies pourraient galement
rendre compte drythme palmoplantaire et de tlangiectasies pri-unguales parfois observes au cours du DS .
Granulome annulaire
Le granulome annulaire est une dermatose granulomateuse palissadique commune constitue par des petites
papules, rythmateuses ou couleur peau normale, disposition annulaire, dvolution chronique et lentement centrifuge. Les lsions sigent avec prdilection sur les faces
dextension des membres, plus particulirement le dos des
mains et des pieds. Lassociation du granulome annulaire
avec le diabte, en particulier le DID, reste controverse.
Coll. D. Bessis
Complications dermatologiques des traitements insuliniques 76-9
Coll. D. Bessis
Fig. 76.14 Lipohypertrophie de la face externe de cuisse droite

secondaire des injections rptes dinsuline recombinante humaine
Fig. 76.13 Granulomes annulaires dissmins : multiples plaques

constitues de papules rythmateuses disposition annulaire ou
polycyclique sur la face externe dune cuisse
Il est cependant classique de rechercher un DS au cours
dun granulome annulaire gnralis, nodulaire localis ou
dvolution prolonge (g. 76.13).
Capillarites purpuriques et pigmentaires
Les capillarites purpuriques et pigmentaires sont caractrises par des lsions purpuriques dvolution chronique
et histologiquement par la prsence dun inltrat inammatoire mononucl privasculaire du derme superciel
et lextravasation des hmaties. Leur prsentation clinique
est variable compose de macules brunes ou rouges, coalescentes, situes sur les jambes, parfois les chevilles et le
dos des pieds. La prsence dune capillarite purpurique et
pigmentaire au cours du DS est rapporte avec une prvalence de 20 % au cours dune rcente tude franaise. Elle
sobserve plus frquemment au cours du DNID, et de DS
compliqu de macroangiopathie (26 % versus 14 %) et de
neuropathie (35 % versus 17 %) ,. Une association signicative avec la DD tait galement note.
Xanthochromie
Sa prvalence est estime entre 0,3 12 % des patients
diabtiques. Il sagit dune coloration jauntre des paumes
et des plantes et/ou des tablettes unguales. Son origine
reste mal connue : hypercarotnmie, glycosylation non
enzymatique du collagne dermique.
DD dermopathie diabtique DNID diabtiques non insulinodpendants DS diabte sucr
Complications dermatologiques des traitements

insuliniques
Ractions allergiques
Depuis lutilisation dinsuline purie ou recombine humaine, la prvalence des ractions allergiques linsuline
est faible, estime entre 5 15 % ,. Parmi ces patients,
le risque de raction systmique associ est faible, valu
moins de 1 %. Les ractions allergiques sont le plus souvent localises sur le site dinjection et se dveloppent en
moyenne une semaine aprs linstauration du traitement.
Elles se caractrisent par une macule, une papule voire un
nodule prurigineux survenant 24 48 heures aprs linjection et rapidement rsolutif en quelques heures, parfois quelques jours. Ces ractions tendent samender en
quelques semaines sans modication du type dinsuline.
Leur persistance au-del de 2 4 semaines doit conduire
un changement dinsuline en choisissant une insuline plus
purie. Des ractions systmiques type durticaire ou
drythme gnralis, voire danaphylaxie restent exceptionnelles.
Ractions lipodystrophiques
Les ractions lipoatrophiques aprs injection dinsuline recombinante humaine sont actuellement exceptionnelles.
En revanche, la possibilit de ractions lipohypertrophiques
reste dactualit, particulirement chez le jeune diabtique,
de faible index de masse corporelle, aux sites dinjection
abdominal, sans rotation susante des sites dinjection .
Il sagit de nodules cutans fermes, couleur peau normale,
se dveloppant au site dinjection, consquence dune hypertrophie graisseuse locale par eet de lipogense de linsuline (g. 76.14). Une rgression spontane des lsions par
rotation des sites dinjection ou mise sous pompe insu-
76-10
Diabte sucr
line est possible. Un traitement par liposuccion chirurgicale
peut galement tre envisag.
De nombreuses autres ractions cutanes exceptionnelles
sont rapportes sur le site des injections dinsuline : chlodes, pigmentation de type acanthosis nigricans, dpts
amylodes.
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Ractions secondaires lutilisation des pompes insuline

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type dabcs ou de cellulite bactriens secondaires une
infection Staphylococcus spp., Streptococcus spp., voire Rhizomucor spp. et sobservent dans un contexte dhygine
insusante .
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Diabte sucr. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations dermatologiques des
maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 76.1-76.10.
77
Dermatoses carentielles

Carences alimentaires globales 77-1
Malabsorption intestinale 77-1
Pnuries alimentaires chroniques 77-1
Alcoolisme 77-2
Dnutrition des personnes ges 77-2
Anorexie mentale 77-3
Carences slectives vitaminiques 77-3
Vitamine C (acide ascorbique) 77-3
Vitamine A 77-5
Vitamine D 77-7
Vitamine B1 (thiamine) 77-7
Vitamine B2 (riboavine) 77-8
Vitamine B3 (niacine) 77-8
e manque en nutriments peut rsulter dun apport

alimentaire insusant, dune malabsorption intestinale ou de pertes excessives (vomissements ou diarrhes
chroniques). Dans les pays occidentaux, les tats de malnutrition sobservent essentiellement chez les alcooliques
chroniques, les malades sourant dun cancer en phase
terminale ou chez les vieillards socialement isols. Les tableaux cliniques qui rsultent des dcits nutritionnels
ne sont pas strotyps et rsultent le plus souvent de carences multiples, associes de manire variable.
Carences alimentaires globales

Malabsorption intestinale
Les direntes carences protiques, vitaminiques et minrales aboutissent en gnral une expression clinique
polymorphe : xrose cutane, eczma sec, atrophie cutane, hyperpigmentation par hyperscrtion de MSH hypophysaire et alopcie diuse. Au cours de la mucoviscidose,
peuvent sobserver des symptmes dacrodermatite entropathique (AE) , du purpura, des dmes, un eczma
sec ou des papules rythmateuses et squameuses des
extrmits, du prine et des rgions pri-oricielles. Ces
dernires conuent en plaques annulaires et constituent
parfois lun des premiers symptmes de la maladie . Une
hyperpigmentation des zones photo-exposes et des cicatrices, des nodules et un rythme noueux peuvent sobserver dans la maladie de Whipple ; tandis quune dermatite
AE acrodermatite entropathique
Vitamine B5 (acide panthotnique) 77-10

Vitamine B6 (pyridoxine) 77-10
Vitamine B8 (biotine) 77-10
Vitamine B9 (folates) 77-11
Vitamine B12 (cobalamine) 77-11
Vitamine K 77-12
Carences en oligolments 77-13
Zinc 77-13
Acides gras essentiels 77-15
Fer 77-16
Slnium 77-17
Rfrences 77-17
herptiforme, une ichtyose acquise ou un aspect de pellagre constituent parfois les symptmes cutans de la maladie cliaque. Enn, la maladie de Cronkhite-Canada qui
associe malabsorption protique et polypose intestinale
peut saccompagner dune alopcie, dune onychodystrophie (ongles ns ou au contraire hypertrophiques) et dune
lentiginose faciale et des extrmits ,.
Pnuries alimentaires chroniques
Les pnuries alimentaires chroniques touchaient en 2000
environ 792 millions de personnes dans le monde, soit
20 % de la population des pays en dveloppement. La malnutrition touche une personne sur trois, clipsant la plupart des autres maladies lchelle mondiale. Elles aboutissent deux grands syndromes carentiels, le marasme et
le kwashiorkor.
Marasme Cest un dcit calorique global qui rsulte dun
jene complet. Il sobserve dans les pays les plus pauvres
et en phase terminale de certaines maladies chroniques.
Les personnes qui sont atteintes de marasme ont une peau
asque, ride et sche, qui apparat trop large par rapport
la surface corporelle (g. 77.1). La perte du pannicule adipeux du visage confre aux enfants un facis de singe .
Plus rarement, on peut voir un lanugo du visage ou de la
nuque. Le premier signe est un arrt de la croissance staturopondrale des enfants. Progressivement, un tat damaigrissement avec fonte musculaire, associ des troubles
digestifs et des troubles de lhumeur.
77-2 Dermatoses carentielles
Fig. 77.1 Marasme : peau asque et fripe qui apparat trop large par
rapport la surface corporelle, en particulier aux membres
Kwashiorkor Le kwashiorkor rsulte dune carence protique, alors mme que lapport calorique global est correct.
Il touche les enfants entre 6 mois et 3 ans. Le terme provient dun dialecte ghanen et signie maladie de lenfant
sevr quand son cadet vient de natre . En eet, tant que
lenfant est aliment par le lait maternel apportant une
alimentation quilibre, il ny a pas dsquilibre protique.
Aprs le sevrage, lenfant adopte la nourriture carence
en protines des adultes et dveloppe la maladie. Le kwashiorkor touche principalement les populations dAfrique
tropicale et quatoriale dont lalimentation est base sur
les fculents. Dans les pays dvelopps, la plupart des cas
sont le fait de malades ayant une malabsorption et notamment une mucoviscidose. Toutefois, des cas secondaires
un rgime alimentaire volontairement dsquilibr ont
t rcemment rapports aux tats-Unis. Il sagissait denfants atopiques qui un rgime dexclusion tait prescrit,
denfants suspects dallergie au lait, ou denfants issus de
familles vgtariennes .
Les signes cutans sont marqus par une frquente dpigmentation cutane qui dbute le plus souvent dans la rgion pri-orale et sur la face antrieure des jambes. Elle
est secondaire la perte de pigment mlanique et latrophie cutane. On peut galement noter des plaques violines bien limites, lgrement surleves, daspect cireux,
sigeant sur le site de traumatismes pralables et dans les
zones de macration telle que la rgion fessire. Ces plaques
voluent progressivement vers la desquamation . Lalternance de zones de peau claire et pigmente forme ainsi
une mosaque qui ressemble un semis de tches de peinture caille dsign par lexpression enamel paint spots
chez les Anglo-Saxons . La peau est sche, craquele et
de larges rosions cutanes sont visibles dans les cas les
plus graves (g. 77.2). Une chilite et une perlche peuvent
sobserver. Chez les malades ayant une peau claire, il peut y
avoir un rythme dius. Les diagnostics direntiels possibles sont une dermatite atopique, une staphylococcie cutane, une pidermolyse bulleuse acquise ou un exanthme
viral. Les rosions cutanes peuvent voquer des brlures.
On peut galement observer des ongles ns et fragiles, un
Alcoolisme
Lalcoolisme chronique est une cause primaire de dnutrition. Les carences rsultent de la combinaison de troubles
du rgime alimentaire, dune malabsorption par insusance pancratique et de troubles du stockage hpatique.
Enn, lalcool acclre la vitesse de vidange gastrique et la
mobilit intestinale. On peut observer lintrication de tableaux de pellagre et dAE chez les alcooliques chroniques.
Dnutrition des personnes ges
Les carences nutritionnelles rsultent de la combinaison
dun syndrome dpressif, de maladies chroniques, dun isolement social, de dicults la marche, de troubles mnsiques ou dun mauvais appareillage dentaire. Des cas de
scorbut ont ainsi t dcrits chez des personnes ges ne se
nourrissant que daliments en conserve. Les carences pro-
Coll. Dr A. Mah, Colmar
Coll. D. Bessis
lanugo de la nuque et des cheveux ns, clairsems et cassants. Lors des carences nutritionnelles intermittentes, les
cheveux sont alternativement sombres et clairs (signe du
drapeau). Les dmes par hypoalbuminmie sont souvent
au premier plan et touchent en premier lieu les parties dclives. Labdomen est ballonn par de lascite. Il y a souvent
une irritabilit, une apathie, des diarrhes et une parotidite
bilatrale. Le dcit immun entrane une susceptibilit accrue aux infections comme la tuberculose, le paludisme et
les diarrhes infectieuses.
Fig. 77.2 Troubles pigmentaires et desquamatifs au cours dun

kwashiorkor

tiques induisent des retards de cicatrisation qui peuvent
retarder la gurison dulcres de jambe. Enn, certains prurits chroniques et certains eczmas secs dont sourent
certaines personnes ges pourraient rsulter de carences
en fer ou en acides gras essentiels.
Anorexie mentale
Lanorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire, le plus souvent volontaire, dont la psychopathognie
est trs proche de celle de la pathomimie. Les carences multiples, souvent combines, aboutissent des tableaux dermatologiques divers. Les principaux symptmes sont la coloration orange des zones grasses de la peau (carotnodermie), lhirsutisme, la xrose cutane, le purpura, les hmatomes spontans et les dmes dclives. Sy ajoutent, les
symptmes cutans lis aux gestes eectus pour se faire
vomir : callosits du dos des mains, rosion de lmail dentaire, gingivite, purpura cervicofacial par hyperpression,
parotidomgalie.
Tableau 77.1
Carences slectives vitaminiques

Les modications dermatologiques des carences slectives
en vitamines sont trs varies. Celles lies un dcit en vitamines A (phrynodermie), PP (pellagre), C (scorbut), sont
parfois au premier plan et susamment caractristiques
pour faire voquer le diagnostic (tableau 77.1). En revanche
les carences en vitamine B aboutissent des modications
cutanes le plus souvent non spciques, associant des degrs divers un aspect de dermite sborrhique, des troubles
pigmentaires, une alopcie, une glossite et une chilite
(tableau 77.2).
Vitamine C (acide ascorbique)
La vitamine C ou acide ascorbique est une vitamine hydrosoluble, cofacteur dun grand nombre denzymes et notamment de la lysine hydroxylase et de la proline hydroxylase impliques dans la synthse du collagne de rparation . La vitamine C joue galement un rle important
Vitamines : sources alimentaires et manifestations dermatologiques de leurs carences
Vitamine
Sources alimentaires
Manifestations dermatologiques de la carence

vitaminique
Vitamine C
(acide ascorbique)
Lgumes, fruits
Foie
Scorbut : purpura et hyperkratose prifolliculaire ;

hmorragies cutanes, gingivite hmorragique
Vitamine A
Rtinol : foie, lait, beurre, fromages, ufs et poissons

Carotnodes : carottes, pinards, choux, courges, abricots,
oranges et melons
Phrynodermie : papules kratosiques folliculaires des coudes,

genoux, parfois diuses (paules, fesses, membres), xrose
cutane, hyperpigmentation
Vitamine B1
(thiamine)
Levures de bire, graines de crales (riz, bl), pain complet, Signes cutans du bribri (second plan) : dmes des
soja, viandes de porc, foie, ufs, lait et poissons
membres infrieurs, dermite sborrhique, pigmentation brun
vert de la muqueuse juguale, kratodermie palmoplantaire
ssuraire, hmorragies unguales
Vitamine B2
(riboavine)
Levure, abats, lait, blanc duf, poisson, viande et lgumes rythme facial type dermite sborrhique , chilite
feuilles vertes
ssuraire, glossite, perlche, rythme des organes gnitaux
externes, blpharoconjonctivite
Vitamine B3
(niacine ou PP)
Levure, viandes, poissons, crales

Synthse endogne partir du tryptophane
Signes cutans de la pellagre : rythme douloureux des

zones photo-exposes, rouge puis brun cannelle , collier de
Casal, atteinte muqueuse inconstante (chilite, glossite,
perlche, rosions orales et pri-anales)
Vitamine B5
La plupart des aliments : ufs, viande, lait, poissons,
(acide panthotnique) lgumes, fruits
Alopcie avec canitie
Vitamine B6
(pyridoxine)
Foie, farine de bl, mas, viandes, poissons, fruits, lgumes,

ufs et lait
Dermite sborrhique, glossite, rythme pellagrode
Vitamine B8
(biotine ou H)
Levure de bire, lgumes, chocolat, foie, rognons, jaune

duf, produits laitiers, viandes
Eczma pri-oriciel, alopcie, glossite atrophique

Xrose cutane, desquamation ne des extrmits
Vitamine B9
(acide folique)
Lgumes verts, levure, lait, foie, viandes, ufs
Pigmentation brun gris, rticule des zones corporelles

photo-exposes ; glossite, chilite
Vitamine B12
(cobalamine)
Foie, rognons, jaune duf, viandes, poissons, fromage, lait
Hyperpigmentation acrale, parfois diuse ; grisonnement

prmatur et rversible des cheveux (rare)
Glossite atrophique (Hunter)
Vitamine K
Vgtaux verts (pinards, choux), foie, viandes

Flore intestinale aprs la priode nonatale
Maladie hmorragique du nouveau-n

Purpura ptchial ou ecchymotique

Principaux signes cutanomuqueux au cours des dcits
Signes cutanomuqueux
Dcit vitaminique ou en
oligolment
Lsions de type dermite

sborrhique
B2,B6, B1, B3 (PP), B8 (H), zinc,

acides gras essentiels
Lsions de type acrodermatite

entropathique
Zinc, B2, B3, B8, acides gras

essentiels, slnium
Intertrigo
B6, B8
ruption ichtyosiforme,
hyperkratose folliculaire
A, B2, E, acides gras essentiels
Hyperpigmentation
B12, B9, B3, C
dme
B1, C
Hyperkratose folliculaire avec

purpura
Glossite, chilite
B2, B6, B12, B8, B3, A, fer, zinc
Stomatite
B2, B6
Dermite photodistribue
B3, B2, B6, zinc, acides gras

essentiels
Purpura ecchymotique
C, K
dans labsorption intestinale du fer et sa rpartition dans

lorganisme. Elle est prsente en abondante quantit dans
les lgumes, les fruits et les organes animaux comme le foie.
Son absorption se fait dans les deux tiers proximaux de lintestin et son limination est essentiellement urinaire.
En France, le risque de carence en vitamine C chez ladulte
est estim entre 3 5 p. 100 des femmes et 8 12 p. 100
des hommes et jusqu 25 p. 100 des hommes de plus de
65 ans . Dans les pays occidentaux, les personnes risque
carentiel en vitamine C sont les hommes clibataires, vivant seuls et qui, pour des raisons budgtaires, de maladie
mentale ou de consommation alcoolique, ont un rgime
alimentaire inadquat. De mme, les adolescents se nourrissant exclusivement dans les fast-foods et dont le rgime
alimentaire est totalement dpourvu de crudits, ainsi que
les individus adeptes dun rgime macrobiotique uniquement base de riz peuvent galement tre atteints . Enn,
des observations ont t rapportes chez des patients dialyss (hmodialyse ou dialyse pritonale) , transplants hpatiques ou au cours de cancers compliqus dune cachexie
ou dune malnutrition secondaire aux chimiothrapies anticancreuses. Les besoins journaliers dacide ascorbique
sont accrus chez les fumeurs et les femmes enceintes. Dans
les pays les plus pauvres de la plante, le scorbut peut toucher jusqu 25 % de la population.
Les signes cutans du scorbut associent une hyperkratose
folliculaire et un purpura prifolliculaire localiss avec prdilection sur les faces dextension des membres (g. 77.3)
et sur labdomen . Ces lsions se traduisent histologiquement par des hmorragies privasculaires et prifolliculaires, parfois associes une inammation prifolliculaire
Coll. D. Bessis
Tableau 77.2
nutritionnels
Fig. 77.3 Scorbut : hyperkratose folliculaire et purpura prifolliculaire

localiss sur les faces dextension des jambes. Gros plan sur les lsions
cutanes dhyperkratose folliculaire et de purpura prifolliculaire au cours
du scorbut
chronique et des dpts dhmosidrine (g. 77.4). Des hmorragies cutanes spontanes qui vont des ptchies aux
hmatomes profonds sont galement classiques (g. 77.5).
Les ecchymoses sont multiples, dge dirent et sigent
principalement aux zones de pression comme les fesses ou
la face postrieure des cuisses. Elles peuvent parfois tre
isoles, sans purpura prifolliculaire associ. Elles peuvent
galement se produire dans les zones sous-priostes
lorigine de douleurs musculosquelettiques, ainsi que dans
les rgions sous-unguales ou conjonctivales palpbrales
ou bulbaires. Les poils ont une forme de tire-bouchon, en
raison dune rduction du nombre de ponts disulfure indispensables la cohsion de la kratine. Il existe galement
un retard la cicatrisation des plaies. Ainsi, lexpression
clinique dune carence en vitamine C chez certaines personnes ges peut se limiter un tableau clinique trompeur dulcres superciels et hmorragiques des jambes
ou de purpura ecchymotique ressemblant au purpura de
Batemann .
Les altrations muqueuses sont frquentes associant une
hypertrophie gingivale rouge, lisse, prdominant la gencive marginale et aux papilles interdentaires (g. 77.6), des
rosions hmorragiques et des dchaussements dentaires.
Fig. 77.4 Examen histologique dune lsion cutane de scorbut :

hyperkratose folliculaire et dpts hmosidrine prifolliculaire
Coll. D. Bessis
Chez les malades dents, ces signes sont en revanche le

plus souvent absents. Les dents sont fragilises et sujettes
aux caries et aux infections pulpaires. Un syndrome sec
muqueux peut tre not : xrostomie, xrophtalmie, hypertrophie des glandes salivaires, kratoconjonctivite.
Les manifestations extracutanes sont nombreuses : asthnie, anorexie, perte de poids, syndrome dpressif, arthralgies avec dme des membres infrieurs, pistaxis et infections rcidivantes. On peut observer des anomalies radiologiques osseuses, telle quune bande mtaphysaire sombre
et des ctes en bouchon de champagne . la longue, une
hypotension artrielle fatale peut survenir, en raison dune
rduction du tonus basal des artres et dune contractilit
vasculaire amoindrie lors des stimuli adrnergiques.
Le diagnostic biologique de scorbut est arm par le dosage plasmatique de la vitamine C, reet du rgime rcent
et gnralement eondr au cours du scorbut. Le dosage
de la vitamine C intraleucocytaire est un meilleur reet du
statut tissulaire vitaminique, mais il nest pas disponible
en pratique courante. Une anmie peut tre associe, secondaire aux saignements rpts, une carence martiale et en
folates. Les marqueurs de linammation (vitesse de sdimentation, CRP) peuvent tre lgrement augments. Lap-
Fig. 77.5
Purpura ptchial et ecchymotique au cours du scorbut
Vitamine A
Il sagit dune vitamine liposoluble constitue de trois principales formes actives dans lorganisme : le rtinol (trans)
ncessaire la direnciation des tissus pithliaux, la
croissance et la reproduction ; lacide rtinoque (trans) et
son isomre 13-cis intervenant dans la direnciation des
tissus pithliaux et la croissance ; le rtinal prcurseur de
la rhodopsine, pigment photosensible prsent dans les btonnets de la rtine et support de la vision. La vitamine A
est implique dans les processus de cicatrisation au cours
desquels elle permet une activation des macrophages, une
augmentation de la synthse de collagne et de la production de facteurs de croissance pidermique . Elle est apporte partir de lalimentation sous la forme de rtinol
par le foie, le lait, le beurre, les fromages, les ufs et les
poissons et sous la forme de carotnodes (prcurseur) par
les carottes, les pinards, les choux, les courges, les abricots, les oranges et les melons. Elle est absorbe dans le
tube digestif (rtinol ou bta-carotne), passe dans la circulation sanguine o elle est se lie la RBP (Retinol Binding
Protein) puis est stocke dans le foie do elle pourra tre
redistribue en fonction des besoins.
Les carences surviennent principalement dans les pays du
tiers-monde. Dans les pays occidentaux, elles sont principalement induites par des malabsorptions intestinales (maladies digestives chroniques, parasitoses intestinales) ,
ou des maladies hpatiques (diminution du stockage hpatique), au premier rang desquelles la cirrhose alcoolique.
Les traitements corticodes empchent en partie la transformation du bta-carotne en rtinol et diminuent le stockage hpatique. Une carence en zinc peut rvler une hypovitaminose A par action sur la RBP indispensable pour
la mobilisation des rserves hpatiques de la vitamine A.
Coll. D. Bessis
Coll. Dr L. Durand, Montpellier
port dacide ascorbique la dose de 1 g/j pendant 15 jours

constitue un test thrapeutique. Il permet de faire disparatre le saignement spontan en moins de 24 heures tandis
que les anomalies gingivales se corrigent en 2 3 jours, les
ecchymoses en 10-12 jours et lanmie en 3 semaines. La
prvention est base sur une nourriture riche en fruits et
lgumes.
Fig. 77.6 Hypertrophie gingivale rouge et lisse dune papille

interdentaire au cours du scorbut
Coll. Dr S. Barbarot, Nantes
Fig. 77.8 Papules kratosiques et spiculs des fesses et des faces

postrieures des cuisses en regard de plaques hyperpigmentes au cours
du dcit en vitamine A
un enfant trisomique 21 . Sur le plan muqueux, on peut
observer une langue dpapille, une chilite angulaire et
une inammation de la muqueuse jugale.
Les signes extracutans sont essentiellement oculaires.
Labsence ou la diminution de synthse de la rhodopsine
oculaire est responsable dune inaptitude la vision en cas
de lumire intense (hmralopie) et en obscurit (nyctalopie). Par la suite peuvent se dvelopper une xrophtalmie et
des plaques de kratinisation de lpithlium conjonctival
(taches de Bitot). Lavitaminose A peut galement induire
La carence en vitamine A induit la phrynodermie ou peau

de crapaud , Ce terme a t utilis par Nicholls en 1933
pour dcrire les modications cutanes douvriers indiens
carencs. La phrynodermie nest pas spcique dune carence en vitamine A et a galement t attribue des carences en acides gras essentiels, en vitamine B2, et E ,.
Il sagit de papules kratosiques folliculaires, distribues
de manire symtrique sur les coudes et les genoux ,
(g. 77.7). Les paules, les fesses, les faces dorsale et latrale
des avant-bras, les cuisses et les jambes peuvent galement
tre touches (g. 77.8), tandis que les plis sont pargns.
Une atteinte papuleuse faciale des joues, pseudoacnique,
est rare. Chaque papule comporte un bouchon kratosique
central, liforme ou conique, centr ou non par un poil
coup (g. 77.9). Une squame ferme lostium folliculaire. Ces
lsions donnent la peau un toucher rpeux. Les lsions
peuvent parfois tre plus grandes, formant des cratres
mesurant entre 2 et 6 mm et remplis de kratine ou inversement de type liforme formant des spicules hyperkratosiques (g. 77.10) . Dautres anomalies cutanes peuvent
tre observes telles quune hyperpigmentation diuse ou
une xrose qui est en partie lie latrophie des glandes
sudorales et sbaces . Une observation fait tat dune
lastose serpigineuse aggrave par une avitaminose A chez
Fig. 77.7 Papules kratosiques folliculaires du coude au cours dune

carence en vitamine A
Fig. 77.9 Examen histologique dune lsion cutane hyperkratosique

au cours du dcit en vitamine A : bouchon kratosique folliculaire
tion certaines maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatode, sclrose en plaques) ; prdisposition certains
cancers (sein, clon, prostate). Le rle dune carence en
vitamine D sur le dveloppement de carcinomes cutans
est controvers, et non formellement dmontr. Au cours
du rachitisme de type II, par mutation du rcepteur nuclaire la vitamine D, on peut avoir des alopcies, non
rversibles .
Fig. 77.10 Gros plan sur des lsions papuleuses centres par un
bouchon kratosique conique au cours dun dcit en vitamine A
des troubles de la croissance osseuse et de la spermatogense, des paralysies des nerfs craniaux et une augmentation de la pression du liquide cphalorachidien. Le statut
nutritionnel en vitamine A est valu en routine par le dosage plasmatique du RBP et du rtinol plasmatique. Le traitement curatif repose sur la prise orale de palmitate de vitamine A sous forme huileuse la dose 5 000 10 000 UI/j
chez ladulte (ou 50 000 UI/10 j) et 2 000 5 000 UI/j chez
lenfant de moins de 8 ans . Il permet une rapide correction des symptmes visuels en quelques jours tandis que les
signes cutans samendent progressivement en quelques
semaines quelques mois. En cas de vomissements ou de
malabsorption, la supplmentation repose sur ladministration de vitamine A hydrosoluble par voie intramusculaire.
Vitamine D
Lexposition aux ultraviolets (290-315 nm) est lorigine de
90 % et plus de la production de vitamine D. La premire
tape de production de la vitamine consiste en eet en
la transformation, dans la peau, du 7-dhydrocholestrol
en provitamine D3, qui elle-mme va progressivement
se transformer par une isomrisation progressive en vitamine D3. Celle-ci va passer dans le sang, tre hydroxyle
par le foie en 25 OH vitamine D3, et par le rein, en 1-25 OH
vitamine D3, forme active de la vitamine D. Une petite partie seulement de la vitamine D est dorigine alimentaire.
Elle est nanmoins dautant plus importante que le lieu
de vie est peu ensoleill. La vitamine D est prsente dans
les poissons gras et les ufs. De nombreux produits laitiers industriels sont actuellement enrichis en vitamine D.
Les besoins quotidiens sont de lordre de 200 UI. Ils sont
doubls chez la femme enceinte, et lenfant, tripls chez le
vieillard, dautant quil sort peu de chez lui. Lutilisation rgulire dcrans solaires de fort indice peut, thoriquement,
diminuer la synthse cutane de vitamine D, bien quil ny
ait, en pratique, pas de risque carentiel, dans les conditions
normales dutilisation .
La carence en vitamine D na pas de traduction clinique en
dermatologie, mais a des consquences multiples ; osseuses
(ostoporose, ostomalacie, accroissement du risque fracturaire) ; endocriniennes (insulinorsistance) ; prdisposi-
Vitamine B1 (thiamine)
La vitamine B1 ou thiamine est hydrosoluble et joue un rle
dans de nombreux mtabolismes cellulaires, notamment
en tant que coenzyme dimportantes conversions mtaboliques comme la dcarboxylation oxydative du pyruvate, de
l-ctoglutarate et des -cto-acides. Les sources alimentaires de vitamine B1 sont diversies : levures de bire,
graines de crales (riz, bl) et surtout la cuticule, pain
complet, soja, viandes de porc, foie, ufs, lait et poissons.
Elle est absorbe dans la partie haute de lintestin (grle
proximal et duodnum) puis phosphoryle dans le foie sous
sa forme biologiquement active, le pyrophosphate de thiamine. Elle diuse dans la circulation gnrale sous forme
libre ou phosphoryle, puis est dgrade en divers mtabolites limins par voie urinaire. La carence en vitamine B1
est responsable du bribri. Elle est exceptionnelle dans les
pays industrialiss, observe chez les personnes consommant exclusivement et de faon prolonge du riz ran (ou
riz poli) et dpourvu de son enveloppe, qui seule contient
de la vitamine B1. Dans les pays occidentaux, les carences
sont essentiellement alimentaires, notamment au cours
de lalcoolisme chronique, ou lies des malabsorptions
intestinales. Des dcits en thiamine peuvent galement
tre observs au cours de nutritions parentrales exclusives
non supplmentes, du diabte sucr (augmentation de la
clairance rnale en thiamine) et de la grossesse (vomissements gravidiques incoercibles). Les signes gnraux sont
au premier plan, caractriss par une asthnie, une anorexie, une perte de poids, des vomissements, une constipation et une faiblesse des membres infrieurs. Par la suite
peuvent se dvelopper une forme sche de bribri avec une
atteinte nerveuse priphrique (amyotrophie, polynvrite
symtrique progressive), un bribri crbral associant des
troubles psychiques (dpression, irritabilit, troubles de
mmoire...) et neurologiques (troubles de lquilibre crbelleux, ophtalmoplgie, arexie...) comme au cours de
lencphalopathie de Gayet-Wernicke, et une forme humide
de bribri marque par une insusance cardiaque par myocardite. Les signes cutans sont gnralement au second
plan et souvent intriqus avec ceux lis dautres carences
nutritionnelles, vitaminiques ou non , : dme mou
des membres infrieurs, dermite sborrhique, perlche,
chilite, pigmentation brun vert de la muqueuse juguale,
kratodermie palmoplantaire ssuraire, hmorragies unguales. Le diagnostic biologique repose sur le dosage de la
thiamine diphosphate et la mesure de lactivit de la transctolase rythrocytaire. Lapport de thiamine, 100 250 mg
par jour par voie intraveineuse, constitue un test thrapeutique conrmant le diagnostic.

Vitamine B2 (riboavine)
La vitamine B2 ou riboavine, hydrosoluble, est le prcurseur de deux coenzymes, la avine adnine dinuclotide (FAD) et la avine mononuclotide (FMN), qui interviennent dans de nombreuses voies mtaboliques doxydation et de phosphorylation, dans le cycle de Krebs, le mtabolisme purinique et la synthse des acides gras longue
chane. Son apport alimentaire provient de la levure, des
abats, du lait, du blanc duf, du poisson, de la viande et des
lgumes feuilles vertes. La vitamine B2 est phosphoryle
avant dtre absorbe la partie haute du tractus gastrointestinal puis principalement transporte sous la forme de
FAD et FMN. Son limination est rnale. Les principales
causes de carence en vitamine B2 (ou ariboavinose) dans
les pays dvelopps sont lalcoolisme et la cirrhose. Une
carence en vitamine B2 peut galement tre secondaire
un rgime alimentaire dsquilibr, comportant essentiellement des lipides et des sucres au dtriment des protines,
lors dingestion massive accidentelle dacide borique ou de
photothrapie nonatale. Elle a t galement dcrite chez
les personnes sourant dachlorhydrie, de malabsorption
intestinale, dhypothyrodie ou traites par chlopromazine.
Lapparition des signes cliniques peut survenir aprs 3
5 mois dun rgime alimentaire inadapt.
Les manifestations cutanes comportent une atteinte fa-
ciale, mimant une dermite sborrhique prdominante

sur les ailes du nez ou ventuellement sur les lobules des
oreilles ou la queue des sourcils (g. 77.11). Le scrotum est
parfois rouge, squameux, avec des crotes et un aspect de
lichnication (g. 77.12). Les lvres sont rythmateuses,
brillantes et sches, parfois ssuraires associes une perlche. La langue apparat rouge violace et lisse avec une
atrophie des papilles linguales. Une atteinte conjonctivale
avec photophobie et larmoiement et une hyperpigmentation scrotale ou vulvaire sont galement rapportes. Le syndrome oro-oculo-gnital qui associe les trois localisations
muqueuses a t dcrit chez des prisonniers amricains
durant la seconde guerre mondiale.
Les signes extracutans peuvent tre marqus par un retard
mental et des modications de llectro-encphalogramme
ont pu tre dmontres chez les enfants carencs en vitamine B2. Une anmie normocytaire, normochrome par
diminution de lrythropose est possible. La mesure de
lactivit glutathion rductase rythrocytaire et le dosage
plasmatique de la riboavine libre constituent un bon indicateur du statut nutritionnel en vitamine B2. Le traitement
repose sur ladministration orale de riboavine la dose de
10 40 mg/j chez ladulte et de 10 20 mg/j chez lenfant,
jusqu lobtention dune rponse clinique puis sa poursuite
demi-dose jusqu la gurison.
Fig. 77.11 Dermatose rythmatosquameuse mimant une dermite

sborrhique et glossite lisse et dpapille au cours dun dcit combin en
vitamine B2, vitamine B6 et zinc secondaire une cirrhose hpatique
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Vitamine B3 (niacine)
La vitamine B3 ou PP est constitue de deux coenzymes,
lacide nicotinique (niacine) et le nicotinamide qui est la
forme physiologiquement active. Son activation conduit
la synthse du nicotinamide adnine dinuclotide (NAD) et
du nicotinamide adnide dinuclotide phosphate (NADP),
impliqus dans toutes les ractions doxydorduction cellulaires mitochondriale et cytoplasmique . Les principales
sources de vitamine PP dans lorganisme sont pour un tiers
exognes (levures, crales, farine de bl, viandes, poissons) et pour deux tiers par biosynthse partir de la voie
du tryptophane (acide amin essentiel). Labsorption se
fait au niveau intestinal et llimination est urinaire.
Le dcit en niacine est responsable de la pellagre. Cette
aection reste endmique en Afrique, en Asie et en Inde
Fig. 77.12 rythme prinal au cours dun dcit combin en

vitamine B2, vitamine B6 et zinc secondaire une cirrhose hpatique
Fig. 77.13 Plaques rouge brillant des zones photo-exposes au cours

dune pellagre
Coll. Pr J.-F. Stalder, Nantes
o lalimentation est base sur le mas ou le millet. Le mas

contient de la niacine sous une forme instable, que seule
lhydrolyse alcaline peut stabiliser . Ainsi, au Mexique,
le lavage du mas avec de la chaux conduit cette stabilisation, permettant ces populations dtre exemptes de
pellagre. Dans les pays occidentaux, cette aection est
rare. Des cas sporadiques sont rapports chez les vgtariens stricts et les alcooliques chroniques. Des observations ponctuelles sont galement dcrites en cas de diarrhe chronique, danorexie mentale, de malabsorption digestive (maladie de Crohn, gastrectomie, maladie cliaque,
jjuno-ilite), de cirrhose hpatique, de tumeur carcinode
ou de syndrome dHartnup (maladie hrditaire mtabolique du tryptophane) . Divers traitements peuvent galement tre impliqus en raison dune interfrence dans
la voie de synthse de la niacine partir du tryptophane :
isionazide, 6-mercaptopurine, 5-uoro-uracile, hydantone,
phnobarbital, azathioprine, thionamide, chloramphnicol, pyrazinamide. Lacronyme DDD (dermatose, diarrhes,
dmence) dsigne les trois groupes de symptmes provoqus par la carence en vitamine PP. Les signes cutans de
la pellagre peuvent galement tre observs au cours des
dcits en vitamine B2, B6, ces dernires intervenant dans
le mtabolisme du tryptophane, mais galement lors des

dcits en oligolments comme le zinc et les acides gras
essentiels.
Les signes cutans initiaux de la pellagre sont marqus par
des plaques rythmateuses dun rouge brillant et douloureuses des zones photo-exposes, proches dun rythme
solaire et pouvant tre le sige ddmes intenses et cuisants, de vsicules et de bulles (g. 77.13). Le dos des mains
est presque constamment atteint. Lruption touche galement de manire bilatrale et symtrique le visage, le
cou, les avant-bras, le dos des pieds et les faces antrieures
des jambes chez la femme. Sur le visage, les plaques se disposent en ailes de papillon pseudolupiques. Latteinte
de la partie centrale du cou et du thorax forme le collier
de Casal (g. 77.14). Lrythme initial volue progressivement vers une pigmentation cannelle tandis que la peau
devient sche, squameuse et hyperkratosique, prenant un
aspect parchemin (g. 77.15). Une atteinte muqueuse est
associe dans un tiers des cas : chilite, glossite, perlche,
rosions orales et pri-anales .
Les signes extracutans initiaux comportent initialement
une lassitude, une somnolence, une anorexie, des troubles
digestifs et neuropsychiques mineurs (anxit, irritabilit,
dpression). Une diarrhe chronique, consquence dune
malabsorption intestinale, est observe dans plus de la
moiti des cas et constitue un signe plus tardif et un marqueur de gravit. Les troubles neuropsychiatriques svres
sont tardifs et peuvent voluer vers une encphalopathie
caractrise par des troubles de mmoire, un syndrome
confusionnel et une dmence.
Le diagnostic de pellagre reste essentiellement clinique.
Le dosage des mtabolites urinaires de la niacine, le
mthylnicotinamide (1-MN), le 1-mthyl-2-pyridone-5carboxamide (2-PYR) et ventuellement le 1-mthyl-4pyridone-5-carboxamide, constitue un bon indicateur du
Coll. Dr Y. Scrivener, Strasbourg
Fig. 77.14 Pigmentation cannelle du visage, du cou et de la partie

haute du thorax ( collier de Casal ) au cours dune pellagre
Fig. 77.15 Peau hyperpigmente et squameuse daspect parchemine

au cours dune pellagre chronique
77-10
statut nutritionnel en vitamine PP. En revanche, les dosages plasmatiques du nicotinamide libre, du NAD ou du
NADP ont peu de valeur diagnostique. Le traitement repose sur lviction autant que possible du ou des facteurs
tiologiques identis et une supplmentation en vitamine PP. Les doses recommandes sont de 300 600 mg/j
chez ladulte dans les formes mineures, 3 4 g/j (initialement par voie parentrale) dans les formes svres (dmence, cachexie) jusqu la disparition des signes cliniques,
suivies dune demi-dose dans les 2 3 semaines suivantes.
Une alimentation riche en viandes et poissons et lapport
de vitamines du groupe B, de zinc et de magnsium doivent
tre systmatiquement associs.
Vitamine B5 (acide panthotnique)
La vitamine B5 ou acide panthotnique est trs largement
rpandue dans la plupart des aliments. Elle est prcurseur
du coenzyme A et est implique dans le mtabolisme du cholestrol, de certains acides gras, des glucides et des acides
amins. Sa carence chez lhomme nest jamais isole et lexpression clinique dun dcit isol en acide panthotnique
reste mal connue, reposant sur des observations exprimentales de rgimes dpourvues de cette seule vitamine :
alopcie, canitie et ulcrations cutanes des extrmits. Un
syndrome dpressif et des paresthsies peuvent tre associs.
Vitamine B6 (pyridoxine)
La vitamine B6 ou pyridoxine joue un rle dans de nombreuses phases du mtabolisme des acides amins (notamment du tryptophane), des glucides, des acides gras, des
transaminases et de lhmoglobine. La vitamine B6 est fortement hydrosoluble. Elle existe sous trois formes actives
et de structure proche : la pyridoxine, le pyridoxal et la
pyridoxamine. Elle est largement rpandue dans lalimentation : foie, farine de bl, mas, viandes, poissons, fruits et
lgumes, ufs et lait. Elle est absorbe dans le jjunum et
principalement transforme en pyridoxal 5-phosphate qui
constitue la forme active. Son limination est urinaire. La
consommation daliments riches en protines augmente
les besoins en vitamine B6 et peut favoriser une carence.
Un dcit peut tre observ au cours de la cirrhose hpatique en raison dun stockage hpatique dcient. Lalcool, les mdicaments comme lisoniazide, lhydralazine,
la phnelzine, la cyclosrine, les contraceptifs oraux et la
D-pnicillamine interagissent avec le mtabolisme de la
vitamine B6 et favorisent sa carence.
Les lsions cutanes du dcit en vitamine B6 sont proches
de celles observes au cours de lariboavinose. Il sagit
dune atteinte rythmatosquameuse faciale proche dune
dermite sborrhique mais pouvant stendre aux coudes,
aux cuisses et au prine et sassocier un intertrigo des
grands plis. Plus rarement, lruption peut tre de type
pellagrode, avec une photosensibilit et une hyperpigmentation de la face dorsale des bras, des jambes et du dcollet. En eet, la vitamine B6 intervient dans la synthse
de la vitamine PP, et joue un rle dans le mtabolisme du
tryptophane. Une glossite avec sensations de brlures, un
rythme dius de la muqueuse buccale, une perlche, une

chilite et une conjonctivite peuvent galement tre prsentes.
Les signes extracutans associent une altration des fonctions suprieures, avec somnolence et confusion, une anorexie, des nauses ou des vomissements et des anomalies
du systme nerveux priphrique de degr variable : hyperesthsie, paresthsies ascendantes, altration de la pallesthsie et de la kinesthsie, abolition du rexe achilen.
Sur le plan biologique, une anmie normochrome normocytaire, associe une lymphopnie ou une osinophilie
peut tre observe. Le diagnostic biologique repose sur le
dosage plasmatique du pyridoxal 5-phosphate ventuellement sensibilis par des preuves dynamiques de charge
en tryptophane ou de mesure de lactivit des transaminases rythrocytaires. La supplmentation en pyridoxine
(250 1 000 mg/j par voie orale chez ladulte) permet une
rgression des dirents symptmes cutans en quelques
semaines. En revanche, les symptmes neurologiques sont
plus longs disparatre et des troubles neurosensitifs des
jambes peuvent persister pendant plusieurs mois.
Vitamine B8 (biotine)
La vitamine B8 (vitamine H) ou biotine est une vitamine
hydrosoluble, coenzyme de carboxylases impliques dans
les carboxylations de lacide pyruvique (noglucogense),
de lactyl CoA (lipogense), du propionyl CoA et du mthylcrotonyl CoA (catabolisme des acides amins ramis). Son
apport est exclusivement exogne, essentiellement partir
de lalimentation (levure de bire, lgumes, chocolat, foie,
rognons, jaune duf, produits laitiers, viandes) et pour
une faible proportion partir des bactries saprophytes du
tube digestif. Une carence dapport en biotine peut tre observe lors dune consommation excessive de blanc duf
cru, trs riche en avidine (glycoprotine chlatrice de la
biotine) ou lors dune nutrition parentrale exclusive ou
entrale articielle. La biotine alimentaire, toujours lie
des protines (animales ou vgtales) doit tre clive par
une enzyme dorigine pancratique, la biotinidase, avant
de pouvoir tre absorbe par lintestin. Elle circule dans le
plasma sous une forme libre (20 %) ou lie aux protines
(albumine, globuline) et est prsente dans presque tous les
tissus de lorganisme en particulier dans le foie. Les dcits
en biotine relve de deux groupes tiologiques : les rares
dcits acquis lors de nutrition articielle prolonge sans
supplmentation vitaminique et les maladies hrditaires
du mtabolisme biotine-dpendant : dcit en biotinidase
et en holocarboxylases. Le dcit en biotinidase est le plus
frquent et est responsable de manifestations nonatales
tardives (premires semaines) et chroniques au cours des
formes compltes. Les formes incompltes (htrozygotie)
sont frquemment asymptomatiques avec des manifestations cliniques latentes se rvlant lors du jene ou dun
rgime riche en protides. Les dcits en holocarboxylases
sont de rvlation nonatale aigu et svre, en particulier
sur le plan neurologique.
Les manifestations cliniques associent des signes dermatologiques, neurologiques, digestifs et oculaires. Les signes

cutanomuqueux sont marqus par une alopcie, une rarfaction des cils et des sourcils, un intertrigo des grands
plis et une dermite rythmatosquameuse vernisse prioricielle, frquemment complique dune surinfection candidosique cutanomuqueuse. Ce tableau dermatologique
de type acrodermatite entropathique est proche de celui observ au cours des dcits en zinc et en acides gras
essentiels .
Les signes extracutans sont neurologiques (hypotonie,
ataxie, retard psychomoteur, convulsions, troubles de la
conscience connant au coma et parfois au dcs), digestifs (nauses, vomissements, stagnation pondrale) et oculaires (photophobie, kratoconjonctivite avec risque datrophie optique). Les anomalies biologiques sont constantes
quelle que soit ltiologie : acidose mtabolique avec ctose, hyperlactacidmie, hyperammonimie et acidurie organique anormale. Lors du dcit en biotinidase ou lors
dune carence dapport en biotine, le taux plasmatique de
biotine (biotinmie) jeun est bas. Lors du dcit en holocarboxylase synthtase, la biotinmie plasmatique est
normale voire augmente. Le dosage de lactivit biotinidase plasmatique est abaiss lors des dcits en biotinidase.
La preuve directe du dcit en holocarboxylase synthtase
nest possible que par un dosage de cette activit enzymatique au niveau des broblastes ou des lymphocytes et est
rarement ralise en pratique. Le traitement repose sur
un apport de biotine par voie orale ou intraveineuse (10
20 mg/j) permettant une amlioration clinique et des
anomalies mtaboliques de faon spectaculaire (test thrapeutique).
Vitamine B9 (folates)
Les folates ou acides foliques ont un rle dans le mtabolisme des acides amins et dans la synthse des bases puriques et pyrimidiques indispensables la formation de
lADN et dans la production de globules rouges. Ils sont
largement rpandus dans lalimentation : lgumes verts, levure, lait, foie, viandes, ufs. Ils sont absorbs au niveau de
lintestin grle puis transforms en acide folinique, forme
biologiquement active avec laide de vitamine C. Leur limination est digestive.
Dans les pays occidentaux, la premire cause de carence en
folates est lalcoolisme. Les malabsorptions intestinales et
les mdicaments comme le mthotrexate, la sulfadiazine,
certains antituberculeux et anticonvulsivants peuvent galement induire des carences patentes. Chez les nourrissons,
des carences en folates peuvent sobserver en cas dalimentation exclusive daliments longuement bouillis. La grossesse,
lhmodialyse, la prmaturit, la desquamation diuse augmentent les besoins quotidiens en folates. Les syndromes
myloprolifratifs, les anmies hmolytiques chroniques
entranent une consommation accrue en folate.
Les symptmes cutans sont rarement au premier plan
et sont trs proches de ceux que lon peut voir dans les
carences en vitamine B12, caractriss par une pigmentation brun gris et rticule des zones corporelles photoexposes , pouvant galement toucher les muqueuses. La
pigmentation est plus rarement diuse. Une carence en
folates a galement t incrimine dans la gense de certains vitiligos . Sur le plan muqueux, on peut observer
une chilite, une glossite ou des rosions buccales.
Les atteintes extracutanes sont hmatopotiques avec
constitution dune anmie macrocytaire argnrative et
neurologiques (neuropathie priphrique, syndrome crbelleux, troubles psychiques). Le diagnostic biologique repose sur le dosage plasmatique et rythrocytaire des folates.
Le traitement ncessite la prise orale de folates la dose
de 5 15 mg/j chez ladulte et 5 10 mg/j chez lenfant.
Vitamine B12 (cobalamine)
La cobalamine est une vitamine hydrosoluble intervenant
avec lacide folique dans le mtabolisme des bases puriques
(adnine et guanosine) et pyrimidiques (cytosine et thymidine). Son absorption se fait en milieu acide, au niveau
de lilon terminal et de manire conjointe avec le facteur
intrinsque scrt par les cellules paritales gastriques.
Dans le sang, elle circule lie trois protines, les transcobalamines I, II et III, de structure proche. Llimination
se fait dans les selles. La principale source alimentaire est
dorigine animale : foie, rognons, uf, viandes, poissons,
fromage et lait.
Des carences primaires en vitamine B12 ont t dcrites
chez les alcooliques, les vgtariens stricts et les enfants
de mre vgtarienne et allaits . Les principales carences
secondaires surviennent lors dune malabsorption intestinale par synthse amoindrie de facteur intrinsque ncessaire labsorption ilale de la vitamine B12 (anmie de
Biermer), dachlorhydries et dinfestations microbiennes
du tube digestif. Des carences congnitales en transcobalamines ont galement t identies. Les rserves en cobalamine (surtout hpatiques) sont abondantes en comparaison avec les besoins journaliers et rendent compte dun
dlai de latence de 3 6 mois entre le dbut dune carence
alimentaire et lapparition des signes cliniques.
La carence en vitamine B12 induit une hyperpigmentation cutane brun fonc ou brun noir, localise avec prdilection sur le dos des mains et des pieds, particulirement en regard des articulations interphalangiennes, des
pulpes des doigts et des plis palmaires . La pigmentation
peut galement toucher les ongles (pigmentation diuse
de la tablette, stries pigmentes longitudinales) et la muqueuse orale (g. 77.16). Des atteintes des cuisses, des bras
et des aisselles mouchetes ou rticules ou diuses de
type pseudo-addisonienne sont galement dcrites chez
les Caucasiens . Sur le plan histologique, la pigmentation est due la prsence de mlanophages dans le derme
et une augmentation de la quantit de mlanine dans
la couche basale de lpiderme. Un grisonnement prmatur des cheveux rversible aprs supplmentation en vitamine B12 est galement dcrit. Une glossite (Hunter)
est prsente dans plus dun quart des cas et constitue un
signe prcoce prcdant le dveloppement de lanmie macrocytaire. Elle dbute par des plaques rouges et vernisses,
parfois sige dulcrations et volue vers une atrophie dbutant la pointe de la langue et stendant au V lingual,
touchant plus de la moiti de la langue . Le caractre in-
Coll. Dr F. Truchetet, Thionville
Fig. 77.17 Glossite atrophique et plaque rythmateuse vernisse

linaire du palais au cours dune carence en vitamine B12 (glossite de
Hunter)
5 10 mg de vitamine B12 par voie intramusculaire, deux
quatre fois par semaine jusqu la correction des anomalies
hmatologiques. Un dlai de 2 3 mois est souvent ncessaire avant de pouvoir observer la rgression des troubles
pigmentaires.
77-12
Fig. 77.16 Hyperpigmentation brun gris linguale prdominant sur

les faces latrales de la langue et hyperpigmentation brun noir de la face
interne de joue au cours dun dcit en vitamine B12
ammatoire et linaire de lrythme constituerait un signe
prcoce et vocateur (g. 77.17) . Les autres atteintes muqueuses buccales sont plus rares : glossodynie, stomatodynie, dysgueusie, perlche, chilite, stomatite, scheresse
buccale, rosions buccales.
Les signes cliniques extracutans sont en rapport avec le
syndrome anmique (pleur, subictre, dyspne, vertiges)
et le syndrome neurologique (paresthsies des extrmits,
hypotonie, ataxie, troubles de la coordination, troubles psychotiques). La conrmation diagnostique du dcit en vitamine B12 est apporte par le dosage de la vitamine B12
plasmatique, de lacide mthylmalonique et de lhomocystine plasmatique. Le traitement consiste en linjection de
Vitamine K
La vitamine K est liposoluble et prsente sous deux formes
naturelles (K1 et K2). Elle participe lactivation de plusieurs facteurs de la coagulation (dits vitamine K dpendants ) : prothrombine (II), proconvertine (VII), facteur antihmophilique B (IX), facteur Stuart (X), et des
protines C et S. Son absorption se fait principalement
dans la portion proximale de lintestin grle, et dans sa
partie distale pour une moindre part. Les sources alimentaires proviennent essentiellement des lgumes frais (notamment chou et pinards), du foie et des viandes et ne
constituent que 50 % des apports, la part restant tant
produite de manire endogne par la ore microbienne
intestinale. Les dcits en vitamine K sont le plus souvent endognes. On peut ainsi les voir chez les patients
en priode postopratoire, recevant une nutrition inadquate et prenant des antibiotiques large spectre. Une
malabsorption digestive des graisses, comme au cours de
la maladie cliaque peut galement aboutir un dcit
de vitamine K. Les syndromes hmorragiques du nouveaun rsultent de labsence de passage placentaire des vitamines liposolubles et de la strilit de lintestin. Le dcit en vitamine K du nouveau-n persiste plusieurs semaines et touche particulirement les prmaturs. Sa prvention en France est systmatique par ladministration
de vitamine K1 ds la naissance. Le dcit en vitamine K
est lorigine de syndromes hmorragiques gastriques,
intestinaux et gnito-urinaires. Le purpura ptchial ou
ecchymotique en constitue la seule manifestation cutane.
Carences en oligolments
Zinc
Le zinc est un lment minral indispensable au fonctionnement normal de toute cellule intervenant dans le mtabolisme protidique, glucidique et de la vitamine A. Il agit
comme cofacteur de nombreuses mtallo-enzymes essentielles que sont les phosphatases alcalines, lalcool dshydrognase, lARN polymrase et la plupart des enzymes
digestives . Il intervient galement comme lment rgulateur de limmunit, de la cicatrisation et de la multiplication cellulaire. Les principales sources de zinc sont les
aliments dorigine animale, le lait maternel et les scrtions
pancratiques. Labsorption concerne entre 20 et 30 % du
zinc ingr et se fait principalement dans lintestin grle
(duodnum, jjunum). Certains phytates contenus dans les
graines de crales peuvent inhiber cette absorption. Les
aliments riches en bre ont aussi tendance diminuer la
biodisponibilit du zinc.
Il existe des zones endmiques de dcits acquis en zinc
au Moyen-Orient, en Afrique du Nord et en Turquie, en raison dune alimentation base essentiellement sur du pain
complet, fort contenu en phytates et en bres. Les carences protiques saccompagnent souvent dune carence
en zinc. Dans les pays occidentaux, ces dcits peuvent
sobserver chez les nourrissons ayant un rgime alimentaire inadapt, les prmaturs, les femmes enceintes, les
alcooliques, les malades sourant dune malabsorption ou
supplments par une nutrition parentrale exclusive .
Des agents chlateurs comme les diurtiques, le valproate
de sodium peuvent galement induire des carences en zinc.
Lalcool, en intervenant directement sur le tubule rnal, entrane une augmentation de lexcrtion urinaire de zinc.
LAE est le terme rserv au dcit hrditaire en zinc. Il
sagit dune aection autosomique rcessive lie des mutations du gne SLC39A4 (8q24.3) se traduisant par un dcit
congnital partiel ou total de la protine transporteuse du
zinc ZIP4 permettant labsorption entrocytaire du zinc .
Son incidence est estime 1/500 000 enfants, sans prdilection de sexe ou de race. Les symptmes dbutent au
cours des premiers mois de la vie, habituellement peu de
temps aprs le sevrage de lallaitement maternel qui apporte le ligand dfectueux, protgeant ainsi le nourrisson
contre le dcit. Ils samliorent spontanment avec lge
la plupart du temps.
Des dcits acquis et transitoires responsables druptions
type dacrodermatite entropathique (acrodermatitis enteropathica like) peuvent sobserver chez le nourrisson, souvent avec antcdent de prmaturit, et nourris exclusivement au lait maternel. Ils tmoignent de besoins accrus
en zinc, le transfert du zinc de la mre lenfant se faisant
essentiellement durant les dix dernires semaines de grossesse, et dun possible dcit scrtoire mammaire en zinc
par insusance de transfert du zinc du plasma vers le lait
maternel (lactogenic acrodermatitis enteropathica) . Des
tableaux cliniques dacrodermatite entropathique sans
dcit en zinc sont galement observs au cours de diverses aections mtaboliques (acrodermatitis dysmetabo AE acrodermatite entropathique
tiologies des ruptions type dAE

Acrodermatite entropathique (dcit hrditaire en zinc)
Dcits acquis en zinc
Nutrition parentrale exclusive
Malabsorption intestinale
Prmaturit
Dcit scrtoire mammaire (lactogenic acrodermatitis enteropathica)
Femmes enceintes
Alcoolisme
Rgime alimentaire inadapt (riche en phytates et calcium)
Kwashiorkor
Dcit en vitamines B3 (niacine)
Dcit en acides gras essentiels
Glucagonome
Maladies mtaboliques (acrodermatitis dysmetabolica)
Acidmies organiques (acidmie mthylmalonique, acidmie propionique, leucinose)
Acidurie glutarique de type 1
Dcit en ornithine transcarbamylase
Citrullinmie
Phnylctonurie
Dysplasie muco-pithliale hrditaire
77.A
lica) comme les acidmies organiques (acidmie mthylmalonique, acidmie propionique, leucinose), lacidurie glutarique de type 1, le dcit en ornithine transcarbamylase,
la citrullinmie mais galement au cours des dcits en
acides gras essentiels, vitaminiques B et du glucagonome
(encadr 77.A).
Les manifestations cliniques du dcit en zinc acquis et
de lacrodermatite entropathique sont identiques et caractrises par la triade clinique : dermatose pri-oricielle,
alopcie et diarrhe. Cette triade est complte chez 20 %
des patients atteints dAE . Les lsions cutanes sont
de svrit variable et dbutent par une ruption symtrique rythmato-squameuse eczmatiforme, parfois
vsiculo-bulleuse ou pustuleuse touchant les extrmits
des membres et les zones pri-orale (g. 77.18) et anognitale
(g. 77.19). Une perlche et une inammation paronychiale
sont classiquement associes (g. 77.20). Sans traitement,
latteinte cutane prend un caractre rosif et stend aux
autres zones pri-oricielles du visage (yeux, nez, oreilles),
au cou, la partie infrieure de labdomen, au dos, aux plis
inguinaux et aux cuisses (g. 77.21). Histologiquement, les lsions associent une acanthose psoriasiforme avec un aspect
ple caractristique en bande de la partie supercielle de
lpiderme par vacuolisation cytoplasmique, des ncroses
kratinocytaires focales ou conuentes de la partie supercielle de lpiderme parfois responsable dun dcollement
sous-corn et une parakratose plus ou moins conuente
(g. 77.22). Ces aspects sont indistinguables de ceux observes au cours de la pellagre et de lrythme ncrolytique
migrateur du glucagonome. Une surinfection bactrienne
(bactries Gram-positifs ou parfois Gram-ngatifs) ou candidosique (Candida albicans) peut modier la symptomatologie et retarder le diagnostic. Les autres signes cutanomuqueux sont une alopcie diuse avec prsence de che-
77-13
Coll. D. Bessis
Fig. 77.18 A. ruption rythmateuse, vsiculeuse et pustuleuse priorale et prioculaire au cours dun dcit en zinc acquis chez un prmatur.
B. ruption faciale diuse rythmateuse, vsiculeuse et croteuse au cours dun dcit en zinc acquis aprs nutrition parentale au cours dune maladie
de Crohn
veux ns et perte des cils et des sourcils, une glossite, une
gingivite et une stomatite. Les symptmes gnraux sont
frquemment au premier plan chez lenfant avec une diarrhe aqueuse et des troubles neuropsychiques (irritabilit,
lthargie, dpression), une anorexie, une cassure de la croissance staturopondrale et des atteintes ophtalmologiques
(photophobie, blpharite, conjonctivite).
Chez les malades ayant une carence chronique en zinc, les
lsions cutanes se disposent aux zones de friction, de traumatisme et de pression rpte, comme les genoux, les
coudes, les chevilles et les malloles. Il sagit de plaques
bien limites, de couleur brune, pouvant ressembler une
lichnication, peu desquamatives, ce qui les distingue du
psoriasis. On peut galement observer lexistence dune dermatose faciale ressemblant une dermite sborrhique et
des pousses dacn. Une ruption rticule du tronc a t
dcrite chez des alcooliques chroniques . La vitesse de cicatrisation est ralentie. La chevelure est clairseme, avec prsence de cheveux fourchus et casss et de possibles troubles
pigmentaires (alternance de bandes sombres et brillantes
en microscopie optique lumire polarise). Lorsque le dcit est profond, la prsence de lignes de Beau unguales
peut tre observe, traduisant larrt brutal de la croissance
unguale. Sur le plan gnral, les malades sourent parfois
dun tat dpressif ou dun syndrome schizode. Diverses
manifestations peuvent galement tre prsentes : neurologiques (ataxie, tremblements), digestives (diarrhes, hpatomgalie), oculaires (blpharite, conjonctivite, photo-
Coll. D. Bessis
77-14
Fig. 77.19 Plaques rythmato-croteuses et rosives du sige et du

scrotum au cours dun dcit en zinc acquis chez un prmatur
phobie) et immunologiques (splnomgalie, altration de
limmunit avec risque infectieux).
Le diagnostic biologique en routine est bas sur labaissement du taux de zinc plasmatique. Des valeurs abaisses
77-15
Coll. D. Bessis
Fig. 77.21 Plaques rythmato-croteuses et rosives du dos au cours

dun dcit en zinc acquis
Coll. D. Bessis
de zinc peuvent cependant tre dtectes au cours dhypoalbuminmies profondes ou dtats inammatoires. Le
taux srique de phosphatases alcalines (zinc dpendant)
est galement diminu. La mesure des taux de zinc dans les
urines, les cheveux et le lait maternel peut galement tre
utile mais se heurte labsence de normes standardises.
Le traitement repose sur une supplmentation par des sels
de zinc gnralement administrs par voie orale sous forme
de sulfate ou de gluconate. En France, la forme la plus utilise est le gluconate de zinc (Rubozinc), sous la forme de
glules doses 100 mg de gluconate de zinc, soit 15 mg
de zinc lment. Chez les nourrissons et les enfants en bas
ge, les glules doivent tre dconditionnes et dissoutes
dans leau. Les doses initiales recommandes de zinc lment varient de 1 mg/kg/j (dcit dapport) 3 mg/kg/j
(AE), relayes par une dose dentretien comprise entre 0,5
2 mg/kg/j. La rponse clinique est rapide en 24 48 heures
et la cicatrisation des lsions cutanes est obtenue en 2
4 semaines.
Fig. 77.20 A. Inammation paronychiale au cours dun dcit en

zinc acquis du nouveau-n. B. Inammation paronychiale et intertrigo
interdigitale au cours dun dcit en zinc acquis de ladulte
Fig. 77.22 Examen histologique dune lsion cutane dacrodermatite

entropathique ou de dcit acquis en zinc : aspect ple en bande de
la partie supercielle de lpiderme par vacuolisation cytoplasmique et
ncroses kratinocytaires associes
Acides gras essentiels
Les acides gras essentiels jouent un rle primordial dans la
constitution et la uidit des membranes cellulaires et dans
la rgulation de nombreux phnomnes immunitaires et
inammatoires. Au niveau pidermique, lacide linolique
est indispensable la formation des granules lamellaires .
Les acides gras essentiels sont des acides gras polyinsaturs,
dont la chane de carbone est longue de 18, 20 ou 22 lments. Ils se dnissent par le nombre et la position de la
premire de leurs doubles liaisons. Trois sries (3, 6, 9)
dacides gras essentiels existent, utilisant un systme en-
zymatique commun, mais les acides gras 6 sont ceux qui
ont lactivit biologique la plus importante . Les acides
gras 9, issus de lacide olique ninterviennent quen cas
de carence en acides gras 3. Leur mtabolisme aboutit
la formation dacide eicosatrionique. La srie 3 est issue
de lacide alphalinolique et aboutit aux acides eicosapentanoques puis la prostaglandine E3 et aux leucotrines B5
(LTB5). La srie 6 est issue de lacide linolique et aboutit lacide arachidonique puis aux leucotrines B4 et aux
prostaglandines E1 (PGE1) et E2 (PGE2) (g. 77.23). Le mtabolisme de ces chanes dacides gras essentiels se fait au
niveau hpatique.
Les acides gras essentiels ne peuvent tre obtenus que par
apport alimentaire. Les acides gras de la srie n-3 sont surtout prsents dans les huiles de poisson, ceux de la srie
n-6 sont contenus dans les huiles vgtales. Les besoins
en acides gras essentiels sont de 7 10 g dacide linolique
par jour, soit plus de 4 % de lapport calorique total. Les
besoins sont plus levs chez les femmes enceintes.
Les carences isoles en acides gras essentiels sont exceptionnelles. Elles surviennent chez des adultes sous alimentation parentrale exclusive et chez des enfants sourant
de malabsorption. Les signes dermatologiques consistent
en une alopcie, avec des cheveux ns, secs et dcolors,
des rosions des plis, une perte dlasticit de la peau,
une xrose cutane diuse et une ruption rythmatosquameuse peu spcique, parfois proche de la dermite
sborrhique . La vitesse de renouvellement pidermique
est en eet multiplie par trois et la perte deau transpidermique est accrue . Une carence en acides gras essentiels
pourrait intervenir dans la pathognie du prurit des hmodialyss .
Famille n-3 (omga 3)
Famille n-6 (omga 6)

Acide linolique
C18 : 2n-6
Zinc
Glucagon
Acide -linolnique
C18 : 3n-3
6-Dsaturase (foie)
Acide -linolnique
C18 : 3n-6
Acide staridonique
C18 : 4n-3
longase (peau)
Acide dihomo--linolnique
C20 : 3n-6
Biotine
Acide icosattranoque
C20 : 4n-3
5-Dsaturase (foie)
Acide arachidonique
C20 : 4n-6
Acide icosapentannoque
C20 : 5n-3
Lipo-oxygnases
Cyclo-oxygnases
PGE2 et LTB4
Fig. 77.23
Mtabolisme des acides gras essentiels
PGE3 et LTB5
Coll. D. Bessis
77-16
Les modications non cutanes incluent des retards de

croissance chez les enfants, une statose hpatique, une
anmie, une thrombopnie, une diminution de la vitesse
de cicatrisation des plaies et une augmentation de la susceptibilit aux infections. Le dosage pondral des acides
gras essentiels sriques est possible, par une technique de
chromatographie en phase gazeuse. Il y a carence en acides
gras essentiels lorsque le rapport entre lacide eicosatrinoque et lacide arachidonique dpasse 0,4 ou lorsque le
rapport acide linolique/acide arachidonique est infrieur
2,3.
Lapplication transcutane dhuiles riches en acides gras
essentiels, initialement considre comme ecace en raison dune absorption accrue dans les zones de peau lse,
doit tre abandonne, car la pntration est fortement variable . On prfrera donc une substitution orale. Les spcialits bases dhuile de bourrache, ou dhuile donagre
(Bionagrol) permettent de combler les dcits en acides
gras 6, les huiles de poissons (Maxepa) en acides gras 3.
Fer
Le fer est un oligolment indispensable dans de nombreuses fonctions cellulaires et molculaires : transport de
loxygne par lhmoglobine, activit coenzymatique de la
ribonuclotide rductase intervenant dans la synthse de
lADN, activit doxydorduction de nombreuses enzymes
mitochondriales. La quantit totale de fer chez un adulte
est de 4 5 grammes, dont 70 % sont incorpors dans lhmoglobine. La majeure partie du fer de lorganisme provient de son recyclage partir de la lyse des globules rouges
snescents. Une faible partie est apporte par lalimentation et compense les pertes quotidiennes faibles essentiellement digestives et celles lies aux menstruations . Lapport alimentaire se fait sous la forme de fer hminique
contenu dans les viandes, la volaille, le poisson et les abats,
bien absorb par lorganisme (5-35 %) au niveau du duodnum et de la partie proximale du jjunum, et non hminique (crales, fruits, lgumes secs, lgumes et produits
laitiers) de plus faible biodisponibilit (1-5 %).
Les manifestations dermatologiques sobservent majoritairement au cours des carences martiales anciennes et
profondes. Elles consistent en un prurit gnralis, une
alopcie, une glossite avec atrophie des papilles linguales
(g. 77.24), une perlche, des ongles fragiles, mous, minces
et cassants, une kolonychie (surtout des deuximes et
troisimes doigts) et une coloration bleute des sclrotiques (g. 77.25). Les signes extracutans comportent
des troubles de la mmoire, une diminution des performances intellectuelles et les symptmes ventuels dune
anmie associe : asthnie, pleur cutane et conjonctivale,
tachycardie, baisse de la pression artrielle. Le diagnostic
de carence martiale repose sur la mise en vidence dun
abaissement du taux de la ferritine et du fer srique et
une lvation du taux de la transferrine srique. Le traitement curatif en cas danmie repose sur la prescription
dun sel de fer per os la posologie de 2 3 mg de fer
mtal/kg/jour, et ce pendant une dure minimale de 4
6 mois.
77-17
Coll. D. Bessis
Coll. clinique de Dermatologie, CHRU Lille
Rfrences
Fig. 77.24 Glossite avec atrophie des papilles linguales, perlche et

pleur cutane au cours dune carence martiale
Fig. 77.25
chronique
Slnium
Le slnium est un oligolment essentiel incorpor dans
certaines enzymes (slnoprotines) comme les glutathionperoxydases, enzymes antioxydantes qui liminent le peroxyde dhydrogne et les hydroperoxydes de lipides et phospholipides et permettent le maintien de lintgrit cellulaire et tissulaire . Son apport alimentaire se fait essentiellement sous forme organique associe aux protines
(L-slnomthionine et slnocystine) et pour une faible
part sous forme minrale (slnate de sodium). Les principales sources alimentaires sont les poissons, les coquillages
et les crustacs, les produits laitiers, les viandes tandis que
les fruits et les lgumes sont des sources trs pauvres. La
carence en slnium est rare, la supplmentation de cet

oligolment tant actuellement systmatique au cours
des nutritions parentrales. Les signes extracutans sont
domins par le risque de cardiomyopathie (maladie de Keshan) et dimportante fatigabilit musculaire. Les signes
dermatologiques dune carence en slnium sont peu dcrits, se rsumant une dpigmentation de la peau et des
cheveux (pseudo-albinisme), des leuconychies des doigts
et un tableau clinique proche du dcit en zinc associant
un rythme des joues, du prine, des plis inguinaux et
poplits . Lensemble de ces manifestations est rversible
aprs supplmentation orale en slnium la dose initiale
moyenne de 200 g/j.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Scrivener Y, Bessis D. Dermatoses carentielles. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations
78
Maladies rares endocrinologiques et cutanes
Didier Bessis
Noplasies endocriniennes multiples 78-1
Noplasie endocrinienne multiple de type 1 78-1
Noplasies endocriniennes multiples de type 2 78-2
Complexe de Carney 78-3
Syndromes polyendocrinopathiques auto-immuns 78-6
Polyendocrinopathie auto-immune de type 1 78-6
Syndrome IPEX 78-7
ongtemps considre comme dintrt mineur, la

connaissance des signes cutans au cours de maladies
rares endocrinologiques et cutanes (tableau 78.1) telles que
les noplasies endocriniennes multiples (NEM) a connu
un considrable regain dintrt depuis la localisation des
gnes impliqus et la possibilit de traitement prcoce voire
prventif de certaines de ces aections (en particulier le
carcinome mdullaire de la thyrode).
Noplasies endocriniennes multiples

Les NEM constituent un ensemble daections caractrises par plusieurs atteintes endocrinologiques de survenue simultane ou successive chez un mme patient. Elles
peuvent tre familiales ou de survenue sporadique. En
France, le Groupe des tumeurs endocrines (GTE ; www.endocrino.net/GTE), cr en 2002, reprsente un rseau national de cliniciens, pathologistes, chirurgiens et gnticiens permettant un recensement des familles, le dveloppement des analyses gntiques prdictives et la dnition
des protocoles de surveillance .
Noplasie endocrinienne multiple de type 1
La noplasie endocrinienne de type 1 (NEM-1) ou syndrome de Wermer est une aection rare (1 001 cas colligs en France en 2007) dune prvalence estime entre
1/20 000 et 1/40 000. Elle associe des atteintes hyperplasiques et/ou tumorales des glandes parathyrodes, pancratiques endocrines, anthypophysaires, surrnaliennes et
de lensemble des tissus neuro-endocrines de lorganisme
(encadr 78.A). Par dnition, le diagnostic de NEM-1 est retenu en prsence dau moins 2 des 3 principales atteintes :
hyperparathyrodie primaire, tumeur endocrine duodno NEM noplasie endocrinienne multiple STB sclrose tubreuse de Bourneville
Ossication avec trouble du mtabolisme

phosphocalcique : syndrome dAlbright (ostodystrophie
hrditaire dAlbright) 78-8
Syndrome POEMS 78-8
Syndrome de McCune-Albright 78-11
Rfrences 78-11
pancratique, adnome hypophysaire. Le caractre familial

est suspect en cas datteinte du cas index selon ces critres
diagnostiques et en prsence dun parent du premier degr
ayant au moins lune des 3 atteintes principales. La NEM-1
est transmise sur un mode autosomique dominant, dune
pntrance leve, suprieure 90 % aprs 50 ans. Le gne
responsable MEN1 localis en 11q13 est un gne suppresseur de tumeur qui code pour la mnine, protine ayant
un rle cl dans la rgulation de la mitose, du cycle cellulaire et de lapoptose. En labsence dantcdent familial, le
diagnostic de NEM-1 est tabli le plus souvent au cours
de la 3 e ou 4 e dcennie lors des premires manifestations
cliniques, en prsence dune symptomatologie dhyperscrtion hormonale du tissu aect : signes gnraux et osseux de lhypercalcmie en cas datteinte parathyrodienne,
ulcres gastroduodnaux en cas de gastrinome, etc.
Les manifestations cutanes de la NEM-1 se rapprochent
de celles observes au cours de la sclrose tubreuse de
Bourneville (STB) , :
angiobromes du visage : leur prvalence varie entre 60
et 90 % selon leur recherche dermatologique dans les
diverses sries. Ils sont le plus souvent multiples (plus
de 3 ou 4) (g. 78.1). Leur augmentation en nombre avec
lge est controverse. Leur localisation prfrentielle
sur la lvre suprieure, classiquement absente au cours
de la STB, est mentionne ;
collagnomes (63-72 %) : le plus souvent multiples,
plus de 4 dans prs de 9 cas sur 10, et de petite taille
(< 3 mm), ils se localisent sur le haut du tronc, les
paules et le cou. Leur augmentation en nombre avec
lge est galement controverse ;
taches caf au lait (38 %), en petit nombre (< 3), de
taille variable (0,5 cm plus), et taches hypochromes
78-2 Maladies rares endocrinologiques et cutanes

Tableau 78.1
Maladies rares endocriniennes et dermatologiques
Coll. Pr P. Vabres, Dijon
Aections
polyendocriniennes
Fig. 78.1 Angiobromes multiples du visage au cours dune noplasie

endocrinienne multiple de type 1
non spciques ;
lipomes (17-34 %), le plus souvent isols et de faible
valeur diagnostique ;
papules gingivales de petite taille et cliniquement similaires celles rapportes au cours de la maladie de
Cowden.
Une augmentation du risque de mlanome par implication
directe du gne MEN1 dans la tumorigense mlanique est
possible, mais na pas t prouve sur le plan pidmiologique .
Le dpistage prcoce de la maladie est possible au stade
asymptomatique par la recherche danomalies biologiques
(bilan phosphocalcique, dosages hormonaux de PTH, de
gastrine, dinsuline, de GH, de prolactine, de cortisol, etc.)
et la recherche de mutations germinales du gne MEN1. Le
traitement est symptomatique en cas danomalies endocriniennes prsentes : parathyrodectomie subtotale en cas
dhyperparathyrodie primaire, traitement chirurgical des
tumeurs malignes du tube digestif...
Noplasies endocriniennes multiples de type 2
Les NEM de type 2 associent un carcinome mdullaire de
la thyrode des manifestations cliniques essentiellement
secondaires des endocrinopathies (encadr 78.B). Elles regroupent la NEM-2A (60 %) ou syndrome de Sipple, la NEM2B (5 %) ou syndrome de Gorlin et la forme familiale isole
de carcinome mdullaire de la thyrode. La reconnaissance
des signes cutans prsents en frquence variable au cours
Gne
Principales
manifestations
cutanes
Noplasies endocriniennes multiples (NEM)

NEM-1 (syndrome de
MEN1 (11q13)
Angiobromes
Wermer)
Collagnomes
Lipomes multiples
NEM-2A (syndrome de
RET (10q11.2)
Amylose cutane du
Gorlin)
dos
NEM-2B (syndrome de
RET (10q11.2)
Neuromes
Sipple)
cutanomuqueux
Complexe de Carney PRKAR1A (17q22-24) Lentigines
Nvus bleus
Myxomes cutans
Polyendocrinopathies auto-immunes (PEAI)
PEAI type 1 (syndrome
AIRE (21q22.3) Candidose
APECED)
cutanomuqueuse
Vitiligo, pelade
PEAI type 2
?
Vitiligo, pelade
Syndrome IPEX
FOX3 (Xp11.23-q13.3) Dermatite atopique
svre
Syndrome dAlbright
GNAS1 (20q13.3) Ostomes cutans
Syndrome POEMS
Hyperpigmentation
tat sclrodermiforme
Hypertrichose
Lipoatrophie faciale
Angiomes cutans
Principales tumeurs associes la NEM-1

Hyperparathyrodie primaire (90 100 % 40 ans)
Tumeurs duodnopancratiques endocrines (30 75 %)
Gastrinome (65 %)
Insulinome (25 %)
Autres (2 %) ; glucagonomes, VIPomes, PPomes et somatostinomes
Adnomes corticosurrnaliens (40 %)
Adnomes anthypophysaires (15 65 %)
Tumeurs neuro-endocrines : thymiques ou bronchiques (5 10 %)
Tumeurs rares : tumeurs papillaires thyrodiennes, thymomes, tumeurs gliales, mlanome, rhabdomyosarcome, angiobrosarcome
Manifestations cutanes
Angiobromes (87 %)
Collagnomes (72 %)
Lipomes multiples (34 %)
Papules gingivales
Mlanome ?
78.A
de ces aections revt une importance considrable car ils
sont prcoces et prcdent le plus souvent la survenue du
carcinome mdullaire de la thyrode. La mise en vidence
de mutations du gne responsable RET (locus 10q11.2) au-
NEM noplasie endocrinienne multiple PEAI polyendocrinopathie auto-immune PTH parathormone

Principales anomalies cliniques associes aux NEM-2
NEM-2A (syndrome de Sipple)
Carcinome mdullaire de la thyrode (90 100 %)
Phochromocytome (50 %)
Hyperparathyrodie primitive (5 20 %)
Amylose cutane (30 %)
NEM-2B (syndrome de Gorlin)
Carcinome mdullaire de la thyrode (95 100 %)
Neuromes cutanomuqueux (100 %)
Syndrome dysmorphique marfanode (85-95 %)
Phochromocytome (50 %)
torise un dpistage familial prcoce des formes familiales

dans 25 % des cas et un traitement prventif par thyrodectomie prventive.
Les lsions cutanes de la NEM-2A sont marques par des
lsions damylose cutane uni- ou bilatrale du haut du
dos (dermatomes T2-T6) ,. De description anecdotique,
leur incidence exacte est inconnue, estime en moyenne
un tiers des cas dans une srie de 25 patients touchs
au sein de trois familles . Ces lsions sont intensment
prurigineuses et constitues de macules ou de papules hyperpigmentes brunes, conuentes en une large plaque
mal limite, situe entre la colonne vertbrale (4 premires
vertbres thoraciques) et les paules (g. 78.2). Le prurit est
amlior par lexposition solaire et aggrav par le stress.
Son volution nest cependant pas corrle lvolutivit
clinique de laection. Son traitement repose sur la capsacine topique, cependant decacit inconstante. Lintrt
de son dpistage rside dans sa prcocit, avec le dveloppement du prurit au cours de lenfance, le plus souvent
antrieur au carcinome thyrodien. Sa cause exacte reste
inconnue et nest pas lie un conit disco-radiculaire vertbral comme suppos au cours de la notalgie paresthsique
classique de prsentation clinique proche.
La NEM-2B est exceptionnelle. Un syndrome marfanode
est associ dans prs de 90 % des cas avec des anomalies
musculosquelettiques des membres et du tronc mais sans
anomalie aortique, contrairement au syndrome de Marfan. Les neuromes muqueux sont pathognomoniques et
constamment observs (g. 78.3). De survenue congnitale
ou peu aprs la naissance, ils se manifestent par un paississement dius ou nodulaire, douloureux, des lvres, de la
langue, de la cavit orale (face interne des joues, palais, gencives). Latteinte des conjonctives, de la corne, du pharynx
et du larynx est galement possible. En revanche, la prsence de neuromes cutans est rarement observe. Il sagit
de papules en dme ou pdicules de quelques millimtres
1 cm de diamtre, de couleur peau normale, touchant
surtout le visage, parfois le tronc.
Complexe de Carney
En 1985, Carney individualise un syndrome associant des
myxomes cardiaques des troubles de la pigmentation,
des anomalies endocriniennes et des schwannomes. Ces
NEM noplasie endocrinienne multiple
Coll. D. Bessis
78.B
Fig. 78.2 Plaque hyperpigmente brune unilatrale paravertbrale

thoracique au cours dune amylose cutane secondaire une noplasie
endocrininienne multiple de type 2A
anomalies taient prcdemment dcrites sous les acronymes de syndrome NAME (nvi, atrial myxoma [myxome
de loreillette], mucinose cutane, hyperactivit endocrine)
et de syndrome LAMB (lentigines, atrial myxoma, myxome
muco-cutan, nvus bleu). Le complexe de Carney est une
aection rare (environ 500 patients rpertoris en 2004),
sans prdisposition ethnique et de sex-ratio quilibr ,.
Il se transmet sur un mode autosomique dominant avec
une expressivit variable et une pntrance presque complte. Prs de 70 % des cas rapports sont familiaux. Il est
li une mutation du gne tumeur-suppresseur PRKAR1A
(protein kinase A type 1-a regulatory subunit) localis sur le
chromosome 17q22-24 et qui code pour la protine R1a, sous-unit rgulatrice de protine kinase AMP-cyclique
dpendante. La majorit des mutations entrane des codons stop prmaturs et intressent les exons 2, 4 et 6. Un
autre locus impliqu au cours du complexe de Carney est
situ sur le chromosome 2 (2p16) . Le diagnostic clinique
(encadr 78.C) est le plus souvent tabli vers lge de 20 ans,
exceptionnellement ds la naissance.
Les lsions cutanes sont observes en moyenne dans 80 %
des cas et sont principalement constitues par les lentigines (75 %), les nvus bleus (43 %), les myxomes cutans
(30 35 %) et les taches caf au lait multiples (30 %) .
Les lentigines constituent le plus souvent la premire manifestation et sont prsentes ds les premires annes de
la vie, parfois ds la naissance. Elles sont de couleur brun
Coll. Drs Albert David et Sbastien Barbarot, Nantes
Critres diagnostiques du complexe de Carney
Fig. 78.3 Neuromes muqueux au cours de la noplasie endocrinienne

multiple de type 2B : tumfactions nodulaires de la lvre suprieure, de la
pointe et des bords latraux de la langue
noir, en nombre variable, de quelques lments une myriade, parfois conuentes. Leur distribution caractristique
est le plus souvent complte vers la pubert. Elles se localisent par ordre de frquence dcroissante sur le visage, surtout de topographie pri-orale (g. 78.4) et pri-oculaire (paupires, oreilles, lvres), mais aussi sur le tronc, le cou, les
conjonctives et la sclrotique (g. 78.5), la vulve, les membres
infrieurs et le dos des mains. Les muqueuses buccales,
gnitales ou anales peuvent tre plus rarement touches.
Les nvus bleus sont frquemment multiples et caractristiques histologiquement. La prsence simultane des
deux troubles pigmentaires (lentigines et nvus bleu) est
note dans 10 % des cas. Dautres anomalies pigmentaires
peuvent tre rencontres : phlides, taches caf-au-lait,
nvus jonctionnel, nvus bleu atypique. Les myxomes
cutans sont prsents chez un tiers des malades, sous la
forme de papules ou de nodules sous-cutans, pdiculs,
asymptomatiques, de petite taille (< 1 cm), couleur peau
normale (g. 78.6). Leur ge dapparition est variable, de la
naissance 40 ans. Les lsions sont multiples dans 75 %
des cas. Leur distribution est ubiquitaire en dehors des rgions palmoplantaires, avec une prdominance pour les
paupires, les canaux auditifs externes, les seins et les ma IRM imagerie par rsonance magntique
Critres diagnostiques
Lsions pigmentaires cutanes de distribution typique (lvres, conjonctive et canthus interne ou externe, muqueuses vaginale et pnienne)
Myxomes cutans et muqueux
Myxome cardiaque
Fibro-adnome mammaire myxode ou imagerie IRM avec suppression
du signal de la graisse suggrant ce diagnostic
Maladie pigmentaire nodulaire de la glande corticosurrnale ou lvation paradoxale du cortisol libre urinaire aprs administration de dexamthasone durant le test de freinage de Liddle
Acromgalie par adnome hypophysaire GH
Tumeur testiculaire de Sertoli larges cellules calciantes ou calcication caractristique lchographie testiculaire
Carcinome thyrodien ou multiples nodules hypochognes lchographie thyrodienne, chez un jeune patient
Schwannomes mlanotiques psammomateux (avec conrmation histologique)
Nvus bleu, nvus bleu pithliode (multiple)
Adnome mammaire ductal (multiple)
Ostochondromyxome (avec conrmation histologique)
Critres supplmentaires
Atteinte des parents du premier degr
Mutation inactivatrice du gne PRKAR1A
Le diagnostic de complexe de Carney est tabli en prsence de deux
critres diagnostiques ou dun critre diagnostique associ un critre
supplmentaire.
78.C
melons. Ils peuvent galement tre prsents dans loropharynx, sur le tractus gnital fminin et le pelvis. La survenue de myxomes cutans multiples isols pourrait constituer une forme incomplte de ce syndrome. Leur traitement se limite le plus souvent une simple excision chirurgicale, mais la rcidive est frquente. Dautres tumeurs
cutanes bnignes sont galement rapportes : trichofolliculopithliomes des conduits auditifs externes, lipomes,
collagnomes, angiomes. La prsence de sinus pilonidaux
rapporte chez 4 membres dune famille aecte du complexe de Carney pourrait constituer une anomalie cutane
non fortuite.
Les myxomes cardiaques constituent latteinte extracutane la plus frquente. Ils sont prsents dans plus de deux
tiers des cas, dtects entre 6 et 57 ans (ge moyen de
24 ans). la dirence du myxome cardiaque dorigine sporadique, ils sont frquemment multiples (un cas sur deux)
et de topographie intracardiaque ubiquitaire, sans prdilection de sexe ou dge. En revanche, aucun caractre histologique ne permet de direncier le myxome cardiaque
dorigine sporadique de celui observ au cours du complexe
de Carney. Ces myxomes sont lorigine danomalies auscultatoires, de complications cardiaques, emboliques ou
systmiques, potentiellement lthales. Leur risque de rcidive sur le site initial ou distance est particulirement
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 78.5 Lentigines multiples du bord libre de la paupire infrieure et

du canthus interne au cours dun complexe de Carney
lev, et ce, mme en cas dexrse chirurgicale complte.

Les autres tumeurs sont lectivement endocriniennes :
maladie pigmentaire nodulaire de la glande corticosurrnale lorigine dun syndrome de Cushing de svrit
variable ;
tumeurs testiculaires cellules de Sertoli, bilatrales et
multinodulaires, le plus souvent bnignes et prcoces
(au cours des dix premires annes de vie, parfois ds
lge de 2 ans) avec un risque de gyncomastie et de pubert prcoce, tumeurs cellules de Leydig, inclusions
surrnaliennes intratesticulaires ;
adnomes hypophysaires somatotropes parfois compliqus dacromgalie ;
adnomes thyrodiens prcoces, sans risque augment
dhypo- ou dhyperthyrodie, et carcinomes non mdullaires thyrodiens (papillaires ou folliculaires).
La survenue de schwannomes mlanotiques psammomateux, tumeurs bnignes rares du systme nerveux priphrique, est trs vocatrice du complexe de Carney. Ils
touchent plus particulirement le tractus gastro-intestinal
et la chane sympathique paraspinale. Ils surviennent chez
prs de 10 % des patients et sont marqus par le risque de
dgnrescence maligne et de dcs par mtastases pulmonaires, hpatiques ou crbrales. La survenue dadnome
ductal et dostochondromyxome mammaire, de kystes et
de rares carcinomes de lovaire est galement dcrite.
Le dpistage des tumeurs chez les patients atteints de complexe de Carney ou porteurs de mutations dltres du
gne PRKAR1A devra tre systmatique et prcoce, annuel,
IRM imagerie par rsonance magntique
Coll. Pr N. Dupin, Paris
Fig. 78.4 Lentigines multiples du visage et nvus bleu au cours dun

complexe de Carney
Fig. 78.6
Myxome cutan au cours dun complexe de Carney
la recherche des diverses atteintes possibles :

cardiaque : examen clinique et chographie cardiaque
transthoracique annuelle ;
gyncologique : examen gyncologique complt dune
chographie mammaire et pelvienne annuelle ds la
pubert ;
testiculaire : palpation testiculaire annuelle, suivi strict
de la croissance et du statut pubertaire, complt annuellement dune chographie testiculaire ;
endocrinien : dosage du cortisol urinaire et du taux de
lIGF-1 (Immunogrowth factor type 1) complt dune
IRM hypophysaire et dune tomodensitomtrie surrnalienne si ncessaire ; palpation et chographie thyrodienne annuelle ;
neurosympathique par une ventuelle IRM cervicale.
Une enqute familiale est indispensable avec ralisation
dun test gntique chez les parents du premier degr. Ce
diagnostic gntique devra rester cependant non formel, la
PEAI type 1 : Candidose chronique, hypoparathyrodie auto-immune

chronique, maladie dAddison (au moins 2 prsents)
PEAI type 2 : Maladie dAddison (toujours prsente) et maladies thyrodiennes auto-immunes et/ou diabte sucr de type 1
PEAI type 3 : Maladies thyrodiennes auto-immunes associes dautres
maladies auto-immunes ( lexception de la maladie dAddison et/ou
de lhypoparathyrodie)
PEAI type 4 : Combinaisons non incluses dans les 3 groupes prcdents
78.D
prsence de mutations dltres du gne PRKAR1A ntant
mise en vidence que pour environ deux tiers des patients
atteints de complexe de Carney.
Syndromes polyendocrinopathiques auto-immuns

La survenue de dciences multiples dorganes endocrines
dans un contexte de maladie auto-immune a conduit lindividualisation des polyendocrinopathies auto-immunes
(PEAI) par Neufeld et Blizzard en 1980 (encadr 78.D).
Polyendocrinopathie auto-immune de type 1
La PEAI type 1 ou syndrome APECED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectoderma dystrophy) reste une
aection rare (256 observations colliges en 2003), de sexratio proche de 1, rattache aux dcits immunitaires primitifs (dcit de la rgulation immunitaire) ,. De transmission autosomique rcessive, elle est lie des mutations
du gne AIRE (autoimmune regulator) qui code pour un facteur de transcription exprim par les cellules pithliales
mdullaires thymiques. Ce facteur a la capacit de rguler
lexpression thymique de multiples antignes tissulaires
ectopiques (insuline, thyroglobuline, antignes rtiniens,
protine basique de la myline). La prsence de multiples
auto-anticorps dirigs contre les dirents tissus atteints
est classique au cours de cette aection. Plus rcemment,
la dtection danticorps anti-interferons a t mise en vidence et pourrait constituer un marqueur prcoce, spcique et persistant de cette aection .
La PEAI type 1 se caractrise cliniquement par lassociation
dune candidose chronique cutane et muqueuse, dune hypoparathyrodie chronique auto-immune et dune maladie
dAddison. Cependant, seule la moiti des patients dvelopperont ces trois critres et la prsence de deux critres
majeurs est susante pour poser le diagnostic (encadr 78.E).
La candidose chronique dbute en moyenne vers 2 ans,
mais peut tre observe ds les premiers mois de vie. Sa
frquence est estime entre 73 100 %. Elle aecte les
ongles (g. 78.7), la peau et les muqueuses orale (g. 78.8) et
vaginale. Elle est lie un dfaut slectif de limmunit
cellulaire dirige contre le Candida albicans. Une atteinte extensive candidosique sophagienne est rare, marque par
des douleurs rtrosternales et une dysphagie par stnose
sophagienne. De rares observations de carcinomes pidermodes des muqueuses atteintes de candidose chronique
PEAI polyendocrinopathie auto-immune PTH parathormone
Manifestations cliniques de la PEAI type 1

Principales manifestations
Candidose cutanomuqueuse chronique (72-100 %)
Hypoparathyrodie (76-93 %)
Maladie dAddison (73-100 %)
Autres atteintes endocriniennes
Insusance gonadique (17-69 %)
Maladie thyrodienne auto-immune (4-31 %)
Diabte sucr type 1 (0-33 %)
Insusance hypophysaire (7 %)
Autres atteintes cutanes
Alopcie (29-40 %)
Vitiligo (8-31 %)
Urticaire fbrile rcidivant (10 %)
Autres
Maladie de Biermer (13-31 %)
Hpatite chronique active (5-31 %)
Syndromes de malabsorption (10-22 %)
Dysplasie ectodermique
Dystrophies unguales (10-52 %)
Hypoplasie de lmail dentaire (40-77 %)
Calcication de la membrane tympanique (33 %)
Kratoconjonctivite (2-35 %)
Hypo/asplnie (15-40 %)
78.E
ont t dcrites. Le traitement repose sur les antifungiques
locaux et systmiques (amphotricine B, itraconazole) et
des soins dhygine dentaire et buccale rigoureux.
Lhypoparathyrodisme chronique (75 95 %) se dveloppe
en moyenne vers lge de 7 ans (pic de frquence entre 2
et 11 ans). Les signes cliniques dappel associent des degrs variables des paresthsies, une hyperexcitabilit neuromusculaire, plus rarement une hypotension artrielle ou
une pilepsie. Le diagnostic repose sur la dtection dun
taux srique abaiss de parathormone (PTH), une hypocalcmie et lassociation dune hyperphosphormie, dune
Coll. Pr J-J. Guilhou, Montpellier
Classication des polyendocrinopathies auto-immunes
Fig. 78.7 Ulcrations chroniques des lits unguaux secondaire une

candidose chronique des ongles au cours dune polyendocrinopathie
auto-immune de type 1
Syndrome IPEX
Manifestations cliniques de la PEAI type 2
Atteinte endocrinienne
Maladie dAddison (100 %)
Maladie thyrodienne (70 %)
Diabte sucr insulinodpendant (50 %)
Insusance gonadique (3 %)
Diabte insipide (rare)
Atteinte cutane
Vitiligo (4,5 %)
Alopcie (rare)
Autres atteintes
Maladie de Biermer
Myasthnie
Purpura thrombopnique
Syndrome de Sjgren
Maladie cliaque
Polyarthrite rhumatode
78.F
Coll. Pr F. Cambazard, Saint-tienne
Syndrome IPEX
Fig. 78.8 Glossite et chilite chronique au cours dune candidose

cutano-muqueuse chronique
hypomagnsmie et dun faible taux de calciurie. Son traitement repose sur lapport prolong de calcium et de vitamine D.
La maladie dAddison (72 100 %) se dveloppe en moyenne
vers lge de 13 ans. Les signes cliniques sont secondaires
un dcit scrtoire en glucocorticodes, minralocorticodes et andrognes. Ils sont constitus dune fatigue,
dune somnolence, de malaise, dapathie, dune perte de
poids, dune anorexie et de signes digestifs (nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhe, alternance
diarrhe-constipation).
Hormis la candidose cutanomuqueuse, les autres signes
cutans classiquement nots sont le vitiligo (8-31 %), la
pelade (13 72 %) et une ruption urticarienne fbrile rcidivante de lenfant (10 %).
Polyendocrinopathie auto-immune de type 2
La PEAI de type 2 se caractrise par la triade clinique : maladie dAddison (100 %), maladie thyrodienne auto-immune
(70-90 %) et diabte de type 1 (20-50 %) (encadr 78.F). Elle
touche avec prdilection la femme adulte (sex-ratio 3F/1H ;
16-40 ans). Comme au cours de la PEAI de type 1, le vitiligo (4,5-11 %) et la pelade (1-4 %) sont signicativement
associs.
PEAI polyendocrinopathie auto-immune
Le syndrome IPEX (Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy and X linked inheritance), transmission
autosomique rcessive, est li des mutations du gne
FOXP3 (Forkhead box P3 ; Xp11.23-q13.3) . Ce gne code
pour un rpresseur transcriptionnel particulirement exprim dans une sous-population de lymphocytes T rgulateurs (CD 4+, CD 25+). Le tableau clinique associe des
signes dauto-immunit (entropathie, diabte de type 1,
thyrodite et cytopnies auto-immunes) associs des autoanticorps et des infections (pneumopathies, arthrites, hpatites). Les symptmes apparaissent squentiellement
plutt que simultanment. Lentropathie est svre avec
des diarrhes et une symptomatologie proche de celle dune
maladie cliaque. Le syndrome de malabsorption avec cachexie et cassure de la courbe de poids ncessite une nutrition parentrale et est souvent lorigine du dcs. Le
diabte de type 1 est li labsence congnitale dlots de
Langerhans. Une atteinte rnale est possible dans ce syndrome, et il peut sagir dune protinurie, dune nphropathie tubulo-interstitielle ou de glomrulopathies membraneuses aboutissant parfois une insusance rnale. On
note parfois une hyperosinophilie transitoire avec une
hyperIgE.
Les manifestations dermatologiques sont caractrises par
une dermatite atopique diuse et svre, dbutant entre
la naissance et lge de 4 mois (moyenne : 1 mois et demi).
Les lsions cutanes sont constitues par des plaques rythmateuses exsudatives parfois lichnies ou psoriasiformes touchant les membres infrieurs, le tronc et le visage. Lvolution vers un tat rythrodermique est parfois
note . Il a t galement dcrit des eczmas parfois nummulaires et des lsions bulleuses avec des clivages souspidermiques associs des dpts de C3 et dIgG sur la
jonction dermo-pidermique, mimant cliniquement une
pemphigode ou un prurigo nodulaire. Une chilite, des
78-7

alopcies, des urticaires (allergie alimentaire) et des trachyonychies sont galement rapportes. Des infections
rptitives sarcoptes scabeii et des formes de gale norvgienne peuvent parfois rvler ce syndrome. Les garons, en labsence de gree, dcdent au cours de la premire anne de vie dentropathie avec syndrome de malabsorption, dinfections ou de complications du diabte.
Les signes cutans de cette maladie sont reprsents par

les ostomes multiples congnitaux ou apparaissant ds
la plus jeune enfance . Ils sont souvent mieux palps que
visibles et leur duret est caractristique. On les trouve aux
zones exposes aux traumatismes (g. 78.9), au cuir chevelu
et aux extrmits. Certains sulcrent et des fragments osseux sliminent travers la peau. Ils sont prsents dans
prs de la moiti des cas de syndrome dAlbright. Les autres
anomalies caractristiques de cette maladie sont la petite
taille et le visage arrondi, le cou court, une bradymtacarpie touchant le 4 e mtacarpien, une bradymtatarsie et
dautres anomalies squelettiques. Il existe frquemment
un retard mental, un hypogonadisme, une hypothyrodie
et une cataracte.
Dans cette situation longtemps mal comprise, les progrs
de la gntique ont permis de tracer plusieurs grands
cadres. La maladie rsulte de mutations du gne GNAS1
codant la protine GNAS1. Les mutations de lallle maternel entranent un phnotype de maladie dAlbright, avec
rsistance la parathormone, aboutissant un tableau
de pseudohypoparathyrodie (type Ia), avec hypocalcmie
et hyperphosphormie, associes un taux lev de parathormone en raison dune rsistance priphrique cette
hormone. On a alors une inactivation de la sous-unit
alpha de la protine G, ncessaire la stimulation de
ladnyl cyclase. Cette rsistance la parathormone saccompagne de rsistance la TSH, la FSH et LH, la
GHRH et au glucagon, expliquant les nombreuses anomalies endocriniennes de ces patients. Au contraire, les mutations des allles paternels entranent aussi une autre maladie, lhtroplasie osseuse hrditaire, qui comprend de
nombreux ostomes, mais sans les caractres associs de
la maladie dAlbright (retard mental et troubles endocriniens). Dans les mutations dorigine paternelle de GNAS1,
il existe une pseudo-pseudohypoparathyrodie, o le bilan
hormonal et phosphocalcique est normal et ne saccompagne pas de rsitance hormonale. Enn, il existe des tableaux de pseudomaladie dAlbright (Albright hereditary
osteodystrophy-like phenotype) o le niveau dactivit de la
protine Gs alpha est normal . Dans la soixantaine de cas
recenss, une dltion du chromosome 2 a t observe
(2q37).
Coll. Dr A. David et Dr S. Barbarot, Nantes
Ossication avec trouble du mtabolisme

phosphocalcique : syndrome dAlbright
(ostodystrophie hrditaire dAlbright)
Fig. 78.9 Volumineuses calcications dun genou au cours dune

ostodystrophie hrditaire dAlbright
Syndrome POEMS
Le syndrome POEMS (syndrome de Crow-Fukase, syndrome de Takatsuki) est une aection multiviscrale correspondant lacronyme anglo-saxon : polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal protein, skin changes. Sa
description clinique se heurte au caractre rtrospectif des
trois grandes sries publies -. Cette aection est plus
frquente chez lhomme (sex-ratio homme/femme gal
2), dge moyen 45 50 ans. Son diagnostic repose sur
lassociation dune polyneuropathie et dune gammapathie
monoclonale (encadr 78.G). La prsence de lsions osseuses
Syndrome POEMS 78-9
Critres majeurs
Polyneuropathie
Gammapathie monoclonale
Critres mineurs
Lsions osseuses ostocondensantes
Maladie de Castelman
Organomgalie (splnomgalie, hpatomgalie, ou lymphadnopathie)
dme (dme, panchement pleural, ou ascite)
Endocrinopathie (surrnales, thyrode, hypophyse, gonades, parathyrodes, pancras)
Signes cutans (hyperpigmentation, hypertrichose, angiomes, leuconychies)
dme papillaire
Coll. D. Bessis
Critres diagnostiques du syndrome POEMS
Fig. 78.10
POEMS
Macule hyperpigmente de la cuisse au cours dun syndrome
Le diagnostic de syndrome POEMS est retenu si deux critres majeurs

et au moins un critre mineur sont runis
ostocondensantes dans le cadre dun mylome ou dune

maladie de Castelman est quasi constante. La polyneuropathie est inaugurale dans la majeure partie des cas. Initialement sensitive, elle dbute aux pieds par des picotements,
des paresthsies et des sensations de froid. Elle se complte
par une atteinte nerveuse motrice distale, symtrique, daggravation progressive et ascendante.
Lorganomgalie consiste le plus souvent en une hpatomgalie (25-78 %), une splnomgalie (22-52 %) et des adnopathies (26-61 %) . Entre 11 24 % des malades atteints
de syndrome POEMS ont une maladie de Castleman (hyperplasie angiofolliculaire) documente. Les anomalies endocriniennes sont diverses et rarement symptomatiques :
troubles de la glycorgulation avec diabte sucr (3-36 %),
hypothyrodie (17-36 %), plus rarement hypotestostronmie, hyperestrognmie, hyperprolactinmie, hypoparathyrodie ou insusance surrnalienne. La dysglobulinmie monoclonale est le plus souvent de type IgG ou IgA
et exprime de manire quasi constante une chane lgre
lambda. Son taux est faible et elle nest dtecte que par immunoxation dans un tiers des cas. Elle est associe des
lsions ostocondensantes dans 54 97 % des cas, uniques
ou multiples, en rgle asymptomatiques et prdominantes
sur le rachis, le bassin et le grill costal, permettant de porter le diagnostic de mylome ostocondensant. Celui-ci est
le plus souvent associ un faible taux de plasmocytes dorigine mdullaire (5 % ou moins) et rarement compliqu dinsusance rnale ou dhypercalcmie. Ces caractristiques
ainsi quune mdiane de survie nettement suprieure diffrencie le syndrome POEMS du mylome multiple. Un
syndrome dmateux (dme des membres infrieurs, ascite, panchement pleural) est prsent dans prs de 40 %
des cas. Les autres signes sont rapports des frquences
variables : dme papillaire (prs d1 cas sur 2), thrombocytose (54-88 %), polyglobulie (12-19 %), hippocratisme
digital (5-49 %), complications thrombotiques (infarctus,
Coll. Dr Hadet Riegert, La Roche-sur-Yon
78.G
Fig. 78.11 Syndrome sclrodermiforme des mains au cours dun

syndrome POEMS
gangrne, accident vasculaire crbral...), insusance rnale, hypertension artrielle pulmonaire et syndrome diarrhique.
Les manifestations cutanes, disparates et souvent associes entre elles, touchent 50 90 % des malades. Leur prvalence relle est dicile apprcier car elles rsultent de
compilation de donnes htroclites de la littrature et varie en fonction de leur recherche systmatique ou non ,.
Lhyperpigmentation (45-93 %) est le plus souvent diffuse touchant les extrmits (g. 78.10), le visage et le
tronc, sans prdominance sur les zones photodistribues. Elle pargne les muqueuses et ne tmoigne pas
dune insusance surrnalienne associe.
Un tat sclrodermiforme est dcrit dans 56 77 %
des cas de syndrome POEMS, marqu par une inltration et un paississement cutan le plus souvent distal
(g. 78.11) et parfois associ un syndrome de Raynaud.
Il peut rarement tre inaugural de laection ou associ un syndrome restrictif pulmonaire et prter alors
confusion avec une sclrodermie systmique. Cependant le bilan dauto-immunit et la capillaroscopie au
cours du syndrome POEMS sont normaux.
Coll. D. Bessis
78-10
Coll. D. Bessis
Fig. 78.13 Angiomes cutans tubreux multiples en regard dune large

macule hyperpigmente dune cuisse au cours dun syndrome POEMS
Fig. 78.12
Lipoatrophie faciale au cours dun syndrome POEMS
Lhypertrichose (50-81 % des cas) peut tre gnralise ou localise au tronc et au visage (sourcils, cils, cheveux).
La lipoatrophie faciale (prs d1 cas sur 2) est marque
par une fonte des boules de Bichat (g. 78.12). Elle peut
tre associe une lipoatrophie des membres suprieurs et du tronc. Elle sobserve dans le contexte dune
cachexie progressive contrastant avec un syndrome tumoral au second plan.
Les angiomes cutans (30 %) sont dapparition brutale,
le plus souvent de type tubreux, de petite taille (moins
d1 cm) et localiss sur le tronc et la racine des membres
(g. 78.13). Histologiquement, ils sont de type glomrulode dans prs dun tiers des cas, constitus par des
ectasies vasculaires dermiques remplis dagrgats capillaires voquant une structure ressemblant au glomrule rnal . Ils constituent une manifestation trs
vocatrice du POEMS syndrome, mais non pathognomonique. Ils peuvent sassocier des tlangiectasies
lenticulaires ou des angiomes rubis qui constituent
probablement le stade initial de cette prolifration vasculaire ractionnelle.
Les leuconychies constituent un signe peu spcique
bien que rapport ds la description des premires observations de syndrome POEMS.
Les autres manifestations cutanes sont plus anecdotiques : hyperhidrose, xrose cutane ou aspect ichtyosiforme, kratoses sborrhiques, hippocratisme digital,
alopcie, ncroses cutanes multiples, livedo rticul,
acrocyanose, vasculite ncrosante.
Le mcanisme pathognique du syndrome POEMS reste
inconnu. Le rle direct des chanes lgres dimmunoglobulines semble exclu. Laugmentation des taux sriques de
cytokines pro-inammatoires telles que lIL-1, le TNF-, le
TGF-, lIL-6 et du facteur angiognique VEGF semble implique. Le VEGF induit une augmentation de la permabilit
vasculaire et de langiogense. Il est normalement exprim
par les ostoblastes et peut constituer un important facteur de rgulation de la direnciation ostoblastique. Sa
scrtion accrue pourrait entraner une augmentation de la
permabilit vasculaire, de langiogense et de la migration
des cellules de la ligne monocytes-macrophages et tre
ainsi lorigine dune oblitration artrielle ractionnelle.
Une action combine de cytokines pro-inammatoires et
du VEGF pourrait galement rendre compte de lorganomgalie et de ltat cachectique (TNF-, IL-1), de ldme
(IL-6, VEGF), de lhyperpigmentation (IL-1), du syndrome
sclrodermiforme (TGF-), des angiomes glomrulodes
(VEGF) mais galement de la polyneuropathie par le biais
de microthromboses vasculaires (VEGF) et dun dme
neuronal.
Le traitement repose sur la chirurgie et/ou la radiothrapie
localise en cas de plasmocytome isol. Les immunoglobulines intraveineuses et les plasmaphrses sont inecaces.
Les corticostrodes oraux ou intraveineux seuls sont efcaces sur la composante dmateuse et la polyneuropathie. Les agents immunosuppresseurs alkylants donnent
des rsultats inconstants. Le bortezomib a t crdit de
succs thrapeutique partir de quelques observations .
La chimiothrapie intensive suivie dautogree mdullaire
ou de cellules souches priphriques est rserve au sujet
jeune ayant une prolifration plasmocytaire maligne dissmine. Lexprience minime des autres agents incluant
le thalidomide, le tamoxifne, lacide tout transrtinoque,
linterfron-, la ciclosporine ne permet pas de conclure
leur ventuel intrt.
IL interleukine TGF transforming growth factor TNF tumor necrosis factor VEGF vascular endothelial growth factor
78-11
Coll. D. Bessis
Rfrences
Coll. D. Bessis
Fig. 78.15 Taches caf-au-lait lombaires au cours du syndrome de

McCune-Albright
Fig. 78.14 Large tache caf-au-lait du dos paravertbrale droite et

de lomoplate droite, contours dchiquts, au cours du syndrome de
McCune-Albright
Syndrome de McCune-Albright
Le syndrome de McCune-Albright se dnit dans sa forme
complte par lassociation de dysplasie breuse osseuse,
de taches caf-au-lait et de manifestations endocriniennes
secondaires une hyperactivit endocrine, en particulier
gonadique, thyrodienne, surrnalienne et hypophysaire. Il
sagit dune aection rare dont la prvalence exacte reste
inconnue, estime entre 1/100 000 et 1/1 000 000. Le syndrome de McCune-Albright est li une mutation postzygotique du gne GNAS1 qui code pour la sous-unit alpha
de la protine G aboutissant une activation constitutive
de la protine G responsable des anomalies cliniques et
biologiques observes en fonction des tissus atteints ,.
Les manifestations cutanes se rsument la prsence de
taches caf-au-lait (95 % des cas), congnitales mais souvent remarques tardivement au cours de lenfance. Leur
forme est vocatrice, avec des bords irrguliers (en cte
du Maine ) contrastant avec celles observes au cours de la
neurobromatose de type 1 dont les bords sont plus lisses
(en cte de la Californie ). Elles sont vocatrices dun
mosacisme pigmentaire par leur distribution suivant les
lignes embryonnaires de Blaschko, sarrtant sur la ligne
mdiane, en forme de S sur le thorax, de V sur le dos
1 Bauters C, Leclerc L, Wmeau JL et al. [Multiple endocrine neoplasias. Recent advances in
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(g. 78.14) et linaire sur les membres. Ces taches caf-au-lait

sont gnralement restreintes un hmicorps et du mme
ct que latteinte osseuse. Elles se situent avec prdilection sur lextrmit cphalique, le cou, la rgion sacre et
les fesses (g. 78.15).
La dysplasie breuse osseuse se dveloppe typiquement
au cours des deux premires dcennies. Elle est unique ou
touche plusieurs segments osseux, gnralement sur les
os longs (fmur, tibia, humrus, os de lavant-bras) et la
rgion craniofaciale. Elle est lie au remplacement progressif de larchitecture mdullaire normale par du tissu anormalement breux. Elle peut tre asymptomatique ou se
rvler par des fractures pathologiques, des dformations
osseuses, des douleurs et des compressions nerveuses. La
pubert prcoce constitue la manifestation endocrinienne
la plus frquente du syndrome de McCune-Albright, particulirement chez la lle. Elle est secondaire une activation des rcepteurs gonadotrophiniques sans stimulation par les gonadotrophines. Elle survient en moyenne
entre 1 et 6 ans, mais peut tre trs prcoce avant lge de
1 an . Elle est gnralement marque par des mtrorragies prcdant les signes de maturation sexuelle comme
le dveloppement mammaire et contrastant avec labsence
de pilosit pubienne. Les examens biologiques mettent en
vidence une lvation du taux dstradiol plasmatique et
des taux de LH et FSH bas ltat basal et aprs test de
stimulation par LH-RH. De nombreuses autres atteintes
endocriniennes ont t dcrites au cours du syndrome de
McCune-Albright : hyperthyrodie (20 %), syndrome de
Cushing, acromgalie, hyperprolactinmie, hyperparathyrodisme.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Maladies rares endocrinologiques et cutanes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 :
Manifestations dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 78.1-78.12.
79
Tube digestif

Maladies inammatoires chroniques de lintestin 79-1
Dermatoses ractionnelles 79-2
Lsions granulomateuses spciques 79-7
Manifestations carentielles 79-9
Autres manifestations 79-10
Infections bactriennes du tube digestif 79-11
Yersinioses et salmonelloses 79-11
Maladie de Whipple 79-11
Maladies inammatoires chroniques de

lintestin
Les maladies inammatoires chroniques et cryptogniques
de lintestin (MICI) sont des aections voluant par pousses et touchant avec prdilection les adolescents et les
adultes jeunes. Les formes pdiatriques reprsentent toutefois 10 15 % des cas, le plus souvent au-del de 10 ans.
Elles touchent plus dun sujet sur 1 000 dans les pays occidentaux et leur frquence augmente rapidement dans
les pays relativement pargns jusqu maintenant. Elles
rsultent dune anomalie de la rponse immunitaire de
lintestin vis--vis de composants de la ore bactrienne
survenant chez des sujets gntiquement prdisposs .
Elles comprennent deux entits bien individualises, la
rectocolite hmorragique (RCH) et la maladie de Crohn
(MCr) (tableau 79.1). Dans certaines formes atypiques limites au clon et o lhistologie est peu vocatrice, la distinction entre les deux peut tre impossible ; on parle alors
de colites inclasses. Le bilan diagnostique minimum
raliser en cas de suspicion de MICI est le suivant : hmogramme, VS, CRP (une augmentation doit attirer lattention), anticorps anti-saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA), broscopie so-gastro-duodnale et ilocoloscopie avec biopsies
systmatiques. En cas dexplorations endoscopiques ngatives malgr lassociation darguments clinicobiologiques,
une exploration pousse de lintestin grle doit tre demande (entroscanner qui tend remplacer le transit du
grle, et vidocapsule). Il est important de noter quil existe
frquemment une dissociation clinico-anatomique avec retard des signes cliniques sur les signes endoscopiques et
Infections Helicobacter pylori 79-11

Syndrome de malabsorption 79-12
Dcit en zinc 79-12
Dcit en acides gras essentiels 79-12
Dermatite herptiforme 79-12
Rfrences 79-13
histologiques. Dans la mesure o la tendance nest plus

dattendre que la MICI soit cliniquement active pour traiter, dans loptique danticiper les destructions tissulaires,
lexploration digestive doit tre faite au moindre doute, surtout chez un sujet jeune et fumeur. Cette notion est particulirement importante pour le dermatologiste qui est susceptible dtre confront des manifestations prcessives
(tableau 79.2). Lutilisation des anti-TNF-alpha a transform
le pronostic des formes svres .
De nombreuses manifestations cutanomuqueuses peuvent
sobserver au cours des MICI, plus souvent au cours de la
MCr. On considre quenviron 50 % des malades en prsenteront au moins une au cours de lvolution de leur aection . Elles prcdent parfois les manifestations digestives,
permettant soit de faire le diagnostic dune MICI latente,
soit dattirer lattention sur la ncessit dune surveillance
clinique dans lhypothse dune rvlation dire. Elles
peuvent tre classes comme suit :
les manifestations les plus frquentes sont dites ractionnelles bien quelles nvoluent pas toujours paralllement aux pousses digestives et quelles ne soient pas
toujours sensibles aux traitements de la MICI ;
les lsions granulomateuses spciques de la MCr
sont dnies par la prsence de granulomes gigantocellulaires lexamen histopathologique. Elles sont rarement corrles lactivit de la maladie digestive ;
certaines manifestations, plus rares au cours des RCH,
sont lies aux diverses carences en rapport avec le syndrome de malabsorption ;
et enn, des dermatoses inammatoires voluent indpendamment des pousses digestives, dont lassociation la MICI est sous-tendue par un dterminisme
auto-immun et/ou une origine gntique commune.
MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin RCH rectocolite hmorragique TNF tumor necrosis factor
79-2 Tube digestif

Tableau 79.1
Signes distinctifs de la rectocolite hmorragique (RCH) et de la maladie de Crohn (MCr) ,
pidmiologie
Gnes
RCH
MC
Prvalence
1/2 000
1/2 000
Incidence
3,5/100 000 hab. (diminution signicative dans le

Nord de la France ces dix dernires annes)
6,4/100 000 hab. (augmentation signicative dans le

Nord de la France ces dix dernires annes)
ge de survenue Premier pic : 15-25 ans

Second pic : 45 ans
Tout ge
Entre 15 et 30 ans ++
Cas familiaux
10 %
15 %
Rle du tabac
Protecteur
Aggravant (risque de rechute 2)
Non identis
NOD 2 / IBD 1 / CARD 15 (chrom. 16)

Mut dans 30 % des cas risque relatif 40
Physiopathologie Rponse anormale de lhte (gntiquement dtermine) des composants ubiquitaires de la ore intestinale
Localisation
Lsions
Morphologie
a. macroscopique
b. microscopique
Complications
Rectum et clon
rectum seul : 30 % (proctite)
rectum + clon gauche (colite gauche)
rectum + tout le clon : 10 % (pancolite)
Tout le tube digestif

grle seul : 30 %
clon seul : 20 %
grle + clon : 50 %
Lsions continues, supercielles, circonfrentielles

Pas dintervalle de muqueuse saine
Muqueuse granuleuse, fragile
Ptchies, saignement
Ulcrations larges (formes svres)
Ulcrations supercielles
Hypocrinie, abcs cryptiques
Inammation limite la muqueuse
Colectasie, perforation
Stnose, cancer (aprs dix ans dvolution)
Lsions discontinues, profondes, asymtriques

Intervalles de muqueuse saine
Ulcrations aphtodes ou longitudinales, serpigineuses
Nodules (cobblestone)
Ulcrations profondes
Granulome (30 %), ssures
Inammation transmurale, brose
Stnose, stule, abcs
Perforation
Dermatoses ractionnelles
Aphtose buccale Sa prvalence au cours des MICI est
considre par certains comme peu dirente de celle note
dans la population gnrale, soit 5 %. Dans notre tude
prospective, lexistence daphtes tait note dans plus de
30 % des cas. Une prvalence aux environs de 20 %, comme
dj rapporte dans certaines sries de la littrature, nous
semble plus correspondre la ralit. Sur le plan clinique,
il sagit le plus souvent daphtes communs (g. 79.1). Parfois,
dans les MCr, on observe une aphtose miliaire, des aphtes
tendance extensive, ou des aphtes bipolaires.
La relation avec lvolutivit de la MICI est loin dtre
constante (ce paralllisme ntait not que chez 10 % des
malades de notre tude). Les aphtes peuvent galement
prcder les manifestations digestives aussi doit-on vrier devant toute aphtose rcidivante labsence de tendance
diarrhique, de lsion pri-anale, de dcit en acide folique,
fer ou vitamine B12 en rapport avec une malabsorption
et pratiquer au moindre doute une exploration digestive,
surtout sil existe une notion dantcdent familial de MICI.
Les lsions aphtodes chroniques doivent faire voquer la
possibilit de lsions spciques (cf. infra). Les aphtes de
grande taille, douloureux peuvent tre traits par colchicine (gnralement bien tolre malgr la MICI), dapsone
ou thalidomide. La pentoxylline peut parfois tre utile
dans cette indication.
rythme noueux (EN) Sa prdominance fminine est

nette. Depuis lutilisation de critres plus prcis de diagnostic direntiel entre les deux MICI, lEN est une manifestation considre comme plus frquente au cours des MC.
Lincidence est cependant trs variable dune srie lautre,
allant de 2 15 % pour les MCr et de 0,5 9 % pour les
RCH. Parfois rcidivant avec un intervalle entre les pousses variant de quelques semaines quelques annes, lEN
survient souvent pendant la premire anne dvolution
dune MICI dj diagnostique. Il est le plus souvent typique mais il peut aussi prsenter quelques particularits,
surtout au cours des MCr : peu dlments, atteinte unilatrale, localisation la face postrieure des jambes et aux
membres suprieurs (g. 79.2). Non corrl la svrit de
la MICI mais parfois la topographie colique pour la MCr,
il survient gnralement en priode dactivit de la maladie.
Il sagit parfois dune pousse inaugurale et lexistence de
manifestations digestives au cours dun EN doit amener
chercher systmatiquement une MICI ds lors quune infection intestinale (yersiniose, salmonellose, shigellose, infection Campylobacter...) aura t limine. Plus rarement,
lEN peut voluer indpendamment des signes digestifs et
mme les prcder. Cependant, en labsence de signes dappel, lexploration intestinale systmatique nest pas recommande dans la mesure o les MICI ne reprsentent quun
faible pourcentage des tiologies des EN. Lorsque la MICI
EN rythme noueux MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin RCH rectocolite hmorragique

Tableau 79.2
Quand faut-il chercher une MICI ?

