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MANUAL DE PERINATOLOGIA
DIRETORIA
Presidente:
Etelvino de Souza Trindade
Secretria Executiva:
Vera Lcia Mota da Fonseca
Diretor Cientfico:
Nilson Roberto de Melo
Diretor Financeiro:
Francisco Eduardo Prota
Assessoria da Diretoria:
Hitomi Miura Nakagawa
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Manual
de
perinatologia
[coordenado
por]
Eduardo
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MANUAL DE PERINATOLOGIA
MANUAL DE ORIENTAO
Comisso Nacional de Perinatologia
Presidente: Eduardo Srgio Valrio Borges da Fonseca (PB)
Vice-Presidente: Jorge Fonte de Rezende Filho (RJ)
Secretrio: Patricia Costa Fonseca Meirelles Bezerra (RN)
Membros
Rone Peterson Cerqueira Oliveira (BA)
Frederico Vitrio Lopes Barroso (MA)
Keila Santos Pereira (GO)
Willian Schneider da Cruz Krettli (MG)
Glaucio de Moraes Paula (RJ)
Alfredo Bauer (SP)
Belmiro Gonalves Pereira (SP)
Eduardo de Souza (SP)
Ricardo Porto Tedesco (SP)
Roberto Eduardo Bittar (SP)
Marcos Takimura (PR)
Edson Nunes de Morais (RS)
Outros Colaboradores
Fernanda Campos da Silva
Mrio Jlio Franco
Regina Amlia Pessoa de Aguiar
Sidney Garcia
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ndice
Seo 1
Perinatologia e cuidados antenatais
Perinatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Avaliao pr-concepcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Gentica para o obstetra: bases do aconselhamento gentico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Seo 2
Complicaes maternas e obsttricas: preveno, diagnstico e conduta
Prematuridade: aspectos relevantes na paciente assintomtica . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prematuridade: aspectos relevantes na paciente sintomtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prematuridade: vitabilidade, viabilidade e via de parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Corticoterapia antenatal: quando e como indicar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rotura prematura das membranas ovulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Restrio de crescimento fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Encefalopatia hipxico-isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo do terceiro perodo do parto: prevenco e tratamento da hemorragia ps-parto . . .
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53
66
72
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82
91
99
Seo 3
Parto em situaes especiais
Parto do feto com restrio de crescimento fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parto do feto macrossmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parto do feto portador de malformaes congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parto do feto ps-termo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parto na gestao gemelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anestesia: efeitos sobre o concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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111
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Seo 4
tica em perinatologia
Aspectos importantes da tica em perinatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interrupo eletiva da gestao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cirurgia materna de urgncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prematuridade extrema - limite da viabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Procedimentos invasivos para tratamento ou diagnstico
materno e/ou fetal durante a gestao e conflitos ticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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MANUAL DE PERINATOLOGIA
APRESENTAO
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Seo 1
Mortalidade fetal
Precoce
Intermediria
Mortalidade infantil
Tardia
Neonatal
Precoce
Ps-neonatal
Tardia
Mortalidade perinatal
20 semanas
28 semanas
Nascimento
07 dias
28 dias
01 ano
A perinatologia vem sendo alvo de crescente preocupao para a sade pblica no Brasil
desde a dcada de 1990, quando a mortalidade neonatal passou a responder pela maior
proporo de bitos infantis (60% a 70%), em decorrncia da reduo mais acentuada das
mortes no perodo ps-neonatal (28 dias de vida a um ano). As afeces perinatais so a
primeira causa de mortalidade neonatal e infantil no pas, alm de corresponderem a 85%
das mortes de menores de 05 cinco anos.
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A mortalidade neonatal precoce representa trs quartos das mortes neonatais, cujas origens obsttricas so similares s do natimorto. Considerando-se que a maioria
das mortes ocorre prximo ao momento do parto, o estudo da mortalidade perinatal
constitui um bom indicador da sade materna e da qualidade do cuidado obsttrico
e neonatal (Tabela 1). Entendem-se como vantagens do uso deste marcador a facilidade de reconhecimento e a especificidade do evento, a possibilidade de agrupamento
das causas de morte fetal e neonatal e o fato de no ser necessrio o conhecimento
da causa. Por outro lado, so consideradas desvantagens a falta de informao em
relao s causas evitveis, os baixos registros em muitas regies e o fato de no refletir a idade gestacional e o peso ao nascimento.
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Leitura complementar
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AVALIAO PR-CONCEPCIONAL
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Preveno
Planejamento familiar
Vacinao
Riscos individuais
Doenas crnicas
Uso de medicaes
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Sim
No
3. INTERVENES E ACONSELHAMENTO
Uma histria clnica e exame fsico completos so fundamentais para a deciso das
intervenes e do aconselhamento. Algumas intervenes e exames laboratoriais devem
ser realizados de forma rotineira para completar a avaliao de risco pr-concepcional.
No entanto, a identificao de fatores de risco pelo questionrio proposto implica em
aes de aconselhamento e intervenes especficas em relao histria clnica e
obsttrica pregressas, hbitos sociais e histria familiar.
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HIV
Fora de
evidncia
Qualidade da
evidncia
Recomendao
I-b
Hepatite C
III
Tuberculose
II-2
Toxoplasmose
III
Citomegalovrus
II-2
Listeriose
III
Parvovrus
III
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Doena
Fora de
evidncia
Qualidade da
evidncia
Malria
III
Gonorreia
II-2
Clamdia
I-a
Slis
II-1
Recomendao
Herpes simples
II-1
Bacteriria
assintomtica
II-1
I-b
D/C
I-b
I-2
Doenas
periodontais
Vaginose bacteriana
Streptococcus do
grupo B
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DOENAS CRNICAS
A identificao de doenas crnicas atravs do questionrio deve ser melhor explorada
na anamnese e no exame fsico, de forma que um aconselhamento correto possa ser
realizado. Algumas situaes especficas em relao a comorbidades clnicas e hbitos
sociais so abordadas tambm no Quadro 3.
DIABETES MELLITUS
H aumento do risco de malformaes congnitas, principalmente cardacas e do
tubo neural, relacionado ao mau controle glicmico. Este controle glicmico deve
ser feito com dieta, exerccios fsicos e insulina quando indicado. Alm de ajustar
a glicemia, a avaliao pr-concepcional tambm deve rastrear as complicaes
vasculares do diabetes e desestimular a gravidez na presena de doena cardaca
isqumica, retinopatia proliferativa, nefropatia com clearance de creatinina abaixo
de 50mL/min, proteinria acima de 2g/24h ou creatinina acima de 2mg/dL,
hipertenso no controlada e gastroparesia. interessante a dosagem do TSH, j
que 40% das diabticas tipo 1 tm hipotireoidismo.
HIPERTENSO ARTERIAL
A hipertenso est relacionada a complicaes graves maternas e fetais. Todas as
mulheres hipertensas, antes de engravidar, devem realizar a dosagem de creatinina,
proteinria de 24 horas, clearance de creatinina, eletrocardiograma e exame
oftalmolgico. importante a identificao de fatores de risco cardiovasculares, de
causas reversveis de hipertenso e de possvel comprometimento de rgos alvo.
Hipertenso secundria, leso de rgo alvo (insuficincia cardaca, retinopatia,
nefropatia, acidente vascular cerebral prvio), dislipidemia, idade maior que 40
anos, presso arterial sistlica maior ou igual a 160mmHg ou diastlica maior
ou igual 110mmHg esto associados a maior risco na gestao. Medidas como
controle de peso, exerccios fsicos regulares e restrio de sdio na dieta so
recomendadas. Quando necessrio o uso de medicaes, os inibidores da enzima
conversora de angiotensina e os antagonistas de receptores de angiotensina devem
ser evitados por serem teratognicos.
EPILEPSIA
A concepo deve ser adiada at que as crises estejam controladas com dose baixa
de medicao e, de preferncia, com monoterapia. A melhor droga aquela que
melhor controla as crises. A maioria das drogas classificada como categoria C,
exceto carbamazepina, primidona, cido valproico e fenitona, que so potenciais
teratgenos. Mulheres que esto sem crise h dois anos e com eletroencefalograma
normal podem ser candidatas a suspenso da medicao aps consultar um
neurologista. Muitos anticonvulsivantes interferem no metabolismo do cido
flico, de forma que sua suplementao deve ser com a dose de 4mg/dia.
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HBITOS SOCIAIS
O fumo na gestao est associado a diversos desfechos adversos. Os benefcios da
interrupo do fumo so significativos: preveno de 10% das mortes perinatais, 35%
dos recm-natos de baixo peso e 15% dos partos prematuros. O consumo de um a
cinco cigarros por dia est associado incidncia de baixo peso ao nascer 55% maior
do que que em no fumantes. A consulta pr-concepcional deve enfatizar esses riscos
e aconselhar a cessao do fumo.
A sndrome alcolica fetal uma das principais causas de retardo mental prevenveis
no mundo. A estimativa do consumo de lcool na gravidez de mais de 12%, e
nenhuma dose de lcool segura em nenhum momento da gestao. Seu uso deve
ser desestimulado na orientao pr-concepcional.
Quadro 3: Intervenes pr-concepcionais para mulheres com fatores de risco especficos
Fator de risco
Interveno
Preveno
Tabagismo
Cessar o fumo
lcool
Evitar ingesto
Obesidade
Diabetes mellitus
Hipertenso arterial
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Epilepsia
Anomalias congnitas
Asma
Lpus eritematoso
sistmico
HIV
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PMT: prematuridade
BPN: baixo peso ao nascimento
IMC: ndice de massa corprea
DM: diabetes mellitus
DTN: defeito do tubo neural
PC: parto cesreo
HAS: hipertenso arterial
TEV: tromboembolismo venoso
ECA: enzima conversora de angiotensina
CIUR: crescimento intrauterino restrito
DPP: descolamento prematuro de placenta
PE: pr-eclmpsia
ICC: insuficincia cardaca congestiva
HIV: vrus da imunodeficincia adquirida.
HISTRIA REPRODUTIVA
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ANTECEDENTE DE NATIMORTO
Os natimortos correspondem metade da mortalidade perinatal e 50% tm causa
desconhecida. O risco de recorrncia de duas a 10 vezes aumentado em relao a
uma mulher sem esse antecedente. O risco depende das caractersticas do episdio
anterior, como a etiologia, a idade gestacional no acontecimento e a presena de
restrio de crescimento. Muitas condies clnicas maternas aumentam o risco
fetal e, com isso, os bitos (Quadro 4). Alm disso, um natimorto anterior aumenta
o risco de diversas outras complicaes obsttricas. O ideal que o maior nmero
de informaes seja conseguido no momento do bito fetal. muito importante a
autpsia do feto, o exame patolgico da placenta e cariotipagem quando possvel.
