VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA: UNA TCNICA

PARA VISUALIZAR LAS CUERDAS VOCALES

ISABEL VILASECA GONZLEZ
Hospital Clnic i Universitari de Barcelona.
Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona
IVILA@clinic.ub.es

Videolaringoestroboscopia: una tcnica para visualizar las cuerdas vocales

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RESUMEN
Para estudiar las distintas alteraciones de la voz, el laringlogo se ha fundamentado
en la exploracin indirecta de las cuerdas vocales. De entre las distintas posibilidades exploratorias, la estroboscopia larngea es hoy por hoy la principal herramienta clnica para el diagnstico etiolgico de los trastornos de la voz, porque
permite analizar imgenes de la laringe en alta resolucin y simultneamente
aporta datos sobre el patrn vibratorio de la mucosa vocal. La videoestroboscopia
no es ms que una tcnica especial de iluminacin de las cuerdas vocales por
emisin flashes cortos de luz de forma sincronizada o asincronizada con la frecuencia fundamental, lo que permite visualizar el movimiento de ondulacin de la
mucosa vocal a cmara lenta. La exploracin estroboscpica permite examinar la
laringe a diferente tono, intensidad y calidad de voz. Los parmetros que se
evalan en el estudio estroboscpico son los siguientes: frecuencia fundamental,
simetra de los movimientos de cierre/apertura de las cuerdas vocales, regularidad
o periodicidad de las vibraciones, cierre gltico, amplitud del desplazamiento
horizontal de las cuerdas vocales, y las caractersticas y grado de ondulacin de la
mucosa vocal
A lo largo del presente taller de trabajo se detallar la metodologa exploratoria que
se realiza en el marco clnico de la consulta otorrinolaringolgica, presentndose
ejemplos de un amplio nmero de exploraciones normales y patolgicas.
Palabras clave: videolaringoestroboscopia, trastornos de la voz.

ABSTRACT
Classically, the laryngologists have based the study of the voice problems on the
indirect examination of the vocal cords by means of a larynx mirror. However, this
examination only considers the gross respiratory movements of the vocal folds,
i.e., abduction and adduction. To analyze the problems responsible for voice
disorders, the small vibratory movements of the vocal cords should be assessed.
Nowadays, the stroboscopic examination of the larynx is the best way to analyze
the vibratory pattern of the vocal folds during phonation. The vocal folds are
illuminated by short light flashes of the same frequency of the vibrations in a
synchronic or asynchronic way, in order to visualize the mucosal vibration in slow
motion. Laryngeal stroboscopy gives the opportunity to examine every subject at
different pitch, intensity, and quality of voice. Several parameters may be assessed,

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including fundamental frequency, glottic closure, phase and amplitude symmetry,

and also the characteristics of the mucosal wave.
The present workshop is primarily aimed to describe the examination methodology
used in a clinical otorlaryngology setting. A large number of normal and
pathologic examinations will be discussed.
Keywords: videostroboscopy, voice disorders.

1. INTRODUCCIN
1.1. Sistema fonatorio
El sistema fonatorio est constituido por distintas estructuras que permiten dotar al
hombre de la capacidad de emitir sonidos, los cuales una vez articulados permiten
comunicar ideas, conceptos y emociones. La cavidad torcica con su dinmica
propia, y el reservorio areo que significan los pulmones actan como elemento
generador de energa, de efector capaz de activar una estructura vibrtil. La laringe,
inicialmente configurada como vlvula protectora de las vas respiratorias bajas,
acta regulando el flujo areo, aporta el elemento vibrador y regulador de
frecuencias, y en cierta medida la capacidad para articular el tono inicial. Y
finalmente, en el sistema resonador el sonido generado por la ondulacin del
epitelio adquiere los armnicos que aportan la riqueza acstica propia de la voz
humana (vase la figura 1).
Desde el punto de vista otorrinolaringolgico, las caractersticas estructurales de
las cuerdas vocales constituyen un punto muy importante en la gnesis y
comprensin de los trastornos de la voz. Las alteraciones anatmicas y funcionales
que se producen a este nivel afectan directamente al patrn vibratorio de la laringe,
repercutiendo directamente en la voz emitida. Para estudiar las distintas
alteraciones de la voz, el laringlogo se ha fundamentado en la exploracin directa
o indirecta de las cuerdas vocales, ya sea por medio de espejitos larngeos, de
tcnicas de exploracin endoscpica, o incluso mediante la visin y palpacin
directa bajo anestesia general. De entre las distintas posibilidades exploratorias, la
estroboscopia larngea es hoy por hoy la tcnica ms completa para la evaluacin
clnica de la laringe, porque adems de informar sobre el aspecto de la glotis,

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aporta datos sobre el patrn vibratorio de la mucosa vocal. Ello implica que es
necesario el conocimiento de algunos aspectos anatmicos y fisiolgicos para una
adecuada interpretacin de sus hallazgos.