ATCD familial
de MICI
Signes fonctionnels
digestifs
Lsions pri-anales
(ssures,
pseudomarisques)
Aphtose chronique
rythme noueux
+
+
+
+ Aprs limination
infection intestinale
+
+
Pyoderma
gangrenosum
Syndrome de Sweet
Syndrome
arthrocutan
Pyostomatite
vgtante
Vasculite
leucocytoclasique
Ulcrations linaires
ano-gnitales en
coup de couteau
Macrochilite
pidermolyse
bulleuse acquise
+ Aprs limination
infection intestinale
+
+ Si absence
dinfection
streptococcique
et de sarcodose
+ Si pas dtiologie
hmato/rhumatologique
+ si rcidives
Absence de
signe clinique
et biologique
Recherche systmatique
+ Si persistance
+
+
des signes digestifs

Rechercher une MCr mme en labsence de granulome lexamen histologique de la lsion cutane
+
Recherche systmatique (maladie de Crohn ++)
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 79.1
Lsions chroniques
de la muqueuse
buccale (ulcrations
aphtodes,
macrochilite...)
Fig. 79.2 rythme noueux au cours dune maladie de Crohn : peu de

nouures, atteinte unilatrale et postrieure de jambe
Aphte commun de la lvre
est traite par azathioprine, des lsions dEN saccompagnant dune vre leve et dune importante neutrophilie
peuvent rvler un syndrome dhypersensibilit .
Le repos associ au traitement de la pousse digestive entrane souvent la rgression des lsions cutanes mais il
est parfois ncessaire de recourir la colchicine.
Dermatoses neutrophiliques (DN) Il sagit dun groupe
daections non infectieuses ayant en commun une image
histologique (inltrat neutrophilique aseptique dermique

mais pouvant galement tre pidermique ou hypodermique), une sensibilit aux thrapeutiques anti-inammatoires agissant sur les neutrophiles (corticodes, dapsone,
colchicine) et lassociation frquente des maladies systmiques. La notion de spectre continu anatomoclinique
de ces DN est base sur lobservation dassociations, de
chevauchements et de formes de passage entre les direntes entits du groupe. Cest particulirement vrai au
DN dermatose neutrophilique EN rythme noueux MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin
79-4 Tube digestif

compltes et 40 % de rponses partielles. Les immunosuppresseurs, et surtout les anti-TNF-alpha, reprsentent
les alternatives thrapeutiques possibles. Les anti-TNFalpha sont actuellement recommands en premire ligne
en cas dassociation la MCr, y compris pour les PG pristomiaux . Pour les associations la RCH, le faible nombre
de cas traits ne permet pas de conclure la supriorit de
ces molcules par rapport la corticothrapie.
Syndrome de Sweet (SyS) Lassociation la RCH est connue
depuis la description de cette dermatose neutrophilique.
Lassociation la MC est de connaissance plus rcente et depuis quelques annes, plusieurs cas ont t rapports. Sans
tendance la rcidive, lruption cutane est habituellement typique tant sur le plan de la topographie des lsions
que de leur aspect : celles-ci sont volontiers pustuleuses et
il ny a pas de forme bulleuse ou ncrotique comme dans
les SyS associs aux hmopathies (g. 79.4). Lorsque le SyS
apparat, la MICI nest pas toujours connue mais elle est le
plus souvent en pousse, incitant comme pour lEN raliser une exploration digestive systmatique ds lors quune
cause infectieuse (yersiniose, salmonellose en particulier)
a t limine. Plusieurs observations de SyS rvlateurs
de MICI ont ainsi t rapportes .
Dans les formes svres, la corticothrapie gnrale est le
traitement de choix. Les AINS (indomtacine) aprs avis
du gastro-entrologue et la colchicine peuvent galement
tre utiliss.
Syndrome arthrocutan associ aux MICI Cest au cours
des annes 1970 que lattention a t attire sur les pos-
Fig. 79.3 Pyoderma gangrenosum dune jambe au cours dune maladie

de Crohn : ulcration supercielle mucopurulente bords dcolls
rythmateux et dmateux, mins sur leur versant interne par une
collerette pustuleuse
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
cours des MICI, o il est parfois impossible de mettre une

tiquette prcise sur des lsions qui empruntent cliniquement et histologiquement deux voire trois entits. Cela a
conduit dnir le concept de maladie neutrophilique
qui sous-entend lassociation de manifestations non spciques (signes gnraux, arthralgies...) et de localisations extracutanes spciques (pulmonaires, hpatiques...) dont
la frquence est probablement sous-estime, surtout au
cours du pyoderma gangrenosum (PG) et du syndrome de
Sweet (SyS).
Pyoderma gangrenosum Il complique 2 3 % des MICI,
plus frquemment une MCr dont latteinte est plutt colique ou ilocolique . linverse, les MICI reprsentent la
premire tiologie de PG (20 30 % des cas). Les lsions
sont uniques ou multiples (g. 79.3), rcidivent dans un tiers
des cas et sont parfois accompagnes dulcrations aphtodes endobuccales assimiles un PG muqueux. Le PG
apparat habituellement aprs une dizaine dannes dvolution de la MICI, le plus souvent mais non constamment
au cours dune de ses pousses. Il peut cependant prcder
la symptomatologie intestinale, ce qui justie en labsence
dtiologie hmatologique ou rhumatologique lexploration
endoscopique systmatique sil sagit dune forme rcidivante, sil existe des signes dappels digestifs, et a fortiori
en cas dantcdent familial de MICI.
La localisation pristomiale est rare. Il sagit essentiellement de malades atteints de MCr avec ilostomie. Ce type
de PG, favoris par les diverses agressions auxquelles est
soumise la peau pristomiale, apparat en moyenne deux
mois aprs la ralisation de la stomie mais des priodes
plus longues, allant jusqu trois ans, ont t observes.
Les produits iods doivent tre vits du fait dun phnomne de pathergie liode (activation des polynuclaires
neutrophiles).
Le PG ne rpond pas toujours au traitement de la MICI. Les
corticodes sont souvent ncessaires. Leur utilisation en intralsionnel permet dobtenir environ 40 % de rponses
Fig. 79.4 Syndrome de Sweet du dos au cours dune rectocolite

ulcro-hmorragique : papules rythmateuses et dmateuses centres
en leur sommet par une crote post-pustuleuse
AINS anti-inammatoires non strodiens EN rythme noueux MC molluscum contagiosum MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin
PG pyoderma gangrenosum RCH rectocolite hmorragique SyS syndrome de Sweet TNF tumor necrosis factor
Fig. 79.5 Gros plan sur une lsion pustuleuse dun syndrome
arthrocutan
Coll. D. Bessis
sibles complications cutanes et articulaires des drivations jjuno-ilales qui constituaient alors le traitement
chirurgical de lobsit. En relation avec la pullulation bactrienne dans lanse borgne et la formation de complexes
immuns circulants, ce bowel-bypass syndrome a t par la
suite dcrit chez des patients gastrectomiss, mais aussi en
labsence de toute chirurgie, en association avec les MICI.
Ce syndrome rare mais non exceptionnel est, classiquement, plutt observ au cours de la RCH et a t individualis dans la littrature sous dautres appellations : ruption
vsiculeuse de la RCH, vasculite pustuleuse.
Lruption est constitue de pustules non folliculaires, reposant sur une base rythmateuse (g. 79.5). Elle est parfois rvlatrice et peut voluer paralllement laection
digestive, Dune taille variant entre 2 8 millimtres de
diamtre, elles sigent principalement sur la face externe
des membres suprieurs, la face dextension des membres
infrieurs, mais aussi le tronc, voire le cuir chevelu (g. 79.6 et
79.7). Des lments type drythme noueux peuvent tre
associs. Cette ruption saccompagne toujours de manifes-
Fig. 79.6 Syndrome arthrocutan au cours dune rectocolite

ulcro-hmorragique : multiples pustules du membre infrieur
tations systmiques : vre, myalgies, polyarthralgies, arthrites priphriques, conjonctivite. Lexamen histologique
associe des signes de pustulose sous-corne et de SyS sans
ncrose brinode vasculaire. Le diagnostic direntiel se
pose avec les manifestations cutanes des septicmies, la
maladie de Behet du fait de laspect de pseudofolliculite,
le SyS et le PG vis--vis desquels le problme est surtout
nosologique. En eet, chez certains malades coexistent des
lsions pustuleuses et des lments de plus grande taille,
vocateurs de lune ou lautre de ces deux dermatoses, ce qui
conforte la notion de maladie neutrophilique avec formes
de passage et chevauchements . Le traitement est bien sr
celui de la MICI et repose plus souvent, en phase aigu, sur
la corticothrapie gnrale que sur la sulfasalazine ou la
msalazine. Les antibiotiques (quinolones ou mtronidazole), actifs sur la pullulation bactrienne intestinale, sont
souvent associs en dbut de traitement.
Pyostomatite-pyodermite vgtante (PPV) La PPV est une
aection rare (une cinquantaine dobservations rapportes) dont la particularit est dtre associe dans 75 %
des cas une MICI quelle peut rvler . La RCH est plus
frquemment trouve que la MCr. Sa description initiale
par Hallopeau en 1989, ainsi que la positivit de limmunouorescence directe (IFD) mentionne dans quelques cas
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 79.7 Syndrome arthrocutan au cours dune rectocolite

ulcro-hmorragique : multiples pustules de 2 3 mm reposant sur une
base rythmateuse du visage et ulcrations aphtodes de la pointe de la
langue
IFD immunouorescence directe MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin PG pyoderma gangrenosum PPV Pyostomatite-pyodermite vgtante
RCH rectocolite hmorragique SyS syndrome de Sweet
Fig. 79.8 Pyostomatite-pyodermite vgtante : pustules des lvres

coalescentes et disposition grossirement linaire en traces descargots
Fig. 79.10 Abcs aseptiques au cours dune maladie de Crohn :

multiples lsions nodulaires abcdes des faces postrieures des membres
infrieurs associes des lsions papuleuses et pustuleuses de petite taille
Coll. D. Bessis
expliquent la confusion souvent faite avec le pemphigus vgtant du mme auteur. Cliniquement, il sagit de pustules
de la muqueuse buccale qui, par coalescence, donnent un
aspect trs caractristique en traces descargots . Elles
sigent principalement sur les gencives, la face interne des
joues, le palais et les lvres (g. 79.8). La langue et le plancher
buccal sont respects. Ces lsions indolores se rompent facilement et font place des rosions tendance vgtante.
Les localisations aux muqueuses gnitales sont possibles
mais exceptionnelles. Dans la moiti des cas, il existe des
lsions pustuleuses et vgtantes cutanes (g. 79.9), localises prfrentiellement au scalp et aux grands plis, justiant lappellation pyostomatite-pyodermite vgtante .
Ces lsions apparaissent gnralement en mme temps
que les lsions muqueuses, voire secondairement, ce qui
en facilite le diagnostic.
Histologiquement, les pustules sont intra- et/ou souspithliales, et contiennent de nombreux neutrophiles associs quelques osinophiles. Lacantholyse est inconstante
et, quand elle existe, elle est uniquement focale, dans les
lsions cutanes comme dans celles des muqueuses. Une
faible positivit de lIFD, non spcique, peut sobserver
dans la PPV. Les cas dans lesquels lIFD rvle un marquage
intra-pidermique en mailles de let correspondent proba-
Fig. 79.9 Pyostomatite-pyodermite vgtante au cours dune rectocolite

ulcro-hmorragique : pustules des paupires infrieures et de la joue
droite, surmontant une base rythmateuse et disposition arciforme
Coll. D. Bessis
79-6 Tube digestif
blement des pemphigus vgtants. Dans les deux observations dans lesquelles un immunotransfert a t ralis,
aucun anticorps circulant na t dtect. Certains auteurs
considrent la PPV comme une forme clinique frustre de
PG. Cette conception uniciste nous semble quelque peu abusive. En revanche, la PPV est une entit qui a parfaitement
sa place dans le spectre des dermatoses neutrophiliques.
Deux observations familiales dans lesquelles la PPV est
contemporaine dun PG viennent renforcer cette ide.La
corticothrapie gnrale est le traitement de choix de la
PPV, mais nest pas constamment ecace. La dapsone et
liniximab constituent une alternative thrapeutique intressante.
Abcs aseptiques De faon exceptionnelle, des abcs souscutans aseptiques correspondant vraisemblablement
des formes profondes de SyS ont t rapports au cours de
MCr et de RCH. Il sagit de nodules cutans profonds, inammatoires, pouvant se stuliser avec drainage dun pus
strile (g. 79.10). Par ailleurs, des abcs viscraux peuvent
galement sobserver au cours de MCr quils peuvent rvler voire prcder de plusieurs mois. Il sagit prfrentiellement dabcs splniques, hpatiques ou ganglionnaires. Les
anti-TNF-alpha ont t utiliss avec succs chez quelques
malades cortico-rsistants ou cortico-dpendants.
Autres dermatoses neutrophiliques La pustulose souscorne de Sneddon-Wilkinson, lerythema elevatum diutinum ou la pustulose IgA intra-pidermique ont galement
t observs au cours des deux types de MICI. Bien que le
paralllisme volutif entre les manifestations cutanes et
digestives nait pas t toujours constat, ces associations
caractre exceptionnel ne sont certainement pas fortuites.
Vasculites Rares au cours des MICI, elles peuvent tre
de plusieurs types. Les vasculites leucocytoclasiques supercielles avec ou sans IgA surviennent gnralement
au cours des pousses de la maladie digestive, plutt de
type RCH. Les vasculites granulomateuses profondes se
manifestent par des nodules cutans profonds inammatoires, des lsions purpuriques et livdodes avec myalgies,
arthralgies, neuropathie priphrique et sont rapportes
IFD immunouorescence directe MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin PPV Pyostomatite-pyodermite vgtante RCH rectocolite hmorragique
SyS syndrome de Sweet TNF tumor necrosis factor
Coll. D. Bessis
Fig. 79.11 Vasculite au cours dune maladie inammatoire

cryptognique de lintestin : nodules inammatoires profonds conuents
des faces antrieures des jambes
sous lappellation priartrite noueuse cutane. Survenant
au cours de MICI anciennes, essentiellement des MCr, elles
voluent indpendamment de latteinte digestive. Dans certains cas, on peut galement observer des tableaux dhypodermite chronique ulcre survenant au cours de MCr
indpendamment de latteinte digestive et pouvant mme
la prcder. Il sagit de nodules inammatoires profonds,
conuant parfois en placards et voluant vers lulcration
(g. 79.11). Ils sigent prfrentiellement sur les faces antrieures et/ou postrieures des jambes et sont dvolution
chronique. Lhistologie, non spcique, doit tre ralise
pour liminer une MCr mtastatique . La corticothrapie
gnrale et la disulone sont les traitements les plus rgulirement ecaces.
Lsions anoprinales Ce sont les plus frquentes des

manifestations cutanomuqueuses de la MCr puisquobserves dans 35 40 % des cas, surtout en cas datteinte colique . Elles prcdent les signes digestifs dans 8 30 % des
cas, gnralement de quelques mois, parfois de quelques
annes. Les aspects cliniques sont trs varis : ssures prianales plus larges que les ssures banales, lsions vgtantes pseudotumorales type de marisques dmateuses
ou de condylomes, ulcrations linaires et profondes en
coup de couteau, ulcrations creusantes pouvant entraner
une destruction du sphincter anal, abcs se compliquant
de stules anales, prinales ou rectovaginales (g. 79.13 et
79.14). Lvolution de ces lsions est marque par des successions de pousses et de rmissions, gnralement indpendantes de lactivit intestinale de la MCr. Du fait de la
chronicit de ces lsions, il faut se mer de la possible survenue de carcinomes pidermodes, ce qui implique non
seulement une surveillance clinique rgulire mais aussi
la ralisation de biopsies au moindre doute. Ces tableaux
de suppuration prinofessire chez des patients atteints
de MCr ne correspondent cependant pas toujours des
lsions spciques. Il peut sagir dauthentiques maladies
de Verneuil et plusieurs observations ont t rapportes
dans la littrature. Le caractre superciel des lsions, labsence de communication avec le canal anal, latteinte des
Fig. 79.12 Lsions cutanes granulomateuses pristomales de

contigut au cours dune maladie de Crohn
MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Lsions granulomateuses spciques

Celles-ci ne concernent que la MC et sont dnies par un
aspect histologique identique celui retrouv au niveau intestinal. Il faut prciser que le granulome gigantocellulaire
trs vocateur en labsence de ncrose caseuse nest trouv
que dans environ un tiers des cas dans les lsions cutanes
et digestives. Lorsque latteinte concerne la rgion anoprinale, la sphre orofaciale ou lorice de stomie, il sagit de
lsions par contigut (g. 79.12). Lorsquelles surviennent
distance du tube digestif, elles sont dites mtastatiques .
Fig. 79.13 Lsions vgtantes type de marisques au cours dune

maladie de Crohn
Coll. D. Bessis
79-8 Tube digestif
Fig. 79.14 Ulcrations muqueuses profondes et linaires anales et

prianales au cours dune maladie de Crohn
MCr maladie de Crohn
Fig. 79.15
dme vulvaire au cours dune maladie de Crohn
au dbut puis permanent (g. 79.18). Latteinte labiale est

habituellement asymtrique, ssuraire et saccompagne
dune perlche. Les biopsies profondes avec ralisation de
nombreux plans de coupe sont ncessaires pour mettre en
vidence les petits granulomes spciques. En labsence
dargument pour une sarcodose, il faut raliser un bilan
digestif au moindre signe dappel car cette chilite granulomateuse est souvent prcoce et peut prcder de plusieurs
annes les manifestations intestinales .
Lsions cutanes Elles sont rares et extrmement trompeuses car dun grand polymorphisme clinique. Des prsen-
aisselles, labsence de rcidive aprs traitement chirurgical

reprsentent des arguments solides pour admettre quil
sagit bien de lsions dhidrosadnite suppurative. Lassociation la MCr ne parat cependant pas fortuite comme
en tmoigne lexistence de plusieurs cas dhidrosadnite
chez des parents du premier degr de patients atteints de
MCr, laissant ainsi penser quil pourrait exister un facteur
gntique commun aux deux aections.
Lsions gnitales Elles sobservent en gnral chez des
patients dont la MCr (en rgle colique et/ou rectale) est
connue depuis plusieurs annes. Pouvant dans certains
cas prcder les manifestations intestinales, ces atteintes
gnitales sont parfois isoles mais sont plus souvent intgres dans des atteintes anoprinales. Chez la femme,
le diagnostic doit tre voqu en prsence dulcrations
linaires vulvaires en coup de couteau ou dun dme
labial indur douloureux, souvent asymtrique (g. 79.15).
Des lsions identiques peuvent galement tre observes
chez lenfant . Les localisations masculines sont exceptionnelles et se prsentent sous la forme ddme scrotal et/ou
pnien , de phimosis serr acquis, dulcrations chancriformes ou linaires caractristiques.
Lsions orofaciales Plusieurs aspects cliniques peuvent
tre rencontrs : des ulcrations linaires bords hyperplasiques des sillons gingivojugaux ; des ulcrations de prsentation trompeuse car prenant laspect daphtes ; des lsions
polypodes de la muqueuse vestibulaire ou jugale (g. 79.16) ;
une hyperplasie dmateuse et ssure de la face interne
des joues, des lvres, ralisant un aspect en pav (cobblestone), proche de celui observ sur la muqueuse intestinale
(g. 79.17) ; une chilite granulomateuse qui se manifeste
par un dme indur dune ou deux lvres, pisodique
Fig. 79.16 Lsions polypodes orales du sillon gingivo-labial au cours

dune maladie de Crohn
Fig. 79.17 Hyperplasie dmateuse ralisant un aspect en pav

(cobblestone) de la face interne dune joue au cours dune maladie de Crohn
tations trs inhabituelles type drythme facial, de lsions acniformes, de pseudorysiple, dintertrigo ont t
rapportes. Des lsions nodulaires ou des plaques rythmateuses indures parfois ulcres sont peut-tre plus vocatrices chez ces patients dont la MCr est en rgle connue
depuis de nombreuses annes mais habituellement quiescente. Les localisations mtastatiques inaugurales sont exceptionnelles. Il ne faut donc pas hsiter biopsier systmatiquement toute manifestation dermatologique inhabituelle au cours dune MCr.
Le traitement des lsions spciques de MCr est souvent
dicile et nest pas codi. Le rle aggravant du tabac, bien
identi pour latteinte digestive, na pas t valu pour ce
qui est des lsions cutanes. Il est cependant indispensable
dobtenir le sevrage tabagique sagissant de lsions particulirement rsistantes aux traitements mdicaux. Peuvent
tre proposs : excision chirurgicale en cas de lsion unique
de petite taille, en sachant quil existe un risque thorique
de rcidive, corticodes (intralsionnels, topiques ou per os),
antibiotiques (mtronidazole, cyclines, nouveaux macrolides), sulfasalazine, immunosuppresseurs (azathioprine,
6-thioguanine, mthotrexate et ciclosporine), et anti-TNFalpha. Ces derniers ont en eet t utiliss avec succs dans
quelques observations dans lesquelles les lsions, de localisations diverses, avaient rsist ou rcidiv sous corticodes
associs aux immunosuppresseurs. Cependant, dans la plupart des cas, aprs une amlioration voire une cicatrisation rapide, les lsions ont rcidiv ncessitant ladjonction
dautres molcules . Les anti-TNF-alpha peuvent galement tre ecaces sur les lsions de maladie de Verneuil
associes la MCr. Enn, du fait de son activit anti-TNF,
le thalidomide peut constituer une alternative thrapeutique.
Manifestations carentielles
Rares au cours des RCH, elles sont secondaires lanorexie, la malabsorption, les pertes excessives, laugmentation des besoins protino-nergtiques et les interactions
MCr maladie de Crohn RCH rectocolite hmorragique TNF tumor necrosis factor
Coll. D. Bessis
Fig. 79.18 Chilite granulomateuse associe une maladie de Crohn :

dme indur et permanent de la lvre suprieure
mdicaments-nutriments. Les carences sont globales ou
slectives (vitamines, folates, fer, protides, surtout acides
gras essentiels et zinc...). Les manifestations cutanomuqueuses y sont frquentes et varies, vocatrices dans certains cas mais trompeuses ou non spciques dans dautres.
Certaines, comme la glossite et la chilite, sont communes
plusieurs dcits mais il existe assez souvent des manifestations dominantes qui permettent dorienter le diagnostic
(pour plus de dtails, se reporter au chap. 77, Dermatoses
carentielles ) :
une ruption photodistribue doit faire voquer le
diagnostic de carence en vitamine B3 (ou PP ou niacine), ce dautant que les analogues puriques (azathioprine, 6-mercaptopurine, 6-thioguanine) peuvent gnrer cette carence. Le taux sanguin de vitamine PP
ntant pas un bon reet de ltat carentiel, le diagnostic repose sur le dosage urinaire de son principal mtabolite, le mthylnicotinamide, mais surtout sur le test
thrapeutique par la prise de nicotinamide (Nicobion
500 mg/jour per os) ;
une hyperkratose folliculaire doit inciter rechercher
une carence en vitamine A (rtinol) ou en vitamine C.
La carence en vitamine A se caractrise par une hyperkratose folliculaire des faces dextension des membres et
des extrmits ainsi quune xrose gnralise. Ces manifestations sont toutefois moins spciques et moins
prcoces que latteinte ophtalmologique (diminution de
la vision crpusculaire). Lhyperkratose folliculaire du
tronc et des membres associe un purpura ptchial
prifolliculaire est trs vocateur du scorbut. La gingivite hypertrophique hmorragique est en gnral plus
tardive. Le dosage plasmatique de lacide ascorbique
ne retant que les apports rcents, le diagnostic est
conrm par la rponse rapide la supplmentation
vitaminique (500 mg/jour pendant 15 jours per os) quil
faut mettre en route devant tout purpura inexpliqu
survenant chez un sujet risque ;
une ecchymose des zones de pression voque un scorbut ou une carence en vitamine K ;
une glossite incite rechercher une anmie macrocy-
Tube digestif
taire vocatrice de carences en vitamine B12 ou B9, ou
une anmie microcytaire orientant vers une carence
martiale ;
une dermite daspect sborrhique et/ou une dermite
eczmatiforme avec atteinte pri-oricielle voque un
dcit en vitamines du groupe B, ou une carence en
zinc et/ou en acides gras essentiels. Les carences en vitamine B2 (riboavine), B6 (pyridoxine) ou B8 (vitamine
H ou biotine) sont rares dans le cadre des MICI. Cela
nest pas le cas de la carence en zinc au cours des MCr
voluant depuis plusieurs annes, mme en priode de
rmission. Une zincmie abaisse est note dans 35
45 % des cas mais nest symptomatique que dans 10 %
des cas environ. ct du tableau classique mais de
plus en plus rarement observ type dacrodermatite
entropathique, le diagnostic doit tre voqu devant
un intertrigo de la rgion gnitale, une vulvite dmateuse et suintante, un rythme douloureux scrotal, ou
un eczma craquel. Il ne faut pas hsiter prescrire
un traitement dpreuve, ecace en quelques jours, en
doublant la dose usuelle (gluconate de zinc, 2 glules
2 fois par jour prendre imprativement jeun) du fait
de la malabsorption ;
un dcit en vitamine D est frquent chez les sujets
atteints de maladie de Crohn, avec les risques dostoporose majors par les traitements strodiens itratifs :
carence constate dans 8 % des cas et taux insusant
de vitamine D (25-OHD < 40 nmole/l) dans 22 % des
cas sur une srie rcente de 242 malades.
Autres manifestations
Il sagit essentiellement de maladies auto-immunes qui
sont des entits bien individualises, nvoluant pas paralllement aux pousses digestives, deux raisons pour lesquelles elles sont considres comme associes et non ractionnelles.
pidermolyse bulleuse acquise Lpidermolyse bulleuse
acquise est une dermatose bulleuse auto-immune caractrise par la production dauto-anticorps dirige contre le
collagne VII, constituant des brilles dancrage du derme
superciel. Il sagit dune maladie rare qui est associe
une MICI dans 30 % des cas, principalement la MCr, ce qui
justie la ralisation dun bilan digestif chez tout malade atteint dpidermolyse bulleuse acquise . La maladie bulleuse
prcde la dcouverte de la MICI dans peu prs la moiti des cas et leurs volutions sont indpendantes lune de
lautre. Cliniquement, lpidermolyse bulleuse acquise se caractrise par une fragilit cutanomuqueuse qui se traduit
par lapparition de bulles des zones de frottement, souvent
provoques par des traumatismes minimes (g. 79.19). Les cicatrices sont atrophiques et saccompagnent de nombreux
grains de milium ainsi que de dystrophie unguale. Histologiquement, il sagit dune bulle sous-pidermique avec
un inltrat inammatoire (neutrophiles et osinophiles)
modr. Limmunouorescence directe rvle des dpts
linaires dIgG et/ou de C3, qui sont situs sur le plancher
de la bulle sur peau clive, par opposition la pemphigode
o ces dpts sont situs au toit de la bulle. Le traitement
est dicile car il sagit dune aection trs souvent corticorsistante pour laquelle de nombreuses molcules peuvent
tre proposes, tmoignant de leur ecacit relative : ciclosporine, azathioprine, sulfasalazine, colchicine, immunoglobulines...
Autres types de maladies bulleuses auto-immunes
Dautres types de maladies bulleuses auto-immunes ont
t observs au cours des MICI. Il sagit principalement
de RCH et ces associations reprsentent des arguments en
faveur de lorigine auto-immune de cette aection . Les
pemphigus rapports sont principalement de type vulgaire.
La pemphigode pose en thorie un problme de diagnostic
direntiel avec lpidermolyse bulleuse acquise inammatoire mais celle-ci nest pas associe aux MICI. La dermatite
herptiforme est favorise par laltration de la barrire digestive mais il est tonnant de constater que lassociation
la MCr na jamais t rapporte. En revanche, la dermatose
IgA linaire a t observe dans les deux types de MICI.
Autres aections auto-immunes non bulleuses Dautres
aections auto-immunes non bulleuses ont t rapportes
de manire trs ponctuelle : vitiligo, pelade, lupus rythmateux, sclrodermie, lichen, polychondrite, syndrome de
Gougerot-Sjgren...
Hippocratisme digital Lhippocratisme digital apparat
frquent au cours des MICI. Dans certaines sries, il tait
rapport dans 30 % des MCr et 5 10 % des RCH. Dans
notre tude prospective, nous navons approch ces chires
que chez les malades atteints de MCr : 20 % dentre eux
taient porteurs de cette anomalie unguale.
Psoriasis Pour certains auteurs, sa prvalence est augmente chez les malades atteints de MICI o elle peut
atteindre 9 %, mais aussi chez leurs parents au premier
degr . Il sagit de psoriasis vulgaires qui nvoluent pas
de faon parallle aux pousses digestives. Dans certaines
tudes, lassociation est plutt identie avec la MCr, dans
dautres, elle concerne la MCr et la RCH proportion quivalente. Nanmoins, autant le lien avec la MCr peut tre
argument dun point de vue gntique, immunologique et
79-10
Fig. 79.19 Lsions cutanes rosives des faces postrieures des chevilles
au cours dune pidermolyse bulleuse acquise
MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin RCH rectocolite hmorragique

environnemental, autant celui avec la RCH est plus dicile
tablir. En eet, ce jour, 1o aucune colocalisation
de locus de susceptibilit na t identie entre psoriasis
et RCH ; 2o mme si le concept dichotomique des maladies Th1 et Th2 est remis en question avec la dcouverte
des Th17, les eecteurs immunologiques de la RCH sont
prfrentiellement Th2 la dirence de la MCr et du psoriasis ; 3o enn, les eets du tabac, pour ne citer que
ce cofacteur, sont radicalement opposs puisque celui-ci
serait plutt protecteur pour la RCH alors quil aggrave le
psoriasis comme la maladie de Crohn. Dun point de vue
gntique, au moins trois chromosomes (5, 6 et 16) ont
t identis par des tudes de liaison gntique comme
ayant des zones au sein desquelles on constate la colocalisation de locus de susceptibilit . Pour le chromosome 1,
il ne sagit pas de colocalisation, mais dun gne, celui du
rcepteur lIL-23 (IL-23R), dont les variants sont des facteurs de susceptibilit communs plusieurs maladies dont
le psoriasis, la MC et la spondylarthrite ankylosante.
Pour ce qui est de la physiopathognie, il faut noter que psoriasis et MCr partagent de nombreux eecteurs cellulaires
(lymphocytes Th1 et Th17, monocytes-macrophages, neutrophiles, cellules dendritiques) et mdiateurs solubles de
linammation dont les principaux sont linterfron alpha,
le TNF-alpha, lIL-6, lIL-12, lIL-17 et lIL-23.
Enn sur le plan thrapeutique, il existe dimportantes
connexions. Mme si les eets dirent, la rgle mmes
causes (mmes cytokines), mmes traitements se trouve
conrme par lecacit des anti-TNF-alpha et dun anticorps monoclonal dirig contre la sous-unit p40 commune lIL-12 et lIL-23. ce propos, il est trs intressant
de noter que letanercept nagit pas uniquement par son
action anti-TNF-alpha mais aussi par une inhibition des
Th17 du fait de la rduction de la synthse dIL-23. Dautres
traitements biologiques actuellement en dveloppement
pourraient tre prochainement proposs dans les deux affections (IL-10 et 11 dans loptique deectuer un switch
immunologique Th1/Th2, anticorps anti-IL-12 (ABT-874),
15, 17...).
Linduction paradoxale de psoriasis cutans et unguaux
et plus spcialement de pustuloses palmoplantaires par les
anti-TNF-alpha, quelle que soit la molcule utilise, chez
les malades traits pour MCr (mais galement PR et spondylarthrite ankylosante), a renforc la notion dassociation
entre ces maladies . Il peut sagir de lexacerbation dun
psoriasis connu mais, dans la plupart des cas, il sagit dune
premire pousse chez des malades qui nont pas ncessairement dantcdent personnel ou familial de psoriasis. La
question de savoir sil sagit dauthentiques psoriasis ou de
toxidermies psoriasiformes est loin dtre tranche.
Infections bactriennes du tube digestif

Yersinioses et salmonelloses
Ces deux infections ont en commun le fait de pouvoir donner des manifestations cutanes ractionnelles qui peuvent
parfois tre rvlatrices : rythme noueux, syndrome de
Sweet et rythme polymorphe.
Lrythme noueux (EN) est rarement rapport en association avec les salmonelloses mais sobserve dans 10 30 %
des cas de yersinioses au cours desquelles il concerne principalement les femmes (3/1). Il sobserve plus rarement chez
les enfants. Il survient brutalement, prcd dans plus de
la moiti des cas par une symptomatologie digestive. Le
tableau clinique est en rgle typique mais quelques particularits sont parfois notes : nouures trs inammatoires,
atteinte des quatre membres comme dans les MICI, association des lsions drythme polymorphe. En labsence
dargument en faveur des autres tiologies classiques dEN,
le diagnostic repose sur lisolement de la bactrie (hmocultures, coprocultures) et la srologie.
Le syndrome de Sweet (SyS) est associ dans 20 50 % des
cas une pathologie sous-jacente quelle peut rvler. Les infections du tube digestif ne reprsentent pas une tiologie
frquente du SyS mais quelques observations ont t rapportes avec Y. enterocolitica et S. typhimurium. La symptomatologie digestive prcde ou accompagne les signes cutans mais peut manquer. Concernant les cas de yersinioses,
lisolement de la bactrie dans les selles est inconstant mais
le srodiagnostic est toujours positif.
Lrythme polymorphe peut survenir en association avec
de trs nombreuses infections, parmi lesquelles yersinioses
et salmonelloses. Les observations sont cependant trs
rares et la relation entre les deux aections nest pas toujours vidente.
En dehors de ces trois dermatoses ractionnelles, dautres
manifestations cutanes peuvent galement sobserver :
dermohypodermite des membres infrieurs mimant un
rysiple ou une vasculite type PAN cutane dans les
yersinioses ;
taches roses lenticulaires souvent profuses type de rosole dont la frquence est estime entre 15 et 30 %, qui
surviennent habituellement aprs une antibiothrapie
institue demble dose totale dans les salmonelloses.
Maladie de Whipple
La maladie de Whipple est une maladie systmique dtiologie infectieuse bactrienne lie Tropheryma whippelii, dterminisme intestinal et articulaire prdominant, dont le
ou les modes de contamination restent obscurs. Le polymorphisme des formes extradigestives (pleuro-pulmonaires,
cardiovasculaires, neuropsychiatriques, hpatiques, oculaires et cutanes) explique les retards diagnostiques frquents.
Il faut voquer ce diagnostic devant une ruption lichnode rcidivante ou un tableau drythrodermie dont lhistologie peut en imposer pour une sarcodose , des nodules
sous-cutans spciques ou un rythme noueux. Une hyperpigmentation brun gristre des zones exposes et des
cicatrices, probablement dtiologie carentielle par malabsorption, est note dans prs de la moiti des cas. Lantibiothrapie prolonge par trimthoprime-sulfamthoxasole
ou cyclines est le traitement de la maladie de Whipple.
Infections Helicobacter pylori
Cette bactrie dont le rle pathogne dans lulcre duo-
EN rythme noueux IL interleukine MCr maladie de Crohn MICI maladies inammatoires cryptogniques de lintestin PAN priartrite noueuse PR purpura rhumatode
RCH rectocolite hmorragique SyS syndrome de Sweet TNF tumor necrosis factor
Tube digestif
dnal, la gastrite chronique et peut-tre aussi lulcre gastrique est bien dmontr, a t incrimine dans la survenue
de nombreuses manifestations cutanes : rosace papulopustuleuse, urticaire chronique, psoriasis, purpura rhumatode, phnomne de Raynaud et syndrome de Sweet. Cependant, au vu des publications, parfois contradictoires, il
est impossible actuellement darmer la relation entre ces
diverses dermatoses et H. pylori.
Syndrome de malabsorption
De causes varies, le syndrome de malabsorption associe
une diarrhe et un syndrome carentiel plus ou moins complet (protides, vitamines, oligolments...), responsable de
nombreux signes peu spciques : xrose, pigmentation, atteinte de la muqueuse buccale (stomatite, glossite, chilite,
aphtes), kolonychie, chute des cheveux...
ct de ces signes divers, des tableaux cliniques plus vocateurs dune tiologie particulire peuvent tre observs,
cest le cas des carences en zinc et en acides gras essentiels
et de la dermatite herptiforme.
Dcit en zinc
Le dcit en zinc sobserve galement au cours des pancratites chroniques et surtout des cirrhoses alcooliques. On
constate des lsions rythmato-squameuses de sige pribuccal, palpbral, prinarinaire, gnital et pri-anal o
lvolution est souvent rosive avec extension la face interne des cuisses et la rgion sacro-fessire. Des placards
eczmatiformes ou psoriasiformes des membres sont parfois associs. Dans les formes svres, on observe souvent
des lsions bulleuses ou ncrotiques supercielles dvolution centrifuge, ralisant des aspects serpigineux et circins comparables ceux observs dans lrythme ncrolytique migrateur du syndrome du glucagonome. Les manifestations muqueuses (stomatite, glossite, perlche, conjonctivite parfois) sont trs frquentes et dun grand intrt
diagnostique dans les formes mineures que lon observe au
cours de la MCr.
Le zinc plasmatique ne reprsentant que 1 % du pool zincique, la zincmie nest indicative de carence que si elle est
nettement abaisse. Le seul critre formel de diagnostic
est la rponse spectaculaire au traitement spcique administr per os dans les formes mineures (Rubozinc) ou par
voie IV (zinc injectable Aguettant) en cas de dcit svre.
Dcit en acides gras essentiels
Les carences en acides gras essentiels sont rarement isoles.
Le plus souvent, il sagit de polycarences qui surviennent
dans un contexte de malnutrition (alcoolisme, cancer volu), de malabsorption svre (rsection intestinale) ou
au cours des alimentations parentrales dsquilibres. Le
tableau clinique est peu spcique et voque volontiers
une dermite microbienne ou sborrhique avec des lsions
rythmato-squameuses des grands plis, du visage, du cuir
chevelu ou parfois gnralises. La peau est sche, tendance atrophique et des aspects ichtyosiformes ou deczma craquel, du purpura par fragilit capillaire peuvent
MCr maladie de Crohn
tre nots. Les atteintes pri-oricielles sont parfois constates et soulvent la question du diagnostic direntiel
et/ou de lassociation possible avec une carence en zinc. Le
diagnostic repose sur le dosage des acides gras essentiels.
Selon limportance de la carence, le traitement consistera
en des applications de topiques base dhuile donagre ou
de bourrache, en une supplmentation orale (Eltans, Bionagrol, Maxepa...) ou intraveineuse (Intralipide).
Dermatite herptiforme
Elle reprsente lexpression cutane de lentropathie au
gluten ou maladie cliaque constamment associe mais
le plus souvent infraclinique. linverse, la dermatite herptiforme ne sobserve que dans 3 5 % des cas de maladie cliaque. La dermatite herptiforme est une dermatose inammatoire chronique qui touche surtout les
adultes entre 20 et 40 ans. Elle est caractrise par une
ruption prurigineuse compose dlments papulovsiculeux souvent groups en petits placards. Lruption est
symtrique et prdomine sur les faces dextension des
membres et les fesses (g. 79.20). Histologiquement, limage
typique est celle de micro-abcs, composs de neutrophiles
et un moindre titre dosinophiles, situs au sommet
des papilles dermiques et responsables dun clivage dermopidermique. Limmunouorescence directe rvle des
dpts granulaires dimmunoglobulines caractristiques
(IgA le plus souvent) prdominant au sommet des papilles
dermiques. On ne sait toujours pas si ces anticorps sont
dirigs contre une structure antignique de la jonction
dermopidermique ou sil sagit de complexes immuns
IgA provenant de la muqueuse intestinale et capts dans
la peau. La recherche danticorps antipeau circulants
est ngative. En revanche, des anticorps sriques antiendomysium de type IgA ainsi que antigliadine de type
IgG et IgA sont souvent trouvs et sont, surtout pour
les premiers, un bon reet de la svrit de latteinte intestinale (atrophie villositaire). Dans la maladie cliaque,
lauto-antigne endomysial correspond la transglutaminase tissulaire. Les malades prsentant une dermatite herptiforme ont des IgA anti-transglutaminase tissulaire qui
Coll. D. Bessis
79-12
Fig. 79.20 ruption rythmateuse et vsiculeuse, symtrique, des

faces dextension des membres suprieurs et du dos au cours dune
dermatite herptiforme
Rfrences
sont corrls la svrit de lentropathie sous-jacente
et disparaissent sous rgime sans gluten. Lincidence familiale (jusque 10 %) illustre bien limportance des facteurs
gntiques dans la DH dans laquelle on trouve comme dans
la maladie cliaque une frquence leve de certains antignes HLA : B8, DR3, DQW2 et plus particulirement les
allles DQA1*0501 et B1*0201 . La physiopathologie de
la dermatite herptiforme reste obscure mais la participation des osinophiles la constitution des lsions cutanes
et digestives a t montre.
La dapsone (Disulone) permet le plus souvent dobtenir
rapidement la disparition du prurit et lamlioration des lsions cutanes. Nanmoins, cest le rgime sans gluten qui
constitue la base du traitement et doit tre institu vie.
1 Xavier RJ, Podolsky DK. Unravelling the

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8 Delaporte E, Viget N, Pasturel-Michon U et
Celui-ci est en pratique quasi impossible respecter strictement au long cours. Cependant, mme suivi partiellement,
il permet le contrle biologique mais surtout clinique et
histologique des manifestations cutanes et digestives, la
diminution de la dose voire larrt de la dapsone et enn,
il prvient lapparition des lymphomes intestinaux. Ces
derniers ont t observs avec une frquence de 1 3 %
dans des tudes rtrospectives chez des malades ne suivant
aucun rgime .
Dautres manifestations cutanes ont t exceptionnellement dcrites au cours de la maladie cliaque. Il sagit de
purpura par vasculite, drythme ncrolytique migrateur
(syndrome du pseudoglucagonome) et derythema elevatum
diutinum .
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Delaporte E, Piette F. Tube digestif. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 79.1-79.13.
79-13
80

Hpatites virales 80-1
Hpatite B 80-1
Hpatite C 80-3
Insusance hpatique et cirrhoses 80-6
Cirrhose thylique 80-7
Hpatites virales
Les hpatites virales sont des aections frquentes qui
constituent un rel problme de sant publique (tableau 80.1).
Les manifestations extrahpatiques qui leur sont associes,
cutanes et autres, sont dsormais bien identies, particulirement dans les infections lies au virus de lhpatite C
(VHC) ,. Urticaires aigus, exanthmes maculopapuleux
et plus rarement purpuras vasculaires sont des manifestations classiques mais rares, rgulirement cites dans les
traits et les revues en association aux hpatites virales A
(HVA) mais pour lesquelles les dermatologistes ne sont que
trs rarement sollicits. Elles ne seront donc pas dtailles.
Par ailleurs, on ne connat pas de manifestations cutanes
associes aux hpatites D, E et G.
Hpatite B
Urticaires Le plus souvent, il sagit de manifestations
type de vasculite urticarienne sintgrant dans un tableau
de pseudomaladie srique qui sobserve en phase prictrique (environ 6 semaines) dans 15 20 % des cas. Sy
associent alors vre, arthralgies, protinurie et/ou hmaturie et parfois angio-dme (4 %). Histologiquement, il
existe une vasculite, lymphocytaire ou leucocytoclasique,
fonction de lanciennet de la lsion biopsie.
Bien que systmatiquement mentionnes dans toutes les
questions traitant du sujet, il est exceptionnel dobserver
une vasculite urticarienne, voire une urticaire commune
chronique, au cours dune infection chronique par le virus
de lhpatite B (VHB) . Les rfrences relatant ces associations sont dailleurs peu nombreuses et toutes anciennes.
Dans une tude publie en 1992 portant sur 72 cas de vasculite urticarienne, les auteurs ne trouvent aucun cas dhpatite virale B . Un cas durticaire neutrophilique rvlateur
Hmochromatose hrditaire 80-9

Maladie de Wilson 80-9
Cirrhose biliaire primitive 80-10
Rfrences 80-10
dune maladie de Still de ladulte a t rapport chez un

malade ayant une hpatite virale B chronique .
Syndrome de Gianotti-Crosti Le syndrome de GianottiCrosti regroupe toutes les ruptions papuleuses prdominance acrale (g. 80.1), dvolution spontanment favorable, essentiellement observes chez lenfant (pic entre 2
et 6 ans) et ractionnelles divers agents infectieux, principalement viraux. LEpstein-Barr virus est dsormais le
plus frquemment isol, mais les virus des hpatites, surtout B et C doivent toujours tre cherchs . Lhpatite, en
rgle anictrique, peut tre contemporaine de lruption
ou dcale de 1 2 semaines.
Priartrite noueuse (PAN) On estime quapproximativement 4 pour mille malades infects par le VHB vont dvelopper une PAN. linverse, selon les sries, 30 50 % des
malades prsentant une PAN avaient un test positif pour
lAgHBs . Ce chire doit nanmoins tre revu la baisse
du fait de la vaccination et actuellement la frquence de lassociation serait aux environs de 7 % . Les relations pathogniques qui unissent cette angite ncrosante systmique
touchant les artres de petit et moyen calibres et lHVB ne
sont pas totalement lucides ; la mdiation par les dpts
de complexes immuns circulants avec un rle pathogne direct de lantigne HBe est toujours voque. Les anticorps
anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) sont en rgle gnrale ngatifs et les PAN dorigine virale sont dsormais
individualises de la forme commune dorigine essentiellement auto-immune . La PAN se rvle habituellement
dans les six mois qui suivent la contamination mais peut
apparatre simultanment . Les PAN associes au VHB se
caractrisent par la frquence des signes abdominaux, de
linsusance rnale, de lhypertension artrielle maligne
et de lorchite. Les signes cutans comprenant purpura vasculaire plus ou moins ncrotique et ulcr, livedo rami
(g. 80.2) et nodules sous-cutans douloureux ne sont pr-
ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles HVA hpatites virales A HVB hpatites virales B PAN priartrite noueuse VHB virus de lhpatite B
VHC virus de lhpatite C
80-2 Foie et voies biliaires

Tableau 80.1
Principales caractristiques des hpatites virales A, B et C
Type de virus
A
Parvovirus ARN
B
Hepadnavirus ADN
Mode(s) de contamination
Orofcal
Parentral
Sexuel
Maternoftal
Populations exposes
Sujets jeunes Tous pays
Toxicomanes
Transfuss (risque quasi nul depuis
1988)
Personnels de sant
Dure dincubation
2 6 semaines
Diagnostic srologique en phase Ac anti-HA (IgM)
aigu
Marqueurs de gurison
Risque dinfection chronique

Modes volutifs
Vaccination
Traitement de lhpatite aigu
Traitement de lhpatite
chronique
1 6 mois
Ag HBS Ac anti-HBC (IgM)
Ac anti HA (IgG)
Ac anti HBS sroconversion E

avec ADN viral ngatif (ecacit du
traitement)
Non
Oui
Bnigne ++
Chronicit 5 10 %
Hpatite fulminante 1/100 000 Cirrhose 20-30 %
Hpatocarcinome
(incidence annuelle 3 %)
Oui
Oui
Non
Non
Pas dHA chronique
Analogues nuclosidiques
2 produits avec lAMM (lamivudine,
adfovir)
Interfron pendant 4 - 6 mois
Rares
??
sents que dans 10 20 % des cas. Il ny a pas de corrlation

entre la svrit de la PAN et celle de lHVB qui est souvent
peu volutive.
Lassociation secondaire dun traitement antiviral, aprs
contrle de la maladie par les corticodes et les immunosuppresseurs, doit tre systmatique et permet dobtenir une
sroconversion dans plus de 50 % des cas. Certains auteurs
recommandent mme labandon des corticodes et des immunosuppresseurs au prot de la combinaison traitement
antiviral-plasmaphrses .
La forme cutane de la PAN est trs rarement rapporte
en association avec le VHB : aucun cas trouv sur les 79
tudis par Daoud et al. en 1997, qui mentionnaient en
revanche 1 cas dHVC .
Manifestations postvaccinales On estime que 28 mil-
C
Togavirus ARN
Htrognit gntique ++
Parentral
Nosocomial
Sexuel (risque trs faible)
Maternoftal 3 % (risque augment
si co-infection par VIH : 15-20 %)
Toxicomanes ++, piercing et
tatouages
Transfuss (risque rsiduel en 2000,
1/860 000 dons, risque quasi matris
depuis 2001)
Personnels de sant
Examens endoscopiques et
interventions chirurgicales
2 8 semaines
Ac anti-HCV (tardif)
Prvalence sropositivit :
pays europens : 1,1 %
population mondiale : 3 %
(gradient Nord-Sud)
Ngativation de la PCR
Oui
Chronicit 50-70 %
Cirrhose 30 %
Hpatocarcinome
(incidence annuelle 10 20 %)
Non
Oui Interfron fortes doses
Interfron pgyl + ribavirine
15-20 %
lions de Franais ont bnci de la vaccination anti-HVB.

Celle-ci a fait couler beaucoup dencre, non pas tant en raison des eets secondaires cutans peu nombreux, que surtout du risque ventuel de dclenchement dune sclrose
en plaques dont on sait dsormais quil ne dire pas de
celui dune population tmoin .
Dun point de vue dermatologique, si lon fait abstraction des ractions locales transitoires type drythme,
dinduration voire de nodules, et des ractions immunoallergiques communes lensemble des vaccins ,, diverses manifestations cutanes ont t rapportes de faon anecdotique : il sagit drythme polymorphe, drythme noueux, de purpura thrombopnique, de lupus systmiques ou cutans , de vasculites systmiques dont deux
cas de PAN cutanes , de morphes , dun cas de mastocy-
HVB hpatites virales B HVC hpatites virales C PAN priartrite noueuse VHB virus de lhpatite B
80-3
Coll. D. Bessis
Hpatites virales
Coll. D. Bessis
Fig. 80.2 Livedo rami inammatoire du genou au cours dune

priartrite noueuse
Fig. 80.1 Syndrome de Gianotti-Crosti : ruption papuleuse

monomorphe des membres pargnant le tronc
tome apparu sur le site vaccinal , dun cas de pemphigode
de lenfant et dun cas de syndrome de Gianotti-Crosti .
Dans toutes ces observations, la relation de cause eet
est cependant impossible armer. Il en va de mme pour
le lichen plan survenant notamment chez lenfant, le plus
souvent aprs la deuxime ou la troisime injection dans un
dlai variant de quelques jours trois mois. Une trentaine
dobservations ont ainsi t rapportes .
Autres associations Lassociation un lichen plan , une
porphyrie cutane tardive (PCT) ou une cryoglobulinmie
mixte (CM) est beaucoup plus rare quavec lHVC (cf. infra).
Concernant la PCT, limplication du VHB ne peut tre suspecte quaprs recherche du VHC (co-infection frquente
chez les malades espagnols) et du VIH. Le portage chronique du VHB est trs faible au cours de la PCT variant
selon les tudes entre 0 et 18 % . La prvalence des CM
au cours de lHVB chronique est comprise entre 10 et 15 %,
mais lHVB ne reprsente que 2 % des causes de CM .
Hpatite C
En France, la prvalence de sujets ayant des anticorps antiVHC est voisine de 1 %. Cependant les chires varient
normment selon les populations tudies : 25 % chez
les sujets infects par le VIH, 25 % chez les dtenus et 60 %
chez les toxicomanes. ce jour, 200 000 sujets sont dpists ce qui reprsente moins de la moiti des porteurs du
VHC si lon considre quen France ils sont entre 500 000
et 600 000. Seuls 30 000 40 000 dentre eux sont traits
et le nombre des traitements nouvellement institus nest
que de 10 000 15 000 par an.
De nombreuses revues gnrales traitant des manifestations extrahpatiques et notamment cutanes ont t
publies ,. Le plus souvent, aucune classication nest
propose et ces aections sont juste dclines les unes la
suite des autres en gnral par ordre de frquence. Nous
avons ici adopt le plan de P. Cacoub, expert de la confrence de consensus sur lHVC qui sest tenue en 2002 .
Manifestations lies avec certitude linfection par le
VHC
Cryoglobulinmies mixtes (CM) Les cryoglobulines sont
des immunoglobulines (Ig) qui prcipitent lorsque la temprature est infrieure 37 C. Il en existe trois types : les
cryoglobulines de type I sont constitues dune Ig monoclonale unique alors que les cryoglobulines mixtes sont constitues dIg polyclonales associes (type II) ou non (type III)
une Ig monoclonale. Le VHC est la cause des CM dans 80
90 % des cas .
Il sagit de la plus frquente des manifestations extrahpatiques puisquelle sobserve chez 40 80 % des malades,
le risque de dvelopper une CM tant plus lev chez la
femme et en cas de consommation dalcool suprieure
50 g/j , et augmentant avec la dure dvolution de lHVC.
lexception de lItalie, o lon observe une prvalence leve du gnotype 2, les liens entre CM et gnotype viral
sont discuts. Cependant, Cacoub et al., dans leur tude
prospective chez 1 614 malades, notent une plus grande
frquence des gnotypes 2 et 3 . Limplication du VHC
dans la survenue des CM repose sur plusieurs arguments :
1o la prvalence trs leve des CM chez les malades avec
HVC chronique (56 95 %), 2o la prsence dARN du
VHC dans le cryoprcipit ainsi que dans les cellules endo-
CM cryoglobulinmies mixtes HVB hpatites virales B HVC hpatites virales C PCT porphyrie cutane tardive VHB virus de lhpatite B VHC virus de lhpatite C
VIH virus de limmunodcience humaine
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 80.3 Purpura ncrotique et livedo dun membre infrieur au cours

dune cryoglobulinmie mixte compliquant une hpatite virale C chronique
Fig. 80.4 rosions, bulles et grains de milium du dos des mains au cours
dune porphyrie cutane tardive
thliales des vaisseaux des organes lss dont la peau , et

3o leet de linterfron.
Les mcanismes physiopathogniques de lexpansion polyclonale des lymphocytes B induite par linfection virale commencent tre dcrypts ,. Une des premires tapes
est la xation de la protine E 2 de lenveloppe virale au
CD81 des cellules B, molcule qui forme un complexe avec
le CR2, le CD19 et le CMH de classe II. Lactivation de ce
complexe abaisse le seuil de stimulation antignique des
cellules B et augmente leur dure de vie via lactivation du
proto-oncogne bcl-2 . Par ailleurs, chez les malades prsentant une CM symptomatique, le taux des cellules T immunorgulatrices CD4+ CD25+ impliques dans le contrle
de lauto-immunit, tait signicativement abaiss comparativement aux malades sans CM ou avec CM asymptomatique .
Le tableau clinique, qui ne sobserve que chez 20 30 % des
sujets prsentant une CM, comprend purpura ncrotique,
ulcre, livedo (g. 80.3), syndrome de Raynaud, arthralgies et
asthnie, diversement associs une atteinte rnale voire
du systme nerveux priphrique ou central. Dans plus
de la moiti des cas, lvolution clinique est bnigne , latteinte multiviscrale ne sobservant que chez 2 3 % des
malades .
Le traitement est celui de lhpatopathie avec une nette
supriorit de lassociation interfron-ribavirine, par rapport linterfron seul, tant sur les signes cutans (60
100 % de rponse) que rnaux (35 60 %) et neurologiques
(25 80 %), pour peu que le malade soit rpondeur virologique . De mme, il existe une relation nette entre les
rponses biologique et virologique puisque la CM disparat
chez 60 % des rpondeurs contre 30 % des non-rpondeurs.
En revanche, il nexiste pas de corrlation systmatique
entre les rponses clinique et biologique puisque lon peut
observer la disparition du purpura malgr la persistance
de la CM. larrt du traitement, le risque de rcidive de
la CM et des symptmes qui sy rapportent est li la rapparition de la virmie. Lassociation une corticothrapie
gnrale ou des plasmaphrses napporte rien. Il faut
signaler lobservation de laggravation dune vasculite systmique (atteinte cutane, rnale et neurologique) lie
une CM, par linterfron pgyl . Dautres molcules ont
galement t utilises dans quelques cas dinecacit ou

de contre-indication des antiviraux, avec des rsultats alatoires pour liniximab , mais peut-tre plus prometteurs
pour le rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) .
En revanche, trs peu dtudes ont t eectues pour apprcier la prvalence des CM-VHC positives au cours des
vasculites leucocytoclasiques. Les rsultats dune petite
tude contrle (2 sur 25) plaident en faveur de la recherche
du VHC et dune CM en prsence dune vasculite dorigine
indtermine .
Porphyrie cutane tardive (PCT) Caractrise par un dcit en uroporphyrinogne dcarboxylase, cette porphyrie peut tre familiale transmission autosomique dominante, ou sporadique. Dans cette dernire forme, plus frquente, le dcit hpatocytaire ne devient symptomatique
que sous leet de divers facteurs dclenchants dont les
infections virales et en particulier lHVC. Cliniquement, il
existe une fragilit cutane (g. 80.4) prdominant en zones
photo-exposes, une hypertrichose associe une hyperpigmentation des zones temporomalaires et, dans les formes
volues, un tat sclrodermiforme de la tte et du cou
chez 30 % des malades. Les tudes de prvalence font tat
dun gradient Nord-Sud avec des chires compris entre 8
et 18 % pour les pays du Nord de lEurope et allant jusqu
95 % pour les pays du Sud de lEurope . linverse, au sein
dune population infecte par le VHC, la prvalence de la
PCT est de 3 5 %. Le rle physiopathognique du VHC
dans la survenue de la PCT nest pas connu. Des anomalies
du mtabolisme du fer ainsi que laction dautres cofacteurs
tels que lalcool et certains mdicaments sont incrimines.
ce propos, laugmentation de frquence des mutations gntiques de lhmochromatose chez les malades PCT-VHC
positifs mrite dtre souligne. En eet, ces mutations
(C282Y et H63D) du gne HFE sont des facteurs prcipitants et aggravants chez ces malades .
Outre la suppression des facteurs dclenchants et la photoprotection, le traitement de premire intention est la dpltion ferrique par saignes rptitives . Le traitement
antiviral ne sera discut quen seconde intention, ce dautant quil peut aggraver la PCT mais surtout parce que la
PCT semble tre un facteur de mauvaise rponse linterfron .
CM cryoglobulinmies mixtes HVC hpatites virales C PCT porphyrie cutane tardive VHC virus de lhpatite C
Syndrome sec La grande htrognit des critres cliniques et histologiques retenus selon les auteurs explique
lextrme variabilit des chires que lon trouve dans la
littrature . Ainsi, selon la provenance des tudes, lassociation varie de 0 57 % et va de la simple atteinte histologique asymptomatique type de sialadnite lymphocytaire, au vritable syndrome de Gougerot-Sjgren . De
lensemble de ces publications, il ressort que 1o un syndrome sec clinique, plus souvent buccal quoculaire, est observ chez 10 20 % des malades VHC positifs , 2o la sialadnite lymphocytaire associe au VHC est pricapillaire
et sans destruction des canaux glandulaires contrairement
au syndrome de Gougerot-Sjgren dans lequel elle est pricanalaire et destructrice, 3o le syndrome de GougerotSjgren est exceptionnellement associ linfection par
le VHC, et 4o le syndrome sec ne samliore pas sous
traitement antiviral.
Manifestations peut-tre lies linfection par le VHC
Lymphomes non hodgkiniens (LNH) Tout comme pour le
syndrome sec et le lichen plan (cf. infra), il existe une grande
discordance de rsultats selon les tudes, le lien pidmiologique entre LNH et VHC ayant principalement t avanc
par les auteurs italiens . Cela nest pas conrm en France
puisque la prvalence des anticorps anti-VHC chez les malades ayant un LNH est de 2 4 % et donc non signicativement dirente par rapport aux groupes tmoins . Il
sagit de prolifrations lymphocytaires B qui pourraient
tre une consquence de lexpansion clonale B dcrite au
cours des cryoglobulinmies mixtes . Les localisations extraganglionnaires (foie, parotide, estomac, cerveau, rate)
sont frquentes tandis que latteinte cutane est beaucoup
plus rare .
Vasculites systmiques Dans ltude prospective de Cacoub
portant sur 1 614 malades, les vasculites non cryoglobulinmiques taient trouves dans 1 % des cas .
PAN systmique et cutane La prvalence des anticorps
anti-VHC chez les malades ayant une PAN varie de 5
12 % . En prsence dune vasculite systmique, les critres suivants permettent de distinguer une vasculite par
CM dune PAN associe au VHC : franche altration de
ltat gnral avec vre et amaigrissement, mononeuropathie sensitivomotrice multifocale svre, HTA maligne, angite crbrale, douleurs abdominales ischmiques, microanvrysmes hpatiques ou rnaux, syndrome inammatoire et insusance rnale. Latteinte histologique est galement dirente puisquil sagit, dans la PAN, dune vasculite ncrosante des artres de moyen calibre et non des
petits vaisseaux (veinules, capillaires et artrioles).
Dans ltude de Cacoub, une rmission complte a t obtenue dans 68 % des cas avec une bithrapie antivirale (IFNribavirine) prolonge (18 24 mois), prcde dune corticothrapie (1 mois) associe des changes plasmatiques .
La PAN cutane parat plus frquemment associe lHVC
qu lHVB . Dans une tude rtrospective, Sour et al.
trouvent 5 malades VHC positifs sur 16 prsentant une
PAN cutane . Dans tous les cas, la contamination par
le VHC a prcd la survenue de la PAN. Trois cas sur 5
avaient une CM et les auteurs concluaient sur la possibilit
80-5
Coll. D. Bessis
Hpatites virales
Fig. 80.5 Papules excories du tronc et des membres suprieurs

tmoignant de lsions de grattage compliquant un prurit svre au cours
dune hpatite virale C
que certaines PAN cutanes puissent tre une expression
dune CM associe au VHC.
Vasculite urticarienne Dauthentiques vasculites urticariennes parfois hypocomplmentmiques ont t dcrites
en association lHVC . Elles peuvent tre rvlatrices de
linfection .
Prurit Outre le fait quil puisse tre rvlateur de lHVC ,
le prurit peut constituer la principale manifestation de lhpatopathie. Il sobserve dans approximativement 15 % des
cas dHVC chronique et nest corrl ni une cholestase biologique ni au traitement antiviral . Dans 70 % des observations, on note des lsions peu spciques associes un
type de lsions eczmatiformes, de xrose ou de prurigo
(g. 80.5). Il sagit dun symptme qui requiert toute notre
attention car il peut tre trs invalidant et entraner un syndrome dpressif ractionnel . En dehors des soins locaux
(mollients) qui doivent toujours tre proposs ainsi que
des chlateurs des sels biliaires et des antihistaminiques
trs souvent prescrits sans grande ecacit, on peut avoir
recours la photothrapie UVB , voire des systmes
dpuration extrahpatique dans les cas les plus svres .
Lichen Contrairement Cacoub qui classe le lichen dans
les manifestations dont lassociation linfection par le
VHC parat fortuite (cf. infra), nous pensons quen dpit
des incertitudes qui psent encore sur le sujet, le lichen a
peut-tre plus sa place dans ce sous-chapitre.
La frquence accrue des hpatopathies chroniques chez les
malades ayant un lichen est dbattue depuis le dbut des
annes 1980 . Les trs nombreuses publications contradictoires concernant lassociation lichen-HVC publies depuis 1992 nont fait qualimenter la controverse. Dans une
revue trs complte, Carrozzo et Gandolfo colligent ainsi
pas moins de 33 tudes manant de 11 pays et totalisant
CM cryoglobulinmies mixtes HTA hypertension artrielle HVB hpatites virales B HVC hpatites virales C IFN interfron LNH lymphomes non hodgkiniens PAN priartrite noueuse
VHC virus de lhpatite C
Coll. D. Bessis
2 177 malades. Trois autres tudes totalisant 144 malades

mritent galement dtre rpertories -.
La prvalence des anticorps anti-VHC chez les sujets prsentant un lichen est extrmement variable en fonction
des pays et dune tude lautre pour un mme pays : 0
55 % aux tats-Unis, 0 pour la Grande-Bretagne, les PaysBas et le Npal , 3,8 % dans lEst de la France (2,6 % pour
le groupe contrle), 9 44 % en Espagne , 9 35 % en
Italie, 16 % au Nigeria , 21 % en gypte et jusque 62 % au
Japon. On retrouve ici le gradient Nord-Sud de prvalence
de lHVC et lon peut conclure de ces tudes que lassociation lichen-HVC est dpendante de lorigine gographique
des malades et quelle doit tre systmatiquement cherche
dans les pays dEurope du Sud, en Afrique et au Japon, surtout sil sagit dun lichen buccal rosif (g. 80.6) ,. Cette
htrognit gographique pourrait sexpliquer en partie
du fait de dirences gntiques des populations tudies.
Lallle HLA-DR6 est ainsi signicativement trouv chez
les malades italiens prsentant lassociation lichen buccalHVC . Lanalyse des donnes exprimentales fait suggrer
que le VHC est impliqu dans la pathognie du lichen via
linduction locale dune rponse immune spcique . La
dtection du gnome viral dans les lsions qui constituerait un argument de poids en faveur de lassociation na
nanmoins jamais t rapporte.
Manifestations dont lassociation linfection par le lichen parat fortuite Ce sous-chapitre concerne toute
une srie de manifestations qui nont t dcrites que sous
forme de cas cliniques isols et dont le caractre anecdotique nest pas discut. Nous ne ferons donc que les citer et
nen rfrencerons que quelques-unes. Pour les autres, nous
renvoyons les lecteurs aux revues gnrales ,,, : urticaire chronique , syndrome des doigts rouges , malakoplakie, rythme polymorphe, rythme noueux, maladie
de Behet, pyoderma gangrenosum, syndrome de Sweet ,
rythme ncrolytique acral (syndrome du pseudoglucagonome), maladie de Still, panniculite lobulaire...
Fig. 80.6 Lichen rosif de la face interne de joue au cours dune hpatite
virale C chronique active
CM cryoglobulinmies mixtes HVC hpatites virales C IFN interfron VHC virus de lhpatite C
Manifestations lies ou associes au traitement antiviral Dans pratiquement toutes les observations, cest linterfron (IFN), seul ou en association la ribavirine, qui
est impliqu. La ribavirine seule a cependant t incrimine dans la survenue druption maculopapuleuse et de
raction photoallergique .
Sarcodose Depuis 1987, date laquelle a t rapporte
la premire observation de sarcodose survenue aprs traitement par IFN, une cinquantaine dobservations ont t
publies dont une quarantaine dans le cadre du traitement
dune HVC chronique ,. Latteinte cutane, souvent
lorigine du diagnostic, est note dans la moiti des cas,
isole ou associe des manifestations systmiques. Le dlai dapparition varie de 15 jours 30 mois (3 4 mois
en moyenne) et la rgression spontane des lsions en
quelques mois est observe dans la plupart des cas, sans
que lIFN soit ncessairement arrt ou diminu.
Divers Mises part les ractions locales aux points dinjection type dinammation , de ractions bulleuses ou
de vasculite, diverses manifestations ont t dcrites : ractions eczmatiformes prdominance acrale ou nummulaires , hyperpigmentation cutanomuqueuse , rythme facial, hypertrichose , modications des cheveux ,
aggravation ou dclenchement de psoriasis, de lichen, de vitiligo ou de lupus rythmateux , et aggravation dune vasculite systmique lie une CM par linterfron pgyl .
Ces eets secondaires peuvent entraner larrt du traitement, comme cela a t le cas pour la moiti des malades
de la srie de Dereure , mais sont en gnral rsolutifs en
quelques mois larrt du traitement.
Insusance hpatique et cirrhoses

Les manifestations cutanes pouvant tre observes en
cas dinsusance hpatique, quelle que soit son tiologie,
sont bien connues et particulirement frquentes dans la
cirrhose thylique :
les angiomes stellaires et les tlangiectasies sont frquents et prdominent sur le visage et la partie suprieure du tronc (g. 80.7) ;
lrythme palmaire (g. 80.8) ;
les modications dorigine endocrinienne lies une
hyperstrognie relative avec atrophie testiculaire : la
peau est ne et dpile et une gyncomastie peut apparatre ;
la circulation veineuse collatrale abdominale due lhypertension portale (g. 80.9) ;
le prurit et lictre en rapport avec la prsence de sels
biliaires dans la peau du fait de la cholestase intra- ou extrahpatique. Le prurit, not dans 40 50 % des cas est
dintensit variable selon les tiologies (cf. infra). Il nest
pas corrl aux taux plasmatiques des sels biliaires ;
lhyperpigmentation, diuse ou localise, nest pas de
mcanisme univoque. Hypermlaninose et/ou hypersidrmie sont diversement associes en fonction des
tiologies ;
lhippocratisme digital et la leuconychie totale ou signe
Fig. 80.7 Angiomes stellaires du cou et du thorax au cours dune

cirrhose thylique
Coll. D. Bessis
le dcit en alpha-1-antitrypsine est trait dans le chapitre

des aections pancratiques).
Cirrhose thylique
La liste des signes cliniques en relation avec lthylisme
chronique est impressionnante et nous nen dtaillerons
que quelques-uns.
Syndromes carentiels Les multiples carences (vitamines,
protines, acides gras essentiels, oligolments...) slectives ou plus souvent combines sont frquentes chez lthylique chronique. Les manifestations cutanomuqueuses
Coll. D. Bessis
des ongles blancs de Terry (g. 80.10) due un paississement des tissus du lit ungual.
En dehors de ces signes communs qui ne sont pas toujours
prsents, certaines manifestations sobservent plus particulirement selon quil sagit dune cirrhose thylique (principale cause en France), biliaire (cirrhose biliaire primitive)
ou mtabolique (hmochromatose et maladie de Wilson
Fig. 80.9 Circulation collatrale veineuse abdominale au cours dune

hypertension portale compliquant une cirrhose thylique
Fig. 80.8 rythme palmaire prdominant sur les minences thnar et

hypothnar au cours dune cirrhose thylique
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 80.10 Leuconychie totale (ongles blancs de Terry) au cours dune

cirrhose thylique
Fig. 80.11 rythme eczmatiforme de lpaule et du bras au cours dun

rythme ncrolytique migrateur associ un dcit en zinc
fantes ) et la partie suprieure du tronc. Des localisations
linguales ont galement t dcrites. Le prjudice esthtique ainsi que la gne vestimentaire sont souvent majeurs.
Il faut galement mentionner la possibilit de complications type de compressions cervicales, mdiastinales ou
rachidiennes, et de syndrome dapne du sommeil. Le traitement repose sur les liposuccions ou lexrse chirurgicale
chez un patient sevr et sans trouble de la coagulation car le
risque de complications vasculaires est important surtout
avec les liposuccions.
Psoriasis Bien quil ny ait pas vraiment de consensus
sur la question, de nombreuses tudes font tat dune plus
grande prvalence de buveurs excessifs dalcool chez les
malades psoriasiques , ce qui est trs largement conrm
par notre exprience Lille. Cela se traduit par une aggravation et une prennisation du psoriasis, ainsi quune nette
rsistance aux traitements locaux bien conduits (dans le
cadre dune hospitalisation). linverse, des amliorations
franches sobservent en priode dabstinence, en labsence
de tout traitement. Le rle de lalcool et celui du tabac dont
la consommation importante est souvent associe, ne sont
pas connus .
sont trs varies, vocatrices dans certains cas mais parfois trompeuses. La glossite et la chilite sont communes
plusieurs dcits mais il existe en gnral une manifestation dominante qui permet dorienter le diagnostic :
ruption photodistribue dans la pellagre (dcit en vitamine PP) dont le tableau peut se complter de signes
digestifs (diarrhe, pigastralgies) et de faon plus tardive de manifestations psychiques (apathie, dmence) ;
hyperkratose folliculaire dans les dcits en vitamines A et C. Dans la carence en rtinol, lhyperkratose
folliculaire des faces dextension des membres et des
extrmits, ainsi que la xrose gnralise sont vocatrices mais moins spciques et prcoces que latteinte
ophtalmologique (baisse de la vision crpusculaire et
xrophtalmie). Dans le scorbut, lhyperkratose folliculaire du tronc, des fesses et des membres sassocie
un purpura ptchial prifolliculaire avec poils en
tire-bouchon . Lexistence dune gingivite hypertrophique hmorragique est galement un signe trs vocateur. Les complications hmorragiques, avec en particulier les placards ecchymotiques, surviennent plus
tardivement dans un contexte dasthnie, darthralgies
et de myalgies ;
dermite daspect sborrhique et/ou dermite eczmatiforme avec atteinte prioricielle dans les carences
en vitamines du groupe B, en zinc et/ou en acides gras
essentiels. Dans les dcits en zinc, on observe des lsions rythmatosquameuses pribuccales, palpbrales,
prinarinaires, gnitales et pri-anales o lvolution
est souvent rosive avec extension la face interne
des cuisses et la rgion sacrofessire. Des placards
eczmatiformes ou psoriasiformes des membres sont
parfois associs. Dans les formes svres, un tableau
drythme ncrolytique migrateur (syndrome du pseudoglucagonome, cf. infra) peut tre not (g. 80.11) .
Les manifestations muqueuses (stomatite, glossite, perlche, conjonctivite parfois) sont trs frquentes et
dun grand intrt diagnostique dans les formes mineures o les lsions sont plus discrtes type deczma
craquel (g. 80.12) ou dintertrigo des rgions gnitales.
Les carences en acides gras essentiels sont rarement
isoles. Le tableau clinique est peu spcique et voque
volontiers une dermite microbienne ou sborrhique
avec des lsions rythmatosquameuses des grands plis,
du visage, du cuir chevelu, voire gnralises. La peau
est sche, atrophique et des aspects ichtyosiformes ou
deczma craquel, du purpura par fragilit capillaire
peuvent tre nots. Les atteintes pri-oricielles sont
parfois prsentes et soulvent la question du diagnostic direntiel et/ou de lassociation possible avec une
carence en zinc.
Lipomatose de Launois-Bensaude Bien que le rle de lalcool ne soit pas exclusif et demeure mal compris, cette lipomatose multiple symtrique est trs frquemment associe
lintoxication alcoolique. Il sagit de volumineuses masses
adipeuses sigeant prfrentiellement dans la rgion cervicale postrieure (bosse de bison) (g. 80.13), les creux susclaviculaires, la racine des bras (aspect en manches bouf-
Fig. 80.12 Lsions deczma craquel de la face antrieure du tronc au

cours dun dcit acquis en zinc
Coll. D. Bessis
cirrhose bronze avec diabte ne sobserve plus que dans

moins de 10 % des cas au moment du diagnostic, en raison des dpistages systmatiques des parents des malades.
Peuvent sobserver de faon trs diversement associe du
fait dune faible expressivit : asthnie (70 %), cirrhose, arthropathies multiples (chondrocalcinose ou arthropathie
sous-chondrale), diabte insulinodpendant, insusance
gonadohypophysaire, cardiomyopathie non obstructive et
mlanodermie. Cette dernire est observe tardivement
mais son aspect gris verdtre avec accentuation sur les
zones photo-exposes, les cicatrices, les organes gnitaux
et les muqueuses est trs vocateur. Elle rsulte dune stimulation de la mlanogense par lhmosidrine. ce stade,
les signes cutans dinsusance hpatocellulaire sont galement observs et il existe parfois une kolonychie.
Laugmentation du coecient de saturation de la transferrine suprieur 45 % est le test biologique le plus sensible car il rete lhyperabsorption digestive. Il nest toutefois pas spcique car il est lev dans dautres causes
de surcharge en fer comme la cirrhose alcoolique, lHVC
chronique et la PCT au cours de laquelle la frquence des
mutations du gne HFE est leve .
Le traitement repose sur la dpltion ferrique par saignes
itratives et poursuivies vie de faon maintenir la ferritinmie en dessous de 50 mg/ml , et bien sr, lviction de
lalcool . Lavenir est probablement lutilisation de nouvelles molcules chlatrices ou de transporteurs spciques
du fer comme la ferroportine . Le risque de carcinome hpatique justie une surveillance rgulire .
Fig. 80.13 Lipomatose de Launois-Bensaude au cours dune intoxication

alcoolique chronique : volumineuses masses adipeuses de la rgion
cervicale postrieure et de la partie suprieure du tronc
Hmochromatose hrditaire
Il sagit dune maladie autosomique rcessive dont la prvalence en France est de 1/300 ce qui en fait la plus frquente
des maladies gntiques. Elle rsulte dune hyperabsorption du fer alimentaire qui entrane une surcharge ferrique
des organes : foie, pancras, cur, glandes endocrines, articulations et peau . La dcouverte en 1996 du gne HFE
(H pour hmochromatose et FE pour fer), situ sur le bras
court du chromosome 6 et de sa mutation C282Y trouve ltat homozygote chez 80 96 % des malades nordeuropens , a transform la prise en charge diagnostique
de lhmochromatose hrditaire qui reposait initialement
sur des critres phnotypiques clinico-bio-histologiques
parfois pris en dfaut. ct de la forme HFE 1 correspondant la mutation C282Y, cinq autres entits ont t
individualises et lon parle dsormais des hmochromatoses gntiques .
Laection sexprime gnralement entre 30 et 40 ans chez
lhomme et plus tardivement chez la femme, relativement
protge par la dpltion ferrique due aux rgles et aux
grossesses. La maladie volue qui tait dcrite comme une
HVC hpatites virales C PCT porphyrie cutane tardive
Maladie de Wilson
La maladie de Wilson ou dgnrescence hpatolenticulaire
est une maladie gntique autosomique rcessive provoque par une accumulation de cuivre dans lorganisme rsultant dune anomalie des protines transporteuses, ATP7A
et ATP7B. Les mutations des gnes codant ces deux ATPases de type P ont t identies .
Sil tait classiquement admis quil fallait voquer la maladie de Wilson chez des sujets de moins de 30 ans, on sait
dsormais quelle peut se rvler tardivement, chez des sujets de plus de 60 ans. Les principaux signes cliniques sont
neurologiques et hpatiques . Les signes dinsusance
hpatocellulaire peuvent tre rvlateurs . Les troubles
de la pigmentation peuvent tre marqus mais sont tardifs
et ne sobservent plus gure : hyperpigmentation bruntre
prdominant la face antrieure des jambes lie un dpt de mlanine le long de la jonction dermo-pidermique,
coloration bleute des lunules par dpt de cuivre dans les
ongles. Lanneau vert pricornen de Kayser-Fleischer, pathognomonique mais inconstant (80 % des cas), est rvl
par lexamen lampe fente. Les marqueurs biologiques
sont la baisse de cruloplasminmie < 0,2 g/l et laugmentation de la cuprurie, prsentes respectivement dans 80 %
et 85 %. Il faut noter que dans 10 % des cas manquent lanneau de Kayser-Fleischer et ces deux stigmates biologiques.
La D-pnicillinamine, chlateur du cuivre et traitement historique de la maladie de Wilson, est progressivement remplace par le zinc, la trientine et le ttrathiomolybdate .
Coll. Pr J. Chevrant-Breton, Rennes
80-10
Fig. 80.14
Pigmentation des mains au cours dune hmochromatose
Cirrhose biliaire primitive

Cette maladie est due la destruction progressive des canaux biliaires portaux de petit et moyen calibre par un
processus inammatoire chronique.
Lasthnie et le prurit, important et permanent, sont les
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deux symptmes qui doivent faire voquer le diagnostic

chez une femme entre quarante et cinquante ans ,. Ils
prcdent parfois de plusieurs mois lictre par cholestase
intrahpatique. Les autres signes cutans sont la mlanodermie (g. 80.14) qui prdomine sur les zones photoexposes et les xanthomes plans ou tubreux et/ou xanthlasma lis lhypercholestrolmie secondaire la cholestase .
La prsence danticorps antimitochondries dans 90 % des
cas et particulirement des anti-M2 considrs comme les
plus spciques, ainsi que lassociation frquente dautres
maladies auto-immunes (sclrodermie, vitiligo, lichen plan,
pemphigode, syndrome de Gougerot-Sjgren...) sont autant darguments en faveur de lorigine auto-immune de
la cirrhose biliaire primitive ,. Le pronostic est conditionn par lvolution inexorable vers la cirrhose mais aussi
les maladies associes, notamment la sclrodermie ,. La
cholestyramine et lacide ursodsoxycholique, chlateurs
des sels biliaires, sont les principaux traitements du prurit.
La puvathrapie, la rifampicine et les plasmaphrses
ont galement t proposes.
dune hpatite aigu virale B. Trois observations.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Delaporte E, Piette F. Foie et voies biliaires. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations
81
Pancras
Pancratites
Panniculite pancratique
Encore appele cytostatoncrose dorigine pancratique
ou adiponcrose cutane nodulaire (le terme maladie de
Weber-Christian dorigine pancratique doit tre abandonn ), cette panniculite dcrite en 1883 par Chiari est
due la libration dans la circulation denzymes pancratiques, en particulier de lipase, qui dtruisent le tissu graisseux. La trypsine a galement une part de responsabilit
en altrant la permabilit des vaisseaux cutans, ce qui
pourrait expliquer la localisation prfrentielle des lsions
dans les zones de pression et de stase. La raret de laection dans les pancratites aigus svres, sa survenue lors
daections pancratiques lipasmie normale montrent
cependant que le mcanisme exact de latteinte cutane
nest pas totalement lucid .
Manifestations cliniques La panniculite pancratique
touche avec prdilection lhomme entre 50 et 70 ans et nest
constate que chez 2 3 % des malades atteints daection
pancratique. Les lsions cutanes sont des nodules rythmateux profondment enchsss dans la peau, de 1
3 cm de diamtre, sigeant le plus souvent sur les membres
infrieurs et plus particulirement dans les rgions priarticulaires. Des atteintes dissmines touchant parfois
le visage sont possibles. On peut observer galement des
plaques inammatoires localises aux extrmits ou aux
points de pression, en particulier les fesses. Ces lments
qui dans 40 % des cas prcdent les manifestations pancratiques de quelques semaines ou mois sont habituellement trs douloureux et peuvent se stuliser avec mission dun liquide brun jauntre huileux. Ils voluent sur
rythme ncrolytique migrateur, syndromes du glucagonome

et du pseudoglucagonome 81-4
Syndrome carcinode 81-8
Syndrome de Cushing 81-8
Mtastases cutanes 81-8
Manifestations non spciques 81-8
Rfrences 81-8
2 8 semaines et laissent une cicatrice pigmente parfois

dprime (g. 81.1) .
Les pousses de panniculite qui surviennent dans un
contexte daltration de ltat gnral saccompagnent souvent de vre et darthralgies (mono-, oligo- ou polyarthrite). Des atteintes osseuses (cytostatoncrose mdullaire en particulier des os des doigts, du carpe ou des pieds
entranant dimportantes douleurs, ncroses aseptiques
des ttes fmorales), des ncroses adipeuses de la sousmuqueuse intestinale, des thromboses vasculaires, des
panchements sreux sont galement possibles.
Examens paracliniques Le bilan biologique permet de
suspecter lorigine pancratique de cette panniculite. Il
existe un syndrome inammatoire lors des pousses, une
Pancratites 81-1
Panniculite pancratique 81-1
Hmorragies sous-cutanes 81-2
Livedo rticulaire 81-3
Carcinomes pancratiques 81-3
Syndromes paranoplasiques 81-3
Tumeurs pancratiques endocrines 81-4
Fig. 81.1 Nodules rythmateux profonds et stuliss mammaires au

cours dune panniculite pancratique
81-2 Pancras
niculite au cours de laquelle cest un cancer hpatique primitif qui a t diagnostiqu . Lhypothse dun processus
inammatoire ractionnel et/ou dune compression pancratique ayant entran une libration massive denzymes
a t avance.
Diagnostic direntiel Le principal diagnostic direntiel de la panniculite pancratique est la panniculite par
dcit en alpha-1-antitrypsine . Cest lun des dcits hrditaires les plus frquents. La symptomatologie clinique
est variable selon les phnotypes homozygotes et htrozygotes qui ont t dcrits dans cette aection. Dans les
formes svres de phnotype homozygote Pi (protease inhibitor) ZZ , ce sont les atteintes pulmonaires, avec un emphysme panlobulaire dbutant prcocement et aggrav
par le tabac, et hpatiques avec hpatopathie chronique
voluant vers la cirrhose, qui dominent le tableau. Cest
galement dans ces formes que sobservent la plupart des
panniculites dont lintrt est quelles peuvent tre rvlatrices du dcit .
Les lsions sigent prfrentiellement sur le tronc et les
parties proximales des membres. Lassociation une vre
et des douleurs articulaires nest pas rare et les nodules
inammatoires voluent classiquement vers lulcration.
Limage histologique est celle dune panniculite lobulaire
aigu avec inltration massive de neutrophiles, voluant
vers la ncrose.
Le diagnostic repose sur le dosage du taux srique dalpha-1antitrypsine qui peut toutefois tre normal dans les dcits
qualitatifs qui requirent alors lidentication de la mutation du gne SERPINA1 codant par lalpha-1-antitrypsine.
La disulone constitue le traitement de premire intention
la dose de 100 mg/jour pendant 1 3 mois. Les cyclines
raison de 200 mg/jour peuvent galement tre ecaces.
Nanmoins, les formes svres peuvent justier la prescription dalpha-1-antitrypsine puri dorigine humaine ou
recombinante.
Fig. 81.2 Signe de Grey Turner : placard ecchymotique du anc au cours

dune pancratite aigu
AINS anti-inammatoires non strodiens
Hmorragies sous-cutanes
Elles sobservent dans 1 3 % des pancratites aigus et
sont la traduction de la diusion selon des trajets anato-
hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile et de faon inconstante une osinophilie. Celle-ci est considre
comme trs vocatrice. Dans 90 % des cas, les taux sanguins
de lipase et/ou damylase sont levs (de manire souvent
dissocie) et leur excrtion urinaire (lipasurie et amylasurie) est augmente. Le dosage de lalpha-1-antitrypsine est
normal.
Faite au bistouri, la biopsie large et profonde dune lsion
nodulaire rcente montre des foyers de ncrose des cellules
graisseuses dont il persiste des fragments de membrane
paissie avec parfois des microcalcications prcoces. Cest
limage caractristique des cellules fantmes . En bordure
des foyers de ncrose graisseuse, linltrat inammatoire
neutrophilique initial devient secondairement granulomateux avec lipophagie et volution nale vers la brose.
tiologies et pronostic Latteinte pancratique associe
est variable. Dans prs de deux tiers des cas, il sagit dune
pancratite aigu ou chronique dont les tiologies sont multiples : lithiase biliaire, traumatisme abdominal, ischmie,
mdicaments , pancras divisum, tumeur intracanalaire
papillaire et mucineuse , primo-infection par le VIH avec
syndrome hmophagocytaire mais surtout thylisme chronique not chez plus de 60 % des malades. Au cours de
ces pancratites qui peuvent voluer sans douleurs abdominales et se compliquer de pseudokystes et/ou de stules
(habituellement pancratico-portales et plus rarement
pancratico-pleurales), les nodules de cytostatoncrose
sont en rgle peu nombreux, gnralement moins dune
dizaine . Lexistence dune panniculite au cours dune pancratite est considre comme un facteur de mauvais pronostic et la mortalit survient dans plus de 40 % des cas.
Lorsquun traitement chirurgical tiologique est possible,
une gurison cutane est souvent constate. Sur le plan
symptomatique, on peut proposer des AINS.
Dans 30 % des cas de panniculite, laection pancratique
associe est un cancer. De faon beaucoup plus rare, la pathologie pancratique associe peut tre un pseudokyste
post-traumatique. Enn, dans certains cas, aucune pathologie pancratique nest dcouverte. Cette situation est cependant exceptionnelle tout comme celle rapporte de pan-
Fig. 81.3 Signe de Cullen : placard ecchymotique pri- et sous-ombilical

au cours dune pancratite aigu

miques de lhmorragie par ncrose du pancras . La diffusion partir de lespace rtropritonal vers les muscles
de la paroi abdominale latrale se manifeste par une ecchymose des ancs appele signe de Grey Turner (g. 81.2).
Lecchymose peut tre galement pri-ombilicale (signe de
Cullen) lorsque la diusion sest faite le long du ligament
rond vers lombilic (g. 81.3). Ces deux signes sont parfois associs chez un mme malade. Ils sont exceptionnellement
inauguraux et apparaissent aprs 2 3 jours dvolution de
la pancratite. Ils sont considrs comme un marqueur de
gravit avec une mortalit de lordre de 40 %.
Il est signaler que le signe de Cullen nest pas spcique.
Il a t dcrit initialement au cours dune rupture de grossesse extra-utrine. Depuis, on la rapport dans de nombreuses circonstances : carcinome hpatique, abcs hpatique, aprs biopsie hpatique, rupture danvrisme aortique, perforation dulcre duodnal...
Livedo rticulaire
Lexistence dun livedo rticulaire asymptomatique latrothoracique et/ou de labdomen et des cuisses associ une
pancratite aigu est un fait exceptionnellement rapport.
Dsign sous le terme de signe de Walzel , ce livedo qui est
parfois unilatral a t galement remarqu dans les 24
48 heures prcdant des pousses de pancratite chronique
thylique .
Carcinomes pancratiques
Panniculite pancratique
Les carcinomes pancratiques peuvent se compliquer dune
panniculite. La tumeur est un adnocarcinome canalaire ou
beaucoup plus souvent un carcinome cellules acineuses.
Bien que ce dernier type tumoral ne reprsente que 10 %
de lensemble des carcinomes pancratiques, il est en eet
en cause dans plus de 80 % des cas de panniculite associe au cancer. Celle-ci peut tre rvlatrice et son expression est souvent diuse, extensive, volontiers volution
stulisante. Les manifestations articulaires et un degr
moindre osseuses y sont frquentes. Sur le plan biologique,
on relve habituellement une forte lvation de la lipasmie alors que les taux damylase sont normaux. La tumeur
parfois dicilement reprable lexamen tomodensitomtrique du fait de sa petite taille est dj souvent mtastase au moment de lapparition des signes cutans . De ce
fait, le pronostic est constamment pjoratif avec une survie moyenne de six mois. Outre les adnocarcinomes et les
carcinomes cellules acineuses, il existe dans la littrature
quelques observations de panniculite associe un carcinome neuro-endocrine pancratique non fonctionnel ou
de type insulinome, dans tous les cas au stade mtastatique
lors du diagnostic.
Syndromes paranoplasiques
Dermatoses paranoplasiques exceptionnellement associes Les carcinomes pancratiques peuvent tre responsables de dermatoses paranoplasiques varies : acanthosis
nigricans, hypertrichose lanugineuse acquise, erythema gy-
ratum repens, signe de Leser-Trlat. Pour chacune de ces

dermatoses, mme sil y a des associations prfrentielles,
les noplasies sous-jacentes sont trs diversies et la probabilit quil puisse sagir dune tumeur pancratique est
extrmement faible. linverse, deux autres syndromes paranoplasiques imposent la recherche dune noplasie du
pancras : les thrombophlbites supercielles migratrices
et le syndrome fasciite palmaire-polyarthralgies . Il faut
signaler galement la ncessit de chercher ce type de noplasme profond dans certaines familles atteintes de syndrome du nvus atypique et prsentant une mutation du
gne CDKN2A .
Thrombophlbites supercielles migratrices De physiopathologie multifactorielle (lune des hypothses avances est celle dune relation possible entre ltat dhypercoagulabilit et lhypoxie tumorale ), elles intressent
un court segment de veine supercielle, le plus souvent
des membres infrieurs, sans pathologie variqueuse associe. La localisation au dos du pied est caractristique. Les
membres suprieurs peuvent tre intresss ainsi que plus
exceptionnellement la nuque et les parois thoracique et abdominale. Latteinte unique ou demble multiple est type
de nodules cutans inammatoires cylindriques centrs
sur la veine ou de cordon indur douloureux de quelques
centimtres de longueur. La rgression spontane seectue en 2 3 semaines. Trs rarement associe une phlbite
profonde, laection qui est accompagne de pics fbriles
volue par pousses et peut tre rvlatrice ou le prlude
dun trouble de lhmostase, dune maladie de systme (maladie de Behet ou de Buerger) ou surtout dune noplasie . Ces thrombophlbites supercielles migratrices et
paranoplasiques, dsignes sous le terme de syndrome de
Trousseau, sont avant tout en relation avec un carcinome
pancratique (30 % des cas), gastrique ou pulmonaire, plus
rarement colique ou gnital et peuvent prcder lapparition de la tumeur de plusieurs mois ou annes. Cela justie le suivi rgulier des thrombophlbites supercielles
dites idiopathiques en particulier chez les sujets de plus de
40 ans.
Syndrome fasciite palmaire-polyarthralgies Il touche
de faon symtrique les paumes et les doigts o aprs
une phase rythmato-dmateuse douloureuse sinstalle
une rtraction de laponvrose palmaire conduisant une
exion irrductible des doigts en grie (g. 81.4). Une fasciite plantaire est galement possible. Une cyanose, une hypersudation peuvent tre notes mais il ny a jamais de phnomne de Raynaud. Sur le plan histologique, il existe une
prolifration broblastique du derme et du fascia associe
un inltrat inammatoire privasculaire modr . Les
arthrites atteignent surtout les mtacarpophalangiennes
et les genoux et une capsulite rtractile de lpaule bilatrale est souvent inaugurale. Dans prs de 50 % des cas, ce
syndrome rvle un carcinome ovarien gnralement au
stade mtastatique. Parmi les autres noplasies possibles,
les carcinomes pancratiques et pulmonaires paraissent les
plus frquents et doivent tre cherchs en priorit. Notons
enn quun autre type datteinte des mains a t rapport
en association un carcinome pancratique. Il sagit dun
81-4 Pancras
tableau ddme indur touchant initialement la paume
et le dos dune seule main. Il a t considr comme une
variante de lexceptionnel syndrome fasciite-panniculite
associe au cancer .
Tumeurs pancratiques endocrines

rythme ncrolytique migrateur, syndromes du glucagonome et
du pseudoglucagonome
Fig. 81.4 Sclrose palmaire irrductible au cours dun syndrome

fasciite palmaire-polyarthralgies
ENM rythme ncrolytique migrateur
Tumeur endocrine le plus souvent maligne du pancras dveloppe aux dpens des lots alpha de Langerhans, le glucagonome se manifeste sur le plan cutanomuqueux par une
ruption trs caractristique que Wilkinson en 1973 a propos dappeler rythme ncrolytique migrateur (ENM).
Trente ans auparavant, Becker et al., dans une revue sur les
manifestations cutanes des noplasies internes, avaient
dj dcrit lassociation dun carcinome pancratique et
dune dermatose prurigineuse, rythmateuse, papulovsiculeuse, disposition annulaire. Ce nest quultrieurement,
en 1966, que Mc Gavran et al. tablissent la relation entre
cette ruption particulire et une tumeur pancratique scrtrice de glucagon.
Lensemble des signes cliniques et biologiques imputables
cette prolifration tumorale est en 1974 appel par Mallinson et al. syndrome du glucagonome . La mme anne cependant, Thivolet et al. remettent en cause la spcicit du
tableau cutan en dcrivant le premier cas drythme ncrolytique migrateur sans glucagonome mais associ une
pancratite chronique. Depuis, dautres types dassociation
ont t rapports. Le diagnostic de pseudoglucagonome ne
doit cependant tre envisag quaprs avoir recherch et
limin une tumeur pancratique scrtante.
rythme ncrolytique migrateur Cette dermatose volue par pousses et rmissions spontanes. Elle est compose de macules rythmateuses au centre desquelles apparaissent rapidement des bulles accides, trs fragiles,
qui aprs rupture vont laisser place des rosions et des
crotes (g. 81.5). Les lsions ont une volution centrifuge
avec processus de cicatrisation initialement central, ce qui
leur donne un aspect annulaire arciforme parfois serpigineux (g. 81.6). Lensemble de ce processus volutif qui laisse
une pigmentation rsiduelle dure de 8 15 jours mais lvolution de lensemble des lsions nest pas synchrone, ce qui
Coll. Pr J.-L. Schmutz, Nancy
Mtastases cutanes
Les mtastases des carcinomes pancratiques sont habituellement ganglionnaires, hpatiques, pritonales mais
rarement cutanes et, sur le plan histologique, la tumeur
primitive est un adnocarcinome. Ainsi, dans ltude rtrospective portant sur plus de 4 000 patients atteints de
carcinome au stade mtastatique, 107 dentre eux avaient
une tumeur pancratique et dans 2 cas seulement, elle
tait lorigine de lsions secondaires cutanes (1,9 %). Une
revue de la littrature portant sur 11 observations de mtastases cutanes de carcinome pancratique mentionne
que pour 7 malades, la lsion tait unique et chez 6 dentre
eux de localisation ombilicale , ralisant le classique nodule de sur Marie-Joseph . Lombilic est une topographie
de prdilection pour les mtastases des noplasies intraabdominales. Celles-ci sont avant tout gastro-intestinales,
lorigine de 55 % des nodules chez lhomme, et gyncologiques dans 45 % des cas fminins . Le pancras est galement un site primitif de cancer assez souvent en cause,
lorigine de 18 % des nodules chez lhomme et de 8 % chez
la femme. Le caractre rvlateur de la mtastase ombilicale est variable selon les sries (14 45 % des cas) mais il
existe une unanimit pour considrer quil sagit dun facteur de trs mauvais pronostic avec une survie qui excde
rarement 10 mois.
En dehors de lombilic, les mtastases cutanes de cancer
pancratique, uniques ou multiples, peuvent tre constates dans des topographies distance de la tumeur primitive : scalp, visage, rgion axillaire, membre suprieur,
fesse , gros orteil. Elles peuvent galement siger sur le
site dimplantation percutan dun cathtrisme biliaire .
Fig. 81.5 rythme ncrolytique migrateur au cours du glucagonome :

plaque rythmateuse rosive et croteuse du thorax, des paules et du
cou volution centrifuge avec processus de cicatrisation centrale
Coll. Dr M. Dandurand, Nmes

plaques rythmateuses rosives et croteuses disposition annulaire ou
arciforme du anc
confre la dermatose un aspect polymorphe. Elle est galement remarquable par sa topographie qui intresse les
rgions pri-oricielles (visage, prine), les plis o les lsions sont parfois trs rosives et douloureuses , la partie
basse de labdomen, les fesses, les cuisses, les extrmits
des membres. Le prurit est trs frquent et souvent intense,
mais il peut tre remplac par une sensation de cuisson au
niveau des zones volutives.
Dans certains cas, lruption peut prendre un aspect deczma craquel ou de dermite psoriasiforme tendue . La
prsence dune kratodermie palmoplantaire a galement
t rapporte. Des manifestations muqueuses sont en gnral associes latteinte cutane : stomatite, glossite
atrophique douloureuse (g. 81.7), chilite angulaire, anite,
balanite ou vulvite. Des altrations unguales non spciques type de fragilit, de striations longitudinales ou
dhyperpigmentation, une nesse des cheveux voire une
alopcie sont parfois galement notes.
Lexamen histologique est hautement vocateur pourvu
que la biopsie soit eectue sur une lsion rcente. Sous
une parakratose, on observe un processus de ncrose du
tiers suprieur de lpiderme avec dgnrescence vacuolaire et pycnose alors que les assises pidermiques infrieures sont respectes ou parfois le sige dune discrte
spongiose. Cest la trs classique image de tranche napolitaine . Le dcollement bulleux qui apparat est donc trs
superciel, sans acantholyse, et limmunouorescence directe est ngative.
Syndrome du glucagonome Le glucagonome est une tu ENM rythme ncrolytique migrateur

plaques rythmateuses rosives et croteuses du visage et glossite
meur extrmement rare (incidence estime 1 cas pour
20 millions par an) qui touche des sujets dont lge moyen
se situe entre 50 et 60 ans mais des cas ont t dcrits ds
la vingtime anne . Latteinte prfrentielle des femmes
(60 % des malades) note dans les sries anciennes parat
en ralit trs inconstante .
Signe majeur, lENM est prsent chez la quasi-totalit des
malades un moment de lvolution et inaugural dans prs
de 70 % des cas . Latteinte cutane est parfois le seul
signe dappel et lorsque sa prsentation est atypique, psoriasiforme par exemple, le diagnostic de glucagonome peut
ntre voqu quaprs plusieurs annes ,,,.
Laltration de ltat gnral est trs frquente avec amaigrissement chez 70 % des malades lors du diagnostic, le
plus souvent sans anorexie. Dautres manifestations sont
inconstamment associes : diarrhe dans 15 30 % des
cas, douleurs abdominales plus rarement, troubles psychiatriques (syndrome dpressif ou confusionnel) dans 20 %
des cas, baisse de lacuit visuelle et surtout thromboses
veineuses profondes avec risque dembolie pulmonaire. Ces
manifestations thrombo-emboliques sont notes demble
chez 11 14 % des malades et jusqu 30 % dentre eux au
cours de lvolution de leur tumeur. Elles sont par ailleurs
une cause frquente de dcs .
Les manifestations biologiques font partie des critres diagnostiques. Le diabte (ou parfois lhyperglycmie modre
81-6 Pancras
jeun) est prsent dans 90 % des cas et inaugural dans
prs de 40 % des cas, pouvant prcder de plusieurs annes
lENM chez les patients dveloppant ces deux manifestations . Il est classiquement considr comme modr mais
la ncessit dun recours linsuline a t souligne dans plusieurs sries . Lapparition dun trouble glycorgulateur
sur un terrain inhabituel, savoir chez un patient amaigri, g, sans antcdents familiaux, en association des
signes cutans et/ou de la diarrhe doit attirer lattention
et faire penser la possibilit dune tumeur pancratique
sous-jacente. Labsence de diabte aprs plusieurs annes
dvolution dun ENM est rarement rapporte et de physiopathologie toujours trs discute .
Il existe frquemment une anmie modre typiquement
normochrome normocytaire, proportionnelle la svrit
du syndrome, ainsi quun syndrome inammatoire. Lhypoamino-acidmie est quasiment toujours prsente. Une hypoprotidmie avec hypoalbuminmie, une hypocholestrolmie sont souvent notes. En revanche, la zincmie est
habituellement mais inconstamment normale ,,.
Le dosage du glucagon plasmatique permet dtablir le diagnostic. Son taux est gnralement suprieur 1 000 pg/ml
(valeurs normales comprises entre 50 et 150 pg/ml) et peut
mme dans certains cas dpasser les 50 000 pg/ml. La glucagonmie peut tre lgrement augmente mais toujours
infrieure 500 pg/ml dans certaines situations : jene prolong, pancratite, cirrhose, insusance rnale, diabte
dcompens, hyperglucagonmie familiale... . linverse,
dans dauthentiques syndromes du glucagonome, le taux
de glucagon peut tre normal ou trs lgrement lev. Il
est alors ncessaire de renouveler le dosage car la glucagonmie peut tre variable dun prlvement un autre. On
peut galement demander un dosage des prcurseurs mais
il ne sagit pas encore dun examen de routine. Enn, les
taux plasmatiques dautres scrtions hormonales peuvent
tre augments .
La tumeur pancratique est le plus souvent unique, de
grande taille (de 2 plus de 5 cm au moment du diagnostic) , et localise gnralement dans la queue du pancras (47 75 % des cas) ,. Pour la mettre en vidence,
on ralisera en premire intention un examen tomodensitomtrique sans et avec produit de contraste. Cet examen
permet galement dapprcier un ventuel envahissement
des structures adjacentes : adnopathies, mtastases hpatiques (celles-ci peuvent tre galement visualises par une
simple chographie transparitale). Si la tumeur nest pas
localise grce la tomodensitomtrie, on demandera en
seconde intention une cho-endoscopie. Celle-ci remplace
maintenant lartriographie cliaque slective qui est pratiquement abandonne. Une imagerie par rsonance magntique pourra galement tre pratique. ces investigations sera associe une scintigraphie loctrotide marqu
qui permet une exploration fonctionnelle en visualisant
lhyperxation de la tumeur et de ses lsions secondaires
ventuelles. Dans lavenir, la tomographie dmission de positons aura probablement une place notable dans la prise
en charge de ce type de pathologie .
Comme la plupart des tumeurs endocrines, le diagnostic de
malignit nest pas toujours ais tablir, plusieurs caractristiques histologiques des processus noplasiques tant
souvent manquantes. Aussi, pour certains, seule la mise
en vidence de mtastases est un critre de certitude. Il
existe donc dans la littrature une certaine disparit avec
des pourcentages de malignit qui varient de 60 presque
100 et de mtastases lors du diagnostic initial comprises
entre 52 et 90 ,. Ces donnes statistiques plaident en
faveur de la malignit ou du potentiel malin de tous les glucagonomes et de leur risque mtastatique majeur mais non
obligatoire. Si ces lsions secondaires apparaissent, elles
sont avant tout hpatiques et ganglionnaires, le plus souvent cliaques. Dautres localisations sont galement possibles : osseuses, surrnaliennes, rnales, pulmonaires.
La tumeur pancratique dont la plupart des cellules sont
marques avec lanticorps dirig contre le glucagon peut
parfois exprimer dautres peptides. Dans ces tumeurs endocrines mixtes , les contingents cellulaires secrtant ces
autres peptides sont cependant le plus souvent silencieux
sur le plan clinique et biologique. Linsuline est la scrtion la plus frquemment associe celle du glucagon puis
vient ensuite la gastrine qui peut entraner lapparition
dulcres multiples et rcidivants, habituellement du duodnum (syndrome de Zollinger-Ellison). Ce syndrome a
t trouv dans 10 % des cas de certaines sries de glucagonomes et doit tre recherch systmatiquement. De
faon plus exceptionnelle, la tumeur pancratique peut exprimer dautres hormones comme lACTH, la somatostatine, le VIP (vasoactive intestinal peptide)...
Le glucagonome peut enn sintgrer dans une noplasie
endocrinienne multiple de type 1 (NEM1 ou syndrome
de Wermer). Ce syndrome hrditaire a souvent une expression cutane avec prsence dangiobromes, de collagnomes et plus rarement de macules dyschromiques ou
de lipomes. Suite la dcouverte dun glucagonome, la recherche des direntes atteintes endocriniennes possibles
de ce syndrome est cependant rarement ncessaire car si
elles existent, elles sont en gnral diagnostiques avant
la tumeur pancratique.
Le rle du glucagon dans la physiopathologie des lsions cutanes est toujours discut mais lhypothse la plus communment admise incrimine son eet catabolique protidique,
ce qui induit une hypoaminoacidmie. Celle-ci entrane
une dpltion protidique pidermique responsable des ncroses cellulaires. Deux constatations cliniques plaident
en faveur de ce mcanisme : dune part lamlioration de
ltat cutan chez certains malades aprs perfusion dacides
amins , et dautre part la remonte des taux daminoacides aprs traitement du glucagonome. Le glucagon favorise galement laugmentation de lacide arachidonique
pidermique qui pourrait, par activation des mdiateurs
de linammation, entraner des signes cutans. Il nest
pas exclu par ailleurs quil ait une part de responsabilit
dans lapparition des thromboses veineuses. Celles-ci, classiquement en rapport avec une possible scrtion tumorale de facteur X , ont en eet t constates chez des
patients ayant dvelopp un ENM aprs traitement dhypoglycmies paranoplasiques par perfusions de glucagon .
ACTH adrenocorticotropic hormone ENM rythme ncrolytique migrateur NEM noplasie endocrinienne multiple
ENM rythme ncrolytique migrateur NEM noplasie endocrinienne multiple
fait, en raison de la lenteur de la croissance tumorale, plus

de la moiti des patients ont une esprance de vie qui dpasse les 5 ans et peut mme atteindre 10 ans voire plus
malgr des interventions chirurgicales incompltes. Des
volutions prolonges sont galement possibles en cas de
mtastases hpatiques. Les dcs sont avant tout dus aux
complications thrombo-emboliques et un degr moindre
aux infections et saignements digestifs . Aprs traitement,
un suivi clinique rgulier et prolong est ncessaire, la recherche de rcidives qui peuvent apparatre aprs plusieurs
annes avec parfois une expression clinique trs limite et
trompeuse . Ce suivi comprendra galement un contrle
annuel des taux plasmatiques des direntes hormones secrtes par le pancras endocrine (possibilit dapparition
secondaire dun syndrome de Zollinger-Ellison ou dun VIPome par exemple) ainsi quune recherche dautres tumeurs
endocrines sintgrant dans une NEM1 .
Syndrome du pseudoglucagonome Si lENM doit faire
rechercher un glucagonome, il nest cependant pas pathognomonique et peut tre constat dans dautres tats pathologiques, le plus souvent carentiels. Leur point commun
essentiel est un dcit en zinc auquel sajoute probablement mais de faon plus marginale une carence en acides
gras essentiels (g. 81.8).
Ces pseudoglucagonomes sont avant tout observs au
cours des pancratites chroniques, des syndromes de ma-
Coll. D. Bessis
Il existe nanmoins des glucagonomes totalement asymptomatiques, ce qui laisse penser que si le glucagon a une
responsabilit trs probable, dautres facteurs tiologiques
doivent tre incrimins comme les dcits en zinc et/ou
en acides gras essentiels . Ceux-ci sont considrs comme
des mcanismes majeurs de lENM sans tumeur pancratique mais dans certains cas de glucagonome, la correction
de ces ventuels dcits sest rvle trs ecace.
Lhyperglucagonmie est galement responsable du diabte. La svrit du trouble glycorgulateur nest cependant pas corrle limportance de la scrtion hormonale
tumorale. Labsence de diabte reste une particularit peu
rapporte dans la littrature et de physiopathologie toujours obscure. Lhypothse dune production par la tumeur
dune forme immature de glucagon qui engendrerait un
hypercatabolisme sans induire dhyperglycmie a t avance. Dans certains cas, la glycmie jeun peut mme tre
basse et se rvler trompeuse. Cette situation paradoxale
doit conduire la recherche dune scrtion insulinique ou
pro-insulinique associe celle du glucagon .
Lexrse chirurgicale complte de la tumeur pancratique
est lunique traitement curatif. Plusieurs types dintervention sont possibles : pancratectomie gauche, splnopancratectomie caudale, duodnopancratectomie cphalique,
pancratectomie subtotale ou totale associe une rsection des mtastases hpatiques si elle est techniquement
possible et/ou exploration peropratoire hpatique et des
chanes ganglionnaires de voisinage avec curage si envahissement.
Lamlioration cutanomuqueuse est note ds la quarantehuitime heure aprs lintervention. La rsolution complte de lruption est gnralement obtenue en moins de
15 jours en mme temps que se normalise la glucagonmie.
Le diabte en revanche disparat de faon plus inconstante.
Dans les cas o la tumeur na pu tre enleve en totalit ou
sil sagit de lsions inoprables ou de rcidives ou de mtastases, on propose une chimiothrapie par voie gnrale. La
streptozocine (Zanosar) est de moins en moins utilise et le
traitement de premire ligne lheure actuelle est la dacarbazine (Dticne) administre toutes les quatre semaines
pour une dure pouvant atteindre parfois un ou deux ans.
Depuis de nombreuses annes, on y associe de loctrotide
(Sandostatine). Cet analogue de la somatostatine qui inhibe la synthse de nombreuses hormones digestives et
notamment du glucagon (mais qui ninhibe cependant pas
la croissance tumorale) permet denvisager des traitements
palliatifs de longue dure. Loctrotide peut tre galement
utilis en propratoire avec une ecacit rapide (ds le
deuxime jour) mais inconstante sur lENM. Les perfusions dacides amins, la supplmentation orale en zinc
et en acides gras essentiels , le rgime hyperprotidique
reprsentent un traitement symptomatique dappoint intressant. Le contrle du diabte et la prvention des thromboses veineuses priphriques seront galement associs.
Bien que la plupart des cas soient diagnostiqus un stade
avanc, le glucagonome a un pronostic variable dpendant
de la rponse au traitement. La mdiane de suivi aprs diagnostic est souvent donne comprise entre 2 et 3 ans . En
Fig. 81.8 rythme ncrolytique migrateur au cours dun

dcit combin en zinc et en acides gras essentiels : syndrome du
pseudoglucagonome
81-8 Pancras
labsorption (maladie cliaque, maladie de Crohn) et surtout des cirrhoses thyliques . Dans celles-ci, le dcit en
zinc est bien connu et li la rduction des apports, la
majoration des pertes, la baisse de la srumalbumine, le dcit de stockage hpatique ainsi qu la malabsorption. En
gnral cependant, cette carence est asymptomatique ou
limite un eczma craquel et/ou une perlche angulaire
et une glossite. Lorsque la carence devient svre, le tableau dENM sinstalle rapidement et de faon diuse avec
atteinte des muqueuses buccales et anognitales. La zincmie plasmatique qui ne reprsente pourtant qu1 % du pool
zincique est eondre alors que le zinc rythrocytaire peut
rester dans des valeurs normales (longue demi-vie des rythrocytes). La supplmentation zincique parentrale (zinc
injectable Aguettant) se rvle spectaculairement ecace
en quelques jours mais ne dispense pas dune vrication
de la normalit de la glucagonmie (rappelons cependant
que dans ces causes principales de pseudoglucagonome, le
glucagon peut tre parfois lgrement augment).
Dautres tiologies dENM sans glucagonome sont galement possibles : adnocarcinome jjunal ou rectal, tumeurs pancratiques endocrines autres que le glucagonome (insulinome, gastrinome), carcinomes hpatocellulaires ou bronchiques, hmochromatose, pancratite posttraumatique, toxicomanie lhrone, perfusions de glucagon (traitement dhypoglycmies paranoplasiques...) ,.
Signalons enn que plusieurs cas drythme ncrolytique
ont t rapports au cours dhpatites C actives ,. Si sur
le plan histologique, leur aspect est identique celui de
lENM, sur le plan clinique, la prsentation est dirente
puisque la dermatose ne touche que les extrmits, en particulier le dos des pieds. Cet rythme ncrolytique acral
nous semble donc assez loign du tableau de pseudoglucagonome et parat davantage se rapprocher des lsions
rosives et localises parfois constates en cas de dcit
chronique en zinc chez les cirrhotiques thyliques . Lhypothse dune forme limite dENM nest cependant pas
exclue, ce dautant que chez ces patients atteints dhpatite C, la zincmie parat normale et que sous traitement
suppltif, lamlioration nest que partielle.
Syndrome carcinode
Il est li la scrtion de peptides vaso-actifs (srotonine, histamine, prostaglandine, bradykinine, kallikrine,
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Syndrome de Weber-Christian et tumeur intra-
VIP). Dans ce syndrome, les possibilits de dcouvrir

la tumeur au niveau pancratique sont cependant extrmement faibles (0,55 % dans lanalyse de plus de 8 000
cas de tumeur carcinode ) comparativement la frquence des localisations gastro-intestinales (73,7 %) et
bronchopulmonaires (25,1 %). Lorsquelles sont symptomatiques, ces tumeurs carcinodes pancratiques sont
au stade mtastatique ou compressif et les signes dappel sont avant tout des douleurs abdominales ou de la
diarrhe. Les pisodes de ush sont inconstamment nots ,.
Syndrome de Cushing
En rapport avec la scrtion ectopique la plupart du
temps de pro-opiomlanocortine (prcurseur de lACTH)
et/ou beaucoup plus rarement de CRH (corticotrophin releasing hormone), le syndrome de Cushing paranoplasique survient le plus frquemment au cours des carcinomes bronchiques petites cellules et des tumeurs carcinodes bronchiques. Les tumeurs endocrines pancratiques sont galement souvent en cause. Dans la revue
rcente de 530 cas de syndrome de scrtion ectopique
de pro-opiomlanocortine rapports dans la littrature,
16 % sont dorigine pancratique contre 27 % pour les carcinomes bronchiques petites cellules et 25 % pour les carcinodes bronchiques . Lexpression clinique du syndrome
de Cushing paranoplasique est gnralement dirente
de la maladie de Cushing avec une dysmorphie qui peut
manquer mais en revanche la prsence frquente dune mlanodermie.
Mtastases cutanes
La majorit des mtastases de carcinome pancratique sont
ombilicales et en rapport avec un adnocarcinome (cf. supra). De faon rare, il peut sagir galement dune tumeur
endocrine, parfois de type carcinode .
Manifestations non spciques
Les tumeurs de type insulinome, gastrinome, VIPome, somatostatinome nont pas dexpression cutane directement
lie leur scrtion hormonale. Les atteintes dermatologiques parfois constates sont non spciques, en rapport avec les carences secondaires aux manifestations diarrhiques.
canalaire papillaire et mucineuse du pancras.

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Delaporte E, Piette F. Pancras. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations dermatologiques
des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 81.1-81.9.
81-9
82
Maladies rares digestives et dermatologiques
Syndrome de Gardner
Le syndrome de Gardner est une aection hrditaire rare,
dont lincidence est value 1/10 habitants aux tatsUnis. Sa transmission est autosomique dominante, son expression variable et sa pntrance complte. Il associe une
polypose digestive, des ostomes multiples, des tumeurs
msenchymateuses cutanes profondes, des anomalies dentaires et une hypertrophie congnitale de lpithlium pigmentaire rtinien -. Il est considr comme une variante
phnotypique de la polypose adnomateuse familiale (environ 10 % des cas), aection lie aux mutations du gne
APC (adenomatous polyposis coli) situ en 5q21-q22.
Les manifestations cutanes se caractrisent par des nodules cutans profonds correspondant le plus souvent des
kystes pidermodes ou sbacs, des tumeurs desmodes,
plus rarement des bromes, des pilomatricomes ou des lipomes. Les kystes pidermodes ou sbacs sont nots dans
deux tiers des cas. Asymptomatiques, ils sont situs avec
prdilection sur le scalp, le visage, le cou et les extrmits.
Ils ne sont pas spciques, mais leur prcocit dapparition,
la pubert, et leur nombre lev est vocateur du diagnostic. Ils prcdent gnralement dune dizaine dannes le
dveloppement des polypes digestifs.
Les tumeurs desmodes sont prsentes en moyenne chez
10 20 % des patients et se dveloppent le plus souvent
au niveau intra-abdominal ou sur la paroi abdominale, parfois sur une cicatrice de laparotomie. Elles sont bnignes,
surviennent vers lge de 30 ans avec un fort potentiel invasif local et un taux de rcidives lev (65 %). Les bromes
de Gardner constituent un marqueur spcique prcoce
des tumeurs desmodes et sont observs dans 70 % des
cas. Ils surviennent prcocement au cours de la premire
dcennie (en moyenne lge de 5 ans). Cliniquement, il
sagit de plaques de taille variable (en moyenne 4 cm) et
Syndrome de Howel-Evans 82-7

Syndrome de Cronkhite-Canada 82-8
Maladie de Degos 82-8
Syndrome du blue rubber bleb naevus 82-8
Rfrences 82-9
peu circonscrites qui touchent lectivement le dos et la

rgion paravertbrale, plus rarement la tte, le cou et les
extrmits.
Les ostomes sont prsents dans environ 1 cas sur 2. Le
plus souvent multiples (entre 3 et 6 de grande taille en
moyenne), ils touchent lectivement langle des mandibules, les maxillaires et los frontal (g. 82.1). Les os longs,
voire les phalanges, peuvent galement tre atteints. Le
dveloppement des ostomes prcde dune dizaine dannes le diagnostic de polypose. Leur mise en vidence repose sur les radiographies (panoramique dentaire). Leur
retentissement est le plus souvent esthtique en raison des
dformations osseuses occasionnes, mais galement parfois fonctionnel : compression nerveuse ou oculaire, obstruction des fosses nasales ou diminution de la mobilit
Syndrome de Gardner 82-1

Syndrome de Peutz-Jeghers 82-2
Maladie de Cowden et syndrome des hamartomes par
mutation du gne PTEN 82-4
Syndrome de Muir-Torre 82-6
Fig. 82.1
Ostomes crniens au cours dun syndrome de Gardner
82-2 Maladies rares digestives et dermatologiques

maxillaire. Des anomalies dentaires sont frquentes (70 %),
type de dents surnumraires incluses, odontomes complexes, cmentomes et agnsies. Lextraction dentaire est
souvent dicile en raison de la nature hyperdense de los
alvolaire et de labsence despace pridentaire lie lhypercmentose.
Lhypertrophie de lpithlium pigmentaire de la rtine est
prsente dans 90 % des cas. Elle dbute peu aprs la naissance et apparat au fond dil comme de multiples taches
dhyperpigmentation bien circonscrites, le plus souvent
bilatrales, et de coloration brun-noir avec un halo de dpigmentation priphrique ou central.
Les manifestations gastro-intestinales du syndrome de
Gardner sont marques par des polypes adnomateux (tubuleux, tubulo-villeux, villeux) rectocoliques, gastriques
et de lintestin grle (g. 82.2). La formation des polypes
dbute vers la pubert et la transformation maligne est
constante avant 40 ans. Le syndrome de Gardner est galement associ un risque augment dautres carcinomes,
comme au cours de la polypose adnomateuse familiale :
carcinome thyrodien papillaire, adnocarcinome duodnal
pri-ampullaire, adnocarcinome pancratique mais galement hpatoblastome et mdulloblastome (syndrome de
Turcot).
La prise en charge des patients atteints de syndrome de

Gardner, ou porteurs de mutation dltre du gne APC,
repose sur la prvention, le dpistage et la prise en charge
des direntes tumeurs associes :
cancers colorectaux : chez les enfants porteurs dune
mutation germinale du gne APC, des rectosigmodoscopies annuelles ds lge de 11 ans, puis vers 15 ans
des coloscopies compltes annuelles la recherche de
polypes colorectaux sont conseilles jusqu la dcision
de colectomie totale, incontournable en cas de forme
classique, et ralise le plus souvent entre 20 et 30 ans.
Le suivi ultrieur est variable en fonction du type danastomose (ilo-anale ou ilorectale) ;
adnocarcinomes duodno-jjunaux : la surveillance
digestive haute comporte une broscopie so-gastroduodnale tous les deux trois ans partir de lge
de 20 ans. En cas de polypes duodnaux multiples, de
grande taille ou dysplasiques, la surveillance sera plus
rapproche, jusqu 2 fois par an ;
tumeurs desmodes : dans sa forme intra-abdominale
en particulier, une surveillance simple est prconise
en labsence de complications aigus ou de retentissement esthtique. Un traitement mdical prolong par
sulindac (300 mg/j) peut tre envisag en cas daugmentation de taille sans complication aigu. Une exrse chirurgicale ne sera propose quen cas de retentissement
de la tumeur type docclusion intestinale ou dobstruction urtrale sans tenter une rsection complte de
la tumeur. En cas de tumeur inextirpable chirurgicalement et ne rpondant pas au traitement mdical, une
radiothrapie ou une chimiothrapie base de doxorubicine et de dacarbazine peut tre ecace.
En revanche, les modalits de dpistage des autres cancers
ne font pas lobjet de consensus en raison de leur faible
prvalence. Le dpistage de mdulloblastomes ou de carcinomes thyrodiens est clinique. Le dpistage de lhpatoblastome peut bncier dun dosage de lalpha-ftoprotine et dune chographie abdominale tous les ans,
entre 0 et 6 ans.
Syndrome de Peutz-Jeghers
Fig. 82.2 Polypes adnomateux profus du tube digestif au cours dun

syndrome de Gardner
Cette aection rare, de prvalence estime de 1/50 000

1/120 000 naissances, est transmise sur un mode autosomique dominant, avec une forte pntrance (plus
de 90 %) et une expressivit variable. Le gne impliqu
LKB1-STK11 a t localis sur le bras court du chromosome 9. Ce gne suppresseur de tumeur code une protine
activit thronine-srine kinase. Ses mutations (dltions/insertions, substitution de base) aboutissent une
protine tronque avec perte de son activit fonctionnelle.
Une htrognit molculaire est toutefois possible car
une mutation du gne LKB1-STK11 nest identie que
dans 30 80 % des cas, et deux locus voisins 19p13.3 et
13.4 pourraient tre en cause.
Le syndrome de Peutz-Jeghers est dni par lassociation
dune polypose gastro-intestinale hamartomateuse, dune
pigmentation mlanique cutanomuqueuse et la prsence
Coll. Dr M. Rybojab, Paris
dun antcdent familial. Labsence de lun de ces caractres ne permet pas cependant une exclusion formelle du
diagnostic. Ainsi une pigmentation caractristique sans
polypose digestive cliniquement dcelable a pu tre dcrite chez des malades issus de familles de syndrome de
Peutz-Jeghers, tmoignant dune pntrance incomplte
ou dune atteinte digestive infraclinique. De mme, labsence dantcdent familial est note jusque dans 10 20 %
des cas, tmoignant de possibles formes sporadiques.
Les lentigines sont rarement prsentes ds la naissance,
mais apparaissent le plus souvent au cours des premiers
mois, le plus souvent avant lge de 2 ans. Elles touchent
de faon quasi constante les lvres et dans 80 % des cas
la muqueuse buccale : face interne des lvres et des joues,
gencives, palais alors que la langue est exceptionnellement
atteinte (g. 82.3). Le pourtour de la bouche est concern
la dirence de la maladie de Laugier et Hunziker mais
les rgions orbitaires, prinasales ainsi que les oreilles
peuvent tre touches. Dautres localisations sont possibles : paumes, plantes, face dorsale des doigts, rgion
anale. La pigmentation faciale tend sattnuer partir
de ladolescence, mais persiste au niveau de la muqueuse
orale, pouvant rendre compte de diagnostics tardifs.
La polypose digestive intresse le jjunum et lilon (7090 %) mais aussi le clon, le rectum (50 %) et lestomac
(25 %). Ces polypes sont des hamartomes, de taille variable
de quelques millimtres plusieurs centimtres, sessiles ou
pdiculs. Leur nombre est parfois suprieur 100, mais
semble infrieur celui observ au cours de la polypose adnomateuse familiale. Lorsquelle est symptomatique, cette
polypose se manifeste le plus souvent au cours de la premire dcennie par des douleurs abdominales rcurrentes
avec parfois un vritable syndrome occlusif li une invagination. Latteinte digestive peut galement sexprimer
sur un mode hmorragique occulte ou non : anmie hypochrome, mlna, rectorragies. La survenue de polypes de
localisation nasale (27 % des cas dune srie de 22 malades
atteints issus dune mme famille) mais aussi biliaire, utrine, du tractus respiratoire et urinaire a t rapporte.
Bien que la transformation noplasique des polypes du
Fig. 82.3 Lentiginose labiale et priorale au cours dun syndrome de

Peutz-Jeghers
tube digestif soit rare, le risque de dvelopper prcocement,

avant 40 ans, une tumeur maligne, en particulier de lintestin grle, est nettement plus lev que dans la population gnrale. La cancrisation pourrait survenir sur des
foyers de mtaplasie adnomateuse ou partir dune liation directe hamartome-cancer. Lincidence de cancers
a t analyse sur une population de 419 patients satisfaisant aux critres diagnostiques de syndrome de PeutzJeghers (dont 297 avaient une mutation identie du gne
STK11/LKB1). Les risques de dveloppement dun cancer
lge de 20, 30, 40, 50, 60 et 70 ans taient respectivement de 2 %, 5 %, 17 %, 31 %, 60 % et 85 %, surtout dorigine gastro-intestinale (estomac-sophage, intestin grle,
clon-rectum et pancras). Chez la femme, lestimation du
risque de dvelopper un cancer du sein tait de 8 % et 31 %
respectivement lge de 40 et 60 ans. Il nexistait pas de
corrlation entre le gnotype et le phnotype.
Un risque augment de cancers gyncologiques (ovaires,
endomtre, col utrin), pulmonaires, thyrodiens et testiculaires est galement classique . La survenue de tumeurs
ovariennes bnignes des cordons sexuels tubules annels est frquente, quasi constante au stade microscopique
pour certains auteurs, le plus souvent bilatrales et multifocales, parfois responsables dirrgularits menstruelles
ou dhypo-strognie. Des tumeurs testiculaires bnignes
cellules de Sertoli, bilatrales, multinodulaires, de petite
taille, pouvant tre lorigine dune fminisation rvlatrice (pubert prcoce, gyncomastie) ont t rapportes
avec une faible frquence.
Le traitement repose sur un dpistage et une prise en
charge prcoce de la polypose digestive, ds lge de 10 ans,
y compris chez les sujets asymptomatiques pour certains
auteurs, et ce par une gastroscopie et une coloscopie annuelle. Au cours de cet examen, lendoscopiste devra enlever tous les polypes accessibles. En labsence de nouveau
polype, cette surveillance sera espace par la suite tous
les 1 3 ans. La surveillance de lintestin grle devra tre
ralise par des transits baryts tous les 2 ans, complts
si possible dentroscopie pousse. Ces derniers examens
tendent progressivement tre supplants par la vidocapsule endoscopique pour le dpistage des polypes et par
lentroscopie double-ballon pour leur rsection. En cas
de dcouverte dun polype de lintestin grle dune taille
suprieure 1,5 cm, une laparotomie avec entroscopie
peropratoire est prconise.
La recherche de tumeurs extradigestives devra tre systmatique et prcoce :
mammaire : examen clinique annuel et chographie
et/ou IRM mammaire tous les 1 2 ans, ds lge de
20 ans ;
ovarienne et utrine : examen gyncologique complet
avec frottis de lendocol tous les ans, complt dune
chographie pelvienne et ovarienne ;
testiculaire : palpation testiculaire annuelle complte ventuellement dune chographie testiculaire, ds
lge de 10 ans ;
pancratique : chographie endoscopique ou abdominale tous les 1 2 ans ds lge de 30 ans.

Une enqute familiale est indispensable avec ralisation
dun test gntique chez les sujets risque. Ce diagnostic
gntique devra cependant rester non formel, en labsence
de mutations constantes du gne LKB1/STK11 au cours de
cette aection : 60 % et 50 % respectivement au cours des
formes familiales et sporadiques. Ces rsultats retent la
possibilit dune htrognit du locus incrimin ou dun
second gne encore non identi.
Maladie de Cowden et syndrome des

hamartomes par mutation du gne PTEN
La maladie de Cowden ou syndrome des hamartomes
multiples est une aection rare dont lincidence est value 1/200 000 habitants. Elle est probablement sousestime en raison dune expressivit variable et de la discrtion habituelle des signes cutans. La plupart des observations rapportes sont caucasiennes, avec une prdominance fminine (4F/3H). La transmission est autosomique
dominante, avec une pntrance variable lie lge. La
quasi-totalit des patients dveloppe des lsions cutanomuqueuses la n de leur deuxime dcennie. Cette affection est lie la mutation germinale du gne tumeursuppresseur PTEN (ou PTEN/MMAC1 pour phosphatase
and tensin homolog/mutated in multiple advanced cancers 1) situ en 10q23.3. Cette mutation est identie chez environ
80 % des malades qui satisfont aux critres diagnostiques
de lInternational Cowden Consortium - (encadr 82.A).
Les signes cutanomuqueux sont prsents dans 99 100 %
des cas, et se dveloppent en moyenne au cours de la
deuxime et de la troisime dcennie (ge de dbut variable
entre 4 et 75 ans). Les papules du visage sont les plus frquentes (prs de 90 % des cas). Elles sont de petite taille
(jusqu 4 mm), asymptomatiques de couleur peau normale,
localises sur le pourtour des yeux et de la bouche, stendant parfois dans les narines (g. 82.4). Histologiquement,
elles peuvent correspondre 1o des trichilemmomes
(ou tricholemmomes), tumeurs bnignes direntiation
pilaire dveloppe aux dpens de la gaine trichilemmale externe, pathognomoniques de cette aection ; 2o des hyperplasies de degr variable de linfundibulum folliculaire,
parfois similaire des tumeurs de linfundibulum folliculaire ; 3o des lsions kratosiques histologiquement
indistinguables de verrues vulgaires ; 4o des kratoses
folliculaires inverses. Les lsions hyperkratosiques verruqueuses acrales (30 %) sont situes sur les faces dextension des extrmits et sur les paumes et les plantes (g. 82.5).
Histologiquement, il sagit des lsions constitues dune
hyperkratose orthokratosique compacte, dune hypergranulose et dune acanthose, parfois avec une direnciation
trichilemmale. Latteinte de la muqueuse orale (80 %) est
constitue par des papules papillomateuses, de localisation
buccale et gingivale, parfois coalescentes lorigine dune
disposition pavimenteuse caractristique (40 %) (g. 82.6).
Une extension loropharynx, la langue, le larynx, la muqueuse nasale et anognitale est possible. Histologiquement, les lsions muqueuses correspondent le plus souvent
NEM noplasie endocrinienne multiple
Critres diagnostiques de la maladie de Cowden

Critres pathognomoniques
Lsions cutanomuqueuses :
Trichilemmomes du visage
Kratoses acrales
Papules papillomateuses
Lsions muqueuses
Critres majeurs
Cancer mammaire
Cancer thyrodien (non mdullaire), en particulier de type folliculaire
Macrocphalie ( 95 e percentile)
Maladie de Lhermitte-Duclos
Cancer de lendomtre
Critres mineurs
Autres lsions thyrodiennes (adnome, goitre multinodulaire)
Retard mental (QI 75)
Hamartomes gastro-intestinaux
Maladie brokystique du sein
Lipomes
Fibromes
Malformations ou tumeurs gnito-urinaires (cancer, brome utrin)
Critres diagnostiques individuels
1. Lsions cutanomuqueuses seules si :
a. Prsence de 6 ou plus papules faciales, dont au moins trois
sont des trichilemnomes, ou
b. Papules cutanes faciales et papillomatose orale muqueuse,
ou
c. Papillomatose orale muqueuse et kratose acrale, ou
d. Kratoses palmo-plantaires (au moins 6 lsions)
ou
2. Deux critres majeurs dont au moins un comprend la macrocphalie
ou la maladie de Lhermitte-Duclos ou
3. Un critre majeur et trois critres mineurs ou
4. 4 critres mineurs
Critres diagnostiques au sein dune famille dont un membre
est atteint de maladie de Cowden
1. Un critre pathognomonique ou
2. Un des critres majeurs avec ou sans critre mineur ou
3. Deux critres mineurs
82.A
des bromes bnins ou une hyperplasie bropithliale.
Les neuromes cutanomuqueux constituent une manifestation cutane parfois prcoce et prsente dans 5 10 % des
cas ,. Ils sigent prfrentiellement sur les extrmits,
la dirence des neuromes cutanomuqueux observs
prfrentiellement sur les zones pri-oricielles du visage
et des muqueuses au cours de la noplasie endocrinienne
multiple de type 2B (NEM2B).
Les autres lsions cutanes observes comprennent les lymphangiokratomes , les xanthomes, les collagnomes de
type storiforme (g. 82.7), les taches caf au lait, la langue
scrotale, les lentigines pri-orales et acrales, lacanthosis
nigricans et le vitiligo. Une prdisposition hrditaire aux
cancers cutans nest pas prouve, mme si des observa-
Fig. 82.4 Trichilemmomes du front au cours dune maladie de Cowden :

papules verruqueuses couleur peau normale
Fig. 82.5 Lsions hyperkratosiques verruqueuses acrales au cours dune

maladie de Cowden
Coll. D. Bessis
tions de carcinomes basocellulaires et pidermodes, de

mlanome, de carcinome de Merkel et de carcinome trichilemmal sont dcrites.
Les principales manifestations extracutanes du syndrome
de Cowden sont :
gastro-intestinales (70 85 %), constitues par des polypes, le plus souvent bnins, de taille variable (1 mm
plusieurs centimtres) et localiss surtout au niveau colique, plus rarement dans lintestin grle, lsophage ou
lestomac. Leur histologie est non spcique, hamartomateuse, lipomateuse, bromateuse ou adnomateuse
et leur risque de transformation maligne exceptionnel ;
mammaires, marques par le risque de maladie brokystique du sein chez 2/3 des femmes atteintes et un
risque de carcinome mammaire estim approximativement 20 %. Il sagit prfrentiellement dadnocarcinome canalaire, bilatral dans deux tiers des cas et survenant une dizaine dannes plus prcocement quau
cours des formes sporadiques. Des cancers mammaires
chez lhomme sont galement rapports mais leur frquence nest pas connue ;
thyrodiennes, constitues par un risque de maladie
thyrodienne (goitre multinodulaire, adnomes folliculaires, nodule thyrodien) chez 2/3 des patients et
un risque de carcinome thyrodien (surtout adnocarcinome folliculaire) estim entre 7 et 10 % ;
gyncologiques, marqu par laugmentation du risque
de cancer de lendomtre estim entre 5 et 10 % et le
risque lev de kystes ovariens (prs d1/4 des cas) ;
neurologiques (20 %) dont la maladie de LhermitteDuclos ou gangliocytome dysplasique crbelleux caractris par une lsion hamartomateuse de la fosse
postrieure, et qui constitue un des marqueurs de la
maladie de Cowden.
De nombreux autres cancers non cutans sont dcrits de
faon sporadique : adnocarcinome pulmonaire, carcinome
ovarien, carcinome pancratique, carcinome transitionnel
vsical, leucmie aigu mylode, lymphome non hodgkinien, mlanome, liposarcome, carcinome cellules claires
rnal, hpatocarcinome.
82-5
Coll. D. Bessis
Maladie de Cowden et syndrome des hamartomes par mutation du gne PTEN
Fig. 82.6 Papules papillomateuses coalescentes disposition

pavimenteuse de la gencive suprieure au cours de la maladie de Cowden
La prise en charge de patients atteints de maladie de
Cowden/syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou de
patients porteurs de mutation dltre du gne PTEN repose sur le dpistage dventuelles tumeurs malignes. Un
examen physique annuel dtaill est propos ds lge de
18 ans, ou 5 ans plus tt que le cas de cancer le plus prcoce
diagnostiqu dans la famille. Il comprend un examen complet du tgument cutan et des muqueuses, une palpation
thyrodienne et mammaire (avec enseignement et encouragement lautopalpation) et des examens paracliniques
orients :
mammaires : IRM mammaire annuelle partir de lge
de 20-25 ans, ou 5 10 ans plus tt que le cancer du
sein le plus prcoce connu dans la famille ;
thyrodiens : chographie thyrodienne partir de lge
de 10 ans, rpte annuellement ;
utrins : examen gyncologique complet avec frottis
tous les ans et biopsies endomtriales laveugle annuelles partir de lge de 35-40 ans, ou 5 ans plus
tt que le cancer de lendomtre le plus prcoce connu
dans la famille, complt dune chographie pelvienne
annuelle post-mnopausique ;
rnaux : cytologie urinaire annuelle (recherche dhmaturie) et chographie rnale en cas dantcdent familial de cancer du rein.
Fig. 82.7 Collagnome storiforme au cours dune maladie de Cowden :

nodule sclreux du dos
Le traitement des lsions cutanes faciales nest pas codi et dcevant. Le 5-uorouracil en application locale, les
rtinodes oraux, la cryochirurgie, la dermabrasion et labrasion par laser sont le plus souvent decacit incomplte
et les rcidives frquentes. Le traitement chirurgical des lsions muqueuses buccales saccompagne majoritairement
de rcidives.
Syndrome de Muir-Torre
Le syndrome de Muir-Torre est une aection hrditaire
rare, caractrise par le dveloppement de tumeurs direnciation sbace ou de kratoacanthomes, associe de
faon simultane ou squentielle une ou plusieurs tumeurs viscrales malignes, en particulier colorectale, endomtriale et gnito-urinaire -. Sa transmission est autosomique dominante mais sa pntrance et son expressivit sont variables. Il est li le plus souvent une mutation dun des gnes MMR (pour mismatch repair) majoritairement hMSH2, plus rarement hMLH1. Ces gnes sont
impliqus dans le systme de rparation des msappariements de lADN et la prsence dune mutation germinale
alllique dun de ces gnes est une cause reconnue de prdisposition au cancer colorectal hrditaire sans polypose
(HNPCC pour hereditary non polyposis colorectal cancer) ou
syndrome de Lynch. Le syndrome de Muir-Torre est actuellement considr comme une variante phnotypique du
syndrome HNPCC. La plupart des observations sont rapportes chez des patients peau dite blanche, avec une
prdominance masculine (3H/2F). Lge de survenue de la
premire tumeur viscrale maligne varie entre 23 et 89 ans,
avec une moyenne de 53 ans.
Les manifestations cutanes se caractrisent par des tumeurs direnciation sbace (adnome, pithlioma, tumeur kystique, carcinomes) de classication histologique
parfois dicile et des kratoacanthomes. La prsence dune
ou plusieurs tumeurs cutanes sbaces (restreintes aux
adnomes, pithliomas et carcinomes) en association avec
au moins un cancer viscral dnit le syndrome de MuirTorre. Les tumeurs cutanes varient en nombre, de la lsion
unique une centaine de lsions dissmines. Elles se d-
veloppent dans prs de 60 % des cas aprs le diagnostic de

la premire tumeur viscrale maligne, dans 6 % des cas de
faon concomitante et peuvent prcder le diagnostic de
cancer viscral dans prs de 20 % des cas.
Ladnome sbac est la tumeur cutane la plus commune.
Elle est histologiquement compose de lobules glandulaires
sbacs de taille variable et incompltement direncis,
contenant des cellules basalodes en priphrie et des lments sbacs matures (vacuoles cytoplasmiques caractristiques) au centre (g. 82.8). Ces tumeurs rares apparaissent gnralement comme des papules ou des nodules
de couleur peau normale jaune-rose, de topographie ubiquitaire mais localiss avec prdilection sur le visage et le
scalp (g. 82.9). Lpithlioma sbac (sbacome) est similaire au carcinome basocellulaire mais avec une direnciation sbace. Le carcinome sbac est constitu dune
prolifration pithliale maligne intradermique non encapsule, inltrant volontiers les tissus cutans profonds. Sa
localisation palpbrale, en particulier sur la paupire suprieure, est frquente et dveloppe gnralement partir
des glandes de Meibomius, parfois partir des glandes
de Zeiss. Cliniquement, il sagit dun nodule ferme, jaune
ayant tendance sulcrer et envahir le tissu adipeux orbitaire. Au stade dbutant, il peut tre confondu avec un chalazion ou rvl par une blpharo-conjonctivite chronique.
Son volution est imprvisible, marque par un risque de
Coll. Pr O. Dereure, Montpellier
Fig. 82.8 Examen histologique dun adnome sbac : lobules

glandulaires sbacs contenant des cellules basalodes en priphrie et
des lments sbacs matures (vacuoles cytoplasmiques) au centre
Coll. Pr N. Dupin, Paris
Syndrome de Howel-Evans
Fig. 82.9 Adnomes sbacs du visage au cours dun syndrome de

Muir-Torre
dissmination mtastatique. Dans 30 % des cas, le carcinome sbac est associ au syndrome de Muir-Torre. Les tumeurs kystiques sbaces constituent des marqueurs trs
spciques, presque constamment associes au syndrome
de Muir-Torre. Cliniquement, il sagit de nodules cutans
dune taille variant entre 1 2 cm et localiss avec prdilection sur le tronc. Histologiquement, ils sont constitus
par des structures kystiques non connectes lpiderme
et ils regroupent un spectre de lsions histologiques allant
de ladnome sbac kystique aux tumeurs prolifratives
kystiques sbaces, ces dernires correspondant peut-tre
des carcinomes sbacs bien direncis. Les autres tumeurs sbaces bnignes communes, comme lhyperplasie
sbace ou le statocystome, ne sont pas associes prfrentiellement avec le syndrome de Muir-Torre. Les kratoacanthomes au cours du syndrome de Muir-Torre ne peuvent
tre direncis des formes sporadiques, mais la prsence
dune direnciation histologique sbace est vocatrice.
De mme la coexistence au sein dune mme lsion dun adnome sbac et dun kratoacanthome (sboacanthome)
est trs suggestive du syndrome de Muir-Torre. La possibilit de kratoacanthomes sans tumeur direnciation
sbace au cours du syndrome de Muir-Torre a t rapporte.
Le risque de cancer viscral est particulirement important
pour le carcinome colorectal (de lordre de 50 %) et le cancer
de lendomtre (de lordre de 40 %), le cancer des ovaires (de
lordre de 10 %) et les carcinomes des voies urinaires hautes
cellules transitionnelles comprenant la vessie, les reins et
les uretres. Les autres cancers rapports sont mammaires,
pulmonaires, gastriques, parotidiens, laryngs et des hmopathies malignes. Les cancers sont multiples dans prs
dun cas sur deux (jusqu quatre cancers chez un mme
individu dans 10 % des cas). Le cancer colique associ au
syndrome de Muir-Torre dbute en moyenne vers lge de
50 ans, soit 15 20 ans plus prcocement que dans la population gnrale.
IFN interfron
Les tudes molculaires chez les patients atteints de syndrome de Muir-Torre ont mis en vidence une instabilit
des squences microsatellites du gnome dans les tumeurs
cutanes sbaces et les carcinomes colorectaux . Les microsatellites sont des squences dADN constitues dune
rptition de 1 4 bases, distribues sur lensemble du gnome. Labsence de rparation des erreurs de rplication de
lADN aboutit linstabilit de ces microsatellites et constitue un marqueur de dcience des gnes MMR, en particulier au cours des mutations des gnes hMLH1 et hMSH2.
Cette instabilit des microsatellites peut se rechercher directement au niveau tissulaire par test gntique molculaire.
Elle peut indirectement tre objective sur le plan immunohistochimique par labsence dexpression nuclaire des
protines MSH2 et MSH6 (avec laquelle MSH2 forme normalement un htrodimre) dans les tumeurs cutanes et
coliques en comparaison avec le tissu sain adjacent.
La prise en charge de patients atteints de syndrome de
Muir-Torre ou de patients porteurs de mutation dltre
des gnes hMSH2 ou hMLH1 repose sur la prvention, le dpistage et la prise en charge des cancers colorectaux, de lutrus et des ventuels carcinomes sbacs. Elle comprend un
examen annuel complet du tgument cutan et des muqueuses, une palpation mammaire et des examens paracliniques orients :
une coloscopie tous les deux ans partir de lge de
20 ans ;
un examen gyncologique annuel avec une chographie
+/ transvaginale utrine avec mesure de lpaisseur
utrine et +/ des biopsies endomtriales ds lge de
30 ans.
En revanche les modalits de dpistage des autres cancers
ne font pas lobjet de consensus en raison de leur faible prvalence. Une gastroscopie et une chographie de labdomen
et des voies gnito-urinaires (ou une tomodensitomtrie abdominale et pelvienne) tous les un deux ans doivent tre
envisages en cas dantcdent familial de cancer gastrique
ou des voies gnito-urinaires.
Le traitement des tumeurs sbaces bnignes et des kratoacanthomes repose sur lexcision chirurgicale ou la cryothrapie. En cas de carcinome sbac, une excision large
avec une marge de 5-6 mm est le traitement de premire
intention. Les rtinodes oraux, associs ou non lIFN 2a
ont t proposs avec succs dans le traitement prventif
des lsions cutanes sbaces et des kratoacanthomes.
Syndrome de Howel-Evans
Transmis sur un mode autosomique dominant avec un locus morbide situ sur le chromosome 17q, ce syndrome
exceptionnel se manifeste par une kratodermie palmoplantaire caractre focal . Les paumes peuvent tre respectes . Deux types ont t identis , : le type A dans
lequel la kratodermie apparat tardivement, entre 5 et
15 ans, et le type B qui est gnralement diagnostiqu la
naissance ou au cours des premires annes de vie et dans lequel les aires kratodermiques sont bien limites et dpaisseur uniforme. La distinction est importante puisque las-
82-7

sociation aux cancers nest signicative que pour le type A.
Cest le carcinome pidermode de lsophage qui a t rapport dans les premires publications avec un risque trs
lev aux alentours de 90 %. Depuis, dautres cancers, de
la peau, de lestomac, du larynx et des bronches ont t
dcrits.
Non hrditaire, ce syndrome exceptionnel dtiologie inconnue qui apparat chez des sujets dge moyen associe
une polypose gastro-intestinale diuse avec tableau clinicobiologique dentropathie exsudative et des manifestations
cutanophanriennes de nature carentielle : pigmentation
diuse de type addisonienne plus accentue sur le visage,
le cou et les extrmits (dos des mains, face palmaire des
doigts, paumes et plantes) ; alopcie initialement en aires
et dvolution rapide ; dystrophie de tous les ongles des
doigts et des orteils, signe le plus constant de la maladie .
Des lsions bulleuses dont le mcanisme reste prciser
ont galement dj t observes. La rgression de ces manifestations durant les phases damlioration digestive ou
aprs correction des anomalies biologiques est possible
mais en fait rarement constate.
Inaugure habituellement par une diarrhe, des douleurs
abdominales, un amaigrissement et des dmes, laection dont lvolution est lentement progressive peut parfois tre stabilise par une corticothrapie et une assistance
nutritionnelle . Rcemment, des auteurs japonais ont rapport la rmission des signes extradigestifs ainsi que de la
polypose aprs traitement vise anti-Helicobacter pylori .
Les anti-histaminiques forte dose, associs lazathioprine, peuvent galement constituer une alternative thrapeutique . Le pronostic est nanmoins rserv avec un
taux de mortalit chir 55 % 5 ans. Bien quinammatoire et hamartomateuse, la polypose comporte un risque
de dgnrescence estim 15 % .
Maladie de Degos
La maladie de Degos ou papulose atrophiante maligne
est une aection systmique trs rare (moins de 200 cas
dcrits) de cause inconnue, touchant prfrentiellement
ladulte jeune, mais des cas pdiatriques ont t rapports . Bien que quelques cas familiaux aient t dcrits, la
plupart des observations sont sporadiques. Il nexiste pas
de traitement et lvolution est le plus souvent fatale, deux
tiers des malades dcdant dans les deux ans qui suivent
lapparition de la maladie. Elle est caractrise par une vasculite thrombosante des petits vaisseaux, responsable de
nombreux micro-infarctus de la peau, du tube digestif, du
systme nerveux central atteint dans 20 % des cas, et plus
rarement dautres organes. Les lsions cutanes, toujours
prsentes et souvent rvlatrices, sont caractristiques. Il
sagit initialement de papules rythmateuses non prurigineuses dont la surface devient rapidement atrophique et
de teinte blanchtre, porcelaine. Les lsions, cercles par
un n liser rythmateux, voluent vers une cicatrice atro-
Syndrome de Cronkhite-Canada
Fig. 82.10 Maladie de Degos : papules atrophiques porcelaines

centre blanchtre et cernes dun n liser rythmateux
phique (g. 82.10). Elles sont en nombre trs variable et dge
dirent du fait de lvolution par pousses. Elles sigent
essentiellement sur le tronc et les membres suprieurs.
Les lsions digestives prsentes dans prs de 60 % des cas
sobservent souvent dans les mois ou annes qui suivent
lapparition des signes cutans. Elles se traduisent par des
manifestations non spciques type de diarrhe, vomissement, malabsorption, ou un tableau chirurgical par perforation intestinale qui peut tre inaugurale . Les infarctus
ralisant les mmes lsions blanchtres que sur la peau
peuvent siger sur tout le tractus digestif (surtout lintestin grle) mais galement les autres organes abdominaux.
Les manifestations neurologiques sont type dinfarctus
crbraux multiples, de thromboses des sinus veineux et
dhmatomes sous-duraux.
Il existe des formes qui semblent uniquement cutanes
et qui de ce fait seraient de bon pronostic . Il faut cependant savoir que le dlai dapparition des manifestations
systmiques peut tre suprieur 12 ans. Un bilan dautoimmunit et de thrombophilie doit tre systmatique en
prsence de lsions cutanes vocatrices car il a t suggr
que la maladie de Degos ne serait pas une entit propre
mais correspondrait une forme clinique rare de maladie
de systme, lupus principalement, mais aussi dermatomyosite, sclrodermie, voire maladie de Crohn . Des anticorps
antiphospholipides ont t trouvs chez certains malades
sans signication prcise.
Aucun des nombreux traitements essays nest ecace :
anti-thrombotiques, brinolytiques, hparine, corticodes,
azathioprine, stanozolol, changes plasmatiques et rcemment, immunoglobulines intraveineuses et iniximab .
Syndrome du blue rubber bleb naevus

Plus souvent sporadique que transmis en dominance autosomique, ce syndrome isol par Bean est une angiomatose
veineuse cutanodigestive rare : environ 200 cas rappor-
ts dans la littrature anglo-saxone. Prsentes ds la naissance ou apparaissant dans lenfance, les lsions cutanes
sont bleutres, saillantes, dpressibles et de consistance
lastique do leur comparaison des ttines de caoutchouc
(g. 82.11). Pouvant siger en nimporte quel point du tgument ainsi que sur les muqueuses buccales ou gnitales,
ces lsions mesurent de 0,5 3 cm de diamtre, sont en
nombre variable et ont tendance se multiplier au cours
de la vie. Indolores ou sensibles spontanment ou la pression, elles peuvent tre associes des nappes ou masses
de malformations capillaroveineuses ainsi qu des macules
bleutes qui traduisent la prsence de lsions situes plus
profondment dans la peau.
La gravit de ce syndrome tient aux localisations digestives quasi constantes qui peuvent siger sur lensemble
du tractus. Souvent asymptomatique, sans aucune corrlation avec le nombre de lsions cutanes, cette atteinte est
rechercher systmatiquement par endoscopie et vidocapsule dont lintrt est vident compte tenu de la prdominance des lsions dans lintestin grle . Elle peut
tre responsable dinvaginations intestinales mais surtout
dhmorragies aigus ou occultes rvles par une anmie
ferriprive. La numration sanguine apparat ainsi comme
un lment de surveillance essentiel. Le traitement de ces
lsions digestives est dicile et fait appel la photocoagulation par laser, la sclrothrapie ou la chirurgie qui
pour certains auteurs devrait tre systmatiquement envisage au lieu dtre rserve au traitement durgence des
hmorragies. Les autres atteintes viscrales (hpatiques,
crbrales, gnito-urinaires) sont exceptionnelles.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Delaporte E, Bessis D. Maladies rares digestives et dermatologiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
83
Aections cardiaques et pulmonaires

Aections cardiaques 83-1
Coronaropathie 83-1
Complications cutanes lies la prise en charge des
coronaropathies 83-2
Aections pulmonaires 83-5
Syndrome des ongles jaunes 83-5

Hippocratisme digital et ostoarthropathie hypertrophiante
pneumique 83-6
Rfrences 83-9
Coronaropathie
Pli diagonal du lobule de loreille Le pli diagonal du lobule de loreille, ou signe de Frank, est un pli cutan situ
sur le trajet reliant le tragus au lobule postrieur de loreille
et stendant sur au moins un tiers de la distance (g. 83.1).
Il barre ainsi diagonalement le lobe de loreille. Lexamen
histologique met en vidence une rupture et une dsorganisation des bres lastiques et un paississement de lintima
des artrioles. Il pourrait tre le tmoin dun vieillissement
prcoce du tissu conjonctif cutan et coronarien .
La prvalence de ce signe augmente avec lge atteignant
42 % entre 30-39 ans et 75,8 % entre 60-69 ans . Sa prsence semble tre un facteur prdictif de coronaropathie
et dathrosclrose surtout en cas de bilatralit et de survenue prcoce entre 40 et 60 ans ,. La valeur prdictive
positive du signe de Frank est de 80,3 % et varie selon le
sexe diminuant chez la femme 50 % ,. linverse, chez
les patients diabtiques, il ne reprsenterait pas un marqueur able indpendant des complications cardiovasculaires ,. Sa prvalence chez les diabtiques varie de 55
60 % et sa prsence est associe une maladie coronarienne
dans cette population de manire signicative . Plus rcemment, ce signe est apparu comme un marqueur de maladies
crbro-vasculaires et serait corrl lpaississement de
lintima et de la mdia de lartre carotide ,.
Lassociation du signe de Frank la prsence du pli prauriculaire augmente la valeur prdictive positive de maladie coronarienne 90 % .
Xanthlasma Le xanthlasma est un xanthome situ sur
les paupires. Il correspond des plaques jauntres lgrement en relief situes prs du canthus interne, symtriques,
permanentes, multiples et coalescentes (g. 83.2) . Histologiquement, il sagit de dpts lipidiques de cholestrol
Coll. Dr N. Kluger, Montpellier
Aections cardiaques
Fig. 83.1
Pli diagonal du lobule de loreille (signe de Frank)
estri, dermiques et intracellulaires (broblastes, histiocytes, macrophages spumeux, parfois cellules gantes de
Touton multinucles et remplies de gouttelettes lipidiques
intracytoplasmiques).
83-2 Aections cardiaques et pulmonaires

dinfarctus du myocarde chez lhomme : la calvitie, lhyperpilosit thoracique et les cheveux gris, principalement
avant lge de 45 ans. Lassociation de plusieurs de ces
signes ne semble pas majorer ce risque .
Coll. D. Bessis
Complications cutanes lies la prise en charge

des coronaropathies
Fig. 83.2
Xanthlasma des paupires
Sa prvalence est plus leve chez la femme et augmente

avec lge . Le xanthlasma sassocie dans prs de 50 % des
cas une dyslipidmie primitive, habituellement de type IIa
selon la classication de Frederickson (g. 83.3). Toutefois,
il peut se voir aussi dans les types IIb et III o il existe
galement une hypercholestrolmie.
La prvalence des maladies cardiovasculaires athromateuses chez les patients avec xanthlasma varie entre 15
et 69 % selon les sries ,. Les patients dyslipidmiques
avec xanthlasma sont plus risque de dvelopper une maladie cardiovasculaire par rapport aux patients normolipidmiques avec xanthlasma. Le rle prdictif dathromatose
en cas de prsence de xanthlasma chez un patient normolipidmique demeure obscur, mais une lvation du taux
de cholestrol LDL et une diminution du cholestrol HDL
peuvent tre observes, justiant la dtermination des
taux de HDL, LDL, apolipoprotines A1, B et E . Cependant, si la prsence du xanthlasma peut sassocier une
dyslipidmie, il ne reprsenterait pas lui seul un marqueur
indpendant du risque cardiovasculaire athromateux .
Autres signes dermatologiques Plusieurs anomalies cutanes peuvent sassocier signicativement avec le risque
CLASSIFICATION DE FREDERICKSON
Type I : hypertriglycridmie exogne
Chylomicrons. Srum trouble, hypertriglycridmie >10 g/l
LDL. Srum clair, hypercholestrolmie, LDL lev, HDL bas

et triglycridmie normale
Type IIB : dyslipidmie mixte

VLDL et LDL. Srum clair ou trouble, hyperlipidmie mixte
Cholestrol total et triglycrides augments
Existence de
xanthlasma
Type IIA : hypercholestrolmie pure
Type III : soudure VLDL-LDL ou IDL. Srum trouble

Hyperlipidmie mixte. HDL et LDL Normaux.
Cholestrol total et triglycrides levs
Type IV : hypertriglycridmie endogne
Type V : hypertriglycridmie endo/exogne

Type IV major avec chylomicrons
Fig. 83.3
Classication de Frederickson
Coll. D. Bessis
VLDL Srum trouble. Hypertriglycridmie majeure
Radiodermites aprs cathtrismes cardiaques Les explorations endovasculaires itratives vise diagnostique
(coronarographie) et thrapeutique (angioplastie coronaire
percutane, traitement par radiofrquence de troubles
du rythme ) utilisant la cinradiographie et la uoroscopie exposent les patients de fortes doses de radiations ionisantes (0,2 0,8 Gy/min). Le temps dexposition et la dose cumule dirradiation semblent tre des
paramtres impliqus dans lapparition de radiodermites
post-interventionnelles ,. Par consquent, la prvalence
des radiodermites post-interventionnelles augmente lors
des angioplasties coronaires percutanes, procdure plus
longue quune scopie pour angioplastie simple et lorsque
les patients ont subi plusieurs expositions ,. Les doses
moyennes de rayons X dlivres au niveau cutan lors de
cathtrisme cardiaque avec ou sans angioplastie coronaire
percutane sont respectivement de 6,4 Gy et 2,5 Gy . Des
facteurs favorisants existent et semblent augmenter la radiosensibilit : le terrain (obsit, collagnose), la topographie (haut du dos, zone radiosensible) et certains mdicaments (amiodarone, brates) .
Les radiodermites aprs cathtrismes cardiaques touchent
principalement le sexe masculin probablement parce que
la maladie coronarienne athromateuse prdomine chez
lhomme . Les lsions sigent sur le ou les trajets du faisceau ionisant et peuvent tre de topographie antrieure ou
postrieure, bilatrales avec une extension distance sur
les faces postrieures du bras. Elles peuvent se situer sur
le haut du dos, les rgions axillaire, scapulaire droite (plus
qu gauche), mammaire ou sous-mammaire. Le dlai dapparition de la radiodermite varie de quelques semaines
trois ans aprs la dernire exploration endovasculaire ,.
Cliniquement, il sagit le plus souvent dune radiodermite
chronique associant une pokilodermie (g. 83.4) et un aspect breux. Parfois, ce sont des placards rythmatopigments se compliquant dulcrations ou de ncroses
extrmement douloureuses avec une atteinte osseuse sousjacente possible sinstallant en trois mois trois ans (jusqu 10 ans ) aprs lexposition . Des aspects des radiodermites aigus, pouvant apparatre en quelques semaines,
ont t rapports, marqus par des lsions rythmateuses
avec des vsicules ou des bulles. Un rythme peut se dvelopper aprs une seule irradiation de 3 8 Gy ds la premire semaine. Entre 6 et 12 Gy, on observe une desquamation sche post-ruptive et une pigmentation squellaire
durant quelques mois ou annes. De 12 20 Gy, on note
un dme, des vsicules ou des bulles et des rosions. Des
aspects de radiodermites sobservent au bout de plusieurs
mois ou annes pour des doses allant de 10 20 Gy .
Lhistologie cutane peut tre une aide au diagnostic des ra-
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 83.5 Dermohypodermite chronique de jambe en regard dune

cicatrice de saphnectomie
Fig. 83.4 Plaque pokilodermique du dos tmoignant dune

radiodermite chronique aprs angioplasties coronaires percutanes rptes
diodermites chroniques lorsquelle montre une dgnrescence pidermique, une sclrose du derme, des broblastes
stellaires et des ectasies vasculaires . Lexamen anatomopathologique des formes rythmato-pigmentes est dinterprtation plus dlicate en rvlant des lsions plus localises dans le derme avec un paississement collagne,
un inltrat lymphocytaire privasculaire sans ncrose pidermique et sans dgnrescence dermique . Un aspect
lichnode a t rapport dans les formes prcoces .
Lexrse chirurgicale suivie dune gree de peau est le traitement de choix lorsquil est possible en raison du risque
potentiel de transformation en carcinome pidermode. La
prophylaxie de ces radiodermites est donc ncessaire. Lexamen dermatologique avant et aprs lirradiation simpose.
La surveillance dermatologique de la zone irradie, quil
y ait eu ou non une radiodermite, est ncessaire an de
prvenir le risque de survenue de carcinome au long cours.
Complications cutanes aprs prlvements de greons
saphnes La morbidit associe au prlvement de la
veine saphne par incision continue de la jambe en vue de
pontage aorto-coronarien varie de 4 6 % selon les sries .
Des retards de cicatrisation lorigine dulcre de jambe et
des ncroses ont t rapports .

La complication la plus frquente semble tre la dermohypodermite bactrienne rcidivante streptocoques en
regard du site de prlvement (g. 83.5). Son incidence
est estime 6,2 % et plus rcemment 4 % . Sa
physiopathologie est mal connue et multifactorielle :
charge bactrienne locale importante, hypersensibilit
aux toxines streptococciques, existence dun intertrigo
interdigito-plantaire mycosique (50-100 % des cas) constituant la porte dentre , dsordre veino-lymphatique.
Elle survient en moyenne 8 mois aprs la saphnectomie
(3 mois 84 mois).
Des dermatoses eczmatiformes ont t rapportes sur le
trajet de lexrse de la veine saphne. Le dlai dapparition
est retard et varie de 1,5 9 mois. Elles rpondent un
traitement par dermocorticodes mais rcidivent souvent
larrt. Le mcanisme demeure mal expliqu (stase veineuse...) . Rcemment, une rcurrence herptique a t
observe sur le site donneur de saphne .
Vasculite cutane leucocytoclasique aprs pontage coronarien Deux observations de vasculite leucocytoclasique
survenant 7 et 21 jours aprs un pontage coronarien associe un syndrome de post-pricardiotomie ont t rapportes sans que le mcanisme physiopathologique (production de complexes immuns circulants, anticorps anticur...) ne soit clairement lucid ce jour .
Endocardites infectieuses Les principales manifestations dermatologiques dcrites au cours des endocardites
infectieuses aigus ou subaigus regroupent les nodules
(nodosits) dOsler, lrythme de Janeway, le purpura
ptchial et les hmorragies sous-unguales en ammche -.
Les nodules dOsler sassocient le plus souvent aux endocardites bactriennes infectieuses subaigus avec une frquence value entre 10 25 %. Il sagit de nodules rythmateux centre parfois blanchtre, de taille variable (1 mm
plus d1 cm), tendus, indurs, ronds ou ovalaires et douloureux. Ils sigent avec prdilection sur les paumes et les
plantes (g. 83.6), plus particulirement sur les pulpes, les
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 83.7 rythme de Janeway au cours dune endocardite infectieuse

aigu : macules hmorragiques de la paume et de la pulpe des doigts
nodules dOsler et lrythme de Janeway constituent les
manifestations cliniques variables dun mme processus
embolique, le dveloppement histologique dune vasculite
ntant en fait quune consquence secondaire des microabcs infectieux.
Les hmorragies sous-unguales, longitudinales, en ammche (g. 83.8), en particulier au troisime doigt et de
localisation proximale, constituent un signe dappel classique au cours des endocardites infectieuses (10 25 %),
mais sont peu spciques.
Dautres manifestations dermatologiques ont t ponctuellement rapportes : livedo rticul des membres infrieurs
minences thnar et hypothnar et les bords latraux des

doigts . Une atteinte du dos des pieds et des ancs est nanmoins possible . Leur volution est fugace, de quelques
heures quelques jours. Ils nont pas de signication pronostique pjorative.
Lrythme de Janeway dire des nodules dOsler par son
caractre maculeux, hmorragique, de couleur rouge-brun
contour irrgulier, angulaire, non tendu et indolore, mais
de mme localisation palmoplantaire (g. 83.7). Lassociation se ferait prfrentiellement avec les endocardites infectieuses aigus. Un purpura ptchial associ est frquent
au niveau muqueux (palais, conjonctives) et cutan (tronc,
extrmits, cou), parfois ncrotique et tendu.
La physiopathologie de ces direntes manifestations cutanes relve schmatiquement de deux mcanismes - :
embols septiques en raison de la prsence histologique
de microabcs neutrophiles sans vasculite classiquement au cours de lrythme de Janeway avec la mise en
vidence inconstante de lagent infectieux par cultures
de peau (ou exceptionnellement lexamen direct) ;
dpts de complexes immuns circulants en raison de la
prsence dune vasculite leucocytoclasique au cours du
purpura et au sein des nodules dOsler.
En fait, cette distinction physiopathologique et histologique est discute et nombre dauteurs postulent que les
Coll. D. Bessis
Fig. 83.6 Nodules dOsler plantaires au cours dune endocardite

infectieuse aigu : nodules rythmateux ronds et de petite taille
Fig. 83.8 Hmorragies sous-unguales, longitudinales, en

ammche , au cours dune endocardite infectieuse aigu
Fig. 83.9 Ncroses digitales et plantaire au cours dune endocardite

infectieuse aigu
au cours des endocardites infectieuses aigus, purpura vasculaire ptchial du tronc, du cou, de lextrmit cphalique, des conjonctives ou du palais, hippocratisme digital au cours dune forme prolonge dendocardite , livedo
avec ecthyma au cours de lendocardite Pseudomonas aeruginosa , ncroses distales des extrmits dorigine embolique , (g. 83.9).
Myxome cardiaque isol Le myxome cardiaque est souvent dnomm myxome de loreillette car il se localise dans
trois quarts des cas dans loreillette gauche . Il sagit de la
tumeur primitive cardiaque la plus frquente de ladulte .
Il prdomine chez la femme et peut survenir tout ge
(maximum entre 30 et 60 ans).
Le diagnostic est gnralement voqu devant lexistence :
de manifestations emboliques : accident vasculaire crbral ischmique, ischmie de membre infrieur, altration de ltat gnral avec manifestations systmiques orientant vers une connectivite de type pseudopriartrite noueuse ;
de manifestations cardiaques : obstruction valvulaire
simulant une maladie mitrale, syncope, infarctus du
myocarde, tableau pseudo-endocarditique. Ces signes
ne sont pas toujours au premier plan.
Le diagnostic est conrm par la ralisation dune chographie cardiaque transthoracique ou transsophagienne.
Les signes cutans du myxome cardiaque sont varis et
peuvent rvler la tumeur. Ils peuvent schmatiquement
se diviser en trois types en fonction du mcanisme physiopathologique.
Les manifestations cutanes emboliques lies aux embols
artriels miment un tableau clinique pseudo-endocarditique. On peut observer des macules et/ou des papules
rythmateuses douloureuses de la pulpe des doigts, de
la paume des mains et de la plante des pieds avec une extension de lrythme en nappe sur les avant-bras, les jambes
et les cuisses. Il sagit parfois aussi de lsions serpigineuses
et annulaires tendues, violaces des pulpes distales des
doigts. On peut noter un livedo rticulaire des mains et des
avant-bras pouvant en cas datteinte neurologique simuler
un syndrome de Sneddon ,. Un syndrome de Raynaud
volontiers atypique peut prcder le reste du tableau .
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 83.10 Syndrome des ongles jaunes : dyschromie de la totalit

des tablettes unguales des mains qui apparaissent paissies avec une
accentuation des courbures transversales et une coloration gris noir des
bords latraux des tablettes
Le tissu myxode peut migrer dans le tissu cutan profond
par dissmination mtastatique sous la forme de multiples
nodules cutans profonds du tronc . Lhistologie cutane
permet de mettre en vidence du tissu myxode.
Des tableaux de vasculite (purpura vasculaire) et de pseudopriartrite noueuse associant des signes gnraux (vre,
asthnie) et systmiques (articulaires et myalgies) mimant
une connectivite (positivit possible des auto-anticorps
de type lupique) sont dcrits . Les examens biologiques
mettent en vidence un syndrome inammatoire, une anmie de type inammatoire voire une lvation des CPK.
Les signes systmiques pourraient tre lis la production
dimmuns complexes circulants et dinterleukine-6 par les
cellules myxomateuses .
Le traitement du myxome cardiaque repose sur lexrse
chirurgicale large et prcoce de la tumeur.
Aections pulmonaires
Syndrome des ongles jaunes
Le syndrome des ongles jaunes (syndrome xanthonychique,
yellow-nail syndrome) associe dans sa description initiale
des altrations unguales dystrophiques avec une coloration jaune de tous les ongles, des anomalies lymphatiques
(le plus souvent des membres infrieurs) et une atteinte
pleuropulmonaire . Les trois signes ne sont pas toujours
prsents ralisant des tableaux cliniques incomplets dans
25 % des cas. Le mcanisme physiopathologique plaide en
faveur danomalies du drainage lymphatique . Plus rcemment, lhypothse dune augmentation de la permabilit
microvasculaire a t mise . Ce syndrome touche sans
prdominance de sexe lhomme ou la femme dge moyen
(50-60 ans), mme si des cas pdiatriques sont exceptionnellement rapports .
Latteinte unguale est un lment cl diagnostique et sa
prsence est quasi indispensable pour le retenir. La dyschromie est de teinte jaune, plus ou moins fonce, parfois grisnoir sur les bords latraux de tous les ongles des doigts et
des orteils (g. 83.10). Elle touche tout ou partie de la tablette.
Cette dernire est trs dure et paissie avec une accentuation des courbures transversales et/ou longitudinales. On
HD hippocratisme digital VIH virus de limmunodcience humaine
Fig. 83.11 Hippocratisme digital : aspect bomb et largissement des

extrmits digitales
Hippocratisme digital et ostoarthropathie hypertrophiante
pneumique
Hippocratisme digital (HD) LHD correspond une dformation des ongles en verre de montre avec un aspect
bomb ou convexe associ un largissement des extrmits digitales, une augmentation de la chaleur locale et
une hypertrophie ferme et dmateuse des tissus mous
de la pulpe des dernires phalanges (g. 83.11) . Tous les
doigts sont atteints avec souvent une prdominance sur
les trois premiers doigts. Les orteils peuvent galement
tre aects. La mesure de deux angles permet le diagnostic dHD : angle de Lovibond (form par la lame unguale
et le repli sus-matriciel, > 180 dans les HD) et angle de
Curth (form par laxe de la 2 e et de la 3 e phalange, 160
dans les HD) (g. 83.12). Le signe de Schamroth recherch
180
160
Doigt normal
180
160
ond
ib
de Lov
Angle
Angle de Curth
Hippocratisme digital
Coll. D. Bessis
peut observer des anomalies du repli postrieur avec une

paronychie chronique et une disparition de la cuticule. Le
ralentissement de la pousse est trs net et peut conduire
un arrt complet relev linterrogatoire. On note parfois
une onycholyse latrale plus ou moins tendue pouvant
aboutir une onychoptose.
Le diagnostic direntiel se pose avec les autres tiologies
de xanthonychie : toxiques (vernis ongles et durcisseurs,
henn, agents chimiques, tabac...), mdicamenteuses (cyclines, lithium, D-pnicillamine, bta-carotne) ou lie
certains tats pathologiques (infection unguale pyocyanique ou Candida, diabte, ictre, porphyrie cutane tardive, sropositivit VIH, hypothyrodie).
La dcouverte dongles xanthonychiques doit amener rechercher les autres lments du syndrome : anomalies lymphatiques et/ou atteinte pulmonaire.
Le lymphdme (60 % des cas) touche les membres infrieurs mais peut se limiter aux chevilles dans les formes
frustres . Il se situe parfois aux membres suprieurs ou
exceptionnellement au visage . Il sagit ddmes blancs,
mous, indolores voluant par pousse initialement avant
de devenir permanents. Cest un lymphdme primitif
avec des anomalies lymphographiques prsentes dans deux
tiers des cas sous la forme dhypoplasie ou daplasie des
vaisseaux lymphatiques.
Latteinte pulmonaire est type dpanchement pleural
uni- ou bilatral, dimportance variable (du comblement du
cul-de-sac latteinte massive) . Dautres srites ont t
rapportes : pricardite , pritonite... . Les ponctions ramnent un liquide chyleux. Dautres manifestations pulmonaires ont t observes : bronchite chronique, dilatations
des bronches, infections respiratoires rcidivantes...
Des manifestations ORL et ophtalmologiques sont aussi
rapportes en dehors de la sinusite et justient parfois
un avis spcialis : oblitration du conduit auditif externe
par de la kratine , atteintes conjonctivales . Un certain
nombre daections associes ont t dcrites : pathologies
dysimmunitaires (polyarthrite rhumatode ), tumeurs malignes solides, des hmopathies (dysglobulinmies, hypogammaglobulinmies...), dysthyrodies (nodule thyrodien,
thyrotoxicose, thyrodite dHashimoto, hypothyrodie...)
et pathologies rnales (syndrome nphrotique, glomrulonphrite...). Lvolution de ce syndrome est chronique et
prolonge avec des rmissions spontanes dans 30 % des
cas. Loctrotide a t utilis avec succs pour contrler les
panchements pleuraux . Des rgressions du syndrome
sont galement observes lors du traitement de la maladie
associe . Une tude rcente semble montrer que la mdiane de survie est diminue par rapport la population
gnrale . Des traitements systmiques ont t envisags
pour leur action anti-oxydante. La vitamine E est propose avec des ecacits variables selon les auteurs. La dose
prconise dalpha-tocophrol est de 600-1 200 UI/j (1 UI
= 1 mg) pendant 3 6 mois . Le zinc la dose de 300 mg/j
a t utilis avec succs dans un cas . Les traitements
locaux des ongles sont souvent dcevants : injections intramatricielles de corticodes, vitamine E topique 5 % dans
du dimthylsulfoxyde (DMSO) .
Coll. D. Bessis
Fig. 83.12 Hippocratisme digital : langle de Curth form par laxe de la

deuxime et de la troisime phalange est infrieur ou gal 160 (normale
180 ), et langle de Lovibond form par la lame unguale et le repli
sus-matriciel est suprieur 180 (normale 160 )

tiologies de lhippocratisme digital
Causes pulmonaires
Cancer primitif ou mtastase
Dilatations de bronches
Infection chronique
Tuberculose
Abcs
Empyme pleural
Msothliome
Emphysme
Fibrose pulmonaire
Pneumopathie interstitielle chronique
Sarcodose
Maladie de Hodgkin
Causes cardiaques
Cardiopathie congnitale cyanogne
Endocardite infectieuse
Insusance cardiaque gauche
Myxome de loreillette
Causes hpatiques
Cirrhose biliaire primitive
Hpatite chronique active
Carcinomes des voies bililaires et hpatiques
Cirrhoses thylique et post-hpatitique
Statose
Rejet de gree
Causes digestives
Maladies inammatoires chroniques intestinales
Infection chronique (amibiase)
Polypose colique
Achalasie
Prothse endo-sophagienne
Cancer de lsophage
Causes diverses
Cancer : nasopharynx, cavum, thyrode
Thymome
Infection VIH
Hyperthyrodie
83.A
la base de longle aprs accolement de deux doigts face
unguale contre face unguale est marqu par une oblitration de la fentre losangique en raison dune disparition
de langle physiologique entre la lame unguale et le repli
sous-matriciel. Radiologiquement, on peut observer une
dminralisation des phalanges atteintes et un paississement irrgulier des corticales diaphysaires.
Les tiologies dHD sont nombreuses et dorigine pleuropulmonaire dans prs de 90 % des cas. Les HD localiss
sont toujours acquis. La cause la plus frquente est une
infection de prothse valvulaire (aortique, carrefour aortobifmorale) . Parfois un seul membre suprieur peut tre
atteint : maladie de Takayashu ; anvrysmes de laorte ascendante, des artres sous-clavires ou axillaires ; stules
artrioveineuses radiales ; varices ou hmiplgies.
Dans les HD gnraliss congnitaux, il existe un antcdent familial avec une transmission autosomique domi-
nante. LHD est isol et indolore sans signe articulaire, osseux ou cutan. Linstallation est progressive la pubert
parfois unilatrale au dbut. Une prdominance ethnique a
t note dans les populations dAfrique noire et du Maghreb. Parmi les tiologies dHD congnital, on peut citer trois
syndromes o lHD sassocie une kratodermie palmoplantaire. Le syndrome de Fischer associe hyperhidrose, anomalies squelettiques, onychogriose, hypotrichose, anomalies
thyrodiennes. Le syndrome de Volavsek comprend une dystrophie unguale et une syringomylie. Enn, le syndrome
de Bureau-Barrire-Thomas associe un largissement des
extrmits et une microcphalie.
Les formes gnralises acquises sont dapparition tardive,
douloureuses et sans antcdents familiaux. Les tiologies
sont numres dans lencadr 83.A.
La cause la plus frquente est la noplasie pulmonaire (cancer bronchique, de type adnocarcinome et cancer pidermode, ou msothliome) . LHD prcde en gnral le cancer de plusieurs mois et justie la rptition des examens
en cas de ngativit du bilan initial. Lapparition simultane ou la prcession de la pathologie causale sur lHD est
plus rare. La rapidit dinstallation et le caractre douloureux de lHD doivent faire suspecter une tiologie maligne.
Viennent ensuite les causes infectieuses chroniques pulmonaires comme les infections au cours des dilatations des
bronches et la bronchite chronique. Les causes digestives
reprsentent 5 % des causes dHD. Chez les patients VIH,
lHD peut se rencontrer mme en labsence de pathologies
pulmonaire ou digestive. On a pu noter des HD au cours
des anorexies mentales et aprs abus de laxatifs ,.
Les mcanismes physiopathologiques ne sont pas lucids.
Plusieurs hypothses sont voques : libration de PDGF
(platelet-derived growth factor) lorigine dune augmentation de la permabilit capillaire , rle de lhepatocyte
growth factor , production dun vasodilatateur (ferritine,
srotonine, bradykinine, PGE 2 ou hormone de croissance),
rle du nerf vague ,, et du VEGF (vascular endothelial
growth factor) .
Le traitement de lHD est celui de la cause. Les signes douloureux et vasomoteurs rgressent rapidement aprs le traitement tiologique linverse de la courbure unguale et
de la priostose qui rgressent plus lentement ou incompltement.
Ostoarthropathie hypertrophiante Lostoarthropathie hypertrophiante associe un hippocratisme digital
une hypertrophie pseudo-acromgalique des extrmits
(mains, pieds, plus rarement de la face) (g. 83.13), des douleurs articulaires dhoraire inammatoire (arthralgies, arthrites, synovites), symtriques touchant les grosses articulations (genoux, coudes, chevilles, poignets) avec un
liquide articulaire mcanique, des altrations osseuses (appositions priostes) responsables de douleurs et enn une
cyanose et des paresthsies des extrmits . Les radiographies montrent des ossications linaires pridiaphysaires bilatrales spares de la diaphyse par un liser clair
sur les membres infrieurs. On peut noter une dminralisation piphysaire. La scintigraphie osseuse montre des
signes plus prcoces dhyperxation linaire pridiaphy-
HD hippocratisme digital PDGF platelet-derived growth factor VEGF vascular endothelial growth factor VIH virus de limmunodcience humaine
Fig. 83.13 Ostoarthropathie hypertrophiante pneumique associe

un cancer pulmonaire : hippocratisme digital et hypertrophie
pseudo-acromgalique des mains
saire, juxta-articulaire, bilatrale et symtrique. Lostoarthropathie hypertrophiante pourrait tre un stade volutif
de lHD .
On distingue deux formes cliniques. Lostoarthropathie
hypertrophiante pneumique ou maladie de Pierre-Marie
Bamberger est associe dans la grande majorit des cas
une pathologie thoracique (dans 90 % des cas un cancer
pulmonaire). Mais la maladie sous-jacente peut tre hpatique, cardiovasculaire ou digestive et recoupe les mmes
tiologies que lHD (encadr 83.A). La forme idiopathique ou
pachydermopriostose dbute la pubert et sassocie des
modications cutanes du visage (peau huileuse sillonne
de rides) .
Le traitement, comme pour lHD, est celui de la cause. Les
douleurs ncessitent le recours aux AINS et la colchicine auxquels elles sont bien souvent rfractaires . Elles
peuvent tre amliores par loctrotide , ou les biphosphonates voire la radiothrapie locale .
Granulomatose lymphomatode La granulomatose lymphomatode fait partie des pathologies lymphoprolifratives au cours desquelles il existe des atteintes pulmonaires, cutanes et neurologiques . Il sagit dun lymphome angiocentrique de type T ou B parfois associ
au virus dEpstein-Barr. Latteinte cutane est frquente
avec une prvalence variable de 10 45 % des cas .
Elle prcde latteinte pulmonaire de plusieurs annes
dans un tiers des cas. Il sagit de papules ou de papulonodules rythmateux (60 %), rouges violacs voluant
vers une ncrose centrale . Ils sigent sur le tronc et les
membres en petit nombre (< 5 lments). Ils peuvent tre
parfois hypo-esthsiques . Parfois, on observe des macules, des maculo-papules annulaires ou des papules non
spciques (30 %) ou des ulcrations (7 %). Le diagnostic est fait par lhistologie en rvlant la prsence dun
inltrat lymphocytaire angiocentrique (inltrant donc
la priphrie des vaisseaux) mais aussi angio-invasif et
angiodestructeur (inltrant et dtruisant la paroi des
vaisseaux artriels et veineux des vaisseaux de petits
et moyens calibres). Les atteintes pulmonaires sont varies : nodules pulmonaires parenchymateux (micro- ou
AINS anti-inammatoires non strodiens HD hippocratisme digital
macronodules) avec excavation possible , atteintes interstitielles et, plus exceptionnellement, adnopathies mdiastinales.
Le traitement repose sur la corticothrapie gnrale parfois
associe au cyclophosphamide en cas datteinte viscrale.
Mucoviscidose Les manifestations dermatologiques rencontres au cours de la mucoviscidose peuvent tre primitives ou secondaires la maladie .
Les rides aquagniques prmatures des paumes et des
plantes seraient pour certains la consquence directe de
la mutation du gne CFTR (cystic brosis transmembrane
regulator) par laugmentation de la concentration en sel de
la sueur associe une dysrgulation des canaux Na+ Cl .
Cette dermatose peut tre aussi provoque par des anomalies fonctionnelles des glandes eccrines . Les lsions
apparaissent dans les 2 minutes suivant lexposition leau
et disparaissent quelques heures aprs (g. 83.14). Il sy
associe des sensations de picotement ou de prurit. Parfois,
on note une hyperhidrose associe . Lhistologie cutane
rvle une hyperkratose et une dilatation des ostia des
canaux des glandes eccrines. Le traitement repose sur lutilisation de chlorure daluminium, dantihistaminique ou la
iontophorse.
Les autres dermatoses sont lies pour la plupart la malnutrition. Elles peuvent tre la consquence de carence en
nutriments, en acides gras essentiels ou donner les signes
de kwashiorkor.
Lacrodermatite entropathique-like ou CFNND (cystic brosis nutrient deciency dermatosis des Anglo-Saxons) peut prcder latteinte pulmonaire et digestive de la mucoviscidose.
Lacrodermatite entropathique-like peut dbuter entre
deux semaines et six mois de vie. Il sagit de lsions rythmateuses annulaires disposition pri-oricielle (priorbitaires, pri-orales, pri-anales) puis acrale sur les extrmits avec une desquamation . Il existe simultanment
ces signes, une altration de ltat gnral, une hpatomgalie et des dmes pri-orbitaires et des extrmits .
Les anomalies biologiques sont reprsentes par une anmie, une hypoalbuminmie, une cytolyse, une cholestase
Coll. Pr L. Misery, Brest
Coll. D. Bessis
Fig. 83.14 Kratodermie aquagnique : petites papules blanches de la

face palmaire des mains de survenue rapide aprs immersion dans leau
Rfrences
et une baisse des taux de zinc et de vitamine E. Lhistologie
cutane montre une hyperplasie et une parakratose pidermique, une spongiose, un amincissement de la couche
granuleuse et un inltrat privasculaire de cellules mononucles. Les supplments nutritionnels et acides gras essentiels et enzymatiques permettent la rsolution de la
dermatose.
Latopie apparat plus frquente chez les patients atteints
de mucoviscidose que dans la population gnrale 46-76 %
versus 40 % . La prvalence de la dermatite atopique est
de 10 % dans une population denfants atteints de mucoviscidose .
Les toxidermies surviennent chez 30 % des patients et rsultent de la prescription accrue dantibiotiques pour de
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datopie et des taux importants de complexes immuns circulants . Il sagit le plus souvent de ractions avec les
bta-lactamines .
Des calcinoses sous-cutanes des jambes ont t rcemment dcrites chez un patient atteint de mucoviscidose,
peut-tre lies des anomalies des canaux calciques des
glandes eccrines . Des syndromes cutano-articulaires
ont t observs sans que leurs mcanismes physiopathologiques soient lucids. Ils peuvent associer des nodules
pri-articulaires avec des arthralgies , des ruptions rythmateuses maculo-papuleuses. Des vasculites cutanes
par formation dimmuns complexes ont galement t rapportes .
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Sparsa A, Dooel-Hantz V. Aections cardiaques et pulmonaires. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 :
83-11
84
Ulcres vasculaires
Olivier Dereure
Ulcres macrovasculaires 84-1
Ulcres dorigine veineuse 84-1
Ulcres dorigine artrielle 84-3
Ulcres mixtes 84-5
Ulcres de causes microvasculaires 84-5
Angiodermite ncrotique (ou ncrosante) 84-5
Ulcres microvasculaires par occlusion primitive de la
lumire artriolaire 84-6
Ulcres microvasculaires par anomalie paritale 84-10
es ulcrations cutanes lies une aection vasculaire

peuvent thoriquement atteindre nimporte quel territoire cutan, notamment en ce qui concerne les aections
artrielles, mais, en pratique, elles sont quasi exclusivement localises sur les membres infrieurs et plus particulirement en dessous du genou et elles se confondent
donc, en pratique, avec les ulcres de jambe ou du pied. Ceci
est dautant plus vrai que la plaie est dorigine majoritairement veineuse, les ulcres dorigine veineuse ne sigeant
pas sur les membres infrieurs tant en eet tout fait exceptionnels. Par ailleurs, 90 95 % des ulcres chroniques
de jambe et du pied sont lis des aections vasculaires,
si on excepte les ulcrations neurotrophiques survenant
notamment chez les diabtiques.
Dautre part, et comme dans toutes les plaies chroniques,
lorigine de ces ulcrations est rarement univoque et il faut
donc tre trs systmatique dans le diagnostic tiologique
qui associe le plus souvent une cause principale et des
causes plus accessoires sous la forme dune combinatoire
varie de lsions macrovasculaires, microvasculaires et de
facteurs favorisants loco-rgionaux ou gnraux. Le clinicien doit donc tre trs systmatique dans lexamen dun
ulcre des membres infrieurs an de mettre en place le
traitement adapt qui sera avant tout tiologique avant
dtre celui de la plaie proprement dite.
Les ulcres dorigine vasculaire peuvent tre rpartis en
deux grandes catgories : 1o les ulcres macrovasculaires par atteinte veineuse (variqueuse pure ou postthrombotique), par atteinte des gros troncs artriels et
mixtes associant une composante veineuse et artrielle
dont les poids respectifs devront tre dtermins au cas
par cas ; 2o les ulcres dorigine microvasculaire asso-
Vasculite livdode de Winkelmann (vasculite hyalinisante

segmentaire) 84-10
Oxaliurie primitive et secondaire 84-11
Syndrome de Sneddon et autres syndromes ischmiques
cutanocrbraux 84-11
Vasculites 84-11
Rfrences 84-12
ciant de faon variable une composante inammatoire et

une composante microthrombotique, entrant dans le vaste
cadre des maladies micro-occlusives.
La prsence dun lymphdme est un facteur favorisant
important, trs souvent associ une origine macrovasculaire veineuse et on parle alors souvent dune tiologie
veinolymphatique.
Ulcres macrovasculaires
Ulcres dorigine veineuse
Il sagit dune maladie frquente et rcidivante dont la prvalence augmente rgulirement avec lge, pouvant dans
certaines sries atteindre 5 10 % aprs 75 ans. Cette tiologie, quelle soit pure ou dominante, est en cause dans
70 80 % des ulcres de jambe mme si la prsence dune
composante artrielle est de plus en plus reconnue (ulcres
mixtes). Si on comptabilise les ulcres passs ou prsents,
la prvalence peut atteindre 1,5 2 % de la population gnrale et la prdominance fminine est nette avec un sex ratio
dun homme pour 2 ou 3 femmes. Les facteurs favorisants
sont bien connus, notamment en ce qui concerne la maladie variqueuse : terrain familial, prise dstroprogestatifs
au long cours, nombre de grossesses, station debout prolonge notamment de nature professionnelle, sdentarit,
surpoids, rgime pauvre en bres, etc.
Les mcanismes physiopathologiques commencent tre
mieux connus -. Lulcration est lie un trouble de cicatrisation aprs une plaie aigu en gnral, traumatique
ou microtraumatique, retard lui-mme secondaire une ischmie cutane supercielle ou plus profonde directement
en rapport avec lhyperpression veineuse, quelle soit su-
84-2 Ulcres vasculaires
tout le tronc principal de la saphne interne (et/ou de

ses branches, notamment postrieure ou veine de Lonard) par dfaut de fonctionnement des valvules des
perforantes, de la crosse terminale et tages le long du
tronc principal. Les ulcrations sigent en regard de la
zone o la pression veineuse supercielle est maximale,
en gnral en regard des perforantes de Cockett situes
en arrire de la mallole interne (g. 84.1). Beaucoup plus
rarement, lulcre variqueux sige sur la face externe de
jambe en regard des perforantes infrieures de la veine
saphne externe (g. 84.2). Lulcre variqueux de taille
limite est le plus souvent unique, superciel, peu ou
pas douloureux, danciennet variable selon les cas, au
stade dtersivo-inammatoire ou dj bourgeonnant.
Il sige sur des tguments remanis par lhyperpression
veineuse supercielle chronique avec notamment capillarite pigmente et purpurique (dermite ocre), scheresse voire parakratose, toiles blanches atrophiques
lies des micro-infarctus cutans (atrophie blanche
de Millian), inammation cutane chronique (eczma
variqueux dorigine varie, rapport lhyperpression
veineuse elle-mme ou surtout un eczma de contact
li aux topiques appliqus). Un certain degr de lipodermatosclrose, souvent beaucoup plus limit que dans
les syndromes post-thrombotiques, peut tre prsent.
La maladie variqueuse est en gnral vidente sous la
forme de cordons variqueux dilats et sinueux, associe des dilatations ampulaires plus importantes en
regard des perforantes incontinentes. La manuvre du
ot est positive. Il sy associe souvent une dilatation
des petites veines du bord interne de la plante du pied
(couronne phlbectasique) ;
ulcres post-thrombotiques qui compliquent une ou
plusieurs thromboses veineuses profondes, en gnral
anciennes et souvent mconnues. Ils sont souvent multiples, de grande taille, plus douloureux que les ulcres
variqueux purs, peuvent se localiser sur la face interne,
postrieure ou externe de la jambe et sont parfois cir-
Coll. D. Bessis
percielle (maladie variqueuse pure ) ou profonde avec

une ventuelle composante supercielle (syndromes postthrombotiques). Lapparition de cette ischmie fait appel
des mcanismes varis, notamment un trouble de diffusion de loxygne et des nutriments en raison de la brose, de ldme et dun manchon de brine et surtout
de polynuclaires neutrophiles engainant des capillaires
et limitant les changes. Des phnomnes inammatoires
cytotoxiques, des modications rhologiques et des microthromboses peuvent galement tre prsents. La brose
cre par lischmie chronique entrane un paississement
cutan et un enraidissement de larticulation de la cheville
qui lui-mme gne le fonctionnement de la pompe veineuse
du mollet, ce qui aggrave la stase veineuse ; un cercle vicieux
peut ainsi se mettre en place avec une auto-aggravation progressive des lsions.
Le diagnostic clinique est en gnral relativement simple,
bas dune part sur les caractristiques de lulcre et dautre
part sur les lments dinterrogatoire et dexamens lis aux
altrations veineuses sous-jacentes .
Deux grands cadres tiologiques peuvent ainsi tre dnis,
qui se direncient par un certain nombre de caractristiques cliniques :
ulcres veineux proprement variqueux, voluant dans
le cadre dune maladie variqueuse diuse et bien systmatise, souvent familiale, lie une incontinence de
Fig. 84.1 Ulcre veineux de jambe post-thrombotique : ulcrations

multiples fond brineux de la face interne du tiers infrieur de jambe
associes une gutre sclrodermiforme, une capillarite purpurique et
pigmente et des toiles blanches atrophiques
Fig. 84.2 Ulcres veineux de jambe : ulcrations multiples de face

externe de jambe associes une capillarite purpurique et pigmente et
une parakratose
confrentiels (g. 84.3). Leur volution est souvent beaucoup plus prolonge que celle des ulcres veineux variqueux purs car leur traitement tiologique est plus dlicat. Il sy associe des signes dhyperpression veineuse
profonde chronique avec dme chronique de la partie
suprieure de la jambe associ des plaques de lipodermatosclrose souvent trs signicatives et pouvant
prendre un aspect circonfrentiel, engainant le tiers infrieur de la jambe sous la forme dune gutre sclrodermiforme (aspect de la jambe en gigot ). Les ulcres
peuvent tre bilatraux. Ils saccompagnent parfois de
varices mal systmatises dont le niveau dpend de
celui de la thrombose initiale. Latrophie blanche est
souvent trs signicative.
Dans le cas dulcres veineux purs , il nexiste pas de
signes dartriopathie et les pouls sont notamment prsents. En revanche, un lymphdme associ est frquent.
Si le diagnostic clinique est souvent facile, il doit nanmoins tre conrm par des explorations complmentaires
qui permettront dtablir la prsence et de prciser les diffrents facteurs tiologiques et notamment les points de
fuite et dincontinence du rseau veineux superciel et/ou
profond. La pratique dune chographie-doppler veineuse
et artrielle en position couche et debout par un oprateur
entran est donc capitale car elle permettra dorienter les
choix thrapeutiques. La pratique dautres examens complmentaires nest pas systmatique et doit tre discute au
cas par cas ; en particulier, la ralisation dun prlvement
bactriologique systmatique doit tre vite.
Les complications des ulcres de jambe dorigine veineuse
incluent infections bactriennes (apparition dun aspect
trs inammatoire de la plaie et dun coulement puriforme, voire dun authentique tableau drysiple ou de
lymphangite, bactrimie), handicap moteur li au blocage
de la cheville, consquences socioprofessionnelles avec isolement, perte demploi, syndrome dpressif en cas dulcre prolong, hmorragies par rupture de varices, douleurs chroniques, voire transformation en carcinome pidermode notamment en cas dvolution trs prolonge,
au-del de 25 ans, des ulcres post-thrombotiques.
Fig. 84.3 Ulcre veineux de jambe post-phlbitique : ulcration de

grande taille de la face antrieure et externe de jambe reposant sur un
socle sclreu x, purpurique et pigment
Le pronostic des ulcres de jambe dorigine veineuse dpend directement de leur tiologie. Ainsi, le pronostic est
bon pour les ulcres variqueux purs condition que la maladie variqueuse puisse tre ecacement traite. Il est beaucoup plus rserv dans les ulcres post-thrombotiques, o
le seul traitement tiologique est reprsent par la contention lastique forte au long cours dont la compliance diminue souvent avec le temps.
Le traitement est avant tout celui de ltiologie et donc
de lhyperpression veineuse -. Il faut sacharner diminuer cette pression par tous les moyens possibles en exerant notamment une contre-pression externe (traitement
physique par contention et compression), en faisant disparatre les points de reux et dincontinence valvulaire, notamment sur les perforantes et les crosses. Pour rpondre
ce dernier point, la technique la plus radicale et la plus
ecace consiste en lablation du segment de veine incontinent par veinage chirurgical ; on peut galement faire
disparatre la lumire veineuse en injectant un produit sclrosant. Cette technique ne peut toutefois tre applique
quaux veines supercielles. Lincontinence des veines profondes dans les situations de syndrome post-thrombotique
est pour linstant hors de porte des ressources chirurgicales de routine et seule la contention forte peut tre propose ces patients. Les mesures mdicales nont quune porte trs limite, dans le cadre dun traitement symptomatique. Drainage lymphatique et correction des facteurs favorisants de la maladie variqueuse ne doivent en revanche
pas tre ngligs. Le traitement de la plaie proprement dite
dpendra du stade volutif dans le cadre de la dynamique
gnrale de la cicatrisation et fera appel aux pansements
les plus adquats.
Ulcres dorigine artrielle
Lulcre artriel est la consquence ultime de lhypoxie tissulaire lie une artriopathie oblitrante des membres
infrieurs, donc au stade de lischmie critique, ce qui loppose la situation dischmie aigu de membre. Sur le plan
hmodynamique, cette ischmie critique se traduit par une
pression de perfusion la cheville infrieure 50 mm de
mercure ou une pression digitale au gros orteil moins de
30 mm de mercure, notamment chez des patients diabtiques, et par une TcPO 2 (pression tissulaire en oxygne)
infrieure 30 mm de mercure en distalit. Lulcre artriel est une vritable urgence thrapeutique qui doit faire
envisager avant toute chose un geste de revascularisation
qui permettra de sauver le membre. Il sagit le plus souvent
de la manifestation cutane visible dune ischmie critique
de tout le membre et, de faon plus gnrale, de la manifestation dune maladie artrielle beaucoup plus diuse et
menaante alors que lulcre veineux nest que la traduction
dune aection loco-rgionale nayant pas de caractre de
gravit et nengage pas le pronostic vital gnral.
Dans plus de 95 % des cas, les ulcres par atteinte macroartrielle sont lis une athromatose des membres infrieurs dont les facteurs tiologiques sont bien connus
(antcdents familiaux, tabagisme, hypertension artrielle,
hyperlipidmie et notamment hypercholestrolmie, dia-
bte) ,. Sur le plan hmodynamique, lapparition de lulcre est essentiellement corrle une chute de la pression
de perfusion daval et non la baisse du dbit sanguin distal,
en particulier cutan. Cette chute de la pression de perfusion est lie plusieurs phnomnes concomitants, notamment une hyperviscosit relative entranant une baisse du
dbit de perfusion nutritionnelle locale, une activation de
lhmostase avec apparition de microthromboses en particulier cutanes et musculaires, des anomalies vasomotrices
avec une redistribution des ux vers les capillaires de faible
rsistance. La vasoplgie permanente qui sinstalle, lie
au dcit nutritionnel tissulaire, augmente les surfaces
dchange ce qui, en corrlation avec laltration des parois
endothliales, entrane un dme interstitiel pricapillaire
qui aggrave la situation en crasant les capillaires.
Sur le plan clinique, lapparition dun ulcre artriel signe
le stade IV de la classication de Leriche et Fontaine de lartriopathie chronique des membres infrieurs, marqu par
lapparition de troubles trophiques. Sa survenue est donc
en principe prcde dun stade de claudication intermittente, voire de douleurs de dcubitus mais ces stades pralables pourront tre diciles identier en cas de neuropathies priphriques en particulier chez les diabtiques et
chez des patients mobilit rduite . Linterrogatoire identie par ailleurs les autres facteurs de risque dathrome
et des lments en rapport avec dautres localisations de la
maladie athromateuse (coronarienne, crbrale, oculaire,
rnale, digestive, etc.). Lulcre artriel est dapparition rcente et souvent assez brutale, douloureux ou trs douloureux, la douleur tant accentue par le dcubitus, souvent
insomniante, en gnral mal calme par les morphiniques.
Lulcre sige dans des zones de vascularisation terminale
(g. 84.4) : dos du pied, suspendu sur la face antro-interne
ou antro-externe de jambe, talon, tendon dAchille, orteils
et est de taille variable en fonction de sa dure dvolution
et de limportance de lischmie sous-jacente. Il est souvent
creusant, recouvert dune zone ncrotique et peut dnuder
les tendons. Il sy associe dautres signes loco-rgionaux
lis lischmie chronique : tguments froids, secs, dpi-
Fig. 84.4 Ulcre artriel : ulcration creusante du dos du pied et ncrose

de la pulpe du gros orteil
ls, amyotrophie, abolition des pouls voire soue vasculaire, dystrophie unguale, cyanose cutane ou de faon
assez paradoxale rythrose correspondant la vasodilatation ischmique qui est en fait un lment de mauvais pronostic. La prise de lindex de pression systolique est un
geste trs simple qui peut tre eectu au lit du patient ;
il sagit du rapport entre la pression systolique de la cheville rapporte la pression systolique humrale, index qui
est en principe infrieur 0,5 ou 0,6 dans lischmie critique. Une mdiacalcose frquente chez le diabtique et
linsusant rnal peut tre lorigine de chires faussement levs en raison dune incompressibilit des artres
calcies.
Un certain nombre dexamens complmentaires doivent
tre proposs ces patients, dune part pour objectiver
et quantier lischmie et valuer les possibilits de revascularisation, et dautre part pour explorer les autres territoires artriels potentiellement concerns par la maladie
athromateuse qui, par essence, est une maladie diuse
menaant le pronostic vital gnral. Dautres explorations
peuvent tre proposes au cas par cas, notamment la recherche de complications dun diabte, en particulier dune
neuropathie, des explorations osseuses, un prlvement
bactriologique, la recherche dune dnutrition, etc. L encore, une chographie-doppler artrielle et veineuse est indispensable, associe une mesure de la pression doxygne
transcutane (TcPO 2) par un capteur spcique qui mesurera loxygnation tissulaire tage sur la jambe et le pied.
Cet examen a un intrt diagnostique, avec des chires infrieurs 35 mm en cas dischmie critique, mais galement
un intrt pronostique avec un pourcentage plus important
de revascularisation ecace un an chez les patients pour
lesquels la TcPO 2 en dclive est suprieure 40 mm de mercure. Il permet galement dapprcier au mieux le niveau
damputation quand celle-ci se rvle ncessaire pour viter
deectuer un geste sur une zone ischmique o le moignon
ne pourra pas cicatriser dans de bonnes conditions. Lvaluation des possibilits de revascularisation repose bien
sr sur les donnes de lchographie-doppler couleur, mais
aussi et surtout sur les direntes techniques dartriographie soit conventionnelles soit par rsonance magntique. Lartriographie, examen invasif, ne se justie que
si une revascularisation est possible notamment en fonction de ltat gnral du patient et des autres localisations
de lartriopathie. En particulier, il peut tre prcd du
traitement chirurgical dune stnose carotidienne serre.
Lchographie-doppler permet galement dapprcier les
rsultats dune revascularisation chirurgicale en vriant
son ecacit immdiate et distance ou en dpistant les
complications du geste opratoire qui peut tre un pontage
ou une angioplastie.
En eet, le seul traitement vraiment ecace, en dehors des
mesures symptomatiques notamment antalgiques ou plus
tiologiques telle une renutrition, reste la revascularisation
du membre atteint sans laquelle aucune cicatrisation ne
peut tre attendue . Bien entendu, les facteurs de risque
dathrome doivent tre pris en charge individuellement,
de mme que les autres localisations dathrome qui seront
Ulcres de causes microvasculaires
Ulcres mixtes
On dsigne sous ce vocable des ulcrations chroniques des
membres infrieurs dorigine macrovasculaire o des anomalies veineuses et des altrations artrielles sont associes. Le tableau clinique est alors intermdiaire entre ulcres veineux et artriels purs et est donc trs variable
selon les cas. Il faut y penser systmatiquement devant
un ulcre considr comme veineux mais inhabituellement
profond, douloureux, ncrotique et dont la cicatrisation se
rvle problmatique et notamment quand il existe des facteurs de risque vasculaires. La palpation des pouls se rvle
dicile, voire impossible. Limportance grandissante de ces
ulcres mixtes (jusqu 30 40 % des ulcres de jambes selon certaines estimations) justie la pratique systmatique
dune chographie-doppler la fois veineuse et artrielle
et ce quel que soit le diagnostic tiologique tabli sur des
simples donnes cliniques. Ces situations dulcres mixtes
sont en ralit de plus en plus frquentes, notamment en
raison de limportance grandissante des facteurs de risque
artriels chez les femmes qui sont les plus atteintes par
les ulcres dorigine veineuse. Ces ulcres mixtes illustrent
parfaitement le caractre souvent multiple des tiologies
des plaies chroniques et limportance dtre systmatique
sur lvaluation des facteurs tiologiques qui sont souvent
intriqus.

Angiodermite ncrotique (ou ncrosante)
Cette forme particulire dulcration dorigine micro-angiopathique sindividualise par son tableau clinique trs particulier et bien reconnaissable. Initialement dcrit par Martorell dans des contextes de pousses hypertensives, son
spectre tiologique sest ensuite largi et cette forme particulire dulcre aigu serait responsable de 5 10 % des
troubles trophiques dorigine vasculaire des membres infrieurs vus en milieu hospitalier. La reconnaissance de
langiodermite ncrotique dont le diagnostic est purement
clinique est un enjeu crucial car son traitement est bien
particulier.
Le terrain de langiodermite ncrotique est assez particulier puisquil sagit le plus souvent de femmes, en gnral
de plus de 60 ans, diabtiques et/ou hypertendues, que
ces aections soient traites ou non, quilibres ou non.
Dautres facteurs peuvent tre retrouvs comme une artriopathie dintensit modre des membres infrieurs, une
artriolosclrose snile ou encore une thrombophilie.
La physiopathologie de cette varit dulcre vasculaire est
en fait mal connue. Le mcanisme essentiel est probablement une microthrombose aigu des artrioles dermiques
supercielles dans un territoire de vascularisation terminale situ lunion tiers moyen-tiers infrieur de la face
externe de jambe. Toutefois, les facteurs tiologiques proprement dits de cette microthrombose ne sont pas connus
avec prcision et ils peuvent dailleurs varier de patient
patient en mlant des troubles de coagulation locaux ou

gnraux et des altrations paritales. La part relative de
ces deux grands facteurs tiologiques est probablement
variable tandis que les facteurs dclenchants de cet orage
microthrombotique sont en gnral inconnus.
Quoi quil en soit, le tableau clinique est assez particulier
et bien reconnaissable le plus souvent, autorisant un diagnostic clinique assez rapide quand lentit est connue. Le
dbut est souvent brutal, post-traumatique dans la moiti
des cas, parfois plus progressif. Dans certains cas, en fait
rares actuellement, langiodermite ncrotique survient lors
dune pousse hypertensive et est alors souvent bilatrale.
La lsion de base est un livedo dvolution rapide qui dbute
lunion tiers moyen-tiers infrieur de la face externe de
la jambe, livedo qui devient ensuite rapidement ncrosant,
mais de faon supercielle, sous la forme dune plaque escarrotique noirtre, souvent relativement mince (g. 84.5).
Cette lsion est extrmement douloureuse, entranant des
troubles de lalimentation et du sommeil, voire un authentique syndrome dpressif aigu avec une altration rapide
de ltat gnral chez les patients gs, notamment en raison dune dshydratation. Il ny a en principe pas de signes
dinsusance veineuse, supercielle ou profonde, et les
pouls sont perus, mme sils sont parfois amortis. Lindex
de pression systolique est normal ou discrtement abaiss.
Plus rarement, les lsions sigent sur la face postrieure
de la jambe, la cheville ou le dos du pied et sont parfois
circonfrentielles. Elles peuvent tre bilatrales dans 10
20 % des cas.
Lvolution spontane se fait vers llimination de la ncrose qui a tendance se dtacher progressivement par sa
priphrie, limination qui dcouvre une ulcration supercielle. Lextension est souvent rapide, centrifuge, pouvant
tre mesure jour aprs jour. La persistance du livedo en
priphrie de la plaque escarrotique signe la poursuite du
processus microthrombotique. La taille nale de lulcre
est variable et parfois importante, mais lulcration reste
en gnral supercielle, sans atteinte des plans profonds.
lobjet dinvestigations complmentaires, notamment morphologiques, adaptes.
84-5
Fig. 84.5 Angiodermite ncrotique : livedo ncrosant centr par une

ulcration post-escarrotique suspendue au tiers moyen de la face externe
de jambe

Une cicatrisation complte est obtenue en gnral au bout
de plusieurs semaines, mais lvolution peut tre tranante,
sur plusieurs mois, maille de pousses, voire de rcidives homo- ou controlatrales. Cette volution est gnratrice de cots importants, notamment en termes dhospitalisation (en gnral ncessaire) et de complications qui
peuvent menacer le pronostic vital. Le pronostic gnral
est li au terrain sous-jacent, en particulier dhypertension
ou de diabte chez des patients gs et fragiles.
Le diagnostic clinique est en gnral facile, condition que
le prol clinique de lentit soit connu, ce qui nest pas toujours le cas. Les diagnostics direntiels sont reprsents
par les autres causes de microangiopathie thrombotique,
en particulier les vasculites et les maladies micro-occlusives
par microthrombose primitive qui sont en fait peut-tre
plus des formes tiologiques que dauthentiques diagnostics direntiels. On peut citer en particulier les cryoglobulinmies dont le tableau clinique est parfois trs proche de celui dune authentique angiodermite ncrotique. Les vasculites des petits vaisseaux entrant notamment dans le cadre
dune polyarthrite rhumatode peuvent galement tre trs
proches cliniquement, mais laection auto-immune sousjacente est en gnral connue. La calciphylaxie est galement une aection cliniquement trs voisine qui entre
dans le mme spectre anatomo-clinique des maladies microocclusives mais qui sindividualise par le terrain dinsusance rnale, la prsence de calcications vasculaires importantes et dune hyperparathyrodie secondaire quasi
constante et importante. Un ulcre macro-artriel est facilement limin par la palpation des pouls, la mesure des
index de pression et les donnes de lchographie-doppler.
Un certain nombre dexamens complmentaires sont recommands dans cette aection : chographie-doppler an
dcarter les ulcres de cause macrovasculaire, recherche
de facteurs microthrombotiques gnraux (numration formule sanguine, recherche danticorps antinuclaires, danticorps antiphospholipides, dun dcit en protines C et protines S, recherche dune cryoprotine, lectrophorse des
protines sriques) ; la pratique dune biopsie cutane peut
se discuter, notamment pour carter des diagnostics direntiels trs proches et tout particulirement une vasculite
inammatoire ou une vasculite livdode de Winkelmann.
En revanche, la prsence de microthrombose des vaisseaux
du derme superciel et laltration paritale avec paississement intimal, brose et hyperplasie concentrique de la
mdia ne sont pas trs spciques et peuvent se rencontrer
dans dautres maladies micro-occlusives.
Le traitement est eectu en gnral en milieu spcialis et
une hospitalisation est souvent ncessaire, voire urgente
chez des patients gs et fragiles dont ltat gnral se dgrade rapidement, notamment en raison de la douleur. Le
traitement symptomatique est souvent primordial, en particulier prise en charge de la douleur par des antalgiques
(lutilisation dun pallier III de lOMS est souvent ncessaire), rhydratation et renutrition. Les facteurs tiologiques doivent tre pris en compte, en particulier diabte
et hypertension quand ils sont mal quilibrs, ce qui nest
en fait pas souvent le cas. Larrt du processus microthrom PDGF platelet-derived growth factor
botique est un enjeu important, mais aucun traitement na

vraiment fait la preuve de son ecacit dans cette perspective, quil sagisse de traitements systmiques (antiagrgants, corticodes, anticoagulants, changes plasmatiques),
ou locaux. Lutilisation de dermo-corticodes trs puissants,
de classe IV, peut tre propose sur le livedo princrotique
an de limiter son extension, mais cette modalit na pas
t valide par des tudes contrles . Aprs obtention
dun arrt volutif, on peut proposer une dtersion de la
zone ncrotique, soit chirurgicale en un temps, alors souvent complte par une gree en let ou en pastille dans le
mme temps opratoire, ou autolytique, notamment par
lutilisation dun hydrogel relay par des pansements gras
aprs disparition de la plaque escarrotique. La pratique prcoce dune gree a un double avantage : permettre une couverture prcoce de la perte de substance et surtout obtenir
un meilleur contrle de la douleur en raison de leet antalgique du greon . Certains auteurs prconisent mme
lutilisation de lexcision gree alors mme que la lsion
est toujours en phase dextension. Lemploi dun facteur de
croissance topique (PDGF recombinant) a fait lobjet dune
tude randomise et contrle rcente dont les rsultats
nont pas encore t publis.
Ulcres microvasculaires par occlusion primitive de la lumire
artriolaire
Le mcanisme peut tre soit microthrombotique in situ,
soit micro-embolique ou encore par prcipitation endoluminale de protines anormales. Ces dirents mcanismes
peuvent dailleurs sassocier entre eux, mais galement
des troubles vasomoteurs et des anomalies paritales qui
peuvent en elles-mmes favoriser une thrombose intraluminale. Dans ces situations, la biopsie cutane peut tre
contributive condition quelle soit profonde, faite au bistouri cheval sur la zone ncrotique et la peau adjacente
qui est souvent livdode ou purpurique. Elle mettra en
vidence dans les meilleurs cas le facteur tiologique de
locclusion, quil sagisse dune thrombose ou dune microembolie, souvent associe un discret inltrat lymphocytaire privasculaire ractionnel ne devant pas faire porter
tort le diagnostic de vasculite.
Micro-occlusions par troubles de coagulation Toutes
les aections responsables dune thrombophilie peuvent
potentiellement se compliquer dune occlusion microvasculaire :
dcits gntiques en inhibiteur de la coagulation (essentiellement mutations htro- et homozygotes du
gne codant pour la protine C, plus rarement pour
la protine S, lantithrombine III ou lactivateur du
plasminogne). Ces dcits peuvent se rvler soit
spontanment, soit surtout, notamment en ce qui
concerne la protine C, en prsence dun facteur dclenchant (intervention chirurgicale, infections, notamment septicmie mningocoques avec purpura fulminans, mais aussi brucellose, endocardite, infections
mycoplasmes, Coxiella burnetii ou encore mise en
place dun traitement par antivitamine K en raison de
Fig. 84.6 Large ulcration post-ncrotique cerne dun livedo

inammatoire dune face externe de jambe au cours dun syndrome des
anticorps antiphospholipides
lasynchronisme du dcit induit en protine C qui prcde limpact sur les facteurs de coagulation vitamine Kdpendants avec un risque microthrombotique sur 48
ou 72 heures ;
coagulation intravasculaire dissmine de causes trs
diverses, lie ou non des anomalies pralables des
inhibiteurs de coagulation ;
microthromboses et thrombopnie lors dun traitement par hparine en raison de lapparition de microthrombus multiples par agrgation plaquettaire induite
par lhparine, notamment lis la prsence danticorps anti-hparine et gnrateurs dune thrombopnie de consommation ;
homocystinmie, surtout homozygote o les occlusions microvasculaires restent un signe rare ;
syndrome des anticorps antiphospholipides de divers types (anticardiolipine, anticoagulant circulant
lupique activit antiprothrombinase, antiphospholipides neutres, en particulier antiphosphatidylthanolamine). Ce syndrome peut tre primaire ou secondaire,
notamment une connectivite de type lupus rythmateux systmique et ces anticorps peuvent tre responsables dune maladie macro- ou micro-occlusive, artrielle ou veineuse, pouvant toucher potentiellement
tous les territoires vasculaires y compris la peau sous
la forme dun livedo souvent irrgulier, xe, suspendu,
situ en priorit sur les membres, voluant parfois vers
des ncroses en grandes plaques associes ou non une
ischmie distale (g. 84.6). La svrit des lsions cutanes est considre comme un marqueur de risque vis-vis de thromboses multisystmiques et notamment du
syndrome catastrophique des antiphospholipides, mais
galement de manifestations de neurolupus, souvent
focales, en cas de syndrome des antiphospholipides secondaires au lupus rythmateux systmique. La prsence de ces anticorps peut tre suspecte sur des antcdents de fausse couche rptition, de thrombopnie
et sur un allongement du TCA. Toutefois, ces lments
ne sont pas toujours prsents et un dosage spcique
des anticorps doit tre ralis dans tous les cas o des
ulcres dorigine microvasculaire sont suspects ;
TCA temps de cphaline active
syndromes myloprolifratifs quels quils soient, notamment maladie de Vaquez et surtout thrombocytmie essentielle o un livedo des membres, souvent distal, douloureux et symtrique, peut sassocier un acrosyndrome a frigore et des ncroses distales. On peut
en rapprocher les lsions observes dans le mylome
multiple avec activit de type cryoglobuline ou cryocristaglobuline de la protine monoclonale ;
abrinognmie ou dysbrinognmie congnitales,
souvent gnratrices dun livedo distal douloureux, voluant volontiers vers la ncrose (g. 84.7).
En revanche, dautres troubles de la coagulation, telle la
rsistance la protine C active (RPCA) lie la prsence
dun facteur V mut de type Leyden insensible leet
inhibiteur de la protine C active, la prsence de lallle
20 212A de la thrombine ainsi quune lvation des facteurs VIII, IX, XI ne semblent pas se compliquer particulirement dulcrations en dehors peut-tre de la vasculite
livdode (cf. infra) en ce qui concerne la RPCA.
Micro-occlusions de mcanisme embolique
Myxome de loreillette gauche suspecter notamment en
cas de syncope post-exercice et qui peut sintgrer dans un
complexe de Carney associant myxomes cardiaques et cutans, lentigines du visage, du tronc, neurobromes, nvus
bleu, tumeurs endocrines, notamment thyrodienne, parathyrodienne et hypophysaire et o les lsions cutanes
de nature micro-occlusive (livedo, ncroses, ulcrations)
peuvent sassocier une ruption papuleuse acrale avec
claudication, des lsions violaces serpigineuses et annulaires des pulpes, un rythme ptchial des paumes
et des plantes, mais aussi direntes manifestations qui
peuvent en imposer pour une endocardite bactrienne avec
embolies systmiques et anvrysmes artriels de topographie variable. La biopsie cutane objective inconstamment
les embolies myxomateuses colores au bleu alcian, mais
parfois ne sont observes quune vasculite ou des microthromboses trompeuses.
Embolies brinocruoriques ou septiques Dorigine cardiaque
dans les cardiopathies embolignes, les endocardites bactriennes notamment Coxiella burnetii ou Candida albicans
ou dorigine vasculaire (thrombose et/ou infection des prothses vasculaires).
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 84.7 Ulcration de jambe cerne dun purpura pigment et livedo

du bord externe du pied au cours dune abrinognmie associe une
cryoglobulinmie mixte
84-7
Coll. D. Bessis
Occlusions par micro-emboles noplasiques En particulier

dans les angiosarcomes aortiques, les noplasies rnales et
mammaires et les leucmies aigus lymphoblastiques.
Dermite livdode de Nicola Lie une injection intraartrielle accidentelle de produits divers suivie de lapparition rapide dun livedo trs douloureux dans le territoire
artriel daval pouvant voluer vers une ncrose subaigu
souvent gnratrice dalgies prolonges et de cicatrices dystrophiques (g. 84.8).
Embolies de cholestrol Lies des fragments librs par
des plaques athromateuses artrielles de topographie trs
varie ; cette aection redoutable apparat classiquement
chez des personnes haut risque dathrome (dyslipidmie,
tabagisme, hypertension artrielle, diabte) dans les jours
ou semaines qui suivent un geste invasif (cathtrisme artriel, chirurgie cardiovasculaire) ou encore la mise en route
dun traitement anticoagulant ou brinolytique tel que
lurokinase. Toutefois, aucun facteur dclenchant nest mis
Fig. 84.8 Dermite livedode de Nicola : livedo plantaire volution

ncrosante secondaire une injection intra-artrielle locale de corticodes
retard
PAN priartrite noueuse
Coll. D. Bessis
Fig. 84.9 Purpura ptchial plantaire et livedo prdominant sur les

orteils au cours dembolies de cholestrol
en vidence dans environ 30 % des cas. Ces embolies surviennent souvent en pluie dans lensemble du lit artriel
daval avec des lsions varies en fonction de la topographie
de la plaque athromateuse dorigine (cutanes, rnales,
digestives, musculaires, oculaires, neurologiques...). Les
lsions cutanes reprsentent un point dappel essentiel
avec un purpura ptchial distal, notamment des plantes
(g. 84.9), parfois ncrotique, des troubles vasomoteurs avec
aspect rythrocyanotique dun ou de plusieurs orteils (orteils pourpre ou bleu) et un livedo dallure inammatoire
prdominance distale ou daspect suspendu qui est prsent
dans au moins 50 % des cas (g. 84.10). Il peut sy associer
des ncroses et ulcrations distales dvolution subaigu
et des nodules sous-cutans qui peuvent en imposer pour
une authentique priartrite noueuse (PAN) systmique ou
cutane pure. Les lsions viscrales sont parfois trs menaantes et font tout le pronostic de laection avec un risque
dischmie et de perforation intestinale, daltration dnitive de la fonction rnale et daccident vasculaire crbral.
Les emboles sont parfois visualiss au fond dil lorsque
les plaques embolignes sont localises sur les troncs supraaortiques. Lexamen histologique peut mettre en vidence
dans les cas favorables les emboles de cholestrol dans les
artres sous-cutanes sous forme de cristaux denses lancole birfringents dont il ne reste souvent que la cavit
correspondante et de mme forme aprs xation (g. 84.11).
Il sy associe souvent une raction inammatoire parfois
granulomateuse, peu spcique ou dauthentiques aspects
de vasculite des artres de moyen calibre pouvant l encore
en imposer pour une PAN. Lexamen histologique doit donc
tre trs prcis avec des coupes multiples et un prlvement
ralis sur la jonction ncrose-peau priphrique. Le traitement de cette redoutable aection repose essentiellement
sur lablation chirurgicale du foyer emboligne tandis que
les statines ont dmontr rcemment leur intrt long
terme. Lintrt du traitement par les drivs des prostacyclines dans les formes avec ncrose distale, leet bnque
ventuel des corticodes dans les formes systmiques, le
maintien des anticoagulants quand ils sont indispensables,
Fig. 84.10 Livedo distal, orteils pourpres et ncrose distale partielle du

cinquime orteil gauche au cours dembolies de cholestrol
VIH virus de limmunodcience humaine
Fig. 84.11 Examen histologique dembols de cholestrol : cavit

lancoles intravasculaires et inltrat inammatoire privasculaire du
derme
dans les vaisseaux de petite taille, mais sans activit cryoglobuline obligatoire.
Micro-occlusions de mcanisme plus discut
Dorigine mdicamenteuse Notamment lies aux interfrons alpha et bta avec apparition dun livedo parfois ncrosant souvent associ un phnomne de Raynaud (g. 84.13) ;
microangiopathie thrombotique lie certains cytostatiques, en particulier la gemcitabine.
Maladies micro-occlusives De mcanismes trs varis, associes certaines maladies infectieuses, notamment bactriennes (endocardites bactriennes, infection mycoplasmes, Coxiella burnetii, brucellose...) ou virales (hpatite C en dehors de la prsence de cryoglobulinmie,
VIH, etc.)
Angiodermites ncrotiques (Cf. supra.)
Maladie micro-occlusive Souvent diuse associe des noplasies viscrales, lie ou non la prsence danticorps antiphospholipides.
Livedo ncrosant des insusants rnaux, souvent dialyss,
plus connu sous le nom de calciphylaxie et qui peut sasso-
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
lintrt des antiagrgants ont galement t souligns.

Micro-occlusions Par injection intra-artrielle de buprnorphine (Subutex) dans un contexte de toxicomanie, proche
dune dermite livdode de Nicola (g. 84.12).
Livedo ncrosant divers des embolies gazeuses (accident
de dcompression, maladie des caissons) et de lembolie
graisseuse (polytraumatisme avec fractures osseuses) qui
surviennent dans des contextes facilement identiables.
Micro-occlusions par prcipitation endoluminale dune
protine anormale
Cryoglobulinmie Notamment de type I, monoclonale
pure, qui se manifeste par un livedo distal des membres,
souvent douloureux, parfois ecchymotique voire ncrosant
associ des ncroses parcellaires toiles lemporte-pice
pouvant laisser des cicatrices de type atrophie blanche.
Ces anomalies cutanes prcdent ou accompagnent des
lsions viscrales, notamment rnales ou neurologiques
priphriques, parfois trs menaantes. Il peut sy associer
dautres manifestations a frigore comme une urticaire au
froid et un phnomne de Raynaud. Le diagnostic biologique est souvent dicile et il faut savoir rpter les prlvements qui seront au mieux eectus dans le laboratoire
qui eectue cette recherche. Les lsions sont souvent nettement moins importantes pour les cryoglobulinmies de
type II et de type III qui apparaissent notamment dans un
contexte dhpatite C.
Autres cryoprotines Agglutinines froides de type IgM,
cryobrinogne avec un tableau assez similaire celui des
cryoglobulinmies.
Protine monoclonale activit cristalglobulinmique, notamment dans le cadre dun mylome, qui peut cristalliser
84-9
Fig. 84.12 Livedo ncrosant unilatral de lavant-bras et de la main

secondaire des injections intraartrielles rptes de buprnorphine dans
lartre humrale
Ulcres vasculaires
la fois de latteinte rnale et dun livedo ncrosant soit
secondaire linsusance rnale chronique quelle que soit
son origine.
Ulcres microvasculaires par anomalie

paritale
Fig. 84.13 Ncrose cutane abdominale au site dinjection dinterfron

alpha au cours du traitement dune hpatite virale chronique C
cier une panniculite calciante ncrosante et/ou une
acrocyanose trs svre volution distale parfois ncrosante. Le tableau clinique est trs strotyp avec apparition brutale dun livedo, souvent inammatoire mailles
ouvertes, dbutant lextrmit distale des membres infrieurs, en particulier sur la face externe de jambe et progressant rapidement vers la racine du membre, puis sur le
tronc. Ce livedo se complique trs gnralement de lsions
ncrotiques souvent impressionnantes et profondes et une
volution fatale est rapporte dans plus de la moiti des
cas publis notamment par sepsis (g. 84.14). Lhistologie
montre une micro-occlusion thrombotique des artrioles
dermiques et hypodermiques accompagne dune calcication importante des parois de ces vaisseaux et parfois de
dpts calciques extravasculaires. Ces calcications sont
souvent visibles ds les clichs radiologiques standards
sous la forme dun n rseau calci stendant jusqu
la surface du membre. Malgr la dnomination de cette
aection, le mcanisme de la micro-occlusion est discut
et est probablement multifactoriel : hyperparathyrodie,
dautant plus quun tableau similaire peut tre rencontr
dans lhyperparathyrodie primaire, li laction vasoconstrictive directe et prothrombotique de la parathormone ;
troubles de coagulation avec dcit quantitatif et/ou fonctionnel en protine C ou S en particulier dans la dialyse
pritonale ; carence en vitamine K avec diminution des
protines C et S ; anticorps antiphospholipides secondaires
la nphropathie ou lis la cause de cette dernire ; vasculite complexes immuns, etc. En revanche, le mcanisme de
prcipitation aigu du calcium invoqu par Selye parat trs
dicile retenir dans la grande majorit des cas. Lhyperparathyrodie est souvent ancienne et importante dans ces
situations. Le traitement est trs discut : parathyrodectomie subtotale, cinacalcet qui mime leet du calcium sur
la parathyrode et qui ralentit donc la production de parathormone, mesures anti-infectieuses, traitement local des
pertes de substance, contrle de la calcmie en modiant la
composition des bains dhmodialyse, anticoagulation ecace, antiagrgants plaquettaires, utilisation du thiosulfate
de sodium... Le principal diagnostic direntiel est reprsent par loxalose soit primitive qui est alors responsable
Il sagit en gnral dune inammation et/ou de dpts

anormaux dans les parois des artres dermiques et hypodermiques, anomalies visibles sur des biopsies profondes
eectues si possible sur des lsions rcentes.
Vasculite livdode de Winkelmann (vasculite hyalinisante
segmentaire)
Cette entit rare, dcrite en 1967 par Winkelmann reste
conteste dans son individualisation par rapport dautres
tableaux cliniques assez voisins. Typiquement, il sagit dun
livedo suspendu, voluant par pousses trs douloureuses
atteignant essentiellement des femmes jeunes ou dge
moyen, souvent associ des lments purpuriques ou
ncrotiques circonscrits laissant des cicatrices atrophiques
et dprimes en cupule, de type atrophie blanche (g. 84.15).
Les facteurs dclenchant des pousses ne sont pas clairement identis dans la majorit des cas. Les lsions sigent
surtout sur la face antro-externe du tiers infrieur et du
tiers moyen de la jambe. Laspect histologique est assez particulier et a permis de proposer lindividualisation de cette
entit sous la forme dune atteinte des petites artres dermiques, siges dune inammation peu importante avec
surtout une hyalinisation des parois pouvant se compliquer dune obstruction luminale par brose ou thrombose.
Il peut sy associer, quoique rarement, des atteintes extracutanes de type maladie micro-occlusive. Ltiologie est encore trs controverse et pourrait tre lie des anomalies
diverses de la coagulation, notamment la prsence danticorps antiphospholipides, une rsistance la protine C
active, un dcit en protine C, etc. Lintensit de la douleur est parfois explique par une neuropathie sensitive
induite par un mme mcanisme thrombotique ou par une
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
84-10
Fig. 84.14 Livedo ncrosant (calciphylaxie) dune cuisse au cours dune

insusance rnale chronique
Coll. D. Bessis
vasculite associe. Certaines formes sont probablement

secondaires des connectivites et peuvent galement sassocier un diabte, une athromatose diuse ou une
noplasie viscrale. Le traitement de cette aection rcidivante est dicile et peut faire appel aux anticalciques, aux
antiagrgants plaquettaires, aux corticodes, la puvathrapie, la prostacycline ou encore aux immunoglobulines
intraveineuses.
Fig. 84.15 Vasculite livedode de Winkelmann : ulcres chroniques

du pied associ un purpura et des cicatrices blanches atrophiques
particulirement visibles sur la face dorsale de lavant-pied
Oxaliurie primitive et secondaire
Lhyperoxaliurie ou oxalose primitive est une anomalie mtabolique congnitale rare qui se transmet sur un mode
autosomique rcessif. Elle est lie un dcit en alanineglyoxylate aminotransfrase (oxalose de type I la plus frquente) ou en D glycrate dshydrognase (type II plus
rare) voire un trouble de labsorption de loxalate (type III),
avec, dans tous les cas, accumulation de cristaux doxalate
dans les tissus et hyperoxaliurie. Elle se caractrise en effet par une prcipitation de cristaux doxalate de calcium
dans divers tissus, notamment dans les vaisseaux priphriques, le cur, les reins, les voies urinaires, les yeux et la
peau. Quelle que soit lanomalie biochimique sous-jacente,
le tableau clinique et biologique est assez similaire avec
lithiases rnales prcoces et dpts de cristaux doxalate
de calcium dans le parenchyme rnal lorigine dune insusance rnale terminale, parfois avant lge de 20 ans.
Dautres organes peuvent tre touchs, notamment le cur
avec bloc auriculo-ventriculaire, les os, la moelle osseuse,
la paroi des vaisseaux priphriques, ce qui se manifeste au
niveau de la rtine et de la peau avec notamment un livedo
rticulaire ncrosant ou des ncroses parcellaires distales
qui restent en fait relativement rares. Des formes modres ont t dcrites avec rvlation lge adulte. Loxalose
acquise ou secondaire peut tre lie linsusance rnale,
un rgime riche en oxalate, une intoxication lthylne
glycol ou encore un dcit en pyridoxine. Le diagnostic
des formes primitives est voqu sur une insusance rnale chronique prcoce associe une lithiase galement
prcoce et repose sur le dosage du taux doxalate urinaire
qui est lev avant linstallation de linsusance rnale. La
biopsie cutane faite sur les mailles montre un dpt de

cristaux birfringents doxalate de calcium dans le derme
et notamment dans les mdias vasculaires, mis en vidence
par la coloration de Von Kossa. Il sy associe souvent une
thrombose intraluminale.
Syndrome de Sneddon et autres syndromes ischmiques
cutanocrbraux
Prototype du syndrome ischmique cutanocrbral, Le
syndrome de Sneddon, dcrit en 1965, se caractrise par
lassociation daccidents vasculaires crbraux ischmiques
un livedo inammatoire fait de lsions suspendues
mailles souvent irrgulires, voluant trs rarement vers
la ncrose. Cette aection atteint en priorit les femmes
entre 20 et 40 ans, souvent hypertendues et/ou tabagiques.
Le livedo prcde en gnral les accidents vasculaires crbraux qui peuvent toucher tous les territoires vasculaires
encphaliques. Latteinte artrielle intresserait en fait lensemble de lorganisme, mais avec une nette prdominance
cutane et crbrale. La biopsie cutane eectue au centre
des mailles du livedo a une bonne valeur diagnostique
condition de rpter les prlvements (au moins 3 prlvements) puisquelle montre typiquement une inammation
des artres de moyen et petit calibre, suivie dune occlusion
cellulo-brineuse, puis dune prolifration de cellules musculaires lisses avec obstruction artrielle dnitive. Ces
lsions sont galement visibles sur les artriographies crbrales avec stnoses segmentaires multiples lorigine daccidents rcidivants de topographie varie. Ces anomalies
aboutissent parfois des aspects dangiomatose crbromninge diuse pouvant rappeler le syndrome de DivryVan Bogaert dont les relations avec le syndrome de Sneddon sont encore discutes tant sur le plan tiologique que
nosologique. Ltiopathognie du syndrome de Sneddon est
en eet encore relativement obscure puisque la responsabilit danticorps antiphospholipides ou danticorps anticellules endothliales est souvent voque bien que leur rle
pathogne exact reste incertain (cause ou consquence ?).
Ainsi, le syndrome de Sneddon pourrait sintgrer dans un
syndrome des antiphospholipides un peu particulier et certains continuent considrer le syndrome de Sneddon sans
antiphospholipide comme une entit nosologique temporaire puisque tous les anticorps antiphospholipides nont
peut-tre pas encore t identis. Toutefois, certains lments cliniques et biologiques direncient les formes avec
et sans anticorps antiphospholipides, avec notamment des
mailles plus petites et un rseau plus n, plus discret, et
une frquence plus leve de la thrombopnie, des crises
dpilepsie et de linsusance mitrale dans les cas associs
aux anticorps antiphospholipides tandis que les zones de livedo sont plus importantes dans les syndromes de Sneddon
purs sans anticorps antiphospholipides.
Vasculites
Toutes les vasculites notamment leucocytoclasiques des
petits vaisseaux, la maladie de Wegener, la maladie de
Churg et Strauss, la maladie de Horton et la priartrite
84-12
Ulcres vasculaires
noueuse microscopique ou classique cutane pure ou
systmique qui touche en priorit des artres de moyen
calibre peuvent tre responsables dulcrations cutanes
par atteinte (micro)vasculaire et la symptomatologie associe le plus souvent divers types de lsions : livedo notamment inltr, mailles ouvertes, irrgulires, inammatoires ; ncroses parcellaires ou conuentes ; nodules souscutans, etc. Ces signes cutans peuvent tre associs demble ou non des anomalies viscrales vocatrices, telles
une atteinte rnale avec ou sans hypertension artrielle,
une multinvrite, une atteinte digestive, mais peuvent ga-
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lement rester trs longtemps isols, notamment dans le

cadre dbattu des priartrites noueuses cutanes pures.
Les ncroses cutanes apparaissant dans ce cadre sont souvent de mcanisme mixte associant inammation paritale et thromboses intraluminales quil y ait ou non des anticorps antiphospholipides associs. Certaines vasculites
sont plus frquemment en cause telle les vasculites associes au lupus rythmateux systmique, la dermatomyosite ou la polyarthrite rhumatode. La biopsie permet le
plus souvent un diagnostic de certitude, en gnral largement voqu sur la situation clinique.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Dereure O. Ulcres vasculaires. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations dermatologiques
85
Aections veineuses
Didier Bessis
Thromboses veineuses supercielles

Les thromboses veineuses supercielles (TVS) compliquent
le plus souvent des varices des membres infrieurs (70 %).
Elles peuvent cependant se dvelopper sur une veine saine
et toucher nimporte quel territoire veineux comme au
cours des TVS migratrices, nodulaires ou de la maladie de
Mondor. lexception de cette dernire aection, le problme de ltiologie des TVS est identique celui pos par
les thromboses veineuses profondes.
Thrombophlbite sur varice Il sagit dun placard inammatoire douloureux, parcouru dun cordon veineux indur,
rouge, chaud et sensible. Il existe une nette prdominance
fminine avec un pic de frquence maximale de survenue au
cours de la cinquime dcennie. La prdominance gauche
est classique et la bilatralit est note dans 5 10 % des
cas . Si tous les territoires veineux peuvent tre touchs, la
veine saphne interne est la localisation la plus frquente
(60-80 %), particulirement au niveau du genou et de la
rgion infrieure de la cuisse (perforante de Hunter). Le
diagnostic en est ais et seules les formes trs inammatoires peuvent ventuellement faire discuter un rysiple,
une lymphangite voire une cellulite (g. 85.1). Latteinte de
la veine saphne externe, plus rare, est de diagnostic plus
dlicat en raison de sa particularit anatomique, situe
dans un ddoublement aponvrotique sur la moiti de son
trajet. En cas de thrombose de la veine saphne externe,
les signes inammatoires superciels sont absents ou modrs et saccompagnent dune douleur de lensemble du
mollet pouvant en imposer pour une thrombose veineuse
profonde. Le diagnostic est conrm par lcho-doppler
veineux. Dautres segments veineux peuvent tre touchs :
veine saphne antrieure, veine anastomotique de Giacomini, autres veines aprs injections sclrosantes rptes.
Si le diagnostic de TVS est avant tout clinique, les explora TVS thromboses veineuses supercielles
Maladie postphlbitique 85-4

Syndrome cave suprieur 85-4
Rfrences 85-4
tions phlbologiques, en particulier lcho-doppler veineux,

restent indispensables la recherche dune thrombose veineuse profonde associe, parfois occulte, qui peut tre prsente en moyenne dans un quart des cas (6 36 % des cas
selon les sries) -. Cette TVP peut schmatiquement relever de deux mcanismes : une extension secondaire du
processus thrombotique du rseau superciel au rseau
profond par les crosses saphnes ou une perforante incontinente avec risque de migration embolique pulmonaire ; un
tat dhypercoagulabilit pouvant rendre compte dune atteinte non contigu de la thrombose profonde du membre
par rapport la TVS, par exemple sur le membre infrieur
controlatral -.
Thrombophlbite sur veine saine
Thrombophlbites supercielles migratrices
Elles se traduisent par des pisodes de phlbites supercielles sur
veine saine, atteignant le plus souvent les membres infrieurs de faon segmentaire, migratrices et par pousses
successives dune dure de quelques jours quelques mois.
Leur diagnostic clinique repose sur la prsence dune part
Coll. D. Bessis
Thromboses veineuses supercielles 85-1

Enqute tiologique 85-2
Fig. 85.1 Cordon inammatoire veineux dune face interne de cuisse au

cours dune thrombophlbite sur varice de la veine saphne interne
Coll. D. Bessis
85-2 Aections veineuses
de nodules rythmateux ou violacs, de disposition linaire, sensibles la palpation et, dautre part, de cordons
en forme de tuyau de pipe , inltrs, rouge violac et douloureux (g. 85.2). Dans de rares cas, ces lsions peuvent se limiter une simple turgescence cutane segmentaire ou douloureuse . En labsence de thrombose veineuse profonde
associe, il nexiste pas ddme du membre touch ou
dadnopathies loco-rgionales. Leur topographie intresse
les membres infrieurs mais parfois aussi les membres suprieurs et le tronc. Les lsions disparaissent aprs quelques
semaines, suivies habituellement dune pigmentation transitoire. Le diagnostic direntiel peut se poser avec la priartrite noueuse (PAN). Labsence de signe histologique
de vasculite reste le critre diagnostique essentiel dexclusion de la PAN. Les autres diagnostics direntiels comprennent les hypodermites chroniques ou subaigus nodulaires (vasculite nodulaire, rythme noueux...), la maladie
de Kaposi, la sarcodose nodulaire.
Maladie de Mondor La maladie de Mondor ou phlbite
en cordon ou en l de fer dsigne une thrombophlbite supercielle qui touche classiquement les veines latrothoraciques, thoraco-pigastriques et pigastriques suprieures. De caractre bnin, elle prdomine chez la femme
o elle se dnit par un cordon indur dune dizaine de
centimtres, linaire, indolore, unilatral. Sa localisation
caractristique est prthoracique, dterminant une dpression en rigole lors de llvation du bras (g. 85.3). Une atteinte des membres suprieurs et infrieurs, de labdomen,
des plis axillaires ou inguinaux ou du pnis est galement
possible. Son tiologie exacte reste inconnue, mais de nombreux facteurs prdisposants peuvent tre mis en vidence
lors de linterrogatoire, lexamen clinique ou dventuelles
explorations complmentaires : tats dhypercoagulabilit,
PAN priartrite noueuse TVS thromboses veineuses supercielles
Coll. D. Bessis
Fig. 85.2 Multiples cordons rouge violac en tuyau de pipe des

membres infrieurs au cours de thrombophlbites supercielles migratrices
Fig. 85.3 Maladie de Mondor : deux cordons linaires en l de fer

(ches) de la rgion pigastrique gauche
traumatisme, eort physique, chirurgie thoracique, mammaire ou axillaire (aprs biopsie ou curage ganglionnaire) ,
inammations ou infections mammaires, carcinome mammaire, port de vtements serrs, piqre de mduse . Lvolution est le plus souvent spontanment rgressive en
quelques semaines. Un traitement anti-inammatoire local
ou systmique et une mise au repos dun membre atteint,
voire une brve anticoagulation, peuvent nanmoins tre
proposs en phase aigu.
Thrombophlbites nodulaires Elles correspondent cliniquement des nodules arrondis ou ovalaires, enchsss dans
le derme, plus ou moins inammatoires, faisant voquer
le diagnostic drythme noueux (g. 85.4). Cest la seule
ventualit au cours de laquelle une biopsie cutane profonde (jusqu lhypoderme) peut tre utile au diagnostic de
TVS. Histologiquement, il existe un inltrat inammatoire
polymorphe autour dune veinule thrombose de lhypoderme. Dans certains cas, la direnciation histologique
entre artriole et veinule peut tre dicile si le caractre
large et ovale de la lumire du vaisseau veineux manque.
Labsence de limitante lastique interne reste alors un bon
critre de diagnostic en faveur de son origine veineuse.
Enqute tiologique
Toutes les formes de TVS sur veine saine peuvent rvler
une pathologie gnrale ou en tre le prlude, que ce soit un
trouble primaire de lhmostase, une maladie de systme
ou une noplasie ,. En pratique, lenqute tiologique
Coll. D. Bessis
Tableau 85.1
Fig. 85.4 Thrombophlbites nodulaires : nodules rouges inammatoires

de la face antrieure de jambe de distinction clinique dlicate avec un
rythme noueux
devra toujours tre conduite de faon systmatique : interrogatoire rigoureux et examen clinique complet (sans
omettre les touchers pelviens) constituent les tapes diagnostiques essentielles. lissue de lexamen clinique, deux
types de situation pourront tre distingus :
soit la TVS survient sur une varicose des membres infrieurs, de faon segmentaire et isole ou dans le cadre
dune maladie de Mondor et il semble logique de neectuer aucune exploration tiologique complmentaire
en labsence de rcidive ;
soit la TVS survient sur une varicose tendue ou sur une
veine saine, a fortiori de faon rptitive ou migratrice
et un bilan tiologique est indispensable (tableau 85.1).
Anomalies de lhmostase
Constitutionnelles Elles devront tre recherches chez le
malade de moins de 40 ans avec des antcdents thrombotiques personnels ou familiaux. Des tableaux particuliers tels quune rsistance lhparine, vocatrice dun
dcit en antithrombine III, ou une notion de ncrose cutane linduction dun traitement anticoagulant oral feront
suspecter un dcit en protine C ou S ,. Ces anomalies constitutionnelles de lhmostase pourront entraner
aussi bien des thromboses veineuses supercielles que profondes.
Acquises Le syndrome des anticorps antiphospholipides
est dni par lassociation dune manifestation clinique (au
moins) de thrombose veineuse ou artrielle ou de pertes
ftales rptes (plus de deux) et une anomalie biologique
(au moins) type de lupus anticoagulant ou danticorps anticardiolipide conrme sur deux dterminations spares
dau moins 8 semaines . La prsence danticorps antiphospholipides a t implique comme facteur dclenchant de
TVS au cours de la maladie de Behet et de la maladie de
Buerger . La thrombocytmie essentielle constitue galement une tiologie classique de TVS .
Aections malignes Les phlbites supercielles migratrices
paranoplasiques ou syndrome de Trousseau restent classiques mais rares . Les pathologies noplasiques rapportes sont le plus souvent dorigine gastrique ou pancratique mais de nombreuses autres localisations malignes
TVS thromboses veineuses supercielles
tiologies des thromboses veineuses supercielles
Anomalies de lhmostase
constitutionnelles
Rsistance la protine C active
Dcit en :
antithrombine III
protine C
protine S
facteur XII ?, hparine cofacteur II ?
hyperhomocystinmie
anomalies du systme brinolytique
acquises
Syndrome des anticorps
antiphospholipides
Thrombocytmie
Aections malignes
Noplasies du pancras, estomac
(syndrome de Trousseau)
Maladies systmiques
Maladie de Buerger (50 %)
Maladie de Behet (2-10 %)
Priartrite noueuse (rare)
Maladies infectieuses
Iatrogniques (cathter demeure,
toxicomanie)
Infections Rickettsies
Syphilis secondaire
Causes hormonales
Grossesse
Contraception hormonale
Autres causes
Immobilisation, obsit, hyperuricmie
Hernie hiatale
Post-opratoires
ont t signales : prostate, clon, poumons, voies biliaires.
Nombre de ces observations restent imprcises quant la
nature supercielle ou profonde de la thrombose et son caractre isol ou migrateur . Plusieurs auteurs ont insist
sur la possibilit de prcession de plusieurs mois voire annes de la TVS par rapport la survenue de la noplasie,
et donc de lintrt dun suivi prolong, au moins les deux
annes suivantes, et rigoureux des TVS dites idiopathiques,
en particulier chez le sujet g . La physiopathologie reste
hypothtique et multifactorielle : hyperproduction de facteurs de coagulation, activation plaquettaire, production
dactivateurs de la prothrombine par stimulation monocytaire ou macrophagique ou par les cellules tumorales ellesmmes. Un rle pathognique des anticorps antiphospholipides a galement t voqu.
Maladies systmiques Les TVS sont un signe classique dentre de la maladie de Behet pouvant prcder les manifestations duvite ou daphtose. Elles posent habituellement
peu de problme de reconnaissance en prsence des autres
signes cliniques cardinaux associs mais en cas datteinte
initiale ou isole peuvent tre confondues avec des lsions
nodulaires drythme noueux.
Causes infectieuses Les TVS rsultent le plus souvent
dune agression directe dun germe sur la paroi veineuse,
survenant avec prdilection sur les cathters demeure.
Les phlbites septiques des toxicomanes sont facilement
reconnaissables, multiples ou associes des hmatomes,
85-4 Aections veineuses

des lymphangites ou des abcs.
Causes hormonales La grossesse est une cause favorisante
nettement caractrise de TVS. La frquence de cette complication est value 0,15 % des cas au cours de la grossesse et 1,18 % des cas au cours du post-partum. Son
mcanisme physiopathologique est multifactoriel, faisant
intervenir une stase veineuse avec ou sans varices et un
tat dhypercoagulabilit.
Elle se dnit comme lensemble des manifestations cliniques survenant moyen ou long terme aprs une thrombose veineuse profonde des membres infrieurs. Sa frquence de survenue varie de 10 90 % dans les 5 10 ans
qui suivent la thrombose mais reste dicile apprcier
en raison du ou nosologique (assimilation frquente
linsusance veineuse chronique), de la frquente mconnaissance du diagnostic de thrombophlbite profonde et
du biais de recrutement dans les sries publies. Les manifestations cliniques sont dintensit variable suivant le
stade volutif de la maladie postphlbitique, et sont caractrises par :
un dme, initialement localis la cheville et rductible au repos, major par lorthostatisme et cdant au
dcubitus ;
une lourdeur et/ou des douleurs des membres infrieurs, aggraves par la station debout et la marche,
parfois svres (claudication veineuse) et soulages par
le repos et la surlvation des membres infrieurs ;
la prsence inconstante de varices.
Les signes cutans sont marqus par la survenue :
de troubles trophiques divers, polymorphes, souvent
associs : hyperpigmentation de la dermite ocre (Favre
et Chaix) et/ou pigmente et purpurique (Gougerot
et Blum), atrophie blanche, hypodermites aigus, subaigus ou chroniques. Ces troubles trophiques sont
parfois svres, compliqus dune sclrose cutane profonde parfois tendue (gutre de lhypodermite sclrodermiforme) pouvant se compliquer dune ankylose de
la cheville ;
dulcre de jambe : le plus souvent unique, de grande
taille, peu douloureux et localis dans la zone rtromallolaire interne en cas de varices associes, parfois compliqu dun eczma de stase.
Le diagnostic sera conrm par les explorations ultrasonographiques (en particulier echographie-doppler) parfois
compltes de la plthysmographie et de la mesure des
pressions veineuses.
1 Decousus H, Leizorovicz A. Supercial thrombophlebitis of the legs : still a lot to learn. J

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Coll. D. Bessis
Maladie postphlbitique
Fig. 85.5 Circulation collatrale veineuse thoracique au cours dun

syndrome cave suprieur compliquant un adnocarcinome bronchique
Le mcanisme physiopathologique repose sur lassociation
des degrs variables dun syndrome de supplance (aggravation de varices prexistantes ou dveloppement de varices saphnes) et de repermation (syndrome de dvalvulation avec reux, inversion des perforantes) faisant suite
au syndrome obstructif li la thrombose veineuse.
Syndrome cave suprieur

Le syndrome cave suprieur est li dans environ 80 % des
cas une tiologie maligne, domine par les noplasies
intrathoraciques, avec au premier plan les cancers bronchopulmonaires. Les tiologies non noplasiques (20 % des
cas) sont marques par les mdiastinites breuses chroniques (infectieuses, post-radiques ou idiopathiques) et les
thromboses, avec un nombre croissant dobservations lies
des dispositifs endoveineux .
Les signes dappel du syndrome cave suprieur sont dapparition progressive, avec un intervalle variable suivant ltiologie : 3 semaines en moyenne pour les causes malignes
contre 42 semaines pour les causes bnignes. Ils se caractrisent par des cphales avec une sensation de tte pleine,
une dyspne et une toux, ces symptmes tant majors par
leort ou la position penche en avant. Sy associent un
dme et une cyanose du visage, du cou et des extrmits,
une turgescence des veines jugulaires et une circulation collatrale thoracique suprieure (g. 85.5). La survenue de
boues vasomotrices faciales rvlatrices dun syndrome
cave suprieur a galement t rapporte . Le diagnostic
est tabli par la tomodensitomtrie ou lIRM. Le traitement
reste tiologique et symptomatique (anticoagulants en cas
de thrombose, diurtiques, etc.).
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Aections veineuses. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations dermatologiques
85-5
86
Lymphdmes des membres
Stphane Vignes
Lymphdmes primitifs 86-1
Dnition 86-1
Facteurs dclenchants 86-2
Gntique et lymphdmes primitifs 86-2
Lymphdmes secondaires du membre suprieur 86-3
Dnition et pidmiologie 86-3
Dlai dapparition 86-3
Facteurs de risque de dveloppement dun lymphdme du
membre suprieur 86-4
Causes des lymphdmes secondaires du membre
infrieur 86-4
Cancers gyncologiques 86-5
Filariose 86-5
Maladie de Kaposi 86-5
Pathologies rhumatologiques 86-5
Autres causes 86-6
Examen clinique 86-6
Topographie du lymphdme 86-6
Lourdeur, douleurs 86-6
es lymphdmes des membres reprsentent les principales pathologies lymphatiques. Le systme lymphatique a pour fonction de rabsorber les liquides et les protines interstitiels partir des capillaires lymphatiques initiaux. La captation des protines est dautant plus importante que celles-ci sont volumineuses. Au cours des lymphdmes, la pression dans les capillaires lymphatiques
augmente , faisant apparatre une accumulation de protines, de liquide interstitiel et de mtabolites cellulaires
dans lespace extracellulaire. Survient ensuite une augmentation de la pression osmotique avec comme consquence
un aux hydrique responsable du lymphdme. Secondairement, apparaissent un aux de macrophages stimulant la production de collagne par les broblastes, une
activation des kratinocytes et des adipocytes. Lvolution
se fait donc vers un paississement et une brose cutans . Les lymphdmes peuvent tre classs schmatiquement en lymphdmes primitifs, cest--dire sans
notion dintervention sur les aires ganglionnaires, et en
lymphdmes secondaires des lsions des voies lymphatiques (chirurgies, radiothrapie, lariose, biopsies).
Nous retiendrons ces dnitions pour dtailler les lymphdmes primitifs et secondaires puis aborder leurs com-
Peau et phanres 86-6

Apprciation du volume du lymphdme 86-6
Cas particulier des lymphdmes gnitaux 86-7
Examens complmentaires 86-7
Complications 86-7
Complications infectieuses 86-7
Complications psychologiques et qualit de vie 86-8
Lymphangiosarcome 86-8
Autres tumeurs malignes 86-9
Principal diagnostic direntiel des lymphdmes des
membres infrieurs : le lipdme 86-9
Dnition 86-9
Diagnostic 86-9
Physiopathologie 86-9
Traitement 86-10
Traitement des lymphdmes 86-10
Physiothrapie dcongestive complte 86-10
Autres mesures 86-13
Rfrences 86-14
plications, leurs diagnostics direntiels et leurs traitements.
Lymphdmes primitifs
Dnition
Les dnitions des lymphdmes primitifs ne sont pas unanimement identiques. En 1934, dans une srie de 105 cas,
Allen proposait le terme de lymphdme primitif ( non
inammatoire ) pour dnir les lymphdmes sans cause
prcise identie. Dans cette premire description, il existait une nette prpondrance fminine (87 %) avec des
formes congnitales (familiales : maladie de Milroy ) et des
formes apparaissant plus tard (formes dites prcoces) parfois familiales, alors appeles syndrome de Meige . Puis en
1957, Kinmonth et al. publiaient une autre tude compose
de 107 cas, o ils maintenaient le terme de lymphdme
prcoce pour les formes survenues avant 35 ans et dnommaient les lymphdmes apparus aprs 35 ans, lymphdmes tardifs ( lymphdme tarda ) qui reprsentent
environ 15 % des cas . Il retrouvaient toujours une nette
prdominance fminine (72 %). Le lymphdme tait surtout localis un (44 %) ou aux deux membres infrieurs
86-2 Lymphdmes des membres

dies sont trs rares et le lymphdme nest quun lment
souvent mineur en comparaison des autres atteintes cliniques.
Coll. D. Bessis
Facteurs dclenchants
Lors de lapparition dun lymphdme primitif, il est classique de rechercher un facteur dclenchant. Il est tentant
dattribuer une cause au lymphdme alors quil serait prfrable de parler de facteur de dcompensation, la ou les
anomalies lymphatiques tant prexistantes. Brunner les
retrouve ainsi 76 fois sur 285 avec par ordre de frquence
dcroissante : entorse de cheville, grossesse, eort sportif,
long voyage en voiture, piqres dinsecte, sclrothrapie,
pontage artriel ou rysiples . Toute agression mme minime peut tre considre comme le facteur dclenchant.
Fig. 86.1
Lymphdme primitif isol des membres infrieurs
Coll. D. Bessis
(41 %) (g. 86.1), les autres atteintes touchant un membre

infrieur et la face, les membres suprieurs ou les organes
gnitaux externes. Aux descriptions cliniques, Kinmonth
et al. ajoutaient la lymphangiographie directe pour 87 patients. Il retrouvait une aplasie des troncs lymphatiques
dans 14 %, une hypoplasie dans 55 % et une dilatation
dans 21 % des cas. Les formes familiales de lymphdme
taient retrouves de 3 17 % selon les tudes ,. Dautre
part, de nombreuses maladies malformatives et/ou gntiques ou des anomalies caryotypiques (g. 86.2) peuvent
saccompagner de lymphdme (tableau 86.1) ,. Ces mala-
Fig. 86.2 Lymphdme des pieds prdominant sur le pied gauche au

cours dun syndrome de Turner
VEGF vascular endothelial growth factor
Gntique et lymphdmes primitifs

Maladie de Milroy En 1998, lquipe de Ferrell et al. mettait en vidence dans les formes familiales de lymphdme
une liaison gntique situe sur la rgion 5q34-q35 . En
1999, Evans et al. conrmaient ces donnes dans cinq familles avec un lymphdme familial . Le candidat potentiel tait le gne codant pour le rcepteur du Vascular
Growth Factor C (VEGF-C), appel VEGFR-3 et indispensable langiogense lymphatique . Le squenage du
gne VEGFR-3 a permis de mettre en vidence des mutations non-sens inactivant la rgion protine kinase indispensable la phosphorylation intracellulaire du tyrosyl. Il en rsulte une absence de transmission au noyau
du signal induit par le ligand VEGFR-3 . Dans une tude
plus rcente comportant 71 patients ayant une maladie de
Milroy, le sex-ratio tait de 1 et la pntrance de 90 % .
Le lymphdme tait congnital dans 97 % des cas avec
une atteinte sous-gonale exclusive dans 94 % et bilatrale
dans 85 % . Levinson et al. suggraient galement que les
lymphdmes lis une mutation du gne VEGFR-3 seraient prsents ds la naissance . Cependant, lanomalie
du gne VEGFR-3 nexplique pas elle seule tous les lymphdmes familiaux et dautres anomalies gntiques sont
susceptibles dtre en cause ,.
Syndrome distichiasis-lymphdme Le distichiasis est
la prsence dune seconde range de cils surnumraires au
niveau des orices des glandes de Meibomius. Ce syndrome,
dont il existe des formes familiales et sporadiques , est
li des mutations du gne FOXC2 situ dans la rgion
16q24, qui intervient dans le dveloppement de larc aortique primitif, dans la mise en place du squelette et dans
la formation du segment antrieur de lil . Un modle
de souris htrozygote pour le gne FOXC2 reproduisait
des anomalies lymphatiques et ciliaires comparables au
syndrome distichiasis-lymphdme humain . Par ailleurs,
les mutations du gne FOXC2 entranent une grande htrognit phnotypique puisquon peut les retrouver dans
les familles de lymphdme, quil existe ou non un distichiasis . Pour Levinson et al., les lymphdmes lis
une mutation du gne FOXC2 apparatraient plus tardivement (vers la pubert) que ceux lis aux mutations du gne
VEGFR-3 .

Tableau 86.1
Maladies malformatives et/ou gntiques, anomalies chromosomiques pouvant saccompagner de lymphdme (daprs ,)
Anomalies chromosomiques
Trisomie 13
Trisomie 18
Trisomie 21
Duplication 11
Syndrome 11q-, 13qSyndrome de Turner
Syndrome de Klinefelter
Syndromes ou maladies malformatifs et/ou gntiques

Lymphdmes isols :
maladie de Milroy
maladie de Meige
Syndromes malformatifs complexes :
syndrome de Noonan (petite taille, stnose pulmonaire, dysplasie des valves, cardiomyopathie ventriculaire
gauche)
syndrome lymphdme - distichiasis
maladie de Waldmann (lymphangiectasies intestinales primitives)
syndrome des ongles jaunes (yellow nail syndrome)
neurobromatose de type I (maladie de Recklinghausen)
syndrome lymphdme - hypoparathyrodie
syndrome de Hennekam (lymphangiectasies intestinales, retard mental, anomalies de la face, syndactylie)
syndrome dAagenaes (cholestase, hpatomgalie, atrsie des voies biliaires, hmangiomes cutans)
syndrome de Njolstad
syndrome de Prote (croissance anormale des os, de la peau, du crne, lipomes, malformations vasculaires)
syndrome de Maucci (enchondromes multiples, hmangiomes cutans)
Syndromes malformatifs vasculaires :
syndrome de Klippel-Trenaunay
syndrome de Parkes Weber
Syndrome de Prader-Willi (hyperphagie, obsit, retard mental modr, troubles du comportement, retard
statural et pubertaire, hypogonadisme)
Syndrome de Dahlberg (cataracte, ptosis, hypocalcmie, nphropathie, hypothyrodie, anomalies de la peau et
des phanres)
Dcit en -galactosidase : maladie de Fabry
Autres
Syndrome de Kasabach-Merritt (hmangiomes cutans, thrombopnie par consommation)
Autres malformations associes : fente palatine, ptosis, nystagmus, surdit de perception, microcphalie, craniostnose, rtinite pigmentaire,
cryptorchidie
Autres anomalies gntiques Le syndrome cholestaselymphdme, appel galement syndrome dAagenaes, associe un lymphdme, un ictre, une hpatomgalie et une
atrsie des voies biliaires intrahpatiques. La transmission
est autosomique rcessive. Le gne anormal est situ sur
le bras long du chromosome 15 . Dautres facteurs sont
impliqus dans la lymphangiogense comme le systme
Tie/angio-potine, la neuropilin-2, lintgrine alpha-9 ou
le facteur Prox-1 et qui pourraient avoir une implication
clinique dans les lymphdmes . Rcemment, des anomalies du gne SOX18 ont t dcrites au cours du trs rare
syndrome hypotrichose-lymphdme-tlangiectasies .
Lymphdmes secondaires du membre

suprieur
Ils reprsentent la majorit des lymphdmes secondaires,
membre suprieur et infrieur confondus, et sont essentiellement secondaires aux traitements des cancers du sein.
Dnition et pidmiologie
Le nombre de nouveaux cas de cancer du sein est estim
en France environ 42 000 par an. La frquence des lymphdmes aprs traitement du cancer du sein est dicile
prciser notamment en raison de labsence de dnition

unique. En eet, le lymphdme est dni, par rapport au
membre controlatral, soit par les sommes des dirences
primtriques (6 mesures) de plus de 5 % , soit par des diffrences primtriques suprieures 2 ou 2,5 cm ou enn
par une dirence de volume de 200 voire 250 ml . Malgr ces nuances, la frquence du lymphdme, comprise
entre 10 et 56 % (avec des dures dobservation variant
de 1 11 ans), est dautant plus leve dans les tudes anciennes et les traitements plus agressifs ,. La frquence
globale de lymphdme tait comprise entre 13,6 % et
28 % -. Cette frquence est galement retrouve lorsquon dnit le lymphdme par une augmentation de
volume du membre atteint de 10 % par rapport au membre
controlatral .
Dlai dapparition
Le lymphdme peut apparatre en postopratoire immdiat ou beaucoup plus tard, jusqu plus de 20 ans aprs le
traitement du cancer . Pour Liljegren et al., la frquence
du lymphdme augmente dans le temps, passant de 1,4 %
1 an 11,2 % 3 ans , ce qui explique le faible taux de
lymphdme lorsque le suivi est court . Dans la cohorte
de Guedes Neto, 73 % des 142 femmes avec un lymphdme le dvelopperont dans la premire anne . Pour Wer-

ner et al., sur 282 femmes, le lymphdme survient avec
un dlai moyen de 14 mois aprs le traitement, 97 % des
femmes ayant un lymphdme, le dveloppement avant
la quatrime anne . Il est galement admis que lvolution spontane du lymphdme se fait vers laggravation
volumtrique avec augmentation de la composante tissulaire (brose, tissu adipeux) et diminution relative de la
composante liquidienne .
Facteurs de risque de dveloppement dun lymphdme du
membre suprieur
Curage ganglionnaire axillaire Liljegren et al. avaient
montr que le degr de dissection des ganglions axillaires
inuence la survenue dune pathologie du membre suprieur, dont le lymphdme, avec un risque relatif de 1,11
par ganglion enlev . Dautres auteurs ont conrm ce
facteur de risque ,. Herd-Smith et al. avaient estim la
frquence du lymphdme en fonction du nombre de ganglions enlevs : moins de 20, 14,5 %, de 20 30, 17,7 % et
plus de 30, 22,1 % . La technique du ganglion sentinelle
permet de ne prlever que le ou les premiers ganglions
relais axillaire du cancer du sein pour rechercher son envahissement et dviter ainsi un curage axillaire en cas de
ngativit. Dans une premire tude, Schrenk et al. ne retrouvaient pas de lymphdme aprs ablation du ganglion
sentinelle . Plus rcemment, des tudes ayant des suivis
plus longs retrouvaient une frquence de lymphdme
de 3 7 % nettement infrieur celui des femmes ayant
eu un curage axillaire (17-27 %). Le risque semble encore
accru pour les tumeurs du quadrant supro-externe par
rapport aux autres localisations -. Dans une population
de femmes ges de 65 89 ans, un nombre de ganglions
axillaires enlevs suprieur 5 tait un facteur de risque de
survenue de mme que lenvahissement ganglionnaire .
Le type dintervention chirurgicale est aussi considr
comme un facteur inuenant la survenue dun lymphdme. La mammectomie augmenterait le risque de lymphdme en comparaison avec la tumorectomie . Dans
ltude de Shunemann et Willich, la mammectomie avec
curage axillaire entranait un lymphdme dans 19,1 %
et dans 28,9 % en cas dassociation avec la radiothrapie
alors que la tumorectomie associe un curage axillaire ne
se compliquait que de 6,7 % de lymphdme, et de 10,1 %
en association avec la radiothrapie. Les interventions de
type Halstedt, qui ne sont plus pratiques actuellement,
entranaient encore davantage de lymphdme .
Radiothrapie Elle est presque systmatiquement associe la chirurgie (tumorectomie ou mammectomie, curage
ganglionnaire axillaire), et parfois une chimiothrapie
en cas de facteurs pronostiques pjoratifs. Dans ltude
de Ragaz et al., portant sur 318 femmes ayant t traites pour cancer du sein par mammectomie et curage axillaire, la frquence du lymphdme tait de 9,1 % aprs
chimiothrapie et radiothrapie adjuvantes contre 3,2 %
aprs chimiothrapie seule. Cependant, dans ce dernier
groupe, il y avait plus de rcidive locale et une mortalit
globale augmente par rapport au groupe recevant las IMC index de masse corporelle
sociation chimiothrapie-radiothrapie postopratoire .

Dautre part, comme lont montr Segerstrm et al. dans
une tude comportant 136 femmes traites par mammectomie et curage axillaire, le risque de lymphdme est plus
important aprs radiothrapie sur les aires ganglionnaires
axillaires quaprs irradiation sur le sein et les aires ganglionnaires sus-claviculaires et sous-claviculaires (59,6 %
versus 16,7 %) ou quaprs chirurgie seule (20,9 %) .
Surcharge pondrale Il sagit dun facteur de risque important dans la survenue dun lymphdme secondaire
du membre suprieur. Dans une tude cas-tmoins comprenant 71 femmes dans chaque groupe, lindex de masse
corporelle (IMC) lors du traitement du cancer tait signicativement suprieur chez les femmes qui avaient un lymphdme par rapport celles qui nen avaient pas . La prise de
poids aprs le traitement du cancer du sein est aussi considre comme un facteur de risque de lymphdme. Dans
ltude prospective de Petrek et al., portant sur 263 femmes
qui avaient eu une mammectomie totale avec curage axillaire, la frquence du lymphdme tait suprieure si la
prise de poids tait suprieure 4,5 kg par rapport celles
dont le poids tait rest stable (60 % versus 39 %) . Limportance du poids a t conrme par ltude de Clark et
al. avec une frquence du lymphdme, trois ans aprs
le traitement du cancer du sein, de 28 % chez les femmes
ayant un IMC suprieur ou gal 26 versus 14 % chez les
femmes avec un IMC infrieur 26 . LIMC tait corrl
non seulement la frquence mais aussi la svrit du lymphdme. Ainsi, la frquence du lymphdme 5 ans chez
les femmes ayant un IMC suprieur 29,2 kg/m tait de
36 % et seulement de 12 % chez celles ayant un IMC infrieur. Il y avait 9,2 % de lymphdme svre (dirence
primtrique > 4 cm) chez les obses et seulement 2,3 %
chez les autres . Cette association entre lIMC et le volume du lymphdme a t retrouve dans une cohorte de
807 femmes avant physiothrapie dcongestive .
Injection au niveau du membre suprieur Tout geste
comprenant une piqre de la peau du bras ou de la main
ipsilatrale au cancer du sein (prlvement sanguin, glycmie capillaire, perfusion sur cathter) dans les jours suivant la chirurgie augmente le risque de lymphdme du
membre suprieur . Il na pas t prouv quun geste invasif sur le membre dans les mois ou les annes suivant la
chirurgie puisse aussi dclencher un lymphdme mais
les conseils classiques de prvention recommandent de les
viter.
Causes des lymphdmes secondaires du

membre infrieur
Ils sont moins frquents que ceux du membre suprieur et
les donnes de la littrature sont moins nombreuses. En
France, les cancers en sont les principales causes mais toute
biopsie ou exrse ganglionnaire inguinale, vise diagnostique ou thrapeutique, peut entraner un lymphdme
du membre infrieur : tuberculose, sarcodose, adnite infectieuse.
Cancers gyncologiques
Ils sont responsables de lymphdmes des membres dont
la prvalence est dicile prciser en raison de labsence de
dnition prcise et de lhtrognit des traitements. La
frquence ddmes des membres infrieurs (dmes sans
diagnostic prcis et lymphdmes) tait de 50 % aprs
cancers vulvaires (36 % de lymphdme), de 25 % aprs
cancers du col utrin et de 20-22 % aprs cancers de lendomtre (8-10 % de lymphdmes) et de lovaire . Une autre
tude portant sur 694 femmes ayant un cancer gyncologique (ovaires, col utrin, endomtre) retrouvait une frquence de lymphdme comprise entre 21 30 % dans un
dlai mdian de 4 7 mois . Ces lymphdmes peuvent
tre uni- ou bilatraux, avec une atteinte dbutant habituellement au niveau proximal (cuisse), puis descendant secondairement au niveau du pied. Il sy associe frquemment un
lymphdme du pubis, voire de labdomen et des organes
gnitaux externes (grandes et petites lvres). Pour le cancer du col utrin, le curage ganglionnaire est un facteur de
risque de lymphdme et il existe aussi une relation entre
la svrit du lymphdme et limportance de lirradiation.
Ainsi, dans ltude de Werngren-Elgstrm, lassociation de
curiethrapie et de radiothrapie externe aprs chirurgie entranait plus de lymphdmes svres que la curiethrapie
seule . Pour le cancer de lendomtre, le curage ganglionnaire et la surcharge pondrale sont des facteurs de risque
de lymphdme . Dautres cancers peuvent aussi tre
responsables de lymphdmes secondaires des membres
infrieurs aprs un traitement dtruisant les chanes ganglionnaires pelviennes et/ou inguinales : prostate, vessie,
testicule, verge, rectum, tumeur de Merkel, mlanome des
membres infrieurs, sarcome du bassin. Les lymphomes de
Hodgkin ou non hodgkiniens peuvent aussi se compliquer
de lymphdme soit aprs biopsies ganglionnaires inguinales vise diagnostique ou aprs irradiation sur les aires
ganglionnaires rgionales.
Filariose
Les larioses de dveloppement lymphatique reprsentent
la premire cause de lymphdme secondaire des membres
infrieurs dans le monde mais les cas en France sont rares.
En eet, on estime que plus de 100 millions dhumains
sont infects et que le lymphdme est la manifestation
clinique la plus frquente. La majorit des patients infects
vit en Inde, Afrique et Asie du Sud. Dans certaines rgions
endmiques, en zones tropicales, plus de 10 % de la population a un lymphdme dorigine larienne. Les laires
sont Wuchereria bancrofti (90 % des cas), Brugia malayi, rarement Brugia timori, et sont transmises par piqres de
moustiques. La laire se dveloppe dans les vaisseaux lymphatiques en produisant une inammation lymphatique
et ganglionnaire, touchant le scrotum ou les membres (surtout infrieurs) (g. 86.3). Les surinfections bactriennes
sont frquentes. Le lymphdme saggrave progressivement conduisant un lphantiasis des membres ou des
organes gnitaux externes. Le dosage des anticorps antilariens mais surtout la recherche de microlaires dans le
sang permettent de faire le diagnostic .
HHV human herpes virus VIH virus de limmunodcience humaine
Coll. D. Bessis
Causes des lymphdmes secondaires du membre infrieur 86-5
Fig. 86.3 Lymphdme du membre infrieur droit au cours dune

lariose lymphatique
Maladie de Kaposi
Elle est due au virus Herpes Human Virus (HHV8). Il existe
plusieurs formes de la maladie : classique sur le pourtour
mditerranen, endmique en Afrique, lie au VIH ou
dautres causes dimmunodpression (aprs transplantation dorgane). Ce virus a un tropisme particulier pour les
cellules endothliales lymphatiques . Le lymphdme est
une complication habituelle de la maladie de Kaposi des
membres infrieurs (g. 86.4) mais peut aussi prcder de
plusieurs mois les manifestations cutanes comme lont
montr Barete et al. dans une srie de 20 patients transplants dorganes .
Pathologies rhumatologiques
Les cas de lymphdme compliquant une polyarthrite rhumatode de ladulte et de lenfant sont rares -. Le lymphdme atteint surtout les membres suprieurs et a une
volution chronique sans corrlation avec la dure dvolution ou la svrit de la polyarthrite. La diminution de la
fonction lymphatique avait t conrme par lymphoscintigraphie . Les mcanismes physiopathologiques propo-

ss comprenaient : inammation chronique endothliale
et obstructions lymphatiques, fuite capillaire, blocage lymphatique par hypertrophie ganglionnaire . Les lymphdmes sont rarement observs au cours des spondylarthropathies ou du rhumatisme psoriasique et les mcanismes
physiopathologiques ne sont pas clairement lucids .
Autres causes
Les broses rtropritonales sont idiopathiques, sintgrant parfois dans le cadre des broses systmiques plus
diuses, ou secondaires (cancers, mdicaments, infections,
produits trangers, traumatismes) . Les signes cliniques
sont peu spciques : troubles digestifs, amaigrissement,
anorexie, douleurs abdominales lies ou non une compression du tractus urinaire. Les dmes des membres
infrieurs peuvent tre rvlateurs de la maladie. Les strictions autoprovoques (poignet, pied, mollet), dans le cadre
des pathomimies, sont voques par la dcouverte du sillon.
Ces dmes ont une composante lymphatique et veineuse.
De mme, la non-utilisation volontaire dun membre en
dclivit peut conduire la formation ddmes avec une
participation lymphatique.
Examen clinique
Topographie du lymphdme
Au membre suprieur, le lymphdme peut tre global, ou
ne toucher que le bras, lavant-bras, ou seulement la main
et les doigts. Au membre infrieur, l encore, le lymphdme peut tre global, proximal (atteinte de la cuisse) ou
distal (atteinte du mollet, de la cheville, du dos du pied).
Classiquement, les lymphdmes primitifs dbutent sur
le cou-de-pied et la cheville et peuvent rester localiss ou
avoir une extension ascendante en touchant le mollet, le genou et la cuisse. Ils sont unilatraux mais parfois bilatraux,
le lymphdme tant alors plutt localis en sous-gonal.
Dans les formes secondaires, notamment aprs cancer du
col utrin, latteinte initiale est souvent proximale (cuisse)
et unilatrale et peut se bilatraliser. Plus rarement, on
peut voir des formes suspendues (face interne de la cuisse).
Lourdeur, douleurs
Limpression de lourdeurs est le symptme le plus frquent, dcrit parfois comme une sensation de pesanteur
du membre atteint par le lymphdme . La douleur est
beaucoup moins frquente, et doit faire voquer une plexopathie associe soit post-radique soit par envahissement
tumoral au membre suprieur, ventuellement une thrombose veineuse profonde, une pathologie osto-articulaire
de lpaule ou une autre cause associe (sciatique, radioostoncrose, neuropathie pour le membre infrieur) .
Coll. D. Bessis
Peau et phanres
La peau peut tre souple ou au contraire tendue (non plissable), prendre le godet, ou avoir un aspect lphantiasique
(g. 86.5). Ainsi, trois stades ont t dnis par lInternational Society of Lymphology : stade I, diminution de ldme
en surlvation ; stade II, persistance de ldme mme
aprs surlvation ; stade III, troubles trophiques (acanthosis, papillomatose), lphantiasis (g. 86.6). Les plis
de exion sont accentus au niveau de la cheville et des orteils, alors quil existe un dme lastique du dos du pied
(g. 86.7). Le signe de Stemmer est presque pathognomonique : il est impossible de plisser la peau de la face dorsale
du deuxime orteil. On observe parfois des anomalies unguales avec dcollement de la tablette, raccourcissement
de longle qui a tendance tre verticalis.
Fig. 86.4 Lymphdme de la jambe gauche au cours dune maladie de

Kaposi mditerranenne
Apprciation du volume du lymphdme

Il est indispensable de mesurer le volume du lymphdme.
La technique de rfrence reste la volumtrie eau qui permet dapprcier le volume du membre en totalit mains
et pieds compris. Sa mise en uvre nest pas simple car
elle demande du matriel, du personnel, du temps et surtout une standardisation (dnition de la hauteur mesure,
temprature constante de leau) . Cette mthode, bien que
considre comme idale , est peu utilise en pratique
courante au prot de mesures volumtriques estimes par
calcul. En eet, les mesures primtriques prises intervalles rguliers (tous les 5 ou 10 cm) permettent de calculer un volume en ml par assimilation des segments de
Fig. 86.5 Papillomatose cutane du dos dun pied au cours dun

lymphdme chronique du membre infrieur gauche
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Complications 86-7
Fig. 86.6 tat dlphantiasis au cours dun lymphdme chronique du

membre infrieur gauche
Cas particulier des lymphdmes gnitaux

Ils sont primitifs ou secondaires, le plus souvent associs
un lymphdme du ou des membres infrieurs et trs
rarement isols. Laugmentation de volume peut toucher,
chez lhomme, le scrotum (avec ventuellement lassociation avec une hydrocle) et/ou la verge, et chez la femme,
les grandes et/ou petites lvres et le capuchon du clitoris
voire le pubis. En cas de volume important, il peut y avoir
une lourdeur, une gne la marche ou des douleurs dues
aux frottements. Surtout, le principal problme est la survenue dcoulement de lymphe, due la rupture de vsicules, dont le volume peut ncessiter le port de protections
absorbantes. Il existe aussi un risque drysiples, trs douloureux, des organes gnitaux externes .
Examens complmentaires
Le diagnostic de lymphdme est avant tout clinique. Les
examens complmentaires visent dabord liminer une
rcidive tumorale dans les formes secondaires (scanner,
IRM, TEP-scan) ou un problme veineux associ (choDoppler) . Lexploration du systme lymphatique repose
sur la lymphoscintigraphie qui a remplac la lymphographie directe, douloureuse, techniquement dicile et pouvant majorer le lymphdme. Le traceur radioactif (sulfocollodes de rhnium ou nanocollodes dalbumine) est
inject au niveau du tissu interstitiel du premier espace
interdigital de chaque membre tudier avec des images
prises aprs 40 60 minutes (g. 86.8). Cet examen, dont
les images sont beaucoup moins prcises que la lymphographie directe, permet de faire une tude morphologique
(voies lymphatiques, ganglions inguinaux, rtrocruraux,
lombo-aortiques, axillaires) et fonctionnelle (demi-vie, vitesse, clairance du collode) . Cest un examen essentiel
de lexploration des lymphdmes primitifs (et non secon IRM imagerie par rsonance magntique
Coll. Dr S. Vignes, Paris
membres des troncs de cnes selon la formule suivante :

h(C 2 + Cc + c2 )/12 o C est la grande circonfrence du
cne, c la petite et h lintervalle entre deux mesures. Cette
mthode est trs able et reproductible aux membres suprieurs , et infrieurs .
Fig. 86.7 Lymphdme primitif du membre infrieur droit : dme et

accentuation des plis de exion des orteils
daires car non discriminant) qui permet de conrmer le
diagnostic en particulier lorsque le lymphdme est atypique (formes suspendues) ou pour permettre de le direncier des lipdmes (anomalie de rpartition du tissu adipeux des hanches jusquaux chevilles) survenant exclusivement chez des femmes obses. Elle est galement utile pour
dtecter des anomalies du systme lymphatique controlatral et ainsi anticiper la survenue dun ventuel lymphdme. Dautres techniques dimagerie (scanner, IRM)
peuvent tre utilises pour lexploration du lymphdme
et du systme lymphatique mais restent du domaine de la
recherche ,.
Complications
Complications infectieuses
Le lymphdme reprsente le principal facteur de risque
de survenue dun rysiple au membre infrieur . Cette
complication est plus mal connue mais nanmoins frquente au membre suprieur. Au membre infrieur, la
porte dentre peut tre un intertrigo interorteil, une hyperkratose ssuraire du talon, une piqre dinsecte ou une
plaie mme minime. Au membre suprieur, les portes dentre sont plus rarement retrouves : griures danimaux,
Fig. 86.8 Lymphoscintigraphie des membres infrieurs : lymphdme

unilatral gauche, hypoxation des ganglions inguinaux et rtrocruraux
brlures, coupures, soins de manucure. Lrysiple atteint
la zone du lymphdme et peut stendre aux organes gnitaux externes, au membre infrieur et au sein partir
du membre suprieur. La frquence des rysiples est variable, allant dun pisode unique de multiples rcidives
ncessitant alors une prophylaxie anti-infectieuse au long
cours avec parfois une ecacit incomplte ,. Le dclenchement dun lymphdme aprs de multiples rysiples
a t peu tudi. De Godoy et al. avaient eectu chez 30 patients ayant eu au moins deux rysiples, une lymphoscintigraphie des membres infrieurs. Ils avaient retrouv des
anomalies lymphatiques (trajets lymphatiques anormaux,
diminution du nombre de ganglions inguinaux) chez 23 patients (77 %) . Dans les sries plus anciennes, 25 % des
lymphdmes secondaires taient attribus des rysiples rcidivants. Lexistence de ces lymphdmes dclenchs par la rptition des rysiples peut tre discute .
En eet, les rysiples surviennent prfrentiellement sur
une insusance lymphatique sous-jacente, qui, aprs plusieurs rcidives infectieuses, pourrait tre dcompense et
entraner un lymphdme .
Coll. D. Bessis
Fig. 86.9 Lymphangiosarcome de Stewart Treves sur un lymphdme

secondaire du membre suprieur gauche aprs traitement dun cancer du
sein
suprieur par Stewart et Treves . Elles sont trs rares avec
une frquence estime 0,03 % dans une tude prospective
portant sur 7 620 patientes traites pour cancer du sein
et avec un suivi moyen de sept ans . Lge moyen des patientes tait de 69 ans et le dlai moyen dapparition aprs
traitement du cancer du sein tait de 10 ans avec des extrmes allant de 6 mois 26 ans . Laspect clinique peut
comporter des macules et des nodules violacs (g. 86.9),
des lsions phlyctnulaires srohmatiques, des aspects
pseudo-ecchymotiques et des ulcrations (g. 86.10) . Les
douleurs sont frquemment associes. Le diagnostic est
conrm par lhistologie qui montre une prolifration endothliale anarchique mixte et aid par lhistochimie pour
direncier les mtastases du cancer du sein ou une ventuelle maladie de Kaposi . Le pronostic reste trs mauvais
malgr les dirents traitements proposs (amputation du
membre, radiothrapie externe, polychimiothrapie systmique) ,. Plus rcemment, un traitement comprenant
une perfusion sur membre isol de melphalan et de tumor
necrosis factor (TNF) avait permis un taux de rponse de
Lymphangiosarcome
Ils compliquent essentiellement les lymphdmes secondaires, en particulier aprs cancer du sein, et exceptionnellement les lymphdmes primitifs -. Ces tumeurs
malignes ont t dcrites initialement en 1948 au membre
TNF tumor necrosis factor
Complications psychologiques et qualit de vie

Le retentissement psychologique et la qualit de vie ont t
bien tudis pour les lymphdmes du membre suprieur
aprs cancer du sein. Les femmes prsentent davantage de
signes danxit, de syndromes dpressifs, de problmes
sexuels et sociaux, ou daggravation de maladies psychiatriques prexistantes. La qualit de vie des femmes opres
de cancer du sein est dautant moins bonne quil existe un
lymphdme associ dautres problmes du membre suprieur (douleurs, raideurs, limitation de la mobilit de
lpaule, engourdissements, faiblesse musculaire) .
Fig. 86.10 Lymphangiosarcome de Stewart Treves sur un lymphdme

secondaire du membre suprieur gauche survenant 6 ans aprs le
traitement dun cancer du sein
Coll. D. Bessis
Principal diagnostic direntiel des lymphdmes des membres infrieurs : le lipdme 86-9
Fig. 86.11 Carcinome pidermode du dos du deuxime orteil droit

compliquant un lymphdme chronique
87 %, un sauvetage du membre dans 80 % avec un recul
moyen denviron trois ans .
Autres tumeurs malignes

Dautres tumeurs cutanes peuvent compliquer les lymphdmes des membres en particulier des carcinomes pidermodes (baso- ou spinocellulaires) (g. 86.11) ou des mlanomes . De mme, il est rapport dans la littrature la
survenue de lymphomes non hodgkiniens sur un lymphdme, essentiellement de type B grandes cellules, avec des
dlais dapparition variant de 7 67 ans . Il est trs probable quil existe dans le membre lymphdmateux une
immunodpression locale pouvant favoriser la survenue
de ces tumeurs malignes .
Fig. 86.12
Principal diagnostic direntiel

des lymphdmes des membres infrieurs :
le lipdme
Les causes ddmes (cardiaques, rnales) doivent tre limines avant de retenir le diagnostic de lymphdme, en
particulier aux membres infrieurs.
Dnition
Le lipdme, traduction du terme anglo-saxon lipedema,
a t dcrit initialement par Allen et Hines en 1940 chez
cinq femmes obses . Il est dni par une accumulation
de tissu adipeux rparti anormalement du bassin jusquaux
chevilles. Le terme lipdme nest pas bien appropri puisquil nexiste pas de vritable dme, except aprs une
priode dorthostatisme prolonge. Ainsi, dautres dnominations ont galement t utilises dans la littrature pour
dcrire cette entit : lipodystrophy, painful fat syndrome, adipositas spongiosa, lipomatosis of the legs .
Diagnostic
Le diagnostic de lipdme est clinique. Wold et al. ont propos en 1949 des critres diagnostiques qui sont rsums
dans le tableau 86.2 . Le lipdme touche essentiellement
Lipdme
les femmes (1 homme sur 119 cas dans la srie de Wold)

obses (85 %) et dbute partir de la pubert, mais la survenue plus tardive nexclut pas le diagnostic ,. Laugmentation du tissu adipeux, allant du bassin aux chevilles, est
gnralement symtrique avec un respect initial du pied,
alors que la partie suprieure du corps est pargne (exceptionnellement, les bras sont atteints avec un respect
des avant-bras) (g. 86.12). Laugmentation de volume des
membres infrieurs peut tre majeure et gner la marche.
Le pincement de la peau, qui reste souple, est douloureux
( cellulalgies ). Ces douleurs supercielles semblent augmenter nettement avec lge. Il ny a pas ddme prenant
le godet aprs une priode de repos. On peut aussi voir
des signes associs dinsusance veineuse favoriss par
lobsit ainsi que des hmatomes .
Physiopathologie
Une composante gntique a t voque en raison de la frquence du caractre familial, retrouv de faon variable de
15 50 % ,. Il existe des altrations du systme lymphatique moins marques quau cours du lymphdme .
Ainsi un ralentissement du ux lymphatique a t mis
en vidence lors de lymphoscintigraphies des membres infrieurs , et des micro-anvrismes (dilatation du capillaire lymphatique) dcouverts par microlymphangiogra-
86-10

Tableau 86.2
Critres diagnostiques du lipdme et du lymphdme primitif des membres infrieurs (daprs )
Caractristiques cliniques
Lipdme
Sexe
Femme
ge de dbut
60 % la pubert
Antcdents familiaux identiques
15-50 %
Obsit
Trs frquente
Topographie
Tout le membre infrieur
Symtrie
Toujours bilatral, parfois asymtrique
Atteinte du pied
Absente (possible aprs une longue volution)
paisseur de la peau
Normale
dme
Absent ou minime
Douleurs au pincement
Oui
Douleurs, lourdeurs
Plus de 30 %
Signe de Stemmer
Absent
Signes dinsusance veineuse
Plus de 20 %
Ecacit de llvation des membres infrieurs Non
Eet de la perte de poids
Aucun dans 90 % des cas
phie avec uorescence dont le rle physiopathologique est

inconnu. Aprs une longue volution du lipdme, les altrations du systme lymphatique peuvent entraner ce que
certains auteurs appellent un lipo-lymphdme avec
une atteinte du dos du pied et apparition de complications
(papillomatose, rysiples) .
Traitement
Le traitement est dicile et mal dni actuellement bien
quil existe une demande importante de la part des femmes,
en particulier jeunes, en raison du caractre inesthtique
de laspect des membres infrieurs . La perte de poids a
peu deet sur la morphologie des membres infrieurs .
Certains auteurs ont propos le port de compressions lastiques qui sont diciles enler (manque de souplesse) et
tolrer (blessure au niveau des plis cutans et de exion) .
Le principal intrt de la compression lastique est de lutter
contre ldme survenant aprs orthostatisme. Dautres
auteurs ont propos une stratgie chirurgicale avec liposuccions et exrses cutanes limites , qui facilitent ensuite la mise en place des compressions lastiques. Il existe
cependant un risque de destruction de vaisseaux lymphatiques, avec comme consquence lapparition dun vritable
lymphdme . Lindication chirurgicale doit tre pose
aprs avoir fait une lymphoscintigraphie pour liminer une
pathologie lymphatique sous-jacente . Dautre part, les
cicatrices peuvent tre inesthtiques .
Traitement des lymphdmes

Le lymphdme est une pathologie chronique dont le traitement est symptomatique et a fait lobjet de plusieurs
consensus ou recommandations ,,.
Lymphdme primitif
Femme > Homme
Avant 35 ans
Trs rare
Rare
Atteinte distale (pied) initiale puis ascendante
Unilatral bilatral
Constante
Augmente
Prsent
Non
Rares
Prsent
Rare
Au dbut de lvolution
Identique sur le tronc et les membres infrieurs
Physiothrapie dcongestive complte

La physiothrapie dcongestive complte parfois appele
thrapie physique multimodale reprsente llment essentiel du traitement des lymphdmes. Elle permet non
seulement de diminuer le volume du lymphdme mais
entrane galement une amlioration de la qualit de vie .
Elle se divise en deux phases. La premire phase, dite intensive , destine rduire le volume du lymphdme, est
compose de lassociation de bandages peu lastiques multicouches, de drainages lymphatiques manuels, dexercices
sous bandages et de soins de peau. Elle peut tre eectue
en hospitalisation avec des bandages gards 24 heures sur
24 et renouvels tous les jours ou en ambulatoire avec des
bandages renouvels trois fois par semaine et gards entre
chaque changement. La deuxime phase, dite phase d entretien , vise dune part maintenir le volume rduit
long terme - voire poursuivre la rduction volumtrique du lymphdme dautant plus que la compliance
au traitement est bonne. Elle associe le port dune compression lastique la journe, la ralisation de bandages
multicouches peu lastiques la nuit une frquence infrieure celle du traitement intensif, que le patient peut
raliser lui-mme aprs apprentissage, des exercices sous
bandages, des soins de peau, et lorsque cela est ncessaire
des drainages lymphatiques manuels (tableau 86.3).
Bandages multicouches peu lastiques Les bandages
reprsentent llment essentiel et fondamental de la physiothrapie dcongestive complte, destin rduire le volume du lymphdme ,,. Il sagit de poser, sans les
serrer, des bandes peu lastiques cest--dire allongement court < 100 % sur un capitonnage fait, soit de
coton, soit de mousse ou des deux (g. 86.13 et 86.14). Ltape
suivante est la pose de bandes peu lastiques (Somos, Comprilan, Rosidal K) en partant des extrmits jusqu la ra-

Tableau 86.3
Phases de la physiothrapie dcongestive complte dans le traitement des lymphdmes (daprs Cheville )
Phase I : traitement intensif (rduction volumtrique)

Bandages multicouches peu lastiques 24 h/24
Drainages lymphatiques manuels
Exercices sous bandages
Soins de peau
Phase II : traitement dentretien (maintien du volume)

Compression lastique la journe, du matin au soir, tous les jours
Bandages multicouches peu lastiques la nuit (3 par semaine)
Exercices sous bandages
Soins de peau
Drainages lymphatiques manuels si ncessaire
ment intensif pour lymphdme secondaire aprs cancer
du sein, de maintenir la rduction volumtrique du lymphdme 6 et 12 mois ,. Paralllement, cette prise
en charge favorise lautonomie et amliore la qualit de vie
des femmes ayant un lymphdme du membre suprieur
aprs traitement dun cancer du sein .
Compression lastique Le terme de compression lastique est plus appropri que le terme de contention. En
eet, la pression sexerce en permanence sur le membre
traiter en raison de la prsence des bres lastiques et
on devrait rserver le terme de contention aux seuls bandages peu lastiques qui exercent une pression faible au
repos mais leve leort. Aprs la rduction de volume
du lymphdme obtenue par les bandages peu lastiques,
le port dune compression lastique est indispensable. Il
faut parfois tre convaincant pour la faire accepter et por-
Fig. 86.13 Bandage peu lastique avec capitonnage de mousse NN puis

application de bandes peu lastiques de type Somos sur un lymphdme
secondaire du membre suprieur gauche
cine du membre. Ces bandages sont appels multicouches

(multilayer dans les articles de langue anglaise) car il y a superposition de 2 4 paisseurs du mme type de bande. La
technique doit tre irrprochable car ces bandages doivent
pouvoir tre maintenus 24 36 heures sans glisser
et sans serrer. La pression exerce au repos est faible, ce
qui permet de les supporter ( la dirence des bandes
lastiques), mais augmente nettement lors de la contraction musculaire puisquils sont peu extensibles. Toutes les
tudes conrment lintrt de ces bandages avec des diminutions de volume comprises entre 25 et 73 %, avec des
dures de traitement de 1 4 semaines -. Ces bandages
sont dirents des bandages multicouches composs de lassociation de bandes ayant des allongements dirents et
comprenant une bande lastique de type Biex utiliss en
pathologie vasculaire. Il nexiste cependant aucune tude
de qualit susante pour valuer lecacit en termes de rduction volumtrique et de tolrance de ce type de bandage
dans le traitement du lymphdme .
Apprentissage des auto-techniques de bandages Il est
indispensable dapprendre les techniques dauto-bandages
aux patients pour favoriser leur autonomie. Elles sont enseignes par un kinsithrapeute avec des techniques adaptes et simplies. Laide de lentourage est parfois ncessaire. La pratique de ces auto-techniques, une frquence
dau moins trois par semaine la nuit, associe au port dune
compression lastique la journe, permet, aprs un traite-
Fig. 86.14 Bandage peu lastique complet pour lymphdme primitif

du membre infrieur gauche

ter quotidiennement par les patients. Il nest gnralement
pas conseill de la garder la nuit. Le type de compression
doit tre adapt au lymphdme : manchon avec ou sans
mitaine attenante (couvrant la main) (g. 86.15), gantelet
prenant les doigts pour les membres suprieurs, bas jarret
(mi-bas), bas cuisse, collant, hmicollant ou panty pour les
membres infrieurs. Les forces de pressions sont dnies,
en France, en classe I (10-15 mmHg), II (15-20 mmHg),
III (20-36 mmHg) et IV (> 36 mmHg). Au membre suprieur, les compressions de classe II, III ou IV peuvent
tre proposes alors quau membre infrieur, il faut privilgier une classe III ou IV (avec le recours frquent la
superposition de deux bas). Dans la plupart des cas, les
compressions sont ralises sur mesure et sont changes
tous les 3 4 mois en raison de leur perte decacit. Les
compressions lastiques seules entranent une diminution
modeste et lente du volume du lymphdme mais surtout
permettent de maintenir le rsultat et dviter la reprise
volumtrique aprs la phase intensive de rduction ,.
En eet, Badger et al. avaient compar, dans une tude randomise comprenant 83 patients avec un lymphdme du
membre suprieur ou infrieur, le traitement intensif par
bandages peu lastiques pendant 18 jours suivi du port
dune compression lastique, la compression seule. Les
rsultats taient apprcis par volumtrie la 24 e semaine.
Le pourcentage de diminution dexcs de volume tait de
33 % dans le groupe bandages puis compression et de 20 %
dans le groupe compression seule . Ces rsultats conrmaient ceux dune tude ouverte prcdente, portant sur
120 femmes ayant un lymphdme secondaire du membre
suprieur, dans laquelle la diminution de volume tait de
14,7 % 6 mois avec le port quotidien dune compression
lastique .
Drainages lymphatiques manuels Direntes mthodes
de drainages lymphatiques manuels ont t dcrites, initialement par Winiwarter en 1892 puis modies par Fldi
et Leduc . Elles ont toutes les mmes objectifs : stimuler le lymphangion, unit contractile lymphatique des vaisseaux lymphatiques, dans une zone atteinte par le lymphdme et faire circuler la lymphe dun territoire atteint
par le lymphdme vers un territoire sain en utilisant les
voies de drivation. Ils doivent tre pratiqus par des ki-
86-12
Fig. 86.15 Manchon de compression lastique sur mesure avec mitaine

attenante pour lymphdme secondaire du membre suprieur gauche
nsithrapeutes forms ces techniques, tre non douloureux, durer environ 30 minutes, et exercer une pression
faible (< 40 mmHg), dbuter par la racine du membre
atteint pour nir en distalit (main, pied) et alterner les
manuvres dappel et de rsorption. Les drainages lymphatiques manuels ont un eet trs modr sur le volume
du lymphdme lorsque quils sont utiliss seuls . Lorsquils sont raliss avant les bandages peu lastiques, ils
ont un petit eet synergique sur la rduction de volume du
lymphdme , en particulier sur les lymphdmes de
petit volume . Ils ne sont cependant pas indispensables
dans la phase dentretien en termes de maintien ou de rduction volumtrique et, pour certains auteurs, peuvent tre
remplacs par les auto-drainages ,,. Ils peuvent par
ailleurs apporter certaines patientes un confort, un eet
relaxant et une diminution de la tension cutane, dvaluation dicile. Les drainages lymphatiques manuels sont galement utiles dans les lymphdmes proximaux touchant
le sein, ou la paroi thoracique latrale, le pubis dicilement
accessibles la compression.
Exercices sous bandages Ils font partie part entire de
la physiothrapie dcongestive et sont censs participer la
rduction de volume du lymphdme. En eet, la contraction musculaire permet daugmenter le dbit lymphatique
et la rsorption des protines par ouverture-fermeture
des collecteurs lymphatiques initiaux . Il nexiste aucun
consensus sur le type dexercice pratiquer. Les exercices
sont brefs mais rpts dans la journe sans jamais tre fatigants. Certains auteurs proposent un travail des muscles
proximaux et des territoires exempts de lymphdme
avant les rgions lymphdmateuses et dautres, des exercices contre rsistance .
Soins de peau, prventions des rysiples, pdicurie
Les lymphdmes reprsentent le facteur de risque le plus
important de survenue drysiples des membres infrieurs
avec un risque relatif estim 71,2 . La recherche et le
traitement des intertrigos interorteils sont indispensables
la prise en charge. Toutes les autres portes dentre infectieuse sont traiter : ulcres, plaies traumatiques, brlures, vsicules lymphatiques sur les orteils. Les soins de
pdicurie sont ncessaires pour lentretien des ongles, souvent incarns, ou pour la rduction des hyperkratoses responsables de ssures et dues des troubles de la statique
du pied. En prsence dun lymphdme du membre suprieur, le port de gants est vivement recommand dans les
situations risque de blessures : jardinage, prise de plats
chauds. Les rysiples peuvent tre rcidivants (plus de
trois pisodes) et augmenter le volume du lymphdme.
Dans cette situation, il est parfois utile dinstaurer une antibioprophylaxie, quil existe un lymphdme du membre
infrieur ou suprieur dont les modalits ne sont pas
clairement codies : pnicilline la libration prolonge
comme lExtencilline, la dose de 1,2-2,4 MUI toutes les 23 semaines ou par pnicilline V orale (1-2 MUI par jour) .
La dure de la prophylaxie nest pas dnie mais une dure
prolonge (plus de 1-2 ans) semble ncessaire. Leet de
cette prophylaxie est parfois incomplet avec une diminution de la frquence des rysiples et est, de plus, considr

comme suspensif avec un risque de rechute larrt du
traitement .
Autres mesures
Conseils de prvention ces mesures thrapeutiques
destines rduire le volume du lymphdme, sajoutent
des mesures de prvention dont le rle est dviter laggravation du lymphdme et les complications infectieuses.
Les mesures de prvention reposent le plus souvent sur
des donnes consensuelles mais empiriques et ne sont que
partiellement tayes par des tudes bibliographiques. Les
conseils les plus classiques sont dviter les activits rptitives (repassage, lavage de carreaux), la prise de la pression
artrielle, le port de charges lourdes, le port de vtements
serrs sur le membre atteint, de sac en bandoulires ou
dos ou la position prolonge jambes chies . Lexposition la chaleur est galement dconseille (pays chauds,
saunas, bains chauds) en raison du risque daugmentation
de volume du lymphdme.
Par ailleurs, il est ncessaire de prvenir que les voyages en
avion peuvent dclencher ou aggraver un lymphdme du
membre suprieur ou infrieur en raison de la diminution
de la pression et de la rduction de lactivit musculaire. Il
est alors propos de porter une compression lastique plus
forte ou un bandage peu lastique .
Suivi nutritionnel Linuence du poids a t particulirement tudie dans les lymphdmes secondaires du
membre suprieur aprs cancer du sein. Laugmentation
du poids est la fois un facteur de risque de survenue de
lymphdme mais aussi de sa svrit ,,. La prise en
charge nutritionnelle, ncessaire pour favoriser un amaigrissement, est donc fondamentale dans la stratgie de
traitement du lymphdme .
Restriction dactivit Il est trs souvent recommand
aux patientes ayant un lymphdme aprs cancer du sein
dviter les sports violents (squash, tennis) et/ou rptitifs (step, rameur, aviron). Cependant, ces conseils sont
le plus souvent empiriques et certaines tudes apportent
des lments considrs comme contradictoires . Ainsi,
Harris et al. qui avaient suivi 20 femmes traites pour un
cancer du sein (dont 13 avaient un lymphdme ou une
lourdeur du membre suprieur) pendant un entranement
intensif pour une comptition de Dragon Boat (sorte de
cano de grande taille) montraient que seules deux femmes
avaient eu une augmentation modre du lymphdme
sept mois aprs la comptition . Ltude cas-tmoins de
Johansson et al. comparant deux populations de femmes
ayant subi le mme traitement pour un cancer du sein,
lune avec lymphdme, la seconde sans lymphdme
montrait ainsi que les patientes ayant un lymphdme
taient celles qui avaient signicativement rduit leurs activits physiques (vlo, marche, gymnastique...) et leurs loisirs (jardinage, couture) aprs le traitement du cancer par
rapport au groupe tmoin . De plus, un article de synthse
rcent tend montrer que les activits physiques incluant
le membre lymphdmateux apportent plus de bnces
quelles nentranent de complications ou daggravation du
lymphdme . Il semble donc souhaitable de ne pas di-
minuer lactivit physique aprs le traitement dun cancer

du sein mais de ladapter chaque patiente, ce dautant que
certaines tudes ont montr quune activit physique modre permet de diminuer les symptmes danxit ou de
dpression chez les femmes ayant eu un cancer du sein et
amliore aussi la qualit de vie . La plupart des auteurs
recommandent le port de compression lastique lors de ces
exercices physiques , mais parfois leort physique peut
tre peru comme plus dicile avec la compression .
Sances de repos Les sances de repos en position surleve sont toujours proposes en complment des bandages peu lastiques. La surlvation entrane une diminution de limpression de lourdeur du membre atteint. Leet
sur le volume du lymphdme est modr, comme cela a
t montr pour le lymphdme secondaire du membre
suprieur , except au dbut de lvolution du lymphdme, alors que ce dernier est encore partiellement rversible . Malgr ces rsultats peu concluants, les sances
de repos sont conseilles et pratiques de prfrence, sous
bandages, intervalle rgulier, et en association avec les
autres lments du traitement.
Pressothrapie pneumatique Il sagit de la pressothrapie pneumatique multichambre, car la pressothrapie au
mercure nest presque plus utilise. Cette technique instrumentale reste controverse et ses indications sont diciles poser en raison des rsultats discordants des direntes tudes, qui sont toutes de qualit mdiocre (dure
de suivi insusante, absence de randomisation) . Pour
les membres infrieurs, aucune tude ne montre de bnce prolong sur le volume du lymphdme . Une seule
tude randomise pour le lymphdme du membre suprieur aprs cancer du sein permettait de conclure un effet additif de la pressothrapie associe la physiothrapie dcongestive intensive. Cependant le bnce tait de
courte dure . Par ailleurs, il est ncessaire de prendre
en compte le risque dextension du lymphdme aux organes gnitaux externes lors de la pressothrapie pour un
lymphdme des membres infrieurs . Si la pressothrapie est utilise, elle le sera avec des pressions infrieures
40 voire 30 mmHg, dautant que les appareils tendent
acher des pressions infrieures celles eectivement
reues .
Traitements chirurgicaux De nombreuses techniques
chirurgicales ont t proposes pour traiter les lymphdmes : anastomoses lymphoveineuses , gree de canaux lymphatiques , transfert ganglionnaire , liposuccion . Les indications sont rares et diciles poser car
elles ne sont pas consensuelles et font lobjet de doute
quant leur ecacit et innocuit ,. Cependant, il est
probable que les chirurgies dexrse cutane sont utiles
dans les lymphdmes gnitaux , ou aprs physiothrapie dcongestive . Dans les deux situations, lobjectif
est denlever lexcs de peau atteinte par le lymphdme :
exrse-plastie du scrotum ou de la peau dun membre, circoncision, plastie de la verge. Cette chirurgie, symptomatique, est un outil supplmentaire dans la stratgie thrapeutique mais ncessite, le plus souvent, la poursuite des
traitements habituels (contention/compression).
86-14

Traitements mdicamenteux Les premiers produits utiliss ont t les diurtiques mais leur utilisation est maintenant proscrite en raison de leur faible ecacit et de leurs
eets secondaires potentiels. Une revue Cochrane rcente a
analys toutes les tudes utilisant les benzopyrones, reprsentant la principale classe de mdicaments prescrits dans
le traitement des lymphdmes. La plupart des tudes
sont de qualit insusante, notamment en raison de labsence de randomisation, et ne permettent pas dapprcier
leet sur le volume du lymphdme ou sur linconfort
quil entrane . En France, seul, lEndotlon, composs
doligomres procyanidoliques de la famille des avonodes,
a une autorisation de mise sur le march (AMM) dans le
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traitement du lymphdme du membre suprieur aprs

traitement radiochirurgical du cancer du sein en complment des mthodes physiques et surtout de la compression
lastique adapte ou utilise seule chez des patientes ne
pouvant bncier du traitement physique qui est le traitement princeps du lymphdme.
Dautres traitements ont aussi t proposs comme le slnium oral en complment de la physiothrapie dcongestive . La vitamine E (1 g par jour) et la pentoxifylline (800 mg par jour), utilises dans les broses postradiques , navaient pas permis de diminuer le volume
des lymphdmes du membre suprieur aprs traitement
du cancer du sein .
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Vignes S. Lymphdmes des membres. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations
86-17
87
Dysplasies hrditaires du tissu conjonctif
Ludovic Martin, Claire Beylot, Didier Bessis

Dysplasies hrditaires des bres lastiques 87-2
Syndrome de Williams-Beuren 87-2
Syndrome de Marfan 87-2
Syndromes marfanodes 87-7
Cutis laxa 87-8
Dystrophies hrditaires des bres lastiques avec
atteintes cutane et cardiovasculaire 87-9
Pseudoxanthome lastique 87-9
e tissu conjonctif est largement prsent dans lorganisme. Ce tissu de soutien protiforme possde toutefois une certaine spcicit dorgane dans son organisation
structurale et sa composition molculaire. Ainsi, dans la
peau, le derme comprend une matrice extracellulaire associant principalement des bres de collagne et des bres
lastiques baignant dans la substance fondamentale . Les
bres de collagne cutanes sont principalement composes des collagnes I, III et V. Le type I y est le plus abondant.
Le type III est majoritaire dans le derme papillaire ; il est
galement prsent dans les parois vasculaires et dans celles
Phnocopies du pseudoxanthome lastique 87-11

Dysplasies hrditaires des bres collagnes 87-12
Syndromes dEhlers-Danlos 87-12
Syndrome dEhlers-Danlos vasculaire 87-12
Rfrences 87-16
des organes digestifs. La composition en acides amins et

la structure en triple hlice font des collagnes des modles
uniques de protines breuses . Les bres collagnes dermiques assurent la rsistance mcanique de la peau et nont
pas dorientation prcise. Les bres lastiques sont responsables de llasticit cutane . Les bres pr-lastiques du
derme papillaire, oxytalanes et launines, sont essentiellement composes de glycoprotines microbrillaires, en particulier les brillines 1 et 2. Elles sont orientes perpendiculairement la surface pidermique. Les bres lastiques
matures des dermes rticulaire et profond sont plus volu-
Fibres oxytalanes
Fibres launines
Fibres lastiques
Coll. D. Bessis
Fibres collagnes
Fig. 87.1
Rpartition des bres lastiques au sein du tissu conjonctif dermique
87-2 Dysplasies hrditaires du tissu conjonctif

Principaux signes du syndrome de Williams-Beuren
Atteinte cardiovasculaire (75 %)
Stnose aortique supravalvulaire
Stnose des branches de lartre pulmonaire
Hypertension artrielle
Hernie inguinale
Dysmorphie faciale : racine du nez aplatie, grande bouche, lvre infrieure
verse, picanthus ; traits pais en vieillissant
Strabisme
Hyperlordose lombaire, essum des hanches et des genoux
Retard cognitif modr avec conservation du langage
Hypersociabilit
87.A
mineuses et grossirement parallles la surface de la peau
(g. 87.1). Elles comprennent une partie centrale (le core)
faite dlastine et des microbrilles priphriques composes de diverses glycoprotines, les brillines mais aussi
les bulines, lmiline, etc. . Chacune de ces protines peut
a priori faire lobjet dun dcit hrditaire qualitatif ou
quantitatif. Un tissu conjonctif riche en bres lastiques
existe aussi dans la paroi artrielle, dans le myocarde et
diverses tuniques paritales cardiaques et il nest donc
pas surprenant que certaines aections gntiques associent une atteinte cutane et des lsions cardiaques et/ou
artrielles.
Une dysplasie dnit le caractre anormal du dveloppement dun tissu. La majorit des aections hrditaires
dcrites dans ce chapitre et associant lsions cutanes et
cardiovasculaires sont des dysplasies. Le pseudoxanthome
lastique (PXE) et ses phnocopies constituent des exceptions car les anomalies des bres lastiques y sont acquises
et daggravation progressive. Les PXE ne constituent donc
pas des dysplasies primitives, mais plutt des dystrophies
acquises gntiquement dtermines.
Le tableau 87.1 rcapitule les principales aections dcrites
dans ce chapitre en listant brivement les lsions cutanes,
les atteintes cardiaques et vasculaires, les ventuels symptmes associs signicatifs, le mode de transmission, le
ou les locus, le ou les gnes et leurs produits responsables
lorsquils sont connus.
Dysplasies hrditaires des bres lastiques

Syndrome de Williams-Beuren
Le syndrome de Williams-Beuren (SWB) est une anomalie
du dveloppement dont la prvalence des formes caractristiques est value 1/20 000 naissances . Le SWB est
habituellement sporadique. Il associe principalement une
dysmorphie faciale, un retard psychomoteur de profondeur
variable associ un comportement quali d hypersociable et des stnoses des artres quittant les ventricules
cardiaques (encadr 87.A). Curieusement, les lsions cutanes
cliniques sont absentes alors que le SWB est associ une
microdltion en 7q11.23 emportant, entre autres, le gne
de llastine.
Les lsions cutanes du SWB sont inapparentes cliniquement, mais videntes en histologie avec une dsorgani-
sation des rseaux pr-lastique et lastique du derme .

Ces anomalies contribuent peu au diagnostic, qui est en
rgle voqu ds la petite enfance sur la dysmorphie faciale et les diverses complications. Les anomalies cardiovasculaires sont prsentes dans 75 % des cas. Les plus classiques sont la stnose aortique supravalvulaire et les stnoses des branches des artres pulmonaires. Les anomalies valvulaires et les dfauts septaux sont possibles, mais
plus rares. Les stnoses des artres destine crbrale,
rnale, myocardique peuvent tre responsables daccidents
ischmiques prcoces ou dhypertension artrielle rnovasculaire ou essentielle. Les autres manifestations associent une dysmorphie faciale vocatrice comprenant une racine du nez aplatie, une grande bouche, une lvre infrieure
verse, un picanthus, des traits pais en vieillissant et
un strabisme . Diverses anomalies dentaires (anomalies
du nombre de dents, malocclusion dentaire, plaques gingivales) ont t dcrites plus rcemment. Les acquisitions motrices (position assise et marche) sont retardes. Les acquis
psychologiques sont incomplets, mais le langage est bien
matris. La socialisation avec les autres enfants est dicile
et contraste avec un comportement amical instantan avec
les adultes associant familiarit et logorrhe vocatrices.
Le diagnostic voqu cliniquement doit tre conrm par
la recherche de la microdltion 7q11.3 par hybridation
uorescente in situ (FISH). Une biopsie cutane nest pas
utile en routine. Lchographie cardiaque dpiste les anomalies valvulaires et supravalvulaires qui peuvent ncessiter
un traitement chirurgical. Les tests psychomtriques explorent le prol cognitif des enfants porteurs dun SWB.
Des anomalies orthopdiques peuvent ncessiter une prise
en charge spcique. Le soutien au patient et sa famille
est important ; la prise en charge repose idalement sur
une quipe multidisciplinaire . Peu de sujets porteurs dun
SWB sont autonomes lge adulte.
Syndrome de Marfan
Le syndrome de Marfan (SM) est lune des aections hrditaires du tissu conjonctif les plus frquentes. Sa prvalence
est estime 2 3 pour 10 000 naissances . Une telle frquence impose chaque praticien de connatre et de savoir
voquer ce diagnostic. Le SM est une brillinopathie majoritairement en rapport avec des mutations du gne FBN1
situ en 15q21.1 et codant la brilline 1, plus rarement
du gne TGFBR2 situ en 3p24.1 et codant le rcepteur
de type II du TGF-. Sa transmission est autosomique dominante, sa pntrance presque complte et son expressivit variable au sein dune mme famille . Prs dun quart
des patients ont une mutation de novo. Le pronostic vital
du SM est rserv du fait de la gravit potentielle de latteinte cardiovasculaire. Le pronostic fonctionnel peut tre
compromis par les lsions ophtalmologiques et latteinte
osto-articulaire. Les lsions cutanes sont relativement
modestes mais peuvent tre des signes dappel dans lenfance ou ladolescence. Le tableau 87.2 liste les critres diagnostiques majeurs du SM (critres de Gand) .
Croissance excessive des os longs Elle confre ces patients un morphotype trs particulier vocateur au premier
FISH urorescent in situ hybridization PXE pseudoxanthome lastique SM syndrome de Marfan SWB syndrome de Williams-Beuren

Tableau 87.1
Principales dysplasies hrditaires du tissu conjonctif avec atteinte dermatologique et cardiovasculaire
Aection
Atteintes cardiaques
et vasculaires
Lsions cutanes
Autres atteintes
cliniques signicatives
Gne
Locus
Transmission
Protine
Dysplasies hrditaires des bres lastiques et des brillines

Syndrome de
Williams-Beuren
Dsorganisation
histologique des
rseaux
pr-lastique et
lastique du derme
Maladie de Marfan
Vergetures
Dilatation de laorte ascendante
Hernies rcidivantes Dissection de laorte ascendante
Prolapsus valvulaire mitral
Anomalies squelettiques
Anomalies oculaires
Anomalies pulmonaires
FBN1
TGFBR2
Syndrome de
Loeys-Dietz type II
Hmatomes
spontans, peau
veloute, douce et
translucide
Dilatation de laorte ascendante

Dissection de laorte ascendante
TGFBR1 9q22.2-31.2
TGFBR2
3p24.1
Syndrome de
Beals-Hecht
Prolapsus valvulaire mitral

Dilatation aorte ascendante
Arachnodactylie
Anomalies oreille externe
Contractures congnitales des
coudes, genoux et hanches
Syndrome des
Peau douce et
tortuosits artrielles hyperextensible
longation, tortuosits et
danvrismes des artres de large
et de moyen calibre
Stnoses focales des artres
pulmonaires et de laorte
Dysmorphie faciale
Arachnodactylie
Cutis laxa
Autosomique
dominant
Li lX
Autosomique rcessif
type I
Anvrisme ou rupture aortique

(rare)
Rgurgitation valvulaire mitrale ou
tricuspidienne
Carotides sinueuses, stnoses
artrielles intracrniennes
Stnoses et ectasies artrielles
Dysplasie bromusculaire artrielle
Emphysme pulmonaire
Hernies digestives
Prolapsus gnitaux
Dysmorphie faciale et thoracique,
exostoses, stnoses et diverticules
du tractus urinaire, hyperlaxit
articulaire
Petite taille, dysmorphie faciale,
dformations thoraciques et
rachidiennes, retard mental.
Atteintes pulmonaires (emphysme
prcoce, pneumothorax)
Atteintes digestives et urologiques
(hernies, diverticules)
ELN
7q11.2
FBLN5
14q32.1
ATP7A Xq13.2-q13.3
FBLN4
11q13
FBLN5
14q32.1
Cutis laxa nonatale

ou enfance
Cutis laxa
gnralise nonatal
Cutis laxa nonatale
Stnose aortique supravalvulaire

Stnose des branches de lartre
pulmonaire
Dysmorphie faciale
Retard psychomoteur
Microdltion Sporadique lastine

7q11.23
15q21.1
3p24.1
AD
AD
Fibrilline-1
Rcepteur type II du
TGF-bta
AD
Rcepteurs type I
et II du TGF-bta
FBN2
5q23-q31
AD
Fibrilline-2
SLC2A10
20q13.1
AR
Transporteur de
glucose GLUT10
AD
Li lX
AR
lastine
Fibuline 5
ATP7A, protine
transporteuse du
cuivre
Fibuline 4
Fibuline 5
Dystrophies hrditaires des bres lastiques

PXE
lastorrhexie des
Artriosclrose des membres
faces du cou et des infrieurs
grands plis
Stries angodes rtiniennes

Maculopathie
ABCC6
16p13.1
PXE variant
lastorrhexie
gnralise
Stries angodes rtiniennes

Maculopathie
Dcit en facteurs de coagulation
dpendant de la vitamine K
GGCX
2p12
Artriosclrose des membres

infrieurs
AR
Transporteur ABCC6
A priori AR Gamma-glutamylcarboxylase
Dysplasies hrditaires des bres collagnes

SED vasculaire
Peau ne,
translucide (visibilit
du rseau veineux
sous-jacent,
dcollet, abdomen)
Fragilit et rupture artrielle

(digestive, utrine)
Saignements profus
Varices prcoces
Fistules artrioveineuses, stule
carotidocaverneuse
Visage caractristique (nez pinc,

COL3A1 2q24.3-q31
yeux prominents, lvres nes, petit
menton, oreilles sans lobules)
Acrogeria
Hypermobilit des petites
articulations
Luxation congnitale des hanches
Rupture musculaire et tendineuse
Pieds bots
AD : autosomique dominante ; AR : autosomique rcessive ; R : rcessive
PXE pseudoxanthome lastique SED syndrome dEhlers-Danlos
AD
Chane pro-alpha du
collagne III

Tableau 87.2
Critres du diagnostic du syndrome de Marfan (critres de Gand rviss en 1996)
Organe atteint
Squelette
(1 critre majeur = au moins 4
des lments constituant les
critres majeurs)
Atteinte du squelette
Au moins 2 lments contribuant
aux critres majeurs
ou
1 lment de la liste des critres
majeurs + 2 critres mineurs
Yeux
Atteinte oculaire
Critre majeur ou au moins
2 critres mineurs
Systme cardiovasculaire
Atteinte cardiovasculaire
1 seul critre mineur sut
Critres majeurs
Pectus carinatum (thorax en carne) ou excavatum
(thorax en entonnoir) ncessitant la chirurgie
Rapport segment suprieur corps/segment infrieur
bas ou envergure/taille > 1,05
Signe du poignet ou du pouce
Scoliose > 20 ou spondylolisthsis
Extension maximale des coudes < 170
Dplacement mallolaire pied plat
Protrusion actabulaire
Critres mineurs
Pectus excavatum modr
Hyperlaxit ligamentaire
Palais ogival avec chevauchement dentaire
Aspect facial : dolichocphalie, hypoplasie malaire,
nophtalmie, rtrognathie, fentes palpbrales obliques
vers le bas
Ectopie du cristallin
Corne anormalement plate

Augmentation de longueur axiale du globe
Iris hypoplasique ou hypoplasie du muscle ciliaire
Dilatation de laorte ascendante, avec ou sans

rgurgitation, atteignant les sinus de Valsalva
Dissection de laorte ascendante
Prolapsus de la valve mitrale, avec ou sans

rgurgitation
Dilatation de lartre en labsence de stnose
valvulaire ou priphrique ou de toute autre cause
moins de 40 ans
Calcication de lanneau mitral avant 40 ans
Dilatation ou dissection aorte thoracique descendante
ou abdominale avant 50 ans
Pneumothorax spontan
Bulles apicales
Poumons
Atteinte pulmonaire
Peau
Atteinte cutane
Dure-mre
Contexte familial
Vergetures sans prise de poids importante, grossesse

ou stress rpts
Hernies rcidivantes
Ectasie durale lombosacre

Un parent, un enfant ou un frre ou sur prsentant
ces critres diagnostiques
Gntique
Mutation du gne FBN1 responsable du syndrome de
Marfan
Haplotype FBN1 transmis par un membre de la
famille atteint du syndrome de Marfan
Pour dire quil y a atteinte dun organe, le nombre de critres majeurs ou mineurs exigs est variable en fonction de
lorgane.
Pour poser le diagnostic de syndrome de Marfan, il faut :
si lhistoire familiale et la gntique ne sont pas contributives, un critre majeur dans 2 ou plus organes
dirents et latteinte dun 3 e organe ;
si la mutation responsable du syndrome de Marfan est identie dans la famille, un critre majeur au niveau
dun organe et latteinte dun 2 e organe.
coup dil. Souvent de haute stature, ils ont cependant un
aspect fragile avec des membres grles et dmesurment
longs (dolichostnomlie), des mains expressives et dcharnes aux doigts arachnens (arachnodactylie), des pieds
tout en longueur, un thorax troit, dform en carne (pectus carinatum) ou en entonnoir (pectus excavatum) (g. 87.2),
une scoliose souvent svre, une hypoplasie et une hypotonie musculaire. Latteinte du squelette est un lment
essentiel du diagnostic dont la conrmation repose sur la
recherche des critres prcis lists dans le tableau 87.2. Les
mensurations montrent que lenvergure est lgrement suprieure la taille (rapport de plus de 1,05) et que le rapport
segment suprieur/segment infrieur du corps est diminu. Larachnodactylie est objective par le signe du pouce
(signe de Steinberg) dont toute la phalange distale dpasse
le bord cubital de la main quand le poing est ferm (g. 87.3)
et par le signe du poignet (signe de Walker-Murdoch) o
le pouce recouvre dune phalange le 5 e doigt lorsquil enserre le poignet controlatral. La protrusion actabulaire,
asymptomatique chez le sujet jeune, est recherche par ra-
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 87.3 Signe de Steinberg au cours du syndrome de Marfan : la

totalit de la phalange distale dpasse le bord cubital de la main lorsque le
ping est ferm
Fig. 87.2
Marfan
Thorax troit dform en carne au cours dun syndrome de
diographie. Bien quune hypermobilit articulaire modre

soit habituelle, il existe frquemment une rduction de lextension des coudes et parfois mme une contracture des
doigts (camptodactylie).
Atteinte oculaire Latteinte oculaire est caractrise par
lectopie du cristallin. Cette ectopie, lie une altration des
bres zonulaires se fait habituellement vers le haut, plus
rarement vers le bas. Elle se rencontre dans 60 87 % des
cas et peut se compliquer dune subluxation antrieure
ou postrieure. Dautres anomalies oculaires (myopie svre, dcollement rtinien) sont frquentes et peuvent galement compromettre la vision.
Anvrisme aortique Lanvrisme fait toute la gravit du
SM en raison du risque de dissection et de rupture. Il intresse la partie ascendante de laorte, depuis la racine aortique au niveau des sinus de Valsalva, o la dilatation est
plus marque. Il dbute le plus souvent ladolescence, parfois dans lenfance et dans les formes les plus graves, on
peut mme dj constater une dilatation au niveau des
sinus de Valsalva in utero alors que, loppos, certains
sujets atteints de SM authentique nauront jamais une dilatation susante pour justier une intervention chirurgicale. Dans tous les cas, une surveillance chographique
est indispensable et chez ladulte, on considre, aprs la
SM syndrome de Marfan
confrence de consensus de la Socit canadienne de cardiologie de 2001 que, pour viter la dissection et la rupture,
la chirurgie simpose si le plus grand diamtre aortique
est suprieur 55 mm ou 50 mm pour les patients ayant
des antcdents familiaux de dissection aortique. La rapidit de progression de la dilatation est aussi un lment
dcisif. Une large tude a montr sur 113 hommes et
108 femmes atteints de SM que laugmentation tait rapide
chez 15 % des hommes (1,5 mm par an) et 11 % des femmes
(1,8 mm par an). Le risque de dissection est beaucoup plus
lev chez ces sujets que si la dilatation est lente (25 %
versus 4 %). Les auteurs pensent quil faut tenir compte
aussi des dirences du calibre aortique lies au sexe et
prendre la dcision chirurgicale chez la femme pour une
dilatation plus faible de 5 mm que chez lhomme, dautant
que le risque de dissection est plus lev chez elle (dissection chez 4 hommes et 9 femmes dans leur srie). Un ge
plus lev, une hypertension artrielle, une rgurgitation
aortique importante sont des lments favorisant une dilatation aortique rapide au niveau des sinus de Valsalva .
Chez lenfant avant 12 ans, les critres conduisant la dcision opratoire sont moins bien dnis et il faut rapporter
la dilatation observe lge, la taille et au poids du sujet . La rupture et la dissection sont rares cet ge, mais
peuvent sobserver en n dadolescence, aprs 18 ans. La
dissection aortique, marque par des douleurs thoraciques
intenses, peut rester limite laorte ascendante, mais parfois se propage vers les carotides ou laorte descendante.
La rupture se fait le plus souvent dans le sac pricardique
et la mort survient par tamponnade. Elle est parfois plus
progressive avec formation dun double ou dun triple chenal aortique. La dilatation de la racine aortique peut aussi
entraner une incomptence valvulaire en gnral tardive.
Enn, il nest pas exceptionnel que lanvrisme aortique au
cours du SM sige bien au-del de la racine aortique sur
laorte descendante et un scanner thoracique et abdominal est ncessaire pour rechercher ces localisations. Sur le
plan cardiaque, le prolapsus des valves mitrales et/ou tricuspides est trs frquent, avec un degr variable de rgurgitation. Chez le jeune enfant, linsusance mitrale peut
Coll. D. Bessis
Fig. 87.4
Marfan
Vergetures horizontales du dos au cours du syndrome de
aboutir une insusance cardiaque congestive, une hypertension pulmonaire qui sont la cause la moins rare de dcs
li au SM cet ge. Enn, une cardiomyopathie, non lie
lincomptence aortique, mais la texture des parois cardiaques elles-mmes, peut se rencontrer mme chez des
sujets jeunes et se manifeste par une dysfonction diastolique et systolique du ventricule gauche ,.
Atteinte cutane Elle est fort discrte et lhyperlasticit
cutane dcrite classiquement nest mme plus mentionne dans les critres de la maladie car elle est souvent absente ou modre. La peau est parfois un peu ne et il peut
y avoir quelques cicatrices atrophiques. Plus particulires
et inconstantes, mais retenues dans les critres mineurs,
sont les larges vergetures thoraciques horizontales (g. 87.4)
insolites chez des sujets jeunes, trs minces, en dehors de
la grossesse ou de stress rpts et parfois mme chez des
enfants. Des lastomes perforants de Lutz-Miescher ont
t signals, mais ils ne sont pas spciques et peuvent
se rencontrer galement au cours dautres maladies hrditaires du tissu conjonctif. Les hernies, frquentes, sont
rpertories dans latteinte cutane, mais elles sont dues
plutt la faiblesse de la paroi abdominale qu latteinte
cutane.
Physiopathologie et gntique La brilline-1 (FBN1)
est une glycoprotine large distribution tissulaire ayant
un rle cl dans la composition des microbrilles du tissu
conjonctif, en association avec de nombreuses autres protines comme MAGP-1, MAGP-2, les bulines 2 et 5, llastine, le versican ou la LTBP-1 . Le gne codant la brilline1, FBN1, est trs long (65 exons codants). Plus de 600 mutations sont dcrites au cours du SM et la majeure partie
est propre un patient ou sa famille (mutations prives)
avec une expression phnotypique trs variable pour les sujets atteints rendant prohibitive une analyse squentielle
de routine. La sgrgation de lhaplotype est plus facile
et peut indiquer ceux qui, dans une famille atteinte, ont
hrit de la maladie. Il sagirait dun eet dominant nga SM syndrome de Marfan
tif, d lactivit dltre de la protine mutante sur la

protine code par la copie normale du gne FBN1. Mais
certains faits suggrent que la demi-production de la protine normale (haplo-insusance) plus que la production
de la protine mutante serait llment critique pour dterminer le seuil de la perte de fonction de la brilline 1
ncessaire lexpression du SM. Il a t dmontr rcemment que les mutations de la brilline 1 sont associes
des eets dltres qui vont bien au-del dune simple
faiblesse structurelle des tissus et notamment des bres
lastiques comme on le croyait auparavant. La brilline 1
mute est en eet capable de dclencher une augmentation
de lexpression et de la production des mtalloprotinases
matricielles, facilitant la fragmentation des tissus. Cette
augmentation des protases libre de plus des facteurs de
croissance matriciels tels que TGF- . Le complexe TGF-
latent est associ un peptide et des protines de liaisons et est squestr dans la matrice extracellulaire. Or,
la brilline 1 a un important degr dhomologie avec les
protines de liaison du TGF-. Ces similitudes suggrent
que les microbrilles pourraient participer la rgulation
de lactivation de cette cytokine. Une dysrgulation dans
le sens de laugmentation de lactivit de TGF- pourrait expliquer certains symptmes comme la croissance osseuse
excessive, la dysmorphie craniofaciale, les altrations myxomateuses de la valve mitrale. Certains patients ayant les
critres phnotypiques du SM, avec atteinte osseuse et cardiaque prdominante, ne sont pas porteurs de mutations
sur le gne de la brilline 1, mais ont des mutations diverses au niveau du gne TGFBR2 codant pour le rcepteur
de type II du TGF- .
Prise en charge des patients Elle est pluridisciplinaire.
Pour les manifestations osseuses, le pdiatre, le gnraliste, lorthopdiste sont concerns. Il faut surveiller la
croissance et essayer de freiner lallongement excessif des
membres. Un traitement par les hormones sexuelles (testostrone, strognes) ou les analogues de la somatostatine, commenc entre 11 et 13 ans et stopp lors de la
disparition des cartilages de conjugaison peut tre indiqu,
notamment chez des lles dont la taille prdictive dpasse
185 cm et les garons dpassant 200 cm -. Le traitement
de la scoliose, si elle est svre et rapidement progressive,
ncessite une stabilisation chirurgicale. Les dformations
thoraciques sont opres pour des raisons esthtiques plus
que fonctionnelles, car elles nentranent habituellement
pas de troubles cardiorespiratoires, bien quune restriction
respiratoire soit possible dans les formes svres de pectus excavatum . Sur le plan oculaire, une surveillance annuelle est ncessaire an de prvenir une baisse de lacuit
visuelle secondaire une bascule du cristallin ou un dcollement de rtine. Lectopie du cristallin nest pas systmatiquement opre. Les diverses manifestations ophtalmologiques relvent dun traitement spcialis. Le suivi cardiovasculaire repose sur une surveillance chocardiographique
annuelle pour rechercher et ventuellement traiter chirurgicalement un anvrisme aortique. Les btabloquants ou
les inhibiteurs de lenzyme de conversion ne peuvent viter
la dilatation aortique mais sont susceptibles de la ralentir

et leur prescription ds le jeune ge est conseille. Lintervention chirurgicale selon la technique de Bentall et ses variantes consiste remplacer compltement par une gree
composite lanvrisme de la racine de laorte, les sinus de
Valsalva, les valvules aortiques avec rimplantation des
artres coronaires. La mortalit 30 jours de telles interventions est devenue faible : sur une srie multicentrique
de 655 patients , elle est de 1,5 % chez les 455 patients
qui subissent une intervention programme, 2,6 % chez les
117 patients qui sont oprs en semi-urgence 7 jours aprs
consultation chirurgicale et 11,7 % chez les 103 qui doivent
subir lintervention en urgence dans les 24 heures, do lintrt de la surveillance chocardiographique pour ne pas se
trouver dans ces situations durgence. Des interventions
plus limites pargnant les valves aortiques semblent encourageantes, en particulier chez lenfant . La rimplantation donne des rsultats plus durables que les procdures
de remodelage. Lintervention sur les valves mitrales par
plastie valvulaire en cas de prolapsus mitral est rarement
ncessaire. Les sports violents, les traumatismes sont
viter en raison du risque dclenchant de dissection aigu
de laorte . La mort subite dathltes chez qui un SM tait
mconnu a t rapporte. La grossesse entrane classiquement un risque de progression de lanvrisme aortique et
de dissection. Cependant, il semble que ce risque soit trs
dpendant du diamtre de laorte avant la grossesse et quil
nexisterait pas sil est infrieur 40 mm en dbut de grossesse . Les anticoagulants prescrits chez les patientes dj
opres et ayant une prothse valvulaire posent problme
et la solution ne fait pas lunanimit parmi les cardiologues,
lhparine de bas poids molculaire propose par certains
en raison dun moindre risque ftal ntant peut-tre pas
susamment prventive des thromboses valvulaires. Chez
la femme en ge de procrer, les interventions de remplacement aortique pargnant les valves seraient donc plus
appropries. La rupture prmature des membranes, lincomptence cervicale saccompagnent dune mortalit ftale et nonatale de 7,1 % . Dans tous les cas, une surveillance conjointe et trs stricte de lobsttricien et du cardiologue, un traitement btabloqueur et un contrle chocardiographique initialement trimestriel, puis mensuel le
dernier trimestre sont conseills . Lectasie durale est souvent asymptomatique et seul le scanner lombaire, quil faut
systmatiquement pratiquer, permet de la dceler. Mais si
elle saccompagne de douleurs lombaires ou radiculaires
signicatives lies la compression des racines nerveuses
dans le canal lombosacr, une rparation neurochirurgicale
peut amliorer ces manifestations. Le conseil gntique
doit informer les futurs parents, si lun deux est atteint
de SM, du risque de transmission de 50 %, de la nature et
des risques de la maladie et de la ncessit ventuelle de
la chirurgie aortique. Le diagnostic prnatal est possible
sur les villosits choriales. Limplication de TGF- apporte
pour lavenir lespoir de pouvoir moduler lactivit de cette
cytokine qui intervient probablement sur la plupart des
manifestations cliniques du SM. Son dosage srique pourrait constituer un marqueur diagnostique et pronostique
aprs traitement btabloqueur et/ou par antagonistes des
SED syndrome dEhlers-Danlos SM syndrome de Marfan
rcepteurs de langiotensine II . Le traitement par losartan qui a une activit anti-TGF- a dj t eectu avec
succs sur les anvrismes aortiques dans des modles animaux laissant entrevoir un intrt thrapeutique similaire
chez lhomme .
Syndromes marfanodes
Ils associent le morphotype marfanode (grande taille et
membres grles) dautres manifestations viscrales qui en
font soit des formes mineures de SM (voire des variantes
de la normalit), soit des aections distinctes, en rgle plus
graves et plus rares que le SM.
Syndrome de Loeys-Dietz Cette aection de description
rcente, autosomique dominante, est lie des mutations
des gnes TGFBR1 ou TGFBR2 qui codent pour les rcepteurs de type I ou II du TGF- . Deux formes cliniques
sont dcrites : le type I est proche du SM par lassociation
dune dilatation de laorte ascendante, dune arachnodactylie, dune dolichostnomlie, dune dformation thoracique et dune hyperlaxit articulaire mais sen direncie
par la prsence dun hypertlorisme, dune fente palatine
et/ou dune luette bide, dune craniosynostose, de tortuosits vasculaires gnralises et labsence dectopie du cristallin ; le type II est proche du syndrome dEhlers-Danlos
(SED) de type vasculaire. Latteinte vasculaire (risque danvrisme/dissection aortique) est plus svre quau cours du
SM et de frquence estime suprieure 75 %. Latteinte
cutane sobserve essentiellement au cours du type II, marque par des hmatomes spontans ou aprs traumatismes
minimes, et une peau veloute, douce et translucide comme
au cours du SED vasculaire.
Syndrome MASS Le syndrome MASS, acronyme de mitral (prolapsus de la valve mitrale), aortic (dilatation modre et non progressive de la racine aortique), skin (vergetures), skeletal manifestations (allongement osseux) est
dindividualisation discutable par rapport au SM puisque,
dans certaines observations, il a t montr lexistence de
mutations du gne FBN1. Il pourrait constituer une forme
incomplte ou bnigne de SM .
Syndrome de Beals-Hecht De transmission autosomique
dominante, il associe un morphotype marfanode une
arachnodactylie avec camptodactylie, un aspect ratatin
de loreille externe, des contractures congnitales des
coudes, genoux et hanches et une hypoplasie musculaire
modre des mollets . Une atteinte cardiaque avec prolapsus valvulaire mitral et plus rarement une dilatation de
laorte ascendante peuvent galement sobserver . Dans
la majeure partie des cas, cette aection est lie des mutations du gne FBN2 codant pour la brilline-2.
Homocystinurie Les homocystinuries se caractrisent
par une surcharge en homocystine, acide amin sour,
proprit thrombophile et athrogne. La plus frquente
(80 %) est lhomocystinurie classique, lie un dcit enzymatique en cystathionine -synthase, enzyme responsable
de la conversion de la mthionine en cystine (voie de la
transsulfuration) dont le gne CBS est situ en 21q22.3. Les
autres formes sont lies une anomalie de la conversion
de lhomocystine en mthionine. Lhomocystinurie clas-

Tableau 87.3
Type
de cutis laxa
Classication des cutis laxa avec atteinte cardiovasculaire

Atteinte
cardiovasculaire Gne Locus
signicative
Protine
Autosomique
dominante
++
ELN 7q11.2
FBLN5 14q32.1
Lie lX
++
ATP7A
Autosomique
rcessif type I
++
FBLN4 11q13
FBLN5 14q32.1
Fibuline 4
Fibuline 5
PYCR1 17q25.3
Pyrroline-5carboxylate
rductase 1
(enzyme du
mtabolisme
de la proline)
Autosomique
rcessif type II
Xq13.2q13.3
lastine
Fibuline 5
ATP7A, protine
transporteuse
du cuivre
sique est plus frquente en Irlande (1/60 000 naissances)

que dans le reste de lEurope (1/200 000 naissances). Sa
transmission est autosomique rcessive. Elle est lorigine
dune lvation systmique des taux de mthionine et dhomocystine, accompagne dune diminution des taux de
cystine et de cystine.
Les signes cliniques associent des atteintes oculaires en particulier une ectopie cristallinienne prcoce, un syndrome
marfanode (scoliose, genus valgum, pieds plats), des manifestations thrombo-emboliques prcoces et un retard mental inconstant et de svrit variable . Les thromboses
vasculaires artrielles ou veineuses peuvent survenir prcocement, dans nimporte quel territoire, notamment crbral. Elles sont souvent dclenches par des prises mdicamenteuses (contraceptif), le tabac, lhypertension artrielle, une angiographie ou une anesthsie gnrale. Des
phnotypes incomplets et des formes asymptomatiques
sont dsormais reconnus depuis la mise en place du dosage plasmatique de lhomocystine totale pour dpister
les hyperhomocystinmies modres en tant que facteur
de risque vasculaire . Les signes cutans sont marqus par
des cheveux ns et blonds et des accs de rougeur vasomotrice, notamment des pommettes. Un livedo des membres
a galement t dcrit .
Le diagnostic est suspect sur le test au nitroprussiatecyanure qui rvle lexcs de composs sulfhydriles urinaires et conrm par llvation du taux de la mthionine
et de lhomocystine libre plasmatique. Ce dernier dosage
est interprter avec prudence en cas daugmentation modre . Le dcit en cystathionine -synthase peut tre
rvl partir de cultures cellulaires du patient notamment
en priode prnatale sur des cellules amniotiques ou des
villosits choriales. Les porteurs htrozygotes sont dpists par un test de charge en mthionine avec dosage de
lhomocystine libre plasmatique. Le traitement par la pyridoxine orale (25 500 mg/jour) est ecace dans la moiti
des cas. La btane (4 6 g/jour) serait galement utile
chez les patients rsistants la pyridoxine, en permettant
CLa cutis laxa
la remthylation de lhomocystine en mthionine.

Syndrome de tortuosit artrielle Il sagit dune aection rare, autosomique rcessive, lie des mutations du
gne SLC2A10 qui code pour un transporteur du glucose
GLUT10 . La perte de fonction de ce transporteur serait
responsable dune diminution de la transcription de la dcorine, un inhibiteur connu de la voie de signalisation du
TGF-. Cette aection se caractrise par des anomalies des
artres de large et de moyen calibre type dlongation,
de tortuosits et danvrismes. Des stnoses focales des artres pulmonaires et de laorte peuvent tre associes. Des
anomalies dysmorphiques faciales sont classiquement prsentes : visage allong, fentes palpbrales rtrcies et inclines vers le bas, nez en bec, palais ogival et micrognathie .
Les autres manifestations associent une peau douce et hyperextensible, des anomalies squelettiques (arachnodactylie, dformation en pectus, hyperlaxit articulaire, contractures). Le risque vasculaire est marqu par un risque de
formation danvrisme, de dissection et daccident ischmique.
Cutis laxa
Les cutis laxa (CLa) constituent un groupe daections hrditaires rares (prs de 200 familles atteintes rapportes
en 2009) ayant en commun la prsence dune peau lche,
ayant perdu son lasticit et spontanment redondante,
ainsi quun aspect de vieillissement prmatur. Les CLa
sont htrognes par la gravit de leurs atteintes viscrales
et leur mode de transmission (tableau 87.3). Trois groupes
ont t individualiss sur la base de la transmission gntique : autosomiques dominantes, rcessives lies au chromosome X et autosomiques rcessives. Dans tous les cas,
les protines mutantes ou absentes dsorganisent larchitecture des bres lastiques.
Les CLa autosomiques dominantes sont de pronostic relativement bnin et certains cas ont t associs des mutations du gne ELN codant pour llastine ou du gne FBLN5
codant pour la buline 5 ,. Les CLa lies lX sont associes des mutations du gne ATP7A responsables danomalies du transport du cuivre . Les CLa autosomiques
rcessives sont trs htrognes avec deux types caractriss dits I et II, des formes variantes et syndromiques,
cest--dire en association avec dautres anomalies morphologiques ou de dveloppement : syndrome de Costello (cf.
chap. 88, Syndromes neuro-cardio-facio-cutans ), syndrome de
Cantu, syndrome de De Barsy ou autres ,. Le type I est
associ dans certains cas des mutations des gnes FBLN4
et FBLN5 codant respectivement pour la buline 4 et la
buline 5 -. Le type II est frquemment associ des mutations du gne ATP6V0A2 qui code pour la sous-unit a2
du complexe V-ATPase impliqu dans la rgulation du pH
des compartiments intracellulaires et sassocie des anomalies de la glycosylation des protines matricielles . Certaines CLa autosomiques rcessives de type II ont t associes rcemment des mutations du gne PYCR1 codant
pour lenzyme pyrroline-5-carboxylate rductase 1 implique dans le mtabolisme de la proline . Des anomalies de
Dystrophies hrditaires des bres lastiques avec atteintes cutane et cardiovasculaire 87-9
la laminine bta-1 , de la lysyl oxydase ont galement
t dcrites.
Les CLa ont en commun, et par dnition, une peau lche
relativement superposable dun type lautre. Cet aspect
clinique est susamment caractristique pour faire voquer le diagnostic. La peau est diusment asque et redondante, en particulier au niveau du visage qui prend ds la
premire enfance un aspect prmaturment g et triste
du fait de laaissement des tguments (g. 87.5). Toutefois,
dans tous les cas, cest la svrit des atteintes viscrales
qui conditionne le pronostic des CLa . Latteinte cardiovasculaire est classique ou particulirement marque au
cours des CLa autosomiques dominantes, de forme lie
lX ou de forme autosomique rcessive de type I.
Cutis laxa autosomiques dominantes Leur frquence
est inconnue. Les manifestations cutanes sont gnralement prsentes ds la naissance ou au cours de la petite
enfance. Latteinte viscrale est absente ou bnigne, et marque par des lsions pulmonaires (emphysme, bronchectasies, stnose de lartre pulmonaire), cardiaques (rgurgitations valvulaires mitrale ou tricuspidienne, hypertrophie
ventriculaire droite, anvrisme aortique), des hernies digestives, des prolapsus gnitaux . Lesprance de vie de ces
patients est considre comme grossirement identique
celle de la population gnrale, mme si des cas de ruptures

aortiques prcoces lge adulte et demphysme pulmonaire svre ont t rapports .
Cutis laxa lies lX Cette varit de CLa est identique
lancien syndrome dEhlers-Danlos de type IX et une
variante de bon pronostic de la maladie de Menkes. Cet
exemple illustre les dicults nosologiques des aections
hrditaires du tissu conjonctif. La cutis laxa est gnralise et prsente ds la naissance. Il existe en outre une
dysmorphie faciale et thoracique, des exostoses, des carotides sinueuses, des stnoses artrielles intracrniennes,
des stnoses et des diverticules du tractus urinaire, une
hyperlaxit articulaire. Le quotient intellectuel est bas.
Cutis laxa autosomique rcessive de type I Il sagit vraisemblablement de la forme la plus grave de CLa. Latteinte
cutane est trs prcoce dans la vie, habituellement associe un retard de croissance intra-utrin puis une petite taille, et ventuellement une dysmorphie faciale, des
dformations thoraciques et rachidiennes, ainsi quun retard mental. La gravit est lie aux atteintes pulmonaires
(emphysme prcoce, pneumothorax), digestives et urologiques (hernies, diverticules) ou vasculaires (artres sinueuses et ectasiques, dysplasie bromusculaire artrielle).
Diagnostic et prise en charge Si le diagnostic est ais
suspecter, la conrmation de la CLa, surtout de son type
et donc de son pronostic, est dicile et doit tre cone
une quipe multidisciplinaire connaissant bien ce type
de pathologie. La biopsie cutane nest pas indispensable
au diagnostic. Si elle est pratique, elle montre une lastolyse dermique avec absence de bres lastiques matures.
La microscopie lectronique conrme au niveau des bres
lastiques la rarfaction de llastine et seule la charpente
microbrillaire est visible. Le diagnostic molculaire est
du domaine de la recherche. Il nest pas toujours ralisable,
mais peut, dans certaines familles informatives, permettre
un diagnostic antnatal. La recherche des complications
viscrales est systmatique et rgulire.
Principes du traitement Des corrections chirurgicales
itratives sont volontiers ncessaires pour limiter laspect
de vieillissement prmatur, en particulier au niveau du visage. Des injections de toxine botulique ont t pratiques
dans quelques cas, avec des rsultats positifs transitoires.
Les atteintes viscrales relvent dune prise en charge hautement spcialise et multidisciplinaire. Celle-ci est le plus
souvent symptomatique.
Coll. Pr F. Boralevi, Bordeaux
Dystrophies hrditaires des bres lastiques

avec atteintes cutane et cardiovasculaire
Fig. 87.5 Cutis laxa : peau lche et spontanment redondante et aspect

de vieillissement prmatur
CLa cutis laxa PXE pseudoxanthome lastique
Pseudoxanthome lastique
Le pseudoxanthome lastique (PXE) est une aection autosomique rcessive du tissu conjonctif caractrise histologiquement par la fragmentation et la minralisation des
bres lastiques (lastorrhexie) . Il associe :
des lsions cutanes vocatrices, apparaissant le plus
souvent ds lenfance, qui peuvent tre responsables
dun prjudice esthtique signicatif ;
87-10

Critres diagnostiques du pseudoxanthome lastique 58
Critres majeurs
1. Atteinte cutane caractristique (papules jauntres des plis).
2. Atteinte histologique caractristique en peau cliniquement atteinte
(colorations du tissu lastique et de la minralisation).
3. Atteinte ophtalmologique caractristique (stries angiodes, peau
dorange ou maculopathie) chez les sujets de plus de 20 ans.
Critres mineurs
1. Atteinte histologique caractristique en peau cliniquement saine.
2. Histoire familiale de PXE chez les apparents du premier degr.
Le PXE est considr indiscutable devant lassociation des trois critres
majeurs ; toutes les autres combinaisons font discuter le diagnostic.
des lsions ophtalmologiques qui peuvent conduire

une ccit centrale bilatrale ;
et une artriosclrose prcoce dvolution lente et de
pronostic cardiovasculaire encore incertain. Certaines
atteintes cardiaques ou vasculaires peuvent entraner
le dcs, parfois ds les premiers mois de vie , mais
le plus souvent les vnements cardiovasculaires sont
rares en dpit de calcications artrielles paritales prcoces et tendues.
Le gne responsable du PXE est ABCC6 qui code pour un
transporteur membranaire dexpression principalement hpatocytaire. Le PXE est donc dsormais considr comme
une aection mtabolique associant un dfect primitivement hpatique responsable de laugmentation dans le srum dune ou plusieurs molcules qui dterminent une
lastorrhexie distance dans les organes riches en bres
lastiques . Le substrat du transporteur ABCC6 et leecteur srique du PXE, molcules vraisemblablement direntes, ne sont pas connus. La prvalence du PXE est estime 1/25 000 . Lencadr 87.B liste les critres diagnostiques usuels du PXE . Il est noter que ceux-ci ont t
labors avant la dcouverte de la responsabilit du gne
ABCC6 dans le PXE et quils mriteraient sans doute dtre
rvalus ou complts pour rendre compte de certaines
observations clinico-biologiques telles que la prsence de
phnotypes incomplets chez des porteurs de deux mutations de ABCC6, de manifestations svres chez des htrozygotes ou de lexistence de plusieurs phnocopies reconnues du PXE (cf. infra).
Les lsions lmentaires cutanes du PXE sont des papules
jauntres ou de couleur peau normale atteignant dabord
les faces latrales du cou (g. 87.6) puis stendant la nuque,
la face antrieure du cou et la peau des grands plis (axillaires, antcubitaux, inguinaux, poplits), lombilic et
la face interne de la lvre infrieure. Les papules tendent
conuer et peuvent tre, au maximum mais trs inconstamment, responsables dune perte dlasticit cutane avec
une peau apparaissant spontanment redondante (g. 87.7).
Une atteinte cutane diuse ou a contrario labsence de lsions cutanes visibles sont possibles mais trs rares. Lexamen cutan retrouve parfois des papules acniformes du
PXE pseudoxanthome lastique
Coll. D. Bessis
87.B
Fig. 87.6 Pseudoxanthome lastique : papules jauntres conuentes en

plaques sur la face latrale du cou
cou, des granulomes lastophagiques ou des lsions perforantes avec expulsion transpidermique de bres lastiques dystrophiques. Des rides obliques des rgions mandibulaires auraient une bonne sensibilit pour le diagnostic
clinique de PXE avant lge de 35 ans. Les lsions cutanes
doivent tre biopsies an darmer le diagnostic histologique dlastorrhexie laide dune coloration des bres
lastiques (par exemple lorcine) et dune coloration de
la minralisation (par exemple le von Kossa). Latteinte
cutane clinique manque rarement au cours du PXE mais,
mme en labsence de lsions visibles, la biopsie cutane en
zone bastion ou au niveau dune cicatrice peut permettre
de retrouver la dystrophie lastique caractristique.
Les lsions cutanes de PXE sont en rgle les premires apparatre . Elles doivent faire rechercher des lsions ophtalmologiques par un examen des fonds dyeux la recherche
de stries angiodes, correspondant anatomiquement des
dchirures de la membrane de Bruch la face postrieure
de la rtine. Les stries angiodes sont trs souvent orientes vers la macula, la rgion paracentrale de la rtine responsable de la vision ne. Avant lge adulte, les stries angiodes peuvent manquer, mais il est possible dobserver
dautres remaniements rtiniens vocateurs de PXE : aspect peau dorange de la rtine, drusen papillaires, etc. .
Coll. D. Bessis
en inhibiteurs de la minralisation et/ou en vitamine K ,

sont porteurs despoir pour lavenir moyen terme.
Les lsions cutanes peuvent bncier dune exrse chirurgicale lorsque la peau est devenue excdentaire et
gnante. Les rsultats esthtiques sont inconstants, en particulier en ce qui concerne la qualit de la cicatrisation. Les
complications novasculaires rtiniennes sont traites depuis plusieurs annes par des injections intravitrennes
rptes danti-VEGF . La dmonstration de lecacit
moyen et surtout long terme de ces traitements hors
AMM nest pas faite et ils doivent tre cons des quipes
entranes. Mais lexprience montre que ces traitements
paraissent tre ce jour ceux qui limitent le mieux la perte
dacuit visuelle chez des patients pour qui la ccit tait
quasi inluctable quand les complications novasculaires
avaient commenc. Si une ccit centrale bilatrale se dveloppe, il convient de fournir aux patients les moyens
dune rducation de la vision priphrique. La prise en
charge des complications cardiovasculaires ischmiques aigus nest pas dirente aujourdhui chez les patients PXE
et dans la population gnrale. Le rapport bnce/risque
des anti-vitamine K au long cours est toutefois trs incertain.
Fig. 87.7 Pseudoxanthome lastique et peau redondante du cou (aspect

de cutis laxa)
Les stries angiodes sont habituellement asymptomatiques
per se mais peuvent tre compliques par la prsence de
no-vaisseaux provenant de la chorode sous-jacente. Ces
no-vaisseaux, par leur simple prsence ou loccasion de
saignements rpts, peuvent tre responsables dun syndrome maculaire : vision dforme voire scotome. La ccit du PXE nest pas complte mais limite la partie
centrale du champ visuel occasionnant un handicap visuel
signicatif (ccit lgale).
Latteinte artrielle du PXE nest pas une athromatose
mais une artriosclrose singulire des artres de moyen
calibre avec calcications des limitantes lastiques, principalement la limitante lastique interne. Les remaniements
endothliaux sont inhabituels en labsence dautres facteurs de risque cardiovasculaire. Les symptmes d artrite PXE sont le plus souvent une claudication intermittente de membre. De faon remarquable pour une artriopathie calciante, les index de pression systolique sont bas.
Contrairement une ide reue ayant la vie dure, il nexiste
pas de fragilit artrielle au cours du PXE : les gestes artriels diagnostiques ou thrapeutiques sont tout fait
envisageables.
Prise en charge Il nexiste pas ce jour de traitement
tiologique du PXE, mais les progrs physiopathologiques
rcents, implication dun facteur srique circulant, dcit
Phnocopies du pseudoxanthome lastique

PXE acquis Un certain nombre de cas dlastorrhexie surviennent de faon retarde et a priori sans association des
mutations du gne ABCC6.
PXE dorigine toxique Trs rares et dcrits dans la littrature dj ancienne, ils comprennent des lsions cutanes
observes chez des patients exposs au salptre ou certains traitements (D-pnicillamine). Leur histoire naturelle
est trs mal connue.
PXE pri-ombilical Il est principalement dcrit chez la
femme noire amricaine avec des facteurs de risque cardiovasculaires incluant obsit, diabte, hypertension artrielle, mais aussi multiparit. Les lsions cutanes sont
habituellement limites la rgion pri-ombilicale et latteinte ophtalmologique absente.
PXE aprs transplantation dorgane Trois cas de PXE caractristiques, cutans et ophtalmologiques, survenus chez
des jeunes femmes ayant subi une transplantation hpatique ont rcemment t publis . Ces femmes navaient
ni antcdents familiaux de PXE ni mutations de ABCC6. La
physiopathologie de ces PXE est en cours dtude (organes
transplants dcients en ABCC6 ? autre mcanisme ?).
PXE et hmoglobinopathies bta Des auteurs grecs et italiens rapportent depuis le dbut des annes 1990 un phnotype PXE chez plus dun tiers des patients thalassmiques
bta (ou plus rarement drpanocytaires). Ces PXE avec atteintes cutane, ophtalmologique et cardiovasculaire sont
indpendants de mutations de ABCC6 et surviennent dans
la seconde moiti de la vie. Le mcanisme physiopathologique nest pas encore lucid, mais il a t montr dans le
modle murin de la thalassmie bta une diminution de la
transcription de lorthologue du gne ABCC6. Il pourrait
donc sagir de PXE par dcit fonctionnel du transporteur.
PXE gntique variant Ces formes exceptionnelles ont
AMM autorisation de mise sur le march PXE pseudoxanthome lastique VEGF vascular endothelial growth factor
87-12

t lorigine de progrs physiopathologiques substantiels
pour la comprhension du PXE classique .
PXE cutan svre avec dcit en facteurs de coagulation dpendants de la vitamine K Cinq patients ont t dcrits
qui prsentaient lassociation dun PXE cutan trs svre
(avec lastorrhexie histologique), stries angiodes non compliques, TP spontanment bas avec dcit en facteurs de
coagulation dpendants de la vitamine K (et parfois des
saignements viscraux graves) et absence de mutations retrouves dans le gne ABCC6. Une tude du type gne
candidat a permis dassocier ce phnotype des mutations du gne GGCX qui code une carboxylase . Cette enzyme active, en prsence de vitamine K, des glycoprotines
telles que les facteurs de coagulation II, VII, IX et X (dans
le foie) et des molcules inhibitrices de la minralisation
(matrix gla protein, ostocalcine, etc. dans les tissus priphriques). Il a t dmontr trs rcemment que cest le
dcit de carboxylation des inhibiteurs de minralisation,
par dfaut enzymatique (dans le PXE variant) ou par dfaut de vitamine K (dans le PXE classique) qui explique la
minralisation pathologique dans ces deux aections trs
proches .
Dysplasies hrditaires des bres collagnes

Syndromes dEhlers-Danlos
Ce groupe de maladies hrditaires du tissu conjonctif, htrogne sur le plan phnotypique et gntique, est caractris par une hyperlasticit cutane, une hyperlaxit articulaire et une fragilit tissulaire dont le degr et le groupement sont trs variables. Les syndromes dEhlers-Danlos
(SED) sont lis des mutations gniques entranant des
anomalies du collagne. On individualise six types principaux de SED , les mutations gniques et le dfaut molculaire qui en rsultent tant identis pour la plupart dentre
eux (tableau 87.4). Les complications vasculaires graves au
cours des SED sont presque exclusivement lapanage de la
forme vasculaire.
Syndrome dEhlers-Danlos vasculaire
Le SED vasculaire (ancien type IV) se distingue des autres
formes cliniques de SED par la svrit des atteintes vasculaires, digestives et obsttricales, un morphotype acrogrique inconstant et une hyperlaxit cutane et articulaire modre. Il reprsente 4 10 % des SED et sa prvalence est estime 1/150 000 (prvalence globale des SED
comprise entre 1/10 000 et 1/25 000). Toutefois, le diagnostic est particulirement dicile tablir du fait dune
variabilit phnotypique importante, y compris entre sujets atteints dune mme famille et il est frquent que les
enqutes familiales et les tests gntiques rvlent la prsence de patients paucisymptomatiques avec des manifestations subcliniques, porteurs dune mutation non ambigu . Sa transmission est autosomique dominante et il est
li des mutations du gne COL3A1 qui code pour la chane
pro-(1) du collagne de type III. Le collagne de type III
est un constituant essentiel de la paroi des vaisseaux, de
la peau, du tractus gastro-intestinal et de lutrus, et son
PXE pseudoxanthome lastique SED syndrome dEhlers-Danlos TP taux de prothrombine
dcit quantitatif ou qualitatif au cours du SED vasculaire

rend compte des complications secondaires la fragilit
des vaisseaux et des tissus atteints .
Deux formes cliniques sont individualises : acrogrique
et ecchymotique (non acrogrique). Au cours de la forme
acrogrique, le visage a un aspect caractristique confrant un aspect srieux et fragile : nez troit et pinc, lvres
minces, peu ourles et horizontales, joues creuses et pommettes saillantes hautes, lobules des oreilles hypoplasiques
et yeux prominents , globuleux et enfoncs par atrophie
du tissu graisseux pri-orbitaire. La peau est ne, laissant
apercevoir le rseau veineux, en particulier au dcollet et
sur labdomen (g. 87.8). La exion en avant du tronc laisse
apparatre la circulation veineuse du dos . Les mains et les
pieds ont un aspect prmaturment vieilli (acrogria), avec
une peau trs ne, sche et trie, une disparition du tissu
adipeux, laissant les tendons et les veines anormalement
visibles (g. 87.9). La fragilit cutane (dermatorrhexie) se
traduit par de nombreuses cicatrices dans les zones exposes aux traumatismes, genoux, face antrieure des jambes,
coudes, front. Ces cicatrices sont de mauvaise qualit, daspect frip, trs atrophiques comme du papier de cigarette
(g. 87.10). La fragilit devient vidente ds lacquisition de
la marche. La peau se dchire largement, mme pour un
choc minime, en particulier chez lenfant au cours des jeux
et du sport. Malgr des sutures soigneuses, les cicatrices
ont tendance slargir secondairement. Des ecchymoses
multiples et parfois importantes sont frquentes et surviennent dans les suites de traumatismes minimes ou parfois spontanment, en labsence danomalie de lhmostase.
Elles ne doivent pas faire porter tort le diagnostic de svices corporels lge pdiatrique (g. 87.11). Elles peuvent
tre lorigine de macules pigmentes cicatricielles par dpts dhmosidrine. Les signes dhyperlaxit cutane (
rechercher sur la face antrieure de lavant-bras) et articulaires communs aux formes classiques ou hypermobiles
des SED, en particulier, sont gnralement minimes ou absents. Lhyperlaxit articulaire est discrte et prdomine
sur les petites articulations, en particulier en extension
aux articulations mtacarpophalangiennes des doigts. Des
entorses et/ou luxations rptition des paules, rotules
et chevilles peuvent cependant tre au premier plan. Labsence de frein labial infrieur ou lingual (g. 87.12) est frquente (65 % dans une srie de 20 patients), mais est galement note au cours des formes classique et hypermobile
de SED (83-100 % suivant les sries) ,.
La fragilit et la rupture tissulaire constituent parfois le
signe de dcouverte de la maladie, dans le cadre de lurgence.
Elles surviennent en moyenne au cours de la troisime
dcennie, la premire complication tant artrielle (prs
d1 cas sur 2), intestinale (perforation dans prs de 20 %)
ou par rupture dorgane plein (rein, foie ou rate) (5 %) .
Les complications artrielles chez un sujet jeune peuvent
se rvler par un tableau dhmorragie dans les cavits sreuses, de stule artrioveineuse, dhmorragie rtropritonale. Ailleurs, on retrouve dans les antcdents la notion
de rupture dune artre de moyen calibre, dont tmoignent
des cicatrices chirurgicales parfois multiples. La rupture

Tableau 87.4
Principales caractristiques des syndromes dEhlers-Danlos
Classication
Transmission
SED type
classique
(anciens type I
gravis et type II
mitis)
AD
AR
Mutation
gne/Produit
biochimique
COL5A1
(9q34.2-34)
COL5A2 (2q31)/
Procollagne
type V
Complications
cardiovasculaires
Hyperextensibilit cutane
Cicatrices atrophiques
Hyperlaxit ligamentaire
Peau douce, velvtique
Antcdents familiaux comparables, compatibles

avec transmission AD
Luxations et subluxations articulaires rptition
Douleurs chroniques des articulations et des
membres
Ostoarthrite, ostoporose
Papules pizogniques
Troubles fonctionnels digestifs (gastrite, colite)
Palais haut et troit, chevauchement dentaire,
dysfonction temporomandibulaire
Rupture prmature des membranes, dlivrance
rapide, hyperlaxit articulaire et douleurs
majores pendant la grossesse
Morphotype facial caractristique
Acrogeria
Peau ne, translucide
Hyperlaxit des petites articulations
Ecchymoses extensives
Luxation congnitale de hanche
Fragilit ou rupture artrielle, digestive ou
Rupture musculaire ou tendineuse
utrine
Pied bot en varus quin
Varices prcoces
Fistule artrioveineuse carotidocaverneuse
Pneumothorax ou pneumohmothorax
Rtraction gingivale
Histoire familiale vocatrice, mort subite
inexplique chez des parents proches
Hyperlaxit articulaire gnralise
Peau hyperlastique
Hypotonie musculaire (retard acquisition marche, Fragilit tissulaire, cicatrices atrophiques
perte de la dambulation dans la 2 e ou 3 e
Habitus marfanode
Microcorne, myopie grave, glaucome et
dcade)
dcollement rtinien
Cyphoscoliose (prsente la naissance et
Ostoporose diuse marque
saggravant ensuite)
Fragilit de la sclre et rupture du globe oculaire Histoire familiale avec dautres cas dans la fratrie
(rare)
Hypermobilit articulaire gnralise svre
Hmatomes faciles
Subluxations et luxations rcidivantes
Hypotonie musculaire
Luxation congnitale de hanche
Cyphoscoliose
Ostoporose modre
Fragilit tissulaire, cicatrices atrophiques
Fragilit cutane extrme
Peau douce, pteuse
Peau relche et redondante (ressemble une Rupture prcoce des membranes
cutis laxa)
Cicatrices en papier cigarette
Hmatomes faciles
Hypermobilit articulaire gnralise progressive
Retard de croissance, pieds et mains courts
Augmentation des plis palmaires
Hernies importantes (ombilicale, inguinale)
Rupture vsicale
Retard de fermeture des fontanelles
Rupture diaphragmatique
Hyperlaxit articulaire
Absence de cicatrice atrophique ou de retard de
cicatrisation
Hypotension,
Hypermobilit articulaire
tachycardie posturale Score Beighton > 5
orthostatique,
Plus marque chez lenfant et la femme,
dilatation de la racine diminuant avec lge
aortique (un quart
Haplo-insusance de la Tenascine-X :
des cas)
hypermobilit articulaire, peau douce, mais pas
Hmatomes faciles
dhyperextensibilit cutane ni dhmatomes
Peau douce et veloute avec hyperextensibilit
modre ou absente. Pas de fragilit cutane,
peu ou pas de cicatrices atrophiques
AD
?
Haploinsusance de
la Tenascine-X
dans quelques
cas
SED type
vasculaire
(ancien type IV)
AD
COL3A1
(2q24.3-q31)/
Procollagne
type III
SED
cyphoscoliotique
(ancien type VI)
AR
PLOD1
Hmatomes faciles
(1p36.3-p36.2)/ Rupture artrielle
Lysylhydroxylase menaant la vie
Prolapsus de la valve
mitrale
Dilatation de la racine
aortique
SED
arthrochalasique
(anciens
types VIIa et
VIIb)
SED type
dermatosparaxis
(ancien type VII
C)
AD
COL1A1 et
COL1A2/
Procollagne
type I
AR
ADAMTS2/
Hmatomes faciles
Procollagne-Nprotinase
Ancien type VIII

(autonomie
discute)
Ancien type X
Critres diagnostiques mineurs
Prolapsus valve
mitrale et/ou
tricuspide, dilatation
de la racine aortique
Ruptures artrielles
rares Hmatomes
faciles
TNX-B (6p21.3)/ Hmatomes faciles
Tenascine-X
SED type
hypermobile
(ancien type III
hypermobile)
Autres types de SED

Ancien type V
R lie lX
Critres diagnostiques majeurs
AD
AR ?
Dcit en
bronectine
Fistule artrioveineuse
carotidocaverneuse
Fragilit ou rupture
artrielle
Ecchymoses extensives
Hmatomes faciles
Hmatomes faciles
Pseudotumeurs molluscodes
Souris hypodermiques
Complications de lhyperlaxit articulaire
Hypotonie musculaire
Complications chirurgicales
Antcdent familial
Peau douce et veloute
Complications de lhyperlaxit articulaire
Fragilit tissulaire
Scoliose
Histoire familiale
Mmes signes que SED classique + friabilit
priodontale
Chute des dents avant 30 ans
Hypermobilit articulaire
Cicatrisation dicile
Dfaut de lagrgation plaquettaire
AD : autosomique dominante ; AR : autosomique rcessive ; R : rcessive
aortique est mortelle en quelques minutes. Cet accident

dramatique est parfois retrouv dans les antcdents familiaux chez des adolescents ou des adultes jeunes. Un
accident neurologique brutal peut voquer aussi la rupture

dun anvrisme crbral, ou une dissection des artres vertbrales ou carotides. Les stules carotido-caverneuses sont
Coll. Pr. A. Taeb, Bordeaux
87-14
Fig. 87.8 Visualisation des veines sous-cutanes du dos lors de la

exion en avant du tronc au cours du syndrome dEhlers-Danlos
responsables dune symptomatologie moins aigu avec cphales, exophtalmie pulsatile, thrill . Rares chez lenfant
avant 10 ans, ces ruptures artrielles surviennent dans
25 % des cas avant 20 ans et dans 80 % avant 40 ans. La
mdiane de dure de vie est de 48 ans . Les varices dapparition prcoces sont galement frquentes. Il existe aussi
une fragilit des parois abdominales avec souvent hernies
inguinales ou ombilicales. Les parois du tube digestif sont
fragiles, entranant mga-sophage, mgaduodnum, diverticulose tendue. Mais il faut penser la rupture digestive, du clon et du sigmode surtout, devant un tableau
abdominal aigu dramatique. L encore, il peut exister un
antcdent similaire auquel le patient a survcu malgr la
gravit de cet accident. Chez lenfant de sexe masculin, il y
a parfois une diminution de la force du jet urinaire qui doit
faire rechercher un ou des diverticules gants de la vessie
pouvant entraner par leur volume une compression urtrale. Au niveau pulmonaire, la fragilit tissulaire peut se
manifester par un pneumothorax ou un pneumomdiastin
parfois une trachobronchomalacie responsable dapnes
du sommeil .
La biopsie cutane est souvent peu dmonstrative en microscopie optique mais permet dobjectiver lamincissement
du derme, avec hypoplasie du collagne dont les faisceaux
horizontaliss et grles manquent de cohsion, et une
bance des vaisseaux. La microscopie lectronique de la
biopsie cutane apporte de faon inconstante des rsultats
plus prcis, mais sa ralisation en France nest pas faite
en routine. Lhypoplasie du collagne est manifeste avec
des brilles trs rares, de calibre diminu, mal assembles au sein des faisceaux collagnes, daspect bouri.
SED syndrome dEhlers-Danlos
Par rapport lhypoplasie du collagne, il peut exister une

augmentation relative des bres lastiques normales ou efloches avec rapparition de la structure microbrillaire.
La substance fondamentale est abondante. Mais surtout,
les broblastes ont parfois un rticulum endoplasmique
trs dilat, tmoignant dun dfaut de scrtion du procollagne III, cette rtention broblastique tant rencontre surtout dans les SED vasculaires acrogriques. Elle peut aussi
tre mise en vidence en microscopie optique par immunouorescence . Dans les parois vasculaires, on retrouve
aussi une rarfaction et une diminution impressionnante
du calibre des brilles collagnes, expliquant la fragilit et
les ruptures vasculaires .
Ltude du dfaut biochimique prcis en laboratoire hautement spcialis, compte tenu de la trs haute technicit
et des moyens ncessaires, est rgulirement cite en mthode de rfrence pour le diagnostic . Elle ncessite un
prlvement cutan pour disposer dune culture de broblastes et rechercher une anomalie quantitative de la scrtion du collagne III et, en labsence de diminution, la
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 87.9 Acrogria avec visualisation anormale des tendons et

de la circulation veineuse du dos de la main au cours dun syndrome
dEhlers-Danlos vasculaire
Fig. 87.10 Cicatrices fripes, atrophiques et larges des genoux au cours

dun syndrome dEhlers-Danlos
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 87.12 Absence de frein lingual au cours dun syndrome

dEhlers-Danlos de type classique
Fig. 87.11 Multiples plaies, cicactrices et hmatomes cutans au cours

dun syndrome dEhlers-Danlos de type classique pouvant faire porter le
diagnostic de svices corporels
recherche dune anomalie qualitative de la migration lectrophortique des pro-chanes. La recherche de mutations
gniques pathognes non ambigu du gne COL3A1 par
analyse de lARN permet un diagnostic de certitude mais
reste ngative chez 40 % des patients prsentant un prol
anormal du collagne de type III sur llectrophorse. Un
diagnostic prnatal est thoriquement possible pour les
familles dont la mutation est caractrise.
Le bilan gnral comprend ltude des portions distales
des artres des membres et des troncs supra-aortiques par
chographie Doppler, des valvules cardiaques par chographie et de laorte thoracoabdominale et de ses branches
destine viscrale par angiotomodensitomtrie . Il faut
sabstenir de toute exploration invasive qui peut mener
des dchirures artrielles extensives. Les autres investigations, notamment radiologiques, sont demandes en
fonction des signes dappel cliniques.
Prise en charge des patients Les patients doivent bncier de mesures prventives ou curatives des signes et
des complications de leur maladie. Pour prvenir les complications lies la fragilit tissulaire, les traumatismes
sont viter (jeux et sports violents) ainsi que la plonge
sous-marine en raison du risque de pneumothorax. Les
cicatrices inesthtiques peuvent tre reprises chirurgicalement, avec une amlioration apprciable si les sutures sont
trs soigneuses. Elles doivent ltre aussi pour un traumatisme rcent o toute plaie doit tre suture. Sur le plan
articulaire, les luxations se rduisent en gnral facilement.
IRM imagerie par rsonance magntique SED syndrome dEhlers-Danlos
Une kinsithrapie adapte pourrait, en dveloppant les

muscles de lpaule, viter les rcidives. Les interventions
orthopdiques sont possibles, mais la fragilit des tissus
favorise les rcidives.
Les ruptures artrielles peuvent se produire sur nimporte
quelle artre, sans que cela soit prvisible car ces dchirures artrielles ne sont habituellement pas prcdes
danvrisme, ni de dilatation de la racine aortique. Une
surveillance vasculaire a donc un intrt discutable. Si on
souhaite la faire, il faut en tout cas quelle soit atraumatique, en proscrivant les artriographies par ponction artrielle, susceptibles doccasionner des dchirures artrielles
graves. Langiographie veineuse par soustraction, le scanner ou limagerie par rsonance magntique (IRM) sans
injection, lchographie doivent tre prfres. Les traitements prventifs, en dehors de la rduction dune hypertension artrielle qui pourrait favoriser ces ruptures, nont
pas fait la preuve de leur ecacit. Les btabloquants sont
en cours dvaluation sur la morbimortalit (cliprolol dans
ltude BBEST [Beta-blocker Ehlers-Danlos study]). Les ruptures artrielles et digestives sont des urgences vitales. Il
est souhaitable que le sujet chez qui un SED vasculaire a
t diagnostiqu porte une carte le mentionnant car la chirurgie est alors dlicate et il importe que le chirurgien le
sache pour tre le plus atraumatique possible. Les ruptures
digestives sont volontiers rcidivantes et certains sont alls jusqu prconiser une colectomie partielle ou mme
totale prophylactique.
Conseil gntique Cest surtout chez ladulte jeune en
ge de procrer quil est sollicit et le patient doit tre trs
bien inform des risques de sa maladie et du mode de transmission de type autosomique dominant. Chez les femmes,
toute grossesse est contre-indique. Si la grossesse survient
tout de mme ou si lanomalie gnique a dj t identie dans la famille, la svrit des risques peut justier
un diagnostic prnatal, sur les cellules ftales obtenues
par amniocentse ( 15 18 semaines de gestation) ou villosits choriales (10-12 semaines). Lamniocentse nest
cependant pas sans risque chez la femme enceinte atteinte
de SED vasculaire.
87-16

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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Martin L, Beylot C, Bessis D. Dysplasies hrditaires du tissu conjonctif. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
87-17
88
Syndromes neuro-cardio-facio-cutans

Voie RAS/MAPKinases 88-1
Syndrome LEOPARD 88-2
Syndrome de Noonan 88-5
Syndrome cardio-facio-cutan 88-6
Syndrome de Costello 88-7
NF-1, syndrome de Watson, syndrome
neurobromatose-Noonan et syndrome NF-1 avec
microdltion 88-8
e concept de syndromes neuro-cardio-facio-cutans

(SNCFC) a t individualis en 2006 an de grouper
des aections hrditaires comportant de nombreux caractres phnotypiques communs, des degrs variables :
1o dysmorphie cranio-faciale, 2o retard de croissance,
3o retard mental ou troubles de lapprentissage, 4o malformations cardiaques (le plus souvent stnose valvulaire
pulmonaire et cardiomyopathie hypertrophique), 5o anomalies cutanes et, pour certaines dentre elles, une prdisposition certaines hmopathies et tumeurs solides malignes, lies sur un plan physiopathologique une drgulation de la voie de signalisation cellulaire RAS-MAPKinase .
Les SNCFC regroupent la neurobromatose de type 1, le
syndrome de Legius, le syndrome LEOPARD, le syndrome
de Noonan, le syndrome de Costello et le syndrome cardiofacio-cutan (SCFC). Si la plupart de ces aections sont
aisment distinguables sur un plan clinique, avec ou sans
critres diagnostiques, aucune ne comporte cependant de
signe pathognomonique. Par ailleurs, de nombreuses observations attestent de fortes homologies cliniques ou de
formes de chevauchements entre ces direntes maladies.
Ces dernires annes, la dcouverte des mutations germinales de ces direntes aections a renforc ce concept
unicateur clinique et biochimique de SNCFC. titre
dexemple, un phnotype avec des anomalies morphologiques de type Noonan peut sobserver au cours de
lensemble des SNCFC et tre secondaire des mutations
germinales dau moins 9 gnes dirents (tableau 88.1). Inversement, un mme gne mut comme PTPN11, peut
rendre compte de phnotypes cliniques clairement distincts, en particulier sur un plan dermatologique, comme
au cours du syndrome LEOPARD et du syndrome de Noonan . Le concept des SNCFC a t rcemment tendu ce-
Syndrome de Watson 88-9

Syndrome neurobromatose-Noonan 88-9
Syndrome NF-1 avec microdltion 88-9
Syndrome de Legius 88-9
Rfrences 88-10
lui plus gnral des RASopathies sur la base du mcanisme

pathognique biochimique commun datteinte de la voie
RAS/MAPKinases . Ainsi, les RASopathies intgrent actuellement, outre les SNCFC, la bromatose gingivale hrditaire de type 1 (gne SOS1), les malformations capillairesmalformations artrioveineuses (gne RASA1 codant pour
la protine p120-GAP), le syndrome lymphoprolifratif
avec auto-immunit (gne NRAS) (g. 88.1). Le dmembrement de nouvelles aections rattaches cette voie biochimique RAS/MAPKinases nest probablement pas termin comme en tmoigne la rcente caractrisation du
syndrome li la mutation du gne CBL qui prdispose au
dveloppement de leucmie mylomonocytaire juvnile .
Voie RAS/MAPKinases
La voie RAS/MAPKinases (MAP pour mitogen activated
protein) constitue lune des voies de signalisation cellulaire relayant des stimulis extracellulaires (facteurs de croissance, petites molcules) lintrieur de la cellule par
le biais de lactivation de rcepteurs de surface cellulaire
comme les rcepteurs tyrosine kinase (RTK), les rcepteurs
cytokiniques, les rcepteurs coupls aux protines G et
les rcepteurs de la matrice extracellulaire (g. 88.1). RAS
est un membre de la superfamille des petites protines
GTPases monomriques et se compose de 4 protines distinctes, HRAS, NRAS, KRAS4A et KRAS4B (ces deux dernires protines tant issues de lpissage alternatif du
dernier exon de KRAS). Une mutation somatique du gne
RAS reprsente lun des principaux mcanismes de cancrogense (drgulation de la croissance cellulaire, apoptose,
noangiogense), mise en vidence dans prs de 20 30 %
des tumeurs. RAS intervient galement dans divers pro-
NF-1 neurobromatose de type 1 RTK rcepteurs tyrosine kinase SCFC syndrome cardio-facio-cutan SNCFC syndrome neuro-cardio-facio-cutan
88-2 Syndromes neuro-cardio-facio-cutans
Facteur
de croissance
COMPARTIMENT
SYNDROME LI
LA MUTATION
DU GNE CBL
NEUROFIBROMATOSE type 1
SYNDROME DE WATSON
SYNDROME NF1-NOONAN
SYNDROME NF1 AVEC MICRODLTION
EXTRACELLULAIRE
INTRACELLULAIRE
Rcepteur
tyrosine
kinase
P
Neurofibromine
CBL GRB2
P SHP2
RAS-GDP
p120 GAP
SOS1
KRAS
SYNDROME DE
NOONAN
SYNDROME DE
COSTELLO
RAS-GTP
NRAS HRAS
RAF
SPRED 1
SYNDROME DE
LEGIUS
MAPKKK
RAF 1 ARAF BRAF
SYNDROME
LEOPARD
MEK
SYNDROME
CARDIO-FACIO-CUTAN
MAPKK
MEK 1
Prolifration
Diffrenciation
Survie
Transcription
Rgulation
ERK
MAPK
ERK 1 ERK 2
Voie MAPKinase
Coll. D. Bessis
AU
NOY
MEK 2
Fig. 88.1 Voie RAS/MAPKinases : son activation dbute par la xation dun ligand (par exemple un facteur de croissance) sur un rcepteur tyrosine kinase
compos de deux monomres, aboutissant sa dimrisation puis son autophosphorylation et son activation, et permettant un recrutement de protines
intracellulaires comme SHP-2 et GRB2 qui recrutent au niveau de la membrane cellulaire la protine SOS1 favorisant lchange de guanosine diphosphate
(GDP) contre du guanosine triphosphate (GTP), et permettant ainsi le passage dune forme inactive de RAS (RAS-GDP) sa forme active RAS-GTP. Le retour
de RAS ltat inactif est spontan, grce lactivit GTPasique intrinsque de RAS. Cette activit GTPasique est acclre par des protines GAP (protines
activatrices de GTPase), comme par exemple la neurobromine ou la protine p120GAP. RAS-GTP active directement la voie de signalisation MAPKinases se
traduisant par une cascade des activits de phosphorylation sur trois niveaux successifs : 1o les MAP Kinase Kinase Kinase (MAPKKK) comprenant RAF-1
(ou CRAF), BRAF et/ou ARAF, 2o les MAP Kinase Kinase (MAPKK) comprenant MEK-1 et/ou MEK-2, et 3o les MAP kinase (MAPK) comprenant ERK1
et/ou ERK2. Ces dernires protines sont les ultimes eecteurs activit cytosolique ou nuclaire. Transloques dans le noyau cellulaire, elles phosphorylent
les facteurs de transcription permettant la transcription de lensemble des gnes responsables de fonctions cellulaires vitales comme la rplication de lADN,
la rgulation du cycle cellulaire, la direnciation et le contrle de la croissance cellulaire.
cessus neuronaux comme lapprentissage, la mmoire et
la plasticit synaptique. Son activation au sein de la voie
RAS/MAPKinases dbute par la xation dun ligand (par
exemple un facteur de croissance) sur un RTK compos
de deux monomres, aboutissant sa dimrisation puis
son autophosphorylation et son activation, et permettant un recrutement de protines intracellulaires comme
SHC, SHP-2 et GRB2 qui se lient aux RTK par leurs domaines SH2. Ces molcules recrutent au niveau de la membrane cellulaire la protine SOS1, activit GEF (pour GTP
Exchange Factors), activit favorisant lchange de guanosine diphosphate (GDP) contre du guanosine triphosphate
(GTP), et permettant ainsi le passage dune forme inactive
de RAS (RAS-GDP) sa forme active RAS-GTP. Cette activation peut tre inhibe par les protines de la famille
Sprouty, comme par exemple la protine SPRED1. Le retour de RAS ltat inactif est spontan, grce lactivit
GTPasique intrinsque de RAS. Cette activit GTPasique
est acclre par des protines GAP (protines activatrices
de GTPase), comme par exemple la neurobromine ou la
RTK rcepteurs tyrosine kinase SyL syndrome LEOPARD
protine p120GAP. RAS-GTP active directement la voie de

signalisation MAPKinases se traduisant par une cascade
des activits de phosphorylation sur trois niveaux successifs : (1) les MAP Kinase Kinase Kinase (MAPKKK) comprenant RAF-1 (ou ARAF), BRAF et/ou CRAF, (2) les MAP
Kinase Kinase (MAPKK) comprenant MEK-1 et/ou MEK-2,
et (3) les MAP kinase comprenant ERK1 et/ou ERK2. Ces
dernires protines sont les ultimes eecteurs activit
cytosolique ou nuclaire. Transloques dans le noyau cellulaire, elles phosphorylent les facteurs de transcription
permettant la transcription de lensemble des gnes responsables de fonctions cellulaires vitales comme la rplication
de lADN, la rgulation du cycle cellulaire, la direnciation
et le contrle de la croissance cellulaire.
Syndrome LEOPARD
Le syndrome LEOPARD (SyL) ou syndrome des lentigines
multiples est une aection gntique autosomique dominante forte pntrance et dexpressivit variable. Dans

Tableau 88.1
Syndrome LEOPARD
Syndrome de
Noonan
Syndrome
cardio-facio-cutan
Principales caractristiques des syndromes neuro-cardio-facio-cutans

Gne
mut
PTPN11
(95 %)
BRAF (rare)
RAF1 (rare)
Locus
Protine
12q24.1
SHP2
7q34
3p25
BRAF
RAF1
PTPN11
12q24.1
(50 %)
SOS1
2p22-p21
(10-15%)
KRAS (2 %) 12p12.1
NRAS (1 %) 1p13.2
SHOC2
10q25
(2 %)
MEK1 (1 %) 15q21
BRAF (rare)
7q34
RAF1 (rare)
3p25
SOS1
KRAS
NRAS
SHOC2
MEK1
BRAF
CRAF
7q34
BRAF
12p12.1
KRAS
15q21
MEK1
19p13.3
MEK2
HRAS
(100 %)
11p15.5
HRAS
Neurobromatose de
type 1 (NF-1)
NF1
17q11.2
Neurobromine
Syndrome de Legius
SPRED1
15q13.2
SPRED1
Syndrome de
Costello
BRAF
(50-75 %)
KRAS
(< 10 %)
MEK1
(15 % ?)
MEK2
(10 % ?)
SHP2
NF-1 neurobromatose de type 1
Retard
mental
Absent
lger (difcults
dapprentissage)
Absent
lger
Cur
Peau
Visage
Stnose valvulaire
Lentigines multiples De type Noonan
pulmonaire (40 %) Taches caf au lait
Cardiomyopathie
Taches caf noir
hypertrophique
(80 %)
Anomalies lectrocardiographiques
(74 %)
Stnose valvulaire
pulmonaire
(40-50 %)
Communication
interauriculaire
(15 %)
Cardiomyopathie
hypertrophique
(10 %)
Canal
atrioventriculaire
Coarctation aortique
Communication
interventriculaire
Modr Stnose valvulaire
svre pulmonaire (45 %)
Cardiomyopathie
hypertrophique
(40 %)
Communication
interauriculaire
(23 %)
Communication
interventriculaire
Canal
atrioventriculaire
Cheveux friss
Cheveux et sourcils
pars
Nvus multiples
Fetal pads
Tendance aux
hmatomes
Lymphdme
Cheveux anagnes
caduques (mutation
gne SHOC2)
Kratose pilaire
rouge atrophiante
des sourcils
(ulrythme
ophryogne)
Kratose pilaire des
membres et du
visage
Cheveux pars,
boucls ou friss,
ns et de croissance
lente, alopcie
temporale
Sourcils pars ou
absents
Nvi multiples
Hyperkratose des
membres
Modr Cardiomyopathie
Excs de peau des
svre hypertrophique
mains et pieds
(34 %)
Plis profonds
Troubles du rythme palmo-plantaires
(33 %)
Papillomatose
Stnose valvulaire
priorale et nasale
pulmonaire (15 %) Cheveux friss et
Communication
pars
interauriculaire
Hyperpigmentation
Communication
interventriculaire
Visage triangulaire,
hypertlorisme,
picanthus, fentes
palpbrales orientes
en bas et en dehors,
nez court et large
racine dprime,
oreilles bas
implantes en
rotation postrieure,
ptosis, cou court et
palm (pterygium
colli), iris bleu clair
De type Noonan
mais visage plus
large, non
triangulaire, avec
constriction
bitemporale
Traits grossiers, front

large, nez court avec
racine dprime,
fentes palpbrales
anti-mongolodes,
picanthus,
strabisme,
implantation basse
des oreilles en
rotation postrieure
et lobes charnus,
joues pleines,
macroglossie, lvres
charnues, cou court
Absent Stnose valvulaire
Taches caf au lait Parfois de type
lger (dif- pulmonaire
Lentigines bilatrales Noonan (syndrome
cults (syndrome de
des plis axillaires et neurobromatosedappren- Watson,
inguinaux
Noonan et syndrome
tissage) syndrome NF-1 avec Neurobromes
NF-1 avec
microdltion)
Hyperpigmentation microdltion)
Hamartomes
anmiques
Xanthogranulomes
juvniles (rares)
Absent Inconnu
Taches caf au lait Parfois de type
lger Stnose valvulaire
Lentigines des plis Noonan
pulmonaire dans
axillaires et
Macrocphalie
1 cas
inguinaux (uni- ou (inconstante)
bilatrales)
Lipomes
Risque
oncologique
Inconnu
Rares cas de
leucmie aigu
mylode, leucmie
aigu
lymphoblastique,
neuroblastome,
tumeurs cellules
gantes
Syndromes
mylodysplasiques
type leucmie
mylo-monocytaire
juvnile
Leucmie aigu
lymphoblastique,
leucmie aigu
mylode
Rhabdomyosarcome,
neuroblastome,
tumeurs cellules
gantes de la
mchoire
Inconnu (rares cas
de leucmie aigu
lymphoblastique,
hpatoblastome)
Rhabdomyosarcome
(10-30 %)
Neuroblastome
Carcinome vsical
Autres
Petite taille
Surdit
neuro-sensorielle
Anomalies
gnito-urinaires
Anomalies
squelettiques
Petite taille
Pectus
Cryptorchidie
Retard pubertaire
Surdit de perception
Anomalies
ophtalmologiques
Tendance au
saignement
Petite taille
Macrocphalie
Anomalies
ophtalmologiques
(strabisme)
Dicults
alimentaires
nonatales
Anomalies
squelettiques
Petite taille
Macrocphalie
Hydramnios
Dicults
alimentaires
nonatales
Anomalies
squelettiques
Tumeur maligne des Macrocphalie

gaines nerveuses
Nodules de Lisch
(8-13 %)
Rhabdomyosarcome
Neuroblastome
Leucmie
mylomonocytaire
juvnile
Inconnu
Rares cas de
leucmie aigu
myloblastique,
leucmie aigu
monoblastique
Macrocphalie

95 % des cas, il est li des mutations du gne PTPN11 ,,
galement impliqu dans le syndrome de Noonan, et plus
rarement des mutations des gnes BRAF et RAF1 . Le
gne PTPN11 code pour la protine SHP2 qui a une activit
de type phosphatase sur les rsidus tyrosines phosphoryls.
Toutes les mutations du gne PTPN11 identies au cours
du SyL sont localises au niveau des exons 7, 12 et 13 et
portent sur le domaine catalytique protine tyrosine phosphatase (PTP) de SHP2. Elles sont responsables dactivits
catalytiques dcientes par eet dominant ngatif (diminution supplmentaire dactivit par rapport la simple
situation dhaplo-insusance) conduisant une activation aberrante de la voie RAS .
Prs de 200 observations de syndrome LEOPARD ont t
rapportes. Cette frquence est peut-tre sous-value en
raison de formes paucisymptomatiques. Lacronyme LEOPARD a t dni en 1969 par Gorlin pour regrouper les
direntes anomalies observes : L pour multiple lentigines,
E pour electrocardiographic conduction abnormalities, O pour
ocular hypertelorism, P pour pulmonary stenosis, A pour
abnormalities of genitalia, R pour retardation of growth et
D pour sensorineural deafness (surdit). Cet acronyme mnmotechnique est cependant restrictif puisque les 7 groupes
danomalies sont rarement runis dans les direntes observations et ne rendent pas compte de nombreuses autres
malformations frquemment rencontres, en particulier crbrales et dysmorphiques. La dnition du syndrome LEOPARD a t largie par la suite dans une large revue clinique
par Voron au syndrome des lentigines multiples. Ce dernier se dnit comme une lentiginose dissmine associe
deux des critres suivants : autres anomalies cutanes,
anomalies cardiaques, anomalies lectrocardiographiques,
anomalies endocriniennes, anomalies gnito-urinaires, dcits neurologiques, dysmorphie craniofaciale parfois vocatrice dun syndrome de Noonan, retard de croissance, anomalies squelettiques, antcdent familial compatible avec
une transmission autosomique dominante (encadr 88.A). En
labsence de lentigines, la prsence dau moins trois critres
et une atteinte familiale du premier degr avec le syndrome
dni ci-dessus est ncessaire.
Les lentigines de couleur brune noire sont gnralement
de petite taille (infrieure 5 mm), parfois plus grandes
(jusqu 5 cm) et dcrites comme des taches caf noir
(g. 88.2). Rarement congnitales, elles dbutent au cours de
lenfance, en moyenne vers lge de 4-5 ans, augmentant en
nombre avec lge jusqu la pubert. Leur localisation se
fait constamment lextrmit cphalique (g. 88.3) et prfrentiellement la partie suprieure du tronc, du cou et
des membres suprieurs. Les paumes (g. 88.4), les plantes
et les organes gnitaux externes sont frquemment touchs, tandis que les muqueuses et le fundus de lil sont le
plus souvent pargns -. La prsence des lentigines est
pratiquement constante au cours du SyL, mais des formes
familiales incompltes sans lentigines, probablement en
rapport avec une pntrance incomplte de la maladie ont
t rapportes, posant le problme du diagnostic direntiel avec le syndrome de Noonan dans les cas de formes
sporadiques .
SyL syndrome LEOPARD
Manifestations cliniques du syndrome LEOPARD

Lentigines (prs de 100 %)
Anomalies cardiaques (80-90 %)
Cardiomyopathie hypertrophique (80%)
Stnose valvulaire pulmonaire (40 %)
Anomalies lectrocardiographiques :
Dviation de laxe gauche (30 %)
Troubles de conduction ventriculaire
Hypertrophie ventriculaire droite ou gauche
Prolapsus valvulaire mitral, stnose aortique, arythmie, brose de lendocarde, myxome de loreillette
Anomalies gnito-urinaires (26 %)
Cryptorchidie bilatrale (50 %)
Autres : hypospadias, absence ou hypoplasie ovarienne, malformations
urtrales, agnsie rnale
Retard de croissance (30 %)
Retard psychomoteur (30 %)
Dicults minimes dapprentissage
Retard mental rare
Surdit neurosensorielle, baisse de laudition (25 %)
Hypertlorisme (quasi constant)
Anomalies lectro-encphalographiques (15 %)
Autres anomalies
Musculo-squelettiques : pectus excavatum ou carinum, cyphoscoliose
(10 %), hyperlaxit articulaire, syndactylie, anomalies costales
Endocriniennes : retard pubertaire, hypothyrodie
Cranio-faciales : de type Noonan, prognatisme, ptosis, dents surnumraires
Crbrales : malformation de Budd-Chiari, agnsie du corps calleux,
nystagmus
88.A
Parmi les autres signes cutans rapports, les taches caf
au lait sont frquentes (jusqu 75 % des cas) et prcoces,
se dveloppant durant les premiers mois de vie. Elles sont
parfois associes des phlides axillaires ou inguinales
ou des neurobromes. Elles peuvent alors faire discuter
un syndrome de chevauchement avec la neurobromatose
de type 1 et sa variante alllique, le syndrome de Watson,
caractrise par lassociation de taches caf au lait, dune stnose valvulaire pulmonaire et dune intelligence infranormale. La survenue dune hyperpigmentation diuse, dune
hypopigmentation vitiligineuse, danomalies des dermatoglyphes, dune hyperlasticit cutane avec hyperlaxit articulaire, de palmures interdigitales, de tumeurs multiples
dAbrikosso et de dystrophies unguales a t ponctuellement dcrite.
Les anomalies cardiaques prcdent le plus souvent la survenue des lentigines . Elles sont de trois types : 1o cardiomyopathie hypertrophique (80 %) le plus souvent gauche
et asymtrique, dvolution progressive et constituant une
cause majeure de morbidit, parfois de dcs ; 2o stnose
valvulaire pulmonaire typiquement ou dysplasie de la valve
pulmonaire (40 %). Des cas de stnose pulmonaire infundibulaire ou supravalvulaire, danomalies des valves aortique,
mitrale et des artres coronaires ont galement t rapportes ; 3o anomalies lectrocardiographiques (75 %) par
88-5
Lentigines et tache caf noir au cours du syndrome
dviation gauche de laxe (un tiers des cas) et anomalies

de la conduction en rapport avec un allongement de lintervalle PR, un hmibloc antrieur ou postrieur gauche, un
bloc de branche ou un bloc auriculo-ventriculaire complet.
Chez la majorit des patients, ces anomalies lectrocardiographiques sont asymptomatiques, mais des cas de mort
subite ont t observs. Le traitement cardiologique du SyL
est prventif et commun lensemble des SNCFC : suivi
cardiologique rgulier annuel la recherche danomalies
lectrocardiographiques ou du dveloppement dune cardiomyopathie obstructive ; rduction des exercices physiques
intensifs ; utilisation de btabloqueurs, dinhibiteurs calciques, damiodarone prconis symptomatiquement dans
certains cas dhypertrophie ventriculaire. Les stnoses valvulaires pulmonaires minimes sont de bon pronostic. Une
dysplasie valvulaire svre de la valve pulmonaire peut
conduire une valvulotomie ou une valvulectomie.
Le risque oncologique est inconnu, limit de rares observations de SyL associ des leucmies aigus mylode ou
lymphoblastique, de neuroblastome et de tumeurs cellules gantes.
Syndrome de Noonan
Le syndrome de Noonan (SN) est une aection autosomique dominante pntrance quasi complte et expressivit variable, familiale dans 20 % des cas. Sa frquence est
SN syndrome de Noonan SNCFC syndrome neuro-cardio-facio-cutan SyL syndrome LEOPARD
Fig. 88.3
Lentigines multiples au cours du syndrome LEOPARD
Fig. 88.4
Lentigines palmaires au cours du syndrome LEOPARD
Coll. D. Bessis
Fig. 88.2
LEOPARD
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Syndrome de Noonan
estime entre 1/1 000 et 1/2 500 naissances. Il est li des

mutations des gnes PTPN11 (environ 50 %) ou SOS1
(10-15 %), plus rarement des gnes KRAS (2 %), NRAS
(1 %), SHOC2 (2 %), MEK1 (1 %), BRAF et RAF1
(rares). La majorit des mutations des gnes PTPN11 et
SOS1 sont de type faux-sens et responsables dun eet
gain de fonction des protines codes, respectivement
SHP2 et SOS1. La prsentation clinique est typiquement
marque par une petite taille dbut post-natal (50-60 %),

des anomalies thoraciques avec dformation en pectus carinatum suprieur et/ou pectus excavatum infrieur (70-95 %),
un espacement augment des mamelons, et diverses anomalies morphologiques vocatrices du visage et du cou :
visage triangulaire ; anomalies des oreilles (44-90 %) bas
implantes et en rotation postrieure ; anomalies oculaires
(95 %) : hypertlorisme, ptosis, fentes palpbrales orientes en bas et en dehors (antimongolodes), picanthus ;
nez court avec racine dprime et pointe nasale et ailes narinaires largies, micrognathie (22 %) ; philtrum profond
(95 %) ; et anomalies du cou (95 %) court et souvent palm
(pterygium colli). Des retards du dveloppement psychomoteur, gnralement minimes, sont observs dans 15 35 %
des cas.
Les anomalies cardiaques sont prsentes dans 80 % des
cas , : stnose valvulaire pulmonaire (40-50 %), communication interauriculaire (15 %), cardiomyopathie hypertrophique (10 %), plus rarement canal atrioventriculaire,
stnose des branches de lartre pulmonaire, coarctation
de laorte, insusance mitrale, ttralogie de Fallot, communication inter-ventriculaire, et persistance du canal artriel ,. La cardiomyopathie hypertrophique peut tre
prsente ds la naissance ou se dvelopper avec le temps,
justiant une surveillance cardiaque au long cours. Elle est

plus frquente en cas de mutation du gne RAF1 (90 %).
Les signes dermatologiques du SN sont dcrits de faon htrogne dans la littrature. Le lymphdme, secondaire
une hypoplasie ou une dysplasie lymphatique congnitale, est rapport dans 20 % des cas et atteint les membres
infrieurs (g. 88.5) ou le scrotum ,. Une tendance aux
hmatomes est classiquement dcrite (jusqu 41 % des
patients) . La persistance de fetal pads, dnis comme
des coussinets pulpaires des doigts et orteils, semble frquente (jusqu 67 % des patients) . Plusieurs observations mentionnent lassociation du syndrome de Noonan
et de tumeurs cellules granuleuses cutanes ,, de cutis verticis gyrata , de cheveux pars et/ou naturellement
boucls ou friss, de sourcils pars, de taches caf au lait ,
dune hyperlasticit cutane (g. 88.6), de nvus multiples
(g. 88.7) et dune tendance aux hmatomes (g. 88.8). Une
kratose pilaire rouge atrophiante avec atteinte des sourcils (ulrythme ophryogne), classiquement considre
comme lapanage du syndrome cardio-facio-cutan, peut
tre galement observe au cours du syndrome de Noonan, plus particulirement li des mutations de SOS1 ,.
Enn la prsence de cheveux anagnes caduques a t dcrite chez vingt-cinq patients porteurs dune forme particulire de syndrome de Noonan lie une mutation du gne
SHOC2 .
Le risque oncologique est marqu par le risque de dveloppement dun syndrome myloprolifratif de type leucmie
mylomonocytaire juvnile, de leucmie aigu lymphoblastique et de leucmie aigu mylode, plus rarement de rhabdomyosarcome, de neuroblastome et de tumeurs cellules
gantes de la mchoire ,.
Syndrome cardio-facio-cutan
Fig. 88.5 Lymphdme congnital des membres infrieurs au cours

dun syndrome de Noonan
SN syndrome de Noonan
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Le syndrome cardio-facio-cutan est une aection exceptionnelle (une soixantaine dobservations rapportes en
2006) lie des mutations des gnes BRAF (50-75 %),
MEK1 (5-10 %) et MEK2 (5-10 %) et KRAS . La plupart
des cas sont sporadiques. Ses traits phnotypiques sont
proches du SN : retard de croissance post-natal, hypotonie,
Fig. 88.6
Noonan
Excs de peau du dos de la main au cours dun syndrome de
Fig. 88.7 Pectus excavatum, espacement augment des mamelons et

multiples nvus au cours dun syndrome de Noonan
Coll. D. Bessis
retard de dveloppement psychomoteur (souvent plus marqu quau cours du SN), macrocphalie relative avec front
large prominent et rtrcissement bitemporal, micrognatie, fentes palpbrales orientation antimongolode, hypertlorisme, ptosis, exophtalmie, nez court vers, philtrum
profond et marqu et oreilles en rotation postrieure .
La distinction avec le SN repose sur la prsence constante
danomalies cutanes, en particulier pilaires . Certaines
anomalies cutanes sont frquentes : cheveux pars, boucls ou friss, ns et de croissance lente avec alopcie relative des zones temporales, mais galement sourcils et
cils pars, hyperkratose folliculaire des membres suprieurs (g. 88.9) et infrieurs et du visage, kratose pilaire
rouge atrophiante avec atteinte des sourcils (ulrythme
ophryogne) (g. 88.10). Dautres manifestations cutanes
Fig. 88.8 Hmatomes multiples survenant lors de traumatismes

minimes au cours dun syndrome de Noonan
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 88.9 Kratose pilaire rouge du membre suprieur et pectus

excavatum au cours dun syndrome cardio-facio-cutan
sont classiquement dcrites : xrose, ichtyose, kratodermie palmoplantaire, taches caf au lait, nvi multiples ,
hyperhidrose , anomalies unguales . Enn, la prsence
de taches caf au lait , dun pli cutan phalangien distal
et dune hyperlaxit cutane des mains et des pieds a t
occasionnellement rapporte.
Les atteintes cardiaques sont observes dans 75 % des
cas : stnose valvulaire pulmonaire (45 %), communication
inter-auriculaire (23 %) et cardiomyopathie (40 %) surtout
hypertrophique. la dirence des autres SNCFC, le SCFC
ne semble pas associ un risque oncologique particulier, malgr trois observations rapportes dassociation du
SCFC et de leucmies aigus de type lymphoblastique.
Syndrome de Costello
Le syndrome de Costello (SC) est une aection sporadique
exceptionnelle (prs de 150 observations rapportes en
2007) lie des mutations du gne HRAS (85-90 %) . Il
sagit constamment de mutations survenues de novo, de
type faux-sens aectant les acides amins 12 ou 13. Il se
caractrise par un retard de croissance post-natal, un retard mental de svrit variable, des anomalies morphologiques de lextrmit cphalique marques par un visage
aux traits grossiers, une macrocphalie avec un front large,
un picanthus, un nez court avec une racine dprime, une
implantation basse des oreilles en rotation postrieure et
aux lobes pais, des joues pleines, des lvres charnues, un
cou court et une hyperextensibilit des doigts .
Les manifestations cutanes constituent un apport diagnostique essentiel la caractrisation de cette aection.
Elles sont plus ou moins spciques et de frquence variable : peau constamment laxe et redondante (cutis laxa)
SC syndrome de Costello SCFC syndrome cardio-facio-cutan SN syndrome de Noonan SNCFC syndrome neuro-cardio-facio-cutan
Coll. D. Bessis
sur le dos des mains et des pieds, plis palmaires et plantaires profonds (g. 88.11), cheveux boucls et/ou friss, hyperkratoses focales des extrmits palmoplantaires, acanthosis nigricans, ongles enfoncs et hypoplasiques, pli
cutan phalangien distal et papillomes de la rgion prinasale et prianale (environ 1 cas sur 2), parfois galement
prsents autour des yeux, de la bouche, sur les aisselles, les
genoux, les coudes et labdomen (g. 88.12).
Les atteintes cardiaques sont analogues celles du SN et
prsentes dans deux tiers des cas. La stnose valvulaire pulmonaire est moins frquente que dans le SN (15 %), tandis
quune cardiomyopathie hypertrophique (un tiers des cas)
et des troubles du rythme (un tiers des cas) sont plus frquents . Le SC est marqu par un risque accru de cancers
(10-20 %) domin par le rhabdomyosarcome (10-30 %), le
carcinome de la vessie et le neuroblastome ,.
NF-1, syndrome de Watson, syndrome

neurobromatose-Noonan et syndrome NF-1
avec microdltion
La neurobromatose de type 1 est une aection autoso NF-1 neurobromatose de type 1 SC syndrome de Costello SN syndrome de Noonan
Coll. Dr C. Pernet, Montpellier
Fig. 88.10 Syndrome cardio-facio-cutan. A. Cheveux friss avec

alopcie des zones temporales et constriction bi-temporales. B. Kratose
pilaire rouge atrophiante des sourcils
Fig. 88.11 Plis palmaires et plantaires profonds, peau redondate et

hyperkratose des zones dappui au cours dun syndrome de Costello
mique dominante frquente, dincidence estime 1 sur
2 500 naissances, de pntrance quasi complte lge de
8 ans et dexpressivit variable. Elle est lie diverses mutations (non-sens, micro-dltion/micro-insertion, plus rarement faux-sens ou grande dltion) du gne NF1, gne
suppresseur de tumeur qui code pour la neurobromine.
La neurobromine est une protine cytoplasmique appartenant la famille des protines GAP ( activit GTPasique),
stimulant la conversion de la forme active de RAS (RASGTP) en forme inactive RAS-GDP, et constituant un rgulateur ngatif de la voie de RAS/MAPKinases . Les cri-
Coll. Dr C. Pernet, Montpellier
Fig. 88.12 Papillomes cutans des membres infrieurs au cours dun

syndrome de Costello
tres diagnostiques de la neurobromatose de type 1 proposs daprs la confrence de consensus sur les neurobromatoses (NIH Bethesda, 1988) sont rappels dans
lencadr 88.B.
La frquence des malformations cardiovasculaires au cours
de la NF-1 (en excluant le syndrome de Watson, le syndrome neurobromatose-Noonan et le syndrome neurobromatose avec microdltion) est faible, estime environ
2 % et presque exclusivement type de stnose valvulaire
pulmonaire. La NF-1 est marque par le risque de tumeur
maligne des gaines nerveuses (8-13 %), mais galement
de rhabdomyosarcome, de neuroblastome et de leucmie
mylomonocytaire juvnile .
Syndrome de Watson
Le syndrome de Watson a t dcrit partir de 12 enfants issus de 3 familles non apparentes, sgrgeant sur un mode
autosomique dominant et associant de multiples taches
caf au lait et des lentigines axillaires, un retard mental,
Critres diagnostiques de NF-1

Au moins six taches caf au lait de plus de 5 mm dans leur plus grand
diamtre chez les individus pr-pubertaires et de plus de 15 mm chez
les individus pubres.
Au moins deux neurobromes quel que soit le type ou au moins un neurobrome plexiforme.
Lentigines axillaires ou inguinales.
Gliome du nerf optique.
Au moins deux nodules de Lisch (hamartomes iriens).
Une lsion osseuse caractristique comme une dysplasie du sphnode,
un amincissement du cortex des os longs, une pseudarthrose.
Un apparent du premier degr atteint de neurobromatose 1 suivant
les critres prcdents.
Le diagnostic de NF-1 est pos si deux ou plus des critres ci-dessus sont
runis.
88.B
une petite taille et une stnose valvulaire pulmonaire .

Par la suite, ltude de deux des trois familles a pu mettre
en vidence dautres signes caractristiques de NF-1, neurobromes et nodules de Lisch, mais avec une frquence
moindre que celle observe classiquement au cours de la
NF-1 . La relation du syndrome de Watson avec le locus
du gne NF1 a pu tre dmontre par tude de liaison, et
deux mutations du gne NF1 ont t mises en vidence
par la suite au sein de deux familles avec syndrome de Watson : dltion de 80 kb et duplication en tandem de 42 pb
(exon 28) . Le syndrome de Watson est actuellement considr comme une forme alllique de NF-1.
Syndrome neurobromatose-Noonan
Le syndrome neurobromatose-Noonan a t individualis
partir dune cohorte de patients atteints de NF-1 et prsentant un phnotype vocateur de syndrome de Noonan :
petite taille, dysmorphie faciale (hypertlorisme, ptosis,
oreilles bas implantes), cou court, anomalies thoraciques
et anomalies cardiaques (en particulier stnose valvulaire
pulmonaire). Longtemps discut comme une possible entit distincte de la NF-1, le syndrome neurobromatoseNoonan est en ralit une variante phnotypique de NF-1,
constamment lie des mutations du gne NF1 (plutt de
type faux sens ou petites dltions en phase) -, lexception dune unique observation o une mutation conjointe
du gne PTPN11 tait mise en vidence .
Syndrome NF-1 avec microdltion
Le syndrome NF-1 avec microdltion est li une large
dltion contenant lensemble du gne NF1. Il se traduit
par un phnotype particulier associant une dysmorphie
faciale (traits pais, asymtrie faciale, ptose, front prominent, hypertlorisme, pointe du nez prominente et large),
des mains et des pieds larges, un nombre augment de
neurobromes dapparition prcoce, des troubles de lapprentissage et/ou un retard mental, un risque plus marqu
de dvelopper une tumeur maligne des gaines nerveuses
par rapport aux patients atteints de NF-1 en gnral , et
peut tre un risque augment de stnose valvulaire pulmonaire (deux observations sur une srie de onze patients) .
Syndrome de Legius
Le syndrome de Legius a t rcemment identi partir
de plusieurs familles atteintes dun syndrome proche de la
NF-1 (NF1-like) et prsentant constamment de multiples
taches caf au lait (souvent en nombre > 5), des lentigines
uni- ou bilatrales axillaires et/ou inguinales (moins d1 cas
sur 2) (g. 88.13), et de faon inconstante une macrocphalie, des traits du visage voquant un syndrome de Noonan,
des dicults dapprentissage et la prsence de lipomes .
Malgr la prsence de deux critres cardinaux de la NF-1
(plus de 5 taches caf au lait et lentigines) thoriquement
susante pour poser le diagnostic de NF-1 (encadr 88.B),
ces patients sen distinguaient par labsence dautres critres diagnostiques majeurs comme les neurobromes, les
nodules de Lisch ou la prsence de tumeur crbrale (en
Syndromes neuro-cardio-facio-cutans
particulier de gliome optique) -. Cette nouvelle entit,
transmission autosomique dominante, est lie des mutations du gne SPRED1 qui fait partie de la famille des
gnes SPRY(SPROUTY)/SPRED, mutations qui entranent
une perte de fonction par haplo-insusance de la protine
SPRED1. Le gne SPRED1 rgule ngativement la voie MAPKinase en inhibant la phosphorylation de RAF. Le risque
cardiaque est inconnu, une seule observation de stnose
valvulaire pulmonaire tant mentionne . Le risque oncologique reste incertain, deux observations de leucmies
aigus (monoblastique et myloblastique de type 5) ayant
t rapportes, mais sans lien de causalit tabli ,.
Les auteurs adressent leurs remerciements au Dr Lucile
Pinson, gnticienne au CHU de Montpellier,
pour ses conseils et sa relecture du manuscrit.
Coll. D. Bessis
88-10
Fig. 88.13 Taches caf au lait et lentigine axillaire au cours dun

syndrome de Legius
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Pernet C, Bessis D. Syndromes neuro-cardio-facio-cutans. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 :
88-11
89
Syndromes progrodes
Sophie Hakimi, Nicolas Kluger, Didier Bessis

Laminopathies 89-1
Progria dHutchinson-Gilford 89-1
Dermopathie restrictive 89-3
Dysplasies mandibulo-acrales 89-3
Syndromes progrodes atypiques 89-4
es syndromes progrodes, ou syndromes de snescence prcoce, constituent un ensemble daections

cliniquement et gntiquement disparates, mais caractrises par un vieillissement semblant prmatur ou acclr, et constat sur laspect physique et/ou sur latteinte
systmique. Latteinte cardiovasculaire est inconstante au
cours des syndromes progrodes et sobserve au cours des
laminopathies et du syndrome de Werner. Elle relve schmatiquement de trois mcanismes, parfois intriqus : athrosclrose, malformations cardiovasculaires et athrome
secondaire des troubles mtaboliques. Seules les aections progrodes avec atteinte cutane et cardiovasculaire
seront abordes au cours de ce chapitre (tableau 89.1).
Laminopathies
Les laminopathies constituent un groupe daections gntiques htrognes, avec de nombreux chevauchements
phnotypiques, plutt que de vritables entits distinctes.
Elles sexpriment des degrs divers par des symptmes
musculaires, mtaboliques, neurologiques, cutans et progrodes. Elles rsultent daltrations dans la structure et
le fonctionnement des lamines, protines organises en un
rseau formant la lamina, qui tapissent la paroi interne de
lenveloppe nuclaire. , Chez les vertbrs, on distingue
7 lamines classes en deux types selon leur comportement
durant la mitose :
les lamines de type A, qui peuvent se dissocier de la
membrane nuclaire : lamine A, lamine C, lamina A10
(exprime dans les cellules tumorales) et lamine C2
(exprime dans les cellules germinales) ;
les lamines de type B, qui restent associes la membrane nuclaire : lamine B1 (exprime dans toutes les
cellules), lamine B2 (exprime dans toutes les cellules)
et lamine B3 (exprime dans les spermatocytes).
Mutations de LMNA et syndrome mtabolique sans

lipodystrophie 89-4
Syndrome de Werner 89-4
Rfrences 89-7
Les lamines de type A sont exprimes dans les cellules diffrencies ou en cours de direnciation (dont les cellules
souches de ladulte), et ne sont pas essentielles au dveloppement et la viabilit cellulaire. Les lamines de type B sont
exprimes de faon ubiquitaire, chaque stade du dveloppement, et sont essentielles la viabilit cellulaire. Les lamines ont un rle structural essentiel et sont responsables
de la taille, de la forme du noyau et du bon positionnement
des pores nuclaires. Leurs interactions permettent la dissociation de lenveloppe nuclaire lors de la mitose et son
rassemblage. Elles interagissent galement avec la chromatine et rgulent lexpression de certains gnes (g. 89.1).
Plus de 1 400 mutations direntes du gne LMNA, codant pour la lamine A, ont t rapportes et sont impliques dans au moins 11 syndromes dgnratifs regroups
sous le nom de laminopathies primaires. Les laminopathies
secondaires correspondent des mutations de gnes codant pour des enzymes de maturation de la lamine A/C,
comme ZMPSTE24. Les laminopathies par mutations des
gnes LMNB1 ou LMNB2 codant respectivement pour les
lamines B1 et B2 sont de dcouverte encore plus rcente.
Malgr de nombreux chevauchements phnotypiques, on
peut classer les laminopathies de faon simplie, en fonction des symptmes qui dominent le tableau : non progrodes, elles-mmes classes selon le tissu principalement
aect ; et laminopathies progrodes primaires et secondaires. Ces classements sont cependant non consensuels et
inuencs par la spcialit du mdecin en charge de ces patients. Seules les laminopathies progrodes avec atteinte
cutane et cardiovasculaire seront abordes (tableau 89.1).
Progria dHutchinson-Gilford
La progria dHutchinson-Gilford est une aection autosomique dominante extrmement rare (une centaine dobser-
89-2 Syndromes progrodes

Tableau 89.1
Syndromes progrodes avec atteinte cutane et cardiovasculaire
Syndromes
progrodes
Transmission
Laminopathies
Progria
dHutchinson-Gilford
De novo
Gne
Atteinte cutane
LMNA Sclrose cutane, troubles

pigmentaires, anomalies des
ongles, alopcie
Atteinte cardiovasculaire
Athrosclrose
Troubles du rythme, Insusances
valvulaires
Cardiomyopathie
Dysplasie
acro-mandibulaire
AR
LMNA Sclrose cutane, troubles

ZMPSTE24 pigmentaires
Athrome
Dermopathie
restrictive
Syndromes de
Werner atypiques
De novo
ZMPSTE24 Sclrose cutane extrme

LMNA
LMNA Sclrodermie, anomalies
pigmentaires, papules
leucomlanodermiques
Dextroposition cardiaque
Anvrysme aorte
Athrosclrose
Cardiomyopathie
Syndrome de
Werner
AD
AR
WRN
Grisonnement cheveux, alopcie, Athrosclrose

sclrodermie, ulcrations
chroniques des membres
infrieurs
vations rapportes en 2010), caractrise par un vieillissement prmatur de dbut prcoce post-natal. La plupart
des observations de progria dHutchinson-Gilford sont
sporadiques, touchant lectivement le caucasien (97 %),
avec une prdominance masculine (1,5H/1F). La progria
dHutchinson-Gilford est lie une mutation htrozygote
de novo du gne LMNA due une substitution de novo dune
seule paire de base c.1824C > T (GGC > GGT, p.Gly608Gly)
dans lexon 11. Cette mutation provoque la cration dun
site donneur dpissage, aboutissant la production dune
pr-lamine A mute (ou progrine) lorigine deets dltres sur larchitecture nuclaire. La progria dbute durant
les deux premires annes de vie et se caractrise par un
retard de croissance svre aboutissant une petite taille
avec dysmorphie faciale, un enraidissement des articulations en exion, des dysplasies osseuses, une alopcie, une
peau ne, une hypoplasie des ongles, une absence quasi
complte de graisse cutane et une ostolyse -. Une atteinte sclrodermiforme cutane trs prcoce du tronc et
des membres est classique, mais il sagit le plus souvent
dune atrophie cutane profonde et musculaire sans scl-
Dysmorphie
Lipodystrophie
Troubles mtaboliques
Aspect progrode, nanisme,
pseudomacrocphalie, oreilles
dcolles sans lobule, nez pinc,
sillon mentonnier, cyanose
pribuccale, contractures en
exion
Lipodystrophie
Aspect progrode, petite taille,
malpositions dentaires,
hypoplasie des clavicules et
mandibule, acrogria,
acroostolyse, contractures
articulaires
Lipodystrophie partielle ou
gnralise
Insulinorsistance
Sti skin syndrome, poupe de
porcelaine asiatique
Aspect progrode, acrogria,
acromtagria
Lipodystrophie
Insulinorsistance, diabte,
hypertriglycridmie
Aspect progrode, cataracte
bilatrale, nez en bec doiseau,
diabte sucr type 2,
ostoporose, petite taille,
augmentation du risque de
cancer
rose. Des troubles pigmentaires sont galement rapports.

Latteinte cardiovasculaire est responsable du dcs prcoce, survenant le plus souvent au cours de la 2 e dcennie,
aprs un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire
crbral. Elle est secondaire un vieillissement cardiovasculaire prmatur et acclr, marque par un processus
brotique chronique des parois vasculaires de laorte descendante, des autres gros vaisseaux, des petites artres et
des artrioles : perte des cellules musculaires lisses de la
mdia remplaces par du matriel breux (protoglycanes,
collagne de type IV) stendant dans ladventice et paississant la membrane basale ; dbris caseux, calcications
et paississement de lintima ; dilacration des bres lastiques et, un stade avanc, brose hyaline extensive et
surcharge lipidique des cellules musculaires lisses ,.
Diverses autres complications cardiovasculaires sont dcrites : anomalies valvulaires (calcications, stnoses, et
fuites), hypertension artrielle progressive, cardiomyopathie dilate, brose myocardique (mme en labsence de
maladie coronarienne svre), troubles du rythme (tachycardie, allongement du QT).
Pore
nuclaire
MAN-1
LAP1-
Enveloppe nuclaire
Emerin
Rcepteur lamine B
LAP2 -
Nespin
Facteur transcription
Chromatine
Nucloplasme
Coll. D. Bessis
ADN
Fig. 89.1 Structure de la couche interne de lenveloppe nuclaire. Lenveloppe nuclaire spare le cytoplasme du nucloplasme. Cest une double
membrane compose dune couche externe, en continuit avec le rticulum endoplasmique, et dune couche interne et perce de pores nuclaires qui
assurent le transport de macromolcules (ARN, ribosomes, protines). La lamina, situe sa face interne est compose dun tissage dense de protines
brillaires de structure appeles lamines. De nombreuses autres protines sont associes la lamina, telles que LAP1- et LAP2-, lEmerin, la
nesgrine, MAN-1, le rcepteur de la lamine B ou LBR (lamin B binding receptor). Les lamines ont un rle structural essentiel et sont responsables de la taille
et la forme du noyau (nuclosquelette), du bon positionnement des pores nuclaires. Leurs interactions permettent la dissociation de lenveloppe nuclaire
lors de la mitose et son rassemblage par des mcanismes de phosphorylation/dphosphorylation. Elles interagissent galement avec la chromatine et
rguleraient lexpression de certains gnes
Malgr lvolution inluctablement fatale de laection, une
prise en charge optimale est ncessaire, pour en retarder
les symptmes et surtout pour amliorer la qualit de vie
des patients et de leur famille. Elle requiert une prise en
charge multidisciplinaire spcialise auprs de centres de
rfrence familiariss avec ce type de pathologie. Chaque
visite permet par un examen physique complet de faire le
point sur lvolution, de proposer un traitement des complications ou retardant lvolution, et surtout qui permette
une amlioration de la qualit de vie : anti-aggrgants, vasodilatateurs, drivs nitrs, btabloquants, inhibiteurs
calciques, inhibiteurs de lenzyme de conversion, agents
insulino-sensibilisants comme la metformine et les glitazones, les statines et les biphosphonates. Sur le plan cardiovasculaire, des angioplasties et des pontages peuvent
tre envisags permettant dans certains cas une amlioration majeure de la qualit de vie avec disparition de douleurs angineuses rsistant parfois au traitement mdicamenteux. Le risque de rcidive de stnose reste cependant
frquent . La prise en charge nutritionnelle est importante,
des rgles hygino-dittiques peuvent retarder les complications. Un rgime pauvre en glucides rapides, hypolipidique et hyposod, comportant beaucoup de fruits et
lgumes, ainsi quune activit sportive modre et adapte au degr denraidissement articulaire, peuvent tre proposs. Lenfant et sa famille peuvent tre mis en relation
avec des associations de malades, et une consultation de
conseil gntique doit leur tre propose. Des essais thrapeutiques prometteurs par des inhibiteurs de farnsyl-
transfrases et lassociation statine/biphosphonate sont

en cours.
Dermopathie restrictive
La dermopathie restrictive ou syndrome de restriction cutane est la forme la plus dltre des laminopathies progrodes. Il sagit dune laminopathie secondaire, lie des
mutations de novo du gne ZMPSTE24, plus rarement du
gne LMNA . Elle se traduit par un tableau clinique congnital associant un retard de croissance intra-utrin, une sclrose cutane extrme du tgument avec rosions cutanes
notamment en regard des structures osseuses, une visibilit anormale de la circulation veineuse supercielle, une
dysmorphie faciale en poupe asiatique de porcelaine
(bouche en O , nez retrouss, oreilles basses implantes,
visage inexpressif, absence de cils et sourcils), une hypoplasie pulmonaire et des contractures articulaires multiples.
Le dcs survient dans un dlai court, gnralement de
quelques semaines . Des cas de dextroposition cardiaque
et danvrysmes aortiques ont t rapports.
Dysplasies mandibulo-acrales
La dysplasie mandibulo-acrale de type A est une aection
rare se traduisant par un phnotype progrode se constituant dans la petite enfance ,. Elle se distingue de la
progria dHutchinson-Gilford par des anomalies squelettiques caractristiques avec des aplasies mandibulaire et
Coll. D. Bessis
Fig. 89.2 Lipoatrophie faciale au cours dune dysplasie

mandibulo-acrale
Syndromes progrodes atypiques

Le caractre atypique est dni par le dbut tardif et moins
prononc du phnotype progrode . Le tableau peut ainsi
tre confondu avec un syndrome de Werner ou une laminopathie avec lipodystrophie (g. 89.4). Certains patients
prsentent une acrogria/mtagria, cest--dire un phnotype acrogrique associ des anomalies systmiques et
mtaboliques . Diverses mutations du gne LMNA ont
t identies. Latteinte cardiovasculaire par athrosclrose est classique, secondaire un diabte, une dyslipidmie, une lipodystrophie, mais galement par atteinte intrinsque du muscle cardiaque et des parois vasculaires,
comme au cours de certaines laminopathies musculaires
(dystrophie musculaire dEmery-Dreifuss ou cardiomyopathie dilate).
Mutations de LMNA et syndrome mtabolique

sans lipodystrophie
Il existe des laminopathies sans lipodystrophie, avec insulinorsistance, intolrance au glucose, acanthosis nigricans et atteinte musculaire squelettique ou cardiaque, lies
des mutations htrozygotes dominantes faux sens de
LMNA .
Syndrome de Werner
Le syndrome de Werner (SW) ou progria de ladulte est
SW syndrome de Werner
Coll. D. Bessis
claviculaire, une acrogria et une lipodystrophie marque

(g. 89.2 et 89.3). Aection autosomique rcessive, elle rsulte
de mutations homozygotes ou htrozygotes composites
du gne LMNA. La dysplasie mandibulo-acrale type B est
proche du type A, mais la lipoatrophie est svre et gnralise. Aection autosomique rcessive, elle rsulte de mutations du gne ZMPSTE24. Le dcs par atteinte cardiovasculaire secondaire aux troubles mtaboliques (hypertriglycridmie, insulinorsistance) est classique des dysplasies
mandibulo-acrales, mais plus tardif que dans la progria
de Hutchinson-Gilford.
Fig. 89.3 Acrogeria, lipoatrophie et dystrophie osseuse des extrmits
au cours dune dysplasie mandibulo-acrale
le prototype des syndromes progrodes avec instabilit

chromosomique . Il sagit dune maladie rare dont lincidence est estime entre 1 et 22 cas/million dhabitants.
Le Japon est le pays avec la plus forte incidence : prs de
1 cas /300 000 habitants et environ 80 p. 100 des 1 300
cas publis jusqu prsent. Soixante-dix pour cent des patients sont ns de mariages consanguins au premier degr
et des antcdents de SW sont retrouvs dans la fratrie
dans 50 p. 100 des cas. La transmission est autosomique
rcessive, lie une mutation du gne WRN codant pour
la protine WRN de la famille des RecQ hlicases (RecQ3).
Dans la plupart des cas, il sagit de mutations biallliques
entranant un dcalage du cadre de lecture ou lapparition
dun codon stop. La protine WRN prsente une activit hlicase et exonuclase et serait implique dans la rparation
des dommages structuraux de lADN lis au stress oxydatif (systme dexcision-rparation) et dans le mtabolisme
des tlomres. Dans 20 35 p. 100 des cas cependant, aucune mutation du gne WRN nest dtecte, signe dune
htrognit gntique de la maladie.
Le SW se manifeste rarement avant la pubert ou aprs
45 ans. Une petite taille (en moyenne 1,46 m pour les
femmes et 1,57 m pour les hommes) et un faible poids
(respectivement 40 et 45 kg) sont les premires manifestations cliniques. Le diagnostic est cependant voqu le plus
souvent partir de 20-25 ans devant lapparition de signes
cutans progrodes tel un grisonnement prmatur des
Coll. D. Bessis. Reproduit avec laimable autorisation du patient
Coll. D. Bessis
Fig. 89.5 Alopcie, grisonnement prmatur des cheveux et

pokilodermie des joues et du menton, lvres amincies et calcications
auriculaires au cours dun syndrome de Werner chez un homme de 45 ans
Fig. 89.4 A et B. tat sclrodermiforme des mains avec induration

des tendons chisseurs (aspect de type Dupuytren) au cours dune
laminopathie avec mutation du gne LMNA. B. tat sclrodermiforme
du dos des pieds au cours dune laminopathie avec mutation du gne LMNA
cheveux (canitie prcoce) (g. 89.5), une alopcie, une dpilation diuse (sourcils, cils, pilosit axillaire et pubienne)
(g. 89.6), une sclrose cutane et une sclrodactylie, une
atrophie des tissus sous-cutans et musculaires du visage
et des extrmits. Les autres signes cutans comprennent :
une pigmentation en mottes, des phlides, des tlangiectasies, des ulcres chroniques des membres infrieurs et
des hyperkratoses ulcres en regard des articulations
(g. 89.7). et de la plante des pieds. Les ulcres chroniques surviennent chez prs de 50 % des patients, le plus souvent sur
les membres infrieurs (mallole, tendon dAchille), mais
peuvent parfois toucher les membres suprieurs, notam-
ment les rgions cubitales. Ces ulcrations seraient lies

la survenue de traumatismes sur une peau atrophique
et parfois fragilise par une altration de la circulation locale (athrosclrose, diabte). La qualit mdiocre de la
cicatrisation aprs une intervention chirurgicale, principalement orthopdique, peut entraner une amputation.
Le visage adulte a un aspect caractristique en tte doiseau (bird-like facies) en raison dun nez n et crochu en
bec daigle , de lvres amincies et rides et des yeux protubrants par lipoatrophie pri-orbitaire responsable dune
pseudo-exophtalmie. Louverture buccale est rarement limite.
Les signes de snescence viscrale font toute la gravit de
cette maladie. Latteinte cardiovasculaire est la principale
cause de dcs chez les patients caucasiens. Elle est lie au
dveloppement prmatur dune athrosclrose diuse et
de calcications atteignant les valves cardiaques, les coronaires et les artres de gros calibres, responsables de valvulopathies (calcications, insusance mitrale), de stnose
aortique, dinfarctus du myocarde et daccidents vasculaires
crbraux et dartriopathie. Lartriopathie oblitrante des
membres est la manifestation la plus frquente avec diminution ou abolition des pouls priphriques et palpation de
cordons artriels indurs. Une atteinte endocrinienne peut
tre observe : hyperlipidmie de type IIb ou IV frquente,
hypogonadisme avec baisse de la libido (80 %), insulinorsistance quasi constante pouvant se compliquer de diabte

Critres diagnostiques du syndrome de Werner
Coll. D. Bessis
Signes et symptmes cardinaux (dbut aprs lge de 10 ans)

1. Cataracte (bilatrale).
2. Anomalies dermatologiques caractristiques (peu ne atrophique,
anomalies de pigmentation, ulcration, hyperkratose, atrophie cutane profonde rgionale) et visage caractristique ( facis doiseau ).
3. Petite taille.
4. Consanguinit parentale ou atteinte de la fratrie.
5. Cheveux gris prcoces et/ou paississement du cuir chevelu.
6. Test dacide hyaluronique urinaire de 24 heures positif (quand cela
est possible).
Autres signes et symptmes
1. Diabte sucr.
2. Hypogonadisme.
3. Ostoporose.
4. Ostosclrose des phalanges distales des doigts et/ou des orteils
(diagnostic radiologique).
5. Calcication tissulaire.
6. vidence dathrosclrose prmature (exemple dantcdent dinfarctus du myocarde).
7. Tumeurs msenchymateuses, tumeurs rares ou multiples.
8. Changement de voix (aigu, voix haut perche).
9. Pieds plats.
Fig. 89.6 Hyperkratose et calcinose du coude au cours dun syndrome

de Werner
La conrmation du diagnostic ncessite une tude molculaire gntique
Coll. D. Bessis
en cas daltration de la scrtion dinsuline. Soixante-dix

pourcent des patients lge 36 ans prsentent un diabte.
Parfois est note une hypothyrodie (15 % des cas) et plus
rarement une insusance surrnale. Hormis ces facteurs
de risque cardiovasculaire impliqus dans lathrosclrose
Fig. 89.7 Pieds plats et dformations articulaires compliques de

troubles trophiques au cours du syndrome de Werner
Diagnostic dni : tous les signes cardinaux et deux autres signes.

Probable : les trois premiers signes cardinaux et deux autres signes.
Possible : cataracte ou altrations dermatologiques et 4 autres signes.
Exclusion : dbut des signes et symptmes avant ladolescence (sauf la
petite taille puisque les donnes sur la croissance avant ladolescence
sont inadquates).
89.A
prmature, il semble galement exister un tat dhypercoagulabilit chez ces patients.
Latteinte musculo-squelettique se caractrise par une
fonte musculaire, une ostoporose (60 %) et des complications orthopdiques lorigine de dformations articulaires (orteils, chevilles, doigts), dhallux valgus, de fractures,
de calcications ligamentaires, tendineuses et des tissus
mous ainsi que dostomylites des membres infrieurs.
Parmi les manifestations ophtalmologiques, la cataracte bilatrale prcoce sous-capsulaire postrieure constitue une
des premires manifestations viscrales de la maladie. Elle
est rencontre dans prs de 92 % des cas. Son traitement
chirurgical est marqu par le risque de kratopathie bulleuse dmateuse post-opratoire, en raison dune diminution du potentiel de croissance des broblastes et de la
densit cellulaire de lendothlium cornen. Diverses manifestations ophtalmologiques ont galement t rapportes :
glaucome secondaire, sclrotiques bleues, rtinite pigmentaire, dgnrescence maculaire ou vitrenne, dcollement
de rtine et rtinopathie diabtique. Enn, une voix haut
perche par atrophie des cordes vocales et une hypoacousie peuvent complter le tableau. Llvation de lacide hya-
Rfrences
luronique urinaire est un bon marqueur diagnostic biologique du syndrome de Werner. Des critres du diagnostic
clinique de syndrome de Werner ont t tablis (encadr 89.A).
Le SW est associ un risque lev de cancer et reprsente
la premire cause de dcs chez les patients japonais souffrant de cette aection. Le risque de dvelopper une tumeur msenchymateuse ou pithliale est estim dix fois
suprieur celui de la population gnrale. Plus de 10 % des
patients caucasiens et prs de 20 % des patients japonais
dvelopperaient ainsi un cancer. Les sarcomes des tissus
mous, les ostosarcomes, les hmopathies de la ligne mylode et les mningiomes gurent parmi les tumeurs dont
lincidence est augmente. Les carcinomes de la thyrode
et les mlanomes surviennent en excs seulement dans
la population japonaise. Des cas de cancers multiples synchrones, des carcinomes basocellulaires et pidermodes
ont galement t dcrits. Le dcs survient habituellement entre 40 et 50 ans et est secondaire aux complications cardiovasculaires (accidents vasculaires coronariens
ou crbraux) ou au dveloppement dune tumeur maligne.
La prise en charge est multidisciplinaire et repose un
suivi systmatique spcialis rgulier endocrinologique,
cardiologique, ophtalmologique, rhumatologique et dermatologique. Chaque visite permet par un examen phy-
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sique complet de faire le point sur lvolution, de proposer

un traitement des complications ou retardant leur volution (chirurgie de cataracte, antidiabtiques oraux type
proglitazone, arthrodses...) et de dpister dventuelles
noplasies. Des rgles hygino-dittiques peuvent diminuer le risque de complications. Ainsi, un rgime hypoglucidique, hypolipidique et hyposod, comportant beaucoup
de fruits et lgumes, ainsi quune activit sportive modre peuvent tre proposs. Lexposition solaire doit tre
modre, alcool et tabac vits, ainsi que lexposition
dventuels carcinognes (radiations, mdicaments et produits chimiques, goudrons...). Le conseil gntique doit
tre propos tout patient ainsi qu sa famille permettant dexpliquer la transmission de laection et le risque
pour la descendance, lhypofertilit et lvolution naturelle
de la maladie. Plusieurs approches thrapeutiques spciques sont envisages : rparation des consquences
biochimiques de labsence de protine WRN par des inhibiteurs de la protine kinase MAPKp38 (mitogen activated protein kinase) comme le traitement SB 203580 actuellement lessai (phase II) dans la polyarthrite rhumatode ; expriences de forage de lexpression des tlomrases ont galement permis daugmenter la longvit
cellulaire .
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Hakimi S, Kluger N, Bessis D. Syndromes progrodes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 :
89-7
90
Insusance rnale chronique et dialyse

Prurit 90-1
Dermopathie brosante nphrognique, brose
systmique nphrognique 90-2
Terrain 90-2
Aspects cliniques cutans 90-2
Manifestations systmiques 90-2
Donnes biologiques 90-3
Anatomopathologie 90-3
Pronostic et traitement 90-4
Physiophathologie 90-4
Mesures prventives 90-5
Calcications et ncroses cutanes 90-5
Calcinose mtastatique (metastatic calcinosis cutis) 90-5
Artriolopathie calcique 90-6
Panniculite calciante 90-7
a survenue de manifestations cutanes au cours de

linsusance rnale chronique et de la dialyse est frquente et domine par le prurit urmique . Au cours de ce
chapitre ne seront pas abordes les complications cutanes
lies aux traitements mdicamenteux frquemment utiliss au cours de ces aections (drogues cardiovasculaires,
hypo-uricmiants).
Prurit
Il sagit du symptme cutan le plus frquent, parfois rvlateur et isol. Il sobserve chez prs dun tiers des insufsants rnaux chroniques avant dialyse et chez 50 90 %
des patients dialyss, le plus frquemment six mois aprs
le dbut de la dialyse . Il est indpendant de la pathologie rnale, de la dure de linsusance rnale, du type de
dialyse (hmodialyse ou dialyse pritonale) ou du traitement mdicamenteux concomitant. Un lien temporel est
prsent dans deux tiers des cas entre le prurit et les sances
dpuration extrarnale : survenue exclusive loccasion
des sances (pendant ou immdiatement aprs) dans environ un quart des cas. En revanche, il disparat presque
toujours aprs transplantation rnale. Dintensit variable,
il est le plus souvent dius, dvolution chronique, paroxystique et sans exacerbation nocturne. Dans une tude prospective rcente portant sur 1 173 patients adultes hmo-

Maladies bulleuses 90-8
Dermatose bulleuse des hmodialyss (pseudoporphyrie
cutane tardive) 90-8
Porphyrie cutane tardive 90-8
Photosensibilisations mdicamenteuses 90-8
Amylose bta-2-microglobuline 90-8
Troubles de la pigmentation 90-9
Troubles des phanres 90-9
Complications des stules artrioveineuses pour
hmodialyse 90-9
Complications vasculaires 90-9
Complications allergiques 90-9
Autres complications cutanes associes la dialyse 90-10
Rfrences 90-10
dialyss suivis durant deux ans, un quart des patients souffraient dun prurit svre (score 7 en chelle analogique
visuelle), le plus souvent compliqu de troubles du sommeil . Cliniquement, il sagit de lsions non spciques de
grattage plus ou moins diuses : stries linaires, prurigo, excoriations, lichnications prdominantes sur les surfaces
dextension des membres suprieurs et la rgion prinale,
parfois compliques de surinfections cutanes (g. 90.1).
Les mcanismes physiopathogniques incrimins restent
mal connus et plurifactoriels : hyperparathyrodisme secondaire linsusance rnale avec troubles du mtabolisme
phosphocalcique et en particulier hyperphosphormie, xrose cutane secondaire une atrophie des glandes sbaces et/ou sudorales, hyposidrmie, hypermagnsmie,
hyperalbuminmie, hyperhistaminmie par prolifration
mastocytaire, hypervitaminose A, neuropathie (anomalie
des rcepteurs cutans, prolifration de bres nerveuses
sensitives).
Le traitement est dicile et doit tre polyfactoriel : application rgulire dmollients et traitement des dsordres
phosphocalciques ventuellement prsents. Lecacit de
la photothrapie par ultraviolet B (UVB) est relle mais variable suivant les sries, juge ecace dans 50 80 % des
cas. La dure de la rmission obtenue est en moyenne de
6 mois (1 mois 2 ans). La photothrapie par UVA, sans
psoralne, est decacit moindre. La parathyrodectomie
90-2 Insusance rnale chronique et dialyse
Coll. D. Bessis
dence dune atteinte systmique, notamment pulmonaire,

a conduit abandonner le terme de dermopathie brosante
nphrognique, remplac par celui de brose systmique
nphrognique (FSN), terme aujourdhui retenu -. Actuellement, plus de 300 observations ont t rapportes avec
mise au point de modles exprimentaux . Il sagit dune
maladie exceptionnelle en France comme latteste ltude
rtrospective FINEST o aucun cas na t dtect parmi
308 insusants rnaux exposs au gadolinium .
Fig. 90.1 Lsions de prurigo et excoriations de grattage secondaires

un prurit chronique dinsusance rnale
subtotale, lorsquelle est ncessaire, amliore frquemment
le prurit mais le plus souvent de faon transitoire. Les antihistaminiques (anti-H1, anti-H2), le ktotifne sont rarement susants.
De nombreux autres traitements ont t proposs sur
la base de publications ponctuelles, le plus souvent sans
tudes contrles pertinentes ou sur de petites sries ne
permettant pas de conclusion dnitive. Ainsi, des amliorations signicatives ont t obtenues avec les anxiolytiques, la nicergoline par voie orale (alphabloqueur), les
btabloqueurs, lrythropotine, la cholestyramine, lhparine, la lidocane intraveineuse, le charbon activ, la capsacine topique 0,025 %, la cimtidine, lappauvrissement
du dialysat en magnsium, la ciclosporine, la gabapentine
et la thalidomide.
Dermopathie brosante nphrognique,

brose systmique nphrognique
Alors que les premiers cas ont t vus en 1997, la dermopathie brosante nphrognique na t individualise quen
2000 par Cowper et al. et considre initialement comme
une forme particulire de sclromyxdme survenant chez
les patients hmodialyss . Rapidement la mise en vi FSN brose systmique nphrognique
Terrain
Le dnominateur commun de tous les cas est de survenir
exclusivement chez linsusant rnal . Linsusance rnale est le plus souvent chronique avec une clairance de la
cratinine infrieure 30 ml/min dans la large majorit
des cas, et infrieure 60 ml/min dans la totalit des cas .
Les malades plus haut risque sont ceux avec une clairance
de la cratinine infrieure 15 ml/min. Moins de 15 observations ont t seulement associes une insusance
rnale aigu alors quune majoration, fonctionnelle ou organique, rcente de linsusance rnale est frquente. Il ny
a pas de prdilection ethnique. Les deux sexes sont galement atteints. Lge moyen des malades est de 48 ans avec
des cas pdiatriques ou griatriques . Moins de la moiti
des malades ont eu une transplantation alors que plus des
3/4 sont dialyss. Les conditions de la dialyse ne semblent
pas intervenir : dure, type (hmodialyse ou dialyse pritonale), lieux (centres hospitaliers ou domicile), matriel
utilis. Les causes dinsusance rnale sont varies et paraissent indpendantes de la survenue dune FSN -.
Aspects cliniques cutans
Les lsions dbutent frquemment au niveau des membres
infrieurs, par des tumfactions dmateuses, progressivement rsolutives, laissant place des plaques ou des
papules conuentes et indures, bruntres, en peau
dorange et parcourues de sillons profonds (g. 90.2 et 90.3).
Linduration, plus ou moins profonde, peut stendre dun
bloc jusquaux muscles. Une couleur jauntre a t signale la vitropression . Un prurit et une sensation de brlure de la peau atteinte sont frquents. Les lsions cutanes touchent constamment les membres infrieurs, puis
stendent aux membres suprieurs (77 %), y compris aux
dos des mains et parfois au tronc (30 %) avec une volution
ascendante -. Le visage et le cou sont pargns. Laggravation progressive est habituelle sur 3 24 mois. Chez
certains malades, nanmoins, survient spontanment une
amlioration de la sclrose. Il ny a pas de syndrome de
Raynaud associ. La capillaroscopie est normale.
Laspect clinique peut faire voquer la phase dmateuse
une cellulite ou une thrombose et plus tard un sclromyxdme qui comporte cependant souvent une atteinte du
visage ou un sclrdme de Buschke dont les lsions prdominent dans la moiti suprieure du corps.
Manifestations systmiques
Elles peuvent tre immdiates, type de douleurs abdominales, drythme oculaire ou dun tableau clinique vo-
Fig. 90.2 tat sclrodermiforme des jambes au cours dune

dermopathie brosante nphrognique-brose systmique nphrognique
quant une pneumopathie aigu sans documentation bactriologique ou plus souvent secondaire latteinte cutane , dautant plus frquentes que celle-ci est tendue .
Latteinte musculaire se traduit par une induration des
muscles des jambes, des cuisses et des avant-bras, sans
dcit musculaire patent.
La limitation des mouvements articulaires voire la contracture en exion des articulations peut tre svre, connant
le malade au fauteuil. Limpotence fonctionnelle est secondaire lpaississement des tendons et des tissus priarticulaires, sans synovite ou arthrite . Une polyneuropathie
sensitivomotrice est parfois prsente, favorise par linsusance rnale terminale associe. Des lsions oculaires type
de plaques sclrales ont t signales. Il existe quelques
rares observations dhypertension artrielle pulmonaire
dont la nature pr- ou post-capillaire ntait pas prcise.
Des atteintes brosantes du myocarde, du pricarde, de la
plvre, des poumons, de lsophage, des reins, des testicules, de la dure-mre ou du diaphragme ont t notes
dans des cas autopsiques -.
Donnes biologiques
Les anomalies biologiques sont gnralement en relation
avec linsusance rnale et ses complications et non avec
la FSN. Au moment du diagnostic, peut exister un syn FSN brose systmique nphrognique
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Dermopathie brosante nphrognique, brose systmique nphrognique 90-3
Fig. 90.3 Aspect peau dorange au niveau dune face interne de jambe
au cours dune dermopathie brosante nphrognique-brose systmique
nphrognique
drome inammatoire biologique non spcique et inconstant . Il na pas t mis en vidence de lien avec une ventuelle anomalie du bilan phosphocalcique, du bilan thyrodien ou du bilan martial. Il ny a pas dassociation avec la
prsence dune immunoglobuline monoclonale ou dautoanticorps -.
Anatomopathologie
Le diagnostic de certitude repose sur lexamen anatomopathologique dune biopsie cutane qui montre dans les cas typiques un paississement de lensemble du derme compos
de gros faisceaux de collagne disposs en tous sens, spars par de larges fentes optiquement vides et une hypercellularit importante (g. 90.4) ,. Linltrat inammatoire
est faible ou inexistant. La teneur en mucine est augmente
(coloration bleu Alcian ou fer collodal). Il existe un nombre
important de cellules fusiformes, secrtant du collagne de
type I, CD34+, CD45RO similaires aux brocytes circulants
dorigine leucocytaire ,. Des cellules multinucles disperses de petite taille, probablement dendritiques (CD68+
ou facteur XIIIa+) sont galement prsentes . Des myobroblastes apparaissent aprs 3 4 semaines dvolution et
disparaissent dans les lsions plus anciennes. Une prolifra-
Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg
Fig. 90.4 Examen histologique dune atteinte cutane au cours dune

brose systmique nphrognique : hypercellularit dermique compose de
cellules fusiformes au sein de gros faisceaux de collagne disposs en tout
sens et spars par de larges fentes optiquement vides
tion capillaire est absente dans les stades prcoces, parfois
prsente aprs deux semaines dvolution, tout en restant
modre. Les dpts calciques sont inconstants. Une expression du TGF-bta a t mise en vidence dans les tissus pathologiques . Enn, une brose du primysium et
de lendomysium est observe en cas datteinte musculaire,
ainsi quune atrophie des muscles, sans inltrat inammatoire bien que quelques cellules CD-68+ soient retrouves
dans les traves breuses .
Pronostic et traitement
Le pronostic dpend de lextension et de la svrit de latteinte brosante cutanoviscrale. Il est sombre, compte
tenu du terrain fragile. Environ 20 30 % des patients dcdent et 40 % nont aucune amlioration de la symptomatologie 24 mois ,. Un petit pourcentage de rmission est
observ, surtout aprs amlioration de la fonction rnale.
Dans une tude de cohorte, la mortalit 24 mois tait de
48 % chez les malades versus 20 % chez les hmodialyss
sans FSN du mme centre. Les maladies cardiovasculaires
associes taient majoritairement causes du dcs dans les
deux groupes .
Comme dans toutes les maladies brosantes, aucun traitement na fait la preuve de son ecacit. Certains traitements se sont rvls bnques dans des cas isols - :
plasmaphrses, immunoglobulines intraveineuses, photothrapie, plus rcemment photochimiothrapie extracorporelle et imatinib (Glivec). Les corticodes ou les immunosuppresseurs (mthotrexate, ciclosporine) sont inecaces.
Physiophathologie
Lapparition des premiers cas seulement partir de 1997,
sans prdominance ethnique ni de sexe, avec regroupement de plusieurs cas par centre alors que dautres centres
taient apparemment pargns, taient des arguments pidmiologiques en faveur dune origine toxique. De plus,
la symptomatologie clinique tait voisine du syndrome
des huiles toxiques ou des intoxications au tryptophane.
Un processus de rparation exubrant, secondaire une l-
sion toxique tait suggr par les similitudes histologiques

des lsions de FSN avec des lsions cicatricielles . La recherche de lagent toxique a permis de mettre en vidence
plusieurs facteurs favorisants. Lrythropotine en est probablement un, rgulirement utilis chez linsusant rnal
partir des annes 1990. Cette molcule est connue pour
augmenter la circulation sanguine des progniteurs mdullaires et le recrutement des brocytes circulants CD34+,
CD45RO vers les zones traumatises. Les malades avec
FSN dans certains centres recevaient des doses dEPO suprieures aux autres ,. Il est cependant dicile de savoir
si une dose plus leve dEPO ntait pas simplement le
tmoin dune atteinte rnale plus svre ou dun syndrome
inammatoire entranant une rsistance lEPO. Dautres
facteurs favorisants ont t voqus : agression endothliale secondaire une thrombose en rapport ou non avec
une anomalie de la coagulation congnitale ou acquise ou
secondaire une chirurgie vasculaire, dpts tissulaires
de cations secondaires des perfusions intraveineuses de
fer, aux anomalies du mtabolisme phosphocalciques ou
une maladie hpatique chronique ,. La prsence dune
acidose mtabolique semblait frquente mais inconstante
chez les malades avec FSN ,.
La responsabilit directe des ions Gd+++ est actuellement
lhypothse qui parat la plus probable sur plusieurs types
darguments pidmiologiques, biochimiques et exprimentaux. Presque tous les malades avec FSN ont t exposs
au gadolinium en raison dun examen par rsonance magntique nuclaire (IRM), ralis entre 2 jours et 3 mois
avant lapparition de la symptomatologie (mdiane : 1125 jours) ,. Les produits injects taient essentiellement
le gadodiamide (Omniscan), mais aussi le gadopenttate
(Magnevist) et la gadoverstamide (OptiMARK), qui dominent le march amricain et dEurope du Nord, o la
majorit des cas ont t dcrits ,. Le risque dapparition
dune FSN, chez les insusants rnaux exposs au gadodiamide, serait multipli par 32,5 par rapport celui des sujets
non exposs (95 % IC 1,9-549,2) . Lincidence parmi les
sujets insusants rnaux, exposs au gadodiamide, serait
entre 2,6 et 4,6 % selon les sries ,,, beaucoup plus
leve (18 36 %) pour les patients haut risque, cest-dire avec une clairance infrieure 15 ml/min et exposs,
de faon rcurrente au gadiodamide . En fait, les produits
considrs comme les plus risque sont ceux de type non ioniques, linaires, les moins stables. En cas dinsusance rnale, leur demi-vie augmente. La libration des ions Gd+++
toxiques est explique par un mcanisme de transmtallation avec des ions endognes, facilit par lacidose locale.
Des dpts de gadolinium peuvent tre mis en vidence et
quantis par spectrophotomtrie de masse dans la peau
ou dautres tissus de patients atteints de FSN - Dans
une tude ralise chez une femme avec FSN, les taux de
gadolinium dans le sang, les cheveux et les ongles taient
300 1 000 fois suprieurs que ceux des contrles sains .
Les taux taient galement 6 20 fois suprieurs dans la
peau lse de 4 patients atteints que dans une kratose actinique prleve chez un autre patient atteint de FSN, suggrant une relation de dose dpendance entre le gadolinium
FSN brose systmique nphrognique IRM imagerie par rsonance magntique TGF transforming growth factor
Calcications et ncroses cutanes

et la brose . Enn, du gadolinium, complex du calcium, du phosphate ou du sodium a t dtect sur 43 biopsies provenant de 20 malades prsentant une FSN exposs
au gadodiamide . Les dpts phosphocalciques frquents
dans la peau en cas dinsusance rnale chronique avec
hyperparathyrodie secondaire, notamment dans les vaisseaux, pourraient fournir les ions endognes ncessaires
la transmtallation comme la surcharge en fer constamment retrouve dans les analyses spectroscopiques des tissus provenant de sujets atteints ou de contrles insusants rnaux. La concentration cutane en gadolinium curieusement augmentait avec le temps lorsque les patients
avaient eu des biopsies squentielles, diminuant uniquement plusieurs annes aprs la dernire IRM injecte .
Une des explications est que le gadolinium libre pourrait
tre stock dans des tissus comme los ou le foie et progressivement libr vers dautres tissus comme la peau. Cela pourrait expliquer galement les intervalles longs observs chez
certains malades entre lexposition au gadolinium et le dveloppement de la symptomatologie. En revanche, aucun
dpt de gadolinium ntait dtect chez un patient avec
une FSN sans exposition pralable au gadiodamide . Exprimentalement en culture in vitro, les broblastes issus
de patients prsentant une FSN synthtisent de lacide hyaluronique et du collagne en excs ; le srum des malades
stimule la production de collagne et dacide hyaluronique
de broblastes sains. Le gadiodamide stimule de faon dosedpendante la prolifration de broblastes sains, la synthse de la matrice extracellulaire et leur direntiation
en myobroblastes . Lexposition de dirents produits
base de gadolinium sur des peaux en culture a montr
un eet sur la prolifration broblastique et sur lquilibre
entre la mtalloprotinase-1 et son inhibiteur tissulaire .
Enn, des lsions cutanes proches de celles de la FSN ont
pu tre induites chez des rats injects de faon rpte avec
du gadiodamide. Ladjonction de diverses doses de chlateurs a permis de conrmer leur rle protecteur. De fortes
concentrations de gadolinium taient retrouves dans la
peau des animaux atteints . Depuis lalerte de la FDA aux
tats-Unis et des autorits sanitaires en Europe concernant le gadodiamide, larrt ou la diminution des IRM chez
les insusants rnaux, et surtout le remplacement du gadodiamide par dautres drivs plus stables de gadolinium,
ont trs nettement diminu le nombre de nouveaux cas
de FSN . Si lensemble des faits sus-jacents plaide pour la
responsabilit des ions Gd+++, dautres facteurs toxiques
ne peuvent tre exclus.
Mesures prventives
Les recommandations de lAFSSAPS en France et de lEMEA
en Europe sont direntes des recommandations amricaines car elles distinguent les dirents gadoliniums en
fonction de leur risque propre dinduction de FSN. Les recommandations europennes sont en cours dactualisation.
Il est indispensable de rappeler que le risque global des
IRM chez linsusant rnal reste nettement infrieur celui des techniques ncessitant des injections de produits
iods. Les gadoliniums fort risque de FSN sont ceux qui
sont linaires avec une constante de dissociation leve :

gadiodamide (Omniscan) essentiellement mais aussi gadopenttate (Magnevist) et gadoverstamide (OptiMARK) ;
presque tous les cas de brose systmique nphrognique
ont t associs leur administration. Les groupes risque
moyen sont gnralement aussi linaires : acide gadoxtique disodique (Primovist), gadobnate (MultiHance), gadofosveset trisodique (Vasovist) ; ceux faible risque sont
macrocycliques avec une constante de dissociation leve :
gadotrate (Dotarem), gadotridol (ProHance) et gadobutrol (Gadovist). Il est ncessaire dapprcier cliniquement
ou biologiquement, avant toute IRM, la fonction rnale et
dviter ladministration de produit de contraste contenant
un gadolinium haut risque chez les malades avec insufsance rnale modre (clairance de la cratinine entre
30 et 60 ml/min) ou svre (clairance de la cratinine
< 30 ml/min), chez les transplants hpatiques ou chez
les enfants de moins de 1 an (nouveau-ns et nourrissons
en raison de limmaturit de leur fonction rnale). Si une
IRM est ncessaire chez un insusant rnal, il faut, pour
rduire le risque de FSN, utiliser une substance non associe la FSN (groupe faible risque) et donner la dose la
plus faible possible (< 0,2 mmol/kg). La ralisation dune
hmodialyse prophylactique immdiatement aprs lIRM
dans le but dliminer le gadolinium libre est recommande
par les autorits amricaines, mais non par les autorits
europennes car elle ne protge pas du dveloppement ultrieur dune FSN malgr le fait que le gadolinium libre est
limin 73-78 % avec une premire hmodialyse, 93 %
avec une deuxime et 99 % au bout de la troisime. Ladministration de thiosulfate de sodium en intraveineux aprs
chaque dialyse permet daugmenter lextraction du gadolinium par le dialysat mais na pas entran damlioration
de la symptomatologie aprs 3 5 mois de traitement chez
des patients prsentant une FSN svre voluant depuis
plus de 2 ans .
Calcications et ncroses cutanes

Trois tableaux cliniques sont individualiss suivant le mcanisme physiopathologique et la prsence ou non de ncroses cutanes.
Calcinose mtastatique (metastatic calcinosis cutis)
Il sagit dune manifestation tardive de linsusance rnale
chronique. Elle est secondaire la formation de dpts dhydroxyapatite, phosphate de calcium sous forme cristalline,
dans le derme et lhypoderme. Les lsions cutanes se manifestent par des papules, des nodules, des plaques ou des
tumeurs cutanes profondes, parfois inammatoires ou
ulcres, laissant sourdre une substance crayeuse de coloration blanc jauntre (g. 90.5). Des masses pseudotumorales
(calcinose pseudotumorale), proches de celles observes
au cours de la calcinose tumorale de Teuschlander (ou calcinose dInclan), ont t dcrites . Les dpts phosphocalciques se localisent symtriquement autour des grosses
articulations, en regard des sites dinjection ou de lsions
de grattage secondaires au prurit. Latteinte de la peau reste
AFSSAPS Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant FSN brose systmique nphrognique IRM imagerie par rsonance magntique
90-5
plus rare que celle des autres tissus : systme cardiovasculaire, muqueuse gastrique, poumon ou rein.
Ces dpts calciques sont le plus souvent conscutifs un
hyperparathyrodisme secondaire avec produit phosphocalcique lev, excdant une valeur seuil de 70. Lhyperphosphormie rsulte dune diminution de ltration du
phosphore et sassocie une hypocalcmie secondaire
un dfaut d1-hydroxylation de la vitamine D. Ces anomalies phosphocalciques stimulent la production de parathormone (PTH) et dterminent une hyperparathyrodie secondaire. Cependant, plusieurs observations de calcinose mtastatique ont t rapportes en labsence dhyperparathyrodie ou aprs parathyrodectomie. Lvolution peut tre
favorable aprs quilibre du produit phosphocalcique : traitement par xateurs de phosphore (carbonate de calcium),
rgime pauvre en phosphates, rgime hypoprotidique et
bains de dialyse pauvres en calcium. En cas dhyperparathyrodie secondaire associe, la parathyrodectomie peut
permettre une disparition complte des lsions cutanes.
Artriolopathie calcique
Cette aection rare, anciennement dnomme calciphylaxie ou artriolopathie urmique calciante, dsigne une
atteinte artriolaire cutane caractrise histologiquement
par des dpts calciques sous-intimaux et responsable
dune ncrose cutane en regard . Elle aecte avec prdilection les patients en insusance rnale chronique terminale et dialyss. Le dlai de survenue aprs dialyse est en
moyenne de 30 mois (22 mois aprs transplantation rnale
et immunosuppresseurs). Elle dbute par des marbrures
violaces, douloureuses, ressemblant un livedo rticulaire,
et aecte les zones o le pannicule adipeux est plus pais :
cuisses (g. 90.6), abdomen, mais peut toucher tout le tgument notamment le pnis (g. 90.7). Ces marbrures voluent
rapidement vers des ulcrations avec ncrose extensive, ncessitant un dbridement chirurgical et/ou une amputation. La prsence de signes gnraux type de vre, hypotension, myopathie, infarctus crbraux, digestifs ou myocardiques peut tre observe et tmoigne dune atteinte
viscrale spcique.
Les biopsies cutanes (examen histologique standard et
PTH parathormone
Fig. 90.6 Vaste ulcration profonde bordure ncrotique de la face

interne du genou au cours dune artriolopathie calcique
coloration de van Kossa) mettent en vidence des calcications vasculaires, segmentaires ou circonfrentielles,
des petites et moyennes artres du derme profond et de
lhypoderme, situes au niveau de la rgion sous-intimale
et des thrombus intravasculaires. Les radiographies des
tissus mous ventuellement compltes par une scintigraphie osseuse au techntium peuvent objectiver de manire
indirecte les calcications des artrioles hypodermiques
(g. 90.8).
La pathognie de cette aection associe, le plus souvent, un
hyperparathyrodisme secondaire et le concept de calciphylaxie dcrit exprimentalement par Selye. La calciphylaxie
dsigne un dpt tissulaire brutal de calcium, accompagn
dune inammation et/ou dune ncrose tissulaire suivie
dune sclrose. Elle ncessite la conjonction dun facteur
sensibilisant, tel que lhyperphosphormie, llvation de
la parathormone, de la vitamine D, et dun facteur dclenchant (ou prcipitant), tel que des traumatismes locaux
(injections sous-cutanes), des perfusions dalbumine, dhparinate de calcium, une corticothrapie gnrale ou des immunosuppresseurs. Un dcit fonctionnel de la protine C,
de la protine S, un syndrome des antiphospholipides est
Coll. D. Bessis
Fig. 90.5 Calcinose mtastatique au cours de linsusance rnale

chronique : multiples papules et nodules cutans profonds de couleur blanc
crayeux sur la mallole externe de la cheville
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 90.7 Ulcration ncrotique cerne dun livedo inammatoire du

gland au cours dune artriolopathie calcique
Fig. 90.8 Radiographie du bassin objectivant de multiples calcications

artriolaires au cours dune artriolopathie calcique
parfois associ. La survenue dartriolopathie calcique sans
insusance rnale chronique associe est exceptionnelle.
Le diagnostic direntiel se pose avec les direntes tiologies de livedo rticulaire avec ncrose cutane.
Le pronostic est pjoratif, en particulier au cours des atteintes proximales, avec dcs dans prs de 50 % des cas. Le
traitement local consiste en une dtersion mcanique et chimique (hydrogels) des zones ncrotiques. En cas datteinte
tendue, il est ralis de manire chirurgicale sous anesthsie gnrale. Loxygnothrapie hyperbare (sances de
90 minutes 2,5 atm, cinq six jours par semaine pendant
4 8 semaines) pourrait constituer un traitement adjuvant
intressant. Le traitement gnral consiste en une correction des troubles phosphocalciques , : augmentation de
frquence des dialyses avec appauvrissement du dialysat
en calcium, arrt de la supplmentation en vitamine D et
chlateur du phosphore (svlamer) et du calcium (thiosulfate de sodium). Le cinacalcet (30 mg/j en moyenne),
calcimimtique inhibant la production de parathormone,
a t rapport ecace dans plusieurs observations. En cas
dchec de ces direntes mesures et dun taux trs lev de
PTH, la parathyrodectomie peut se justier, permettant
parfois une gurison complte des signes cutans et une
volution gnrale favorable.
Panniculite calciante
Rare, cette aection de nette prdominance fminine se caractrise par des nodules ou des placards cutans profonds
rythmateux puis rapidement cyaniques et purpuriques,
hyperalgiques, multiples, touchant les zones dpaisseur
maximale du tissu adipeux : abdomen, face interne et externe des cuisses. Les lsions, souvent multiples, voluent
vers des ulcrations profondes bord ncrotiques avec altration de ltat gnral et risque de surinfection mettant en
jeu le pronostic vital. Lhyperparathyrodisme secondaire et
le mcanisme de calciphylaxie sont l aussi invoqus mais
la prsence de calcications artrielles est inconstante. Le
traitement consiste en une correction des dsordres mtaboliques phosphocalciques et une excision chirurgicale des
lsions cutanes.
PTH parathormone
Les dermatoses perforantes acquises constituent un groupe

de dermatoses rares, caractrises par des papules ou des
nodules hyperkratosiques avec, sur le plan histologique,
une limination transpidermique de kratine, de collagne ou de bres lastiques. Elles sont le plus souvent associes un diabte sucr (50 %) et/ou une insusance
rnale chronique terminale (70 %). La lsion lmentaire
est une papule kratosique ombilique de 1 10 mm de
diamtre avec un bouchon corn central adhrent (g. 90.9).
Les lsions sont prurigineuses dans 70 % des cas et rarement douloureuses. En cas de prurit chronique, laspect
clinique est proche dun prurigo nodulaire. Un phnomne
de Koebner est observ dans 30 % des cas, notamment
lors de grattage intempestif. Le nombre des lsions est
variable dun individu lautre. Les membres infrieurs
sont les plus frquemment atteints, suivis des membres
suprieurs, du tronc et du visage. Latteinte du cuir chevelu ou des muqueuses (conjonctivale, buccale) est anecdotique. Laspect histologique est proche de lensemble des
autres dermatoses perforantes (maladie de Kyrle, collagnose perforante ractionnelle, folliculite perforante) : invagination de lpiderme, expulsion de matriel ncrotique
basophile du derme travers une dpression cupuliforme
de lpiderme et raction inammatoire au site de perforation. Lvolution des dermatoses perforantes acquises
est chronique, chaque lsion rgressant en quelques mois
sans cicatrice majeure. Il nexiste aucun traitement spcique. Divers traitements locaux sont proposs : crmes
mollientes, corticostrodes (topiques ou intralsionnels),
capsacine, trtinone. La photothrapie UVB ou la PUVA,
lisotrtinone, la rifampicine, lallopurinol ont galement
t proposs avec des rsultats variables. Laection volue
favorablement aprs transplantation rnale.
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Dermatoses perforantes acquises
Fig. 90.9 Papules kratosiques centres par un bouchon corn central

adhrent sur une face interne de jambe au cours dune dermatose
perforante acquise de linsusance rnale chronique. Le caractre linaire
de certaines lsions est secondaire un phnomne de Koebner

des mains, visage) associant des rosions, une fragilit cutane et, dans les cas dvolution prolonge, des cicatrices
atrophiques et des grains de milium (g. 90.10). Il nexiste
habituellement pas dhypertrichose du visage ni de plaques
sclrodermiformes comme on le voit au cours de la porphyrie cutane tardive.
La dicult diagnostique tient au fait que le dosage des porphyrines urinaires nest pas ralisable chez la plupart des
malades, rendant indispensable le dosage des porphyrines
sanguines et fcales. Ces taux sont normaux ou parfois modrment augments de faon non spcique. Le dosage
de luroporphyrinogne dcarboxylase rythrocytaire est
normal. La cause exacte est inconnue, mais plusieurs facteurs favorisants ont t incrimins : lhypersidrmie, lhydroxyde daluminium contenu dans le liquide de dialyse, le
chlorure de polyvinyl utilis dans les tubulures de plastique
pour la dialyse par libration de di-thyl-phtalate, la prise
de diurtiques ou drythropotine. La dermatose bulleuse
des dialyss devra tre distingue 1o dune authentique
porphyrie cutane tardive jusqualors compense et rvle
par la dialyse, frquemment lie au virus de lhpatite C
contract en raison dantcdent de transfusions multiples
et 2o dune porphyrie cutane tardive secondaire linsusance dlimination des porphyrines sriques et des
uroporphyrines par lhmodialyse. Le diagnostic direntiel se pose galement avec les pseudoporphyries mdicamenteuses (diurtiques) ou photo-induites.
Le traitement repose sur la photoprotection. Lecacit
du N-actylcystine a t rapporte dans quelques observations .
Coll. D. Bessis
Fig. 90.10 Pseudoporphyrie cutane tardive au cours dune

dermatose bulleuse des hmodialyss (pseudoporphyrie cutane tardive).
A. rosions multiples du sommet du crne. B. rosions et crotes
multiples du dos des mains
Porphyrie cutane tardive

Elle est rare, induite ou non par le virus de lhpatite C. Son
traitement reste dlicat en raison de lanmie chronique
associe, lie linsusance rnale chronique, et de lecacit inconstante de la chloroquine faible dose. Plusieurs
rponses thrapeutiques ont t notes avec lrythropotine, conjointement de petites saignes rptes. La transplantation rnale peut induire des rmissions compltes.
Photosensibilisations mdicamenteuses
Elles peuvent tre de prsentation clinique proche de la
dermatose bulleuse des hmodialyss et induites par lacide
nalidixique, le furosmide, les cyclines...
Maladies bulleuses
Amylose bta-2-microglobuline
Dermatose bulleuse des hmodialyss (pseudoporphyrie cutane
tardive)
Elle aecte entre 1,2 18 % des insusants rnaux chroniques, surtout en hmodialyse . Elle a galement t dcrite au cours de linsusance rnale chronique sans supplance par la dialyse. Ses aspects cliniques, histologiques
et immunohistochimiques sont identiques ceux de la porphyrie cutane tardive. Cliniquement, il sagit dune ruption bulleuse photosensible des rgions dcouvertes (dos
Elle survient le plus souvent aprs plusieurs annes de traitement par puration extrarnale. Les atteintes extracutanes sont articulaires, pri-articulaires (syndrome du canal
carpien, arthropathie, spondylarthropathie) et osseuses
(kystes, fractures), dvolution destructrice. Ses manifestations cutanes sont exceptionnelles et de trois types : hyperpigmentation, nodules cutans profonds et bilatraux
des fesses, papules lichnodes du tronc, des membres suprieurs -.
Complications des stules artrioveineuses pour hmodialyse 90-9

Troubles de la pigmentation
Une hyperpigmentation diuse est classique au cours de
linsusance rnale chronique traite par hmodialyse ou
dialyse pritonale. Elle est dapparition lente, gnralise
et prdomine sur les zones photo-exposes. Elle varie dune
teinte jauntre au marron clair. Trois facteurs tiologiques
peuvent tre incrimins : anmie chronique, accumulation
de pigments (lipochromes, carotnodes) au niveau de lpiderme et du tissu sous-cutan, lvation du taux de btaMSH peu dialysable et responsable dune augmentation de
la mlanogense. Une observation de majoration rapide de
la pigmentation a t rapporte, lie une hmolyse aigu
durant lhmodialyse -.
Troubles des phanres
Coll. D. Bessis
Longle quisegment hyperazotmique (half-and-half nail

ou ongles de Lindsay) est prsent chez 8 13 % des patients
insusants rnaux chroniques (1 2 % dans la population
gnrale). Il se caractrise par une portion proximale blanchtre et une portion distale rouge ou bruntre, spares
par une ligne de dmarcation nette (g. 90.11). Un arc brun
distal aurait la mme signication. Ces direntes anomalies unguales rgressent deux trois semaines aprs transplantation. Aucune relation na pu tre observe entre ces
diverses anomalies unguales et le type ou la svrit de la
maladie rnale sous-jacente.
Dautres anomalies unguales sont galement frquentes :
absence de lunule (jusqu un tiers des patients), amincissement de la tablette, leuconychies, hmorragies en
ammche sous-unguales. Les lignes de Muercke (double
bandes blanches parallles la lunule) sont classiquement
observes au cours du syndrome nphrotique en raison
de lhypoalbuminmie associe. Les lignes de Mee (bandes
transverses leuconychiques multiples) peuvent tre observes au cours de linsusance rnale aigu.
Les cheveux et les poils sont ns, secs, cassants et une alo-
Fig. 90.11 Ongles quisegments hyperazotmiques (half-and-half

nails ou ongles de Lindsay) : tablettes unguales comportant une portion
proximale blanchtre et une portion distale rouge-brun spares par une
nette ligne de dmarcation
MSH melanocyte-stimulating hormone
pcie chronique diuse est classique favorise par lanmie.

Des blanchiments des cheveux (canities) rversibles sont
parfois observs. Des blondissements progressifs des cheveux, des poils et de la peau, 10 mois 8 ans aprs le dbut
lhmodialyse, ont t rapports chez plusieurs patients
dorigine tunisienne .
Complications des stules artrioveineuses

pour hmodialyse
Complications vasculaires
Elles sont peu frquentes et souvent mal connues des dermatologues. Le syndrome de vol vasculaire (steal syndrome)
secondaire la cration dune stule est li un hmodtournement par le shunt artrioveineux au dtriment de
la partie distale du mme membre ,. Il sobserve dans
1 6 % des cas. Plusieurs facteurs de risque sont identis : diabte (50 80 %), hypertension artrielle, athrosclrose, tabagisme. Les premiers signes apparaissent le
plus souvent immdiatement en postopratoire ou dans
les semaines qui suivent la cration de la stule. Il sagit de
douleurs des doigts et de la main homolatrales la stule,
permanentes, aggraves lors des sances dhmodialyse et
soulages par la compression manuelle de la stule. Les
manifestations cutanes sont secondaires lischmie distale : cyanose, ulcration ou gangrne digitale ncessitant
parfois une amputation. La ralisation dun stulogramme
permet de conrmer le diagnostic en objectivant une diminution du ux artriel distal corrig par la compression
manuelle de la stule . Le traitement est chirurgical : pontage artriel avec ligature de lartre dominante distale en
aval de la stule, ligature de lartre en distalit de la stule,
rduction ou ligature de la stule.
Les autres complications vasculaires incluent des anvrismes, des infections, des thromboses, des hypertensions
veineuses de la main. De rares observations de pseudosarcomes de Kaposi et dangiosarcomes en regard de la stule aprs transplantation rnale ont galement t dcrites.
Complications allergiques
Environ un tiers des malades pris en charge en hmodialyse
ont des complications allergiques type dhypersensibilit
immdiate ou retarde .
Hypersensibilit immdiate Les accidents dhypersensibilit immdiate surviennent le plus souvent ds le branchement de la dialyse et se manifestent par un prurit isol, une
urticaire, un dme de Quincke. Ils peuvent tre svres et
entraner le dcs par bronchospasme, choc anaphylactique
ou arrt cardiaque. La frquence des manifestations anaphylactiques est diversement apprcie suivant les auteurs,
variant de 5,8 15 %. Elles sont plus frquentes chez les malades dialysant sur capillaires que chez les utilisateurs de
plaques. Les agents incrimins sont loxyde dthylne, le
formaldhyde, les isocyanates et les membranes de dialyse.
Hypersensibilit retarde Les ractions dhypersensibilit retarde sont principalement lies des eczmas locali-
90-10
Insusance rnale chronique et dialyse

ss sur le site de la stule artrioveineuse. Ils peuvent tre
localiss sur le site de la stule ou demble tre gnraliss et surviennent alors volontiers sur terrain atopique.
Les principaux allergnes incrimins sont la lidocaneprilocane, la povidone iode, le formaldhyde, le thiuram
et ses drivs, le nickel et les rsines dpoxy.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D, Francs C. Insusance rnale chronique et dialyse. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 :
90-11
91
Maladies rares rnales et cutanes
Didier Bessis
Syndrome de Birt-Hogg-Dub 91-1
Liomyomatoses familiales cutanes et utrines 91-3
Syndrome Nail-Patella 91-6
Lipoatrophie partielle acquise
(syndrome de Barraquers-Simons) 91-7
a connaissance des maladies rares rnales et cutanes a

connu un regain dintrt au cours de ces dernires annes par la caractrisation gntique molculaire de deux
gnodermatoses expression cutane prdominante, la
liomyomatose hrditaire et le syndrome de Birt-HoggDub, et la mise en vidence dun risque signicativement
augment de cancers du rein au cours de ces aections.
De nombreuses autres maladies hrditaires rares expression dermatologique et rnale peuvent tre diagnostiques prcocement. Elles peuvent comporter un risque
de tumeurs rnales (sclrose tubreuse de Bourneville),
dinsusance rnale dorigine mtabolique (maladie de Fabry, cystinose infantile, lipodystrophie partielle acquise,
vre mditerranenne familiale) ou de malformations de
larbre gnito-urinaire avec ou sans insusance rnale (syndromes mammo-rnaux familiaux, syndrome oto-branchiornal) (encadr 91.A). Ce chapitre abordera les principales maladies gntiques et/ou mtaboliques expression rnale
et cutane prdominante. La brose systmique nphrognique est dtaille dans le chapitre prcdent consacr
linsusance rnale et la dialyse.
Syndrome de Birt-Hogg-Dub
Le syndrome de Birt-Hogg-Dub (BHD) est une aection
transmise sur le mode autosomique dominant associant
des hamartomes cutans (brofolliculomes), des tumeurs
rnales, des atteintes pulmonaires kystiques et des pneumothorax spontans. Cette aection est lie des mutations germinales du gne BHD (locus 17p11.2). Considr
comme un gne tumeur suppresseur, il code pour la folliculine, protine hautement conserve au cours de lvolution et implique par le biais de sa protine de liaison
FNIP1 (folliculin interacting protein 1) dans les voies de signalisation AMPK (5 -AMP-activated protein kinase) et mTOR
BHD Birt-Hogg-Dub
Syndrome branchio-oto-rnal 91-8

Syndromes mammo-rnaux 91-9
Hyperoxalurie primitive 91-9
Cystinose infantile 91-10
Rfrences 91-11
(mammalian target of rapamycin). La folliculine est largement exprime dans lorganisme, notamment le poumon
(pneumocytes de type 1), le rein (nphron distal), la peau
et ses annexes . Les mutations sont majoritairement de
type insertion ou dltion, et situes dans plus dun cas sur
deux au niveau de lexon 11 ( point chaud mutationnel).
Elles sont lorigine de la production dune protine tronque. Lexpression phnotypique ne semble pas corrle
au gnotype daprs les tudes gntiques ralises sur les
direntes sries.
Le syndrome BHD est caractris sur le plan dermatologique par la survenue de brofolliculomes multiples, de
trichodiscomes et de lsions de type acrochodons ,. Ces
dernires tumeurs sont actuellement considres comme
des variantes cliniques et histologiques des brofolliculomes. Les brofolliculomes sont cliniquement caractriss par de petites papules fermes, en dme, de couleur
ivoire ou de couleur chair, surface lisse, de quelques millimtres de diamtre (g. 91.1). Le plus souvent multiples,
leur nombre varie chez un individu de quelques papules
plus de 100 lments. Ils sigent avec prdilection sur
lextrmit cphalique, en particulier le front, le nez, les
joues, les pavillons auriculaires et les rgions rtroauriculaires ainsi que les faces latrales du cou et le haut du tronc
(g. 91.2). Ils peuvent galement tre regroups de faon
coalescente en plaques selon une topographie segmentaire
(g. 91.3). Leur dveloppement est le plus souvent not au
cours de la 3 e ou 4 e dcade de la vie mais les premires
lsions, souvent discrtes, peuvent tre prsentes ds lge
de 20 ans. Les brofolliculomes sont cliniquement indistinguables des trichodiscomes. Les lsions de type acrochordons se localisent avec prdilection au niveau des creux
axillaires et sont le plus souvent associes des papules
de brofolliculomes (g. 91.4). Le diagnostic de syndrome
BHD est retenu cliniquement, si une personne est porteuse
91-2 Maladies rares rnales et cutanes
Coll. D. Bessis
dau moins 10 brofolliculomes, dont un conrm par un

examen anatomopathologique. Celui-ci atteste dune tumeur folliculaire bnigne, non pithliale, constitue par
un follicule pileux central souvent dform par un infundibulum largi rempli de kratine lamellaire cern dune
brose concentrique. De deux quatre bandes dpithlium
folliculaire, anastomoses entre elles, stendent dans ce
stroma bromucineux (g. 91.5). Le traitement des brofolliculomes et des trichodiscomes repose sur la dermabrasion,
le laser de resurfaage ou lisotrtinone systmique.
Fig. 91.1 Fibrofolliculomes du visage au cours dun syndrome de

Birt-Hogg-Dub : multiples papules blanchtres lisses, en dme des joues
et du sillon nasognien
Latteinte orale est probablement sous-estime et constitue de petites papules bromateuses, plus ou moins pdicules, localises prfrentiellement sur les faces antrieures des gencives et le versant muqueux des lvres
(g. 91.6). Parmi les autres tumeurs cutanes rapportes,
les angiobromes et les bromes prifolliculaires peuvent
constituer lunique expression cutane au sein de familles
porteuses de la mutation du gne BHD. Dautres tumeurs
sont dcrites ponctuellement sans quun lien formel puisse
actuellement tre tabli : lipomes multiples, collagnomes,
mlanomes, carcinomes basocellulaires et pidermodes,
hyperplasie sbace, dermatobrosarcome et liomyosarcome.
Le syndrome BHD comporte un risque accru de carcinomes
rnaux ,. Dans une srie portant sur 98 patients atteints
de syndrome BHD, le risque de dvelopper une tumeur rnale tait multipli par sept par rapport la population
gnrale (15 % des patients) . Ce risque carcinologique
est cependant dicile chirer avec prcision, suivant les
modalits de slection des sries publies. Il est estim
entre 6 34 % des patients atteints du syndrome BHD
ou porteur de la mutation du gne BHD . Il est signicativement plus lev en cas dantcdent familial de can BHD Birt-Hogg-Dub
Principales maladies expression rnale et cutane

Gntiques ou mtaboliques
Syndrome de Birt-Hogg-Dub
Liomyomatose hrditaire
Sclrose tubreuse de Bourneville
Syndrome Nail-Patella
Syndrome branchio-oto-rnal
Lipoatrophie partielle de Barraquer-Simons
Maladie de Fabry
Fivre mditerranenne familiale
Goutte
Diabte sucr
Cystinose infantile
Hyperoxalurie primitive
Vasculites
Purpura rhumatode
Priartrite noueuse et polyangite microscopique
Maladie de Wegener
Syndrome de Churg et Strauss
Angites dhypersensibilit
Connectivites
Lupus rythmateux systmique
Sclrodermie
Connectivites mixtes
Polyarthrite rhumatode
Polychondrite chronique atrophiante
Syndrome de Gougerot-Sjgren
Maladies hmatologiques
Cryoglobulinmies
Purpura thrombotique thrombocytopnique
Syndrome des antiphospholipides
Drpanocytose
Autres
Embolies de cholestrol
Fibrose systmique nphrognique
Sarcodose
Syndromes mammo-rnaux
Amylose
91.A
cer rnal. Leur survenue est plus prcoce quau cours des
formes sporadiques de cancers rnaux. Le plus souvent il
sagit de tumeurs bilatrales et multifocales o dominent
deux formes histologiques parfois associes chez un mme
patient au sein dune mme tumeur : tumeurs hybrides
chromophobes-oncocytomes (67 %), carcinomes chromophobes (23 %), oncocytome (3 %). Les carcinomes rnaux
cellules claires, de type papillaire ou tubulo-papillaire sont
plus rarement observs et rendent compte des rares formes
mtastatiques observes . Il nexiste actuellement aucun
consensus pour la prise en charge de ces patients en termes
de prvention, et la frquence de la surveillance clinique et
morphologique reste mal codie.
Les autres atteintes viscrales associes au cours du syndrome BHD sont essentiellement pulmonaires avec un
risque de pneumothorax 50 fois plus important que dans
la population gnrale, soit plus d1/3 des patients atteints.
La prsence de lsions kystiques pulmonaires est galement frquente, estime entre 80 90 % des patients, ca-
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 91.3 Placard congnital associant des brofolliculomes coalescents

et des kystes pidermiques au cours du syndrome de Birt-Hogg-Dub
ractrise histologiquement par des dilatations kystiques

des espaces alvolaires. Ces lsions kystiques sont prcurseurs des pneumothorax multiples observs et considrs
tort comme spontans . Quelques observations doncocytomes parotidiens, de carcinomes et de polypes coliques
et de carcinomes thyrodiens sont rapportes sans quun
lien formel avec cette aection soit tabli. De nombreuses
autres observations isoles dassociation sont notes : sarcome mammaire, adnocarcinome prostatique, adnome
parathyrodien, mningiome, neurothcome, choriortinopathie.
Liomyomatoses familiales cutanes et

utrines
La liomyomatose cutane et utrine familiale (LCUF) ou
syndrome de Reed est une aection hrditaire rare associant des tumeurs bnignes cutanes et utrines multiples,
drivant de cellules musculaires lisses. Une variante clinique, caractrise par une prdisposition au dveloppement de carcinomes rnaux papillaires (HLRCC pour hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer), a t individualise en 2001 . Les LCUF/HLRCC sont des aections hrditaires transmises selon le mode autosomique dominant,
lies des mutations germinales du gne FH (locus 1q4243), codant la protine fumarate hydratase . Cette protine
est une isoenzyme cytosolique et mitochondriale cataly-
Coll. D. Bessis
Fig. 91.2 Fibrofolliculomes de loreille et du pli rtroauriculaire, une

localisation classique au cours du syndrome de Birt-Hogg-Dub
Fig. 91.4 Fibrofolliculomes du creux axillaire : papules en dme et

pdicules type dacrochordons
sant la transformation du fumarate en malate dans le cycle
de Krebs. Des mutations du gne FH sont identies dans
85 100 % des familles atteintes de LCUF/HLRCC. Ces mutations germinales de FH sont lorigine dune baisse de
lactivit enzymatique de la fumarate hydratase. Aucune
corrlation gnotype/phnotype nest actuellement dmontre pour ces aections. Au cours des LCUF/HLRCC, une
perte dhtrozygotie (perte de lhaplotype sauvage, conservation de lallle mut) est observe dans les tissus tumoraux. Ces anomalies gntiques somatiques sont corrles
une baisse de lactivit enzymatique en tissu tumoral et
plaident en faveur dun rle suppresseur de tumeur de cette
protine.
Les LCUF/HLRCC sont caractrises sur le plan dermatologique par la survenue de liomyomes multiples . Il sagit de
petites papules ou de nodules de couleur chair lgrement
bruntre ou rose, de quelques millimtres quelques centimtres de diamtre, fermes, rectiles (g. 91.7). Certains
sont douloureux : 90 % des malades rapportent une douleur sur un ou plusieurs liomyomes la pression, lors de
lexposition au froid ou plus rarement lors dun traumatisme ou de lexposition la chaleur. Ces tumeurs bnignes
HLRCC hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer LCUF liomyomatose cutane et utrine familiale
Coll. D. Bessis
Fig. 91.6 Papule breuse labiale infrieure au cours du syndrome de

Birt-Hogg-Dub
Histologie dun brofolliculome
sont le plus souvent multiples et leur nombre varie chez un

individu de quelques papules plus de 100 lments. Elles
sont rparties de faon diuse et symtrique et sigent, par
ordre dcroissant de frquence, sur le tronc, les membres,
o elles prdominent aux extrmits, la tte et le cou. Elles
peuvent aussi tre regroupes en plaque selon une topographie segmentaire chez des patients prsentant galement
des liomyomes cutans dius (g. 91.8). Cette dernire rpartition suivant les lignes de Blaschko, frquemment observe aux cours des LCUF, correspondrait une manifestation segmentaire de type 2 des aections autosomiques
dominantes (Happle). Lge moyen de survenue des liomyomes cutans est de 25 ans (valeurs extrmes : 9-47 ans).
Le diagnostic de liomyomatose cutane est retenu cliniquement, si une personne est porteuse dau moins 10 liomyomes dont un conrm par un examen anatomopathologique. Le liomyome cutan est une prolifration de cellules musculaires lisses drivant des muscles pilo-recteurs
dermiques (piloliomyomes), les distinguant des angioliomyomes (solitaires) et des liomyomes dartoques (drivant des muscles lisses gnitaux). Lexamen anatomopathologique rvle une prolifration de bres musculaires lisses
entrelaces, mal limite, enserres par des bres collagnes
en quantit variable (g. 91.9). La frquence de latteinte cutane au cours des LCUF/HLRCC est value entre 76 % et
87 % selon les sries, rpartie entre les formes diuses, segmentaires ou associant les deux topographies, respectivement 39, 29 et 32 %. Les liomyomes cutans augmentent
en nombre avec lge, mais ne gnent en gnral pas les patient(e)s, sauf dans les formes profuses (plaque ou lsions
Coll. D. Bessis
Fig. 91.5
multiples) des parties dcouvertes. Aucun traitement nest

habituellement ncessaire ou sollicit par le patient.
Fig. 91.7 Liomyomes cutans au cours dune liomyomatose familiale

cutane et utrine
Ces tumeurs cutanes bnignes sont associes chez la majorit des femmes (jusqu 100 % selon les sries) des liomyomes ou bromes utrins multiples . Ces lsions gyncologiques sont diagnostiques en moyenne lge de 30 ans,
mais parfois lorigine de symptmes plus prcoces (rgles
prolonges, mtrorragies). Elles induisent aussi des douleurs abdominales et/ou des troubles de la fertilit et des
fausses couches spontanes. Ces bromes utrins peuvent
Coll. D. Bessis
B
Fig. 91.8 Groupement segmentaire de liomyomes cutans sur la
face externe dun bras au cours dune liomyomatose familiale cutane
et utrine
perturber svrement la qualit de vie. Leur caractre invalidant ncessite le recours frquent (entre 59 et 91 % des cas)
une hystrectomie parfois prcde dune myomectomie,
le plus souvent avant 40 ans. Cette intervention est particulirement prcoce dans les sries amricaines puisque 36
57 % des femmes y ont eu recours avant 30 ans. Lidentication des familles et des femmes risque est susceptible
de permettre la dtection et la prise en charge prcoces
des bromes utrins, et la fois damliorer leur qualit de
vie, et de les surveiller lorsquelles dsirent des grossesses.
Sachant que les liomyomes sont, en moyenne, identis
cinq ans avant les bromes utrins, les dermatologues ont
un rle potentiel dans le conseil dune consultation de gyncologie et/ou la prescription dune chographie pelvienne.
Les LCUF comportent un risque carcinologique rnal.
Quelques cas de liomyosarcomes utrins et dautres tumeurs malignes et bnignes ont galement t dcrits. Limportance exacte de ce risque carcinologique est dicile
chirer avec prcision, car les modalits de slection des
sries publies ont inuenc les pourcentages de cancers ob-
Fig. 91.9 Examen histologique dun liomyome cutan.

