Revista de Neuro-Psiquiatria, 58: 91-98, 1995 PSICOTERAPIA DE APOYO EN EL ENTRENAMIENTO DE PSIQUIATRAS Por EFRAIN GOMEZ* y GERDA GOMEZ* RESUMEN Como modalidad de tratamiento, la psicoterapia de apoyo es mas compleja de lo que se piensa, Demanda la integracién de una gran variedad de componentes. La psicoterapia de apoyo puede definirse como una modalidad ecléctica integrativa. A pesar de su gran utilidad en el tratamiento de pacientes psiquidtricos y en el entrenamiento de residentes, en psiquiatria no se le estudia en forma sistemdtica, conceptual o empirica. SUMMARY As.a modality of treatment supportive psychotherapy is more complex than usually thought. It demands the integration of a great variety of components. Supportive psychotherapy can be defined as a modality of psychotherapy that is eclectic and integrative. In spite of its usefulness in the treatment of psychiatric patients and the training of psychiatric residents, supportive psychotherapy is not studied systematically, conceptually or empirically. PaLABRaS-CLavE: Psicoterapia de apoyo, estudio, ensefianza, entrenamicnto, Key worns: Supportive psychotherapy, study, teaching, training. * Universidad de Texas, Estados Unidos de Norteamérica.92 EFRAIN GOMEZ Y GERDA GOMEZ, INTRODUCCION La psicoterapia de apoyo es una forma de psicoterapia multiforme y ecléctica, cuya practica es més comén en instituciones péblicas que en las priva- das. Cuando estas instituciones estan afiliadas a Escuelas de Medicina, se le utiliza en el entrenamiento y la educa- cién de residentes de psiquiatrfa. En nuestra experiencia, este tipo de psicoterapia se presta a la integracion de los factores bio-psico-sociales que ca- racteriza los des6rdenes psiquidtricos. Ir6nicamente, por mucho tiempo se le consideré como la cenicienta de la psicoterapia. Esto explica en parte la es- casez de estudios sistematicos, concep- tuales y emp(ricos sobre su teoria y su Ppractica. Su teorfa no est4 bien enunciada y su técnica se ha definido mas en tér- minos de lo que se debe evitar, que de lo que se debe hacer.! La relacién médico-paciente se manifiesta en tres niveles: a) la relacién real, ) la alianza terapéutica, yc) la relacién transferencial-contratransfe- rencial. En la préctica, la relacién real es Jo que més se usa en la psicoterapia de apoyo ya que provee los cimientos y el material para el manejo de los otros ni- veles. La alianza terapéutica es ef resul- tado del trabajo cooperativo y continua- do entre el médico y el paciente, por eso se le usa en psicoterapias como la cog- nitivo-conductal que favorece la relacion real con el paciente.? El nivel transfe- rencial-contratransferencial es mAs diff- cil de manejar porque se relaciona con representaciones inconscientes intemas, Este nivel, a diferencia de los otros, trata de mantener el status quo. Tradicionalmente la psicoterapia de apoyo ha sido conocida como psicoterapia "reparativa”, en contraste con la psicoterapia "reconstructiva” del psi- coandlisis. En realidad, una combinacién de ambas se ha practicado por mucho tiempo, Por eso no es sorprendente en- contrar en la literatura psicoanalitica, pocas referencias sobre las metas, pri cipios, teorfa y técnica de la psicoterapia de apoyo. Por el gran ndmero de componen- tes de la psicoterapia de apoyo los agru- pamos en dos: 1) componentes no espe- cificos y 2) componentes especificos. La psicoterapia de apoyo comparte con las, otras formas de psicoterapia los compo- nentes no especificos. Lo que diferencia una psicoterapia de otra son sus compo- nentes especificos, es decir su técnica y su teoria, EL impacto de los factores no es- pecificos se refleja en la relacién real médico-paciente, y en menor grado en la (on del significado inconsciente de dicha relaci6n. Identificamos cuatro factores no especificos en la relacién médico paciente, COMPONENTES NO ESPECIFICOS 1. Clima 0 atmésfera terapéutica La creacion de un holding environment clima terapéutico es esencial a la psicoterapia de apoyo, ya que el paciente necesita confianza, segu- ridad y aceptaci6n para desarroltar una alianza terapéutica duradera, Un ambien- te de apoyo es tan terapéutico como cualquier otro factor curativo. Su crea- cin es un proceso esponténeo que se realiza cuando el terapeuta y el paciente consiguen crear un encuentro, a la vez que evitan un “en-contra’, La bisqueda de un ambiente curativo tiene una histo-PSICOTERAPIA DE APOYO. 