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Royaume du Maroc
PROGRAMME POUR RESULTATS DAMELIORATION DE
LA SANTE PRIMAIRE DANS LES ZONES RURALES
7 avril 2015
Avis
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ii
AMO
ANAM
CNEIE
CNOPS
CNSS
CREIE
CSC
CSCA
DELM
DHM
DHSA
DMP
DPRF
EIE
ESSP
ESGES
GIZ
INDH
ILD
ISPITS
LDEHM
MDCE
MNT
MP
ONEE
PPR
RAMED
SIAAP
SIBE
SIS
USD
iii
Sommaire
LISTE DES ACRONYMES .......................................................................................................................... III
RESUME ....................................................................................................................................................... VI
1. INTRODUCTION ......................................................................................................................................... 1
1.1 CONTEXTE ET OBJECTIFS DU PROGRAMME.............................................................................................................. 1
1.2 FINALITES ET DEMARCHE DE LESGES ................................................................................................................... 3
1.3 MTHODOLOGIE ............................................................................................................................................... 4
2. DESCRIPTION DU PROGRAMME ET DE SES EFFETS POTENTIELS .................................................................. 5
2.1 LEMENTS CLES POUR LE CADRAGE ET LA MISE EN UVRE DU PROGRAMME .................................................................. 5
2.1.1 Rformes du secteur de la sant dans le cadre de de la Constitution ................................................. 5
2.1.2 Une stratgie sectorielle 2012-2016, base sur la gestion axe sur les rsultats ................................ 5
2.2 CONTENU, COUTS ET ECHEANCIER DU PROGRAMME................................................................................................. 6
2.2.1 Contenu du Programme ....................................................................................................................... 6
2.2.2 Cots et chancier de mise en uvre du Programme ........................................................................ 9
2.3 PORTEE GEOGRAPHIQUE ET BENEFICIAIRES DU PROGRAMME ..................................................................................... 9
2.3.1 Porte gographique du Programme ................................................................................................... 9
2.3.2 Population cible du Programme ........................................................................................................ 10
2.4 PRINCIPAUX PARTENAIRES ET AGENCES DE MISE EN UVRE DU PROGRAMME .............................................................. 10
2.5 EFFETS ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIAUX ANTICIPES DU PROGRAMME ...................................................................... 12
2.5.1 Situation actuelle ............................................................................................................................... 12
2.5.2 Principaux risques environnementaux du Programme ...................................................................... 13
2.5.3 Principaux risques sociaux du Programme ......................................................................................... 18
2.6 EXPERIENCES ANTERIEURES DES INSTITUTIONS IMPLIQUEES DANS LE PROGRAMME ....................................................... 21
3.1 SYSTEMES DE GESTION ENVIRONNEMENTALE ........................................................................................................ 22
3.1.1 Procdures de gestion environnementale .......................................................................................... 22
3.1.2 Principales institutions concernes par la gestion environnementale dans le cadre du Programme 24
3.1.3 Cadre juridique et rglementaire de la gestion environnementale .................................................... 25
3.2 SYSTEMES DE GESTION SOCIALE .......................................................................................................................... 28
3.2.1 Cadre juridique et rglementaire de la gestion sociale ...................................................................... 28
3.2.2 Cadre institutionnel ............................................................................................................................ 30
3.2.3 Procdures de gestion sociale applicables ......................................................................................... 34
4 VALUATION DE LA CAPACITE ET DE LA PERFORMANCE INSTITUTIONNELLE .............................................. 36
4.1 ADEQUATION DES SYSTEMES APPLICABLES ............................................................................................................ 36
4.1.1 Systme de gestion environnementale .............................................................................................. 36
4.1.2 Systme de gestion sociale ................................................................................................................. 36
4.2 ADEQUATION DE LA CAPACITE INSTITUTIONNELLE ET DES MECANISMES DE COORDINATION............................................. 39
4.2.1 Capacits de gestion environnementale ............................................................................................ 39
4.2.2 Capacits de gestion sociale ............................................................................................................... 40
5. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS .................................................................................................... 41
5.1 VALUATION DU SYSTEME DU PROGRAMME ......................................................................................................... 41
5.1.1 Systme de gestion environnementale .............................................................................................. 41
5.1.2 Systme de gestion sociale ................................................................................................................. 41
5.2 VALUATION DU NIVEAU DE RISQUE ENVIRONNEMENTAL ET SOCIAL ........................................................................... 42
5.3 LEMENTS A INTEGRER DANS LE PLAN DACTION DU PROGRAMME ............................................................................ 42
5.3.1 Renforcement du systme de gestion environnementale et sociale .................................................. 42
5.3.2 Renforcement de la mise en uvre et du suivi du systme de gestion environnementale et sociale 43
5.3.3 Renforcement des capacits en gestion environnementale et sociale ............................................... 43
5.4 LEMENTS A INTEGRER AU PLAN DAPPUI A LA MISE EN UVRE DU PROGRAMME ........................................................ 44
ANNEXE 1 PLAN DACTION .................................................................................................................. 45
iv
Rsum
Objectifs et contexte
Une valuation des Systmes de Gestion Environnementale et Sociale (ESGES) a t
entreprise par la Banque mondiale pour le Programme-pour-rsultats (PPR) damlioration de
la sant primaire dans les zones rurales. LESGES examine les systmes de gestion
environnementale et sociale applicables au Programme en vue dvaluer leur conformit avec
les dispositions de la politique oprationnelle PO 9.00 de la Banque mondiale portant sur le
Financement des PPR. Elle a pour but de sassurer que les risques environnementaux et sociaux
du Programme seront bien grs et que le Programme respectera les principes du
dveloppement durable.
L'ESGES analyse la cohrence des systmes du Programme avec les exigences de la
PO 9.00, sur les volets suivants : (i) lois, rglementation, procdures, etc. (le systme tel que
dfini) ; et (ii) la capacit des institutions du Programme de mettre en uvre efficacement les
systmes (le systme tel qu'il est appliqu dans la pratique). Elle identifie et analyse les carts
ventuels entre les systmes nationaux et les principes de base sappliquant au Programme, et
recommande des actions damlioration visant la cohrence des systmes de gestion
environnementale et sociale avec les exigences de la PO 9.00.
Dmarche de lESGES
La prparation de l'ESGES et l'laboration de mesures visant renforcer le systme de
gestion environnementale et sociale ont bnfici dinformations diverses et dun processus de
consultation largi, dont notamment :
vi
CNSS); (e) les assureurs privs ; et (f) la socit civile. Les reprsentants de ces
organisation/institutions seront rgulirement sensibiliss et consults sur les rformes
envisages et les progrs raliss travers des ateliers et des colloques.
En ce qui concerne les institutions qui interviennent dans le domaine de
lenvironnement, le Ministre Dlgu Charg de lEnvironnement (MDCE), au sein du
Ministre de lnergie, des Mines, de lEau et de lEnvironnement, constitue linstitution
principale de coordination en matire denvironnement. Ce Ministre Dlgu est charg de la
mise en uvre des lois relatives la protection de lenvironnement et soccupe des tudes
dImpact sur lEnvironnement (EIE). Le Ministre Dlgu Charg de lEau et le HautCommissariat aux Eaux et Forts et la Lutte contre la Dsertification sont les deux autres
principales institutions qui contribuent la protection de lenvironnement, en particulier pour
la gestion des ressources naturelles telles que leau et la fort.
Le Ministre de la Sant dispose dun rseau de 41 Laboratoires de Diagnostic
Epidmiologique et dHygine du Milieu (LDEHM), dont 16 vocation rgionale. Ce rseau
constitue loutil daide la dcision pour les programmes sanitaires de contrle des eaux et des
aliments. Les actions mises en uvre par ce rseau correspondent : i) lanalyse de la qualit
des eaux et des aliments ; ii) la ralisation des tests de sensibilit des vecteurs de maladies
parasitaires aux pesticides ; et iii) la confirmation des agents biologiques responsables des
maladies hydriques et alimentaires.
Risques environnementaux et sociaux du Programme
Principaux risques environnementaux
Globalement, l'ensemble des impacts ngatifs susceptibles d'tre gnrs par le
Programme sont limits dans l'espace. Ils sont facilement matrisables et grables condition
que les mesures d'attnuation rsumes dans ce document, et qui seront dtailles dans le
Manuel de Procdures (MP) du Programme, soient prises en compte et excutes pendant la
phase de mise en uvre du Programme. Les risques environnementaux associs au Programme
seront en gnral de faible moyenne ampleur, rversibles et facilement matrisables eu gard:
Selon lArticle 27 de la Constitution : Les citoyennes et les citoyens ont le droit daccder linformation
dtenue par ladministration publique, les institutions lues et les organismes investis dune mission de service
public.
2
viii
Par ailleurs, les activits envisages dans le cadre du Programme ont pour consquence
daugmenter la gnration des dchets mdicaux et pharmaceutiques. En labsence de mesures
dattnuation adquates, ceci pourrait entraner des effets ngatifs sur les habitats naturels et
les ressources naturelles lchelon des CSC et CSCA localiss proximit ou dans lemprise
dun Site dIntrt Biologique et Ecologique (SIBE) ou encore dun parc naturel. Une attention
particulire doit tre porte sur l'approche du travail dans les habitats naturels car les activits
des CSC et CSCA situs proximit ou lintrieur de ces SIBE peuvent entraner des
transformations significatives sur les habitats naturels.