Figura 1. Sistema fonatorio.

1.2. Caractersticas estructurales de las cuerdas vocales y produccin del

sonido
La fonacin se define como el acto fsico de produccin de sonido por medio de la
interaccin pasiva de las cuerdas vocales (glotis) con el aire espirado. Desde la
aparicin de una filmacin de los movimientos vibratorios de la glotis en alta
velocidad (Farnsworth, 1940), se ha considerado que la estructura de la glotis vibra
no slo en el plano transverso, sino que tambin lo hace en el vertical (Smith,
1954). Tambin se considera que existe una diferencia de fase entre el borde
inferior y superior de la cuerda vocal durante la vibracin. En el transcurso de las
ltimas dcadas se han publicado distintas teoras y modelos para explicar la
vibracin glotal. La mayor parte de autores consideran que las caractersticas de la
vibracin gltica se deben fundamentalmente a la estructura anatmica en varias
capas que tienen las cuerdas vocales. Es el llamado body-cover complex

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propuesto por Hirano (1981). Esta estructura en capas con distintas propiedades
mecnicas permitira el desplazamiento de la mucosa y submucosa de la cuerda
vocal (cover) sobre un cuerpo muscular ms rgido (body) constituido por el
ligamento y msculo vocal.
Si analizamos un corte histolgico de la laringe en sentido coronal, vemos que la
cuerda vocal est constituida por una capa superficial de epitelio respiratorio
(epitelio escamoso estratificado). Por debajo de ella se encontrara la llamada
lmina propia, que no es ms que es una capa constituida por fibras de colgeno,
fibras elsticas y sustancia fundamental (Cervera-Paz et alii, 1996). Podemos
distinguir claramente dentro de la lmina propia una capa superficial, muy laxa, de
una capa intermedia y otra ms profunda que presentan una mayor densidad de
fibras, y que en su conjunto constituyen el llamado ligamento vocal. Por debajo de
este ligamento vocal se encuentra el cuerpo muscular de la cuerda vocal,
constituda por el msculo tiroaritenoideo (vase la figura 2). Pues bien, el epitelio
respiratorio junto a la lmina propia superficial constituiran el cover o cobertura
capaz de deslizarse sobre el cuerpo rgido (body) de la cuerda vocal.

Figura 2. Corte histolgico centrado en la cuerda vocal donde se

aprecia la disposicin del epitelio, la lmina propia superficial o
espacio de Reinke, el ligamento y el msculo vocal.
Durante la fonacin, la activacin de los msculos espiratorios es responsable del
aumento de la presin subgltica, generando un escape de aire entre las cuerdas
vocales. La expulsin de aire produce a nivel de la mucosa de la cuerda vocal una

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ondulacin en el sentido vertical. Esta ondulacin empieza con la separacin de las

cuerdas vocales en su borde ms inferior, y progresa superiormente hasta que se
separan los bordes superiores y sale el aire (fase abierta del ciclo vibratorio o
vocal). Entonces, y debido al efecto Bernouilli de succin, se produce nuevamente
la aproximacin de la mucosa vocal hacia la lnea media, empezando de nuevo esta
aproximacin por el borde inferior de las cuerdas y progresando hacia el borde
superior (fase cerrada del ciclo vocal). El cierre gltico que se produce finalmente
genera de nuevo el aumento rpido de la presin subgltica, y comienza un nuevo
ciclo vibratorio (vase la figura 3). Es el escape de pequeos golpes de aire lo que
produce el fenmeno vibratorio interpretado como sonido. El trmino de onda
mucosa se utiliza para designar un ciclo completo de movimiento vibratorio de la
glotis.

Figura 3. Mecanismo de produccin del ciclo vocal (Aronson, 1980).

Tras su gnesis, el sonido producido en la glotis puede modificarse en trminos de

tono, calidad y volumen, mediante una complicada interaccin entre los msculos
torcicos y abdominales, los msculos intrnsecos y extrnsecos de la laringe, la
forma, y la resonancia de la va area superior.

