El desarrollo evolutivo ortopdico del nio o la nia suele ser motivo de

consulta frecuente de padres y cuidadores, por esta razn es que el o la

profesional que realiza control de salud infantil debe poder diferenciar lo
normal de lo patolgico en el desarrollo osteomuscular. En la anamnesis
se debe preguntar a los padres si existe dolor referido o dificultad para
usar alguna parte de su cuerpo: claudicacin de la marcha, falta de
fuerzas en extremidades. Tambin es fundamental preguntar si existen
asimetras detectadas. Mientras que el examen fsico debe ser completo,
con el nio o la nia sin ropa (en ropa interior). Se debe descartar
asimetras corporales, inspeccionar las caderas, la marcha cuando ya
caminen y valorar los rangos de movilidad articular. Dentro del examen
ortopdico, se deben enfatizar en distintos aspectos, dependiendo de la
edad del nio o la nia:

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERA

Es una alteracin del desarrollo de la cadera y puede tener distintos
grados, desde una displasia del acetbulo hasta una luxacin de la
cadera. Entre los factores de riesgo ms importantes se encuentran los
antecedentes familiares en primer grado de displasia de caderas, el sexo
femenino, la presentacin podlica. Tambin existe una asociacin con
ser primognito, embarazos mltiples y tener otros problemas
congnitos (pie talo, tortcolis, metatarso varo) o antecedentes de la
gestacin (oligohidroamnios).
En el examen fsico del lactante deben descartarse los siguientes signos
:
Limitacin de la abduccin: Al abrir la pierna como un libro no
sobrepasa los 60.
Signo de Ortolani positivo: Con el nio o nia acostado de espaldas y
con las caderas flexionadas en ngulo recto, se apoya el pulgar en la
cara interna del muslo y el dedo medio a nivel del trocnter mayor. Al
abducir (alejar de la lnea media) se siente un clic de entrada de la
cabeza del fmur en el acetbulo.

 Signo de Barlow positivo: Con el nio o nia acostado de espaldas y

con las caderas flexionadas en ngulo recto, se apoya el pulgar en la
cara interna del muslo y el dedo medio a nivel del trocnter mayor. Al
aducir (aproximar a lnea media) se siente un clic de entrada de la
cabeza del fmur en el acetbulo.
Signo de Galeazzi: Acostado con muslos en ngulo recto se aprecia
altura distinta de las rodillas.
Los signos tardos de displasia de caderas son claudicacin (cojera) o
marcha de pato. No se retarda el inicio de la marcha.
a) Nios y nias con factores de riesgo o examen fsico alterado
en el perodo del recin nacido Ante factores de riesgo para displasia
de caderas, presentes al nacer (antecedentes familiares de displasia en
primer grado o presentacin podlica) o alteraciones del examen fsico
(Ortolani-Barlow positivo, abduccin limitada u otras malformaciones
congnitas descritas anteriormente) se debe solicitar una ecografa de
caderas, idealmente entre las 2da y 6ta semana, segn disponibilidad
local (idealmente utilizando tcnica de Graf). Cuando esto no sea
posible, debe realizarse una radiografa de pelvis en forma precoz.
Siempre que existan factores de riesgo o alteraciones del examen de
caderas se debe derivar al nio o nia al traumatlogo infantil para
evaluacin clnica e interpretacin de los resultados del examen
(ecografa o radiografa precoz).
b) Radiografa de caderas de nios y nias de tres a seis meses
A todos los lactantes de dos meses se les debe solicitar en su control
sano una radiografa de pelvis anteroposterior (AP) para ser tomada
entre los 2 y 3 meses y revisada por mdico en el control de los 3 meses
de edad, independiente de su riesgo. Esta prestacin es una Garanta
Explicita de salud. Para la correcta interpretacin de la radiografa de
pelvis, debe establecerse la lnea de Hilgenreiner, Perkins y del
acetbulo seo :
Lnea
Lnea de Hilgenreiner: lnea horizontal que une la parte superior de los
cartlagos triradiados de ambas caderas (Y - Y).
Lnea de Perkins: lnea perpendicular a la lnea de Hilgenreiner, situada
en el borde lateral del acetbulo. Junto con esta dividen a la cadera en

cuatro cuadrantes (de Ombredanne o de Putti). La cabeza femoral debe

estar en cuadrante inferomedial (la cabeza femoral puede aparecer en
forma tarda, hasta los seis meses y aunque est ausente la radiografa
puede interpretarse correctamente). En caso de luxacin suele estar en
cuadrante superior externo (P & P).
Lnea tangente al acetbulo seo: partiendo del cartlago triradiado (C
& C).