93 ria larga en la medicina y en la religi6n. Lugares miticos como Mecca, Delphi, Lourdes, son bien conocidos. Es com- partida ta observaci6n de pacientes que empiczan a sentirse mejor con sélo cru- zat el umbral de una institucién presti- ¢giosa como la Clinica Mayo, o la Clinica Meninger, este es el llamado complejo deiphico,?4 su poder deriva de un ar- quetipo universal asociado con la fé y la esperanza, 2. Cualidades personales del terapeuta La personalidad del terapeuta es el instrumento diagnéstico, prondstico y tera- péutico de la relacién médico-paciente. La mayoria de los pacientes prefieren un ser humanoa una computadora, Etmédico que ‘observa, escucha, siente,entiende yresponde en forina apropiada crea un clima curativo, al mismo tiempo que refuerza la alianza terapSutica. Lainvestigacidn sistematicade las cualidades personales del terapeuta ha {dentificado seis cualidades: a) empatla; b) calor humano; ¢) autenticidad; d) la ho- nestidad; e) capacidad para influenciar al paciente; f) sentido de buen humor. Los terapeutas que poseen estas cualidades alcanzan mejores resultados que los que no las poseen>? 3, Expectativas del paciente Los pacientes tienen expectativas migicas oeales, positivas o negativas. Los pacientes tienen expectativas magicas ‘cuando esperan un milagro, una pfldora sin efectos secundarios, una formula para en- ccontrar felicidad instanténea. Los pacientes tienen expectativas reales 0 realizables ‘cuando esperan que el resuttado del trata- miento dependa demotivacién, cooperacion y trabajo continuade con el médico. El paciente ve lo que quiere ver como lo de~ muestra los experimentos en percepcién. ‘Una demostraciGn impresionante de expec- tativas positivas es la cura milagrosa. Un ejemplo de expectativa negativaes la muer- te voodoo. Unpatélogo llama por teléfono a lasefiora X y leanuncia que tiene céncer. La seffora se acuesta, mira a la pared y muere en forma instantinea, esta es una muerte voodoo, Un estudio con pacientes quirirgi- cos en nuestra instituci6n demuestra que pacientes con expectativas positivas, re- quieren menos analgésicos que pacientes ‘con expectalivas negativas. 4. Btiquetacién del problema La etiquetacién del problema no s6lo decide el resultado del encuentro médico-paciente, sino también reduce la ansiedad del paciente y del médico, Pero, ppara que la etiquetaci6n sea curativa, tie- ine que existir entre el médico y el pacien- te una cosmovisi6n compartida, Esta re- quiere que el médico entienda o sea sen- sitivo al lenguaje, la cultura y el sistema de creencias del paciente. La conexi6n empética con el mundo subjetivo del pa- ciente es una de las tareas mds dificiles en psiquiatria, Su conocimiento es comple- jo porque viene no sélo del inconscieme personal, sino también del cultural, y del colectivo-universal. Un médico general que prescribe un antibiGtico para curar tuna infeccién tiene menos problemas. COMPONENTES ESPECIFICOS: 1. Técnicas Biolégicas Las técnicas biolégicas en psi- quiatria empezaron a comienzos del pre- sente siglo en los asilos de alienados, La hidroterapia, Ia clinoterapia, la tran-quilizacin de pacientes agitados con agentes fisicos (camisa de fuerza, atadu- as, etc.) y quimicos (bromuros, opidceos, abscesos as¢pticos). Hoy en dia tenemos anvestra disposici6n el arsenal mas com- pleto en la historia de la medicina. Julius ‘Waoner Von JAuResc en 1917 us6 la fie~ bre-terapia para curar la pardlisis general progresiva, siguiendo el ejemplo de Cer- vantes en la cura de don Quijote. En 1934, Ladislaus Vow Mepuna indujo as convulsiones con inyecciones intra- musculares de alcanfor en un paciente catatnico. El paciente se recupers, inaugurdndose el uso de tos convul- sivantes en la cura de des6rdenes psi- quidtricos. Manfred Saxe, en 1935, in- trodujo el uso de comas insulfnicos en el tratamiento de la esquizofrenia, Ugo ‘Certetmi y Lucio Bint en 1938, demos- traron que Ia electricidad simplificaba la producci6n de las convulsiones. En 1935 el portugués Egas Montz uso la neuroci- rugfa en el tratamiento de esquizofréni- cos agitados, Vox Jaurecc y Moniz ga- naron el Premio Nobel. Actualmente, los comas insulinicos y las lobotomias han sido reemplazados por la farmacoterapia, sGloel choque eléctrico continda en uso. Desde la introduccién de los psicotr6picos, a principios de la década del cincuenta, la psicofarmacoterapia se hha convertido en el tratamiento predomi- nante tanto de enfermos hospitalizados como de los ambulatorios. Ninguna otra cultura ha desarrolladomedicamentos tan sofisticados, de tanta variedad, y tan po- tentes como los que disponemos ahora. 2. Técnicas psicosociales Partiendo de la manera infinita- ‘mente compleja de como Ia gente se re- Jaciona, tanto en salud como en enferme- EFRAIN GOMEZ ¥ GERDA GOMEZ, dad, los te6ricos psicosociales han desa- rrollado téenicas diferentes, a) Técnicas anamnésicas, Se ha demostrado que el s6lo hecho de tomar y organizar una historia clinica es una bue- na técnica no sélo para la formulacién diagndstica, sino porque ayuda las nece- sidades catdrtieas del paciente, ya que facilita 1a observaci6n erftica, y las in- tervenciones del médico y las reacciones del paciente en un ambiente de tolerancia Y apoyo. b) Técnicas psicodinamicas. La relacién médico-paciente tiene un enor- ‘me potencial ya que se basa en la relacin diddica con la madre. El cambio de comportamientos y actitudes es posible porque el paciente trae a la situacién te- rapéutica actitudes negativas y compor- tamientos maladaptativos que empiezan en experiencias interpersonales pasadas Y que se perpetdan en experiencias in- terpersonales presentes. ALEXANDER se~ fial6 la importancia correctiva de la rela- cién médico-paciente en la eliminacién deestas actitudes. También sefial6 que el médico debe adaptar su técnica a las ne- cesidades individuales det paciente!® La transferencia, ya lo seftalamos, puede con- veriirse en una fuerza negativa porque se ‘pone al cambio terapéutico. La tendencia amantener el status quo es el resultado de la psicopatologia que transforma la mente el paciente en un sistema cerrado que re- pite compulsivamente, el mismo disetio. EL psicoanélisis freudiano, domin6 ta psiquiatria por muchas décadas en el transcurso de este siglo, Empez6 como una técnica corta, focal y de breve dura- ci6n. Su foco se centraba en los sintomas de la histeria, El arribo de las asociacio- nes libres, el andilisis de los suefios y dePSICOTERAPIA DE APOYO 95 las fantasfas, reemplaz6 la hipnosis, la sugestion y las directivas del analista. El andlisis perdi6 su foco y la duracién det tratamiento aument6, La exploraci6n de la transferencia disminuy6 Ia actividad del analista. El refinamiento de la teorfa, el énfasis en la sobre-determinacion de Jos sfntomas y la resolucién de todas las represiones, aument6 atin mas la comple- jidad de su técnica y de su teorfa. El andlisis que duraba dias 0 semanas al principio, empezé a durar meses, afios y después décadas. Freup, preocupado, termin6 escribiendo al final de su vida “Andlisis terminablee interminable"? un articulo pesimista sobre la eficacia del andlisis como forma de tratamiento. Actualmente existe una fuerte tendencia at retorno de la psicoterapia de breve duracién.!? Tres estudios siste- mfticos muestran que cuatro tipos de pacientes pueden ser tratados con este tipo de psicoterapia: 1) pacientes con un foco edipico, 2) pacientes con problemas de individuacion y separacién, 3) pa- cientes f6bicos y obsesivos, y 4) pacien- tes con personalidad anormal en los que tno se puede identificar un foco principal. 