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BPCO : dfinition
Maladie soignable et que lon peut prvenir
Limitation des dbits bronchiques non
compltement rversible
Apparition progressive
Rponse inflammatoire lie aux particules nocives :
TABAC ++++
Rpercussions systmiques
ATS/ERS 2004
Physiopathologie de la BPCO
Exposition professionnelle
Terrain gntique
destruction
Inflammation
Cellules stimules
Cascade
enzymatique
Atteinte bronchique
= destruction du tapis muco-ciliaire
Non fumeur
BPCO
Saetta AJRCCM 1998
nutritionnelle
musculaire
osseuse
psychologique
cardio-vasculaire :
Expression musculaire
Ostoporose
Augmentation du
mtabolisme basal
Perte de poids
Inflammation
systmique
Epidmiologie
4 - 10 % de la population adulte (9,2% si
donnes spiromtriques: mta-analyse 2006)
- 3,5 millions de personnes en France
- 100 000 insuffisants respiratoires graves
30% des fumeurs ou anciens fumeurs
prsentent des symptmes. 10% seront
handicaps
= 5me cause de handicap dans le monde en
2020
17 000 morts par an en France
= 3me rang des causes mondiales de
mortalit en 2020
>4000 euros / pt / an = 3.5 milliards
Programme dactions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministre de la Sant
Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
Maladies neuro-vasculaires
Pneumonies
BPCO
Diarrhes
Pneumonies
Pathologies nonatales
Cancer du poumon
BPCO
Accidents de la route
Tuberculose
Tuberculose
Rougeole
Cancer de lestomac
1990
Handicap 12 rang
Projection
2020
5 rang
Murray, Lancet 1997
Severe
Symptoms
FEV1 (% of predicted)
100
50
Asymptomatic
20
Lung
function
normal
Lung
function
reduced
Mild
Axis of Progression
1. Sutherland ER and Cherniack RM. New Engl J Med 2004
Obstruction bronchique
volume-dpendant
Bronche normale
BPCO
CI
CI
CPT
CPT
CRF
CRF
VR
VR
CRF
VR
VR/CPT
CI
volume
CPT
CRF
ventilation du VT
chez un sujet sain
ventilation du VT
chez un sujet BPCO
dplace vers les
haut volumes
Distension thoracique =
Perte defficacit du diaphragme =
compensations ( coteuses )
Hyperinflation
dynamique et
dyspne
DISTENSION
fonction
diaphragmatique
altre
charge
mcanique
augmente
Similowski, Marcel Dekker 1996
90
80
70
60
50
40
Invalidit respiratoire
30
20
10
0
Dcs
25
35
45
55
ge (annes)
65
75
85
Evaluation clinique
Dyspne : chelles
Consquences ventilatoires et cardiocirculatoires de la
BPCO : inspection +++, auscultation
Retentissement gnral : musculaire +++, courbe de poids,
IMC
Evolutivit : tat stable ? Exacerbation(s) ? frquence
annuelle ? +++
Traitements reus et efficacit : objective et subjective
Qualit du sommeil : chelle dEpworth de la somnolence
Comorbidit(s) : cardiovasculaires, HTAP, cancers,
syndrome mtabolique, anmie
Psychosocial et handicap : activits physiques ( ds les
stades prcoces), professionnelles, autonomie/incapacit
(chelles de qualit de vie, HAD, dsordres cognitifs)
+ addictions (tabac: questionnaire de Fagerstrm)
Hyperinflation dynamique
= action des muscles inspiratoires accessoires
= dformation thoracique
= diminution de la compliance thoracique
Distension thoracique
Examens complmentaires
Radio pulmonaire +/- TDM (TDM non recommand en
routine)
EFR de repos : plthysmographie + test de rversibilit (+
ventuellement TCO)
GDS au repos si VEMS < 50% th, dyspne de repos, signe
dIVD, SpO2<92%, SAS
TM6 ds le stade II
Eventuellement : SpO2 nocturne, polygraphie, PSG,
preuve deffort cardiorespiratoire intgre
Anomalies
changes
gazeux IRC
(aggravation en
cas dexercice,
dexacerbation,
au cours du
sommeil)
-espace mort
- distance
air-sang
Obstruction
bronchique
VA
Q~
= effet shunt
distance
air-sang
VA
surface dchange)
Lemphysme centolobulaire
(blue bloater): htrognit VA/Q +++
scrtions
obstruction
CO2
CO2
O2
CO2 O2
O2
pO2
50 mmHg
pCO2
50 mmHg
SpO2
87%
CO2
O2
Lemphysme panlobulaire
(pink puffer): trouble de diffusion +++
Collapsus des
petites bronches
lexpirium
Bulles
CO2 O2
CO2
O2
Destruction des
capillaires
CO2
O2
pO2
75 mmHg
pCO2
40 mmHg
SpO2
92 %
CO2
O2
TM6
Le Plan BPCO
Le diagnostic prcoce de BPCO impose :
La gnralisation de la mesure du souffle chez
le Mdecin Gnraliste et le Mdecin du Travail,
notamment chez les personnes de + de 40 ans,
se plaignant de gne respiratoire, chez les fumeurs
et chez les professionnels particulirement exposs
quils aient ou non des symptmes
La mise en vidence de la limitation des dbits
expiratoires qui signe le syndrome obstructif
Programme dactions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministre de la Sant
BMI
Obstruction bronchique
Dyspne
Capacit dExcercice
Celli et al. NEJM 2004
Objectifs du traitement
Prvenir laggravation
Soulager les symptmes
Amliorer la tolrance lexercice
Amliorer la qualit de vie
Prvenir et traiter les complications
Rduire la mortalit
Bronchodilatateurs inhals
Beta-2 agonistes
- courte dure (terbutaline)
- longue dure daction (salmtrol, formotrol)
Atropiniques
- courte dure (ipratiopium)
- longue dure daction (tiotropium = Spiriva*)
bd
placebo
4
3
FlowLs-1
2
1
0
-1
-2
-3
CI
-4
-5
CI
-6
7.5
7.0
6.5
6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
Volume L
O'Donnell et al, Eur Respir J, 2004
Distension
dynamique et
capacit
dexercice
42 j,
vs placebo,
N=187,
59-62 ans,
VEMS : 44%,
Hommes : 71-77%
Endurance charge
constante
Rhabilitation Respiratoire:
dfinition, contenu, objectifs
Objectifs:
dyspne, autonomie, qualit de vie, cot
Indications
La RR sadresse chaque patient prsentant
un handicap secondaire lvolution de la
BPCO malgr un traitement optimis par
ailleurs, quelque soit le degr de la dficience
respiratoire et lge du patient.
La RR est mise en place chez un patient en
tat stable ou au dcours dune exacerbation
Rsultats de la RR (RE)
= grade A
Modalits pratiques:
- Stage (IN / OUT)
- Entretien (kins, APA: rseau de sant)
Pneumologue
Mdecin traitant
Kinsithrapeute
IDE
Psychologue
Ditticien /
nutritionniste
APA
communication /
coordination
indispensables
- public / libral
- mdical / paramdical /
non mdical
- actions de terrain
( malade au centre )
Stratgie ncessaire
Pourquoi un rseau de RR ?
Prestations multiples et volutives : hospi, ambulatoire, post
stage
- dmdicalisation (APA)
Rfrentiels de bonnes pratiques indispensables (ducation)
Coordination des soins (sur le long terme)
Formations agres (SPLF ?)
Orientation politique (valuation / financement)
Valeur ajoute (/ filire de soins)
Temps
Critres dhospitalisation
Modification importante des symptmes habituels (apparition
dune dyspne de repos) et/ou apparition de nouveaux signes:
cyanose, oedmes priphriques
Prsence de signe(s) de gravit
BPCO svre, > 3 exacerbations dans lanne, colonisation par
des germes rsistants, corticothrapie systmique
Age, comorbidits significatives (cardiaque, obsit morbide),
dnutrition
Manque de ressources domicile
+ incertitude diagnostique, absence de rponse au traitement
initial
USI ?
Signes respiratoires: dyspne de repos, cyanose,
SpO2 < 90%, usage des muscles respiratoires
accessoires, respiration abdominale paradoxale,
FR > 25/mn, toux inefficace
Signes CV: tachycardie > 110/mn, troubles du rythme,
hypotension, marbrures, oedmes des MI
Signes neurologiques: agitation, confusion, obnubilation,
coma
Signes gazomtriques: PaO2 < 55, PaCO2 > 45, acidose
(pH < 7.35)
Prise en charge
Bd systmatiques (nbulisations) : A
Indication dantibiothrapie
Critres de surinfection:
- critres dAnthonisen: expectoration devenue
purulente et/ou plus abondante + dyspne
- fivre
- foyer infectieux pulmonaire/ORL
Facteurs de risque: gravit de la BPCO - terrain
- gravit de la BPCO en dehors de toute
exacerbation (VEMS <30%, dyspne +++,
hypoxmie de repos)
- comorbidits, exacerbations frquentes,
corticodes systmiques au long cours
Conclusions
Penser au diagnostic de BPCO chez les sujets risques
Diffrencier asthme et BPCO
Intrt de la mesure du souffle (EFR)
Diagnostic
Pronostic et surveillance
Choix du traitement en fonction de la svrit
Associations thrapeutiques si besoin