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LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGĺA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA DE CIRUGĺA BUCAL NIVEL: ESPECIALIZACIÓN

PROGRAMA DE CIRUG ĺ A BUCAL NIVEL: ESPECIALIZACIÓN DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR PARA EL AUMENTO VERTICAL

DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR PARA EL AUMENTO VERTICAL DEL REBORDE RESIDUAL ATRÓFICO, PREVIO A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES. (Presentación de un caso clínico).

Trabajo Especial de Grado, para optar al Título de Especialista en Cirugía Bucal

Presentado por:

Od. Eduer F. Quintero S. INVESTIGADOR RESPONSABLE CI: 12.231.945

Dr. Carlos Collantes TUTOR CI: 10.413.651

MARACAIBO-VENEZUELA

ENERO-2007

DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR PARA EL AUMENTO VERTICAL DEL REBORDE RESIDUAL ATRÓFICO, PREVIO A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES. (Presentación de un caso clínico).

Trabajo Especial de Grado, para optar al Título de Especialista en Cirugía Bucal

FRONTISPICIO

DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR PARA EL AUMENTO VERTICAL DEL REBORDE RESIDUAL ATRÓFICO, PREVIO A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES. (Presentación de un caso clínico)

Trabajo Especial de Grado, para optar al Título de Especialista en Cirugía Bucal

Investigador responsable

Od. Eduer Franklin Quintero Sepúlveda C.I. 12.231.945 Residencias Quinimari Edificio 33-A Apartamento # 6 Pirineos San Cristóbal Estado Táchira Teléfono: 0276 – 3567903 quinteroeduer@hotmail.com

Tutor

Dr. Carlos Collantes C.I. 10.413.651

VEREDICTO

Este jurado, designado por el Consejo de Facultad de Odontología, de La Universidad del Zulia, aprueba el Trabajo Especial de Grado, titulado “DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR PARA EL AUMENTO VERTICAL DEL REBORDE RESIDUAL ATRÓFICO, PREVIO A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES” (Presentación de un caso clínico) que presenta el Odontólogo Eduer Franklin Quintero Sepúlveda, CI. N o 12.231.945, cumpliendo con los requisitos señalados en el Reglamento de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia, para optar al grado de Especialista en Cirugía Bucal. En Maracaibo a los 31 días del mes de Enero de 2.007.

Calificación del Jurado:

El Jurado:

Nombres y Apellidos:

N o C.I:

Firma:

Nombres y Apellidos:

N o C.I:

Firma:

Nombres y Apellidos:

N o C.I:

Firma:

A mi familia.

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

A Dios.

A todas aquellas personas que de alguna u otra forma ayudaron a que este

trabajo se hiciera realidad.

ÍNDICE GENERAL

Pág.

Resumen……………………………………………………………………………

8

Abstract………………………………………………………………………………

9

I.- Introducción………………………………………………………………………

10-11

II.- Objetivos de la investigación…………………………………………………

12

III.- Materiales y métodos…………………………………………………………

13-16

IV.- Marco teórico

 

Desarrollo Embriológico de los maxilares………………………………………

17-20

Anatomía del maxilar……………………………………………………………….

21-27

Anatomía de mandíbula……………………………………………………………

28-32

Patología del desdentado………………………………………………………….

33

Trastornos estéticos, funcionales y psicológicos………………………………

34

Etiología de reabsorción y atrofia maxilar y mandibular………………………

35

Clasificación del reborde alveolar…………………………………………………

36-38

Reabsorción del proceso alveolar maxilar……………………………………….

39

Reabsorción del proceso alveolar mandibular…………………………………

40

Tejido óseo…………………………………………………………………………

41-42

Antecedentes………………………………………………………………………

43-47

Ventajas de la distracción osteogénica…………………………………………

48

Distractores alveolares……………………………………………………………

49-52

Bases biológicas…………………………………………………………………….

53

Experimentos in Vitro……………………………………………………………….

54

Clasificación de los defectos alveolares en la DOA……………………………

55-57

Evaluación protésica………………………………………………………………

58

Plan de tratamiento………………………………………………………………….

59

Provisionales –Colocación del implante………………………………………

60

Restauración final………………………………………………………………….

61

Ventajas y desventajas de la DOA………………………………………………

62

Aparatos de DOA………………………………………………………………….

63-70

V.- Caso clínico

 

Preoperatorio………………………………………………………………………

71-72

Intraoperatorio……………………………………………………………………

73-77

Postoperatorio……………………………………………………………………

78-80

VI.- Resultados…………………………………………………………………….

81-83

VII.- Discusión……………………………………………………………………

84-85

VIII.- Conclusiones………………………………………………………………

86-87

Índice de ilustraciones…………………………………………………………….

88

Índice general………………………………………………………………………

89-90

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Pág.

Fig 1. LEAD SYSTEM…………………………………………………………

15

Fig 2. Instrumental quirúrgico…………………………………………………

15

Figura 3. Cambios remodeladores en la mandíbula en relación con la pérdida dentaria………………………………………………………………….

33

Figura 4. Clasificación de Cawood en región anterior mandibular, posterior mandibular, anterior maxilar y posterior maxilar………………….

38

Figura 5. Ilustración esquemática de la formación ósea durante la Distracción Osteogénica Alveolar……………………………………………

52

Figura 6-11. Periodos de Distracción Osteogénica………………………….

53-54

Figura 12. Clasificación de los defectos alveolares………………………….

57

Figura 13-53 Caso clínico………………………………………………………

71-80

Quintero Sepúlveda, Eduer Franklin. DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR PARA EL AUMENTO VERTICAL DEL REBORDE RESIDUAL ATRÓFICO, PREVIO A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES. (Presentación de un caso clínico). Trabajo Especial de Grado, para optar al Título de Especialista en Cirugía Bucal. La Universidad del Zulia, Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cirugía Bucal. Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela. 2007.89 p.

RESUMEN

El proceso de neoformación ósea por medio del elongamiento del hueso preexistente, permite lograr de forma ilimitada el aumento dimensional del mismo, conservando las características histológicas tanto del tejido duro como de las estructuras blandas adyacentes, con un índice aceptable de éxito clínico. En cirugía bucal constituye una nueva herramienta de tratamiento para los pacientes con rebordes severamente atróficos o reabsorbidos con resultados funcionales y estéticos que proporcionan una mejoría dramática, devolviéndoles la armonía facial a los pacientes con este tipo de alteraciones. Objetivo: Estudiar la técnica de distracción osteogénica alveolar, como terapéutica en el aumento vertical del reborde atrófico, previo a la colocación de implantes dentales. Materiales y Métodos:

Se realizará una revisión bibliográfica actualizada acerca de la técnica de distracción osteogénica alveolar y se aplicará en un caso clínico seleccionado. Resultados:

Aumento vertical del reborde alveolar de 12mm y elongación de los tejidos circundantes. Discusión: El dispositivo LEAD es un sistema sencillo en comparación a otros. Conclusiones: La técnica de Distracción Osteogénica alveolar con el sistema LEAD demostró ser de gran utilidad para el aumento de rebordes alveolares perdidos por enucleaciones tumorales.

Palabras clave: Distracción osteogénica alveolar, aumento de reborde alveolar, reborde alveolar atrófico.

E-Mail: quinteroeduer@hotmail.com

Quintero Sepúlveda, Eduer Franklin (2004). VERTICAL ALVEOLAR DISTRACTION OSTEOGENESIS FOR RIDGE ATROPHY BEFORE PLACEMENT OF DENTAL IMPLANTS. (Presentation of a clinical case). Special work of Degree, to choose to the Title of Specialist in Oral Surgery. La Universidad del Zulia. Faculty of Dentistry. Division of studies for Graduated. Postgrade of Oral Surgery. Level: Specialization. Maracaibo.Venezuela. 2004.89 p.

ABSTRACT

The neoformation osseous process by mean of stretching the preexistent bone, allows getting an unlimited dimensional growth, preserving the histological characteristics the hard the adjacent soft tissues, with an acceptable clinical success level. In oral surgery it is a new treatment tool for patients with severely atrophy reabsorbed ridges with functional and esthetic results that provide a dramatical improvement, returning the facial harmony to the patients with this alteration type. Purpose: Study the alveolar distraction osteogenesis technique, as therapeutic in the vertical augment of atrophy ridge before placement of dental implants. Materials and Methods: Will be made an update bibliographic review about the alveolar distraction osteogenesis technique and will be apply in a chosen clinical case. Results: Vertical increase of the alveolar ridge 12mm and elongation of surrounding tissues. Discussion: Device LEAD is a simple system in comparison to others. Conclusions:

The technique of alveolar Distraction osteogenesis with system LEAD demonstrated to be very useful for the increase of lost alveolar ridge by tumor enucleation.

.

Key words: Alveolar distraction osteogenesis, augment of alveolar ridges, atrophy alveolar ridges.

E-Mail: quinteroeduer@hotmail.com.

10

I.

INTRODUCCIÓN

La técnica de Distracción Osteogénica, de gran actualidad en estos días, hace referencia a lo que ocurre exclusivamente en el hueso con este tipo de terapia. Constituye el proceso de generación de hueso nuevo por medio de su estiramiento (histiogenesis intramembranosa). El término fue descrito inicialmente por Codivilla en 1905 1 , el cual estudió técnicas con la finalidad de lograr incrementos en la longitud del fémur. Posteriormente, describieron las bases biológicas, (Ilizarov y De Bastiani 2,3 McCarthy y cols. en 1969) logrando para 1992 superar los problemas técnicos asociados con la distracción de los huesos largos, siendo los primeros en describir la distracción de la mandíbula hipoplásica en humanos tratados con distractores externos. 4, 5

Clínicamente, Guerrero y cols. han aplicado técnicas de distracción mandibular en el área de la sínfisis de pacientes con deficiencias transversales mandibulares. 6 A nivel craneofacial, Snyder y col. 7 reportaron experimentalmente alargamientos mandibulares con distracción, hallazgo que fue posteriormente corroborado, conformando la morbilidad mínima del procedimiento. 8 Desde la fecha, existen en la literatura, numerosos reportes documentando la validez científica y el éxito morfológico del procedimiento, no sólo en mandíbula, sino también en bóveda craneana, maxilar, órbitas y rebordes alveolares, los cuales han sido realizados tanto en animales de experimentación como en humanos. 9-10

Un estudio realizado por el Departamento de Cirugía Oral y Prótesis Maxilofacial en los Países Bajos, evaluó la clínica y los resultados histomorfológicos de la distracción de la mandíbula edéntula severamente reabsorbida, usando el dispositivo distractor no voluminoso de Groningen (GDD), llegando a la conclusión que tal dispositivo prueba ser una herramienta confiable para aumentar el segmento anterior de una mandíbula edéntula severamente reabsorbida permitiendo la posterior oseointegración de implantes endoóseos. 11

11

Hoy día, los nuevos materiales y técnicas, nos permiten buscar opciones terapéuticas anatómicas y funcionalmente activas. Este es el caso de esta técnica, que tiene en la actualidad una aplicación no sólo en traumatología; sino en todos aquellos casos en los cuales, producto de severas pérdidas de tejido óseo, nos vemos enfrentados a situaciones clínicas muy desfavorables en relación a la rehabilitación protésica de dichos pacientes, bien sea con procedimientos convencionales o a través de implantes.

La distracción ósea ha sido empleada exitosamente para ganar un incremento no

sólo en la cantidad de hueso membranoso nuevo en el sitio de la deficiencia ósea

(distracción esqueletal), sino también en los tejidos blandos, incluyendo la piel, la

musculatura, y estructuras neurovasculares a un ritmo gradual (en promedio de 1

mm por día en cuatro activaciones divididas durante el día) 2,12 y hasta una

configuración normal en pacientes con una variedad de deformidades

craneofaciales.

Este tratamiento ofrece nuevas esperanzas a los pacientes con anormalidades faciales severas, en donde no es necesario un sitio donador, el hueso creado es

igual

(del mismo tipo) al de la región o sitio de la intervención, no hay morbilidad del

sitio

donador, podría realizarse en el consultorio del especialista (cirujano) bajo

anestesia local o en el quirófano bajo sedación endovenosa o anestesia general, el cierre quirúrgico es controlado fácilmente, hay una readaptación muscular con un

crecimiento óseo lento, y no se necesita la estancia hospitalaria.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

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II. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

OBJETIVO GENERAL

Estudiar la técnica de distracción osteogénica alveolar para el aumento vertical del reborde residual atrófico, previo a la colocación de implantes dentales.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Describir la técnica quirúrgica de distracción osteogénica alveolar como terapéutica en el aumento de rebordes atróficos en sentido vertical, a través de una revisión de la literatura. Aplicar la técnica de distracción osteogénica alveolar vertical en un caso clínico. Observar cambios morfológicos a nivel del reborde alveolar mediante osteogénesis por distracción, a través de radiografías seriadas, fotografías clínicas y estudio de modelos evaluando la evolución del caso en el postoperatorio inmediato.

MATERIALES Y MÉTODOS

III. MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, longitudinal prospectivo en donde se hizo una revisión bibliográfica actualizada acerca de la técnica de distracción osteogénica alveolar y se aplico la misma en un caso clínico, habiéndose escogido a un paciente masculino de 29 años de edad, con antecedentes médicos de Lesión Central de Células Gigantes) en región anterior de mandíbula sin ninguna enfermedad sistémica diagnosticada. La remoción de la lesión condicionó la pérdida de los órganos dentarios 43, 42, 41, 31 y un defecto alveolar en sentido vertical y horizontal.

El paciente fue referido al servicio de Cirugía Bucal del Hospital Universitario de Maracaibo de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia, para su valoración y tratamiento.

Previo al procedimiento el paciente firmo el consentimiento informado. Adicionalmente le fue explicado al paciente el procedimiento quirúrgico a ser realizado y los objetivos de esta investigación.

El material utilizado fue el siguiente:

Fotografías clínicas.

Modelos de estudio.

Radiografías dentoalveolares de la zona anteroinferior.

Radiografías panorámicas.

Tomografía computarizada.

Exámenes de laboratorio.

Jeringa carpule.

Agujas de anestesia.

Cartuchos de anestesia (mepivacaína con epinefrina al 2 %).

Instrumental quirúrgico.

Gasas.

Hojas de bisturí del número 15.

Motor quirúrgico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Fresas tallo largo 701.

Solución salina NaCl 09%.

Suturas vycril 3-0.