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2. EXPLORACIN VIDEOLARINGOESTROBOSCPICA
El movimiento vibratorio de las cuerdas vocales durante la fonacin es demasiado
rpido para ser observado directamente por el ojo humano (se produce entre 100 y
200 veces por segundo segn sea la frecuencia fundamental), por lo que se precisa
de algn mecanismo que consiga un efecto en cmara lenta para su visualizacin.
El fenmeno estroboscpico es uno de estos mecanismos, y constituye la base de la
estroboscopia larngea. La estroboscopia se basa en la interrupcin peridica de la
iluminacin de las cuerdas vocales durante su observacin para investigar el
comportamiento dinmico de stas. Permite observar con gran precisin y detalle
las alteraciones de la ondulacin mucosa y la situacin del borde libre de la cuerda
vocal. La grabacin simultnea de las imgenes en video y su estudio detenido, el
anlisis y medicin de los desplazamientos, y la correlacin con el sonido a tiempo
real, le ha dado un carcter muy prctico, convirtindola en el procedimiento
diagnstico ms til de los que disponemos actualmente para el diagnstico de los
trastornos de la voz. Las imgenes que se observan en la estroboscopia se producen
como efecto de la ley de Talbot o fenmeno de persistencia de la visin (cuando se
presenta una imagen en el ojo humano, sta permanece en la retina durante 0.2
seg.). Si se presentan imgenes sucesivas a intervalos menores de 0.2 seg., stas
persisten en la retina y se fusionan con las siguientes lo que produce la ilusin
ptica de movimiento. Lo que vemos en realidad en la estroboscopia es la suma de
fragmentos del ciclo vibratorio que difieren ligeramente, y que crean una ilusin
ptica. Cuando la iluminacin intermitente se genera a idntica frecuencia del ciclo
vibratorio el efecto ptico que se obtiene es el de imagen esttica. Cuando la
iluminacin se desfasa ligeramente respecto a la del ciclo vibratorio el efecto que
se obtiene es el de movimiento enlentecido (vase la figura 4).

Figura 4. Representacin del ciclo vocal y de los disparos de flash,

dando un ciclo vocal ptico ms amplio y lento (Garca-Tapia,
1996).

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El equipo exploratorio para la realizacin de una estroboscopia larngea est

compuesto por una fuente de luz halgena, una fuente de luz estroboscpica (luz
centelleante o flash), un micrfono o un electroglotgrafo, un sistema de filtrado
acstico y amplificacin, y un mando (habitualmente pedal) para regular las
distintas funciones (vase la figura 5). As, la seal acstica recogida por el
micrfono o por el electroglotgrafo se convierte en seal elctrica, sta se filtra y
genera una serie de impulsos similar a la frecuencia fundamental que regula la
cadencia del destello le la luz estroboscpica. Este procedimiento permite estudiar
las variaciones que se producen en los distintos ciclos de las fases de apertura y
cierre gltico.

Figura 5. Aspecto de un equipo de exploracin estroboscpica y de la

instrumentacin necesaria para realizarla.
2.1. Metodologa de exploracin
La estroboscopia se realiza habitualmente con el paciente en posicin sentada, con
la cabeza ligeramente levantada (vase la figura 5). Para la adecuada visualizacin
de la glotis se precisa la utilizacin de un endoscopio rgido con ptica de 70 90
conectado a una cmara. El endoscopio se introduce suavemente en la garganta,
colocando el endoscopio por encima de la lengua y sin tocar el velo del paladar,
hasta visualizar adecuadamente las cuerdas vocales. En ocasiones es necesaria la
utilizacin de un spray anestsico con lidocana para evitar el reflejo nauseoso. Se

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instruye adecuadamente al paciente para alternar la respiracin con la fonacin de

