Sindrome nefrtico

Dr Enrique Dorado
Instituto de Investigaciones Mdicas A Lanari
Universidad de Buenos Aires

Cmo definimos sindrome nefrtico?

Proteinuria > 3,5 g/d
Hipoalbuminemia < 3,5 g%

Hipercolesterolemia
Lipiduria
Edemas perifricos

Qu preguntas debemos responder ante un paciente con

sindrome nefrtico?
Es una glomerulopata idioptica o secundaria?
Cules son las glomerulopatas primarias?
Cules son las prevalencias de cada una de ellas de acuerdo a edad?
Cundo realizar puncin biopsia renal?
Cmo se tratan ?
Cules son las causas secundarias de sindrome nefrtico?
Cules son los datos de laboratorio que necesitamos para descartar causas

secundarias?
Cmo se tratan?

Evaluacin de paciente adulto con sindrome nefrtico

Estudios iniciales
Historia clnica y examen fsico completos. Incluir antecedentes familiares, ingesta de drogas
y antecedentes de enfermedades infecciosas
Anlisis del sedimento de orina. Confirmar proteinuria con medicin de protenas de 24
horas o P/C ratio
Creatinina y estimacin del filtrado glomerular
Hemograma. Perfil lipdico
Glucemia y HbA1C
Proteinograma electrofortico en sangre y orina. IF en sangre y orina (eventual medicin de
cadenas livianas libres)
Ecografa renal y estudios de coagulacin para realizar biopsia renal
Completar evaluacin serolgica: HBsAg, HCV, HIV, FAN, antiDNA, C3, C4
Descartar causas secundarias segn hallazgos de PBR
Screening de enfermedades malignas

Prevalencia de sindrome nefrtico

primario segn grupos etarios

Nios

< 60 aos

> 60 aos

Cambios mnimos

76 %

20 %

20 %

GFyS

8%

15 %

2%

GNM

7%

40 %

39 %

GNMP

4%

7%

0%

Otras

5%

18 %

39 %

El 90 % de los nios < 10 aos con sindrome nefrtico presentan GNCM

Lewis EJ. Management of the nephrotic syndrome in adults. In: Cameron JS, Glassock RJ, eds.
The nephrotic syndrome. New York: Marcel Dekker, 1988:461-521.

Causas sindrome nefrtico secundario

GNM
Prevalencias relativas
Infecciosas
(5 a 25%)
Neoplsicas
(1.5 a 5 %)

Causas *
Hepatitis B, C, HIV
Malaria, tuberculosis, esquistosomiasis, filariasis, sfilis, lepra
Carcinomas: mama, prstata, pulmn, colon, tero, rin, ovario
No carcinomas: linfoma Hodgkin y no.Hodgkin), leucemia (LLC),
melanoma, mesotelioma, adenoma heptico
Drogas o toxinas
AINE
(3 a 10%)
Inhibidores ciclo-oxigenasa 2
Clopidogrel, litio, anti TNF
Enfermedades
Autoinmune: LES, AR, enfermedad mixta tejido conectivo,
sistmicas
dermatomiositis, espondilitis anquilosante, miastenia gravis,
(6 a 50%)
sindorme Sjogren, arteritis temporal, enfermedad de Crohn
Otras
Sarcoidosis, Guillain-Barr, Cirrosis biliar primaria, Sindrome
urmico hemoltico, dficit de -1-antitripsina
*Se mencionan solamente algunos ejemplos de las causas ms comunes

Causas sindrome nefrtico secundario

GCM y Focal y segmentaria
Causas
Cambios mnimos

Drogas: AINE, antibiticos, litio, pamidronato

Sulfazalazina
Neoplasias hematolgicas: LH
Alergias

Focal y segmentaria

Disminucin de masa renal

Nefropata por reflujo
HTA
HIV
Pamidronato, herona
Obesidad

Sindrome nefrtico secundario

Causas ms frecuentes
Nefropata diabtica
Amiloidosis
LES

Sindrome nefrtico.
Fisiopatologa
Mecanismos de lesin
Activacin de la inmunidad celular: Dao de clulas epiteliales secundarios a

citokinas
Activacin inmunidad humoral: Formacin de complejos inmunes y activacin del
complemento en el espacio subepitelial
Expresin clnica
Ausencia de inflamacin glomerular, la activacin del complemento se produce en un

lugar que no est en contacto con clulas inflamatorias circulantes

Mecanismos de lesin glomerular

Complicaciones
Edemas
Trombosis
Dislipemia
Osteoporosis
Infecciones oportunistas
Aterognesis