Interpretacin de ngulos y distancias:

ngulo acetabular, se forma por la interseccin de las lneas de
Hilgenreiner y de tangente al acetbulo. Este ngulo mide 30 grados
como promedio al nacer, se considera patolgico (displsico) cuando es
mayor a 36 grados al nacer y mayor de 30 grados a los 3 meses de
edad. El ngulo acetabular disminuye 0,5 a 1 grados por mes
aproximadamente, lo que indica que el acetbulo se sigue desarrollando
y que a los 2 aos debe estar por lo menos en 20 grados (Tachdjian)
(PDC-PDC) [46]. Para interpretar los valores por edad se recomienda
utilizar como parmetro los siguientes valores:

Otros signos que apoyan el diagnstico:

Arco Shenton: es un arco crvico obturatriz observado en el

continuo dibujado por el borde medial del cuello femoral y el
borde superior del agujero obturador. La discontinuidad de
esta lnea puede interpretarse como anormal. Sin embargo
tambin puede deberse a una posicin incorrecta al momento
de tomar la radiografa (S-S).
Relacin de la lnea de Perkins con la metfisis femoral: La
metfisis (si an no ha aparecido el ncleo epifisiario) se
divide en tres porciones. Normalmente la lnea de Perkins
debe cruzar la porcin media o externa. Si dicha lnea cae por
la porcin medial (interna) hay subluxacin y si cae ms
adentro, la cadera est luxada.

Ante cualquier alteracin de la radiografa de cadera, el nio o

la nia debe ser derivado al traumatlogo infantil. El equipo
de salud debe recordar que el diagnstico y tratamiento de la
displasia del desarrollo de cadera, al igual que el tamizaje,
est incluido en el GES Displasia luxante de cadera.
ESCOLIOSIS
La escoliosis corresponde a la deformidad estructural de la
columna vertebral en el plano coronal (frontal) en forma
permanente, asociado a componentes rotacionales

simultneos de la columna. Una curvatura mayor a 10 grados

de la columna y acompaada de rotacin vertebral requiere
seguimiento y evaluacin experta. Para descartar escoliosis
en el control de salud infantil se recomienda utilizar el Test de
Adams desde los 5 o 6 aos [48].
a) Test de Adams
El Test de Adams permite detectar escoliosis, para realizarlo,
el nio o
la nia debe encontrarse en ropa interior, con el cabello
recogido y con
las piernas juntas y extendidas (las rodillas no deben estar
dobladas),
inclinando el cuerpo hacia adelante intentado o tocando sus
pies (Ver
figura 26). El profesional debe observar la espalda mientras el
paciente
se encuentre inclinado, lo normal o sin escoliosis es que
mientras el nio
o la nia est inclinado se observen ambos omplatos a la
misma altura,
mientras que lo anormal es observar una giba dorsal o lumbar
hacia el
lado de la convexidad de la curvatura.
En caso de sospecha de escoliosis, el nio o la nia debe ser
derivado al

mdico
para
evaluacin,
seguimiento
y
eventual
derivacin a traumatologa.
El profesional debe recordar que
la escoliosis es una condicin
progresiva,
que puede empeorar durante la
adolescencia.
El
tratamiento
quirrgico de la escoliosis se
encuentra cubierto por las GES .

GENU VALGO
Corresponde a una posicin de muslos
y piernas donde las rodillas se
encuentran juntas y los pies
separados (posicin en X). Lo ms
frecuente es que sea una condicin
benigna y transitoria. Para su
evaluacin el nio
o la nia debe estar de pie con las
rodillas juntas, se mide la distancia
entre ambos malolos internos.
El genu valgo es fisiolgico hasta los
10 aos de edad, siendo mucho ms
notorio cerca de los tres a cuatro aos
y puede acompaarse de rotacin
de los pies (generalmente interna). En nios y nias con
sobrepeso u obesidad puede ser ms evidente. Sin embargo
se considera patolgico o anormal cuando persiste en la
adolescencia, es asimtrico o la distancia entre los pies
(intermaleolar) es mayor a 10 cm o si se encuentra asociado a

otras condiciones (antecedentes de patologa sea o

traumatismos).
El genu valgo fisiolgico no amerita tratamiento. En caso de
presentar
signos de genu valgo patolgico o anormal, debe ser derivado
a
traumatologa infantil para evaluacin y eventual tratamiento.
GENU VARO
Corresponde a una posicin de los
muslos y piernas donde las
rodillas se encuentran separadas
y los pies juntos (posicin de
vaquero). Lo ms frecuente es que
sea transitoria, hasta los dos aos
de edad. Se
incrementa con la obesidad y la
bipedestacin temprana.
Hasta los dos aos, generalmente,
se acompaa de rotacin interna
del pie. Se considera patolgico
cuando persiste luego de los dos
aos; se incrementa en vez de
disminuir;
es
asimtrico;
la
distancia
intercondilea
(entre
rodillas) es demasiado amplia (mayor a 5 cm) o est
acompaando de otras patologas seas como raquitismo o
displasias. El genu varo fisiolgico no amerita tratamiento. En
caso de presentar signos de genu varo patolgico o anormal,
debe ser derivado a traumatologa infantil para evaluacin y
eventual tratamiento.
PIE PLANO
Alteracin caracterizada por un aumento del rea de contacto
plantar con arco longitudinal interno disminuido o ausente.