Dautre part, la majorit des activits envisages dans le cadre du Programme ne devrait
pas soulever des risques particuliers sur le plan de la scurit des travailleurs sauf pour les
conducteurs des units mobiles et les travailleurs qui interviennent dans la collecte et le
transport des dchets mdicaux. La scurit des ouvriers qui interviendront sur les chantiers
nest pas concerne car le Programme ne financera pas de construction mais des rhabilitations
(plomberie, lectricit etc.) des centres de soins de sant. Cependant, la scurit publique
(population en gnral) pourrait tre affecte par les pratiques actuelles3 dlimination des
dchets mdicaux et pharmaceutiques (faible taux de collecte, brlage ou enfouissement des
dchets proximit des centres de soin, etc.). La protection de la scurit publique contre ces
risques potentiels sera assure en conformit avec les rgles nationales et internationales
applicables.4
Finalement, le renforcement du parc des units mobiles saccompagnera de
laugmentation des pollutions, et des volumes des huiles uses. Ces dernires doivent tre
limines conformment la rglementation nationale.5
En conclusion les principales lacunes identifies dans le systme de gestion
environnemental du Ministre de la Sant sont :
Dficience dans la gestion des eaux uses produites par ces centres de soin ; et
ix
De plus, du fait de lamlioration des centres de sant, qui seront mieux quips et plus
fonctionnels, le personnel soignant bnficiera dune amlioration des conditions de travail.
Les impacts sociaux ngatifs potentiels sont faibles et pourraient rsulter
ventuellement de : linsuffisance daccs quitable aux soins de sant primaire, notamment
pour les groupes les plus vulnrables ; loccurrence de plaintes ou de revendications de
personnes se sentant lses en matire daccs aux soins de sant primaire. Mais ces risques
sont pris en compte par le Programme qui vise lquit de laccs des soins de sant primaire
dans les zones rurales les plus dfavorises et qui vise dans sa composante gouvernance, la
mise en place de mcanismes de redevabilit et de gestion de dolances culturellement
appropris et aisment accessibles aux populations et communauts vulnrables.
valuation des systmes environnementaux et sociaux du Programme
Systme de gestion environnementale
Pour combler les lacunes constates lors de cette valuation, il est ncessaire de mettre
jour et complter les procdures d'valuation et de suivi environnemental utilises par la
Direction de l'Epidmiologie et de la Lutte Contre les Maladies (DELM), la Direction des
hpitaux et des soins ambulatoires (DHSA), la Division de lhygine du milieu (DHM) et la
Division du Parc Auto. Il est aussi ncessaire de se conformer la rglementation nationale en
vigueur en matire de : (i) gestion des dchets mdicaux et pharmaceutiques ; (ii) gestion des
effluents liquides ; et (iii) gestion des huiles uses. Les principaux axes d'amliorations seront
prciss dans le MP du Programme qui sera mis la disposition des SIAAP, des CSC et des
CSCA. Ils sont rsums ci-dessous :
Il est important de noter que le Ministre de la Sant ainsi que le Ministre dlgu
charg de lEnvironnement prparent conjointement un Arrt pour lapplication des
recommandations du dcret N 2-09-139.6 Cet Arrt sera labor partir du plan national de
gestion des dchets mdicaux et pharmaceutiques qui serait disponible mi 2015, prpar par le
Ministre de lenvironnement avec lappui de lAgence allemande de coopration
internationale GIZ.
Systme de gestion social
La Constitution de 2011 consacre largement le droit la sant7, lquit et la non-
Ce dcret est prsent dans la section 3.1.3. Il est entr en vigueur le 21 mai 2009 tel que mentionn dans le
tableau de la section 3.1.3
7
Le droit la vie [art.20] qui comprend galement la lutte contre les mortalits vitables ; le droit la scurit
et la protection de la sant [art.21] ; le droit aux soins, un environnement sain, la couverture mdicale
[art.31]; le droit la sant des personnes et catgories besoins spcifiques [art.34]; le droit daccs des soins
de qualit et la continuit des prestations [art.154].
Lamazighe constitue une langue officielle de lEtat, en tant que patrimoine commun tous les Marocains
sans exception (article 5)
10
xi
Lensemble de ces mesures est consign dans le Plan d'action de lESGES (Annexe 1)
qui oriente la formulation globale du Programme. Lapplication par les ESSP des procdures
environnementales et sociales telles que rsumes dans le rapport et qui seront consignes de
manire dtaille dans le MP du Programme feront lobjet dun suivi lors de la mise en uvre
du Programme.
xii
1. Introduction
1.1 Contexte et objectifs du Programme
Le Programme damlioration des soins de sant primaires en milieu rural (dnomm
ci-aprs le Programme), labor sur un modle de financement Programme-pour-Rsultats
(dnomm ci-aprs PPR), s'inscrit dans le cadre des nombreuses rformes inities par le Maroc,
savoir :
Le Dispensaire Rural, qui est le plus petit tablissement de soins de sant de base. Il
constitue lunit oprationnelle de premier recours, non mdicalise, la plus dcentralise
du systme sanitaire devant dlivrer les soins de sant essentiels (promotion, prvention et
soins). Il reprsente une extension du Centre de Sant Communal (CSC) ou du Centre de
Sant Communal avec module dAccouchement (CSCA) ;
Le CSC, qui constitue le premier tablissement de soins mdicalis dans le milieu rural. Il
assure les prestations de soins prventifs, curatifs et promotionnels mdicales et
paramdicales de proximit : activits de consultations curatives mdicales et
paramdicales, activits de protection de la sant maternelle et infantile, activits de
surveillance pidmiologique, d'hygine du milieu et de suivi des maladies transmissibles
1
et non transmissibles. Il assure aussi lencadrement des dispensaires ruraux et tablit des
relations de partenariat avec la communaut ; et
Le CSCA qui correspond un CSC avec une unit daccouchements dont le nombre de lits
varie en fonction de lactivit du centre sans jamais dpasser 10 lits.
Ce dispositif fixe est prolong par une couverture sanitaire mobile reprsente
essentiellement par les quipes mobiles et les caravanes mdicales. Le Ministre de la Sant
prvoit de renforcer le mode mobile par des hpitaux mobiles qui, en 2014-2015, sera
implant dans plusieurs sites des rgions cibles par le PPR.
Cependant, malgr les efforts consentis, le taux dutilisation de ces tablissements reste
relativement faible du fait de nombreuses carences : manque de ressources
humaines, insuffisance et inadquation de loffre de soins, manque de
mdicaments, loignement gographique (plus de 20 % de la population se trouvent plus de
10 km dune formation sanitaire de base11).
Afin de pallier ces dysfonctionnements et rpondre aux besoins de la population en
milieu rural en termes daccs des soins de qualit, continus et quitables, la Stratgie
Sectorielle de Sant 2012-2016 prvoit le renforcement et lamlioration de loffre de soins en
milieu rural.
Cest dans ce contexte que le PPR sest fix pour objectif dtendre laccs aux soins
de sant primaires dans les zones rurales cibles par le Programme. Les domaines couverts par
le programme sorganisent autour des deux axes suivants :
Axe 1 : Renforcer laccs quitable aux soins primaires en milieu rural :
1.1 Acclrer la rduction de la mortalit maternelle, nonatale et des moins de cinq
ans ;
1.2 Renforcer la dtection et la prise en charge des maladies non transmissibles ;
1.3 Renforcer la couverture sanitaire mobile.
Axe 2 : Amliorer la gouvernance du systme de sant lchelon primaire :
2.1 Mettre en place un systme dincitations pour amliorer la performance des
ressources humaines en sant;
2.2 Amliorer les mcanismes de redevabilit travers le dveloppement du principal
outil de contrle de la qualit (concours qualit) et la mise en place dun
mcanisme complet de traitement des dolances ;
2.3 Dvelopper un Systme dInformation Sanitaire (SIS) intgr, informatis et
accessible.
Le PPR appuiera donc des sous-programmes en cours du ministre de la sant quil
contribuera tendre (sous-programmes 1.1, 1.2, 1.3 et 2.2) mais aussi de nouveaux
programmes pour lesquels la Banque mondiale offre un appui technique (sous-programmes 2.1
et 2.3).
Ce Programme ciblera les communes rurales de 9 rgions, qui sont enclaves et/ou
prsentent des faibles taux en matire de consultation prnatale, daccouchement en milieu
surveill, des taux levs de malnutrition chez lenfant ainsi que labsence ou une faible
implantation de la PCIE ( Prise en charge intgre de lenfant) : (a) Oriental; (b) Marrakech
11
Tensift Al Haouz; (c) Tanger Ttouan; (d) Sous Massa Dra; (e) Gharb Chrarda Beni Hssein;
(f) Taza Al Houceima Taounate; (g) Doukkala Abda. ; (h) Tadla Azilal; et (i) Mekns Tafilalt.
Le financement sur le modle Programme pour les Rsultats a t identifi comme
tant le plus appropri pour appuyer la mise en uvre de ce Programme car il devrait permettre
de renforcer les systmes et procdures nationaux et la programmation axe sur les rsultats.
viter, minimiser ou attnuer les impacts ngatifs sur les habitats naturels et les
ressources culturelles physiques rsultant du programme ; et
Protger la scurit publique et celle des travailleurs contre les risques potentiels
associs : (i) la construction et / ou l'exploitation d'installations ou d'autres pratiques
oprationnelles dans le cadre du programme, (ii) l'exposition des produits chimiques
toxiques, les dchets dangereux et d'autres produits dangereux dans le cadre du
programme et ; (iii) la reconstruction ou la rhabilitation d'infrastructures situes dans
des zones exposes aux risques naturels.