Fisiopatologa del edema

Teora underfilling
(clsica)

Hipoalbuminemia severa
TA normal o
Pptido atrial natriurtico
SRAA

Teora overfilling

Hipoalbuminemia > 2 g%
HTA
FG 50 ml/min

Edema
Tratamiento
Restriccin ingesta de Na
Diurticos de asa

En caso de resistencia a diurticos de asa

Utilizar va endovenosa
Asociar un diurtico tiazdico
Asociar albmina?

Hipoalbuminemia

La hipoalbuminemia no es solamente resultado de la albuminuria

Ingesta proteica
Restriccin proteica

trResiccin proteica

Presin
intraglomerular

Sntesis heptica de
albmina

Proteinuria

Hipoalbuminemia

Ingesta proteica 0.8 g/kg/d + 1 g de protenas por cada grama de proteinuria

Ingesta calrica 35 kcal/kg/d

Cmo calcular la ingesta proteica?

Medir nitrgeno ureico urinario

Urea en orina de 24 hs/ 2.03

Sumar N ureico urinario + N ureico no urinario
El N ureico no urinario se calcula 0.031 x kg de peso
Nitrgeno ureico total / 6.25
Ingesta proteica (g/kg/d): resultado total/ kg
Ejemplo (paciente de 70 kg)
Urea en orina de 24 hs: 14.3 g
Nitrgeno ureico urinario: 14.3 / 2.03: 7g
Nitrgeno ureico no urinario: 0.031 x 70: 2.17 g
Nitrgeno ureico total: 7 + 2.17: 9.17
Ingesta proteica: 9.17 x 6.25: 57 g de protenas
Ingesta kg/da: 57/ 70: 0.8 g/kg/d

Dislipidemia
Aumento de sntesis heptica de colesterol y de lipoprotenas

(Apo-B)
Disminucin de catabolismo de lipoprotenas y de
triglicridos
El 80% tienen LDL > 130 mg%

La severidad de la dislipemia se correlaciona

con la magnitud del sindrome nefrtico

Lpidos en ERC

Evidencia sobre beneficios en reduccin de

eventos CV en pacientes con sindrome
nefrtico?
Kidney International (2013) 84, 451456

FG > 60 ml/min/1.73 m = poblacin general

FG < 60 ml/min/1.73 m

FG >60 ml/min/1.73 m

FG < 60 ml/min/1.73 m
(No dilisis ni trasplante)

Estatinas
Recomendacin 1 B

Estatinas +Ezetimibe
Recomendacin 1 A

J Am Soc Nephrol 26: 9971005, 2015

Objetivo y monitoreo LDL-C

NO existe un nivel de LDL-C recomendado como objetivo teraputico
NO se requiere el monitoreo de LDL-C para ajustar dosis de estatinas

ALERT
4-D
AURORA
SHARP

GP: Poblacin general

LDL
>50%
LDL
<30%
LDL
30-50%

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0132970 July 7, 2015

Trombosis
La trombosis venosa profunda es el sitio ms comn de trombosis
La trombosis de vena renal es inusual en otras trombofilias

La prevalencia de trombosis de vena renal es de 0.5%

La presentacin puede ser aguda o crnica

Mecanismos de trombosis
Dficit de antitrombina III

Aumento fibringeno y factores V y VIII

Aumento inhibidor del activador del plasmingeno
Aumento agregacin plaquetaria

Existe una relacin directa entre la magnitud de la proteinuria y riesgo de trombosis

Existe una relacin directa entre magnitud de la hipoalbuminemia y riesgo trombtico

Profilaxis
No existen recomendaciones en guas basadas en evidencia

sobre ACO profilctica

Profilaxis:

En quin?
Por cunto tiempo?
Beneficios?

Opinin del autor

Anticoagulacin profilctica en pacientes con proteinuria masiva e hipoalbuminemia (< 2 g%)
asociados a algn otro factor de riesgo:
Evento trombtico previo
Inmovilizacin
ICC severa. FA
Obesidad mrbida
Ciruga traumatolgica, ginecolgica u abdominal

www.gntools.com

Lee et al. Kidney Int 2013 Dec 11. doi: 10.1038/ki.2013.476

Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA)

Profilaxis aspirina

Kidney International 2016 89, 981-983DOI: (10.1016/j.kint.2016.01.019)

Conducta evento trombtico

Indicacin

Nivel de
evidencia

Se recomienda ACO en pacientes con sindrome nefrtico con un evento

tromboemblico no renal o trombosis aguda de vena renal

1B

Se sugiere continuar con ACO mientras el paciente se encuentre con

sindrome nefrtico, duracin mnima 6-12 meses.
RIN 2 a 3

2C

Se sugiere ACO en trombosis de vena renal diagnosticado incidentalmente

2C

Se sugiere fibrinolticos con o sin trombectoma en pacientes con trombosis

aguda de vena renal

2C

Infecciones
Dosar Ig en pacientes nefrticos con infecciones recurrentes
En pacientes con IgG < 600 mg% administrar Ig IV mensual

Profilaxis
Vacunacin antineumoccica
Vacunacin antigripal
NO vacunas con virus vivo mientras se encuentre en
tratamiento inmunosupresor

Medidas generales
Recomendacin A
Disminuir proteinuria a < 1 g/d
Objetivo de TA sistlica 120-129 mmHg
Uso de bloqueantes SRAA
Evitar bloqueantes clcicos dihidropiridnicos
Mantener ingesta proteica 0,8 g/kg/d
Reducir ingesta de sodio

Recomendacin B
Suspender tabaquismo
Tratamiento con allopurinol
Uso de antagonistas de aldosterona
Control de componentes del sindrome metablico
Control ingesta de lquidos
Otras medidas para reducir progresin
Evitar AINE
Corregir dficit de vitamina D?
Control hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario?

Cmo reducir la proteinuria?

Tratamiento
Modificacin estilos de vida (1 D)
Reducir ingesta de Na (<100 mEq/d) (1 C)
Diurticos tiazdicos o de asa
Bloqueo SRA en pacientes hipertensos con proteinuria

o 30 a 300 mg/g (2 D)
o > 300 mg/g (1 B)
Antagonistas mineralocorticoides en HTA resistente
Cronoterapia en pacientes con patrn non dipper

Importancia de la ingesta de sal

Existe una correlacin directa entre consumo de sal e HTA
La mayor ingesta de sal altera el mecanismo de autoregulacin renal
La mayor ingesta de sal incrementa la proteinuria y reduce la eficacia del

bloqueo del SRAA en reducir la proteinuria

Los pacientes con ERC se comportan como hipertensos sodio dependientes

Ingesta de sal

El aumento de la ingesta de sal (Na urinario > 200 mEq/d) aumenta la

proteinuria en pacientes que no reciben bloqueantes del SRAA en
estudios observacionales

En estudios controlados (REIN)

En
pacientes
con
nefropatas
proteinricas tratados con ramipril la alta
ingesta de sodio se acompa de mayor
progresin de ERC e ingreso a dilisis
que en los grupos con ingesta baja (p<
0,001)

Stefan Vegter et al. JASN 2012;23:165-173

Preguntas
Cul es la ingesta de sal recomendada?
Cmo se monitorea la ingesta de sal?

Na urinario100 mEq/d= 2.3 g Na= 5.75 g ClNa

Objetivos de presin arterial

KDIGO 2012

UAC < 30 mg/g

UAC 30-300 mg/g UAC > 300 mg/g

NO DBT
Evidencia

140/ 90 mmHg
1B

130/ 80 mmHg
2D

130/ 80 mmHg
2C

DBT
Evidencia

140/ 90 mmHg
1B

130/ 80 mmHg
2D

130/ 80 mmHg
1B

JNC 8 (2014)

Objetivo

Edad < 70 aos

FGe < 60 ml/min/ 1.73 m
Albuminuria > 30 mg/g

< 140/ 90 mmHg

Opinin de expertos

Edad > 70 aos

FGe < 60 ml/min/ 1.73 m

Objetivo individualizado

Proteinuria > 3 g/d

< 130/ 80 mmHg (Beneficio renal)