3. Técnicas conductistas-cognitivas La ensefianza de nuevos comporta- mientos, nuevos estilos y esquemas cogniti- ‘vos son las metas de este tipo de psiooterapia. El condicionamiento clisico de Pavov y el ‘operante de SeReveR son esenciales en laapli- cacién de este tipo de psicoterapia. 4, Técnicas humanisticas-existenciales Estas técnicas centran su interés en 1 entendimiento holistico de la angustia y Jos sentimientos en. un conexto existencial de la vida humana. La empatia y la intersubjetividad son factores muy impor- tantes.. 5. Téenicas interpersonales Estas técnicas ayudan al mejora- miento y al mantenimiento de relaciones interpersonales. Estas relaciones deben ser congruentes con el desarrollo psico- social de cada paciemte, Milieu, terapia de grupo, terapia familiar y terapia social son usados como auxiliares en el desarro- lo de habilidades personales, sociales y vocacionales. 6. Técnicas culturales Idealmemte, toda técnica debe ser congruente con el lenguaje, la cultura y el sistema de creencias del paciente. Practicas mAgico-religiosas precedieron por miles de afiosel descubrimiento de la psicoterapia cientifica, pero atin hoy en- Contramos sus vestigios en el uso de cru- ces, medallones, amuletos, similar en simbolismo a las cartas de presentacién, tarjetas de cita, ndmero telefonico del terapeuta, etc., clésicos objetos de tran- sici6n de las relaciones objetales. APLICACION DE LA PSICOTERAPIA DE APOYO EN TRATAMIENTOS DE CORTA ¥ LARGA DURACION La psicoterapia de apoyo es stil tanto en los tratamientos de corta como de larga duraci6n, En casos de emergen- cia y en crisis se utiliza técnicas que suprimen la ansiedad: la hospitalizaci6n, la manipulacin ambiental, el uso de psicotrépicos, laintervenci6n familiar, el consejo directivo, la sugestién, la educa- cin, etc. La psicoterapia de apoyo de larga duracién combina el uso de los96, EFRAIN GOMEZ Y GERDA GOMEZ, componentes no especificos y los espect- ficos, especialmente el componente psicodingimico que tiende a aumentar la * ansiedad. En pacientes crénicos vulnera- bles, las técnicas que aumentan la ansi dad deben ser modificadas combindndo- las con técnicas de apoyo. La psicoterapia de apoyo de larga duracién puede ser mejor entendida si definimos sus mews. La meta principal es reestablecer y man- tener el mejor nivel posible de funciona- miento en el paciente, teniendo en cuenta las limitaciones psicolégicasy neurobiol6gicas de pacientes esquizotré- nicos, bipolares, esquizoides, fronterizos, narcisistas en los que fray que maximizar potenciales y minimizar debilidades. La imegracién de la psicofarmacologta y la relaci6n médico-paciente es fundamental y no debe separarse, AvexANDER fue el primero en identificar la complejidad de las técnicas de apoyo. Las fronteras entre la psicoterapia de apoyo y las psicoterapias reconstructivas nunca estuvieron bien definidas, de tal manera que uno no pue- de hablar de una psicoterapia de apoyo 0 psicoterapia reconstructiva inadulterada. Si comparamos y tratamos de diferenciar el tratamiento de una infecci6n viral del de una bacteriana, concluiremos que el tratamiento de la infecci6n viral es bési ‘camente de apoyo mientras que el trata- miento de una infeccién bacteriana es basicamente especifico, ya que responde adetermninado antibiético. En la préctica esta distincién no es tan simple como parece, El amtibiético que usamos es mas de apoyo que especifico si consideramos que su eficacia depende del papel auxi que desempefta con respecto al sistema inmunolégico. De lamismamanera, en la practica de la psicoterapia encontramos elementos de apoyo en toda terapia reconstructiva, y elementos reconstructi- vos en toda psicoterapia de apoyo.13 En la Giltima década se ha escrito dos libros y un manual sobre psicoterapia de apoyo!4.15.16 desde la perspectiva de la psicologia det ego. Desafortunada- mente no se ha escrito libros tratando de integrar la nueva metapsicologfa que ha revolucionadoel tratamiento de des6rde- nes psicopatoldgicos severos. La efecti- vidad de un buen clinico depende de su capacidad para imtegrar diferentes pers- pectivas y teorfas en el tratamiento de cada caso individual. La mayorfa de tos residentes de psiquiatrfa se entrena cn instituciones pablicas, y en estas institu- ciones la modalidad que se practica es una mezcla de psicofarmacologia y psi- coterapia. Por este motivo es Igico es- perar que la psicoterapia de apoyo tenga precedencia, irénicamente en la préctica esto no ocurre. Nuestra recomendacién esusarla como matriz para la integracién de todos los componentes de la psico- terapia, CONCLUSIONES Como modalidad de tratamiento lapsicoterapia de apoyo es mas compleja de lo que se piensa, Demanda la integra- cci6n de una gran variedad de componen- tes tanto a nivel te6rico como practico. La psicoterapia de apoyo es una modali- dad ecléctica e integrativa. Pero a pesar de su utilidad en el watamiento de pa- cientes y en el entrenamiento de resi- dentes, no se la ensefta en forma sistem4- tica, conceptual o empirica. La reme- dicalizacién de la psiquiatrfa, la reforma del sistema de salud y los problemas econémicos del presente, estén determi- nando esta direcci6n. La integraci6n de varios tipos de psicoterapia requiere unaPSICOTRAPIA DE_APOYO. 97 labor extraordinaria, Debido a su com- plejidad, 1a habilidad del clinico para ofrecer empatfa pueden verse compro- metida. En este articulo tratamos de re- ducir su complejidad discutiendo todos sus componentes. Finalmente, propone- ‘mos una manera de aplicarla en los trata- mientos de corta y larga duraci6n, asf ‘como el uso del principio epigenético en laorganizaciéne integracién det material clinico, El principio epigenttico, dxil en la embriologfa puede serlo en psiquiatria porque tiende a unificar teorfas divergen- tes. El desarrollo del embrién procede de un estado de mfnima diferenciacién, a unestado de maxima diferenciacion, Todo rgano aparece a su debido tiempo para poder organizarse dentro de su mismo sistema e integrarse con los otros siste~ mas, El resultado final es un organismo ‘completo y viable. El sistema nervioso central en los humanos, a diferencia de los otros animales, necesita dos décadas de maduracién postnatal haciendo rele- vante la influencia del medio ambiente. Si aplicamos el principio epigenético al desarrollo de la personalidad ues se- cuencias se hacen presentes: a) Si la maduraci6n y el desarrollo es interferido en sus primeros estadios la psicopatolo- sfa es mds severa, b) Cada estado debe realizarse en un medio ambiente adecua- do que ofrezca apoyo y estimulo al mis- ‘mo tiempo, y ¢)Las necesidades de cada estadio deben satisfacerse y completarse a su debido tiempo para prevenir inter- venciones correctivas posteriores RESUME La psychoterapie de soutien es une forme de traitement plus complexe que ce que nous pensons. Elle démande l'intégration de plusieurs composantes. La psychotérapie de soutien pet etre défini comme une mod ité d'élection ct d'intégration. Malgré I'utilité de cette thérepie, elle nést pas étudiée d'une faison systématique, de conceptualisation ou empyrique, ZUSAMMENFASSUNG Der Verfasse behauptet, dass die Hilfspsychotherapie als eine Art Behandlung Komplexer istals man denkt, Hilfspsychotherapie ist cine eklektische, integrative Art von Behandlung, Trotz ihres Wertes in der Behandlung psychiatrischer Patienten und in der Pr studiert. is der Fachausbildungen, wird sie nicht systematisch, empyrisch und Griindlich BIBLIOGRAFIA 1. Winston, A., Pussxa, H. & McCuniouen, L. (2986): Hospital and Community Psychiatry, 37: 1108-1114. 2. Novauis, P.N., Roicewtcr, $.1, & Pras, R, (1993): Clinical Manual of Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Press, Was- hhington, D.C.- 3. Torney ELF. (1972): The Mind Game. imersoa Hall Publishers, New York. 4. Paawe, J.D. (1961): Persuation and healing. Johns Hopkins Press, Baltimore.- 5. Roger, C.R. (1957): "The necessary and sufficient conditions of therapeutic change". 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