Grer l'acquisition des terres et la perte daccs aux ressources naturelles d'une manire
qui vite ou rduit les dplacements ; aider les personnes affectes amliorer ou, au
minimum, restaurer leurs moyens de subsistance et leur niveau de vie ;
1.3 Mthodologie
La prparation de l'ESGES et l'laboration de mesures visant renforcer le systme de
gestion environnementale et sociale ont bnfici dinformations diverses et dun processus de
consultation largi, dont notamment :
Ces 3 axes ont t dclins en 9 chantiers, avec un effort spcifique pour le milieu rural.
2.1.2 Une stratgie sectorielle 2012-2016, base sur la gestion axe sur les
rsultats
Conformment aux dispositions de la nouvelle Constitution (notamment celles relatives
aux droits daccs aux soins et la couverture mdicale), la Stratgie Sectorielle de Sant 20122016 sinscrit dans une approche de droits humains et de dmocratie sanitaire. Elle sinscrit
galement dans lapproche renforcement des systmes de sant prconise par lOMS. Cette
stratgie sectorielle comprend sept axes stratgiques :
(1) Lamlioration de laccs aux soins et de lorganisation des services, notamment
dans le monde rural ;
(2) Le renforcement de la sant de la mre et de lenfant ;
(3) La promotion de la sant des populations besoins spcifiques ;
(4) Le renforcement de la surveillance pidmiologique et dveloppement des
vigilances sanitaires ;
(5) Le dveloppement du contrle des maladies non transmissibles ;
(6) Le dveloppement et maitrise des ressources stratgiques de la sant ; et
(7) Lamlioration de la gouvernance du systme de sant.
Enfin, la stratgie sectorielle est base sur la gestion axe sur les rsultats travers la
mise en place de contrats-programmes avec les Directions Rgionales de Sant et de
mcanismes de supervision et de ciblage.
3.
Le dveloppement dun SIS intgr, informatis et accessible travers,
notamment, (i) le travail de base et danalyse (urbanisation) qui inclut une analyse du
SIS actuel, la formulation dun dictionnaire de donnes et de normes de codage, la
conception dun modle de donnes qui inclut les flux et les types de donnes travers
tout le systme de sant, et la conception de graphiques nationaux des comptes et des
6
statistiques; (ii) ladaptation du Plan Directeur sur le SIS ; et (iii) le test dun systme
informatis intgr dans une rgion et dans les structures de soutien au niveau central.
Le tableau ci-dessous synthtise les activits soutenues par le Programme pour chaque
sous-programme.
1.3
Renforcer
la
couverture
sanitaire
mobile
2.3.
Dvelopper
un
systme
dinformation
sanitaire
intgr,
informatis et accessible
(SIS)
Montant
14
14
10
20
10
8
24
100
12
Appels centres de sant de niveau 2 dans la nouvelle nomenclature gouvernementale des tablissements de
sant.
13
14
10
Contre les Maladies (DELM) assureront le suivi de la mise en uvre du Manuel de Procdures
(MP) pour les recommandations issues de cette ESGES.
Au sein du Ministre de la Sant, les directions suivantes seront impliques au niveau
central:
La DELM sera responsable de la mise en uvre au niveau des ESSP des activits lies
la prvention et la prise en charge des maladies non transmissibles.
Banque
mondiale
Accord
de prt
Gouvernement Marocain
(MEF et Ministre Sant)
Rspecter les engagements
prvus dans l'accord de prt
et pallier aux ventuelles
difficults d'application
Accord de projet
(Mise la
disposition du Prt)
Ministre Sant
Agence d'excution
Directions Rgionales
(Matrise d'uvre des Projets
au niveau rgional)
Ambulatoire Provincial (SIAAP) et les tablissements de sant ; (b) les syndicats des
personnels de sant ; (c) lAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM); (d) les caisses
dassurance sant pour les fonctionnaires (Caisse Nationale des Organismes de Prvoyance
Sociale, CNOPS) et les employs du secteur priv (Caisse Nationale de Scurit Sociale,
CNSS); (e) les assureurs privs ; et (f) la socit civile. Les reprsentants de ces
organisation/institutions seront rgulirement sensibiliss et consults sur les rformes
envisages et les progrs raliss travers des ateliers et des colloques.
12
en 2011 ; mais la mortalit infantile et infanto-juvnile reste leve en milieu rural avec
respectivement 35,3 pour mille (contre 25,3 en milieu urbain) et 42 pour mille (contre 31 en
milieu urbain).18
Grace lextension de la couverture mdicale de base, la population couverte par
lAMO a atteint en 2013 10,8 millions de bnficiaires (soit 33,7% de la population du
Maroc).19 A la fin du mois de septembre 2014, la population bnficiant du RAMED tait de 7
millions de personnes.20
Le secteur sanitaire au Maroc fait face des dfis relativement importants. Des
ingalits persistent. Ainsi en ce qui concerne les ESSP, malgr laugmentation de leur nombre
(2 759 en 2013) et donc de la desserte globale (1 tablissement pour 11 815 en 2011), la desserte
en milieu rural reste faible (1 tablissement pour 6 774 en 2011). Il y a 20% de la population
qui se trouve encore 10 km dune formation sanitaire et le nombre de contacts pour le secteur
public ne dpasse pas 0,6 c/H/an.21
Les dpenses directes des mnages restent trs importantes, reprsentant 53,6% des
dpenses globales de sant22, ce qui constitue une entrave supplmentaire laccs aux services
de sant et leur utilisation.23 La part des dpenses publiques dans les dpenses totales de sant
reste insuffisante malgr les efforts dploys : en effet, les dpenses du ministre de la Sant
reprsentaient en 2012, 4,1% des dpenses du budget gnral de ltat, alors que lOMS tablit
la norme en la matire 9%.24
Le problme de pnurie des personnels de sant reprsente un des plus grands dfis du
systme de sant: manque deffectifs, vieillissement, non adquation aux besoins de la
population. Ce problme se trouve aggrav par une ingale rpartition gographique entre
milieux et entre rgions.25 Pour pallier ces dficits, le Ministre de la Sant a relanc linitiative
3.300 mdecins par an lhorizon 2020, pour faire passer le nombre de mdecins de 5,1 10
pour 10.000 habitants. De mme quen ce qui concerne la formation des infirmiers, la capacit
de formation des Instituts Suprieurs des Professions Infirmires et Techniques de Sant
(ISPITS) a t accrue, passant de 1861 en 2008 3321 en 2010, notamment travers la
cration de nouveaux instituts (dont le nombre global atteint actuellement 23).
18
13
Les impacts ngatifs sur lenvironnement sont lis 1) aux activits de soins en milieu
rural (dchets mdicaux et pharmaceutiques ainsi que les eaux uses), particulirement dans
l'habitat naturel et 2) la gestion du parc automobile pour lentretien des units mobiles (huiles
usages, pices dfectueuses, stockage des hydrocarbures).
Impacts lis aux activits de soins dans les CSC et CSCA
Compte tenu du type et de l'ampleur des activits appuyes par ce Programme (voir
tableau de la section 2.2.2), les impacts ngatifs sont principalement lis et limits aux activits
de soins. Ils sont, pour lessentiel, relatifs la production de dchets mdicaux et
pharmaceutiques (DMP) ainsi que deffluents liquides. Le Programme ayant pour objectif
damliorer laccs aux soins de base, les quantits de DMP ainsi que les volumes deffluents
liquides devraient augmenter.26 De plus, une attention spciale sera porte l'approche du
travail dans les habitats naturels car les activits des CSC et/ou CSCA situs proximit ou
lintrieur des Sites d'Intrt Biologique et Ecologique (SIBE) peuvent entraner des
transformations significatives des habitats naturels.
Le risque li ces dchets et effluents liquides provient de labsence, actuellement, dun
systme de gestion des dchets et des effluents lchelon des CSC et CSCA qui soit conforme
aux exigences rglementaires nationales en ce qui concerne la collecte et llimination.
Lexemple suivant concernant les dchets tranchants, montre les lacunes observes dans la
gestion des DMP dans des CSC et CSCA.
Exemple de lacunes observes dans la dans la gestion des DMP
Le Ministre de la Sant et le bureau rgional de lOMS ont conduit une enqute en 2001(*) sur la
pratique des injections au Maroc dans 80 formations sanitaires de base, les rsultats de cette
enqute ont montr que27 :
La majorit des formations sanitaires avaient des pratiques exposant le personnel de soins aux
piqres accidentelles.
Les agents de sant des 80 formations sanitaires ont rapport en moyenne 9 piqres
accidentelles par personne et par an.
Llimination des seringues et aiguilles se faisait soit par incinration, soit aprs collecte par
les services municipaux vers un autre lieu.
(*) Une enqute plus rcente de lOMS sur la gestion des DMP dans les centres ruraux a t ralise mais
na pas pu tre consulte au cours de ce travail.
Lannexe 3 prsente la dfinition des diffrents types de dchets produits par les activits de soins.
Source : A. BOUMAZGOUR, 2006, Gestion des dchets piquants et tranchants au niveau hospitalier cas de
lhpital Ibn Sina de Rabat, Mmoire prsent pour lobtention du diplme du 2me cycle des EPM.
26
27
14
mnagers. En outre, aprs avoir accouch, les femmes sont incites rcuprer leur placenta
dans un sac en plastique quelles emmnent avec elles pour lenterrer.
Les CSC et CSCA loigns des centres hospitaliers procdent gnralement
lincinration lair libre de leurs DMP. Cest le cas du centre de Dar Ouled El Assal qui a
adopt la pratique du brlage de ses dchets dans une petite fosse jouxtant le centre. Rappelons
que cette pratique est interdite par la loi 28-00 sur la gestion des dchets (article 7). Cette loi
interdit galement llimination par enfouissement des DMP dans les sites de leur production
(article 41).
Effluents liquides
Les CSC et CSCA sont tous situs dans des communes rurales qui ne disposent pas de
rseau dassainissement liquide. La pratique usuelle pour llimination des eaux uses et des
eaux vannes consiste en la construction de puits perdus limitrophes aux habitations ou aux
btiments administratifs.
Le principe de fonctionnement des puits perdus combine une fosse et un systme
dinfiltration rudimentaires : la partie solide sdimente et fermente dans le fond du puits perdu
tandis que la partie liquide surnageante sinfiltre dans le sol au travers des parois latrales de la
fosse. Laccumulation de la fraction solide dans le fond assure une certaine tanchit tandis
que les parois latrales suprieures restent permables (lorsque le sol est permable).
La fosse n'assure qu'une fonction de prtraitement ; seulement 30 % de la pollution
carbone est dtruite. Le traitement proprement dit est le plus souvent assur par le sol, au
moyen de tranches d'pandage. Cela suppose que les caractristiques pdologiques des sols
soient compatibles : suffisamment permable mais pas trop pour viter un transfert trop rapide
vers la nappe phratique. Dans le cas contraire, il est prconis de recourir des massifs de
sable (permabilit insuffisante) ou des tertres filtrants si la nappe affleure.
Le dispositif du puits perdu (ou fosse) ne permet pas dassurer labattement de la
pollution organique contenue dans les eaux uses. Il est gnralement utilis comme
complment au traitement issu de des fosses septiques. Or, les puits perdus des CSC et CSCA
ne reoivent pas que des eaux uses des toilettes et salles de bain mais galement tous les rejets
liquides issus des activits de soins.28 Ces derniers ne sont pas suffisamment purs par le
dispositif en place et peuvent entraner la contamination des eaux souterraines dans le cas o
les niveaux pizomtriques sont peu profonds. Dans le cas contraire, les terrains du sous-sol
continuent lpuration naturelle de ces rejets liquides.
Il est recommand que le Ministre de la Sant effectue, au cours de la premire anne
de la mise en uvre du Programme, un diagnostic du systme de gestion des effluents liquides
dans les ESSP (voir plan daction en annexe 1). Ce diagnostic aura pour principal objectif
didentifier les ESSP qui ncessitent une amlioration de leur systme dassainissement liquide
par linstallation dune fosse septique par exemple.
Impacts lis la gestion des parcs des units mobiles
Le Programme inscrit parmi ses activits, lacquisition de 57 ambulances quipes au
profit des CSCA afin de garantir lvacuation en urgence des femmes prsentant une
complication obsttricale. Cette activit entranera des risques de pollution par laugmentation
Lannexe 3 prsente la lgislation relative la dfinition des diffrents rejets liquides issus des activits de
soins.
28
15
des volumes dhuiles uses identifies par le dcret29 portant sur la classification des dchets
comme tant des dchets dangereux de classe DD. Ces huiles comprennent : 1) les huiles
hydrauliques, 2) les huiles moteur, de bote de vitesse et de lubrification et 3) les huiles isolantes
et fluides caloporteurs.
Par ailleurs, le personnel du Ministre de la Sant en charge de la conduite des vhicules
des units mobiles est slectionn de sorte prenniser les quipements dont il a la charge et la
responsabilit. De ce fait, le risque daccidents de la route occasionn par les quipes est jug
faible.
Actuellement, le parc des units mobiles est gr par les dlgations provinciales. Ces
dernires sous traitent pour la plupart lentretien des vhicules. Dans le cas o ce sont les
services des dlgations provinciales qui assurent les vidanges et les changements dhuiles des
units mobiles. Le Ministre de la Sant mettra en place un systme pour assurer la gestion des
huiles uses produites.30 Ce systme doit tre conforme au Titre IV de la loi 28-00 portant sur
la gestion des dchets et sur leur limination. La procdure de gestion des huiles uses figurera
dans le MP du Programme.
Bilan global des risques la lumire des principes de base de la PO 9.00
Gestion des impacts sur lenvironnement
Globalement, l'ensemble des impacts ngatifs potentiels dcrits plus hauts sont limits
dans le temps et dans l'espace. Ils sont facilement matrisables et grables condition que des
mesures adquates soient prises pendant la phase de mise en uvre des activits du Programme.
Ces mesures dattnuation consistent 1) mettre en place un systme de gestion des DMP, des
effluents liquides, et des huiles uses et 2) renforcer le cadre institutionnel pour assurer la mise
en place et le suivi de ce systme de gestion. Ces procdures et le montage institutionnel pour
leur mise en uvre seront labors dans le MP.
En outre, la rglementation nationale impose la mise en place de ces mesures. En effet,
le dcret N 2-09-139 stipule dans son Article 4 que les gnrateurs des DMP sont tenus de
mettre en place un systme de gestion interne. Cependant, les gnrateurs produisant une
quantit de DMP de catgories 1 et 2 infrieure dix (10) kg par jour peuvent se limiter la
dsignation dun responsable qualifi charg de la gestion desdits dchets et la tenue dun
registre. LArticle 5 spcifie que quel que soit le gnrateur des DMP, la gestion de ces dchets
comporte le tri la source, lemballage, le stockage et, le cas chant, la collecte et le transport,
le traitement et llimination de ces dchets.
Ces deux articles exigent de tout gnrateur de DMP une organisation et un systme de
gestion des dchets. Il est noter que les quantits de DMP produites par les centres de sant
bnficiaires du Programme restent valuer.
Pour lapplication de cette rglementation, le Ministre de la Sant pourrait sorganiser
comme suit:
29
Dcret n 2-07-253 du 14 Rejeb 1429 (18 juillet 2008) portant classification des dchets et fixant la liste des
dchets dangereux.
30
Pour rappel, nous navons pas visit toutes les dlgations. Ici, cette mention est faite dans le cas o une
delegation ne sous-traite pas cette activit. Le manuel de procdures devrait prsenter la procdure de gestion
des huiles uses.
16
Sur le plan technique, la gestion des DMP pourrait sappuyer sur le guide32 labor
par le Ministre de la Sant pour le volet tri des dchets et stockage. Concernant
leur transport et leur limination, le systme de gestion pourrait sinspirer des
recommandations de lOMS33 qui permettent de garantir une gestion plus sre des
dchets solides gnrs par les ESSP dans les zones urbaines, priurbaines et
rurales des pays en dveloppement.
Aux faibles quantits de dchets mdicaux et pharmaceutiques (DMP) produites par les
CSC et CSCA ;
Aux mesures prconises pour l'attnuation et le suivi des impacts ; elles sont connues,
matrisables et efficaces.
Les aspects relatifs l'information et la participation du public sont garantis dans une
certaine mesure par la Constitution qui, selon lArticle 27, stipule que les citoyennes et les
citoyens ont le droit daccder linformation dtenue par ladministration publique, les
institutions lues et les organismes investis dune mission de service public. Toutefois, le
systme actuel ne comprend pas de mcanismes spcifiques (i) daccs l'information ; (ii) de
consultation du public et (iii) de gestion des ventuels conflits.
Minimisation des impacts sur les habitats et les ressources culturelles
En labsence de mesures dattnuation adquates, les activits gnratrices dimpacts
ngatifs envisages dans le cadre du Programme auraient des effets significatifs sur les habitats
naturels et les ressources culturelles.
Les SIAAP sont sous la responsabilit dun mdecin Chef et comprennent plusieurs techniciens qui assurent la
mise en uvre des programmes de sant environnementale labors par la DHM. Le mdecin Chef relve du
Dlgu provincial de la Sant.
32
Ministre de la Sant, Guide de gestion des dchets des tablissements de soins, Edit avec lappui du Centre
Rgional des Activits dHygine du Milieu (CEHA) de lOrganisation Mondiale de la Sant, Dcembre 2004.
33
Prparation des plans nationaux de gestion des dchets de soins mdicaux en Afrique subsaharienne : manuel
d'aide la dcision / Secrtariat de la Convention de Ble et Organisation mondiale de la Sant. Organisation
mondiale de la Sant 2005, ISBN 92 4 254662 3 (Classification NLM: WA 790).
31
17
En effet, le Plan Directeur des Aires Protges, labor en 1996, avait identifi 154
SIBE classs pour leurs valeurs cologique, scientifique, socio-conomique ou patrimoniale,
en proposant le classement en parcs nationaux d'une dizaine d'entre eux. Rpartis sur une
superficie de 2,5 millions dha, ces SIBE reprsentent presque la totalit des cosystmes
naturels du pays. Les impacts potentiels (dcrits dans les sections prcdentes) des CSC et/ou
CSCA situs proximit ou lintrieur de ces sites SIBE, peuvent tre importants et peuvent
entraner des transformations significatives sur les habitats naturels (dgradation irrversible
dhabitats sensibles, perte de valeur cologique, perte de la biodiversit, etc.). Les CSC et les
CSCA concerns par le Programme qui sont situs proximit des SIBE restent identifier.
Toutefois, malgr laugmentation attendue de la frquentation des tablissements de
soins, lexpression des impacts ngatifs potentiels qui sont lis aux activits de soins pourraient
tre ramens un niveau acceptable si les mesures dattnuation adquates sont mises en uvre.
Ces mesures seront labores dans le MP.
Minimisation des impacts sur la scurit publique et celle des travailleurs
Les activits envisages dans le cadre du Programme ne devraient pas soulever des
risques particuliers sur le plan de la scurit des ouvriers qui interviendront sur les chantiers de
rhabilitation des centres de soins car aucune activit de construction nest envisage dans le
cadre du Programme. Par ailleurs, les travaux de rhabilitation des structures de soin existantes
comprendront : plomberie, lectricit et revtements des murs et des pare-terre. Ces travaux qui
auront lieu lintrieur des btiments existant ne comprennent pas de gros uvres et de ce fait
nont pas dimpact sur la scurit des travailleurs tant quils se conforment au code du travail.
La gestion du parc des units mobiles est assure par les dlgations provinciales du
Ministre de la Sant. La majorit de ces dlgations ont recours la sous-traitance pour
lentretien des vhicules. Dans le cas o cette activit dentretien est assure au sein dune des
directions provinciales lintrieur des 9 rgions cibles du Programme, la gestion du parc des
units mobiles devrait prendre en compte la collecte, le stockage et llimination des huiles
uses. De mme, les travailleurs qui interviennent dans la gestion des DMP pourraient tre
exposs aux risques sans un plan de scurit appropri.
La scurit publique pourrait tre affecte par les pratiques actuelles dlimination des
DMP. La protection de la scurit publique contre ces risques potentiels sera assure par le
Ministre de la Sant en conformit avec les rgles nationales et internationales applicables
ainsi que les mesures dattnuation dtailles dans le MP.
2.5.3 Principaux risques sociaux du Programme
tant donn que les activits du Programme sont destines amliorer, dans les 9
rgions cibles, laccs des populations rurales des soins de sant primaire relatifs la sant
de la mre et de lenfant et au dpistage et la prise en charge des maladies non transmissibles,
que ces soins se veulent quitables et de qualit, les effets devraient tre socialement bnfiques
: meilleur accs aux soins de sant primaire, diminution des taux de mortalit et morbidit
materno-infantile et diminution de la prvalence et des complications de lhypertension
artrielle et du diabte.
Par ailleurs dans le cadre de ce Programme, il nest pas prvu de constructions ni
dacquisition de terrain. En effet, les activits soutenues par le Programme portent
essentiellement sur le renforcement et lamlioration de la qualit des prestations de soins
fournies par les ESSP dj existants et par les quipes mobiles.
De plus, du fait de lamlioration des centres de sant, qui seront mieux quips et plus
fonctionnels, le personnel soignant bnficiera dune amlioration des conditions de travail.
18
Il est noter quune Charte a t labore et affiche dans les directions rgionales et
les dlgations provinciales de la Sant. Des boites lettres ont t mises en place dans les
directions rgionales, les dlgations provinciales et les centres de sant.
Par ailleurs, la composante du Programme relative la gouvernance locale, vise la
mise en place de mcanismes de redevabilit sociale lchelle locale. Dans le Programme,
des mesures sont prvues pour informer et sensibiliser les populations et des indicateurs de
rsultats seront tablis et suivis par les parties prenantes en vue de s'assurer de l'atteinte des
objectifs du Programme.
Conflits sociaux
Bien quil soit peu probable que le Programme devienne une source de conflit social,
certains cas de plaintes pourraient se produire, notamment en ce qui concerne laccs aux soins
et aux mdicaments, qui serait jug insuffisant. Il est rappeler que les citoyens qui se sentent
lss ont accs plusieurs mcanismes de recours : autorits et collectivits locales (communes,
cadats) ; centres de sant ; directions rgionales et dlgations provinciales de la Sant ;
commissions ou reprsentations territoriales dinstances constitutionnelles (telles que le
Conseil National des Droits de lHomme, le Mdiateur et lInstance Nationale de la Probit,
de la Prvention et de la lutte contre la corruption).
De plus dans sa conception, le Programme vise la mise en place de mcanismes locaux
de gestion de dolances, aisment accessibles aux populations les plus vulnrables, prenant en
compte leur degr dalphabtisation, le contexte socio-culturel et la langue parle.
Le tableau ci-dessous rcapitule les risques relatifs aux impacts sociaux du Programme.
Risques relatifs aux impacts sociaux du Programme
Impacts
Dplacement involontaire
des personnes ;
Expropriation force de
terrains et biens
immobiliers privs ;
Restriction d'accs aux
biens, services, ressources
naturelles et perte de
revenus
valuation
Le Programme ne finanant pas dactivits de construction de
nouveaux centres de sant, il ny aura donc pas dacquisition de
terrains, et donc pas de risques lis au dplacement involontaire des
populations, pertes ou restriction d'accs aux biens, services,
ressources naturelles.
Risque
Nul
20
Faible
Conflits sociaux
Bien quil soit peu probable que le Programme devienne une source
de conflit social, des plaintes pourraient survenir, notamment en
matire daccs aux soins et aux mdicaments. Le Programme prvoit
la mise en place de mcanismes de gestion des dolances aisment
accessibles aux populations les plus vulnrables, les populations
illettres et berbrophones.
Faible
Projet de Gestion et de Financement du Secteur de la Sant (1998-2006) dont les objectifs spcifiques taient
les suivants : (a) Accrotre l'efficacit et la qualit des soins dispenss dans les hpitaux publics du projet (au
nombre de 14) ; (b) Mobiliser de nouvelles ressources tout en rpondant aux soucis d'quit, en aidant le
gouvernement introduire de nouveaux mcanismes de financement ; et (c) Renforcer les capacits du Ministre
de la Sant en matire de formulation de mesures de politique et de gestion sectorielle en aidant le Ministre
rajuster et remplir - sa mission.
21
35
22
dimpact36..[qui doit comprendre au moins37] : (i) une prsentation du projet global ; (ii)
une analyse de ltat initial du site et de son environnement ; (iii) une valuation des
consquences dommageables du projet sur lenvironnement et la population ; (iv) un nonc
des mesures envisages pour supprimer, rduire et, si possible, compenser ces consquences
dommageables .38 Mais cest la loi 12-03 qui va dfinir de manire plus prcise le contenu de
la prparation, approbation, excution et contrle de lEIE ainsi que son contenu.
Dans la pratique, il incombe au promoteur de vrifier si son projet est assujetti ou non
lEIE en se rfrant la liste des projets annexe la loi n 12-03 (article 2) et aux autorits
concernes par lautorisation de sassurer que le projet en question a fait lobjet dune dcision
dacceptabilit environnementale (article 7 de la loi prcite et article 21 du dcret n 2-04563). Daprs les procdures appliques actuellement, le ptitionnaire doit dposer un avis de
projet auprs du ministre de tutelle de son activit et de lautorit gouvernementale charge
de lenvironnement. Le ministre de tutelle prpare le cahier des charges de lEIE en
collaboration avec le promoteur sur la base des informations contenues dans lavis de projet et
des directives spcifiques au secteur dactivit.
Contenu des EIE
Lexigence en matire de contenu des EIE sous le droit marocain se conforme dune
manire gnrale la pratique internationale. La Loi 12-03 prcise le contenu de lEIE qui doit
comprendre les lments suivants soumettre la revue des Comits comptents : (i) une
description globale de l'tat initial du site susceptible d'tre affect par le projet, notamment
ses composantes biologique, physique et humaine ; (ii) une description des principales
composantes, caractristiques et tapes de ralisation du projet ainsi que les dchets engendrs
par la ralisation ou l'exploitation du projet ; (iii) une valuation des impacts positifs, ngatifs
du projet sur le milieu biologique, physique et humain pouvant tre affect durant les phases
de ralisation, d'exploitation ou de son dveloppement ; (iv) les mesures envisages par le
ptitionnaire pour supprimer, rduire ou compenser les consquences dommageables du projet
sur l'environnement ainsi que les mesures visant mettre en valeur et amliorer les impacts
positifs du projet ;(v) un programme de surveillance et de suivi du projet ainsi que les mesures
envisages en matire de formation, de communication et de gestion en vue d'assurer
l'excution, l'exploitation et le dveloppement conformment aux prescriptions techniques et
aux exigences environnementales adoptes par l'tude ; (vi) une prsentation concise portant
sur le cadre juridique et institutionnel affrent au projet ainsi que les cots prvisionnels du
projet; (vii) une note de synthse rcapitulant le contenu et les conclusions de l'tude ; et (viii)
un rsum simplifi des informations et des principales donnes contenues dans l'tude destin
au public. Il faut noter que lEIE sera ralise sur la base de termes de rfrence et/ou directives
que lautorit en charge de lenvironnement doit adopter et remettre aux promoteurs.
Consultations publiques
LArticle 9 de la Loi 12-03 stipule que: Chaque projet soumis l'tude d'impact sur
l'environnement donne lieu une enqute publique. Cette enqute a pour objet de permettre
la population concerne de prendre connaissance des impacts ventuels du projet sur
l'environnement et de recueillir leurs observations et propositions y affrentes. Ces
36
Article 58
Lexpression au moins signifie que ladministration a le pouvoir de requrir un ptitionnaire de fournir des
analyses ou des lments dvaluation non lists dans cet article. La Loi 12-03 complte cet article mais semble
aussi rserver cette option en faveur de ladministration qui pourrait aussi couvrir des projets non dfinis dans la
liste annexe la loi 12-03.