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Prevalncia (%)
Taxa de natimortos
por 1000
6,4
1,0
80
4-4,5
0,86
6-10
6-25
1,5-2,7
Todas as gestaes
Gestaes de baixo risco
Razo de
chances
Doenas hipertensivas
HAS crnica
Pr-eclmpsia
Leve
5,8-7,7
9-51
1,2-4,0
Grave
1,3-3,3
12-29
1,8-4,4
Diabetes mellitus
Uso de dieta
Uso de insulina
2,5-5
6-10
1,2-2,2
2,4
6-35
1,8-4,4
<1
40-150
6-20
Doena renal
<1
15-200
2,2-30
0,2-2
12-20
2,2-3,0
1-5
18-40
2,8-5,0
10-20
10-15
1,7-3,0
Doenas da tireoide
Trombolias
Fumo acima de 10 cigarros/dia
Obesidade (pr-concepo)
IMC 25-29,9kg/m
21
12-15
1,9-2,7
IMC * 30kg/m
20
13-18
2,1-2,8
Antecedente de CIUR
Antecedente de natimorto
6,7
12-30
2-4,6
0,5-1
9-20
1,4-3,2
Dupla
2,7
12
1,0-2,8
Tripla
0,14
34
2,8-3,7
15-18
11-14
1,8-2,2
11-21
1,8-3,3
15
12-14
2,0-2,2
35-39 anos
* 40 anos
4. VACINAO
Muitas doenas que podem ser prevenidas com vacinao podem ter consequncias
graves para a me e o feto durante a gestao, de forma que a imunizao no perodo
pr-concepcional uma questo importante. Algumas vacinas agem evitando a infeco
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congnita e outras evitando a transmisso perinatal. Algumas so recomendadas na prconcepo porque no podem ser administradas na gestao, outras por terem uma
vantagem para a sade materna pelas doenas terem tratamento contraindicado na
gestao. O Quadro 5 resume as indicaes de vacinao no perodo pr-concepcional.
Quadro 5: Vacinas recomendadas na pr-concepo
Todas as mulheres em
idade reprodutiva
Idade
Ocupacional
Histria social
Viagens/imigrao
Doenas crnicas
Infeces
DST: hepatite B
HIV: hepatite B, inuenza, pneumococo, considerar meningococo
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Leitura complementar
1. MOOS, MK; CEFALO, RC. Preconceptional health promotion: a focus for obstetric
care. Am J Perinatol. 1987; 4: 63-7.
2. JACK, BW; CULPEPPER, L. Preconceptional care: risk reduction and health promotion
in preparation for pregnancy. JAMA. 1990; 264: 1147-9.
3. [IBGE] Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. 2002. Disponvel em: http://
www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/12062003indic2002.shtm. Acessado
em: 24 jan. 2010.
4. [ACOG] American Congress of Obtetricians and Gynecologists. ACOG Committe
opinion n. 313. The importance of preconceptional care in the continuum of
womens health care. Obstet Gynecol. 2005; 106: 665-6.
5. JOHNSON, K; POSNER, SF; BIERMANN, J; CORDERO, JF; ATRASH, HK; PARKER, CS;
BOULET, S; CURTIS, MG; GROUP, CDC. ATSDR Preconception Care Work e Care.
Select Panel on Preconception. Recommendations to improve preconception health
and health care United States. MMWR Recomm Rep. 2006; 21(55): 1-23.
6. [ICSI] Institute for Clinical Systems Improvement. ICSI Health Care Guidelines:
Routine Prenatal Care. 2009. Disponvel em: http://www.icsi.org/guidelines_and_
more/gl_os_prot/womens_health/prenatal_care_4/prenatal_care__routine__3.
html. Acessado em: 24 jan. 2010.
7. TIEU, J; CROWTER, CA; MIDDLENTON, P. Dietary advice in pregnancy for preventing
gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2008; CD006674.
8. BERGHELLA, V; BUCHANAN, E; PEREIRA. L; BAXTER, JK. Preconception Care.
Obstet Gynecol Survey. 2010; 65: 119-31.
9. LUMLEY, L; WATSON, L; WATSON, M et al. Preconceptional supplementation with
folate and/or multivitamins to prevent neural tube defects. Cochrane Database Syst
Rev. 2005; CD001056.
10. [ANVISA] Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 344, de 13
de dezembro de 2002. D.O.U. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo. 2002.
11. JACK, BW; ATRASH, HA; COONROD DV; MOOS MK; ODONNEL, J; JOHNSON. K.
The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this
supplement. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(6): S266-79.
12. American Diabetes Association. Preconceptional care of women with diabetes.
Diabetes Care. 2004; 27: S76-8.
13. American Academy of Neurology. Practice parameter: management issues for
women with epilepsy (summary statement). Report of the Quality Standards
Subcommitte of the American Academy of Neurology. Neurology. 1998; 51: 944-8.
14. Center of Disease Control and Prevention. The Health benefits of smoking
cessations. JAMA. 1990; 264: 1930.
15. Center of Disease Control and Prevention. Alcohol consumption among women
who are pregnant or who might become pregnant. MMWR. 2004; 53: 1178-81.
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1.1 TERATGENOS
Denomina-se teratgeno qualquer agente que seja capaz de produzir uma alterao
permanente na estrutura ou funo de um organismo aps a exposio durante a
vida embrionria ou fetal. Os teratgenos englobam, ento, fatores ambientais,
medicamentos, drogas de abuso e qumicos ocupacionais. O Quadro 1 apresenta os
principais teratgenos relacionados a anomalias congnitas em humanos.
Quadro 1: Teratgenos e anomalias congnitas
Doenas maternas: diabetes mellitus, fenilcetonria, distrofia miotnica, lpus eritematoso sistmico,
tumores secretores de andrognios
Doenas infecciosas: sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, varicela, parvovrus
Agentes ionizantes: radiao teraputica (radioterapia), iodo radioativo
Drogas e medicamentos: lcool, cocana, talidomida, metotrexate, difenilhidantona, cido valproico,
carbamazepina, fenobarbital, cido retinoico e seus derivados, ltio, warfarina e seus derivados,
inibidores da ECA (enzima de converso da angiotensina), antagonistas dos receptores da angiotensina,
misoprostol, anti-inflamatrios no esteroides (aps 32 semanas de gestao), metimazole,
ciclofosfamida, danazol e outros andrognios, ribavirina, antilipedmicos (sinvastatina, fluvastatina,
lovastatina, cerivastatina, atorvastatina, pravastatina), fluorouracil, antineoplsicos, luprolide, bosentan,
xenodiol, mifepristone, estrognios
Agentes ambientais: metilmercrio e chumbo
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Incidncia ao
nascimento
Prevalncia
aos 25 anos
Prevalncia na
populao
6
10
~ 50
1,8
3,6
~ 50
3,8
20
~ 600
1.2.1
DOENAS CROMOSSMICAS
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I: isocromossomo
fra: stio frgil
ins: insero
inv: inverso
dic: cromossomo dicntrico
der: cromossomo derivativo
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Retardo mental em parente prximo: tambm o retardo mental pode ter etiologias
mltiplas e casais com este tipo de histria tambm devem ter esclarecido a
etiologia do retardo mental para uma avaliao correta de riscos e da propedutica
a ser realizada.
1.3.2 CASAIS COM RISCO AUMENTADO PARA FILHOS COM DOENAS GNICAS
Histria familiar de doena autossmica dominante: a determinao de risco nas
doenas autossmicas dominantes pode ser complexa devido a problemas como
expressividade varivel, no penetrncia, mutaes novas, antecipao, mosaicismo
gonadal, expresso tardia, sendo mais prudente uma avaliao pelo geneticista
quando existir na famlia do casal histria deste tipo de doena. Com as tcnicas
moleculares hoje disponveis, em algumas situaes j possvel avaliar com
preciso se um dos membros heterozigoto para um gene mutante determinado,
bem como realizar o diagnstico pr-natal.
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recessivas. Quanto mais prxima for esta consanginidade, maior o risco. Atravs da
histria familiar, possvel estabelecer esse risco com relativa preciso. Quando na
avaliao for detectada a presena de doena autossmica recessiva, ou a existncia
de portadores de genes deste tipo de doena na famlia, em algumas ocasies,
pode-se oferecer o diagnstico molecular para identificao de portadores.
1.3.3 CASAIS COM RISCO AUMENTADO PARA FILHOS COM DOENAS MULTIFATORIAIS
Grande nmero de anomalias congnitas isoladas de natureza multifatorial, com
risco de recorrncia no desprezvel. Deve ser lembrado que esse risco de recorrncia
depende do sexo do afetado, da gravidade da doena e da presena de outros casos
em parentes prximos. As doenas mais importantes que exigem ateno so:
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2. RASTREAMENTO PR-NATAL
Apesar da identificao de diversas situaes de risco para doenas genticas, a maioria
das crianas com anomalias congnitas so filhos de pais nos quais estas situaes
de risco no so identificadas. Assim, desenvolveram-se diversos testes de triagem
para a identificao de gravidezes com risco maior de resultar em recm-nascido com
anomalias congnitas.
Tratam-se de procedimentos no invasivos, com o objetivo de identificar, entre as
gravidezes, um grupo no qual o risco de anomalias fetais maior do que o esperado
na populao. Um teste de triagem alterado indica uma situao de risco, no firma
um diagnstico. Assim, ele exige um diagnstico especfico posterior que confirme ou
afaste a doena suspeitada.
Os mtodos de rastreamento para anomalias congnitas mais comuns so a medida da
translucncia nucal, avaliao do osso nucal e os testes bioqumicos.
2.1 TRANSLUCNCIA NUCAL
A medida ultrassonogrfica da rea anecoica da poro posterior do pescoo fetal
realizada entre 11 e 14 semanas um dos testes no invasivos mais utilizados em
nosso meio para rastreamento de anomalias congnitas. Para sua correta aplicao,
o embrio deve ter comprimento cabea-ndega (CCN) mnimo de 45mm e mximo
de 84mm. Existem programas computadorizados que relacionam a medida obtida
com a idade gestacional e com a idade materna, fazendo uma estimativa de risco.
considerada anormal a medida acima do percentil 95 para a idade gestacional.
Desenvolvida para triagem da trissomia do cromossomo 21, a translucncia nucal
pode estar aumentada em outras anomalias cromossmicas, defeitos anatmicos,
principalmente cardiopatias e doenas gnicas, devendo a gestante ser alertada sobre
isto antes da realizao do exame.
2.2 OSSO NASAL
Mais recentemente, foi incorporada ao exame ultrassonogrfico do primeiro trimestre
a avaliao da presena ou no do osso nasal. Parcela significativa dos fetos com
sndrome de Down no apresenta o osso nasal nessa fase. Assim como no caso da
translucncia nucal, a avaliao do osso nasal teste de rastreamento e no permite
firmar a presena da doena nem a ausncia da mesma.
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DNA do feto e dos pais, que sero tipados por Southern Blot ou PCR, para o locus
polimrfico conhecido.
Os estudos de ligao so indicados quando o gene desconhecido, sendo impossvel
procurar mutaes, ou quando o gene apresenta um grande nmero de mutaes e
nenhuma delas prevalente na populao, sendo uma procura sistemtica das diversas
mutaes muito dispendiosa.
3.3.1. OUTRAS TCNICAS CITOGENTICAS
O FISH e citogentica molecular so tcnicas essencialmente moleculares, mas se situam
na fronteira entre os estudos cromossmicos e os de DNA. Trata-se do estudo de regies
crticas do DNA de diversas regies cromossmicas para identificar a sua presena em
dose extra (trissomias, por exemplo) ou sua ausncia (monossomias). Em diagnstico
pr-natal, elas so usadas, muitas vezes, para um resultado rpido, que no depende
de culturas celulares, ou para o diagnstico de algumas sndromes especficas, como
delees cromossmicas muito pequenas e sndromes de genes contguos.