las vocales /e/ y /i/ mantenidas, con emisin a distintas alturas tonales y con
distintas intensidades.
El registro estroboscpico se realiza inicialmente bajo un patrn vibratorio de
registro medio y bajo intensidad conversacional. En estas condiciones el ciclo
vibratorio normal se caracteriza por una oclusin completa de la glotis, una fase
cerrada de longitud media, una amplitud y grado de ondulacin mucosa
moderados, y regularidad de la ondulacin. Posteriormente se evala la emisin de
voz en frecuencias altas (falseto) y bajas (pecho). En falseto es normal un cierre
incompleto de la glotis, una amplitud de vibracin muy reducida, y una ondulacin
mnima o ausente. El la voz de pecho, la fase de cierre es muy prolongada y la
ondulacin muy evidente (Crevier-Buchman et alii, 2006).
Cuando el paciente es muy nauseoso y la visin no es adecuada con el endoscopio
rgido, puede utilizarse un nasofibroendoscopio flexible. El endoscopio se
introduce por el orificio nasal y se hace descender por el cavum hasta la orofaringe,
la hipofaringe, y finalmente se coloca por encima de las cuerdas vocales. La
imagen obtenida es de menor calidad que la que proporcionan los endoscopios
rgidos, puesto que el nmero de fibras de los endoscopios flexibles es
habitualmente menor, la imagen obtenida es ms pequea y la resolucin de la
imagen media. Recientemente, la introduccin de fibroendoscopios con una
pequea cmara en la punta ha mejorado la resolucin de la imagen, aunque sin
llegar a la calidad de la endoscopia rgida (Eller et alii, 2008)
Los parmetros que se evalan en el estudio estroboscpico segn Hirano (1981)
son los siguientes:
1. Frecuencia fundamental, que queda fijada instantneamente en el estroboscopio.
2. Simetra de los movimientos de cierre/apertura de las cuerdas vocales.
3. Regularidad o periodicidad de las vibraciones
4. Cierre gltico
5. Amplitud del desplazamiento horizontal de las cuerdas vocales
6. Caractersticas y grado de ondulacin de la mucosa vocal

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Hay algunas situaciones que impiden la realizacin de un estudio estroboscpico

valorable; un tiempo de fonacin muy corto (menor de 3 segundos), una fonacin
marcadamente aperidica, y la existencia de poca intensidad de voz (Garca-Tapia,
1996; Fresnal-Eelbaz, 1997).
Los resultados obtenidos partir de las imgenes estroboscpicas son de gran valor
clnico. Las imgenes estticas permiten una evaluacin muy detallada del borde
libre de la cuerda vocal y de su forma geomtrica. Por otro lado es el nico
procedimiento que permite analizar a la vez la ondulacin de la mucosa y los
movimientos sucesivos de apertura/cierre de las cuerdas vocales. Todo ello permite
detectar lesiones mnimas que haban sido pasadas por alto con estudios de
endoscopia rgida o fibrolaringoscopia, como pequeas reas de fibrosis o
cicatrices (Cobeta et alii, 1996). Tambin pueden diferenciarse lesiones que pueden
confundirse entre ellas en una laringoscopia convencional (lesiones morfolgicamente parecidas pero con distinto patrn de vibracin mucoso). Finalmente, la
estroboscopia (vase la figura 6) permite definir aspectos como por ejemplo la
frecuencia funda-mental, que nos da informacin acerca de si la voz es ms grave o
aguda que lo que corresponde al sexo y edad del paciente.

Figura 6. Imgenes de pictogramas consecutivos obtenidos por

estroboscopia que reflejan las distintas fases del ciclo vocal
(ondulacin mucosa). La direccin de la vibracin de las cuerdas
vocales tiene un doble componente horizontal y vertical que puede
apreciarse en esta serie de imgenes estroboscpicas.
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A lo largo del presente taller de trabajo se detallar la metodologa exploratoria que

se realiza en el marco clnico de la consulta otorrinolaringolgica, presentndose
ejemplos de un amplio nmero de exploraciones normales y patolgicas. Desde un
punto de vista prctico, la estroboscopia larngea es la nica tcnica que permite
visualizar la onda mucosa de la cuerda vocal tal y como lo hara por ejemplo el
desplazamiento libre de la piel sobre una estructura sea o muscular. Esto conlleva
unas implicaciones clnicas que se correlacionan con procesos patolgicos
especficos y que detallamos a continuacin.

2.2. Procesos patolgicos especficos

2.2.1. Evaluacin de la funcin fonatoria
El tamao de la onda mucosa y la amplitud de vibracin se correlacionan entre s.
Aumentan en los registros de voz grave y disminuyen en los registros agudos. As
pues, el hallazgo de una disminucin de la amplitud en la emisin de voz grave
constituye habitualmente un signo de tensin muscular inapropiada durante la
fonacin (Kitzing, 1985). Este hallazgo constituye un signo indirecto de disfona
hipertnica y puede utilizarse para monitorizar la recuperacin vocal tras la
rehabilitacin logopdica.