Despus de los 3 aos es posible empezar a descartar el pie

plano, ya que en los menores existe una almohadilla de grasa
palmar que aumenta el rea del pie con el suelo [50]. En caso
de existir pie plano en nios y nias mayores de 3 aos es
necesario identificar si es flexible o rgido, para ello existen
dos maniobras recomendadas:
a) Acostar al nio o la nia en la camilla con los talones en
ngulo recto y luego presionar suavemente el primer
dedo del pie hacia el empeine (Ver figura 29).

b) Con el nio o la nia parado y apoyado en una muralla,

solicitar que levante el taln y se mantenga parado
apoyndose en los metatarsos (Ver figura 30).
c)

Si cuando se presiona el primer dedo del pie o cuando el

nio o la nia levanta los talones, se produce una
elevacin del arco interno, es porque corresponde a un
pie plano flexible, si ello no se produce corresponde a pie
plano rgido.
Pie plano flexible: es fisiolgico y la gran mayora tiene
una etiologa desconocida, se piensa que se produce por
hiperlaxitud ligamentaria y mayor presencia de tejido

graso en el pie. No requiere tratamiento. El pie plano

flexible se caracteriza por que al poner en punta de pie o
al elevar el primer ortejo del evaluado, estando
idealmente el pie en apoyo, reaparece el arco. Se debe
derivar al traumatlogo infantil cuando est asociado a
dolor.
En todos los casos se puede recomendar andar descalzo
en la arena, pasto o alfombra para fortalecer la
musculatura del pie.
Pie plano rgido (patolgico): se produce como
consecuencia del astrgalo vertical congnito. Se
diferencia del pie plano flexible en que el arco no
reaparece con las maniobras antes descritas. Los nios y
nias con pie plano rgido con o sin dolor deben ser
derivados a traumatlogo infantil para evaluacin.
MARCHA
Para hacer un buen examen de la marcha, hay que
desnudar al nio o nia y mirarlo por adelante, atrs y el
lado, primero en reposo y luego caminando. En reposo,
solo con ropa interior y de pie, observar de
frente y de espalda la simetra del cuerpo, articulaciones,
huesos (pelvis, escpula) y de los pliegues. De lado,
deben evaluarse las curvas de la columna, buscando una
patologa frecuente como dorso curso o
hiperlordosis lumbar. Luego pedir al nio o la nia que
camine, idealmente varios metros, para observar
simetra o claudicacin y estabilidad de la marcha.
a) Marcha normal
La marcha normal es aquella que permite realizar un
menor gasto energtico al organismo y provee de
libertad de movimiento para la realizacin de
actividades, como caminar, correr y hacer deporte. Para
que la marcha normal pueda suceder, se requiere
indemnidad
del
sistema
nervioso,
muscular
y
osteoarticular.

Habitualmente la marcha se inicia entre los 10 y 15

meses, si la marcha no ha iniciado a los 18 meses debe
ser estudiada.
Al comienzo la marcha es insegura e inestable, el nio o
la
nia
camina
con
las
piernas
arqueadas
fisiolgicamente (genu varo) y con los codos flectados.
Es importante que desde el comienzo se eduque a los
padres y cuidadores para que nunca usen andador
dado que aumenta el genu varo, sufren ms cadas y
accidentes.
Hacia los 3 aos la marcha est ms segura, en este
momento las piernas se arquean en genu valgo (rodillas
juntas, pies separados y rotados levemente hacia
adentro, simtrico). Muchas veces a esta edad los
preescolares miran al suelo para tener ms estabilidad y
esto es normal. Recin a los 6 o 7 aos se alcanza el
patrn de marcha maduro, con la seguridad y estabilidad
similar a la del adulto.

d) Marcha Patolgica:
Evaluar la presencia de marcha en punta de pie (marcha
equina), o en talones (posicin talo), ver si hay

claudicacin de la marcha (cojera). La claudicacin es

siempre un sntoma de alarma pues puede ser sntoma
de patologa traumatolgica de alta complejidad, por
ejemplo,
infeccin
osteoarticular,
traumatismos,
neoplasias,
enfermedades
neuromusculares
o
autoinmunes, enfermedad de Perthes.
La marcha patolgica puede ser causada por diferentes
causas: dolor, deformidades estructurales (huesos y
articulaciones), desrdenes neuromusculares y debilidad
muscular aislada. Dentro de las causas ms frecuentes
de marcha patolgica, segn origen se encuentran las
siguientes:
Para el profesional que realiza la evaluacin una
clasificacin que ayuda al correcto diagnstico es la
clasificacin por edades de las causas ms frecuentes de
dolor, ellas son: