Diagnosticul i tratamentul bolilor aortice

INTRODUCERE
Pe lng boala coronarian i cea a arterelor periferice, bolile aortice
contribuie la spectrul larg al afeciunilor arteriale: anevrisme aortice,
sindroame aortic acute (SAA) incluznd disecia de aort, hematomul
intramural, ulcer aterosclerotic penetrant i leziunea traumatic aortic,
pseudoanevrismul, ruptura de aort, afeciunile aterosclerotice i
inamatorii, precum i afeciunile genetice (ex. Sindromul Marfan) i
anomaliile congenitale precum coarctaia de aort (CoA).
Similar altor boli arteriale, bolile aortice pot diagnosticate dup o lung
perioad asimptomatic, sau
pot avea o prezentare acut. Sindromul aortic acut este frecvent primul
semn de boal, necesitnd un diagnostic i atitudine terapeutic rapide
pentru a ameliora prognosticul extrem de nefavorabil.
Recent, proiectul Global Burden Disease 2010 a demonstrat c rata global
de mortalitate prin anevrisme aortice i disecii de aort a crescut de la 2.49 la 100000 la 2.78 la
100000 de locuitori ntre 1990 i 2010, cu rate mai mari pentru brbai1,2.
Pe de alt parte, prevalena i incidena anevrismelor aortice ab-dominale au
sczut n ultimii 20 de ani. Riscul crete cu vrsta i este mai mare la brbai
dect la femei2.
Grupul de Lucru al ESC despre disecia de aort publicat n 2001 a fost unul
din primele documente publicate pe subiectul bolii arteriale i a fost susinut
de ctre Colegiul American de Cardiologie (ACC). De atunci metodele
diagnostice prin imagistic pentru aort s-a
mbuntit semnicativ, n mod deosebit prin apariia tomograei
computerizate multi-slice i a imagisticii prin rezonan magnetic (IRM). n ultimii 10 ani, a crescut substanial
cantitatea de informaii despre
abordrile endovasculare i chirurgicale. S-au publicat date din multiple
registre precum Registru Internaional de Disecie Aortic (IRAD)4 i Registrul
German pentru Disecia Acut de Aort Tip A (GERAADA)5,documente ce
ajung la un consens6,7, incluznd un ghid recent pentru diagnosticul i
tratamentul pacienilor cu boal aortic toracic acut elaborate de ctre
multiple societi americane8, precum i studii bazate pe populaii naionale
i regionale, i preri ale experilor9,10. ESC a decis astfel publicarea unor
ghiduri actualizate despre diagnosticul i tratamentul bolilor aortei toracice i
abdominale. Accentul este pus pe strategii de diagnostic rapid i ecace i pe
managementul terapeutic, incluznd abordrile medicale, endovasculare i
chirurgicale, care, de multe ori, se mbin ntre ele. n plus, sunt discutate n
detaliu tulburri genetice,anomalii congenitale, anevrismele aortice si
disecia de aort.

n urmtoarea seciune este descris aorta normal i cea n curs de

mbtrnire. Evaluarea aortei include examinarea clinic i teste de
laborator, dar este bazat n principal pe tehnicile imagistice, folosind
ultrasunete, CT i IRM. Importana tratamentului endovascular este n
cretere n timp de abordarea chirurgical rmne necesar n multe situaii.
Diagnosticul diferenial ntre sindroamele coronariene acute i sindroamele
aortice acute este dicil - dar foarte important, deoarece tratamentul
acestor situaii de urgen este foarte diferit. Anevrismele aortice toracice
(TAA- thoracic aortic aneurisms) i anevrismele aortice abdominale (AAA)
sunt frecvent descoperiri incidentale, dar programe de screening pentru AAA
n medicina primar sunt progresiv implementate n Europe. Cum ratele de
supravieuire dup un sindrom aortic acut
s-au mbuntit constant, o seciune specic este dedicat diseciei cronice
de aort i urmrirea acestor pacieni dup faza acut a sindromului aortic
acut. Se pune un accent deosebit pe bolile aortice genetice i congenitale,
deoarece msurile preventive joac un rol important n evitarea consecinelor
negative. Bolile aortice ale persoanelor vrstnice se prezint frecvent ca boli
tromboembolice sau stenoze aterosclerotice.
Aorta calcicat poate reprezenta o problem major n adoptarea msurilor
chirurgicale sau intervenionale. Aorta calcicat n recif de coral trebuie
considerat ca i un important diagnostic diferenial. Aortita i tumorile aortei
sunt de asemenea discutate.
Acest document pune accent pe atitudinea holistic, privind aorta ca un
organ ntreg; ntr-adevr, n multe cazuri (bolile genetice), pot exista leziuni
tandem ale
aortei, lucru demonstrat de riscul mai mare de prezenta a unui anevrism
EXPLORAREA AORTEI
aortic toracic atunci cnd exist un anevrism aortic abdominal, fcnd o
distincie arbitrar ntre cele dou regiuni - AAT ind tratate n trecut de ctre
chirurgii cardiovasculari i AAA de ctre chirurgii vasculari - dei aceast
difereniere poate exista n termeni academici.
Aceste Ghiduri sunt rezultatul unei strnse colaborri ntre medici din
domenii diferite de activitate: cardiologie, radiologie, chirurgie cardiac i
vascular, i genetic. Am lucrat mpreun cu scopul de a aduce comunitii
medicale un ghid de diagnostic i decizii rapid n bolile aortice. n viitor,
tratamentul acestor pacieni ar trebui ideal s e concentrate n clinice
pentru aort, cu implicarea unei echipe multidisciplinare, pentru a asigura
c se iau cele mai bune deicizii medicale pentru pacient.