DBT > 18 aos

< 140/ 90 mmHg

Opinin de expertos

Sal e HTA
Excrecin urinaria de Na (mEq/d)

Normal Resistente a la sal

200

100

50

Sensible a la sal

Consumo alto de Na

Consumo normal de Na

Consumo bajo de Na

80

90

100

Presin arterial media (mmHg)

110

Recordar
El objetivo de presin arterial en pacientes con ERC difiere

segn la magnitud de la albuminuria

El nivel de evidencia de las guas sobre objetivos de presin

arterial se basan en opinin de expertos (en muchas

condiciones clnicas)

Adems de reducir al presin

intraglomerular: por qu otros mecanismos
la inhibicin del SRA reduce la albuminuria?

Cmo mejorar la eficacia de los IECA/ ARA II

para reducir la proteinuria?

Bloqueo dual del SRA

Antialdosternicos
Agonistas receptor de vitamina D

Mayor bloqueo del SRAA

SRAA y bloqueo

Inhibidor
renina

Inhibidor
ECA

ARA II
Bloqueante
mineralocorticoide

ARVD

Bloqueo del SRA

Objetivos
Control de TA (Objetivo?)
Reduccin proteinuria

El bloqueo del SRA puede ser efectivo en reducir la proteinuria por

mecanismos no hemodinmicos

Opinin
Las opciones de bloqueo dual ofrecen un interesante atractivo

terico que no pudo trasladarse a resultados clnicos

Los resultados negativos surgieron de estudios que incluyeron

pacientes con alta morbilidad cardiovascular

La indicacin de bloqueo dual debe ser individualizacin,

podra ser una opcin vlida en pacientes proteinricos de

bajo riesgo cardiovascular

Recordar
El bloqueo dual del SRA (IECA + ARA II) podra ser

indicado en nefropatas proteinricas en pacientes de bajo

riesgo cardiovascular
Las drogas que potencian el bloqueo del SRA

(antialdosternicos, agonistas del receptor de vitamina D)

ofrecen una alternativa teraputica vlida aunque se necesitan
ms estudios controlados para su recomendacin sistemtica

Cmo hacer el diagnstico?

Puncin biopsia renal
Define el patrn histolgico
Se requiere MO, IF y ME

La muestra debe ser representativa en tamao

Para lesiones focales se requieren > 12 glomrulos
Para lesiones difusas el material puede ser menor

Contraindicaciones PBR
Alteraciones coagulacin, riones atrficos, HTA no controlada,
quistes renales bilaterales o tumor renal, mala cooperacin,
hidronefrosis

Anatoma patolgica
Glomrulo normal

Membranosa

Focal y segmentaria

Cambios mnimos

Tratamiento especfico
El campo de la nefrologa lleva la dudosa distincin de producir consistentemente el

menor nmero de ensayos controlados aleatorios entre las especialidades de medicina

interna.
Estudios de alta calidad que proporcionen evidencia clnica para guiar las decisiones de

tratamiento en el SN han sido escasos, y los nefrlogos han navegado mucho estas aguas
turbias de acuerdo con los principios de la fisiologa y conocimientos obtenidos de los
estudios observacionales o no controlados.

Front. Pediatr 2015. 3:78.

doi: 10.3389/fped.2015.00078

Esquemas teraputicos
Sindrome nefrtico primario
GNCM

GNFyS

GNM

Prednisona 1 mg/kg/d
4 a 16 semanas

Prednisona 1 mg/kg/d
16 semanas
Continuar por 3 a 6 meses

Prednisona 1 mg/kg/d
Ciclofosfamida 0.2 mg/kg/d
6 meses (alternos)

Recurrente frecuente:
Ciclofosfamida 2 mg/kg/d
8 semanas

No respondedor o
contraindicacin CTS:
Ciclosporina 3-5 mg/kg/d
4 a 6 meses

Prednisona 1 mg/kg/d
Ciclosporina 3-5 mg/kg/d

Recurrente frecuente:
Ciclosporina 3-5 mg/kg/d
6-12 meses
Rtx

MMF + Prednisona

Rituximab

No respondedor a esquemas
previos:
MMF 1 a 2 g/d + Prednisona

ACTH

MUCHAS GRACIAS