O caritipo multicolorido, conhecido como M-FISH (Multiplex-FISH), SKY (Spectral
Karyotyping) ou CCK (Color Changing Karyotyping), marca e identifica cada
cromossomo humano com uma cor diferente. So utilizadas misturas de sondas
especficas, desenhadas para cobrir todo o cromossomo, e marcadas com diferentes
fluorforos. O caritipo multicolorido bastante til para detectar e identificar
rearranjos estruturais no identificveis por outros mtodos, especialmente em casos
de cncer, em que os rearranjos cromossmicos podem ser bastante variveis. Alm do
alto custo, as principal limitao do caritipo multicolorido que, alm de necessitar de
preparaes cromossmicas, ou seja, cultivo celular prvio, essa metodologia tambm
no identifica com segurana rearranjos como microdelees ou rearranjos muito
pequenos, inverses, duplicaes e delees, sendo necessria a confirmao por FISH.
A CGH (Comparative Genomic Hybridization) analisa, comparativamente, as variaes
de nmero de cpias do DNA entre uma amostra controle (amostra de DNA normal) e
a amostra a ser testada (por exemplo, uma amostra de tumor). O princpio da tcnica
a hibridizao in situ competitiva entre duas sequncias de DNA marcadas com
fluorescncias diferentes. A principal vantagem da CGH a possibilidade de se estudar
o genoma inteiro, sem, necessariamente, uma hiptese diagnstica. A maior limitao
da CGH a incapacidade de detectar rearranjos cromossmicos como translocaes
recprocas ou inverses, e h dificuldade em detectar mosaicismos. Alm disso, como
uma tcnica muito sensvel para detectar desbalanos quantitativos no DNA, resultados
de CGH tendem a ser complexos, sendo ainda difcil determinar quais diferenas
detectadas so realmente significativas e quais correspondem apenas a polimorfismos
sem implicao mdica.
A MLPA (Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification) uma tcnica em que at
45 sequncias diferentes no genoma podem ser utilizadas em uma nica reao de
PCR semiquantitativa. As principais vantagens da MLPA so: seu custo relativamente
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mosaico placentrio trs vezes maior do que no lquido amnitico. Como estes
mosaicos podem estar confinados placenta, a amniocentese pode ser indicada se
estes forem encontrados no vilo corial.
possvel fazer a utilizao de heparina na agulha para evitar a coagulao de sangue
dentro dela, levando a perda de parte do material j extrado e facilitando a avaliao
primria da amostra para saber se ser ou no suficiente para a anlise.
A realizao de PCR para pesquisa dos principais cromossomos envolvidos em
aneuploidias fetais X, Y, 13, 18 e 21 , quando aliada anlise direta, pode encurtar
o tempo do resultado para 12 horas a partir da chegada no laboratrio.
O laboratrio de citogentica deve ser de alta qualidade, assegurando a correta
identificao das amostras e liberao correta dos laudos. Lembrando-se que o
mdico que realiza a coleta tambm corresponsvel pelo resultado laboratorial
(acurcia e insucesso).
PERSPECTIVAS
A possibilidade de avaliar as clulas, ou o prprio DNA do feto, livres na circulao
materna abre uma oportunidade para a avaliao gentica fetal, sem a necessidade
de exames invasivos. Desta forma, estaria disponvel para todas as gestantes. Os
princpios bsicos de isolamento deste material, clulas fetais ntegras ou DNA fetal
livre na circulao da me, esto sendo estudados, porm, ainda no se mostraram
clinicamente aplicveis.
3.5.2 AMNIOCENTESE
Consiste na utilizao de lquido amnitico, colhido pela puno da cavidade amnitica,
como amostra para a realizao dos estudos necessrios. Habitualmente, so aspirados
cerca de 20mL de lquido amnitico, dos quais so extradas clulas fetais (fibroblastos)
provenientes da descamao da pele, vias urinrias e tubo digestivo, aps cultura.
Podem ser realizados estudos cromossmicos, anlise do DNA, testes bioqumicos e
dosagens hormonais.
Em geral, a amniocentese realizada a partir de 15 semanas, e o seu resultado, como
depende de cultura celular, demora cerca de 10 a 14 dias. Alguns laboratrios, para
um resultado mais rpido em relao s anormalidades mais comuns neste exame
(trissomias 21, 13, 16, 18, 22, monossomia X, triploidias) e tranquilidade materna,
realizam tcnicas de citogentica molecular ou FISH para estas alteraes. Estas tcnicas
permitem um resultado preliminar em relao a estas anormalidades em um a dois dias
e, posteriormente, um resultado definitivo, com o estudo citogentico tradicional.
A amniocentese um procedimento bastante seguro, com risco de abortamento
de menos de 0,5%. Suas complicaes mais frequentes so sangramento vaginal e
sensibilizao pelo fator Rh.
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LIMITAES
O diagnstico molecular pode ser realizado por FISH (Fluorecent in Vitro Hybridization),
PCR (Polimerase Chain Reaction) e, mais recentemente, pela avaliao com
microarrays, tanto diagnstico de aneuploidias quanto de doenas genticas
especficas (talassemia, determinao do fator Rh etc.). Nesta situao, usualmente
necessria uma pequena amostra (1mL a 3mL) de lquido amnitico. O resultado pode
levar de um a cinco dias.
O diagnstico citogentico depende de cultura das clulas que s podem ser avaliadas
durante a sua diviso, pois os cromossomos so contados quando as clulas esto em
metfase (condensados no ncleo celular). Nesse caso, habitualmente necessria
uma amostra mnima de 15mL a 20mL de lquido amnitico. O resultado pode levar
de 10 a 21 dias.
Na eventualidade de haver falha de cultura (1% a 5% dos casos) ou de no se atingir
um nmero mnimo de metfases a serem avaliadas, o resultado pode ser inconclusivo,
levando a grande frustrao do mdico e do paciente. Dessa forma, cuidados no
armazenamento e transporte do material so essenciais para evitar esta ocorrncia.
Deve-se solicitar que o laboratrio de citogentica armazene, ou extraia, o DNA da
amostra antes da colocao em cultura. Esta medida tem por objetivo permitir que,
em caso de falha de cultura, este material separado seja enviado para o laboratrio
de biologia molecular para realizao de PCR, permitindo pelo menos a pesquisa dos
principais cromossomos envolvidos em aneuploidias fetais: X, Y, 13, 18 e 21. Com
esta medida, pelo menos se obtm um resultado parcial afastando-se as principais
trissomias. Alguns autores no Reino Unido tm preconizado que apenas o diagnstico
molecular seja realizado nas amostras fetais, por uma questo de custo e padronizao.
O laboratrio de citogentica, para o qual a amostra ser enviada, deve ser de alta
qualidade, assegurando a correta identificao do material e liberao correta dos
laudos. Lembrando-se que o mdico que realiza a coleta tambm corresponsvel
pelo resultado laboratorial (acurcia e insucesso).
A presena de mosaico no resultado citogentico, ou seja, quando se identificam duas
linhagens celulares numa amostra, muito rara (0,3%) e sua interpretao necessita
de avaliao conjunta com o geneticista clnico.
PERSPECTIVAS
A possibilidade de avaliar as clulas, ou o prprio DNA do feto, livres na circulao
materna abre uma oportunidade para a avaliao gentica fetal, sem a necessidade de
exames invasivos. Dessa forma, a avaliao estaria disponvel para todas as gestantes.
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Os princpios bsicos de isolamento deste material, clulas fetais ntegras ou DNA fetal
livre na circulao da me, esto sendo estudados, porm, ainda no se mostraram
clinicamente aplicveis.
3.5.3 CORDOCENTESE
a coleta de sangue diretamente do cordo umbilical, guiada por ultrassonografia.
O sangue obtido pode ser utilizado para estudos cromossmicos, estudos do DNA,
dosagens bioqumicas, diagnsticos de hemoglobinopatias, dosagens de IgG e IgM
fetais e uma variedade crescente de novos exames.
Suas indicaes mais frequentes so: achado de anomalia fetal pelo estudo
ultrassonogrfico, falha em obter resultado e resultado ambguo na amniocentese ou
para doenas que s podem ser diagnosticadas por testes bioqumicos em plasma fetal
ou clulas sanguneas.
Pode ser realizada a partir de 18 semanas de gravidez e um procedimento
tecnicamente mais difcil do que a coleta de vilo corial e amniocentese. A perda fetal
pelo procedimento se situa em torno de 1%. Suas complicaes mais comuns so:
sangramento no local da puno, hematoma de cordo umbilical, bradicardia fetal,
hemorragia feto-materna, sensibilizao pelo fator Rh, descolamento prematuro da
placenta e parto pr-termo.
LIMITAES
O diagnstico molecular pode ser realizado por FISH, PCR e, mais recentemente, pela
avaliao com microarrays, tanto para avaliao de aneuploidias quanto de doenas
genticas especficas. Nesta situao, usualmente necessria uma pequena amostra
(0,5mL a 1,0mL) de sangue. O resultado pode levar de um a cinco dias.
O diagnstico citogentico depende de cultura das clulas que s podem ser avaliadas
durante a sua diviso. Nesse caso, habitualmente necessria uma amostra mnima de
1,5mL e o resultado pode levar de 10 a 21 dias.
recomendao deste autor que o teste de Kleihauer-Betke deva ser sempre solicitado
para avaliao da pureza da amostra de sangue fetal, que pode ser contaminado por
sangue materno, principalmente se a puno ocorrer na insero placentria do cordo.
PERSPECTIVAS
No passado, o diagnstico das infeces fetais era realizado principalmente atravs da
cordocentese, atualmente, a pesquisa de DNA ou RNA do agente em questo pode
ser realizada unicamente no lquido amnitico, na maioria das infeces congnitas.
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Leitura complementar
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Seo 2
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muitas vezes, difcil de ser estabelecida. Geralmente, ocorre apenas a suspeita entre a
exposio e a ocorrncia do nascimento prematuro. A diversidade de etiologias, o fato
de que muitos desses nascimentos ocorrem em mulheres sem fatores de risco e a no
existncia de modelo animal adequado para testar o parto prematuro e suas causas
no permitem que esses indicadores sejam utilizados com sucesso para a predio do
parto prematuro. Dessa maneira, outros marcadores de risco para a prematuridade vm
ganhando importncia nos ltimos anos.
MARCADORES ULTRASSONOGRFICOS
A avaliao do colo uterino, durante a gestao, pode ser til na identificao do risco
para o parto prematuro espontneo. Quanto menor o comprimento do colo, maior a
probabilidade de prematuridade, uma vez que o esvaecimento cervical constitui uma
das primeiras etapas do processo de parturio e precede o trabalho de parto em
quatro a oito semanas.
O exame do colo uterino pode ser feito pelo toque vaginal e pela ultrassonografia
abdominal ou vaginal. O toque vaginal com objetivo de verificar as caractersticas
do colo (dilatao, esvaecimento e posio) revela baixa sensibilidade e baixo valor
preditivo positivo para a deteco do parto prematuro. Obtm-se melhor desempenho
para o rastreamento do parto prematuro com a ultrassonografia transvaginal. Em
comparao com a tcnica abdominal, a via vaginal mais vantajosa, pois permite a
avaliao da poro supravaginal do colo uterino com menor interferncia das partes
fetais no segmento inferior do tero, alm de no necessitar do enchimento da bexiga
materna e evitar erros na medio pelo falso alongamento do colo uterino.
O comprimento do colo o indicador ultrassonogrfico mais importante, e a sua
medida feita linearmente entre o orifcio externo e interno, delimitados pelo incio
e fim da mucosa endocervical ecognica. Outros achados secundrios tambm
podem ser obtidos com o exame, tais como a presena de afunilamento, detectado
pela abertura do orifcio interno do colo uterino superior a 5mm e a ausncia do eco
glandular endocervical.
Algumas limitaes esto presentes nos estudos de predio do parto prematuro pela
ultrassonografia transvaginal, entre elas a ausncia de padronizao em relao idade
gestacional da avaliao inicial e a indefinio do ponto de corte abaixo do qual o risco
de parto prematuro torna-se significante. A medida do comprimento do colo uterino
antes de 15 semanas no apresenta bons resultados para a predio e a maioria dos
estudos a utilizam durante o segundo trimestre da gestao, principalmente entre a
22 e 24 semanas, quando os resultados preditivos so melhores.
A definio de colo curto varia entre os diferentes autores, na dependncia dos
melhores valores de sensibilidade e especificidade para gestantes sintomticas
ou assintomticas e de acordo com a idade gestacional da ocorrncia do parto.
Atualmente, h tendncia da literatura internacional em utilizar como ponto de corte
comprimento inferior a 25mm. Entre ns, a Clnica Obsttrica do HC-FMUSP preconiza
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Leitura complementar
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Intensidade varivel
Dores abdominais
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Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade fetal, ou seja, idade gestacional igual ou
superior a 26 semanas, deve ser realizada a cardiotocografia fetal. Posteriormente,
durante a toclise, os batimentos cardacos fetais tambm devem ser monitorados
em intervalos regulares. Com tal medida, tambm so monitoradas as contraes
uterinas.
Acesso venoso e coleta de hemograma. Coleta de urina para exame de urina tipo I
e cultura de urina.
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TOCLISE
1. LIMITES INFERIORES E SUPERIORES PARA A TOCLISE
A idade gestacional mnima para se realizar a toclise motivo de controvrsia e
no existem recomendaes baseadas em evidncias. Alguns autores consideram
15 semanas, momento em que as perdas decorrentes de alteraes genticas so
menos frequentes. Outros adotam 20 ou 22 semanas. Quanto ao limite superior de
idade gestacional, a maioria dos autores adota 34 semanas perodo a partir do
qual diminuem consideravelmente a morbidade e a mortalidade neonatal , que no
justificam as complicaes maternas e fetais decorrentes da toclise. Alm disso, a
administrao do corticoide antenatal s indicada at 34 semanas.
2. HIDRATAO
Estudos randmicos demonstraram que a hidratao no reduz a taxa de partos
prematuros. No entanto, nos casos em que as contraes uterinas e alteraes
cervicais so pouco pronunciadas e existe dvida quanto ao diagnstico do TPP, podese infundir por via IV soro fisiolgico e glicosado a 5%, em partes iguais, num total
de 1.000mL. Se, aps uma hora, persistirem as contraes uterinas, introduz-se a
teraputica medicamentosa.
3. UTEROLTICOS
As drogas uterolticas so utilizadas para inibir o TPP h quase 50 anos. Durante todos
esses anos, apenas duas drogas foram desenvolvidas especialmente para esse fim:
a ritodrina (agonista beta-adrenrgico) e a atosibana (antagonista do receptor de
ocitocina). As outras drogas foram adaptadas para a toclise. Atualmente, h trs tipos
de uterolticos mais utilizados: agonistas beta-adrenrgicos, bloqueadores do canal de
clcio e antagonistas do receptor de ocitocina. Outras drogas tambm utilizadas para
inibir o TPP (sulfato de magnsio, inibidores de prostaglandinas e doadores de xido
ntrico) carecem de comprovao quanto eficcia ou so responsveis por efeitos
colaterais importantes.
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ESCOLHA DO UTEROLTICO
Devem ser levadas em conta a eficcia e a segurana. Quanto eficcia, o ideal seria a
diminuio da taxa de partos prematuros, da morbidade e da mortalidade neonatal, e
no apenas o adiamento do parto por 48 a 72 horas ou sete dias, como a maioria dos
estudos relatam. Alm disso, a droga deve ser segura para a me, o feto e o recmnascido.
FALHAS DE TOCLISE
Diante da incapacidade de inibir as contraes uterinas com determinado uteroltico,
pode-se substitu-lo por outro. No entanto, antes da utilizao de um segundo
tocoltico, deve-se excluir a presena de corioamnionite e de alteraes da vitalidade
fetal.
TRABALHO DE PARTO PREMATURO RECORRENTE
No existem estudos controlados sobre o uso repetido de uterolticos para o tratamento
do parto prematuro recorrente, embora recomendemos que, se necessria, a repetio
da toclise seja feita apenas uma s vez.
AGONISTAS BETA-ADRENRGICOS
Em 1961, pela primeira vez, props-se o emprego de um agente betamimtico, a
isoxsuprina, para inibir as contraes uterinas. Com ao predominantemente em
receptores beta-1 (corao e intestinos), causa mais efeitos colaterais cardiovasculares
e deve ser evitada. Em seu lugar, deve-se dar preferncia s drogas de efeito
predominantemente beta-2 (com ao em miomtrio, vasos sanguneos e bronquolos),
tais como a terbutalina, o salbutamol e a ritodrina. Destas trs, apenas a ritodrina est
aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para inibir o TPP.
MECANISMO DE AO
Ao atuarem em receptores da clula miometrial, determinam o seu relaxamento por
diminuio do clcio livre no interior das clulas. O mecanismo envolvido nesse efeito
consiste na ativao da enzima adenilciclase, que catalisa a converso do ATP em AMP
cclico. Este ltimo, por sua vez, diminui o clcio livre intracelular.
EFICCIA
Em reviso da Cochrane, na qual foram includas 1.332 gestantes pertencentes a
11 estudos randmicos e placebo-controlados, verificou-se que os agonistas betaadrenrgicos evitam o parto prematuro nas primeiras 48 horas (RR 0,63, IC 95% 0,530,75) e possivelmente antes de sete dias (RR 0,67, IC 95% 0,48-1,01). Observou-se
tambm uma tendncia em reduzir a sndrome do desconforto respiratrio (SDR) dos
recm-nascidos, mas que no foi significante (RR 0,87, IC 95% 0,71-1,08), e nenhum
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efeito sobre a mortalidade neonatal (RR 1,00, IC 95% 0,48-2,09). Entre as crticas desta
pesquisa, destaca-se a de que vrios estudos que participaram dessa metanlise no
utilizavam o corticoide antenatal de rotina, o que pode ter influenciado nos resultados.
EFEITOS COLATERAIS
Os agonistas beta-adrenrgicos tambm agem em outros rgos e, no sistema
cardiovascular, contribuem para o aparecimento de dor torcica, taquicardia, dispneia,
mal-estar e edema agudo de pulmes. Alm disso, atuam no SNC e causam cefaleia,
tonturas e tremores. Tais efeitos colaterais contribuem para a descontinuidade
do tratamento. Alm disso, atravessam a placenta, tendo sido descritos inmeros
efeitos colaterais no feto e no recm-nascido, como taquicardia, hiperinsulinismo,
hipoglicemia, hipocalemia e hipotenso arterial.
Em virtude dos efeitos colaterais, alguns cuidados devem ser tomados por ocasio do
uso de tais drogas: realizar eletrocardiograma materno prvio; controlar com cuidado
o pulso e a presso arterial, mantendo o pulso materno abaixo de 120bpm; auscultar
periodicamente os pulmes e corao; e monitorar os batimentos cardacos fetais.
Deve-se salientar que os efeitos colaterais cardiovasculares, como o edema agudo
de pulmes, so mais frequentes em situaes de hipervolemia materna, como no
polidrmnio, na gestao gemelar e em pacientes submetidas infuso de grande
quantidade de lquidos. importante destacar que, diante da toclise com betaagonistas, a administrao de lquidos no deve ultrapassar 2L em 24 horas.
ESQUEMA TERAPUTICO
Diluem-se cinco ampolas de terbutalina (1 amp = 0,5mg) em soro glicosado a 5% (500mL),
que so infundidas por via intravenosa, iniciando-se com 2,5g/min (10 gotas/min); a
seguir, aumentam-se 10 gotas/min a cada 20 minutos at um mximo de 80 gotas/
min; uma vez obtida a dose mnima capaz de cessar as contraes, mantm-se o
gotejamento por 24 horas.
Caso as contraes no diminuam em seis horas ou se a toclise for necessria por
mais de 24 horas, deve-se pesquisar a presena de corioamnionite ou insuficincia
placentria. Aps as 24 horas de administrao da droga, diminuem-se 10 gotas a
cada 20 minutos, at a suspenso total da mesma. A paciente deve ser mantida em
repouso absoluto e sob vigilncia por mais 24 horas e, caso ocorra o retorno das
contraes, utiliza-se o esquema intravenoso mais uma vez.
BLOQUEADORES DO CANAL DE CLCIO
MECANISMO DE AO
Inibem a entrada do clcio extracelular atravs da membrana citoplasmtica, impedem
a liberao do clcio intracelular do retculo sarcoplasmtico e aumentam a sada do
clcio da clula miometrial.
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EFICCIA
At o momento, no existem estudos placebo-controlados que avaliem a eficcia dos bloqueadores
de canal do clcio em inibir o TPP. H apenas estudos comparativos com outras drogas, os quais
devem ser interpretados com cautela.
Em metanlise de nove estudos (679 gestantes) em que se comparou a nifedipina com terbutalina
ou ritodrina, verificou-se que a nifedipina foi mais eficaz em inibir o TPP nas primeiras 48 horas
(OR 1,52, IC 95% 1,03-2,24).
Posteriormente, o mesmo grupo de autores realizou nova metanlise com 12 estudos (1.029
gestantes), em que comparou-se o uso de bloqueadores do canal de clcio com outras drogas
uterolticas (principalmente agonistas beta-adrenrgicos), e observou-se que os bloqueadores do
canal de clcio no reduziram significantemente o risco de parto prematuro nas primeiras 48 horas
(RR 0,80, IC 95% 0,61-1,05), mas conseguiram reduzir o risco quando considerado o intervalo de
sete dias para a ocorrncia do parto (RR 0,76; IC 95% 0,60-0,97). Segundo os resultados desse
estudo, houve reduo significante da SDR, enterocolite necrosante e hemorragia cerebral nos
recm-nascidos com a utilizao dos bloqueadores do canal do clcio. Entre as crticas, destacase o fato de que dois estudos participantes da metanlise exerceram forte influncia sobre os
resultados e pertenciam ao mesmo grupo de autores. Alm disso, no houve seguimento dos
recm-nascidos aps a alta do berrio.
Recentemente, foi realizada reviso sistemtica do uso da nifedipina para inibir o TPP. Foram
identificados 45 estudos sobre o tema; entretanto, nessa reviso, foram includos apenas 31, dos
quais 77% apresentavam vieses de amostragem, de aferio, de seleo e confuso. Alm disso,
o prprio fabricante no indica o seu uso para a inibio do TPP. Portanto, ainda h necessidade de
estudos clnicos controlados para determinar com maior preciso a aplicabilidade dessas drogas.
EFEITOS COLATERAIS
Por serem vasodilatadores perifricos, os bloqueadores do canal de clcio podem causar rubor
facial, cefaleia, tonturas, palpitaes e hipotenso arterial, sendo de menores intensidades do que
com os agonistas beta-adrenrgicos. Nas doses habitualmente utilizadas para inibir o TPP, no h
dados sobre os efeitos colaterais fetais.
ESQUEMA TERAPUTICO
A posologia ideal desconhecida. H vrios esquemas que podem ser utilizados, entre eles:
30mg VO, seguidos de 20mg VO a cada quatro ou seis horas; 20mg VO, seguidos de 20mg VO
em 90 minutos e 10mg VO a cada 20 minutos, num total de quatro doses.
ANTAGONISTAS DE RECEPTOR DA OCITOCINA
MECANISMO DE AO
O Atosibana o primeiro antagonista especfico da ocitocina utilizado clinicamente. Sua estrutura
qumica, muito semelhante da ocitocina, lhe permite ocupar os receptores especficos, impedindo
a contrao uterina. Entre tais drogas, destaca-se o Atosibana, comumente utilizado na Europa.
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EFICCIA
Estudos comparativos de tamanhos amostrais relevantes tm demonstrado que a atosibana
to eficaz quanto ritodrina, salbutamol e terbutalina em inibir o TPP, sendo, porm, mais
seguro e mais bem tolerado que os agonistas beta-adrenrgicos. Da mesma forma, a morbidade
e mortalidade neonatal foram semelhantes nos grupos avaliados.
Quanto comparao da atosibana com o placebo, em reviso da Cochrane na qual foram
avaliados seis estudos com 1.695 gestantes, verificou-se que o primeiro elevou o risco de parto
prematuro nas primeiras 48h aps o incio do tratamento (RR 2,50, IC 95% 0,51-12,35), elevou
o risco de nascimento abaixo de 28 semanas (RR 2,25, IC 95% 0,80-6,35) e tambm abaixo de
37 semanas (RR 1,17, IC 95% 0,99-1,37). No entanto, nenhum desses aumentos apresentou
significncia estatstica. A morbidade e a mortalidade neonatal foram semelhantes nos dois grupos.
H de se destacar que o emprego do corticoide antenatal variou amplamente entre os estudos.
Alm disso, dois estudos que fizeram parte dessa metanlise, num total 613 gestantes, revelaram
que a atosibana associou-se menor mdia de peso ao nascimento e complicaes neonatais.
Posteriormente, verificou-se que a randomizao dos grupos foi inadequada, pois havia duas
vezes mais mulheres com idade gestacional menor que 26 semanas no grupo atosibana do que
no grupo placebo, ou seja, os grupos no eram homogneos. Naquelas com idade gestacional
superior a 28 semanas, os resultados maternos e neonatais foram melhores no grupo atosibana.
Diante de tais controvrsias, a mesma reviso Cochrane demonstrou que a atosibana foi
igualmente eficaz aos agonistas beta-adrenrgicos em evitar o nascimento prematuro dentro das
primeiras 48 horas (RR 0,98, IC 95% 0,68-1,41) ou dentro dos primeiros sete dias de tratamento
(RR 0,91, IC 95% 0,69-1,20). A atosibana tambm demonstrou menores efeitos colaterais
maternos (RR 0,04, IC 95% 0,02-0,11) quando comparado aos agonistas beta-adrenrgicos.
EFEITOS COLATERAIS
Entre os efeitos colaterais maternos mais observados, destacam-se: nuseas, tonturas e cefaleia.
No foram observados efeitos cardiovasculares. Em relao aos efeitos colaterais fetais e neonatais,
h um nico estudo em que se demonstrou maior taxa de complicaes neonatais com o uso de
atosibana em prematuros extremos. Conforme j discutido anteriormente, a interpretao desses
dados discutvel porque a randomizao desses grupos foi inadequada.
Estudo nacional prospectivo e randomizado envolvendo 80 pacientes em trabalho de parto
prematuro comparou o uso do atosibana com a terbutalina. O antagonista de ocitocina
apresentou melhor desempenho (sucesso tocoltico em 97,5% dos casos, contra 77,5% no
grupo terbutalina) sem efeitos colaterais. O tratamento tocoltico com a terbutalina precisou ser
suspenso, devido presena de efeitos adversos em 10% dos casos; isto no foi necessrio em
nenhum caso do grupo com atosibana
ESQUEMA TERAPUTICO
O atosibana pode ser administrado, inicialmente, em duas etapas:
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SULFATO DE MAGNSIO
MECANISMO DE AO
Ainda no se tem conhecimento exato de como age o magnsio sobre as contraes
uterinas, mas provavelmente compete com o clcio, impedindo a sua entrada pela
membrana da clula miometrial.
EFICCIA
Na ltima reviso da Cochrane, a qual envolveu 190 gestantes, comparado ao placebo,
o sulfato de magnsio no reduziu o nascimento prematuro antes de 48 horas (RR
0,57, IC 95% 0,28-1,15) e nem a SDR (RR 1,09, IC 95% 0,98-1,22). No mesmo estudo,
tambm se verificou que o sulfato de magnsio no foi melhor e nem pior do que
outros uterolticos (beta-adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio e inibidores da
ciclo-oxigenase). No entanto, o tamanho amostral foi pequeno e o corticoide antenatal
tambm no foi utilizado em todos os casos.
EFEITOS COLATERAIS
Apesar dos riscos potenciais, poucos efeitos colaterais maternos so observados
quando a concentrao srica de magnsio mantida em nveis teraputicos
(4 a 6 mEq/L mg/dL). No entanto, na hipermagnesemia surgem nuseas, vmitos,
cefaleia, distrbios visuais, letargia, fraqueza muscular, diminuio de reflexos,
hipotenso arterial, palpitaes e depresso respiratria. O magnsio atravessa
facilmente a barreira placentria e a hipermagnesemia pode causar hiporreatividade
e hipotonia fetal. Dessa maneira, a gestante deve ser cuidadosamente monitorada
em relao diurese, frequncia respiratria e reflexos patelares. Alm disso, deve-se
avaliar a magnesemia materna a cada seis horas.
ESQUEMA TERAPUTICO
A dose preconizada de 4g diludos em soro glicosado a 10% e infundidos IV em 20
minutos, como dose de ataque, seguidos de 2 a 3g/h at cessarem as contraes uterinas.
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INIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
MECANISMO DE AO
Atuam inibindo a ciclo-oxigenase, enzima responsvel pela sntese de prostaglandinas
a partir do cido aracdnico. Entre essas drogas, a indometacina a mais utilizada para
a inibio do TPP.
EFICCIA
Em reviso realizada pela Cochrane com apenas 70 casos, comparada ao placebo, a
indometacina reduziu o risco de parto em 48 horas (RR 0,20, IC 95% 0,03 1,28) e em
sete dias (RR 0,41, IC 95% 0,10 -1,66). No houve diferena nos resultados neonatais.
No mesmo estudo, comparou-se a indometacina a outros uterolticos (agonistas
beta-adrenrgicos e sulfato de magnsio) em 415 casos. A indometacina revelou-se
mais eficaz em evitar o parto em 48 horas (RR 0,59, IC 95% 0,34-1,02), embora
os resultados no tenham sido estatisticamente significantes. Portanto, em vista do
tamanho pequeno da amostra, quando comparada ao placebo, e dos resultados
duvidosos quando comparada a outras drogas, a sua eficcia ainda discutvel.
EFEITOS COLATERAIS
Entre os efeitos colaterais maternos, destacam-se: nuseas, vmitos e disfuno
plaquetria. Entre os efeitos colaterais fetais mais comumente relacionados, podem
ser citados o oligomnio e o fechamento precoce do ducto arterioso, principalmente
quando a droga utilizada acima de 32 semanas. Outras complicaes neonatais
esto associadas indometacina: enterocolite necrosante, leucomalcia e hemorragia
intraventricular.
ESQUEMA TERAPUTICO
O esquema mais comumente empregado o de uma dose inicial de 100mg por via
retal, seguida de 25mg por via oral a cada seis horas, por um perodo mximo de
48 horas, para idades gestacionais de at 32 semanas. A ultrassonografia fetal e a
ecocardiografia fetal devem ser realizadas periodicamente caso o tratamento exceda
48 horas.
DOADORES DE XIDO NTRICO
O xido ntrico atua na atividade do sistema enzimtico da quinase de cadeia leve da
miosina e promove o relaxamento da clula miometrial. A nitroglicerina transdrmica
a mais utilizada na inibio do TPP.
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EFICCIA
Ainda no existem evidncias suficientes para o uso dessas drogas no TPP.
Em estudo randmico com 153 parturientes entre 24 e 32 semanas, comparou-se a
nitroglicerina com placebo. Entre as que utilizaram a nitroglicerina (n = 74), houve
risco neonatal mais baixo (hemorragia intraventricular, leucomalcia, complicaes
pulmonares e enterocolite necrosante) quando comparado com placebo (n = 79) (RR
0,29, IC 95% 0,08-1,00). No se observou diferena significante entre os dois grupos
na diminuio do risco de parto antes de 28 semanas e nem de prolongamento da
gestao por sete dias23.
Em outro estudo, com 238 parturientes, comparou-se o xido ntrico com agonistas
beta-adrenrgicos (salbutamol ou ritodrina). A inibio do TPP foi mais eficaz com os
agonistas beta-adrenrgicos.
EFEITOS COLATERAIS
Hipotenso arterial materna, tonturas, palpitaes. At o momento, no h relatos de
efeitos colaterais fetais e neonatais.
ESQUEMA TERAPUTICO
Embora possa se utilizar a via intravenosa, a mais utilizada a via transdrmica, por
meio de adesivos de nitroglicerina. Apesar de a dose ideal ainda no ser conhecida,
recomenda-se, pela via transdrmica, o uso de adesivo de 10mg aplicado na pele do
abdome. Aps uma hora, caso persistam as contraes, aplica-se mais um adesivo,
sendo que ambos podem permanecer no local durante 24 horas e depois ser removidos.
MANUTENO PS-TOCLISE
Ainda no existem estudos com tamanhos amostrais adequados e bem conduzidos
sobre a utilizao de uterolticos aps o sucesso da toclise.
Em reviso da Cochrane na qual foram avaliados 11 estudos randmicos com agonistas
beta-adrenrgicos e placebo, no se observou diferenas significantes entre os grupos
quanto ao prolongamento da gestao.
Outros estudos, em que foram avaliados o sulfato de magnsio, a nifedipina e o
antagonista da ocitocina, tambm no demonstraram vantagens em relao ao
placebo.
possvel que a progesterona possa trazer algum benefcio para a manuteno da
gestao aps a toclise. Assim, aps a inibio do TPP e por ocasio da alta hospitalar,
a gestantes pode ser orientada para repouso fsico, sexual e utilizao da progesterona
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CONCLUSES
A tentativa de bloquear o trabalho de parto prematuro, utilizando-se drogas tocolticas,
constitui estratgia importante para amenizar os relevantes efeitos da parturio em
idade gestacional precoce. Entre as opes tocolticas de melhor desempenho, mais
disponveis em nosso meio, temos a terbutalina, nifedipina, indometacina e a atosibana.
Embora a eficcia desses medicamentos seja considerada muito semelhante, a atosibana
o nico medicamento especfico para inibir o trabalho de parto prematuro; os outros
j foram empregados em tratamentos de doenas pulmonares, cardiovasculares e
inflamatrias, com maiores riscos de aparecimento de efeitos adversos at graves para
a me e/ou concepto. Alm disso, a atosibana o nico a possuir esquema posolgico
bem padronizado de uso, tornando sua ministrao mais fcil, prtica e segura. Os
custos referentes ao uso da atosibana so maiores; dependendo do local de atendimento
isto tem sido destacado como fator dificultador para sua aquisio. Lembramos que
cerca de 70 a 80% dos casos de trabalho de parto prematuro podem ser inibidos com
sucesso com a ministrao das fases 1 e 2 do medicamento; a utilizao da fase 3, nos
casos mais refratrios realmente tornam o tratamento mais dispendioso. Devemos,
entretanto, ressaltar que os custos destes tratamentos no podem ser avaliados de
forma simplista. A interrupo da toclise em funo de efeitos colaterais relevantes
pode significar em muitos casos o nascimento prematuro, impondo tratamento muito
mais oneroso, alm dos riscos de sequelas neonatais inerentes prematuridade.
Estudos iniciais de farmacoeconomia comparando os custos do nascimento pr-termo
com aqueles decorrentes da utilizao do atosibana, indicam relao custo/benefcio a
favor do uso do frmaco.
Por fim, outro aspecto a ser valorizado que o processo de toclise, na atualidade,
deve ser encarado como uma associao de drogas. O tocoltico raramente vai ser
utilizado isoladamente; seu uso ser associado ao corticoide (para acelerar a maturidade
pulmonar fetal), antibitico (para preveno da sepse neonatal pelo estreptococo do
grupo B) e em alguns casos ao sulfato de magnsio (como neuroproteo do concepto).
Em funo dessas observaes, torna-se mais favorecido o uso de medicamentos
especficos, nitidamente associados a menores ndices de efeitos colaterais.
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Leitura complementar
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INDICAES
A avaliao da vitalidade fetal est indicada em situaes de maior risco para o
comprometimento da oxigenao fetal:
1. Intercorrncias clnicas sndromes hipertensivas, endocrinopatias, cardiopatias,
frequncia, colagenoses, hemopatias, trombofilias, entre outras.
2. Intercorrncias obsttricas e fetais mau passado obsttrico, rotura prematura das
membranas ovulares, gemelidade, aloimunizao Rh, placenta prvia, restrio do
crescimento fetal, oligoidrmnio e polidrmnio, infeces fetais e malformaes
fetais.
MTODOS DE AVALIAO DA VITALIDADE FETAL
Com o intuito de diminuir a morbidade fetal e perinatal, utilizam-se mtodos
subsidirios para detectar precocemente as modificaes indicadoras de frequncia.
Nesse sentido, as tcnicas biofsicas mais comumente utilizadas so:
1. Cardiotocografia anteparto
2. Perfil biofsico fetal
3. Dopplervelocimetria
De maneira geral, na insuficincia placentria com hipoxemia fetal progressiva, o doppler
de artria umbilical revela as primeiras alteraes, seguidas pelas anormalidades da
frequncia cardaca fetal (FCF) detectadas pela cardiotocografia e, por ltimos, pelos
outros parmetros do PBF (movimentos respiratrios, corpreos e tnus). Embora as
alteraes do doppler de artria umbilical sejam mais precoces, posteriormente surgem
alteraes no fluxo de outros vasos fetais (na sequncia aorta, artria cerebral mdia,
ducto venoso e pulsao da veia umbilical).
Tais mtodos apresentam vantagens, desvantagens e predies diferentes. Desse modo,
a literatura tem demonstrado que a utilizao de uma nica tcnica propedutica no
avalia suficientemente as condies de vitalidade fetal, sendo necessrio associar as
vrias metodologias de investigao.
A dopplervelocimetria a tcnica mais recente incorporada ao arsenal propedutico
obsttrico, que passou a desempenhar papel importante no seguimento das gestaes
de alto risco, particularmente na avaliao da hipoxemia do prematuro antes da 32
semana. Trata-se de um mtodo que efetua a mensurao das velocidades de fluxo em
vasos da circulao materna e fetal (artria uterina, artria umbilical, artria cerebral mdia,
ducto venoso e veia umbilical). Os casos que mais se beneficiam da dopplervelocimetria so
aqueles com diagnstico de restrio do crescimento fetal. Por meio desta metodologia,
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Leitura complementar
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Vital Stat Rep. 2007; 56: 17.
2. LANGHOFF-ROOS, J; KESMODEL, U; JACOBSSON, B; RASMUSSEN, S; VOGEL,
I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark:
population based study. Br Med J. 2006; 332(7547): 937-9.
3. Secretaria de Vigilncia em Sade; Ministrio da Sade. Uma anlise dos
nascimentos no Brasil e regies 2000-2004. 2006. Disponvel em: http://www.
saude.gov.br/svs. Acessado em 6 out. 2013.
4.
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15. YAMASAKI, AA; BITTAR, RE; FONSECA, EVB; MARTINELLI, S; SASAKI, S; ZUGAIB,
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Leitura complementar
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7. BAUD, O; FOIX-LHELIAS, L; KAMINSKI, M. Antenatal glucocorticoid treatment and
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8. Current Methods of the US Preventive Services Task Force: A Review of the Process.
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FISIOPATOLOGIA
Uma vez rotas as membranas, existe perda do isolamento da cmara mnica, com
exposio do feto e anexos, bem como de tecidos uterinos, s agresses biolgicas
e bioqumicas que se estabelecem e se mantm at que parto seja resolvido. A
colonizao do ambiente uterino e fetal certa e conhecida. As decorrncias da
RPM so: o desencadeamento do trabalho de parto, o risco de corioamnionite, da
prematuridade, da infeco neonatal e de infeco puerperal materna. Desta forma,
a ao mais correta a interrupo da gravidez antes de instalado o quadro de
infeco, mas com possibilidade de sobrevida assegurada para o RN. Tal raciocnio tem
implicao, como veremos, na conduta em casos de RPM.
FATORES DE RISCO
Descrevem-se como fatores de risco para a RPM: histria anterior de prematuridade ou
de RPM, intervenes obsttricas (como amniocentese, fetoscopia, circlagem cervical),
infeces do trato genital inferior e coriomanionite. Outros fatores relacionados so
dficit de vitamina C, tabagismo, hemorragia anteparto e superdistenso uterina. O
fator de risco mais evidente, no entanto, a exposio de membranas atravs do colo
uterino prvio.
MANIFESTAES CLNICAS
A perda de lquido por via vaginal a manifestao clnica mais evidente e que faz o
diagnstico. Enquanto perdurarem os mecanismos de tolerncia microbiana materna
e fetal, a sintomatologia que se observa a de manuteno da perda lquida vaginal.
Em geral, quanto mais avanada a gestao, mais curto o perodo de latncia aps a
RPM e o trabalho de parto se desencadeia com a presena de contraes de frequncia
e intensidade evolutivas e com maior desconforto. O feto, enquanto no houver
manifestao clnica de coriomanionite, tem respostas fisiolgicas nas avaliaes
de vitalidade fetal, como a cardiotocografia e a movimentao fetal, indicando boa
oxigenao do SNC. O perfil biofsico fetal se mostra normal, exceto pelo volume de
lquido amnitico que, por ser reduzido pela RPM, no deve constituir fator de anlise
nesta situao. Instalado quadro infeccioso, os sinais clnicos de corioamnionite so:
febre materna, taquicardia fetal, taquicardia materna, fisometria (lquido amnitico
ftido) e presena de dor uterina (indicando dinmica).
Na presena de infeco, o parto se processa, resultando em RN com sinais de infeco,
fisometria e placenta com membranas opacas, espessadas, mostrando evidncia clnica
de corioamnionite. O RN infectado ter, na evoluo neonatal, evidncias clnicas e
laboratoriais de infeco. Alm do risco de infeco materna e fetal, a RPM pode
complicar-se com prolapsos de cordo e a consequncias do oligomnio prolongado,
como a hipoplasia pulmonar, as deformidades fetais por acolamento parede uterina
e as compresses de cordo. mandatrio, portanto, a propedutica seriada da
vitalidade fetal.
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DIAGNSTICO
O diagnstico se faz com base na informao materna de perda de lquido por via
vaginal. Na maioria das vezes, este diagnstico simples e evidente, pela constatao
de lquido exteriorizando-se pela vulva, pela constatao desta perda atravs de exame
especular e, quando necessrio, pelo toque vaginal. Existem, no entanto, situaes em
que estas evidncias clnicas no esto presentes ou claramente demonstradas, fato
que constitui dvidas diagnsticas e necessidade de complementao subsidiria.
O diagnstico mediado por exames utiliza:
1. Verificao de pH neutro ou menos cido (acima de 6,0 a 6,5) na vagina, pela
neutralidade do lquido amnitico. Para tanto, se utilizam substncias corantes ou
dispositivos que indicam viragem de pH vaginal, como o fenol vermelho ou fitas de
mensurao de pH. Limitaes: condies ou infeces vaginais que alcalinizam o
pH vaginal. Uso de substncias antisspticas para a aplicao do espculo ou para
o toque etc.
2. A cristalizao do muco cervical, recolhido na vagina, em folha de samambaia
tambm evidencia a presena de cloreto de sdio no contedo vaginal, oriundo
da presena de lquido amnitico. Limitaes: tcnica de coleta, necessidade de
microscpio, presena de cloreto de sdio no contedo vaginal por outras causas.
3. Pesquisa de clulas alaranjadas coradas pelo sulfato de azul do Nilo a 0,1% pela
presena de gordura que no existem na vagina e tm origem fetal, portanto
indicando soluo de continuidade das membranas ovulares. Este mtodo,
inicialmente descrito por Brosens e Gordon, que estudavam o diagnstico de rotura
de membranas, teve, como consequncia indireta, o mrito de resultar tambm em
forma de avaliao da maturidade fetal, uma vez que a quantidade destas clulas
fetais tem correlao com a idade gestacional. A limitao deste mtodo o fato
de que as clulas alaranjadas surgem e aumentam em percentual somente aps a
34 semana de gravidez, portanto seu uso em gestaes mais precoces no obtm
a meta desejada de confirmar a perda de lquido amnitico. Tambm depende da
disponibilidade de microscpio.
4. Fibronectina. Esta substncia, quando encontrada no contedo vaginal, tambm se
associa rotura de membranas, porm, pode ser detectada em casos de integridade
da bolsa, portanto no constitui mtodo diagnstico de certeza.
5. Ultrassonografia. Mostra oligomnio, relacionado perda de lquido. A limitao
deste mtodo o fato de que o feto repe permanentemente o volume de
lquido amnitico, portanto a presena de volume normal de lquido no afasta o
diagnstico de RPM. O mtodo utilizado, como rotina, para avaliao da idade
gestacional, peso fetal, localizao placentria e apresentaes anmalas.
DIAGNSTICO DE INFECO
Subsidirio: utiliza-se o leucograma seriado. Nveis acima de 15 mil leuccitos ou
aumento progressivo do nmero de leuccitos indicam possibilidade de infeco. Da
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Abortamento
Gestao entre 24 e 34 semanas
Normal
34 semanas
Parto
PROGNSTICO
Nas gestaes com idades gestacionais iguais ou maiores que 34 semanas, o prognstico
bom, com baixas taxas de mortalidade, uma vez que as mais frequentes causas de
mortes neonatais em RN de pr-tremo so as sndromes de desconforto respiratrio.
Aps 34 semanas, se presentes, estas em geral no levam a mortes. Nas gestaes
com menos de 34 semanas, com a adequada utilizao de corticoide e -profilaxia de
sepse neonatal, a sobrevida e sequelas dependero da idade gestacional ao nascer e da
presena de infeco. relevante considerar que, mesmo sobrevivendo ao desconforto
respiratrio e demais complicaes relacionadas prematuridade, estes RN tero
longos perodos de internao em unidades de terapia intensiva neonatal, com os
riscos inerentes de infeces hospitalares e das teraputicas necessrias institudas,
como a retinopatia por O2.