Examinarea clinica:
n timp ce bolile aortei pot asimptomatice n multe cazuri, o palet larg
de simptome pot legate de
boli aortice diferite:

- Durere acut profund sau pulsatil, toracic sau abdominal care poate
iradia n spate, fese, perineu sau picioare, sugestiv pentru disecia de aort
sau alte sindroame aortice acute, i descris cel mai bine ca i o senzaie de
sfiere
- Tuse, dispnee sau deglutiie dureroas, n anevrismele aortice toracice
mari
- Durere sau disconfort abdominal constant sau intermitent, senzaie de
pulsatilitate n abdomen,sau senzaie de plenitudine dup cantiti mici de
alimente, n AAA de mari dimensiuni
- Accident vascular cerebral ischemic, atac ischemic tranzitoriu sau
claudicaie, secundare aterosclerozei aortice
- Rgueal datorat parezei de nerv laringeal stng n progresia rapid a
leziunilor.

Examenele de laborator:
Examinrile de laborator de baz includ depistarea factorilor de risc
cardiovascular28. Acestea joac un rol minor n diagnosticul sindroamelor
aortice acute, ns sunt utile n diagnosticul diferenial. Msurarea biomarkerilor rapid dup debutul simptomelor poate rezulta ntr-o conrmare
mai rapid a diagnosticului prin tehnici imagistice, i deci instituirea mai
rapid a unui tratament potenial salvator de via.
Imagistica
Aorta este o structur geometric complex i cteva msurtori sunt
utile pentru caracterizarea formei i dimensiunilor acesteia. Msurarea
diametrelor trebuie s se fac perpendicular pe axul de curgere a uxlui n
aort, atunci cnd este fezabil.
Msurtori standardizate vor ajuta la o mai bun urmrire a dimensiunilor
aortei n timp, pentru a evita descoperiri eronate legate de rata de cretere.
Comparri meticuloase ale unor examinri seriate (preferabil utiliznd
aceeai tehnic i metod imagistic) sunt cruciale n excluderea unor erori.
Msurarea diametrelor aortei nu este ntotdeauna uor de realizat, i
trebuie recunoscute cteva limitri inerente tuturor metodelor imagistice. n
primul rnd,nicio modalitate imagistic nu are o rezoluie perfect,i
vizualizarea precis a pereilor aortici depinde de folosirea corespunztoare a
ferestrelor ECG (ECG gating). De asemenea, evaluarea diametrelor aortice la
nivelul aceluiai segment aortic, n dinamic, necesit msurtori
standardizate; acestea includ determinarea similar a marginilor (interior-lainterior, leading-edge- to-leading edge, sau diametru exterior-exterior, n
func-

ie de modalitatea imagistic)41,43,57,58. Nu se cunoate nc dac

msurarea diametrelor trebuie fcut n sistol sau diastol, dar imaginile
diastolice ofer cea mai bun reproductibilitate.
Este recomandat ca diametrul anevrismal maxim s e msurat
perpendicular pe axul vasului pe imagini de reconstrucie 3D computertomograc, de cte ori este posibil. Aceast abordare ofer msurtori mai
precise i mai reproductibile ale dimensiunilor aortice adevrate, comparativ
cu msurtorile prin seciune transversal, mai ales n cazul vaselor
tortuoase, cnd axul vasului i axul cranio-caudal al pacientului nu sunt
paralele. Dac reconstruciile 3D i multi-planare nu sunt disponibile, axul
mai mic al elipsei este n general o aproximare mai bun a diametrului
maxim adevrat al anevrismului, comparativ cu axul mare, n special n
anevrismele tortuoase58. Cu toate acestea, aorta bolnav nu este
ntotdeauna o structur circular, i, mai ales n anevrismele tortuoase,
msurtori
excentrice pot cauzate de seciuni oblice prin aort. Axul mic poate
subestima dimensiunile adevrate ale anevrismului. Printre pacienii cu axul
mic <50 mm, 7% au un diametru anevrismal >55 mm, atunci cnd se
msoar axa lung pe reconstrucii multi-planare61. Comparativ cu
diametrele pe axa scurt, axiale, msurarea diametrelor maxime
perpendicular pe axul vasului au o reproductibilitate mai
mare60. Variabilitatea inter- si intraobservator pentru AAA (denit ca i
limit de nelegere Bland-Altman)
este de 5 mm i respectiv 3 mm43,61-63. Astfel, orice modicare de peste 5
mm la examinri CT seriate poate considerat semnicativ, dar modicri
mai mici sunt dicil de interpretat. Comparativ cu CT, ecograa subestimeaz
sistematic diametrul AAA cu 1-3 mm. Este recomandat ca aceeai tehnic
imagistic s e utilizat pentru msurtori seriate i toate aceste examinri
s e analizate naintea adoptrii unei decizii terapeutice.
Radiograa toracic
Radiograa toracic obinut pentru alt indicaie poate depista
anormaliti ale conturului sau dimensiunilor aortice ca o descoperire incidental, oblignd la explorri
suplimentare. La pacienii cu suspiciune
de sindrom aortic acut, radiograa poate depista ocazional alte cauze ale
simptomelor. Cu toate acestea, aceast examinare are o valoare limitat n
diagnosticul SAA, mai ales atunci cnd este implicat doar aorta
ascendent67. n particular, o siluet aortic normal nu este sucient
pentru a exclude prezena unui anevrism al aortei ascendente.