2.2.2. Prdida de onda mucosa

La causa ms habitual de adhesin entre el epitelio respiratorio y el cuerpo de la
cuerda vocal con la consiguiente prdida de la onda mucosa, es la ciruga agresiva,
en la que se han extirpado fibras de la capa intermedia y profunda de la lmina
propia. La ausencia de vibracin en estos casos genera una disfona persistente que
debe evitarse, cuando sea posible, mediante tcnicas quirrgicas cuidadosas y
precisas (vase la figura 7). Otras causas de prdida de onda mucosa son los
procesos inflamatorios profundos como la tuberculosis o las lceras por intubacin
prolongada, y las lesiones congnitas de la laringe (quistes, sulcus, puentes
mucosos). El estudio estroboscpico prequirrgico es de gran importancia en este
tipo de lesiones tanto para planificar la tcnica quirrgica ms adecuada como la
rehabilitacin logopdica posterior. Finalmente cabe destacar como paradigma de
prdida de la onda mucosa a las lesiones carcinomatosas infiltrantes. En estos
casos la estroboscopia tiene un gran valor en el seguimiento de lesiones crnicas de
la laringe con potencial de malignizacin o en lesiones larngeas que aparecen tras

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tratamientos con radioterapia, que siempre son de difcil evaluacin clnica y en

las que la realizacin sistemtica de biopsias larngeas puede ocasionar disfonas
permanentes.

Figura 7 (a y b). Imagen cicatricial en la cuerda vocal derecha que

condiciona una disminucin de la onda mucosa.

2.2.3. Asimetras de vibracin

Los movimientos vocales asimtricos durante la fonacin causan irregularidades en
el flujo areo que son percibidas como disfona. Estas asimetras pueden
ocasionarse por diferencias en las propiedades mecnicas de las dos cuerdas que
condicionan cambios en la posicin, forma, peso, tensin, etc. Estos hallazgos son
frecuentes tras cirugas de la laringe que implican resecciones amplias. En
ocasiones, pequeas asimetras de vibracin tambin pueden observarse hasta en
un 37% de sujetos sin patologa vocal, por lo que la interpretacin de estos
hallazgos debe realizarse con mucha cautela (Haben et alii, 2002)

2.2.4. Evaluacin del cierre gltico

Cierres glticos incompletos durante la fonacin conllevan la presencia de voces
dbiles o areas, y en muchas ocasiones slo pueden evaluarse bajo luz
estroboscpica. Se producen debido a problemas de aduccin larngea, atrofia
vocal, irregularidades en la forma de las cuerdas, o lo ms comn, por la presencia

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de lesiones ocupantes de espacio entre las cuerdas que impiden un cierre adecuado
(vase la figura 8).

Figura 8 (a y b). Imagen laringoestroboscpica de unos ndulos

larngeos durante la respiracin (a) y la fonacin (b). Obsrvese
cmo durante la fonacin la presencia del engrosamiento existente
en el tercio medio de ambas cuerdas vocales condiciona un cierre
gltico incompleto.

2.2.5. Paresias larngeas

La evaluacin de la onda mucosa en los casos de parlisis/paresia larngea es de
gran relevancia clnica. En los casos de parlisis completa, adems de la
inmovilidad larngea, la prdida de rigidez del cuerpo de la cuerda genera una
hipotona que conlleva una prdida de la onda mucosa y una amplitud de vibracin
de caractersticas ondulatorias (Kitzing, 1985: Berke et alii,1993). Con la
reinervacin larngea posterior se recupera el tono muscular incluso si no se ha
conseguido una recuperacin de la movilidad larngea, mejorando el patrn
vibratorio y recuperndose la onda mucosa y la voz del paciente. Igualmente la
funcin vocal tambin puede ser normal en aquellos casos de parlisis por
anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea, ya que tono muscular est mantenido
porque no hay denervacin y el patrn vibratorio y la onda mucosa son correctos.
En conclusin, la videolaringoestroboscopia larngea constituye una tcnica
exploratoria mnimamente invasiva que ha permitido al laringlogo profundizar en

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aspectos clave de la fisiologa vocal y de sus alteraciones. Su utilizacin en la

prctica clnica se acompaa de un mejor conocimiento y diagnstico de los
distintos procesos larngeos capaces de alterar la produccin vocal, facilitando el
desarrollo de teraputicas que permitan su resolucin.

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