A. Prolifration de bres musculaires lisses entrelaces, mal limite,
enserres par des bres collagnes. B. Gros plan sur la prolifration
de bres musculaires lisses
servs. Dans les familles identies par les dermatologues,
les pourcentages de cancers observs varient : 1 cancer du
rein dans une famille parmi 45 familles britanniques (2 %),
2 familles nord-amricaines parmi 32 des 35 familles tudies (6 %). Le risque de dvelopper un cancer rnal pour
un patient porteur dune mutation FH est estim entre 2
et 22 % selon les sries. Dans les premires descriptions, le
type histologique le plus frquent tait ladnocarcinome
papillaire de type II, varit rare de tumeur rnale, caractrise par une prolifration darchitecture papillaire de
cellules au cytoplasme amphophile et au large noyau avec
nucloles pseudo-osinophiles. Des cancers des voies collectrices et des formes indirencies ont galement t observs en association aux HLRCC. Plus rcemment, de multiples formes atypiques associant des structures papillaires,
tubulo-papillaires, kystiques, ainsi que des carcinomes
cellules claires, ont t rapportes au cours dHLRCC. Ces tumeurs ont en commun la prsence de cellules cytoplasme
amphophile et au large noyau comportant des inclusions
nuclolaires pseudo-osinophiles, caractristiques initialement attribues aux seuls adnocarcinomes papillaires de
type II. Les tumeurs rnales associes aux HLRCC semblent
Syndrome Nail-Patella
Le syndrome Nail-Patella (osto-onychodysplasie hrditaire) est une aection hrditaire autosomique dominante
rare, pntrance complte et dexpressivit variable. Son
incidence la naissance est estime 1 sur 50 000. Il est li
des mutations du gne LMX1B, qui rgule lexpression du
collagne IV au cours du dveloppement de la membrane
basale glomrulaire rnale et contribue maintenir sa structure et sa fonction en priode post-natale .
Les signes cliniques associent :
des atteintes unguales quasi constantes (95 %) prsentes ds la naissance, bilatrales, symtriques et prdominantes aux pouces et plus rarement observes aux
orteils (g. 91.10) : lunules triangulaires (pathognomonique), anonychie, hmi-anonychie, hypoplasie de la
tablette unguale, lignes longitudinales, ssures des
tablettes (g. 91.11) ;
des atteintes squelettiques touchant avec prdilection
Fig. 91.10
Lunules triangulaires au cours dun syndrome Nail-Patella
les coudes avec dysplasie ou hypoplasie de la tte radiale respectivement dans 92 % et 61 % des cas, les genoux marqus par une absence ou une hypoplasie des
rotules (93 %) (g. 91.12) et des protubrances osseuses
triangulaires illiaques postrieures, ou cornes illiaques
(70-80 %) ;
une atteinte rnale, responsable du pronostic de laffection, et observe dans prs de 1 cas sur 2. Sa svrit est variable suivant les familles et au sein dune
mme famille. Lexpression de latteinte glomrulaire
rnale varie dune simple protinurie et/ou hmaturie bnigne chronique une insusance rnale terminale (3 15 %) gnralement dvolution lentement
progressive . Des anomalies ultrastructurales rnales
sont constamment prsentes et caractristiques, aectant la membrane basale glomrulaire. Elles consistent
en un paississement irrgulier de la lamina densa qui
prend un aspect mit en raison de lalternance de
zones denses et claires en microscopie lectronique. Il
sy associe des dpts de brilles de collagne dans les
membranes basales glomrulaires et dans la matrice
msangiale ;
des atteintes oculaires varies : hypertension oculaire,
anomalies congnitales de la corne, glaucome ouvert,
cataracte, pigmentation irienne (signe de Lester).
ainsi constituer un spectre tendu encore mal dni par

les classications histologiques habituelles. Les immunomarquages de FH sur ces tumeurs rnales inhabituelles
pourraient, dans lavenir, constituer un outil diagnostique
pour identier les formes associes aux HLRCC. Sur le plan
macroscopique, ces tumeurs sont le plus souvent solitaires
et unilatrales. Elles surviennent prcocement (mdiane
de 44 ans) et sont souvent dcouvertes un stade volu ou
mtastatique. Peut-tre de ce fait, une mortalit leve est
associe aux carcinomes rnaux au cours de HLRCC. Lisochognicit de ces tumeurs rend dicile une surveillance
par simple chographie et leur dpistage doit reposer prfrentiellement sur luro-TDM ou lIRM. Il nexiste actuellement aucun consensus pour la prise en charge de ces patients en termes de prvention, et la frquence de la surveillance clinique et morphologique reste mal codie. Il
est cependant espr que lidentication de ces familles
risque permettra une dtection prcoce des cancers rnaux
et une amlioration du pronostic.
Les LCUF/HLRCC sont dautre part associes au risque de
survenue dun liomyosarcome utrin. Ce cancer gyncologique rare (1 3 % des cancers utrins) est dvelopp
aux dpens des structures musculaires lisses et survient le
plus souvent aprs la mnopause. Il apparat prcocement
au cours des LCUF/HLRCC. Les principales observations
proviennent de Scandinavie o une tude nlandaise a rcemment rapport la survenue de liomyosarcomes chez
5 patientes porteuses de mutation FH ges de 29 37 ans
(correspondant 15 % des patientes dans cette srie). Aucun liomyosarcome utrin na en revanche t rapport
dans les sries nord-amricaines, bien que des liomyomes
avec atypies aient t dcrits.
De rcentes publications ont dmontr lexistence dun
risque accru par rapport la population gnrale pour les
femmes porteuses de mutations germinales de FH de dvelopper un cancer du sein et pour les patients des deux
sexes de dvelopper un cancer de vessie ou certaines hmopathies (lymphomes, mylome et leucmies) .
Fig. 91.11 Atrophie des tablettes unguales au cours dun syndrome

Nail-Patella
HLRCC hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer IRM imagerie par rsonance magntique LCUF liomyomatose cutane et utrine familiale TDM tomodensitomtrie
A
Fig. 91.12
A. Absence de rotule au cours dun syndrome Nail-Patella.
Lipoatrophie partielle acquise (syndrome de Barraquers-Simons) 91-7
B. Radiologie dun genou normal
Le traitement de cette aection reste symptomatique en

particulier sur le plan rnal : inhibiteurs de lenzyme de
conversion de langiotensine, ciclosporine, transplantation
rnale.
Lipoatrophie partielle acquise (syndrome de

Barraquers-Simons)
Il sagit dune aection sporadique acquise, rarement familiale, aectant avec prdilection le sexe fminin. Le rle
favorisant de mutations du gne de la lamine B2 (LMNB2)
a rcemment t identi chez quelques patients . Elle se
caractrise par une perte progressive du tissu graisseux dbutant au visage puis stendant au tronc et aux membres
suprieurs. Les membres infrieurs sont classiquement
pargns et mme, dans certains cas, une hypertrophie
du tissu adipeux peut tre note (g. 91.13). Dans de rares
cas, une gnralisation de la lipodystrophie peut tre observe, associe une insulino-rsistance, une dyslipidmie et
un foie statosique. Le dbut de laection se fait au cours
de lenfance mais des formes plus tardives, jusqu 40 ans,
peuvent tre observes.
Dans la plupart des cas, des anomalies du complment
sont mises en vidence : abaissement de la fraction C3

du complment associ la prsence de C3NeF. Le C3NeF
correspond un auto-anticorps qui ragit et prolonge la
demi-vie de lenzyme de conversion du C3 par la voie alterne (C3 convertase ou C3bBb) lorigine dune activation
et dune consommation continue du C3. Cette baisse du
C3 peut tre responsable dinfections bactriennes rcidivantes, parfois svres, touchant avec prdilection les voies
ariennes suprieures, et sassocie parfois des maladies
auto-immunes (rle du complment dans llimination des
complexes immuns circulants de la circulation gnrale).
Les autres fractions du complment sont normales mais
une baisse conjointe de la fraction C5 a t rapporte. Une
hypertriglycridmie avec insulinorsistance et un diabte
sucr sont associs dans 20 % des cas. Quelques observations de lipodystrophie partielle acquise avec baisse isole
de la fraction C4 du complment, associes prfrentiellement une hpatite auto-immune, mais sans atteinte
rnale, ont t identies .
La survenue dune glomrulopathie membranoprolifrative, msangiocapillaire, semble pratiquement constante.
Le dbut est le plus souvent retard par rapport la lipoatrophie (parfois jusqu 20 ans) aboutissant progressivement
en une dizaine dannes une insusance rnale terminale
Coll. D. Bessis
Fig. 91.14 Sinus prauriculaire au cours dun syndrome

branchio-oto-rnal
nale. Aucun traitement, en particulier par les strodes ou
lazathioprine, na permis jusqu prsent de ralentir lvolution rnale. La gree rnale est le plus souvent suivie de
succs.
Syndrome branchio-oto-rnal
Fig. 91.13 Lipoatrophie partielle acquise (syndrome de

Barraquers-Simons) : lipoatrophie du tronc contrastant avec une
hypertrophie adipeuse des membres infrieurs et des fesses
dans 40 50 % des cas. Cette atteinte rnale se caractrise
histologiquement par des dpts homognes et denses au
niveau de la lamina densa des membranes basales des glomrules, des tubules et des artrioles rnales. Le lien pathognique entre lanomalie du complment et latteinte
rnale reste inconnu, et il nexiste pas de corrlation entre
les anomalies immunitaires et la svrit de latteinte r-
Le syndrome branchio-oto-rnal est une aection hrditaire de transmission autosomique dominante, avec une
forte pntrance et une expressivit variable et incomplte
dune famille lautre et au sein dune mme famille. Sa
prvalence est estime 1/40 000 enfants. Ce syndrome
est mis en vidence chez 2 % des enfants sourant de surdit profonde. Les principales manifestations cliniques associent : 1o une perte de laudition plus ou moins complte ou tardive (98 % des cas) ; 2o la prsence de sinus prauriculaires (84 %) (g. 91.14) ; 3o des anomalies
des arcs branchiaux (fentes, stules ou kystes branchiaux)
(68 %) ; 4o des anomalies de loreille externe (un tiers
des cas) et 5o des malformations rnales (malformation
de larbre urinaire, hypoplasie ou agnsie rnale, dysplasie
rnale, kystes rnaux) (deux tiers des cas). Le risque dinsusance rnale terminale est estim 6 % des patients
atteints du syndrome branchio-oto-rnal . Le gne impli-
91-9
Coll. D. Bessis
Fig. 91.15
Mamelon surnumraire
qu, EYA1, est situ sur le locus 8q12-22. Des mutations

ponctuelles et des dltions ont t identies au niveau
de ce gne chez environ 40 % des patients atteints. Des
mutations ont galement t identies dans le gne SIX1
(14q23), dont les produits interagissent avec EYA-1, les
complexes forms tant des facteurs de transcription.
Ils reprsentent un spectre clinique htrogne associant :

des anomalies congnitales des mamelons, intressant
leur formation (aplasie ou hypoplasie), leur nombre (absence ou mamelon surnumraire) et leur localisation
(ectopique ou non) (g. 91.15) ;
des anomalies morphologiques de larbre gnito-urinaire :
polykystose rnale, stnose congnitale de la jonction
pylo-urtrale, agnsie rnale, kyste rnal...
La prsence de mamelons surnumraires (polythlie) constitue une malformation congnitale frquente (0,22 6 %
de la population) marque par le dveloppement uni- ou
bilatral de mamelons additionnels (avec ou sans arole
ou tissu mammaire associ), habituellement situs le long
de la ligne lacte embryonnaire qui stend du creux axillaire au creux inguinal, parfois distance (vulve, cou, dos
et cuisses) , (g. 91.16). Elle survient habituellement de
faon sporadique mais peut tre familiale dans environ
6 % des cas, de transmission hrditaire autosomique dominante pntrance incomplte, plus rarement lie
lX. Une association signicative entre polythlie et malformations gnito-urinaires (le plus souvent homolatrales)
value par chographie est rapporte avec une frquence
variant entre 1,2 40 % ,. Elle est plus marque en
cas de forme familiale de polythlie et nest pas observe
dans la population amricaine peau dite noire . La signication exacte de cette association reste cependant
discute en raison de la frquence non ngligeable des
malformations mammaires ou du tractus urinaire (1 %
par recherche chographique) dans la population gnrale.
Elle peut cependant justier une exploration ultrasonographique abdominopelvienne en cas de polythlie familiale.
Coll. D. Bessis
Syndromes mammo-rnaux
Fig. 91.16 Ligne de dveloppement potentiel de mamelon

surnumraire
Lhyperoxalurie primitive de type 1 ou oxalose est lie au
dcit dune enzyme peroxysomale hpatique, lalanineglyoxylate-aminotransfrase (AGT) dont le gne AGXT est
localis en 2q37.3. Lhyperoxalurie de type 2, extrmement
rare, est due un dcit en glycrate dshydrognase li
la mutation du gne GRHPR . Les premiers symptmes
apparaissent avant lge de 5 ans (deux tiers des cas) et
sont secondaires des lithiases responsables dinfections
ou dobstruction des voies urinaires. Linsusance rnale
terminale survient avant lge de 15 ans dans prs de la
moiti des cas. Laccumulation de cristaux doxalate dans
les tissus est secondaire linsusance rnale et entrane
des troubles du rythme cardiaque, une hypertension artrielle, une artrite des membres, des fractures responsables
dankyloses douloureuses et un tat grabataire. Les signes
cutans vocateurs, quoiquinconstants, peuvent tre pr-
Maladies rares rnales et cutanes
Coll. Pr J.-C. Roujeau, Crteil
Fig. 91.17
Calcinoses digitales au cours dune hyperoxalurie primitive
sents parfois ds lenfance ou ladolescence. Ils regroupent

un livedo et des ncroses cutanes distales secondaires
latteinte vasculaire, pouvant mimer une calciphylaxie. Des
calcinoses diuses, surtout des pulpes digitales (g. 91.17),
constituent un point dappel diagnostique conrm par la
dcouverte, dans le produit dcoulement ou la biopsie cutane, de cristaux doxalate visibles en lumire polarise .
Le diagnostic de cette aection trs htrogne ncessite
des dosages urinaires de glycolate (hyperglycolaturie), de
glycrate et doxalate ainsi que de loxalmie plasmatique.
Le diagnostic antnatal est possible partir dune biopsie
de trophoblaste ou dune biopsie hpatique du ftus. Le
traitement associe des boissons abondantes, une alcalinisation des urines et la pyridoxine forte dose, associe
lorthophosphate qui inhibe la prcipitation de loxalate de
calcium. La transplantation rnale seule ne corrige pas le
trouble mtabolique expliquant la rcidive. La transplantation hpatique, souvent associe une transplantation
rnale, est la solution de choix, en particulier chez lenfant.
Dans tous les cas, la transplantation doit tre ralise avant
ou rapidement aprs la mise en dialyse an dviter les complications extra-rnales.
Cystinose infantile
La cystinose est une maladie hrditaire transmission
autosomique rcessive. Le gne en cause, CTNS, est situ
sur le chromosome 17p13 et code pour une protine de
membrane des lysosomes, la cystinosine. Cette aection
est lie un dfaut de transport de cystine hors des lysosomes entranant une accumulation lysosomiale de cet
acide amin dans dirents organes. La prvalence est estime 1/200 000. Au cours de la forme infantile, la plus frquente, les premiers signes apparaissent aprs trois mois,
marqus par un syndrome polyuro-polydipsique et un retard de croissance staturopondral important, secondaires
un syndrome tubulaire proximal gnralis avec perturbations hydro-lectrolytiques svres. Laccumulation de
cystine dans dirents organes est responsable dune hypothyrodie, dun diabte insulinodpendant, dune hpatosplnomgalie avec hypertension portale, dune atteinte
Coll. D. Bessis
91-10
Fig. 91.18 Vieillissement prmatur du visage (patient g de 38 ans)

au cours dune cystinose
musculaire et dune atteinte crbrale. Latteinte oculaire,
secondaire aux dpts de cystine dans la corne et la
conjonctive, entrane un larmoiement et une photophobie. La maladie volue progressivement aprs lge de 6 ans
vers linsusance rnale terminale. Les manifestations cutanes rapportes associent un vieillissement cutan prmatur observ ds la deuxime dcennie avec un aspect
tri de la peau, une boussure du visage et une nesse
des cheveux (g. 91.18). Ces anomalies cutanes seraient
lies une lastopathie progressive du derme associe
des dpts intracellulaires de cristaux de cystine, en particulier au niveau des broblastes . Le diagnostic stablit
par la recherche de la surcharge histologique et ultrastructurale en cristaux (de forme hexagonale ou rectangulaire)
de cystine intralysosomiale et le dosage de la cystine libre
intraleucocytaire, trs sensible, permettant de dtecter les
porteurs htrozygotes. Le diagnostic prnatal est possible
partir du prlvement de villosit choriale ou de cellules
amniotiques. Le traitement comporte des supplments hydrolectrolytiques et vitaminiques, lindomtacine qui entrane une amlioration de ltat gnral et de la croissance
staturale, et la cystamine (10 50 mg/kg/j) qui diminue le
taux de cystine leucocytaire, permettant de ralentir la progression vers linsusance rnale et latteinte des autres
organes. La transplantation rnale nest pas suivie de rcidive sur le greon.
Rfrences
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Maladies rares rnales et cutanes. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations
91-11
92
Systme nerveux central et priphrique
Cline Girard
Systme nerveux central 92-1
Tumeurs crbrales 92-1
Maladie de Parkinson 92-2
Syndrome de section mdullaire 92-2
Syringomylie 92-3
Neurosyphilis 92-3
Syndrome neurotrophique trigminal 92-3
Systme nerveux priphrique 92-4
Neuropathies sensitives et sensitivo-motrices congnitales ou
acquises 92-4
Neuropathies priphriques accompagnes de troubles
trophiques 92-6
Prurit brachioradial 92-7
es direntes structures anatomiques du systme nerveux peuvent tre regroupes selon leur appartenance
au systme nerveux central ou au systme nerveux priphrique. Le systme nerveux central comprend lencphale
(cerveau, cervelet et tronc crbral) ainsi que la moelle pinire. Le systme nerveux priphrique est compos des
nerfs crniens et rachidiens. Ces nerfs constituent les voies
arentes aussi appeles voies sensitives qui acheminent
les informations des rcepteurs vers le systme nerveux
central et les voies erentes ou motrices qui acheminent
les rponses du systme nerveux central vers les eecteurs.
Les voies erentes se divisent en deux parties : les erences somatiques qui conduisent les inux nerveux vers
les muscles squelettiques et les erences autonomes qui
dirigent les inux nerveux vers les muscles lisses, le muscle
cardiaque et les glandes et qui se divisent elles-mmes en effrences sympathiques et en erences parasympathiques.
Systme nerveux central

Tumeurs crbrales
Peu de publications sont consacres aux manifestations dermatologiques associes aux tumeurs crbrales, peut-tre
en raison dun manque de sensibilisation des neurochirurgiens qui prennent en charge ces patients. La srie la plus
importante concerne 77 malades atteints de tumeurs crbrales varies et systmatiquement examins sur le plan
dermatologique , mettant en vidence une frquence de
Prurit anognital et scrotal neuropathique 92-8

Notalgie paresthsique 92-9
Syndrome du canal carpien 92-9
Systme nerveux autonome 92-9
Dystrophies sympathiques rexes 92-10
Syndrome de Claude Bernard-Horner 92-10
Dysautonomie familiale 92-11
Syndrome auriculo-temporal de Frey 92-11
Syndrome des oreilles rouges 92-12
rythermalgie 92-12
Syndrome douloureux paroxystique 92-13
Rfrences 92-13
lsions dermatologiques beaucoup plus importante quattendue estime 31,2 % des patients. Le prurit est le symptme le plus frquent ; il est non spcique lorsquil est
gnralis, mais beaucoup plus vocateur dune tumeur crbrale inltrant la base du quatrime ventricule lorsquil
sige au niveau des narines. Le prurit narinaire est dcrit
comme froce et entrane un grattage incessant, y compris
nocturne. Divers troubles pigmentaires sont galement rapports type de vitiligo ou dhyperpigmentation du visage
de type chloasma. Ces troubles pigmentaires dont le mcanisme physiopathologique reste imprcis sont inconstamment rgressifs aprs traitement de la tumeur crbrale.
Enn des troubles de la kratinisation type dhyperkratose palmo-plantaire ou dtat icthyosiforme cutane ont
t dcrits en association aux tumeurs crbrales. Plus rcemment, un lien entre tumeurs crbrales et rythme palmaire a t voqu . En eet, lexamen dermatologique systmatique de 107 patients atteints de tumeurs crbrales
a mis en vidence la prsence dun rythme palmaire intense, douloureux et de survenue rcente chez 6,5 % dentre
eux contre 1 % dans le groupe contrle, sans quaucune
autre tiologie drythme palmaire ne soit note. Dans les
formes diuses, lrythme est surtout accentu au niveau
des minences hypothnar et thnar, la partie distale de
la paume adjacente aux phalanges et la face palmaire des
extrmits digitales (g. 92.1). Les lsions stendent parfois
la base des ongles. Les plantes des pieds sont souvent
atteintes, lrythme prdominant au niveau des mmes
Coll. D. Bessis
92-2 Systme nerveux central et priphrique
Fig. 92.1 rythme palmaire acquis, une manifestation dermatologique

de tumeurs crbrales envisager
zones, mais de moindre intensit quau niveau des mains.
Lexamen histologique des lsions palmaires met en vidence une vasodilatation isole. Lintensit de lrythme
palmaire semble directement corrle limportance de la
vascularisation de la tumeur crbrale, particulirement en
cas de glioblastomes et dastrocytomes de haut grade, trs
vasculariss. La vasodilatation observe au cours de lrythme palmaire est probablement secondaire la scrtion
de peptides angiogniques par la tumeur crbrale. Lrythme palmaire nest cependant pas spcique des tumeurs
crbrales et a t rapport au cours dautres pathologies
noplasiques comme le carcinome bronchique , ladnocarcinome gastrique , les syndromes myloprolifratifs et la
maladie de Hodgkin .
Maladie de Parkinson
Elle se caractrise par la triade tremblements, rigidit et
akinsie, et saccompagne galement de troubles dysautonomiques varis. Sur le plan dermatologique, une hypersborrhe, une dermite sborrhique et une hyperhidrose sont
frquemment observes chez les patients parkinsoniens ,.
Le mcanisme physiopathologique exact lorigine de lhypersborrhe reste dbattu . Elle est note prfrentiellement chez les hommes parkinsoniens, ce qui plaide en
faveur dun rle essentiel des andrognes notamment de la
testostrone implique dans la prolifration et le renouvellement des cellules lipidiques. Lhypersborrhe parat galement directement corrle laugmentation de la MSH
observe au cours de la maladie de Parkinson, celle-ci tant
inductrice de la lipogense . Des troubles de la sudation
type dhyperhidrose sont frquemment rapports et sont
le reet des troubles dysautonomiques. Lhyperhidrose prdomine au niveau du tronc et de lextrmit cphalique
et est en gnral le reet dun stade avanc de la maladie
o elle est observe chez plus de la moiti des malades.
Cette hyperhidrose axiale serait un phnomne compensateur dune diminution de lactivit des glandes sudoripares
des paumes et des plantes par atteinte des fonctions sympathiques distales . Le traitement par lvodopa permet
souvent de rduire lintensit de lhyperhidrose .
IL interleukine MSH melanocyte-stimulating hormone
Syndrome de section mdullaire

Une atteinte de la moelle pinire, le plus souvent traumatique mais parfois mdicale, entrane une paraplgie
(lsions dorsales, lombaires et sacres) ou une ttraplgie
(lsions cervicales). Les symptmes qui dcoulent de latteinte de la moelle pinire sont nombreux, lis sa physiologie. Il sagit de troubles moteurs, sensitifs, vsicaux et
intestinaux, des troubles neurovgtatifs, des douleurs, des
troubles gnito-sexuels ou respiratoires. Les modications
dermatologiques sont frquentes dans les premiers mois
aprs un traumatisme mdullaire, plus volontiers en cas de
traumatisme mdullaire complet quincomplet, avec un dlai dapparition moyen de 80,3 jours aprs le traumatisme
neurologique initial . Les infections fongiques cutanes
et unguales reprsentent une des complications dermatologiques les plus frquentes, en gnral en dessous du
niveau du traumatisme mdullaire. Plusieurs modications
physiologiques, immunologiques, locales et comportementales secondaires au traumatisme favorisent le dveloppement de ces infections. La susceptibilit aux infections fongiques est directement inuence par le taux dhumidit et
de sborrhe de la peau. Or en dessous du niveau du traumatisme mdullaire, la scrtion de sueur est diminue
avec une peau sche ichtyosique tandis que le taux de scrtion sbace est, selon les tudes, soit augment soit
diminu ,. Les perturbations du systme immunitaire
sont galement un facteur de susceptibilit aux infections
fongiques locales. Une diminution globale des dfenses immunitaires apparat prcocement aprs un traumatisme
mdullaire et perdure dans le temps. Une diminution de la
fonction des lymphocytes Natural-Killer, de la fonction et
de lactivation des lymphocytes T, et de la fonction phagocytaire des macrophages est observe . Les patients ont
galement une diminution du taux et de la fonction des
molcules cellulaires dadhsion ainsi quune diminution
des marqueurs de surface des lymphocytes et des granulocytes . Les taux dIL-2, dIL-6 et des rcepteurs lIL-2
sont par ailleurs perturbs -. Certaines de ces modications du systme immunitaire surviennent uniquement
chez les patients atteints dun traumatisme cervical suggrant une atteinte du systme nerveux sympathique, impliqu dans la modulation des fonctions immunitaires. Une
forte incidence de dermite sborrhique et dacn faciale a
t rapporte au cours de la phase aigu, jusqu 65 % chez
les patients ttraplgiques ,. Le mcanisme physiopathologique voqu est celui dune accumulation de sbum et de
squames sur la peau, en raison dune dicult de lavage des
cheveux et du visage, du fait dune priode prolonge dimmobilit aprs un traumatisme mdullaire cervical. Une hyperhidrose peut tre observe au cours dun syndrome de
section mdullaire. La prvalence de cette complication est
mal connue mais value 43 % dans une tude portant sur
154 patients . Le mcanisme physiopathologique lorigine de cette complication est mal connu, probablement en
rapport avec une dysrgulation du systme nerveux autonome et de la thermorgulation . Lhyperhidrose survient
sur les rgions du corps correspondant au niveau du traumatisme mdullaire. Ainsi chez les patients ttraplgiques,
Systme nerveux central

lhyperhidrose se dveloppe au niveau de la tte et du cou
(innervs par le systme sympathique T1-T4) et parfois
au niveau des extrmits suprieures (T2-T8). Chez les patients paraplgiques, lhyperhidrose prdomine au niveau
du tronc (T4-L2) et des membres infrieurs (T10-L2) .
Le traitement de cette hyperhidrose fait appel essentiellement des bloqueurs adrnergiques, des analgsiques
narcotiques et des anticholinergiques ,.
Au cours de la phase chronique suivant une section mdullaire, des modications cutanes sont galement observes
avec une pachydermie et une pachyonychie des orteils, survenant plus volontiers en cas de traumatisme mdullaire
haut donc chez les patients ttraplgiques. Ces modications dbutent dans les six mois aprs le traumatisme mdullaire et augmentent progressivement jusqu atteindre
un plateau maximum environ cinq ans aprs celui-ci . Les
tudes histopathologiques cutanes des patients atteints
de pachydermie rvlent un inltrat inammatoire privasculaire de la peau et une brose dermique. Lpaississement
cutan semble directement corrl la dysrexie du systme nerveux autonome .
Syringomylie
La syringomylie est une aection dtiologies diverses caractrise par lapparition dune cavit intramdullaire le
plus souvent postrieure remplie de liquide crbrospinal,
provoque par une gne la circulation extramdullaire de
celui-ci. La plupart des patients atteints de syringomylie
ont une malformation de Chiari de type I des amygdales crbelleuses . La syringomylie entrane une mylopathie
progressive responsable chez ladulte jeune de douleurs du
cou, des bras, ou du thorax, une faiblesse et une atrophie
de lun ou des deux membres suprieurs, ou une ulcration
neurotrophique dune extrmit suprieure. Une perte de
la sensibilit douloureuse et thermo-algique est souvent
prsente, tandis que la sensibilit tactile, vibratoire et positionnelle des membres est atteinte de manire inconstante.
Les lsions cutanes de la syringomylie sigent habituellement au niveau des mains :
brlures et excoriations du fait de linsensibilit thermoalgique, qui sinfectent facilement ralisant des panaris
dvolution torpide ;
ulcrations atones suintantes, dvolution interminable
au niveau des doigts ou dans la paume des mains o
elles peuvent prendre laspect dun vritable mal perforant palmaire ;
atrophie des muscles de la main ou parfois hypertrophie en masse de la main et des doigts (cheiromgalie),
souvent unilatrale.
Des ulcrations neurotrophiques sur les paules, les coudes
ou les poignets peuvent galement tre observes ,. Au
cours de lvolution, une atteinte osseuse est frquente. Les
radiographies objectivent une osto-arthropathie avec ostolyse non inammatoire centrale ou priphrique, des
lsions cartilagineuses secondaires aux transformations pathologiques de los sous-chondral. Lassociation de troubles
trophiques des arthropathies graves (des doigts, de la
main, des poignets) et des lsions ncrotiques distales
conduisant des mutilations ralise la maladie de Morvan dcrite en 1833 dans les syringomylies volues. Le
traitement des ulcrations neurotrophiques est dcevant
puisquil nest pas possible dagir sur la neuropathie analgsiante et consiste essentiellement protger la zone ulcre
et surtout viter les microtraumatismes rpts qui sont
un facteur dentretien.
Neurosyphilis
La neurosyphilis est devenue rare grce au dpistage et au
traitement de la maladie dans sa phase initiale. Cependant,
en raison de la recrudescence de la syphilis, particulirement chez les hommes homosexuels, une augmentation
de lincidence des neurosyphilis peut senvisager chez les
patients mal traits. Latteinte du systme nerveux central
au cours de la syphilis peut survenir dirents stades
de la maladie. La mningite syphilitique peut tre contemporaine de lruption de la syphilis secondaire, latteinte
crbrovasculaire survient dans la dcennie suivant linfection, tandis que la neurosyphilis parenchymateuse (tabes
et parsie gnralise) survient plusieurs dcennies aprs
la contamination et devient donc rare depuis lre de la pnicilline. Le tabes dorsal se manifeste par des douleurs fulgurantes (75 90 % des patients) des extrmits infrieures
ou viscrales, des paresthsies (7 24 %) ou anesthsies,
des modications pupillaires (pupille dArgyll Robertson)
et une arexie (76-78 %) le plus souvent au niveau des
genoux et des tendons dAchille . Au niveau dermatologique, des troubles trophiques type dulcrations neurotrophiques distales (maux perforants) ou des articulations
(hanches, genoux, chevilles) sont observes chez 2 10 %
des patients atteints de tabes dorsal .
Syndrome neurotrophique trigminal
Le syndrome neurotrophique trigminal est une complication rare dune lsion priphrique ou centrale du nerf
trijumeau (g. 92.2), dcrit initialement par Wallenberg, caractris par une anesthsie et des paresthsies dans le territoire du trijumeau avec une ulcration de laile narinaire.
Son incidence exacte est inconnue, 75 % des cas surviendraient aprs alcoolisation ou rhizotomie du ganglion de
Gasser ,. Les autres facteurs tiologiques de syndrome
neurotrophique trigminal sont lists dans lencadr 92.A.
Le dlai dapparition aprs la lsion du trijumeau varie
entre quelques semaines plusieurs dcennies et le syndrome neurotrophique trigminal est plus frquent chez
les femmes et les personnes ges . Lulcration cutane
se dveloppe le plus souvent au niveau de laile narinaire
mais peut galement survenir sur le scalp, le front, loreille,
le palais et la mchoire . La pointe du nez est pargne en
raison de son innervation par la branche mdiane du nerf
ethmodal antrieur . Il sagit dune ulcration chronique,
souvent triangulaire, fond bourgeonnant recouvert dune
crote, particulirement sur la narine, avec amputation de
laile du nez non cartilagineuse et extension la lvre suprieure (g. 92.3 et 92.4). Lexamen histopathologique limine
en particulier une noplasie et met en vidence un inltrat inammatoire minime (en labsence de surinfection
92-3

tiologies du syndrome neurotrophique trigminal
Rhizotomie du trijumeau
Alcoolisation ou injection de glycrol dans ganglion de Gasser
Infarctus crbral
Insusance vertbrobasilaire
Neurinome de lacoustique
Astrocytome
Mningome intracrnien
Dgnrescence de moelle pinire
Nvrite Mycobacterium leprae
Zona ophtalmique
Syringobulbie
Syndrome de Parkinson postencphalitique
Traumatisme
Idiopathique
Tableau 92.1
trigminal
Diagnostics direntiels du syndrome neurotrophique
Maladie
Infection
Herps et zona
Moisissure (mucormycose,
aspergillose,
Autres champignons
(blastomycose,
paracoccidiomycose)
Anthrax cutan (Bacillus
anthracis)
92.A
secondaire) sans cellules gantes, ni granulomes ou vasculite . Le mcanisme physiopathologique des ulcrations
est essentiellement traumatique, li des automutilations
par grattage dues aux paresthsies ressenties sur la zone
atteinte. Lhypo-esthsie permettrait la constitution et la
prennisation des lsions. Dans certains cas, lanesthsie
cre une sensation de congestion nasale et dobstruction
narinaire, majorant les manipulations nasales. Le comportement dautomutilation peut devenir compulsif et ni par
les patients. Bien que les traumatismes auto-induits soient
la cause directe des ulcrations, des anomalies neurovgtatives sont responsables des paresthsies rebelles et des
dicults de cicatrisation . Les diagnostics direntiels
du syndrome neurotrophique trigminal sont nombreux et
doivent exclure les autres causes dulcration nasale/faciale
(tableau 92.1). Le traitement du syndrome neurotrophique
trigminal est dicile et vise prvenir les manipulations
compulsives en rponse aux paresthsies faciales . Des
pansements protecteurs pour couvrir la zone atteinte, le
coupage des ongles et le port de gants en coton peuvent
tre utiles . Les antibiotiques topiques ou systmiques
sont indiqus en cas dinfection secondaire. De nombreux
traitements mdicamenteux visant diminuer les paresthsies et les manipulations compulsives ont t proposs
avec des succs anecdotiques tels que le pimozide , la carbamazpine , la chlorpromazine , lamitriptyline et le
diazpam , des supplments en vitamine B et le clonazpam . Les autres traitements proposs incluent les stimulations lectriques transcutanes, la ionophorse, les
radiations ionisantes et la symphatectomie homolatrale.
Enn des lambeaux de reconstruction chirurgicale ont t
eectus avec succs.
Systme nerveux priphrique

Neuropathies sensitives et sensitivo-motrices congnitales ou
acquises
Rappel sur les neuropathies priphriques Une atteinte du systme nerveux priphrique est souvent voque devant un dcit sensitif et moteur, le plus souvent
Aide au diagnostic
Douleur, cytodiagnostic de Tzanck, culture
Immunodprim, destruction os/sinus
Culture/biopsie
Biopsie/culture ; srologie
Exposition, escarre noire douloureuse

Biopsie/culture
Syphilis (T. pallidum)
Srologie, examen microscope fond noir
Mycobacterium tuberculosis Exposition, granulome ncrose caseuse,
BAAR
Nvrite trigeminale
Exposition, biopsie trijumeau
lpreuse (M. leprae)
Leishmaniose cutane
Exposition, biopsie, PCR
Noplasie
Carcinome basocellulaire, Biopsie, franchissement ligne mdiane
carcinome pidermode
Lymphome T/NK
angiocentrique
Auto-immune
Granulomatose Wegener
Maladie sinusienne et pulmonaire, rnale
Granulome et vasculite (biopsie),
anticorps anticytoplasme des
polynuclaires neutrophiles (ANCA)
Pyoderma gangrenosum
Douleur, bordure violine, biopsie
Psychiatrique
Traumatisme factice
Lsions parfois bilatrales, absence de
signes neurologiques
distal associ parfois une atteinte du systme nerveux
autonome. Les neuropathies priphriques sont classes
en trois groupes :
les mononeuropathies dnies par latteinte dun seul
tronc nerveux ;
les mononeuropathies multiples (ou multinvrites) caractrises par une atteinte successive de plusieurs
troncs nerveux ;
les polyneuropathies distales avec atteinte diuse et
symtrique des quatre membres.
linverse, les polyradiculoneuropathies se distinguent des
neuropathies distales par la prsence dun dcit moteur
proximal et distal par extension de latteinte nerveuse aux
racines.
Les circonstances et le mode dinstallation de la neuropathie ainsi que lexamen clinique soigneux du patient sont
Nerf
ophtalmique V1
Nerf
maxillaire V2
Coll. D. Bessis
Coll. Dr A. Debu, Montpellier
Nerf
mandibulaire V3
Rpartition faciale de linnervation sensitive par le nerf
des tapes essentielles dans lapproche diagnostique des

neuropathies priphriques (tableau 92.2). Lexamen lectroneuromyographique permettra de prciser le type de la
neuropathie (mononeuropathie unique, mononeuropathie
multiple, polyneuropathie longueur dpendante ou non) ;
de dterminer la svrit de la neuropathie et de classer
la neuropathie en fonction du mcanisme causal : axonopathies (la lsion principale intresse laxone), mylinopathies (la lsion principale se situe au niveau de la gaine
de myline), formes mixtes axonales et dmylinisantes
ou neuronopathies quelles soient motrices ou sensitives
(ganglionopathie) lorsque la lsion principale se situe au
niveau du corps cellulaire de la cellule nerveuse. Lexamen
lectroneuromyographique peut tre normal ou peu altr
en dbut dvolution dune neuropathie et il faut savoir
rpter ltude lectrophysiologique an de poser un diagnostic correct. De mme, cet examen tudie essentiellement les bres mylinises de grand diamtre et les neuropathies petites bres chappent lexamen lectroneuromyographique. La biopsie cutane a t utilise depuis
quelques annes dans lexploration de ces neuropathies
petites bres en permettant dtudier les bres nerveuses
non mylinises intrapidermiques, les bres dermiques
mylinises et les bres du systme nerveux autonome .
Le recours des mthodes lectrophysiologiques plus sophistiques telles que les potentiels voqus nociceptifs
peuvent galement aider au diagnostic de ces neuropathies.
Le diagnostic tiologique sera galement orient par une
srie dexamens paracliniques (encadr 92.B). Le diagnostic
Coll. Dr A. Debu, Montpellier
Fig. 92.2
trijumeau
Fig. 92.3 Ulcration nasale et de la lvre suprieure au cours dun

syndrome neurotrophique trigminal aprs infarctus crbral
Fig. 92.4 Ulcration du front au cours dun syndrome neurotrophique

trigminal aprs infarctus crbral
des neuropathies reste nanmoins un vritable d pour
le clinicien, les moyens de classication sont multiples et
25 40 % des polyneuropathies restent sans diagnostic
tiologique.

Tableau 92.2
Signes cliniques en faveur dune neuropathie
Symptmes moteurs
Symptmes sensitifs
Examen du systme nerveux autonome
Autres symptmes possibles
Donnes dinterrogatoire aidant

au diagnostic
Examen des autres organes
Amyotrophie
Crampes
Fasciculations
Dcit moteur (entre 1 5)
Anesthsie, hypo-esthsie tactile ou proprioceptive, ataxie (bres mylinises gros calibre)
Hypoalgsie, anesthsie douloureuse, hypo-esthsie thermique (petites bres de type A et C)
Paresthsies, dysesthsies, hyperpathie, hyperalgsie, allodynie
Arexie ou hyporexie
Fonction autonomique cardiaque : test dhypotension orthostatique ou mesure de lintervalle R-R
pendant et aprs une manuvre de Valsava
Fonction sudorimotrice : rexe cutan sympathique
Syndrome des jambes sans repos (dialyss)
Tremblement des extrmits
Dformations articulaires (pieds creux, orteils en grie), scoliose
Hypertrophie nerveuse
Origine ethnique
ge
Antcdents mdicaux, aections mtaboliques (diabte, hypothyrodie, insusance rnale,
intoxication alcoolique)
Traitements
Profession
Trouble de la marche dans lenfance, retard dacquisition motrice, dicults en sport, autres
membres de la famille atteints (neuropathie hrditaire)
Peau ++, phanres
Atteinte oculaire
Modications pupillaires
Neuropathies priphriques accompagnes de troubles trophiques

Acropathies ulcro-mutilantes Les acropathies ulcromutilantes sont caractrises par des troubles majeurs de
la sensibilit, associes des ulcrations tgumentaires des
extrmits des membres et une atteinte osto-articulaire
distale et progressive. Ces acropathies ulcro-mutilantes
sont soit secondaires des neuropathies diverses (diabte,
alcoolisme, mdicaments, amylose, tabes, lpre, syringomylie, neuropathie auto-immune), soit gntiquement
dtermines sous deux formes :
la forme familiale ou la maladie de Thvenard ;
la forme sporadique ou le syndrome de Bureau et Barrire.
Maladie de Thvenard (acropathie ulcro-mutilante familiale) La maladie de Thvenard est une acropathie ulcromutilante familiale qui dbute le plus souvent vers la pubert par des paresthsies et des troubles vasomoteurs
distaux prcdant lapparition de phlyctnes. Au niveau
des zones hyperkratosiques soumises aux pressions maximales lors de la marche, ces phlyctnes voluent vers une
ulcration puis un mal perforant plantaire unilatral, essentiellement en regard de la tte du premier mtatarsien. Dautres troubles trophiques type de dystrophies unguales, de peau sche et squameuse et dhmatomes sousunguaux sont volontiers observs. Lexamen neurologique
met en vidence un dcit de la sensibilit thermo-algique
aux membres infrieurs tandis que la sensibilit proprioceptive est peu ou pas altre. Les rexes achilens sont
souvent diminus ou abolis. Les troubles moteurs sont exceptionnels. Lexamen lectroneuromyographique met en
vidence une neuropathie axonomylinique sensitive aux
deux membres infrieurs. Lacropathie ulcro-mutilante est
responsable de troubles de la microcirculation aboutissant
des destructions osseuses touchant le tarse et les phalanges, lorigine de dformations telles lhallux valgus et
lorteil en grie. Les lsions squelettiques dbutent et prdominent lavant-pied au niveau des phalanges distales
puis stendent progressivement aux os du tarse. Ce processus peut aboutir une rsorption osseuse complte qui
peut dsolidariser les orteils du squelette du pied. Les complications infectieuses type dostomylite et les fractures
pathologiques aggravent le pronostic.
Le traitement de la maladie de Thvenard repose sur lducation du patient concernant lhygine des pieds et sur lutilisation dorthses conues pour diminuer les pressions aux
endroits o se dveloppent habituellement les maux perforants plantaires. Lorsque ceux-ci sont constitus, la mise
en dcharge simpose associe aux soins locaux de la plaie,
notamment la dtersion des tissus ncrotiques et la mise
en route dune antibiothrapie en cas de surinfection. Limportance des troubles trophiques et des mutilations rend
parfois les traitements conservateurs illusoires et impose
alors lamputation.
Acropathie ulcro-mutilante de Bureau et Barrire Cette
neuroacropathie dcrite en 1953, aussi appele maladie
des vagabonds , survient en gnral sur un terrain dbi-

Examens paracliniques utiles au cours des neuropathies
En premire intention
NFS (hmopathie, leucopnie)
VS, CRP (syndrome inammatoire)
Glycmie jeun et postprandiale, hmoglobine glyque, ure, cratinine, bilan thyrodien
Transaminases (cause toxique, infection, maladie de systme)
Dosage de vitamines (B1, B2, folates)
Srologie hpatites B, C, VIH, Lyme
Immunolectrophorse (voire immunoxation) des protines (sang et
urines) (gammapathie monoclonale, chanes lgres), cryoglobulinmie
Radiographie du thorax (adnopathies mdiastinales, nodule suspect,
syndrome interstitiel)
En seconde intention
Dosage anticorps spciques (anticorps antinuclaires, anti-SSA, SSB, p
et c-ANCA pour lupus, Gougerot-Sjgren, Wegener ; anticorps antigliadine pour maladie cliaque ; anticorps anti-Hu, Yo, CV2 pour syndrome
paranoplasique)
Anticorps antiglycolipides (neuropathies sensitivomotrices dmylinisantes associes une gammapathie monoclonale de type IgM)
Analyse du LCR (hyperprotinorachie des polyradiculoneuropathies,
neuropathies paranoplasiques, diabte... hyperlymphocytose des lymphomes, VIH, maladie de Lyme, maladie de systme...)
Biopsie de glandes salivaires accessoires (Gougerot-Sjgren, sarcodose, amylose, vasculite)
Biopsie ostomdullaire (lymphome, gammapathies monoclonales,
POEMS syndrome)
Scanner thoracoabdominal (carcinome pulmonaire, lymphome, maladie de systme...)
Biologie molculaire (neuropathies hrditaires)
Biopsie neuromusculaire (vasculites, sarcodose, amyloses acquises et
familiales, inltrations tumorales, lpre, formes atypiques de polyradiculonvrites inammatoires chroniques, certaines neuropathies hrditaires)
92.B
lit, sur un fond dalcoolisme et de conditions socioconomiques dfavorables. Il sagit de sujets de sexe masculin
dont lge moyen est denviron 50 ans. Cette pathologie est
actuellement rarement dcrite, en raison principalement
dune amlioration des conditions socioconomiques de la
population gnrale. Le tableau clinique complet associe
un mal perforant plantaire, des anomalies radiologiques
osseuses pouvant aboutir une dformation cubode de
lavant-pied (aspect de pied dlphant) (g. 92.5) et une atteinte du systme nerveux autonome et sensitif. Lulcration plantaire dbute habituellement par une lsion bulleuse, voluant vers lulcration, indolente et parfois recouverte dune crote noirtre qui peut masquer ltendue des
lsions. Les ulcrations sont souvent bilatrales, parfois
multiples, mais prdominent sur le membre o les traumatismes locaux sont les plus marqus. Elles sigent lectivement aux points dappui : lavant-pied (tte du premier
mtatarsien), le talon, mais aussi au niveau des zones de
conit pied-chaussure (bord externe du pied). Les dformations apparaissent de manire constante aprs plusieurs annes dvolution. Elles sont gnralement bilatrales mais
avec une prdominance unilatrale. Le pied apparat rac ANCA anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles
courci, tass et cubode, avec un aaissement de la vote

plantaire qui provoque une modication des points dappui et une aggravation des lsions cutanes . Les orteils
peuvent tre paissis ou hypotrophiques en voie de rsorption. Les troubles vasomoteurs sont constants et voluent
par pousses, accompagnes dun dme et dun aspect
lisse, moite et violac de la peau. Latteinte sensitive est
identique celle que lon peut rencontrer dans la maladie de
Thvenard, type dhypo ou danesthsie en chaussette, bilatrale, sans topographie radiculaire. La sensibilit thermoalgique est souvent diminue voire abolie. Le rexe achillen est constamment aboli mais les rexes cutans plantaires sont habituellement normaux. Biologiquement, les
signes dimprgnation alcoolique sont prsents avec une
lvation des IgA sriques et un taux de transferrine normal ou abaiss . Radiologiquement, les lsions destructrices osseuses sont souvent plus volues que ne le laisserait penser le seul examen clinique. Il sagit dune arthropathie des articulations distales de lavant-pied, ralisant
laspect classique en sucre dorge , aboutissant parfois
une destruction complte des pices osseuses. Ltude lectrique des vitesses de conduction nerveuse par lexamen
lectroneuromyographique est capitale et met en vidence
une dgnrescence wallrienne avec atteinte axonale prdominante . La prise en charge thrapeutique est souvent
complique par une mauvaise compliance au traitement
et par la poursuite frquente de lintoxication thylique.
Elle consiste en limmobilisation et la mise en dcharge du
membre o sigent les lsions, associe des soins locaux
durant plusieurs mois et parfois une antibiothrapie par
voie gnrale. Lvolution est cependant souvent chronique
et dfavorable.
Prurit brachioradial
Le prurit antbrachial ou brachioradial est caractris par
un prurit sine materia uni- ou bilatral sigeant sur les bras
et les paules et stendant parfois lhmithorax et lensemble du membre suprieur (g. 92.6). Il a initialement t
class parmi les photodermatoses ,, en raison dune survenue frquente au dcours de la priode densoleillement,
soit de septembre dcembre dans lhmisphre nord et serait lexpression de lsions cutanes infracliniques induites
par les ultraviolets. Lhypothse de troubles paresthsiques
localiss lis une compression nerveuse cervicale a t
voque secondairement notamment en cas darthrose
cervicale ou de cte surnumraire. En eet le prurit est
volontiers accompagn de dysesthsies type de brlures,
de picotements, de cuisson douloureuse, soulages par lapplication de packs de glace . La normalit de lexamen
dermatologique (en dehors de lsions de prurigo) et la
notion frquente de douleur ou de traumatisme cervical
confortent lorigine neurogne des symptmes. Les tudes
lectrophysiologiques ralises ont mis en vidence des
signes de neuropathie cervicale dans un peu plus de la moiti des cas . Conciliant les deux thories, une tude anatomopathologique a montr lexistence de lsions photoinduites labiles des terminaisons nerveuses cutanes chez
les sujets atteints . Les principales anomalies cervicales
Coll. Dr C. Girard, Montpellier
Coll. Dr M. Marque, Nmes
Fig. 92.6 Prurit brachioradial : topographie des zones atteintes sur les
membres suprieurs, la partie haute du tronc et le cou
Acropathie ulcro-mutilante sporadique de Bureau et Barrire
dtectes par limagerie chez les patients atteints de prurit brachioradial sont des spondylosis, des foramen troits,
des pines osseuses, des tassements discaux, des ctes cervicales, mais aussi quelques cas de tumeur mdullaire ,.
Devant un prurit brachioradial, une cause neurologique
doit donc tre systmatiquement voque et doit faire discuter la ralisation dune imagerie cervicale. La prise en
charge thrapeutique du prurit brachioradial reste dicile ;
les applications de capsacine topique reprsentent le traitement le plus utilis. Les alternatives thrapeutiques proposes sont la gabapentine , la carbamazpine, les antidpresseurs (amitryptiline), les antipileptiques (lamotrigine), les manipulations du rachis cervical et la physiothrapie, les anti-inammatoires non strodiens, la rsection
chirurgicale dune cte cervicale ou dune tumeur mdullaire, ainsi que lviction solaire.
Coll. D. Bessis
Fig. 92.5
Prurit anognital et scrotal neuropathique

Le prurit anognital est une entit caractrise par un prurit localis lanus, aux zones pri-anales et la peau des
organes gnitaux externes (g. 92.7). Ce prurit est le plus souvent en rapport avec une dermatose sous-jacente (dermatite de contact, psoriasis, lichen plan, infection fongique...)
ou la manifestation dune pathologie anorectale (ssure
pri-anale) . Lorsquaucune tiologie nest mise en vidence, le prurit est dit idiopathique . Par analogie avec le
prurit brachioradial, lhypothse dune radiculopathie lombosacre responsable du prurit anognital a t voque .
Tous les patients tudis souraient dun prurit chronique
localis la peau de la rgion anognitale, sans lsions cutanes videntes lexamen clinique en dehors de signes de
lichnication lis au grattage. Les radiographies du rachis
lombaire et du sacrum mettaient en vidence des signes
dgnratifs dans 80 % des cas associs des signes de radiculopathie lombosacre (L4-S2) lEMG. Les patients
taient traits par une injection paravertbrale en regard
de L5-S1 dun mlange de triamcinolone actonide et de
lidocane avec une bonne ecacit sur le prurit.
Fig. 92.7 Lichnication du scrotum secondaire un prurit chronique

sans dermatose sous-jacente. La recherche dune radiculopathie
lombosacre est utile
Coll. Dr N. Raison-Peyron, Montpellier
Notalgie paresthsique
La notalgie paresthsique est caractrise par un prurit unilatral du dos en regard des dermatomes D2 D6, parfois accompagn de sensations douloureuses locales, type de brlures et de paresthsies . Lexamen clinique cutan peut
tre normal ou mettre en vidence une macule brune plus
ou moins lichnie (g. 92.8). Des cas hrditaires ont t
rapports, principalement chez les jeunes patients atteints
de noplasie multiple endocrine de type 2A. Nanmoins
la plupart des cas sont sporadiques chez des patients plus
gs et semblent relis une neuropathie par compression
des racines nerveuses secondaire une pathologie dgnrative vertbrale, la prsence de bandes breuses cervicales,
de tumeurs ou de spasmes musculaires . Le traitement le
plus utilis de la notalgie paresthsique reste lapplication
de capsacine topique avec des rsultats le plus souvent
transitoires . Les alternatives thrapeutiques avec des rsultats souvent partiels et transitoires comprennent les corticodes topiques, les antihistaminiques, les inltrations
paravertbrales avec des anesthsiques et des corticodes,
loxcarbazpine, la stimulation nerveuse lectrique transcutane, la gabapentine, les injections de toxine botulique
de type A, la physiothrapie vertbrale et rcemment la
photothrapie UVB spectre troit .
Fig. 92.8 Macule brune et lichnie paravertbrale au cours de la

notalgie paresthsique
Syndrome du canal carpien
Le syndrome du canal carpien est un ensemble de signes
fonctionnels et physiques li la sourance du nerf mdian
au niveau du poignet par sa compression. Les symptmes
sigent sur la totalit ou sur une partie seulement du territoire anatomique du nerf mdian. Ils prdominent sur
la face palmaire des trois premiers doigts et sont parfois
dcrits par les malades comme atteignant toute la main.
Le syndrome du canal carpien est bilatral dans plus de la
moiti des cas. Le patient rapporte des acroparesthsies
nocturnes ou dclenches par certains mouvements, type
de picotements, dengourdissements, de fourmillements
ou de dcharges lectriques dans les doigts, lobligeant
mobiliser sa main. Il existe une faiblesse de la pince pouceindex, une amyotrophie de lminence thnar, une sensation de doigts boudins. Lapparition est habituellement
progressive et la forme aigu reste rare. La percussion de

la face antrieure du carpe peut provoquer des fourmillements (signe de Tinel), de mme que lhyperexion du
poignet (signe de Phalen). La frquence des troubles vasomoteurs type de syndrome de Raynaud au cours du
syndrome du canal carpien y compris idiopathique est nettement plus leve que dans la population gnrale, value jusqu 60 % dans certaines tudes . Lirritation locale du systme nerveux autonome au niveau du canal
carpien joue probablement un rle dans la survenue du
syndrome de Raynaud mais le mcanisme physiopathologique exact est mal connu. En eet, les troubles vasomoteurs sont toujours bilatraux que latteinte du canal
carpien soit uni- ou bilatrale et le traitement chirurgical du syndrome du canal carpien nentrane en gnral
pas damlioration du phnomne de Raynaud . Les lsions cutanes peuvent tre beaucoup plus marques au
cours de la forme ulcro-mutilante du syndrome du canal carpien, dcrite pour la premire fois par Bouvier en
1969 . Les manifestations cutanes traduisent une atteinte svre des bres motrices, sensitives et surtout autonomes du nerf mdian. Latteinte est volontiers unilatrale
mais peut parfois tre bilatrale (25 % des cas) et se caractrise par un rythme, un dme, des bulles et des
ulcrations indolentes des extrmits des doigts et sousunguales, voluant vers un aspect de sclrodactylie. Une
atteinte unguale est gnralement observe type de dcoloration, donycholyse, ou dautres dystrophies . Une
gangrne peut survenir, avec amputation spontane ou
chirurgicale ainsi quune ostolyse acrale des phalanges distales. La dcompression chirurgicale du nerf mdian au
niveau du canal carpien entrane une gurison des symptmes cutans dans environ 60 % des cas et constitue donc
le traitement de choix .
Systme nerveux autonome

Le systme nerveux autonome est le volet du systme nerveux priphrique qui rgit les activits viscrales, endocriniennes et immunitaires an de prserver lhomostasie.
Son fonctionnement seectue de manire autonome et
nest pas peru consciemment. Il est compos du systme
nerveux parasympathique et du systme nerveux sympathique. Le rle fonctionnel du systme nerveux parasympathique est le maintien des grandes fonctions physiologiques de lorganisme tels le stockage et lconomie dnergie. Sa stimulation permet la constriction des pupilles, la
scrtion glandulaire, laccroissement de la motilit gastrointestinale et les mcanismes musculaires menant llimination des matires fcales et de lurine. Le rle fonctionnel du systme nerveux sympathique est dadapter le corps
aux urgences et lactivit musculaire intense. Sa stimulation entrane une dilatation des pupilles et des bronchioles,
une augmentation de la frquence cardiaque et respiratoire,
llvation de la pression artrielle, laugmentation du taux
de glucose et de la transpiration, il dtourne le sang de la
peau et du systme digestif vers le cur, lencphale et les
muscles squelettiques.

viennent pas systmatiquement chez un individu donn, le
tableau clinique est volontiers uctuant dun jour lautre
chez un mme patient et peut tre trs polymorphe. Les manifestations cutanes de la dystrophie sympathique rexe
peuvent ainsi tre trs variables. La peau peut apparatre
rouge, cyanose, ple ou couperosique ; la temprature cutane est leve ou au contraire froide ; la sudation peut tre
excessive ou rduite voire absente. Un dme ou une atrophie ainsi quune hyperpigmentation cutane sont observs. La peau peut apparatre brillante avec une disparition
des plis cutans. Des troubles des phanres peuvent galement sobserver type dhypo- ou dhyperpilosit, dongles
stris, cassants, amincis, incurvs. Enn la peau peut tre
paissie ou au contraire atrophique. La prise en charge thrapeutique de la dystrophie sympathique rexe est dicile et mal codie ,. La physiothrapie vise conserver
la mobilit du membre atteint. Plusieurs traitements visant bloquer le systme nerveux sympathique ont t
proposs avec des rsultats controverss : blocs anesthsiques, thermocoagulation du ganglion stellaire, ultrasons
et opiacs appliqus au niveau du ganglion... Dirents
traitements mdicaux ont galement t essays avec des
succs variables : opiacs, antidpresseurs tricycliques, inhibiteurs calciques, calcitonine, agonistes des rcepteurs
GABA... Enn lacupuncture, la stimulation nerveuse lectrique transcutane, la stimulation mdullaire, la toxine
botulinique nont pas fait la preuve de leur ecacit. La
place exacte des biphosphonates reste discute .
Syndrome de Claude Bernard-Horner
Le syndrome de Claude Bernard-Horner est caractris par
lassociation dun ptosis, dun myosis et dune nophtalmie
(g. 92.10). Il est conscutif latteinte des bres du systme
nerveux sympathique innervant lil et/ou lorbite un
point quelconque de leur trajet. La lsion peut tre centrale
(hypothalamus, tronc crbral, moelle pinire, racines antrieures de C8 D2) ou priphrique (sympathique cervical, ganglion cervical suprieur ou plexus sympathique qui
adhre aux artres carotide interne et externe). Latteinte
du systme nerveux sympathique au cours du syndrome de
Claude Bernard-Horner entrane une anhidrose de lhmiface homolatrale . La topographie de lanhidrose dpend
du site lsionnel sur le systme sympathique. En cas de
lsion distale, survenant aprs la bifurcation de lartre ca-
Coll. Pr A-J. Ciurana, Montpellier
Dystrophies sympathiques rexes

La dystrophie sympathique rexe ou algodystrophie ou
syndrome douloureux rgional complexe de type I est un
syndrome douloureux rgional articulaire et pri-articulaire
caractris par des modications trophiques tissulaires
locales, attribu une hyperactivit rexe du systme
sympathique ,. On lui oppose le syndrome douloureux
rgional complexe de type II directement li un traumatisme nerveux priphrique. Toute agression locale
ou rgionale peut dclencher une raction rexe sympathique disproportionne, lorigine du syndrome. La dystrophie sympathique rexe volue classiquement en deux
phases : phase chaude puis phase froide. La phase chaude
se caractrise par de vives douleurs spontanes, exacerbes
par la mobilisation ou lappui, persistant anormalement
longtemps par rapport au traumatisme initial, accompagnes dun dme dius pri-articulaire avec augmentation de la chaleur locale, coloration rose ou rouge, anomalies sudorales et importante hyperesthsie cutane (g. 92.9).
Cet aspect voque un problme inammatoire, mais la vitesse de sdimentation et la CRP sont normales. Au cours
de la phase froide, la temprature locale est diminue, il
existe des troubles vasomoteurs type drythrocyanose,
un paississement de la peau et une raideur articulaire.
Lvolution se fait vers la gurison en un deux ans. Des
squelles sont possibles type de rtraction cutane et
capsulo-ligamentaire (orteils en gries, raideur articulaire).
Les dicults diagnostiques de la dystrophie sympathique
rexe rsultent du fait que ces direntes phases ne sur-
Coll. D. Bessis
92-10
Fig. 92.9 rythme cyanotique et hyperhidrose du pied gauche au cours

de la phase chaude dune dystrophie sympathique rexe
Fig. 92.10 Syndrome de Claude Bernard-Horner : association dun

ptosis, dun myosis et dune enophtalmie

de la temprature corporelle comme lors dun exercice physique, on peut ainsi observer chez les patients atteints dun
syndrome de Claude Bernard-Horner, un ush facial asymtrique, absent sur lhmiface atteinte, le plus souvent
en regard des mmes zones que les zones anhydrotiques .
Dysautonomie familiale
La dysautonomie familiale ou syndrome de Riley-Day encore appele neuropathie hrditaire sensitive et autonomique de type III est une maladie autosomique rcessive caractrise par une altration svre et progressive des bres
sensitives de petit calibre et de lactivit du systme nerveux autonome central et priphrique entranant des dysfonctionnements multisystmiques . La dysautonomie familiale est due des mutations du gne IKBKAP localis sur
le bras long du chromosome 9 (9q31) ; elle aecte presque
exclusivement la population juive dEurope de lEst, sans
prdominance de sexe avec une incidence annuelle de 1 sur
3 600 naissances. En raison dun phnotype trs variable,
le diagnostic est bas sur la prsence de plusieurs lments
constants incluant une alacrymie, labsence de papilles linguales fongiformes, une diminution des rexes rotuliens
et labsence de rponse axonale linjection intradermique
dhistamine. La perception de la chaleur et de la douleur
est diminue dans presque tous les cas, essentiellement au
niveau du tronc et des membres infrieurs. Latteinte du systme nerveux central entrane une labilit motionnelle et
une ataxie. Les troubles dysautonomiques induisent principalement une dysphagie, des pisodes prolongs de vomissements appels crises dysautonomiques , une labilit
tensionnelle, mais galement des troubles sudoraux. Au
repos, la sudation est normale ou diminue mais en cas de
stress motionnel, une sudation profuse est note au niveau de lextrmit cphalique et du tronc mais pargnant
les mains et les pieds . La sudation excessive survient
galement durant les phases de sommeil initial chez de
nombreux patients. Certains patients dveloppent galement une hypersudation gustative, en gnrale limite
larte nasale et au front. Une des hypothses physiopathogniques expliquant cette hypersudation paradoxale dans
le contexte dune rduction des bres nerveuses sympathiques est celle dune hypersensibilit chimique des bres
sudomotrices .
B
Fig. 92.11 A. Syndrome des oreilles rouges : rythme et dme
bilatraux des oreilles touchant le pavillon et le lobule. B. Le respect
relatif de la conque et du tragus est classique au cours de ce syndrome
rotide primitive, lanhidrose est limite lhmi-front et
au bord du nez tandis quelle atteint toute lhmiface en
cas datteinte plus proximale. La vasodilatation thermique
de la plupart des rgions faciales est rgule par les bres
sympathiques vasodilatatrices . Lors dune augmentation
Coll. D. Bessis
Syndrome auriculo-temporal de Frey

Le syndrome de Frey, encore appel syndrome de lauriculotemporal ou syndrome de sudation gustative, survient des
mois, voire des annes, aprs une lsion des bres parasympathiques qui innervent la parotide et surviendrait
dans 100 % des cas aprs une parotidectomie totale avec
un retentissement clinique dans 50 % des cas parfois trs
svre et invalidant . Dautres causes entranant cette hyperhidrose ectopique sont parfois rapportes (fractures
mandibulaires, traumatisme obsttrical par forceps, neuropathie diabtique, infection zoostrienne et maladies mtaboliques . Il correspond une hyperhidrose localise de la
joue survenant lors de la mastication. La physiopathologie
est actuellement mieux comprise : la parotide est innerve
/FSG
USJKVNFBV
/PZBVTFOTJUJG
EVUSJKVNFBV
/FSG
BVSJDVMPUFNQPSBM
$QIBMBMHJFT
BVUPOPNFT
EVUSJKVNFBV
3BNFBVY
BVSJDVMBJSFT
BOUSJFVST
%ZTGPODUJPO
UFNQPSP
NBOEJCVMBJSF
"SUSF
UFNQPSBMF
$
"SUSF
BVSJDVMBJSF
QPTUSJFVSF
$
$
$
$
/FSG
HSBOEBVSJDVMBJSF
$
$POnJU
SBEJDVMBJSF
DFSWJDBM
$
$
$BSPUJEFFYUFSOF
Coll. D. Bessis
92-12
Fig. 92.12 Principales tiologies du syndrome des oreilles rouges :

le conit radiculaire cervical haut responsable dune irritation des
racines C2-C3 ou du nerf grand auriculaire dont il est issu ; la dysfonction
temporo-mandibulaire pouvant atteindre les rameaux nerveux issus du nerf
grand auriculaire ; les cphalalgies du nerf trijumeau par atteinte du nerf
auriculo-temporal. Dans ce dernier cas, les signes cutans saccompagnent
habituellement de cphales
par les bres parasympathiques du nerf auriculo-temporal ;
lorsque celles-ci sont lses, elles se rgnrent de manire
aberrante et viennent innerver les petits vaisseaux cutans
et les glandes sudoripares. Ainsi au lieu de stimuler la scrtion salivaire de la parotide lors des repas, elles stimulent
les glandes sudorales et les vaisseaux expliquant lhyperhidrose, les dmes et les boues vasomotrices localises
la rgion parotidienne. Dirents traitements mdicaux et
chirurgicaux ont t proposs avec une ecacit variable.
Le traitement chirurgical le plus propos consiste en linterposition de barrires tissulaires varies telles une gree
dermique et le fascia temporoparital entre la peau de la
joue et la glande parotide. Les topiques anticholinergiques
tels la scopolamine en solution et en crme ont parfois
t utiliss avec succs . Plus rcemment, les injections
intracutanes de toxine botulique A ont t proposes avec
succs chez la plupart des patients avec une bonne tolrance, une ecacit thrapeutique prolonge (> 6 mois)
et peuvent tre rptes .
Syndrome des oreilles rouges
Le syndrome des oreilles rouges (red ear syndrome) a t individualis en 1994 partir dune srie de 12 patients par
J. W. Lance, neurologue . Il se caractrise par une inammation paroxystique douloureuse, rythmateuse ou rougeviolace, dmateuse, chronique de loreille externe (pavillon et lobule), le plus souvent unilatrale (g. 92.11). Latteinte du lobule des oreilles, la chronicit et lvolution paroxystique permettent dliminer une polychondrite chronique atrophiante ou les autres tiologies de chondrite ou
de prichondrite. Au cours du syndrome des oreilles rouges,
des douleurs, des dysesthsies peuvent toucher les rgions
mandibulaires, occipitale et jugale et sassocient inconstamment des cphales hmicrniennes. Des facteurs dclenchants comme la mobilisation cervicale, lexposition la
chaleur ou le simple toucher sont souvent rapports. Les
pathologies rachidiennes cervicales (post-traumatiques, inammatoires ou dgnratives) et la dysfonction temporomandibulaire constituent les principales tiologies. Le mcanisme pathognique est un trouble neurovgtatif li
une irritation des racines C2-C3 ou du nerf grand auriculaire issu de ces branches (g. 92.12). En raison de grandes
similitudes cliniques avec lrythermalgie, il a t rcemment suggr que le syndrome des oreilles rouges pourrait
constituer une variante topographie exclusivement auriculaire de celle-ci . Le traitement du syndrome des oreilles
rouges est mal codi. Les traitements mdicaux comme
les anti-inammatoires non strodiens, les btabloqueurs
et les drivs de lergot de seigle ont une ecacit inconstante. La correction chirurgicale dune ventuelle compression radiculaire cervicale ou dune dysfonction temporomandibulaire permet parfois une rmission complte. Les
blocs anesthsiques locorgionaux ont le plus souvent une
ecacit suspensive .
rythermalgie
Lrythermalgie est un acrosyndrome rare, caractris par
la triade rythme, augmentation de la chaleur locale et
douleurs paroxystiques (g. 92.13). Elle sige plus souvent
sur les extrmits des membres infrieurs que des membres
suprieurs ; les lobules des oreilles et les narines sont rarement atteints. Les accs douloureux paroxystiques rsultent dune vasodilatation intense et sont dclenchs
par lexposition au chaud ou lexercice, et calms par le
froid et le repos. On distingue les rythermalgies primitives, survenant dans lenfance ou ladolescence, en labsence de maladie sous-jacente, quelles soient sporadiques
ou plus rarement familiales (hrditaires), des rythermalgies secondaires un syndrome myloprolifratif, une
maladie auto-immune notamment le lupus systmique ou
la prise dun mdicament vasodilatateur ,. Lrythermalgie primitive rsulte daltrations des canaux sodiques
induisant une neuropathie des bres de petit calibre responsable des troubles vasomoteurs. Elle peut tre classe
parmi les canalopathies, au mme titre que certaines pilepsies ou arythmies cardiaques. Il sagit dune maladie autosomique dominante. Les patients atteints drythermalgie primitive ont une mutation du gne SCN9A, situ sur
le chromosome 2q . Il code pour la sous-unit alpha du
canal sodique (NaV.17). Ces canaux sodiques se trouvent
principalement dans le ganglion rachidien dorsal et dans
les neurones des ganglions sympathiques. Ils jouent un
rle dans la nociception et la rgulation vasomotrice. Au
cours des crises paroxystiques, il y a galement une libration de nombreux mdiateurs et principalement de srotonine, substance vasoactive qui joue un rle important
dans les douleurs neuropathiques. La prise en charge thrapeutique des rythermalgies reste dicile -. Lecacit
des dirents traitements essays est variable, traduisant
sans doute la diversit des mcanismes tiopathogniques
92-13
Coll. D. Bessis
Rfrences
des formes secondaires : aspirine, gabapentine, inhibiteurs

de la recapture de srotonine , amitriptyline, prostaglandines et inhibiteurs calciques ont t proposs. Il existe
mme des rythermalgies lies une vasodilatation excessive secondaire un vasospasme, o les vasodilatateurs
peuvent tre proposs, comme en cas dassociation dun
syndrome de Raynaud et dune rythermalgie. En cas de
rsistance aux traitements oraux, ladministration intraveineuse de vasodilatateur (nitroprusside), danesthsique
(lidocane) et de prostaglandine a t propose . Enn,
les traitements invasifs de lrythermalgie comprennent
un bloc anesthsique pidural ou du ganglion sympathique, linsertion dun stimulateur mdullaire ou un bloc
du plexus brachial.
Syndrome douloureux paroxystique
Cette entit mal connue des dermatologues tait initialement rapporte sous le terme de syndrome douloureux
rectal familial . Il sagit dune aection hrditaire de transmission autosomique dominante lie des mutations du
gne SCN9A caractrise partir de 77 patients issus de
15 familles collectes travers le monde . Elle se manifeste ds la priode nonatale ou lenfance et persiste
lge adulte. Elle est marque par des phnomnes neuro-
1 Andreev VC, Petkov I. Skin manifestations

associated with tumours of the brain. Br J Dermatol 1975 ; 92:675-678.
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Fig. 92.13 rythermalgie : rythme cyanique et dme des pieds

prdominant sur les orteils
Fig. 92.14 Phnomne Arlequin au cours dun syndrome douloureux

paroxystique : rythme nonatal caractristique par son caractre
strictement dlimit un hmicorps associ une pleur controlatrale
vgtatifs paroxystiques survenant lors des stimulations
douloureuses, typiquement mais non exclusivement rectales ou des chocs motionnels et se traduisant par des
crises spastiques pseudo-pileptiques, des ushes cutans
et des troubles de la sudation. Un phnomne arlequin
est frquemment prsent. Il sagit dun rythme nonatal, dbutant gnralement entre le 2 e et le 5 e jour postnatal, caractristique par son caractre strictement dlimit un hmicorps, associ une pleur de lhmicorps
controlatral (g. 92.14). Il survient lors des changements
de position, aprs des stimulations douloureuses minimes
et dure une trentaine de secondes une trentaine de minutes .
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Girard C. Systme nerveux central et priphrique. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations
92-15
93
Maladies psychiatriques
Madhulika A. Gupta
Stress psychologique et peau 93-1
Stress et axe hypothalamo-hypophysaire 93-2
Circuit neuro-endocrine et immunitaire et aections
cutanes lies au stress 93-2
Stress psychologique, fonction barrire cutane et
cicatrisation 93-3
Pathologies cutanes auto-induites 93-3
Pathomimie cutane 93-3
Excoriations nvrotiques et acn excorie 93-6
a peau est lorgane le plus tendu du corps humain et

constitue une interface active sociale, psychologique
et mtabolique entre lindividu et son environnement. De
rcents travaux , ont tabli que la peau jouait un rle important de communication multidirectionnelle avec les diffrentes glandes endocrines, le systme immunitaire et le
systme nerveux central, et galement dorgane eecteur
par la production de signaux humoraux et neurologiques
agissant sur un plan local cutan et central neurologique.
La peau et ses annexes constituent les cibles de mdiateurs
cls du stress comme la CRH (corticotropin-releasing hormone), le cortisol, les catcholamines, la prolactine, la substance P et le facteur de croissance nerveuse (NGF). Ils sont
galement producteurs de ces dirents mdiateurs rle
immunomodulateur ,. Cette connexion entre la peau
et le systme nerveux central , constitue le paradigme de
lexacerbation par le stress psychologique dun large ventail daections cutanes inammatoires avec au premier
plan la dermatite atopique et le psoriasis.
La peau est le plus puissant organe de communication
prsent depuis la naissance, tant au niveau social, que
psychologique et biologique. La peau et ses annexes sont
innerves par un rseau dense de nerfs arents sensitifs et de nerfs erents autonomes. Les branches nerveuses arentes transmettent les sensations du toucher,
de la douleur, du prurit, de la temprature et dautres
stimuli. Les nerfs erents autonomes jouent un rle
dans le maintien de lhomostasie cutane en rgulant
les fonctions vasomotrices et pilomotrices ainsi que lactivit des glandes sudorales apocrines et eccrines. Les
glandes sudorales apocrines deviennent fonctionnelles
la pubert, rpondent aux catcholamines et produisent
CRH corticotropin-releasing hormone NGF nerve growth factor
Trichotillomanie 93-6
des troubles psychiatriques 93-7
Schizophrnie 93-8
Autres troubles psychotiques 93-11
Troubles de lhumeur 93-11
Troubles de lanxit 93-13
Rpercussions psychologiques des dermatoses 93-17
Rfrences 93-18
des protines quivalentes aux phromones. En tant quorgane de communication, la peau joue un rle vital dans
les relations aectives dbutant ds la naissance. Les expriences et les sensations corporelles, tant profondes que
supercielles, participent grandement au dveloppement
de lenfant . La peau constitue un organe de communication essentiel et peut ragir des tats motionnels
tels quune peur extrme, une anxit ou une gne par
des ractions de pleur, daugmentation de la transpiration, de ush ou drubescence. Par ailleurs, lapparence
globale de la peau, mme en cas dimperfection minime,
peut profondment retentir sur limage corporelle dun individu, en particulier chez ladolescent, et tre lorigine
de troubles de limage corporelle, dune raction dpressive ou danomalie du comportement. En tant quorgane
de communication, la peau continue jouer un rle important plus tardivement, lorsque son apparence renvoie
socialement des attributs essentiels comme lge ou le
statut social. Lide que lge chronologique ne signale pas
ncessairement le dbut du vieillissement est devenue de
plus en plus prvalente et la tentative de corriger certains
signes du vieillissement corporel concerne frquemment
la peau.
Stress psychologique et peau

Les comorbidits psychiatriques et le stress psychologique
sont prsents chez un tiers des patients suivis en dermatologie -. Les troubles psychiatriques et le stress psychologique coexistent frquemment, ce dernier constituant
un important facteur de risque de dcompensation ou de
prennisation des troubles psychiatriques.
93-2 Maladies psychiatriques

STRESS
ENVIRONNEMENTAL
STRESS
PSYCHIQUE
Hypothalamus
Derme
Annexes
Kratinocyte
Mlanocyte
Mastocyte
Sbocyte
CYTOKINES
UROCORTINE
CRH
ACTH
IL-1
IL-6
TNF
POMC
-endorphines
-MSH
ACTH
Surrnale
CORTISOL
FONCTIONS : MTABOLIQUE
IMMUNOLOGIQUE
HOMOSTATIQUE
Coll. D. Bessis
CRH
piderme
INHIBITION
FONCTION BARRIRE
Hypophyse
Fig. 93.1 Stress et axe hypothalamo-hypophysaire : le stress psychique induit la production hypothalamique de CRH qui stimule la scrtion
hypophysaire de dirents peptides drivs de la proopiomlanocortine (POMC) comme lACTH, l-MSH et les bta-endorphines. LACTH stimule la
production et la scrtion du cortisol par le cortex surrnalien responsable dune inhibition de la fonction barrire cutane et de modications des fonctions
mtaboliques, immunologiques et homostatique. La peau, via ses dirents constituants cellulaires (kratinocytes, mlanocytes, sbocytes, mastocytes),
agit galement comme un systme neuro-endocrine ractif au stress environnemental en produisant localement la CRH, lurocortine-1 et les peptides
drivs de la proopiomlanocortine comme lACTH, l-MSH et diverses cytokines pro-inammatoires (IL-1, IL-6, TNF-)
Stress et axe hypothalamo-hypophysaire
Lune des principales rponses dadaptation au stress systmique repose sur laxe hypothalamo-hypophysaire (g. 93.1).
Son activation centrale dbute par la production hypothalamique de CRH, qui active les rcepteurs la CRH de
type 1 au niveau de lanthypophyse et induit la production de dirents peptides drivs de la proopiomlanocortine comme lACTH (adrenocorticotropic hormone), lalphaMSH (alpha-melanocyte stimulating hormone) et les btaendorphines. LACTH stimule la production et la scrtion
du cortisol chez lhomme (corticostrone chez les rongeurs)
par le cortex surrnalien. La peau, via ses dirents constituants cellulaires (kratinocytes, mlanocytes, broblastes,
sbocytes, mastocytes), agit galement comme un systme
neuro-endocrine ractif au stress en produisant localement
la CRH, lurocortine-1 (neuropeptide de type CRH identi au niveau crbral) et les peptides drivs de la proopiomlanocortine comme lACTH, lalpha-MSH et les btaendorphines ,. Les cellules cutanes expriment galement
les rcepteurs fonctionnels activs par ces dirents neuropeptides .
Laxe hypothalamo-hypophysaire est aect dans de nom-
breuses pathologies psychiatriques, en particulier au cours

du trouble dpressif majeur et daections associes
au stress extrme comme le syndrome de stress posttraumatique . Le trouble dpressif majeur est associ un
hyperfonctionnement de laxe hypothalamo-hypophysaire,
non frein de faon adquate par des mcanismes internes
de rtrocontrle ngatif et rend compte de taux levs
de CRH dans le liquide cphalorachidien et de taux sriques augments dACTH et de cortisol. De faon similaire, des taux levs de CRH sont nots dans le liquide
cphalorachidien de patients atteints de syndrome de
stress post-traumatique. Cependant, au cours de cette dernire aection, plusieurs tudes suggrent qu linverse du
trouble dpressif majeur, le rtrocontrle ngatif de laxe
hypothalamo-hypophysaire est augment et aboutit une
diminution du taux de cortisol plasmatique.
Circuit neuro-endocrine et immunitaire et aections cutanes lies
au stress ,
La production de glucocorticodes secondaire au stress peut
induire une baisse de limmunit cellulaire Th1 et un ds-
ACTH adrenocorticotropic hormone CRH corticotropin-releasing hormone IL interleukine MSH melanocyte-stimulating hormone TNF tumor necrosis factor
Pathologies cutanes auto-induites

quilibre de la balance Th1-Th2 au prot de limmunit humorale Th2. Les rponses neuro-hormonales au stress impliquent galement le systme nerveux sympathique, son
activation ayant pour consquence une augmentation de
production des catcholamines. Le systme nerveux sympathique participe directement linammation cutane. Les
bres nerveuses sympathiques et les nerfs sensitifs sont
responsables de linnervation du derme et de lpiderme o
elles scrtent de la norpinphrine. Les catcholamines
ont un eet suppresseur sur les cellules de Langerhans qui
sont anatomiquement associes ces bres nerveuses. Les
cellules de Langerhans, drivs de la moelle osseuse, participent la raction immunitaire et migrent de la peau vers
les ganglions lymphatiques. Elles possdent des rcepteurs
de surface communs aux macrophages et jouent le rle de
cellules prsentatrices dantignes.
Les rponses cutanes au stress aigu comprennent une activation des fonctions immunitaires cutanes tandis que
le stress chronique a un eet immunosuppresseur. Les
lymphocytes expriment des rcepteurs adrnergiques et
rpondent une augmentation du taux de catcholamines
induites par le stress par une prolifration, des modications de leur migration, circulation, prolifration et de leur
production cytokinique. Un stress aigu survenant avant
lexposition un nouvel antigne augmente la formation
de lymphocytes T mmoires et un stress aigu vcu durant une rexposition un antigne peut augmenter la
rponse immunitaire secondaire. loppos, le stress chronique peut diminuer la rponse immunitaire aux vaccins,
ralentir la cicatrisation, et ractiver des infections virales
latentes comme linfection Herpesvirus. Le stress aigu
est galement associ une augmentation de lactivation
et de la dgranulation des cellules mastocytaires, facteurs
intervenant au cours de lurticaire ou des ractions anaphylactiques induites par le stress. Les cellules mastocytaires jouent un rle cl dans la connection peau-systme
nerveux et constituent un important facteur de rgulation de linammation neurognique durant la rponse au
stress. Un large spectre de mdiateurs du stress comme
CRH, ACTH, certaines cytokines et la substance P sont des
dclencheurs de lactivation mastocytaire, qui son tour entrane la synthse et le relargage de mdiateurs stocks et
conduisent lexacerbation dun large spectre daections
dermatologiques. Les mastocytes cutans sont stimuls
par les mdiateurs classiques du stress comme lACTH et
le CRH, mais sont galement gnrateurs dhormones du
stress comme le CRH. La cellule mastocytaire cutane est
lune des sources les plus riches en CRH. Les aections dermatologiques o les mastocytes jouent un rle important
comprennent la pelade, la dermatite atopique, le psoriasis,
lurticaire chronique, leczma de contact, lacn vulgaire et
diverses formes de prurit.
Stress psychologique, fonction barrire cutane et cicatrisation ,
Plusieurs tudes rcentes ont dmontr que le stress psychologique aigu, responsable dune augmentation du taux
de glucocorticodes, altre la fonction de restauration de
la barrire cutane induite par larrachage successif des
ACTH adrenocorticotropic hormone CRH corticotropin-releasing hormone
couches supercielles de la peau ( tape stripping ), linverse du stress psychologique chronique associ une diminution de rponse de laxe hypothalamo-hypophysaire.
Les glucocorticodes inhibent la prolifration des cellules
de lpiderme et la synthse des lipides, diminuent la production de cytokines et de lymphokines ncessaires la
rparation des tissus et induisent une vasoconstriction mdie par le systme nerveux sympathique lorigine dune
diminution du ux sanguin au niveau de la plaie.

Les pathologies cutanes auto-induites relvent de plusieurs cadres cliniques distincts. Schmatiquement, on
peut distinguer 1o les dermatoses factices, domines
par la pathomimie cutane ; 2o les dermatoses secondaires ou aggraves par des attitudes compulsives et/ou
des troubles dpressifs comme les excoriations nvrotiques,
lacn excorie, la trichotillomanie, lonychophagie, lonychotillomanie, la pachydermatodactylie et la chilite induite par tic de lchage ; 3o les dermatoses secondaires
aux simulations dans un but de bnce social ou nancier
(tableau 93.1).
Pathomimie cutane
La pathomimie cutane ou dermatose factice auto-induite
sintgre dans le large cadre des maladies factices qui
peuvent toucher tous les organes et intresser lensemble
des spcialits (mdecine interne, endocrinologie, ophtalmologie, otorhinolaryngologie, et chirugie entre autres).
La peau en constitue une cible privilgie en raison de sa
visibilit, de son accessibilit et de son rle cl dans le dveloppement de limage corporelle et comme expression symbolique des motions et des sentiments. La pathomimie
se dnit comme lautoprovocation volontaire, consciente,
dissimule et apparemment irrationnelle de symptmes cliniques au niveau du revtement cutan cutano-muqueux
et/ou des phanres . Le caractre irrationnel de laection exclut la simulation, bien quune recherche de bnces matriels soit secondairement possible. La production
inconsciente des symptmes dire la pathomimie de la
conversion. Le caractre dissimul exclut les aections autoprovoques comme les automutilations, les excoriations
nvrotiques et la trichotillomanie .
La pathomimie cutane est rare, mais son incidence prcise reste inconnue. Elle touche avec prdilection la femme,
avec un sex-ratio variant de 3F/1H 20F/1H selon les
tudes (biais dinclusion en relation avec les lieux dtude et
les populations de malades, caractre rtrospectif ou non)
et les critres de dnition utiliss (confusion parfois avec
les autres dermatoses autoprovoques). Elle peut commencer tout ge, mais son incidence est maximale chez ladolescent ou le jeune adulte. Elle est le plus souvent prcde
par un important stress psychosocial. Dans la majeure partie des cas, les patients ont un lien troit direct ou indirect
avec le milieu mdical. Un antcdent de svices physiques
ou sexuels ou de carence aective prolonge au cours de
lenfance (hospitalisation prolonge, abandon, longue spa-
93-3

Tableau 93.1
Principales pathologies cutanes auto-induites

Dnition
Lsions cutanes exclusivement auto-induites, mais dont
la nature auto-induite est typiquement dnie par le
patient ; peuvent compliquer une aection
dermatologique sous-jacente, par exemple dans les cas
dacn excorie svre o le patient nie les
auto-excoriations rptes
Pathomimie
Trichotillomanie
Alopcie non cicatricielle rsultant de lauto-arrachage des

cheveux
Excoriations nvrotiques
Acn excorie
Lsions secondaires des auto-excoriations rptitives qui

peuvent tre dclenches par un prurit ou des
dysesthsies cutanes, ou en raison de lenvie de corriger
une imperfection cutane comme un bouton dacn ou
une autre irrgularit de la peau
Fig. 93.2
la main
Pathomimie cutane : ulcration cutane circulaire du dos de
sible et peut initialement garer le diagnostic ;

leur mode de survenue trs caractristique, marqu par
un dbut brutal, simultan et demble volu des lsions, gnralement en peau saine. Il peut galement
sagir de lauto-entretien dune dermatose caractrise :
retard de cicatrisation dulcrations de jambe, prennisation dun eczma de contact (par exposition lagent
de contact sensibilisant) ;
lassociation des symptmes fonctionnels dintensit
inhabituelle ;
leur volution bizarre, capricieuse, avec des lsions trs
rapidement rsolutive ou inversement dvolution trs
prolonge accompagne de demandes frquentes et insistantes dhospitalisation ou de vagabondage mdical ;
une anamnse creuse et des interrogatoires souvent
ous, incohrents. Lambiance de la consultation mdicale peut galement tre vocatrice : le patient semble
dtach, son attitude dcale par rapport des lsions
cutanes achantes et douloureuses, souriant inno-
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
ration) est galement frquemment not .

Le diagnostic est dicile armer en raison de la multiplicit des lsions cliniques lmentaires possibles suivant la crativit des patients et le mcanisme traumatique
utilis : bulles, excoriations, rosions supercielles, ulcrations, abrasions, ecchymoses, purpura, rythme, dme
ou autres signes de traumatisme ou de brlures. Il est voqu partir de linterrogatoire et dun faisceau de signes
cliniques - :
la topographie des lsions cutanes, accessible manuellement ou de faon instrumentale. Il sagit le plus souvent du visage, de la partie haute du tronc et des extrmits (g. 93.2) ;
la smiologie de lsions aux formes bizarres, bords
anguleux et gomtriques, ou linaires (rvlant dans
ce cas lutilisation de liquides caustiques) et parfaitement dmarques de la peau adjacente saine (g. 93.3).
La reproduction dune authentique dermatose antrieure ou prsente chez un proche est galement pos-
Comorbidits psychiatriques
Syndromes dissociatifs parfois associs des troubles du
stress post-traumatique
Troubles svres de la personnalit ( signal dappel des
lsions)
Exclure les abus sexuels infantiles, une psychose, des
troubles obsessionnels-compulsifs, un syndrome de
Mnchausen par procuration ou une simulation
Troubles dissociatifs
Troubles obsessionnels-compulsifs
Troubles du contrle des impulsions non classs
Troubles obsessionnels compulsifs
Troubles dpressifs majeurs
Troubles dysmorphiques corporels
Troubles dissociatifs (occasionnellement)
Fig. 93.3 Pathomimie cutane : multiples lsions rosives, croteuses et

cicatricielles marques par leur forme gomtrique, leur nette dmarcation
par rapport la peau saine et leur accessibilit
93-5
cemment (sourire de Mona Lisa) et apporte les rsultats des multiples investigations rptitives prcdemment ralises et un sac de mdications antrieurement
prescrites et considres inecaces, il est accompagn
dun entourage familial anxieux, impatient, exaspr
et frustr, mettant en doute les comptences mdicales
des mdecins consults.
Lexamen histologique des lsions cutanes est gnralement peu contributif, les diverses anomalies notes (acanthose, rosion de lpiderme, inltrat privasculaire) tant
troitement dpendantes du mode de ralisation du traumatisme cutan. Son intrt essentiel rside dans lexclusion dune tiologie spcique tumorale, infectieuse, vasculaire ou inammatoire (par exemple labsence de vasculite
ou dinltrat lymphocytaire) et dans la mise en vidence
dventuels corps trangers (particulirement en cas de suspicion dinjection cutane).
Plusieurs entits psychodermatologiques peuvent tre rapproches du cadre des pathomimies. Le syndrome de Mnchhausen touche avec prdilection les hommes et comporte,
outre lauto-agression dissimule dessein psychologique,
une dimension daabulation, de mythomanie et derrance
mdicale -. Le tableau clinique est gnralement de prsentation dramatique (g. 93.4) et les patients demandeurs
dhospitalisations rptes, volontiers agressifs et querelleurs sils nobtiennent pas lattention mdicale souhaite.
Le syndrome de Mnchhausen par procuration (syndrome
de Polle), rarement dcrit en dermatologie, correspond la
cration dune maladie produite ou simule sur une autre
personne dont lindividu a la charge, gnralement une
mre sur son enfant . Le syndrome des ecchymoses douloureuses (syndrome de Gardner et Diamond) aecte avec
prdilection les adolescentes ou les femmes jeunes. Il se
caractrise par lapparition spontane decchymoses douloureuses en nappe , prcdes dune phase inammatoire,
sigeant prfrentiellement sur les membres (g. 93.5) plus
rarement le tronc ou le visage et voluant par pousses .
Aucune anomalie biologique, en particulier thrombophi-
Fig. 93.4 Ulcration cutane profonde de forme triangulaire de la joue

et cicatrices anciennes du visage au cours dun syndrome de Mnchausen
Fig. 93.5 Ecchymoses multiples du membre suprieur au cours dun

syndrome de Gardner et Diamond
lique ou immunologique, nest mise en vidence. Considr
initialement comme un purpura par autosensibilisation rythrocytaire, cette aection pourrait constituer une forme
particulire de pathomimie cutane .
Dans la plupart des cas, la pathomimie est troitement lie
des troubles de la personnalit organiss sur un mode
limite (borderline), les pousses sobservant au cours de
phnomnes dissociatifs chez des patients sourant de
troubles du stress post-traumatique ou de troubles de la
personnalit. Des formes transitoires ou minimes de pathomimie, en particulier chez lenfant ou le jeune adolescent,
peuvent tre secondaires une rponse inadapte un
stress psychosocial.
La prise en charge de la pathomimie doit rester prudente
et progressive, en essayant de maintenir un lien scurisant
avec le patient malgr les alas du suivi . La confrontation directe avec le patient ou lvocation directe du caractre auto-induit des lsions doit tre proscrite en raison du
risque de perte de vue, de danger de surenchre, de dcompensation dlirante, voire de suicide . La prise en charge
mdicale dermatologique reste essentielle en raison du lien
aectif des patients vis--vis de leur peau et repose sur divers soins locaux de cicatrisation (pansements, bandage,
application dagents mollients et cicatrisants). Lutilisation dantidpresseurs peut tre propose, un tat dpres-
Fig. 93.6 Cicatrices pigmentes linaires des poignets et du dos des

mains secondaire des excoriations nvrotiques
sif tant frquemment associ et antrieur au trouble de la
conduite et constitue le traitement mdical de rfrence du
syndrome de stress post-traumatique frquemment causal
de laection . La prise en charge psychiatrique doit tre
considre progressivement et prudemment, une fois une
relation de conance solidement tablie entre le dermatologue et son patient, de faon ce quelle ne soit pas perue
comme un abandon du suivi mdical dermatologique. Le
pronostic de cette aection reste mal connu et semble indpendant du type de pathologie psychiatrique sous-jacente,
ou de lanciennet, de la nature et de lvolutivit des lsions.
Excoriations nvrotiques et acn excorie
Elles dsignent les lsions cutanes secondaires au geste
compulsif de manipuler sa peau (gratter, piquer, frotter)
dans le but den retirer la plus petite imperfection. Elles
sobservent le plus souvent chez la femme, peuvent survenir tout ge partir de lenfance . Les cas plus svres
et rcalcitrants dbutent entre la troisime et la cinquime
dcennie. Les lsions peuvent tre inities par une irrgularit minime de la peau comme un comdon, une papule
post-piqre dinsecte, une papule dacn ou une folliculite.
Il sagit dexcoriations de taille variable (quelques mm plusieurs cm), supercielles ou profondes, se traduisant par
des ulcrations circulaires ou linaires profondes, cernes
dune bordure hypertrophique et recouvertes dune crote
sanguinolente (g. 93.6) . Elles se distribuent prfrentiellement sur les surfaces dextension des avant-bras, bras,
jambes, cuisses, partie haute du tronc et le visage. Dans la
plupart des cas, les excoriations nvrotiques sobservent au
cours de troubles obsessionnels-compulsifs, avec une frquente volution en dents de scie favorise par des stress
psychosociaux et/ou de troubles anxiodpressifs. Au cours
de lacn excorie, les lsions dbutent essentiellement
ladolescence et sont situes sur les zones touches par
lacn, le visage essentiellement (g. 93.7), parfois le cou et le
torse. Cependant les lsions a priori initiales dacn ne sont
pas toujours visibles et le contexte de TOC est galement
frquemment prsent et doit tre recherch linterrogatoire. Diverses autres dermatoses auto-induites peuvent
tre rattaches au cadre des excoriations nvrotiques, majo TOC troubles obsessionnels-compulsifs
Trichotillomanie
La trichotillomanie constitue une cause frquente dalopcie mais sa prvalence exacte reste inconnue, estime
suivant diverses tudes environ 1 % de la population gnrale. Sa dnition daprs les critres du DSM-IV-TR de
lAmerican Psychiatric Association est restrictive, mais utilise dans la plupart des tudes : 1o arrachage rcurrent
de ses propres cheveux lorigine dune perte de cheveux
notable ; 2o perception dune tension croissante prcdant immdiatement larrachage ou en cas de rsistance au
comportement darrachage ; 3o sensation de plaisir, de
gratication ou de soulagement aprs larrachage ; 4o absence dautre pathologie mentale pouvant rendre compte
de larrachage ; 5o dtresse et dicults sociales ou professionnelles dues cette aection. Ces critres ont linconvnient de mconnatre une forme clinique dite automatique , frquemment observe en pratique clinique, o lhabitude darrachage des cheveux nest pas prcde par une
tension ni suivie par une sensation de soulagement, et survient de faon automatique au cours de situations varies
o lattention doit tre maintenue (par exemple regarder
la tlvision, tre au tlphone, lire, etc.). Suivant lge de
dbut de la trichotillomanie, on distingue la forme infantile qui touche avec prdilection lenfant entre 5 12 ans,
sans prpondrance de sexe, gnralement en rapport avec
un stress psychosocial familial, et de bon pronostic, rapidement rsolutif avec ou sans traitement . Un comportement de manipulation des cheveux arrachs et une ventuelle trichophagie, parfois lorigine dun trichobzoard,
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
ritairement secondaires des attitudes compulsives : chilite factice lie des tics de lchage des lvres, onychotillomanie, onychophagie, pachydermodactylie (bromatose
supercielle des doigts). Le traitement de ces dermatoses
auto-induites repose sur une prise en charge mdicale dermatologique symptomatique des lsions cutanes, associ
un traitement psychotrope par des antidpresseurs et/ou
une psychothrapie.
Fig. 93.7 Acn excorie du visage : excoriations multiples, parfois

linaires, de la joue secondaires des manipulations compulsives
Coll. D. Bessis
Manifestations dermatologiques des troubles psychiatriques 93-7
peuvent tre associs. La forme de ladulte touche lectivement la femme, avec un sex-ratio compris entre 3,5F
7F/1H, est souvent chronique et de pronostic plus dfavorable, plus frquemment rsistante aux traitements et
associe des comorbidits psychiatriques. Cliniquement,
le scalp est lectivement touch, mais des atteintes des sourcils, des cils et des poils corporels (pubis, tronc, extrmits)
peuvent sobserver. Il sagit dune alopcie non cicatricielle,
non squameuse et non inammatoire, en aires (linaire
ou circulaire) (g. 93.8) ou diuse, prdominant sur le ct
dominant, touchant avec prdilection le vertex suivi des
rgions temporales et frontales (g. 93.9). La base du crne
et locciput sont classiquement pargns. Les plaques dalopcie sont recouvertes de cheveux casss de taille variable,
parfois en point dexclamation et une bordure irrgulire
compose de cheveux de taille variable, les plus courts correspondant ceux rcemment arrachs ,. Le diagnostic
positif est en gnral facile poser, en particulier chez lenfant o laveu spontan de lacte darrachage est rapidement
reconnu par lenfant ou ses parents. En cas de doute, un examen anatomopathologique recherchera une trichomalacie
(aspect plicature, amorphe, tordu des bulbes), des dpts
de mlanine dans les ganes folliculaires, des hmorragies
prifolliculaires, des fractures des tiges pilaires et labsence
de signe histologique de pelade.
La trichotillomanie ne traduit pas une organisation particulire de la personnalit . Il peut sagir dtats dissociatifs
svres, de troubles nvrotiques organiss sur un mode
obsessionnel-compulsif, larrachage des poils tant parfois
assimil un rituel compulsif. Cependant, la dirence du
rituel compulsif ralis dans le but de rduire lanxit ou
Coll. D. Bessis
Fig. 93.8 Trichotillomanie : alopcie non cicatricielle, non squameuse et

non inammatoire linaire du sommet du crne
Fig. 93.9 Trichotillomanie : alopcie non cicatricielle, non squameuse et

non inammatoire en aire circulaire touchant avec prdilection le sommet
du crne et pargnant locciput et la lisire frontale
la dtresse et gnralement volutif, lacte darrachage des
poils au cours de la trichotillomanie a pour but dobtenir
une sensation de plaisir ou de gratication et nvolue pas
vers dautres rituels . Des troubles de lhumeur associs
type de dpression sont galement frquemment prsents
au cours de la trichotillomanie (prs dun cas sur deux) .
La prise en charge de la trichotillomanie est variable suivant la gravit du symptme et le type de personnalit
du patient. Lutilisation dantidpresseurs antisrotoninergiques peut tre propose en raison de leur action sur les
symptmes obsessionnels compulsifs et dun tat dpressif
frquemment associ. La prise en charge mdicale dermatologique et le rle psychothrapique du dermatologue reste
essentielle, en particulier en cas de trichotillomanie isole
de lenfant.
Manifestations dermatologiques des troubles

psychiatriques
Les maladies psychiatriques abordes ci-dessous sont classes selon la quatrime dition du Manuel diagnostique
et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR pour Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Text
Revised) publie en 2000 par lAmerican Psychiatric Association . Des manifestations dermatologiques peuvent

sobserver au cours de nombreux troubles psychiatriques
majeurs : schizophrnie et autres troubles psychotiques
comme les troubles dlirants : troubles dlirants de type
somatique (ou psychoses hypochondriaques monosymptomatiques), trouble psychotique partag (ou folie deux) ;
troubles de lhumeur en particulier dans ltat dpressif
majeur ; troubles anxieux comme les troubles obsessionnels compulsifs, la phobie sociale, le trouble de stress posttraumatique ; troubles somatoformes comme les troubles
dysmorphiques corporels (ou dysmorphophobie) et la nvrose de conversion ; troubles dissociatifs et troubles des
conduites alimentaires comme lanorexie mentale et la boulimie. Un trouble de la personnalit limite ( borderline ),
narcissique, histrionique (anciennement hystrique ) ou
de type obsessionnel compulsif peut galement tre prsent chez certains groupes de patients en dermatologie.
Pour nombre dentre eux, plusieurs troubles psychiatriques
peuvent coexister : par exemple, la dpression majeure
est frquemment associe des troubles anxieux et des
troubles dysmorphiques corporels, et certains dsordres
anxieux, comme le trouble de stress post-traumatique,
peuvent tre associs des troubles dissociatifs.
Les principales manifestations dermatologiques des symptmes psychiatriques primaires sont rsumes dans le
tableau 93.2.
Schizophrnie ,
La schizophrnie regroupe un ensemble daections psychiatriques chroniques svres, touchant en moyenne 1 %
de la population mondiale adulte. Elle dbute gnralement
ladolescence ou au dbut de lge adulte. Elle peut tre
inaugure par un pisode aigu durant deux trois semaines,
ou sinstaller de faon plus insidieuse. Les critres diagnostiques de schizophrnie (DSM-IV-TR, American Psychiatric
Association, 2000) reposent sur la prsence de deux ou
plus des manifestations suivantes, chacune pendant une
partie signicative du temps pendant une priode dun
mois (ou moins en cas de rponse favorable au traitement) :
des symptmes positifs qui traduisent un excs ou une distorsion des fonctions : 1o ides dlirantes ; 2o hallucinations ; 3o discours dsorganis ; 4o comportement
grossirement dsorganis ou catatonique ; et/ou 5o des
symptmes ngatifs qui retent une diminution ou une
perte de fonction (par exemple moussement aectif, alogie (perte de facult de parler) ou perte de volont. Certains
signes de la perturbation doivent persister au moins six
mois, et il existe un dysfonctionnement social ou dans les
activits comme le travail, les relations interpersonnelles
ou les soins personnels. Il existe une importante htrognit dans la prsentation et la combinaison des symptmes de la schizophrnie.
La schizophrnie est un trouble complexe faisant intervenir de nombreux facteurs tiologiques :
anomalies gntiques, o le dterminisme du trait est
complexe. Il fait intervenir la combinaison de nombreux gnes et des facteurs non gntiques, par opposition au trait mendlien ne faisant intervenir quun seul
gne ;
anomalies environnementales, o des facteurs de risque

pr- ou pri-nataux aectent le dveloppement crbral ;
anomalies neurodveloppementales ;
dysfonctionnement des systmes dopaminergiques,
glutaminergiques et gamma-amino-butyriques ;
anomalies de lintgrit des membranes neuronales, largement composes de phospholipides.
Bizarreries et excentricits dermatologiques Un accoutrement bizarre ou une apparence excentrique peuvent tre
observs comme des coupes de cheveux extrmes ou bizarres, un rasage complet ou un changement inhabituel
de couleur capillaire . Lautomutilation, dnie comme
une mutilation ou une blessure corporelle dlibre et
non suicidaire, ne constitue pas une caractristique commune de la schizophrnie. Lorsquelle est prsente, elle
peut revtir une prsentation extrme et bizarre comme
une nuclation, une auto-amputation pnienne, une autocastration, des mutilations gnitales chez la femme, et
ce conjointement la prsence de signes cliniques psychiatriques . Plusieurs publications mentionnent galement
que les patients schizophrnes ont un seuil de sensibilit
la douleur physique (par exemple secondaire une maladie ou un traumatisme) plus bas que chez le sujet sain .
Les ides dlirantes et les hallucinations constituent les
signes cardinaux de la schizophrnie . Les ides dlirantes
paranodes peuvent reprsenter une des caractristiques
de la schizophrnie et, la dirence des troubles paranodes, sont typiquement bizarres, de mode incongru et
de nature idiosyncrasique. Par exemple, le patient schizophrnique peut se plaindre que des partenaires jaloux le
traquent en lui implantant un transmetteur sous la peau.
Les ides dlirantes somatiques, caractrises par des proccupations sur des parties du corps considres comme
malades ou fonctionnant mal, mais sans aucune vidence
mdicale objective, sont galement typiquement bizarres.
Par exemple, un patient schizophrne peut tre convaincu
que ses lsions cutanes constituent des messages de la
part dune autre personne, ou le signe quun ver sest introduit dans son corps et envahit progressivement ses organes
internes. Les ides dlirantes au cours de la schizophrnie
tendent tre plus extrmes et bizarres que par exemple au
cours des dlires de parasitose. La schizophrnie peut tre
responsable dhallucinations somatiques tactiles ou cenesthsiques, comme par exemple la sensation dtre touch
par une autre personne ou de subir une altration de son
corps . Ces hallucinations somatiques sont typiquement
bizarres, et, par exemple, un patient peut se plaindre que
des extra-terrestres lui inigent des dcharges lectriques
corporelles. Le sentiment de passivit, caractristique de la
schizophrnie lorsque le patient peroit quun agent extrieur a pris le contrle de ses penses, de ses sentiments et
de ses actions (aussi dnomm automatisme mental), peut
se manifester par diverses plaintes somatiques : sensations de brlures, de chaleur intense de la rgion vulvaire
ou autres dysesthsies.
Anomalies des dermatoglyphes et anomalies morphologiques mineures Des anomalies des empreintes digi-

Tableau 93.2
Principales manifestations dermatologiques des symptmes psychiatriques primaires ,-
Symptmes
psychiatriques
Ides dlirantes
Dnition
Comorbidits psychiatriques
Fausse conviction, base sur une

infrence incorrecte de la ralit externe,
non corrle lintelligence et la culture
du patient, et qui ne peut tre corrige
par le raisonnement
Dlires de parasitose ou de bromhidrose

(sueurs malodorantes)
Dlires de dguration en lien avec la
peau
Hallucinations
Fausse sensation sensorielle non lie

un rel stimulus externe, avec ou sans
perception dlirante de lexprience
hallucinatoire
Hallucinations tactiles ou haptiques

(plaintes sur une infestation cutane)
Humeur dpressive
Sentiment envahissant et prouvant de

tristesse ou de perte dintrt ou de
repli par rapport des activits perues
autrefois comme agrables
Douleur cutane inexplique

Dysesthsies du scalp
Autres dysesthsies localises :
vulvodynies, scrotodynies,
douleurs/dysesthsies orofaciales et
burning mouth syndrome
Priodes de transpiration profuse
inexplique, sueurs nocturnes et
ractions de ushes
Troubles dlirants de type somatique (ou

psychose hypochondriaque
monosymptomatique)
Troubles psychotiques partags (folie
deux)
Troubles dpressifs majeurs avec des
caractristiques psychotiques
Schizophrnie dbutante
Troubles cognitifs (par ex. dlirium,
dmence)
Schizophrnie avec dlires somatiques
Dmence chez les personnes ges
Privations sensorielles relatives
Neuropathies priphriques
Intoxications par des substances
inductrices de troubles psychotiques
(sympathomimtiques)
Troubles somatoformes (par ex. troubles
dysmorphiques corporels)
Attaques de panique Attaque intense, aigu et pisodique

danxit associe des troubles du
systme nerveux autonome et des
sentiments accablants de terreur
Flashback
Exprience pnible et rpte de
troubles de la perception o lexprience
perue peut reprsenter une reviviscence
du pass
Conversion (hystrie) Conversion : altration ou limitation

et dissociation
involontaire du fonctionnement
physique, touchant habituellement les
fonctions motrices ou sensitives
volontaires, et rsultant dun conit ou
dun besoin psychologique
Dissociation : perturbation touchant des
fonctions normalement intgres comme
la conscience, la mmoire, lidentit ou
la perception de lenvironnement ;
reprsente un mcanisme de dfense
contre le traumatisme psychologique
Troubles de
perception de
limage corporelle
lis la peau
Plaintes dermatologiques lies

lapparence et ne correspondant pas
des constatations objectives
Sensations cutanes sensitives

inexpliques
Urticaires gnralises
Urticaires et/ou angio-dmes parfois
localiss sur des zones corporelles qui
ont t sujettes des abus ou des
traumatismes
Douleurs ou prurit sur danciennes
cicatrices rsultant dabus physiques
antrieurs (ashback sensoriels)
Symptmes sensoriels cutans
inexpliqus ou dcitaires (par ex. perte
de la sensation du toucher et/ou de la
douleur, engourdissement)
Hmatomes faciles ou inexpliqus (par
ex. purpura psychognique du syndrome
de Gardner Diamond qui peuvent
constituer une raction de conversion)
Prurit inexpliqu et lsions de grattage
(peut constituer un des caractres des
troubles dissociatifs)
Dermatoses auto-induites (par ex.
pathomimie, trichotillomanie et parfois
excoriations nvrotiques)
Plaintes sur des imperfections cutanes
imaginaires ou minimes
Proccupations concernant la forme, la
taille ou dautres aspects du visage
Troubles de stress post-traumatique

Troubles de panique


Troubles somatoformes
Troubles dysmorphiques corporels

Troubles des conduites alimentaires
(anorexie mentale, boulimie nerveuse)
Troubles obsessionnels compulsifs
Phobie sociale
Troubles de personnalit narcissique
tales et des anomalies morphologiques mineures, le plus
souvent du massif cranio-facial, peuvent constituer des
marqueurs prcoces de troubles du dveloppement neuroembryonnaire. En eet, le systme nerveux central et lpiderme drivent tous deux de lectoderme et la prsence de
certains signes dermatologiques peut constituer un marqueur indirect danomalies du dveloppement crbral survenues au cours de la priode prnatale. Ainsi la morphologie des dermatoglyphes ou la prsence danomalies morphologiques mineures sont inuences par de nombreux facteurs environnementaux durant la priode gestationnelle
allant de la n du premier trimestre au dbut du deuxime
trimestre, et demeurent xes vie. La forte prvalence
danomalies des dermatoglyphes (nombre rduit de lignes
de crte ou de crtes palmaires) au cours de la schizophrnie
suggre des troubles de dveloppement structurel ectodermique crbral et cutan, dorigine gntique et/ou pigntique . Les anomalies morphologiques mineures reprsentent de petites anomalies de la morphogense, conduisant des altrations subtiles du dveloppement morphologique du visage, des yeux, des oreilles, de la bouche, des
mains et des pieds . Elles sont le plus souvent secondaires
des anomalies du dveloppement survenant au cours du
premier et du second trimestre. Il existe un nombre augment danomalies morphologiques mineures au cours de
la schizophrnie en comparaison avec dautres troubles psychiatriques comme les troubles bipolaires. Une frquence
notable de ces anomalies morphologiques mineures est galement prsente au cours daections varies comme les
troubles du spectre autistique ou le syndrome ftal alcoolique. Une tude comparant 40 patients schizophrnes,
leurs parents non schizophrnes et un groupe contrle de
42 patients rvlait que les anomalies morphologiques mineures (mesures partir dune chelle de rfrence Waldrop) comme les cheveux en tourbillon, les fentes palatines
ou lasymtrie faciale taient prdictives du statut de schizophrne. Dautres anomalies dermatologiques relies aux
anomalies morphologiques mineures et plus frquentes
dans le groupe des patients schizophrnes taient prsentes : fusion des sourcils, pli palmaire anormal, petits
ongles des doigts et ongles des orteils hyperconvexes.
Visibilit des plexus veinulaires sous-papillaires priunguaux Une visibilit du rseau capillaire pri-ungual
est classique au cours de lenfance, mais est peu observe
aprs la pubert (3-7 % de la population gnrale) . Une
tude de capillaroscopie pri-unguale portant sur 139 patients schizophrnes, 66 patients atteints de troubles dpressifs uni- ou bipolaires et 119 patients contrle indemnes daections psychiatriques, a mis en vidence une
visibilit anormale du plexus veineux pri-ungual chez
prs de 20 % des patients schizophrnes contre 8 % des
patients atteints de troubles uni- ou bipolaires ou appartenant au groupe contrle non psychiatrique . Cette anomalie est prsente aussi bien chez les patients sourant de schizophrnie, mais galement chez les individus ayant un antcdent familial de schizophrnie chez leurs parents au premier ou au deuxime degr ,. Elle tmoignerait chez les
patients atteints de schizophrnie chronique de la prsence
de symptmes plus ngatifs (dcitaires), dune atteinte

psychiatrique plus svre et de performances neuropsychologiques au travail plus altres pouvant tre lies une
dysfonction frontale. Le mcanisme sous-tendant cette visibilit anormale des plexus veinulaires sous-papillaires reste
inconnu mais pourrait reposer sur un amincissement cutan augment, confrant une transparence cutane anormale .
Cutis verticis gyrata Il se caractrise par un cuir chevelu
paissi parcouru de bourrelets et de sillons (g. 93.10). Ce
signe a t associ des anomalies mentales comme le retard intellectuel et la schizophrnie. Une tude chinoise
rapporte une prvalence de 2 % de cutis verticis gyrata au
cours de la schizophrnie et du retard mental avec, dans
le cas de cette dernire aection, une association plus frquente des dcits neurologiques.
Coll. D. Bessis
93-10
Fig. 93.10 Cutis verticis gyrata : cuir chevelu paissi et parcouru de

bourrelets et de sillons
Flush induit par la niacine Labsence ou la diminution
de raction physiologique de ush la niacine (acide nicotinique) au cours de la schizophrnie ont historiquement
t observes lors dessais thrapeutiques par la niacine
fortes doses (plus de 3 g par jour). Sa prvalence est value
50 90 % des patients schizophrnes, contre 8 23 %
dans la population gnrale, que la niacine soit administre
par voie orale ou locale (patch de nicotinate de mthyle).
En revanche, cette anomalie nest pas observe au cours
dautres troubles psychiatriques comme la dpression, les
troubles bipolaires ou lautisme . Au cours de la schizophrnie, elle serait lie une anomalie du mtabolisme
phospholipidique et une diminution du taux dacides gras
essentiels polyinsaturs, en particulier de lacide arachidonique et de lacide docosahexanoque ,. Lacide arachidonique joue un rle prpondrant comme second messager
du signal de transduction de plusieurs neurotransmetteurs
(dopamine, glutamate...) et de certains facteurs trophiques
comme le broblast growth factor, le nerve growth factor ou
neurotrophiques comme le brain-derived neurotrophic factor.
La diminution de lacide arachidonique au niveau des membranes cellulaires au cours de la schizophrnie pourrait tre
lie une augmentation de lactivit de la phospholipase A2
responsable dune diminution de sa conversion en prosta-

glandine D2, ce dernier mdiateur tant lorigine de la
vasodilatation cutane.
Cancers cutans Plusieurs tudes pidmiologiques ont
mis en vidence une diminution du risque de cancer cutan,
en particulier de mlanome, au cours de la schizophrnie
par rapport la population gnrale ,. De nombreux
facteurs causals sont voqus : diminution de lexposition
solaire, eet protecteur dune augmentation du taux de
dopamine ,.
Autres troubles psychotiques
Ils se regroupent autour des troubles dlirants : les ides
dlirantes de type somatique (ou psychoses hypochondriaques monosymptomatiques), le trouble dlirant partag (ou folie deux). Le dlire est dni par lattribution dides fausses, bases sur une perception anormale
de la ralit, non cohrentes avec la culture ou lintelligence du patient, et qui ne peuvent tre corriges par le
raisonnement. Les ides dlirantes de type somatique
sappliquent des dlires impliquant des fonctions ou des
sensations corporelles non bizarres, par exemple la conviction dtre empoisonn, infect ou davoir une maladie, et
ce pendant une dure de plus dun mois.
Le dlire dinfestation cutane ou de parasitose sintgre
dans ce cadre daections. Il est caractris par la conviction dlirante dtre infest par des parasites, conviction
persistante malgr la ngativit de lexamen clinique et
des prlvements parasitologiques ,. Dautres thmes
dlirants comme des hallucinations tactiles ou olfactives
(odeur de chair brle) peuvent galement sintgrer dans
les ides dlirantes de type somatique. la dirence de
la schizophrnie, et lexception de limpact secondaire au
dlire et ses ramications, la vie du patient est peu altre
et son comportement nest par ailleurs ni excentrique ni
bizarre. Au cours du trouble dlirant partag (ou Folie
deux), la mise en place du dlire se dveloppe conscutivement une relation troite avec une autre personne qui
a dj un trouble psychotique et des ides dlirantes prononces. Le dlire est alors partiellement ou compltement
partag avec la personne atteinte du trouble psychotique. Il
est important de noter que ces syndromes peuvent tre prsents au cours daections non psychiatriques comme des
atteintes organiques crbrales secondaires des maladies
endocriniennes, mtaboliques, toxiques ou une dmence.
Troubles de lhumeur
Les troubles de lhumeur (ou troubles aectifs) incluent la
dpression majeure et les troubles bipolaires. La dpression
majeure est laection dermatologique la plus communment rencontre au cours des maladies dermatologiques
primitives .
La dpression majeure est caractrise par un ou plusieurs
pisodes dpressifs majeurs, cest--dire une humeur dpressive ou une perte dintrt ou de plaisir dans la plupart
des activits pendant au moins deux semaines, associe
au moins quatre autres symptmes de dpression se traduisant par un changement de comportement : 1o diminution ou augmentation du sommeil ou de lapptit,
2o augmentation ou rduction de lactivit psychomotrice,