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Leitura complementar
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P90
P10
U
T
E
R
I
N
A
(cm)
Nossa opinio que a medida da altura uterina com a fita mtrica apresenta boa
taxa de deteco da RCF, com sensibilidade e especificidade acima de 80%. Quando
a medida obtida encontra-se acima do percentil 10, a probabilidade de crescimento
normal tambm superior a 90%. Por outro lado, quando a medida obtida inferior
ao percentil 10, a probabilidade de ser um feto com crescimento restrito cerca de
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60%, ou seja, o seu valor preditivo positivo baixo. Dessa maneira, a RCF pode ser
sobrediagnosticada em cerca de 40% dos casos.
Entre as principais causas de erros do mtodo destacam-se o desconhecimento da
idade gestacional e a impreciso na medida da altura uterina. Seu emprego tem pouco
valor na situao transversa, gestao gemelar, polidrmnio e obesidade extrema.
ULTRASSONOGRAFIA
O diagnstico provvel da RCF feito pela ultrassonografia, que mais precisa do que
a medida da AU, embora cerca de 30% dos casos de RCF no sejam detectados pela
ultrassonografia.
Na avaliao do crescimento fetal pela ultrassonografia, diversos parmetros
permitem a deteco e classificao do RCF. So importantes as medidas do dimetro
biparietal (DBP), circunferncia ceflica (CC), circunferncia abdominal (CA), relao CC/CA,
comprimento do fmur (F), relao F/CA. Entre essas medidas, a CA um dos
marcadores mais importantes do estado nutricional do feto por refletir o volume
do fgado e da gordura subcutnea abdominal. O volume do fgado depende da
quantidade de glicognio armazenado, que influenciada por fatores que levam
RCF, especialmente do tipo II. Mesmo diante da estimativa de peso fetal acima do
percentil 10, se a CA for inferior esperada para a IG, deve-se manter a vigilncia.
Para o clculo do peso fetal, utilizam-se as medidas da cabea, do abdome e do fmur.
Consideramos a presena de RCF quando o peso fetal encontra-se abaixo do percentil
10 em relao IG (Figura 3).
Figura 3: Peso fetal estimado pela ultrassonografia em funo da idade gestacional
P
E
S
O
(gramas)
Feito o diagnstico de RCF, a relao CC/CA pode sugerir o tipo de RCF. Em fetos
com crescimento normal, a relao CC/CA superior a 1,0 antes de 32 semanas;
de aproximadamente 1,0 entre 32 e 34 semanas, e torna-se inferior a 1,0 aps
34 semanas. Na RCF do tipo I, a relao CC/CA mantm-se normal, j que tanto a
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CC como a CA esto diminudas. Na RCF do tipo II, tal relao mantm-se elevada.
Igualmente ao DBP, em alguns casos, a medida da CC pode ser dificultada pela posio
fetal e, nestas situaes, recomenda-se a medida do fmur. Na RCF do tipo II, o fmur
preservado e uma relao F/CA superior a 23,5 sugere RCF do tipo assimtrico.
A medida do volume de lquido amnitico (LA) tem grande valor prognstico, pois
a sua diminuio indicativa de queda da diurese fetal consequente insuficincia
uteroplacentria. Para avaliao do volume de LA, utilizamos a tcnica dos quatro
quadrantes. Em cada quadrante medido o dimetro vertical do maior bolso de LA.
As quatro medidas so somadas e o resultado, em centmetros, denominado ndice
de lquido amnitico (ILA), sendo considerado oligoidrmnio quando inferior a 5,0cm
e oligoidrmnio grave quando inferior a 3,0cm. Quanto menor o volume de LA, maior
a mortalidade perinatal.
importante lembrar que a RCF importante fator de risco para a presena de
anomalias estruturais fetais. Portanto, diante do crescimento fetal restrito, deve-se
realizar a ultrassonografia morfolgica e a ecocardiografia fetal para a deteco de
possveis malformaes fetais.
Apesar da ajuda incontestvel da ultrassonografia no diagnstico da RCF, sua
confirmao s feita aps o nascimento, quando o RN classificado como pequeno
para a idade gestacional (PIG) diante do peso inferior ao percentil 10 para a IG
correspondente (Figura 4).
Figura 4: Peso ao nascer em funo da idade gestacional
P
E
S
O
(gramas)
DOPPLERVELOCIMETRIA
Diante do diagnstico de RCF, com volume de LA normal e sem anomalias congnitas,
a dopplervelocimetria permite diferenciar o feto pequeno patolgico do pequeno
constitucional, alm de proporcionar a avaliao do grau de insuficincia placentria.
Inicialmente, devem ser avaliadas as artrias umbilicais. Nas situaes patolgicas por
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Distole reversa
Doppler a. umbilical
Anormal
DISTOLE ZERO
IG34 sem
se maturidade (+)
PARTO
NORMAL
Anormal - IPV>1
PARTO
IG37 sem
PARTO
Se PF>500g
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Leitura complementar
1. BATTAGLIA, FC; LUBCHENCO, LO. A practical classification of newborn infants by
weight and gestational age. J Pediatr. 1967; 71: 159.
2. USHER, R; MCLEAN F. Intrauterine growth of live-born caucasian infants at sea level:
standards obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25
and 44 weeks gestation. J Pediatr. 1969; 74: 901.
3. MANNING, FA; HOHLER, C. Intrauterine growth retardation: diagnosis, prognostication
and management based on ultrasound methods. In: FLEISHER, AC; ROMERO, R;
MANNING, FA (eds.). The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and
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4. OTT, WJ. Intrauterine growth retardation and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol.
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5. BITTAR, RE; PEREIRA, PP; LIAO, AW. Restrio do crescimento fetal. In: ZUGAIB, M (ed.).
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6. MARTINELLI, S; BITTAR, RE; ZUGAIB, M. Proposta de Nova Curva de Altura Uterina para
Gestaes entre a 20a e a 42a Semana. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001; 23(4): 235-241.
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10. MAULIK, D. Doppler velocimetry for fetal surveillance: adverse perinatal outcome and
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11. FRANCISCO, RPV; MIYADAHIRA, S; ZUGAIB, M. Predicting pH at Birth in Absent or
Reversed End-Diastolic Velocity in the Umbilical Arteries. Obstet Gynecol. 2006; 107(5):
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blood flow: Early screening test for high risk pregnancies. Obstet Gynecol. 1986; 68:
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screening in unselected popupations: a review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 12:
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Syst Rev. 2000; (2): CD001450.
17. AMIN JNIOR, J; LIMA, MLA; FONSECA, ALA; CHAVES NETTO, H, Montenegro CAB.
Dopplervelocimetria da artria umbilical: valores normais para a relao A/B, ndice de
resistncia e ndice pulstil. J Bras Ginec. 1990; 100(10): 337.
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ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA
O obstetra, com foco dirigido particularmente assistncia gravidez e ao parto,
muitas vezes deixa de ver os resultados tardios que se observam no recm-nascido
(RN) aps o parto. A tarefa de entregar o RN vivo ao neonatologista no mais
suficiente, sendo tambm misso daquele que o RN tenha as melhores condies de
vitalidade e, em decorrncia, o melhor prognstico futuro de desenvolvimento. Desta
forma, a asfixia perinatal constitui quadro que deve, sempre, indicar preocupao e
responsabilidade dos profissionais que assistem gestaes e partos. A asfixia perinatal
permanece, apesar de todo o arsenal propedutico e teraputico disponvel, causando
morte e sequelas. Aproximadamente 2% dos RN apresentam algum grau de asfixia.
Em decorrncia dos mecanismos fetais de defesa, na maioria dos casos de asfixia,
o insulto leve, sem repercusses. Aproximadamente 0,4% dos RN asfixiados
apresentam repercusses que levam disfuno cerebral e de mltiplos rgos, sendo
que, em 0,1% dos casos, a asfixia determina comprometimento neurolgico, no
desenvolvimento psicomotor, com paralisia cerebral, retardamento mental, convulses,
cegueira e surdez. Trata-se, portanto, de quadro com enormes repercusses sociais,
psicolgicas e que implicam desagregao familiar, alm do alto custo dos tratamentos
multidisciplinares aos quais esta criana dever ser submetida. Dependendo da idade
gestacional, 10% a 60% dos RN acometidos por encefalopatia hipxico-isqumica
(EIH) podem morrer e 25% dos sobreviventes apresentaro sequelas neurolgicas2.
Apesar das limitaes da fonte, a asfixia perinatal constitui o terceiro diagnstico em
frequncia como causa de bito na mortalidade neonatal (zero a 28 dias de vida)
documentado nas certides de bito.
CONCEITO
A EHI constitui um quadro decorrente de leso tissular neurolgica devido asfixia
perinatal, que resulta em comprometimento neurolgico e de mltiplos rgos,
podendo resultar em morte ou sequelas de vrios graus.
EPIDEMIOLOGIA
A EIH pode resultar de asfixia nos perodos anteparto, intraparto e ps-parto, portanto
no tem ligao exclusiva com o parto. Dessa forma, fatores que complicam a
gestao, como patologias maternas, fatores que complicam o parto e complicaes
aps o nascimento podem resultar em dficit de oxigenao e causar leses do tecido
cerebral, com desenvolvimento de EIH.
FISIOPATOLOGIA
A EIH decorre de asfixia perinatal, portanto a fisiopatologia se inicia com a reduo
de oxigenao tissular, particularmente a cerebral, no feto ou no RN. Cinco fatores ou
mecanismos, didaticamente causadores de asfixia no RN, so apresentados no Quadro 1.
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O diagnstico de asfixia pode ser feito atravs dos critrios definidos pelo Colgio
Americano de Obstetrcia e Ginecologia, em 1992, devendo todos estar presentes,
apresentados no Quadro 2.
Quadro 2: Caractersticas da asfixia perinatal
- Acidemia profunda, metablica ou mista (pH < 7,00), ou BE > -12, em amostra de sangue de artria umbilical
- Persistncia de boletim de Apgar de 0 a 3 por mais de cinco minutos
- Sequelas neurolgicas clnicas no perodo neonatal imediato, que incluem a presena de
convulses, hipotonia, coma ou EIH
- Evidncias de disfuno de mltiplos rgos
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Critrios essenciais
-
Critrios adicionais
-
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ULTRASSONOGRAFIA
A abordagem diagnstica por mtodos por imagem inicia-se pela ultrassonografia
transfontanela, que pode demonstrar sinais de edema cerebral pelo colabamento
dos ventrculos laterais. Uma vez que as reas cerebrais mais afetadas no so as
que tm acesso ao US (ventrculos laterais e regies periventriculares), isso limita este
tipo de propedutica. O US pode ainda detectar sangramentos periventriculares e
intraventriculares, alm da leucomalcia, mais tardia.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
O edema cerebral pode ser detectado pelo mtodo, assim como o colabamento
ventricular e leses isqumicas focais. As alteraes so melhor detectadas com o
exame sendo realizado entre o segundo e o quarto dia. O prognstico, no entanto,
melhor avaliado pelo exame realizado aps a regresso do edema cerebral, entre duas
e seis semanas.
RESSONNCIA MAGNTICA
Determina melhor diferenciao das leses agudas e crnicas, permitindo avaliao
de alteraes metablicas e funcionais dos tecidos sadios e comprometidos. O valor
prognstico da RM tambm melhor avaliado pelo exame realizado tardiamente,
ou seja, quarto ms de vida. Este mtodo vem sendo sensibilizado pela utilizao de
complementaes, como a RM com difuso e aquela com espectroscopia.