1 Distractor Alveolar tipo LEAD (Leibinger).

MARCO TEÓRICO

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IV. MARCO TEÓRICO

Desarrollo Embriológico de los Maxilares

Desarrollo de la cara

Los cinco primordios faciales aparecen alrededor del estomodeo o boca primitiva al inicio de la cuarta semana.

a. La prominencia frontonasal (elevación local), formada por la proliferación de mesénquima ventral al prosencéfalo constituye el límite craneal del estomodeo.

b. El par de prominencias maxilares del primer arco branquial forman los límites laterales, o lados, del estomodeo.

c. El par de prominencias mandibulares del mismo arco constituyen el límite caudal del estomodeo. 13

Estas prominencias faciales (erróneamente llamadas procesos) son centros de crecimiento activo en el mesénquima subyacente. El mesénquima de los cinco primordios faciales se continúa de una prominencia a otra. En consecuencia, no existen divisiones internas correspondientes a los surcos que demarcan las prominencias por el lado externo. 13

El desarrollo de la cara ocurre principalmente entre la cuarta y octava semana. Al final del periodo embrionario, la cara tiene sin lugar a dudas aspecto humano. Las proporciones faciales se desarrollan durante el periodo fetal. La mandíbula, es la primera parte de la cara que se desarrolla. Es resultado de la fusión de los extremos mediales de las dos prominencias mandibulares durante la cuarta semana. 13

Al final de la cuarta semana se han desarrollado espesamientos ovalados bilaterales de la superficie ectodérmica, llamados plácodas nasales, a cada lado de la porción inferior de la prominencia frontonasal. El mesénquima prolifera en los

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márgenes de estas plácodas lo que produce elevaciones en forma de herradura cuyos lados se denominan prominencias nasales medial y lateral. Las plácodas nasales se encuentran ahora en excavaciones llamadas fositas nasales. 13

Las prominencias maxilares aumentan de volumen debido a la proliferación de mesénquima y crecen en dirección medial la una hacia la otra y hacia las prominencias nasales mediales. La migración medial de las prominencias maxilares desplaza las prominencias nasales mediales hacia el plano mediano y entre sí. Cada prominencia nasal lateral está separada de la prominencia maxilar por una hendidura, o acanaladura, llamada surco nasolagrimal. 13

Al final de la quinta semana, los pabellones auriculares del oído externo han iniciado su desarrollo. En este momento, cada prominencia maxilar se ha fusionado con la prominencia nasal lateral a lo largo del surco nasolagrimal. Esto establece la continuidad entre el lado de la nariz, formado por la prominencia nasal lateral, y la región de la mejilla, constituida por la prominencia maxilar. 13

Durante la sexta y séptima semana, las prominencias nasales mediales se fusionan entre si y con las prominencias maxilares. Al fusionarse las prominencias nasales mediales entre si forman un segmento intermaxilar. Este segmento ocasiona: 1. La porción media o surco subnasal, 2. La porción premaxilar del maxilar y su encía correspondiente, y 3. El paladar primario. 13

Las porciones laterales del labio superior, la mayor parte del maxilar, y el paladar secundario se forma a partir de las prominencias maxilares. Estas prominencias se fusionan lateralmente con las prominencias mandibulares. 13

Los labios y mejillas primitivos son penetrados por mesénquima procedente de los segundos arcos branquiales que se diferencian en los músculos faciales. Estos músculos de la expresión facial están inervados por el nervio facial (VII PC), el nervio del segundo arco branquial. El mesénquima del primer par de arcos branquiales se diferencia en los músculos de la masticación y en algunos otros, todos los cuales están inervados por el nervio trigémino (V PC) que inerva el primer par de arcos branquiales. 13

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La prominencia frontonasal forma la frente y el dorso así como el extremo de la nariz. Los lados (alas de la nariz) de ésta se derivan de las prominencias nasales laterales. El tabique nasal esta formado por las prominencias nasales mediales 13

Las prominencias maxilares forman las regiones superiores de la mejilla y la mayor parte del labio superior. Las prominencias mandibulares originan labio inferior, mentón, y regiones inferiores de la mejilla. 13

Hasta el final de la sexta semana, los maxilares primitivos son cúmulos compactos de tejido mesenquimatoso. Los labios y las encías inician su desarrollo cuando un engrosamiento lineal del ectodermo, la lámina labiogingival, se transforma en el mesénquima subyacente. En forma gradual, la mayor parte de la lámina se degenera, dejando un surco labiogingival, o surco labial, entre los labios y las encías. Una zona pequeña de la lamina labiogingival persiste en la línea media formando el frenillo que une los labios a la encía correspondiente. 13

El desarrollo final de la cara ocurre en forma lenta y es resultado principalmente de cambios en la proporción y en las posiciones relativas de los componentes faciales. Durante el periodo fetal temprano, la nariz es plana y la mandíbula está aún por completar el desarrollo. Establecen su forma característica cuando se ha completado el desarrollo facial. A medida que el cerebro aumenta sus dimensiones, origina una frente prominente; los ojos se desplazan medialmente, y el oído externo se eleva. 13

Las pequeñas dimensiones faciales al nacimiento se deben a: 1. Los maxilares y la mandíbula, 2. Los dientes que no han hecho erupción, y 3. El pequeño tamaño de las cavidades nasales y de los senos maxilares. 13

Desarrollo del paladar

El paladar se desarrolla a partir de dos primordios: el paladar primario y el paladar secundario. Aunque la palatogénesis se inicia hacia el final de la quinta semana, el desarrollo se completa hasta aproximadamente la duodécima semana. Su periodo crítico de desarrollo está entre el final de la sexta y el inicio de la novena semana. 13

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Paladar primario: El paladar primario, o proceso palatino mediano, se desarrolla a final de la quinta semana a partir de la porción profunda (interna) del segmento intermaxilar. Este segmento constituido por la fusión de las prominencias nasales mediales forma un cúmulo de mesénquima en forma de cuña entre las superficies internas de las prominencias maxilares en desarrollo. 13

El paladar primario se convierte en la porción premaxilar del maxilar, que aloja los incisivos: El paladar primario origina sólo una pequeña porción del paladar duro en el adulto (esto es, la porción anterior al agujero incisal). 13

Paladar secundario: El paladar secundario es el primordio de las porciones dura y blanda del paladar que se prolonga en dirección posterior a partir de la región del agujero incisal. 13

El paladar secundario se desarrolla a partir de dos proyecciones mesenquimatosas horizontales que se prolonga desde las caras internas de las prominencias maxilares. Estas estructuras prominentes llamadas procesos palatinos laterales se proyectan hacia abajo a cada lado de la lengua. A medida que se desarrollan los maxilares y el cuello, la lengua disminuye de tamaño y se desplaza hacia abajo. 13

Conforme avanza la palatogénesis, los procesos palatinos laterales se alargan y desplazan a una posición horizontal por arriba de la lengua durante la séptima semana. Los procesos se aproximan y fusionan entre sí en la línea media. También se fusionan con el paladar primario y el tabique nasal. 13

El tabique nasal se desarrolla como un crecimiento hacia abajo a partir de las prominencias nasales mediales. La fusión entre el tabique nasal y los procesos palatinos se inicia en dirección ventral o anterior durante la novena semana y se completa en dirección dorsal o posterior en la región de la úvula hacia la duodécima semana. 13

La osificación del paladar primario se desarrolla de modo gradual formando la porción premaxilar del maxilar que aloja los incisivos. Al mismo tiempo, la osificación se propaga a partir de los huesos maxilares y palatinos hacia los procesos palatinos

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laterales para constituir el paladar duro. Las porciones posteriores de los procesos palatinos laterales no se osifican sino que se propagan hacia el tabique nasal y se fusionan para formar el paladar blando y una proyección cónica blanda que se denomina úvula. El rafe palatino señala permanentemente la línea de unión de los procesos palatinos laterales. 13

En la línea media del paladar persiste un pequeño conducto nasopalatino entre la

porción premaxilar del maxilar y los procesos palatinos de los maxilares. Aunque este conducto casi desaparece, en el paladar duro del adulto está representado [por

el

agujero incisal. Del agujero incisal parte una línea de sutura irregular y llega hasta

la

apófisis alveolar del maxilar pasando entre el incisivo lateral y los caninos de cada

lado. Se le encuentra en la región anterior del paladar de las personas jóvenes. Esta línea de sutura es el sitio de fusión del paladar embrionario primario y secundario. 13

Maxilar

El maxilar superior, es un hueso par, situado en el centro de la cara. Presta a las piezas dentarias superiores sus correspondientes puntos de implantación, y entra en la constitución de las principales regiones y cavidades de la cara, bóveda palatina, fosas nasales, cavidades orbitarias, fosas cigomáticas y fosas pterigomaxilares. Considerado desde el punto de vista puramente descriptivo, es el maxilar superior bastante regularmente cuadrilátero y ligeramente aplanado de dentro a fuera, y hemos de considerar en él dos caras, una interna y otra externa, cuatro bordes y cuatro ángulos. Existe en este hueso una profunda cavidad que ocupa casi toda su masa, cavidad que disminuye mucho su peso, con la circunstancia favorable de disminuir muy poco su resistencia: el seno maxilar. 14

Cara Interna:

a Apófisis palatina. Aplanada de arriba abajo y de forma cuadrilátera, debemos

considerar en ella dos caras y cuatro bordes. Su cara superior, plana y lisa, forma parte del suelo de las fosas nasales. Su cara inferior, considerablemente rugosa y sembrada de pequeños orificios vasculares, entra en gran parte en la constitución de

la bóveda palatina. Por su borde externo se confunde con el maxilar. Su borde

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interno, libre, más grueso por delante que por detrás y sumamente rugoso en toda su extensión, se articula en la línea media con la apófisis palatina del lado opuesto; hacia delante se prolonga en forma de una semiespina, la cual, uniéndose con la del lado opuesto, forma la espina nasal anterior o inferior. Su borde anterior, cortante, cóncavo hacia arriba y adentro, se confunde con el borde anterior de la porción horizontal del palatino. Por ultimo, la apófisis palatina presenta en su borde interno y un poco por detrás de la espina nasal, como un conducto palatino anterior, por el cual pasan el nervio esfenopalatino interno y una rama arterial de la esfenopalatina. 14

b.- Porciones suprapalatinas e infrapalatinas. La apófisis palatina, que acabamos de describir, divide la cara interna del maxilar en dos porciones muy desiguales: una que está por arriba y otra por abajo. 14

b.1.- La porción situada por debajo de dicha apófisis (porción infrapalatina) forma parte de la bóveda palatina; presenta numerosas asperezas, y en estado fresco esta directamente en relación con la mucosa bucal. 14

b.2.- La porción situada por encima de dicha apófisis (porción suprapalatina) es mucho más extensa y también más interesante. Recorriéndola de atrás a delante encontramos en ella sucesivamente:

b.2.1.- Una serie de rugosidades dispuestas paralelamente al borde posterior del hueso y destinada a la articulación del maxilar con la porción vertical del hueso palatino;

b.2.2.- El orificio del seno maxilar, muy irregular en su contorno, pero teniendo generalmente su eje mayor oblicuo hacia arriba y adelante; este orificio, que en un maxilar aislado permite fácilmente el paso del dedo, en una cabeza articulada esta considerablemente reducido, por aplicarse sobre sus contornos los cuatro huesos siguientes: por arriba, las masas laterales del etmoides; por abajo, la concha inferior; por delante, el unguis; por detrás, la porción vertical del palatino;

b.2.3 Un canal profundo, canal nasal, que lleva una dirección un poco oblicua hacia abajo y atrás y mucho mas ancho por la parte inferior que por la superior;

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b.2.4.- Por ultimo, la cara interna de una larga apófisis, la apófisis ascendente del maxilar superior, la cual en realidad corresponde al ángulo anterosuperior del hueso. En la cara interna de esta apófisis, y a nivel de su base, es de notar la existencia de una cresta anteroposterior, que se articula con la concha inferior. Por encima de esta cresta se encuentra otra un poco menos marcada (a veces queda reducida a una simple carilla rugosa), que se articula con la parte anterior de las masas laterales del etmoides. Entre estas dos crestas se extiende una superficie cuadrilátera, sembrada de finas ramificaciones: se llama atrium. Por detrás continua con la pared externa del meato medio. 14

Cara Externa

La cara externa mira hacia fuera y un poco hacia delante. Es tan irregular como la precedente. 14

a.- Fosilla mirtiforme. De delante atrás encontramos ante todo, un poco por encima de los dos incisivos, una depresión vertical, cuya profundidad es muy variable en los distintos sujetos: la fosilla mirtiforme; en ella se inserta el músculo del mismo nombre. 14

b.- Eminencia canina. La fosilla mirtiforme está limitada por detrás por una eminencia, generalmente muy marcada, que corresponde a la raíz del canino y se llama eminencia canina. No es raro ver que la fosilla mirtiforme está subdividida en dos fosillas secundarias por una pequeña cresta que corresponde al incisivo lateral.

C.- Apófisis piramidal. Más allá de la eminencia canina, la cara externa del maxilar está enteramente ocupada por una considerable prominencia transversal, que toma la forma de una pirámide de base triangular, llamada por este motivo apófisis piramidal del maxilar superior.

C.1.- La base de esta apófisis, dirigida hacia dentro, se confunde con el hueso.

C.2.- Su vértice, truncado, está formado por una superficie triangular y rugosa, destinada a articularse con el pómulo; por esto se la denomina superficie o apófisis malar.

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C.3.- Las tres caras de la apófisis piramidal se distinguen en superior, anterior y posterior. La cara superior u orbitaria, plana y regularmente lisa, forma parte del suelo de la órbita; se encuentra en ella un canal anteroposterior, el canal suborbitario, que hacia delante se transforma en conducto completo, el conducto suborbitario. En la cara anterior encontramos un ancho orificio, el agujero suborbitario, en el cual viene a terminar el conducto precedente; este agujero, en la cara anterior del hueso, se continúa por un canal poco profundo, oblicuamente dirigido hacia abajo y adentro. 14

Por debajo del agujero suborbitario y del canal que le sigue se encuentra una depresión, la fosa canina, en la cual toma origen el músculo canino. De la porción anterior del conducto suborbitario parte un pequeño conducto, que se dirige hacia abajo en dirección de los alvéolos dentarios, siguiendo constantemente el espesor de la pared ósea, el conducto dentario anterior. Como indica su nombre, alberga el nervio dentario anterior, rama colateral del nervio suborbitario. La cara posterior, ligeramente convexa, forma parte de la fosa cigomática. Nótense en ella algunos canales verticales y algunos pequeños orificios, llamados agujeros dentarios posteriores, que atraviesan los nervios dentarios posteriores y los ramos de la arteria alveolar. 14

C.4.- Los tres bordes de la apófisis piramidal se distinguen, a su vez, en inferior, anterior y posterior. El borde inferior, cóncavo y romo, se dirige verticalmente hacia abajo, en dirección del primer molar. El borde anterior constituye la porción inferior e interna del borde orbitario; por debajo de este borde pasa el conducto suborbitario, y por dentro de este conducto el nervio y los vasos suborbitarios. Por último, el borde posterior, redondeado y romo, está en relación con el ala mayor del esfenoides, de la cual está, sin embargo, separado por una hendidura que corresponde al ángulo inferior y externo de la órbita: la llamada hendidura esfenomaxilar. 14

Bordes

Los bordes del maxilar superior hemos dicho ya que son cuatro, que se distinguen, según su situación, en anterior, posterior, superior e inferior.

a.- Borde anterior. En el borde anterior, yendo de abajo arriba, encontramos: 1. la

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parte anterior de la apófisis palatina con la semiespina nasal anterior ya descrita;

2. una gran escotadura, la escotadura nasal, de bordes cortantes; 3. el borde anterior de la apófisis ascendente.

b.- Borde posterior. El borde posterior, redondeado y muy grueso, ha recibido de algunos anatomistas el nombre de tuberosidad del maxilar. Liso en su mitad superior, en donde constituye la pared anterior de la fosa pterigomaxilar, en su mitad inferior está cubierta de asperezas para articularse con el palatino. A veces se encuentra en este punto un canal vertical que, uniéndose con un canal análogo que recorre el palatino, forma un conducto llamado conducto palatino posterior; dentro de este conducto desciende el nervio palatino anterior.

c.- Borde superior. El borde superior es delgado e irregular y se dirige de delante atrás. En una cabeza no desarticulada, limitada por dentro la pared inferior de la orbita y se articula con tres huesos, que son, de delante atrás, el unguis, el hueso plano del etmoides y la apófisis orbitaria del palatino. Con mucha frecuencia se encuentran a lo largo de este borde una o muchas semiceldillas, de paredes que por regla general son muy delgadas, y completan por otra parte las semiceldillas correspondientes del etmoides o del palatino.

d.- Borde inferior. El borde inferior, que se designa también con el nombre de borde alveolar, está sembrado de cavidades o alvéolos, en los cuales se implantan las raíces de las estructuras dentarias. Simples por delante, estos alvéolos se subdividen, a nivel de los grandes molares, en dos, tres o cuatro fosillas secundarias, en exacta relación con la división de las raíces de las mismas. En cada alveolo o en cada una de sus fosillas secundarias encontramos en su vértice un pequeño agujero por el cual pasan los filetes vasculares y nerviosos destinados a las raíces de los dientes. 14

Ángulos

De los cuatro ángulos del maxilar superior, dos son superiores y dos inferiores; o también dos anteriores y dos posteriores.

MARCO TEÓRICO

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Únicamente tiene algún interés el ángulo anterosuperior: en efecto, sirve de base a una larga apófisis, que lleva dirección vertical: es la apófisis ascendente del maxilar superior, que vamos a describir.

La apófisis ascendente del maxilar superior se dirige de abajo arriba y un poco de delante atrás. Es aplanada transversalmente y mas ancha en su origen que en su terminación, debiéndose considerar en ella las partes siguientes: una base, un vértice, dos caras (externa e interna) y dos bordes (anterior y posterior). La base forma cuerpo con el hueso, a nivel del suelo de la órbita. El vértice de esta apófisis se engruesa y forma dentellones, para articularse con la apófisis orbitaria interna del frontal. La cara interna forma parte de la pared externa de las fosas nasales.

En su cara externa viene a insertarse la extremidad superior del músculo elevador común del ala de la nariz y del labio superior. Su borde anterior es rugoso y se articula con los huesos propios de la nariz. En cuanto a su borde posterior, limita por dentro el reborde de la órbita. Delgado por arriba, se ensancha por abajo y aparece en él un canal que por su extremidad inferior se continúa con el canal nasal. De los dos labios de este canal, el anterior se confunde con el borde superior de la apófisis piramidal y el posterior se articula con el unguis. 14

Conformación interior del Seno Maxilar.

La parte anterior de la apófisis palatina, la base de la apófisis ascendente y el borde alveolar contienen una pequeña masa de tejido esponjoso. Todas las demás porciones del hueso están constituidas por tejido compacto.

El centro del hueso comprende una gran cavidad, el seno maxilar.

Seno maxilar. El seno maxilar o antro de Highmoro es una cavidad triangular, de forma piramidal, cuya base es interna y el vértice externo.

a.-

Paredes.

posteroinferior.

Las

paredes,

en

número

de

tres,

son:

anterior,

superior

y

La pared anterior o yugal, en relación en el vivo con la mejilla, corresponde a fosa canina y en esta cara se abre por arriba el agujero infraorbitario, que ya hemos visto.

MARCO TEÓRICO

27

El espesor de la pared es muy pequeño (alrededor de un milímetro). 14

La pared superior corresponde a la órbita. Esta inclinada ligeramente hacia fuera

y de arriba abajo; comprende un conducto, el suborbitario, que aloja el nervio suborbitario. La pared de este conducto hace eminencia en la cavidad sinusal, es muy delgada y a menudo abierta en algunos puntos. Se concibe la importancia que puede tener la proximidad de este nervio a la cavidad del seno cuando éste es asiento de una infección o de un tumor.

La pared posteroinferior corresponde a la fosa cigomática.

La base o pared nasal del seno está formada por una parte de la pared externa de las fosas nasales. En el esqueleto montado o en el vivo el cornete inferior divide esta cara en dos segmentos: uno posterosuperior, tapizado únicamente por la mucosa, y otro anteroinferior, en el que se comprueban, de delante atrás: la embocadura del conducto lacrimonasal, la apófisis auricular del cornete inferior y el palatino. 14

El vértice corresponde a la pared interna del hueso malar, al que emite a veces una prolongación.

b.- Bordes. Los bordes, en número de cuatro, siendo la base cuadrangular, son anterior, posterior, superior e inferior.

El borde anterior está formado por la unión de la pared yugal a la pared nasal. El borde posterior corresponde al borde posterior del maxilar. El borde superior está constituido por la unión de la cara orbitaria y la pared nasal. Se relaciona con las células etmoidales que sobresalen a veces en la cavidad del seno. El borde inferior o suelo del seno es la parte más declive de la cavidad. Corresponde al segmento posterior del borde alveolar y a los dientes que en él se implantan, es decir, el segundo premolar y los dos primeros molares. Las raíces de estos dientes sobresalen a veces en la cavidad del seno, estando separadas de ésta sólo por una delgada capa de tejido esponjoso. 14

El seno maxilar, como las demás cavidades de la cara, está sujeto a variaciones numerosas. Existen grandes senos con prolongaciones en los huesos próximos y senos pequeños.

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Conexiones: El maxilar superior se articula con nueve huesos, de los cuales dos corresponden al cráneo y siete a la cara, y son: 1. el frontal, 2. el etmoides, 3. el maxilar superior del lado opuesto, 4. el pómulo, 5. el unguis, 6. el hueso propio de la nariz, 7. el vómer, 8. la concha inferior, 9. el palatino. En ciertos casos raros se articula también, a nivel del borde inferoexterno de la órbita, con el ala mayor del esfenoides. 14

Inserciones musculares: Diez músculos, correspondientes casi todos (todos menos uno) a los de la cara, toman inserción en el maxilar superior, y son: 1. en la cara orbitaria, el oblicuo menor del ojo, 2. en la cara externa y en la apófisis ascendente, el orbicular de los párpados, 3. el elevador común del ala de la nariz y del labio superior, 4. el masetero, 5 el buccinador, 6. el canino, 7. el transverso de la nariz, 8. el mirtiforme, 9. el dilatador de las alas de la nariz. 14

Mandíbula

Situado a la vez en la parte inferior y posterior de la cara, el maxilar inferior o mandíbula es un hueso impar, central y simétrico. Para mayor claridad de la descripción, se le divide generalmente en dos partes: una parte media o cuerpo y dos extremos laterales o ramas. 14

Cuerpo de la Mandíbula.

El cuerpo de la mandíbula tiene la forma de una herradura, cuya concavidad mira hacia atrás. Hemos de considerar en él dos caras, anterior y posterior, y dos bordes, superior e inferior.

a.- Cara anterior: La cara anterior presenta en su parte media una línea vertical, indicio de la soldadura de las dos mitades del hueso: llámese sínfisis mentoniana. Esta línea, unas veces saliente y otras, por el contrario, deprimida en forma de surco, termina por abajo en una eminencia piramidal llamada eminencia mentoniana.

De cada lado de la eminencia mentoniana parte una línea saliente, línea oblicua de la mandíbula, la cual, cruzando la cara anterior del hueso diagonalmente, va a terminar en el borde anterior de la rama, prestando inserción a los músculos triangular de los labios, cuadrado de la barba y cutáneo.

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Un poco por encima de esta línea, y aproximadamente a nivel del segundo premolar, se encuentra un orificio circular, el agujero mentoniano, por el cual pasan el nervio y los vasos mentonianos. 14

b.- Cara posterior: La cara posterior del cuerpo de la mandíbula presenta en la línea media cuatro pequeñas eminencias designadas con el nombre de apófisis geni. Están dispuestas dos a dos y presentan inserción, las dos superiores, a los músculos genioglosos, y las dos inferiores, a los músculos genihioideos.

Como en la cara precedente, en la posterior se encuentra también una línea saliente y oblicua, la línea milohioidea, la cual, lo mismo que la oblicua, va a confundirse por detrás con el borde anterior de la rama; esta line presta inserción al músculo milohioideo.

Por debajo de ella y a cada lado de las apófisis geni se encuentra una pequeña depresión transversal, la fosita sublingual, destinada, como indica su nombre, a prestar alojamiento a la glándula sublingual.

Por debajo de ella y a nivel de las dos o tres últimos molares, existe una nueva depresión mucho mas pronunciada que la anterior, la fosita submaxilar, en la cual se aloja en parte la glándula del mismo nombre.

c.- Borde superior: En el borde superior o alveolar de la mandíbula se encuentran distintas cavidades, en las que se alojan las raíces de las estructuras dentales. Estas cavidades, llamadas alvéolos dentarios, tanto por su número como por su disposición general son enteramente análogas a los alvéolos ya descritos en el maxilar superior.

d.- Borde inferior: El borde inferior, redondeado y obtuso, presenta a cada lado de la sínfisis una depresión oval y en extremo rugosa, llamada fosita digástrica, en la cual se inserta el vientre anterior del músculo digástrico. No es raro encontrar en este borde y cerca de su extremo posterior, un canal que nosotros hemos visto muy pronunciado en ciertos sujetos; el canal facial de la mandíbula, producido por el paso de la arteria facial en el momento en que abandona la región del cuello para entrar en la de la cara. 14

MARCO TEÓRICO

Ramas.

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Las ramas de la mandíbula son cuadriláteras, más altas que anchas, y llevan una dirección oblicua de abajo arriba y de delante atrás. En cada una de ellas hemos de considerar dos caras y cuatro bordes:

A.- Caras: De las dos caras, una mira hacia fuera (cara externa) y la otra está dirigida hacia dentro (cara interna):

a.- Cara externa: La cara externa presenta marcadas líneas rugosas destinadas a la inserción inferior del músculo masetero. Estas rugosidades son notables principalmente en la porción inferior de esta cara.

b.- Cara interna: La cara interna, más accidentada, presenta primeramente en su centro un ancho orificio, el orificio superior del conducto dentario, por el cual pasan el nervio y los vasos dentarios inferiores.

Por delante y debajo de este orificio se encuentra la espina de Spix, especie de laminilla triangular, que se dirige verticalmente hacia arriba y en la cual viene e insertarse el ligamento esfenomaxilar.

De la parte inferior y posterior de este mismo orificio se desprende un canal, siempre muy marcado, que se dirige enseguida oblicuamente hacia abajo y adelante en sentido del cuerpo del hueso; es el canal milohioideo, recorrido en estado fresco por el nervio y los vasos milohioideos.

La porción de la cara interna que se encuentra por detrás del canal milohioideo está sembrada de rugosidades para la inserción inferior del músculo pterigoideo interno.

B.- Bordes: Los cuatro bordes de la rama ascendente de la mandíbula se dividen en anterior, posterior, superior e inferior:

a.- Borde anterior: El borde anterior, oblicuo de arriba abajo y de atrás a delante, representa un canal cuyos dos bordes, confundidos por arriba, se separan el uno del otro a medida que descienden y se continúan respectivamente, a nivel del cuerpo del hueso, con la línea oblicua y la línea milohioidea anteriormente descritas.

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b.- Borde posterior: El borde posterior, igualmente oblicuo hacia abajo y adelante

y ligeramente contorneado en S itálica, es redondo y liso; está en relación con la parótida; y de ahí el nombre, que le dan algunos autores, el borde parotídeo. 14

C.- Borde superior: El borde superior, dirigido de delante atrás, lo forman dos apófisis voluminosas: una anterior, llamada apófisis coronoides; otra posterior, designada con el nombre de cóndilo de la mandíbula. Estas dos apófisis están separadas por una escotadura profunda llamada incisura sigmoidea.

C.1.- El cóndilo de la mandíbula: es una eminencia elipsoidea, aplanada en sentido anteroposterior, cuyo eje mayor se dirige oblicuamente de fuera a dentro y de delante atrás. Sensiblemente inclinado hacia dentro, sobresale aproximadamente un centímetro del plano interno de la rama ascendente; se articula, como veremos más adelante, con la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal. El cóndilo esta unido a la rama de la mandíbula por una porción estrecha llamada cuello del cóndilo. En la parte anterointerna de este cuello se ve una depresión o fosita, siempre muy marcada, destinada a la inserción del pterigoideo externo.

C.2.- La apófisis coronoides: Presta inserción al músculo temporal. Aplanada en sentido transversal, tiene la forma de un triángulo, cuyo vértice dirigido hacia arriba es liso, y la base forma cuerpo con la rama del maxilar. Las dos caras se distinguen en interna y externa. De sus dos bordes, el anterior se continúa con el borde anterior de la rama y el posterior se dirige oblicuamente hacia el cuello del cóndilo, formando

la vertiente anterior de la incisura sigmoidea.

C.3.- Incisura sigmoidea o semilunar tiene la forma de media luna cuya concavidad mira hacia arriba. Separa una de otra las dos eminencias que acabamos de describir, y por otra parte establece una amplia comunicación entre la región maséterica, situada en la cara externa de la rama de la mandíbula, y la fosa cigomática, colocada al otro lado de esta rama. Por esta escotadura pasan los nervios y vasos masetéricos. 14

d.- Borde inferior: El borde inferior de la rama se continúa sin ninguna línea de demarcación con el borde inferior del cuerpo. El punto saliente en donde se encuentra, hacia atrás, con el borde posterior o parotídeo, constituye el ángulo de la mandíbula. 14

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Conformación interna (conducto dentario inferior).

La estructura de la mandíbula es la de todos los huesos planos: está constituido por una masa central esponjosa circunscrita en toda su extensión por una capa bastante gruesa y muy resistente de tejido compacto. El tejido central es tan denso, que casi únicamente puede llamarse tejido esponjoso al que rodea el conducto dentario. 14

A nivel del cóndilo, la capa periférica del tejido compacto se adelgaza extremadamente. La eminencia ósea está constituida casi enteramente por tejido esponjoso, cuyas trabéculas ofrecen en su mayoría una dirección vertical. Esta dirección se hace más manifiesta a nivel del cuello. 14

La apófisis coronoides difiere del cóndilo en que no presenta más que una delgada capa de tejido esponjoso, envuelta por otra muy gruesa y muy densa de tejido compacto. 14

Un largo conducto, llamado conducto dentario inferior, recorre la mayor parte de

la extensión de cada mitad de la mandíbula. Por arriba, empieza este conducto en la

cara interna de la rama, cerca del centro de la misma, inmediatamente por detrás de

la

espina de Spix. Desde este punto se dirige oblicuamente hacia abajo y adelante, y

al

alcanzar las raíces de las estructuras dentarias, y llegada a la altura del segundo

premolar, se divide en dos ramas, externa e interna: la rama externa o nervio mentoniano, dirigiéndose oblicuamente hacia arriba y afuera, se abre en la cara externa del hueso por el agujero mentoniano anteriormente descrito; su rama interna

o nervio incisivo, continuando su trayecto por el lado de la sínfisis, viene a terminar debajo de las raíces de los incisivos. 14

El conducto dentario inferior se encuentra situado a 8 ó 9 milímetros por encima del borde inferior de la mandíbula. Visto en sección, presenta el aspecto de un círculo o de un óvalo con su eje mayor vertical, situado en el tejido esponjoso del hueso; mide, según los puntos en donde se le examine, 2 ó 3 milímetros de diámetro; de su pared superior parten numerosos conductillos de dirección ascendente, que van a terminar en las cavidades alveolares. En estado fresco, el conducto dentario es recorrido por el nervio y los vasos dentarios inferiores, y los

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conductillos precitados dan paso a las ramificaciones colaterales que este nervio y estos vasos envían a las raíces de los dientes. 14

Conexiones. La mandíbula se articula por arriba con los dos temporales, y por otra parte está en relación de contacto con los dos maxilares superiores por medio de los dientes. 14

Patología del desdentado

El conocimiento individualizado de la anatomía maxilar y mandibular, el grado de atrofia, la cantidad y calidad de hueso disponible, son aspectos muy importantes para establecer una planificación exacta que permita la colocación de implantes, eligiéndolos correctamente en cuanto a forma y tamaño. 15

Mientras que las bases mandibulares y maxilares permanecen relativamente constantes después de la pérdida dentaria, las dimensiones vertical y horizontal del proceso alveolar sufren cambios importantes.

horizontal del proceso alveolar sufren cambios importantes. Fig. 3 Cambios remodeladores (amarillo oscuro) en la

Fig. 3 Cambios remodeladores (amarillo oscuro) en la mandíbula en relación con la pérdida dentaria.

Después de la exodoncia, el reborde alveolar sufre de un extenso e irreversible proceso de reabsorción, que influye en la planeación del tratamiento protésico del paciente. Según Enlow hay una línea divisoria de los procesos basal y alveolar que delinea la extensión más inferior al que la reducción de hueso alveolar puede progresar.

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La atrofia del proceso alveolar no puede compararse con la convencional fisiológica por la edad. La atrofia del reborde alveolar es una enfermedad crónica, progresiva e irreversible (Atwood 1971).