37
Article 49. Cest l le minimum impos en gnral, en matire dtude dimpact sur lenvironnement dans la plupart des
lgislations des pays en dveloppement.
38
23
39
Les tablissements hospitaliers au Maroc gnrent prs de 20 400 T de dchets par an, dont 4 100 T de dchets
risques, soit 20% du volume total des dchets produits (estimation calcule par la Direction des hpitaux et des
soins Ambulatoires, anne 2010), sur la base de la capacit litire nationale : secteur public et priv qui avoisine
les 33 300 lits, un taux doccupation moyen national de 56% et une production moyenne de dchets par jour par
lit de 3 kg, qui varie de 1,5 4,5 kg selon la taille et lactivit de ltablissement de sant.
24
Activits
Environnementales
Gestion rationnelle et
mobilisation des ressources en
eau, coordination en matire
denvironnement.
25
Date
Loi N 11-03
12-05-2003
Loi N 12-03
12-05-2003
Loi N 10-95
15-07-1995
Dcret N2-04-553
24-01-2005
(de la loi N10-95)
Dcret n 2-05-1533 16 mars 2006
22 novembre
Loi N28-00
2006
Dcret n 2-07-253
18 juillet 2008
Dcret n 2-09-139
Dahir n 1-11-37
(loi n 30-05)
Dahir n 1-10-123
(loi n 22-07)
21 mai 2009
2 juin 2011
16 juillet 2010
Titre
Loi relative la protection et la mise en valeur de
lenvironnement (PMVE)
Loi relative aux tudes d'Impact sur l'Environnement et ses
textes dapplication
Loi relative la gestion de leau et ses textes dapplication
Dcret relatif aux dversements, coulements, rejets, dpts
directs ou indirects dans les eaux superficielles ou Souterraines
relatif l'assainissement autonome.
Loi relative la gestion des dchets solides et leur limination
et ses textes dapplication
Portant classification des dchets et fixant la liste des dchets
dangereux
Relatif la gestion des dchets mdicaux et pharmaceutique
portant promulgation de la loi relative au transport par route de
marchandises dangereuses.
Portant promulgation de la loi relative aux aires protges
26
Dcret N 2-07-253 portant classification des dchets et fixant la liste des dchets
dangereux. Il prcise que certains dchets provenant des soins mdicaux sont classs en tant
que dchets dangereux (DD).
Dcret N 2-09-139 relatif la gestion des dchets mdicaux et pharmaceutiques qui
fixe les modalits de tri, demballage, de collecte, de stockage, de transport, de traitement et
dlimination , ainsi que les modalits de dlivrance de lautorisation de collecte et de transport
de ces dchets. Ce dcret stipule dans son Article 4 que les gnrateurs des DMP sont tenus de
mettre en place un systme de gestion interne. Cependant, les gnrateurs produisant une
quantit de DMP de catgories40 1 et 2 infrieure dix (10) kg par jour peuvent se limiter la
dsignation dun responsable qualifi charg de la gestion desdits dchets et la tenue dun
registre. LArticle 5 spcifie que quel que soit le gnrateur des DMP, la gestion de ces dchets
comporte le tri la source, lemballage, le stockage et le cas chant la collecte et le transport,
le traitement et llimination de ces dchets.
Larticle 20, stipule que Les organes et tissus dorigine humaine aisment
identifiables par un non-spcialiste sont enterrs selon les rites religieux et la rglementation
en vigueur.
Loi N 30-05 relative au transport par route de marchandises dangereuses et qui dfinit
les rgles spcifiques applicables ces marchandises, notamment les dchets mdicaux et
pharmaceutiques de catgories 1 et 2.
Loi n 22-07 relative aux aires protges qui dfinit les restrictions imposes
lintrieur des aires protges ainsi que les pnalits appliques en cas dinfraction constate.
Amliorations attendues du cadre lgislatif et rglementaire pertinent aux activits du
Programme
Des amliorations sont attendues pour combler les lacunes du systme actuel de gestion
des dchets. La loi 28-00 existante a jet les bases de la bonne gestion des dchets et de leur
limination. Les textes dapplication de cette loi ne sont pas complets et ceux qui existent ne
semblent pas tre appliqus. En effet, le dcret N 2-09-139 relatif la gestion des dchets
mdicaux et pharmaceutiques nest pas appliqu au droit de tous les CSC et CSCA. LArrt
en cours dlaboration par le Ministre de la Sant et le MDCE devrait fixer les modalits
suivantes, tel que spcifi par lArticle 23 du dcret N 2-09-139 :
40
Catgorie 1 :
a- Dchets comportant un risque dinfection du fait quils contiennent des micro-organismes viables ou des toxines
susceptibles de causer la maladie chez lhomme ou chez dautres organismes vivants ainsi que les organes et tissus humains
ou animaux non identifiables;
b- Matriel piquant ou tranchant destin labandon, quil ait t ou non en contact avec un produit biologique;
c- Produits et drivs sanguins usage thrapeutique incompltement utiliss, avaris ou prims.
Catgorie 2 :
a- Mdicaments et produits chimiques et biologiques non utiliss, avaris ou prims;
b- Dchets cytostatique et cytotoxique.
27
Ces modalits une fois dfinies et agres par les deux parties prenantes (Ministre de
la Sant et MDCE) permettront dinstaurer un mcanisme durable de gestion des DMP.
En matire dquit et de non-discrimination, la Constitution consacre lgalit femmehomme (art 19) et linclusion des personnes besoins spcifiques (art 34). La Constitution
accorde une grande attention : (i) la consultation et la participation des populations dans
llaboration et le suivi des programmes (art 136, 139) ; (ii) la prsentation de ptitions (art
28
15) ; (iii) laccs linformation (art 27) ; (iv) la gestion des dolances (art 156). De mme
quelle reconnait lamazighe comme langue officielle au mme titre que larabe (article 5).
Loi cadre n 34-09 relative au systme de sant et loffre de soins41
Cette loi a pour objet de fixer les principes et les objectifs fondamentaux de laction de
lEtat en matire de sant ainsi que lorganisation du systme de sant. Elle stipule que : Le
droit la protection de la sant est une responsabilit de lEtat et de la socit (Article 1er ) ;
Les actions de lEtat en matire de sant portent sur les domaines de prvention contre les
risques menaant la sant, dducation pour la sant, de promotion de modes de vie sains, de
contrle sanitaire et de prestation de soins prventifs, curatifs ou palliatifs et de
rhabilitation, Article 3 ; LEtat garantit la disponibilit et la qualit des mdicaments et
produits pharmaceutiques essentiels sur lensemble du territoire national et uvre pour
faciliter laccs aux mdicaments, Article 6 ; LEtat prend les mesures ncessaires la mise
en uvre de ses engagements pris sur le plan international en matire de sant , Article 7.
La loi 65-00 sur le code de la couverture mdicale de base42
Cette loi instaure la protection sociale en matire de sant, travers la mise en place de
la couverture mdicale de base sous forme de deux rgimes :
Une assurance maladie obligatoire (AMO) fonde sur les principes et les techniques de
lassurance sociale au profit des personnes exerant une activit lucrative, des titulaires
de pension, des anciens rsistants et membres de l'arme de libration et des tudiants ;
et
Un rgime d' assistance mdicale (RAMED) fond sur les principes de l' assistance
sociale et de la solidarit nationale au profit de la population dmunie. Elle bnficiera
ainsi d'une couverture mdicale de base fonde sur la gratuit des soins et prestations
mdicalement disponibles dans les hpitaux publics, les centres de sant et les services
sanitaires relevant de lEtat aussi bien en cas durgence ou lors de l'hospitalisation.
Dcret n 2-13-852 relatif aux conditions et modalits de fixation des prix des mdicaments43
Ce Dcret porte sur la rvision la baisse des prix de certains mdicaments ; il a t
ainsi procd le 08 avril 2014, la publication au Bulletin Officiel de l'arrt 784.14, fixant la
liste complte des nouveaux prix de vente des mdicaments (1. 578 mdicaments). Les
nouveaux prix rviss des mdicaments sont devenus effectifs au niveau de toutes les
pharmacies d'officines du Royaume depuis le 08 juin 2014. Cette rvision des prix qui couvre
quasiment toutes les classes thrapeutiques vise permettre aux citoyens un meilleur accs aux
mdicaments.
Projets de loi en cours
41
Dahir n 1-11-83 du 2 juillet 2011 portant promulgation de la loi cadre n 34-09 relative au systme de sant
et loffre de soins.
42
Dahir n 1-02-296 du 25 Rejeb 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n 65-00 portant
Code de la couverture mdicale de base.
43 Dcret n 2-13-852 relatif aux conditions et modalits de fixation des prix des mdicaments du 18 dcembre
2013, Bulletin officiel 6214 -15 Safar 1435 (19 dcembre 2013).
29
Dans le cadre du plan daction lgislatif et rglementaire du ministre de la sant 20122016, plusieurs projets de lois sont prvus , dont notamment :
Il est noter que le Ministre de la Sant a labor un Projet de Loi No. 131-13 relatif
lexercice de la mdecine qui va abroger et remplacer la Loi No. 10-94 relative au mme
objet. Ce projet de loi soumis au parlement vise prendre en compte de lvolution de
lenvironnement international et des mutations profondes du systme conomique et social
marocain et rendre le systme de sant plus attractif pour linvestissement national et tranger.
Les dispositions prconises par ce projet de loi portent sur : (i) la refonte et ladaptation des
principales dispositions relatives aux cliniques ; (ii) lintroduction de mesures additionnelles
pour lexercice de la mdecine par les trangers ; (iii) lintroduction de nouvelles modalits
dexercice en commun, pour les cabinets mdicaux ; (iv) la possibilit dexploitation commune
des installations et moyens par des cliniques et/ou tablissements assimils ; et (v)
lintroduction de la possibilit de dveloppement de partenariat avec le secteur public en
matire de prestations de soins et de services.
3.2.2 Cadre institutionnel
Le cadre institutionnel marocain intervenant dans le domaine de la sant et notamment
sur les aspects sociaux relatifs la sant comprend :
Le Ministre de la Sant44
Le Ministre de la Sant est linstance charge de l'laboration et de la mise en uvre
de la politique gouvernementale en matire de sant de la population. Lorganisation du
Ministre, linstar des autres dpartements ministriels, comprend une administration centrale
et des services territoriaux.
Lchelon central comprend :
44
Dcret n 2-94-285 du 17 joumada Il 1415 (21 novembre 1994) relatif aux attributions et l'organisation du
ministre de la sant publique.
30
31
45
46
Arrt du Ministre de la Sant n1363-11 du 16 mai 2011- B.O 5958 du 7 juillet 2011
Etude sur lquit en sant au Maroc. Ministre de la Sant/INISAN 2012.
32
La CNSS, pour les personnes assujetties au rgime de scurit sociale et leurs ayant
droits ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur priv ; et
La CNOPS pour les fonctionnaires et agents de l'Etat, des collectivits locales, des
tablissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayant droits
ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur public.
47
48
Activits socio-sanitaires
Gestion et appui aux structures sociales et
mdico-sociales destines aux populations
vulnrables (femmes, personnes ges, enfants,
personnes handicapes, SAMU social)
Veille et contrle de : lhygine alimentaire et
la scurit sanitaire de la restauration
collective ; lhygine de lhabitat, des
installations industrielles et scolaires ; lutte
antirabique
Sant en milieu scolaire et universitaire
Education la Sant reproductive
Clubs de sant
Dsenclavement pour faciliter laccs aux soins
de sant
Accs leau potable et lassainissement
33
49
34
Dans le plan daction du Programme, il est prvu des mesures visant mettre en place
et/ou renforcer les mcanismes de participation et de gestion des dolances.
35
Projet dassainissement de lOum Er Rbia et prt politique de dveloppement du secteur des dchets
mnagers.
50
36
Une approche base sur les droits qui signifie que les pouvoirs publics doivent veiller
ce que tous les citoyens aient accs non seulement des prestations de soins de sant
appropris en temps opportun, mais galement la promotion de la sant travers la
matrise des dterminants de la sant ;
Une approche de dmocratie sanitaire qui vise construire le service aux citoyens sur
une base de participation, de transparence et responsabilit ;
Des partenariats ont t labors avec les collectivits locales et les organisations de la
socit civile, notamment en ce qui concerne la sant materno-infantile (Dar al Oumouma,
activits dducation et de promotion de la sant, transport mdicalis, dotations en
mdicaments ou en quipement mdical), le dpistage et prise en charge des maladies non
transmissibles, les caravanes mdicales.
Cependant, ces actions ne sont pas gnralises lensemble des ESSP du milieu rural.
Des espaces et des mcanismes collaboratifs de dialogue, de concertation et de prise de
dcision ne sont pas formellement mis en place. Les partenariats publics-privs restent peu
dvelopps dans le milieu rural, notamment du fait de linsuffisance dorganisations base
communautaire et de lappui qui leur est apport.
Mcanismes de redevabilit sociale
Lamlioration de la gouvernance du secteur de la sant est une des priorits de la
stratgie sectorielle; le Livre Blanc prsent lors de la deuxime confrence nationale sur la
Sant sintitule Pour une nouvelle gouvernance du secteur de la Sant .
Afin dinstaurer la culture de la performance, un systme dauto-valuation et un
concours qualit des ESSP ont t mis en place par lUnit Qualit relevant de la DHSA, visant
valuer : (i) le degr de satisfaction des usagers ; (ii) laccessibilit et la disponibilit des
offres de soins ; (iii) la rationalisation des ressources ; (iv) la scurit (gestion des dchets et
innocuit des soins) ; (v) le leadership et linnovation ; (vi) la participation communautaire ;
(vii) la fonctionnalit de ltablissement. Mais ces concours qualit qui sont bass sur la
participation volontaire des ESSP, gagneraient tre systmatiss en vue de la certification,
laccrditation, la re-certification et la r-accrditation des ESSP qui progressent. La
performance devrait tre encourage travers, par exemple, la remise officielle de prix. Il
nexiste pas de mcanisme formel de documentation, de diffusion et dchanges des bonnes
pratiques entre les ESSP lchelon dune rgion ou entre rgions.
En ce qui concerne les mcanismes de gestion des dolances, les populations se sentant
lses (insuffisance daccs aux soins, aux mdicaments, corruption) peuvent sadresser
lInfirmier-Major, au mdecin chef des ESSP, au dlgu provincial ou au directeur rgional.
Des botes aux lettres sont installes dans les ESSP. Les plaintes sont consignes dans des
registres. Les populations peuvent galement recourir des mcanismes ne relevant pas du
secteur de la sant, savoir : les siges des communes rurales, les autorits locales (Cad,
Khalifa), la Division de laction sociale (Province) ; les instances constitutionnelles
indpendantes de recours (reprsentations territoriales du Conseil National des Droits de
lHomme, du Mdiateur et de lInstance de Prvention et de Lutte contre la Corruption).
Cependant, la majorit des dolances manant des populations locales sont souvent
orales et non consignes. Les mcanismes de recueil et de traitement des plaintes au niveau
local, ne sont pas formaliss et restent peu adaptes aux populations rurales, qui sont
majoritairement illettres, ce qui ne permet pas dassurer un suivi rigoureux de la nature des
dolances et du traitement qui leur a t donn.
38
39
intersectorielle. Il est signaler que la mise en uvre des activits sur le terrain de ces programmes
est assure par les Directions Rgionales et les Dlgations du Ministre de la Sant ; et ce dans le
cadre du processus de rgionalisation des services de sant.
Les Programmes de Sant environnementale dvelopps par le Ministre de la Sant visent :
Surveiller les facteurs du milieu ayant une influence sur la sant des populations ;
Evaluer les risques sanitaires dus aux altrations de lenvironnement ;
Incorporer les impratifs sanitaires dans les projets sectoriels de dveloppement pour un
dveloppement durable et harmonieux ; et
Dvelopper les partenariats pour la promotion de la sant et la cration denvironnements
favorables la sant
40
5. Conclusions et recommandations
5.1 valuation du systme du Programme
5.1.1 Systme de gestion environnementale
Les impacts ngatifs du Programme sur lenvironnement sont lis : (i) aux activits de
soins en milieu rural (dchets mdicaux et pharmaceutiques ainsi que les eaux uses) ; et (ii)
la gestion du parc automobile pour lentretien des units mobiles (huiles usages, pices
dfectueuses, stockage des hydrocarbures).
Aucune activit qui risque de transformer de manire significative les habitats naturels
ou de modifier considrablement les zones de biodiversit et/ou ressources culturelles
potentiellement importantes ne sera autorise dans le cadre du Programme.
Globalement, l'ensemble des impacts ngatifs susceptibles d'tre gnrs par le
Programme sont limits dans le temps et dans l'espace. Ils sont facilement matrisables et
grables condition que des mesures adquates soient prises pendant la phase de mise en uvre
des activits du Programme. Ces mesures correspondent 1) un systme de gestion des DMP
et des effluents liquides et 2) un cadre institutionnel mme dassurer la mise en place et le
suivi de ce systme de gestion.
La DHM possde l'expertise technique ncessaire pour excuter le Programme au
niveau central. Cependant, les SIAAP et les centres de soins ruraux manquent dagents forms,
avec les comptences ncessaires pour mener bien la mise en uvre du Manuel des
procdures qui sera issu de cette tude.
5.1.2 Systme de gestion sociale
Les objectifs du Programme tant laccs quitable aux soins de sant primaire pour les
populations vivant dans les zones rurales des 9 rgions cibles, en raison de leur loignement
et leur inaccessibilit et/ou du fait de la ralisation faible de plusieurs indicateurs de sant ,
les effets devraient tre socialement bnfiques : meilleur accs aux soins de sant primaire ;
diminution des taux de mortalit et morbidit materno-infantile ; diminution de la prvalence
et des complications de lhypertension artrielle et du diabte.
Il nest pas prvu de constructions et par consquent, pas dacquisition de terrain, ni de
dplacement involontaire des populations, les activits soutenues par le Programme portant
essentiellement sur lamlioration de la qualit et de laccessibilit des prestations de soins de
sant fournies par les CSC et CSCA dj existants et par les quipes mobiles.
Les impacts sociaux ngatifs potentiels des activits relevant du Programme pourraient
tre qualifis de faibles et pourraient rsulter ventuellement de : linsuffisance daccs
quitable aux soins de sant primaire, notamment pour les groupes les plus vulnrables ;
loccurrence de plaintes ou de revendications de personnes se sentant lses en matire daccs
aux soins de sant primaire. Mais ces risques sont pris en compte par le Programme qui vise
lquit de laccs des soins de sant primaire dans les zones rurales les plus dfavorises et
qui vise dans sa composante gouvernance, le dveloppement de mcanismes de redevabilit et
de gestion des plaintes, au niveau local.
Si globalement le systme de gestion sociale est en adquation avec les exigences de la
P.09.00, des lments restent renforcer, notamment en ce qui concerne : la systmatisation
linclusion et la participation des populations et des organisations base communautaire ; la
formalisation de mcanismes locaux de gestion dolances, aisment accessibles aux
41
La production dun MP du Programme qui comprendra une section sur les aspects de
gestion environnementale et sociale. Le MP regroupera les procdures et outils de
gestion environnementale et sociale (analyse des risques sociaux et environnementaux,
identification et mise en uvre des mesures dattnuation, suivi et reporting). Le MP
permettra notamment aux acteurs impliqus dans les soins de sant primaire en milieu
rural de mieux identifier les impacts sociaux et environnementaux et les mesures
dattnuation appropries. Il dotera les acteurs doutils pratiques en matire de suivi
valuation des impacts et de la mise en uvre des mesures dattnuation. Le MP doit
tre simple, facile dutilisation, accessible tous les personnels de sant.
et sociaux du MP. Ce point focal sera en charge de lappui technique au personnel des
ESSP en matire didentification des impacts environnementaux et de leurs mesures
dattnuation; du suivi & valuation de la mise en uvre des mesures dattnuation ;
du reporting sur les aspects environnementaux.
Lajout dans le SIS intgr qui sera mis en place des donnes relatives aux aspects
sociaux et environnementaux collectes partir des fiches annexes au MP.
La mise en place dun plan de dissmination/formation sur le MP, au niveau de tous les
SIAAP et ESSP dans les zones rurales cibles par le Programme ;
La mise en place du mcanisme de gestion des dolances dfini de manire
participative, (i) au niveau local, par les mdecins des centres de sant; (ii) au niveau
provincial, par les mdecins de SIAAP sous la supervision du dlgu provincial; (iii)
au niveau rgional, par la direction rgionale; (iv) au niveau central, par la DHSA. Une
formation sur ces mcanismes sera dispense au personnel ddi la collecte, au
traitement et au reporting des dolances.
Le reporting environnemental et social : les fiches de suivi contenues dans le MP une
fois remplies au niveau local par les responsables des ESSP, seront consolides au
niveau provincial et consignes dans le SIS. Ces rapports de suivi incluront le suivi de
la mise en uvre du MP ainsi que des mesures dattnuation environnementale et
sociale ; en ce qui concerne le suivi du mcanisme de gestion des dolances, le rapport
traitera des points suivants: processus de mise en uvre du mcanisme; plaintes reues
(nombre, type, canal de contact utilis), les rponses donnes et les dlais de traitement
des plaintes.
Llaboration et la mise en uvre dun plan de renforcement des capacits au profit des
acteurs intervenant dans la supervision, la gestion et la dispensation de soins de sant
43
44
ILD
Clause
juridique
Finalisation du manuel de
procdures, incorporant
notamment les dispositions du Plan
national de gestion des dchets
mdicaux et pharmaceutiques.
Tous
Non
Tous
Non
Echance
Responsabilit
Mesure de
ralisation
30 juin
2015
Ministre de la
Sant
Manuel de
procdures
soumis la
Banque et jug
acceptable par
la Banque.
2016
Ministre de la
Sant
Plan de
dissmination ;
Manuel de Procdures
Plan de
formations
Tous
Non
Avril 2016
Ministre de la
Sant
Tous
Non
2016
Ministre de la
Sant
9 plans
rgionaux
9 rapports
dtape
annuels
2017-2018
Tous
Non
Dcembre
2015
Ministre de la
Sant
Etude
Tous
Non
Dcembre
201
Ministre de la
Sant
Procdure de
gestion des
dolances
Dcembre
2016
SIS
45
Dcembre
2017
Expansion du mcanisme de
gestion des dolances revu
Dcembre
2018
Rapports
46
Souss-Massa-Dra
El Gharb-ChrardaBni Hssen
Marrakech-TensiftEl Haouz
Rgion Orientale
Doukkala-Abda
Tadla-Azilal
Meknes-Tafilalet
Provinces et
Prfectures
CSCA
Rural
CSC DR
Tot.
Nombre habitants
par tablissement
rural
Agadir-Ida Outanane
Chtouka-Ait Baha
Inezgane-Ait Melloul
Ouarzazate
Sidi Ifni
Taroudant
Tinghir
Tiznit
Zagora
4
11
1
5
5
14
7
11
8
4
9
1
10
12
66
15
12
15
13
12
3
20
12
26
16
27
6
21
32
5
35
29
106
38
50
29
5621
Total region
66
144
135
345
Knitra
Sidi Kacem
Sidi Slimane
7
6
2
11
18
6
14
5
10
32
29
18
Total region
15
35
29
79
Al Haouz
Chichaoua
El Kelaa Sraghna
Essaouira
Marrakech
Rhamna
12
15
5
8
5
7
24
18
34
44
8
15
34
20
16
8
14
4
70
53
55
60
27
26
Total region
52
143
96
291
Berkane
Driouch
Figuig
Jrada
Nador
Oujda-Angad
Taourirt
3
6
4
3
4
1
7
13
6
7
11
8
8
2
4
13
2
5
1
3
12
23
23
12
20
9
12
Total region
21
60
30
111
El Jadida
Safi
Sidi Bennour
Youssoufia
7
5
4
4
17
16
19
5
4
4
3
4
28
25
26
13
Total region
20
57
15
92
Azilal
Beni Mellal
Fquih Ben Salah
19
6
4
23
10
9
33
16
25
75
32
38
Total region
29
42
74
145
El Hajeb
19
12089
6550
6527
13936
6422
47
Taza-Al HoceimaTaounate
Tanger-Tetouan
Errachidia
Ifrane
Khenifra
Meknes
Midelt
10
5
8
5
9
12
3
12
10
18
21
12
14
16
20
43
20
34
31
47
Total region
41
63
90
194
Al Hoceima
Guercif
Taounate
Taza
14
6
10
14
17
3
34
20
16
10
26
28
47
19
70
62
Total region
44
74
80
198
Chefchaouen
Fahs-Anjra
Larache
MDiq-Fnideq
Ouazzane
Tanger-Assilah
Tetouan
10
4
7
21
7
3
3
17
3
10
2
9
5
17
48
7
23
2
30
8
20
Total region
34
63
41
6
14
4411
7007
8430
138
48
- Dahir n 1-96-123 du 5 rabii II 1417 (21 aot 1996) portant promulgation de la loi n 10-94
relative l'exercice de la mdecine
- Dahir n 1-02-296 du 25 Rejeb 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n 6500 portant Code de la couverture mdicale de base
- Dahir n 1-11-83 du 2 juillet 2011 portant promulgation de la loi cadre n 34-09 relative au
systme de sant et loffre de soins
- Dahir n 1-11-19 du rabii I 1432 (1er mars 2011) portant cration du Conseil national des
droits de l'Homme
- Dahir n 1-11-25 du 17 Mars 2011 portant cration de lInstitution du Mdiateur
- Loi N 11-03 du 12-05-2003 relative la protection et la mise en valeur de
lenvironnement
- Loi N 12-03du 12-05-2003 relative aux tudes d'Impact sur l'Environnement et ses textes
dapplication
- Loi N 10-95du 15-07-1995 relative la gestion de leau
- Loi N28-00 du 22 novembre 2006 relative la gestion des dchets solides et leur
limination
- Loi n 30-05 du 2 juin 2011 portant promulgation de la loi relative au transport par route de
marchandises dangereuses
- Loi n 22-07 16 juillet 2010 portant promulgation de la loi relative aux aires protges
Dcrets
- Dcret n 2-94-285 du 17 joumada Il 1415 (21 novembre 1994) relatif aux attributions et
l'organisation du ministre de la sant publique
- Dcret n 2-13-852 relatif aux conditions et modalits de fixation des prix des mdicaments du 18
dcembre 2013, Bulletin officiel 6214 -15 Safar 1435 (19 dcembre 2013)
- Dcret n 2-05-1228 du 13 mars 2007 relatif la cration de linstance Centrale de Prvention de
Corruption.
- Dcret N2-04-553 (de la loi N10-95) du 24-01-2005 relatif aux dversements, coulements, rejets,
dpts directs ou indirects dans les eaux superficielles ou Souterraines
- Dcret n 2-05-1533 du 16 mars 2006 relatif l'assainissement autonome
- Dcret n 2-07-253 du 18 juillet 2008 portant classification des dchets et fixant la liste des dchets
dangereux
- Dcret n 2-09-139 du 21 mai 2009 relatif la gestion des dchets mdicaux et pharmaceutique
Arrts
- Arrt du ministre de la Sant n1363-11 du 16 mai 2011- B.O 5958 du 7 juillet 2011
- Arrt du ministre de la Sant n 2579-09 du 18 Chaoual 1430 (8/10/2009) relatif de sousordonnateurs / directeurs rgionale.
49
52
53
54
Banque mondiale
Nadine Poupart, Charge de projet
Dorothee Chen, Spcialiste de la sant
Khalid Anouar, Consultant, sauvegardes environnementales
Ibtissam Alaoui, Charge de communication
55