TRATAMENTO
As aes que se adotam para o tratamento da EIH se iniciam com o diagnstico de
probabilidade, dado que o quadro evolutivo. Alm da morte celular precoce, a
apoptose que resultar nos grupos celulares que esto lesionados e ainda no destrudos
desencadear esta evoluo. A perfuso inadequada e o edema cerebral estabelecidos
sero os fatores atuantes desta evoluo. Medidas de suporte so adotadas nesta fase.
Paro o lado do SNC, as medidas que devem ser estabelecidas se referem ao suporte da
perfuso cerebral, ou seja, manuteno da presso arterial, tratando-se a hipotenso
com reposio volmica e uso de drogas vasoativas. A dopamina est indicada nos casos
em que existe disfuno miocrdica devido isquemia e ao controle do edema cerebral.
O edema cerebral (mais intenso entre 36 e 72 horas) decorrente de leso neuronal
fundamental para reduo da manuteno da perfuso. Deve ser manejado com restrio
hdrica. Uso de manitol e corticosteroides no se mostra efetivo para esta finalidade.
A secreo inadequada de hormnio antidiurtico e a insuficincia renal devem ser
detectadas, pois agravam a reteno hdrica e o edema cerebral.
As convulses devem ser tratadas, tendo como droga de escolha o fenobarbital, associandose a difenilhidantoina, se necessrio. O midazolan utilizado em infuso contnua se as
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medidas anteriores no surtirem o efeito desejado; o thiopental tambm pode ser utilizado.
Os efeitos de depresses do SNC e do miocrdio podem ser indesejveis.
Para as alteraes mutissistmicas da asfixia, as medidas propostas so:
Como visto, a EHI tem repercusses sistmicas vrias, que agravam as possibilidades de
leso neurolgica, independentemente da injria cerebral primria.
O tratamento pode incluir a adoo de medidas com ao neuroprotetoras, visando
reduo da necrose e da apoptose sequencial. Quanto mais precoce a interveno,
maiores sero as possibilidades de sucesso (duas a seis horas aps a agresso), que so:
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Quadro 4: Avaliao cliniconeurolgica do RN (adaptado de Sarnat e Sanar, 1976 apu Segre, 2002).
Estdio I
Estdio II
Hiperalerta
Letargia
Coma
Diminuda
Ausente
Tnus muscular
Hipotonia
Flacidez
Nvel de conscincia
Normal
Estdio III
Diminudos
Ausentes
Pupilas
Midriticas
Miticas
Levemente fotorreativas
Ritmo cardaco
Taquicardia
Bradicardia
Varivel
Respirao
Espontnea
Espontnea/apneia
Apneia
Crises convulsivas
Ausentes
Focais ou multifocais
Ausentes
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2.
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Leitura complementar
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Perda sangunea
Sinais e sintomas
Leve
< 20%
- Diaforese
- Aumento do enchimento capilar
- Extremidades frias
- Ansiedade
Moderada
20% a 40%
Grave
> 40%
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ETIOLOGIA
A principal causa de HPP a atonia uterina. O mecanismo primrio de proteo para
hemostasia primria imediatamente aps o parto a contrao miometrial, que causa
ocluso dos vasos uterinos, mecanismo chamado de ligaduras vivas de Pinard. Os
principais fatores de risco para HPP podem ser lembrados pelos quatro Ts: tnus,
tecido, trauma e trombina. Esto listados na Tabela 2.
Tabela 2: Fatores de risco para hemorragia ps-parto (HPP)
Categoria e processo etiolgico
Tnus:
Sobredistenso uterina
Exausto do miomtrio
Infeco intra-amnitica
Distorso anatmica ou funcional do tero
Medicaes uterolticas
Tecido: reteno
Reteno de produtos da concepo: placentao anormal, lobo
sucenturiado, cotildones
Reteno de cogulos
PREVENO DA HPP
O manejo ativo do terceiro perodo do parto envolve intervenes para assistir a
expulso da placenta com o objetivo de prevenir ou diminuir a perda sangunea. Essas
intervenes incluem o uso de uterotnicos, o clampeamento do cordo umbilical e
a trao controlada do cordo. Enquanto isso, o manejo expectante ou fisiolgico
permite a expulso espontnea da placenta com interveno subsequente quando
necessrio.
A partir de uma meta-anlise de 2000 que demonstrou que o manejo ativo diminuiu
de forma significativa o risco de HPP , em 2004, a International Confederation of
Midwives e a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) endossaram
a assistncia ativa ao delivramento com uterotnicos, trao controlada do cordo
e massagem do fundo uterino. A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 2007,
realizou reviso que gerou as seguintes recomendaes:
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Apesar da falta de evidncia que suporte a trao do cordo, a prtica deve ser
continuada.
UTEROTNICOS
Promovem contraes uterinas para prevenir atonia e aumentar a velocidade do
delivramento. Os agentes uterotnicos incluem a ocitocina, a ergonovina, a carbetocina,
o misoprostol e a sintometrina (uma combinao de ergonovina e ocitocina no
disponvel no Brasil).
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Dose: 600 a 800g por via oral, vaginal ou retal. Pode ser usado tambm como
segunda escolha quando a ocitocina no estiver disponvel.
MANEJO DA PLACENTA
Clampeamento do cordo:
O momento ideal do clampeamento do cordo umbilical varia na literatura mundial.
Os pases ocidentais usualmente fazem o clampeamento precoce do cordo.
Estudos de fisiologia indicam que 25% a 60% da circulao fetoplacentria se
encontra na placenta. O clampeamento precoce no recm-nato a termo pode
diminuir at 20 a 40mL/kg de sangue para ele. O clampeamento tardio, por
outro lado, aumenta o volume circulatrio, que pode evoluir com complicaes
como angstia respiratria, ictercia neonatal e policitemia. Algumas revises
sistemticas abordaram essa questo. Nos prematuros, o clampeamento aps 30
a 120 segundos diminuiu a necessidade e transfuso sangunea e a hemorragia
intraventricular. Nos recm-natos a termo, no houve diferena em relao HPP,
mas ocorreu maior incidncia de ictercia com necessidade de fototerapia. Aos seis
meses, essas crianas tinham ferritina e hemoglobina em nveis maiores.
Momento da dequitao:
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Etiologia
tero amolecido e
Atonia uterina
relaxado
Solicitar ajuda
Ressuscitao
ABC
Oxignio sob
mscara
Acesso
venoso
Cristaloides/
fluidos
isotnicos
Monitorizao
dos sinais
vitais
Esvaziar
bexiga, avaliar
dbito
urinrio
Testes
laboratoriais
Hemograma
Testes de
coagulao
Tipagem
sangunea e
prova cruzada
Placenta no
separada
Hemorragia logo
aps o parto,
tero contrado
Terapia
direcionada
Compresso uterina
no cirrgica:
Compresso
uterina bimanual
Massagem uterina
Compresso
Uterotnicos
artica externa
Empacotamento
uterino
Tamponamento
com balo
Reteno
placentria
Reteno total
Uterotnicos
Trao
controlada do
cordo
Reteno parcial
Aspirao a
vcuo
Explorao
manual
Curetagem
cuidadosa
Trauma do trato
genital inferior
Reparao do
perneo, vulva
e colo
Rotura uterina
Laparotomia:
reparao ou
histerectomia
Fundo uterino
no palpvel no
Inverso uterina
abdome ou visvel
na vagina
Coagulao
Continuao do
sangramento
Correo sob
anestesia
Placenta ainda
retida: extrao
manual
Continuao do
sangramento
Suturas
compressivas
B-Lynch
Compresso
vertical
Embolizao das
artrias uterinas
Placenta ainda
retida (acreta):
Remoo da
placenta por
laparotomia
Continuao do
sangramento
Ligadura
arterial (uterina,
hipogstrica)
Histerectomia
total ou subtotal
Histerectomia
Cirurgia:
Se a correo
no cirrgica no Correo por
funcionar, manter laparotomia
Histerectomia
tero contrado
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Ocitocina
a- 10 UI IM.
b- 5 UI IV em blus.
c- 20 a 40 UI em 250mL de soluo salina, 500 a 1.000mL/h IV.
2-
Misoprostol
a- 400 a 800g. O incio do efeito mais rpido na administrao oral.
b- 800 a 100g. O efeito mais duradouro com administrao via vaginal ou retal.
3-
Ergonovina
a- 0,25mg IM ou IV, pode ser repetida a
b- Contraindicada para hipertensas e nas para as que usam certas medicaes (por
exemplo, proteases para infeco por HIV).
4-
TAMPONAMENTO
O modo mais rpido de realizar o tamponamento pela compresso bimanual
do tero. Uma mo colocada sobre o tero externamente e a outra pela vagina
fazendo presso no segmento inferior. A compresso com ambas as mos resulta uma
compresso externa do tero, reduzindo o fluxo sanguneo. Essa manobra pode ser
mantida at que outras sejam realizadas ou que chegue ajuda.
A compresso direta do tero, na situao de atonia uterina, pode ser realizada pelos
mecanismos seguintes:
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Seo 4
tica em perinatologia
ASPECTOS IMPORTANTES DA TICA EM PERINATOLOGIA
Todos os componentes da equipe perinatal tm obrigaes ticas com a gestante,
diretamente relacionadas s diferentes funes e responsabilidades profissionais. O
conceito de se encarar o feto como um paciente muito recente. Foi somente no ano
de 1963 que se realizou a primeira interveno invasiva fetal, correspondente a uma
transfuso intrauterina para o tratamento da incompatibilidade Rh. Em 1974, se realizou
a primeira fetoscopia e, somente em 1982, a primeira interveno cirrgica (derivao
vesicoamnitica) em uma uropatia obstrutiva.
Na prtica clnica, no entanto, so mais frequentes os conflitos que surgem quando os
desejos e as intenes das gestantes no coincidem com as necessidades, os interesses e
os direitos dos fetos, tal como percebido pela equipe de sade.
Outra forma de conflito entre a gestante e seu concepto, que pode ocorrer sem a participao
de um terceiro, corresponde aos atos de omisso (no comparecer s consultas da
assistncia pr-natal, mau controle do diabetes etc.) ou ao consumo de substncias txicas
para o feto (lcool, cigarro, drogas etc.). Nestas situaes, h que se considerara at que
ponto se pode forar uma gestante a realizar um determinado procedimento ou a alterar
um hbito de vida para defender os direitos do feto. Nesse sentido, o American Congress of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) se pronunciou em um consenso em 1987, cujos
pontos centrais foram: eticamente inaceitvel pressionar uma gestante a realizar uma
cesariana ou outro procedimento; deve-se evitar realizar procedimentos no desejados
pela gestante; recorrer a autoridades judiciais para autorizar uma terapia destinada a
proteger o feto uma violao da autonomia da gestante; e a interveno de autoridades
judiciais em questes mdicas pode conduzir a consequncias sociais indesejveis, por
exemplo, criminalizar o no cumprimento de uma indicao mdica.
Em linhas gerais, se os postulados ticos bsicos (beneficncia, no maleficncia, justia
e autonomia) forem observados, conseguiremos cumprir as responsabilidades ticas em
perinatologia. essencial, no entanto, que a gestante receba todas as informaes possveis
em relao aos riscos dos procedimentos propostos, os benefcios de sua realizao e as
consequncias nos casos de no efetu-los. importante tambm transmitir, sempre que
possvel, o prognstico aps o nascimento, na infncia e vida adulta.
Especial ateno deve ser dada aos casos de malformao fetal. Tanto a atitude paternalista
quanto a imposio do sistema de valores por parte dos mdicos devem ser evitadas. Cabe
equipe a orientao da gestante na identificao de seus prprios valores e a ajuda para
alcanar uma deciso consistente com eles.
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