Debe ser considerada como un proceso patológico, en el que la reabsorción ósea causa marcados cambios en la forma del reborde alveolar y una pérdida masiva del volumen óseo unos pocos meses después de la extracción dentaria. La mayoría de la pérdida ósea ocurre durante el primer año postextracción (Tallgreen, 1972). Después de esto, el promedio de reducción ósea en mandíbula y maxilar, es de aproximadamente 0.5 milímetros por año (Atwood, 1971). La relación de pérdida ósea, es cuatro veces mayor en mandíbula que en el maxilar superior (Tallgreen).

La insuficiencia osteoblástica causada por la falta de hormonas es más pronunciada en el área del proceso alveolar que en las bases de los huesos maxilar y mandibular. Este hallazgo es más prevalente en mujeres que en hombres, puesto que la menopausia ocurre en mujeres de entre cuarenta y cinco y cincuenta y cinco años, causando una rápida disminución de hormonas ováricas, mientras que la disminución de la función testicular es más tardía y lenta. El hueso alveolar, comparado con otros huesos, tiene un mayor “turnover”, lo que justifica su mayor predisposición a la reabsorción.

Tipos de trastornos: estéticos, funcionales y psicológicos 15

Estéticos La falta de dientes produce trastornos estéticos de mayor o menor importancia:

espacios vacíos, rebordes atróficos, dimensiones alteradas, atrofia de tejidos que rodean la boca, distorsión de pliegues y surcos y estrechamiento de labios.

Funcionales Como consecuencia de la pérdida dentaria existe un cambio total en las estructuras anatómicas que componen la cavidad bucal y el territorio maxilofacial, cambios que suceden en las propias estructuras: hueso, articulaciones, mucosas, músculos y superficies cutáneas y sobre todo en las relaciones entre ellas.

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Estos cambios anatómicos provocan alteraciones funcionales diversas: cambios oclusales, repercusiones periodontales, disfunciones de la articulación temporomandibular y alteraciones masticatorias, fonatorias y del gusto.

Psicológicos Las alteraciones estéticas y funcionales producen lógicamente otras de tipo psicológico: trastornos de la personalidad y del comportamiento; depresiones y rechazo social – en el trabajo e incluso sexual - que conducen al aislamiento; estados de tensión, inseguridad, inferioridad y vergüenza.

Etiología de reabsorción y atrofia maxilar y mandibular. La reabsorción y atrofia del maxilar y la mandíbula son causadas o influenciadas por los siguientes factores. 16

1. Factores mecánicos

A. Causas funcionales

a. Presión

b. Bruxismo

2. Factores prostodóncicos

A. Tipo y arquitectura de prótesis

B. Duración del tratamiento prostodóncico

C. Tiempo diario portando prótesis

D. Maloclusión

E. Falta de prótesis

3. Factores quirúrgicos

A. Extracción

B. Otros procedimientos quirúrgicos

4. Causas inflamatorias patológicas y tumorales

A. Proceso inflamatorio periodontal

B. Proceso inflamatorio óseo local (osteomielitis)

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5. Traumatismos

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6. Causas sistémicas y metabólicas

A. Edad

B. Sexo

a. Sexo femenino

b. Periodontopatía del embarazo

c. Osteoporosis postmenopáusica

C. Trastornos hormonales

a. Síndrome de Cushing

b. Acromegalia

c. Hiperparatiroidismo

d. Hipertiroidismo

7. Factores adicionales

A. Diabetes mellitus

B. Tipo de nutrición

C. Déficit de minerales

D. Arterioesclerosis

E. Osteoporosis generalizada

F. Anemia

G. Hipertensión

H. Déficit de vitamina C

Clasificación del reborde alveolar

Cawood y Howell (1988) analizaron los patrones de reabsorción ósea sobre 300

cráneos

fisiopatológica de reabsorción alveolar, que es sin duda, la más conocida y utilizada actualmente:

diferencia de otras clasificaciones, una clasificación

y

elaboraron,

a

Clase I. Dentado.

Clase II. Postextracción.

Clase III. Reborde redondeado, adecuadas altura y anchura.

Clase IV. Reborde afilado, adecuada altura y anchura inadecuadas.

Clase V. Reborde plano, altura y anchura inadecuadas.

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Clase VI. Reborde deprimido con grado variable de pérdida basal que puede ser amplia pero predecible.

Otras clasificaciones que parecen interesantes para protocolizar tanto el diagnóstico como el posible tratamiento han sido elaboradas por Lekholm y Zarb (1985):

1. Con respecto a las dimensiones óseas:

a. La mayor parte del reborde está presente.

b. Reabsorción moderada del reborde alveolar.

c. Reabsorción alveolar avanzada y sólo el hueso basal permanece.

d. Reabsorción parcial del hueso basal.

e. Reabsorción extrema del hueso basal.

2. Con respecto a la calidad ósea:

a. Se aprecia hueso compacto homogéneo.

b. Una gruesa capa de hueso compacto envuelve un núcleo de hueso trabecular.

c. Una delgada capa de hueso cortical envuelve un núcleo de hueso trabecular de baja densidad pero de consistencia adecuada.

d. Una delgada capa de hueso cortical envuelve un núcleo de hueso trabecular de baja densidad pero de consistencia no adecuada.

Se puede puntualizar:

El hueso basal no cambia de forma significativa a menos que haya efectos locales importantes o dañinos, como sobrecarga por dentaduras.

El hueso alveolar cambia de forma significativa.

Los cambios del hueso alveolar en general son predecibles.

La modalidad de pérdida ósea depende del lugar. La pérdida ósea de la mandíbula anterior (anterior al agujero mentoniano) es principalmente horizontal desde la porción labial. La pérdida ósea de la mandíbula posterior (posterior al agujero mentoniano) es principalmente vertical. El maxilar superior, en su porción anterior, pierde hueso horizontalmente desde la vertiente labial. La pérdida del hueso maxilar, en su porción posterior, es principalmente horizontal desde la vertiente bucal.

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Clasificación de Cawood en región anterior mandibular, posterior mandibular, anterior maxilar y posterior maxilar.

de Cawood en región anterior mandibular, posterior mandibular, anterior maxilar y posterior maxilar. Fig. 4
de Cawood en región anterior mandibular, posterior mandibular, anterior maxilar y posterior maxilar. Fig. 4
de Cawood en región anterior mandibular, posterior mandibular, anterior maxilar y posterior maxilar. Fig. 4
de Cawood en región anterior mandibular, posterior mandibular, anterior maxilar y posterior maxilar. Fig. 4

Fig. 4

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Reabsorción del proceso alveolar maxilar

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La atrofia del proceso alveolar en el maxilar superior progresa a una velocidad claramente más lenta y de forma diferente a la mandíbula. Esta diferencia parece ser debida principalmente, al hecho de que el proceso alveolar del maxilar superior ofrece una superficie mayor para poder portar una prótesis que la mandíbula. Falschüsell (1986), estableció una clasificación del proceso de reabsorción que afecta el proceso alveolar del maxilar superior.

0. Se refiere a un alveolo dentado completamente preservado.

1. Describe un reborde alveolar moderadamente ancho y alto, redondeado, que todavía no está afectado por la reabsorción.

2. Son pequeños y altos.

3. Afilados y altos.

4. Rebordes anchos reducidos en altura.

5. Proceso alveolar marcadamente atrófico y plano.

Esta clasificación es puramente descriptiva y no describe el proceso de reabsorción en orden cronológico. En la región anterior la cantidad de reabsorción ósea puede llegar a ser hasta del 65%. El grado de reabsorción vertical es significativamente mayor que en la región posterior. Debido a que el índice de reabsorción ósea horizontal en la región anterior es casi dos veces de la reabsorción vertical, las capas de hueso cortical externa e interna se unen desapareciendo la capa intermedia de hueso esponjoso. En estos casos el reborde es de sólo unos pocos milímetros de anchura (3).

La región posterior pierde considerablemente menos hueso durante la atrofia. Sin embargo, debido a que se ve afectada por una neumatización progresiva del seno maxilar, la pérdida de hueso (hasta del 80%) es mayor que en la región anterior. Por esta razón, la cantidad de hueso vertical disponible en la región posterior del reborde alveolar es a menudo de menos de 10 milímetros. La atrofia del reborde horizontal y la atrofia vertical son aproximadamente igual de intensas en la región posterior. Raramente se encuentran rebordes muy afilados en la región posterior de la maxila,

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donde éstos generalmente son más redondeados y más anchos que en la región anterior.

Reabsorción del proceso alveolar mandibular

Después de la pérdida de dientes, el reborde alveolar de la mandíbula sufre un importante proceso de reabsorción y remodelado que se caracteriza por una reducción ósea irreversible. En casos de atrofia extrema, la mandíbula puede perder hasta el 70% del volumen óseo (en la región del cuerpo mandibular), siendo entonces uno de los huesos afectados de forma más importante por la atrofia en el cuerpo humano. El promedio de reabsorción vertical es de 1,2 milímetros en el primer año después de la pérdida dentaria y progresa hasta 0,4 milímetros por año.

La reducción ósea en el primer año puede llegar a ser 10 veces mayor que en los años siguientes. La clasificación que puede aplicarse para sistematizar su estudio es la de Atwood. En las clases I a V el proceso alveolar de la mandíbula se afecta de forma muy importante por la reabsorción. En la clase VI la reducción del hueso mandibular puede llegar a afectar de forma tan severa al hueso que deje un canal mandibular expuesto y submucoso.

Análisis estadísticos han demostrado que, como promedio, los dientes molares y premolares de la mandíbula se pierden más precozmente que los dientes anteriores

y caninos. Por esta razón la región posterior de la mandíbula edéntula, usualmente

muestra un grado de reabsorción más alto y es más frecuentemente afectado en la base mandibular (Clase IV), que en la región anterior canina, en la que un reborde muy afilado se halla en la mayoría de los casos (Clase IV). El reborde alveolar puede ser un 32% más alto en el sector anterior que en el posterior (Harle, 1977).

En la mayoría de los casos, solamente se encuentra un proceso redondeado, alto

y favorable (clase III) durante los primeros dos años después de la pérdida dentaria.

En la clase V, sólo la región interforaminal (entre los dos agujeros mentonianos) puede utilizarse como lugar para implantar debido al riesgo de daño al nervio alveolar inferior. En la clase VI, el reborde alveolar se ha reabsorbido completamente

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de forma que puede haber complicaciones cuando se coloca un implante en la región interforaminal.

La colocación de implantes dentales con frecuencia está limitada por la cantidad y calidad ósea del proceso alveolar, en este caso, se deben emplear procedimientos reconstructivos previos para asegurar una mejor posición e integración de los mismos.

Tejido óseo

Formación ósea 17

El hueso es una forma rígida de tejido conectivo con propiedades mecánicas y biológicas únicas. El hueso está formado de hueso cortical (compacto) y de hueso esponjoso (medular, trabecular). El hueso esponjoso de los maxilares, contiene trabéculas óseas, cuya arquitectura y tamaño están en parte determinados genéticamente y en parte son el resultado de las fuerzas a las cuales están expuestos los dientes durante la función.

Las tres fases de formación ósea son la endocondral, la intramembranosa y la apósicional. 16

En la formación ósea endocondral, se forma una matriz cartilaginosa, que posteriormente se sustituye por huesos; huesos largos. La base del cráneo, y los huesos de la columna vertebral están formados por la osificación endocondral. La bóveda de cráneo, los huesos de cara, y la pelvis están formados por una vía de osificación intramembranosa. Esta fase de formación ósea comienza con la agregación de las células madres mesenquimales indiferenciadas que luego se diferencian en osteoblastos. Los osteoblastos producen una sustancia osteoide, constituido por fibras colágenas y una matriz que contiene principalmente proteoglucanos y glucoproteínas. Esta matriz ósea u osteoide experimenta una mineralización por depósito de minerales, como calcio y fosfato, que posteriormente se transformarán en hidroxiapatita. 16

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Durante el proceso de maduración y mineralización del osteoide, parte de los osteoblastos quedan atrapados en el osteoide. Las células presentes en el osteoide y, después, en el tejido óseo mineralizado, se denominan osteocitos. 16

Algunos osteoblastos se aplanan sobre la superficie ósea; y luego se transforman en células de revestimiento óseo, también conocidas como osteocitos de superficie u osteoblastos residuales. 16

En una formación ósea aposicional, los osteoblastos producen el hueso sobre las superficies existentes del hueso. Este tipo de osificación ocurre en el ensanchamiento perióstico de los huesos durante el desarrollo, y durante la modelación y la remodelación del hueso. 16

El tejido óseo sufre una constante remodelación a lo largo de la vida del hueso. Durante el proceso de remodelado, las trabéculas óseas están siendo continuamente reabsorbidas y reformadas y la masa ósea cortical se disuelve y es remplazada por hueso nuevo. Durante la degradación del hueso cortical, se forman conductos de reabsorción para los vasos sanguíneos proliferantes. Esos conductos, que en su centro contienen un vaso sanguíneo, se llenan posteriormente con hueso nuevo por la formación de laminillas dispuestas en capas concéntricas en torno del vaso. 16

La reabsorción del hueso está vinculada siempre a los osteoclastos. Éstas son células gigantes especializadas en la degradación de la matriz mineralizada (hueso, dentina, cemento) y, probablemente, se generan a partir de los monocitos vasculares. La osteolisis (es decir, la degradación del hueso) es un proceso celular activo ejercido por los osteoclastos. 16

Los osteoclastos activos en la reabsorción se adhieren a la superficie del hueso y crean concavidades lacunares denominadas lagunas de Howship. El osteoclasto reabsorbe por igual las sustancias orgánicas e inorgánicas. La reabsorción se produce por liberación de sustancias ácidas (ácido láctico, etc.), que forman un medio ácido en el cual las sales minerales del tejido óseo comienzan a disolverse.

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Las sustancias orgánicas restantes serán eliminadas por enzimas y fagocitosis osteoclástica. 16

El hueso compacto, tapiza el alveolo dentario y está perforado por múltiples conductos de Volkmann (a través de los cuales pasan vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas, desde el hueso alveolar hacia el ligamento periodontal. La capa de hueso en la cual se insertan las fibras de Sharpey se denomina “hueso fasciculado” (hueso alveolar propio) y constituye la superficie interna de la pared ósea del alveólo. Así, desde un punto de vista funcional y estructural, este “hueso fasciculado” tiene muchos rasgos en común con la capa de cemento de las superficies radiculares. Las unidades estructurales básicas del hueso cortical son las osteonas (o sistema haversiano), estructuras cilíndricas longitudinalmente orientadas construidas alrededor de los conductos vasculares (haversianos).

Antecedentes

El proceso de distracción osteogénica es una técnica quirúrgica inventada al principio del siglo pasado que ha sufrido innumerables y valiosos adelantos hasta nuestros días.

Al hacer una revisión histórica acerca de la elongación de las estructuras óseas, Snyder refiere que en 1905 Codvilla, y Abbott en 1927, fueron los primeros autores en reportar las posibilidades de elongar o alargar las extremidades inferiores, los músculos y los tejidos que se encuentran acortados a causa de deformidades. Sin embargo la alta morbilidad, el edema, la necrosis de piel, infecciones y los resultados impredecibles de las zonas de distracción, impidieron que la técnica fuera aceptada ampliamente hasta la década de los 50. 7

Durante las siguientes décadas otros autores citados por Snyder como Ombreadanne 1913, Putti 1934, Allan 1948, continuaron intentando este alargamiento, sin buenos resultados, atribuido a la falta de control de los procesos infecciosos. 7

Pero no fue hasta 1951, cuando Ilizarov 18,19 describió y mencionó el éxito obtenido en veteranos de la Segunda Guerra Mundial con la distracción ósea o elongación ósea (osteogénesis inducida) utilizándola para aumentar la dimensión

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vertical del hueso endocondral de las extremidades en el tratamiento de las fracturas conminutas de huesos largos con uniones anómalas y las deformaciones de las extremidades. 20

El primer reporte que se tiene de la aplicación de este principio en las estructuras óseas faciales y específicamente en la mandíbula, es de Snyder J y cols, 7 quienes en 1973 publicaron sus experiencias acerca de la modificación quirúrgica de mandíbulas de perros, logrando elongar las mismas.

Guerrero y cols Venezuela-USA (1990) han aplicado técnicas de distracción mandibular en el área de la sínfisis de pacientes con deficiencias transversales mandibulares. 6 Más tarde, en 1992, Karp N y cols, demostraron la formación de hueso en el sitio de la elongación y fueron los primeros en aplicar este principio con éxito en humanos con hipoplasia mandibular empleando distractores externos, al elongar mandíbulas mediante la distracción gradual osteogénica. 21

En 1990, Ortiz y Molina citados por karp, presentan los éxitos logrados en la distracción de mandíbulas humanas, modificando la técnica hasta este día empleada, la cual consistía en colocar un tornillo distractor unido a clavos transcutáneos individuales, y, hacer sólo de una corticotomía parcial. 21

Sin embargo fue Ilizarov el primero en identificar los factores biomecánicos responsables de la formación ósea en la distracción osteogénica bajo el efecto de tensión-estrés. El estrés mecánico del estiramiento tisular estimula y mantiene la regeneración del crecimiento activo del tejido produciendo una actividad metabólica, la que por un incremento en las funciones proliferativas y biosintéticas, promueve la vasculogénesis y la formación ósea. 2

A nivel cráneo facial McCarthy y cols 5-22 (1992, 1994), así como Guerrero y cols 6 (1995) entre otros, han comprobado experimental y clínicamente que el defecto observado en los huesos endocondrales, es reproducible en los huesos intramembranosos (por ejemplo, mandíbula) siguiendo los mismos mecanismos biológicos observados en huesos largos. Estos resultados también han sido reproducidos clínicamente en el tercio superior, medio e inferior del macizo facial. 23-

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Se han realizado estudios en el campo de la distracción osteogénica desde la fecha con numerosos reportes que documentan la validez científica y el éxito morfológico del procedimiento, los cuales han sido realizados tanto en animales de experimentación como en humanos. 9-10

Un estudio realizado por Chiapasco M y cols (2004) en la Universidad de Milán, Italia, evaluó el uso de la distracción osteogénica vertical en la corrección de la deficiencia de los rebordes alveolares y la longevidad del tejido alongado en el tiempo, encontrando como resultado que el hueso obtenido era capaz de soportar las demandas funcionales de los implantes cargados coincidiendo con los casos reportados en la literatura relacionados con implantes colocados en hueso virgen, permitiendo demostrar que la distracción osteogénica es una técnica fiable para la corrección vertical de los defectos alveolares de los rebordes edéntulos. 26

En la Universidad de Pekín, China, Lin Y. y cols (2002) evaluaron los resultados clínicos de la distracción osteogénica vertical previo a la colocación de implantes concluyendo que la técnica constituye una buena alternativa para defectos alveolares severos. 27

García y cols (2004) en el Departamento de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario de Santiago, España, desarrollaron y evaluaron una clasificación morfológica preliminar del reborde alveolar después de la distracción osteogénica, logrando identificar cuatro (4) categorías, cada una de las cuales reunían diferentes tipos de complicaciones de acuerdo a la morfología del reborde óseo post- distracción, lo cual proporcionaba una base útil para la toma de decisión con respecto a la colocación de implantes, sin embargo agregaron la necesidad de realizar mas estudios para confirmar la generalidad de esta clasificación y la incidencia de las complicaciones en cada categoría.

La categoría I describe un amplio reborde alveolar sin defectos óseos. La categoría II está constituida por un amplio reborde alveolar, con una superficie ósea cóncava lateral, mientras que la categoría III plantea un reborde alveolar estrecho y una superficie ósea con concavidad lateral. La categoría IV está constituida por segmentos transportados de la distracción que forman un puente sin formación ósea por debajo, necesitando regeneración ósea guiada y una subcategoría identificada con la letra D que consistía de una desviación lingual de la distracción axial y cuando

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se requirió una severa osteotomía correctiva para liberar y reposicionar el segmento y el hueso neoformado (subcategoría ID, IID, IIID, IVD). 28

Un nuevo dispositivo de distracción ósea vertical alveolar para la región molar, fue desarrollado por Hwang SJ. Y cols (2004) en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilo Facial de la Universidad Nacional de Seúl, Corea, utilizando el principio de tornillo atrasado. Los resultados demostraron su aplicabilidad clínica. La dirección de la distracción con el dispositivo puede ser ajustable, asegurando la distracción del hueso alveolar, en sentido vertical y horizontal. El autor refiere que no existe alteración oclusal a partir de dicho dispositivo y que puede ser utilizado efectivamente en la región molar. 29

García A. y cols (2003) en el Departamento de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario de Santiago, España, investigaron la eficacia de la distracción alveolar para incrementar la altura del reborde alveolar en la región posterior mandibular. La cual debe ser considerada cuando la altura requerida para la corona es mayor o igual a la altura máxima del hueso disponible para la implantación. 30

Un estudio realizado por Raghoebar GM. y cols (2002) en el Departamento de Cirugía Oral y Prótesis Maxilofacial en los Países Bajos, evaluaron la clínica y los resultados histomorfológicos de la distracción de la mandíbula edéntula severamente reabsorbida, usando el dispositivo distractor no voluminoso Groningen (GDD), llegando a la conclusión que tal dispositivo puede ser una herramienta confiable para aumentar el segmento anterior de una mandíbula edéntula severamente reabsorbida permitiendo la posterior oseointegración de implantes endoóseos. 11

Feichtinger M. y cols (2003) en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital de Graz, Austria, realizaron un estudio para evaluar clínicamente la condición de la mucosa y los resultados estéticos y funcionales de implantes distractores para tratamientos protésicos después de la distracción vertical del reborde alveolar. Este estudio concluye que la técnica del sistema de implantes distractores tiene un alto porcentaje de oseointegración, demostrando satisfactorios resultados estéticos y funcionales. 31

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Distracción Osteogénica

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La distracción osteogénica es una técnica de alargamiento óseo gradual que permite que los mecanismos de curación del cuerpo generen nuevo hueso. Posee también, la capacidad de estimular la regeneración del tejido blando simultáneamente con la neoformación ósea entre las superficies de los segmentos de hueso que son paulatinamente separados por incrementos de tracción, la cual origina tensión que estimula la nueva formación ósea paralela al vector de distracción a través del dispositivo distractor, el cual debe ser lo menos invasivo y suficientemente estable, con capacidad para soportar las solicitudes del medio en el que se va a colocar temporalmente, además de conservar la dirección y el sentido del vector de crecimiento. 2-32

En la búsqueda de armonía de las estructuras faciales con los elementos circundantes y de un equilibrio funcional y estético del paciente, la distracción, constituye una terapia que aprovecha las características anatómicas y fisiológicas de los tejidos duros y blandos para lograr elongar huesos, músculos, nervios e inducir a la vasogénesis. 18-20

Indicaciones de la distracción osteogénica

La técnica de distracción osteogénica esta indicada en displasias severas donde los métodos tradicionales no pueden lograr resultados óptimos por la magnitud del problema, alteraciones sindrómicas con deficiencias del tercio superior, medio e inferior tales como síndrome de Treacher Collins, Pierre Robin Apert; hendidura labio palatina; obstrucción de vías aéreas por deficiencias del tercio inferior de la cara; reconstrucción luego de resección de tumores que ameritan mutilación de estructuras óseas; en trauma donde hay pérdida de la continuidad mandibular; rebordes alveolares atróficos. 6

Contraindicaciones de la distracción osteogénica

La distracción osteogénica esta contraindicada en los casos en que el volumen y la calidad del hueso sean insuficientes, (como por ejemplo, después de infecciones, atrofias óseas con riesgo de fractura) o cuando el estado general del paciente esté

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comprometido sistémicamente (por ejemplo, diabetes), pacientes sometidos a radio o quimioterapia. 6

Ventajas de la distracción osteogénica

La técnica brinda la posibilidad de intervenir tempranamente sin esperar la maduración esquelética total, elimina la morbilidad del sitio donante en los casos de injertos y la fijación postquirúrgica prolongada, minimiza la lesión nerviosa por la utilización de tornillos monocorticales, ofrece un acto quirúrgico menos invasivo por la no movilización de los segmentos óseos, estimula el crecimiento de tejidos blandos al mismo tiempo, no se necesita transplante de hueso, disminuye el riesgo de infección, mantiene buena circulación de sangre en la zona y existe poco riesgo de rechazo, y brinda resultados predecibles, reproducibles y a corto plazo. 6

Efectos de la distracción osteogénica en tejidos blandos y articulación.

a.- Nervios

Mientras los estudios realizados por Ilizarov muestran que los axones neurales elongados recuperan la membrana mielínica completa en tres semanas, otros estudios muestran evidencia histológica de desmielinización e inflamación axonal en el 9-15% de las fibras. Todas las fibras recobran su apariencia normal 60 días después de terminar la distracción osteogénica. 33

b.- Músculos

La literatura muestra resultados controversiales sobre el efecto de la distracción en los músculos. Algunos reportes muestran hipertrofia y aumento de los organelos intracelulares de los miocitos, formación de nuevo tejido muscular y aumento en el número de células proliferativas y en el peso muscular después de 28 días de distracción. En mandíbula, los cambios producen atrofia del digástrico y el masetero por reducción en la síntesis proteica. 33-34

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c.- Vasos Sanguíneos

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Incrementos del 20% de la longitud del vaso producen edema tisular, adelgazamiento de la túnica media, de los componentes elásticos y vacoulización de las células del músculo liso. Estos cambios son más severos en venas y se resuelven espontáneamente dos meses después de la distracción. 33

d.- Articulaciones

Experimentalmente se ha encontrado aplastamiento del cóndilo ipsilateral y en menor grado del cóndilo contralateral asociado a los vectores de fuerza aplicados. Clínicamente se observa incremento total en tamaño y volumen condilar en la cavidad articular del hueso temporal, sin cambios contralaterales. Este efecto puede considerarse favorable porque compensa las normalidades en la ATM que representan los pacientes con microsomía hemifacial y condiciones similares. La mayoría de los cambios son reversibles y están asociados al incremento de estrés en estas articulaciones, el cual no parece ser suficiente para producir cambios óseos tardíos que conduzcan a recidiva o a problemas articulares. 33-35

Distractores Alveolares

Block y Cols., en 1996, reportan la técnica de DOA, al aumentar verticalmente 10 mm. El proceso alveolar de la mandíbula de un perro, con evidencia clínica e histológica de neoformación ósea.

M. Chin., A. Toth., en 1996, aplican por primera vez la DOA en humanos, al aumentar verticalmente un segmento del proceso alveolar mandibular anterior previo a la colocación de implantes. 36

Fractura cicatrizada

El hueso goza de una capacidad singular para repararse a sí mismo reactivando el proceso que normalmente tiene lugar durante la embriogénesis.

Este proceso es una cascada exquisitamente regulada en la que pueden

se

distinguirse

fases

de

carácter

histológico,

bioquímico

y

biomecánico

que

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50

superponen. La finalización de cada etapa pone en marcha la siguiente, y esto se consigue gracias a una serie de interacciones y comunicaciones entre los diversos elementos constituyentes, celulares y acelulares, de la zona que se está cicatrizando.

Inmediatamente después de la fractura, la rotura de los vasos sanguíneos produce un hematoma que ocupa la línea de fractura y rodea el área lesionada. Esto proporciona también una malla de fibrina, que ayuda a cerrar el foco de fractura y al mismo tiempo permite la llegada de células inflamatorias y el crecimiento de fibroblastos y nuevos capilares.

Simultáneamente, la desgranulación de las plaquetas y las células inflamatorias activan a las células osteoprogenitoras del periostio, la cavidad medular y los tejidos blandos circulantes, y estimulan la actividad osteoclástia y osteoblástica. De esa manera, hacia el final de la primera semana, el hematoma está organizado, los tejidos vecinos se han preparado para producir la futura matriz y los extremos del hueso fracturado se están remodelando. Este tejido fusiforme todavía sin calcificar, llamado procallo o callo de tejido blando, sirve en parte para que los extremos óseos queden fijos aunque el hueso no posea todavía la rigidez estructural suficiente para soportar pesos.

A continuación, las células osteoprogenitoras activadas, forman trabéculas

subperiósticas de hueso no laminar dispuestas perpendicularmente al eje cortical y dentro de la cavidad medular. Las células mesenquimatosas activadas de los tejidos blandos que rodean al foco de fractura también pueden diferenciarse en condroblastos capaces de formar cartílago fibroso y hialino que envuelve al foco de fractura. Ahora bien, no todas las fracturas tienen cartílago como componente de callo. En las facturas no complicadas, el tejido de reparación alcanza su máximo desarrollo al final de la segunda o tercera semana, y ayuda a estabilizar la fractura, pero todavía no es lo bastante resistente para soportar pesos.

A medida que el hueso reticular reactivo (intramedular y subperióstico) se

aproxima al cartílago recién formado en el foco de fractura, el cartílago experimenta una osificación endocondral análoga a la que ocurre normalmente en la placa de

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51

crecimiento. De esta forma, los extremos del hueso fracturado se fusionan gracias a un callo óseo, que cuando se mineraliza aumenta de rigidez y resistencia hasta el punto de ser capaz de tolerar una carga o peso moderado.

En las primeras fases de la formación del callo se produce un exceso de tejido fibroso, de cartílago y de hueso. Si los extremos óseos no están perfectamente alineados, el callo es más voluminoso en el lado cóncavo del foco de fractura. A medida que el callo madura y transmite las fuerzas generadas por el peso, se procede la resorción de las partes que no soportan esas fuerzas, y de esa manera el callo disminuye de tamaño hasta que se restablece la forma y el perfil del hueso fracturado, también se recupera la cavidad medular. 37

Fractura cicatrizada en Distracción Osteogénica (DO)

Grandes espacios entre fragmentos de las fracturas impedirán la cicatrización ósea. Sin embargo con el procedimiento de Ilizarov, la buena cicatrización es posible en espacios muy grandes si estos inician teniendo espacios pequeños e incrementando de tamaño muy lentamente. Esto contradice el punto de vista tradicional que cualquier espacio o movimiento entre la fractura o los fragmentos osteotomizados impiden la cicatrización ósea.

Mientras el movimiento excesivo puede prevenir la cicatrización, está claro ahora, que pequeñas fuerzas ayudan a guiar las fases de remodelación y modelación de la cicatrización ósea. Sin alguna fuerza, el modo de remodelación, usualmente remueve el callo y el modelado “se mantiene apartado”, causando retardo o falla en la cicatrización ósea. Los fisiólogos ahora tratan de definir la media entre “mucha” y “poca” fuerza (y los efectos de frecuencias de diferentes fuerzas y magnitudes), mientras los clínicos buscan métodos confiables para mantener la fuerza aplicada en la cicatrización de fracturas o distracción con osteotomías.

La distracción alveolar es ahora un acercamiento estable a los aumentos mandibulares y maxilares, y su éxito está determinado por la aplicación favorable de fuerzas mecánicas en el espacio osteotomizado. El procedimiento está basado en el

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buen conocimiento de las leyes de compresión-tensión, principio por medio del cual, la tracción gradual de los tejidos vivos pueden, bajo ciertas condiciones, estimular la regeneración y activar el crecimiento de esos tejidos.

Numerosos parámetros mecánicos han sido encontrados como influencia de estas reacciones óseas. La complejidad de los cambios mecánicos en el medio ambiente óseo, ha sido la razón de la dificultad para determinar las relaciones exactas entre los distintos parámetros y subsecuentes reacciones óseas. El paradigma de Utah clarifica algunos factores biomecánicos, influenciando la carga en la biología dinámica esqueletal; pero la inflamación concerniente a los procesos de modelación y remodelación dependientes de la carga durante la cicatrización ósea, permanece escasa.

Para entender el proceso de desarrollo del hueso durante el procedimiento de distracción alveolar, ambos efectos, biológico y biomecánicos deben ser considerados.

Las consideraciones biomecánicas, incluyen la aplicación de fuerzas distractoras dentro de la definición final de la elongación de este hueso, incluyendo la rigidez del callo, anatomía ósea, magnitud de la distracción y la dirección del vector. Mientras que el procedimiento biomecánico tiene un efecto mayor en la planeación y ejecución del procedimiento individual de distracción alveolar, es importante considerar que la respuesta biológica puede ser afectada por las deformaciones de las células.

puede ser afectada por las deformaciones de las células. Fig. 5. Ilustración esquemática de la formación

Fig. 5. Ilustración esquemática de la formación ósea durante la DOA

MARCO TEÓRICO

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Desde una perspectiva biológica, la distracción ósea es una elongación

discontinua del tejido, que puede ser estimada en un nivel celular por un vínculo de

células precursoras y osteoblastos.

La fuerza en la distracción es determinada por la relación entre el incremento de

la longitud de la distracción y la longitud del espacio interóseo inicial. Dado que el

osteoblasto es la principal célula efectora de crecimiento y regeneración, se sugiere

que los osteoblastos podrían ser el factor principal para influenciar la subsiguiente

respuesta en el tejido. 37

Bases biológicas

Periodo de latencia

Distracción propiamente dicha

Periodo de consolidación

propiamente dicha • Periodo de consolidación F i g . 6 . P e r i

Fig. 6. Periodo de latencia

. P e r i o d o d e l a t e n c

Fig. 7. Periodo de distracción

e l a t e n c i a Fig. 7. Periodo de distracción Fig. 8.

Fig. 8. Después de 30 días de distracción

Periodo de latencia (Bell y Guerrero).

Tiempo entre la colocación del distractor y el inicio de la distracción. Su objetivo

esté en estrecha relación con el suministro sanguíneo intramedularmente: 0 a 7 días.

Periodo de distracción (Guerrero).

El proceso de cicatrización ósea, se interrumpe por la aplicación de fuerzas

graduales, creando un medio ambiente dinámico y un incremento en la producción

de fibroblastos.

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Periodo de consolidación. La maduración del hueso distraído continúa por un año o más, antes de ser comparado con el hueso preexistente.

o más, antes de ser comparado con el hueso preexistente. Fig. 9. Después de 30 días

Fig. 9. Después de 30 días de fijación

preexistente. Fig. 9. Después de 30 días de fijación Fig. 10. Osificación intramembranosa de trabeculado óseo

Fig. 10. Osificación intramembranosa de trabeculado óseo paralelo al vector de la distracción

de trabeculado óseo paralelo al vector de la distracción Fig. 11. Cuatro semanas de periodo de

Fig. 11. Cuatro semanas de periodo de fijación

Experimentos in vitro Los experimentos in vitro en reacciones celulares relacionadas a la tensión, han sido realizados para ganar terreno en el comportamiento del osteoblasto mecánicamente inducido. Los osteoblastos sujetos a tensiones mecánicas uniaxiales, en diferentes aparatos de cultivo celular, han sido preparados para simular el procedimiento de distracción. Los resultados de estos estudios demostraron que las tensiones fisiológicas llevan a una diferenciación funcional osteoblástica, mientras que las tensiones hiperfisiológicas incrementan el tipo de división celular, resultando en una indiferenciación del fenotipo.

Se realizó un estudio in vitro en conejo, con el fin de evaluar directamente la célula y las respuestas del tejido durante el procedimiento de distracción osteogénica, con buena definición de tensión medible del hueso cicatrizal, para

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55

cuantificar las tensiones durante la distracción osteogénica y para establecer el rol de interfragmentación de tensiones en el hueso cicatrizal.

La tensión y frecuencia dependiente de la regeneración de hueso fue estudiada en la mandíbula del conejo. Las osteotomías mandibulares fueron estudiadas para definir las tensiones diarias, usando un distractor mecánico implantado para probar si la magnitud y/o frecuencia de la tracción discontinua, regula la respuesta del tejido.

El modelo sirvió para verificar la teoría mecanostática del paradigma de Utah. Se investigó el proceso de regeneración ósea, el mecanismo celular y subcelular de las interacciones de la célula-matriz. También fueron evaluadas las características adversas sobre los efectos de las células dependientes de la fuerza. El experimento en el animal demostró que la regeneración ósea está predominantemente relacionada a la tensión. Parece que la diferenciación de células óseas y la producción de matriz, está influenciada por la aplicación máxima de fuerzas en magnitudes. Los diferentes patrones histológicos correspondientes a varios estados de cicatrización ósea son distinguibles. En algunas partes predomina la osificación lamelar con formación de hueso trabecular. 38

Clasificación de los defectos alveolares en la Distracción Osteogénica Alveolar (DOA)

Los pacientes que se presentan con grandes defectos alveolares pueden ser candidatos para procedimientos de DOA. Comúnmente estos defectos son resultado de enfermedades traumáticas, de anteriores avulsiones dentales o de previa enfermedad periodontal crónica, dando como resultado una pérdida de dimensión alveolar. Ocasionalmente, puede ser un simple diente aislado con severos defectos periodontales, que de igual manera puede ser tratado con DOA. 38

MARCO TEÓRICO

Clasificación de defectos alveolares

56

El uso de DOA es simplemente otra estrategia de ganar una forma alveolar favorable para la colocación de implantes con su ulterior restauración dental. Los procedimientos de distracción para ganar altura, ocasionalmente puede aumentar el ancho antero-posterior del espacio alveolar edéntulo.

La distracción alveolar vertical requiere de la clasificación del defecto, así como el protocolo clínico apropiado que será utilizado. Este sistema de clasificación categoriza y sugiere la necesidad clínica para el tratamiento. Los defectos alveolares pueden ser clasificados como sigue:

Clase I. Defecto vertical de 5 mm en donde este hueso es suficiente para distraer sin requerir injerto óseo adicional.

Clase II. Defectos alveolares verticales de 10 mm, en donde hay una perdida horizontal significativa. Requiere injerto óseo como prioridad para una distracción posterior.

Clase III. Marcada pérdida alveolar con más de 10 mm de pérdida vertical y significante defecto horizontal. Requiere reconstrucción con injerto óseo antes de poder realizar el procedimiento de distracción.

Los defectos alveolares pequeños pueden ser distraídos fácilmente, sin embargo, los defectos grandes requieren injertos óseos en bloque para tener éxito. La planeación de un caso en donde el defecto es suficientemente grande como para requerir distracción, necesita de un equipo integral que incluye varias disciplinas orales: cirugía maxilofacial, periodoncia, prótesis y ortodoncia. 38

MARCO TEÓRICO

MARCO TEÓRICO Clase I. Defecto vertical de 5 mm en donde este hueso es suficiente para

Clase I. Defecto vertical de 5 mm en donde este hueso es suficiente para distraer sin requerir injerto óseo adicional.

57

para distraer sin requerir injerto óseo adicional. 57 Clase II. Defectos alveolares verticales de 10 mm,

Clase II. Defectos alveolares verticales de 10 mm, en donde hay una pérdida horizontal significativa. Requiere injerto óseo como prioridad para una distracción posterior.

óseo como prioridad para una distracción posterior. Clase III. Marcada deficiencia alveolar con más de 10

Clase III. Marcada deficiencia alveolar con más de 10 mm de pérdida vertical e importante defecto horizontal. Requiere reconstrucción con injerto óseo antes de poder realizar el procedimiento de distracción.

Fig. 12

MARCO TEÓRICO

Evaluación protésica

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Cuando un paciente se presenta con pérdida dental y consecuentemente con pérdida alveolar, la restauración dental debe considerar todas las opciones protésicas. La mayoría de casos que son indicados para DO, típicamente se tratan con prótesis parcial removible (P.P.R.) de manera que facilita la restauración de la pérdida de tejidos con acrílico.

Esto es usualmente el procedimiento menos invasivo y menos caro. La restauración final en este caso puede ser completada aproximadamente dentro de 14 semanas del trauma.

Sin embargo, este procedimiento es también la opción menos deseable, debido a que es el tratamiento con peores resultados a largo plazo, además de que los alvéolos continúan reabsorbiéndose fisiológicamente por las cargas.

Los

pacientes

jóvenes

en

los

que

se

realizan

estos

procedimientos,

específicamente pueden tener serios problemas en el futuro.

Una prótesis parcial fija (P.P.F.) debería ser considerada como una opción del tratamiento si la pérdida del reborde alveolar es mínima, y si la línea de la sonrisa no compromete la estética. La mayor desventaja de este tratamiento es que el diente saludable necesita ser preparado protésicamente y podría resultar en un desgaste excesivo que lleve, ya sea, a la realización de la endodoncia o a la necesidad de tomar otro diente para ser pilar de la P.P.F.

De ocurrir esto, debería de requerirse de prótesis más grandes. La longevidad estadística de una simple P.P.F. reemplazando uno o dos dientes, tiene de 8 a 14 años de pronóstico de vida útil. Los pacientes jóvenes tendrán más complicaciones a futuro por los cambios pulpares y por la expectativa de vida.

La DO deberá ser considerada cuando el defecto es muy grande como para colocar una P.P.F. y el paciente desea una prótesis fija. Los pacientes deben estar

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de

que

el

procedimiento

puede

tomar

más

de

18

meses

para

informados

completarse. 38

Plan de tratamiento

Es necesario un examen dental completo antes de poder considerar las opciones de tratamiento. Esto debe incluir los modelos de diagnóstico articulados en relación céntrica en un articulador semiajustable con arco facial.

Debe ser tomada una serie radiográfica completa y una ortopantomografía. Es recomendada una tomografía del área, ya que es útil para asignar el ancho disponible para los implantes en la zona distraída.

Se debe hacer un completo examen periodontal, con atención particular en los dientes adyacentes a la zona afectada, buscando fracturas, restauraciones previas, caries y posibles lesiones endodónticas.

Después de integrar el diagnóstico, se deberá ejecutar una evaluación oclusal. Es necesaria una oclusión estable. Si hubiera cualquier diferencia entre relación céntrica y máxima intercuspidación, se requerirá una consulta ortodóntica.

Las oclusiones prematuras o que se deslizan, terminarán en oclusión traumática de la prótesis planeada, por lo tanto deben ser eliminadas. Se deberá considerar un equilibrio limitado o completo.

Como siguiente paso, deberá hacerse un encerado diagnóstico de los dientes faltantes. Primero, el alvéolo edéntulo se debe de encerar de acuerdo a la forma normal, posteriormente, se encera el diente sobre el modelo formado.

Este

encerado

final

es

evaluado

de

acuerdo

a

funcionalidad

y

estética.

Finalmente, se hace un modelo de yeso del encerado final.

Se obtienen unas guías oclusales de referencia de los modelos. Hay que colocar

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estas guías en el modelo original de diagnóstico, ya que indicará qué tanto deberán ser distraídos los alvéolos. La posición del borde incisal y la inclinación axial de los dientes es notoria. Frecuentemente, la dimensión vestibular del sitio debe ser incrementada para proveer la anchura necesaria para los implantes.

En este punto, la consulta con el cirujano es necesaria. Se discute la selección del tipo de implante y el tiempo estimado de distracción. Es importante notar que hay una tendencia a que la sección distraída se absorba. Por lo tanto, es esencial distraer aproximadamente 3 mm más, que lo que realmente se necesita. El exceso de altura puede ser reducido en el momento de la colocación del implante. 38

Provisionales

El provisional es uno de los aspectos más desafiantes del procedimiento de distracción osteogénica. Una prótesis de acrílico removible es una opción. Sin embargo, ésta no debe estar en contacto con la zona distraída y son necesarias las observaciones y los ajustes continuos.

Cuando un dispositivo ortodóntico es usado para la distracción, el provisional puede estar agarrado al mismo arco que sujeta a los brackets. Este es el método provisional más estético.

Aún cuando las prótesis son usadas en la distracción, el aditamento ortodóntico para la prótesis provisional es preferible a las prótesis removibles. 38

Colocación del implante

Después de que el segmento alveolar ha sido distraído y retenido, se evalúa la colocación de los implantes. Se hace un modelo preoperatorio, se articula y se hace un nuevo encerado diagnóstico con los dientes propuestos. Frecuentemente, el segmento original encerado, puede ser transferido a este modelo.

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El tipo de implantes es seleccionado y las guías de plantillas quirúrgicas son hechas. La plantilla permite al cirujano ver la posición relativa del implante. Las plantillas limpias se usan para la inclinación axial. Es preferible tener 4 mm como mínimo, de la porción apical del implante al hueso no distraído. 38

Restauración final

Las restauraciones finales son planeadas siguiendo la adecuada oseintegración. Se puede requerir de más tiempo usual de cicatrización (4 a 6 meses) para estabilizar los implantes. Como ayuda en el proceso de evaluación, se hará un modelo con la posición de los implantes, usando técnicas de impresión de implantes de rutina y análogos.

Se consulta al laboratorio con respecto a las opciones de restauración. Si individualmente cada unidad del implante ha sido reemplazada por diente, puede hacer el mantenimiento de la higiene oral más difícil, pero las unidades individuales protésicas son mucho más estables.

El manejo de los tejidos blandos es difícil en los casos de distracción osteogénica. La presencia de la papila gingival depende de la altura y el contacto proximal de las restauraciones. Cuando la cresta del hueso es de 3 a 5 mm desde el punto de contacto, la papila usualmente esta presente. No hay papila cuando la distancia es más grande de 5 mm.

Las papilas son fácil de retenerse y regenerarse cuando el implante esta a lado de un diente natural. Cuado dos implantes son reemplazados juntos, la prevalencia de hueso periimplantar es menor de 3mm, y no es posible la presencia de papila. Otro factor en la presencia o ausencia de la papila es la cantidad de hueso en los lados vestibular y lingual del implante. Típicamente, aquí hay más hueso en estos sitios del implante; sin embargo, si la placa vestibular o lingual del hueso es delgada, es más probable que haya una pérdida alveolar, a diferencia de cuando el hueso ancho es cubierto por tejidos suaves bien vascularizados.

MARCO TEÓRICO

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La regeneración consistente en la papila gingival, es impredecible en este punto del desarrollo de la técnica, especialmente en los casos de distracción con pérdidas múltiples dentales. Los pacientes deben estar informados del compromiso cosmético. Si lo concerniente a la estética es parámetro, una P.P.F. con pónticos ovalados, puede ser considerada después de que la distracción está completada. 38

Ventajas de la DOA 37-39

Procedimiento reconstructivo de elección.

Aplicable a la mayoría de las situaciones clínicas.

No necesita un sitio donante.

Proporcionar una cantidad y calidad de hueso que permita reconstruir el proceso alveolar en forma, tamaño y posición

Mayor ganancia ósea en sentido vertical.

Elongación simultánea de los tejidos blandos.

Se transporta hueso vital, por lo tanto, tiene menor índice de reabsorción y menor posibilidad de infecciones.

Se puede implantar después del período de consolidación ( 3 a 4 meses), cuando exista hueso maduro (lamelar)

Estadísticamente predecible

Estable a largo o plazo

Desventajas de la DOA

Tiempo de tratamiento más largo.

Mayor colaboración del paciente.

Mayor costo.

Incorrecta angulación del distractor.

Fuerza ejercida por periostio palatino.

Aparatos de Distracción Alveolar

La distracción osteogénica alveolar es una progresión natural en la evolución de la técnica de la distracción, desde los casos iniciales de distracción mandibular para

MARCO TEÓRICO

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pacientes con deformidades craneofaciales severas, hasta los casos más recientes en que el procedimiento ha sido aplicado para la maxila y la mandíbula. Ya en 1995, en el 6° Congreso Internacional de la Sociedad Internacional de Cirugía Craneofacial, la audiencia de una de las primeras presentaciones de esta técnica nueva de DOA, fue sorprendida de que un segmento pequeño de hueso pudiera ser distraído aún sin perder su vascularidad. La alteración del protocolo básico de Ilizarov fue prudente: avance máximo de 0.5 a 0.8 mm por día. Ahora, después de algunos años, las técnicas han sido aceptadas y hay variedad de aparatos disponibles para la DOA.

Los aparatos disponibles están clasificados como intraóseos y extraóseos; unidireccionales, bidireccionales o multidireccionales. Hechos de material reabsorbible (estos no requieren de una segunda cirugía para quitarlos) o hechos de metal (requieren quitar el aparato); no protésicos (requiere quitar el aparato después de la distracción) o protésicos (permitiendo al aparato permanecer en el lugar como el implante dental que soporta la prótesis).

Sistema LEAD.

Uno de los primeros diseños para un distractor alveolar, es el sistema LEAD. Usando una incisión vestibular, los cortes del hueso son hechos y los miembros del dispositivo mas altos y mas bajos son insertados horizontalmente dentro del la osteotomía, creando una distancia larga relativamente entre los segmentos de hueso (mayor a 2mm). Las laminas que elongan son dobladas verticalmente para permitir la fijación al hueso cortical con tornillos. Un orificio a través del hueso es hecho a través de la mucosa gingival desde la cresta alveolar a la profundidad del corte del hueso horizontal, para permitir la inserción del vástago de distracción. Un vástago de distracción de longitud apropiada es insertado y activado para verificar el movimiento del segmento de distracción. Después de 5 a 7 días de latencia, el dispositivo es activado de 0.4 a 0.8 mm (una a dos revoluciones) por día.

Se debe tener mucha precaución con este dispositivo; si el vástago no es de la longitud adecuada, este puede impactarse sobre la tabla oclusal opuesta, inhibiendo la masticación y causando deflexión del segmento alongado. Adicionalmente, el vástago puede ser manipulado por estructuras orales tales como la lengua y los

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carrillos. El dispositivo puede resultar muy estético; el vástago puede ser cubierto por un dispositivo protésico el cual también debería estabilizar el distractor. La remoción del dispositivo es fácilmente realizada al tiempo que se posicionan los implantes. Con frecuencia la placa más inferior no es retirada si esta se encuentra por debajo del sitio planificado para la colocación de los implantes. El galvanismo no es un problema debido a que el dispositivo esta hecho de titanio. El lugar del vástago de distracción debe ser muy bien cureteado porque hay crecimiento de tejido fibroso en esta región. 38

Sistema Track Plus.

El dispositivo designado Sistema Track Plus (KLS Martin, Jacksonville, FL) es también simple en forma y uso y permite una fácil colocación del dispositivo. Haciendo uso de una incisión vestibular o paracrestal, el alveolo lateral es expuesto, superiormente, los rebordes en forma de filo de cuchillo son removidos. El corte de hueso es visualizado y marcado. El dispositivo es posicionado dentro del alveolo verificando la posición del dispositivo y la localización de los tornillos en relación con estructuras anatómicas importantes. Para asegurar adecuadamente la trayectoria del dispositivo las placas deben ser dobladas en un patrón trazado, con las placas pasivas sobre el hueso, mientras el dispositivo es temporalmente activado de 3 a 4 mm así el movimiento del disco transportador puede ser chequeado. Cualquier interferencia lateral es juiciosamente removida, asegurando el segmento de la distracción. El dispositivo es cerrado, ejemplo, dos segmentos son retornados a su posición inicial con el acercamiento de los bordes óseos, y la herida es cerrada. Después de 5 días de latencia el dispositivo es activado 0.5 mm (una vuelta completa) por día.

El dispositivo recientemente ha sido modificado para dirigir el problema del control del vector. El problema era el resultado de haber utilizado el dispositivo bajo la influencia de las estructuras orales, el cual causaba desplazamiento del segmento de distracción. Una placa estabilizadora vertical, que no permitía ningún movimiento horizontal sin intención de los segmentos óseo, ha sido agregado al dispositivo. El dispositivo, y así también el disco transportador pueden ser manipulados si esta indicado. 38

MARCO TEÓRICO

Dispositivo de Ajuste Multidireccional.

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El diseño de este dispositivo, desarrollado por el Dr.George Watzek y colaboradores, es único en el sentido de permitirle al clínico realizar ajustes multidireccionales de la trayectoria del dispositivo durante el proceso de distracción activa. El dispositivo es un sistema confeccionado por ataches con una estructura de reparto que reposa sobre los dientes adyacentes. Como resultado, el dispositivo utiliza una fuerza de tirón –mientras todos los otros dispositivos descritos emplean una fuerza que empuja entre los miembros superiores e inferiores guiados por el vástago de distracción. El dispositivo es colocado utilizando una técnica similar a la descrita previamente: incisión crestal, colgajo mucoperiostico, marcaje del segmento de distracción, corte de hueso, colocación del dispositivo, y verificación del movimiento de los segmentos.

La única propiedad de este dispositivo es que el miembro superior esta alojado dentro del segmento de distracción. Una activación vertical del vástago protruye a través de la mucosa y es guiado por el marco de los dientes adyacentes. Una segunda activación del vástago es bucal. Este vástago es activado después que la activación es iniciada permitiendo al segmento ser alongado vertical y horizontalmente en forma simultanea. En muchas situaciones clínicas, hay pérdida de hueso bucal así como del aumento lateral siendo necesaria la adición de una elongación vertical. Utilizando este dispositivo en estas situaciones se ofrece la ventaja de lograr ambos aumentos al mismo tiempo, reduciendo el tiempo de tratamiento. Sin embargo, el sistema tiene la desventaja de un volumen agregado del vástago de activación lateral, que puede impactarse sobre los labios y otros tejidos blandos. 38

Tornillo de activación externa con dispositivo de placa reabsorbible.

El uso del dispositivo de placa ósea con un tornillo de activación externa (Walter Lorenz Surgical, Jacksonville, FL) permite la colocación del dispositivo a partir de un enfoque facial sin atravesar el alveolo. La refleccion extensiva de la mucosa sobre el segmento transportado es ovoide. En localizaciones anteriores, sin embargo, el tornillo de distracción puede ser difícil de cubrir con una prótesis provisional.

MARCO TEÓRICO

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El dispositivo es colocado a través de una incisión vestibular y removido por la misma incisión. Una forma reabsorbible del dispositivo esta actualmente disponible. El tornillo de distracción es removido sin marcar una incisión, dejando atrás las dos placas de reabsorción. El Lactosorb (polylactate) se reabsorbe dentro de un periodo de 12 meses, y los agujeros de los tornillos son completamente cubiertos por hueso.

Dispositivo de Distracción 3i.

El implante de distracción 3i (innovaciones de implantes Jardines de Palm Beach, FL) es de 3.5 mm de diámetro y de 5 o 7 mm de longitud a través de perforaciones para implantes fijos de tornillos, los cuales están disponibles en varias longitudes, desde 10 hasta 22 mm. El dispositivo es colocado un procedimiento de osteotomía a través de una pequeña incisión o directamente a través de la mucosa, utilizando una técnica estándar para colocación de implantes una placa guía sin realización de un colgajo. Este procedimiento relativamente ciego es en general fácilmente realizado si existe suficiente hueso en sentido transversal.

El implante de distracción es colocado y el tornillo de ensamblaje, usualmente de 15 mm de longitud, es atornillado a través del implante de distracción y del segmento hasta que este alcanza el hueso basal. El tornillo es posicionado dentro de una muesca creada en el espacio basal que constituye un punto seguro de apoyo. No se requiere del uso de una placa. La distracción es probada por la acción de apretar el tornillo unos 4 mm donde la distracción es observada. Es posible asegurar el dispositivo con tracción ortodontica. Después de la cicatrizacion de la distracción (2 meses) el implante de distracción es fácilmente removido y un implante convencional de 4 mm de ancho puede ser colocado. 38

Dispositivo de Distraccion Alveolar Robinson Inter Os.

La selección del paciente para el dispositivo de distracción alveolar Robinson Inter OS (tecnologías Inter-OS, Lonetree, CO) se basa en el tamaño del dispositivo 4.1x 8-milímetros. La cantidad de hueso entre la apertura piriforme y la cresta alveolar debería ser de 12 milímetros para utilizar el dispositivo. Esto permite 7 milímetros para el segmento de la osteotomía, 1 milímetro para la osteotomía en sí, y 4 milímetros de hueso basal para servir como plataforma. La alineación de la raíz

MARCO TEÓRICO

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debe permitir una osteotomía divergente. La anchura del borde debe ser como mínimo de 6 milímetros en la cresta porque el dispositivo actual tiene un diámetro de 4.1-milímetros. Los dispositivos múltiples pueden ser utilizados en un segmento y los segmentos múltiples pueden ser creados si se requieren diversos vectores o diversas distancias de la distracción. El número de los implantes distractores no debe exceder cuatro implantes por el segmento de la distracción. Los pacientes deben también estar informados que los dispositivos serán removidos y substituidos por los implantes convencionales si los implantes distractores fallan al oseointegrarse. 38

Sistema de Implantes Dentales de Distracción ACE.

El sistema de implantes dentales de distracción ACE (suministros quirúrgicos ACE, Brockton, MA) utiliza un dispositivo de distracción alveolar removible que posee una apariencia similar a los implantes dentales y aplica muchas de las mismas técnicas para la colocación del dispositivo que son usadas para los implantes dentales. La ventaja al clínico es que la curva de aprendizaje para la colocación del dispositivo es fácilmente dominada.

Usando una incisión vestibular o crestal, se expone el alvéolo. La osteotomía de la distracción se realiza con la colocación eventual de los dispositivos de la distracción que se tienen presentes. Usando series de fresas similares a los implantes, el sitio del dispositivo de la distracción está preparado secuencialmente (7 milímetros de largo para el dispositivo corto, 9 milímetros para el dispositivo largo), con una fresa final 3.0-milímetros para colocar el distractor de 3.75-milímetros.

Cuando dos o más distractores se colocan simultáneamente, los pernos paralelos son utilizados durante la preparación del sitio para asegurar el paralelismo. El distractor se coloca como un implante dental. La barra fina de la distracción se coloca dentro del dispositivo y sobresale a través de la mucosa. Después de un estado latente de una semana, el dispositivo se activa 1.0 milímetros por día (dos y media revoluciones).

Debido a que este dispositivo es removible, puede ser recuperado al mismo

MARCO TEÓRICO

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tiempo de la colocación del implante o ser efectuado después de la consolidación. El dispositivo es de 4.0 milímetros de diámetro; por lo tanto, si el dispositivo es colocado en el último sitio del implante, un implante de mayor diámetro se debe utilizar para asegurar la oseointegración apropiada. La barra de distracción es fina y se ha demostrado al desacoplar el miembro inferior. Éste no parece ser un problema clínico, excepto a la hora de remover el dispositivo. Además, el dispositivo se hace de titanio para poder dejar el miembro inferior por detrás si no interfiere con el último implante y la reconstrucción protésica. 38

Veriplant.

El dispositivo de distracción Veriplant (EverFab, Aurora del Este, NY) es la primera combinación patentada de un implante dental distractor. Su forma asemeja un implante, el dispositivo es colocado de una manera similar a la utilizada para los implantes dentales.

Después de la exposición del alvéolo bucal usando una incisión crestal, se realiza la corticotomia. Después será preparado el lecho del implante distractor. Se elimina cualquier borde filoso. Debido a que el distractor es un implante, se emplea la misma secuencia del plan de tratamiento que se utiliza para la colocación de implantes convencionales, incluyendo una férula quirúrgica para localizar el lugar ideal de colocación del implante-distractor. El sitio es preparado usando una serie de fresas del implante para recibir el distractor roscado.

La corticotomia entonces se convierte en una osteotomía. El cuidado se toma para no perforar los tejidos periosteales linguales. Se coloca el implante ajustable y se remueve el miembro conector inicial. Esto se substituye por el miembro de la distracción (barra). Las barras son secuencialmente incrementadas en tamaño de 5- milímetros y son intercambiables. Por lo tanto, la barra resaltará un máximo de 5 milímetros sobre la gingiva, teniendo en cuenta la fabricación de una prótesis provisional para que estéticamente cubra el sitio así como para actuar como guía, controlando la trayectoria.

MARCO TEÓRICO

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Si se deseara mayor altura alveolar, la primera barra puede ser removida y reemplazada por una mas larga. Se indican cuidados caseros y se mantiene a los pacientes en un régimen mantenido de clorhexidina al 12%. Después de un estado latente de 5 a 7 días, el dispositivo se activa 0.5 milímetros (una vuelta) por día. Una vez que la cantidad deseada de altura del hueso se alcance y se termina el proceso de la distracción, se quita la barra y, bajo condiciones estériles, un miembro conector final es colocado con un tornillo de cicatrizacion.

Ahora los miembros superiores e inferiores del implante se mantienen juntos con el miembro conector final para formar el implante. Durante el período usual de 6 a 8 semanas de fijación postdistraccion, en el cual el hueso es regenerado, y el implante ajustable se oseointegra al hueso. En este sentido, un paso quirúrgico, el retiro del dispositivo de la distracción y la colocación del implante, se omite. 38

Distractor de Cresta Bidireccional.

Con los tipos clásicos de distractores alveolares verticales, la posición horizontal del segmento transportado del hueso es predeterminada por la posición del distractor. El Distractor de Cresta Bidireccional (2D-CD) (Surgi-Tec, NV Brujas, Bélgica) fue diseñado en 1998 para proporcionar la corrección de la posición horizontal del segmento transportado después de la distracción vertical.

La corrección horizontal relacionada con la oclusión y la estética es a menudo necesaria por dos razones. Primero, la resorción por desuso del alvéolo ocurre en ambas direcciones verticales y horizontales, ocasionando que la pared bucal se desplace lingualmente en la mandíbula y palatinamente en el maxilar. En segundo lugar, durante el curso de la distracción, la tracción del periostio y/o de los músculos linguales, y de la gingiva palatal gruesa, robusta, generalmente causa que el segmento transportado se disloque hacia lingual en el caso de la mandíbula o palatinamente en el maxilar, o a veces produce ensanchamiento de la cresta.

Ambos fenómenos comprometen la posición del implante. La corrección durante la distracción es solamente posible con el uso de dispositivos ortodónticos u otro diente o implante. Las ventajas del 2D-CD son que es bidireccional, pequeño de

MARCO TEÓRICO

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tamaño, y requiere solamente la exposición pequeña, y que la distancia de la distracción sea extensible. Sin embargo, el 2D-CD no se puede utilizar en espacios de un solo-diente y es propenso a los movimientos rotacionales. 38

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

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V. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Preoperatorio

Paciente: Y. U. Sexo: Masculino. Edad: 29 años. A.H.F: Sin importancia para el P.A. A.P.N.P: Sin importancia para el P.A. A.P.P: Lesión Central de Células Gigantes en región anterior de mandíbula. E.F: Órganos dentarios 43, 42, 41, 31 ausentes. Defecto alveolar en sentido vertical y horizontal. Motivo de consulta: Tratamiento preprotésico.

horizontal. Motivo de consulta: Tr atamiento preprotésico. Fig 13. Foto clínica de frente. Fig 14. Foto

Fig 13. Foto clínica de frente.

Tr atamiento preprotésico. Fig 13. Foto clínica de frente. Fig 14. Foto clínica de perfil 10mm

Fig 14. Foto clínica de perfil

10mm
10mm

Fig 15. Foto clínica intraoral pre-operatoria donde observamos perdida de los órganos dentarios 43, 42,41, 31 y un defecto del reborde alveolar de 10 mm en sentido vertical

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO Fig 16. Tomografía computarizada con reconstrucción en 3D Fig18. Radiografía periapical

Fig 16. Tomografía computarizada con reconstrucción en 3D

Fig 16. Tomografía computarizada con reconstrucción en 3D Fig18. Radiografía periapical pre-operatoria 72 Fig 17.

Fig18. Radiografía periapical pre-operatoria

72

en 3D Fig18. Radiografía periapical pre-operatoria 72 Fig 17. Radiografía panorámica pre- operatoria Fig 19.

Fig 17. Radiografía panorámica pre- operatoria

72 Fig 17. Radiografía panorámica pre- operatoria Fig 19. Modelos de vitrina pre-operatorios Fig 20.

Fig 19. Modelos de vitrina pre-operatorios

pre- operatoria Fig 19. Modelos de vitrina pre-operatorios Fig 20. Confección de prótesis provisional que tendrá

Fig 20. Confección de prótesis provisional que tendrá como función principal mantener el vector de distracción

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Intra-operaorio

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Bajo anestesia general endotraqueal y previa asepsia y antisepsia se realiza procedimiento quirúrgico para el aumento vertical del reborde alveolar mediante una técnica de Distracción Osteogénica Alveolar.

una técnica de Distracción Osteogénica Alveolar. Fig 21. Intubación endotraqueal 1.- Marcaje con azul de

Fig 21. Intubación endotraqueal

1.- Marcaje con azul de metileno la futura zona a incidir con la finalidad de hacer con mayor precisión la incisión después de la infiltración del anestésico local.

después de la infiltración del anestésico local. Fig 22. 2.- Infiltración de la zona a incidir,

Fig 22.

2.- Infiltración de la zona a incidir, logrando menos sangrado en el procedimiento y mayor control del dolor post-operatorio.

de la zona a incidir, logrando menos sangrado en el procedimiento y mayor control del dolor

Fig 23.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

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3.- Incisión lineal con hoja de bisturí del número 15 a nivel de la cara vestibular del reborde alveolar residual evitando lesionar el nervio incisivo.

alveolar residual evitando lesionar el nervio incisivo. Fig 24. 4.- Levantamiento del colgajo de espesor total

Fig 24.

4.- Levantamiento del colgajo de espesor total con exposición de la zona del defecto.

de espesor total con exposición de la zona del defecto. Fig 25. 5.- Con una regla

Fig 25.

5.- Con una regla milimetrada se midió la altura del bloque óseo de distracción y se realizo la marca con lápiz de grafito (10mm).

se midió la altura del bloque óseo de distracción y se realizo la marca con lápiz

Fig 26.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

75

6.- Diseño de las líneas de osteotomías verticales y horizontales con lápiz de grafito. Se debe considerar hacer osteotomías verticales paralelas o ligeramente divergentes hacia incisal, pero nunca convergentes para evitar trabas mecánicas al momento del desplazamiento del disco de distracción.

al momento del desplazamiento del disco de distracción. Fig 27. 7.- Osteotomía realizada a baja velocidad

Fig 27.

7.- Osteotomía realizada a baja velocidad con fresa 701 y abundante irrigación (solución fisiológica), de esta forma evitando la necrosis del hueso cortado.

de esta forma evitando la necrosis del hueso cortado. Fig 28. 8.- Confección del orificio para

Fig 28.

8.- Confección del orificio para el vástago distractor (22 mm de longitud), con fresa específica utilizando baja velocidad.

orificio para el vástago distractor (22 mm de longitud), con fresa específica utilizando baja velocidad. Fig

Fig 29.

orificio para el vástago distractor (22 mm de longitud), con fresa específica utilizando baja velocidad. Fig

Fig 30.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

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9.- Osteotomía cortical vertical y horizontal terminada.

76 9.- Osteotomía cortical vertical y horizontal terminada. Fig 31. 10.- Culminación de la osteotomía por

Fig 31.

10.- Culminación de la osteotomía por medio de cincel fino y martillo para evitar desgarrar el periostio lingual.

fino y martillo para evitar desgarrar el periostio lingual. Fig 32. 11.- Dispositivo con el cual

Fig 32.

11.- Dispositivo con el cual se introduce el vástago de distracción dándole giros en sentido de las agujas del reloj y el mismo dentro de su lecho.

vástago de distracción dándole giros en sentido de las agujas del reloj y el mismo dentro

Fig 33.

vástago de distracción dándole giros en sentido de las agujas del reloj y el mismo dentro

Fig 34.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

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12.- Placa de titanio con rosca colocada en el fragmento óseo a desplazar identificada con el color gris.

fragmento óseo a desplazar identificada con el color gris. Fig 35. 13.- Placa de titanio sin

Fig 35.

13.- Placa de titanio sin rosca que sirve como punto de apoyo al vástago de distracción colocada en el segmento fijo e identificado con el color dorado.

en el segmento fijo e identificado con el color dorado. Fig 36. 14.- Contorneado de las

Fig 36.

14.- Contorneado de las placas de titanio a las superficies óseas y fijación por medio de 4 tornillos autoroscantes.

de las placas de titanio a las superficies óseas y fijación por medio de 4 tornillos

Fig 37.

de las placas de titanio a las superficies óseas y fijación por medio de 4 tornillos

Fig 38.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

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15.- Sutura continúa entrelazada con vycril 3-0.

78 15.- Sutura continúa entrelazada con vycril 3-0. Fig 39. Post-operatorio 16.- Post operatorio a los

Fig 39.

Post-operatorio

16.- Post operatorio a los siete días. Culminación del periodo de latencia e inicio del periodo de distracción osteogénica. Adaptación de la prótesis provisional que evitara la pérdida del vector de distracción

que evitara la pérdida del vector de distracción Fig 40. Fig 41. 17.- 11/12/2006. Siete días

Fig 40.

que evitara la pérdida del vector de distracción Fig 40. Fig 41. 17.- 11/12/2006. Siete días

Fig 41.

17.- 11/12/2006. Siete días después del inicio de la fase de distracción.

Fig 40. Fig 41. 17.- 11/12/2006. Siete días después del inicio de la fase de distracción.

Fig 42.

10 mm
10 mm

Fig 43.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

79

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO 79 Fig 44. 18.- Radiografías periapicales post y pre-operatoria Fig 45. Fig

Fig 44.

18.- Radiografías periapicales post y pre-operatoria

44. 18.- Radiografías periapicales post y pre-operatoria Fig 45. Fig 46. 19.-Modelos de vitrina post y

Fig 45.

Radiografías periapicales post y pre-operatoria Fig 45. Fig 46. 19.-Modelos de vitrina post y pre-operatorios Fig

Fig 46.

19.-Modelos de vitrina post y pre-operatorios

periapicales post y pre-operatoria Fig 45. Fig 46. 19.-Modelos de vitrina post y pre-operatorios Fig 47.

Fig 47.

Fig 49.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

80

20.- Activación del vástago distractor. Se dieron dos vueltas de 360 grados que equivale a 0.8mm diarios durante 13 días y medio que equivalen a 10.8 mm de elongación, 0.4 am y 0.4pm.

que equivalen a 10.8 mm de elongación, 0.4 am y 0.4pm. Fig 50. 21.- Radiografía panorámica

Fig 50.

21.- Radiografía panorámica del 09/01/2007 (23 días después de haber terminado el periodo de Distracción Osteogénica Alveolar.

09/01/2007 (23 días después de haber terminado el periodo de Distracción Osteogénica Alveolar. Fig 51. Fig

Fig 51.

09/01/2007 (23 días después de haber terminado el periodo de Distracción Osteogénica Alveolar. Fig 51. Fig

Fig 52.

09/01/2007 (23 días después de haber terminado el periodo de Distracción Osteogénica Alveolar. Fig 51. Fig

Fig 53

RESULTADOS

Preoperatorios.

VI. RESULTADOS

81

1.- La historia clínica no arroja ningún dato relevante para el padecimiento actual. 2.- Paciente con antecedentes de Lesión Central de Células Gigantes. 3.- Defecto alveolar de 10 mm en región anterior de la mandíbula (43, 42, 41, 31), producto de la eliminación de una Lesión Central de Células Gigantes el 5/08/2006. 4.- Exámenes de laboratorio pre-quirúrgicos dentro de los rangos normales. 5.- Valoración cardiológica y anestésica dentro de los parámetros normales. 6.- Registros.

REGISTROS

MEDIDAS OBTENIDAS DESDE LOS PUNTOS DE REFERENCIA (Borde Alveolar residual y borde incisal del 32, cúspide vestibular del 44).

Panorámica

16

mm

Periapical de la zona

16

mm

Modelos de Vitrina

12

mm

Intraoperatorio. 7.- El sistema utilizado para la DOA fue un sistema LEAD de la casa Leibinger. 8.- Comprobación del movimiento del distractor positivo. 9.- Osteotomías verticales paralelas. 10.- Selección del vector de distracción paralelo a los dientes vecinos. 11.-Procedimiento quirúrgico fue realizado sin ninguna complicación el día

27/11/2006.

Post-Operatorio inmediato. 12.- La herida cicatrizo sin problemas durante el período de latencia. Del 27/11/06 al 04/12/2006 (7 días de latencia). Encía de color rosa coral. 13.- El paciente no presento características subjetivas u objetivos de disturbios sensitivos en el labio inferior en ninguna etapa. 14.- Primera activación del vástago distractor positiva 04/12/2006.

RESULTADOS

82

15.- En la radiografía panorámica del 04/12/2006 se observa el paralelismo de las osteotomías verticales, vástago distractor paralelo a los dientes pilares, placas y tornillos en posición y dientes adyacentes a las osteotomías indemnes. 16.- Al cumplir 7 días de distracción alveolar (11/12/06), sufre un bloqueo mecánico el disco de distracción que se aprecia por la resistencia que ofrece el vástago de distracción al momento de activarlo, se indica una radiografía panorámica donde se observa una inclinación del disco hacia la zona del 45. Clínicamente se observan cambios morfológicos en la altura del reborde y mucosa de su color característico. 17.- El 09/01/2007 fue su último control radiográfico donde se puede observar una imagen radiolucida entre los dos fragmentos óseos compatible con una elongación de aproximadamente 10mm y una cresta alveolar inclinada hacia la cara mesial del 45, clínicamente se visualiza con claridad el aumento del reborde alveolar y se refleja la inclinación que se observa en el rx panorámico ya que el hueso es el soporte del tejido blando. Mucosa indemne. 18.- El periodo de distracción se realizo en un tiempo de 13 días y medio. Inicio 04/12/2006, culminación 17/12/2006. 19.- Al vástago se le dieron 27 vueltas de 360 grados en intervalos de 2 diarias (una activación a las 9 am por un residente del postgrado de cirugía bucal y otra a las 9 de la noche por el propio paciente). 20.- La elongación ósea lograda fue de 10.8 mm, suficiente como para poder insertar futuros implantes de un largo adecuado. 21.- Se logro una relación corona implante aceptable, con la finalidad de obtener mejores resultados estéticos. 22.-El tejido blando que cubre el segmento de distracción se encuentra con buena apariencia clínica y elongó simultáneamente con el bloque óseo. 23.- Hubo ligera movilidad del bloque óseo durante el período de distracción hacia lingual, en el área de la raíz mesial del 32. 24.- No hubo exposición del distractor hacia la cavidad bucal durante todo el periodo. 25.- Hay perdida del surco vestibular. 26.- El limite de la elongación ósea esta dada por la parte del vástago que queda en la parte externa de la mucosa. 27.- No se observa residiva de la lesión. 28.- Registros del pre y post operatorio comparados por el resultado de una resta de las diferentes medidas obtenidas.

RESULTADOS

83

Registros

Pre-Operatorios

Post-Operatorios

Resultado

Panorámica

16

mm

11 mm

5mm

Periapical

16mm

6

mm

10 mm

Modelos

12

mm

8

mm

4 mm

Tal como puede ser deducido del análisis de los resultados, el procedimiento quirúrgico de distracción osteogénica alveolar, puede tener el potencial para aumentar el largo, volumen óseo y tejidos blandos para permitirnos colocar implantes.

DISCUSIÓN

VII. DISCUSIÓN

84

La reconstrucción del proceso alveolar mediante técnicas de distracción, es una técnica versátil.

La posibilidad de crear un proceso alveolar más favorable no sólo en su vertiente ósea sino también en su vertiente mucosa hace que esta técnica deba considerarse ante un paciente con un defecto alveolar en el que exista hueso remanente suficiente como para practicar una osteotomía.

Con la Distracción Osteogénica Alveolar es observado una baja reabsorción ósea, así como bajo daño y problemas comparados con la osteotomía en sándwich. 37

La técnica de Distracción Osteogénica Alveolar presenta menos reabsorción que las técnicas de injertos óseos.

Su utilización en el caso de crestas en filo de cuchillo permite transformar en una meseta suficientemente ancha como para instalar fijaciones adecuadas en el fragmento transportado, eliminando en la cirugía inicial o en la fase de colocación de implantes, la porción oclusal estrecha 40 .

Esta técnica evita el despegamiento de grandes colgajos necesarios para el cierre de las heridas quirúrgicas cuando se colocan injertos de aposición, lo que resulta de gran interés periodontológico.

No obstante, existen complicaciones y limitaciones. Por mencionar, la presencia del nervio dentario próximo al reborde alveolar hace que no exista la posibilidad de obtener un fragmento de tamaño suficiente como para realizar el proceso de distracción osteogénica alveolar.

DISCUSIÓN

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Otras posibles complicaciones de este procedimiento pueden ser: fracturas no deseadas, heridas, dehiscencias, osteomielitis, carencia de formación ósea y necrosis del segmento óseo, infecciones a través de los tornillos. Tardías complicaciones pueden ser severas reabsorciones por poco aporte sanguíneo. 11

Una adecuada planificación del caso permite una mínima de incidencia de complicaciones neurológicas, que aparecen con relativa frecuencia tras la aplicación de la técnica en la región mentoniana (por la lesión del nervio incisivo, cuando se realiza la incisión).

Sin tener en cuenta la técnica usada, la posición del distractor puede cambiar durante el proceso de distracción, requiriendo la reposición. Este problema potencial, debería ser considerado preoperatoriamente.

El segmento óseo distraído puede inclinarse lingualmente debido a que la mucosa lingual y la musculatura que se encuentra insertada en la zona lo pueden traccionar durante el procedimiento., o que el tornillo guía del distractor alveolar, puede interferir con los dientes superiores.

Se recomienda remodelado óseo lingual en el momento de la colocación de los implantes.

Las ventajas que arroja este método comparado con otras terapéuticas aplicadas para resolver el problema de la reabsorción del proceso alveolar, nos inclina a utilizarlo como alternativa en casos de severas atrofias.

CONCLUSIONES

VIII. CONCLUSIONES

86

La distracción osteogénica alveolar, es un método que nos permite aumentar la altura del reborde alveolar promoviendo la neoformación ósea, así como conseguir un aumento significativo de los tejidos blandos circundantes, ofreciendo un resultado previsible, con bajas tasas de morbilidad e infección, y un periodo de espera significativamente menor para la rehabilitación con implantes, en comparación con otros métodos.

La técnica de distracción alveolar demostró su eficiencia en la resolución de problemas tanto en implantología como en prótesis, ya que creo un mejor lecho para la futura colocación de implantes y una mejor relación corona implante que trae consigo mejores resultados estéticos.

En defectos alveolares severos, es necesaria la combinación de varias técnicas para lograr reconstruir tridimensionalmente el defecto (injertos óseos).

El vector de distracción debe ser controlado en el intraoperatorio, para evitar desviaciones del segmento móvil durante la fase de distracción.

Los implantes deben ser colocados al término de la fase de consolidación para evitar reabsorciones óseas importantes.

En aquellos casos en los que no se puede obtener un resultado óptimo, existe la posibilidad de realizar posteriormente una técnica de las consideradas hasta ahora convencionales.

La colaboración entre el Cirujano Oral, Maxilofacial y paciente, es fundamental para la obtención de buenos resultados que justifiquen la utilización de esta técnica. La selección del paciente es tan importante como la selección del fragmento a osteotomizar.

CONCLUSIONES

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La distracción aplicada a la reconstrucción del proceso alveolar abre un amplio abanico de posibilidades tanto como técnica individual como combinada con las reconstrucciones consideradas tradicionales. El sistema LEAD demostró ser un dispositivo sencillo y económico para realizar procedimientos de Distracción Osteogénica Alveolar.

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