3o fatigue ou perte dnergie, 4o ides de dvalorisation ou excs de culpabilit inapproprie, 5o dicults de pense, de concentration ou de prise de dcision,
5o ides de mort rcurrentes avec ou sans ides suicidaires.
Lagitation psychomotrice de certains patients peut se traduire par une anxit dominante et ne doit pas tre confondue avec un trouble primaire anxieux. Les troubles vgtatifs associs aux troubles dpressifs constituent une caractristique de la dpression majeure. Ainsi, le trouble dpressif saccompagne daltrations mesurables du rythme
circadien, par exemple de la scrtion cortisolique ou des
cycles sommeil-veille. Une caractristique classique de ces
troubles circadiens est une aggravation des troubles de lhumeur et de lactivit psychomotrice en dbut de journe et
leur amlioration en cours de journe. Une autre anomalie du rythme biologique prsente au cours des troubles
dpressifs est laggravation saisonnire des symptmes dpressifs chez certains patients (dpression chronosensible),
particulirement aux mois dautomne ou dhiver. Ainsi, les
plaintes somatiques lies aux troubles dpressifs comme
le prurit peuvent avoir un rythme diurne ou saisonnier.
Le trouble dpressif majeur peut dbuter nimporte quel
ge, lge moyen de dbut se situant vers le milieu de la
deuxime dcennie. La dpression est le plus souvent rcidivante et 50 60 % des patients ayant dvelopp un
pisode de dpression majeure sont susceptibles dune rcidive. Des aections mdicales chroniques, comme les maladies dermatologiques rcidivantes, constituent des facteurs de prennisation dpisodes dpressifs.
Dysesthsies cutano-muqueuses et prurit Les troubles
dpressifs se rencontrent au cours 1o datteintes cutanes associes des aections psychiatriques comme par
exemple les excoriations nvrotiques ou certains cas de dlire de parasitose o une dpression psychotique peut tre
prsente ou lorsquil existe de faon marque un intrt
excessif pour son image corporelle cutane en contradiction avec lvaluation clinique dermatologique objective,
et au cours 2o daections dermatologiques comme le
psoriasis, la dermatite atopique, lurticaire chronique idiopathique, la pelade et lacn qui sont aggravs tant par le
stress psychosocial induit que par la comorbidit psychiatrique, avec un large spectre daections psychiatriques
associes et tout particulirement le trouble dpressif majeur. Limpact de la maladie dermatologique sur la qualit
de vie du patient, et en particulier les stigmates sociaux
danomalies cosmtiquement dgurantes, constituent un
important facteur sous-tendant le trouble dpressif. Cependant, les troubles dpressifs en dermatologie sont le plus
souvent dorigine multifactorielle, et au cours daection
comme lacn, la gravit de ltat dpressif nest pas toujours directement corrle la svrit clinique du trouble
dermatologique. Ainsi, une acn minime peut sassocier
une dpression svre. Le patient dpressif peut galement
ngliger sa prise en charge et une hygine corporelle insufsante ou un manque dobservance aux traitements dermatologiques prescrits accroissent le risque dinfections
cutanes.
ongles ou sarracher les cheveux . Ces symptmes peuvent
sexacerber en cas de troubles du sommeil .
Les troubles de la perception de limage corporelle peuvent
avoir une composante dpressive signicative, par exemple
dans le cas o une femme se plaint dune perte de cheveux sans anomalie clinique objective . Les troubles de
perception de limage corporelle du visage ont t associs des dpressions cliniques et des ides suicidaires ,.
Des tableaux dpressifs plus svres peuvent tre prsents
au cours de troubles dlirants avec troubles de lhumeur,
comme par exemple les dlires dtre dgur, davoir une
maladie cutane incurable ou davoir une peau qui pourrit
ou met une odeur nausabonde.
Suicide et comportement parasuicidaire La maladie dpressive est associe au suicide, dni comme une intention de sauto-iniger la mort, et le comportement parasuicidaire, dni comme des automutilations rptes. Prs de
la moiti des personnes qui commettent un suicide sont dpressives et, actuellement, les donnes pidmiologiques
amricaines indiquent que la plus rapide hausse des suicides se situe parmi les hommes gs de 15 24 ans. Par
consquent, le comportement suicidaire chez le patient adolescent atteint daection dermatologique ne tmoigne pas
uniquement de limpact psychosocial de sa maladie dermatologique ou de possibles eets secondaires thrapeutiques
comme lemploi de lisotrtinone au cours du traitement
de lacn. La relative forte prvalence des ides suicidaires
et des suicides chez ladolescent ou le jeune adulte sourant
dacn rete le plus souvent un pic dincidence de lacn
survenant un ge de la vie associ une forte incidence
du suicide. Certains patients suicidaires peuvent prsenter
des abrasions supercielles cutanes auto-iniges rptes lies des comportements parasuicidaires. Il est important de reconnatre que de tels comportements peuvent
aboutir ultrieurement des automutilations plus svres
ou une mort par inadvertance. Par consquent, leur prise
en charge doit tre similaire celles des risques suicidaires,
Fig. 93.11
dpressifs
Prurigo des paules et des bras au cours de troubles
Coll. D. Bessis
Les troubles dpressifs sont associs un large spectre de

troubles cutans dysesthsiques et douloureux sans anomalie clinique objective, troubles tiquets dans la littrature ancienne , comme des quivalents dpressifs
ou dpression masque , dans la mesure o certains patients manquent de nesse psychologique et peuvent dnier un trouble dpressif sous-jacent. La dpression peut
constituer un facteur de comorbidit au cours des dysesthsies du scalp , o les patients, typiquement des femmes,
se plaignent de douleur, de prurit, de sensation de brlures et/ou de picotements du scalp sans anomalie physique objective. Ces symptmes sont typiquement exacerbs par le stress et rpondent souvent de petites doses
dantidpresseurs comme lamitriptyline ou la doxpine.
Dautres formes de dysesthsies localises o la dpression
peut jouer un rle incluent les vulvodynies, les scrotodynies , les douleurs faciales atypiques, les dysesthsies orofaciales et le burning mouth syndrome (ou glossodynies) . Cette dernire aection sobserve le plus frquemment chez la femme. La localisation la plus communment
atteinte est la partie antrieure de la langue. En sus des
sensations de brlures, les patients peuvent se plaindre
de picotements, dimpression de cuisson ou dengourdissement de la bouche ou dun got persistant acide, amer
ou mtallique . Les patients craignent souvent que ces
symptmes tmoignent dune tumeur maligne systmique
ou orale.
Le prurit est considr comme le symptme le plus pnible
parmi tous les troubles dermatologiques et a t associ
des raptus suicidaires , (g. 93.11). La dpression peut
modier la perception du prurit en diminuant le seuil de
tolrance au cours des dermatoses prurigineuses ,. La
svrit de la dpression est directement corrle lintensit du prurit au cours de dermatoses comme le psoriasis, la
dermatite atopique et lurticaire chronique idiopathique .
De mme, au cours du psoriasis, la rduction du prurit
entrane une diminution de la svrit de la dpression .
Lagitation psychomotrice tmoignant dune anxit importante associe certaines formes cliniques de dpressions
peut se traduire par un excs de grattage ou de friction cutane, le patient pouvant sarracher la peau, se ronger les
Coll. D. Bessis
93-12
Fig. 93.12 Excoriations nvrotiques du visage au cours de troubles du

spectre obsession-compulsion

mme si une vidente recherche dattention est prsente.
tout ge de la vie, la maladie dpressive est frquemment
associe des excoriations nvrotiques , (g. 93.12) et une
manipulation excessive dventuelles lsions dacn (acn
excorie) ou autres . Dautres dermatoses comme la pathomimie et la trichotillomanie constituent des groupes
daections plus htrognes (tableau 93.2) o le patient peut
sourir dun large ventail daections psychiatriques incluant le trouble dpressif majeur. Des auto-excoriations
secondaires la dpression peuvent exacerber un psoriasis
par un phnomne de Koebner .
Troubles de lanxit ,
Les troubles anxieux les plus communment associs
des manifestations dermatologiques sont les troubles
obsessionnels-compulsifs, le stress post-traumatique, les
phobies sociales et les attaques de panique.
Troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) , Les TOC
constituent des obsessions rcurrentes ou des compulsions,
susamment svres pour tre chronophages, lorigine
dune dtresse marque ou dune altration signicative
de ltat de sant. Les obsessions se dnissent comme
des ides, des penses, des impulsions ou des images persistantes, vcues comme intrusives et inappropries, et
lorigine dune anxit marque ou dune dtresse. Les compulsions se traduisent par des comportements rptitifs
(par exemple de lavage de mains, ou encore toucher, frotter
ou piquer sa peau, sarracher les cheveux ou se rogner les
ongles) dans le but de prvenir ou de rduire lanxit ou
la dtresse, et non dobtenir une sensation de plaisir ou
de gratication. Les TOC dbutent gnralement au cours
de ladolescence et chez le jeune adulte, et la majorit des
patients ont une volution en dents de scie avec exacerbation des symptmes selon les vnements de vie. Les TOC
constituent souvent une comorbidit associe dautres
dsordres psychiatriques comme la dpression majeure ou
la dysmorphophobie. Certains troubles psychiatriques se
chevauchent avec les TOC et constituent les troubles du
spectre obsession-compulsion .
En dermatologie, trois groupes majeurs daections dermatologiques sont classs dans le cadre des troubles du
spectre obsession-compulsion :
les atteintes associes une automutilation comme les
excoriations nvrotiques, lacn excorie, la trichotillomanie et quelques cas de pathomimie, donychophagie,
donychotillomanie et de tics de lchage des lvres ;
les troubles associs des lavages et une hygine extrme responsable de complications dermatologiques,
comme par exemple le lavage compulsif des mains au
point de dvelopper des abrasions cutanes, les bains
frquents et le frottage compulsif de certaines parties
du corps comme les rgions gnitales. Ces troubles compulsifs de lavage et de frottage peuvent tre inigs
par une autre personne qui a la charge du patient, par
exemple un enfant ;
certaines formes de chevauchement avec des syndromes
dysmorphophobiques o le patient soure de penses
intrusives sur un dfaut minime ou imaginaire de son
TOC troubles obsessionnels-compulsifs
tgument cutan. Le patient peut rechercher une aide

auprs du dermatologue pour une proccupation excessive concernant la nesse de ses cheveux, des cicatrices
ou des imperfections minimes ou le vieillissement de
sa peau. Les comportements obsessionnels-compulsifs
et latteinte cutane consquente peuvent exacerber
des aections cutanes comme le psoriasis et la dermatite atopique ou aggraver des processus inammatoires
comme lacn.
Phobies sociales et attaques de panique , La phobie sociale est caractrise par la peur persistante et intense dune ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en
contact avec des gens non familiers ou bien peut tre expos lventuelle observation attentive dautrui . La personne atteinte de phobie sociale craint que ses actions ne
la placent dans une situation embarrassante ou humiliante.
Par exemple, certains patients peuvent dvelopper une hyperhidrose achante du front ou se sentir mal laise pour
serrer les mains en cas dhyperhidrose palmaire. Certains
individus peuvent rougir de faon prominente et aggraver une rosace sous-jacente. Lexposition la situation
phobique provoque presque constamment une anxit qui
peut lextrme entraner une attaque de panique, ce qui
en retour aggrave les symptmes vgtatifs cutans. Les
attaques de panique peuvent galement survenir au cours
de la nuit, le patient se rveillant avec une transpiration
abondante et ne se souvenant pas du rve ayant dclench
lattaque de panique. Les patients sourant de phobie sociale sont typiquement sous-diagnostiqus en raison de
la nature de leur trouble les rendant peu enclins consulter en milieu mdical o ils peuvent avoir faire face un
nombre important de personnes non familires, objet de
leur angoisse.
Troubles de stress post-traumatique , Le stress psychologique est associ lexacerbation dun grand nombre
daections dermatologiques. Le traumatisme psychologique reprsente la forme de stress la plus svre o les
capacits faire face au stress sont dpasses et les mcanismes dhomostasie ne sont plus fonctionnels . Les
violences familiales et les abus sur enfants font partie des
traumatismes qui conduisent couramment des troubles
de stress post-traumatique ; les autres facteurs causals comprennent les catastrophes naturelles, la guerre, la torture
et le sjour en camp de concentration.
La composante essentielle des troubles de stress posttraumatique est le dveloppement de symptmes caractristiques survenant en situation o le patient a t antrieurement expos un vnement traumatique, quil ait
t tmoin ou confront un ou plusieurs vnements
avec risque de mort ou datteinte svre de lintgrit physique pour lui-mme ou ses proches. La raction immdiate
de la personne se traduit par une peur intense, un sentiment dimpuissance ou un sentiment dhorreur. Les symptmes cardinaux des troubles de stress post-traumatique
associent 1o une reviviscence intrusionnelle du traumatisme, pouvant se traduire de diverses manires, comme
par des cauchemars, des ash-back ou des manifestations
somatiques ; 2o un vitement permanent des situations
o peuvent surgir des facteurs dclencheurs du traumatisme et un moussement des motions en gnral, qui
peut dans certains cas se traduire par une raction dissocie ; et 3o des symptmes persistants dhyperexcitabilit (ractions de sursaut) o le corps continue ragir
des stimulus physiques ou motionnels comme sil existait
une menace permanente danantissement, et ce, mme
en labsence de danger. Ces trois symptmes peuvent se
manifester par des signes dermatologiques .
Reviviscence intrusionnelle du traumatisme La maltraitance
de lenfant peut classiquement tre conditionne par lassociation de stimuli dabus et dmotions ngatives. Plus
tardivement, lexposition la rminiscence de ces stimuli
et la mmoire peuvent engendrer des eets puissants et
ngatifs, qui, en labsence de verbalisation du conditionnement, ne sont pas comprhensibles par la victime, et
encore moins par le dermatologue. De tels traumatismes
mnsiques ne sont pas mmoriss en soi, mais plutt voqus face des situations similaires aux abus antrieurs
originaux. Par exemple, le toucher du dermatologue, qui
peut tre rminiscent dun toucher perptr alors que le patient tait abus sexuellement au cours de lenfance, peut
dclencher de la part du patient une raction de peur ou
dimpuissance qui semble inapproprie. Ces traumatismes
mnsiques peuvent galement tre revcus sur un plan sensoriel comme un ash-back sensoriel (mmoire du corps)
ou reprsenter une composante sensorielle de lexprience
traumatique. Par exemple, une femme de 54 ans qui avait
t menace, au cours de son enfance, dtre place lintrieur dun four, se plaignait initialement de vagues de
chaleur de lensemble de son corps et dune sensation de
mains et davant-bras chauds . Ces symptmes sensoriels
ont pu tre traits aprs un travail psychothrapique eectu sur ces abus.
En plus de ce large spectre des symptmes sensoriels, les
mmoires sensorielles se manifestent souvent par une
urticaire ou un angio-dme. Par exemple, une femme de
26 ans tait largement explore pour un angio-dme rcurrent touchant la bouche et la langue. Cet angio-dme
rgressa une fois que la patiente se remmora les abus
sexuels oraux quelle avait subi de son beau-pre, et eectua
un travail sur ses traumatismes infantiles svres. Parfois,
leet physiologique du traumatisme mmoriel peut engendrer une raction urticarienne gnralise. Par exemple,
une femme de 45 ans nglige par sa mre et victime dabus
sexuel par son pre, tait suivie pour une urticaire gnralise survenant de faon concomitante aux symptmes aigus
de troubles de stress post-traumatique.
moussement des motions et dicults de rgulation des motions internes Les automutilations corporelles sans intention suicidaire sont souvent associes des antcdents
dabus svres sexuels, physiques et/ou motionnels au
cours de lenfance -. Le tgument cutan est frquemment la cible de tension rduisant le comportement, non
seulement en raison de son accs facile mais galement en
raison de son rle primaire dans lattachement prcoce, et
ce lien est typiquement rompu en cas de survenue dun
abus prcoce dans lenfance. Certaines formes dautomutilation cutane sont ralises dans le but de conjurer et de
rguler des tats motionnels intenses comme au cours dactions compulsives de traumatismes cutans tels que lacn
excorie, lonychophagie, lonychotillomanie, la trichotillomanie et la pathomimie ,. Dans bon nombre de cas, le
patient peut galement sourir de symptmes dissociatifs et ne peut pas se remmorer les lsions auto-iniges.
Dautres lsions auto-induites peuvent comporter des lacrations cutanes supercielles rptes des avant-bras ou
des brlures de cigarette auto-iniges (g. 93.13 et g. 93.14).
Les troubles des conduites alimentaires comme lanorexie
mentale et/ou les conduites boulimiques peuvent galement traduire des mcanismes aectant la rgulation aective et coexister avec ces symptmes dermatologiques.
Coll. D. Bessis
93-14
Fig. 93.13 Lacrations cutanes rptes de lavant-bras au cours de

comportement parasuicidaire
Hyperexcitabilit Les tats dhyperexcitabilit au cours
des troubles de stress post-traumatique sont typiquement
associs une hypervigilance, un tat dalerte exagr
et une hyperexcitabilit neurovgtative. Certains de ces
symptmes cutans peuvent se traduire par de fortes ractions de ushes, des priodes de transpiration profuse
et de sueurs nocturnes sans base organique mise en vi-
Coll. D. Bessis
Fig. 93.14
Brlures rptes au cours de comportement parasuicidaire
dence, et des pousses de prurit. La peau ragit fortement

et srement au stress, comme cela est mis en vidence
dans labondante littrature sur le stress et les troubles
de conductance cutane (activit lectrique biologique enregistre la surface de la peau). Au cours des troubles de
stress post-traumatique, il existe une augmentation de la
conductance cutane en rponse des stimulus neutres
ou aversifs . Cette hyperexcitabilit neurovgtative pourrait augmenter la vulnrabilit des patients dvelopper
des pousses de dermatoses ractives au stress comme le
psoriasis, la dermatite atopique ou lurticaire.
Troubles somatoformes , La somatisation constitue
le processus central des troubles somatoformes. Il dnit la
situation au cours de laquelle le patient attribue des symptmes somatiques des problmes physiques alors que le
problme est dordre psychiatrique et rpond des traitements psychiatriques ; ou, en cas de cause mdicale avre,
lorsque celle-ci ne rend compte que dune partie des symptmes physiques ou dincapacit. Comme cela a t abord
plus haut sur les troubles de stress post-traumatique, en cas
de traumatisme psychologique et/ou de manque de soins
au cours de lenfance, les consquences psychologiques
peuvent tre accablantes pour le patient, et conduire une
dissociation ou un dplacement des symptmes motionnels vers des plaintes somatiques, souvent cutanes . Des
symptmes mdicaux inexpliqus peuvent rendre compte
de 25 60 % des symptmes explors dans une structure
de soins et tre lis des phnomnes dissociatifs ou de
conversion. La plupart de ces symptmes inexpliqus rencontrs en dermatologie sont de nature sensorielle : prurit, la douleur et lengourdissement cutan, la rgion la
plus frquemment touche tant le scalp . Les symptmes
peuvent tre associs un large spectre de dysesthsies cutanes (galement dcrit au cours du trouble dpressif majeur) comme par exemple le prurit anal et vulvaire, les vulvodynies, les scrotodynies et diverses variantes du burning
mouth syndrome (ou glossodynies). Finalement, la peau est
lorgane le plus visible du corps, et pour certains patients
somatisant fortement, une lsion visible de la peau, bien
quauto-induite, peut constituer la seule forme de communication dune dtresse motionnelle.
Troubles de somatisation , Les troubles de somati-
sation (hystrie, syndrome de Briquet) constituent des

troubles polysymptomatiques qui dbutent avant lge de
30 ans et se caractrisent par lassociation de symptmes
douloureux, gastro-intestinaux, sexuels et pseudoneurologiques. Un certain nombre de plaintes dermatologiques
comme des douleurs et des sensations de brlure touchant
la peau et les muqueuses peuvent tre associes . Le patient peut galement se plaindre dallergies alimentaires
multiples et associer ces allergies des symptmes gastrointestinaux et dermatologiques. Les symptmes pseudoneurologiques peuvent comprendre des engourdissements
ou dautres anomalies sensorielles telles que des douleurs
ou des sensations de fourmillement sous-cutanes. Des
symptmes persistants au niveau gnital comme des vulvodynies peuvent galement tre prsents dans ce trouble de
la personnalit.
Troubles dysmorphiques corporels , La caractristique principale des troubles dysmorphiques corporels (ou
dysmorphophobie) est une proccupation concernant un
dfaut imaginaire de lapparence physique ou, si une anomalie physique minime est prsente, cette proccupation
est manifestement dmesure. Elle est lorigine dune
dtresse psychologique signicative avec une altration importante de la vie sociale ou professionnelle ou dautres
domaines importants relationnels. Les troubles dysmorphiques corporels constituent souvent une comorbidit
dautres troubles psychiatriques, en particulier dans le
trouble dpressif majeur et dans les troubles anxieux. La
prvalence des troubles dysmorphiques corporels dans la
population gnrale est dicile valuer, mais dans les instituts psychiatriques, les taux rapports varient entre 5
40% . Les troubles dysmorphiques corporels dbutent gnralement au cours de ladolescence, et de fait pour le dermatologue au cours de la priode risque de survenue de
lacn. Les patients atteints dacn avec une proccupation
excessive de leur image corporelle peuvent ainsi sourir
et dvelopper ultrieurement des troubles dysmorphiques
corporels. Une tude portant sur 289 adultes et enfants
atteints de troubles dysmorphiques corporels montrait que
76,4 % de ces patients sollicitaient des traitements mdicaux (non psychiatriques) et chirurgicaux et que 66 % des
adultes recevaient de tels traitements .
Les deux principaux symptmes dermatologiques rencontrs au cours des troubles dysmorphiques corporels
sont , :
des plaintes dermatologiques portant sur des imperfections minimes ou imaginaires du visage ou de la tte,
comme des cheveux ns et/ou une calvitie imminente,
des anomalies de la pousse ou de la texture des cheveux,
une acn, des anomalies de la couleur et/ou de la texture de la peau, des lvres sches, une asymtrie faciale,
des rides, des cicatrices, des tlangiectasies, des taches
vasculaires, une pleur ou une rougeur complexante,
une pilosit faciale croissante ou excessive. Le nez est
la zone la plus concerne, avec une proccupation portant sur la forme ou la taille mais galement sur les
comdons ou la texture cutane ;
une toilette excessive marque par des excs de pei-
93-16
gnage, dpilation, darrachage de poils, de maquillages
rituels ou exagrs, ou de manipulations consistant
enlever des imperfections minimes de la peau. Dans
une tude portant sur 176 patients atteints de troubles
dysmorphiques corporels , 44,9 % avaient un antcdent de manipulation pathologique de la peau au
cours dune priode de leur vie et 36,9 % souraient de
troubles du comportement secondaires leurs troubles
dysmorphiques corporels. La plupart de ces symptmes
lis aux troubles dysmorphiques corporels peuvent tre
prsents au cours des TOC. Les patients atteints de
troubles dysmorphiques corporels expriment frquemment des plaintes dintgration sociale ou professionnelle et ont rarement recours une prise en charge
psychologique.
Les troubles dysmorphiques corporels sont souvent tiquets comme une non-maladie dermatologique dans la
littrature dermatologique. En revanche, les patients sont
pris en charge dans les services de dermatologie et de chirurgie, avec une frquence estime entre 6 15 % des motifs
de consultation . Les traitements les plus frquemment
reus sont mdicaux dans 45,2 % des cas, puis chirurgicaux dans 23,2 %. Ces traitements amliorent rarement
les symptmes de ces troubles dysmorphiques corporels.
Sils permettent une rduction des proccupations corporelles sur la partie traite dans environ un quart des cas,
en revanche ces traitements ne permettent une amlioration conjointe des proccupations corporelles globales du
patient que dans 7,3 % des cas. Les traitements dermatologiques les plus frquemment prescrits sont les antibiotiques, le minoxidil pour la sensation de cheveux ns, lisotrtinone et la dermabrasion pour lacn . Dans une srie
de 200 patients atteints de troubles dysmorphiques corporels, 25 % dentre eux mentionnait une exposition aux
ultraviolets naturels ou articiels motive par un dsir de
correction de dfauts dapparence et 26 % de ces patients
avaient eectu une tentative de suicide .
Troubles dissociatifs , La dissociation est dnie par
la survenue dune perturbation touchant des fonctions
normalement intgres comme la conscience, la mmoire,
lidentit ou la perception . Elle est souvent un symptme mconnu en dermatologie. Les patients sourant
de troubles dissociatifs graves se plaignent gnralement
dun engourdissement cutan, le plus souvent gnralis,
parfois localis. La dissociation est une caractristique classique des troubles lis au stress comme les troubles de
stress post-traumatique et un large spectre de troubles de la
somatisation. La peau et ses annexes sont frquemment le
sige de tensions altrant le comportement des patients atteints de troubles dissociatifs . La dissociation est la caractristique centrale des troubles dissociatifs de lidentit
o le patient prsente deux ou plus identits distinctes
ou tats de personnalits. Ces dirents tats de personnalit se dveloppent typiquement dans un contexte de
situations traumatisantes svres de la vie o le patient
sest senti pig ou incapable de se dfendre. Les patients
atteints de troubles dissociatifs ont frquemment des trous
de mmoire tant pour leur histoire personnelle ancienne
que rcente. Les pathomimies ou la trichotillomanie se

dveloppent frquemment au cours dtats dissociatifs svres prsents dans les troubles de lidentit . Les lsions
de pathomimie ont des fonctions varies chez le patient
atteint de troubles dissociatifs : par exemple communiquer
une douleur motionnelle et demander de laide, ou faire
face des sentiments de colre trop intenses pour tre
supports motionnellement et projets sur soi-mme. La
trichotillomanie a une fonction de rduction et d amarrage des tensions chez le patient dissoci et est souvent
observe, en particulier chez lenfant, dans les situations
associes la douleur ou la privation. Certaines formes
dautomutilation cutane, comme lacn excorie, lonychophagie et lonychotillomanie sont moins frquemment associes des troubles dissociatifs. Il est important de noter
que la plupart des patients atteints de troubles dissociatifs
ne se souviennent pas stre auto-inigs leurs lsions et
peuvent tre considrs par erreur comme des simulateurs.
Troubles des conduites alimentaires , Les troubles
de lalimentation comme lanorexie mentale et la boulimie
sont caractriss par des troubles des conduites alimentaires et des perturbations de limage corporelle. Les caractristiques essentielles de lanorexie mentale sont le refus
par le patient de maintenir un poids minimal normal, une
peur intense de prendre du poids, et des troubles de perception de la forme ou de la taille du corps. Les caractristiques essentielles de la boulimie se dnissent par des
excs alimentaires rcurrents et lutilisation de mthodes
compensatoires pour prvenir la prise de poids comme des
vomissements auto-induits, lusage dtourn dmtisants,
de laxatifs, de lavements, de pilule dittique et/ou de diurtiques. Les patients boulimiques ont typiquement un
poids dans les normes. Les patients sourant de troubles
des conduites alimentaires gnralement minimisent ou
cachent leur trouble, et en consquence le dermatologue
doit rester vigilant, car labsence de diagnostic peut tre
associe de srieuses complications mdicales ou psychiatriques. La boulimie peut coexister avec lanorexie mentale. Ces troubles des conduites alimentaires constituent
souvent une comorbidit associe aux troubles dissociatifs.
La perturbation de limage corporelle au cours des troubles
des conduites alimentaires touche typiquement le poids
corporel et la taille, et labsence de satisfaction de son
image corporelle , est une caractristique frquente de
ces troubles. Lacn et les troubles des conduites alimentaires ont tous deux un pic dincidence au cours de ladolescence. Lacn excorie chronique est souvent associe des
troubles des conduites alimentaires. Les cycles alternant
restriction dittique svre et excs alimentaires peuvent
tre associs une augmentation du taux dandrognes
et dactivit des glandes sbaces, ainsi qu des pousses
dacn. Les pousses rcurrentes dacn peuvent ainsi tre
le signe de troubles des conduites alimentaires. Les signes
dermatologiques des troubles des conduites alimentaires
peuvent rsulter :
dune privation de nourriture et dune malnutrition,
par exemple une peau craquele, un lanugo, des ongles
et des cheveux cassants, un prurit, une carotnodermie ;

de vomissements auto-induits, comme par exemple des
callosits des mains (signe de Russel), des rosions de
lmail dentaire, des cavits dentaires, des dents brches ou des chicots, une gingivite, un largissement
des glandes parotides ou des pousses inexpliques
dacn ;
de lutilisation cache de laxatifs, de diurtiques, de
lavements et de pilules dittiques et de leurs eets
secondaires dermatologiques, comme par exemple un
rythme pigment xe la phnolphtaline contenu
dans les laxatifs ;
des troubles de limage corporelle. Dans une tude
portant sur un groupe de 32 femmes sourant de
troubles des conduites alimentaires compar un
groupe contrle de 34 patientes apparies en ge et
en genre, toutes ges de moins de 40 ans, 79 % des patientes atteintes de troubles des conduites alimentaires
versus 52 % dans le groupe contrle, rapportaient une
absence de satisfaction de lapparence de leur peau avec
certaines des plaintes communes comme la scheresse
et la rugosit cutane, des poches et une pigmentation
sous les yeux, des taches de rousseur, de nes rides et
une hyperpigmentation ;
des signes cutans dautres comorbidits psychiatriques
comme le lavage compulsif des mains au cours des TOC
ou une trichotillomanie comme comorbit du troubles
de stress post-traumatique. Une tude portant sur
les manifestations dermatologiques de 24 patients atteints danorexie mentale la fois de type restrictive
et boulimique notait que les plus frquentes taient
la xrose cutane (58,3 %), la perte de cheveux type
deuvium (50 %), les anomalies unguales (45,8 %),
la chilite (41,6 %), lacn (41,6 %), la gingivite (33,3 %),
lacrocyanose (29 %) (g. 93.15), lhypertrichose diuse
(25 %), la carotnodermie (20,8 %), le prurit gnralis
(16,6 %), lhyperpigmentation (12,5 %), les vergetures
(12,5 %), la dermite factice, la dermite sborrhique
(8,3 %), la diminution de la cicatrisation, le mlasma
et le signe de Russell (4,1 %). Chez les patients atteints
danorexie mentale avec des symptmes boulimiques,
leuvium, lacn, la gingivite, les anomalies unguales
et le prurit gnralis taient plus frquents quau cours
de lanorexie mentale strictement restrictive. Le signe
de Russell et la dermite sborrhique taient exclusivement prsents au cours de la forme boulimique de lanorexie mentale. Lhyperpigmentation, les vergetures, la
dermite factuelle, la diminution de cicatrisation et le
mlasma ntaient observs quau cours de la forme
restrictive de lanorexie mentale. La chilite, lhypertrichose diuse et la carotnodermie taient plus frquemment notes au cours de la forme restrictive de lanorexie mentale. Deux hommes taient prsents dans
cette srie et avaient tous deux des vergetures. Deux
patients avec la forme restrictive danorexie mentale
taient suivis sur une priode de trois ans, et dans les
deux cas, la xrose, la chilite, lacrocyanose, lhyperpig-
Coll. D. Bessis
Fig. 93.15
Acrocyanose au cours dune anorexie mentale
mentation et lacn samlioraient avec la prise de poids

des patients, tandis que leuvium et lhypertrichose
persistaient inchangs malgr le gain de poids. Aucune
corrlation clinique ntait note entre les donnes des
examens biologiques et les signes dermatologiques .
Rpercussions psychologiques des dermatoses
Les maladies dermatologiques compliques de rpercussions psychologiques peuvent tre subdivises en trois
grandes catgories, non mutuellement exclusives :
les maladies dermatologiques inuences par des facteurs psychosomatiques comme par exemple le psoriasis, la dermatite atopique, lurticaire et langio-dme,
le lichen plan, lacn, la pelade ;
les signes cutans dune rponse physiologique accentue, comme par exemple lhyperhidrose et le ush pudique ;
les aections dermatologiques qui engendrent une raction motionnelle principalement secondaire des
anomalies cosmtiques achantes, des stigmates sociaux ou des altrations de la qualit de vie.
La majorit de ces maladies dermatologiques avec composante psychosomatique ont t associes la fois des
facteurs psychiatriques, comme la maladie dpressive, les
troubles anxieux, et un stress psychosocial, typiquement
93-18
rapport comme facteur exacerbant de ces aections. Ainsi
le stress psychologique est associ aux pousses de psoriasis, de dermatite atopique, durticaire chronique et dacn
dans plus de 70 % des cas. En revanche, lassociation entre
le stress et les pousses de pelade ou de lichen plan est
moins solidement tablie. Plusieurs publications suggrent
que le psoriasis est lune des dermatoses les plus ractives
au stress, et lune des composantes signicatives du stress
psychosocial est lie limpact de latteinte cutane sur
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Gupta MA. Maladies psychiatriques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 : Manifestations dermatologiques des maladies dorganes. Springer-Verlag France, 2011 : 93.1-93.19.
93-19
94
Neurobromatoses
Laurence Valeyrie-Allanore, Pierre Wolkenstein, Didier Bessis

Neurobromatose de type 1 94-1
Bases pidmiologiques et gntiques 94-1
Critres diagnostiques 94-1
Manifestations cutanes 94-2
Autres manifestations cutanes 94-4
volution et complications 94-9
Tumeurs malignes des gaines nerveuses et autres cancers
94-9
Corrlations gnotypes-phnotypes 94-9
Prise en charge et suivi 94-9
es neurobromatoses dsignent un ensemble de maladies gntiques caractrises par le dveloppement de

tumeurs du systme nerveux et plus particulirement de la
gaine nerveuse. Ces trois dernires dcennies ont t marques par un dveloppement considrable de leurs connaissances cliniques, gntiques et physiopathologiques molculaires permettant leur dmembrement en au moins
trois entits direntes : la neurobromatose de type 1
(historiquement maladie de von Recklinghausen), la neurobromatose de type 2 et la schwannomatose.
Neurobromatose de type 1
Bases pidmiologiques et gntiques
La neurobromatose de type 1 (NF-1) reprsente 95 %
des neurobromatoses et correspond lune des maladies
autosomiques dominantes les plus frquentes avec une
incidence d1 naissance sur 3 000 3 500 et ce, indpendamment de lethnie, de la race ou du sexe. La pntrance est virtuellement de 100 % lge de 8 ans. Elle est
lie diverses mutations (non-sens, micro-dltion/microinsertion, plus rarement faux sens ou grande dltion) du
gne NF1, gne suppresseur de tumeur de grande taille
(350 kb-60 exons) localis sur le bras long du chromosome 17 (17q11.2) qui code pour la neurobromine . Cette
protine cytoplasmique appartient la famille des protines GAP activit GTPasique. Elle stimule la conversion
de la forme active de RAS (RAS-GTP) en forme inactive
RAS-GDP, et constitue un rgulateur ngatif de la voie de
RAS/MAPKinases, cette dernire interagissant avec la voie
Neurobromatose segmentaire 94-10

Pronostic et prise en charge 94-12
Schwannomatose 94-12
Rfrences 94-14
de signalisation mTOR. La neurobromine intervient dans

le contrle de la direnciation et de la prolifration cellulaire. Les mutations germinales sont rparties sur lensemble du gne et gnralement spciques de chaque famille. Il sagit de mutations de novo dans environ la moiti
des cas. Lexpression phnotypique est variable mme au
sein dune mme famille, peut-tre lie la participation
de gnes modicateurs actuellement non identis.
Le diagnostic de NF-1 est pos chez un individu selon des
critres diagnostiques dnis par la confrence de consensus du National Institute of Health (NIH) de Bethesda
(tats-Unis) en 1988 (encadr 94.A).
Critres diagnostiques de NF-1 (NIH 1988)

Deux ou plus des critres suivants doivent tre runis chez un mme
individu.
Au moins six taches caf au lait > 5 mm dans leur plus grand diamtre avant la pubert ou plus de 15 mm aprs la pubert.
Deux neurobromes ou plus de nimporte quel type ou au moins un
neurobrome plexiforme.
Lentigines axillaires ou inguinales.
Gliome optique.
Deux ou plus nodules de Lisch (hamartomes iriens).
Une lsion osseuse caractristique comme une dysplasie sphnode,
un amincissement de la corticale des os longs avec ou sans pseudarthrose.
Un apparent du premier degr (parent, fratrie ou enfant) atteint de
NF-1 suivant les critres prcdents.
94.A
94-2 Neurobromatoses
Fig. 94.1 Taches caf au lait multiples du tronc au cours dune

neurobromatose de type 1
NF-1 neurobromatose de type 1 TCL taches caf au lait
Coll. D. Bessis
drome cardio-facio-cutan et sclrose tubreuse de Bourneville. De plus, la prvalence des TCL dans la population
gnrale varie de 3 % 36 % suivant les ethnies (suprieure
chez les ethnies noires), et la prsence de 1 3 TCL lors
dexamens cliniques denfants de la population gnrale
nest pas exceptionnelle ,. Toutefois, un enfant porteur
de plus de six TCL doit tre suivi comme un patient atteint
de NF-1 jusqu preuve du contraire.
Lentigines Les lentigines dsignent des TCL de petite
taille (1 3 mm de diamtre). Elles sigent avec prdilection
sur les plis axillaires o leur spcicit est la plus grande,
mais galement sur les plis inguinaux, sous-mammaires ou
cervicaux (g. 94.2). Elles peuvent parfois tre prsentes de
faon diuse sur le tronc et autour des lvres . Rarement
visibles avant lge de 2 ans, elles sont notes dans 80 %
des cas ds lge de 6 ans.
Neurobromes Les neurobromes sont des tumeurs bnignes dveloppes dans et le long des nerfs et des gaines
nerveuses priphriques. Ils sont composs de cellules de
Schwann (jusqu 80 %), de broblastes, de cellules prineurales, de mastocytes et daxones reposant au sein dune
matrice extracellulaire riche en collagne (g. 94.3). Malgr
labsence de classication standard valide, il est classique
den distinguer trois types :
cutans dius ou focales : il sagit de petites tumeurs
dermiques molles, mobiles avec la peau, sessiles ou p-
Coll. D. Bessis
Taches caf au lait Les taches caf au lait (TCL) constituent le signe le plus frquent et le plus prcoce de la NF-1.
Elles sont souvent congnitales ou apparaissent au cours
de la premire anne de vie . Elles augmentent progressivement en taille et en nombre durant lenfance. Cependant ni
leur nombre ni leur taille ne constitue un critre de svrit
de la maladie. Il sagit de macules de coloration homogne
plus ou moins fonce, parfois la limite de la visibilit, aux
contours bien limits et de rpartition alatoire. ladolescence, elles sont prsentes dans plus de 90 % des cas et
palissent voire disparaissent partir de la cinquime dcennie. Le diamtre des TCL est variable, gnralement de
moins de 10 cm. Les anomalies histologiques se rsument
une forte hyperpigmentation en foyer de la membrane
basale.
Les TCL constituent lun des meilleurs signes diagnostiques
de NF-1 : les TCL de taille suprieure 0,5 cm dans lenfance ou 1,5 cm aprs la pubert ont une valeur diagnostique condition dtre en nombre suprieur ou gal 6
(g. 94.1). Cependant, la prsence de TCL multiples nest
pas spcique de la NF-1 et peut sobserver au cours de
diverses autres aections : syndrome de McCune-Albright,
syndrome LEOPARD, neurobromatose de type 2, schwannomatose, syndrome de Noonan, syndrome de Legius, syn-
Fig. 94.2
type 1
Lentigines axillaires au cours dune neurobromatose de
94-3
Coll. D. Bessis
Fig. 94.4 Neurobromes cutans profus au cours de la

neurobromatose de type 1 : multiples tumeurs roses ou brunes, sessiles
ou pdicules de la face antrieure du tronc
dicules type de molluscum pendulum, de taille et en

nombre variable (g. 94.4). De couleur chair, rose ou
violace, leur consistance est lastique et dpressible.
Ils apparaissent la pubert et sont quasi constants
lge adulte. Ils se localisent surtout sur le tronc, mais
toutes les parties du corps peuvent tre atteintes. Ils
peuvent tre prurigineux ou douloureux quand ils ont
une composante sous-cutane. Leur nombre et leur
taille peuvent augmenter au dcours de la grossesse.
Lorsquils sont en nombre lev, ils sont lorigine
dune altration svre de la qualit de vie relative au
retentissement esthtique. Ils nont pas de potentiel de
transformation maligne ;
sous-cutans ou nodulaires : ils apparaissent rarement
avant ladolescence et touchent 20 % des malades lge
adulte. Ils sont plus palpables que visibles, bombant
sous la peau, isols ou en chapelet, fermes, toujours
sensibles ou douloureux la pression et peuvent provoquer des paresthsies distance sur le trajet nerveux
(g. 94.5). Ces lsions sont souvent responsables de douleurs, parfois invalidantes et justiant une prise en
charge spcique (chirurgie, antalgiques). La prsence
de plus de deux neurobromes sous-cutans est corrle un risque plus important de masse tumorale
interne et de dveloppement de tumeur maligne des
gaines nerveuses ;
plexiformes : souvent congnitaux, ils sont gnralement visibles avant lge de 5 ans. Prsents dans un
tiers des cas, ils se dveloppent plus particulirement
Coll. Dr. S. Barbarot, Nantes
Fig. 94.3 Examen histologique dun neurobrome cutan : prolifration

dermique compose majoritairement de cellules de Schwann
Fig. 94.5 Neurobromes sous-cutans au cours de la neurobromatose

de type 1 : multiples nodules cutans profonds et bombants dun membre
au dcours de ladolescence. Ils touchent les tissus cutans superciels et profonds mais peuvent galement
stendre au niveau du fascia, du muscle, des os ou des
organes avoisinants et tre lorigine de douleurs. Ce
sont des tumfactions molles et de texture irrgulire,
de taille trs variable de quelques centimtres un segment corporel. La peau en regard est toujours anormale, hypertrophique et/ou pigmente et/ou avec une
hypertrichose (g. 94.6 et 94.7). Certains neurobromes
plexiformes peuvent avoir une disposition nodulaire supercielle ou profonde, regroups en cordons tendus
le long des troncs nerveux. Il existe un risque de compression svre selon leur localisation, en particulier
de compression mdullaire en cas datteinte intradurale. Ils peuvent galement tre lorigine danomalies
de croissance des os longs et dune ostolyse en cas
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 94.6 Neurobrome plexiforme au cours de la neurobromatose

de type 1 : voussure congnitale du anc gauche surmonte dune large
macule pigmente contours mietts
Coll. D. Bessis
de proximit des structures osseuses. Leur retentissement esthtique peut tre considrable (g. 94.8). Ces
lsions ont galement un risque de transformation en
tumeurs malignes des gaines nerveuses et justient
une surveillance clinique rgulire.
Fig. 94.7 Neurobrome plexiforme au cours de la neurobromatose de

type 1 : voussure congnitale du dos et hypertrichose en regard
Fig. 94.8 Neurobrome plexiforme au cours de la neurobromatose

de type 1 : volumineuse tumeur pendulaire localise sur lhmitronc droit
surmonte dune large macule pigmente contours mietts
Autres manifestations cutanes
Hamartome anmique Lhamartome anmique dsigne
une macule blanche ou ple, bordure souvent polycyclique,
presque constamment associe de petites macules satellites disposes en grappes et en priphrie de la lsion . Sa
reconnaissance clinique est arme par une absence ou
une faible rougeur aprs friction mcanique (g. 94.9), et une
disparition de la dirence de coloration entre peau saine
et peau atteinte aprs la vitropression des bords. Lhamartome anmique est frquemment prsent au cours de la
NF-1 et pourrait constituer un excellent signe discriminant
de la NF-1 par rapport dautres aections gntiques avec
TCL multiples. Dans une srie portant sur 52 enfants et
adultes porteurs de NF-1, sa prvalence tait note 54,5 %
chez lenfant et 37 % chez ladulte en cas de recherche systmatique (contre 1 % dans la population gnrale). Lhamartome anmique ntait pas associ un angiome plan et
sigeait majoritairement sur la rgion thoracique prsternale .
Xanthogranulomes juvniles Les xanthogranulomes juvniles font partie des histiocytoses de classe II cutanes
et muqueuses. Ils sont constitus par des papules ou des
nodules lisses, fermes, en forme de dme. Initialement
rouges, ils acquirent progressivement une coloration typique, jaune-orange (g. 94.10). Leur taille varie de quelques
millimtres plusieurs centimtres et ils peuvent tre isols ou multiples. Lassociation de xanthogranulomes juv-
94-5
Coll. D. Bessis
Fig. 94.10 Xanthogranulomes juvniles multiples du tronc au cours

de la neurobromatose de type 1 : papules en dme surface lisse ou
mamelonne de couleur jaune orang
B
Fig. 94.9 Hamartome anmique au cours de la neurobromatose de
type 1. A. Macules ples rondes ou polycycliques de lhmithorax gauche
(ellipse). Noter les taches violines associes (ches). B. Aprs friction
mcanique, labsence de rougeur des macules permet la reconnaissance de
leur caractre anmique
niles et de TCL multiples constitue un excellent marqueur
de NF-1 au cours des premires annes de vie. La survenue de xanthogranulomes juvniles au cours de la NF-1
Coll. D. Bessis
est note entre 1 18 % suivant les sries, gnralement

au cours des trois premires annes de vie . Cependant aucune particularit clinique ne permet la distinction entre
les xanthogranulomes juvniles isols et ceux survenant au
cours de la NF-1. Lassociation xanthogranulomes juvnilesNF-1 et leucmie mylode chronique juvnile est rarement
rapporte, mais la prsence de xanthogranulomes juvniles
au cours de la NF-1 pourrait constituer un marqueur de
risque de leucmie mylode chronique juvnile .
Hyperpigmentation gnralise Une hyperpigmentation diuse peut tre observe, en comparaison avec les
apparents du premier degr non atteint (g. 94.11). Elle est
galement prsente dans les formes segmentaires de NF-1,
bien dlimite par la peau non atteinte .
Prurit La prsence dun prurit gnralis ou localis nest
pas rare. Il peut prdominer en regard des neurobromes,
peut tre li une augmentation du nombre de mastocytes
au sein de ces tumeurs. La prsence dun prurit gnralis peut exceptionnellement traduire une cholestase hpatique inexplique ou une obstruction de lampoule de
Vater par des neurobromes. La survenue dun prurit localis peut galement tre secondaire des astrocytomes
mdullaires ou crbraux lis la NF-1 .
Macules rouges bleues et pseudo-atrophiques Les macules rouges bleues et pseudo-atrophiques ou tches violines correspondent une forme particulire de neurobromes et constituent un signe spcique de la NF-1. Elles
ont t observes dans 7,5 % des cas sur une cohorte portant sur 583 patients, gnralement aprs la pubert .
Elles se caractrisent par des macules de couleur rose, bleute ou violace, le plus souvent planes, nes au palper, non
atrophiques et non sclreuses (g. 94.9). Leur taille varie
entre 5 20 cm, leurs bords sont bien tracs, souvent ir-
Fig. 94.11 Hyperpigmentation gnralise du dos au cours de la

rguliers, avec parfois une coalescence de plusieurs taches.
Elles se localisent avec prdilection sur le tronc. Histologiquement, il sagit de tissu neurobromateux constitu
de plages de cellules neurodes disperses dans le derme
papillaire et rticulaire et enganant des capillaires et des
veinules paroi breuse .
Tumeurs glomiques Il sagit de tumeurs bnignes drives des corps glomiques, structures neurovasculaires richement innerves jouant un rle de thermorgulation
locale des extrmits et essentiellement prsentes au niveau des doigts et des orteils. Le corps glomique est
compos dune artriole arente relie une veinule effrente par un canal anastomotique vasculaire (SuquetHoyer), dont la mdia contient des cellules musculaires
lisses particulires de forme cubodale, les cellules glomiques. Lassociation entre tumeur glomique et NF-1 a
t rcemment souligne travers une tude anatomoclinique et gntique chez 11 patients (ge moyen 40 ans)
ayant une ou plusieurs tumeurs glomiques des extrmits
digitales. Cliniquement, la tumeur se prsentait comme
une papule ou un nodule rouge bleu situ prfrentiellement au niveau de la rgion sous-unguale (g. 94.12) et
trs douloureux la pression ou au froid. La prsence
dune inactivation bi-alllique du gne NF1 au sein de
la tumeur, similaire celle observe au niveau des mlanocytes des TCL ou des cellules de Schwann des neurobromes, plaide en faveur dune association non fortuite .
GVO gliome des voies optiques NF-1 neurobromatose de type 1 TCL taches caf au lait
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 94.12 Exemple de tumeur glomique : nodule rouge de la rgion

sous-unguale proximale associ un dcollement longitudinal de la
tablette ungual en regard
Nodules de Lisch Les nodules de Lisch sont des nodules
iriens dont la taille et le nombre augmentent avec lge. Ils
sont prsents chez lenfant de moins de 6 ans dans 15
20 % des cas, et sont quasi constants lge adulte. Ils se
prsentent comme des petits nodules jaune brun le plus
souvent, parfois trs ples, en saillie sur la face antrieure
de liris (g. 94.13). Ils prdominent sur la partie infrieure de
liris et sont quasiment pathognomoniques de cette aection. Ils sont recherchs par un examen la lampe fente
et nont aucun retentissement sur la vision. Leur nature
histologique neurobromateuse a rcemment t suspecte histologiquement, associant des contingents de cellules
pigmentes, de cellules de type broblastique et des mastocytes .
Dautres manifestations ophtalmologiques sont parfois prsentes : hamartomes chorodiens, ptose palpbrale congnitale avec ou sans prsence de neurobromes, gros nerfs
cornens, et glaucome congnital.
Gliome des voies optiques Le gliome des voies optiques
(GVO) est la tumeur intracrbrale la plus frquente de
lenfant (2 5 % de lensemble des tumeurs crbrales), et
sassocie dans 1 cas sur 2 la NF-1. Il correspond histologiquement un astrocytome de grade I (plus rarement de
grade II) ou pilocytique et est similaire aux astrocytomes
pilocytiques observs au niveau dautres localisations cr-
Fig. 94.13 Nodules de Lisch au cours de la neurobromatose de type 1 :

petits nodules jaune brun en saillie sur la face antrieure et infrieure de
liris
brales chez le patient non porteur de NF-1 . Au cours de
la NF-1, lincidence du GVO est estime entre 15 20 %
lors de la ralisation systmatique dimagerie crbrale. La
majeure partie des GVO symptomatiques sobserve avant
lge de 6 ans (pic de frquence entre 3 6 ans) et le risque
volutif semble limit lenfance. Le GVO touche surtout
les nerfs et/ou le chiasma optique, et peut stendre le long
des voies optiques (g. 94.14). Il est symptomatique dans
moins de 50 % des cas. Il peut se manifester avant lge
de 6 ans par une diminution de lacuit visuelle, une proptose, une anomalie de la fonction des pupilles ou un nystagmus. Une pubert prcoce peut sobserver (2,4 %) prfrentiellement en cas datteinte du chiasma optique, et
ce, exclusivement aprs lge de 6 ans, justiant une surveillance systmatique et rgulire de la courbe de croissance staturale . Aucun facteur prdictif dvolutivit du
GVO nest clairement identi lexception dune atteinte
hypothalamo-chiasmatique ou des tractus optiques, ou une
forme dapparition tardive aprs 10 ans. Le dpistage systmatique prcoce du GVO repose sur un examen ophtalmologique annuel avec mesure de lacuit visuelle et, si
possible, lvaluation du champ visuel et de la vision des
couleurs. Lintrt de limagerie crbrale systmatique et
prcoce pour le dpistage du GVO au cours de la NF-1 reste
controvers : aucune tude na apport la preuve de son
intrt dans la prvention de complications ventuelles
comme une baisse de lacuit visuelle ; lidentication de
GVO asymptomatiques et non volutifs par la suite constitue un facteur anxiogne pour les parents et est source
danesthsies gnrales rptes.
Manifestations neurologiques Des troubles neuropsychologiques avec dicults dapprentissage et troubles cognitifs sont prsents dans 40 50 % des cas. Ils sont proches
dun syndrome de dcit de lattention avec ou sans hyperactivit : troubles de lattention, dicults de coordination
motrice, dcit de la mmoire rcente, troubles perceptifs
responsables de dicults pour crire, lire, calculer et se
reprer dans lespace. Ils peuvent entraver de faon impor-
94-7
Coll. Dr A. Roubertie et Dr C. Langois, Montpellier
Coll. Pr. J.-J. Morand, Marseille
Fig. 94.14 A. Coupe frontale squence T1 en saturation de la graisse

avec injection de gadolinium. Hypertrophie du nerf optique droit dans
sa portion prchiasmatique, rehauss aprs injection de gadolinium.
B. Coupe axiale, squence air. Hyper-signal ovode du globus pallidus
interne et du globus pallidus externe gauche et de la partie postrieure du
thalamus gauche, correspondant des OBNI
tante la scolarit .
La prsence lIRM crbrale dhypersignaux en T2 ou
OBNI (pour objets brillants non identis ) est note
dans 50 70 % des cas. Ces lsions asymptomatiques surviennent le plus souvent chez lenfant et tendent rgresser lge adulte. Elles correspondent une gliose ou
des anomalies de mylinisation. Leur association avec des
troubles cognitifs reste controverse.
Les tumeurs du tronc crbral ont une incidence value
4 % et constituent la deuxime cause de tumeur crbrale
aprs le GVO. Il sagit essentiellement de gliomes de pronostic moins svre que dans la population gnrale. Les astrocytomes de bas grade souvent pilocytiques crbelleux
constituent la troisime cause de tumeur crbrale. Lhydrocphalie par stnose de laqueduc de Sylvius est rare, de
mme que lpilepsie.
La neuropathie neurobromateuse touche en moyenne 1
2 % des patients atteints de NF-1. Il sagit dune neuropathie primitive distale et symtrique, le plus souvent sensitive et indolente, frquemment associe au dveloppement prcoce de neurobromes sous-cutans. Elle doit tre
distingue des compressions nerveuses priphriques induites par les neurobromes sous-cutans au niveau spinal
ou nerveux priphrique (radiculaire, plexique) ,.
Manifestations orthopdiques Certaines atteintes osseuses ont une valeur diagnostique. Les dysplasies congnitales des os longs sont frquentes (14 %) et touchent prfrentiellement le tibia (dformation antro-latrale). Elles
sont parfois rvles par des fractures avec pseudarthroses
secondaires. Les dysplasies cubitales sont plus rares et
de rvlation plus tardive. Les dysplasies des ailes sphnodes type de fente sphnodale sont frquemment associes un neurobrome plexiforme orbitaire, parfois
compliqu dune exo- ou enophtalmie. Elles sont rares mais
quasi pathognomoniques de la NF-1 . La cyphoscoliose est
frquente (10-26 %), souvent discrte, peu volutive, non
spcique et sans dystrophie osseuse associe. Elle peut
GVO gliome des voies optiques IRM imagerie par rsonance magntique NF-1 neurobromatose de type 1
Tableau 94.1
Frquence, ge de dbut et volutivit des manifestations cliniques de la neurobromatose de type 1
Peau
Taches caf au lait
Lentigines
Neurobrome plexiforme
Neurobromes cutans
Neurobromes sous-cutans
Macules pseudo-atrophiques
Hamartomes cutans
Xanthogranulome juvnile
Tumeur glomique
il
Nodules de Lisch
Gliome optique
Systme nerveux
Dicults dapprentissage
Troubles de lattention avec hyperactivit
pilepsie
Gliome crbral
Stnose de laqueduc
Neuropathie priphrique
Squelette
Scoliose
Scoliose ncessitant une chirurgie
Pseudo-arthrose tibiale
Dysplasie ailes du sphnode
Macrocphalie
Retard statural
Glandes endocrines
Pubert prcoce
Phochromocytome
Cur et vaisseaux
Stnose artre rnale
Stnose artre rnale
Malformations cardiovasculaires
Cancers
Tumeurs malignes des gaines nerveuses
Leucmie
Tumeur carcinode
ge de dbut
Frquence
Naissance 1 an
> 3 ans
Naissance
> 7 ans
> 7 ans
Post-pubert
Naissance
Naissance 3 ans
Adulte
> 99 %
85 %
30 %
> 99 %
20 %
7,5 %
55 % (enfant)
1-18 %
Rare
> 3 ans
Naissance 7 ans (rarement > 40 ans)
> 95 %
15-25 %
Naissance
Naissance
Tout au long de la vie
Adulte
30-70 %
38 %
6-7 %
2-3 %
1-5 %
1-2 %
Naissance 18 ans
Naissance 18 ans
Naissance 3 ans
Naissance
Naissance
Naissance
10 %
5%
2%
1%
45 %
30 %
> 6 ans
> 10 ans
2-3 %
2%
Adulte
Adulte
Enfance, adolescence
Naissance
2%
6%
1-2 %
2%
> 5 ans
2-5 %
< 0,1 %
0,6-1,5 %
rarement (< 5 %) tre majeure, secondaire des dystrophies vertbrales plus ou moins tendues par accentuation
de la concavit postrieure du corps vertbral (aspect de
scalopping). Elle peut alors sassocier des mningocles
ou des neurobromes para- ou intravertbraux faisant
risquer une compression mdullaire . Plusieurs critres
mineurs ont une prvalence augmente chez lenfant atteint de NF-1 en comparaison un enfant indemne de
NF-1 de mme sexe et de mme ge : petite taille (1531 %), macrocphalie (29-53 %) et anomalies thoraciques
type de pectus excavatum ou carinatum (prs dun tiers
des cas). Une diminution globale de densit minrale osseuse semble frquente lge adulte et prdisposerait
un risque augment dostoporose ou de fracture osseuse .

Manifestations cardiovasculaires Les malformations
cardiaques sont rares (1-2 %) domines par le risque de stnose valvulaire pulmonaire dans prs dun quart des cas .
Lhypertension artrielle est frquente et est associe
un risque de dcs prmatur chez ladulte. Elle peut tre
essentielle ou secondaire une stnose de lartre rnale,
plus rarement un phochromocytome ou une coarctation
de laorte. Les vasculopathies associes la NF-1 peuvent
se traduire par des stnoses, des anvrismes ou des malformations artrioveineuses. La stnose de lartre rnale
constitue la manifestation la plus frquente touchant 1 %
des patients atteints de NF-1. Les lsions vasculaires se
caractrisent histologiquement par une dysplasie bromusculaire associe un paississement de lintima et une prolifration des cellules de Schwann sans athrosclrose .
volution et complications
Les manifestations et complications de la NF-1 sont variables en fonction de lge (tableau 94.1) et doivent tre systmatiquement recherches par lexamen clinique. Parmi
ces complications, la transformation maligne dun neurobrome en tumeur maligne des gaines nerveuses reste dun
pronostic redoutable.
Tumeurs malignes des gaines nerveuses et autres cancers
La NF-1 est une aection volutive et imprvisible. Lesprance de vie des malades atteints de NF-1 est ampute
denviron dix ans par rapport la population gnrale. Les
tumeurs malignes des gaines nerveuses constituent la principale complication de la NF-1 partir de ladolescence (2
5 %) et leur risque de survenue tout au long de la vie
est dix fois plus important que dans la population gnrale.
Les tumeurs malignes des gaines nerveuses se dveloppent
partir de neurobromes plexiformes prexistants dans
deux tiers des cas et se localisent principalement sur les
racines des membres, les extrmits et le rtropritoine.
Elles doivent tre suspectes devant une augmentation rapide de taille dun neurobrome ancien ou nouvellement
apparu, des douleurs dintensit croissante rsistantes aux
traitements, lapparition ou la modication de signes neurologiques prexistants (dcit moteur ou sensitif). Ces
signes doivent conduire une consultation rapide pour programmer une biopsie chirurgicale profonde sans dlai -.
Lintrt de la tomoscintigraphie par mission de positons
au 18FDG (TEPSCAN) dans le dpistage des tumeurs malignes des gaines nerveuses a t dmontr dans plusieurs
sries. Dans une tude prospective portant sur 38 malades
avec 49 tumeurs, sa sensibilit et sa valeur prdictive ngative taient de 100 %, et sa spcicit et sa valeur prdictive
positive respectivement de 8 % et de 50 % ,. Le traitement des tumeurs malignes des gaines nerveuses repose
sur une excision chirurgicale large complte dune radiothrapie. Lintrt des cytostatiques en seconde ligne reste
controvers. Le pronostic global est sombre en raison dune
frquente rsistance au traitement et dun risque mtastatique lev.
Certains cancers sont rares au cours de la NF-1 mais ont
sans doute une prvalence accrue par rapport la population gnrale : leucmies mylodes de lenfant, rhabdomyosarcome, mlanome malin , adnocarcinome et tumeur
carcinode du duodnum, phochromocytome malin, ostosarcome.
Corrlations gnotypes-phnotypes
Peu de relations entre les mutations du gne NF1 et le phnotype sont dcrites, la recherche de mutations ntant pas
eectue dans la majorit des cas.
Le syndrome NF-1 avec microdltion (5-10 % ; plus de
150 cas rapports) est li une large dltion contenant
lensemble du gne NF1 et la rgion adjacente du gnome.

Il se traduit par un phnotype particulier et svre associant une dysmorphie faciale (traits pais, asymtrie faciale, ptose, front prominent, hypertlorisme, pointe du
nez prominente et large), des mains et des pieds larges,
un nombre augment et une apparition prcoce de neurobromes, des troubles de lapprentissage et/ou un retard
mental, un risque plus marqu de dvelopper une tumeur
maligne des gaines nerveuses par rapport aux patients atteints de NF-1 en gnral et peut tre un risque augment
de stnose valvulaire pulmonaire (2 observations sur une
srie de 11 patients) -.
Un phnotype modr de NF-1 associant des TCL et des
lentigines mais marqu par labsence de neurobromes cutans ou plexiformes a t dcrit chez 21 patients ayant
une mutation du gne NF1 type de dltion en phase de
3 paires de base sur lexon 17 .
Prise en charge et suivi
Compte tenu de la diversit des atteintes et des problmes rencontrs, le suivi multidisciplinaire au sein de
centres spcialiss, en relation troite avec le mdecin
gnraliste et/ou le pdiatre est souhaitable. Le Centre
neurobromatoses-le-de-France est labellis comme centre
de rfrence par le ministre de la Sant (coordinateur : professeur Pierre Wolkenstein, service de Dermatologie, hpital Henri-Mondor, Crteil) ; NF-France, une lire de soins
monothmatique consacre aux neurobromatoses, a dvelopp une consultation multidisciplinaire spcialise dans
chaque rgion franaise.
Ce suivi est particulirement recommand chez les malades
ayant un phnotype risque de morbidit et de mortalit
dni par lexistence de neurobromes sous-cutans multiples. En pratique, les examens complmentaires ne sont
eectuer que sur des arguments cliniques (tableau 94.2). Aucun examen systmatique nest recommand. La seule exception toujours controverse est lIRM des voies optiques
chez les enfants de moins de 6 ans pour la dtection dun
gliome potentiellement agressif.
Il nexiste pas actuellement de traitement spcique de la
NF-1. Cependant de nouvelles avances signicatives dans
la physiopathologie de la maladie ont permis de dnir de
futures cibles thrapeutiques, certaines en cours dvaluation pour le traitement du neurobrome plexiforme (liste
disponible sur www.clinicaltrials.gov) : rapamycine (inhibition de la voie mTor) -, imatimib mesylate (inhibition de
lactivit du rcepteur c-kit) ,, tipifarnib (inhibiteur de
farnsyl transfrase bloquant Ras), sorafnib (inhibiteur
de tyrosine kinase)...
Le traitement des neurobromes cutans constitue la demande prioritaire des malades compte tenu du prjudice
esthtique et de leur impact en termes de qualit de vie. Ces
neurobromes seront dtruits par laser CO 2 ou oprs en
informant le patient du risque cicatriciel. La rsection prcoce de neurobromes plexiformes superciels et de petite
taille pourrait dans certains cas prvenir leurs complications ultrieures lge adulte. Elle est cependant dicile
envisager en raison de leur caractre inltratif et du risque
IRM imagerie par rsonance magntique NF-1 neurobromatose de type 1 TCL taches caf au lait
94-9
94-10
Neurobromatoses
Tableau 94.2
Recommandations pour le suivi des patients NF-1
valuation initiale
Enfant
Interrogatoire et examen de la famille
Arbre gnalogique, recherche de sujets atteints
Examen clinique complet
Poids, taille, primtre crnien, pression artrielle
Examen neurologique (mouvements anormaux)
Examen dermatologique : taches caf au lait, phlides,
neurobromes sous-cutans, neurobromes plexiformes
(nombre, taille, volutivit)
Examen orthopdique : cyphoscoliose
Examen endocrinologique : anomalies pubertaires
Examen abdominal
Examen ophtalmologique (acuit visuelle, lampe fente,
fond dil, champ visuel)
valuation des troubles de lapprentissage
IRM crbrale discuter au cas par cas avant 6 ans
(dpistage du gliome optique)
Examens complmentaires si anomalie clinique
Informations de la famille sur le pronostic, le conseil
gntique, lducation et les rsultats des ventuels
examens complmentaires
Suivi clinique systmatique Examen annuel

Examen clinique complet (cf. supra)
Recherche de signes de complications selon lge du
patient
Examen ophtalmologique
valuation des troubles de lapprentissage
Adulte
Examen clinique tous les deux-trois ans
Interrogatoire
Antcdents familiaux et enqute familiale (examen
initial)
Cphales
Gne esthtique
Douleurs
Examen clinique
Recherche des critres diagnostiques de NF-1 (examen
initial)
Mesure de la pression artrielle
Existence de neurobromes plexiformes (taille,
volutivit)
Neurobromes cutans gnants esthtiquement
Existence de neurobromes sous-cutans (douleurs, taille,
volutivit)
Existence dune masse volutive (cutane ou
intra-abdominale)
Examen neurologique
Dialogue
Explications rptes sur la maladie, notamment en cas
de prescription dexamens complmentaires
Rponses aux questions du patient et de sa famille
Explications du rsultat dventuels examens
complmentaires
Conseil gntique
Visite annuelle conseille chez le mdecin traitant et
visite rgulire (tous les deux-trois ans) auprs dune
structure multidisciplinaire spcialise dans la maladie
Neurobromatose segmentaire
La neurobromatose segmentaire (anciennement NF-5)
correspond une mutation post-zygotique du gne NF1.
Sa prvalence est estime 0,002 % dans la population
gnrale. Elle est caractrise par la prsence de neurobromes, et/ou de troubles pigmentaires (taches caf au lait,
lentigines) sur un seul segment corporel (mosacisme localis ou segmentaire), plus rarement sur un hmicorps
ou plusieurs segments bilatraux (g. 94.15) . Des cas de
neurobromes plexiformes isols, sans autre stigmate de
NF-1, ont t dcrits et correspondent probablement des
mosacismes somatiques du gne NF1. Latteinte oculaire
(nodules de Lisch, GVO) au cours de la NF-1 segmentaire
est exceptionnelle, y compris en cas datteinte cutane faciale, et ne justie pas dexplorations radiologiques complmentaires . Les cas de NF-1 hrits de parents ayant une
neurobromatose segmentaire sont exceptionnels, lis
un mosacisme non seulement somatique mais galement
germinal, et le conseil gntique doit en faire mention.
Coll. D. Bessis
de dcit neurologique post-chirurgical. Aucun traitement

na apport la preuve dune ecacit jusqu prsent sur les
TCL, en particulier par laser, et un camouage esthtique
est prconis en cas de demande.
Fig. 94.15 Neurobromatose segmentaire (anciennement

neurobromatose de type 5) : association dune tache caf au lait et de
neurobromes limite une jambe
La neurobromatose de type 2 (NF-2) est une aection
beaucoup plus rare que la NF-1 avec une incidence de
1/25 000 1/40 000 naissances et une prvalence de
GVO gliome des voies optiques IRM imagerie par rsonance magntique NF-1 neurobromatose de type 1 NF-2 neurobromatose de type 2 TCL taches caf au lait
Critres diagnostiques de NF-2 (Manchester)
Schwannome vestibulaire bilatral
ou
Parent au premier degr ayant une NF-2 et un schwannome vestibulaire unilatral ou deux des manifestations parmi les suivantes : mningiome, gliome, neurobrome, schwannome, opacits lenticulaires
subcapsulaires postrieures
ou
Schwannome vestibulaire unilatral et deux des manifestations parmi
les suivantes : mningiome, gliome, neurobrome, schwannome, opacits lenticulaires subcapsulaires postrieures
ou
Mningiomes multiples (deux ou plus) et un schwannome vestibulaire
unilatral ou deux des manifestations parmi les suivantes : gliome,
neurobrome, schwannome, opacits lenticulaires subcapsulaires postrieures
Deux parmi correspond deux tumeurs ou deux cataractes.
94.B
1/60 000 . Il sagit dune maladie de transmission autosomique dominante et de pntrance quasi complte avant
lge de 45 ans. Les mutations de novo reprsentent environ 50 % des cas. La frquence des mosaques (mutations
un stade post-zygotique) a t estime 25 % des cas, se
traduisant la plupart du temps par des formes modres
de la maladie. La NF-2 se caractrise cliniquement par des
schwannomes multiples et des mningiomes. Elle est lie
des mutations du gne NF2 (22q12.2), gne suppresseur
de tumeur qui code pour la protine Merlin/Schwannomin.
Cette protine est fortement exprime dans les cellules de
Schwann, les cellules mninges, les nerfs priphriques et
le cristallin. Elle fait partie de la famille des protines dites
de bande 4.1 et prsente des homologies avec les protines
de la famille ERM (Ezrin, Radixin, Moesin) qui lient le cytosquelette dactine de nombreuses protines associes
la membrane cellulaire qui contrlent le remodelage et la
croissance cellulaire.
Les critres diagnostiques originaux de NF-2 reposaient
sur la prsence obligatoire dun antcdent familial de NF-2
chez un parent au premier degr ou des schwannomes vestibulaires bilatraux . Ils ont depuis t largis (encadr 94.B)
pour tenir compte : de labsence dantcdent familial dans
1 cas sur 2 ; du dveloppement parfois prcoce des schwannomes des nerfs priphriques, des tumeurs spinales, des
mningiomes crniens et des anomalies oculaires, pouvant
prcder lapparition des schwannomes vestibulaires ; de
labsence de schwannomes vestibulaires dans 15 % des
cas ,.
Le principal diagnostic direntiel de la NF-2 se pose avec
la schwannomatose, aection caractrise par le dveloppement de schwannomes multiples intracrniens spinaux
ou priphriques, mais sans schwannome vestibulaire. La
distinction entre une schwannomatose et une forme en
mosaque de NF-2 ne comportant initialement que des
schwannomes multiples non intracrniens est parfois dlicate.
NF-1 neurobromatose de type 1 NF-2 neurobromatose de type 2
Lge moyen de dbut des symptmes est de 18 24 ans,
mais la NF-2 peut se rvler tout ge de la vie. Les schwannomes vestibulaires (ancienne dnomination de neurinomes de lacoustique ) sont prsents dans 95 % des cas.
Ils se manifestent progressivement par une baisse de laudition le plus souvent unilatrale au dpart, parfois accompagne ou prcde dacouphnes, de troubles de lquilibre
lors de changements brusques de position de la tte ou
de vertiges. Les principales autres tumeurs rvlatrices de
NF-2 (20 30 %) comprennent :
des schwannomes intracrniens (25-30 %) surtout du
nerf trijumeau, spinaux ou priphriques ;
des mningiomes intracrniens (40-60 %) souvent multiples (1/3 des cas), incluant les mningiomes des voies
optiques (4-8 %) et pouvant se rvler par des cphales, des crises dpilepsie partielle ou gnralise, un
tableau dhypertension intracrnienne ou un signe de
localisation par compression du parenchyme crbral ;
des mningiomes spinaux pouvant se traduire par des
douleurs, une faiblesse musculaire ou des paresthsies ;
des pendymomes (2,5-6 %) et des astrocytomes (1,64,1 %) de bas grade de malignit.
Chez lenfant, la prsentation clinique de la NF-2 peut
tre trompeuse et les premiers signes cliniques sont secondaires dans plus dun cas sur deux une tumeur autre quun
schwannome vestibulaire comme un mningiome crbral
ou une tumeur spinale, des schwannomes cutans, une
amyotrophie focale, une mononeuropathie du nerf facial
ou des manifestations oculaires (mningiome de la gaine
du nerf optique, hamartomes rtiniens extensifs) .
Les manifestations cutanes sont plus subtiles quau cours
de la NF-1, reprsentes par des tumeurs cutanes dans
70 % des cas, presque toujours des schwannomes. Les
schwannomes priphriques cutans se prsentent typiquement comme des papules ou des nodules en plaques
peu surlevs, pigments et pileux (g. 94.16) ou comme des
tumeurs sous-cutanes sensibles la pression (g. 94.17), impossibles distinguer cliniquement des neurobromes nodulaires sous-cutans. La palpation du nerf atteint est possible aux extrmits de la tumeur. Leur nombre se limite
moins dune dizaine de lsions dans plus de 90 % des cas .
Histologiquement, les schwannomes constituent des tumeurs encapsules uniquement constitues de cellules de
Schwann fusiformes entourant le nerf porteur. Malgr la
classication de la NF-2 en tant que neurobromatose, la
survenue de neurobromes cutans ou sous-cutans est
rare. Moins de 10 % des sujets atteints de NF-2 ont plus de
deux taches caf au lait et exceptionnellement plus de 5.
Les anomalies oculaires sont frquentes. Une cataracte
dbut prcoce, la fois postrieure sous-capsulaire et corticale est note dans 60 80 % des cas. Elle est le plus souvent
asymptomatique et son dpistage repose sur un examen
systmatique la lampe fente. Les hamartomes rtiniens
sont beaucoup plus rarement dtects. Les mningiomes
du nerf optique peuvent tre responsables de baisse de la
vision prcoce. En revanche, il nexiste pas daugmentation
du risque de gliome optique.
94-11
94-12
Neurobromatoses
Tableau 94.3
Critres diagnostiques de schwannomatose
Absence de NF-2 suivant les critres diagnostiques (encadr 94.B) ou exclusion des critres suivants :
schwannome vestibulaire lIRM ;
mutation germinale du gne NF2 ;
parent de premier degr atteint de NF-2.
Dnie
Possible
ge > 30 ans et au moins 2 schwannomes

non intradermiques (dont au moins 1 avec
conrmation histologique)
Un schwannome avec conrmation histologique
et un apparent au 1 er degr rpondant aux
critres ci-dessus
ge < 30 ans et au moins 2 schwannomes

Schwannomatose dnie ou possible mais
non intradermiques (dont au moins 1 avec
limite un membre ou 5 ou moins de
conrmation histologique)
5 segments de moelle contigus
ge > 45 ans et au moins 2 schwannomes
(dont au moins 1 avec conrmation
histologique)
Visualisation radiologique dun schwannome non
vestibulaire et 1 apparent au 1 er degr
rpondant aux critres de schwannomatose
dnie
Pronostic et prise en charge

Le pronostic de la NF-2 est svre, li une diminution
notable de lautonomie en raison du risque de surdit, de
troubles visuels et de paralysie faciale et une esprance de
vie abaisse, avec une survie moyenne estime 62 ans .
La svrit pronostique apparat corrle la prcocit de
survenue des premires manifestations cliniques (avant
20 ans), la prsence de mningiomes intracrniens et la
prsence de mutations non-sens ou dcalant le cadre de lecture du gne NF2 (synthse dune protine tronque). Le
traitement des schwannomes vestibulaires repose sur la chirurgie, la radiochirurgie ou la radiothrapie fractionne. La
prise en charge est assure au mieux par des centres spcialiss pluridisciplinaires o oto-rhino-laryngologistes, neurologues, neurochirurgiens, ophtalomologistes, dermatologues et gnticiens entrans ce type de pathologie associent leur comptence . En cas datteinte symptomatique,
elle repose sur un suivi annuel clinique (neurologique, cutan), audiovestibulaire complet (audiomtrie, potentiels
voqus auditifs, preuves caloriques), ophtalmologique
(acuit visuelle, fond dil, examen la lampe fente) et
une IRM annuelle crbrale et spinale ,.
En cas de suspicion de NF-2 chez un sujet asymptomatique,
un suivi annuel neurologique, ophtalmologique et dermatologique est souhaitable ds lenfance. Une IRM crbrale et
mdullaire est recommande tous les deux ans partir de
lge de 10-20 ans (en fonction de la svrit de latteinte
familiale) puis tous les trois ans aprs lge de 40 ans o le
risque de NF-2 devient minime. Le diagnostic gntique
prsymptomatique doit tre propos aux patients dune
famille en cas de mise en vidence dune mutation germinale de NF2. Le conseil gntique peut tre dicile en cas
de mosaque complexe touchant la fois la ligne germinale et certaines lignes somatiques, car la transmission
dun phnotype NF-2 typique et complet la gnration
ultrieure est possible.
IRM imagerie par rsonance magntique NF-2 neurobromatose de type 2
Segmentaire
Schwannomatose
La schwannomatose (anciennement rapporte sous le
terme de neurilemmomatose , neurilemmomes multiples ou encore neurinomatose ) est une aection
caractrise par la survenue de schwannomes multiples,
priphriques, spinaux et ventuellement intracrniens
mais constamment sans atteinte vestibulaire (tableau 94.3) .
Elle est relativement rare (moins de 200 cas rapports
en 2009) avec une incidence estime 1/30 000 naissances. Les formes familiales sont peu frquentes (< 25 %)
de transmission autosomique dominante, de pntrance
incomplte et dexpressivit variable. Elles sont majoritairement lies des mutations du gne SMARCB1 (ou
INI1), gne suppresseur de tumeur situ sur le chromosome 22 (22q11.23) courte distance du gne NF2, et qui
code pour la protine SMARCB1 . Cette protine est un
membre du complexe multiprotique SWI/SNF de remodelage de la chromatine. Il est galement impliqu dans le
dveloppement des tumeurs rhabdodes malignes de lenfant.
Elles dbutent gnralement au cours de la troisime dcennie. Les schwannomes peuvent toucher tous les territoires nerveux mais prdominent au niveau priphrique
sous-cutan (60-100 %), spinal (50-90 %), plus rarement
intracrnien (20-40 %) ,. Le principal symptme dappel
est une douleur isole ou concomitante de la dcouverte
dune tumeur (g. 94.18), plus rarement un dcit neurologique. Le nombre des schwannomes est variable (extrmes
de 2 plusieurs dizaines) avec une moyenne de 4 5 tumeurs par individu. Leur localisation est ubiquitaire, variable suivant les sries, surtout priphrique (60 100 %)
et spinale (60-80 %) ,. Des formes segmentaires sont no-
Coll. D. Bessis
Fig. 94.17 Schwannome cutan : tumfaction nodulaire cutane

et hypertrichose en regard situe sur lhmifront droit au cours dune
Pronostic et prise en charge
Le pronostic de la schwannomatose est li la possibilit rare de transformation maligne des schwannomes en
schwannosarcome. La qualit de vie peut tre altre par
le dveloppement rgulier de schwannomes et de douleurs
neurognes invalidantes. Dans la plupart des cas, aucun
traitement des schwannomes nest ncessaire en raison de
leur caractre bnin et de leur lente volutivit ,. La chirurgie est classiquement rserve aux schwannomes symptomatiques douloureux, risque de compression nerveuse
en particulier au niveau spinal, ou en cas de suspicion de
transformation maligne. Il nexiste pas de consensus actuel
sur les modalits de surveillance lexception dun examen
clinique neurologique et dermatologique rgulier.
Coll. D. Bessis
tes dans un tiers des cas. Lassociation schwannomatose

et mningiome a galement t dcrite dans plusieurs observations et semble non fortuite. La prvalence des taches
caf au lait est augmente mais leur nombre nexcde pas
quatre.
Coll. D. Bessis
Fig. 94.16 A. Schwannome cutan : tumfaction cutane brune et

pileuse de labdomen au cours dune neurobromatose de type 2. B. Gros
plan de la lsion
Fig. 94.18 Schwannomatose (anciennement neurilemnomatose) :

volumineuse tumeur nodulaire de la face latrale de lavant-bras
94-14
Neurobromatoses
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Bessis D. Neurobromatoses. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 :
95
Fabienne Ballanger, Galle Quereux, Sbastien Barbarot
a sclrose tubreuse de Bourneville (STB) est une aection caractrise par la survenue de tumeurs bnignes
(hamartomes) dans divers tissus, secondaire la mutation
de gnes suppresseurs de tumeurs TSC1 et TSC2. Les organes prfrentiellement atteints sont la peau, le cerveau,
les reins, les yeux et le cur. La premire description est
attribue Bourneville en 1880, qui donna son nom cette
maladie en se rfrant aux lsions tubreuses (tubers corticaux) au niveau crbral. Mais cest en 1908 que Vogt
prsenta la classique triade : pilepsie, retard mental, adnomes sbacs.
Le mcanisme de transmission est autosomique dominant . La pntrance et lexpressivit sont variables, ce
qui explique lextrme variabilit des tableaux cliniques. La
prvalence de la STB est estime 1/10 000. Lincidence
est de 1 pour 6 000 naissances ,.
Quatre-vingt pour cent des patients porteurs de STB ont
une atteinte cutane ,. Les macules hypopigmentes sont
en gnral les manifestations les plus prcoces, suivies des
plaques breuses du front. Les angiobromes faciaux et les
bromes pri-unguaux ne surviennent que plus tardivement (g. 95.1).
Macules hypopigmentes Elles sont dtectes dans 90
98 % des STB , mais ne sont pas spciques de la maladie . Elles sont le plus souvent prsentes la naissance
ou peuvent survenir lors des premires annes de vie, gnralement avant 5 ans. On constate un pic de frquence
ladolescence puis leur frquence diminue avec lge. Ces
STB sclrose tubreuse de Bourneville
Gntique 95-6
Fonction de TSC1 et TSC2 95-7
Mcanisme tumoral 95-7
Rpartition des mutations et corrlation gnotype-phnotype
95-7
Conseil gntique 95-7
Conclusion 95-7
Rfrences 95-7
macules hypopigmentes, mesurant de un plusieurs centimtres sont ovalaires ou polygonales, classiquement en

feuille de sorbier , souvent asymtriques (g. 95.2). Elles
peuvent siger sur tout le tgument avec une prdilection
pour le tronc et les fesses. Lexamen en lumire de Wood
permet de mettre en vidence des lsions dbutantes, discrtes qui peuvent passer inaperues lexamen clinique
simple. Lorsquelles sont localises au niveau du cuir chevelu, les cheveux en regard peuvent tre dpigments. Parfois elles peuvent prendre laspect dune myriade de macules blanches de trs petite taille (1-3 mm) (hypopigmentation en confettis ) (g. 95.3). Histologiquement, il existe,
au niveau de ces macules hypopigmentes, un nombre normal de mlanocytes mais un nombre restreint de mlanosomes de petite taille.
Pourcentage de patients atteints
100 %
Tubers corticaux
Nodules
sous-pendymaires
Angio bromes
Fibromes
priunguaux
Tumeurs rnales
Rhabdomyomes
cardiaques
0%
0
10
20
30
40
50
ge en annes
Fig. 95.1 Pourcentage de patients atteints par chacune des lsions de

sclrose tubreuse de Bourneville en fonction du temps

Manifestations neurologiques 95-3
Manifestations rnales 95-5
Manifestations cardiaques 95-5
Manifestations ophtalmologiques 95-5
Manifestations pulmonaires 95-5
Critres diagnostiques et pronostiques 95-6
Suivi clinique et paraclinique 95-6
Fig. 95.2 Macules hypopigmentes lancoles du thorax au cours dune

sclrose tubreuse de Bourneville
Coll. D. Bessis
Angiobromes Ils sont pathognomoniques de la STB.

Les angiobromes papulonodulaires typiques sont retrouvs dans prs de 70 75 % des STB ,. Ils se prsentent sous
la forme dlevures de couleur rose rouge avec une surface
lisse et brillante, mesurant de 1 10 mm. Ils sont distribus de manire bilatrale et symtrique au niveau mdiofacial et principalement au niveau des sillons nasogniens
(g. 95.4). Ils peuvent stendre au niveau du front et des
Fig. 95.3 Macules blanches en confettis et lancoles du dos et plaque

peau de chagrin paradorsale gauche (ches) au cours dune sclrose
tubreuse de Bourneville
paupires. Le nombre de lsions est variable : de quelques

papules peine visibles (g. 95.5) de larges nodules. Histologiquement, il sagit dune prolifration vasculaire et
bromateuse.
Ces lsions apparaissent le plus souvent aprs 5 ans. On
note une augmentation de taille lente et progressive de ces
angiobromes avec lge, principalement au moment de la
pubert et des grossesses, puis une stabilisation.
Des cas dangiobromes faciaux unilatraux ont t dcrits : il sagirait dune mutation postzygotique . Il existe
un type particulier dangiobrome facial : la plaque breuse
du front (g. 95.6) qui est retrouve chez 20 % des patients.
Il sagit dune plaque brun jauntre, lgrement surleve,
de consistance variable. Histologiquement, cette lsion est
similaire aux angiobromes mais avec une composante vasculaire moins importante.
Plaque peau de chagrin Cette plaque apparat en gnral entre 2 et 5 ans. lexamen, elle est retrouve chez
environ 48 % des patients sourant de STB ,. La lsion
se prsente comme une plaque unique, discrtement surleve, de surface fripe, granite. Elle sige prfrentiellement dans la rgion lombosacre. Sa taille varie de un
dix centimtres de diamtre (g. 95.7).
Fibromes pri-unguaux Encore appels tumeurs de
Konen , ils sont caractristiques de la STB. Ils apparaissent rarement avant 10 ans, plus souvent ladolescence, ils sont alors souvent uniques. Ensuite, leur frquence augmente avec lge (88 % chez les plus de 30 ans) .
Chez ladulte, ils sont le plus souvent multiples. Ils sont localiss autour ou sous les ongles des doigts et des orteils, plus
frquemment au niveau du premier orteil. Ils se prsentent
sous forme de petites prolifrations oblongues, charnues,
en grain de bl , grises ou roses, fermes. Ils se dtachent
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
95-2 Sclrose tubreuse de Bourneville
Fig. 95.4 Angiobromes du visage au cours dune sclrose tubreuse

de Bourneville : multiples petites levures surface lisse et brillante, de
couleur rose, rouge et brun, et prdominant sur le sillon nasognien et le
menton
Coll. D. Bessis
Fig. 95.5 Angiobromes dbutants au cours dune sclrose tubreuse

de Bourneville : micropapules brunes et groupes dune joue et de la lvre
suprieure
la partie proximale du sillon pri-ungual et poussent paralllement longle, quils dpriment parfois en gouttire
longitudinale (g. 95.8). Ils peuvent tre la seule manifestation de la STB .
Molluscum pendulum Ces lsions pdicules, souples, localises le plus souvent au niveau du cou, sont observes
chez environ 1 patient sur 5.
Tche caf au lait Leur frquence est variable en fonction
des tudes (de 15 28 %) mais ne semble pas plus leve
que dans la population gnrale. Elles ne sont donc plus
considres comme un critre diagnostique de la STB.
Lsions buccales Les gencives, le voile du palais, la
langue peuvent tre le sige de petits lments miliaires
en semis ou de nodules breux : les bromes muqueux et
plus particulirement gingivaux sont retrouvs dans 36 %
des cas et jusqu 69 % en fonction de lge des patients
puisquils sont moins communs chez les enfants que chez
les adultes (g. 95.9). Les dents de lait ou dnitives peuvent
prsenter des dfauts de lmail : pits dentaires.
Traitements des manifestations cutanes Les angiobromes constituent souvent la principale gne chez les patients et peuvent se compliquer de surinfection ou de saignement aprs traumatisme. La cryochirurgie et la dermabrasion, llectrocautrisation et le curetage ont t essays
avec des rsultats variables. Plus rcemment, les lasers vas STB sclrose tubreuse de Bourneville
culaires (colorant puls, argon) se sont rvls plus ecaces. Le laser largon est utilis pour traiter les petites
lsions avec un bon rsultat cosmtique et des cicatrices
minimes . Le laser CO 2 provoque un phnomne de vaporisation des tissus li un eet thermique et permet
donc de dtruire de faon non spcique des tumeurs supercielles , mais il peut provoquer des dgts non ngligeables au niveau de la peau prilsionnelle. La forme
ashscanner permet de limiter ce phnomne grce
une meilleure matrise du faisceau . Certains conseillent
lassociation de dirents types de lasers . Le traitement
prcoce des angiobromes permet de limiter les risques de
complications.
Concernant les bromes pri-unguaux, le traitement classique repose sur lexrse chirurgicale. Le laser peut tre
une alternative intressante.
Manifestations neurologiques
Les anomalies neurologiques au cours de la STB constituent la premire cause de morbi-mortalit et sont en
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 95.6 Plaque breuse du front droit au cours dune sclrose

tubreuse de Bourneville
Fig. 95.7 Plaque peau de chagrin , de couleur brune, surface fripe

et granite de la rgion lombaire au cours dune sclrose tubreuse de
Bourneville
IRM imagerie par rsonance magntique STB sclrose tubreuse de Bourneville
Fig. 95.8 Fibrome priungual au cours dune sclrose tubreuse de

Bourneville : prolifration oblongue, charnue, de couleur rose surmontant
une dpression en gouttire longitudinale de la tablette unguale de lorteil
en regard
Coll. D. Bessis
rapport avec la prsence dhamartomes crbraux. Le systme nerveux central est le plus frquemment atteint, le
cervelet nest atteint que dans 15 % des cas et latteinte du
systme nerveux priphrique est extrmement rare. Les
hamartomes crbraux sont de trois types -.
Tubers corticaux Ils se dveloppent pendant la vie ftale et sont prsents chez 95 % des patients atteints de STB.
Ils correspondent des rgions de dsorganisation corticale avec perte de direntiation entre substance blanche
et substance grise. Histologiquement, ils sont caractriss
par la prsence de neurones dysmorphiques, dastrocytes
de grande taille et de cellules gantes. Au cours de lvolution, ils peuvent se calcier ou avoir une dgnrescence
kystique.
Nodules sous-pendymaires Retrouvs chez 95 % des sujets atteints de STB, ces lsions sont situes la surface des
ventricules latraux, plus rarement au niveau de laqueduc
de Sylvius ou du 4 e ventricule. Ils augmentent en nombre
et en taille jusqu lge de 10 ans puis se stabilisent. Ils
peuvent tre responsables dune obstruction du systme
ventriculaire entranant une hypertension intracrnienne.
Une transformation maligne est possible.
Astrocytomes cellules gantes Ils sont prsents chez 6
14 % des patients. Ils sont situs au niveau des parois des
ventricules latraux, notamment en regard des trous de
Monroe, exposant au risque dhydrocphalie par obstruction de la sortie du 3 e ventricule. Ces lsions augmentent
progressivement de volume tout au long de la vie (contrairement aux deux autres lsions), mais sont accessibles au
traitement neurochirurgical.
Limagerie crbrale permet dexplorer ces anomalies. Le
scanner crbral est utile pour dtecter les nodules souspendymaires calcis, qui sont pathognomoniques. Mais
lIRM crbrale est plus adapte pour prciser le nombre et
la localisation des lsions crbrales hamartomateuses, qui
apparaissent sous forme dhypersignaux, typiquement au
niveau cortical ou sous-cortical. Aucun signe dimagerie ne
permet de direncier un astrocytome cellules gantes
dun nodule sous-pendymaire.
LIRM et le scanner crbral peuvent tre normaux pendant
lenfance et les lsions peuvent apparatre secondairement.
Limagerie crbrale reste normale chez 5 % des adultes
atteints, mme chez ceux qui prsentent des crises dpilepsie . Il apparat nettement que les patients ayant un plus
grand nombre de lsions corticales lIRM crbrale ont
une atteinte neurologique plus svre .
pilepsie Elle survient dans 70 90 % des cas quel que
soit lge et peut tre isole ou associe dautres manifestations neurologiques. Il existe une relation signicative
entre le volume des tubers et la prsence ou labsence dune
pilepsie . Tous les types dpilepsie sont rapports. Le
type le plus prcoce et le plus caractristique est le syndrome de West (spasmes infantiles), rvlateur de la STB
dans 70 % des cas ,. En revanche, la STB nest responsable que de 15 % des syndromes de West. Ce syndrome de
West est plus frquent chez le garon et dbute le plus souvent entre 3 et 12 mois. Il correspond la triade : spasmes
en exion, rgression psychomotrice et hypsarythmie
Coll. D. Bessis
Fig. 95.9 Fibromes muqueux gingivaux au cours dune sclrose

tubreuse de Bourneville : levures roses et lisses prdominant sur les
papilles interdentaires
llectro-encphalogramme. Le pronostic est gnralement
sombre. Avec la maturation corticale et sous-corticale, les
spasmes se rsolvent parfois spontanment mais sont souvent remplacs par dautres crises convulsives partielles ou
gnralises. Dans 60 % des cas, lvolution se fait vers un
syndrome de Lennox-Gastaut : crises atoniques et toniques
dbutant vers 4 ans et salves de pointes-ondes 2 cycles
par seconde sur llectro-encphalogramme. La STB est responsable de 2 % des syndromes de Lennox-Gastaut. Les
pilepsies sont le plus souvent rfractaires aux traitements,
ncessitant le recours des associations de plusieurs traite-

ments mdicaux et parfois un traitement chirurgical .
Retard mental Il est constat chez 50 60 % des patients atteints de STB mais est de profondeur variable. Il
est plus frquemment prsent chez les enfants ayant des
spasmes infantiles persistants ou dautres types de convulsions ,. Plusieurs tudes ont rapport une association
entre nombre de tubrosits corticales, risque dpilepsie
et retard mental. En eet, la survenue dun retard mental semble associe au nombre de tubers corticaux (plus
de 5) et leur localisation (dans les rgions frontales et
occipitales).
Autisme La frquence de lautisme dans la STB est value entre 17 68 % . Le retard mental et lpilepsie constituent des facteurs de risques pour dvelopper cet autisme.
Par ailleurs, il a t montr, chez les sujets ayant une STB
avec autisme et/ou retard mental, un nombre plus important de tubers corticaux par rapport aux sujets sans retard
mental et une localisation des tubers au niveau temporal.
Dicults dapprentissage Ces dicults ont t dcrites chez les sujets ayant une STB, mme chez les sujets
ayant une intelligence normale . Les tests psychomoteurs
permettent de mettre en vidence des faiblesses de mmorisation, un retard de langage, une dyscalculie, des dicults visuospatiales, une apraxie. Les antcdents dpilepsie
sont prdictifs de ces dicults dapprentissage.
Autres problmes neuropsychiatriques Une hyperactivit a t note chez 59 86 % des patients. Des troubles
du sommeil sont retrouvs chez 60 % des patients atteints
de STB.
Manifestations rnales
Elles sont dtectes chez 94 % des patients atteints de
STB -. Elles constituent la deuxime cause de mortalit
aprs latteinte neurologique et conditionnent le pronostic
de la maladie.
Latteinte peut se manifester sous trois formes : langiomyolipome, les kystes rnaux et le cancer du rein. Les manifestations cliniques sont varies. Lhmaturie est la plus
frquente, souvent rvlatrice dun angiomyolipome. Les
autres symptmes peuvent tre des douleurs abdominales,
des lombalgies ou une masse palpable lexamen clinique,
mais les lsions peuvent rester asymptomatiques.
Angiomyolipome Cest latteinte rnale la plus frquente :
75 80 % des lsions rnales au cours de la STB. Il sagit
dune tumeur bnigne hamartomateuse non encapsule,
compose de cellules musculaires lisses, de tissu adipeux et
de vaisseaux sanguins anormaux. On direncie la forme
sporadique (80 % des cas, tumeur de petite taille, asymptomatique, le plus souvent chez la femme partir de 40 ans)
et la forme associe la STB (20 % des cas, gnralement
multiples, bilatraux, augmentant de taille avec lge). Dans
la plupart des cas, ces tumeurs sont asymptomatiques et dcouvertes de faon fortuite. Ces lsions sont nanmoins caractrises par leur risque hmorragique (5 25 % des cas),
responsable dhmaturie et de rupture spontane dans le rtropritoine. Limportance de la symptomatologie clinique
est corrle au volume tumoral, en eet 90 % des tumeurs
symptomatiques ont un volume suprieur ou gal 4 cm.

Le diagnostic dangiomyolipome est le plus souvent fait
sur lchographie abdominale. La combinaison de lchographie et du scanner permet darmer le diagnostic. Dans
le cas des petites tumeurs, la surveillance radiologique est
prconise. Pour les tumeurs de grande taille (suprieure
3,5 cm), on peut proposer une embolisation artrielle prventive par angiographie. Une nphrectomie est indique
en cas dhmorragie massive ou de lsions de plus de 4 cm.
Kystes rnaux Il sagit gnralement de kystes simples
des reins. Une minorit de patients (2 %) prsente une polykystose rnale vraie secondaire une dltion contigu
aectant la fois TSC2 et PKD1 (gne de la polykystose
rnale autosomique dominante) sur le chromosome 16.
Cancer du rein Lincidence globale de carcinome rnal
chez les patients atteints de STB est identique la population gnrale (2-3 %) mais de survenue plus prcoce . Ainsi,
devant une lsion hypochogne atypique, une ponction
biopsie rnale doit tre ralise pour liminer un cancer.
Autres atteintes Il a t dcrit des cas de glomrulosclrose segmentaire, de brose interstitielle, de microlsions
hamartomateuses et de microlsions intraglomrulaires.
Manifestations cardiaques
Les rhabdomyomes intracardiaques sont la manifestation
hamartomateuse la plus prcoce de la STB, dtectable ds
22 semaines damnorrhe. La dcouverte dun rhabdomyome est fortement vocatrice du diagnostic de STB (en
particulier quand ils sont multiples). En eet, environ 80 %
des enfants ayant un rhabdomyome sont atteints de la maladie -. Ces tumeurs rgressent le plus souvent spontanment au cours du 3 e trimestre de grossesse.
Les manifestations cliniques lies aux rhabdomyomes sont
limites en priode nonatale. La plus frquente est la tachycardie supraventriculaire. Il existe 4 6 % de dcs ftal
li aux rhabdomyomes.
Manifestations ophtalmologiques
Lanomalie la plus frquente est lhamartome rtinien astrocytique, encore appel phacome rtinien . Il est associ
la STB dans 50 % des cas .
Il peut prendre trois formes cliniques :
la forme plane, molle, grise, translucide, non calcie :
la plus frquente ;
la forme surleve, opaque, multinodulaire, calcie,
daspect muriforme, en amas de grain de tapioca ;
la forme intermdiaire, plus rare, ayant des caractristiques des deux prcdentes.
Ces lsions sont le plus souvent asymptomatiques. Le diagnostic se fait lors de lexamen ophtalmologique systmatique. Les hamartomes rtiniens ne sont pas volutifs dans
le temps. Des lsions achromiques de lpithlium pigmentaire rtinien ont t dcrites chez les sujets atteints de
STB dans 39 % des cas.
Manifestations pulmonaires
Latteinte pulmonaire est rare (1 % des STB). Les femmes
sont le plus souvent touches, particulirement en priode

Critres diagnostiques de la STB
Critres majeurs
Angiobromes faciaux et plaque breuse du front.
Fibromes pri-unguaux ou unguaux non traumatiques.
Macules hypopigmentes (au moins trois).
Plaque peau de chagrin .
Multiples hamartomes nodulaires rtiniens.
Tuber cortical.
Nodule sous-pendymaire.
Astrocytome cellules gantes.
Rhabdomyome cardiaque unique ou multiple.
Lymphangiomyomatose (lassociation lymphangiomyomatose et
angiomyolipome rnal nest pas susante pour poser le diagnostic de
STB, dautres critres doivent tre prsents pour poser le diagnostic).
Angiomyolipome rnal.
Critres mineurs
Pits dentaires multiples.
Polypes rectaux hamartomateux (conrmation histologique).
Kystes osseux (conrmation radiologique).
Lignes de migration au niveau de la substance blanche crbrale
(conrmation radiologique).
Fibromes gingivaux.
Hamartomes extrarnaux (conrmation histologique).
Lsion achromique rtinienne.
Hypopigmentation cutane en confettis .
Kystes rnaux multiples (conrmation histologique).
Une sclrose tubreuse clairement identie est dnie par lexistence
de deux critres majeurs ou dun critre majeur et deux critres mineurs.
Unesclrosetubreuseprobable se caractrise par lexistence dun critre
majeur et dun critre mineur.
Une sclrose tubreuse possible est dnie par lexistence dun seul
critre majeur ou de deux critres mineurs.
95.A
dactivit gnitale. Les manifestations pulmonaires de la
STB chez lenfant et chez lhomme sont trs rares ,.
Les prsentations cliniques sont varies. Il sagit le plus frquemment dune dyspne daggravation progressive, dun
pneumothorax spontan, plus rarement dune toux, dune
douleur thoracique ou dune hmoptysie. Histologiquement, deux aspects ont t dcrits : une atteinte identique
celle de la lymphangioliomyomatose et plus rarement
une hyperplasie alvolaire multifocale.
Critres diagnostiques et pronostiques

La confrence de consensus de juillet 1998 - a redni
les critres diagnostiques de la STB : voir encadr 95.A
Tableau 95.1 Surveillance clinique et paraclinique au cours de la

sclrose tubreuse de Bourneville
Bilan initial
Suivi
Oui
Oui
Oui
Si lsions au bilan initial

ou symptmes cliniques
chographie abdominale
et rnale
Oui
Tous les 1 3 ans
TDM crbrale et/ou IRM

crbrale
Oui
Tous les 1 3 ans
Examen clinique
dermatologique
Examen ophtalmologique
lectro-encphalogramme Si crises dpilepsie
Si pilepsie connue
lectrocardiogramme
Oui
Seulement si
symptmes cliniques
Oui
Inutile si
asymptomatique
Oui
Entre scolaire puis

fonction des symptmes
chographie cardiaque
valuation
neurodveloppementale
annes, la recherche dun astrocytome cellules

gantes ;
un lectro-encphalogramme, dans les cas de crises
convulsives ;
une chographie rnale ;
un lectrocardiogramme la recherche darythmie cardiaque ;
une chographie cardiaque la recherche de rhabdomyomes ;
une valuation neurodveloppementale ;
un examen ophtalmologique complet avec fond dil
et angiographie la uorescene ;
un examen dermatologique.
Le suivi clinique a pour but de dpister les lsions pour
lesquelles un traitement peut tre propos. Il est conseill
de raliser :
une imagerie crbrale (scanner ou IRM) tous les 1
3 ans. La frquence est adapter en fonction des symptmes cliniques. Pour certains, une IRM crbrale systmatique 2 ans permettrait de mettre en vidence
des lsions absentes la naissance ;
une chographie abdominale et rnale tous les 1
3 ans ;
une radiographie pulmonaire chez les femmes ladolescence et un TDM thoracique dans le cas de symptmes.
En revanche, il nest pas ncessaire de rpter lexamen ophtalmologique, lchographie cardiaque et la radiographie
pulmonaire si le patient est asymptomatique.
Suivi clinique et paraclinique

Le tableau 95.1 rsume la surveillance de la maladie.
Le bilan initial a pour but de conrmer le diagnostic de STB
et dvaluer les atteintes. Il est conseill de raliser , :
un scanner et une IRM crbrale. Un scanner initial
doit tre systmatiquement ralis, dans les premires
Gntique
La STB prsente une htrognit gntique et clinique :
deux gnes responsables de STB ont t dcrits et, pour
une mme mutation, on observe un spectre clinique trs
large.
IRM imagerie par rsonance magntique STB sclrose tubreuse de Bourneville TDM tomodensitomtrie
Rfrences
Fonction de TSC1 et TSC2
Le gne TSC2 code pour la tubrine, une protine de
200 kDa qui comporte un domaine GTP-ase activating proteine (GAP). Ce gne localis en 16p13.3 est contigu
au gne PKD1 responsable de la polykystose rnale autosomique dominante. TSC1 code pour une protine de
130 kDa : lhamartine . Lassociation de lhamartine aux
protines de la famille ERM permet dexpliquer son rle
dterminant dans ladhsion et la migration cellulaire .
Lhamartine et la tubrine interagissent ensemble pour
former un complexe protique. Il a t dmontr que le
complexe hamartine-tubrine est un inhibiteur slectif de
la kinase mTOR, protine clef dans la cascade contrlant la
croissance cellulaire. La perte fonctionnelle de ce complexe
entrane une activation permanente de cette voie de signalisation, ce qui pourrait tre lorigine du dveloppement
des tumeurs hamartomateuses. La dcouverte de limportance de mTOR dans la physiopathologie de la STB ouvre
de nouvelles perspectives en recherche thrapeutique par
lutilisation de molcules inhibitrices de kinase comme la
rapamycine .
Mcanisme tumoral
Lapparition des tumeurs hamartomateuses est lie une
perte dhtrozygotie (LOH). Cest--dire quen plus de la
mutation dun allle de TSC1 ou TSC2 hrit dun des deux
parents, une seconde mutation (en gnral une dltion)
survient de faon alatoire sur le second allle au cours de
la vie du patient. La tumeur est donc secondaire une anomalie rcessive de TSC1 ou TSC2, mais le type de transmission observ est autosomique dominant. Ces observations
tendent prouver que TSC1 et TSC2 sont des gnes suppresseurs de tumeur. La LOH a t dcrite dans une large
varit dhamartomes ou de tumeurs plus agressives.
Rpartition des mutations et corrlation gnotype-phnotype
Les mutations de TSC1 sont plus frquentes dans les
formes familiales alors que les mutations de TSC2 sont
plus frquentes dans les formes sporadiques. Au niveau de
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responsables de protines tronques dans la plupart des
cas, sont galement rparties de faon homogne le long
de TSC1. Trs peu sont rcurrentes. Les mutations de TSC2
sont distribues de faon homogne et tous les types sont
reprsents : dltions, insertions, duplications, non-sens,
faux-sens . De faon gnrale, il semble que les mutations
dans TSC2 soient associes des formes plus svres de la
maladie.
Conseil gntique
Dans la STB, il se heurte la trs grande variabilit dexpression. Il existe trois cas de gure :
la forme familiale connue ou le risque de transmission
est de 50 % ; dans ce cas, un diagnostic prnatal est
possible par biologie molculaire lorsque la mutation
est pralablement identie ;
la forme sporadique qui doit tre conrme par un examen clinique et paraclinique complet (ou par tude gntique) chez les parents. Les risques pour les parents
davoir un enfant nouveau atteint de STB sont estims
2 % dus au risque de mosaque germinal. Un diagnostic prnatal est indiqu si la mutation a t identie ;
la dcouverte fortuite de rhabdomyomes lchographie antnatale du deuxime trimestre. La prsence de
rhabdomyomes multiples est quasi pathognomonique
de STB. Le suivi des cas dpists en antnatal montre
que prs dun tiers prsenteront un retard dacquisition
plus ou moins associ une pilepsie.
Conclusion
Lacclration des dcouvertes sur la STB a conduit proposer de nouveaux critres diagnostiques et une stratgie
de surveillance des patients, de manire identier prcocement les atteintes viscrales et proposer un traitement ecace. Les avances dans le domaine de la gntique donnent la possibilit dun diagnostic prnatal et du
conseil gntique malgr la diversit des mutations.
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of TSC2, compared with TSC1, disease in multiple organs. Am J Hum Genet 2001 ; 68:64-80.
Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Ballanger F, Quereux G, Barbarot S. Sclrose tubreuse de Bourneville. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine,
96
Hypomlanose de Ito
et mosacismes pigmentaires
Aspects cliniques 96-1
Diagnostic direntiel 96-1
Aspects histopathologiques 96-2
Manifestations extra-cutanes 96-2
Anomalies neurologiques 96-3
hypomlanose de Ito (HI) est une gnodermatose

caractrise par des alternances de bandes cutanes
hypo- et normopigmentes, suivant les lignes de Blaschko,
uni- ou bilatrales, apparaissant en gnral les premires
annes de vie. Son incidence est estime entre 1/8 000 et
1/10 000. Le sex-ratio est variable selon les tudes, mais
semble quilibr. Les lsions dermatologiques peuvent
tre isoles ou associes, dans 75 % des cas environ,
des manifestations neurologiques, oculaires et musculosquelettiques. Les anomalies neurologiques sont les plus
frquentes et sont en rapport avec des troubles de la migration neuronale.
LHI a t dcrite en 1952 par Minor Ito, dermatologue
japonais, chez une femme qui prsentait des macules hypopigmentes systmatises, bilatrales, sur le tronc et les
extrmits. Cette dermatose a initialement t considre
comme un nvus achromique systmatis, puis appele
tort incontinentia pigmenti achromians avant dtre baptise HI. La dnition dHI en tant quentit propre est discute. Il sagit en fait dun groupe htrogne daections,
dont le dnominateur commun est un mosacisme pigmentaire . Ces anomalies cutanes sont dues lexistence de
deux clones cellulaires cutans survenant un stade embryonnaire prcoce. La migration de ces deux clones, selon
les voies de migration embryonnaire, dtermine les alternances de bandes de pigmentation direntes -.
Aspects cliniques
Les lsions cutanes sont des macules hypopigmentes allant de lachromie totale une pigmentation lgrement
plus claire que la peau normale. Leur disposition en fait
HI hypomlanose de Ito
Anomalies musculo-squelettiques 96-4

Anomalies oculaires 96-4
Autres 96-4
Gntique 96-5
Rfrences 96-6
loriginalit, avec une conuence de petites macules rparties de faon linaire sur les membres, en claboussures,
en tourbillon sur le tronc, suivant les lignes de Blaschko,
avec arrt net au niveau de la ligne mdiane (g. 96.1 96.3).
Lexamen en lumire de Wood (ou la saison estivale) permet de rvler ou de conrmer ces zones dpigmentes. Les
manifestations cutanes sont le plus souvent prsentes
la naissance (40 % des cas), ou apparaissent lors de la premire anne de vie (30 % des cas), plus rarement entre 1
et 20 ans ,. Elles ne sont pas prcdes de signes inammatoires ou de lsions verruqueuses, ce qui permet de les
direncier de lincontinentia pigmenti. Ces lsions peuvent
rgresser aprs de nombreuses annes.
Dautres lsions cutanes associes sont retrouves dans
30 40 % des cas : taches caf au lait, nvus de Ota, angiome plan, tache mongolode, trichorrhexie, hyper ou hypotrichose focales. On dcrit galement des troubles pigmentaires des cheveux qui pourraient tre les tmoins du
mosacisme (g. 96.4).
Diagnostic direntiel
Lincontinentia pigmenti a des critres bien distincts qui permettent de la direncier de lHI. La transmission gntique lie lX est ltale chez lindividu de sexe masculin,
avec un sex-ratio de 1/37. Les lsions cutanes voluent
selon dirents stades successifs : stade I : inammatoires
et vsiculeuses ; stade II : verruqueuses ; stade III : hyperpigmentes ; stade IV : dpigmentes et cicatricielles.
Lhamartome achromique (ou nvus achromique) se caractrise par des macules hypopigmentes, bien limites,
bordure irrgulire dentele, stables dans le temps (g. 96.5).
Lhamartome achromique solitaire ou isol est la forme
la plus commune mais il existe aussi des formes segmen-
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
96-2 Hypomlanose de Ito et mosacismes pigmentaires
Fig. 96.1 Mosacisme pigmentaire de type Ito : multiples macules

hypopigmentes rparties de faon linaire sur les membres suprieurs
taires et systmatises en bandes ou tourbillonnantes ,
moins frquentes (g. 96.6). Ce type de lsion nest habituellement pas associ des anomalies extra-cutanes. Les
limites avec lHI sont oues dans les formes segmentaires
qui pourraient correspondre une HI sans anomalies extracutanes.
Les troubles pigmentaires segmentaires dcrits par Metzker se prsentent comme des lsions hypo ou hyperpigmentes en bandes, dont la distribution suit les dermatomes,
avec dlimitation nette sur la ligne mdiane . Ces lsions
cutanes semblent isoles puisque aucune association avec
dautres anomalies, en particulier neurologiques, na t
rapporte. La cause de ce trouble pigmentaire est inconnue.
Il pourrait aussi sagir dun mosacisme pigmentaire.
Lhypermlanose nvode linaire et tourbillonnante a une
distribution caractristique selon les lignes de Blaschko,
mais se distingue de lHI par une hyperpigmention en
bande ou en tourbillon. Cependant, dans certains cas, des
dicults diagnostiques se posent car dans lHI, il nest
pas toujours facile de distinguer ce qui est hypo, normo ou
hyperpigment.
Des dicults diagnostiques peuvent aussi se poser avec
les macules hypopigmentes de la sclrose tubreuse de
Bourneville et des lsions dpigmentes acquises postinammatoires, en particulier le lichen striatus au stade
dhypopigmentation (g. 96.7).

hypopigmentes rparties de faon linaire sur les membres infrieurs
Aspects histopathologiques
Le nombre des mlanocytes est normal ou diminu ; leur
taille est souvent plus petite ; il existe une diminution de
lactivit mlanognique. Les granules de mlanine sont
rduits en nombre au sein des kratinocytes basaux et
intermdiaires . Sur le plan ultrastructural, des anomalies varies ont t rapportes, tmoignant du caractre
polymorphe de lHI . Elles touchent principalement les
mlanocytes : diminution du nombre des mlanosomes,
prdominance des types III et IV, parfois disposs en
agrgats ; signes dgnratifs mlanocytaires avec diminution de leur taille, forme arrondie, dendrites courts,
vacuoles autophagiques et inclusions lipidiques. Des anomalies mlanosomiales ont aussi t dcrites dans les kratinocytes. Un riche rseau nerveux constitu daxones
non myliniss a parfois t observ dans le derme papillaire.
Manifestations extra-cutanes
Elles sont prsentes dans 75 % des cas environ, touchant
essentiellement le systme nerveux central, le squelette et
les yeux.
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 96.4 Mosacisme pigmentaire de type Ito du scalp : dpigmentation

des cheveux de couleur orange sur une zone localise occipitale
Anomalies neurologiques
Ce sont les plus frquentes (70 % des cas), justiant la classication de lHI parmi les syndromes neurocutans . La
svrit des atteintes neurologiques nest pas corrle
ltendue de lhypopigmentation, mais elle est lie la prcocit dapparition des symptmes neurologiques.
Les manifestations cliniques sont variables , :
70 % des sujets atteints dHI prsentent un retard mental avec un QI < 70 ; 15 % sont la limite du QI normal
pour lge ;
des convulsions surviennent dans 40 % des cas environ. Il sagit le plus souvent de spasmes infantiles ou
dpilepsie myoclonique. Leur particularit est une survenue prcoce, gnralement pendant la premire anne de vie, et une tendance la rsistance aux anticonvulsivants entranant une dicult de contrle thrapeutique ;
des troubles neuro-psychiatriques sont possibles avec
un comportement autistique dans 10 % des cas, une
hyperactivit et des troubles du langage ;
dautres anomalies ont t dcrites : hypotonie musculaire, macro ou microcphalie, hmiparsie, troubles de
HI hypomlanose de Ito IRM imagerie par rsonance magntique
Coll. D. Bessis

hypopigmentes rparties de faon linaire sur le dos. La distinction entre
peau dpigmente et peau normale est parfois dlicate comme dans ce cas
Fig. 96.5 Hamartome achromique solitaire : macule achromique

grossirement rectangulaire, bord dentel du creux susclaviculaire
la marche, surdit, anomalies crbelleuses avec atrophie crbelleuse et ataxie...
LIRM crbrale met souvent en vidence des lsions polymorphes et asymtriques ,. Les plus frquentes sont
lhmimgalencphalie, la lissencphalie, la micropolygyrie,
des htrotopies de la substance grise en foyers lintrieur
de la substance blanche, une atrophie et/ou dilatation des
ventricules crbraux, une porencphalie, des anomalies
de la substance blanche avec mise en vidence de petits
foyers clairs sur les squences en T2 qui correspondent
des groupes de cellules nerveuses gantes htrotopiques,
accompagnes de gliose et dun dfaut de mylinisation ,
Fig. 96.6 Mosacisme pigmentaire de type Ito : la direnciation avec

un hamartome achromique segmentaire isol est parfois dlicate
une atrophie ou hypoplasie crbelleuse , une atrophie du
tiers postrieur du corps calleux...
De rares tudes neuropathologiques ont montr une dsorganisation complte de la cytoarchitecture crbrale traduisant une anomalie de la morphogense du cortex crbral
avec coexistence de cellules nerveuses ayant eu une migration normale, de cellules nerveuses prsentant un arrt
en route et de cellules nerveuses caractrises par une
absence totale de migration . Ces anomalies histopathologiques orientent vers une perturbation de la migration
des cellules nerveuses durant la maturation crbrale, perturbant larchitecture du cortex crbral et de la substance
blanche.
Anomalies musculo-squelettiques
Les plus frquentes sont la scoliose, les dformations du
thorax (pectus carinum, pectus excavatum), les dformations
des doigts (syndactylie, polydactylie, brachydactylie, clinodactylie). Dautres anomalies musculo-squelettiques sont
plus rares : malformations du massif facial (hypertlorisme,
palais ogival, asymtrie du visage, fente labiale ou palatine,
oreilles malformes, macrocphalie, retard de fermeture de
la fontanelle), des malformations des membres (asymtrie
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 96.7 Lichen striatus au stade dhypopigmentation

post-inammatoire : le caractre acquis et la persistence de lsions roses
lichniennes permettent le diagnostic
avec hypertrophie ou hypotrophie dun membre, hypertrophie hmicorporelle, genu valgum)...
Anomalies oculaires
Les plus frquentes sont lexotropie, la myopie, les malformations du nerf optique et des troubles pigmentaires au
fond dil . On peut galement observer un strabisme, un
picanthus, un hypertlorisme, une microphtalmie, une
htrochromie irienne, des opacits cornennes, une cataracte congnitale, une mlanose sclrale, une dacryostnose, un ptosis, un nystagmus, une exophtalmie. Certaines
anomalies pigmentaires au fond dil suggrent un mosacisme gntique des cellules pithliales pigmentaires
rtiniennes .
Autres
Diverses anomalies dentaires sont dcrites : dysplasies ou
hypoplasies dentaires, anodontie partielle, agnsie des molaires, anomalies dimplantation et despacement des dents,
anomalies de lmail (rayures, cannelures), hamartomatous
dental cusps (excroissances en forme de grie de la surface
palatine des couronnes dentaires, donnant laspect dune
deuxime range de dents) . Des anomalies des dermato-
Coll. D. Bessis
chromosome 18. La plupart de ces altrations se prsentent

sous forme de mosaques avec aneuplodie ou translocations chromosomiques dsquilibres. Les plus frquentes
sont : mosaque trisomie 18, diplodie/triplodie, mosaque
daneuplodie pour les chromosomes sexuels .
La ttrasomie 12p en mosaque dnit le syndrome de
Pallister-Killian qui associe, outre le mosacisme pigmentaire (g. 96.8), une dysmorphie faciale caractristique (front
haut prominent, hypertlorisme, racine du nez large et
aplatie, fentes palpbrales lgrement obliques en haut et
en dehors, nez court et narines antverses, philtrum long
et lvre suprieure prominente), de frquentes malformations viscrales surtout cardiaques (communication interventriculaire) et abdominales (hernies diaphragmatiques)
et un retard mental profond avec pilepsie .
La transmission de lHI est presque constamment sporadique. Certains auteurs ont dcrit des cas familiaux mais
ces observations sont insusamment documentes .
Fig. 96.8 Syndrome de Pallister-Killian (ttrasomie 12p en mosaque) :

macules hypochromes disposition linaires sur lavant-bras et non
systmatises sur le bras et la jambe
glyphes, une pubert prcoce, une cardiopathie congnitale
ou diverses malformations uro-gnitales (duplication urtrale, acidose tubulaire rnale, micropnis, cryptorchidie)
sont galement rapportes de faon ponctuelle.
Gntique
Plusieurs types danomalies cytogntiques ont t rapportes au cours de lHI. Le fait que de multiples anomalies
chromosomiques puissent donner un mme phnotype
clinique va contre lhypothse dune localisation monognique et a conduit considrer lHI comme un marqueur
cutan non spcique dun mosacisme gntique, et non
comme une entit distincte.
Les anomalies cytogntiques peuvent tre dpistes partir du caryotype lymphocytaire sanguin, mais parfois uniquement partir du caryotype broblastique et/ou kratinocytaire. Dans la majorit des cas, il sagit dun mosacisme concernant, soit les autosomes (mosacisme gnomique) , soit le chromosome X (mosacisme fonctionnel
selon la thorie de linactivation de lX) . Dans les deux
cas, des anomalies cytogntiques ont t caractrises et
localises sur les chromosomes en cause. Les chromosomes
sexuels sont impliqus dans 58,8 % des cas, avec 53 % pour
le chromosome X et 16,6 % pour le chromosome Y, les autosomes dans 47 % des cas (chromosomes 2, 8, 9, 12, 13, 15,
14, 18 et 22) -. Certaines rgions chromosomiques sont
plus souvent touches : bras court du X, bras court du 12,
Physiopathologie
Les anomalies cytogntiques constates dans lHI pourraient concerner des gnes intervenant dans la pigmentation cutane. Elles seraient donc responsables danomalies
mlanocytaires pouvant toucher la fonction de mlanognse ou les capacits de migration, de direnciation, ou
de survie des mlanoblastes et des mlanocytes. Cependant, ces hypothses nont jamais t vries car, du fait
des dicults de culture mlanocytaire, le caryotype des
mlanocytes na encore jamais t ralis. En eet, lanalyse de lADN sur des cultures de mlanocytes provenant
de prlvements de peau hypopigmente et de peau normale pourrait dtecter le mosacisme gnomique et tablir
une corrlation entre la prsence de la mutation gnique
dans les mlanocytes de la peau atteinte et labsence de
cette mutation dans les mlanocytes de la peau normale.
Dans ces conditions, les altrations gntiques pourraient
alors tre envisages comme des facteurs tiologiques de
lHI.
Cependant, si lon considre les interactions troites qui
existent entre kratinocytes et mlanocytes au sein de
lunit pidermique de mlanisation, on ne peut liminer
la possibilit quune mutation touchant une fonction kratinocytaire de contrle de la mlanisation soit responsable
des troubles pigmentaires observs. Dans ce cas lanomalie
serait primitivement kratinocytaire.
Il arrive que les caryotypes constitutionnels lymphocytaires, broblastiques et kratinocytaires soient normaux.
Il est possible que le mosacisme ne puisse pas tre dpist
par les techniques cytogntiques usuelles quand il sagit
de petites dltions ou de mutations ponctuelles, parfois
lchelon molculaire. Dautre part, il est possible que lanomalie cytogntique soit limite la ligne mlanocytaire.
Seule ltude du caryotype mlanocytaire permettrait de
rpondre cette question.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Lacour JP. Hypomlanose de Ito et mosacismes pigmentaires. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 :
97
Maladies rares neurologiques et

dermatologiques
Odile Enjolras
Tlangiectasie hrditaire hmorragique (maladie de
Osler-Rendu-Weber) 97-1
Cavernomes crbraux et malformations vasculaires
cutanes hyperkeratosiques et capillaroveineuses 97-5
CADASIL 97-6
Ataxie tlangiectasie ou syndrome de Louis Bar 97-6
Syndrome malformations capillaires- malformations
artrioveineuses 97-6
Maladie de Fabry ou dAnderson-Fabry 97-7
e chapitre met laccent sur les troubles neurocutans

rares rsultant de gnodermatoses dorigine vasculaire ou non (tableau 97.1 et tableau 97.2), lexception des neurobromatoses et de la sclrose tubreuse de Bourneville abordes dans le chap. 94, Neurobromatoses et dans le chap. 95,
Sclrose tubreuse de Bourneville .
Tlangiectasie hrditaire hmorragique

(maladie de Osler-Rendu-Weber)
Cette maladie de transmission autosomique dominante est
frquente et de gravit et expression trs variables au sein
dune mme famille. Elle est dnie par lexistence de tlangiectasies et par leurs consquences hmorragiques. Il
sy associe dautres manifestations systmiques. Ces dilatations touchent les veinules post-capillaires et un stade
avanc on observe une absence de rseau lastique parital
et des connections artriolaires directes.
Les tlangiectasies se dveloppent partir de la n de
la premire dcennie et se multiplient ds ladolescence,
continuant apparatre toute la vie. Elles sont de type
vari : points, toiles, micronodules, de couleur rouge
pourpre (g. 97.1 97.3). Elles sont prsentes sur la peau (visage, doigts) mais aussi sur les muqueuses (lvres, langue,
nez..) et au niveau viscral (tube digestif surtout). Leur localisation muqueuse nasale, qui concerne 90 % des patients
est visualise en vidoscopie ; elle est plutt de sige nasal
antrieur . Elle est responsable depistaxis qui surviennent
au moindre trauma ou desschement de la muqueuse et aux
simples inspirations profondes. Leur gravit peut tre ma-
Nvomatose basocellulaire 97-10

Maladie de Menks 97-11
Maladie de Hartnup 97-12
Incontinentia pigmenti 97-12
Syndrome de Sjgren-Larsson 97-14
Syndrome de Conradi-Hnermann-Happle ou
chondrodysplasie ponctue dominante X2 97-14
Syndrome de Waardenburg 97-15
Rfrences 97-15
jeure, ncessitant non seulement des cures rptes de fer

pour compenser lanmie ferriprive microcytaire gnre,
mais aussi des transfusions sanguines en cas de dglobulisation brutale svre. Les traitements par coagulations
rptes au l des annes, quelles soient chimique, par lectrodessication ou par laser, comportent un risque de perforation de la cloison nasale qui complique la situation locale,
dautant plus que les tlangiectasies viennent souvent simplanter sur ses bords. Les localisations digestives touchent
tous les segments de lappareil digestif et sont sources aussi
bien dhmatmse que de mlna. Elles concernent 15 %
des malades et causent galement une anmie ferriprive.
Elles sont objectives par les diverses endoscopies : broscopie gastrique, coloscopie, entroscopie haute et basse ;
la capsule vidoentroscopique libre, dintroduction plus rcente, permet de localiser une zone de saignement daccs
dicile aux endoscopes.
Les manifestations systmiques sont de 2 types : 1o certains patients ont une hpatomgalie douloureuse, avec
une cirrhose hpatique atypique associe, des troubles
marqus de la coagulation sanguine, et un risque de brose hpatique, dhypertension portale et dencphalopathie portocave , ; 2o certains patients sont galement porteurs de stules artrioveineuses et malformations artrioveineuses, de sige pulmonaire (30 %), crbral (10 %), mdullaire et hpatique (30 %) . Les localisations crbrales peuvent devenir brutalement symptomatiques (crises convulsives, accidents ischmiques transitoires, hmorragie crbrale..). Pour autant, il ny a pas
encore de consensus international concernant la ncessit
dun bilan neuroradiologique systmatique. Par contre, les
97-2 Maladies rares neurologiques et dermatologiques

Tableau 97.1
Gnodermatoses vasculaires expression neurologique
Syndrome
Clinique
Hrdit
Gnes muts
Tlangiectasie hrditaire
hmorragique (syndrome de
Osler-Weber-Rendu)
Tlangiectasies
Hmorragies
Anmie
Fistules et malformations
artrioveineuses (cerveau, foie,
poumons)
Abcs crbraux
Cirrhose
AD
THH1 : ENG (9q34.1)

THH2 : ALK1 (12q11-q14)
THH3 : (gne ?) (5q31.3-q32)
Cavernomes familiaux crbraux Cphales

Convulsions
Accident vasculaire crbral
Hmorragie crbrale
Malformation capillaroveineuse
cutane hyperkratosique
AD
CCM1 : KRIT1 (7q21-22)

Autres :
CCM2 (7p15-p13)
CCM3 (3q25.2-27)
CADASIL (Cerebral arteriopathy,

dominant autosomal, subcortical
infarcts, leukoencephalopathy)
Migraines, troubles du
comportement, dmence
Accidents ischmiques crbraux
sous-corticaux et
leucoencphalopathie
Pas de signe cutan mais
possibilit de diagnostic sur
biopsie de peau (en microscopie
lectronique dpts granuleux
osmiophiles)
AD
NOTCH3 (19p13.2-p13.112)
Ataxie Tlangiectasie ou
syndrome de Louis Bar
Tlangiectasies
Ataxie crbelleuse
Dcit immunitaire humoral et
cellulaire
Infections respiratoires
Anomalies endocrines
AR
ATM (11q2223)
ATM (protine semblable

phosphatidylinositol-3 kinase)
Malformation capillaireMalformation artrioveineuse
Malformations artrioveineuses
de siges divers dont crbral
Macules capillaires
AD
RASA1 (5q13.3)
p120-Ras-GAP
Maladie de Fabry
Angiokratomes corporels dius

Acroparesthsies
Atteintes rnale, cardiaque,
pulmonaire, neurologique
centrale, oculaire, osseuse
RLX
GAL A (chr. X)
Dcit en enzyme
galactosidase A
Syndrome dEhlers-Danlos
vasculaire (voir chap. 87,
Dysplasies hrditaires du tissu
conjonctif )
Peau ne, vaisseaux

anormalement visibles
Dysmorphie faciale
Malformations artrioveineuses
Fistules arrioveineuses durales,
Ruptures artrielles, utrine et
digestives
AD
COL3A15 (2q31)
Chane 1 du collagne III : les

mutations aectent sa scrtion
et la formation de la triple
hlice, do une brillogense
altre et la fragilit des tissus
AD : autosomique dominant
THH tlangiectasie hrditaire hmorragique
AR : autosomique rcessif
Protine
Endoglin et ALK1 = rcepteurs
TGF-
KRIT-1
Autres ?
Accumulation de protine
NOTCH-3 dans parois vasculaires
crbrales, muscles, nerfs et
peau
RLX : rcessif li lX
Tlangiectasie hrditaire hmorragique (maladie de Osler-Rendu-Weber) 97-3

Tableau 97.2
Autres gnodermatoses expression neurologique ( lexception de la NF et de la STB)
Syndrome
Nvomatose
basocellulaire
(syndrome de Gorlin)
Clinique
Hrdit
Gne mut
Protine, fonction
Nvi et carcinomes basocellulaires
AD
PTCH (9q22.3-31) Rcepteur patched rgulant ngativement
Puits palmaires et plantaires
leet Sonic Hedghog
Kratokystes odontogniques
Anomalies squelettiques, dentaires, neurologiques
(calcication de la faux du cerveau, tumeurs du
systme nerveux central), retard mental
Sensibilit aux ultra-violets et la radiothrapie
Maladie de Cowden
Trichilemmomes, papules faciales (bromes sclreux),
AD
PTEN (10q23-31) Perte de fonction de la protine, une
(syndrome des
Papillomatose orale
phosphatase
hamartomes multiples) : Acrokratose, kratoses palmoplantaires
voir Maladie de
Polypose intestinale
Cowden et syndrome des Atteinte neurosensorielle type maladie de
hamartomes par
Lhermitte-Duclos (gangliocytome du cervelet)
mutation du gne
Retard mental, pilepsie, mningiomes
PTEN , p. 82-4
Risque accru de tumeurs malignes (sein, endomtre,
thyrode)
Syndrome de
Macrocphalie
AD
PTEN (10q23-31) Phosphatase
Bannayan-RileyRetard psychomoteur
Ruvalcaba
Pseudo-dme papillaire
Lentiginose gnitale
Polypose intestinale hamartomateuse
Anomalies orthopdiques, thyrodiennes (goitre,
cancer), vasculaires
Maladie de Menkes
Retard mental, convulsions, hypotonie
RLX
MNK (Xq13.q13) ATP7ase (une ATPase membranaire de
Peau ple, cheveux rares et ples, pili torti
type P liant le Cu)
Dysmorphie
Dcs dans lenfance
Incontinentia pigmenti Lsions cutanes linaires (4 stades : vsiculo-bulleux
DLX
NEMO (NF-kappaB Protine implique dans lactivation du
(syndrome de
nonatal, verruco-lichnode pigmentaire, tardif
essential
facteur de transcription NF-kappa B
Bloch-Sulzberger)
atrophique et hypopigment)
modulator/IKK
Anomalies dentaires, oculaires, osseuses, musculaires
gamma)
et squelettiques, neurologiques (convulsions, retard
(Xq28)
mental...)
Touche essentiellement les lles (ltal chez le
garon ?)
Syndrome de
DLX
EBP
Enzyme 8-7 strol-isomrase (voie
rythrodermie ichtyosiforme et hyperkratose
Conradi-Hnermann(emopamil-binding- biosynthse du cholestrol)
folliculaire Blaschko-linaires
Happle
protein)
piphyses ponctues
Nanisme et scoliose, anomalies squelettiques diverses
Troubles pigmentaires
Anomalies auditive et oculaire
Dysmorphie faciale
Neuro-icthyose du
Ichtyose,
AR
FALDH 3A2
Dshydrognase microsomale dalcools
syndrome de
Paraparsie spastique,
(fatty aldehyde
longues chanes ; la mutation entrane un
Sjgren-Larsson
Retard mental
dehydrogenase)
dcit doxydorduction des alcools gras
Frquence en Sude
Syndrome de
Achromie cheveux et peau (pibaldisme, zones de
AD
PAX3 (2q35)
Facteur de survie des mlanocytes
Waardenburg type 1
poliose)
Surdit congnitale
Htrochromie irienne
Dysmorphie faciale (large glabelle, dystopie canthale)
Syndrome de Hartnup Dermatose pellagrode
AR
SLC6A19 (5p15.33) Transporteur Hartnup (homologue
Photosensibilit
humain du B0AT1 murin), transport des
Ataxie crbelleuse, tremblements
acides amins neutres ou noyau
Hyperaminoacidurie
aromatique travers les membranes des
cellules de la muqueuse intestinale et du
tubule rnal proximal
AD : autosomique dominant
AR : autosomique rcessif
RLX : rcessif li lX
DLX : dominant li lX
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 97.2 Tlangiectasies labiales au cours de la tlangiectasie

hrditaire hmorragique
stules et malformations artrioveineuses pulmonaires,

souvent multiples, doivent tre systmatiquement recherches par scanner thoracique, et traites ce qui est souvent
possible. Elles sont asymptomatiques, ou responsables de
dyspne, dhippocratisme digital, de polyglobulie, voire
dhmorragie en cas de rupture de ces vaisseaux fragiles
dans une bronche (hmoptysie) ou en surface pleurale (hmothorax). Surtout, leur prsence, qui ralise un shunt
droit-gauche avec perte du ltre bactrien pulmonaire, cre
un risque majeur dabcs crbral, par embolie septique,
avec son cortge symptomatique .
La THH est monognique, autosomique dominante, dexpressivit variable. Les formes homozygotes, avec deux
parents atteints, seraient ltales. Actuellement deux gnotypes sont identis et un troisime est en cours didentication. Le polymorphisme des manifestations vasculaires
nest pas expliqu actuellement, malgr cette htrognit
gntique ,. Cependant il existe une corrlation entre gnotype et phnotype ,. THH1 (OMIM 187300) est lie
une mutation de lendogline (ENG) et le gne mut est
localis en 9q34.1. THH2 (OMIM 600376) est li une
mutation dALK-1 (ACVRL1), et le gne mut est localis
en 12q13 ,. ENG et ALK-1 participent au complexe rcepteur du TGF-. Il a t rapport des familles atteintes
de THH avec des stules artrioveineuses pulmonaires, et
non lies des mutations de ENG ou de ALK-1 . Un troisime locus (THH3) a rcemment t identi en 5q31.332, et un quatrime (THH4) sur le chromosome 7 . Un
des intrts du dpistage gntique prcoce et des tests de
biologie molculaire est de dterminer ceux qui, au sein
dune famille concerne, doivent tre suivis et subir un dpistage de malformations artrioveineuses viscrales dont
certaines sont susceptibles de bncier dun traitement .
Ceci peut tre ralis mme chez le nouveau-n . Il a en
eet t rapport 9 cas dhmorragie crbrale ltale compliquant une malformation artrioveineuse crbrale non
dpiste chez des nourrissons et des enfants appartenant
des familles atteintes de THH . Les techniques de PCR
THH tlangiectasie hrditaire hmorragique
Coll. D. Bessis
Fig. 97.1 Tlangiectasies linguales au cours de la tlangiectasie

hrditaire hmorragique
Fig. 97.3 Tlangiectasies de la face palmaire des doigts au cours de la

tlangiectasie hrditaire hmorragique
allle-spcique (PCR-SSP) permettent une approche rapide du diagnostic molculaire ; elles ont conrm la bonne
corrlation gnotype-phnotype . Il semble quil y ait prs
de deux fois plus de risques de malformations artrioveineuses pulmonaires et crbrales au cours de THH1 ,,
et que THH2 comporte un risque plus lev de malformations artrioveineuses hpatiques. Il semblerait aussi que
en cas de THH1 les femmes atteintes aient plus de risque
davoir des malformations artrioveineuses pulmonaires
que les hommes. Les anomalies hpatiques seraient plus
frquentes en cas de THH2 mais existent aussi au cours de
THH1 ,,. Il existe un modle murin de souris dciente
pour ENG marqu par le dveloppement dpistaxis et de
tlangiectasies .
Le plus souvent les traitements sont purement symptomatiques ou prventifs. Les diverses tlangiectasies peuvent
tre photocoagules laide de dirents lasers. Les tlangiectasies nasales sont coagules chimiquement ou par lectrocoagulation ou laser, et elles peuvent aussi trs ecacement tre sclroses laide de micro-injections in situ
dEthibloc. Une rcente avance thrapeutique pourrait
tre lie lutilisation du thalidomide en raison de son
rle dans la maturation vasculaire, cest--dire du recou-
Coll. Dr O. Enjolras, Paris
Cavernomes crbraux et malformations vasculaires cutanes hyperkeratosiques et capillaroveineuses 97-5
Fig. 97.4
Cavernomes crbraux
vrement des vaisseaux sanguins par les cellules murales.

Une tude portant sur 7 patients atteints de maladie de
Rendu-Osler, gs de 48 75 ans, a montr que lutilisation du thalidomide la dose orale de 100 mg/j rduisait
fortement la frquence et la dure des saignements du nez
et permettait dviter le nombre de transfusions sanguines
ncessaires pour pallier les anmies sur un suivi de 6 mois
5 ans . Une dermoplastie septale est parfois ralise. Les
stules et malformations artrioveineuses, pulmonaires en
particulier, relvent le plus souvent de lembolisation thrapeutique, et parfois dexrse chirurgicale. Une prvention
primaire par antibiothrapie prophylactique est instaure
ds lors quune lsion pulmonaire est dpiste, et ce dautant plus que sont envisags des gestes thrapeutiques
risque de diusion bactrienne, comme des soins dentaires
ou ORL (amoxicilline ou macrolide le plus souvent), ou des
explorations endoscopiques digestives (amoxicilline ou gentamycine le plus souvent). Les supplments de fer sont la
rgle chez tout patient qui saigne, et les transfusions sanguines sont parfois invitables en cas de dglobulisation
majeure.
fois caverneux ou sinusodes, noys dans une matrice

collagne et situs dans le parenchyme crbral. Laection est soit sporadique, soit, dans la moiti des cas, familiale transmission autosomique dominante avec plusieurs gnotypes. Le risque neurologique va des cphales
aux crises convulsives (les convulsions sont la premire
manifestation chez 55 % des patients), et aux accidents
vasculaires crbraux, dcits ischmiques focaux et hmorragies crbrales (qui, elles, constituent 32 % des symptmes initiaux) . Lge de rvlation est trs variable (2
72 ans, en moyenne 29,7 ans) . Le nombre de lsions
est trs variable (g. 97.4) et il tend beaucoup augmenter avec les annes ; certains sujets resteront asymptomatiques ; quelques adultes porteurs de mutation de KRIT1
(5/202) examins par Labauge et al. navaient aucune lsion
crbrale . Trois locus ont t identis : en 7q, 7p et 3q.
CCM1 a t localis en 7q11-22 et ce gnotype correspond
des mutations de KRIT1 ,. CCM2 localis en 7p15-p13,
correspond des mutations de MGC 4607 (malcavernine).
CCM3 est localis en 3q25.2-27 et est li des mutations
de PDCD10.
Dans certaines familles, les sujets atteints des lsions crbrales de CCM dveloppent sur la peau une lsion vasculaire trs particulire, souvent peu tendue (g. 97.5, constitue d un piderme hyperkratosique surmontant une
nappe capillaire pourpre que dborde une ombre bleute de
malformation capillaroveineuse dermique profonde . Ce
syndrome (HCCVM /MIM 116860) constituant un phnotype particulier reprsentant le cas le plus frquent (92 %
des patients) est li la mutation de CCM1/KRIT1 . Beaucoup plus rarement dautres sujets ont des lsions nettement nodulaires ou papuleuses bleutes noirtres, rappelant celles du syndrome cutano-digestif du blue rubber
bleb naevus de Bean, de type veineux prdominant : chez
ceux-ci les mutations retrouves concernent aussi bien
CCM1, 2 ou 3 .
Les cavernomes crbraux (CCM pour cerebral cavernous

malformations) ne sont pas comme leur nom le fait parfois croire des anomalies veineuses. Il sagit de conglomrats de vaisseaux de type capillaires mais trs dilats, par-
Cavernomes crbraux et malformations

vasculaires cutanes hyperkeratosiques et
capillaroveineuses
Fig. 97.5 Malformations vasculaires cutanes hyperkratosiques et

capillaroveineuses au cours de cavernomes familiaux
Cet acronyme correspond la dnition (cerebral autosomal

dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy) dun syndrome crbro-vasculaire hrditaire de transmission autosomique dominante . Il se manifeste vers 30 50 ans par des accidents vasculaires crbraux ischmiques transitoires, des migraines avec aura,
une perte des acquis cognitifs, des troubles psychiques
aboutissant la dmence. Le dcs survient en gnral 15
20 ans aprs le dbut de la maladie neurologique. En IRM
on observe des zones de lacunes sous-corticales, frontotemporales surtout, squelles dinfarctus crbraux rptition, et des altrations de la substance blanche type dhypersignaux en squences SE-T2, localises surtout dans les
lobes temporaux.
Le diagnostic est dlicat, bas sur lhistoire familiale, les
donnes de lIRM, les biopsies, et ltude molculaire. Les
biopsies crbrales montrent une accumulation dans la
paroi des artrioles de granules denses osmiophiles. Les
biopsies cutanes analyses en microscopie lectronique
peuvent faciliter le diagnostic, car lartriopathie est crbrale mais aussi gnralise toutes les petites artrioles.
Des mutations du gne Notch3 sont en cause. Ce gne localis sur le chromosome 19 (19p13) intervient dans la maturation et la direnciation des artrioles, non seulement au
stade ftal mais aussi chez ladulte. Chez ladulte, une dgnrescence des cellules musculaires lisses vasculaires est
observe et serait le primum movens des altrations artriolaires. Des souris transgniques rvlent une accumulation
de granules denses osmiophiles et de protine NOTCH 3
dans les artrioles crbrales et priphriques .
Ataxie tlangiectasie ou syndrome

de Louis Bar
Cette gnodermatose rare est hrdit autosomique rcessive. Elle se manifeste ds lenfance ,. Elle tire son nom
de la prsence de tlangiectasies plutt linaires au dveloppement progressif, en particulier sur les joues, les oreilles
et au niveau des conjonctives oculaires (g. 97.6). Il sy associe un certain degr de photosensibilit qui augmente les
altrations cutanes. Le deuxime lment qui donne son
nom au syndrome est dordre neurologique : lataxie crbelleuse commence dans les premires annes de vie et devient peu peu trs invalidante, se compliquant datrophie
musculaire. ladolescence le patient est souvent en fauteuil roulant. En parallle dautres troubles se dveloppent
qui viennent altrer leur esprance de vie : bien des sujets
ne dpassent gure ladolescence ou le dbut de lge adulte,
mme sil existe des formes attnues de la maladie. Ils
sourent dinfections respiratoires sinusiennes et bronchopulmonaires rptes, lies un dcit immunitaire congnital la fois humoral (dcit en IgA et IgG) et cellulaire
(touchant les lymphocytes B et T). Enn il existe des anomalies endocriniennes des degrs variables. Le dernier
point est la susceptibilit tumorale avec un risque accru de
Coll. D. Bessis
CADASIL
Fig. 97.6 Tlangiectasies de la sclrotique au cours du syndrome ataxie

tlangiectasie (ou syndrome de Louis Bar)
lymphomes, leucmies et cancers (sein notamment).
Le gne mut ATM a t localis en 11q22.3. Il code pour
une large protine de la famille des protines kinases
comportant un domaine phosphatidylinositol 3-kinase
(Pi3K) . Les htrozygotes sont eux aussi risque accru
de tumeurs malignes, mammaires notamment . Ils reprsenteraient 1 % de la population. Lexistence de mutations
dATM ltat htrozygote sensibiliserait ces sujets des
facteurs carcinognes environnementaux ce qui justie le
dpistage des porteurs dans la famille dun patient, dans
un but de prvention, en particulier pour le risque de cancer mammaire . La combinaison de mutation dATM et
de dltion du gne Brca-1 est un facteur de haut grade
de malignit du cancer du sein . Le conseil gntique aux
familles fait donc aussi partie de la prise en charge de cette
gnodermatose invalidante de pronostic sombre.
Le traitement compense les direntes manifestations systmiques de la maladie : antibiothrapie, immunoglobulines polyvalentes par voie veineuse, traitement des endocrinopathies, kinsithrapie en raison des complications
neuromusculaires, photoprotection des zones dcouvertes.
En cas de lsion maligne il faut prendre en compte le fait
que ces sujets ont une sensibilit anormale la radiothrapie et certaines chimiothrapies cytotoxiques. Les sujets homozygotes exposs des radiothrapies font des
ncroses extensives. Chez des femmes atteintes de cancer
du sein le dpistage de mutations dATM ltat htrozygote a pu aussi tre corrl avec une radio-sensibilit accrue et un risque de ractions tardives post-radiothrapie,
faisant mme voquer une contre-indication relative ce
traitement .
Syndrome malformations capillairesmalformations artrioveineuses

Ce syndrome dindividualisation rcente et dont les critres
cliniques se sont peu peu ans, comporte des taches
cutanes multiples de malformation capillaire atypiques, arrondies ou irrgulires, roses, de 1 plusieurs centimtres,
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 97.8 Macules tlangiectasiques du dos dune main au cours du

syndrome malformations capillaires-malformations artrioveineuses
Fig. 97.7 Macule tlangiectasique temporojuguale droite au cours du

syndrome malformations capillaires-malformations artrioveineuses
souvent cernes dun liser ple, parpilles au hasard
sur les tguments (g. 97.7 et 97.8), et qui sont retrouves
chez de nombreux membres dune mme famille ,. Par
ailleurs un patient, rarement plus dans une mme famille,
a une malformation artrioveineuse pouvant tre cutane
supercielle ou profonde, localise ou diuse type de syndrome de Parkes Weber (g. 97.9) .
Les phnotypes sont varis, dj sur le plan cutan : ce mlange de taches capillaires particulires par leur couleur,
et le n liser blanchtre, ainsi que leur taille variable, visibles ds les premiers mois de vie, ne se multipliant gure
avec les annes, est bien dirent des tlangiectasies de la
THH. Si un tiers des patients ont rvl des malformations
artrioveineuses, celles ci sont soit de sige intra-crnien,
malformation artrioveineuse classique ou anvrisme de
la veine de Galien, soit de sige extra-crnien essentiellement cphalique ou des membres. Parmi ces dernires on
trouve un nombre important de syndrome de Parkes Weber,
aection monomlique avec gigantisme et stules artrioveineuses tages le long du membre atteint, syndrome
auparavant considr comme sporadique.
Il convient de direncier les lments du syndrome malformations capillaires-malformations artrioveineuses de
ceux des deux autres gnodermatoses comportant des mal AK angiokratome THH tlangiectasie hrditaire hmorragique
formations artrioveineuses : la THH et le syndrome hamartomateux PTEN.

Enn quelques patients atteints de syndrome malformations capillaires-malformations artrioveineuses sont porteurs de tumeurs nerveuses semblables celles de la neurobromatose de type 1 ou 2 .
Laection est relie des mutations de RASA1 (p120RASGAP), une RasGTPase. La pntrance est forte.
Maladie de Fabry ou dAnderson-Fabry

La maladie de Fabry est une gnodermatose monognique
transmission lie lX dont le pronostic sombre est aujourdhui modi par lexistence dun traitement de substitution de lenzyme lysosomale dcitaire ,. Les lsions
cutanes sont des angiokratomes (AK) (g. 97.10). Ce sont
de toutes petites papules rouges souvent regroupes en
vastes nappes. Elles sont surmontes dun piderme hyperkratosique, mais ce caractre peut tre peine perceptible
cliniquement et napparatre que sur les biopsies (g. 97.11).
Parfois quelques AK sagglutinent en petits placards noirtres et kratosiques. Les AK sont nombreux sur les fesses,
les organes gnitaux, o ils se disposent en culotte ou
en bermuda . Ils touchent aussi les coudes, les mains et
les pieds, le nombril (g. 97.12). Lensemble du tgument
et les muqueuses (g. 97.13) peuvent tre envahies dans les
formes les plus luxuriantes . Les hommes hmizygotes
ont en gnral une profusion de lsions (angiokeratoma corporis diusum). Les femmes htrozygotes porteuses sont
en gnral asymptomatiques mais elles peuvent exprimer
une forme en principe, mais non constamment, moins svre de la maladie (g. 97.14) ; 30 % dentre elles ont des angiokratomes, en gnral de faon moins abondante que les
hommes. Les AK de la maladie de Fabry commencent apparatre entre 5 et 14 ans ,. Une hypohidrose semble frquente chez les hommes hmizygotes et plus rare chez les
femmes htrozygotes . Des AK de mme aspect peuvent
se voir au cours dautres enzymopathies lysosomales : fuco-
Coll. D. Bessis
Fig. 97.9 Image scannographique dune hmorragie crbrale

partir dun cavernome crbral au cours du syndrome malformations
capillaires-malformations artrioveineuses
Fig. 97.11
Coll. D. Bessis
sidose, sialidose, maladie de Kankazi, GM1-gangliosidose,

bta-mannosidose, etc., et il en existe des formes idiopathiques au bilan biologique normal.
Les marqueurs oculaires de la maladie de Fabry sont,
comme les AK, utiles au dpistage : la corne verticille,
marque de tourbillons rubans opalescents, est plus vocatrice du diagnostic que lexistence de vaisseaux dilats
sur la conjonctive bulbaire ou sur la rtine. Cette anomalie
cornenne est aussi prsente chez les femmes porteuses .
Fig. 97.10
de Fabry
Angiokratomes profus dune cuisse au cours dune maladie
AK angiokratome IRM imagerie par rsonance magntique
Examen histologique dun angiokratome
Les manifestations systmiques (neurologiques, rnales,

cardiaques, pulmonaires, osseuses) sont multiples car le dcit en alpha-galactosidase A conduit une accumulation
de globotriasocylcramides dans de multiples cellules de
lorganisme. Les atteintes nerveuses priphriques sont relativement prcoces, commenant ds la petite enfance, et
sources dacroparesthsies trs particulires, avec des douleurs invalidantes survenant parfois dans un contexte psychiatrique dpressif qui peut faire errer le diagnostic, surtout chez les femmes htrozygotes. Il sy associe des crises
douloureuses fulgurantes dcrites comme des coups de poignard ou des dcharges lectriques. Latteinte concerne des
bres nerveuses de petit calibre do la normalit des examens lectroneuromyographiques . On les observe aussi
chez les femmes porteuses. Les atteintes nerveuses plus tardives sont de sige cochlaire et vestibulaire, et de rares mningites aseptiques peuvent survenir ; le systme nerveux
autonome peut aussi tre touch et tre lorigine dhypotension orthostatique, de crampes digestives et de diarrhes post-prandiales . Un quart des hommes adultes souffrant de maladie de Fabry dveloppe une atteinte crbrovasculaire source daccidents vasculaires crbraux ischmiques ; ceux-ci augmentent avec lge et prdominent, de
faon inexplique, sur la circulation vertbro-basilaire, et
sont traduits par des hypersignaux de la substance blanche
en IRM ,. Latteinte rnale se manifeste au dpart par
une protinurie et une micro-hmaturie persistantes, une
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Angiokratomes palmaires au cours dune maladie de Fabry
cratininmie croissante ; la tension artrielle est normale.

La protinurie devient ensuite trs abondante. Sans traitement, une insusance rnale terminale est constitue vers
la quarantaine, avec des dirences volutives (entre 30 et
70 ans) conduisant la dialyse rnale et la transplantation rnale. Cette insusance rnale chronique est gnralement la cause du dcs au cours de cette aection. Elle
rsulte dune ischmie rnale progressive avec glomrulosclrose, lsions en principe plus svres chez les hommes
hmizygotes que chez les femmes htrozygotes. Cependant les registres de dialyse indiquent que 12 % des dialyss
pour maladie de Fabry sont des femmes . Les atteintes cardiaques vont des troubles de conduction une cardiomyopathie hypertrophique, une atteinte coronarienne, et des
altrations valvulaires. Dautres atteintes systmiques sont
possibles. Les atteintes pulmonaires se traduisent par une
toux, une dyspne et un syndrome dobstruction bronchoalvolaire ; 83 % des hommes hmizygotes sont atteints
de troubles respiratoires (34 % de faon importante) et
74 % des femmes htrozygotes ont une symptomatologie respiratoire (7 % de faon signicative) . Latteinte osseuse avec ostopnie et ostoporose est de connaissance
rcente : sur un groupe de 23 hommes jeunes hmizygotes,
seuls 3 avaient une ostodensitomtrie normale ; pourtant
il nest pas signal de risque fracturaire important au cours
de la maladie de Fabry .
Le gne de la maladie de Fabry est localis en Xq22.1.
Les mutations de -gal A (GLA) sont trs nombreuses et
diverses. Il na pas t tabli de corrlation gnotypephnotype. Les hommes hmizygotes atteints sont porteurs dexpression trs varie de la maladie. Les femmes
htrozygotes longtemps considres comme porteuses
asymptomatiques rvlent en fait presque toujours certains symptmes, et elles ont parfois une expression clinique et biologique de la maladie aussi svre que les
hommes. Si la majorit des hommes atteints de maladie de
Fabry a des AK profus, il a t signal lexistence de formes
cardiaques et rnales dpourvues dAK . Le dcit enzymatique en alpha-galactosidase A entrane laccumulation
de dpts non dgrads de glycosphingolipides dans les
cellules. La biopsie cutane a longtemps aid au diagnostic :
prsence en microscopie polarisation de croix de Malte
bi-rfringentes dans les inclusions glycolipidiques des cel AK angiokratome
Fig. 97.12
Fig. 97.13 Angiokratomes et tlangiectasies labiales au cours dune

maladie de Fabry
Fig. 97.14 Angiokratomes chez une femme htrozygote pour la

maladie de Fabry
lules endothliales, et prsence de corps zbrs intra-lysosomaux en microscopie lectronique (g. 97.15). Les mmes
particularits histologiques, correspondants aux dpts
de glycosphingolipides, sont retrouves dans les vacuoles
cytoplasmiques des cellules spumeuses glomrulaires, surtout dans les podocytes, et dans les cellules endothliales
et musculaires lisses des vaisseaux, sur biopsie rnale .
On les retrouve galement dans les cellules de lpithlium
bronchique recueillies par lavage brochoalvolaire, et dans
les cellules musculaires lisses des bronches et des vaisseaux
sur biopsie . Lactivit alpha-galactosidase A peut tre mesure dans le plasma, les leucocytes et les broblastes en
culture ; elle donne des rsultats ables chez lhomme hmizygote mais elle a ses limites dans le dpistage des femmes
htrozygotes. Il en va de mme pour le dosage urinaire des
GB3 (globotriaosylcramides), lev chez tous, mais chez
la femme le statut dhtrozygote demande tre conrm
par la recherche de mutation du gne GLA. Le dpistage
grce aux tests de gntique molculaire est toujours prfrable pour un diagnostic de certitude de maladie de Fabry.
Les traitements anciens reposaient sur la dialyse et la transplantation rnales. La prvention des accidents vasculaires
crbraux est base sur la prescription danti-agrgants
plaquettaires ou danticoagulants . Le traitement de substitution par rh-alfaGalA (alpha-galactosidase A humaine
recombinante) a montr son ecacit et sa scurit -.
Le traitement substitutif prcoce rduit les dpts de globo-
97-10
Maladies rares neurologiques et dermatologiques

de noter le retard frquent au diagnostic, et donc la mise
en route du traitement substitutif, ds lenfance, portant
espoir dune meilleure volution.
Nvomatose basocellulaire
Fig. 97.15 Corps zbrs intralysosomaux au sein des cellules

endothliales visibles en microscopie lectronique au cours de la maladie
de Fabry
triasosylcramides dans les cellules endothliales et glomrulaires des reins ,. Il prvient et ralentit lvolution de
latteinte rnale. Celle-ci, en labsence de traitement, aboutit linsusance rnale terminale en moyenne vers 30
40 ans ,. Le traitement enzymatique substitutif permet
la disparition des dpts intra-lysosomaux ; la rversibilit des lsions glomrulaires est observe dans la moiti
des cas, alors que celles des podocytes ne rgressent que
dans 20 % des cas ; si le traitement est trop tardif, la glomrulosclrose et limportante protinurie qui en rsulte
ne sont pas inuences et le taux des complications nest
que partiellement rduit ,. Le dosage urinaire des GB3
(globotriaosylcramides) permet de suivre leet de lenzymothrapie : le taux baisse nettement chez les patients
traits. Le traitement de tous les hommes atteints de maladie de Fabry et celui des femmes htrozygotes qui ont des
manifestations signicatives devrait commencer le plus tt
possible, et sa tolrance est globalement bonne ,. Cependant, le traitement substitutif amliorerait aussi les acroparesthsies mais ne rduirait pas le risque daccidents ischmiques crbraux, malgr lamlioration des marqueurs
biologiques (rduction des dpts de glycosphingolipides,
amlioration de la clearance de la cratinine, baisse du taux
srique des glycospingolipides) et radiologiques (amlioration de la perfusion crbrale). Un traitement substitutif
par agalsidase bta a aussi montr son ecacit sur les
manifestations rnales, cardiaques, les douleurs et la qualit de vie, et galement la ncessit de traiter le plus tt
possible dans lhistoire volutive de la maladie ,. Pour
les deux types de traitement de substitution il reste prouver lecacit sur le long terme . Des recherches sont en
cours en termes de thrapie gnique. Le Fabry Registry
est une plate-forme qui donne un aperu de la progression
de la maladie de Fabry, sans et avec traitement. Il permet
CBC carcinome basocellulaire cutan NBC nvomatose basocellulaire
La nvomatose basocellulaire (NBC) ou syndrome des hamartomes basocellulaires (syndrome de Gorlin) est une
aection rare, de prvalence moyenne estime 1/60 000
et de sex-ratio quilibr. Elle est transmise sur un mode
autosomique dominant et son expressivit est variable. Cependant, prs de 60 % des malades atteints nont pas dantcdent familial, et, parmi eux, 35 50 % ont des mutations
de novo. Le principal gne incrimin est le gne tumeursuppresseur PTCH1 (patched homolog 1), localis en 9q22.3,
homologue du gne patched de la drosophile. La protine
patched est une glycoprotine transmembranaire implique
dans la voie de signalisation Hedgehog, cette dernire orientant le dveloppement morphogntique, en rgulant la
prolifration, la survie, la migration, la direnciation et
la polarit cellulaires . Prs de 80 direntes mutations
du gne PTCH1 sont dcrites, rparties de faon alatoire,
sans point chaud apparent ni corrlation entre le gnotype et le phnotype. La plupart dentre elles aboutissent
la production dune protine patched tronque. Une mutation du gne PTCH2 a rcemment t lie une forme
familiale de NBC en Chine . Dautres gnes dont les mutations ont t observes au cours de carcinomes basocellulaires sporadiques et galement impliqus dans la voie de
signalisation Hedgehog, comme SMO (smoothened) et SHH
(sonic hedgehog) constituent de possibles gnes candidats.
Les principales manifestations cliniques de la NBC associent des carcinomes basocellulaires multiples, des kystes
odontogniques et des anomalies squelettiques en particulier craniofaciales et thoraciques ,. Leur frquence de survenue est variable suivant les sries, lorigine gographique
des patients et leur mode de recrutement (encadr 97.A). Les
kystes odontogniques maxillaires constituent habituellement la premire manifestation de la NBC et se dveloppent au cours de la premire dcennie. Ils sont dpists
lors dune radiographie, par exemple au cours dun bilan
orthodontique, ou peuvent se manifester cliniquement en
cas de complications infectieuses ou tumorales associes
(tumfaction, neuropathie du trijumeau).
Les carcinomes basocellulaires constituent les atteintes cutanes les plus frquentes et touchent avec prdilection les
malades peau dite blanche (80 %) plutt que les malades
peau dite noire (35 %). Le rle de lexposition solaire, en
particulier des ultraviolets de type B, est classique mais
non indispensable comme en tmoigne la frquente localisation de ces carcinomes sur des zones non photo-exposes
comme le tronc. La radiothrapie constitue galement un
facteur aggravant, avec notamment la survenue de multiples carcinomes basocellulaires souvent superciels en
zone irradie. Les CBC se manifestent le plus souvent par
des lsions nodulaires ou supercielles (g. 97.16), parfois
pdicules comme des acrochordons (g. 97.17). Des formes
ulcres ou trbrantes sont parfois observes. Le nombre

Critres diagnostiques de la nvomatose basocellulaire
Critres mineurs
Macrocphalie
Malformations congnitales orofaciales (une ou plusieurs) : fente labiale ou palatine, bosse frontale, visage grossier, hypertlorisme modr ou svre
Autres anomalies squelettiques : malformation de Sprengel, pectus,
syndactylie
Anomalies radiologiques : selle turcique ferme, anomalies vertbrales :
hmivertbres, fusion ou allongement des corps vertbraux, dfects
osseux des mains ou des pieds, petites lacunes osseuses en forme de
ammes des mains et des pieds
Fibrome ovarien
Mdulloblastome
Coll. D. Bessis
Critres majeurs
Carcinomes basocellulaires multiples (> 2), ou un carcinome basocellulaire avant lge de 20 ans
Kystes odontogniques de la mchoire histologiquement prouvs
Pits palmoplantaires 3
Ctes bides, fusionnes ou particulirement vases
Atteinte dun parent du premier degr
Fig. 97.16 Carcinomes basocellulaires superciels multiples du dos au

cours de la nvomatose basocellulaire
Le diagnostic de nvomatose basocellulaire requiert la prsence

de 2 critres majeurs, ou d1 critre
majeur et de 2 critres mineurs
de CBC est variable, de quelques lments jusqu plusieurs

centaines. Ils se localisent avec prdilection sur le thorax
et la rgion cervico-faciale (rgion priorbitaire, paupires,
nez, minences malaires et lvre suprieure). Leur dveloppement sobserve entre la pubert et lge de 35 ans, et leur
diagnostic initial tabli en moyenne vers lge de 20 ans. Aucune dirence histologique nest observe entre les CBC
lis la nvomatose basocellulaire et les CBC sporadiques.
Les puits palmoplantaires sont spciques de la NBC et
sobservent chez 80 % des malades. Leur mise en vidence
peut tre amliore aprs une immersion des mains dans
leau durant 10 15 minutes. Il sagit de dpressions punctiformes de 1 3 mm de profondeur et de 2 3 mm de
largeur, lie une absence localise, partielle ou complte,
de kratine dense (g. 97.18). Ils se dveloppent au cours de
la deuxime dcennie et augmentent en nombre avec lge
pour atteindre parfois plusieurs centaines dlments. Les
kystes pidermiques multiples, en particulier de topographie acrale, ou les miliums du visage (g. 97.19) constituent
galement des signes vocateurs et frquents (en moyenne
50 %). La prsence de lipomes ou dautres tumeurs cutanes bnignes (spiradnome eccrine, trichopithliome,
pilomatricome, neurobrome), plus rarement dhypertrichose localise en aires est galement dcrite .
Le risque de mdulloblastome est valu 5 % en moyenne
au cours de la NBC, avec un ge moyen de dbut de 2 ans
(contre 6 ans en moyenne au cours des formes sporadiques) .
CBC carcinome basocellulaire cutan NBC nvomatose basocellulaire
Coll. D. Bessis
97.A
Fig. 97.17 Carcinomes basocellulaires nodulaires et hamartomes

basalodes pendulaires ( type dacrochordons) de la face latrale du cou
au cours de la nvomatose basocellulaire
Maladie de Menks
Il sagit dune aection rare (1/25 000 naissances), autosomique rcessive lie une mutation du gne ATP7A situ en Xq13.3, avec perte de fonction de ce gne qui code
pour une protine du transport intracellulaire du cuivre,
la P-type ATPase ncessaire labsorption du cuivre et
lhomostasie. Les sujets aects ont une absence de pigment mlanique cutan et pilaire, et une dgnrescence
neurologique avec convulsions incontrlables, hypotonie
majeure et mort dans lenfance.
Le dfaut de transport du cuivre dbute in utero, au niveau
Coll. D. Bessis
97-12
Fig. 97.18
Pits palmaires au cours de la nvomatose basocellulaire
placentaire, et entrane un dcit cuprique gnral, surtout

crbral. Le syndrome des cornes occipitales, de meilleur
pronostic, constitue la variante alllique de la maladie de
Menks . Les principaux signes nonataux associent : un
tableau neurologique encphalopathique compos dune
hypotonie, de troubles crbelleux, de convulsions, dun
retard mental et staturo-pondral ; une hyperlaxit tissulaire conjonctive cutane, viscrale, articulaire et vasculaire ; une hypopigmentation cutano-phanrienne avec
une pilitortose capillaire vocatrice, irrgulire et souvent
incomplte au microscope en polarisation (g. 97.20) ; une
dysmorphie faciale ; une dysplasie osseuse mtaphysaire .
Le diagnostic est conrm par la chute du taux de cuivre
et de cruloplasmine srique, complt par la recherche
de la surcharge cuprique placentaire ou sur culture de broblaste. Lvolution est pjorative, souvent fatale court
terme en labsence de traitement adquat. Le traitement
base dhistidine-cuivre par voie parentrale permet de retarder lapparition des signes neurologiques et de prolonger la
survie . Cependant dans bien des cas cet apport de cuivre
est inecace et lespoir est mis dans un thrapie gnique.
Un modle animal existe (le poisson zebrah calamity) .
Maladie de Hartnup
Cette aection (OMIM 234500) trs rare (1/24 000 naissances environ), transmission autosomique rcessive,
est secondaire une mutation du gne SLC6A19 situ en
5p15 . Elle est secondaire une anomalie dune protine,
le transporteur Hartnup (homologue humain du B0AT1
murin), qui transporte les acides amins neutres ou noyau
aromatique travers les membranes des cellules de la muqueuse intestinale et du tubule rnal proximal . Il existe
une trs grande htrognit phnotypique probablement
lie des facteurs polygniques et environnementaux . La
plupart des cas sont asymptomatiques dans les pays dvelopps en raison de la richesse de lalimentation en acides
amins qui supple la carence de labsorption. Les symptmes cliniques apparaissent tardivement, entre lge de 3
9 ans, et sont lis un dcit en tryptophane, acide amin
IP Incontinentia pigmenti
essentiel ncessaire la production dacide nicotinique. De

cette carence rsulte un syndrome pellagrode : lsions rythmateuses squameuses voire bulleuses des zones dcouvertes photo-exposes ou parfois de type hydroa vacciniforme ,. Ces signes cutans sont inconstants et varient
en fonction des besoins en tryptophane. Le tryptophane
non absorb au niveau intestinal est dgrad en indole,
acide pyruvique et ammoniaque par certaines bactries
intestinales. La formation des drivs indoliques est lorigine dune diarrhe et dune toxicit sur le systme nerveux
central. Cette toxicit est responsable de signes neurologiques intermittents comme une ataxie cerbelleuse, un
nystagmus, une diplopie, des tremblements et des signes
psychiatriques (troubles de lhumeur, psychose). Laggravation des symptmes survient lors de besoins accrus en
tryptophane comme au cours dune vre, dun stress, de
la prise de sulfamides ou dune exposition solaire. Le diagnostic stablit sur la prsence dune aminoacidurie neutre,
absente dans le dcit en niacine de la pellagre carentielle
classique. Le traitement associe un rgime riche en protides et une supplmentation en nicotinamide per os (50
250 mg/j).
Incontinentia pigmenti
Lincontinentia pigmenti (IP) ralise en priode nonatale
une ruption vsiculeuse, bulleuse ou pustuleuse chez un
nouveau-n de sexe fminin . Elle dbute ds les premires heures ou jours de vie. Les vsicules base ry-
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 97.19 Grains de milium, carcinomes basocellulaires nodulaires

et hamartomes basalodes des paupires au cours de la nvomatose
basocellulaire
Fig. 97.20 Pilitortose capillaire en microscopie optique lumire

polarise au cours dune maladie de Menkes
97-13
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Incontinentia pigmenti
Fig. 97.21 Lsions verrucolichnodes disposition blaschkode dun

membre suprieur au cours dune incontinentia pigmenti
thmateuse et dmateuse ont une disposition linaire
suivant les lignes de Blaschko. Plus frquente sur les
membres, le dos, et le cuir chevelu, lruption volue
par pousses et stades. Au stade vsiculeux succde un
stade verruco-lichnode, puis un stade pigmentaire (mosacisme) (g. 97.21 et 97.22). Les dirents aspects peuvent
coexister passagrement. Tardivement la pigmentation sattnue et chez ladulte peuvent ne persister que de trs discrtes macules blaschko-linaires plutt blanchtres ou discrtement atrophiques.
Le diagnostic dIP est fait en phase nonatale : le cytodiagnostic sur frottis dune vsicule montre de nombreux polynuclaires osinophiles, mais ce phnomne nest pas diffrentiel avec un rythme toxique du nouveau-n, qui
peut tre profus et trompeur. La biopsie cutane reste
donc utile au diagnostic dIP. Le diagnostic direntiel inclue les autres dermatoses bulleuses ou vsiculeuses du
nouveau-n (rythme toxique, pidermolyses bulleuses,
herps congnital, varicelle congnitale...) mais celles-ci
ne suivent pas une topographie linaire. Le zona peut
prter confusion du fait de sa disposition. Les dermatoses linaires congnitales inammatoires en plaques
qui suivent les lignes de Blaschko sont en gnral aisment cartes (hamartome pidermique pidermolytique, hamartome verruqueux inammatoire et linaire
ou NEVIL) mais le diagnostic peut hsiter pour celles
qui comportent de petits lments maculeux ou maculo IP Incontinentia pigmenti
Fig. 97.22 Hyperpigmentation circonvolute du anc au cours dune

incontinentia pigmenti
papuleux blaschkodes (chondrodysplasie ponctue dominante type Conradi-Hnermann-Happle, hypoplasie dermique en aires ou syndrome de Goltz).
Si on excepte les altrations dentaires, les atteintes extracutanes de lIP sont rares. Latteinte neurologique, inammatoire et ischmique, source de zones dinfarctus crbraux, entrane une pilepsie nonatale parfois grave, pouvant persister. Elle semble de mauvais pronostic. Cependant, le risque de comitialit diminue avec le temps.
Latteinte oculaire, galement dorigine inammatoire et
ischmique, est complexe : elle touche la rtine do une
atrophie ou une hypopigmentation rtinienne, une novascularisation pr-rtinienne (analogue la broplasie
rtrolentale des prmaturs), une atteinte de la macula, un
dcollement de rtine. Dautres tuniques peuvent tre atteintes avec apparition duvite, de cataracte, etc.
Dans la plupart des cas, lIP est une aection bnigne aux
squelles cutanes et pilaires discrtes. La frquence des
formes graves avec atteinte extra-cutane est dicile prciser, mais elles sont rares. Les phases initiales rgressent
spontanment. Des pousses inammatoires tardives sont
cependant possibles, qui sintriquent avec les stades suivant le stade vsiculeux nonatal. La possibilit dune atteinte neurologique volutive impose une surveillance prolonge du dveloppement psychomoteur et neurosensoriel.
Une surveillance ophtalmologique est aussi souhaitable vu
la complexit des anomalies possibles et ltalement dans
le temps de leur ventuelle survenue. Les anomalies dentaires touchant les deux dentitions, il convient dinstaurer
une prise en charge odontologique prcoce et prolonge.

Lincontinentia pigmenti est une gnodermatose dominante
lie lX, ltale pour les ftus masculins. Elle est due des
mutations du gne NEMO (NFB essential modulator), situ
en Xq28, qui joue un rle majeur dans la rgulation de lactivation de NFB par la voie de signalisation des rcepteurs
de la famille du rcepteurs du TNF (tumor necrosis factor).
La mutation NEMO la plus frquente [(dltion des exons
4 10 (4-10)] nest compatible avec la survie qu ltat
htrozygote, cest--dire chez les ftus fminins qui ont
deux chromosomes X. Chez les ftus masculins, hmizygotes car porteurs dun seul chromosome X, cette mutation
est incompatible avec le dveloppement ftal do la frquence des fausses couches chez les mres vectrices. Bien
quune mutation NEMO chez le ftus masculins soit habituellement ltale, il existe dauthentiques cas dIP chez
le garon, soit par syndrome de Klinefelter associ (caryotype 47, XXY), soit par mutation NEMO post-zygotique
(mosaque).
Sur le plan gntique, devant un nouveau-n atteint dIP,
il est important de dterminer sil sagit dun cas sporadique ou dune forme familiale. Ceci passe par la recherche
dantcdents dermatologiques nonataux familiaux vocateurs, et de la notion de fausses couches chez la mre.
Un examen maternel soigneux aura pour but de dpister
de possibles signes cutans, dentaires ou pilaires, discrets
et peut-tre ignors, mais pourtant vocateurs dIP. Une
tude molculaire, avec en particulier recherche de la dltion NEMO 4-10, prsente dans trois quarts des cas,
permet de conrmer avec certitude le diagnostic, et denvisager, si les parents le souhaitent, un diagnostic prnatal
lors de grossesses ultrieures .
Syndrome de Sjgren-Larsson
Le syndrome de Sjgren-Larsson est une aection trs rare
en Europe (1/100 000 naissances), transmission autosomique rcessive, lie des mutations du gne ALDH3A2
situ en 17q11.2. Il est secondaire un dcit enzymatique de la dshydrognase microsomiale des aldhydes
gras FALDH (fatty aldhyde dshydrogenase) responsable
dun dcit de loxydo-rduction cytoplasmique des alcools
gras en acides gras . Lichtyose est le signe clinique le plus
prcoce, souvent prsent ds la naissance, parfois transitoirement rythrodermique mais sans vritable membrane
collodionne. Elle se dveloppe compltement au cours de
la premire anne. Elle est gnralise et prdomine sur les
faces latrales de labdomen, du cou et des plis de exion
en respectant le visage (g. 97.23). Le prurit associ est trs
vocateur car il est habituellement absent au cours des
autres ichtyoses. Il sassocie une kratodermie palmoplantaire de couleur jaune brun fonc. Les phanres (ongles,
cheveux) sont normaux ainsi que la sudation. Latteinte
neurologique apparat entre 4 et 30 mois, marque par une
paraplgie spastique, un retard mental et des convulsions
(30-50 %). Les anomalies oculaires sont prsentes dans
un tiers des cas : photophobie, blpharite, conjonctivite,
rtinopathie cristallinienne. Le diagnostic est voqu sur
llvation du taux des alcools gras plasmatiques (hexadca IP Incontinentia pigmenti TNF tumor necrosis factor
97-14
Fig. 97.23 rythrodermie au cours dune maladie dun syndrome de

Sjgren Larsson
nol et octadcanol), des plasmalognes rythrocytaires et
conrm par le dosage enzymatique de la FALDH sur des
broblastes en culture. Le diagnostic prnatal est possible
sur cultures cellulaires de villosits choriales ou partir
dune biopsie de peau ftale. Le traitement est symptomatique : mollients, kratolytiques, calcipotriol, parfois
rtinodes en cures courtes et rgime pauvre en graisses
avec supplmentation en acides gras chane moyenne.
Un inhibiteur de la 5 lipo-oxygnase (Zileuton) peut tre
actif sur le prurit. La thrapie gnique est en dveloppement.
Syndrome de Conradi-Hnermann-Happle ou
chondrodysplasie ponctue dominante X2
Il est li un dcit en 3b-hydroxystrode-delta-8 et
delta-7 isomrase (enzyme de ltape distale des strols).
Le gne responsable EBP est situ en Xp11.22-23. Il est
transmis sur le mode dominant li lX . Les lsions cutanes se caractrisent par une ichtyose blaschkode ou
parfois une rythodermie ichtyosiforme (g. 97.24), souvent
aprs un aspect de bb collodion la naissance et des lsions rythmato-squameuses associes des kratoses
folliculaires voluant en quelques semaines vers une atrophodermie folliculaire alopciante du scalp. Des lsions
unilatrales exclusives ou prdominantes tmoignent dun
probable mosacisme fonctionnel . Les autres manifestations cliniques associent une dysmorphie faciale et une
polydactylie, une chondrodysplasie ponctue avec calcications enchondrales, des dpts calciques cornens et laryngotrachaux, une cataracte et des anomalies vasculaires et
neurologiques. Le pronostic est trs variable, souvent ltal
Fig. 97.24
Syndrome de Conradi-Hnermann-Happle
chez le garon et ncessite chez la lle un traitement de la

scoliose et de la cataracte.
97-15
Coll. D. Bessis
Rfrences
Fig. 97.25 Large macule hypochrome du front au cours dun syndrome

de Waardenburg
Le syndrome de Waardenburg (SWa) comporte des aires

dhypopigmentations, persistant toute la vie, lies la disparition des mlanocytes au sein de ces zones achromiques.
Le SWa est htrogne (4 types), sans prdilection de sexe
ou dethnie, et il est de transmission autosomique dominante ou autosomique rcessive.
Les zones hypochromes touchent les cheveux (mche
blanche frontale prolongeant un triangle mdian de peau
blanche situ sur le front) (g. 97.25), la peau (plaques
achromiques ressemblant celles du pibaldisme et tranchant nettement sur les zones de coloration cutane normale), liris (htrochromie irienne souvent segmentaire)
(g. 97.26) et le fond dil. Elles sassocient inconstamment
un picanthus (SWa type 1), une dysmorphose de la rgion
nasale, et une surdit congnitale neurosensorielle . Deux
5 % des surdits congnitales seraient dues au syndrome
de Waardenburg.
Le diagnostic direntiel se fait essentiellement avec le
pibaldisme, de transmission autosomique dominante, les
aires blanches, parsemes de macules brunes, sigent essentiellement en face antrieure du corps, sassortissent
de mche blanche frontale, et sont visibles ds la naissance.
Mais il ny a pas de dysmorphie faciale et pas de surdit
congnitale.
Sur le plan gntique, des mutations de PAX 3 (en 2q35)
sont observes dans le SWa de type 1 (avec picanthus) et
le type 3 (sans picanthus), et des mutations de MITF (en
3p12) dans le type 2, qui est sans picanthus, mais qui peut
comporter des anomalies musculaires et squelettiques.
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SWa syndrome de Waardenburg
Coll. D. Bessis
Syndrome de Waardenburg
Fig. 97.26 Htrochromie irienne au cours dun syndrome de

Waardenburg
un trouble de migration des cellules de la crte neurale
dans lintestin terminal . Elle est parfois associe au syndrome de Waardenburg (SWa type 4, autosomique rcessif, qui comporte des aires hypochromes trs tendues)
avec mutations de EDN (en 13q22) ou de ses rcepteurs
(EDNRB), ou des mutations de SOX 10. Certains sujets porteurs de mutations de S0X10 peuvent sourir datteintes
neurologiques varies : convulsions, ataxie, neuropathies
centrales.
Linuence de deux systmes de pilotage de la migration
est dmontre, le couple EDN3-EDNRB au cours du syndrome de Waardenburg, et le couple SCF-C-Kit, dont laltration cause le pibaldisme. Il est noter que 75 % des patients atteints de pibaldisme ont des mutations du protooncogne c-KIT.
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Toute rfrence ce chapitre devra porter la mention : Enjolras O. Maladies rares neurologiques et dermatologiques. In : Bessis D, Francs C, Guillot B, Guilhou JJ, ds, Dermatologie et Mdecine, vol. 4 :
97-17
Figures
74.1
74.2
74.3
74.4
74.5
74.6
74.7
74.8
74.9
74.10
74.11
74.12
74.13
74.14
74.15
74.16
74.17
74.18
74.19
74.20
74.21
74.22
74.23
74.24
74.25
74.26
74.27
74.28
74.29
74.30
Onycholyse distale et incurvation concave du bord distal des ongles (ongles de Plummer) au cours de lhyperthyrodie 74-2
dme rtro-orbitaire et rtraction des paupires suprieures responsable dune fausse exophtalmie au cours
dune maladie de Basedow 74-2
dme et hyperpigmentation des paupires suprieures et infrieures (signe de Jellinek) au cours dune maladie
de Basedow 74-3
Myxdme localis : placard rythmateux surface peau dorange de la face antrieure de jambe au cours dune
maladie de Basedow 74-3
Myxdme localis : placards papuleux et nodulaire brun-rouge, surface lisse ou peau dorange au cours
dune maladie de Basedow 74-3
Myxdme localis : placards dmateux et rythmateux symtriques et bilatraux des jambes au cours dune
maladie de Basedow 74-4
Examen histopathologique dun myxdme localis : abondants dpts de mucine dans le derme rticulaire spare dun piderme hyperkratosique par une bande saine de derme papillaire (coloration bleu alcian) 74-4
Hippocratisme digital au cours dune acropathie thyrodienne 74-4
Dpilation du tiers externe du sourcil au cours dune hypothyrodie acquise 74-6
Myxdme gnralis : dme ple et cireux du visage associ des lvres paissies et cyanoses 74-6
Myxdme gnralis : paississement dmateux des mains et doigts boudins 74-6
Macroglossie au cours dun myxdme gnralis 74-6
Pelade ophiasique au cours dune maladie de Basedow 74-7
Vitiligo acral au cours dune maladie de Basedow 74-8
Dermatite herptiforme caractrise par des papules et des vsicules des faces antrieures des genoux et des
cuisses 74-8
Papules rythmateuses et dmateuses de labdomen, conuentes en carte de gographie, au cours dune urticaire commune 74-9
Dpts excessifs de graisse dans les creux sus-claviculaires et en regard des vertbres cervico-dorsales ( bosse
de bison ) au cours dune maladie de Cushing 74-9
Purpura pigment et cicatrices pseudostellaires des avant-bras compliquant une fragilit cutane ayant rvle
une maladie de Cushing 74-9
rythrose tlangiectasique du visage et du cou au cours dune maladie de Cushing 74-9
Vergetures pourpres et larges de labdomen au cours dun syndrome de Cushing 74-10
Hypertrichose du visage (lvre suprieure, menton et joue) au cours dune maladie de Cushing 74-10
Pigmentation diuse du visage et des lvres au cours dune maladie dAddison 74-11
Pigmentation dune main avec renforcement de la coloration brune en regard des articulations interphalangiennes et mtacarpophalangiennes au cours dune maladie dAddison 74-11
Taches gris bleu, ardoises de la face interne de la joue et du palais au cours dune maladie dAddison 74-12
Ncrose digitale dun orteil rvlateur dun phochromocytome (Bessis D, Dereure O, Le Quellec A et al. [Pheochromocytoma manifesting as toe necrosis] 74-13
Rides profondes et paisses et pores dilats du front au cours dune acromgalie 74-13
Bourrelets et sillons du scalp au cours dun cutis verticis gyrata associ une acromgalie 74-14
Mains larges, paisses et daspect carr au cours dune acromgalie 74-14
Kratoses sborrhiques profuses du tronc au cours dune acromgalie 74-14
Hypopigmentation diuse du tronc au cours dun hypopituarisme 74-15
XVI
Table des gures

75.1
75.2
75.3
75.4
75.5
75.6
75.7
75.8
75.9
75.10
75.11
75.12
76.1
76.2
76.3
76.4
76.5
76.6
76.7
76.8
76.9
76.10
76.11
76.12
76.13
76.14
77.1
77.2
77.3
77.4
77.5
77.6
77.7
77.8
77.9
77.10
Biosynthse des strodes 75-2

Mtabolisme priphrique des andrognes 75-2
Hirsutisme : pilosit de type terminal compos de poils pais et pigments sur la joue, la lvre suprieure et
sous le menton 75-3
Hirsutisme et alopcie de type andrognique au cours dune hyperandrognie fminine svre 75-3
Score de lhirsutisme de Ferriman et Gallwey 75-4
Association de cheveux terminaux pais et pigments et de cheveux intermdiaires plus ns et plus clairs au
cours dune alopcie andrognique fminine 75-5
Alopcie de type andrognique fminine : atteinte de la partie mdiane du scalp et respect dune bande frontale
antrieure et des rgions temporales 75-5
Acn papuleuse, pustuleuse et nodulaire diuse avec atteinte des paules et de la rgion dorsolombaire au cours
dune hyperandrognie masculine secondaire une hyperplasie surrnalienne 75-6
Dmarche diagnostique clinico-biologique en cas dhirsutisme 75-9
Melasma : hyperpigmentation bruntre de la joue 75-12
Tlangiectasies nvodes unilatrales : multiples tlangiectasies punctiformes ou chevelues, parfois cernes dun
halo anmique, localises homolatralement sur le cou, le thorax et lpaule 75-12
Dermatite auto-immune la progestrone : ruption maculeuse et papuleuse du cou et du thorax 75-12
Dermopathie diabtique : macules rouges et blanches atrophiques de la face antrieure de jambe 76-3
Acanthosis nigricans au cours dun syndrome HAIR-AN : pigmentation brun gris de laisselle, du pli sousmammaire et du anc 76-3
Acanthosis nigricans : pigmentation brun gris de la face latrale du cou 76-4
Acanthosis nigricans : hyperkratose orthokratosique, acanthose et pigmentation de lassise basale 76-4
Ncrobiose lipodique : plaques rouge orang atrophiques, lisses et tlangiectasiques des faces antrieures de
jambes 76-5
Sclrose et paississement des doigts au cours dune cheiroarthropathie diabtique 76-5
dme indur et rythmateux de la partie haute du dos et du cou au cours du sclrdme de Buschke 76-5
Bullose des diabtiques : ruption bulleuse rcidivante de jambe constitue de bulles tendues liquide clair 76-6
Dermatose perforante au cours du diabte sucr compliqu dinsusance rnale : papules rythmateuses surmontes dun bouchon central kratosique. La lsion linaire correspond un phnomne de Koebner secondaire
au grattage 76-7
Glossite dpapille et pseudomembraneuse associe une perlche au cours dune candidose orale chronique du
diabte sucr 76-7
Placard rouge bistre mal limit du creux axillaire au cours dun rythrasma 76-8
Xanthomes ruptifs : papules profuses jaune brun cernes dun halo rouge des fesses au cours dune hypertriglycridmie majeure ayant rvl un diabte sucr 76-8
Granulomes annulaires dissmins : multiples plaques constitues de papules rythmateuses disposition annulaire ou polycyclique sur la face externe dune cuisse 76-9
Lipohypertrophie de la face externe de cuisse droite secondaire des injections rptes dinsuline recombinante
humaine 76-9
Marasme : peau asque et fripe qui apparat trop large par rapport la surface corporelle, en particulier aux
membres 77-2
Troubles pigmentaires et desquamatifs au cours dun kwashiorkor 77-2
Scorbut : hyperkratose folliculaire et purpura prifolliculaire localiss sur les faces dextension des jambes. Gros
plan sur les lsions cutanes dhyperkratose folliculaire et de purpura prifolliculaire au cours du scorbut 77-4
Examen histologique dune lsion cutane de scorbut : hyperkratose folliculaire et dpts hmosidrine prifolliculaire 77-5
Purpura ptchial et ecchymotique au cours du scorbut 77-5
Hypertrophie gingivale rouge et lisse dune papille interdentaire au cours du scorbut 77-5
Papules kratosiques folliculaires du coude au cours dune carence en vitamine A 77-6
Papules kratosiques et spiculs des fesses et des faces postrieures des cuisses en regard de plaques hyperpigmentes au cours du dcit en vitamine A 77-6
Examen histologique dune lsion cutane hyperkratosique au cours du dcit en vitamine A : bouchon kratosique folliculaire 77-6
Gros plan sur des lsions papuleuses centres par un bouchon kratosique conique au cours dun dcit en vitamine A 77-7
Table des gures XVII

77.11
77.12
77.13
77.14
77.15
77.16
77.17
77.18
77.19
77.20
77.21
77.22
77.23
77.24
77.25
78.1
78.2
78.3
78.4
78.5
78.6
78.7
78.8
78.9
78.10
78.11
78.12
78.13
78.14
78.15
79.1
79.2
79.3
79.4
79.5
Dermatose rythmatosquameuse mimant une dermite sborrhique et glossite lisse et dpapille au cours dun
dcit combin en vitamine B2, vitamine B6 et zinc secondaire une cirrhose hpatique 77-8
rythme prinal au cours dun dcit combin en vitamine B2, vitamine B6 et zinc secondaire une cirrhose
hpatique 77-8
Plaques rouge brillant des zones photo-exposes au cours dune pellagre 77-9
Pigmentation cannelle du visage, du cou et de la partie haute du thorax ( collier de Casal ) au cours dune pellagre
77-9
Peau hyperpigmente et squameuse daspect parchemine au cours dune pellagre chronique 77-9
Hyperpigmentation brun gris linguale prdominant sur les faces latrales de la langue et hyperpigmentation
brun noir de la face interne de joue au cours dun dcit en vitamine B12 77-12
Glossite atrophique et plaque rythmateuse vernisse linaire du palais au cours dune carence en vitamine B12
(glossite de Hunter) 77-12
ruption rythmateuse, vsiculeuse et pustuleuse priorale et prioculaire au cours dun dcit en zinc acquis
chez un prmatur. ruption faciale diuse rythmateuse, vsiculeuse et croteuse au cours dun dcit en zinc
acquis aprs nutrition parentale au cours dune maladie de Crohn 77-14
Plaques rythmato-croteuses et rosives du sige et du scrotum au cours dun dcit en zinc acquis chez un
prmatur 77-14
Inammation paronychiale au cours dun dcit en zinc acquis du nouveau-n. Inammation paronychiale et
intertrigo interdigitale au cours dun dcit en zinc acquis de ladulte 77-15
Plaques rythmato-croteuses et rosives du dos au cours dun dcit en zinc acquis 77-15
Examen histologique dune lsion cutane dacrodermatite entropathique ou de dcit acquis en zinc : aspect
ple en bande de la partie supercielle de lpiderme par vacuolisation cytoplasmique et ncroses kratinocytaires
associes 77-15
Mtabolisme des acides gras essentiels 77-16
Glossite avec atrophie des papilles linguales, perlche et pleur cutane au cours dune carence martiale 77-17
Sclrotique bleute au cours dune carence martiale chronique 77-17
Angiobromes multiples du visage au cours dune noplasie endocrinienne multiple de type 1 78-2
Plaque hyperpigmente brune unilatrale paravertbrale thoracique au cours dune amylose cutane secondaire
une noplasie endocrininienne multiple de type 2A 78-3
Neuromes muqueux au cours de la noplasie endocrinienne multiple de type 2B : tumfactions nodulaires de la
lvre suprieure, de la pointe et des bords latraux de la langue 78-4
Lentigines multiples du visage et nvus bleu au cours dun complexe de Carney 78-5
Lentigines multiples du bord libre de la paupire infrieure et du canthus interne au cours dun complexe de
Carney 78-5
Myxome cutan au cours dun complexe de Carney 78-5
Ulcrations chroniques des lits unguaux secondaire une candidose chronique des ongles au cours dune polyendocrinopathie auto-immune de type 1 78-6
Glossite et chilite chronique au cours dune candidose cutano-muqueuse chronique 78-7
Volumineuses calcications dun genou au cours dune ostodystrophie hrditaire dAlbright 78-8
Macule hyperpigmente de la cuisse au cours dun syndrome POEMS 78-9
Syndrome sclrodermiforme des mains au cours dun syndrome POEMS 78-9
Lipoatrophie faciale au cours dun syndrome POEMS 78-10
Angiomes cutans tubreux multiples en regard dune large macule hyperpigmente dune cuisse au cours dun
syndrome POEMS 78-10
Large tache caf-au-lait du dos paravertbrale droite et de lomoplate droite, contours dchiquts, au cours du
syndrome de McCune-Albright 78-11
Taches caf-au-lait lombaires au cours du syndrome de McCune-Albright 78-11
Aphte commun de la lvre 79-3
rythme noueux au cours dune maladie de Crohn : peu de nouures, atteinte unilatrale et postrieure de jambe
79-3
Pyoderma gangrenosum dune jambe au cours dune maladie de Crohn : ulcration supercielle mucopurulente
bords dcolls rythmateux et dmateux, mins sur leur versant interne par une collerette pustuleuse
79-4
Syndrome de Sweet du dos au cours dune rectocolite ulcro-hmorragique : papules rythmateuses et dmateuses centres en leur sommet par une crote post-pustuleuse 79-4
Gros plan sur une lsion pustuleuse dun syndrome arthrocutan 79-5
XVIII
Table des gures

79.6
79.7
79.8
79.9
79.10
79.11
79.12
79.13
79.14
79.15
79.16
79.17
79.18
79.19
79.20
80.1
80.2
80.3
80.4
80.5
80.6
80.7
80.8
80.9
80.10
80.11
80.12
80.13
80.14
81.1
81.2
81.3
81.4
81.5
81.6
81.7
81.8
Syndrome arthrocutan au cours dune rectocolite ulcro-hmorragique : multiples pustules du membre infrieur
79-5
Syndrome arthrocutan au cours dune rectocolite ulcro-hmorragique : multiples pustules de 2 3 mm reposant sur une base rythmateuse du visage et ulcrations aphtodes de la pointe de la langue 79-5
Pyostomatite-pyodermite vgtante : pustules des lvres coalescentes et disposition grossirement linaire en
traces descargots 79-6
Pyostomatite-pyodermite vgtante au cours dune rectocolite ulcro-hmorragique : pustules des paupires infrieures et de la joue droite, surmontant une base rythmateuse et disposition arciforme 79-6
Abcs aseptiques au cours dune maladie de Crohn : multiples lsions nodulaires abcdes des faces postrieures
des membres infrieurs associes des lsions papuleuses et pustuleuses de petite taille 79-6
Vasculite au cours dune maladie inammatoire cryptognique de lintestin : nodules inammatoires profonds
conuents des faces antrieures des jambes 79-7
Lsions cutanes granulomateuses pristomales de contigut au cours dune maladie de Crohn 79-7
Lsions vgtantes type de marisques au cours dune maladie de Crohn 79-7
Ulcrations muqueuses profondes et linaires anales et prianales au cours dune maladie de Crohn 79-8
dme vulvaire au cours dune maladie de Crohn 79-8
Lsions polypodes orales du sillon gingivo-labial au cours dune maladie de Crohn 79-8
Hyperplasie dmateuse ralisant un aspect en pav (cobblestone) de la face interne dune joue au cours dune
maladie de Crohn 79-9
Chilite granulomateuse associe une maladie de Crohn : dme indur et permanent de la lvre suprieure
79-9
Lsions cutanes rosives des faces postrieures des chevilles au cours dune pidermolyse bulleuse acquise
79-10
ruption rythmateuse et vsiculeuse, symtrique, des faces dextension des membres suprieurs et du dos au
cours dune dermatite herptiforme 79-12
Syndrome de Gianotti-Crosti : ruption papuleuse monomorphe des membres pargnant le tronc 80-3
Livedo rami inammatoire du genou au cours dune priartrite noueuse 80-3
Purpura ncrotique et livedo dun membre infrieur au cours dune cryoglobulinmie mixte compliquant une
hpatite virale C chronique 80-4
rosions, bulles et grains de milium du dos des mains au cours dune porphyrie cutane tardive 80-4
Papules excories du tronc et des membres suprieurs tmoignant de lsions de grattage compliquant un prurit
svre au cours dune hpatite virale C 80-5
Lichen rosif de la face interne de joue au cours dune hpatite virale C chronique active 80-6
Angiomes stellaires du cou et du thorax au cours dune cirrhose thylique 80-7
rythme palmaire prdominant sur les minences thnar et hypothnar au cours dune cirrhose thylique 80-7
Circulation collatrale veineuse abdominale au cours dune hypertension portale compliquant une cirrhose thylique 80-7
Leuconychie totale (ongles blancs de Terry) au cours dune cirrhose thylique 80-7
rythme eczmatiforme de lpaule et du bras au cours dun rythme ncrolytique migrateur associ un dcit
en zinc 80-8
Lsions deczma craquel de la face antrieure du tronc au cours dun dcit acquis en zinc 80-8
Lipomatose de Launois-Bensaude au cours dune intoxication alcoolique chronique : volumineuses masses adipeuses de la rgion cervicale postrieure et de la partie suprieure du tronc 80-9
Pigmentation des mains au cours dune hmochromatose 80-10
Nodules rythmateux profonds et stuliss mammaires au cours dune panniculite pancratique 81-1
Signe de Grey Turner : placard ecchymotique du anc au cours dune pancratite aigu 81-2
Signe de Cullen : placard ecchymotique pri- et sous-ombilical au cours dune pancratite aigu 81-2
Sclrose palmaire irrductible au cours dun syndrome fasciite palmaire-polyarthralgies 81-4
rythme ncrolytique migrateur au cours du glucagonome : plaque rythmateuse rosive et croteuse du thorax, des paules et du cou volution centrifuge avec processus de cicatrisation centrale 81-4
rythme ncrolytique migrateur au cours du glucagonome : plaques rythmateuses rosives et croteuses
disposition annulaire ou arciforme du anc 81-5
rythme ncrolytique migrateur au cours du glucagonome : plaques rythmateuses rosives et croteuses du
visage et glossite 81-5
rythme ncrolytique migrateur au cours dun dcit combin en zinc et en acides gras essentiels : syndrome
du pseudoglucagonome 81-7
Table des gures XIX

82.1
82.2
82.3
82.4
82.5
82.6
82.7
82.8
82.9
82.10
82.11
83.1
83.2
83.3
83.4
83.5
83.6
83.7
83.8
83.9
83.10
83.11
83.12
83.13
83.14
84.1
84.2
84.3
84.4
84.5
84.6
84.7
84.8
84.9
Ostomes crniens au cours dun syndrome de Gardner 82-1

Polypes adnomateux profus du tube digestif au cours dun syndrome de Gardner 82-2
Lentiginose labiale et priorale au cours dun syndrome de Peutz-Jeghers 82-3
Trichilemmomes du front au cours dune maladie de Cowden : papules verruqueuses couleur peau normale 82-5
Lsions hyperkratosiques verruqueuses acrales au cours dune maladie de Cowden 82-5
Papules papillomateuses coalescentes disposition pavimenteuse de la gencive suprieure au cours de la maladie
de Cowden 82-5
Collagnome storiforme au cours dune maladie de Cowden : nodule sclreux du dos 82-6
Examen histologique dun adnome sbac : lobules glandulaires sbacs contenant des cellules basalodes en
priphrie et des lments sbacs matures (vacuoles cytoplasmiques) au centre 82-6
Adnomes sbacs du visage au cours dun syndrome de Muir-Torre 82-7
Maladie de Degos : papules atrophiques porcelaines centre blanchtre et cernes dun n liser rythmateux
82-8
Papules et nodules bleutres saillants en ttine du thorax au cours du syndrome du blue rubber bleb naevus
82-9
Pli diagonal du lobule de loreille (signe de Frank) 83-1
Xanthlasma des paupires 83-2
Classication de Frederickson 83-2
Plaque pokilodermique du dos tmoignant dune radiodermite chronique aprs angioplasties coronaires percutanes rptes 83-3
Dermohypodermite chronique de jambe en regard dune cicatrice de saphnectomie 83-3
Nodules dOsler plantaires au cours dune endocardite infectieuse aigu : nodules rythmateux ronds et de petite
taille 83-4
rythme de Janeway au cours dune endocardite infectieuse aigu : macules hmorragiques de la paume et de
la pulpe des doigts 83-4
Hmorragies sous-unguales, longitudinales, en ammche , au cours dune endocardite infectieuse aigu
83-4
Ncroses digitales et plantaire au cours dune endocardite infectieuse aigu 83-5
Syndrome des ongles jaunes : dyschromie de la totalit des tablettes unguales des mains qui apparaissent paissies avec une accentuation des courbures transversales et une coloration gris noir des bords latraux des tablettes
83-5
Hippocratisme digital : aspect bomb et largissement des extrmits digitales 83-6
Hippocratisme digital : langle de Curth form par laxe de la deuxime et de la troisime phalange est infrieur
ou gal 160 (normale 180 ), et langle de Lovibond form par la lame unguale et le repli sus-matriciel est
suprieur 180 (normale 160 ) 83-6
Ostoarthropathie hypertrophiante pneumique associe un cancer pulmonaire : hippocratisme digital et hypertrophie pseudo-acromgalique des mains 83-8
Kratodermie aquagnique : petites papules blanches de la face palmaire des mains de survenue rapide aprs
immersion dans leau 83-8
Ulcre veineux de jambe post-thrombotique : ulcrations multiples fond brineux de la face interne du tiers infrieur de jambe associes une gutre sclrodermiforme, une capillarite purpurique et pigmente et des toiles
blanches atrophiques 84-2
Ulcres veineux de jambe : ulcrations multiples de face externe de jambe associes une capillarite purpurique
et pigmente et une parakratose 84-2
Ulcre veineux de jambe post-phlbitique : ulcration de grande taille de la face antrieure et externe de jambe
reposant sur un socle sclreu x, purpurique et pigment 84-3
Ulcre artriel : ulcration creusante du dos du pied et ncrose de la pulpe du gros orteil 84-4
Angiodermite ncrotique : livedo ncrosant centr par une ulcration post-escarrotique suspendue au tiers moyen
de la face externe de jambe 84-5
Large ulcration post-ncrotique cerne dun livedo inammatoire dune face externe de jambe au cours dun
syndrome des anticorps antiphospholipides 84-7
Ulcration de jambe cerne dun purpura pigment et livedo du bord externe du pied au cours dune abrinognmie associe une cryoglobulinmie mixte 84-7
Dermite livedode de Nicola : livedo plantaire volution ncrosante secondaire une injection intra-artrielle
locale de corticodes retard 84-8
Purpura ptchial plantaire et livedo prdominant sur les orteils au cours dembolies de cholestrol 84-8
XX
Table des gures

84.10
84.11
84.12
84.13
84.14
84.15
85.1
85.2
85.3
85.4
85.5
86.1
86.2
86.3
86.4
86.5
86.6
86.7
86.8
86.9
86.10
86.11
86.12
86.13
86.14
86.15
87.1
87.2
87.3
87.4
87.5
87.6
87.7
87.8
87.9
87.10
87.11
Livedo distal, orteils pourpres et ncrose distale partielle du cinquime orteil gauche au cours dembolies de cholestrol 84-9
Examen histologique dembols de cholestrol : cavit lancoles intravasculaires et inltrat inammatoire privasculaire du derme 84-9
Livedo ncrosant unilatral de lavant-bras et de la main secondaire des injections intraartrielles rptes de
buprnorphine dans lartre humrale 84-9
Ncrose cutane abdominale au site dinjection dinterfron alpha au cours du traitement dune hpatite virale
chronique C 84-10
Livedo ncrosant (calciphylaxie) dune cuisse au cours dune insusance rnale chronique 84-10
Vasculite livedode de Winkelmann : ulcres chroniques du pied associ un purpura et des cicatrices blanches
atrophiques particulirement visibles sur la face dorsale de lavant-pied 84-11
Cordon inammatoire veineux dune face interne de cuisse au cours dune thrombophlbite sur varice de la veine
saphne interne 85-1
Multiples cordons rouge violac en tuyau de pipe des membres infrieurs au cours de thrombophlbites supercielles migratrices 85-2
Maladie de Mondor : deux cordons linaires en l de fer (ches) de la rgion pigastrique gauche 85-2
Thrombophlbites nodulaires : nodules rouges inammatoires de la face antrieure de jambe de distinction clinique dlicate avec un rythme noueux 85-3
Circulation collatrale veineuse thoracique au cours dun syndrome cave suprieur compliquant un adnocarcinome bronchique 85-4
Lymphdme primitif isol des membres infrieurs 86-2
Lymphdme des pieds prdominant sur le pied gauche au cours dun syndrome de Turner 86-2
Lymphdme du membre infrieur droit au cours dune lariose lymphatique 86-5
Lymphdme de la jambe gauche au cours dune maladie de Kaposi mditerranenne 86-6
Papillomatose cutane du dos dun pied au cours dun lymphdme chronique du membre infrieur gauche 86-7
tat dlphantiasis au cours dun lymphdme chronique du membre infrieur gauche 86-7
Lymphdme primitif du membre infrieur droit : dme et accentuation des plis de exion des orteils 86-7
Lymphoscintigraphie des membres infrieurs : lymphdme unilatral gauche, hypoxation des ganglions inguinaux et rtrocruraux 86-8
Lymphangiosarcome de Stewart Treves sur un lymphdme secondaire du membre suprieur gauche aprs traitement dun cancer du sein 86-8
Lymphangiosarcome de Stewart Treves sur un lymphdme secondaire du membre suprieur gauche survenant
6 ans aprs le traitement dun cancer du sein 86-8
Carcinome pidermode du dos du deuxime orteil droit compliquant un lymphdme chronique 86-9
Lipdme 86-9
Bandage peu lastique avec capitonnage de mousse NN puis application de bandes peu lastiques de type Somos
sur un lymphdme secondaire du membre suprieur gauche 86-11
Bandage peu lastique complet pour lymphdme primitif du membre infrieur gauche 86-11
Manchon de compression lastique sur mesure avec mitaine attenante pour lymphdme secondaire du membre
suprieur gauche 86-12
Rpartition des bres lastiques au sein du tissu conjonctif dermique 87-1
Thorax troit dform en carne au cours dun syndrome de Marfan 87-5
Signe de Steinberg au cours du syndrome de Marfan : la totalit de la phalange distale dpasse le bord cubital de
la main lorsque le ping est ferm 87-5
Vergetures horizontales du dos au cours du syndrome de Marfan 87-6
Cutis laxa : peau lche et spontanment redondante et aspect de vieillissement prmatur 87-9
Pseudoxanthome lastique : papules jauntres conuentes en plaques sur la face latrale du cou 87-10
Pseudoxanthome lastique et peau redondante du cou (aspect de cutis laxa) 87-11
Visualisation des veines sous-cutanes du dos lors de la exion en avant du tronc au cours du syndrome dEhlersDanlos 87-14
Acrogria avec visualisation anormale des tendons et de la circulation veineuse du dos de la main au cours dun
syndrome dEhlers-Danlos vasculaire 87-14
Cicatrices fripes, atrophiques et larges des genoux au cours dun syndrome dEhlers-Danlos 87-14
Multiples plaies, cicactrices et hmatomes cutans au cours dun syndrome dEhlers-Danlos de type classique
pouvant faire porter le diagnostic de svices corporels 87-15
Table des gures XXI

87.12
Absence de frein lingual au cours dun syndrome dEhlers-Danlos de type classique 87-15
88.1
88.2
88.3
88.4
88.5
88.6
88.7

Lentigines et tache caf noir au cours du syndrome LEOPARD 88-5
Lentigines multiples au cours du syndrome LEOPARD 88-5
Lentigines palmaires au cours du syndrome LEOPARD 88-5
Lymphdme congnital des membres infrieurs au cours dun syndrome de Noonan 88-6
Excs de peau du dos de la main au cours dun syndrome de Noonan 88-6
Pectus excavatum, espacement augment des mamelons et multiples nvus au cours dun syndrome de Noonan
88-7
Hmatomes multiples survenant lors de traumatismes minimes au cours dun syndrome de Noonan 88-7
Kratose pilaire rouge du membre suprieur et pectus excavatum au cours dun syndrome cardio-facio-cutan
88-7
Syndrome cardio-facio-cutan. Cheveux friss avec alopcie des zones temporales et constriction bi-temporales.
Kratose pilaire rouge atrophiante des sourcils 88-8
Plis palmaires et plantaires profonds, peau redondate et hyperkratose des zones dappui au cours dun syndrome
de Costello 88-8
Papillomes cutans des membres infrieurs au cours dun syndrome de Costello 88-9
Taches caf au lait et lentigine axillaire au cours dun syndrome de Legius 88-10
88.8
88.9
88.10
88.11
88.12
88.13
89.1
89.2
89.3
89.4
89.5
89.6
89.7
90.1
90.2
90.3
90.4
90.5
90.6
90.7
90.8
90.9
90.10
90.11
91.1
Structure de la couche interne de lenveloppe nuclaire 89-3

Lipoatrophie faciale au cours dune dysplasie mandibulo-acrale 89-4
Acrogeria, lipoatrophie et dystrophie osseuse des extrmits au cours dune dysplasie mandibulo-acrale 89-4
tat sclrodermiforme des mains avec induration des tendons chisseurs (aspect de type Dupuytren) au cours
dune laminopathie avec mutation du gne LMNA. tat sclrodermiforme du dos des pieds au cours dune
laminopathie avec mutation du gne LMNA 89-5
Alopcie, grisonnement prmatur des cheveux et pokilodermie des joues et du menton, lvres amincies et calcications auriculaires au cours dun syndrome de Werner chez un homme de 45 ans 89-5
Hyperkratose et calcinose du coude au cours dun syndrome de Werner 89-6
Pieds plats et dformations articulaires compliques de troubles trophiques au cours du syndrome de Werner
89-6
Lsions de prurigo et excoriations de grattage secondaires un prurit chronique dinsusance rnale 90-2
tat sclrodermiforme des jambes au cours dune dermopathie brosante nphrognique-brose systmique
nphrognique 90-3
Aspect peau dorange au niveau dune face interne de jambe au cours dune dermopathie brosante nphrogniquebrose systmique nphrognique 90-3
Examen histologique dune atteinte cutane au cours dune brose systmique nphrognique : hypercellularit
dermique compose de cellules fusiformes au sein de gros faisceaux de collagne disposs en tout sens et spars
par de larges fentes optiquement vides 90-4
Calcinose mtastatique au cours de linsusance rnale chronique : multiples papules et nodules cutans profonds de couleur blanc crayeux sur la mallole externe de la cheville 90-6
Vaste ulcration profonde bordure ncrotique de la face interne du genou au cours dune artriolopathie calcique
90-6
Ulcration ncrotique cerne dun livedo inammatoire du gland au cours dune artriolopathie calcique 90-6
Radiographie du bassin objectivant de multiples calcications artriolaires au cours dune artriolopathie calcique 90-7
Papules kratosiques centres par un bouchon corn central adhrent sur une face interne de jambe au cours
dune dermatose perforante acquise de linsusance rnale chronique. Le caractre linaire de certaines lsions
est secondaire un phnomne de Koebner 90-7
Pseudoporphyrie cutane tardive au cours dune dermatose bulleuse des hmodialyss (pseudoporphyrie cutane
tardive) 90-8
Ongles quisegments hyperazotmiques (half-and-half nails ou ongles de Lindsay) : tablettes unguales comportant une portion proximale blanchtre et une portion distale rouge-brun spares par une nette ligne de
dmarcation 90-9
Fibrofolliculomes du visage au cours dun syndrome de Birt-Hogg-Dub : multiples papules blanchtres lisses, en
dme des joues et du sillon nasognien 91-2
XXII
Table des gures

91.2
91.3
91.4
91.5
91.6
91.7
91.8
91.9
91.10
91.11
91.12
91.13
91.14
91.15
91.16
91.17
91.18
92.1
92.2
92.3
92.4
92.5
92.6
92.7
92.8
92.9
92.10
92.11
92.12
92.13
92.14
93.1
93.2
93.3
93.4
93.5
93.6
93.7
Fibrofolliculomes de loreille et du pli rtroauriculaire, une localisation classique au cours du syndrome de BirtHogg-Dub 91-3
Placard congnital associant des brofolliculomes coalescents et des kystes pidermiques au cours du syndrome
de Birt-Hogg-Dub 91-3
Fibrofolliculomes du creux axillaire : papules en dme et pdicules type dacrochordons 91-3
Histologie dun brofolliculome 91-4
Papule breuse labiale infrieure au cours du syndrome de Birt-Hogg-Dub 91-4
Liomyomes cutans au cours dune liomyomatose familiale cutane et utrine 91-4
Groupement segmentaire de liomyomes cutans sur la face externe dun bras au cours dune liomyomatose
familiale cutane et utrine 91-5
Examen histologique dun liomyome cutan 91-5
Lunules triangulaires au cours dun syndrome Nail-Patella 91-6
Atrophie des tablettes unguales au cours dun syndrome Nail-Patella 91-6
Absence de rotule au cours dun syndrome Nail-Patella. Radiologie dun genou normal 91-7
Lipoatrophie partielle acquise (syndrome de Barraquers-Simons) : lipoatrophie du tronc contrastant avec une
hypertrophie adipeuse des membres infrieurs et des fesses 91-8
Sinus prauriculaire au cours dun syndrome branchio-oto-rnal 91-8
Mamelon surnumraire 91-9
Ligne de dveloppement potentiel de mamelon surnumraire 91-9
Calcinoses digitales au cours dune hyperoxalurie primitive 91-10
Vieillissement prmatur du visage (patient g de 38 ans) au cours dune cystinose 91-10
rythme palmaire acquis, une manifestation dermatologique de tumeurs crbrales envisager 92-2
Rpartition faciale de linnervation sensitive par le nerf trijumeau 92-5
Ulcration nasale et de la lvre suprieure au cours dun syndrome neurotrophique trigminal aprs infarctus
crbral 92-5
Ulcration du front au cours dun syndrome neurotrophique trigminal aprs infarctus crbral 92-5
Acropathie ulcro-mutilante sporadique de Bureau et Barrire 92-8
Prurit brachioradial : topographie des zones atteintes sur les membres suprieurs, la partie haute du tronc et le
cou 92-8
Lichnication du scrotum secondaire un prurit chronique sans dermatose sous-jacente. La recherche dune
radiculopathie lombosacre est utile 92-8
Macule brune et lichnie paravertbrale au cours de la notalgie paresthsique 92-9
rythme cyanotique et hyperhidrose du pied gauche au cours de la phase chaude dune dystrophie sympathique
rexe 92-10
Syndrome de Claude Bernard-Horner : association dun ptosis, dun myosis et dune enophtalmie 92-10
Syndrome des oreilles rouges : rythme et dme bilatraux des oreilles touchant le pavillon et le lobule. Le
respect relatif de la conque et du tragus est classique au cours de ce syndrome 92-11
Principales tiologies du syndrome des oreilles rouges : le conit radiculaire cervical haut responsable dune irritation des racines C2-C3 ou du nerf grand auriculaire dont il est issu ; la dysfonction temporo-mandibulaire pouvant atteindre les rameaux nerveux issus du nerf grand auriculaire ; les cphalalgies du nerf trijumeau par atteinte
du nerf auriculo-temporal. Dans ce dernier cas, les signes cutans saccompagnent habituellement de cphales
92-12
rythermalgie : rythme cyanique et dme des pieds prdominant sur les orteils 92-13
Phnomne Arlequin au cours dun syndrome douloureux paroxystique : rythme nonatal caractristique par
son caractre strictement dlimit un hmicorps associ une pleur controlatrale 92-13
Pathomimie cutane : ulcration cutane circulaire du dos de la main 93-4
Pathomimie cutane : multiples lsions rosives, croteuses et cicatricielles marques par leur forme gomtrique, leur nette dmarcation par rapport la peau saine et leur accessibilit 93-4
Ulcration cutane profonde de forme triangulaire de la joue et cicatrices anciennes du visage au cours dun
syndrome de Mnchausen 93-5
Ecchymoses multiples du membre suprieur au cours dun syndrome de Gardner et Diamond 93-5
Cicatrices pigmentes linaires des poignets et du dos des mains secondaire des excoriations nvrotiques 93-6
Acn excorie du visage : excoriations multiples, parfois linaires, de la joue secondaires des manipulations
compulsives 93-6
Table des gures XXIII

93.8
93.9
93.10
93.11
93.12
93.13
93.14
93.15
94.1
94.2
94.3
94.4
94.5
94.6
94.7
94.8
94.9
94.10
94.11
94.12
94.13
94.14
94.15
94.16
94.17
94.18
95.1
95.2
95.3
95.4
95.5
95.6
Trichotillomanie : alopcie non cicatricielle, non squameuse et non inammatoire linaire du sommet du crne
93-7
Trichotillomanie : alopcie non cicatricielle, non squameuse et non inammatoire en aire circulaire touchant avec
prdilection le sommet du crne et pargnant locciput et la lisire frontale 93-7
Cutis verticis gyrata : cuir chevelu paissi et parcouru de bourrelets et de sillons 93-10
Prurigo des paules et des bras au cours de troubles dpressifs 93-12
Excoriations nvrotiques du visage au cours de troubles du spectre obsession-compulsion 93-12
Lacrations cutanes rptes de lavant-bras au cours de comportement parasuicidaire 93-14
Brlures rptes au cours de comportement parasuicidaire 93-15
Acrocyanose au cours dune anorexie mentale 93-17
Taches caf au lait multiples du tronc au cours dune neurobromatose de type 1 94-2
Lentigines axillaires au cours dune neurobromatose de type 1 94-2
Examen histologique dun neurobrome cutan : prolifration dermique compose majoritairement de cellules
de Schwann 94-3
Neurobromes cutans profus au cours de la neurobromatose de type 1 : multiples tumeurs roses ou brunes,
sessiles ou pdicules de la face antrieure du tronc 94-3
Neurobromes sous-cutans au cours de la neurobromatose de type 1 : multiples nodules cutans profonds et
bombants dun membre 94-3
Neurobrome plexiforme au cours de la neurobromatose de type 1 : voussure congnitale du anc gauche surmonte dune large macule pigmente contours mietts 94-4
Neurobrome plexiforme au cours de la neurobromatose de type 1 : voussure congnitale du dos et hypertrichose en regard 94-4
Neurobrome plexiforme au cours de la neurobromatose de type 1 : volumineuse tumeur pendulaire localise
sur lhmitronc droit surmonte dune large macule pigmente contours mietts 94-4
Hamartome anmique au cours de la neurobromatose de type 1. Macules ples rondes ou polycycliques de lhmithorax gauche (ellipse). Noter les taches violines associes (ches). Aprs friction mcanique, labsence de
rougeur des macules permet la reconnaissance de leur caractre anmique 94-5
Xanthogranulomes juvniles multiples du tronc au cours de la neurobromatose de type 1 : papules en dme
surface lisse ou mamelonne de couleur jaune orang 94-5
Hyperpigmentation gnralise du dos au cours de la neurobromatose de type 1 94-6
Exemple de tumeur glomique : nodule rouge de la rgion sous-unguale proximale associ un dcollement longitudinal de la tablette ungual en regard 94-6
Nodules de Lisch au cours de la neurobromatose de type 1 : petits nodules jaune brun en saillie sur la face
antrieure et infrieure de liris 94-7
Coupe frontale squence T1 en saturation de la graisse avec injection de gadolinium. Hypertrophie du nerf optique droit dans sa portion prchiasmatique, rehauss aprs injection de gadolinium. Coupe axiale, squence
air. Hyper-signal ovode du globus pallidus interne et du globus pallidus externe gauche et de la partie postrieure du thalamus gauche, correspondant des OBNI 94-7
Neurobromatose segmentaire (anciennement neurobromatose de type 5) : association dune tache caf au lait
et de neurobromes limite une jambe 94-10
Schwannome cutan : tumfaction cutane brune et pileuse de labdomen au cours dune neurobromatose de
type 2. Gros plan de la lsion 94-13
Schwannome cutan : tumfaction nodulaire cutane et hypertrichose en regard situe sur lhmifront droit au
cours dune neurobromatose de type 2 94-13
Schwannomatose (anciennement neurilemnomatose) : volumineuse tumeur nodulaire de la face latrale de
lavant-bras 94-13
Pourcentage de patients atteints par chacune des lsions de sclrose tubreuse de Bourneville en fonction du
temps 95-1
Macules hypopigmentes lancoles du thorax au cours dune sclrose tubreuse de Bourneville 95-2
Macules blanches en confettis et lancoles du dos et plaque peau de chagrin paradorsale gauche (ches) au
cours dune sclrose tubreuse de Bourneville 95-2
Angiobromes du visage au cours dune sclrose tubreuse de Bourneville : multiples petites levures surface
lisse et brillante, de couleur rose, rouge et brun, et prdominant sur le sillon nasognien et le menton 95-2
Angiobromes dbutants au cours dune sclrose tubreuse de Bourneville : micropapules brunes et groupes
dune joue et de la lvre suprieure 95-3
Plaque breuse du front droit au cours dune sclrose tubreuse de Bourneville 95-3
XXIV
Table des gures

95.7
95.8
95.9
96.1
96.2
96.3
96.4
96.5
96.6
96.7
96.8
97.1
97.2
97.3
97.4
97.5
97.6
97.7
97.8
97.9
97.10
97.11
97.12
97.13
97.14
97.15
97.16
97.17
97.18
97.19
97.20
97.21
97.22
97.23
97.24
97.25
97.26
Plaque peau de chagrin , de couleur brune, surface fripe et granite de la rgion lombaire au cours dune
sclrose tubreuse de Bourneville 95-3
Fibrome priungual au cours dune sclrose tubreuse de Bourneville : prolifration oblongue, charnue, de couleur rose surmontant une dpression en gouttire longitudinale de la tablette unguale de lorteil en regard
95-4
Fibromes muqueux gingivaux au cours dune sclrose tubreuse de Bourneville : levures roses et lisses prdominant sur les papilles interdentaires 95-4
Mosacisme pigmentaire de type Ito : multiples macules hypopigmentes rparties de faon linaire sur les
membres suprieurs 96-2
Mosacisme pigmentaire de type Ito : multiples macules hypopigmentes rparties de faon linaire sur les
membres infrieurs 96-2
Mosacisme pigmentaire de type Ito : multiples macules hypopigmentes rparties de faon linaire sur le dos.
La distinction entre peau dpigmente et peau normale est parfois dlicate comme dans ce cas 96-3
Mosacisme pigmentaire de type Ito du scalp : dpigmentation des cheveux de couleur orange sur une zone
localise occipitale 96-3
Hamartome achromique solitaire : macule achromique grossirement rectangulaire, bord dentel du creux susclaviculaire 96-3
Mosacisme pigmentaire de type Ito : la direnciation avec un hamartome achromique segmentaire isol est
parfois dlicate 96-4
Lichen striatus au stade dhypopigmentation post-inammatoire : le caractre acquis et la persistence de lsions
roses lichniennes permettent le diagnostic 96-4
Syndrome de Pallister-Killian (ttrasomie 12p en mosaque) : macules hypochromes disposition linaires sur
lavant-bras et non systmatises sur le bras et la jambe 96-5
Tlangiectasies linguales au cours de la tlangiectasie hrditaire hmorragique 97-4
Tlangiectasies labiales au cours de la tlangiectasie hrditaire hmorragique 97-4
Tlangiectasies de la face palmaire des doigts au cours de la tlangiectasie hrditaire hmorragique 97-4
Cavernomes crbraux 97-5
Malformations vasculaires cutanes hyperkratosiques et capillaroveineuses au cours de cavernomes familiaux
97-5
Tlangiectasies de la sclrotique au cours du syndrome ataxie tlangiectasie (ou syndrome de Louis Bar) 97-6
Macule tlangiectasique temporojuguale droite au cours du syndrome malformations capillaires-malformations
Macules tlangiectasiques du dos dune main au cours du syndrome malformations capillaires-malformations
Image scannographique dune hmorragie crbrale partir dun cavernome crbral au cours du syndrome malformations capillaires-malformations artrioveineuses 97-8
Angiokratomes profus dune cuisse au cours dune maladie de Fabry 97-8
Examen histologique dun angiokratome 97-8
Angiokratomes palmaires au cours dune maladie de Fabry 97-9
Angiokratomes et tlangiectasies labiales au cours dune maladie de Fabry 97-9
Angiokratomes chez une femme htrozygote pour la maladie de Fabry 97-9
Corps zbrs intralysosomaux au sein des cellules endothliales visibles en microscopie lectronique au cours de
la maladie de Fabry 97-10
Carcinomes basocellulaires superciels multiples du dos au cours de la nvomatose basocellulaire 97-11
Carcinomes basocellulaires nodulaires et hamartomes basalodes pendulaires ( type dacrochordons) de la face
latrale du cou au cours de la nvomatose basocellulaire 97-11
Pits palmaires au cours de la nvomatose basocellulaire 97-12
Grains de milium, carcinomes basocellulaires nodulaires et hamartomes basalodes des paupires au cours de la
nvomatose basocellulaire 97-12
Pilitortose capillaire en microscopie optique lumire polarise au cours dune maladie de Menkes 97-12
Lsions verrucolichnodes disposition blaschkode au cours dune incontinentia pigmenti 97-13
Hyperpigmentation circonvolute du anc au cours dune incontinentia pigmenti 97-13
rythrodermie au cours dune maladie dun syndrome de Sjgren Larsson 97-14
Syndrome de Conradi-Hnermann-Happle 97-15
Large macule hypochrome du front au cours dun syndrome de Waardenburg 97-15
Htrochromie irienne au cours dun syndrome de Waardenburg 97-15
Tableaux
75.1
tiologies des hyperandrognies 75-6
76.1
Principales manifestations dermatologiques et prvalence moyenne au cours du diabte sucr 76-2
77.1
77.2
Vitamines : sources alimentaires et manifestations dermatologiques de leurs carences 77-3

Principaux signes cutanomuqueux au cours des dcits nutritionnels 77-4
78.1
Maladies rares endocriniennes et dermatologiques 78-2
79.1
79.2
Signes distinctifs de la rectocolite hmorragique et de la maladie de Crohn 79-2

Quand faut-il chercher une MICI ? 79-3
80.1
Principales caractristiques des hpatites virales A, B et C 80-2
85.1
tiologies des thromboses veineuses supercielles 85-3
86.1
86.2
86.3
Maladies malformatives et/ou gntiques, anomalies chromosomiques pouvant saccompagner de lymphdme

86-3
Critres diagnostiques du lipdme et du lymphdme primitif des membres infrieurs 86-10
Phases de la physiothrapie dcongestive complte dans le traitement des lymphdmes 86-11
87.1
87.2
87.3
87.4
Principales dysplasies hrditaires du tissu conjonctif avec atteinte dermatologique et cardiovasculaire 87-3
Critres du diagnostic du syndrome de Marfan (critres de Gand rviss en 1996) 87-4
Classication des cutis laxa avec atteinte cardiovasculaire 87-8
Principales caractristiques des syndromes dEhlers-Danlos 87-13
88.1
Principales caractristiques des syndromes neuro-cardio-facio-cutans 88-3
89.1
Syndromes progrodes avec atteinte cutane et cardiovasculaire 89-2
92.1
92.2
Diagnostics direntiels du syndrome neurotrophique trigminal 92-4

Signes cliniques en faveur dune neuropathie 92-6
93.1
93.2
Principales pathologies cutanes auto-induites 93-4

Principales manifestations dermatologiques des symptmes psychiatriques primaires 93-9
94.1
94.2
94.3
Frquence, ge de dbut et volutivit des manifestations cliniques de la neurobromatose de type 1 94-8

Recommandations pour le suivi des patients NF-1 94-10
Critres diagnostiques de schwannomatose 94-12
95.1
Surveillance clinique et paraclinique au cours de la sclrose tubreuse de Bourneville 95-6
97.1
97.2
Gnodermatoses vasculaires expression neurologique 97-2

Autres gnodermatoses expression neurologique ( lexception de la NF et de la STB) 97-3
Encadrs
74.A
74.B
Manifestations cutanes des maladies thyrodiennes 74-2

Aections dermatologiques et maladies thyrodiennes 74-7
77.A
tiologies des ruptions type dacrodermatite entropathique 77-13
78.A
78.B
78.C
78.D
78.E
78.F
78.G
Principales tumeurs associes la NEM-1 78-2

Principales anomalies cliniques associes aux NEM-2 78-3
Critres diagnostiques du complexe de Carney 78-4
Classication des polyendocrinopathies auto-immunes 78-6
Manifestations cliniques de la PEAI type 1 78-6
Manifestations cliniques de la PEAI type 2 78-7
Critres diagnostiques du syndrome POEMS 78-9
82.A
Critres diagnostiques de la maladie de Cowden (selon lInternational Cowden Consortium, 2000) 82-4
83.A
tiologies de lhippocratisme digital 83-7
87.A
87.B
Principaux signes du syndrome de Williams-Beuren 87-2

Critres diagnostiques du pseudoxanthome lastique 87-10
88.A
88.B
Manifestations cliniques du syndrome LEOPARD 88-4

Critres diagnostiques de NF-1 88-9
89.A
Critres diagnostiques du syndrome de Werner 89-6
91.A
Principales maladies expression rnale et cutane 91-2
92.A
92.B
tiologies du syndrome neurotrophique trigminal 92-4

Examens paracliniques utiles au cours des neuropathies 92-7
94.A
94.B
Critres diagnostiques de NF-1 (NIH 1988) 94-1

Critres diagnostiques de NF-2 (Manchester) 94-11
95.A
Critres diagnostiques de la sclrose tubreuse de Bourneville 95-6
97.A
Critres diagnostiques de la nvomatose basocellulaire 97-11
Index
a
Aagenaes (syndrome d) 86-3
Abcs aseptiques 79-6
Acides gras essentiels (carences en) 77-15
Acn 75-3
excorie 93-6
Acrodermatite entropathique 77-13
Acromgalie 74-13
Acropathie thryodienne 74-4
Acropathie
de Bureau et Barrire 92-6
familiale 92-6
ulcro-mutilante 92-6
Addison (maladie d) 74-11
Albright (syndrome d) 78-8
Alcoolisme et carences alimentaires 77-2
Algodystrophie 92-10
Alopcie andrognique
fminine 75-3
masculine 75-12
Angiodermite ncrotique 84-5
Anorexie mentale 77-3, 93-16
APECED (syndrome) 78-6
Arlequin (phnomne) 92-13
Ataxie tlangiectasie 97-6
b
Barraquers-Simons (syndrome de) 91-7
Basedow (maladie de) 74-2
Beals-Hecht (syndrome de) 87-7
Birt-Hogg-Dub (syndrome de) 91-1
Blue rubber bleb naevus (syndrome du) 82-8
Boulimie 93-16
Bourneville (sclrose tubreuse de) 95-1
Bowel-bypass syndrome 79-5
Bureau et Barrire (acropathie de) 92-6
Buschke (sclrdme de) 76-5
c
CADASIL
97-6
Calcinose mtastatique 90-5

Calciphylaxie 90-6
Canal carpien (syndrome du) 92-9
Capillarites purpuriques 76-9
Carences
en acides gras essentiels 77-15
en fer 77-16
en slnium 77-17
en vitamines 77-3
en zinc 77-13
Carney (complexe de) 78-3
Cavernomes crbraux 97-5
Cheiroarthropathie diabtique 76-5
Chondrodysplasie ponctue dominante X2 97-14
Cirrhose
biliaire primitive 80-10
thylique 80-7
Claude Bernard-Horner (syndrome de) 92-10
Conradi-Hnermann-Happle (syndrome de) 97-14
Contraception orale 75-10, 75-12
Costello (syndrome de) 88-7
Cowden (maladie de) 82-4
Crohn (maladie de) 79-1
Cronkhite-Canada (syndrome de) 82-8
Cullen (signe de) 81-3
Cushing (syndrome de) 74-8
Cutis laxa 87-8
Cutis verticis gyrata 93-10
d
Degos (maladie de) 82-8
Dlire dinfestation cutane 93-11
Dpression 93-11
Dermatite auto-immune
aux strognes 75-13
la progestrone 75-13
Dermatose
bulleuse des hmodialyss 90-8
factice auto-induite 93-3
perforante 76-6, 90-7
Dermite livdode de Nicola 84-9
XXX Index
Dermopathie
diabtique 76-2
brosante nphrognique 90-2
restrictive 89-3
Diabte sucr 76-1
et acanthosis nigricans 76-3
et bulloses des diabtiques 76-6
et cheiroarthropathie 76-5
et dermatoses perforantes 76-6
et dermopathie diabtique 76-2
et ncrobiose lipodique 76-4
et papules de Huntley 76-5
et sclrdme de Buschke 76-5
et syndrome HAIR-AN 76-3
Dialyse 90-1
Dysmorphophobie 93-15
Dystrophie sympathique rexe 92-10
e
Ehlers-Danlos (syndrome d) 87-12
Embolies de cholestrol 84-8
Endocardites infectieuses 83-3
pidermolyse bulleuse acquise 79-10
rythme
de Janeway 83-4
ncrolytique migrateur 81-4
rythermalgie 92-12
f
Fabry (maladie de) 97-7
Fasciite palmaire-polyarthralgies (syndrome) 81-3
Fer (carences en) 77-16
Fibrose systmique nphrognique 90-2
Filariose 86-5
Frank (signe de) 83-1
Frey (syndrome auriculo-temporal de) 92-11
g
Gardner (syndrome de) 82-1
Glossite de Hunter 77-11
Gorlin [nvomatose basocellulaire] (syndrome de)
97-10
Gorlin [NEM-2B] (syndrome de) 78-2
Granulomatose lymphomatode 83-8
Grey Turner (signe de) 81-3
Grossesse 75-10, 75-12
h
HAIR-AN (syndrome) 76-3
Hartnup (maladie de) 97-12
Helicobacter pylori 79-11
Hmochromatose 80-9
Hippocratisme digital 83-6
Hirsutisme 75-3
Homocystinurie 87-7
Hormones sexuelles 75-1
et acn 75-3
et alopcie andrognique fminine 75-3
et alopcie andrognogntique masculine 75-12
et contraception orale 75-10, 75-12
et grossesse 75-10
et hirsutisme 75-3
et hyperandrognies fminines 75-1
et mnopause 75-10, 75-12
Howel-Evans (syndrome de) 82-7
Hunter (glossite de) 77-11
Huntley (papules de) 76-5
Hutchinson-Gilford (progria d) 89-1
Hyperthyrodie 74-1
Hypomlanose de Ito 96-1
Hypophyse 74-13
et acromgalie 74-13
et hypopituitarisme 74-15
et insusance anthypophysaire 74-15
Hypothyrodies acquises 74-5
i
Insusance
anthypophysaire 74-15
rnale chronique 90-1
surrnalienne 74-11
IPEX (syndrome) 78-7
Ito (hypomlanose de) 96-1
j
Janeway (rythme de) 83-4
Jellinek (signe de) 74-2
k
Kwashiorkor 77-2
l
LAMB (syndrome) 78-3
Laminopathies 89-1
Launois-Bensaude (lipomatose de) 80-8
Legius (syndrome de) 88-9
Liomyomatoses familiales 91-3
Lentigines multiples (syndrome des) 88-2
Lipoatrophie partielle acquise 91-7
Lipdme 86-9
Lipomatose de Launois-Bensaude 80-8
Loeys-Dietz (syndrome de) 87-7
Louis Bar (syndrome de) 97-6
Lymphdmes 86-1
Index XXXI
m
Maladie
dAddison 74-11
de Basedow 74-2
de Cowden 82-4
de Crohn 79-1
de Degos 82-8
de Fabry 97-7
de Hartnup 97-12
de Menks 97-11
de Milroy 86-2
de Mondor 85-2
de Osler-Rendu-Weber 97-1
de Parkinson 92-2
de Pierre-Marie Bamberger 83-8
de Thvenard 92-6
de Whipple 79-11
de Wilson 80-9
Marasme 77-1
Marfan (syndrome de) 87-2
MASS (syndrome) 87-7
McCune-Albright (syndrome de) 78-11
Menks (maladie de) 97-11
Mnopause 75-10, 75-12
Milroy (maladie de) 86-2
Mondor (maladie de) 85-2
Mosacismes pigmentaires 96-1
Mucoviscidose 83-8
Muir-Torre (syndrome de) 82-6
Myxdme
gnralis 74-5
localis 74-3
Myxome cardiaque 78-3, 83-5, 84-7
n
Nail-Patella (syndrome) 91-6
NAME (syndrome) 78-3
Noplasies endocriniennes multiples
de type 1 78-1
de type 2 78-2
Neurobromatose
de type 1 88-8, 94-1
de type 2 94-10
Neuropathie 92-4
hrditaire sensitive et autonomique de type III
92-11
Neurosyphilis 92-3
Nicola (dermite livdode de) 84-9
Nodules dOsler 83-3
Noonan (syndrome de) 88-5
o
Ongles jaunes (syndrome des) 83-5
Ongles de Plummer 74-2
Oreilles rouges (syndrome des) 92-12
Osler (nodules d) 83-3

Osler-Rendu-Weber (maladie de) 97-1
Osto-onychodysplasie hrditaire 91-6
Ostoarthropathie hypertrophiante 83-7
Ostodystrophie hrditaire dAlbright 78-8
Oxaliurie 84-11
p
Pallister-Killian (syndrome de) 96-5
Panniculite
calciante 90-7
par dcit en alpha-1-antitrypsine 81-2
pancratique 81-1
Papules de Huntley 76-5
Papulose atrophiante maligne 82-8
Parathyrodes 74-16
et hyperparathyrodies 74-16
Parkinson (maladie de) 92-2
Pellagre 77-8
Peutz-Jeghers (syndrome de) 82-2
Phnomne arlequin 92-13
Phobies 93-13
Phrynodermie 77-6
Pierre-Marie Bamberger (maladie de) 83-8
Pli diagonal du lobule de loreille 83-1
Plummer (ongles de) 74-2
POEMS (syndrome) 78-8
Polyendocrinopathies auto-immunes 78-6
Progria
de ladulte 89-4
dHutchinson-Gilford 89-1
Prurit
anognital 92-8
antbrachial 92-7
brachioradial 92-7
scrotal 92-8
Pseudoporphyrie cutane tardive 90-8
Pyostomatite-pyodermite vgtante 79-5
r
Radiodermites et cathtrismes cardiaques
Rectocolite hmorragique 79-1
Riley-Day (syndrome de) 92-11
s
Salmonelloses 79-11
Schizophrnie 93-8
Scorbut 77-4
Slnium (carences en) 77-17
Signe
de Cullen 81-3
95-1
83-2
XXXII
Index
de Frank 83-1
de Grey Turner 81-3
de Jellinek 74-2
de Steinberg 87-4
de Walker-Murdoch 87-4
de Walzel 81-3
Sipple (syndrome de) 78-2
Sjgren-Larsson (syndrome de) 97-14
Sneddon (syndrome de) 84-11
Steal (syndrome) 90-9
Steinberg (signe de) 87-4
Stress post-traumatique 93-13
Surrnales 74-8
et hypercorticismes 74-8
et insusance surrnalienne 74-11
et maladie dAddison 74-11
et phochromocytome 74-12
et syndrome de Cushing 74-8
Syndrome
dAagenaes 86-3
dAlbright 78-8
APECED 78-6
arthrocutan 79-4
auriculo-temporal de Frey 92-11
de Barraquers-Simons 91-7
de Beals-Hecht 87-7
de Birt-Hogg-Dub 91-1
du blue rubber bleb naevus 82-8
bowel-bypass 79-5
branchio-oto-rnal 91-8
du canal carpien 92-9
carcinode 81-8
cardio-facio-cutan 88-6
cave suprieur 85-4
cholestase-lymphdme 86-3
de Claude Bernard-Horner 92-10
de Conradi-Hnermann-Happle 97-14
de Costello 88-7
de Cronkhite-Canada 82-8
de Cushing 74-8
distichiasis-lymphdme 86-2
douloureux paroxystique 92-13
douloureux rgional complexe de type I 92-10
dEhlers-Danlos 87-12
fasciite palmaire-polyarthralgies 81-3
de Gardner 82-1
du glucagonome 81-4
de Gorlin [nvomatose basocellulaire] 97-10
de Gorlin [NEM-2B] 78-2
HAIR-AN 76-3
des hamartomes multiples 82-4
de Howel-Evans 82-7
hypotrichose-lymphdme-tlangiectasies 86-3
IPEX 78-7
LAMB 78-3
de Legius 88-9
des lentigines multiples 88-2
LEOPARD 88-2
de Loeys-Dietz 87-7
de Louis Bar 97-6
malformations capillaires-malformations artrioveineuses 97-6
de Marfan 87-2
MASS 87-7
de McCune-Albright 78-11
de Muir-Torre 82-6
Nail-Patella 91-6
NAME 78-3
neurobromatose-Noonan 88-9
neurobromatose de type 1 avec microdltion 88-9
neurotrophique trigminal 92-3
de Noonan 88-5
des ongles jaunes 83-5
des oreilles rouges 92-12
oro-oculo-gnital 77-8
de Pallister-Killian 96-5
de Peutz-Jeghers 82-2
POEMS 78-8
du pseudoglucagonome 81-4
de restriction cutane 89-3
de Riley-Day 92-11
de section mdullaire 92-2
de Sipple 78-2
de Sjgren-Larsson 97-14
de Sneddon 84-11
steal 90-9
de vol vasculaire 90-9
de Waardenburg 97-15
de Wallenberg 92-3
de Watson 88-9
de Werner 89-4
de Williams-Beuren 87-2
Syndromes
mammo-rnaux 91-9
neuro-cardio-facio-cutans 88-1
polyendocrinopathiques auto-immuns 78-6
Syringomylie 92-3
Systme nerveux
central 92-1
priphrique 92-1
t
Tlangiectasie hrditaire hmorragique
Thvenard (maladie de) 92-6
Thrombophlbites
nodulaires 85-2
supercielles migratrices 81-3, 85-1
Thyrode 74-1
et acropathie 74-4
et hyperthyrodie 74-1
et hypothyrodies acquises 74-5
et maladie de Basedow 74-2
et maladies auto-immunes 74-7
et myxdme gnralis 74-5
et myxdme localis 74-3
et thyrotoxicose 74-2
97-1
Index XXXIII
TOC 93-13
Troubles obsessionnels-compulsifs
u
Ulcres vasculaires
93-13
84-1
v
Vasculite livdode de Winkelmann 84-10
Vitamines (carences en) 77-3
Vol vasculaire (syndrome de) 90-9
w
Waardenburg (syndrome de) 97-15
Walker-Murdoch (signe de) 87-4
Wallenberg (syndrome de) 92-3
Walzel (signe de) 81-3
Watson (syndrome de) 88-9

Werner (syndrome de) 89-4
Whipple (maladie de) 79-11
Williams-Beuren (syndrome de) 87-2
Wilson (maladie de) 80-9
Winkelmann (vasculite livdode de) 84-10
x
Xanthlasma 83-1
Xanthomes ruptifs
76-8
y
Yersinioses 79-11
z
Zinc (carences en) 77-13
Table des matires

Prface
Avant-propos
GLANDES ENDOCRINES
74 Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes
THYRODE 74-1
Hyperthyrodie 74-1
Traitement 74-5
Traitement 74-7
Aections dermatologiques associes des maladies thyrodiennes 74-7
SURRNALES 74-8
Traitement 74-11
Dcits en glucocorticodes 74-11
Traitement 74-12
HYPOPHYSE 74-13
Acromgalie 74-13
Traitement 74-14
XXXVI
Table des matires

Traitement 74-16
PARATHYRODES 74-16
Traitement 74-17
Hypoparathyrodies 74-17
Traitement 74-17
Rfrences 74-17
75 Hormones sexuelles
Antoine Bennet, Delphine Vezzosi, Philippe Caron
Physiopathologie des hyperandrognies 75-1
tiologies 75-5
Dmarche diagnostique 75-8
Bilan paraclinique 75-8
Autres cas de manifestations dhyperandrognie 75-9
Cas particuliers dhyperandrognie 75-10
En priode dinstallation de la mnopause 75-10
En cas de prise dune contraception stroprogestative 75-10
Au cours de la grossesse 75-10
Chez lenfant 75-10
Traitement 75-11
Alopcie andrognogntique masculine 75-12
Peau et mnopause 75-12
Peau et contraception orale 75-12
Pathologies cutanes et strodes sexuels fminins 75-13
Rfrences 75-13
76 Diabte sucr
Didier Bessis
Classication et prvalence des manifestations dermatologiques du diabte 76-2
Dermopathie diabtique 76-2
Sclrose des extrmits avec enraidissement articulaire (cheiroarthropathie diabtique) 76-5
Papules de Huntley ou paississement granit des doigts 76-5
Infections mycosiques 76-7
Infections bactriennes 76-7
Dermatoses dont lassociation au diabte est discutable 76-8
Prurit 76-8
Xanthomes ruptifs 76-8
Capillarites purpuriques et pigmentaires 76-9
Xanthochromie 76-9
Table des matires XXXVII

Complications dermatologiques des traitements insuliniques 76-9
Ractions allergiques 76-9
Ractions lipodystrophiques 76-9
Ractions secondaires lutilisation des pompes insuline 76-10
Rfrences 76-10
77 Dermatoses carentielles
Carences alimentaires globales 77-1
Malabsorption intestinale 77-1
Pnuries alimentaires chroniques 77-1
Alcoolisme 77-2
Dnutrition des personnes ges 77-2
Anorexie mentale 77-3
Vitamine C (acide ascorbique) 77-3
Vitamine A 77-5
Vitamine D 77-7
Vitamine B1 (thiamine) 77-7
Vitamine B2 (riboavine) 77-8
Vitamine B3 (niacine) 77-8
Vitamine B5 (acide panthotnique) 77-10
Vitamine B6 (pyridoxine) 77-10
Vitamine B8 (biotine) 77-10
Vitamine B9 (folates) 77-11
Vitamine B12 (cobalamine) 77-11
Vitamine K 77-12
Carences en oligolments 77-13
Zinc 77-13
Acides gras essentiels 77-15
Fer 77-16
Slnium 77-17
Rfrences 77-17
78 Maladies rares endocrinologiques et cutanes

Didier Bessis
Noplasies endocriniennes multiples 78-1
Noplasie endocrinienne multiple de type 1 78-1
Noplasies endocriniennes multiples de type 2 78-2
Syndromes polyendocrinopathiques auto-immuns 78-6
Syndrome IPEX 78-7
Ossication avec trouble du mtabolisme phosphocalcique : syndrome dAlbright (ostodystrophie
hrditaire dAlbright) 78-8
Syndrome POEMS 78-8
Syndrome de McCune-Albright 78-11
Rfrences 78-11
APPAREIL DIGESTIF
79 Tube digestif
Dermatoses ractionnelles 79-2
Lsions granulomateuses spciques 79-7
Manifestations carentielles 79-9
XXXVIII Table des matires

Autres manifestations 79-10
Yersinioses et salmonelloses 79-11
Maladie de Whipple 79-11
Infections Helicobacter pylori 79-11
Syndrome de malabsorption 79-12
Dcit en zinc 79-12
Dcit en acides gras essentiels 79-12
Rfrences 79-13
80 Foie et voies biliaires

Hpatite B 80-1
Hpatite C 80-3
Cirrhose thylique 80-7
Hmochromatose hrditaire 80-9
Maladie de Wilson 80-9
Cirrhose biliaire primitive 80-10
Rfrences 80-10
81 Pancras
Pancratites 81-1
Hmorragies sous-cutanes 81-2
Livedo rticulaire 81-3
Syndromes paranoplasiques 81-3
rythme ncrolytique migrateur, syndromes du glucagonome et du pseudoglucagonome 81-4
Syndrome carcinode 81-8
Syndrome de Cushing 81-8
Manifestations non spciques 81-8
Rfrences 81-8
82 Maladies rares digestives et dermatologiques

Syndrome de Gardner 82-1
Maladie de Cowden et syndrome des hamartomes par mutation du gne PTEN 82-4
Syndrome de Muir-Torre 82-6
Syndrome de Howel-Evans 82-7
Syndrome de Cronkhite-Canada 82-8
Maladie de Degos 82-8
Syndrome du blue rubber bleb naevus 82-8
Rfrences 82-9
CUR, POUMONS ET VAISSEAUX

83 Aections cardiaques et pulmonaires
Table des matires XXXIX

Coronaropathie 83-1
Complications cutanes lies la prise en charge des coronaropathies 83-2
Syndrome des ongles jaunes 83-5
Hippocratisme digital et ostoarthropathie hypertrophiante pneumique 83-6
Rfrences 83-9
84 Ulcres vasculaires
Olivier Dereure
Ulcres dorigine veineuse 84-1
Ulcres dorigine artrielle 84-3
Ulcres mixtes 84-5
Ulcres de causes microvasculaires 84-5
Angiodermite ncrotique (ou ncrosante) 84-5
Ulcres microvasculaires par occlusion primitive de la lumire artriolaire 84-6
Vasculite livdode de Winkelmann (vasculite hyalinisante segmentaire) 84-10
Oxaliurie primitive et secondaire 84-11
Syndrome de Sneddon et autres syndromes ischmiques cutanocrbraux 84-11
Vasculites 84-11
Rfrences 84-12
85 Aections veineuses
Didier Bessis
Enqute tiologique 85-2
Maladie postphlbitique 85-4
Syndrome cave suprieur 85-4
Rfrences 85-4
86 Lymphdmes des membres

Stphane Vignes
Lymphdmes primitifs 86-1
Dnition 86-1
Facteurs dclenchants 86-2
Gntique et lymphdmes primitifs 86-2
Dnition et pidmiologie 86-3
Dlai dapparition 86-3
Facteurs de risque de dveloppement dun lymphdme du membre suprieur 86-4
Causes des lymphdmes secondaires du membre infrieur 86-4
Cancers gyncologiques 86-5
Filariose 86-5
Maladie de Kaposi 86-5
Pathologies rhumatologiques 86-5
Autres causes 86-6
Examen clinique 86-6
Topographie du lymphdme 86-6
Lourdeur, douleurs 86-6
Peau et phanres 86-6
Apprciation du volume du lymphdme 86-6
Cas particulier des lymphdmes gnitaux 86-7
Examens complmentaires 86-7
Complications 86-7
Complications infectieuses 86-7
Complications psychologiques et qualit de vie 86-8
XL
Table des matires

Autres tumeurs malignes 86-9
Principal diagnostic direntiel des lymphdmes des membres infrieurs : le lipdme 86-9
Dnition 86-9
Diagnostic 86-9
Traitement 86-10
Physiothrapie dcongestive complte 86-10
Autres mesures 86-13
Rfrences 86-14
87 Dysplasies hrditaires du tissu conjonctif

Ludovic Martin, Claire Beylot, Didier Bessis
Syndrome de Williams-Beuren 87-2
Syndrome de Marfan 87-2
Syndromes marfanodes 87-7
Cutis laxa 87-8
Phnocopies du pseudoxanthome lastique 87-11
Syndromes dEhlers-Danlos 87-12
Syndrome dEhlers-Danlos vasculaire 87-12
Rfrences 87-16
88 Syndromes neuro-cardio-facio-cutans
Syndrome de Noonan 88-5
Syndrome cardio-facio-cutan 88-6
NF-1, syndrome de Watson, syndrome neurobromatose-Noonan et syndrome NF-1 avec microdltion
88-8
Syndrome de Watson 88-9
Syndrome neurobromatose-Noonan 88-9
Syndrome NF-1 avec microdltion 88-9
Rfrences 88-10
89 Syndromes progrodes
Sophie Hakimi, Nicolas Kluger, Didier Bessis
Laminopathies 89-1
Progria dHutchinson-Gilford 89-1
Syndromes progrodes atypiques 89-4
Mutations de LMNA et syndrome mtabolique sans lipodystrophie 89-4
Rfrences 89-7
REINS
90 Insusance rnale chronique et dialyse
Prurit 90-1
Dermopathie brosante nphrognique, brose systmique nphrognique 90-2
Table des matires XLI

Terrain 90-2
Aspects cliniques cutans 90-2
Manifestations systmiques 90-2
Donnes biologiques 90-3
Anatomopathologie 90-3
Pronostic et traitement 90-4
Physiophathologie 90-4
Mesures prventives 90-5
Calcications et ncroses cutanes 90-5
Calcinose mtastatique (metastatic calcinosis cutis) 90-5
Panniculite calciante 90-7
Maladies bulleuses 90-8
Dermatose bulleuse des hmodialyss (pseudoporphyrie cutane tardive) 90-8
Photosensibilisations mdicamenteuses 90-8
Troubles de la pigmentation 90-9
Troubles des phanres 90-9
Complications des stules artrioveineuses pour hmodialyse 90-9
Complications vasculaires 90-9
Complications allergiques 90-9
Autres complications cutanes associes la dialyse 90-10
Rfrences 90-10
91 Maladies rares rnales et cutanes

Didier Bessis
Syndrome de Birt-Hogg-Dub 91-1
Syndrome Nail-Patella 91-6
Lipoatrophie partielle acquise (syndrome de Barraquers-Simons) 91-7
Syndrome branchio-oto-rnal 91-8
Syndromes mammo-rnaux 91-9
Rfrences 91-11
SYSTME NERVEUX
92 Systme nerveux central et priphrique
Cline Girard
Systme nerveux central 92-1
Tumeurs crbrales 92-1
Maladie de Parkinson 92-2
Syndrome de section mdullaire 92-2
Syringomylie 92-3
Neurosyphilis 92-3
Syndrome neurotrophique trigminal 92-3
Neuropathies sensitives et sensitivo-motrices congnitales ou acquises 92-4
Neuropathies priphriques accompagnes de troubles trophiques 92-6
Prurit brachioradial 92-7
Prurit anognital et scrotal neuropathique 92-8
Syndrome du canal carpien 92-9
XLII
Table des matires

Dystrophies sympathiques rexes 92-10
Syndrome de Claude Bernard-Horner 92-10
Syndrome auriculo-temporal de Frey 92-11
Syndrome des oreilles rouges 92-12
rythermalgie 92-12
Syndrome douloureux paroxystique 92-13
Rfrences 92-13
93 Maladies psychiatriques
Madhulika A. Gupta
Stress psychologique et peau 93-1
Circuit neuro-endocrine et immunitaire et aections cutanes lies au stress 93-2
Stress psychologique, fonction barrire cutane et cicatrisation 93-3
Pathologies cutanes auto-induites 93-3
Excoriations nvrotiques et acn excorie 93-6
Schizophrnie 93-8
Autres troubles psychotiques 93-11
Troubles de lhumeur 93-11
Troubles de lanxit 93-13
Rpercussions psychologiques des dermatoses 93-17
Rfrences 93-18
94 Neurobromatoses
Laurence Valeyrie-Allanore, Pierre Wolkenstein, Didier Bessis
Autres manifestations cutanes 94-4
volution et complications 94-9
Tumeurs malignes des gaines nerveuses et autres cancers 94-9
Corrlations gnotypes-phnotypes 94-9
Prise en charge et suivi 94-9
Neurobromatose segmentaire 94-10
Rfrences 94-14
95 Sclrose tubreuse de Bourneville

Fabienne Ballanger, Galle Quereux, Sbastien Barbarot

Manifestations neurologiques 95-3
Manifestations cardiaques 95-5

Manifestations ophtalmologiques 95-5
Manifestations pulmonaires 95-5
Critres diagnostiques et pronostiques 95-6
Suivi clinique et paraclinique 95-6
Gntique 95-6
Fonction de TSC1 et TSC2 95-7
Mcanisme tumoral 95-7
Rpartition des mutations et corrlation gnotype-phnotype 95-7
Conseil gntique 95-7
Conclusion 95-7
Rfrences 95-7
96 Hypomlanose de Ito et mosacismes pigmentaires

Aspects cliniques 96-1
Diagnostic direntiel 96-1
Aspects histopathologiques 96-2
Anomalies neurologiques 96-3
Anomalies musculo-squelettiques 96-4
Anomalies oculaires 96-4
Autres 96-4
Gntique 96-5
Rfrences 96-6
97 Maladies rares neurologiques et

dermatologiques
Odile Enjolras
Tlangiectasie hrditaire hmorragique (maladie de Osler-Rendu-Weber) 97-1
Cavernomes crbraux et malformations vasculaires cutanes hyperkeratosiques et capillaroveineuses 97-5
CADASIL 97-6
Ataxie tlangiectasie ou syndrome de Louis Bar 97-6
Syndrome malformations capillaires- malformations artrioveineuses 97-6
Maladie de Hartnup 97-12
Syndrome de Sjgren-Larsson 97-14
Syndrome de Conradi-Hnermann-Happle ou chondrodysplasie ponctue dominante X2 97-14
Syndrome de Waardenburg 97-15
Rfrences 97-15
Table des gures

Liste des tableaux
Table des encadrs
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Manifestations dermatologiques

des maladies dorganes

ISBN 978-2-287-72072-7 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Couverture : Jean-Franois Montmarch

Lensemble de louvrage a t segment de faon volontairement acadmique

CUR, POUMONS ET VAISSEAUX

83 Aections cardiaques et pulmonaires

96 Hypomlanose de Ito et mosacismes

Thyrode, surrnales, hypophyse

Isabelle Raingeard, Didier Bessis

74-2 Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Coll. Dr R. Baran, Cannes

Fig. 74.1 Onycholyse distale et incurvation concave du bord distal des

Fig. 74.2 dme rtro-orbitaire et rtraction des paupires suprieures

Le myxdme localis sobserve avec prdilection chez la

Fig. 74.4 Myxdme localis : placard rythmateux surface peau

Fig. 74.3 dme et hyperpigmentation des paupires suprieures et

Fig. 74.5 Myxdme localis : placards papuleux et nodulaire

Fig. 74.6 Myxdme localis : placards dmateux et rythmateux

Coll. Dr V. Rigau, Montpellier

Fig. 74.7 Examen histopathologique dun myxdme localis :

Coll. Dr R. Baran, Cannes

74-4 Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Hippocratisme digital au cours dune acropathie thyrodienne

Hypothyrodies acquises de ladulte 74-5

vant toute anomalie palpatoire et le Doppler thyrodien

Hypothyrodies acquises de ladulte

Fig. 74.9 Dpilation du tiers externe du sourcil au cours dune

Fig. 74.11 Myxdme gnralis : paississement dmateux des

Fig. 74.10 Myxdme gnralis : dme ple et cireux du visage

socie, lie une diminution de la stimulation sympathique

74-6 Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Macroglossie au cours dun myxdme gnralis

Aections dermatologiques associes des maladies thyrodiennes 74-7

la diminution de la T4 libre traduit limportance de lhypothyrodie. La recherche danticorps antithyroproxydase

Aections dermatologiques associes

Pelade ophiasique au cours dune maladie de Basedow

74-8 Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Vitiligo acral au cours dune maladie de Basedow

hypothyrodies ou de la maladie de Basedow (g. 74.13). Une

es glandes surrnales sont formes de deux tissus embryologiquement et fonctionnellement dirents. La

Fig. 74.15 Dermatite herptiforme caractrise par des papules et des

Fig. 74.16 Papules rythmateuses et dmateuses de labdomen,

Fig. 74.18 Purpura pigment et cicatrices pseudostellaires des

Fig. 74.17 Dpts excessifs de graisse dans les creux sus-claviculaires et

La peau est atrophique : lpiderme est n, surface

Fig. 74.19 rythrose tlangiectasique du visage et du cou au cours

Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Ces vergetures correspondent histologiquement la fragmentation et la dsorganisation du tissu lastique. Elles

Fig. 74.20 Vergetures pourpres et larges de labdomen au cours dun

Fig. 74.21 Hypertrichose du visage (lvre suprieure, menton et joue)

ACTH adrenocorticotropic hormone CRH corticotropin-releasing hormone MSH melanocyte-stimulating hormone

Fig. 74.22 Pigmentation diuse du visage et des lvres au cours dune

Coll. Pr Ph. Caron, Toulouse

Coll. Pr Ph. Caron, Toulouse

Fig. 74.23 Pigmentation dune main avec renforcement de la

Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes

Coll. Dr J. Billet et Dr M.-H. Tessier, Nantes

Fig. 74.24 Taches gris bleu, ardoises de la face interne de la joue et du

cit minralocorticode (seulement en cas dinsusance

Fig. 74.25 Ncrose digitale dun orteil rvlateur dun

Fig. 74.26 Rides profondes et paisses et pores dilats du front au cours

Thyrode, surrnales, hypophyse et parathyrodes